DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE

APPLICATION DATE
EXP CODE
(Circle One)
0 1 2
START MM/YY
ISS:
FS 6A
(Circle One)
Y N
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE COLORADO
SOLICITUD PARA ASISTENCIA PUBLICA
PRIMERA PARTE (PARTE I)
Para solicitar por asistencia publica complete lo mejor que pueda la PARTE I de esta solicitud y entriegela a la Oficina del
Condado o de Cupones de Alimentos. Su nombre, direccion y firma en la Parte I, sera prueba suficiente para indicar la fecha
en que pidio asistencia. Si califica, sus beneficios empezaran desde esta fecha. (Usted puede autorizar a otra persona para
que como su representante complete y firme esta solicitud.) Tambien tiene que completar la PARTE II antes de recibir asistencia. Tendra que comprobar alguna informacion, y si es necesario tendra que tener una entrevista. Enfonces el técnico de la
Oficina del Condado o de Cupones del alimentos decidira si usted califica. Si solicita Ayuda Suplementaria y Cupones de
Alimentos mientras reside en una institucion, la fecha de su solicitud es la fecha actual en que deja la institucion.
Si esta solicitando asistencia del programa LEAP-EMERGENCIA (Programa de Asistencia para Gastos de Energia para Familias
de Bajos Ingresos) usted tiene que completar una solicitud de LEAP y añadirla a esta solicitud. No necesitara otra entravista. Puede
solicitar beneficios de LEAP-EMERGENCIA unicamente durante los meses de invierno empezando en Noviembre1.
La agencia actuara en su solicitud de manera que a partir de la fecha en que nos de la PARTE I, usted recibira:
IS THIS A VARIABLE
CERT? (Circle One)
Y N
H.H. NUMBER
HH
MIGRANT
TYPE
CODE
(Circle One)
(Circle One)
4 2
0 1 2 3 5
WORKER CATEGORY
NO
COIN
CERT FROM / THRU
FS
SSN
CASE
LOAD
CO ASSIGNED
H.H. NUMBER
APPLICATION TYPE
NEW 1 REAPPL 2
TOTAL
HH SIZE
CENSUS
TRACT
MEDICAL
MED
ONLY
FINANCIAL
APPLICATION DATE
APELLIDO
INCIAL
NOMBRE
DIRECCION DE CORREO:
NOMBREY Y NO. DE CALLE
CIUDAD/PUEBLO
ESTADO
APELLIDO DE SOLTERA
CASILLA/DIRECCION RURAL
CODIGO
APT/NO.UNIDAD
TELEFONO
• dentro de 7 días Cupones de Alimentos ACELERADOS
• dentro de 10 días LEAP-EMERGENCIA
DIRECCION DONDE VIVE AHORA (SE ES DIFERENTE DE SU DIRECCION DE CORREO)
• dentro de 30 días Cupones de Alimentos
• dentro de 45 días COLORADO WORKS, OAP (Pension para Ancianos), Medicaid, y Asistencia para Refugiados
NUMERO DEL SEGURIDAD SOCIAL
FECHA DE
NACIMIEMIENTO
Para recibir Cupones de Alimentos acelerados, o LEAP-EMERGENCIA, por favor responda las preguntas en esta pagina. Sus
respuestas demonstraran si usted califica.
ACTUALMENTE ES USTED RESIDENTE DE COLORADO?
TIENE USTED DONDE VIVIR?
USTED PUEDE RECIBIR CUPONES DE ALIMENTOS DENTRO DE 7 DIAS SI:
• sus gastos mensuales de alquiler/hipoteca y utilidades (gas, electricidad, telefono, combustible, etc.) son mayores que los
ingresos y recursos conjuntos de todos los miembros de su familia; o
• los ingresos mensuales de su familia antes de pagar impuesos son menos de $150 y los recursos de su familia (como
ser dinero en efectivo, cuentas de banco corriente o de ahorro) son de $100 o menos; o
• usted es trabajador agricola migrante o temporal y los recursos de su familia son menos de $100 y esta indigente.
MARQUE LOS TIPOS DE ASISTENCIA QUE ESTA SOLICITANDO:
q Cupones de Alimentos
q COLORADO WORKS
q SSI/CS (Suplemento del Seguro Social/Suplemento de
Colorado)
q Cuidado de Bebes/Cuidado de Ninos
q LEAP-EMERGENCIA (Programa de Asistencia para
q
Gastos de Energia para Familias de Bajos Ingresos)
(Solicitar empezando en Noviembre 1.)
OAP (Pension para Ancianos)
q
q
q
q
q
q
q
q
AND (Asistencia para Incapacitados Necesitados)
AB (Asistencia para Ciegos)
Asistencia Medica
Dinero para Refugiados/Asistencia Medica
Asistencia Medica para Refugiados
Atención de Asilo Hospitalario
QMB -Beneficiario que Califica en Medicare
Benfeficiario Medicare por Ingresos Bajos Especiales
PREGUNTAS PARA LEAP-EMERGENCIA
Usted puede solicitar beneficios de LEAP-EMERGENCIA unicamente durante los meses de invierno
empezando en Noviembre 1.
Marque la casilla o casillas que describa mejor el porque esta solicitando beneficios de emergencia de LEAP:
q Mi fuente principal de calefaccion esta apagada o a punto de apagarse.
q El combustible/aceite para mi calefaction se termino o esta por terminarse.
q Mis pagos de calefaccion estan incluidos en mi alquiler y estoy a punto de ser expulsado.
q Mi calorifero esta roto y/o tengo varios problemas con mi sistema de calefaccion.
q Tengo ventanas rotas.
q Mi sistema de respiracion artificial se arruino oo no esta funcionando.
395-80-18-0048 (R 1/01)
q
SI
q
WK REG SEXO (M/F)
q
SI
q
RAZA/ ORIGEN ETNICO
(OPCIONAL)
NO
NO
PREGUNTAS PARA SOLICITAR CUPONES DE ALIMENTOS
Si usted califica para cupones de alimentos acelerados, los recibira dentro de cinco dias de que los solicito. Si se le
nego cupones de alimentos acelerados y usted no esta de acuerdo con esta negacion, puede pedir una conferencia
informal a la oficina de cupones de alimentos. Esta conferencia sera dentro de dos dias de que usted la pida a menos
que usted pida una fecha posterior.
Cuanto paga de alquiler o hipoteca por mes?
$
Cuanto paga mensual por utilidades (gas, electricidad,
telefone, combustible etc.)
$
Se acabaron los ingresos de su familia (o otro dinero)
durante los ultimos 30 dias?
q SI q NO
Cuando se acabaron?
FECHA
Cual es la cantidad total de dinero que su familia espera
recibir en cualquier momento este mes?
$
Cuanto dinero en efectivo y ahorros tiene los miembros de
su familia? (De su mejor aproximacion del total)
$
Fue alguien en su familia trabajador agricola migrante o
temporal durante la ultima temporada de migracion?
q SI q NO
Si es asi, recibieron cupones de alimentos sin haper tenido
que presentar prueba requerida con la solicitud?
q SI q NO q
NO LO SE
Si respondió que Si, Cuando y donde?
Cuantas personas compran y preparan las comidas juntas (incluyase a usted)?
Cuantas personas viven en su casa?
86316110-61
• dentro de 60 días AND (Ayuda para Incapacitados Necesitados)/AB (Ayda para Ciegos)
COSAS QUE NECESITA TRAER A SU ENTREVISTA
POR FAVOR COMPLETE LA PARTE I DE ESTA FORMA Y ENTREGELA A SU OFICINA DEL CONDADO O
A LA OFICINA DE CUPONES DE ALIMENTOS TAN PRONTO COMO LE SEA POSIBLE. SUS BENEFICIOS
EMPEZARAN DESDE EL DIA EN QUE LA OFICINA RECIBA LA PARTE I DE SU SOLICITUD FIRMADA.
POR FAVOR TRAIGA CON USTED LA SIGUIENTE INFORMACION (TODO LO QUE PUEDA) A SU
ENTREVISTA. LA MAJOR INFORMACION QUE NOS PROPORCIONE DURANTE SU ENTREVISTA
ACELERARA EL PROCESO DE SU SOLICITUD. TODOS LOS RECIBOS Y COMPROBANTES DE
INFORMACION TIENEN QUE SER ACTUALES. SI NECESITAMOS MAS INFORMACION SE LE DIRA
DURANTE LA ENTREVISTA. LOS COMPROBANTES MARCADOS CON UN ASTERISCO (*) SON LOS
UNICOS QUE NECESITA PARA SOLICITAR AFDC. PARA SOLICITAR OTROS PROGRAMAS PUEDA
SER QUE NECESITE TODOS LOS COMPROBANTES.
(*) 1. COMPROBANTE DEL INGRESO TOTAL RECIBIDO POR USTED U OTROS MIEMBROS DE SU
FAMILIA. Tiene que comprobar el ingreso total recibido por usted u otros miembros de su familia.
Ingreso es cualquier dinero que su familia recibe. Comprobante de ingresos puede incluir talones de
pago o cartas de su empleador que mustren todos sus salarios por el mes pasado. Si usted trabaja
por su cuenta, tiene que traer los documentos de contabilidad de su negocio. Si usted recibe SSI, VA,
o Seguro Social, traiga sus cartas de adjudicacion. Traiga comprobantes que muestren la cantidad
de asistencia para ninos y/o pensiones que usted recibe. Tan solo para el programa de Cupones de
Alimentos, traiga comprobantes de subvenciones, becas o prestamos para educacion.
(*) 2. NUMEROS DE SEGURIDAD SOCIAL. Tiene que dar un Numero de Seguridad Social (SSN) o comprobante de haberlo solicitado, por cada miembo de su familia. Si usted no recuerda su(s) Numero(s)
de Seguridad Social, o nunca ha recibido ninguno, solicitelo en la Oficina del Seguro Social. Por favor
pida su recibo para mostramos que usted los ha solicitado. Si tiene sus Tarjetas de Seguro Social,
por favor, traigalas a su entrevista. Si no tiene sus Tarjetas de Seguro Social, pero sabe los numeros,
indique los numeros en su solicitud. La autorizacion para pedir y usar numeros de seguridad social
esta en el Acta de Cupones de Alimentos de 1977 corregida por Ley Publica 97-98 y Titulo IV-A y
Titulo XIX del Acta de Seguridad Social.
(*) 3. EMBARAZO. Si usted o un miembro de su familia esta embarazada, tiene que traer
declaracion medica a menos que el embarazo sea visible a su empleado del condado.
4. COMPROBANTE DE EDAD E IDENTIFICACION. Tiene que traer identificacion para usted como ser
licencia de manejar, certificado de nacimiento, certificado de bautizo, ID de su trabajo, ID de sus beneficios de salud, o otros documentos que lo identifiquen. Si otra persona solicita por usted, tiene que
comprobar la identificacion de ambos, de usted y de la otra persona.
5. COMPROBANTE DE CIUDADANIA Y RESIDENCIA. Traiga una cuenta de telefono, una identificacion
con fotografria, o cualquier otra cosa que muestre que usted es un residente de Colorado. Si usted o
otro miembro de su familia no es ciudadano de los Estados Unidos, tiene que comprobar su(s) estado
como extranjero legal.
Los mejores comprobantes son I-151, I-151, I-94 de INS.
PRUEBA DE CUALQUIER CLASE DE SERVICIO MILITAR. Compruebe 40 trimesres de empleo a
través de la Administración del Seguro Social. (El trabajador social le ayudará a obtener esta información.)
6. COMPROBANTE DE RECURSOS. Talvez sea necesario que usted proporcione comprobante de recursos. Recursos puede incluir cuentas de banco corriente y de ahorros, propiedades o bienes raices (a
parte de la casa en que vive), el valor de automoviles o otros vehiculos que le pertenecen a usted o a
otro miembro de su familia, polizas de seguro de vida o de entierro, etc.
7. COMPROBANTES DE GASTOS. Estos documentos podrian califcarlo para que reciba mas
cupones de alimentos:
• gastos medicos (es usted o alguien en su familia es major de 60 años o esta recibiendo
pagos de SSI o del Seguro Social para Incapacitados, o cualquier otro beneficio para veteranos),
gastos de utilidades (gas, electricidad, telefono, combustible, etc.) (si quiere recibir credito por
sus gastos actuales),
•
•
gastos por el cuidado de miembros de su familia que son incapacitados,
•
gastos para el cuidado de niños,
•
gastos de alquiler o hipoteca.
8. ARREGLOS DE VIVIENDA. Si usted esta viviendo con otras personas en la misma casa, le ayudara
traer una declaracion firmada explicando sus arreglos de vivienda. Debe incluir como compra y prepara
sus comidas y cuanto paga por alquiler y gastos de utilidades (gas, electricidad, telefono, combustible,
etc.). Estas explicaciones ahorraran tiempo en el proceso de su solicitud.
9. INFORMACION EN AYUDA PARA EL MANTENIMIENTO DE NINOS. Si uno de los padres de su nino(s)
vive fuera de su casa, tiene que traer copias de cualesquier ordenes de la corte. Esto incluye ordenes
de divorcio, mantenimiento de nino(s) o determinacion de paternidad. Si tiene el Numero(s) de
Seguridad Social del padre/madre ausente, incluyalo(s) con los Numero(s) de Seguridad Social de usted
y de sus ninos. En cuanto al programa de Sellos para la Compra de Alimentos - por favor presente un
documento que indique el monto obligado de alimentos que legalmente usted debe proporcionar (documentos de orden judicial o separacion legal). Los pagos efectivos deben ser verificados (declaración
de retención de sueldo, verificacíon de retención de UCB, o declaración del padre a cargo de la custodia).
PARA SU PROTECCION ES IMPORTANTE LEER CUIDADOSAMENTE LO SIGUIENTE
DERECHO DE APELACION - LEA POR FAVOR
IMPORTANTE - POR FAVOR, LEA LA SIGUIENTE DECLARACION CONTRA DISCRIMINACION
SI USTED CREE QUE LA OFICINA DEL CONDADO O DE CUPONES DE ALIMENTOS HA ACTUADO
INJUSTAMENTE O HA COMETIDO UN ERROR AL DECIDIR SU ELEGIBILIDAD O LA CANTIDAD DE
SUS BENEFICIOS, TIENE EL DERECHO DE APELAR VERBALMENTE O EN ESCRITO.
SI USTED CREE QUE EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES LO HA TRATADO EN FORMA
DIFERENTE A OTROS DEBIDO A SU RAZA. COLOR, SEXO, EDAD, RELIGION, IDEOLOGIA O AFILIACION POLITICA, O IMPEDIMENTO, AVISENOS ESCRIBIENDO A:
QUIERE DECIR QUE SE LE DARA LA OPORTUNIDAD DE PRESENTAR SU CASO PARA QUE SEA
REVISADO IMPARCIALMENTE POR PERSONAS QUE NO PARTICIPARON EN LAS DECISION ORIGINAL PARA ASEGURARNOS QUE LA ACTUACION DEL CONDADO/OFICINA FUE CORRECTA. EN SU
AUDIENCIA, USTED PUEDE TENER ASISTENCIA LEGAL, UN PARIENTE, AMIGO O PUEDE
RESEPRENTARSE PRO SI MISMO.
SI USTED QUIERE UNA AUDIENCIA, LLAME A SU TECNICO DE ELIGIBILIDAD PARA TENER UNA
AUDIENCIA O CONFERENCIA CON SU CONDADO. SI DESPUES DE LA AUDIENCIA AUN NO ESTA DE
ACUERDO O SI DESEA PASAR POR ALTO LA AUDIENCIA CON EL CONDADO, ESCRIBA O PIDA AL
DEPARTAMENTO DEL CONDADO/OFICINA DE CUPONES DE ALIMENTOS QUE ESCRIBAN A: DIVISION
OF ADMINISTRATIVE HEARINGS, 1120 LINCOLN, SUITE 1400, DENVER, COLORADO 80203.
THE DIVISION OF ADMINISTRATIVE HEARINGS
1120 LINCOLN, SUITE 1400
DENVER, CO 80203
OR
U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
OFFICE OF CIVIL RIGHTS
200 INDEPENDENCE AVE., SW
ROOM 509F
WASHINGTON, DC 20201
OR
(800) 368-1019
U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
OFFICE OF CIVIL RIGHTS
REGIONAL PROGRAM MANAGER
FEDERAL OFFICE BUILDING
1961 STOUT STREET, 14th FLOOR, RM. 1426
DENVER, CO 80294
(303) 844-2024
FOOD STAMPS ONLY
USDA, DIRECTOR
OFFICE OF CIVIL RIGHTS
ROOM 326-W, WHITTEN BLDG.
14TH AND INDEPENDENCE AVE. SO.
WASHINGTON, DC 20250-9410
PARA SU PROTECCION, ES IMPORTANTE
QUE LEA ESTA INFORMACION CUIDADOSAMENTE ANTES DE FIRMAR
1. ENTIENDO QUE SI HAY ALGUN CAMBIO EN LA INFORMACION QUE DOY EN ESTA FORMA TENGO
QUE COMUNICARLO DE INMEDIATO A LA AGENCIA.
2. ENTIENDO QUE ESTOY AUTORIZANDO A LA AGENCIA PARA OBTENER DOCUMENTOS DE INSTITUTIONES FINANCIERAS QUE MUESTREN LOS BIENES QUE PERTENECEN A LA(S) PERSONA(S)
MENCIONADAS EN ESTA SOLICITUD. ESTO INCLUYE BANCOS INSTITUCIONES DE AHORROS Y
PRESTAMOS, UNIONES DE CREDITO, COMPANIAS DE SEGURO Y OTRAS INSTITUCIONES
FINANCIERAS. TAMBIEN AUTORIZO A LA AGENCIA A RECIBIR INFORMACION DE OTRAS PERSONAS O AGENCIAS QUE PROPORCIONAN DOCUMENTOS O COMPRUEBAN INFORMACION EN
MI SOLICITUD. ABSUELVO A TODA PERSONA(S), AGENCIA O INSTITUCION DE TODA RESPONSABILIDAD RELACIONADA CON PROPORCIONAR INFORMACION REFERENTE A MI O A MIEMBROS
DE MI FAMILIA.
3. VOY A PRESENTAR DOCUMENTOS RECIBIDOS DE LA OFICINA DE SERVICIOS DE INMIGRACION
Y NATURAZALIZATION (INS) QUE COMPROBARAN QUE CADA EXTRANJERO MIEMBRO DE MI
FAMILIA INCLUIDO/A EN ESTA APLICACION ENTRO LEGALMENTE A LOS ESTADOS UNIDOS.
ENTIENDO QUE ESTA INORMACION SERA CONFIRMADA CON INS Y QUE LA INFORMACION
RECIBIDA DE INS PUEDE AFECTAR MI ELEGIBILIDAD Y BENEFICIOS.
4. ENTIENDO QUE LA LEY FEDERAL (LEY PUBLICA 97-98) ME OBLIGA A DAR A LA AGENCIA LOS
NUMEROS DE SEGURIDAD SOCIAL Y DE REGISTRACION COMO EXTRANJERO DE PERSONAS
QUE SOLICITARON ASISTENCIA PUBLICA. ESTA INFORMACION SE USA PARA CONFIRMAR Y
COMPARTIR INFORMACION CON OTRAS ANGENCIAS LOCALES, DEL ESTADO Y FEDERALES.
5. ENTIENDO QUE ESTA AGENCIA COMPROBARA ESTA INFORMACION CON LA ADMINITRACION DE SEGURO SOCIAL, LOS SERVICIOS DE IMPUESOS Y LA OFICINA DE TRABAJO DEL ESTADO DE COLORADO POR MEDIO DE LOS NUMEROS DE SEGURIDAD
SOCIAL. ESTA INFORMACION SERA VERIFICADA Y PUEDE AFECTAR NUESTRA ELEGIBILIDAD Y PAGOS.
LA AGENCIA PEDIRA INFORMACION A NUESTROS
EMPLEADORES, QUENES PUEDEN DAR CUALQUIER INFORMACION REQUERIDA. LA
INFORMACI<209>N CON RESPECTO A LOS PAGOS DE ALIMENTOS PARA MENORES
DEBEN SER VERIFICADOS CON LAS AGENCIAS A CARGO DE HACER CUMPLIR
DICHOS PAGOS O CON LOS TRIBUNALES.
6. SI ESTA SOLICITUD ES ACEPTADA, DESIGNO AL ESTADO, TODOS LOS DERECHOS DE PAGO FOR
GASTOS DE MEDICO Y TRATAMIENTO. SI CALIFICO PARA MEDICAID Y RECIBO DINERO POR LAS
MISMAS CUENTAS MEDICAS QUE EL ESTADO HA PAGADO, DARE EL DINERO AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES. EL ESTADO PUEDE COBRAR DE COMPANIAS DE SEGURO O CONCESIONES DE LA CORTE POR CUENTAS MEDICAS QUE EL ESTADO HA PAGADO. IMMEDIATAMENTE COMUNICARE AL ESTADO CUAQUIER RECLAMO O LITIGIO QUE YO TENGA Y COOPERARE CON EL ESTADO EN COBRAR LAS CUENTAS MEDICAS QUE EL ESTADO HA PAGADO.
7. ENTIEDO QUE TENGO QUE IDENTIFICAR EL SEGURO DE SALUD QUE ESTA DISPONIBLE PARA
CUALQUIER PERSONA QUE ESTA INCLUIDA EN ESTA SOLICITUD DE MEDICAID O ASISTENCIA
MEDICA. ENTIENDO QUE TENDRE QUE REGISTRAME CON UN SEGURO MEDICO PARA GRUPOS
OFRECIDO POR MI EMPLEADOR SI ES MAS ECONOMICO PARA MEDICAID. EN ESE CASO, MEDICAID PAGARA EL COSTO DEL SEGURO.
8. ENTIENDO QUE SI RECIBO AISTENCIA DE COLORADO WORKS, DARE A LA AGENCIA TODOS LOS
DERECHOS A MANTENIMIENTO PRESENTE Y PASADO QUE SE ME DEBE EN CASOS DE CORTE
EXISTENTES. TAMBIEN ENTIENDO QUE DOY A LA AGENCIA TODOS LOS DERECHOS DE MANTENIMIENTO MEDICO PARA COMPENSAR LOS GASTOS MEDICOS PAGADOS POR MEDICAID.
ENTIENDO QUE TENGO QUE DAR A LA AGENCIA TODOS LOS PAGOS DE MANTENIMIENTO PARA
NINOS, GASTOS MEDICOS Y MANTENIMIENTO DE ESPOSO QUE YO RECIBA DIRECTAMENTE
MIENTRAS MIS HIJOS Y YO RECIBIMOS COLORADO WORKS Y MEDICAID. MIENTRAS MIS HIJOS
Y YO RECIBIMOS COLORADO WORKS Y MEDICAID LA AGENCIA TRATARA DE COBRAR MANTENIMIENTO PRESENTE Y PASADO. CUANDO TERMINEMOS DE RECIBIR COLORADO WORKS O
MEDICAID, LA AGENCIA CONTINUARA COBRANDO POR MANTENIMIENTO Y CUENTAS MEDICAS
QUE HA ACUMULADO MIENTRAS QUE YO RECIBO BENEFICIOS. PAGO ACTUALES DE MANTENIMIENTO PARA NINOS, GASTOS MEDICOS Y MANTENIMIENTO PASADO ME SERAN REMITIDOS.
9. ENTIENDO QUE MI FAMILIA NO SERA ELEGIBLE PARA CUPONES DE ALIMENTOS SI ME NIEGO A
COPERAR DURANTE UNA REVISION DE CONTROL DE CATEGORIA (QUALITY CONTROL).
10. ENTIENDO QUE SI MI FAMILIA RECIBE BENEFICIOS A LOS QUE NO TENEMOS DERECHO, SE
NOS PEDIRA QUE DEVOLVAMOS ESOS BENEFICIOS. CUENTAS DELINQUENTES PUEDEN SER
COLECTADAS ATAJANDO LOS RETORNOS DE IMPUESTOS A QUE MI FAMILIA TENGA DERECHO.
11. ENTIENDO QUE ES UN CRIMEN DAR INFORMACION FALSA O OMITIR INFORMACION PARA
RECIBIR BENEFICIOS QUE NO ME CORRESPONDEN. LOS BENEFICIOS ME SERAN NEGADOS SI
EN ESTA SOLICITUD SE DESCUBRE CUALQUIER INFORMACION QUE NO ES VERDADERA O QUE
INFORMACION REQUERIDA ES OMITIDA.
ENTIENDO QUE SI DOY INFORMACION FALSA O DELIBERADAMENTE OMITO INFORMACION
PARA RECIBAR COLORADO WORKS O CUPONES DE ALIMENTOS COMETO UNA VIOLACION
INTENCIONAL DEL PROGRAMA Y PUEDO SER DESCALIFICADO DE COLORADO WORKS O
CUPONES DE ALIMENTOS POR 12 MESES POR LA PRIMERA OFENSA, 24 MESES POR LA SEGUNDA OFENSA, Y PERMANENTEMENTE POR LA TERCERA OFENSA. LA CORTE PUEDE AÑADIR UNA
ORDEN DE DESCALIFICACION DE CUPONES DE ALIMENTOS POR 18 MESES. A PARTE DE
PERDER LOS BENEFICIOS DE COLORAD WORKS Y CUPONES DE ALIMENTOS, LA VIOLACION
PUEDE SER CASTIGADA COMO UN CRIMEN CON UNA MULTA DE HASTA $250,000, UNA SENTENCIA DE HASTA 20 AÑOS, O AMBOS. TODA PERSONA DECLARADA CULPABLE DE LA COMPRA
DE UNA SUBSTANCIA REGULADA (DROGAS ILEGALES O DETERMINADAS DROGAS PARA LAS
CUÁLES SEA NECESARIO PRESENTAR LA RECETA DE UN MÉDICO) MEDIANTE EL USO DE LOS
SELLOS PARA LA COMPRA DE ALIMENTOS, SERA PRIVADA DE DICHO DERECHO DURANTE UN
AÑO SI SE TRATA DE UN PRIMER DELITO, O EN FORMA PERMANENTE SI FUESE EL SEGUNDO
DELITO. LOS BENEFICIARIOS DECLARADOS CULPABLES DE LA COMPRA DE ARMAS DE
FUEGO, MUNICIONES O EXPLOSIVOS O TRAFICO FOR $500.00 O MAS MEDIANTE EL USO DE
LOS SELLOS PARA LA COMPRA DE ALIMENTOS, SERÁN PRIVADOS DE DICHO DERECHO EN
FORMA PERMANENTE AUNQUE FUESE EL PRIMER DELITO.
AL FIRMAR ESTA FORMA, CERTIFICO QUE LA INFORMACION QUE HE DADO ES VERDADERA.
FS
TYPE
FIRME AQUI (EL SOLICITANTE)
IMPRIMA SU NOMBRE
FECHA
FIRME AQUI (EL REPRESENTANTE AUTORIZADO O
APODERADO)
COIN
TYPE
FECHA
2