ULCERA PEPTICA PERFORADA. A PROPOSITO DE UN CASO.

Rev. Med. Dom. DR-ISSN-0254-4504ADOERBIO
001 Vol.54 (3) y VoI.65(1) SepUdiciembre
2003 EneroIabri12004
ULCERA PEPTICA PERFORADA. A PROPOSITO DE UN CASO.
... Alejandro
Nuñez **"Maria Mendaz **Cesar Jlmenez
"Heidy Espaillat.
RESUMEN
pilorico( hipersecresiónacida).La patogeniade la ulcerapeptica es un desequilibrio entre la actMdad agresiva del ácido y la
Presentamosuncasode tratamiento definitivopor ulcerapepti- pepsina y los mecanismos defensivos que resisten a la digestión
ea perforada, con diagnosticohistopatologicoen el Hospital mucosa. Existen 3 causas diferentes para todas las ulceras: 1.
Central de las
FF.AA.
y P.N. de la República
Infección con H. pylori, 2. Uso de antiinflamatorios no
Dominicana.Cuyo paciente es un masculino de 34 Años de edad esteroideos,3. Hipersecresiónmasivade ácidopor un gastrinocon antecedentes morbidos conocidos de ulcera peptica perfora- ma.
da por lo que se realiza biopsia, cierre simple y colocacion de
parche de Graham. Luego de 3 meses, sin sintomatologia se
reingresa paciente con fines de evitar recidivas realizando pro- Hay evidencia en desarrollo de que la disfunción pilorica actua
cedimiento definitivo;luego de un buen examen fisico y exam- como consecuencia del reflujoduodeno-gastrico y permiten que
enes de laboratorios en los cuales no se encontró ningun hallaz- varios agentes tengan efectos nocivos sobre la mucosa.
go de importanciase lleva paciente a sala de cirugia donde se le Combinados con el ácido y la pepsina, estos agentes producen
realiza vagotomia mas piloroplastia, obteniendose resultados ulceración en areas de baja resistencia mucosa.
satisfactorios.
Palabras claves:
Ulcera peptica , cirugia.
ABSTRACT
We present a case of definitive treatment for peptic ulcer perforation, with histopatologic diagnosis in the Central Hospital of the
and P.N. DominicanRepublic.
FF.AA.
This case is about a male of 34 years old whom was operated of
peptic ulcer perforation and treated with biopsy and simple
closed with Graham parch. After three months the patient comes
again to the hospital for a definitive treatment, after a phisical
examination and laboratories exams in witch we didn't found any
other iIIness. The patient returns to surgery for a vagotomy and
piloroplasty having good results.
Key words:
Peptic ulcer,
surgery.
Las ulceras gastricas se manifiestan por dolor epigástrico quemante o similar a roedura, que se desencadena al momento o
poco despues del estimulo secretor de la comida. Mientras que
en la ulcera duodenal el dolor abdominal es en la parte media
del epigastrio, mordicante o penetrante el cual desaparece con
los alimentos y antiacidos; suele ser episódicos. En cuanto al
diagnostico los dos elementos principales son la radiografia del
tubo digestivo y la endoscopia.
La ulcera peptica puede tener una de las sigufentes complica.
ciones: obstrucción, perforacióny hemorragias. Todas se deberl
a la estensión de la ulcera y la inflamacióna capas mas profundas de la pared gastrica o duodenal.
Cuando la ulcera erosiona el espesor total de la pared gastrica o
duodenal puede perforar o penetrar las estructuras adyascentes.
Presentandose en un 5-10% de los casos; con esto el jugo gastrico derramado ocasiona peritonitisy dolor abdominal con seno
sibilidad intensa e ileo paralítico.
Introducción
En cuanto al tratamiento farmacológico se ha demostrado que
restaura el equilibriode la secresión a traves de : neutralizar la
Las enfermedades ulcero pepticas afectan 3.5-7.5 millones de
estadounidenses. En comparación con las ulceras duodenales,
la ulcera gástrica es una enfermedad del anciano.
acidez, inhibirla secresión y proteger la mucosa.
Se reconocen tres localizaciones de ulceras gastricas: tipo I
localizada en la porción proximal del antro ( aunque puede
localizarse en el cuerpo). Su patogenia se relaciona con un
trastorno en la defensa de la mucosa. Apesar de que necesita la
presencia de un ácido para su desarrollo, se acompaña de
hiposecresión; la tipo 11secundaria a ulceras douodenales con
estenosis piloricay la tipo 111o ulcera pre-piloricay del conducto
Entre ellos citamos: antiácidos, antagoniostas del receptor H2,
prostaglandinas, entre otras .
En lo que se refiere al tratamiento quirúrgico, se recomienda le
cirugia en casos que la ulcera resista al tratamiento médico, {
que no cicatrize en 12-15 semanas o en presencia de alguna
complicación.
En ulceras tipo 1,es efctiva la resección gastrica distal para eliminar la ulcera con o sin vagotomia. La ulcera debe extirparse
completa y someterse a analisis patológico. Para las lesione~
""" Cirujano General. Hospital Central de las FF.AA. y P.N.
..Residente
.Médico
de 2do. Año de ortopedia.
Hospital central de las FF.AA. y P.N.
pasante . Hospital Central de las FF.AA y P.N.
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gástricas proximales.en el fondoo cuerPO,se utilizala gastrec- teniendounaevolucion
tomiatotal porquela proximalse asociacon problemasdel vaciamiento.
satisfactoria.
Historia clinica
DISCUSION
Nombre:
Edad:
Sexo:
A.M.
34A.
Procedencia:
Estado civil:
Sto. Dgo.
soltero.
militar
mestiza.
católica.
24/3/03.
Ocupación:
Raza:
Religión:
Fecha de ingreso:
masculino.
Motivode consulta
Cirugia profiláctica por post.quirúrgico de ulcera peptica perforada.
Historia de la enfermedad actual:
Paciente con antecedentes morbidos conocidos de postquirúrgico de 4 meses de evolucion por Evolución por ulcera peptica perforada en la cara anterior del antro, por lo que se realiza Biopsia
de los bordes, cierre simple en dos planos y colocacion de
parche de Graham.
Paciente dura 6 dias en observacion y es agresado sin manifestacion alguna.
Sin sintomatologia desde su agreso, se ingresa nuevamente con
fines de vagotomia mas piloroplastia con fines de evitar recidivas. El examen fisico al momento de su reingreso estubo normal
como tambien estubieron dentro de los limites normales la pruebas de laboratorio.
RESULTADOS
Se lleva paciente a sala de cirugia donde se realiza procedimiento seleccionado, en el cual luego de resecar cicatriz anterior y disecar por planos, se aborda cavidad y se observan multiples adherencias en cavidad limpia, se procede a cortar y ligar
ligamento triangular; se libera peritoneo parietal para observar
esofago e identificar nervios vagos los cuales se ligan y se cortan, realizandose vagotomia troncal. Luego se abrio la transcavidad de los epiplones, se ligan y se cortan los ligamentos gastrocolicos y se procede a realizar maniobra de Kocher. Se pinza
estomago por la cisura angularis y se realiza antrectomia.
En todos los procedimientos de las enfermedades ulcero-pepticas, el objetivo común es restaurar el equilibrio normal entre la
secresión y resistencia mucosa, y esto se logra reduciendo la
secresion con la seccion del vago y eliminacion de estimulos hormonales del antro. La vagotomia se realiza para eliminar el
estimulo colinergico directo para secrecion de acido y pepsina.
La vagotomia troncal altera ml\cho los patrones de motilidad (
aunque es la mas facil), afectando la relajacion y la trituracion.
La evacuacion se realiza mas lento por lo que es necesario
realizar una piloroplastia o gastroyeyunostomia acelerando asi el
vaciamiento gastrico y por lo tanto reduce el tiempo de contacto
entre el contenido gastrico y la mucosa antral. La alltrectomia
combinada con vagotomia truncal es uno de los procedimientos
mas frecuentes para el tratamiento de ulcera peptica duodenal.
Los efectos simultaneos son eliminar estimulos colinergicos y
gastrina para la secresión de ácido, conservando algo de la función de reservorio.
Despues de la gastrectomia es necesario restaurar la continuidad gastrointestinal con una anastomosis entre el remanente
y el duodeno, o sea una gastroduodenostomia ( Billroth 1)o una
entre el remanente y el intestino ( Billroth 11)o gastroenterostomia. La experiencia nos dice que el procedimiento Billroth I es
mas conveniente despues de una vagotomia mas antrectomia.
En fin la eleccion del procedimiento se realiza tomC\ndoen cuenta la naturaleza de la enfermedad, mortalidad quirurgica y morbilidad posoperatoria, recurrencias, efectos colaterales y posibilidad de un carcinoma gastrico y por supuesto de las diferentes
tecnicas conocidas por parte de el cirujano. Siendo bueno
señalar que en el caso que nos ocupa el patrón no se rompió. El
diagnóstico, tratamiento y pronósticode nuestrocasose ajustó
perfectamente al manejo de la literatura mundial.
Referencias
1.- Berkow, R.. The Merck Manual of diagnosis and therapy. 16
adicionoU.S.A., 1992: 768-776.
2.- Laurence M. Tiemey Jr., Diagnostico clinico y tratamiento,
14ava ed., editorial El manual moderno, SA de C.V. México,
1999.
3.- Robbins, Patología estructural y funcional, 6ta. Ed., Madrid,
Se cierra estomago en dos planos dejando una abertura para la Mc Graw-Hilllnteramericana,2000.
posterior anastomosis con el duodeno. Luego se corroboro
hemostasia, lavandose y colocandose un drein de penrose peri- ,4.- Sabiston, David, C., Tratado de patología quirúrgica. 14 ed.,
pancreatico exteriorizado por contrainsicion en flanco derecho, y Mexico,lnteramericana, 1995.
se procedio a cerrar por planos peritoneo, fascia y piel.
5.- Schwartz L. ET al; principios de cirugia, vol. 11,7ma. Ed.,
En el post quirurgicono curso con eventos de importancia, Estados Unidos, editora interamericana, 2000.
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