Abordaje endoscópico de la columna vertebral

Transcripción

Abordaje endoscópico de la
columna vertebral
J.E. Rivo
www.toracica.org
J.E. Rivo
?
J.E. Rivo
?
J.E. Rivo
J.E. Rivo
467 pacientes
1990
Diciembre
Procedimiento
º de pacientes
Enf . pleural
112
Blebectomía
38
1992
Marzo
Resección pulmonar
Biopsia pulmonar
50
Segmentectomía
175
Lobectomía
9
Resección/Biopsia mediastínica
44
Pericardiectomía
22
Patología esofágica
5
Ligadura del conducto torácico
1
Simpatectomía
10
Implante de desfibrilador
1
Cirugía espinal
2
Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, Dowling RD, Acuff TE, Magee MJ, Ferson
PF. Video-assisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach
strategies. Ann Thorac Surg. 1992 Oct;54(4):800-7.
10 pacientes
1991
Marzo
Procedimiento
º de pacientes
Liberación y fusión anterior*
3
Resección de disco herniado
3
Desbridamiento cuerpo
vertebral colapsado
1
Drenaje absceso
1
Biopsia cuerpo vertebral
1
Fusión de espacio
intervertebral
1
1993
Enero
*Más instrumentación posterior
Mack MJ, Regan JJ, Bobechko WP, Acuff TE. Application of thoracoscopy for
diseases of the spine. Ann Thorac Surg. 1993 Sep;56(3):736-8.
10 pacientes
1991
Marzo
1993
Enero
“…las enfermedades de la columna
vertebral torácica quirúrgicamente
tratables no son comunes…”
?
Mack MJ, Regan JJ, Bobechko WP, Acuff TE. Application of thoracoscopy for
diseases of the spine. Ann Thorac Surg. 1993 Sep;56(3):736-8.
J.E. Rivo
oDiagnóstico
oTerapéutico
•Traumatismos
•Infección
•Neoplasias (1ª y metastásicas)
•Deformidades
J.E. Rivo
Ventajas de la CTV frente a la toracotomía:
•Reducción del dolor
•Menor pérdida de sangre
•Menor estancia hospitalaria
•Menor afectación de la función pulmonar
•Menor afectación de la articulación del hombro
•Mejor visualización y acceso a los extremos craneal y
caudal del raquis
•Resultados cosméticos más satisfactorios
J.E. Rivo
“…la CTV está asociada con menos dolor,
disfunción del hombro y disfunción
ventilatoria comparada con la toracotomía
amiotómica en pacientes seleccionados e
intervenidos para la resección pulmonar.”
Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, et al. Postoperative pain-related
morbidity:
video-assisted
thoracic
surgery
versus
thoracotomy.
Ann Thorac Surg. 1993; 56: 1285-9.
J.E. Rivo
Kishan S, Bastrom T, Betz RR, Lenke LG, Clements D, D´Andrea
L, Sucato DJ, Newton PO. Thoracoscopic scoliosis surgery affects
pulmonary function less than thoracotomy at 2 years postsurgery.
Spine 2007; 32: 453-458
Ritzman TF, Upasani VV, Pawelek JB, Betz RR, Newton PO.
Return of shoulder girdle function after anterior versus posterior
adolescent idiopathic scoliosis surgery. Spine 2008; 33: 2228-2235
J.E. Rivo
•Mismos resultados ortopédicos
•Ventajas teóricas en términos cosméticos y de menor agresividad
•Mayor tiempo quirúrgico
•Mayor estancia en UCI
•Más complicaciones
•Más estudios son necesarios
Reddi V, Clarke DV, Arlet V. Anterior Thoracoscopic Instrumentation in
Adolescent Idiopathic Scoliosis. A Systematic Review. Spine 2008; 33: 19861994.
56 pacientes
1990
Procedimiento
Nº de pacientes
Traumatismos
31
Deformidades
8
Metástasis
7
Hernias discales
5
Mal de Pott
4
Osteólisis
1
1997
2 videotoracoscopias
Freixinet J, Hussein M, Mhaidli H, Rodríguez Suárez P, Robaina F, Rodríguez de
Castro F. Abordaje transtorácico de la columna vertebral. Arch Bronconeumol.
1998;34:492-5.
152 procedimientos
1994
1998
Procedimiento
Nº
%
Neumotórax
94
67,63
Cirugía del simpático
10
7,19
EPID
10
7,19
Tumores pulmonares
9
6,48
Tumores pleurales
5
3,60
Metástasis pulmonares
4
2,88
Tumores del mediastino
2
1,44
Derrame pericárdico
2
1,44
2
1,44
1
0,72
Patología espinal
Pancreatitis crónica
Galán G, Tarrazona V, Morcillo A, Calvo V, Martínez P, París F. Indicaciones y
resultados de la cirugía videotoracoscópica. Consideraciones sobre 152 procedimientos.
Arch Bronconeumol 1999; 35: 477-482.
1573 procedimientos
1996
Procedimiento
Nº
%
Neumotórax
714
45,4
Biopsia pulmonar
290
18,4
Nódulos pulmonares
209
13,3
Simpatectomía torácica
84
5,3
Masas mediastínicas
66
4,2
Nódulos pleurales
57
4
Estadificación CB
47
3
Empiema pleural
23
1,5
Derrame pericárdico
13
0,8
Resecciones pulmonares
10
0,6
Traumas torácicos
9
0,6
Enfermedades columna
8
0,5
Leiomioma de esófago
2
0,1
Quilotórax
2
0,1
38
2,4
Otros
1998
Rivas JJ, Freixinet J, Rodríguez F y GCCVT-SEPAR. Estudio multicéntrico español de
cirugía videotoracoscópica. Arch Bronconeumol 2002; 38: 60-63.
J.E. Rivo
J.E. Rivo
J.E. Rivo
J.E. Rivo
15
J.E. Rivo
15
26
J.E. Rivo
15
26
Patología deformativa
J.E. Rivo
Deformidades del raquis
•Problema complejo (conjunto de patologías)
•Múltiples etiologías
•Deformidad 3D
Tratamiento:
•Edad
•Longitud de la curva
•Localización
•Flexibilidad de la curva
•Sintomatología
J.E. Rivo
El tratamiento quirúrgico de la escoliosis está
indicado en general para curvas >45-50º
J.E. Rivo
•Curvas >50º progresan incluso después de la madurez
esquelética
•Entre 60º y 100º afectan a la función pulmonar y
>110º riesgo de insuficiencia respiratoria
•Cuanto más tiempo de evolución tiene una curva, más
compleja es la cirugía
J.E. Rivo
•Curvas >50º progresan incluso después de la madurez
esquelética
•Entre 60º y 100º afectan a la función pulmonar y
>110º riesgo de insuficiencia respiratoria
•Cuanto más tiempo de evolución tiene una curva, más
compleja es la cirugía
<0,1% de los pacientes
J.E. Rivo
Objetivos:
•Corregir la curva
•Detener su progresión
J.E. Rivo
•Liberación
•Fusión
•Instrumentación
J.E. Rivo
Liberación
Vía posterior
Toracotomía
Fusión
Vía anterior
Videotoracoscopia
Instrumentación
Doble vía
Toracotomía
Videotoracoscopia
J.E. Rivo
Ventajas de la vía anterior:
J.E. Rivo
Inconvenientes de la vía anterior:
Toracotomía: morbilidad
Toracoscopia:
Dificultad técnica (instrumentación)
Patología poco frecuente
Curva de aprendizaje
J.E. Rivo
“…deben racionalizarse de un modo muy
estricto las indicaciones y los centros donde se
realice este tipo de cirugía.”
Centros monográficos
Molina A, Ramírez M, García-Casas O, Puig Ll, Cáceres-Palou E, Gea J, Bago J.
Nuevas perspectivas en el tratamiento quirúrgico de las enfermedades graves de la caja
torácica que cursan con afectación respiratoria. Arch Bronconeumol 2003; 39: 507-513
1998
Febrero
•Liberación y fusión anterior CVT
•Instrumentación posterior
J.E. Rivo
Instrumentación
posterior +/toracoplastia del ápex de
la giba
15 pacientes
1998
Febrero
2004
Agosto
•Liberación y fusión anterior
15 pacientes
1998
Febrero
2004
Agosto
•Liberación y fusión anterior
¡2 pacientes por año!
J.E. Rivo
“…deben racionalizarse de un modo muy
estricto las indicaciones y los centros donde se
realice este tipo de cirugía.”
Molina A, Ramírez M, García-Casas O, Puig Ll, Cáceres-Palou E, Gea J, Bago J.
Nuevas perspectivas en el tratamiento quirúrgico de las enfermedades graves de la caja
torácica que cursan con afectación respiratoria. Arch Bronconeumol 2003; 39: 507-513
15 pacientes
1998
Febrero
2004
Agosto
¿Cómo afecta la curva de
aprendizaje a nuestros
resultados en CTV del ráquis
torácico?
15 pacientes
1998
Febrero
2004
Agosto
Rivo JE, Cañizares MA, García-Fontán E, Blanco M, Varela E, Justo C. Cirugía torácica
videoasistida de las deformidades espinales: afrontando la curva de aprendizaje. Arch
Bronconeumol 2007;43:199-204.
15 pacientes
1998
Febrero
2004
Agosto
Conclusión:
La liberación y fusión espinal videotoracoscópica
es accesible a un equipo multidisciplinar en un
hospital general.
Rivo JE, Cañizares MA, García-Fontán E, Blanco M, Varela E, Justo C. Cirugía torácica
videoasistida de las deformidades espinales: afrontando la curva de aprendizaje. Arch
Bronconeumol 2007;43:199-204.
J.E. Rivo
Hooks Vs Tornillos
J.E. Rivo
Suk SI, Lee CK, Kim W et al. Segmental pedicle screw fixation in the treatment of thoracic
idiopathic scoliosis. Spine 1995; 20: 1399-1405.
J.E. Rivo
Tornillos pediculares
Suk SL, Lee SM, Chung ER, Kim JH, Kim SS. Selective thoracic fusion with segmental pedicle
screw fixation in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis: more than 5 year follow up. Spine
2005; 30: 1602-1609.
J.E. Rivo
Seller K, Urselmann L, Krauspe R. Prospective Screw Misplacement Analysis After
Conventional and Navigated Pedicle Screw Placement, Biomed Tech (Berl), 50:287-92)
J.E. Rivo
Seller K, Urselmann L, Krauspe R. Prospective Screw Misplacement Analysis After
Conventional and Navigated Pedicle Screw Placement, Biomed Tech (Berl), 50:287-92)
J.E. Rivo
Tornillos pediculares Vs Hooks
oMejores resultados ortopédicos
oMejor función respiratoria
oInstrumentaciones más cortas
oSin daño neurológico
oMás caro
Kim YJ, Lenke LG, Cho SK, Bridwell KH, Sides B, Blanke K. Comparative analysis of pedicle
screew versus hook instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis.
Spine 2004; 29: 2040-2048.
J.E. Rivo
Tornillos pediculares
Vs instrumentación anterior (toracotomía)
oMismos resultados ortopédicos
oMenor duración de la cirugía
oMenor estancia hospitalaria
Hee HT, Yu ZR, Wong HK. Comparison of segmental pedicle screew instrumentation versus
anterior instrumentation in adolescent idiopathic thoracolumbar and lumbar scoliosis. Spine
2007; 32: 1533-1542.
J.E. Rivo
Curvas pronunciadas
oDoble vía proporciona mejores resultados
que la vía posterior con hooks, pero no con
tornillos pediculares
Luhmann SJ, Lenke LG, Kim YJ, Bridwell KH, Schootman M. Thoracic adolescent idiopathic
scoliosis curves between 70º y 100º. Is anterior release necessary? Spine 2005; 30: 2061-2067
J.E. Rivo
“…la vía anterior ha perdido su
superioridad para el tratamiento de la
escoliosis. El entusiasmo inicial por el
uso de la CTV ha desaparecido.”
Maruyama T, Takeshita k. Surgical treatment of scoliosis: a review of techniques currently
applied. Scoliosis 2008; 3: 6.
J.E. Rivo
oMantenemos las ventajas del abordaje anterior
oReducir tiempo quirúrgico
oEvitamos recolocar al paciente
oMinimizamos la agresión
oExplorar el hemitórax (toracoplastia,
expansores costales)
oInstrumentación posterior con tornillos
pediculares
oNecesitamos más experiencia y más tiempo de
seguimiento para comparar los resultados
J.E. Rivo
Conclusiones
1.- La patología de la columna vertebral torácica es
abordable endoscópicamente tanto con fines
diagnósticos como terapéuticos
2.-Representa un porcentaje muy pequeño de la cirugía
videotoracoscópica realizada en nuestro medio
J.E. Rivo
Conclusiones
3.- El papel de la videotoracoscopia en el abordaje
espinal es todavía controvertido, especialmente en lo
referente a la patología deformativa
4.-En nuestro medio el abordaje multidisciplinar
(cirujanos ortopédicos, pediátricos, torácicos,
neurocirujanos etc.) es fundamental para optimizar
nuestros resultados en cirugía videotoracoscópica del
ráquis torácico
Abordaje endoscópico de la
columna vertebral
J.E. Rivo
¡Gracias!
www.toracica.org

Abordaje endoscópico de la columna vertebral

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