Hemorragia digestiva por várices esofágicas

Hemorragia digestiva por várices esofágicas

IMPORTANCIA DEL TEMA

LA HEMORRAGIA DIGESTIVA por VARICES
ESOFAGICAS es la complicación más grave y una
de las primeras causas de muerte en los pacientes
con HTP

Causa más común de HTP : CIRROSIS

MORTALIDAD: 40% - A pesar de los avances en CI
- el grado de suficiencia hepática
es el factor determinante del pronóstico


RIESGO DE RECURRENCIA: 70-80% al año
30-50% 1ª semana
IMPRESCINDIBLE TRATAMIENTO QUE REDUZCA
EL RIESGO
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR
VARICES ESOFAGICAS

HTP : SE DEFINE COMO UN INCREMENTO DE LA
PRESION PORTAL POR ENCIMA DE 5 mmHg

LEY DE OHM:

Desarrolla una extensa RED DE COLATERALES
que derivan el flujo hacia la circulación sistémica
las VARICES ESOFAGICAS (en la submucosa del
esófago inferior) son las más relevantes
P=R xQ
CIRCULACION
COLATERAL
Tomado de Sheila Sherlock
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR
VARICES ESOFAGICAS

HTP CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA :
GPP > 10 mmHg
- desarrollo de varices
- ascitis
- hemorragia variceal

Si la diferencia de Pr. entre la circulación
Portal y la sistémica (GPVH) es
> 12 mmHg : HTP acusada
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES
ESOFAGICAS
LEY DE LAPLACE: T = R x P
aumenta Presión en la Varice
aumento de su radio
adelgaza su pared
ROTURA - la HEMORRAGIA NO SE PRODUCE SI
EL GPVH < 12 mmHg
HEMORAGIA DIGESTIVA POR
VARICES ESOFAGICAS


FACTORES DE RIESGO ELEVADO
Factores clínicos - Insuficiencia hepática
avanzada
- consumo continuo OH
- Presión variceal> 16 mmHg

Predictores endoscopicos – Tamaño de las
varices
- manchas rojas sobre
las varices
Consenso de Baveno : tamaño
signos rojos
VARICES GASTRICAS
Cirrosis : 6% Prevalencia
HTP no cirrótica: 19% debe investigarse la
permeabilidad del eje espleno portal
VARICES
GASTRICAS
1- V. Esófago
gástricas
- GEV1-70%
11% sangran
- GEV2
2-V. Gástricas
aisladas
- IGV 1- 8%
80% sangran
- IGV 2
TRATAMIENTO DE LA HD POR
VARICES ESOFAGICAS
1
) Tratamiento del episodio agudo
hemorrágico
 2)
Prevención del 1º sangrado por Varices
esofágicas – Profilaxis primaria
 3)
Prevención de la recidiva hemorrágicaProfilaxis secundaria
TRATAMIENTO DE LA HD POR
VARICES ESOFAGICAS

TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
HEMORRAGICO

OBJETIVOS:* CONTROL HEMORRAGIA
* PROFILAXIS DE LA RECIDIVA
PRECOZ
* PREVENCION DE COMPLICACIONES
- profilaxis infecciones
- profilaxis Encef. Hepática
- bronco aspiración (SNG)
TRATAMIENTO DEL EPISODIO
AGUDO HEMORRAGICO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y
PREVENCION RECIDIVA PRECOZ
 1) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO



2) TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
LIGADURA = ESCLEROSIS
3) DERIVACION PORTO SISTEMICA- SOLO SI
FRACASAN LAS ANTERIORES
4) TAPONAMIENTO ESOFAGICO
Consenso Baveno VI J. Hepatol.2005
TRATAMIENTO DEL EPISODIO
AGUDO HEMORRAGICO



TERAPIA FARMACOLOGICA
combinada con terapia endoscópica
Vasoconstrictores esplacnicos que disminuyen
la Pr. Portal y por lo tanto la Pr. en las varices
* Vasopresina y sus análogos (TERLIPRESINA)
vasodilatadores : nitratos , disminuyen efectos hemodinámicos
sistémicos
* SOMATOSTATINA y sus análogos (octeotride)
Mantener 5 días para prevenir sangrado precoz
control de la hemorragia : 70-80 %
TRATAMIENTO DEL EPISODIO
AGUDO HEMORRAGICO
ENDOSCOPIA PRECOZ
* DIAGNOSTICO : 60% varices esofágicas.
- sangrado activo por una varice
- signos de hemorragia reciente sobre
una varice
- sangre en estómago , presencia de
varices , ausencia de otras lesiones
* TRATAMIENTO -AGUDO
-ELECTIVO
TRATAMIENTO DEL EPISODIO
AGUDO HEMORRAGICO

ESCLEROTERAPIA

LIGADURA POR BANDAS
Disponibilidad
realizarlos en el momento del diagnóstico
ALTAMENTE EFECTIVOS:


controlan 80-90% el sangrado activo
Previenen la recidiva hemorrágica
TRATAMIENTO DEL EPISODIO
AGUDO HEMORRAGICO
 ESCLEROSIS
: polidocanol, alcohol absoluto,
etanolamina , morruato de sodio, histoacril
 Reacción infl. intensa : trombosis, obliteración
y desaparición de las varices
 Luego del episodio agudo : sesiones repetidas
a intervalos de 1-3 semanas /6-8
 Recurrencia : 50-70%
 Complicaciones : 10-20%
Inyección intravariceal
Inyección paravariceal
Inyección combinada
Varices gástricas
La hemorragia por V. subcardiales se tratan y responden del
mismo modo que las por VE.
Hemorragia por V. fúndicas
Fármacos vasoactivos
Balón
Esclerosis – Histoacril
Ligaduras
Elevada recidiva Precoz:
DPPI
TRATAMIENTO DEL EPISODIO
AGUDO HEMORRAGICO
LIGADURA DE VARICES
 Facilidad del procedimiento
 Efecto local - trombosis , infl. , necrosis y
posterior ulceración (pero que no incluye
muscularis propia)
 Sesiones repetidas cada 1-2 semana /3- 4total
 Recurrencia
Pequeñas varices persisten- cicatrización
disminuye compliance de la pared
BANDING – LIGADURA DE VARICES
Tomado de Tygat Guido NJ
Tomado de Tygat Guido NJ
TRATAMIENTO HD POR
VARICES ESOFAGICAS
COMPLICACIONES
escleroterapia
ligadura
15
3
 Ulc. Esof. complicadas
14
5
 Fiebre
 Estenosis esofágica
12
0
6
4
 Bronconeumonía
 Bacteriemia -peritonitis
10
6
2
 Perforación esofágica
Dismotilidad esofágica, efectos sistémicos,
trombosis portal o mesentérica, colaterales
Tomado de Tygat Guido NJ
TRATAMIENTO DEL EPISODIO
AGUDO HEMORRAGICO

Balones compresivos: SENGSTAKEN –BLAKEMORE
LINTON- NACHLAS
Control de la hemorragia : 60-90%
COMPLICACIONES
- Dolor precordial
- Necrosis del ala de la nariz
- Rotura esofágica
- Obstrucción del tracto respiratorio (migración)
- Neumonía por aspiración

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS
GENERALES
 Balones
compresivos: SENGSTAKEN –
BLAKEMORE , LINTON- NACHLAS
Control de la hemorragia : 60-90%
medida “puente”
: no mas de 24hs
RESANGRADO: 50%
Tomado de Sheila Sherlock
Conclusiones

La esclerotertapia y la ligadura con bandas permiten dominar el
sangrado por igual, en el 90% de los casos

Es menor el número de efectos adversos para la ligadura elástica

Son mayores las dificultades técnicas para la misma en el
sangrado activo.

La combinación de tratamiento farmacológico de la hipertensión
portal 3-5 días sumado al tratamiento endoscópico,
es superior a cualquiera de ellos por separado en cuanto a recidiva
y necesidad de transfusiones sanguíneas

La utilización de balón hemostático es poco frecuente por el riesgo
de recidiva hemorrágica al desinflarlo

El shunt portosistémico por vía transyugular (TIPS) es una buena
alternativa ante el sangrado incoercible o la recidiva – O puede
usarse como puente para el transplante
Algoritmo Tratamiento HD