Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la

Transcripción

Pla de Prevenció de
Malalties Cardiovasculars
de la
Comunitat Valenciana
(PPMCV-CV)
Pla de Prevenció de Malalties Cardiovasculars de la Comunitat Valenciana (PPMCV-CV)
Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana (PPECV-CV)
Sèrie PE
nº 15
Plan de Prevención de
Enfermedades Cardiovasculares
de la
Comunidad Valenciana
(PPECV-CV)
Plan de Prevención
de
Enfermedades Cardiovasculares
de la
(PPECV-CV)
2006
Este documento ha sido elaborado por:
Ana Fullana Montoro
Antonio Fornos Garrigós
Empar Lurbe i Ferrer
Francisco Germán García
Gloria Ferris Malonda
Joan Quiles Izquierdo
Josep Redón i Más
Juan Custardoy Olavarrieta
Luis Garcés López
Luisa Micó Giner
Manuel Pascual de la Torre
Mª Jesús Redondo Gallego
Rafael Rodríguez Gil
Coordina:
Elías Ruiz Rojo
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Conselleria de Sanitat
1ª Edición, 2006
ISBN: 84-482-4285-8
Depósito Legal: V-1420-2006
Imprime: ipl, s.l., tel. 962 590 036, la Pobla Llarga.
ÍNDICE
PRÓLOGO.....................................................................................................
7
1.- INTRODUCCIÓN........................................................................................
9
2.- PLAN DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES DIRIGIDO A POBLACIÓN ADULTA ...........
13
2.1. Importancia de las enfermedades cardiovasculares y su impacto
en la Comunidad Valenciana.............................................................. 15
2.2. Definición de los factores y marcardores de riesgo. Evaluación
del riesgo individual ............................................................................
34
2.3. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la Comunidad
Valenciana..............................................................................................
49
2.4. Definición de prioridades del Plan de Prevención de Enfermedades
Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana ..............................
55
2.5. Objetivos del Plan de Prevención de Enfermedades
Cardivasculares (PPECV-CV).............................................................. 55
2.6. Líneas de actuación al adulto.............................................................. 60
2.7. Bibliografía.............................................................................................
89
5
3.- PLAN DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES DIRIGIDO A POBLACIÓN INFANTIL
Y ADOLESCENTE .......................................................................................
95
3.1. Importancia de la prevención y control de la enfermedad
cardiovascular en la infancia y adolescencia.................................... 97
3.2. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la infancia
y adolescencia........................................................................................
98
HIPERTENSIÓN ARTERIAL............................................................................
98
DISLIPEMIA........................................................................................................ 100
OBESIDAD........................................................................................................... 101
DIABETES............................................................................................................ 102
DIETA INADECUADA..................................................................................... 103
SEDENTARISMO................................................................................................ 104
CONSUMO DE TABACO.................................................................................. 106
CONSUMO DE ALCOHOL.............................................................................. 107
BAJO PESO ALNACIMIENTO ........................................................................ 109
3.3. Criterios a seguir para las actuaciones de prevención y control
de enfermedades cardiovasculares en niños y adolescentes.......... 109
3.4. Objetivos................................................................................................. 111
3.5. Líneas de actuación .............................................................................. 113
3.6. Bibliografía............................................................................................. 131
6
PRÓLOGO
Las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los principales problemas de salud de la población española, y podemos
anticipar que su impacto sanitario crecerá en los próximos años
como consecuencia del envejecimiento de la población y la consolidación de la transición epidemiológica que lleva aparejada
un importante predominio de las enfermedades crónicas sobre
las agudas.
Los datos y estrategias que aportan este Plan se basan en la
situación de las “enfermedades cardiovasculares” y sus factores
de riesgo en la Comunidad Valenciana.
El Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la
Comunidad Valenciana, pretende definir el marco necesario para
el desarrollo de una adecuada política de salud en el área de la
prevención cardiovascular y cerebrovascular, definiendo objetivos y líneas de actuación asequibles en nuestra sociedad, siendo
asimismo una herramienta para los profesionales dedicados a la
prevención y seguimiento de los factores de riesgo y sus consecuencias clínicas, tanto para aquellos que enfocan su actividad
profesional desde la práctica clínica como también para los que
la abordan desde la investigación básica o la planificación sanitaria, y la rehabilitación cardiaca.
Junto con la población adulta que presenta factores de riesgo
cardiovascular ampliamente estudiados, nos encontramos con
la población infantil y juvenil menos estudiada, pero que también presenta sus propios riesgos cardiovasculares, presumible-
7
mente acrecentables en la edad adulta, como demuestran algunos resultados anatomopatológicos en los que desde edades
tempranas se pueden detectar principios de ateroesclerosis,
siendo en estas edades cuando se adquieren los hábitos de vida
que influirán en el futuro. Estas razones aconsejan, tal como se
ha realizado, dedicarle un espacio específico en el Plan de
Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la
Comunidad Valenciana.
Vicente Rambla Momplet
Conseller de Sanitat
8
1
Introducción
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares representan un problema de
primera magnitud en los países desarrollados, entre los que se
encuentra el nuestro, si bien tenemos la ventaja de situarnos en
un grupo de países del sur de Europa donde la mortalidad por
estas causas es menor. Los estudios epidemiológicos, sugieren
que la razón debe de ser, principalmente el mantenimiento de
los hábitos de vida que nos son propios, y especialmente la
denominada dieta mediterránea. Sin embargo en los últimos
tiempos las costumbres y los estilos de vida se están igualando
y no siempre en un sentido positivo para la salud. Aunque han
aparecido nuevos factores considerados de riesgo para la salud
cardiovascular, los hábitos de vida saludable a través de la dieta,
la actividad física, el mantenimiento del peso adecuado, el abandono del tabaco y la reducción del estrés, son constantes en el
abordaje de la salud de la población.
La Conselleria de Sanidad, ha considerado que en estos momentos deben ponerse en práctica una serie de medidas, a desarrollar en los próximos cuatro años, a través del “Plan de
Prevención de Enfermedades Cardiovasculares” que presentamos. Siendo asimismo un instrumento de utilidad en el Plan de
Salud de la C.V.
En este plan se proponen una serie de medidas, basadas en la
mejora de los estilos de vida saludable, según el estado actual de
los conocimientos, para mejorar, si es posible, la salud de la
población durante los próximos cuatro años.
11
El Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la
Comunidad Valenciana, se estructura en dos módulos, de
implantación paralela, cuya división es fundamentalmente
organizativa y que corresponde a las medidas encaminadas a la
población adulta y las de la población infantil y adolescente.
En él se establecen y se desarrollan estrategias encaminadas a la
prevención primaria, secundaria y rehabilitación.
Espero sea un vehículo adecuado para mejorar no solo la longevidad de nuestra población si también su calidad de vida.
Manuel Escolano Puig
Director General de Salud Pública
12
2
Enfermedades
Cardiovasculares dirigido
a población adulta
2.1. Importancia de las enfermedades cardiovasculares y su
impacto en la Comunidad Valenciana
Las enfermedades del aparato circulatorio son las de mayor
importancia por su impacto socio-sanitario tanto en los países
desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Aunque la
incidencia de las enfermedades del aparato circulatorio varía
entre los países desarrollados, de forma, que en los del Sur de
Europa es menos de la mitad de la que sufren los del Norte, no
por ello deja de tener trascendencia en la salud de la población
mediterránea, lo que sucede es que existe una traslación del
escenario de riesgo a edades más avanzadas. Aún dentro de
España existen marcadas diferencias entre comunidades autónomas e incluso entre áreas geográficas de la misma comunidad
autónoma.
El porcentaje de personas que son atendidas en atención primaria de este tipo de problemas es muy elevado. A través de la
Red Centinela en 1999 se constató que en el caso de los episodios de angina de pecho, el 64,6% de los pacientes acude al centro de atención primaria, frente a un 48%, en caso de que el episodio sea de infarto, menor que en el año anterior en el que se
atendieron en atención primaria el 71,3% de las anginas de
pecho y el 55,6% de los infartos.
Las enfermedades del aparato circulatorio han pasado de
ocupar el segundo lugar al primero en número de ingresos
hospitalarios, siendo sus tasas de hospitalización las que se presentan en la gráfica 1.
15
En el año 2001, en España, las enfermedades que dieron
lugar a más hospitalizaciones en los varones fueron las del aparato circulatorio con el 15,2% del total, mientras que en mujeres
aunque en primer lugar se encuentran las enfermedades obstétricas directas con el 11,8% del total, en segundo lugar se
encuentran las del aparato circulatorio con un 10,6%.
La gran morbilidad que producen representa una carga para
los sistemas sanitarios y sociales que va incrementándose día a
día. En el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI) 2004-2007
se estima un coste total para la cardiopatía isquémica de 1.948,89
millones de Euros en España, siendo 176,28 el coste atribuido a la
Comunidad Valenciana (entre costes directos e indirectos).
La cardiopatía isquémica, los accidentes vasculocerebrales y
la patología vascular periférica son situaciones comunes en nuestro entorno, aunque no siempre esta bien cuantificada su importancia. En su base existe un daño vascular, la arteriosclerosis y
ateromatosis, que ya se inicia tras el nacimiento y se desarrolla a
lo largo de los años pero cuya velocidad de progresión y la incidencia de episodios clínicos que de ella se derivan dependen de
la presencia de una serie de factores, los llamados factores de
riesgo cardiovascular, algunos de los cuales son susceptibles de
intervención.
En el año 2002 el análisis de la mortalidad por causas refleja
que se mantiene estable el patrón de mortalidad en lo que a
principales causas de muerte se refieren, las enfermedades
hipertensivas vuelven a formar parte de las 16 causas más frecuentes, desplazando a la cirrosis hepática.
La mortalidad por enfermedades cardiovasculares en el
2002, permanece como primera causa de muerte en España,
representando el 34,1% del total de defunciones. Dentro de este
grupo, las enfermedades isquémicas del corazón (infarto agudo
de miocardio, angina de pecho, etc.) se mantienen como la primera causa de muerte, con 39.400 fallecidos.
16
La edad media de fallecimiento por isquemia cardíaca en
España ha aumentado en los últimos años, según datos del
Instituto Nacional de Estadística, en el grupo masculino de 67
años en el año 1982 a los 71,8 años en el año 1997 y en el femenino de los 74,4 del año 1982 a los 80,5 años en 1997.
La mortalidad coronaria intrahospitalaria es superior en las
mujeres que en los hombres, diferencia que se hace no significativa, en la mayoría de los estudios, al estandarizar por la edad,
siendo por otro lado mayor la supervivencia a largo plazo en las
mujeres que en los hombres.
Ambos sexos
AÑOS
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Ambos sexos
1.237
1.292
1.364
1.382
1.387
1.406
Hombres
Hombres
1.414
1.470
1.554
1.581
1.585
1.603
Mujeres
Mujeres
1.068
1.121
1.182
1.192
1.196
1.216
Grafica 1.- ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO. Tasas
de morbilidad hospitalaria en España por sexo. Fuente: Encuesta de morbili dad hospitalaria. Resultados nacionales INE.
Las enfermedades cardiovasculares son enfermedades crónicas
que tienen en común el pasar desapercibidas en sus estadios tempranos, y que aún después de diagnosticadas, no manifiestan sín-
17
tomas durante su evolución hasta estadios avanzados, propiciando
que el paciente olvide su enfermedad y descuide su tratamiento.
Las enfermedades del aparato circulatorio son la primera
causa de mortalidad en la Comunidad Valenciana, siendo las responsables del 31,7% de la mortalidad proporcional en varones y
del 41,9 % en mujeres según datos de la Generalitat Valenciana
correspondientes al año 2001. Respecto a las tasas de mortalidad
ajustadas por edad, las enfermedades cerebrovasculares y enfermedad isquémica del corazón son las más altas. Otros grupos
íntimamente relacionados con los mencionados y situados entre
las diez primeras causas de mortalidad, la arteriosclerosis y la
diabetes, incrementan la magnitud del problema.
Hombres
Mujeres
AÑOS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
HOMBRES
128,7
129,4
122,1
119,1
120
123,44
110,42
103,92
99,6
MUJERES
56,9
58,2
52,8
55,1
54,3
54,08
48,84
47,81
46,5
Gráfica 2.- Mortalidad Comunidad Valenciana por enfermedades isquémicas
del corazón. Tasas ajustadas por edad. Método directo (población europea)
Registro de mortalidad. DGSP. Generalitat Valenciana.
18
Hombres
Mujeres
AÑOS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
HOMBRES
123,3
112,6
93,9
87,7
90,4
80,28
68,61
63,94
64,7
MUJERES
103,6
93,8
78,4
73,7
70,6
63,84
55,85
54,83
51,2
Gráfica 3.- Mortalidad Comunidad Valenciana por Enfermedades
Cerebrovasculares. Tasas ajustadas por edad. Método directo (pobla ción europea) Registro de mortalidad. DGSP. Generalitat Valenciana.
19
Hombres
Mujeres
AÑOS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
HOMBRES
17,4
15,3
10,9
9,6
8,8
8,09
6,54
5,25
4,9
MUJERES
18,8
15
11,9
10
9,9
8,37
7,71
5,93
5,5
Gráfica 4.- Mortalidad Comunidad Valenciana por arterioesclerosis.
Tasas ajustadas por edad (población europea) registro de mortalidad
DGSP. Generalitat Valenciana.
La evolución de las tasas de mortalidad en los últimos años
(periodo 1994-2001) demuestra que existe una reducción en la
incidencia de enfermedad cerebrovascular tanto en varones
como en mujeres y en ambos la enfermedad isquémica del corazón, es menos corriente produciéndose la mayoría de IAM después de los 64 años. Aún teniendo en cuenta los datos anteriores se considera que existe una tendencia a la estabilización de
las tasas de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio. Graficas 2 y 3.
Los datos procedentes del estudio IBERICA, en el que está
incluida la Comunidad Valenciana, muestran que aproximada-
20
mente 2 de cada 3 muertes por IAM ocurrieron antes de llegar
al hospital lo cual refuerza el papel de la prevención primaria y
secundaria como uno de los principales elementos para la disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica. En este
estudio, además, se ha observado que la letalidad cruda del
IAM es mayor en mujeres que en hombres, aunque estas diferencias se reducen considerablemente al estandarizar la letalidad por edad.
La mortalidad global observada durante la permanencia de
los pacientes en la UCI dentro del registro hospitalario PRIMVAC fue del 13,3%, con ligeras variaciones durante los años
1995-1999. Constatándose una mejor resolución en los años posteriores, encontrándose un 11,4% de mortalidad en el año 2000 y
un 8,7% en el año 2001.
En lo que respecta a la distribución espacial, al estudiar la
razón de mortalidad estandarizada suavizada por contigüidad
en los diferentes municipios de la Comunidad Valenciana respecto a las principales causas en que se dividen las enfermedades del aparato circulatorio se observa:
21
ISQUÉMICAS
HOMBRES
La mayor mortalidad se concentra en la mitad sur de la
Comunidad, sobre todo por la costa de la provincia de Alicante,
donde destaca Benidorm, seguido de Calpe y Altea, y más al
sur, Torrevieja.
En las provincias de Castellón y Valencia, la mortalidad es
media o baja en general. Es algo más alta en Morella y Burriana,
y también en Xàtiva, Tavernes de la Valldigna y municipios próximos.
La mortalidad es baja en la mayor parte del interior de la
Comunidad y es muy baja en contados municipios menores del
interior de las tres provincias, entre los que cabe mencionar a Ibi
por su mayor población.
La mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón en
hombres se mantuvo estable con algunas variaciones hasta 1999,
pero disminuyó considerablemente en los dos años siguientes.
Gráfica 5.
22
ISQUÉMICAS. HOMBRES: 1991-2000
Gráfica 5.- Distribución espacial de la mortalidad en hombres por
enfermedades isquémicas, en la Comunidad Valenciana, años 19912000
23
MUJERES
La distribución de la mortalidad se caracteriza por un patrón
disperso, con escasos municipios de mortalidad muy elevada
que aparecen salpicados al azar y que sólo confluyen en la costa
de Alicante que va desde Altea hasta El Campello, incluyendo
Benidorm y Torrevieja.
En cuanto a las grandes ciudades, la mortalidad es alta en
Alicante, Elche y Castellón de la Plana, pero es intermedia en
Valencia.
Los municipios con mortalidad muy baja, poco poblados en
general, también se presentan dispersos por las tres provincias,
llegando a confluir solo en la comarca castellonense de L’Alt
Maestrat. Las localidades alicantinas de Petrer, l’Alfàs del Pi y
Monóvar son las más populosas entre las de mortalidad muy
reducida.
La mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón en
mujeres fue estable con altibajos hasta 1997 y desde entonces
apunta una tendencia decreciente. Gráfica 6.
24
ISQUÉMICAS. MUJERES: 1991-2000
Gráfica 6.- Distribución espacial de la mortalidad en mujeres por
enfermedades isquémicas, en la Comunidad Valenciana, años 19912000
25
CEREBROVASCULARES
HOMBRES
Los municipios de mortalidad alta se distribuyen por el
territorio con escasa confluencia, excepto por una mancha de
mayor mortalidad que se observa al sur de la provincia de
Valencia y que se extiende por las comarcas de La Safor, La
Costera y La Canal de Navarrés. Algunos municipios dispersos
por el territorio de de las tres provincias, la mayoría de pequeño tamaño, presentan también mortalidad muy elevada. Entre
ellos, sobresalen por su población Orihuela y Tavernes de la
Valldigna.
Una mortalidad muy baja se observa sólo en algunas poblaciones costeras del extremo oriental de la provincia de Alicante,
así como en varias localidades pequeñas del rincón de Ademuz.
La mortalidad por enfermedades cerebrovasculares presenta
en el sexo masculino una llamativa tendencia decreciente en el
periodo 1991-2001. Gráfica 7.
26
CEREBROVASCULARES. HOMBRES: 1991-2000
enfermedades cerebrovasculares, en la Comunidad Valenciana, años
1991-2000
27
MUJERES
Sin que pueda hablarse de un claro patrón geográfico, la
mortalidad es mayor en la provincia de Valencia, aunque es baja
en la capital, y menor en la provincia de Alicante, pero con
excepciones. Poblaciones de mortalidad muy alta salpican las
tres provincias de norte a sur. En la provincia de Castellón, destacan Cabanes, Alcora y Sant Mateu; en la de Valencia, Chelva,
Tavernes de la Valldigna, Cheste y Picanya; en la de Alicante,
Crevillent y Orihuela.
La mortalidad es muy reducida en l’Alfàs del Pi y La Nucia,
en todos los municipios del Rincón de Ademuz y, aisladamente,
en las localidades de Alfafar, Casinos y Canet d’En Berenguer.
Como en los varones, la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en mujeres ha disminuido mucho en los últimos
años. Gráfica 8.
28
CEREBROVASCULARES. MUJERES: 1991-2000
enfermedades cerebrovasculares, en la Comunidad Valenciana, años
1991-2000
29
ARTERIOSCLEROSIS
HOMBRES
La mortalidad se caracteriza por un patrón disperso con
abundancia de municipios con mortalidad muy alta salpicados
por todo el territorio, sin confluencia entre ellos.
Encontramos mortalidad elevada en Cox, Llauri y Alfarp,
pero también es alta la mortalidad de municipios más populosos como La Vila Joiosa, Alcira y Nules, entre otros muchos. La
mortalidad más reducida se observa en algunos municipios de
las marinas alicantinas, incluyendo Benidorm.
Prácticamente no hay comarca donde la mortalidad no se distribuya internamente de forma irregular. La mortalidad es alta en
Elda y baja en Petrer; alta en Burriana y baja en Almazora; alta
en Requena y baja en Utiel. En cuanto a las grandes ciudades, es
alta en Castellón, baja en Valencia y muy baja en Alicante y
Elche.
La mortalidad por arteriosclerosis en hombres disminuyó
mucho en la última década, de forma que se redujo a una cuarta parte entre 1991 y 2001. Gráfica 9.
30
ARTERIOSCLEROSIS. HOMBRES: 1991-2000
arteriosclerosis, en la Comunidad Valenciana, años 1991-2000
31
MUJERES
La distribución de la mortalidad presenta una dispersión
similar a la observada en los hombres, habiendo munipicios con
mortalidad muy alta salpicados por las tres provincias y grandes áreas de mortalidad muy baja. En general se aprecia menor
mortalidad en el interior y mayor en la costa, salvo en la provincia de Alicante, donde la mortalidad es baja también en la
mayor parte de la costa.
Como sucede en los hombres, abundan los valores extremos.
Los municipios de mortalidad más elevada coinciden con los
vistos en el sexo masculino (Llauri, Pedreguer, Cox, Alfarp, La
Vila Joisosa y Nules). La mortalidad es muy baja en numerosos
municipios pequeños y medianos de las tres provincias que
tienden a confluir en las comarcas interiores. Entre las poblaciones importantes, destacan por su baja mortalidad Benidorm,
Alicante y Elche.
Al igual que en el sexo masculino, la tendencia de la mortalidad por arteriosclerosis en mujeres es marcadamente decreciente. Gráfica 10.
32
ARTERIOSCLEROSIS. MUJERES: 1991-2000
arterioesclerosis, en la Comunidad Valenciana, años 1991-2000
33
2.2. Definición de los factores y marcadores de riesgo.
Evaluación del riesgo individual
Se considera factor de riesgo aquélla situación que predispone a una determinada patología siendo responsable de que en su
presencia se produzca con mayor frecuencia o que aumente la
velocidad de su desarrollo. Tradicionalmente los factores de riesgo para las enfermedades del aparato circulatorio se han agrupado en aquellos que son susceptibles de modificación e intervención y los que no (Tabla 1). Entre los primeros cabe mencionar como los de mayor impacto directo hipertensión arterial, dislipemias, diabetes mellitus y el consumo de tabaco. Sin embargo,
existe un quinto factor la obesidad central en el desarrollo de los
tres primeros mencionados y que se encuentra en franco crecimiento.
En la aparición y evolución de los factores de riesgo mencionados, tiene una importancia básica la alimentación.
MODIFICABLES
Hipertensión arterial
Diabetes
Dislipemia
Tabaquismo
Obesidad-sedentarismo
Microalbuminuria-proteinuria
Hipertrofia ventricular izquierda
Insuficiencia renal
NO MODIFICABLES
Sexo
Edad
Raza
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
de cardiopatía
Tabla 1.- Principales factores relacionados con las enfermedades del
aparato circulatorio.
Cada uno de estos factores que a continuación se detallan, se
definen con arreglo a los criterios establecidos por diversos
organismos competentes que están ampliamente recogidos en
las guías publicadas por la Consellería de Sanidad.
34
En general, los valores en la población general de los parámetros biológicos siguen una distribución normal o cuasi normal. Se define un factor de riesgo a valores superiores a un
umbral elegido en función de que la intervención por encima de
esos valores obtengan beneficios.
Junto al diagnóstico de estos factores de riesgo existen:
Datos de alarma cuya presencia debe obligar a una evaluación conjunta de todos los factores, que podríamos llamar "signos guía de riesgo". Su aparición permite la detección precoz del riesgo cardiovascular.
Marcadores precoces de daño orgánico cuya presencia
indica que hay un riesgo cardiovascular que obliga a una
intervención precoz.
Marcadores de riesgo, son datos habitualmente analíticos
o provenientes de exploraciones, cuya presencia indica un
mayor riesgo aunque por ellos mismos no sean los productores de las lesiones sino una consecuencia de las mismas. Su detección ayuda en la toma de decisiones terapéuticas.
La consideración conjunta de estos elementos, signos guía,
presencia de factores de riesgo, daño orgánico precoz y algunos
marcadores es la vía más adecuada para una prevención efectiva.
Según el informe de consenso sobre las Guías de Prevención
Primaria de las Enfermedades Cardiovasculares de 2003 (Guía
Europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica), se
pone énfasis en estratificar los pacientes según su riesgo cardiovascular y la profundidad de las intervenciones propuestas para
evitar los eventos cardiovasculares. La adecuada implementación de las Guías requiere:
35
- La participación de todos los profesionales de la salud (médicos, enfermeros, farmacéuticos etc)
- Captar a los pacientes de riesgo en estadios tempranos, facilitándoles información sobre como reducir su riesgo cardiovascular.
- Mejorar las relaciones médico-paciente para crear un entorno
que implique y corresponsabilice a los pacientes en el cuidado
de su propia enfermedad, facilitándoles el cambio hacia estilos
de vida saludables.
- Generar medidas de refuerzo que incrementen la adherencia
al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, ya que
son enfermedades crónicas que no manifiestan síntomas
durante su evolución hasta estadios avanzados, propiciando
que el paciente olvide su enfermedad y descuide su tratamiento.
El informe del ATP III del National Cholesterol Education
Program de diciembre de 2002 , resalta la dificultad para disminuir el riesgo cardiovascular como consecuencia de la escasa
adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas, y detalla
una serie de posibles intervenciones para mejorarla:
- Intervenciones orientadas hacia los pacientes.
- Intervenciones orientadas hacia los médicos.
- Intervenciones orientadas a ampliar el sistema sanitario (unidades de lípidos, enfermería, farmacéuticos, telemedicina,
vías criticas)
Esta propuesta intenta desarrollarse en cuatro aspectos claves
que acontecen en el entorno de la Atención Primaria:
– Prevención de las enfermedades cardiovasculares
– Captación de los pacientes de riesgo en estadios tempranos.
– Cumplimiento terapéutico de los pacientes.
– Adherencia de los profesionales a las Guías.
36
Hipertensión arterial
Se definió hipertensión arterial según los criterios del informe del Joint National Committee con arreglo a los valores de la
Tabla 2, los cuales son muy similares a los publicados por el
Informe conjunto de la Sociedad Internacional de Hipertensión
y la Organización Mundial de la Salud.
Categoría
Sistólica
Diastólica
Óptima
<120
<80
__________________________________________
Normal
<130
<85
__________________________________________
Normal-alta
130-139
85-89
__________________________________________
Hipertensión de
Grado 1 (ligera)
140-159
90-99
__________________________________________
Subgrupo limítrofe
(borderline)
140-149
90-94
Hipertensión de
Grado 2 (moderada)
160-179
100-109
__________________________________________
Hipertensión de
Grado 3 (grave)
≥180
≥110
__________________________________________
Hipertensión
sistólica aislada
≥140
<90
__________________________________________
Subgrupo limítrofe
(borderline)
140-149
<90
Cuando la presión arterial diastólica y sistólica de un paciente se sitúan en categorías diferentes debe aplicarse la categoría
superior.
Tabla 2.- Definiciones y clasificación de los valores de presión arterial
WHO-ISH-99 y JNC-97.
37
Con la evidencia obtenida en los últimos estudios de intervención publicados se considera en la actualidad que pacientes
con diversas patologías tienen valores umbral para definir
hipertensión inferiores a los señalados en la Tabla 2. Así:
• Los pacientes con diabetes mellitus los valores de PA umbral
para considerar hipertensión son de 130/80 mmHg según la
Sociedad Americana para el estudio de la Diabetes.
• Los pacientes con insuficiencia renal de cualquier etiología los
valores de PA umbral para considerar hipertensión son de
130/80 mmHg según la Sociedad Americana de Nefrología.
En el caso de proteinuria superior a 1 g/24 horas aún deben
considerarse valores inferiores de 125/75 mmHg
Dislipemia
Se define dislipemia cuando algunos de los valores de lípidos plasmáticos, colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL
y/o triglicéridos sobrepasan los límites que se muestran en la
Tabla 3 del National Cholesterol Evaluation Program.
Colesterol total ≥ 200 mg/dl
Triglicéridos ≥ 200 mg/dl
HDL-colesterol < 40 mg/dl
LDL-colesterol ≥ 130 mg/dl
Tabla 3.- Dislipemia. Niveles de lípidos en plasma sanguíneo consi derados como patológicos.
Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las
hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas:
• Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl
(5,17-6,45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2,26 mmol/l)
• Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl
(6,45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2,26 mmol/l). En
38
prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de
hipercolesterolemia definida para valores de colesterol > 200
mg/dl (5.17 mmol/l).
• Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5,17
mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2,26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de
hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl (1,69 mmol/l).
• Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5,17
mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2,26 mmol/l).
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5,17-6,45
mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6,45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención
primaria, se justifica en razones de coste / efectividad, ya que,
al ser la arteriosclerosis un proceso de origen multifactorial en el
que se implican múltiples Factores de Riesgo Cardiovascular
(FRCV), el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de
colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos.
Esta es una de las razones por las que debemos valorar globalmente el riesgo coronario del paciente.
Diabetes mellitus
Se define diabetes mellitus, según los criterios de la
American Diabetes Association (ADA) , con los valores expresados en la Tablas 4-5 en la que no solo se define diabetes sino
también la glucosa basal alterada (GBA), también llamada glucosa anormal en ayunas, la tolerancia alterada a la glucosa
(TAG) y la diabetes gestacional.
39
Normal
TAG
GBA
Diabetes
Glucemia
plásmática en
ayunas
< 110mg/dl
(<6,1 mmol/l)
≥ 110 y < 126 mg/dl.
≥ 126 mg/dl
(7,0 mmol/l)
Glucemia al azar
(no es necesaria una
2ª determinación
Glucemia a
2 h. de
TSOG*
< 140 mg/dl
(7,8 mmol/l)
140-199 mg/dl
≥ 200mg/dl (11,1
mmol/l) más síntomas
≥ 200 mg/dl
(11,1 mmol/l)
TSOG.- Test de tolerancia oral a la glucosa) con 75 g de glucosa
Tabla 4.- Criterios diagnósticos de diabetes, TAG, y GBA
Glucemia
Basal
1 hora
2 horas
3 horas
Plasma venoso
95 mg/dl (5,3 mmol/l)
180 mg/dl (10,0 mmol/l)
155 mg/dl ( 8,6 mmol/l)
140 mg/dl ( 7,8 mmol/l)
Tabla 5.- Criterios diagnósticos de diabetes gestacional
Tras Sobrecarga Oral con 100 gramos de glucosa, 2 ó más valores
deben ser iguales o superiores a los expresados en la Tabla 5.
Tabaquismo
Se denomina a la intoxicación aguda o crónica por del consumo de tabaco en cualquiera de sus formas.
Simultáneamente a la generalización del consumo de tabaco,
coincidiendo con la gran difusión en formato de cigarrillos,
empezaron a aparecer las primeras pruebas sobre su nocividad.
El estudio epidemiológico de Doll y Hill iniciado en 1950, evidenció la relación entre consumo de tabaco y el exceso de mortalidad, iniciando los informes epidemiológicos que hasta la
actualidad demuestran el consumo de tabaco como factor de
riesgo independiente, vinculado directamente al desarrollo de
40
enfermedades cardiovasculares. Uno de los primeros beneficios
del abandono del hábito tabáquico es la disminución del riesgo
cardiovascular.
Los protocolos de intervención ante la dependencia tabáquica de los fumadores/ras se encuentran definidos en la Guía de
Actuación Clínica en Atención Primaria de la Conselleria de
Sanidad.
Obesidad
La obesidad se define según los criterios del Consenso
Español de Obesidad que se exponen en la Tabla 6 y se completa con los valores de riesgo según la distribución de la grasa
corporal presentes en la Tabla 7.
Sobrepeso I
Sobrepeso II
Obesidad grado I
Obesidad grado II
Obesidad grado III (mórbida)
25-26.9
27-29.9
30-34.9
35-39.9
≥ 40
Tabla 6.- Clasificación de la obesidad (Consenso Español (SEEDO),
2000) Grado de Obesidad según Indice de Masa Corporal ( IMC )
(kg/m2).
Índice C/c
Cintura (cm)
Hombres
≥1
≥ 102
Mujeres
≥ 0.85
≥ 88
Tabla 7.- Valores de riesgo según la distribución de la grasa corporal
(SEEDO, 2000).
41
Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina se define clínicamente por niveles
de insulina basal >16.7 mU/L o por un índice HOMA > 3.8
(índice HOMA= [glucemia (mmol/L) x insulina (mU/L)]/22.5).
Aunque estos parámetros están sujetos a alguna imprecisión
sobre la valoración real de la resistencia insulínica, su valor clínico ha validado su utilización.
La presencia de un aumento de la resistencia a la acción periférica de la insulina es el substrato del llamado síndrome plurimetabólico. La OMS la define como se expresa en la Tabla 8.
VARIABLE
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa
DM tipo 2
Hiperglucemia ≥ 110 mg/dlHipertensión arterial
Hipertrigliceridemia
Descenso cHDL
OMS
Si
No
Si
Si
No
≥140/90
≥150
<35 (39)
Tabla 8.- Criterios de resistencia a la insulina según la OMS.
Una de las principales características de este síndrome es la
presencia simultánea de dos o más de las alteraciones descritas,
representado un verdadero fenómeno de agrupamiento, “clustering”, lo que lleva a considerar la existencia de una relación
patogénica entre las diferentes manifestaciones.
Pacientes con insuficiencia renal crónica
El Registro de enfermos renales de la Comunidad
Valenciana (Informe 2002) de la Conselleria de Sanitat, estima
una prevalencia de 4624 pacientes (1034,29 por millón) y una
incidencia de 673 pacientes (150,54 por millón) en tratamiento
42
renal sustitutivo (hemodiálisis y diálisis peritoneal continua),
210 trasplantados (46,97 pmp) y una mortalidad de 459 pacientes (9,7 %). En el Informe de diálisis y trasplante de la Sociedad
Española de Nefrología y Registros Autónomos del año 2003, la
prevalencia de pacientes con enfermedad renal tratados en la
Comunidad Valenciana es de 4.671 pacientes (1.012 pmp), de los
cuales, 2.652 pacientes (614 pmp) están en hemodiálisis, 241
pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria (56 pmp) y
1.730 pacientes trasplantados (342 pmp), siendo 673 los pacientes que comenzaron tratamiento renal sustitutivo en el año 2003
(159 pmp). Existe un incremento progresivo de la edad, en la
diabetes e hipertensión como agentes causales, así como la patología cardiovascular como principal causa de mortalidad.
La población con insuficiencia renal crónica (IRC) está
expuesta a un conjunto de factores de riesgo cardiovascular
(FRCV), clásicos y emergentes, hasta el punto de que, la causa
mayor de mortalidad de estos pacientes, es la cardiaca (50-60 %)
y en la población joven con insuficiencia renal, el riesgo de mortalidad anual por causa cardiovascular es muy superior a la
población general.
• Alteraciones del metabolismo calcio – fósforo
La asociación de hipocalcemia e hiperfosforemia (>6,5
mg/dl) a hiperparatiroidismo, está fuertemente asociado a mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes hemodializados.
El hiperparatiroidismo induce una sobrecarga de calcio citosólico, con afectación de los miocitos y células musculares lisas
vasculares, lo que favorece la vasoconstricción y la proliferación.
El producto calcio por fósforo > 60 se manifiesta por calcificaciones vasculares y valvulares (calcifilaxia) con hipertrofia
ventricular izquierda e isquemia periférica.
A los nueve años de tratamiento dialítico, presentan calcificaciones coronarias el 50% de los pacientes.
43
• Hipoalbuminemia
La hipoalbuminemia es un fuerte predictor de mortalidad total
y cardiovascular (insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica,
de novo) en pacientes con IRC y en diálisis.
En el síndrome nefrótico se asocia a hipercoagulabilidad con
riesgo de trombosis de venas renales.
Es un reactante inflamatorio de fase aguda (hemodiálisis) y un
indicador de malnutrición proteica en pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
• Microalbuminuria
La detección de excreción urinaria de albúmina en pequeñas
cantidades de 30 a 300 mg/24h, por debajo de la concentración
detectada habitualmente en el laboratorio, la llamada microalbuminuria ha mostrado ser un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular y renal en pacientes diabéticos, en ancianos
no diabéticos y en población general. Aunque el límite umbral
para definir microalbuminuria es el de 30 mg/24h, 20mgr/min
o índice albumina/creatinina 30, los estudios de morbilidad y
mortalidad parecen indicar que en un futuro próximo el umbral
será inferior.
• Creatinina sérica elevada
Para situar la insuficiencia renal como factor de riesgo cardiovascular (FRCV), hay que tener presente que, según los estudios HDFP y HOT-RENAL, la concentración de creatinina sérica superior a 2 mg/dl, es el predictor más potente de mortalidad
total y de causa cardiovascular.
Según el National Cooperative Dialisis Study (N Eng J Med
1981), el estado urémico produce una depresión directa de la contractilidad miocárdica y una activación crónica del endotelio vascular. Una diálisis adecuada produce una mejoría funcional de la
miocardiopatía, así como un control tensional sin fármacos en los
pacientes urémicos con HTA volumen-dependiente (75-80 %).
44
En el estudio MRFIT (332.544 pacientes, tras excluir a los que
presentaban creatinina superior a 2 mg/dl), en 16 años de seguimiento, la incidencia de IRC o muerte de causa renal es de un
RR 11,2 para pacientes con HTA estadío IV de la OMS-SIH,
tomando como referencia RR 1 en el control óptimo de la presión arterial.
Infección por VIH
La mayor supervivencia de la población portadora de la
infección por el VIH se ha acompañado de problemas previamente no observados en este tipo de paciente. Pronto se describió el desarrollo de alteraciones lipídicas, del metabolismo hidrocarbonado y de la distribución de la grasa corporal, simulando
un perfil de síndrome X metabólico que se ha venido en denominar lipodistrofia asociada al VIH. Es igualmente llamativo el
cambio en la incidencia de los principales diagnósticos asociados
a la infección por el VIH, comprobándose que entre los cinco
principales se encuentra la dislipidemia (tercer puesto, 23,6%) y
la hipertensión arterial (quinto puesto, 6,4%). Si a ello añadimos
que el 24-62% de pacientes en la terapia antiretroviral de alta
actividad presenta alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, que el 71% presenta elevaciones del colesterol total y triglicéridos, y que entre el 18 y el 83% desarrolla alteraciones de la distribución de la grasa corporal, es fácil entender que estamos ante
la gestación de un ambiente potencialmente aterogénico.
A falta de estudios epidemiológicos a gran escala y con
seguimientos a largo plazo, podemos enunciar que la patología
cardiovascular presenta suficiente entidad en este grupo de
pacientes, hasta el punto que algunos autores indican una
mayor incidencia que para la población seronegativa.
Signos guía de riesgo
Los signos guía que indican la presencia subyacente de alteraciones metabólicas con repercusión cardiovascular y que obli-
45
gan a una evaluación conjunta de la presencia de factores de
riesgo son las siguientes:
• Perímetro de cintura en varones >102 cm y en mujeres >88 cm
• Presión arterial >130/85 mmHg
• Glucemia en ayunas >109 mg/dl
• Triglicéridos en ayunas >150 mg/dl
• Colesterol HDL en varones <40 mg/dl y en mujeres <50
mg/dl
Marcadores precoces de daño orgánico y signos inflamatorios.
–
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
La HVI es un importante predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular, superior aún a las cifras de tensión arterial.
En efecto, la presencia de HVI en el paciente con HTA se asocia
a mayor incidencia de insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares, infarto de miocardio, muerte súbita y muerte cardiovascular. La prevalencia de HVI detectada por ecocardiografía es de
12 a 20% en los pacientes con HTA leve detectados en el ámbito
laboral, 50% en aquellos con HTA moderada asistidos en un centro de referencia y, 90% en los hospitalizados. En la población
del estudio Framingham entre el 3 al 7% de los adultos menores
de 50 años y 12 al 40% de los mayores presentan HVI. En lo que
respecta al riesgo que implica la HVI en la HTA, se observa una
mayor incidencia de eventos cardíacos y de muerte cardiovascular, en los hipertensos con HVI. En el estudio de Framingham
sobre 3661 hipertensos el riesgo de muerte súbita en aquellos
con HVI es 2,16 con respecto a los que no presentan HVI; cada
50 g/m de masa ventricular el riesgo aumenta 1,45. Las causas
de este aumento de riesgo provocado por la HVI podría vincularse a mayor susceptibilidad a la isquemia miocárdica y/o a
dispersión de los potenciales de acción y presencia de pospotenciales que favorecerían las arritmias complejas y muerte
súbita.
46
–
Grosor de la pared de la carótida y su distensibilidad
El incremento del grosor de la íntima y de la media de la
carótida es considerado como estadio precoz de arteriosclerosis,
y se asocia con un aumento del riesgo de infarto de miocardio y
de accidente vasculocerebral. Grosores superiores a 0.9 mm
incrementan el riesgo de infarto de miocardio en un 43% y del
41% para accidente cardiovascular, con independencia del sexo.
En sujetos asintomáticos de enfermedades cerebro vasculares o
cardiovasculares, la existencia de una hipertrofia de la íntima y
media está asociada a un incremento de accidentes cardiovasculares; incrementos de 0.1 mm de la íntima-media está asociado
a un incremento del 11% de riesgo de infarto de miocardio. La
utilización de la ecografía para el estudio de las paredes arteriales en la identificación precoz de signos de arterioesclerosis
viene avalada por muchos estudios, así como su empleo y validación con las tablas de riesgos cardiovasculares.
Los estudios sobre la reducción de la distensibilidad de las
arterias carótidas muestran un incremento de riesgo cardiovascular. Por otra parte, también existe una fuerte asociación entre
aterosclerosis de la arteria renal (causa de hipertensión secundaria) y aterosclerosis carotídea.
La ecografía nos permite detectar y cuantificar estadios precoces de arterioesclerosis vascular, así como poder evaluar la
composición de las placas de ateroma y su seguimiento, tras tratamientos farmacológicos o dietéticos.
A todo esto le añadiremos su carácter no invasivo y reproducible, por todo ello puede resultar una herramienta a incorporar progresivamente a la práctica diaria.
–
Proteina C Reactiva de alta sensibilidad
La importancia de los mediadores de la inflamación en el
proceso aterotrombótico es un hecho conocido, asociándose la
presencia de los llamados “reactantes de fase aguda” (PCR,
Fibrinógeno, Recuento leucocitario e hipoalbuminemia) a un
mayor riesgo coronario.
47
En el primer estudio publicado en 1994 sobre la importancia diagnóstica de la PCR en la estratificación del riesgo en
pacientes con angina inestable se estableció un punto de corte
de 3 mg/L, como el más apropiado para discriminar entre
pacientes de bajo y alto riesgo.
Los resultados demostraron claramente que la PCR es tanto
un indicador de pronóstico a corto como a largo plazo.
Así en pacientes con antecedente de Infarto agudo de miocardio, la evidencia de inflamación se relacionó con un aumento de eventos coronarios recurrentes.
El valor de la PCR en prevención primaria ha sido también
confirmado tras una serie de estudios realizados en individuos
sanos.
El primero de ellos fué el estudio MRFIT que relacionaba la
PCR y la mortalidad por enfermedad coronaria en individuos
sanos con múltiples factores de riesgo. ( Kuller, Am J Epidemiol
1996).
Posteriormente en el Physicians Health Study, realizado en
22.000 médicos, sin antecedentes de infarto ni ataques isquémicos se confirmó el aumento del riesgo para IAM en el grupo de
pacientes con mayor elevación de la PCR, demostrándose además su carácter independiente de otros factores de riesgo tanto
lipídicos como no lipídicos.
En cuanto al mecanismo de acción y según recientes investigaciones la PCR induciría la expresión de las moléculas de adhesión en las celulas endoteliales humanas, teniendo un papel
directo en el proceso arteriosclerótico.
48
2.3. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular.
La prevalencia de los diferentes factores de riesgo modificables en la Comunidad Valenciana ha sido estudiada en diferentes trabajos.
Según la Red Centinela de la Comunidad Valenciana (19992001), los factores de riesgo más frecuentes son, por orden, la
hipertensión presente en el 56,6% de los casos, la hiperlipidemia
en el 48,8% y el sedentarismo en el 45,7%.
En todos los grupos de edad aparecen en mayor o menor
medida todos los factores de riesgo variando la proporción en
función de la edad. Todos los factores de riesgo presentan una
tendencia creciente con la edad, a excepción de la obesidad con
tendencia estable y del tabaquismo con tendencia decreciente en
las personas de más edad.
Los factores en los que se acusa más la diferencia de género
es primordialmente el tabaquismo, en el que la proporción de
hombres fumadores es del 58,2% y de las mujeres 41,8 %. Los
demás factores de riesgo cardiovascular son más frecuentes en
hombres que en mujeres, excepto la obesidad que es superior en
mujeres.
En la distribución por episodios no se observa diferencia en
los factores más frecuentes en el conjunto, así la hipertensión,
hiperlipidemia y el sedentarismo son, tanto en la angina de
pecho como en el infarto de miocardio los que más se presentan.
Si que es de destacar la mayor frecuencia relativa de la obesidad
A la hora de poder conocer con cierta precisión cual es la prevalencia de los FRCV, nos encontramos con determinados problemas derivados del material y método empleado en los diferentes estudios publicados, la principal diferencia es la limitación que supone la base poblacional empleada para calcular el
tamaño muestral, así Benet utiliza el archivo de historias clíni-
49
cas, Maiques el registro de la población incluida en el PAPPS,
mientras que Grima realiza su estudio sobre población laboral.
En un estudio multicentrico realizado en nuestra comunidad,
cuya muestra esta basada en el “Episodio de prevención de factores de riesgo cardiovascular”, se observó que solo el 39,72% de
la población demandante de consulta estaba diagnosticada de
algún FRC, incrementándose la cifra hasta un 84% cuando se
aplicaba el protocolo diagnóstico. En otro estudio recientemente publicado, en el que se ha utilizado muestra poblacional aleatoria (2550 personas del sur de la comunidad valenciana), con
confirmación diagnóstica de los distintos FRCV detectados, los
autores encuentran prevalencias de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y obesidad, superiores a las halladas en
otros estudios con referencia nacional, es de destacar la
Hipertensión Arterial con cifras de HTA conocida del 30,3% y de
HTA detectada con criterio epidemiológico del 19,8%, y la hipercolesterolemia cuya prevalencia conocida fue del 22,6% y del
6,7% para la detectada.
La Hipertensión arterial debido a su repercusión sobre la
morbimortalidad cardiovascular debería ser el principal objetivo de los programas de prevención y control de los FRC. Los
resultados evidencian que en la Comunidad Valenciana 5 de
cada 10 hipertensos saben que lo son; de estos 5, algo más de 4
se tratan, y de ellos sólo 2 mantienen sus cifras tensionales controladas.
La asociación alteración del metabolismo lipídico y ECV está
demostrada, existiendo una estrecha correlación entre las concentraciones de colesterol plasmático y la ECV, que se acentúa
cuando las concentraciones de colesterol superan los 200 mg/dl,
con una pendiente que aumenta de forma exponencial y paralela a la curva de mortalidad global. La importancia que tiene el
conocimiento de la concentración de los diferentes lípidos en
nuestra población, radica en que se trata de un factor modificable con la intervención, junto a la presión arterial y al consumo
de tabaco. En el estudio DRECE, la población española analiza-
50
da, registró concentraciones de colesterol total semejante al de
los países industrializados. Los resultados obtenidos con diversas metodologías y poblaciones, acerca del grado de conocimiento y control de nuestra población, hacen poco viable la
extrapolación de resultados, que nos permita comparar nuestra
situación con la de otras comunidades y/o territorios; en el
estudio PANES, realizado a nivel nacional sobre la prevalencia
de angina y factores de riesgo cardiovascular autodeclarados, el
24,2 % se auto declararon hipercolesterolémicos, en ese mismo
estudio, para la Comunidad Valenciana se encontraron cifras de
auto declaración del 25,6 %, mientras que otros trabajos sobre
población de nuestra comunidad hablan del 22,6% de hipercolesterolemicos conocidos.
Podemos decir que la prevalencia de factores de riesgo en
nuestro ámbito es elevada con un grado de control escaso. El
porcentaje de población con algún factor de riesgo y, por tanto,
susceptible de intervención es así mismo elevado. Por ello es
preciso que en los Centros de Atención Primaria se realice una
priorización sobre el control y seguimiento de los pacientes a
atender, siendo necesario un abordaje global de todos los factores de riesgo. Una herramienta útil debe ser la utilización del
cálculo de riesgo cardiovascular.
La Diabetes Mellitus es un importante problema a escala mundial.
Se calcula que en 1995 habían unos 135 millones de diabéticos y que en el año 2025 existirán alrededor de 300 millones.
La estimación de la prevalencia de diabetes en nuestro entorno es variable, debido a los diferentes criterios diagnósticos que
se han empleado, a la fuente de los registros y a la existencia de
un importante porcentaje de diabetes no conocida.
En España la prevalencia de Diabetes Mellitus se puede
aproximar a través de estudios parciales. Entre los más repre-
51
sentativos se encuentran los que se muestran en la tabla 9.
Estudio
ARAGÓN
CATALUÑA
LEJONA
LEÓN
LÉRIDA
N
935
3839
862
572
401
%D
Conocida
3,1
6,7
2,8
3,9
5
%D
Desconocida
3
3,6
3,6
1,7
1,2
%D
Total
6,1
10,3
6,4
5,6
6,2
Tabla 9.- Principales estudios de prevalencia de Diabetes en España
N = Nº DE PERSONAS ESTUDIADAS
D = DIABETES
Estos resultados sugieren la existencia de alrededor de un
37,86% de Diabéticos no diagnosticados como tales (Diabetes
desconocida).
Por otra parte la enfermedad cardiovascular es la principal
causa de morbimortalidad en el paciente diabético. El riesgo
cardiovascular es entre dos y cuatro veces superior en las personas con diabetes, incluso si se ajusta por edad, sexo u otros factores de riesgo cardiovascular.
En la Comunidad Valenciana según los datos de la Encuesta
de Salud ( 2001 ) realizada a la población de 16 y más años, la
prevalencia de consumidores habituales de Tabaco es de 32,2 %
de la total.
La prevalencia del consumo de tabaco por grupos de edad y
sexo, según resultados de la Encuesta de Salud de la
Comunidad Valenciana de 2001 por sexos, son los que se observan en la tabla 10.
52
Consumo de tabaco en mujeres. Encuesta de salud 2001.
GRUPOS DE EDAD - MUJERES
Nunca he fumado
No fumo pero he fumado
Fumo esporádicamente
Fumo diariamente
Ns/Nc
16-24
53,5
5,8
8,3
32,4
0
25-44
44,5
10,2
5,1
40,3
0
45-64 65 y más Total
79,6
95,6 65,9
5,1
1,5
6,4
2,4
0,9
3,9
13
2 23,8
0
0
0
Consumo de tabaco en hombres. Encuesta de salud 2001.
GRUPOS DE EDAD - HOMBRES 16-24
Nunca he fumado
46,5
No fumo pero he fumado
6,5
Fumo esporádicamente
6,7
Fumo diariamente
40,3
Ns/Nc
0
25-44 45-64 65 y más Total
34,1
36
40,9 37,7
11 19,5
40,6 17,5
4,8
3
2
4,2
50 41,5
16,2 40,5
0,1
0
0,3
0,1
Tabla 10.- Consumo de tabaco por grupos de edad y sexo, según resul tados de la Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana de 2001
Los patrones de consumo varían según el sexo, en esta última encuesta en los hombres el porcentaje de fumadores habituales fue de 40,5 % y esporádicos del 4,19% y en las mujeres de
23,9 % para las fumadoras habituales y un 3,8 % en el caso de
fumadoras esporádicas.
Se observa un descenso en la prevalencia de fumadores, respecto a la Encuesta Nacional de Salud (1997) y la Encuesta de
Salud de la Comunidad Valenciana (1991),
Encuesta Nacional de Salud (1997)
Encuesta de Salud de C V (1991)
Encuesta de Salud de C V ( 2001 )
35,7 % de población
fumadora
36,2 %
32,2 %
53
Durante el curso escolar 2002-2003 se realizó el proyecto
DITCA que incluyó como objetivos secundarios detectar factores de riesgo en la población de 3º y 4º curso de secundaria (1416 años), en tres áreas de salud de nuestra comunidad, encontrándose sobre los 6666 niños estudiados los siguientes resultados: Fuman diariamente el 16,5% (18,9% chicas frente al 14,9%
de chicos) y con menos periodicidad el 14,5% (17,2% chicas y
12,8% chicos), respecto a este resultado hay que destacar el
mayor hábito tabáquico de las chicas respecto a los chicos.
La prevalencia de obesidad para adultos en la Comunidad
Valenciana ha sido estimada a través de tres estudios que abarcan todo el ámbito geográfico.
En 1996 se estimó a partir de datos de peso y talla obtenidos
por medición directa Indice de Masa Corporal Medida (IMCm),
una prevalencia de obesidad (IMCm > 30 kg/m2) en una muestra de 1787 sujetos mayores de 14 años de 17,2%, mayor en
mujeres que en los hombres, 17,9% vs 16,4% respectivamente.
A través de la Encuesta de Salud de la Comunidad
Valenciana 1990-1991, se estimó, en mayores de 16 años, una
prevalencia de obesidad con datos declarados (IMCd > 30
kg/m2) del 7,9% para los hombres y del 8,4% para las mujeres.
La Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana 2000-2001 ha
estimado recientemente una prevalencia con datos declarados
del 10,4% en los hombres y 12,4% en las mujeres. Si bien conocemos que la estimación con datos declarados subestiman la
prevalencia de la obesidad, el importante incremento observado
entre estas dos encuestas llaman la atención sobre el aumento de
este problema en la última década.
Por otra parte el proyecto DITCAha puesto de manifiesto en
los 6666 niños de 2º ciclo de educación secundaria (14-16 años
aproximadamente) que fueron tallados y pesados directamente
por los profesores de educación física una prevalencia de obesidad del 11% que alcanza el 21,7% si incluimos el sobrepeso.
54
2.4. Definición de prioridades del Plan de Prevención de
Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad
Valenciana
El Plan desarrolla las líneas directrices emanadas del Plan de
Salud de la Comunidad Valenciana 2001-2004, el cual priorizó la
atención de las enfermedades del aparato circulatorio como las
de mayor importancia.
La reducción del impacto sociosanitario producido por estas
patologías debe abordarse atendiendo a las siguientes prioridades en el ámbito de la Salud pública:
• Incremento de los hábitos de vida saludable para reducir la
prevalencia de los factores de riesgo.
• Actuación global sobre el control de los diferentes factores de
riesgo en prevención primaria
• Evaluación del riesgo cardiovascular individual
• Actuación global sobre el control de los diferentes factores de
riesgo en prevención secundaria y rehabilitación cardiovascular.
• Atención socio-sanitaria de las incapacidades producidas por
las enfermedades del aparato circulatorio
• Fomentar la investigación en los diferentes aspectos de las
enfermedades cardiovasculares
2.5. Objetivos del Plan de Prevención de Enfermedades
Cardiovasculares (PPECV-CV)
OBJETIVOS GENERALES (OG.)
OBJETIVOS INTERMEDIOS (OI.)
OBJETIVOS ESPECIFICOS (OE.)
55
• OG. A. Reducir la morbilidad cardiovascular en la población
de la Comunidad Valenciana
• OI. A.1. Incrementar los hábitos de vida saludables y reducir
la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular.
- OE. A.1.1.Promover una alimentación saludable dentro del
patrón de dieta mediterránea
- OE. A.1.2. Reducir en un 5% el consumo excesivo de alcohol
- OE. A.1.3. Reducir en un 5% la prevalencia de fumadores
mayores de 16 años.
- OE. A.1.4. Promover la protección a la población no fumadora.
- OE. A.1.5. Promover la práctica de actividad física aeróbica
adaptada a las condiciones de cada grupo de edad y a las
circunstancias personales.
• OI. A.2. Incrementar el porcentaje de sujetos diagnosticados
de padecer uno o varios factores de riesgo.
- OE. A.2.1.Promover la detección precoz del riesgo cardiovascular por antecedentes familiares.
- OE. A.2.2. Promover la detección de enfermedad vascular
subclínica.
- OE. A.2.3. Alcanzar un 60 % de personas diagnosticadas de
obesidad respecto a la prevalencia esperada.
- OE. A.2.4. Alcanzar un 60% de pacientes diagnosticados
sobre la prevalencia de hipertensión arterial calculada.
56
- OE. A.2.5. Alcanza un 60% de pacientes diagnosticados
sobre la prevalencia de dislipemia calculada.
- OE. A.2.6. Alcanza un 70% de pacientes diagnosticados
sobre la prevalencia de Diabetes Mellitus calculada.
- OE. A.2.7. Potenciar el diagnóstico del síndrome metabólico calculado.
- OE. A.2.8. Potenciar el diagnóstico de microalbuminuria.
- OE. A.2.9. Potenciar la detección precoz de alteraciones
electrocardiográficas como factor de riesgo cardiovascular.
- OE. A.2.10. Potenciar el diagnóstico de Incapacidad Renal a
través de la determinación de creatinina sérica y del cálculo del filtrado.
- OE. A.2.11. Aumentar el porcentaje de pacientes con evaluación global del riesgo cuando este presente algún factor
de riesgo.
• OG. B. Reducir los años de vida perdidos por enfermedades
cardiovasculares en la población de la Comunidad
Valenciana.
• OI. B.1. Incrementar el porcentaje de control adecuado de los
factores de riesgo cardiovascular tanto en prevención primaria como secundaria.
- OE. B.1.1. Mejorar el estado ponderal de la población.
- OE. B.1.2. Alcanzar el control en el 35 % de pacientes diagnosticados de hipertensión arterial.
- OE. B.1.3. Alcanzar el control en el 50% de pacientes con
dislipemia diagnosticada.
57
- OE. B.1.4. Alcanzar el control metabólico en el porcentaje
de pacientes diabéticos que se establezca en el Plan de
Diabetes de la Comunidad Valenciana.
- OE. B.1.5. Realizar un adecuado tratamiento de anticoagulación en aquellos pacientes que lo requieran.
• OI. B.2. Sensibilizar a los sanitarios y a la población general
de la importancia de la prevención de las patologías cardiovasculares para la salud de las personas.
• OE. B. 2.1. Corresponsabilizar a la comunidad y a los individuos en el autocuidado y cumplimiento del tratamiento de su
enfermedad.
• OE. B. 2.2. Mantener una alta competencia profesional.
• OE. B. 2.3 Promover la cooperación de los farmacéuticos
comunitarios en la prevención y control de los factores de
riesgo cardiovascular.
• OG. C. Mejorar la calidad de vida de aquellas personas que
hayan sufrido un accidente cardiovascular.
• OI. C.1. Mejorar la atención de las incapacidades producidas
por las enfermedades cardiovasculares.
- OE. C.1.1. Promover la instauración de programas de rehabilitación cardiaca.
- OE. C.1.2. Promover la incorporación a programas de rehabilitación en todos los pacientes que lo requieran tras accidente vasculocerebral.
58
• OG. D. Mejorar el conocimiento de los factores implicados en
el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares y su abordaje.
• OI. D.1. Potenciar los sistemas de información y la investigación para mejorar el conocimiento de las enfermedades cardiovasculares, sus factores de riesgo y su control.
- OE. D.1.1. Adecuación de los sistemas de información existentes y en desarrollo a las necesidades de información en
promoción, prevención y control de las enfermedades cardiovasculares y su rehabilitación
- OE. D.1.2. Estudio poblacional trasversal de la situación de
los factores de riesgo y lesiones subclínicas en la
- OE. D.1.4. Promover estudios de evaluación de calidad de
la atención a los factores de riesgo en enfermedades cardiovasculares.
- OE. D.1.5. Promover estudios para conocer la interrelación
entre factores genéticos, fetales y ambientales en el riesgo
cardiovascular y sus mecanismos en la población de la
O=Objetivo. LA= Líneas de Actuación. PD=Población Diana.
A=Actividades. R=Recursos. Ag=Agentes E=Evaluación. P=Periodo
59
2.6. Líneas de actuación dirigidas al adulto
OE.
Promover una alimentación saludable dentro del patrón de
A.1.1. dieta mediterránea
L.A. •Promover y realizar educación para la salud sobre alimentación cardiosaludable, en el contexto de la dieta mediterránea.
PD •Población general.
A
•Elaboración y difusión de materiales formativos e informativos.
•Aumentar la presencia en las actividades organizadas por
entidades oficiales y privadas que se dirijan a la educación de
la salud de la población.
• Presencia activa en jornadas nacionales o internacionales dirigidas
a problemas nutricionales (día Mundial de la Alimentación, etc...)
•Seguimiento de dieta cardiosaludable en un marco general
modificada para cada una de las patologías.
R
•Materiales y recursos didácticos para facilitar las acciones
educativas editados por la Conselleria de Sanitat, sociedades
científicas y sector privado.
Ag
•Conselleria de Sanidad. Dirección General de Salud Pública
(agente de referencia).
•Sociedades científicas relacionadas.
•Sector privado alimentario.
E
•Número de jornadas sobre alimentación saludable realizados
•Medida del número de vallas publicitarias, folletos, que se
elaboren.
•Evaluación del impacto de los materiales, encuestas, etc.
•Encuestas nutricionales, en las que se incluirá el estudio del
consumo de frutas, verduras, hortalizas, grasas y sal.
P
•Inicio antes de finalizar el 2006
60
OE.
LA •Promover la introducción en las cartas de los restaurantes de la
Comunidad Valenciana un apartado de comida cardiosaludables.
PD • Restaurantes y casas de comidas y otros servicios de restauración colectiva.
A
• Revisar, aconsejar, y apoyar la introducción de dietas ofrecidas en estos restaurantes y casas de comidas, para que estén
debidamente señalizadas en la carta.
• Acreditación para los restaurantes adheridos.
R
• Elaboración de guías de alimentación para estos servicios.
• Elaboración de un directorio de restaurantes adheridos.
• Señalización mediante logotipo de los locales adheridos.
Ag
(Agente de referencia).
• Conselleria de Turismo.
• Conselleria de Agricultura, pesca y alimentación.
• Sociedades Científicas relacionadas.
• Sector privado de restauración.
E
• Número de restaurantes que tengan introducidas estas dietas.
P
• Inicio antes de finalizar el 2006.
OE.
LA •Elevar el conocimiento sobre alimentación cardiosaludable en
el ámbito docente a mayores de 18 años.
PD •Profesores y alumnos de las universidades de la Comunidad
Valenciana.
A
•Formar en los conocimientos básicos de una alimentación saludable y sus beneficios, dirigidos a la población universitaria.
R
•Materiales y recursos informativos escritos y en posters para
facilitar las acciones educativas editados por la Conselleria de
Sanitat, sociedades científicas y sector privado.
Ag
•Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.
•Sociedades Científicas relacionadas.
•Sector privado alimentario.
E
•Número de actividades formativas realizadas/nº de participantes.
P
•Inicio antes de finalizar el 2006.
61
OE. Promover una alimentación saludable dentro del patrón de
A.1.1. dieta mediterránea.
LA •Educación y recomendaciones respecto de los hábitos dietéticos en pacientes con riesgo cardiovascular.
PD •Población adulta.
A
•Seguimiento de dieta cardiosaludable en un marco general,
modificada para cada una de las patologías presentes.
R
•Establecer la inclusión en las historias clínicas del dato con llamada de alarma para el objetivo a alcanzar.
Ag
•Conselleria de Sanidad. Agencia Valenciana de Salud. (agente de referencia).
•Servicios de prevención de riesgos laborales.
•Sociedades científicas relacionadas.
E
•Muestreo de historias con el grado de cumplimentación de los
sistemas introducidos.
•ABUCASIS II.
P
OE.
Reducir en un 5% la población con consumo excesivo de
A.1.2. alcohol
LA • Colaborar con las iniciativas institucionales para el consumo
racional del alcohol según desarrollo del plan de salud.
PD • Población adulta.
A
• Informativas, educativas, formativas y legislativas.
R
• Materiales educativos.
Ag
• Conselleria de Sanidad. Dirección General de Salud Pública.
E
• Nº de actividades realizadas/Encuesta.
• Encuestas poblacionales.
P
• Iniciar antes de finalizar 2006.
62
OE.
Reducir en un 5% la prevalencia de fumadores mayores de
A.1.3. 16 años
LA •Disminuir la incorporación de nuevos fumadores.
A
•Informativas, Educativas y Formativas, desarrolladas por el
Plan del Control y Prevención del Tabaquismo.
R
•Aula de tabaco, Días Mundiales, concursos relacionados con
el consumo de tabaco dirigidos a centros docentes.
Ag
•Conselleria de Sanidad. Dirección General de Salud Pública.
•Conselleria de Educación, Cultura y Deporte. Dirección
General de Enseñanza.
•Conselleria de Sanidad. Secretaria Autonómica para la Agencia
Valenciana de Salud. Dirección General de Drogodependencias
E
•Alumnos participantes, actividades realizadas/encuestas.
P
OE.
Reducir en un 5% la prevalencia de fumadores mayores de
A.1.3. 16 años
LA •Facilitar el abandono de la dependencia tabáquica.
PD •Población fumadora.
A
•Informativas, Educativas, Formativas y Terapéuticas dirigidas a toda la población fumadora, desarrolladas por el
Programa de Disminución de consumo de Tabaco y a los profesionales de la salud y la docencia de forma específica.
•Registro en Historia de fumador/a como problema activo.
•Protocolo de intervención para la deshabituación definido en
la Guía de Actuación Clínica en Atención Primaria.
R
•Establecer la inclusión en las Historias Clínicas del dato con
llamada de recordatorio programadas. (Abucasis II).
•Actividades de deshabituación.
Ag
•Conselleria de Sanidad. Dirección General Salud Pública
•Conselleria de Sanidad. Agencia Valenciana de Salud.
Dirección General de Asistencia Sanitaria.
•Servicios de Prevención de Riesgos Laborales.
Dirección General de Drogodependencias.
E
•Historias reflejadas con tabaquismo como problema activo
•Encuesta sobre abandono de tabaco.
P
•Inicio antes de finalizado 2006
63
OE.
Promover la protección a la población no fumadora
A.1.4.
LA •Promover la difusión y cumplimiento de la normativa vigente referente al consumo de tabaco y a los espacios sin humo.
PD •Población general, administración, empresas y fumadores.
A
•Informativas y Educativas dirigidas a la población general y
fumadora.
R
•Señalizadores oficiales de la normativa vigente y su distribución a todos los centros y organismos implicados. Materiales
informativos.
Ag
Dirección General de Asistencia Sanitaria. Dirección General
de Drogodependencias.
•Servicios de Prevención de Riesgos Laborales.
E
•Centros correctamente señalizados.
•Nº de reclamaciones.
P
•Antes de finalizar 2006.
64
OE.
Promover la práctica de actividad física aeróbica adaptada a
A.1.5. las condiciones de cada grupo de edad y a las circunstancias
personales
LA •Promover actividades deportivo-lúdicas en los barrios, potenciando la participación activa de las asociaciones ciudadanas.
PD •Población general y Administraciones Públicas.
A
•Informar y asesorar a la población general, asociaciones ciudadanas y agentes sanitarios municipales de los beneficios de
la práctica de ejercicio.
R
•Material impreso.
Ag
•Ayuntamientos.
•Asociaciones.
•Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.
•Diputaciones.
E
•Actividades deportivo lúdicas (nº y tipo).
•Encuestas poblacionales, determinando el gasto calórico
medio en actividad física y la población que realiza actividad
física deportiva en su tiempo libre, por grupos de edad y sexo.
P
OE.
A.1.5.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
las condiciones de cada grupo de edad y a las circunstancias
personales
•Fomentar la prescripción eficaz del ejercicio/actividad física
según grupos de edad, género y estado de salud.
•Población general.
•Recomendar en las consultas de los profesionales sanitarios las
actividades más adecuadas según las características personales.
•Material educativo/Guías, recomendaciones.
•Conselleria de Sanidad. Agencia Valenciana de Salud. Dirección
General de Asistencia Sanitaria (Agente de referencia).
•ABUCASIS II Historia donde se recoge la prestación.
65
OE.
A.1.5. las condiciones de cada grupo de edad y a las circunstancias
personales
LA •Fomentar la práctica del ejercicio físico en las actividades
cotidianas.
A
•Realizar campañas informativas en las que se introduzca la
realización de ejercicio físico en las actividades cotidianas.
R
•Material impreso y audiovisual.
Ag
•Conselleria de Sanidad. Agencia Valenciana de la Salud.
•Conselleria de Educación, Cultura y Deporte.
•Ayuntamientos.
•Asociaciones ciudadanas.
E
•Nº de actividades realizadas.
•Encuestas poblacionales.
P
OE.
Promover la detección precoz del riesgo cardiovascular por
A.2.1. antecedentes familiares
LA •Fomentar la detección oportunista de antecedentes cardiovasculares precoces en familiares de primer grado, entendiéndolos como precoces cuando se producen en varones <55 años y
en mujeres <65 años.
A
•Detección oportunista.
R
•Establecer la inclusión en las historias clínicas del dato con llamada de alarma. (ABUCASIS).
Ag
•Conselleria de Sanidad. Dirección general de Asistencia
Sanitaria. (Agente de referencia).
E
•Muestreo de historias con el sistema de alarma establecido
(ABUCASIS II).
P
66
OE.
Promover la detección de enfermedad vascular subclínica
A.2.2.
LA •Fomentar la detección de enfermedad vascular subclínica en
el sistema sanitario.
A
•Detección oportunista en el sistema sanitario y en los reconocimientos laborales de la presencia de alteración en los pulsos
de miembros inferiores mediante la medida del índice
brazo/tobillo.
- A los 40 años.
- A partir de los 40 años una vez cada 10 años.
La detección de la ausencia de algún pulso o de valores de
índice brazo/tobillo inferior a 0.80 indicaría la necesidad de
completar el estudio.
R
•Establecer la inclusión en las historias clínicas del dato con llamada de recordatorio y alarma.
Ag
Dirección General de Asistencia Sanitaria. (Agente de referencia).
• Servicios de prevención de riesgos laborales.
• Sociedades Científicas relacionadas.
E
•ABUCASIS II.
P
67
OE.
Alcanzar un 60% de personas diagnosticadas de sobrepeso
A.2.3. u obesidad respecto a la prevalencia esperada
LA •Detección de obesidad y sobrepeso en el sistema sanitario y
medio laboral.
PD •Profesionales sanitarios.
A
•Detección oportunista en el sistema sanitario y en los reconocimientos laborales de la presencia de sobrepeso u obesidad al
menos:
- A los 20 años.
- Entre los 20 y 45 al menos 1 vez cada 4 años.
- Más de 45 al menos 1 vez cada 3 años en mujeres.
- Hombres > 45 años seguir con la pauta de cada 5 años.
•La detección de valores de índice de masa corporal >27
kg/m2, o perímetro de cintura elevados (varones >102 cm,
mujeres >88 cm) indicarían la necesidad de completar el estudio y realizar la intervención adecuado en consejos dietéticos.
R
•Establecer la inclusión en las historias clínicas del dato con llamada de alarma.
•Establecer en las pautas terapéuticas medidas encaminadas a
la reducción de peso.
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
68
OE.
Alcanzar un 60% de pacientes diagnosticados sobre la
A.2.4. prevalencia de hipertensión esperada.
LA •Detección de hipertensión arterial en el sistema sanitario y
medio laboral por automedidas de la presión arterial.
A
•Detección oportunista en el sistema sanitario y en los reconocimientos laborales, aconsejándose la medida de PA en las
mejores condiciones posibles:
- A los 20 años.
- Más de 45 años al menos una vez al año.
•Detección mediante automedidas realizadas con equipos
automáticos o semiautomáticos (se considera en este caso
como presión arterial normal cuando es < 135/85 mm Hg).
•Ante valores superiores a 140/90 mmHg en la toma oportunista realizar las acciones necesarias para confirmar o rechazar el diagnóstico.
•Cifras de presión arterial de 130-139/85-89 mm Hg, aconsejan
una nueva medición al año.
R
•Establecer la inclusión en las historias clínicas del dato con llamada de recordatorio.
•Inclusión en el listado de problemas activos.
•Difundir los conocimientos necesarios sobre la automedida
de PA.
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
69
OE.
A.2.5.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
70
Alcanzar un 60 % de pacientes diagnosticados sobre la
prevalencia de dislipemia calculada
•Detección de dislipemia en el sistema sanitario y medio laboral.
•Población adulta.
•Detección oportunista en el sistema sanitario y en los reconocimientos laborales de la presencia de dislipidemia. En ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Se deberá realizar una determinación de colesterol total y HDL y
Trigliceridos:
- A partir de los 20 años cada 5 años.
- Más de 45 al menos 1 vez cada 3 años en mujeres.
La detección de valores de colesterol total >220 mg/dl y/o
HDL bajo (varones <40 mg/dl, mujeres <50 mg/dl) ó triglicéridos > 200 mg/dl indicarían la necesidad de confirmar y
completar el estudio lipídico con inclusión de colesterol LDL
antes de dos meses.
Ante la sospecha de dislipemia aterogénica, se confirmará el
diagnóstico en una unidad especializada.
•Inclusión en la historia clínica los antecedentes familiares de
dislipemia en familiares de 1er grado.
•Establecer la inclusión en las historias clínicas del dato con
llamada de alarma.
•ABUCASIS II.
OE.
Alcanzar un 70 % de pacientes diagnosticados sobre la
A.2.6. prevalencia de Diabetes Mellitus calculada
LA •Detección de diabetes mellitus en el sistema sanitario y medio
laboral.
A
•Detección oportunista en el sistema sanitario y en los reconocimientos laborales de la presencia de glucemias elevadas por
encima de 110 mg/dl, tanto glucosa basal alterada (≥
110mg/dl y <126 mg/dl) como posible diabetes (≥126mg/dl):
- A los 20 años.
- Más de 45 al menos 1 vez cada 3 años.
La detección de valores de glucemia elevada indicarían la
necesidad de confirmar y completar el estudio.
R
llamada de alarma.
Ag
Dirección General de Asistencia Sanitaria (Agente de referencia).
E
•ABUCASIS II.
P
71
OE.
Potenciar el diagnóstico del síndrome metabólico calculado
A.2.7.
LA •Detección de signos guía de Síndrome metabólico:
- Perímetro de cintura en varones >102 cm y en mujeres >88 cm.
- Presión arterial > 130/85 mmHg.
- Glucemia en ayunas ≥110 mg/dl.
- Triglicéridos en ayunas >150 mg/dl .
- Colesterol HDLen varones <40 mg/dl y en mujeres <50 mg/dl.
A
•Detección oportunista en el sistema sanitario y en los reconocimientos laborales.
R
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
72
OE. Potenciar el diagnóstico de Microalbuminaria
A.2.8.
LA •Detección de microalbuminuria en el sistema sanitario y en el
medio laboral.
A
•Detección oportunista en el sistema sanitario y en los reconocimientos laborales de la presencia de microalbuminuria.
•A los 40 años.
•A partir de los 40 años una vez cada 10 años.
La detección de valores de microalbuminuria (valores de 24
horas >20mg, o índice albumina/creatinina en primera orina
de la mañana >20mg/g) indicarían la necesidad de completar
el estudio.
R
llamada de recordatorio.
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
73
OE.
Potenciar la detección precoz de alteraciones
A.2.9. electrocardiográficas como factor de riesgo cardiovascular
LA •Detección de alteraciones electrocardiográficas en el sistema
sanitario y en el medio laboral.
A
•Detección oportunista en el sistema sanitario y en los reconocimientos laborales de la presencia de hipertrofia ventricular
izquierda.
- A los 40 años.
- A partir de los 40 años una vez cada 10 años.
•La detección de hipertrofia ventricular, bloqueos de rama
izquierda, infartos silentes, y alteraciones de la repolarización, indicarían la necesidad de completar el estudio.
R
llamada de recordatorio.
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
74
OE.
Potenciar la detección precoz de valores elevados de
A.2.10. Creatinina sérica como factor de riesgo cardiovascular
LA •Detección de valores de Creatinina sérica y cálculo del filtrado según la fórmula de Cockroff en el sistema sanitario y
medio laboral.
A
•A los 40 años.
La detección de valores de filtrado inferior a 60 ml/min indicarían la necesidad de completar el estudio.
R
Ag
E
•ABUCASI II.
P
75
OE.
Aumentar el porcentaje de pacientes con evaluación global
A.2.11. del riesgo cuando esté presente algún factor de riesgo
LA •Establecer la evaluación de riesgo Cardiovascular global
mediante las tablas presentes en ABUCASIS II.
A
•Detección oportunista en el sistema sanitario y en los reconocimientos laborales.
•A los 40 años.
•La detección de valores riesgo ≥ 10% indicarían la necesidad
de completar el estudio.
R
•Registrar en todas las personas sus antecedentes documentados de enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria o
cualquier otra enfermedad arterial oclusiva, cerebral o periférica).
•Aplicación informática para la evaluación del riesgo global
incluyendo las tablas correspondientes al modelo SCORE
para Europa.
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
76
OE.
Mejorar el estado ponderal de la población
B.1.1.
LA •Control del sobrepeso y obesidad en el sistema sanitario y
medio laboral.
A
•Conseguir los objetivos terapéuticos de:
- Reducir el IMC a valores inferiores a 27 kg/m2
- Reducir el IMC al menos 4 puntos.
- Informar a los pacientes de la importancia de alcanzar estos
parámetros y pautar normas higiénico dietéticas y terapéuticas adecuadas al caso.
R
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
77
OE.
Alcanzar el control en el 35% de los pacientes
B.1.2. diagnosticados de hipertensión
LA •Control de los valores de PA según estándares en el sistema
sanitario y medio laboral.
A
- En población general hipertensa <140/90 mmHg.
- En pacientes con diabetes mellitus <130/80 mmHg.
- En pacientes con proteinuria >1g/24h < 125/75 mmHg.
- En pacientes con insuficiencia cardiaca <130/80 mmHg.
niveles de control y pautar normas higiénico dietéticas y terapéuticas adecuadas al caso.
R
llamada de alarma para el objetivo a alcanzar.
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
78
OE.
Alcanzar el control en el 50 % de los pacientes con
B.1.3. dislipemia diagnosticada.
LA •Control de los valores de lípidos en el sistema sanitario y
medio laboral.
A
- En población general valores de LDL < 130 mg/dl.
- En población con otros factores de riesgo LDL < 100 mg/dl.
- En prevención secundaria LDL < 100 mg/dl.
- En general triglicéridos <200 mg/dl.
niveles de control y pautar normas higiénico dietéticas y terapéuticas adecuadas al caso.
R
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
79
OE.
B.1.4.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Alcanzar el control metabólico en el porcentaje de pacientes
diabéticos que establezca el Plan de Diabetes de la
•Control metabólico de la Diabetes Mellitus en el sistema sanitario y medio laboral.
•Profesionales sanitarios.
- HbA1c < 7%.
- Excreción de albúmina en orina < 30mg/24h.
•ABUCASIS II.
OE.
Realizar un adecuado tratamiento de anticoagulación en
B.1.5. aquellos pacientes que lo requieran.
LA •Control de los parámetros de coagulación.
A
•Instauración de los tratamientos antiagregantes y anticoagulantes según las guías de consenso clínico, tanto en prevención primaria como secundaria.
R
•Facilitar la estructura para un adecuado control.
Ag
E
•ABUCASIS II.
P
80
OE.
B.1.6.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Corresponsabilizar a la Comunidad y a los individuos en
el autocuidado y cumplimiento del tratamiento de su enfermedad
Realizar una continua educación para la salud, apropiada a
las características de los pacientes, corresponsabilizándoles
de su propio cuidado y del cumplimiento terapéutico.
Usuarios con factores de riesgo.
Realizar reuniones de equipo de atención primaria para
impulsar la educación sanitaria basada en las Guías Clínicas.
Realizar de forma sistemática educación para la salud normalizada con apoyo de material escrito para las consultas médicas y de enfermería de los centros sanitarios.
Realizar actividades de educación comunitaria en grupos de
pacientes con patologías similares.
Material de apoyo para facilitar a los profesionales sanitarios
una educación para la salud normalizada.
Número de usuarios a los que se le informa y entrega material informativo (según historia clínica) / nº de pacientes con
factores de riesgo.
Inicio antes de finalizar el año 2006.
81
OE.
B.2.2.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
82
Mantener una alta competencia profesional
Mejorar la actuación de los profesionales sanitarios en el abordaje de las enfermedades cardiovasculares.
Profesionales sanitarios de la Consellería de Sanitad.
Profesionales de los Servicios de Prevención de Riesgos
Laborales no dependientes de la Conselleria de sanitad.
Realizar sesiones clínicas participativas basadas en casos clínicos orientados a la aplicación de las Guías.
Cursos y/o seminarios de formación para profesionales de la
salud.
Materiales audiovisuales e impresos de apoyo.
Nº de sesiones clínicas de E.A.P. (con asistencia mayor del
80% de los médicos y enfermería) / Nº de E.A.P. de la C.V.
Nº de sesiones clínicas de Hospital (con asistencia mayor del
80% de los médicos medicina interna, cardiólogos, neumólogos, endocrinólogos) / Nº de Hospitales de la C.V.
Nº de actividades formativas/Nº de alumnos.
OE.
B.1.6.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Promover la cooperación de los farmacéuticos comunitarios
en la prevención y control de los factores de riesgo cardiovascular
Desarrollar los aspectos formativos y coordinativos necesarios para aumentar la participación de las oficinas de farmacia en la prevención y control de los factores de riesgo.
Farmacéuticos comunitarios.
Organización de actividades formativas dirigidas a farmacéuticos, en materia de salud cardiovascular y educación para la
salud.
Establecer las relaciones oportunas con las áreas de salud y
zonas básicas, para su participación coordinada en el cuidado
de la salud cardiovascular.
Dotar de los instrumentos oportunos para la valoración básica de las necesidades en salud cardiovascular en las que puedan intervenir los farmacéuticos.
Formativos, divulgativos e instrumentales.
Dirección General de Salud Pública (Agente de referencia).
•Conselleria de Sanidad. Dirección General de Farmacia
•Asociaciones relacionadas.
•Empresas relacionadas.
Nº de farmacias que se adhieren al proyecto / Nº de farmacias
(total) de la Comunidad Valenciana.
Nº de actividades individuales/ Nº oficinas de farmacia en el
proyecto.
Nº de actividades grupales o comunitarias / Nº de oficinas de
farmacia en el proyecto.
83
OE.
C.1.1.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
OE.
C.1.2.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
84
Promover la instauración de programas de rehabilitación
tras síndrome coronario agudo y otras enfermedades cardiovasculares.
Educación para la salud y adiestramiento en rehabilitación a
los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
Pacientes con antecedentes de síndrome coronario agudo y
otras enfermedades cardiovasculares.
Incluir a los pacientes con síndrome coronario agudo reciente en el programa de rehabilitación cardiaca de su hospital.
Derivar a los pacientes a Atención Primaria con las pautas e
información adecuada para seguirlas en su domicilio y en los
programas comunitarios de rehabilitación cardíaca.
Profesionales de la salud y material de apoyo.
•Asociaciones y Sociedades Científicas relacionadas.
•Ayuntamientos y Diputaciones.
Nº de pacientes incorporados al programa de rehabilitación
cardíaca del hospital/Nº de pacientes con síndrome coronario
agudo y revacularizados en el último año.
Inicio antes de finalizar el 2006.
Promover la incorporación a programas de rehabilitación en
todos los pacientes que lo requieran tras accidente vasculo
cerebral (AVC)
Educación para la salud y adiestramiento en rehabilitación a
los pacientes que han sufrido un AVC.
Pacientes con antecedentes de AVC.
Incluir a pacientes con AVC reciente.
Profesionales de la salud. Asociaciones y Sociedades
Científicas relacionadas.
•Asociaciones y Sociedades Científicas relacionadas.
•Ayuntamientos y Diputaciones.
Nº de pacientes con AVC reciente.
D1 investigación
La investigación no debe estar ausente en un Plan de
Enfermedades Cardiovasculares como el que en la actualidad se
propone. Esta investigación debe necesariamente incluir la
investigación evaluativa del problema de salud que nos ocupa.
Esta implica el establecimiento del valor de los servicios sanitarios o de los cuidados para la salud; pretende contestar preguntas tan fundamentales como la de si una intervención es
humana, efectiva o coste-efectiva; si se lleva a cabo con rigor
científico, o si los resultados pueden extrapolarse a diferentes
lugares y situaciones.
La investigación debe proporcionar:
• Las bases para definir dentro del Plan indicadores válidos de
situación, de resultados y de prospección futura.
• Proporcionar indicadores fiables de la calidad de la actuaciones.
Pero en los últimos años se esta sufriendo un cambio notorio
en la investigación evaluativa. La investigación en las Áreas
relacionadas con las Ciencias de la Naturaleza ha sufrido un
cambio radical debido al enorme desarrollo de diversos campos,
entre ellos la Biología Molecular, con la incorporación de nuevas
técnicas de estudio del ADN recombinante y bioquímica protéica aspectos que deberían tenerse presentes debido a su impacto
en el devenir de los factores de riesgo y de las enfermedades cardiovasculares. Su mejor conocimiento permite actuaciones más
selectivas y de mayor efectividad. Es por ello que debe también
situarse la investigación en los términos de:
• Profundizar en los mecanismos de desarrollo del daño cardiovascular desde sus perspectivas más actuales.
Ambos objetivos al servicio del Plan y de la Investigación
Biomédica cardiovascular en la Comunidad Valenciana pueden
integrarse. Inicialmente los objetivos deberían ser:
85
OE.
Adecuación de los sistemas de información existentes y en
D.1.1. desarrollo a las necesidades de información en promoción,
prevención, control y rehabilitación de las enfermedades
cardiovasculares.
LA
Incorporación a los sistemas de información de la Conselleria
de Sanidad, los aspectos relativos a los factores de riesgo cardiovascular, educación para la salud y control cardiovascular.
PD
Sanitarios y gestores con responsabilidad en la Salud
Cardiovascular.
A
Valoración e inclusión de la información necesaria en los sistemas de información.
Creación de rutinas para la explotación de la información.
R
Profesionales de la salud y la gestión.
Aplicaciones informáticas (ABUCASIS II, SISGEREN, CMBD,
etc).
Ag
E
Realización de las aplicaciones, con los contenidos requeridos
P
OE.
D.1.2.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
86
Aumentar el conocimiento de los factores de riesgo y lesiones
subclínicas en la población de la Comunidad Valenciana.
Realizar un estudio trasversal en la población de la
Población General.
Diseño, realización y evaluación del estudio.
Protocolo de investigación, personal de investigación, recursos sanitarios, recursos informáticos y documentales.
•Conselleria de Sanidad. Dirección General de Ordenación,
Evaluación e Investigación Sanitaria.
Realización del estudio y sus etapas.
OE.
D.1.2.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Aumentar el conocimiento de los factores de riesgo y lesiones
subclínicas en la población de la Comunidad Valenciana.
Establecer una cohorte de seguimiento para el estudio de riesgos cardiovasculares, lesiones subclínicas y eventos en la
población de la Comunidad Valenciana.
Población General.
Diseño, realización y evaluación del estudio.
Protocolo de investigación, personal de investigación, recursos informáticos y documentales.
•Conselleria de Sanidad. Dirección General de Ordenación,
Evaluación e Investigación Sanitaria.
Realización del estudio y sus etapas.
OE.
Promover estudios de Evaluación de Calidad de la atención
D.1.4. a los factores de riesgo en enfermedades cardiovasculares y
cardiopatía isquémica.
LA
Establecimiento de estandares de calidad en la asistencia a las
enfermedades cardiovasculares y realizar estudios de evaluación de la misma.
PD
Población con factores de riesgo cardiovascular y cardiopatía
isquémica.
A
Diseño, realización y evaluación de los estudios.
R
Protocolo de investigación, personal de investigación, recursos informáticos y documentales.
Ag
Conselleria de Sanidad. Agencia Valenciana de Salud.
Conselleria de Sanidad. Dirección General de Salud Pública.
Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación
Sanitaria.
E
Realización de los estudios y sus etapas.
P
87
OE.
Promover estudios para conocer la interrelación entre factores
D.1.5. genéticos, fetales y ambientales en el riesgo cardiovascular
y sus mecanismos en la población de la Comunidad
Valenciana.
LA
Establecimiento de perfiles genéticos de las enfermedades
cardiovasculares y realizar estudios de evaluación de los mismos, estableciendo lazos de colaboración con las entidades
de investigación genética. Y dotar las estructuras publicas de
la capacidad investigadora.
PD
Muestras de la población general.
A
Diseño, realización y evaluación de los estudios.
R
Protocolo de investigación, personal de investigación, instrumentos de investigación genética , recursos informáticos y
documentales.
Ag
Conselleria de Sanidad. Dirección General de Salud Pública.
Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación
Sanitaria.
Sociedades Cientificas.
Estructuras de Investigación públicas y privadas.
E
Realización de los estudios y sus etapas.
P
88
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94
3
Enfermedades
Cardiovasculares dirigido
a población infantil y
adolescente
3.1.- Importancia de las actuaciones de prevención y control de
la enfermedad cardiovascular en la infancia y adolescencia
Para lograr una disminución en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares en la población de la Comunidad
Valenciana, resulta imprescindible iniciar su prevención y control en la infancia.
Por una parte, el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares comienza en la infancia. Así, datos procedentes de estudios anatomopatológicos en niños fallecidos por causas accidentales, han demostrado que la aterosclerosis tiene su inicio en
la infancia y que la extensión de los cambios ateroscleróticos en
niños y adolescentes se correlacionan con la presencia de factores de riesgo similares a los identificados en la edad adulta.
Además, no parece existir una edad concreta de inicio del depósito de lípidos en la pared arterial (se han observado estrías grasas en la aorta en menores de 3 años), y este depósito es continuo durante toda la vida.
Hoy en día se conoce que la hipertensión arterial esencial
puede detectarse ya en la primera década de la vida y es la primera causa de hipertensión en adolescentes. Además, la persistencia de valores de presión arterial en los límites altos de la normalidad es un predictor del desarrollo de hipertensión arterial
en etapas posteriores de la vida.
Por otra parte, es en la infancia cuando se adquieren los
97
hábitos del estilo de vida (alimentación, tabaco, ejercicio físico,
etc.). Por ello, las actuaciones dirigidas a conseguir que los
niños/as adquieran hábitos saludables y que no adopten hábitos de vida nocivos, constituyen la “prevención primordial”, ya
que previenen en la población factores de riesgo cardiovasculares como la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo, el exceso
de colesterol sanguíneo y el incremento de las cifras de presión
arterial.
Teniendo en cuenta que el desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares comienza en la infancia y que es en esta época
cuando se adquieren parte de los hábitos de vida que van a
influenciar negativamente el riesgo cardiovascular, resulta de
especial trascendencia la identificación y evaluación de este riesgo en niños y adolescentes con el fin de poner en marcha medidas de intervención que permitan reducirlo y evitar accidentes
cardiovasculares en edades relativamente tempranas que conllevan un elevado coste social.
3.2.- Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la
infancia y adolescencia
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular
presente en niños y adolescentes con una prevalencia que varía
entre 1,5% a 3%. Frente a la creencia de que la HTA secundaria,
a una serie de patologías subyacentes, era prácticamente la
única causa de HTA en la infancia hoy en día se conoce no sólo
que la HTA esencial puede estar ya presente en los niños sino
que además la HTA del adulto puede tener sus raíces en época
pediátrica. Elevaciones moderadas de la TA en el adolescente,
especialmente en la TA sistólica de forma aislada, puede ser la
manifestación inicial de una HTA esencial.
Estudios epidemiológicos relativamente recientes, utilizando una metodología y análisis de datos uniforme, apoyan la teo-
98
ría de que la tensión arterial en el rango alto de la normalidad o
ligeramente elevada no suele ser debida a una causa identificable, y que en estos niños se encuentra frecuentemente obesidad
o historia familiar de hipertensión.
Aunque la relación entre valores de TA y enfermedad cardiovascular está establecida en el adulto, no existe una relación
definida en los niños y adolescentes, debido a que el desarrollo
de complicaciones cardiovasculares se produce por una conjunción de los factores de riesgo y la edad. La definición de los valores de normalidad en los niños y adolescentes se basa en el percentil de distribución de la TA en la población.
De especial interés es el estudio de la TA en adolescentes,
periodo en el cual se producen cambios rápidos del tamaño corporal y tienen lugar los fenómenos de maduración sexual. En
este grupo de edad, la medida regular de la TA y un mejor conocimiento de sus factores determinantes han llevado a cambios
conceptuales que deben ser tenidos en cuenta ante el hallazgo
de valores superiores a la normalidad. La identificación cada
vez mayor de adolescentes con HTA esencial conlleva la aceptación general de que la HTA esencial tiene sus raíces en época
pediátrica, por lo que la precoz optimización del control de la
TA puede reducir la prevalencia de HTA en la edad adulta con
el consiguiente descenso de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Así mismo los adolescentes con valores de TA mantenidas en los valores cercanos al umbral para definir HTA, representan un grupo de riesgo para el desarrollo de HTA a lo largo
de la vida.
La HTA es una situación clínica en la que el factor tiempo
juega un papel determinante en la aparición de complicaciones.
La detección de HTA en una época tan precoz de la vida indica
que los factores responsables tienen un fuerte impacto. Su detección permitirá establecer una vigilancia adecuada y la posibilidad de intervención precoz si fuese necesario.
99
DISLIPEMIAS
Las alteraciones en los niveles de los lípidos plasmáticos
constituyen un importante factor de riesgo cardiovascular. Las
hiperlipemias primarias, de origen genético, conllevan un riesgo aterogénico elevado y pueden manifestarse ya en el momento del nacimiento, como es el caso de la hipercolesterolemia
familiar, con prevalencia del 0,2% en la población española, o
durante la infancia y adolescencia, como la hiperlipemia familiar combinada, que tiene una prevalencia del 1-2%. Ambas se
heredan bajo la influencia de un solo gen y son la causa de un
15% de los casos de la enfermedad coronaria prematura. Estos
transtornos genéticos del metabolismo lipídico junto con la
hipercolesterinemia poligénica, con prevalencia del 3-4% y
comienzo generalmente después de los 20 años de edad, son los
de mayor repercusión en la población española.
Las concentraciones sanguíneas de los lípidos (colesterol, triglicéridos) guardan además relación con factores ambientales.
Entre ellos están los factores dietéticos, que tienen muchas veces
su origen en la infancia (etapa de definición de hábitos de vida),
y son modificables mediante intervenciones educativas dirigidas a adoptar hábitos alimentarios saludables desde la infancia.
Se va acumulando evidencia sobre la relación de niveles sanguíneos elevados de colesterol en niños y adolescentes con presencia de lesiones ateroescleróticas en las arterias coronarias y
otras arterias. En estudios poblacionales, el nivel sanguíneo de
colesterol en la infancia es un buen predictor del nivel de colesterol en adultos jóvenes, especialmente en los extremos altos y
bajos de la distribución. Pero como la correlación es imperfecta,
no se puede aseverar que un niño con niveles altos de colesterol
tendrá niveles elevados en la edad adulta. En cambio, en las
hiperlipidemias genéticas que se expresan en niños la elevación
de concentración del colesterol suele mantenerse con la edad.
En España, se han realizado diversos estudios que incluyen
la determinación de las concentraciones plasmáticas de lípidos
100
en poblaciones de escolares y adolescentes. De ellos, los estudios sobre factores de riesgo cardiovascular con ámbito nacional
son: el estudio DRECE, sobre población de 5-60 años y RICARDIN, referido exclusivamente a población infantil y adolescente
de 6-18 años de 7 provincias españolas.
En el estudio DRECE se han hallado unos valores del percentil 50 en niños/as de 5-12 años, de 171 mg/dl en niñas y de
172 mg/dl en niños; y en niños/as de 13-19 años, de 161 mg/dl
en niñas y de 152 mg/dl en niños. Los valores hallados del percentil 95 en niños/as de 5-12 años de edad son de 219 mg/dl en
niñas y de 222 mg/dl en niños; y en niños/as de 13-19 años, de
228 mg/dl en niñas y de 197 mg/dl en niños.
En el estudio RICARDIN se han hallado unos valores del
percentil 50 en niños/as de 6-12 años con un rango de 157-161
mg/dl en niñas y de 156-160 mg/dl en niños; y en niños/as de
13-18 años, de 152-160 mg/dl en niñas y de 140-147 mg/dl en
niños, habiéndose observado diferencias significativas entre los
valores de colesterol en las distintas provincias. Asimismo se
han hallado unos valores del percentil 95 en niños/as de 6-12
años con un rango de 214-223 mg/dl en niñas y de 206-219
mg/dl en niños; y en niños/as de 13-18 años, de 208-219 mg/dl
en niñas y de 194-204 mg/dl en niños.
OBESIDAD
En las sociedades desarrolladas, la obesidad es el trastorno
nutricional más frecuente durante la infancia y la adolescencia.
La obesidad en la infancia, sobre todo en la segunda década de
la vida, constituye un potente predictor de la obesidad en el
adulto. Se ha estimado que el riesgo de ser adulto obeso para los
niños con peso excesivo es de 2 a 6,5 veces mayor que para los
no obesos.
En un estudio sobre 3.534 niños y jóvenes españoles entre 2
y 24 años de edad, se encontró una prevalencia de obesidad del
101
13’9%, teniendo en consideración el P97 de las tablas Orbegozo
(Hernández M. et al, 1988). Estas cifras fueron mayores en los
hombres (15,6%) que en las mujeres (12,0%). En dicho estudio, la
Comunidad Valenciana, contemplada en datos agregados junto a
Murcia, presenta un prevalencia de obesidad del 15% en conjunto.
En la Comunidad Valenciana disponemos de los datos provenientes de los exámenes de salud escolar realizados a los
alumnos de 1º de Educación Primaria. Según el analisis, la prevalencia de obesidad en niños/as de la comunidad Valenciana
se ha ido incrementando en los últimos años, y esta tendencia
resulta especialmente significativa en el caso de las niñas.
PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIÑOS
DE 6 AÑOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA.
SEXO
CURSO
NIÑOS
1998-1999
1999-2000
2000-2001
2001-2002
2002-2003
1998-1999
1999-2000
2000-2001
2001-2002
2002-2003
NIÑAS
SOBREPESO
P85
29,1 %
31,4 %
29,4 %
30,9 %
28 %
19,4 %
20,3 %
19,9 %
22,5 %
19 %
OBESIDAD
P97
12,9 %
13,3 %
13,7 %
13,9 %
13,7 %
7,4 %
8,1 %
8,4 %
8,3 %
10 %
FUENTE: Informe de Salud del Escolar. Servicio de Salud Infantil y de
la Mujer. DGSP.
DIABETES
La diabetes es la enfermedad crónica más frecuente en la
edad pediátrica después del asma. Aunque la diabetes tipo 1 es
la predominante en niños y adolescentes, en la última década la
102
diabetes tipo 2 ha comenzado a incrementar llamativamente su
incidencia sobretodo en adolescentes. El incremento ha sido
paralelo al aumento de obesidad en la infancia, al estilo de vida
sedentario y al consumo de una alimentación rica en grasas. Los
datos, aunque escasos, muestran una prevalencia elevada de
alteraciones micro y macrovasculares entre los adultos jóvenes
que desarrollan una diabetes tipo 2 en la infancia. Dado el
aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2 en la edad pediátrica debería ser objeto de especial atención y seguimiento la
población de riesgo: obesos o con antecedentes de diabetes tipo
2, desde el comienzo de la pubertad.
En ambos tipos de diabetes, las complicaciones renales y cardiovasculares tienen un gran protagonismo, pudiendo retrasarse o aún evitarse su aparición con un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. La pronta identificación de los sujetos en
riesgo de desarrollar complicaciones mediante controles metabólicos y excreción urinaria de albúmina permite una intervención inmediata.
DIETA INADECUADA
El hecho alimentario y nutricional es inherente al ser humano desde la más temprana edad. La adopción de ciertas pautas
nutricionales va a condicionar el estado de salud de un sujeto
dependiendo de la práctica de una alimentación más o menos
saludable.
En la Comunidad Valenciana, según datos de la Encuesta de
Salud de la CV 2001, la mayor parte de los niños de 3 a 15 años,
durante el periodo escolar, toman la comida del mediodía en
casa de sus padres, mientras que el 15,9% la hace en el comedor
escolar.
Podemos destacar ciertas observaciones en el consumo de
algunos grupos de alimentos. Así encontramos un 7% de niños
que no consumen lácteos diariamente; un 13,3% de los niños
103
que no toman pescado semanalmente; un 42,3% de la población
infantil consume verduras menos de tres veces por semana y
que un 37,8% no consume fruta diariamente. Además, un 18,1%
de los niños declaran un consumo diario de chucherías y un 12,5
% de niños valencianos, refieren un consumo diario de pasteles,
dulces y bollería industrial.
Por otra parte cabe destacar que un 15,9% de los niños toma
lácteos o pasteles exclusivamente como postre, sustituyendo a la
fruta; y un 39,2% alterna fruta y lácteos.
La modificación del patrón de dieta mediterránea a otro
modelo más occidental está dejándose notar en ciertos cambios
nutricionales que implican un riesgo aumentado de desarrollo
de ateroesclerosis como son fundamentalmente: una ingesta
aumentada de colesterol, grasa saturada, grasa isomérica tipo
trans, azúcares tipo sacarosa y sal, y un consumo disminuido de
antioxidantes y fibra soluble.
SEDENTARISMO
El sedentarismo se ha convertido en el segundo factor de
riesgo de enfermedad cardiovascular en países industrializados,
después del tabaquismo, y se estima que está relacionado con
alrededor de 2 millones de muertes al año en el mundo.
La actividad física en los niños está declinando en los países
desarrollados. Así, el número de niños que van andando o en
bicicleta disminuye, conforme aumenta la utilización del coche
o el autobús como medio de transporte. También han ido surgiendo nuevas actividades de ocio sedentarias además de la
televisión, como los juegos con videoconsolas y los chats, que
ocupan el ocio de niños y jóvenes.
Los beneficios asociados con un estilo de vida activo en la
infancia incluyen el control del peso, disminución de la tensión
arterial, mejora del bienestar psicológico, y una predisposición a
104
tener un estilo de vida activo en la edad adulta. El aumento de la
actividad física se asocia con un aumento de la esperanza de vida
y una disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Según la Asociación Americana del Corazón, niveles saludables de ejercicio físico requieren participación regular (4-5 días
por semana) en actividades que generen gasto de energía significativamente por encima del nivel basal e idealmente más del
50-60% de la capacidad cardiorespiratoria máxima.
En la Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana 20002001, se observa que el 38,7% de los niños/as entre 6 a 15 años
de edad hace ejercicio físico de forma ocasional en su tiempo
libre (42,2% niños y 35,4% niñas), el 33,6% lo practica de forma
regular varias veces al mes (34,8% niños y 32,3% niñas), el 14,7%
realizan ejercicio físico varias veces por semana (17,4% niños y
11,8% niñas) y el 8,7% no hace ejercicio (7,1% niños y 10,4%
niñas). Llama la atención la diferencia existente entre el porcentaje de niños/as que realizan ejercicio físico varias veces por
semana, según el nivel de ingresos familiares: el 2% en ingresos
mensuales familiares de menos de 600 euros y el 27% cuando los
ingresos superan las 1.800 euros. Estos datos son similares a los
encontrados en la Encuesta Nacional de Salud de 1997.
Respecto a la frecuencia de actividades de ocio sedentarias
en la infancia, en la Encuesta de Salud de la Comunidad
Valenciana 2000-2001, se observa que el 95% de los niños/as ven
la televisión todos o casi todos los días a partir de los 6 años de
edad; disminuyendo este porcentaje al 65% en los niños de 0-5
años. Conforme aumenta la edad también aumenta el porcentaje de niños y niñas que ve la televisión más de 2 horas diarias:
el 14,2% de los niños/as de 0-5 años, el 26,8% de los de 6-10 años
y el 36,5 % de los de 11-15 años. También se observa diferencia
por nivel de ingresos familiares: el 36,8% de los niños/as con
ingresos familiares mensuales menores de 600 euros y el 20,3%
de niños/as con ingresos mayores de 1.800 euros ven la televisión todos o casi todos los días más de 2 horas.
105
En cuanto al tiempo que los niños/as juegan con videojuegos,
ordenador o internet en la Comunidad Valenciana, un 37,1% de
los niños/as juegan todos o casi todos los días y este porcentaje
aumenta conforme aumenta la edad de los niños. Un 31,9% de
la población infantil dedica a estas actividades entre una y dos
horas al día, el 7,7% de 2 a 3 horas, el 2,2% más de 3 horas diarias y el 56.7% menos de una hora al día. El tiempo dedicado
aumenta, conforme aumenta la edad de los niños. También hay
diferencia por nivel de ingresos familiares: de los niños que
practican estas actividades 2 ó más horas diarias: el 13,8% de los
niños/as con ingresos familiares mensuales menores de 600
euros y el 6,5% de los niños/as con ingresos familiares mensuales mayores de 1.800 euros.
De todo lo expuesto puede concluirse que, dado el beneficio
que suponen la actividad física y la práctica del ejercicio físico
para la salud en general y para la prevención de la enfermedades cardiovasculares en particular es preciso implementar
actuaciones dirigidas a fomentar y facilitar su práctica en la
infancia y adolescencia y evitar un excesivo tiempo de ocio en
actividades sedentarias, poniendo especial énfasis en los
niños/as de bajo nivel socioeconómico.
CONSUMO DE TABACO
El consumo de tabaco está fuertemente asociado con la
enfermedad ateroesclerótica, especialmente con la enfermedad
coronaria. Este hábito se inicia generalmente en la adolescencia.
En España, según datos de la Encuesta Nacional de Salud de
1997, la prevalencia de tabaquismo en personas de 16 ó más
años de edad es del 35,7%. Desde 1987 a 1997, ha descendido en
los hombres (de 55% a 44%) y ha aumentado en mujeres (de 22%
a 27,2%), sobre todo en el grupo etario femenino de 25 a 44 años
de edad.
En la Comunidad Valenciana, el 32% de la población mayor
de 16 años fuma diariamente, consumiendo una media de 17,7
106
cigarrillos diarios. Si bien la edad media de comienzo fue de 17,2
años, parece existir cierto adelanto en la edad de inicio de este
hábito. Así, en los más jóvenes (16-24 años) la edad media de inicio es 15,5 años, mientras que en personas de 25 a 44 años es de
16,7 años y en los mayores de 45 años, es de 18,8 años.
En la Encuesta sobre Drogas en la Población Escolar 2004 en
España en niños/as de 14 a 18 años, el tabaco es, después del
alcohol, la droga más consumida entre estos escolares: un 60,4%
ha probado el tabaco alguna vez, y el 37,4% ha fumado en los
últimos 30 días. El 18,9% de los chicos adolescentes encuestados
fumaba diariamente y el 24,1% de las chicas. La prevalencia de
consumo de tabaco crece con la edad en ambos sexos, siendo
este consumo de tabaco superior en las chicas para todas las
edades, y acentuándose esta diferencia de género conforme
aumenta la edad.
Por último señalar que los mayores incrementos de consumo
de tabaco (y de alcohol) se producen entre los 14 y 15 años, por
lo que esta edad es crítica en la expansión de su consumo.
La experimentación con el tabaco tiene una importante fidelización o continuidad en el consumo, de manera que la mayoría de los que lo inician se convierten en consumidores habituales. Cabe destacar que un 83,3% de los escolares de 14 a 18 años
encuestados que fumaban en el año 2000, ya habian intentado
dejar de fumar en alguna ocasión según la encuesta de ese año.
Por tanto, es imprescindible priorizar actuaciones en la
infancia y adolescencia para evitar este hábito, retrasar la edad
de inicio de su consumo y detectar a los fumadores para ayudarles a deshabituarse.
CONSUMO DE ALCOHOL
El consumo de alcohol se asocia a una mayor tasa de mortalidad cardiovascular observada tanto en abstemios como en
107
bebedores excesivos (más de 60 a 100 g de alcohol absoluto al
día).
El alcohol es, después del tabaco, la sustancia psicoactiva
que causa un mayor número de muertes en España. Se estima
que en 1998 murieron en España casi 12.000 personas por consumo de alcohol. Además de patología cardiovascular, ocasiona
diversas enfermedades entre las que destacan las enfermedades
hepáticas crónicas, enfermedades y cánceres del tracto digestivo, alteraciones del páncreas, alteraciones del sistema nervioso
central, etc. En la conducción, es un factor de riesgo de accidentes y causa alteraciones en la conducta con importante repercusión en la vida social y familiar.
En la Encuesta sobre Drogas en la Población Escolar 2004
en España, realizada en niños/as de 14 a 18 años, la edad
media de inicio de consumo de alcohol es de 13,7 años, (manteniéndose, como en el caso del tabaco bastante estable desde
1994) y la de consumo semanal de alcohol es de 15,1 años, sin
diferencias significativas por sexos. El alcohol, es la droga más
consumida entre estos escolares: un 81% de los chicos y un
82,5% de las chicas han tomado alcohol alguna vez y el 65,5%
de los chicos y el 65,7% de las chicas ha tomado alcohol en los
últimos 30 días. Al igual que en el consumo de tabaco, tiene
una importante continuidad en el consumo o fidelización. Su
uso se concentra básicamente en el fin de semana. Existe un
ligero predominio de consumo en las chicas, y las cantidades
consumidas son mayores en chicos. El consumo aumenta con
la edad (38% ha tomado alcohol en los últimos 30 días a los 14
años y 81,5% a los 18 años), pero aumenta sobre todo a los 1415 años de edad.
El abuso del alcohol también se incrementa con la edad. Un
37% de los chicos y un 32,5% de las chicas se habían emborrachado en los últimos 30 días.
108
Teniendo en cuenta la morbimortalidad producida por el
alcohol y las repercusiones inmediatas y graves que puede tener
en los adolescentes, en su organismo (intoxicación alcohólica
aguda) o en su comportamiento (agresividad, riesgo de accidentes y delitos), es necesario implementar, entre otras, medidas
educativas y fomentar y facilitar alternativas de ocio saludable
en los niños y adolescentes.
BAJO PESO AL NACIMIENTO
La influencia que el desarrollo fetal tiene en la prevalencia y
evolución de algunas de las enfermedades crónico-degenerativas del adulto, se ha puesto de manifiesto en las dos últimas
décadas. Barker en 1989 sugirió que lo sucedido durante la vida
intrauterina podría condicionar el desarrollo futuro de las enfermedades cardiovasculares. Estudios posteriores han demostrado la existencia de una relación inversa entre peso al nacimiento, como expresión del desarrollo intrauterino, y mayor riesgo
de cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y patología
vascular periférica, de forma que a menor peso al nacimiento,
mayor riesgo. El incremento del riesgo puede explicarse por el
hecho de que en niños con menor peso al nacer existe una
mayor prevalencia de hipertensión arterial y de diabetes mellitus tipo II. La relación entre peso al nacimiento y presión arterial
ha sido más evidente en niños nacidos a termino que son pequeños para la edad gestacional, lo que refuerza su relación con el
desarrollo fetal.
3.3.- Estrategias de actuación para la prevención y control de
enfermedades cardiovasculares en niños/as y adolescentes
El Decreto 147/1986 sobre promoción de la salud maternoinfantil de la Comunidad Valenciana, establece la vigilancia
de la salud infantil, mediante la realización de exámenes de
salud a edades establecidas, desde el nacimiento hasta los 14
años de edad, y la detección precoz de los niños/as con riesgo,
109
procurando la atención específica apropiada. Estas actuaciones
constituyen el Programa de Supervisión de la Salud Infantil.
La atención a la salud infantil en este programa se caracteriza por ser integral, incluyendo actividades de promoción de la
salud, de prevención de enfermedades, y de atención curativa y
rehabilitadora.
Las actuaciones de prevención y control de las enfermedades cardiovasculares deben integrarse en la vigilancia y atención de la infancia y adolescencia, que se lleva a cabo por el
Equipo de Atención Primaria. En el marco de este plan se pretende que, dentro de los exámenes de salud infantil, se establezcan los consejos de salud apropiados a cada edad, la anamnesis
y exploración clínica a realizar en cada examen de salud y las
pruebas pertinentes. Para su adecuada implementación, se establecerá la forma más apropiada de valorar el riesgo cardiovascular global en la población infantil y los criterios de seguimiento y de derivación de los niños en los que sea necesaria
atención especializada.
Concomitantemente se realizarán actuaciones comunitarias
e intersectoriales, destacando entre ellas las efectuadas en los
centros escolares en el ámbito de la educación para la salud y las
llevadas a cabo por los ayuntamientos, como por ejemplo, la
adecuación de espacios para realizar actividad física en la infancia.
Todas las actuaciones que se proponen quedarán encuadradas en los objetivos y líneas de actuación establecidos por el
Plan de Salud de la Comunidad Valenciana.
110
3.4. Objetivos
OBJETIVOS GENERALES
Se asumen los objetivos generales del Plan de Prevención y
Control de Enfermedades Cardiovasculares adaptados a las
características de la infancia y adolescencia.
1. Reducir la morbilidad cardiovascular en la población de la
2. Reducir los años de vida perdidos por enfermedades cardiovasculares en la población de la Comunidad Valenciana.
3. Mejorar la calidad de vida de aquellas personas que hayan
sufrido un evento cardiovascular.
OBJETIVOS INTERMEDIOS
1. Reducir la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población infantil y adolescente de la Comunidad
Valenciana.
2. Identificar, evaluar e intervenir precozmente sobre el riesgo
cardiovascular en niños y adolescentes.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.1. Promover desde la infancia una alimentación saludable, de
manera que en la Comunidad Valenciana, un 95% de la
población menor de 15 años tengan un consumo semanal
de pescado; que para el 75%, el consumo de snacks procesados sea esporádico (de 1-2 veces a la semana); que se
supere el 80% en la proporción de niños que consuman hortalizas o verdura diariamente, y el 75% de la población
infantil consuma fruta cada día.
111
1.2. Promover desde la infancia la práctica de la actividad física
aeróbica, adaptada a las condiciones de cada grupo de edad
y a las circunstancias personales, y la disminución de las
actividades sedentarias. Así, se promoverá que en la población entre 6 y 15 años de edad de la Comunidad Valenciana,
al menos el 20% realicen ejercicio físico varias veces por
semana, y menos del 30% vean la televisión más de 2 horas
al día.
1.3. Prevenir el bajo peso para la edad gestacional al nacimiento.
1.4. Evitar el inicio del hábito de consumo de tabaco en la infancia y adolescencia, de manera que en la población de 14 a
18 años de edad de la Comunidad Valenciana sean fumadores habituales menos del 30%.
1.5. Facilitar la deshabituación tabáquica de los adolescentes
fumadores.
1.6. Evitar el inicio del consumo de alcohol en la infancia y adolescencia, de manera que en la población de 14 a 18 años de
edad de la Comunidad Valenciana el inicio del consumo de
alcohol se produzca a una edad media superior a los 14
años.
1.7. Evaluar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población infantil y adolescente de la
1.8. Potenciar la investigación sobre los factores de riesgo cardiovascular en la población infantil y adolescente de la
1.9. Promover la detección precoz de los factores de riesgo cardiovascular: obesidad, hipertensión arterial, dislipemia,
sedentarismo, hábito tabáquico y hábito de consumo excesivo de alcohol.
112
2.1. Promover la adecuada valoración del riesgo cardiovascular
global en los niños.
2.2. Establecer el adecuado seguimiento y tratamiento de los
niños/as y adolescentes con riesgo cardiovascular.
3.5. Líneas de actuación
OE.
1.1.
LA
Promover desde la infancia una alimentación saludable
PD
A
R
Ag
-
E
-
P
Realizar el seguimiento de la alimentación, ofreciendo consejo dietético sobre alimentación saludable, en el marco del programa de supervisión de la salud infantil.
Niños/as y adolescentes.
Revisión y actualización del contenido del programa de
Supervisión de la Salud Infantil en la valoración de la alimentación y consejo dietético en las distintas edades.
Formación e información técnica a los profesionales sanitarios.
Material divulgativo dirigidos a padres, niños/as y adolescentes para facilitar las acciones educativas.
Conselleria de Sanidad. Dirección General de Salud Pública
Conselleria de Agricultura, Pesca y Alimentación.
Sociedades científicas relacionadas.
Sector privado alimentario.
Datos de las historias clínicas de Atención Primaria (Abucasis
II).
Encuesta específica a los usuarios en centros de Atención
Primaria.
113
OE.
1.1.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
114
Fomentar la educación sanitaria en el aula sobre alimentación
saludable.
Alumnos/as de todos los niveles educativos.
Integración de contenidos de educación sanitaria sobre alimentación saludable en el currículum a diferentes niveles del
sistema educativo.
- Materiales y recursos didácticos para facilitar las acciones
educativas.
- Formación al profesorado de los centros docentes, en alimentación y nutrición impartida en CEFIREs.
- Apoyo a los centros docentes, desde las estructuras sanitarias
(centros de Atención Primaria y centros de Salud Pública).
- Conselleria de Sanidad. Dirección General de Salud Pública
- Dirección General de Enseñanza. Conselleria de Cultura,
Educación y Deporte.
- Sociedades científicas relacionadas.
- Sector privado alimentario.
- Número de cursos y jornadas sobre alimentación saludable
realizados para el profesorado en centros docentes.
- Número de colaboraciones específicas de los profesionales
sanitarios en los centros docentes.
- Encuestas para evaluar las intervenciones realizadas.
Inicio antes de finalizar el 2006
OE.
1.1.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Supervisar las dietas ofrecidas en comedores escolares, a fin
de que se adapten a una alimentación saludable.
Comedores escolares.
Revisar, aconsejar, y apoyar la composición adecuada de las
dietas ofrecidas en estos servicios colectivos.
Elaboración de guías de alimentación para estos servicios.
- Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.
- Ayuntamientos.
Muestreo periódico de las dietas ofrecidas en los servicios
colectivos.
115
OE.
1.1.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
116
Promover desde la infancia una alimentación saludable.
Promover y realizar educación para la salud sobre alimentación saludable a nivel comunitario, dirigida a las personas
que tienen a su cargo el cuidado de la población infantil o
adolescente.
Personas que tienen a su cargo el cuidado de la población
infantil o adolescente.
- Elaboración y difusión de materiales formativos.
- Presencia en aquellas actividades organizadas por entidades
oficiales y privadas que se dirijan a la educación de la salud
de la población.
- Presencia activa en jornadas nacionales o internacionales relacionados con temas nutricionales (Día Mundial de la
Alimentación, etc.)
- Colaboración en estos temas con asociaciones ciudadanas y
otras entidades.
educativas.
- Medios de comunicación de masas.
- Conselleria de Agricultura, Pesca y Alimentación.
- Número de actividades comunitarias sobre alimentación saludable dirigidas a las personas que tienen a su cargo el cuidado de la población infantil o adolescente realizados.
OE.
1.1.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
OE.
1.2.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Promover desde la infancia una alimentación saludable.
Promover la introducción en las cartas de los restaurantes de la
Comunidad Valenciana alternativas alimentarias saludables.
Restaurantes y casas de comidas.
Revisar, aconsejar, y apoyar la introducción de dietas ofrecidas en estos restaurantes y casas de comidas, que estén debidamente señalizadas en la carta.
Elaboración de guías de alimentación para estos servicios con análisis de las mejores condiciones económicas para su implantación.
- Conselleria de Empresa, Universidad y Ciencia.
- Centro de Turismo (CdT).
Número de restaurantes que tengan introducidas estas alternativas.
Promover desde la infancia la práctica de actividad física
aeróbica adaptada a las condiciones de cada grupo de edad
y a las circunstancias personales
Fomentar el consejo y dar los conocimientos básicos de la
importancia del ejercicio físico regular en el marco del programa de supervisión de la salud infantil.
Revisión, actualización e implementación del contenido del
programa de Supervisión de la Salud Infantil en la valoración
y consejo de la práctica de la actividad física aeróbica.
- Conselleria de Sanidad. Dirección General de Asistencia
Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud.
Datos de las historias clínicas de Atención Primaria (Abucasis II).
117
OE.
1.2.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
118
aeróbica adaptada a las condiciones de cada grupo de edad y
a las circunstancias personales
Fomentar la práctica del ejercicio físico regular en la escuela.
Niños y niñas de todos los niveles educativos.
Facilitar la realización de ejercicio físico en los diferentes niveles del sistema educativo.
Incentivar la práctica habitual de actividad física en los centros docentes.
Fomentar el uso controlado de actividades sedentarias (TV,
internet, videojuegos, etc.)
educativas.
- Formación al profesorado de los centros docentes, en actividad física impartida en CEFIREs.
- Adecuación de las estructuras físicas, recursos materiales y
adaptación horaria de los centros docentes para facilitar la
actividad física, tanto en horario escolar como extraescolar.
- Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.
- Sector privado deportivo.
- Número de cursos y jornadas sobre actividad física aeróbica
realizados para el profesorado en centros docentes.
- Encuestas para evaluar la adecuación de los centros docentes
para el fomento de la actividad física aeróbica regular.
OE.
1.2.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
aeróbica adaptada a las condiciones de cada grupo de edad
y a las circunstancias personales
Fomentar la práctica del ejercicio físico regular en la población infantil en la comunidad.
Incentivación de la práctica habitual de actividad física en
centros comunitarios (polideportivos, etc.) dependientes de
corporaciones locales y autonómicas, asociaciones vecinales,
etc., a través de organización de actividades que lo fomenten
(p.e. carreras a pie, en bici, excursiones, etc.)
Incentivar la adecuación de espacios en la comunidad para la
práctica de actividad física y deportiva (parques, carriles bici,
zonas peatonales, polideportivos, piscinas cubiertas.
Adecuación de las estructuras físicas, recursos materiales y
organizativos de las diferentes entidades locales y autonómicas.
- Corporaciones locales y autonómicas (Ayuntamientos,
Diputaciones, Instituto Valenciano de la Juventud (IVAJ), etc.)
- Asociaciones deportivas y comunitarias.
- Sector privado deportivo.
Encuesta de salud periódica de la Comunidad Valenciana.
119
OE.
1.3.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
OE.
1.4.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
120
Prevenir el bajo peso para la edad gestacional al nacimiento
Fomentar el control del embarazo y la educación maternal desde
las primeras semanas de gestación, siguiendo el programa específico de seguimiento del embarazo de la Conselleria de Sanidad.
Mujeres embarazadas.
Captación temprana y facilitación de la accesibilidad a los servicios
sanitarios relacionados con el cuidado de la salud en el embarazo.
Edición y difusión de guías del programa de seguimiento del
embarazo, educación maternal y material divulgativo.
Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud (agente de referencia).
- Conselleria de Sanidad. Dirección General de Salud Pública.
- Sociedades Científicas relacionadas.
Número y porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacimiento.
Inicio antes de finalizar 2006.
Evitar el inicio del hábito de consumo de tabaco en la
Realizar educación sanitaria sobre los efectos nocivos del tabaco
en la salud y beneficios de no fumar, a la población infantil y sus
familias (papel modélico de padres, efectos de la exposición pasiva), en el marco del programa de supervisión de la salud infantil.
Niños y adolescentes.
Revisión y actualización del contenido del programa de supervisión de la salud infantil en el consejo sobre tabaco, especialmente en los exámenes de salud a los 11 años y 14 años.
Formación, información técnica a los profesionales sanitarios
sobre el problema de salud que representa el tabaquismo, tendencias actuales de edad de inicio e importancia de su intervención para evitar la adquisición de este habito en la infancia.
Material divulgativo para padres, niños/as y adolescentes.
OE.
1.4.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Sensibilizar a profesionales sanitarios que atienden a niños
(pediatras, enfermería) sobre su papel modélico en relación a
la adquisición de hábitos saludables (no fumar) y formarlos
en el consejo sanitario antitabaco.
Pediatras y enfermería de centros de atención primaria y de
atención especializada.
Formación de profesionales sanitarios.
Edición de cursos y jornadas de formación y elaboración de
materiales de apoyo impresos.
Número de cursos y jornadas sobre tabaco realizados para los
profesionales sanitarios.
121
OE.
1.4.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
122
Promover y realizar educación para la salud sobre prevención
del tabaquismo a nivel comunitario, dirigida a las personas
adolescente.
infantil o adolescente
- Elaboración y difusión de materiales formativos
- Presencia en las actividades organizadas por entidades oficiales y privadas que se dirijan a la educación de la salud de la
población.
- Presencia activa en jornadas nacionales o internacionales
sobre tabaco (Día Mundial sin Tabaco, etc.)
otras entidades.
educativas.
- Número de actividades comunitarias informativas sobre efectos nocivos del tabaco en la infancia, dirigidas a las personas
adolescente realizados.
OE.
1.4.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Potenciar el desarrollo de los contenidos educativos de la
legislación educativa sobre promoción de hábitos saludables
referidos a evitar el inicio del hábito tabáquico.
Alumnos/as de todos los niveles educativos y de modo prioritario en alumnos de ESO.
Fomentar la educación sanitaria en el aula, orientada a prevenir el tabaquismo, dirigida a alumnos/as de todos los niveles
educativos, especialmente en ESO, mediante la integración de
contenidos de educación sanitaria sobre tabaco en el currículum a diferentes niveles del sistema educativo.
educativas.
- Formación al profesorado de los centros docentes, impartida
en CEFIREs.
- Apoyo a los centros docentes desde las estructuras sanitarias
- Número de cursos y jornadas sobre tabaco realizados para el
profesorado en centros docentes.
- Encuestas para evaluar las intervenciones escolares.
- Inicio antes de finalizar el 2006.
123
OE.
1.5.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
OE.
1.6.
LA
PD
A
R
Ag
124
E
P
Facilitar la deshabituación tabáquica de los adolescentes
fumadores
Integrar el apoyo al abandono del tabaco en la atención primaria.
Adolescentes.
Supervisión de la Salud Infantil e inclusión de esta actuación
en la atención programada a adolescentes.
- Datos de las historias clínicas de Atención Primaria (Abucasis II).
Evitar el inicio del hábito de consumo de alcohol en la
Realizar educación sanitaria sobre los efectos nocivos del
alcohol en la salud, población infantil y sus familias (papel
modélico de padres), en el marco del programa de supervisión de la salud infantil.
Niños y adolescentes.
Supervisión de la Salud Infantil en el consejo sobre alcohol,
especialmente en los exámenes de salud de 11 años y 14 años.
Formación, información técnica a los profesionales sanitarios
sobre el problema de salud que representa el alcoholismo, tendencias actuales de edad de inicio e importancia de su intervención para evitar la adquisición de este hábito en la infancia.
Material divulgativo para padres y adolescentes.
OE.
1.6.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
OE.
1.6.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Sensibilizar a profesionales sanitarios que atienden a niños y
formarlos en el consejo sanitario antialcohol.
Pediatras y enfermería de centros de atención primaria.
Formación de profesionales sanitarios.
Edición de cursos y jornadas de formación y elaboración de
materiales de apoyo.
- Escuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES).
Número de cursos y jornadas sobre alcohol realizados para
profesionales sanitarios.
Promover y realizar educación para la salud sobre prevención
de inicio del consumo de alcohol a nivel comunitario, dirigida a las personas que tienen a su cargo el cuidado de la población infantil o adolescente.
infantil o adolescente.
-Elaboración y difusión de materiales formativos e informativos.
- Presencia en las actividades organizadas por entidades oficiales y
privadas que se dirijan a la educación de la salud de la población.
- Presencia activa en jornadas nacionales o internacionales
sobre consumo excesivo de alcohol.
otras entidades.
educativas.
- Número de actividades comunitarias informativas sobre efectos nocivos del alcohol en la infancia, dirigidas a las personas
adolescente realizados.
125
OE.
1.6.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
126
Potenciar el desarrollo de los contenidos educativos de la
LOGSE sobre promoción de hábitos saludables referidos a la
prevención del inicio del hábito de consumo de alcohol.
Alumnos/as de todos los niveles educativos y de modo prioritario en alumnos de ESO.
Fomentar la educación sanitaria en el aula, orientada a prevenir el alcoholismo dirigida a alumnos/as de todos los niveles
educativos, especialmente en ESO.
Integración de contenidos de educación sanitaria sobre alcohol
en el currículum a diferentes niveles del sistema educativo.
educativas.
- Formación al profesorado de los centros docentes, impartida
en CEFIREs.
- Apoyo a los centros docentes, desde las estructuras sanitarias
- Número de cursos y jornadas sobre alcohol realizados para el
profesorado en centros docentes.
- Encuestas para evaluar las intervenciones escolares.
OE.
1.7.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
OE.
1.8.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Evaluar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular
en la población infantil y adolescente de la Comunidad
Valenciana.
Estimación de la prevalencia de obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, bajo peso al nacimiento, dieta inadecuada, sedentarismo, hábito tabáquico y consumo de alcohol.
Estudios específicos de prevalencia cada 5 años.
Estudio epidemiológico.
Conselleria de Sanidad. Dirección General de Salud Pública
(agente responsable).
Realización del estudio con la periodicidad determinada.
Potenciar la investigación sobre los factores de riesgo
cardiovascular en la población infantil y adolescente de la
Impulsar como línea prioritaria de investigación la salud cardiovascular en las diferentes convocatorias o ayudas de la
Conselleria de Sanidad.
Equipos con capacidad investigadora.
Convocatorias de ayudas a la investigación en salud cardiovascular en la población infantil y adolescente de la
Líneas presupuestarias de la Conselleria de Sanidad.
Líneas de financiación externas.
Centro Superior de Investigación en Salud Pública.
Escuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES).
Presupuesto dedicado a esta línea/Presupuestos dedicados a
investigación.
Número de proyectos dedicados a salud cardiovascular
/Número de proyectos totales financiados.
Publicaciones generadas por líneas de investigación financiadas.
127
OE.
1.9.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
128
Promover la detección precoz de los factores de riesgo
cardiovascular: obesidad, hipertensión arterial, dislipemia,
diabetes mellitus, bajo peso al nacimiento, sedentarismo,
hábito tabáquico y consumo excesivo de alcohol
Protocolizar las actuaciones destinadas a la detección precoz
de factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia, dentro del marco del programa de supervisión de la
salud infantil.
supervisión de la salud infantil en la detección de obesidad,
hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, bajo peso
al nacimiento, sedentarismo, hábito tabáquico y consumo de
alcohol, en las distintas edades.
Formación, información técnica a los profesionales sanitarios.
- Conselleria de Sanidad. Agencia Valenciana de Salud.
II).
Publicación del programa revisado.
OE.
2.1.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
Promover la adecuada determinación individual del riesgo
cardiovascular en los niños y adolescentes.
Determinación individual del nivel de riesgo cardiovascular
durante la infancia dentro del marco del Programa de
Supervisión de la Salud Infantil, en los niños y adolescentes,
que presenten uno o más de los factores de riesgo cardiovascular reconocidos.
Desarrollo y protocolización de la valoración del riesgo cardiovascular, e introducción del mismo en el programa de
supervisión de la salud infantil.
- Edición de guía y material divulgativo de apoyo.
- Formación de los profesionales sanitarios que atienden el cuidado de la salud infantil.
- Conselleria de Sanidad. Agencia Valenciana de Salud.
- Escuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES).
II).
Número de cursos de formación sobre prevención y detección
de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia.
Publicación del programa revisado.
129
OE.
2.2.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
OE.
2.2.
LA
PD
A
R
Ag
E
P
130
Establecer un adecuado seguimiento y tratamiento de los
niños/as y adolescentes con riesgo cardiovascular
Desarrollar un protocolo clínico de diagnóstico, tratamiento,
control y derivación de los niños/as y adolescentes con factores de riesgo cardiovascular.
Elaboración de un protocolo clínico de diagnóstico, tratamiento, control y derivación de los niños/as y adolescentes
con factores de riesgo cardiovascular.
Grupo técnico para la elaboración del protocolo, edición y distribución de material técnico de apoyo.
Dirección General de Salud Pública (agente de referencia).
Disponibilidad del protocolo.
Establecer un adecuado seguimiento y tratamiento de los
niños/as y adolescentes con riesgo cardiovascular
Facilitar la implementación del protocolo clínico de diagnóstico, tratamiento, control y derivación de los niños/as y adolescentes con factores de riesgo cardiovascular.
Profesionales sanitarios que atienden a niños/as y adolescentes.
Edición y difusión del protocolo clínico de diagnóstico, tratamiento, control y derivación de los niños/as y adolescentes
con factores de riesgo cardiovascular.
Cursos de formación dirigidos a profesionales sanitarios que
atienden a niños/as y adolescentes.
Edición y distribución de materiales de apoyo.
Edición de cursos y/o jornadas de formación.
Dirección General de Salud Pública (agente de referencia).
Direccción General de Asistencia Sanitaria.
Escuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES).
Disponibilidad del protocolo editado.
Número de cursos/jornadas realizados.
Número de participantes/número de zonas básicas de salud.
3.6. BIBLIOGRAFÍA
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Statement for Health Professionals From the Committee on
Atherosclerosis, Hypertensión, and Obesity in the Young (AHOY)
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131
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Nacional de Drogas. Encuesta sobre Drogas a la Población Escolar
2004. www.pnsd.msc.es/categoria2/observa/pdf/escolar2004.pdf
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y desarrollo. Fundación F. Orbegozo. Madrid: Ed Garci, 1988.
133
Pla de Prevenció
de
Malalties Cardiovasculars
de la
(PPMCV-CV)
2006
Este document ha sigut elaborat per:
Ana Fullana Montoro
Antonio Fornos Garrigós
Empar Lurbe i Ferrer
Francisco Germán García
Gloria Ferris Malonda
Joan Quiles Izquierdo
Josep Redón i Más
Juan Custardoy Olavarrieta
Luis Garcés López
Luisa Micó Giner
Manuel Pascual de la Torre
M. Jesús Redondo Gallego
Rafael Rodríguez Gil
Coordinació:
Elías Ruiz Rojo
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la present edició: Conselleria de Sanitat
1ª Edició, 2006
ISBN: 84-482-4285-8
Depòsit Legal: V-1420-2006
Imprimix: ipl, s.l., tel. 962 590 036, la Pobla Llarga.
ÍNDEX
PRÒLEG.......................................................................................................... 7
1.- INTRODUCCIÓ.............................................................................................
9
2.- PLADE PREVENCIÓ DE MALALTIES CARDIOVASCULARS
DIRIGIT A POBLACIÓ ADULTA................................................................ 13
2.1. Importància i impacte a la Comunitat Valenciana de les malalties
cardiovasculars...................................................................................... 15
2.2. Definició dels factors i marcadors de risc. Avaluació del risc
individual............................................................................................... 34
2.3. Prevalença de factors de risc cardiovascular a la Comunitat
Valenciana.............................................................................................. 49
2.4. Definició de prioritats del Pla de Prevenció de Malalties
Cardiovasculars de la Comunitat Valenciana................................... 55
2.5. Objectius del Pla de Prevenció de Malalties..................................... 55
2.6. Línies d’actuació a l’adult.................................................................... 60
2.7. Bibliografia............................................................................................. 89
5
3.- PLADE PREVENCIÓ DE MALALTIES CARDIOVASCULARS
DIRIGIT A LA POBLACIÓ INFANTIL I ADOLESCENT....................... 95
3.1. Importància de la prevenció i el control de la malaltia
cardiovascular en la infància i adolescència..................................... 97
3.2. Prevalença de factors de risc cardiovascular en la infància i
l’adolescència......................................................................................... 98
HIPERTENSIÓ ARTERIAL................................................................................ 98
DISLIPÈMIA........................................................................................................100
OBESITAT.............................................................................................................101
DIABETIS.............................................................................................................102
DIETA INADEQUADA......................................................................................103
SEDENTARISME.................................................................................................104
CONSUM DE TABAC........................................................................................106
CONSUM D’ALCOHOL....................................................................................108
BAIX PES AL NAIXEMENT.............................................................................109
3.3. Criteris per a les actuacions de prevenció i control de malalties
cardiovasculars en xiquets i adolescents...........................................109
3.4. Objectius................................................................................................. 111
3.5. Línies d’actuació....................................................................................113
3.6. Bibliografia.............................................................................................131
6
PRÒLEG
Les malalties cardiovasculars constituïxen un dels principals
problemes de salut de la població espanyola, i podem anticipar
que l’impacte sanitari d’estes malalties creixerà en els pròxims
anys com a conseqüència de l’envelliment de la població i la
consolidació de la transició epidemiològica que comporta un
predomini important de les malalties cròniques sobre les agudes.
Les dades i estratègies que aporta este Pla es basen en la
situació de les “malalties cardiovasculars” i els factors de risc a
la Comunitat Valenciana.
El Pla de Prevenció de Malalties Cardiovasculars de la
Comunitat Valenciana pretén definir el marc necessari per al
desenvolupament d’una adequada política de salut en l’àrea de
la prevenció cardiovascular i cerebrovascular, definint objectius
i línies d’actuació a assequibles en la nostra societat; també pretén ser una ferramenta per als professionals dedicats a la prevenció i el seguiment dels factors de risc i les seues conseqüències clíniques, tant per als que enfoquen l’activitat professional
des de la pràctica clínica com també per als que l’aborden des de
la investigació bàsica o la planificació sanitària, i la rehabilitació
cardíaca.
Junt a la població adulta, que presenta factors de risc cardiovascular àmpliament estudiats, ens trobem amb la població
infantil i juvenil, que ha sigut menys estudiada, però que també
presenta els seus propis riscos cardiovasculars, que presumible-
7
ment poden créixer en l’edat adulta, com demostren alguns
resultats anatomopatològics en els quals des d’edats primerenques es poden detectar principis d’aterosclerosi. És en estes
edats quan s’adquirixen els hàbits de vida que influiran en el
futur. Estes raons aconsellen, tal com s’ha fet, dedicar-hi un
espai específic en el Pla de Prevenció de Malalties
Cardiovasculars de la Comunitat Valenciana.
Vicente Rambla Momplet
Conseller de Sanitat
8
1
Introducció
INTRODUCCIÓ
Les malalties cardiovasculars representen un problema de
primera magnitud en els països desenvolupats, entre els quals
es troba el nostre, si bé tenim l’avantatge de trobar-nos en un
grup de països del sud d’Europa on la mortalitat per estes causes és menor. Els estudis epidemiològics suggerixen que la raó
deu ser, principalment, el manteniment dels hàbits de vida que
ens són propis, i especialment la denominada dieta mediterrània. No obstant això, en els últims temps, els costums i els estils
de vida s’estan igualant, i no sempre en un sentit positiu per a
la salut. Encara que han aparegut nous factors considerats de
risc per a la salut cardiovascular, els hàbits de vida saludables a
través de la dieta, l’activitat física, el manteniment del pes adequat, l’abandó del tabac i la reducció de l’estrés són constants en
l’abordatge de la salut de la població.
La Conselleria de Sanitat, ha considerat que en estos
moments han de posar-se en pràctica una sèrie de mesures, que
es concretaran en els pròxims quatre anys, a través del Pla de
Prevenció de Malalties Cardiovasculars que presentem. També
és un instrument d’utilitat en el Pla de Salut de la Comunitat
Valenciana.
En este pla es proposen una sèrie de mesures, basades en la
millora dels estils de vida saludables, segons l’estat actual dels
coneixements, per a millorar, si és possible, la salut de la població durant els pròxims quatre anys.
11
El Pla de Prevenció de Malalties Cardiovasculars de la
Comunitat Valenciana s’estructura en dos mòduls, d’implantació paral·lela, la divisió dels quals és fonamentalment organitzativa i que corresponen a les mesures encaminades a la població adulta i les de la població infantil i adolescent.
S’establixen i es despleguen estratègies encaminades a la
prevenció primària, secundària i rehabilitació.
Espere que siga un vehicle adequat per a millorar no només
la longevitat de la nostra població si també la seua qualitat de
vida.
Manuel Escolano Puig
Director General de Salut Pública
12
2
Malalties
Cardiovasculars dirigit
a població adulta
2.1. Importància i impacte a la Comunitat Valenciana de les
malalties cardiovasculars
Les malalties de l’aparell circulatori són les de major importància per l’impacte sociosanitari tant en els països desenvolupats com en els que estan en via de desenvolupament. Encara
que la incidència de les malalties de l’aparell circulatori varia
entre els països desenvolupats, de forma que en els del Sud
d’Europa és menys de la meitat de la que patixen els del Nord,
no per això deixa de tindre transcendència en la salut de la
població mediterrània. El que succeïx és que hi ha una translació de l’escenari de risc a edats més avançades. Encara, dins
d’Espanya, existixen marcades diferències entre comunitats
autònomes i fins i tot entre àrees geogràfiques de la mateixa
comunitat autònoma.
El percentatge de persones que són ateses en atenció primària d’este tipus de problemes és molt elevat. A través de la Xarxa
Sentinella, en 1999 es va constatar que en el cas dels episodis
d’angina de pit, el 64,6 % dels pacients acudix al centre
d’Atenció Primària, davant d’un 48 %, en el cas que l’episodi
siga d’infart, menor que l’any anterior, en el qual es van atendre
en atenció primària el 71,3 % de les angines de pit i el 55,6 % dels
infarts.
Les malalties de l’aparell circulatori han passat d’ocupar el
segon lloc al primer en nombre d’ingressos hospitalaris. Les
taxes d’hospitalització són les que es presenten en la gràfica 1.
15
L’any 2001, a Espanya, les malalties que van donar lloc a més
hospitalitzacions en els barons van ser les de l’aparell circulatori, amb el 15,2 % del total, en canvi, en dones, encara que en primer lloc es troben les malalties obstètriques directes, amb l’11,8
% del total, en segon lloc es troben les de l’aparell circulatori,
amb un 10,6 %.
La gran morbiditat que produïxen representa una càrrega
per als sistemes sanitaris i socials que va incrementant-se dia a
dia. En el Pla Integral de Cardiopatia Isquèmica (PICI) 20042007 s’estima un cost total per a la cardiopatia isquèmica de
1.948,89 milions d’euros a Espanya, i el cost atribuït a la
Comunitat Valenciana (entre costos directes i indirectes) és de
176,28 milions d’euros.
La cardiopatia isquèmica, els accidents vasculocerebrals i la
patologia vascular perifèrica són situacions comunes en el nostre entorn, encara que no sempre esta bé quantificada la importància que tenen. En la base, hi ha un dany vascular, l’arteriosclerosi i ateromatosi, que ja s’inicia després del naixement i es
desenvolupa al llarg dels anys, però la velocitat de progressió i
la incidència d’episodis clínics que se’n deriven depenen de la
presència d’una sèrie de factors, els anomenats factors de risc
cardiovascular, alguns dels quals són susceptibles d’intervenció.
L’any 2002, l’anàlisi de la mortalitat per causes reflectix que
es manté estable el patró de mortalitat pel que fa a principals
causes de mort, les malalties hipertensives tornen a formar part
de les 16 causes més freqüents, i en desplacen la cirrosi hepàtica.
La mortalitat per malalties cardiovasculars en 2002 roman
com a primera causa de mort a Espanya, on representa el 34,1 %
del total de defuncions. Dins d’este grup, les malalties isquèmiques del cor (infart agut de miocardi, angina de pit, etc.) es mantenen com la primera causa de mort, amb 39.400 persones mortes.
16
L’edat mitjana de defunció per isquèmia cardíaca a Espanya
ha augmentat en els últims anys, segons dades de l’Institut
Nacional d’Estadística: en el grup masculí, dels 67 anys l’any
1982 als 71,8 anys l’any 1997, i en el femení, dels 74,4 de l’any
1982 als 80,5 anys en 1997.
La mortalitat coronària intrahospitalària és superior en les
dones que en els hòmens, diferència que es fa no significativa,
en la majoria dels estudis, a l’estandarditzar per l’edat. D’altra
banda és major la supervivència a llarg termini en les dones que
en els hòmens.
Ambdós sexes
ANYS
1997
1998
1999
2000
2001
2002
AMBDÓS SEXES
1.237
1.292
1.364
1.382
1.387
1.406
Hòmens
HÒMENS
1.414
1.470
1.554
1.581
1.585
1.603
Dones
DONES
1.068
1.121
1.182
1.192
1.196
1.216
Gràfica 1. Malalties de l’aparell circulatori. Taxes de morbiditat hospitalària
a Espanya per sexe. Font: Enquesta de morbiditat hospitalària. Resultats
nacionals. INE.
Les malalties cardiovasculars són malalties cròniques que
tenen en comú el fet que passen desapercebudes en els estadis
primerencs i que, fins i tot després de diagnosticades, no mani-
17
festen símptomes durant l’evolució fins a estadis avançats, propiciant que el pacient oblide la malaltia i desatenga el tractament.
Les malalties de l’aparell circulatori són la primera causa de
mortalitat a la Comunitat Valenciana, són les responsables del
31,7 % de la mortalitat proporcional en barons i del 41,9 % en
dones, segons dades de la Generalitat Valenciana corresponents
a l’any 2001. Respecte a les taxes de mortalitat ajustades per
edat, les malalties cerebrovasculars i la malaltia isquèmica del
cor són les més altes. Altres grups íntimament relacionats amb
estos i situats entre les deu primeres causes de mortalitat, l’arteriosclerosi i la diabetis, incrementen la magnitud del problema.
Hòmens
Dones
ANYS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
HÒMENS
128,7
129,4
122,1
119,1
120
123,44
110,42
103,92
99,6
DONES
56,9
58,2
52,8
55,1
54,3
54,08
48,84
47,81
46,5
Gràfica 2. Mortalitat a la Comunitat Valenciana per malalties isquèmiques
del cor. Taxes ajustades per edat. Mètode directe (població europea). Registre
de mortalitat. Direcció General de Salut Pública. Generalitat Valenciana.
18
Hòmens
Dones
ANYS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
HÒMENS
123,3
112,6
93,9
87,7
90,4
80,28
68,61
63,94
64,7
DONES
103,6
93,8
78,4
73,7
70,6
63,84
55,85
54,83
51,2
Gràfica 3. Mortalitat a la Comunitat Valenciana per malalties cerebrovasculars.
Taxes ajustades per edat. Mètode directe (població europea) Registre de mor talitat. Direcció General de Salut Pública. Generalitat Valenciana.
19
Hòmens
Dones
ANYS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
HÒMENS
17,4
15,3
10,9
9,6
8,8
8,09
6,54
5,25
4,9
DONES
18,8
15
11,9
10
9,9
8,37
7,71
5,93
5,5
Gràfica 4. Mortalitat a la Comunitat Valenciana per arteriosclerosi. Taxes
ajustades per edat (població europea). Registre de Mortalitat. Direcció
General de Salut Pública. Generalitat Valenciana.
L’evolució de les taxes de mortalitat en els últims anys (període 1994-2001) demostra que hi ha una reducció de la incidència de malaltia cerebrovascular tant en hòmens com en dones i,
en ambdós grups, la malaltia isquèmica del cor és menys
corrent. La majoria d’IAM es produïxen després dels 64 anys.
Fins i tot tenint en compte les dades anteriors es considera que
hi ha una tendència a l’estabilització de les taxes de mortalitat
per malalties de l’aparell circulatori (gràfiques 2 i 3).
20
Les dades procedents de l’estudi IBERICA, en què està inclosa la Comunitat Valenciana, mostren que aproximadament 2 de
cada 3 morts per IAM van ocórrer abans d’arribar a l’hospital, la
qual cosa reforça el paper de la prevenció primària i secundària
com un dels principals elements per a la disminució de la mortalitat per cardiopatia isquèmica. En este estudi, a més, s’ha
observat que la letalitat crua de l’IAM és major en dones que en
hòmens, encara que estes diferències es reduïxen considerablement a l’estandarditzar la letalitat per edat.
La mortalitat global observada durant la permanència dels
pacients en la UCI dins del registre hospitalari PRIMVAC va ser
del 13,3 %, amb lleugeres variacions durant els anys 1995-1999.
Es constata una millor resolució en els anys posteriors, trobem un 11,4 % de mortalitat l’any 2000 i un 8,7 % l’any 2001.
Pel que fa a la distribució espacial, en estudiar la raó de mortalitat estandarditzada suavitzada per contigüitat en els diferents municipis de la Comunitat Valenciana respecte a les principals causes en què es dividixen les malalties de l’aparell circulatori, s’observa:
21
ISQUÈMIQUES
HÒMENS
La major mortalitat es concentra en la meitat sud de la
Comunitat Valenciana, sobretot per la costa de la província
d’Alacant, on destaca Benidorm, seguit de Calp i Altea, i més al
sud, Torrevieja.
A les províncies de Castelló i València, la mortalitat és mitjana o baixa en general. És una miqueta més alta a Morella i
Burriana, i també a Xàtiva, Tavernes de la Valldigna i els municipis pròxims.
La mortalitat és baixa en la major part de l’interior de la
Comunitat Valenciana, i és molt baixa en alguns municipis
menors de l’interior de les tres províncies, entre els quals cal
mencionar Ibi com a més poblat.
La mortalitat per malalties isquèmiques del cor en hòmens
es va mantindre estable amb algunes variacions fins a 1999, però
va disminuir considerablement en els dos anys següents (gràfica 5).
22
ISQUÈMIQUES. HÒMENS: 1991-2000
Gràfica 5. Distribució espacial de la mortalitat en hòmens per malalties
isquèmiques, a la Comunitat Valenciana, anys 1991-2000.
23
DONES
La distribució de la mortalitat es caracteritza per un patró
dispers, amb escassos municipis de mortalitat molt elevada que
apareixen deixats caure a l’atzar i que només confluïxen en la
costa d’Alacant que va des d’Altea fins al Campello, incloent
Benidorm i Torrevieja.
Quant a les grans ciutats, la mortalitat és alta a Alacant, Elx
i Castelló de la Plana, però és intermèdia a València.
Els municipis amb mortalitat molt baixa, poc poblats en
general, també es presenten dispersos per les tres províncies.
Arriben a confluir només en la comarca castellonenca de l’Alt
Maestrat. Les localitats alacantines de Petrer, l’Alfàs del Pi i
Monòver són les més populoses entre les de mortalitat molt
reduïda.
La mortalitat per malalties isquèmiques del cor en dones va
ser estable amb alts i baixos fins a 1997, i des d’aleshores apunta una tendència decreixent. (gràfica 6).
24
ISQUÈMIQUES. DONES: 1991-2000
Gràfica 6. Distribució espacial de la mortalitat en dones per malalties
isquèmiques, a la Comunitat Valenciana, anys 1991-2000.
25
CEREBROVASCULARS
HÒMENS
Els municipis de mortalitat alta es distribuïxen pel territori
amb escassa confluència, excepte per una taca de major mortalitat que s’observa al sud de la província de València i que s’estén
per les comarques de la Safor, la Costera i la Canal de Navarrés.
Alguns municipis dispersos pel territori de les tres províncies, la
majoria de dimensió reduïda, presenten també mortalitat molt
elevada. Entre estos municipis, sobreïxen per la major població
Orihuela i Tavernes de la Valldigna.
Una mortalitat molt baixa s’observa només en algunes
poblacions costaneres de l’extrem oriental de la província
d’Alacant, i també en diverses localitats xicotetes del Racó
d’Ademús.
La mortalitat per malalties cerebrovasculars presenta en el
sexe masculí una notable tendència decreixent en el període
1991-2001 (gràfica 7).
26
CEREBROVASCULARS. HÒMENS: 1991-2000
Gràfica 7. Distribució espacial de la mortalitat en hòmens per malalties
cerebrovasculars a la Comunitat Valenciana, anys 1991-2000.
27
DONES
Sense que puga parlar-se d’un clar patró geogràfic, la mortalitat és major a la província de València, encara que és baixa a
la capital, i menor a la província d’Alacant, però amb excepcions. Hi ha poblacions de mortalitat molt alta disperses per les
tres províncies de nord a sud. A la província de Castelló, destaquen Cabanes, l’Alcora i Sant Mateu; a la de València, Chelva,
Tavernes de la Valldigna, Cheste i Picanya, i a la d’Alacant,
Crevillent i Orihuela.
La mortalitat és molt reduïda a l’Alfàs del Pi i la Nucia, en
tots els municipis del Racó d’Ademús i, aïlladament, a les localitats d’Alfafar, Casinos i Canet d’En Berenguer.
Com en els hòmens, la mortalitat per malalties cerebrovasculars en les dones ha disminuït molt en els últims anys (gràfica 8).
28
CEREBROVASCULARS. DONES: 1991-2000
Gràfica 8. Distribució espacial de la mortalitat en dones per malalties
cerebrovasculars a la Comunitat Valenciana, anys 1991-2000.
29
ARTERIOSCLEROSI
HÒMENS
La mortalitat es caracteritza per un patró dispers, amb abundància de municipis amb mortalitat molt alta dispersos per tot
el territori, sense cap confluència.
Trobem mortalitat elevada a Cox, Llaurí i Alfarp, però també
és alta la mortalitat de municipis més populosos com la Vila
Joiosa, Alzira i Nules, entre molts altres. La mortalitat més
reduïda s’observa en alguns municipis de la Marina Alta i la
Marina Baixa, inclòs Benidorm.
Pràcticament, no hi ha cap comarca en què la mortalitat no
es distribuïsca internament de forma irregular. La mortalitat és
alta a Elda i baixa a Petrer, alta a Burriana i baixa a Almassora,
alta a Requena i baixa a Utiel. Quant a les grans ciutats, és alta a
Castelló de la Plana, baixa a València i molt baixa a Alacant i Elx.
La mortalitat per arteriosclerosi en hòmens va disminuir
molt en l’última dècada, de manera que es va reduir a una quarta part entre 1991 i 2001 (gràfica 9).
30
ARTERIOSCLEROSI. HÒMENS: 1991-2000
Gràfica 9. Distribució espacial de la mortalitat en hòmens per
arteriosclerosi a la Comunitat Valenciana, anys 1991-2000.
31
DONES
La distribució de la mortalitat presenta una dispersió semblant a la vista en els hòmens, amb municipis de mortalitat molt
alta dispersos per les tres províncies i grans àrees de mortalitat
molt baixa. En general s’aprecia menor mortalitat en l’interior i
major en la costa, excepte a la província d’Alacant, on la mortalitat és baixa també en la major part de la costa.
Com succeïx en els hòmens, abunden els valors extrems. Els
municipis de mortalitat més elevada coincidixen amb els vistos
en el sexe masculí (Llaurí, Pedreguer, Cox, Alfarp, la Vila Joiosa
i Nules). La mortalitat és molt baixa en nombrosos municipis
xicotets i mitjans de les tres províncies, que tendixen a confluir
en les comarques interiors. Entre les poblacions importants, destaquen per la baixa mortalitat Benidorm, Alacant i Elx.
Igual que en el sexe masculí, la tendència de la mortalitat per
arteriosclerosi en dones és marcadament decreixent (gràfica 10).
32
ARTERIOSCLEROSI. DONES: 1991-2000
Gràfica 10. Distribució espacial de la mortalitat en dones per
arteriosclerosi a la Comunitat Valenciana, anys 1991-2000.
33
2.2. Definició dels factors i marcadors de risc. Avaluació del
risc individual
Es considera factor de risc la situació que predisposa a una
patologia determinada i que és responsable que quan està present es produïsca més sovint o que augmente la velocitat de
desenvolupament. Tradicionalment, els factors de risc per a les
malalties de l’aparell circulatori s’han agrupat en els que són
susceptibles de modificació i intervenció i els que no (taula 1).
Entre els primers, cal esmentar com els de major impacte directe la hipertensió arterial, les dislipèmies, la diabetis mellitus i el
consum de tabac. No obstant, hi ha un cinqué factor, l’obesitat,
central en el desenvolupament dels tres primers mencionats i
que es troba en franc creixement.
En l’aparició i evolució dels factors de risc mencionats, té
una importància bàsica l’alimentació.
MODIFICABLES
Hipertensió arterial
Diabetis
Dislipèmia
Tabaquisme
Obesitat - sedentarisme
Microalbuminúria - proteïnúria
Hipertròfia ventricular esquerra
Insuficiència renal
NO MODIFICABLES
Sexe
Edat
Raça
Antecedents familiars
Antecedents personals
de cardiopatia
Taula 1. Principals factors relacionats amb les malalties de l’aparell
circulatori.
Cada un d’estos factors, que més avall es detallen, es definix
d’acord amb els criteris establits per diversos organismes que
estan àmpliament recollits en les guies publicades per la
Conselleria de Sanitat.
34
En general, els valors en la població general dels paràmetres
biològics seguixen una distribució normal o quasi normal. Es
definix un factor de risc a valors superiors a un llindar triat a
partir del fet que la intervenció per damunt d’eixos valors obtinga beneficis.
Junt amb el diagnòstic d’estos factors de risc hi ha:
Dades d’alarma la presència de les quals ha d’obligar a
una avaluació conjunta de tots els factors que podríem
anomenar "signes guia de risc". L’aparició d’estes dades
permet la detecció precoç del risc cardiovascular.
Marcadors precoços de dany orgànic la presència dels
quals indica que hi ha un risc cardiovascular que obliga a
una intervenció precoç.
Marcadors de risc: són dades habitualment analítiques o
provinents d’exploracions la presència de les quals indica
un risc major encara que per ells mateixos no siguen els
productors de les lesions, sinó una conseqüència. La seua
detecció ajuda en la presa de decisions terapèutiques.
La consideració conjunta d’estos elements, signes guia, presència de factors de risc, dany orgànic precoç i alguns marcadors, és la via més adequada per a una prevenció efectiva.
Segons l’informe de consens sobre les Guies de prevenció
primària de les malalties cardiovasculars de 2003 (Guia europea
de prevenció cardiovascular en la pràctica clínica), es posa èmfasi a estratificar els pacients segons el risc cardiovascular i la profunditat de les intervencions proposades per a evitar els esdeveniments cardiovasculars. El desplegament adequat de les
guies requerix:
35
- La participació de tots els professionals de la salut (metges,
infermers, farmacèutics, etc.)
- Captar els pacients de risc en estadis primerencs, facilitant-los
informació sobre com poden reduir el seu risc cardiovascular.
- Millorar les relacions metge - pacient per a crear un entorn que
implique i coresponsabilitze els pacients en l’atenció de la seua
pròpia malaltia, facilitant-los el canvi cap a estils de vida saludables.
- Generar mesures de reforç que incrementen l’adherència al
tractament de les malalties cardiovasculars, ja que són malalties cròniques que no manifesten símptomes durant l’evolució
fins a estadis avançats, cosa que propicia que el pacient oblide
la malaltia i desatenga el tractament.
L’informe de l’ATP III del National Cholesterol Education
Program de desembre de 2002 ressalta la dificultat per a disminuir el risc cardiovascular com a conseqüència de l’escassa
adherència al tractament de malalties cròniques, i detalla una
sèrie d’intervencions possibles per a millorar-la:
- Intervencions orientades cap als pacients.
- Intervencions orientades cap als metges.
- Intervencions orientades a ampliar el sistema sanitari (unitats
de lípids, infermeria, farmacèutics, telemedicina, vies critiques)
Esta proposta intenta desplegar-se en quatre aspectes claus que
succeïxen en l’entorn de l’atenció primària:
– Prevenció de les malalties cardiovasculars.
– Captació dels pacients de risc en estadis primerencs.
– Compliment terapèutic dels pacients.
– Adherència dels professionals a les guies.
36
Hipertensió arterial
Es va definir hipertensió arterial segons els criteris de l’informe del Joint National Committee d’acord amb els valors de la
taula 2, els quals són molt semblants als publicats per l’Informe
conjunt de la Societat Internacional d’Hipertensió i
l’Organització Mundial de la Salut.
Categoria
Sistòlica
Diastòlica
Òptima
<120
<80
__________________________________________
Normal
<130
<85
__________________________________________
Normal-alta
130-139
85-89
__________________________________________
Hipertensió de
Grau 1 (lleugera)
140-159
90-99
__________________________________________
Subgrup limítrof
(borderline)
140-149
90-94
Hipertensió de
Grau 2 (moderada)
160-179
100-109
__________________________________________
Hipertensió de
Grau 3 (greu)
≥180
≥110
__________________________________________
Hipertensió
sistòlica aïllada
≥140
<90
__________________________________________
Subgrup limítrof
(borderline)
140-149
<90
Quan la pressió arterial diastòlica i la sistòlica d’un pacient se
situen en categories diferents, s’ha d’aplicar la categoria superior.
Taula 2. Definicions i classificació dels valors de pressió arterial
WHO-ISH-99 i JNC-97.
37
Amb l’evidència obtinguda en els últims estudis d’intervenció publicats, es considera en l’actualitat que pacients amb
diverses patologies tenen valors llindar per a definir hipertensió
inferiors als assenyalats en la taula 2. Així:
• En els pacients amb diabetis mellitus, els valors de PA llindar
per a considerar hipertensió són de 130/80 mmHg, segons la
Societat Americana per a l’estudi de la Diabetis.
• En els pacients amb insuficiència renal de qualsevol etiologia,
els valors de PA llindar per a considerar hipertensió són de
130/80 mmHg, segons la Societat Americana de Nefrologia.
En el cas de proteïnúria superior a 1 g/24 hores, fins i tot han
de considerar-se valors inferiors de 125/75 mmHg.
Dislipèmia
Es definix dislipèmia quan alguns dels valors de lípids plasmàtics, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL o triglicèrids sobrepassen els límits que es mostren en la taula 3, del
National Cholesterol Evaluation Program.
Colesterol total ≥ 200 mg/dl
Triglicèrids ≥ 200 mg/dl
Colesterol HDL <40 mg/dl
Colesterol LDL ≥ 130 mg/dl
Taula 3. Dislipèmia: nivells de lípids en plasma sanguini considerats
patològics.
Recomanem la classificació simplificada següent de les
hiperlipidèmies per les seues implicacions terapèutiques:
• Hipercolesterolèmia límit: colesterol total 200-249 mg/dl
(5,17-6,45 mmol/l) i triglicèrids < 200 mg/dl (2,26 mmol/l).
• Hipercolesterolèmia definida: colesterol total > 250 mg/dl
38
(6,45 mmol/l) i triglicèrids < 200 mg/dl (2,26 mmol/l). En
prevenció secundària i en pacients diabètics, parlem d’hipercolesterolèmia definida per a valors de colesterol > 200 mg/dl
(5,17 mmol/l).
• Hipertrigliceridèmia: colesterol total < 200 mg/dl (5,17
mmol/l) i triglicèrids > 200 mg/dl (2,26 mmol/l). En prevenció secundària i en pacients diabètics, parlem d’hipertrigliceridèmia per a valors > 150 mg/dl (1,69 mmol/l).
• Hiperlipidèmia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5,17
mmol/l) i triglicèrids > 200 mg/dl (2,26 mmol/l).
La majoria dels pacients amb cardiopatia isquèmica presenten xifres de colesterol total entre 200 i 250 mg/dl (5,176,45mmol/l), per la qual cosa el límit de 250 mg/dl (6,45
mmol/l), aplicat per a parlar d’hipercolesterolèmia definida en
prevenció primària es justifica en raons de cost / efectivitat, ja
que, per ser l’arteriosclerosi un procés d’origen multifactorial en
què s’impliquen múltiples factors de risc cardiovascular
(FRCV), el risc que conferix qualsevol nivell sanguini de colesterol dependrà també de la coexistència de més factors. Esta és
una de les raons per què hem de valorar globalment el risc coronari del pacient.
Diabetis mellitus
Es definix diabetis mellitus, segons els criteris de l’American
Diabetis Association (ADIGA) , amb els valors expressats en la
taules 4 i 5, en la qual no només es definix diabetis, sinó també
la glucosa basal alterada (GBA), també anomenada glucosa
anormal en dejú, la tolerància alterada a la glucosa (TAG) i la
diabetis gestacional.
39
Normal
TAG
GBA
Diabetis
Glucèmia
plasmàtica en
dejú
< 110mg/dl
(<6,1 mmol/l)
≥ 110 y < 126 mg/dl.
≥ 126 mg/dl
(7,0 mmol/l)
Glucèmia a l’atzar
(no és necessària
una 2a determinació
Glucèmia a
2 h. de
TSOG*
< 140 mg/dl
(7,8 mmol/l)
140-199 mg/dl
≥ 200mg/dl
(11.1 mmol/l)
més símptomes
≥ 200 mg/dl
(11,1 mmol/l)
TSOG. Test de tolerància oral a la glucosa amb 75 g de glucosa.
Taula 4. Criteris diagnòstics de diabetis, TAG i GBA
Glucèmia
Basal
1 hora
2 hores
3 hores
Plasma venós
95 mg/dl (5,3 mmol/l)
180 mg/dl (10,0 mmol/l)
155 mg/dl ( 8,6 mmol/l)
140 mg/dl ( 7,8 mmol/l)
Taula 5. Criteris diagnòstics de diabetis gestacional.
Després de sobrecàrrega oral amb 100 grams de glucosa, 2 o més
valors han de ser iguals o superiors als expressats en la taula 5.
Tabaquisme
Es denomina així la intoxicació aguda o crònica pel consum
de tabac en qualsevol de les seues formes.
Simultàniament a la generalització del consum de tabac,
coincidint amb la gran difusió en format de cigarrets, van començar a aparéixer les primeres proves sobre el seu caràcter nociu.
L’estudi epidemiològic de Doll i Hill iniciat en 1950 va evidenciar la relació entre el consum de tabac i l’excés de mortalitat i va iniciar els informes epidemiològics que fins a l’actualitat
40
demostren que el consum de tabac és un factor de risc independent, vinculat directament al desenvolupament de malalties cardiovasculars. Un dels primers beneficis de l’abandó de l’hàbit
tabàquic és la disminució del risc cardiovascular.
Els protocols d’intervenció davant de la dependència tabàquica de les persones fumadores es troben definits en la Guia
d’actuació clínica en Atenció Primària de la Conselleria de
Sanitat.
Obesitat
L’obesitat es definix segons els criteris del Consens Espanyol
d’Obesitat que s’exposen en la taula 6, i es completa amb els
valors de risc segons la distribució del greix corporal que presenta en la taula 7.
Sobrepés I
Sobrepés II
Obesitat grau I
Obesitat grau II
Obesitat grau III (mòrbida)
25-26.9
27-29.9
30-34.9
35-39.9
≥ 40
Taula 6. Classificació de l’obesitat (Consens Espanyol (SEEDO),
2000). Grau d’obesitat segons índex de massa corporal (IMC) (kg/m 2).
Índex C/c
Cintura (cm)
Hòmens
≥1
≥ 102
Dones
≥ 0.85
≥ 88
Taula 7. Valors de risc segons la distribució del greix corporal
(SEEDO, 2000)
41
Resistència a la insulina
La resistència a la insulina es definix clínicament per nivells
d’insulina basal >16.7 mU/L o per un índex HOMA> 3.8 (índex
HOMA = [glucèmia (mmol/L) x insulina (mU/L)]/22.5).
Encara que estos paràmetres estan subjectes a alguna imprecisió
sobre la valoració real de la resistència insulínica, el seu valor
clínic ha validat la seua utilització.
La presència d’un augment de la resistència a l’acció perifèrica de la insulina és el substrat de l’anomenada síndrome plurimetabòlica. L’OMS la definix com s’expressa en la taula 8.
VARIABLE
Resistència a la insulina
Hiperinsulinèmia
Intolerància a la glucosa
DM tipus 2
Hiperglucèmia ≥ 110 mg/dlHipertensió arterial
Hipertrigliceridèmia
Descens cHDL
OMS
Sí
No
Sí
Sí
No
≥140/90
≥150
<35(39)
Taula 8. Criteris de resistència a la insulina segons l’OMS.
Una de les principals característiques d’esta síndrome és la presència
simultània de dos o més de les alteracions descrites, la qual cosa repre senta un verdader fenomen d’agrupament, clustering, que porta a con siderar l’existència d’una relació patogènica entre les diferents mani festacions.
Pacients amb insuficiència renal crònica
El Registre de malalts renals de la Comunitat Valenciana
(Informe 2002), de la Conselleria de Sanitat, estima una prevalença de 4.624 pacients (1.034,29 per milió) i una incidència de
673 pacients (150,54 per milió) en tractament renal substitutiu
42
(hemodiàlisi i diàlisi peritoneal contínua), 210 trasplantats
(46,97 pmp) i una mortalitat de 459 pacients (9,7 %). En
l’Informe de diàlisi i trasplantament de la Societat Espanyola de
Nefrologia i Registres Autònoms de l’any 2003, la prevalença de
pacients amb malaltia renal tractats a la Comunitat Valenciana
és de 4.671 pacients (1.012 pmp), dels quals 2.652 pacients (614
pmp) estan en hemodiàlisi, 241 pacients en diàlisi peritoneal
contínua ambulatòria (56 pmp) i 1.730 pacients trasplantats (342
pmp), i són 673 els pacients que van començar tractament renal
substitutiu l’any 2003 (159 pmp). Hi ha un increment progressiu
de l’edat, en la diabetis i hipertensió com a agents causals, així
com la patologia cardiovascular com principal a causa de mortalitat.
La població amb insuficiència renal crònica (IRC) està exposada a un conjunt de factors de risc cardiovascular (FRCV), clàssics i emergents, fins al punt que la causa major de mortalitat
d’estos pacients és la cardíaca (50-60 %) i, en la població jove
amb insuficiència renal, el risc de mortalitat anual per causa cardiovascular és molt superior a la població general.
• Alteracions del metabolisme calci – fòsfor
L’associació d’hipocalcèmia i hiperfosforèmia (>6,5 mg/dl) a
hiperparatiroïdisme està fortament associada a mortalitat per
cardiopatia isquèmica en pacients hemodialitzats.
L’hiperparatiroïdisme induïx una sobrecàrrega de calci citosòlic, amb afectació dels miòcits i les cèl·lules musculars llises vasculars, la qual cosa afavorix la vasoconstricció i la proliferació.
El producte calci per fòsfor > 60 es manifesta per calcificacions vasculars i valvulars (calcifilaxi) amb hipertròfia ventricular esquerra i isquèmia perifèrica.
Als nou anys de tractament dialític, presenten calcificacions
coronàries el 50 % dels pacients.
43
• Hipoalbuminèmia
La hipoalbuminèmia és un fort predictor de mortalitat total
i cardiovascular (insuficiència cardíaca i cardiopatia isquèmica,
de novo) en pacients amb IRC i en diàlisi.
En la síndrome nefròtica s’associa a hipercoagulabilitat amb
risc de trombosi de venes renals.
És un reactant inflamatori de fase aguda (hemodiàlisi) i un
indicador de malnutrició proteica en pacients en diàlisi peritoneal contínua ambulatòria (DPCA).
• Microalbuminúria
La detecció d’excreció urinària d’albúmina en xicotetes
quantitats de 30 a 300 mg / 24 h, per davall de la concentració
detectada habitualment en el laboratori, anomenada microalbuminúria, ha mostrat ser un marcador de risc de malaltia cardiovascular i renal en pacients diabètics, en ancians no diabètics i
en població general. Encara que el límit llindar per a definir
microalbuminúria és el de 30 mg / 24 h, 20 mg / min o índex
albúmina / creatinina 30, els estudis de morbiditat i mortalitat
pareixen indicar que en un futur pròxim el llindar serà inferior.
• Creatinina sèrica elevada
Per a situar la insuficiència renal com a factor de risc cardiovascular (FRCV), cal tindre present que, segons els estudis
HDFP i HOT-RENAL, la concentració de creatinina sèrica superior a 2 mg/dl és el predictor més potent de mortalitat total i de
causa cardiovascular.
Segons el National Cooperative Dialysis Study (N Eng J
Med, 1981), l’estat urèmic produïx una depressió directa de la
contractilitat miocàrdica i una activació crònica de l’endoteli
vascular. Una diàlisi adequada produïx una millora funcional
de la miocardiopatia, així com un control tensional sense fàrmacs en els pacients urèmics amb HTA dependent del volum
(75-80 %).
44
En l’estudi MRFIT (332.544 pacients, després d’excloure’n
els que presentaven creatinina superior a 2 mg/dl), en 16 anys
de seguiment, la incidència d’IRC o mort de causa renal és d’un
RR 11,2 per a pacients amb HTA estadi IV de l’OMS-SIH, prenent com a referència RR 1 en el control òptim de la pressió arterial.
Infecció per VIH
La major supervivència de la població portadora de la infecció pel VIH ha comportat problemes no observats abans en este
tipus de pacient. Prompte es va descriure el desenvolupament
d’alteracions lipídiques, del metabolisme hidrocarbonat i de la
distribució del greix corporal, que simula un perfil de síndrome
X metabòlica que s’ha denominat lipodistròfia associada al VIH.
És igualment notable el canvi en la incidència dels principals
diagnòstics associats a la infecció pel VIH. Es comprova que
entre els cinc principals es troben la dislipidèmia (tercer lloc,
23,6 %) i la hipertensió arterial (cinqué lloc, 6,4 %). Si a això afegim que el 24-62 % de pacients en la teràpia antiretroviral d’alta
activitat presenta alteracions del metabolisme hidrocarbonat,
que el 71 % presenta elevacions del colesterol total i triglicèrids,
i que entre el 18 i el 83 % desenvolupen alteracions de la distribució del greix corporal, és fàcil entendre que estem davant de
la gestació d’un ambient potencialment aterogènic.
A falta d’estudis epidemiològics a gran escala i amb seguiments a llarg termini, podem enunciar que la patologia cardiovascular presenta prou entitat en este grup de pacients, fins al
punt que alguns autors indiquen una major incidència que per
a la població seronegativa.
45
Signes guia de risc
Els signes guia que indiquen la presència subjacent d’alteracions metabòliques amb repercussió cardiovascular i que obliguen a una avaluació conjunta de la presència de factors de risc
són els següents:
• Perímetre de cintura en barons >102 cm i en dones >88 cm
• Pressió arterial >130/85 mmHg
• Glucèmia en dejú >109 mg/dl
• Triglicèrids en dejú >150 mg/dl
• Colesterol HDL en barons <40 mg/dl i en dones <50 mg/dl
Marcadors precoços de dany orgànic i signes inflamatoris.
–
Hipertròfia ventricular esquerra (HVE)
La HVE és un important predictor de morbiditat i mortalitat
cardiovascular, superior encara a les xifres de tensió arterial. En
efecte, la presència de HVE en el pacient amb HTA s’associa a
major incidència d’insuficiència cardíaca, arítmies ventriculars,
infart de miocardi, mort sobtada i mort cardiovascular. La prevalença de HVE detectada per ecocardiografia és de 12 a 20 %
en els pacients amb HTA lleu detectats en l’àmbit laboral, 50 %
en aquells amb HTA moderada assistits en un centre de referència i, 90 % en els hospitalitzats. En la població de l’estudi
Framingham entre el 3 i el 7 % dels adults menors de 50 anys i
entre el 12 i el 40 % dels majors presenten HVE. Pel que fa al risc
que implica la HVE en la HTA, s’observa una major incidència
d’esdeveniments cardíacs i de mort cardiovascular, en els hipertensos amb HVE. En l’estudi de Framingham sobre 3.661 hipertensos, el risc de mort sobtada en aquells amb HVE és 2,16 respecte als que no presenten HVE; cada 50 g/m de massa ventricular, el risc augmenta 1,45. Les causes d’este augment de risc
provocat per la HVE podrien vincular-se a major susceptibilitat
a la isquèmia miocàrdica o a dispersió dels potencials d’acció i
46
presència de postpotencials que afavoriria les arítmies complexes i la mort sobtada.
–
Gruix i distensibilitat de la paret de la caròtide
L’increment del gruix de l’íntima i la mitjana de la caròtide
és considerat com a estadi precoç d’arteriosclerosi, i s’associa
amb un augment del risc d’infart de miocardi i d’accident vasculocerebral. Gruixos superiors a 0,9 mm. incrementen el risc
d’infart de miocardi en un 43 %, i del 41 % per a accident cardiovascular, amb independència del sexe. En subjectes asimptomàtics de malalties cerebrovasculars o cardiovasculars, l’existència d’una hipertròfia de l’íntima i mitjana està associat a un
increment d’accidents cardiovasculars; l’increment de 0,1 mm
de l’íntima-mitjana està associat a un increment de l’11 % de risc
d’infart de miocardi. La utilització de l’ecografia per a l’estudi
de les parets arterials en la identificació precoç de signes d’arteriosclerosi és avalada per molts estudis, i també l’ús i la validació amb les taules de riscos cardiovasculars.
Els estudis sobre la reducció de la distensibilitat de les artèries caròtides mostren un increment de risc cardiovascular.
D’altra banda, també hi ha una forta associació entre aterosclerosi de l’artèria renal (causa d’hipertensió secundària) i aterosclerosi carotídia.
L’ecografia ens permet detectar i quantificar estadis precoços
d’arteriosclerosi vascular, així com poder avaluar la composició
de les plaques d’ateroma i fer-ne el seguiment després de tractaments farmacològics o dietètics.
A tot açò hi afegirem el seu caràcter no invasiu i reproduïble.
En resum, pot resultar una ferramenta que caldrà incorporar
progressivament a la pràctica diària.
47
–
Proteïna C reactiva d’alta sensibilitat
La importància dels mediadors de la inflamació en el procés
aterotrombòtic és un fet conegut, i s’associa la presència dels
anomenats “reactants de fase aguda” (PCR, fibrinogen, recompte leucocitari i hipoalbuminèmia) a un risc coronari major.
En el primer estudi publicat en 1994 sobre la importància
diagnòstica de la PCR en l’estratificació del risc en pacients amb
angina inestable, es va establir un punt de tall de 3 mg/l com el
més apropiat per a discriminar entre pacients de baix i alt risc.
Els resultats van demostrar clarament que la PCR és un indicador de pronòstic tant a curt com a llarg termini.
Així, en pacients amb antecedent d’infart agut de miocardi,
l’evidència d’inflamació es va relacionar amb un augment d’esdeveniments coronaris recurrents.
El valor de la PCR en prevenció primària ha sigut també confirmat després d’una sèrie d’estudis realitzats en individus sans.
El primer d’estos estudis va ser el MRFIT, que relacionava la
PCR i la mortalitat per malaltia coronària en individus sans amb
múltiples factors de risc (Kuller, Am J Epidemiol 1996).
Posteriorment en el Physicians Health Study, realitzat en
22.000 metges sense antecedents d’infart ni atacs isquèmics, es
va confirmar l’augment del risc per a IAM en el grup de pacients
amb major elevació de la PCR, se’n va demostrar a més el caràcter independent respecte a altres factors de risc tant lipídics com
no lipídics.
Quant al mecanisme d’acció i segons recents investigacions,
la PCR induiria l’expressió de les molècules d’adhesió en les
cèl·lules endotelials humanes, i tindria un paper directe en el
procés arterioscleròtic.
48
2.3. Prevalença de factors de risc cardiovascular a la
La prevalença dels diferents factors de risc modificables a la
Comunitat Valenciana ha sigut estudiada en diferents treballs.
Segons la Xarxa Sentinella de la Comunitat Valenciana
(1999-2001), els factors de risc més freqüents són, per orde, la
hipertensió, present en el 56,6 % dels casos, la hiperlipidèmia en
el 48,8 %, i el sedentarisme, en el 45,7 %.
En tots els grups d’edat apareixen, en major o menor mesura, tots els factors de risc. En varia la proporció segons l’edat.
Tots els factors de risc presenten una tendència creixent amb
l’edat, a excepció de l’obesitat, amb tendència estable, i del tabaquisme, amb tendència decreixent en les persones de més edat.
El factor en què s’acusa més la diferència de gènere és primordialment el tabaquisme, en el qual la proporció d’hòmens
fumadors és del 58,2 % i la de les dones del 41,8 %. Els altres factors de risc cardiovascular són més freqüents en hòmens que en
dones, excepte l’obesitat, que és superior en dones.
En la distribució per episodis no s’observa diferència en els
factors més freqüents en el conjunt. Així, la hipertensió, la hiperlipidèmia i el sedentarisme són, tant en l’angina de pit com en
l’infart de miocardi, els que més es presenten. Sí que s’ha de destacar la major freqüència relativa de l’obesitat.
A l’hora de poder conéixer amb certa precisió quina és la
prevalença dels FRCV, ens trobem amb determinats problemes
derivats del material i el mètode emprat en els diferents estudis
publicats. La principal diferència és la limitació que suposa la
base poblacional emprada per a calcular la grandària mostral,
49
així Benet utilitza l’arxiu d’històries clíniques, Maiques el registre de la població inclosa en el PAPPS, en canvi, Feredat realitza
el seu estudi sobre població laboral. En un estudi multicèntric
realitzat en la nostra comunitat autònoma, la mostra del qual
està basada en l’“Episodi de prevenció de factors de risc cardiovascular”, es va observar que només el 39,72 % de la població
demandant de consulta estava diagnosticada d’algun FRC, i que
s’incrementava la xifra fins al 84 % quan s’aplicava el protocol
diagnòstic. En un altre estudi recentment publicat, en el que s’ha
utilitzat una mostra poblacional aleatòria (2.550 persones del
sud de la Comunitat Valenciana), amb confirmació diagnòstica
dels distints FRCV detectats, els autors troben prevalences d’hipertensió arterial, hipercolesterolèmia, diabetis i obesitat, superiors a les trobades en altres estudis amb referència nacional.
Destaca la hipertensió arterial, amb xifres d’HTA coneguda del
30,3 % i d’HTA detectada amb criteri epidemiològic del 19,8 % ,
i la hipercolesterolèmia, la prevalença coneguda de la qual va
ser del 22,6 %, i del 6,7 % per a la detectada.
La hipertensió arterial, a causa de la repercussió que té sobre
la morbimortalitat cardiovascular, hauria de ser el principal
objectiu dels programes de prevenció i control dels FRC. Els
resultats evidencien que a la Comunitat Valenciana 5 de cada 10
hipertensos saben que ho són; d’estos 5, una miqueta més de 4
es tracten, i, d’estos, només 2 mantenen les xifres tensionals controlades.
L’associació entre alteració del metabolisme lipídic i MCV
està demostrada, i hi ha una correlació estreta entre les concentracions de colesterol plàsmic i la MCV, que s’accentua quan les
concentracions de colesterol superen els 200 mg/dl, amb un
pendent que augmenta de forma exponencial i paral·lela a la
corba de mortalitat global. La importància que té el coneixement
de la concentració dels diferents lípids en la nostra població, rau
50
en el fet que es tracta d’un factor modificable amb la intervenció, junt a la pressió arterial i el consum de tabac. En l’estudi
DRECE, la població espanyola analitzada, va registrar concentracions de colesterol total semblant a la dels països industrialitzats. Els resultats obtinguts amb diverses metodologies i poblacions sobre el grau de coneixement i control de la nostra població,
fan poc viable l’extrapolació de resultats que ens permeta comparar la nostra situació amb la d’altres comunitats o territoris; en
l’estudi PANS, realitzat a nivell nacional sobre la prevalença
d’angina i factors de risc cardiovascular autodeclarats, el 24,2 %
es van declarar hipercolesterolèmics; en eixe mateix estudi, per
a la Comunitat Valenciana, es van trobar xifres d’autodeclaració
del 25,6 %; en canvi, altres treballs sobre població de la nostra
comunitat autònoma parlen del 22,6 % d’hipercolesterolèmics
coneguts.
Podem dir que la prevalença de factors de risc en el nostre
àmbit és elevada amb un grau de control escàs. El percentatge
de població amb algun factor de risc i, per tant, susceptible d’intervenció és també elevat. Per això és necessari que en els centres d’Atenció Primària es faça una priorització sobre el control
i el seguiment dels pacients, i és necessari un abordatge global
de tots els factors de risc. Una ferramenta útil ha de ser la utilització del càlcul de risc cardiovascular.
La diabetis mellitus és un important problema a escala
mundial.
Es calcula que en 1995 hi havia uns 135 milions de diabètics i
que l’any 2025 n’hi haurà uns 300 milions.
L’estimació de la prevalença de diabetis en el nostre entorn és
variable, a causa dels diferents criteris diagnòstics que s’han
emprat, de les fonts dels registres i de l’existència d’un important percentatge de diabetis no coneguda.
51
A Espanya, la prevalença de diabetis mellitus es pot aproximar a través d’estudis parcials. Entre els més representatius es
troben els que es mostren en la taula 9.
Estudi
ARAGÓ
CATALUNYA
LEJONA
LLEÓ
LLEIDA
N
935
3839
862
572
401
%D
Coneguda
3,1
6,7
2,8
3,9
5
%D
Desconeguda
3
3,6
3,6
1,7
1,2
%D
Total
6,1
10,3
6,4
5,6
6,2
Taula 9. Principals estudis de prevalença de diabetis a Espanya.
N = Nombre de persones esudiades
D = Diabetis
Estos resultats suggerixen l’existència d’un 37,86 %,
aproximadament, de diabètics no diagnosticats (diabetis des coneguda).
D’altra banda, la malaltia cardiovascular és la principal
causa de morbimortalitat en el pacient diabètic. El risc cardiovascular és entre dos i quatre vegades superior en les persones
amb diabetis, fins i tot si s’ajusta per edat, sexe o altres factors
de risc cardiovascular.
A la Comunitat Valenciana, segons les dades de l’Enquesta
de Salut (2001), realitzada a la població de 16 i més anys, la prevalença de consumidors habituals de tabac és del 32,2 % de la
total.
La prevalença del consum de tabac per grups d’edat i sexe,
segons els resultats de l’Enquesta de Salut de la Comunitat
Valenciana de 2001, és la que s’observa en la taula 10:
52
Consum de tabac en dones. Enquesta de salut 2001.
GRUPS D’EDAT - DONES
No he fumat mai
No fume però he fumat
Fume esporàdicament
Fume diàriament
Ns/Nc
16-24
53,5
5,8
8,3
32,4
0
25-44
44,5
10,2
5,1
40,3
0
45-64 65 i més Total
79,6
95,6 65,9
5,1
1,5
6,4
2,4
0,9
3,9
13
2 23,8
0
0
0
Consum de tabac en hòmens. Enquesta de salut 2001.
GRUP D’EDAT - HÒMENS
No he fumat mai
No fume però he fumat
Fume esporàdicament
Fume diàriament
Ns/Nc
16-24
46,5
6,5
6,7
40,3
0
25-44 45-64 65 i més Total
34,1
36
40,9 37,7
11 19,5
40,6 17,5
4,8
3
2
4,2
50 41,5
16,2 40,5
0,1
0
0,3
0,1
Taula 10. Consum de tabac per grups d’edat i sexe, segons els resultats
de l’Enquesta de Salut de la Comunitat Valenciana de 2001.
Els patrons de consum varien segons el sexe. En esta última
enquesta, en els hòmens, el percentatge de fumadors habituals
va ser del 40,5 %, i esporàdics del 4,19 %, i en les dones del 23,9
% per a les fumadores habituals i el 3,8 % en el cas de fumadores esporàdiques.
S’observa un descens en la prevalença de fumadors, respecte a l’Enquesta Nacional de Salut (1997) i l’Enquesta de Salut de
la Comunitat Valenciana (1991).
Enquesta Nacional de Salut (1997)
Enquesta de Salut de la C V (1991)
Enquesta de Salut de la C V ( 2001 )
35,7 % de població
fumadora
36,2 %
32,2 %
53
Durant el curs escolar 2002-2003, es va realitzar el projecte
DITCA, que va incloure com a objectius secundaris detectar factors de risc en la població de 3r i 4t curs de Secundària (15-16
anys), en tres àrees de salut de la nostra comunitat autònoma. Es
van trobar, sobre els 6666 xiquets estudiats, els resultats
següents: fumen diàriament el 16,5 % (18,9 % de xiques i 14,9 %
de xics), i amb menys periodicitat el 14,5 % (17,2 % de xiques i
12,8 % xics). Respecte a este resultat cal destacar el major hàbit
tabàquic de les xiques respecte als xics.
La prevalença de l’obesitat per a adults a la Comunitat
Valenciana ha sigut estimada a través de tres estudis que comprenen tot l’àmbit geogràfic.
En 1996 es va estimar a partir de dades de pes i talla obtingudes per mesurament directe (índex de massa corporal mesurat, IMCm), una prevalença d’obesitat (IMCm > 30 kg/m2) en
una mostra de 1.787 persones majors de 14 anys de 17,2 %,
major en dones que en els hòmens (17,9 % vs. 16,4 %, respectivament).
A través de l’Enquesta de Salut de la Comunitat Valenciana
1990-1991, es va estimar, en majors de 16 anys, una prevalença
d’obesitat amb dades declarades (IMCd > 30 kg/m2) del 7,9 %
per als hòmens i del 8,4 % per a les dones. L’Enquesta de Salut
de la Comunitat Valenciana 2000-2001 ha estimat recentment
una prevalença amb dades declarades del 10,4 % en els hòmens
i 12,4 % en les dones. Si bé coneixem que l’estimació amb dades
declarades subestima la prevalença de l’obesitat, l’important
increment observat entre estes dues enquestes atrau l’atenció
sobre l’augment d’este problema en l’última dècada.
D’altra banda, el projecte DITCAha posat de manifest en els
6666 xiquets de 2n cicle d’Educació Secundària (14-16 anys
aproximadament) que van ser tallats i pesats directament pels
professors d’educació física, una prevalença d’obesitat de l’11 %,
que arriba al 21,7 % si hi incloem el sobrepés.
54
2.4. Definició de prioritats del Pla de Prevenció de Malalties
Cardiovasculars de la Comunitat Valenciana
El Pla desplega les línies directrius del Pla de Salut de la
Comunitat Valenciana 2001-2004, que prioritza l’atenció de les
malalties de l’aparell circulatori com les de major importància.
La reducció de l’impacte sociosanitari produït per estes patologies ha d’abordar-se atenent les prioritats següents en l’àmbit
de la salut pública:
• Increment dels hàbits de vida saludables per a reduir la prevalença dels factors de risc.
• Actuació global sobre el control dels diferents factors de risc
en prevenció primària.
• Avaluació del risc cardiovascular individual.
• Actuació global sobre el control dels diferents factors de risc
en prevenció secundària i rehabilitació cardiovascular.
• Atenció sociosanitària de les incapacitats produïdes per les
malalties de l’aparell circulatori.
• Fomentar la investigació en els diferents aspectes de les
malalties cardiovasculars.
2.5. Objetius del Pla de Prevenció de Malalties Cardiovasculars
(PPMCV-CV)
OBJECTIUS GENERALS (OG)
OBJECTIUS INTERMEDIS (OI)
OBJECTIUS ESPECÍFICS (OE)
55
• OG. A. Reduir la morbiditat cardiovascular en la població de
la Comunitat Valenciana.
• OI. A.1. Incrementar els hàbits de vida saludables i reduir la
prevalença dels factors de risc cardiovascular.
- OE. A.1.1. Promoure una alimentació saludable dins del
patró de la dieta mediterrània.
- OE. A.1.2. Reduir en un 5 % el consum excessiu d’alcohol.
- OE. A.1.3. Reduir en un 5 % la prevalença de fumadors
majors de 16 anys.
- OE. A.1.4. Promoure la protecció de la població no fumadora.
- OE. A.1.5. Promoure la pràctica d’activitat física aeròbica
adaptada a les condicions de cada grup d’edat i a les circumstàncies personals.
• OI. A.2. Incrementar el percentatge de persones diagnosticades de patir un o diversos factors de risc.
- OE. A.2.1. Promoure la detecció precoç del risc cardiovascular per antecedents familiars.
- OE. A.2.2. Promoure la detecció de malaltia vascular subclínica.
- OE. A.2.3. Aconseguir un 60 % de persones diagnosticades
d’obesitat respecte a la prevalença esperada.
- OE. A.2.4. Aconseguir un 60 % de pacients diagnosticats
sobre la prevalença d’hipertensió arterial calculada.
sobre la prevalença de dislipèmia calculada.
56
sobre la prevalença de diabetis mellitus calculada.
- OE. A.2.7. Potenciar el diagnòstic de la síndrome metabòlica
calculada.
- OE. A.2.8. Potenciar el diagnòstic de microalbuminúria.
- OE. A.2.9. Potenciar la detecció precoç d’alteracions electrocardiogràfiques com a factor de risc cardiovascular.
- OE. A.2.10. Potenciar el diagnòstic d’incapacitat renal a través de la determinació de creatinina sèrica i del càlcul de la
filtració.
- OE. A.2.11. Augmentar el percentatge de pacients amb avaluació global del risc quan estiga present algun factor de
risc.
• OG. B. Reduir els anys de vida perduts per malalties cardiovasculars en la població de la Comunitat Valenciana.
• OI. B.1. Incrementar el percentatge de control adequat dels
factors de risc cardiovascular tant en prevenció primària com
en prevenció secundària.
- OE. B.1.1. Millorar l’estat ponderal de la població.
- OE. B.1.2. Aconseguir el control en el 35 % de pacients diagnosticats d’hipertensió arterial.
- OE. B.1.3. Aconseguir el control en el 50 % de pacients amb
dislipèmia diagnosticada.
- OE. B.1.4. Aconseguir el control metabòlic en el percentatge de pacients diabètics que s’establisca en el Pla de
Diabetis de la Comunitat Valenciana.
57
- OE. B.1.5. Fer un tractament d’anticoagulació adequat en
els pacients que ho necessiten.
• OI. B.2. Sensibilitzar els sanitaris i la població general de la
importància de la prevenció de les patologies cardiovasculars
per a la salut de les persones.
- OE. B.2.1. Coresponsabilitzar la comunitat i els individus
en l’autoatenció i el compliment del tractament de la malaltia.
- OE. B. 2.2. Mantindre una alta competència professional.
- OE. B.2.3 Promoure la cooperació dels farmacèutics comunitaris en la prevenció i el control dels factors de risc cardiovascular.
• OG. C. Millorar la qualitat de vida de les persones que hagen
patit un accident cardiovascular.
• OI. C.1. Millorar l’atenció de les incapacitats produïdes per
les malalties cardiovasculars.
- OE. C.1.1. Promoure la instauració de programes de rehabilitació cardíaca.
- OE. C.1.2. Promoure la incorporació a programes de rehabilitació de tots els pacients que ho requerisquen després
d’un accident vasculocerebral.
• OG. D. Millorar el coneixement i l’abordatge dels factors
implicats en el desenvolupament de les malalties cardiovasculars.
• OI. D.1. Potenciar els sistemes d’informació i la investigació
per a millorar el coneixement de les malalties cardiovasculars,
dels factors de risc i del control d’estes malalties.
58
- OE. D.1.1. Adequació dels sistemes d’informació, segons el
desenvolupament de les necessitats d’informació en promoció, prevenció i control i rehabilitació de les malalties
cardiovasculars.
- OE. D.1.2. Estudi poblacional transversal de la situació dels
factors de risc i lesions subclíniques a la Comunitat
Valenciana.
- OE. D.1.4. Promoure estudis d’avaluació de qualitat de l’atenció dels factors de risc en malalties cardiovasculars.
- OE. D.1.5. Promoure estudis per a conéixer la interrelació
entre factors genètics, fetals i ambientals en el risc cardiovascular i els seus mecanismes en la població de la
Comunitat Valenciana.
O=Objectiu. LA= Línies d’actuació. PD=Població diana.
A=Activitats. R=Recursos. Ag=Agents Av=Avaluació. P=Període
59
2.6. Línies d’actuació dirigides a l’adult
OE
A.1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
60
Promoure una alimentació saludable dins del patró de dieta
mediterrània
Promoure i fer educació per a la salut sobre alimentació cardiosaludable, en el context de la dieta mediterrània.
Població general.
•Elaboració i difusió de materials formatius i informatius.
•Augmentar la presència en les activitats organitzades per
entitats oficials i privades que es dirigisquen a l’educació de
la salut de la població.
•Presència activa en jornades nacionals o internacionals dirigides a problemes nutricionals (Dia Mundial de l’Alimentació,
etc.).
•Seguiment de dieta cardiosaludable en un marc general modificada per a cada una de les patologies.
•Materials i recursos didàctics per a facilitar les accions educatives, editats per la Conselleria de Sanitat, societats científiques i sector privat.
•Agent de referència: Direcció General de Salut Pública de la
•Societats científiques relacionades.
•Sector privat alimentari.
•Nombre de jornades sobre alimentació saludable fetes.
•Nombre de tanques publicitàries, fullets, que s’elaboren.
•Avaluació de l’impacte dels materials, enquestes, etc.
•Enquestes nutricionals, en què s’inclourà l’estudi del consum
de fruites, verdures, hortalisses, greixos i sal.
Inici abans d’acabar 2006.
OE
A.1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
OE
A.1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
mediterrània
Promoure la introducció en les cartes dels restaurants de la
Comunitat Valenciana d’un apartat de menjar cardiosaludable.
Restaurants i cases de menjars i altres servicis de restauració
col·lectiva.
•Revisar, aconsellar, i donar suport la introducció de dietes oferides en els restaurants i cases de menjars, perquè estiguen
ben senyalitzades en la carta.
•Acreditació per als restaurants adherits.
•Elaboració de guies d’alimentació per a estos servicis.
•Elaboració d’un directori de restaurants adherits.
•Senyalització per mitjà d’un logotip dels locals adherits.
•Conselleria de Turisme.
•Conselleria d’Agricultura, pesca i alimentació.
•Sector privat de restauració.
•Nombre de restaurants que tinguen introduïdes estes dietes.
mediterrània
Elevar el coneixement sobre alimentació cardiosaludable en
l’àmbit docent de majors de 18 anys.
Professors i alumnes de les universitats de la Comunitat
Valenciana.
•Formació en els coneixements bàsics d’una alimentació saludable i dels seus beneficis, dirigida a la població universitària.
•Materials i recursos informatius escrits i en pòsters per a facilitar les accions educatives, editats per la Conselleria de
Sanitat, societats científiques i sector privat.
•Conselleria de Cultura, Educació i Esport.
•Nombre d’activitats formatives realitzades/nombre de participants.
61
OE
A.1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
OE
A.1.2.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
62
mediterrània.
Educació i recomanacions respecte als hàbits dietètics en
pacients amb risc cardiovascular.
Població adulta.
•Seguiment d’una dieta cardiosaludable en un marc general,
modificada per a cada una de les patologies.
•Establir la inclusió en les històries clíniques de la dada amb
avís d’alarma per a l’objectiu que es vol aconseguir.
•Conselleria de Sanitat. Agència Valenciana de Salut (agent de
referència).
•Servicis de prevenció de riscos laborals.
•Mostratge d’històries amb el grau d’ompliment dels sistemes
introduïts.
•Abulcassis II.
Reduir en un 5 % la població amb consum excessiu d’alcohol
Col·laborar amb les iniciatives institucionals per al consum
racional de l’alcohol segons el desplegament del plans de
salut.
Població adulta.
•Informatives, educatives, formatives i legislatives.
•Materials educatius.
•Direcció General de Salut Pública de la Conselleria de Sanitat.
•Nombre d’activitats realitzades / Enquesta.
•Enquestes poblacionals.
Iniciar abans de finalitzar 2006.
OE
Reduir en un 5 % la prevalença de fumadors majors de 16
A.1.3. anys
LA Disminuir la incorporació de nous fumadors.
PD Població general.
A
•Informatives, educatives i formatives, desplegades pel Pla de
Control i Prevenció del Tabaquisme.
R
•Aula del tabac, dies mundials, concursos relacionats amb el
consum de tabac dirigits a centres docents.
Ag
•Conselleria d’Educació, Cultura i Esport. Direcció General
d’Ensenyança.
•Conselleria de Sanitat. Agència Valenciana de Salut. Direcció
General de Drogodependències.
Av
•Alumnes participants, activitats realitzades / enquestes.
P
OE
Reduir en un 5 % la prevalença de fumadors majors de 16
A.1.3. anys
LA Facilitar l’abandó de la dependència tabàquica.
PD Població fumadora.
A
•Informatives, educatives, formatives i terapèutiques dirigides
a tota la població fumadora, desplegades pel Programa de
Disminució de Consum de Tabac, i als professionals de la
salut i la docència de forma específica.
•Registre en la història clínica del fet de ser fumador/a com un
problema actiu.
•Protocol d’intervenció per a la deshabituació definit en la
Guia d’Actuació Clínica en Atenció Primària.
R
avís de recordatori programada (Abulcassis II).
•Activitats de deshabituació.
Ag
•Conselleria de Sanitat. Direcció General de Salut Pública
(agent de referència).
General d’Assistència Sanitària.
d’Ensenyança.
•Conselleria de Sanitat. Secretària Autonòmica per a l’Agència
Valenciana de Salut. Direcció General de Drogodependències.
Av
•Històries en què es reflectix el tabaquisme com a problema actiu.
•Enquesta sobre abandó de tabac.
P
Inici abans de finalitzar 2006.
63
OE
A.1.4.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
64
Promoure la protecció de la població no fumadora
Promoure la difusió i el compliment de la normativa referent
al consum de tabac i als espais sense fum.
Població general, administració, empreses i fumadors.
•Informatives i educatives dirigides a la població general i fumadora.
•Senyals oficials de la normativa i la seua distribució a tots els
centres i organismes implicats. Materials informatius.
•Conselleria de Sanitat. Direcció General de Salut Pública
(agent de referència).
d’Ensenyança.
General d’Assistència Sanitària i Direcció General de
Drogodependències.
•Centres correctament senyalitzats.
•Nombre de reclamacions.
Abans d’acabar 2006.
OE
A.1.5.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
OE
A.1.5.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Promoure la pràctica d’activitat física aeròbica adaptada a
les condicions de cada grup d’edat i a les circumstàncies
personals
Promoure activitats esportives lúdiques en els barris, potenciant la participació activa de les associacions ciutadanes.
Població general i administracions públiques.
•Informar i assessorar la població general, associacions ciutadanes i agents sanitaris municipals dels beneficis de la pràctica d’exercici.
•Material imprés.
•Ajuntaments.
•Associacions.
•Diputacions.
•Activitats esportives lúdiques (nombre i tipus).
•Enquestes poblacionals, que determinen la despesa calòrica
mitjana en activitat física i la població que fa activitat física
esportiva en el temps lliure, per grups d’edat i sexe.
personals
Fomentar la prescripció eficaç de l’exercici o activitat física
segons grups d’edat, gènere i estat de salut.
Població general.
•Recomanar en les consultes dels professionals sanitaris les
activitats més adequades segons les característiques personals.
•Material educatiu, guies, recomanacions.
•Agent de referència: Direcció General d’Assistència Sanitària.
Agència Valenciana de Salut de la Conselleria de Sanitat.
•Abulcassis II, història en què es recull la prestació.
65
OE
A.1.5.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
personals
Fomentar la pràctica de l’exercici físic en les activitats quotidianes.
Població general.
•Fer campanyes informatives en què s’introduïsca la realització d’exercici físic en les activitats quotidianes.
•Material imprés i audiovisual.
•Direcció General d’Assistència Sanitària. Agència Valenciana
de Salut de la Conselleria de Sanitat.
•Conselleria d’Educació, Cultura i Esport.
•Ajuntaments.
•Associacions ciutadanes.
•Nombre d’activitats realitzades.
•Enquestes poblacionals.
OE
Promoure la detecció precoç del risc cardiovascular per
A.2.1. antecedents familiars
LA Fomentar la detecció oportunista d’antecedents cardiovasculars precoços en familiars de primer grau, entenent-los com a
precoços quan es produïxen en barons < 55 anys i en dones <
65 anys.
PD Població adulta.
A
•Detecció oportunista.
R
avís d’alarma (Abulcassis).
Ag
•Conselleria de Sanitat. Direcció General d’Assistència
Sanitària (agent de referència)
Av
•Mostratge d’històries amb el sistema d’alarma establit
(Abulcassis II).
P
66
OE
A.2.2.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Promoure la detecció de malaltia vascular subclínica
Fomentar la detecció de malaltia vascular subclínica en el sistema sanitari.
Població adulta.
•Detecció oportunista en el sistema sanitari i en els reconeixements laborals de la presència d’alteració en els polsos de
membres inferiors per mitjà de la mesura de l’índex braç /
turmell.
- Als 40 anys.
- A partir dels 40 anys, una vegada cada 10 anys.
•La detecció de l’absència d’algun pols o de valors d’índex
braç / turmell inferior a 0,80 indicaria la necessitat de completar l’estudi.
avís de recordatori i alarma.
introduïts.
•Abulcassis II.
67
OE
Aconseguir un 60 % de persones diagnosticades de sobrepés
A.2.3. o obesitat respecte a la prevalença esperada
LA Detecció d’obesitat i sobrepés en el sistema sanitari i el medi
laboral.
PD Professionals sanitaris.
A
•Detecció oportunista en el sistema sanitari i en els reconeixements laborals de la presència de sobrepés o obesitat almenys:
- Als 20 anys.
- Entre els 20 i 45 almenys 1 vegada cada 4 anys.
-A partir del 45 anys, almenys 1 vegada cada 3 anys en dones.
- Hòmens > 45 anys seguir amb la pauta, cada 5 anys.
•La detecció de valors d’índex de massa corporal >27 kg/m2,
o perímetre de cintura elevats (hòmens >102 cm, dones >88
cm) indicarien la necessitat de completar l’estudi i realitzar la
intervenció adequada en consells dietètics.
R
avís d’alarma.
•Establir en les pautes terapèutiques mesures encaminades a la
reducció de pes.
Ag
Av
introduïts.
•Abulcassis II.
P
68
OE
A.2.4.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Aconseguir un 60 % de pacients diagnosticats sobre la
prevalença d’hipertensió esperada
Detecció d’hipertensió arterial en el sistema sanitari i el medi
laboral o per automesuraments de la pressió arterial.
Població adulta.
•Detecció oportunista en el sistema sanitari i en els reconeixements laborals, aconsellant la mesura de PA en les millors
condicions possibles:
- Als 20 anys.
- Entre els 20 i els 35, almenys 1 vegada cada 5 anys.
- Entre els 35 i els 45 almenys 1 vegada cada 2 anys.
- Més de 45 anys almenys una vegada a l’any.
•Detecció per mitjà d’automesuraments amb equips automàtics o semiautomàtics (es considera en este cas com a pressió
arterial normal quan és < 135/85 mmHg).
•Davant de valors superiors a 140/90 mmHg en la presa oportunista, fer les accions necessàries per a confirmar o rebutjar
el diagnòstic.
•Xifres de pressió arterial de 130-139/85-89 mmHg aconsellen
un nou mesurament al cap d’un any.
avís de recordatori.
•Inclusió en el llistat de problemes actius.
•Difondre els coneixements necessaris sobre l’automesurament de PA.
introduïts.
•Abulcassis II.
69
OE
A.2.5. prevalença de dislipèmia calculada
LA Detecció de dislipèmia en el sistema sanitari i el medi laboral.
A
•Detecció oportunista en el sistema sanitari i en els reconeixements laborals de la presència de dislipidèmia. En absència
d’altres factors de risc cardiovascular, s’haurà de fer una
determinació de colesterol total i HDL i triglicèrids:
- A partir dels 20 anys, cada 5 anys.
- A partir dels 45, almenys 1 vegada cada 3 anys en dones.
•La detecció de valors de colesterol total > 220 mg/dl o HDL
baix (hòmens < 40 mg/dl, dones < 50 mg/dl) o triglicèrids >
200 mg/dl indicarien la necessitat de confirmar i completar
l’estudi lipídic, incloent-hi colesterol LDL, abans de dos
mesos.
•Davant de la sospita de dislipèmia aterogènica, es confirmarà
el diagnòstic en una unitat especialitzada.
•Inclusió en la història clínica dels antecedents familiars de
dislipèmia en familiars de 1r grau.
R
avís d’alarma.
Ag
Av
Mostratge d’històries amb el grau d’ompliment dels sistemes
introduïts.
Abulcassis II.
P
70
OE
A.2.6. prevalença de diabetis mellitus calculada
LA Detecció de diabetis mellitus en el sistema sanitari i el medi
laboral.
A
•Detecció oportunista en el sistema sanitari i en els reconeixements laborals de la presència de glucèmies elevades per
damunt de 110 mg/dl, tant de glucosa basal alterada (≥
110mg/dl i < 126 mg/dl) com de possible diabetis (≥
126mg/dl):
- Als 20 anys.
- Entre els 20 i els 45, almenys 1 vegada cada 5 anys.
- Més de 45, almenys 1 vegada cada 3 anys
•La detecció de valors de glucèmia elevada indicaria la necessitat de confirmar i completar l’estudi.
R
avís d’alarma.
Ag
Av
introduïts.
•Abulcassis II.
P
71
OE
Potenciar el diagnòstic de la síndrome metabòlica calculada
A.2.7.
LA •Detecció de signes guia de síndrome metabòlica:
- Perímetre de cintura en barons > 102 cm i en dones > 88 cm.
- Pressió arterial > 130/85 mmHg.
- Glucèmia en dejú ≥ 110 mg/dl.
- Triglicèrids en dejú > 150 mg/dl.
- Colesterol HDLen barons < 40 mg/dl i en dones < 50 mg/dl.
A
•Detecció oportunista en el sistema sanitari i en els reconeixements laborals.
R
avís d’alarma.
Ag
•Agent de referència: Direcció General d’Assistència Sanitària
de l’Agència Valenciana de Salut de la Conselleria de Sanitat.
Av
introduïts.
•Abulcassis II
P
72
OE
A.2.8.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Potenciar el diagnòstic de microalbuminaria
Detecció de microalbuminúria en el sistema sanitari i en el
medi laboral.
Població adulta.
•Detecció oportunista en el sistema sanitari i en els reconeixements laborals de la presència de microalbuminúria:
- Als 40 anys.
- A partir dels 40 anys una vegada cada 10 anys.
•La detecció de valors de microalbuminúria (valors de 24 hores
> 20mg, o índex albúmina / creatinina en primera orina del
matí > 20mg/g) indicarien la necessitat de completar l’estudi.
introduïts.
•Abulcassis II.
73
OE
Potenciar la detecció precoç d’alteracions electrocardiogràfiques
A.2.9. com a factor de risc cardiovascular
LA Detecció d’alteracions electrocardiogràfiques en el sistema sanitari i en el medi laboral.
A
•Detecció oportunista en el sistema sanitari i en els reconeixements laborals de la presència d’hipertròfia ventricular esquerra:
- Als 40 anys.
•La detecció d’hipertròfia ventricular, bloquejos de branca
esquerra, infarts silents i alteracions de la repolarització indicarien la necessitat de completar l’estudi.
R
Ag
Av
introduïts.
•Abulcassis II.
P
74
OE
Potenciar la detecció precoç de valors elevats de creatinina
A.2.10. sèrica com a factor de risc cardiovascular
LA
Detecció de valors de creatinina sèrica i càlcul de la filtració
segons la fórmula de Cockroff en el sistema sanitari i en el
medi laboral.
PD
Població adulta.
A
- Als 40 anys.
•La detecció de valors de filtració inferiors a 60 ml/min indicarien la necessitat de completar l’estudi
R
avís d’alarma.
Ag
Av
introduïts.
•Abulcassis II
P
75
OE
Augmentar el percentatge de pacients amb avaluació global
A.2.11. del risc quan estiga present algun factor de risc
LA Establir l’avaluació del risc cardiovascular global per mitjà de
les taules presents en Abulcassis II.
A
•Detecció oportunista en el sistema sanitari i en els reconeixements laborals:
- Als 40 anys.
•La detecció de valors risc ≥ 10 % indicarien la necessitat de
completar l’estudi.
R
•Registrar en totes les persones els antecedents documentats
de malaltia cardiovascular (malaltia coronària o qualsevol
altra malaltia arterial oclusiva, cerebral o perifèrica).
avís d’alarma.
•Aplicació informàtica per a l’avaluació del risc global incloent
les taules corresponents al model SCORE per a Europa.
Ag
Av
introduïts.
•Abulcassis II.
P
76
OE Millorar l’estat ponderal de la població
B.1.1.
LA
Control de la sobrepés i l’obesitat en el sistema sanitari i el
medi laboral.
PD
Professionals sanitaris.
A
•Aconseguir els objectius terapèutics de:
- Reduir l’IMC a valors inferiors a 27 kg/m2.
- Reduir l’IMC almenys 4 punts.
- Informar els pacients de la importància d’assolir estos paràmetres i oferir pautes de normes higienicodietètiques i terapèutiques.
R
avís d’alarma per a l’objectiu.
Ag
Av
introduïts.
•Abulcassis II.
P
77
OE
Aconseguir el control en el 35 % dels pacients diagnosticats
B.1.2. d’hipertensió
LA Control dels valors de PA segons els estàndards en el sistema
sanitari i el medi laboral.
A
- En població general hipertensa < 140/90 mmHg.
- En pacients amb diabetis mellitus < 130/80 mmHg.
- En pacients amb proteïnúria > 1g/24 h < 125/75 mmHg.
- En pacients amb insuficiència cardíaca <130/80 mmHg.
•Informar els pacients de la importància d’assolir estos nivells
de control i oferir pautes de normes higienicodietètiques i
terapèutiques adequades al cas.
R
avís d’alarma per a l’objectiu a aconseguir.
Ag
Av
introduïts
•Abulcassis II
P
78
OE
B.1.3.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Aconseguir el control en el 50 % dels pacients amb dislipèmia
diagnosticada
Control dels valors de lípids en el sistema sanitari i el medi
laboral.
•Aconseguir els objectius terapèutics següents:
- En població general, valors de LDL < 130 mg/dl
- En població amb altres factors de risc, LDL < 100 mg/dl
- En prevenció secundària, LDL < 100 mg/dl
- En general, triglicèrids < 200 mg/dl
•Informar els pacients de la importància d’assolir estos nivells
de control i oferir pautes de normes higienicodietètiques i
terapèutiques adequades al cas.
introduïts.
•Abulcassis II.
79
OE
B.1.4.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
80
Aconseguir el control metabòlic en el percentatge de pacients
diabètics que establisca el Pla de Diabetis de la Comunitat
Valenciana
Control metabòlic de la diabetis mellitus en el sistema sanitari i
el medi laboral.
- HbA1c < 7 %.
- Excreció d’albúmina en orina < 30 mg / 24 h.
introduïts.
•Abulcassis II.
OE
Realitzar un tractament adequat d’anticoagulació en els pacients
B.1.5. que ho requerisquen
LA Control dels paràmetres de coagulació.
A
•Instauració dels tractaments antiagregants i anticoagulants
segons les guies de consens clínic, en prevenció tant primària
com secundària.
R
•Facilitar l’estructura per a un control adequat.
Ag
Av
introduïts.
•Abulcassis II.
P
OE
B.1.6.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Coresponsabilitzar la comunitat i els individus en l’autoatenció
i el compliment del tractament de la malaltia
Fer una educació contínua per a la salut, apropiada a les
característiques dels pacients, coresponsabilitzant-los de la
seua pròpia atenció i del compliment terapèutic.
Usuaris amb factors de risc.
•Fer reunions d’equip d’atenció primària per a impulsar l’educació sanitària basada en les guies clíniques.
•Fer de forma sistemàtica educació per a la salut normalitzada,
amb suport de material escrit per a les consultes mèdiques i
d’infermeria dels centres sanitaris.
•Realitzar activitats d’educació comunitària en grups de
pacients amb patologies semblants.
•Material de suport per a facilitar als professionals sanitaris
una educació per a la salut normalitzada.
•Nombre d’usuaris als quals s’informa i entrega material informatiu (segons la història clínica) / nombre de pacients amb
factors de risc.
Inici abans de finalitzar l’any 2006.
81
OE
B.2.2.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
82
Mantindre una alta competència professional
Millorar l’actuació dels professionals sanitaris en l’abordatge
de les malalties cardiovasculars.
Professionals sanitaris de la Conselleria de Sanitat, professionals dels servicis de prevenció de riscos laborals no dependents de la Conselleria de sanitat.
•Fer sessions clíniques participatives basades en casos clínics
orientats a l’aplicació de les guies.
•Cursos o seminaris de formació per a professionals de la salut.
•Materials audiovisuals i impresos de suport.
•Nombre de sessions clíniques d’equips d’atenció primària
(amb assistència major del 80 % dels metges i infermeria) /
nombre d’equips d’atenció primària de la Comunitat
Valenciana.
•Nombre de sessions clíniques d’hospital (amb assistència
major del 80 % dels metges medicina interna, cardiòlegs,
pneumòlegs, endocrinòlegs) / nombre d’hospitals de la
•Nombre d’activitats formatives / nombre d’alumnes.
OE
B.1.6.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Promoure la cooperació dels farmacèutics comunitaris en la
prevenció i control dels factors de risc cardiovascular
Desenvolupar els aspectes formatius i coordinatius necessaris
per a augmentar la participació de les oficines de farmàcia en
la prevenció i control dels factors de risc.
Farmacèutics comunitaris.
•Organització d’activitats formatives dirigides a farmacèutics,
en matèria de salut cardiovascular i educació per a la salut.
•Establir relacions amb les àrees de salut i zones bàsiques perquè participen coordinadament en l’atenció de la salut cardiovascular.
•Desplegar instruments per a la valoració bàsica de les necessitats en salut cardiovascular en què puguen intervindre els
farmacèutics.
•Formatius, divulgatius i instrumentals.
•Direcció General d’Assistència Sanitària de l’Agència
Valenciana de Salut de la Conselleria de Sanitat.
•Agent de referència: Direcció General de Farmàcia i Productes
Sanitaris de l’Agència Valenciana de Salut de la Conselleria de
Sanitat.
•Associacions relacionades.
•Empreses relacionades.
•Nombre de farmàcies que s’adherixen al projecte / Nombre
de farmàcies (total) de la Comunitat Valenciana.
•Nombre d’activitats individuals / Nombre d’oficines de farmàcia en el projecte.
•Nombre d’activitats grupals o comunitàries / Nombre d’oficines de farmàcia en el projecte.
83
OE
C.1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
OE
C.1.2.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
B
84
Promoure la instauració de programes de rehabilitació després
de síndrome coronària aguda i altres malalties cardiovasculars
Educació per a la salut i ensinistrament en rehabilitació als
pacients que han patit un infart de miocardi.
Pacients amb antecedents de síndrome coronària aguda i
altres malalties cardiovasculars.
•Incloure els pacients amb síndrome coronària aguda recent en
el programa de rehabilitació cardíaca del seu hospital.
•Derivar els pacients a Atenció Primària amb les pautes i la
informació adequada per a seguir-les en el seu domicili i en
els programes comunitaris de rehabilitació cardíaca.
•Professionals de la salut i material de suport.
•Associacions i societats científiques relacionades.
•Ajuntaments i diputacions.
•Nombre de pacients incorporats al programa de rehabilitació
cardíaca de l’hospital/nombre de pacients amb síndrome
coronària aguda i revascularizats en l’últim any.
Promoure la incorporació a programes de rehabilitació en
tots els pacients que ho requerisquen després d’un accident
vasculocerebral (AVC)
Educació per a la salut i ensinistrament en rehabilitació als
pacients que han patit un AVC.
Pacients amb antecedents d’AVC.
•Incloure pacients amb AVC recent.
•Professionals de la salut. Associacions i societats científiques
relacionades.
•Associacions i societats científiques relacionades.
•Ajuntaments, i diputacions.
•Nombre de pacients amb AVC recent.
Pacients amb antecedents recents d’ACV.
D1 investigació
La investigació no ha d’estar absent en un Pla de Malalties
Cardiovasculars com el que en l’actualitat es proposa. Esta
investigació necessàriament ha d’incloure la investigació avaluativa del problema de salut que ens ocupa. Açò implica l’establiment del valor dels servicis sanitaris o de les atencions per a
la salut; pretén contestar preguntes tan fonamentals com la de si
una intervenció és humana, efectiva, o cost-efectiva, si es du a
terme amb rigor científic, o si els resultats poden extrapolar-se a
diferents llocs i situacions.
La investigació ha de proporcionar:
• Les bases per a definir dins del Pla indicadors vàlids de situació, de resultats i de prospecció futura.
• Proporcionar indicadors fiables de la qualitat de l’actuacions.
Però en els últims anys s’està patint un canvi notable en la
investigació avaluativa. La investigació en les àrees relacionades
amb les ciències de la naturalesa ha patit un canvi radical a
causa de l’enorme desenvolupament de diversos camps, com
ara la biologia molecular, amb la incorporació de noves tècniques d’estudi del ADN recombinant i la bioquímica proteica,
aspectes que haurien de tindre’s presents a causa de l’impacte
que tenen en l’evolució dels factors de risc i de les malalties cardiovasculars. Conéixer-los millor permet actuacions més selectives i de major efectivitat. És per això que també s’ha de situar la
investigació en els termes de:
• Aprofundir els mecanismes de desenvolupament del dany
cardiovascular des de les perspectives més actuals.
Ambdós objectius al servici del Pla i de la investigació biomèdica cardiovascular a la Comunitat Valenciana poden integrar-se. Inicialment, els haurien de ser:
85
O.E.
Adequació dels sistemes d’informació existents i desenvoD.1.1. lupament de les necessitats d’informació en promoció, prevenció, control i rehabilitació de les malalties cardiovasculars
LA
Incorporació als sistemes d’informació de la Conselleria de
Sanitat dels aspectes relatius als factors de risc cardiovascular,
l’educació per a la salut i el control cardiovascular.
PD
Sanitaris i gestors amb responsabilitat en la salut cardiovascular.
A
•Valoració i inclusió de la informació necessària en els sistemes
d’informació.
•Creació de rutines per a l’explotació de la informació.
R
•Professionals de la salut i la gestió.
•Aplicacions informàtiques (Abulcassis II, Sisgeren, CMBD,
etc.).
Ag
Av
•Realització de les aplicacions, amb els continguts requerits.
P
OE
Augmentar el coneixement dels factors de risc i lesions
D.1.2. subclíniques en la població de la Comunitat Valenciana
LA Fer un estudi transversal en la població de la Comunitat
Valenciana.
A
•Disseny, realització i avaluació de l’estudi.
R
•Protocol d’investigació, personal d’investigació, recursos
sanitaris, recursos informàtics i documentals.
Ag
•Direcció General d’Ordenació, Avaluació i Investigació
Sanitària de la Conselleria de Sanitat.
Av
•Realització de les etapes de l’estudi.
P
86
OE
Augmentar el coneixement dels factors de risc i lesions
D.1.2. subclíniques en la població de la Comunitat Valenciana
LA Establir una cohort de seguiment per a l’estudi de riscos cardiovasculars, lesions subclíniques i esdeveniments en la
població de la Comunitat Valenciana.
A
•Disseny, realització i avaluació de l’estudi.
R
informàtics i documentals.
Ag
Sanitària de la Conselleria de Sanitat.
Av
•Realització de les etapes de l’estudi.
P
OE
Promoure estudis d’avaluació de qualitat de l’atenció als
D.1.4. factors de risc en malalties cardiovasculars i cardiopatia
isquèmica
LA
Establiment d’estàndards de qualitat en l’assistència de les
malalties cardiovasculars i realització d’estudis d’avaluació.
PD Població amb factors de risc cardiovascular i cardiopatia isquèmica.
A
•Disseny, realització i avaluació dels estudis.
R
informàtics i documentals.
Ag
•Agència Valenciana de Salut de la Conselleria de Sanitat.
Sanitària.
Av
•Realització de les etapes dels estudis.
P
87
OE
Promoure estudis per a conéixer la interrelació entre factors
D.1.5. genètics, fetals i ambientals en el risc cardiovascular i els
mecanismes d’estos factors en la població de la Comunitat
Valenciana
LA
Establiment de perfils genètics de les malalties cardiovasculars i realització d’estudis d’avaluació, establint llaços de
col·laboració amb les entitats d’investigació genètica. Dotar
les estructures publiques de la capacitat investigadora.
PD Mostres de la població general.
A
•Disseny, realització i avaluació dels estudis.
R
•Protocol d’investigació, personal d’investigació, instruments
d’investigació genètica , recursos informàtics i documentals.
Ag
•Agència Valenciana de Salut de la Conselleria de Sanitat.
Sanitària.
•Societats científiques.
•Estructures d’investigació públiques i privades.
Av
•Realització de les etapes dels estudis.
P
88
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94
3
Malalties
Cardiovasculars dirigit
a la població infantil i
adolescent
3.1. Importància de les actuacions de prevenció i control de la
malaltia cardiovascular en la infància i adolescència
Per a aconseguir una disminució de la incidència de les
malalties cardiovasculars en la població de la Comunitat
Valenciana, resulta imprescindible iniciar-ne la prevenció i el
control en la infància.
D’una banda, el desenvolupament de les malalties cardiovasculars comença en la infància. Així, dades procedents d’estudis anatomopatològics en xiquets morts per causes accidentals
han demostrat que l’aterosclerosi té l’inici en la infància i que
l’extensió dels canvis ateroscleròtics en xiquets i adolescents es
correlaciona amb la presència de factors de risc semblants als
identificats en l’edat adulta. A més, no pareix que hi haja una
edat concreta d’inici del depòsit de lípids en la paret arterial
(s’han observat estries greixoses en l’aorta en menors de 3 anys),
i este depòsit és continu durant tota la vida.
Hui en dia és conegut que la hipertensió arterial essencial
pot detectar-se ja en la primera dècada de la vida i és la primera causa d’hipertensió en adolescents. A més, la persistència de
valors de pressió arterial en els límits alts de la normalitat és un
predictor del desenvolupament d’hipertensió arterial en etapes
posteriors de la vida.
D’altra banda, és en la infància quan s’adquirixen els hàbits
de l’estil de vida (alimentació, tabac, exercici físic, etc.). Per això,
97
les actuacions dirigides a aconseguir que els xiquets i els xiquetes adquirisquen hàbits saludables i que no adopten hàbits de
vida nocius constituïxen la “prevenció primordial”, ja que prevenen en la població factors de risc cardiovasculars com l’obesitat, el sedentarisme, el tabaquisme, l’excés de colesterol sanguini i l’increment de les xifres de pressió arterial.
Tenint en compte que el desenvolupament de les malalties
cardiovasculars comença en la infància i que és en esta època
quan s’adquirixen part dels hàbits de vida que influiran negativament en el risc cardiovascular, resulta d’especial transcendència la identificació i l’avaluació d’este risc en xiquets i adolescents, a fi de posar en marxa mesures d’intervenció que permeten reduir-lo i evitar accidents cardiovasculars en edats
relativament primerenques, que comporten un elevat cost
social.
3.2. Prevalença de factors de risc cardiovascular en la infància
i adolescència
HIPERTENSIÓ ARTERIAL
La hipertensió arterial és un factor de risc cardiovascular
present en xiquets i adolescents amb una prevalença que varia
entre 1,5 % i 3 %. Contra la creença que la HTA secundària a una
sèrie de patologies subjacents era pràcticament l’única causa de
HTA en la infància, hui en dia se sap no només que la HTA
essencial pot estar ja present en els xiquets, sinó que, a més, la
HTA de l’adult pot tindre les arrels en època pediàtrica.
Elevacions moderades de la TA sistòlica en l’adolescent, especialment en la TA sistòlica de forma aïllada, poden ser la manifestació inicial d’una HTA essencial.
Estudis epidemiològics relativament recents, utilitzant una
metodologia i una anàlisi de dades uniformes, donen suport la
teoria que la tensió arterial en el rang alt de la normalitat o lleugerament elevada no sol ser deguda a una causa identificable, i
98
que en estos xiquets es troba sovint obesitat o història familiar
d’hipertensió.
Encara que la relació entre valors de TA i malaltia cardiovascular està establida en l’adult, no hi ha una relació definida en
els xiquets i adolescents, pel fet que el desenvolupament de
complicacions cardiovasculars es produïx per una conjunció
dels factors de risc i l’edat. La definició dels valors de normalitat en els xiquets i adolescents es basa en el percentil de distribució de la TA en la població.
Especialment interessant és l’estudi de la TA en adolescents,
període en el qual es produïxen canvis ràpids de la grandària
corporal i tenen lloc els fenòmens de maduració sexual. En este
grup d’edat, el mesurament regular de la TA i un coneixement
millor dels factors que la determinen han portat a canvis conceptuals que han de ser tinguts en compte davant de la troballa
de valors superiors a la normalitat. La identificació cada vegada
major d’adolescents amb HTA essencial comporta l’acceptació
general del fet que la HTA essencial té les arrels en època pediàtrica, per la qual cosa l’optimització precoç del control de la TA
pot reduir la prevalença de HTA en l’edat adulta, amb el descens
consegüent de la morbiditat i mortalitat cardiovascular. Així
mateix, els adolescents amb valors de TA mantinguts pròxims al
llindar per a definir HTArepresenten un grup de risc per al desenvolupament de HTA al llarg de la vida.
La HTA és una situació clínica en què el factor temps juga un
paper determinant en l’aparició de complicacions. La detecció
de HTA en una època tan precoç de la vida indica que els factors
responsables tenen un fort impacte. Detectar-los permetrà establir una vigilància adequada i la possibilitat d’intervenció precoç si és necessari.
99
DISLIPÈMIES
Les alteracions en els nivells dels lípids plàsmics constituïxen un factor de risc cardiovascular important. Les hiperlipèmies primàries, d’origen genètic, comporten un risc aterogènic
elevat i poden manifestar-se ja en el moment del naixement,
com és el cas de la hipercolesterolèmia familiar, amb prevalença del 0,2 % en la població espanyola, o durant la infància i
adolescència, com la hiperlipèmia familiar combinada, que té
una prevalença de l’1-2 %. Ambdues s’hereten sota la influència d’un sol gen, i són la causa d’un 15 % dels casos de la malaltia coronària prematura. Estos trastorns genètics del metabolisme lipídic, junt amb la hipercolesterinèmia poligènica, amb
prevalença del 3-4 %, i començament generalment després dels
20 anys d’edat, són els de major repercussió en la població
espanyola.
Les concentracions sanguínies dels lípids (colesterol, triglicèrids) tenen, a més, relació amb factors ambientals. Entre
estos factors trobem els factors dietètics, que tenen moltes
vegades l’origen en la infància (etapa de definició d’hàbits de
vida), i són modificables per mitjà d’intervencions educatives
dirigides a adoptar hàbits alimentaris saludables des de la
infància.
Es va acumulant evidència sobre la relació de nivells sanguinis elevats de colesterol en xiquets i adolescents amb la presència de lesions ateroscleròtiques en les artèries coronàries i altres
artèries. En estudis poblacionals, el nivell sanguini de colesterol
en la infància és un bon predictor del nivell de colesterol en
adults jóvens, especialment en els extrems alts i baixos de la distribució. Però, com que la correlació és imperfecta, no es pot
asseverar que un xiquet amb nivells alts de colesterol en tindrà
nivells elevats en l’edat adulta. En canvi, en les hiperlipidèmies
genètiques que s’expressen en xiquets, l’elevació de la concentració del colesterol sol mantindre’s amb l’edat.
100
A Espanya, s’han realitzat diversos estudis que inclouen la
determinació de les concentracions plàsmiques de lípids en
poblacions d’escolars i adolescents. Entre estos estudis, els que
hi ha sobre factors de risc cardiovascular amb àmbit nacional
són: l’estudi DRECE, sobre població de 5-60 anys i RICARDIN,
referit exclusivament a població infantil i adolescent de 6-18
anys de 7 províncies espanyoles.
En l’estudi DRECE s’han trobat uns valors del percentil 50
en xiquets/es de 5-12 anys, de 171 mg/dl en xiquetes i de 172
mg/dl en xiquets; i en xiquets/es de 13-19 anys, de 161 mg/dl
en xiquetes i de 152 mg/dl en xiquets. Els valors trobats del percentil 95 en xiquets/es de 5-12 anys d’edat són de 219 mg/dl en
xiquetes i de 222 mg/dl en xiquets; i en xics i xiques de 13-19
anys, de 228 mg/dl en xiques i de 197 mg/dl en xics.
En l’estudi RICARDIN s’han trobat uns valors del percentil
50 en xiquets/es de 6-12 anys amb un rang de 157-161 mg/dl en
xiquetes i de 156-160 mg/dl en xiquets; i en xiquets/es de 13-18
anys, de 152-160 mg/dl en xiquetes i de 140-147 mg/dl en
xiquets. S’han observat diferències significatives entre els valors
de colesterol en les distintes províncies. Així mateix s’han trobat
uns valors del percentil 95 en xiquets/es de 6-12 anys amb un
rang de 214-223 mg/dl en xiquetes i de 206-219 mg/dl en
xiquets; i en xics i xiques de 13-18 anys, de 208-219 mg/dl en
xiques i de 194-204 mg/dl en xics.
OBESITAT
En les societats desenvolupades, l’obesitat és el trastorn
nutricional més freqüent durant la infància i l’adolescència.
L’obesitat en la infància, sobretot en la segona dècada de la
vida, constituïx un potent predictor de l’obesitat en l’adult. S’ha
estimat que el risc de ser adult obés per als xiquets amb pes
excessiu és de 2 a 6,5 vegades major que per als no obesos.
101
En un recent estudi sobre 3.534 xiquets i jóvens espanyols
entre 2 i 24 anys d’edat, es va trobar una prevalença d’obesitat
del 13’9 %, tenint en consideració el P97 de les taules Orbegozo
(Hernández M. et al., 1988). Estes xifres van ser majors en els
hòmens (15,6 %) que en les dones (12,0 %). En l’estudi, la
Comunitat Valenciana, prevista en dades agregades junt amb
Múrcia, presenta un prevalença d’obesitat del 15 % en conjunt.
A la Comunitat Valenciana disposem de les dades provinents dels exàmens de salut escolar fets als alumnes de 1r
d’Educació Primària. Segons l’anàlisi, la prevalença d’obesitat
en xiquets/es de la comunitat Valenciana s’ha anat incrementant en els últims anys, i esta tendència resulta especialment significativa en el cas de les xiquetes.
PREVALENÇA DE SOBREPÉS I OBESITAT EN XIQUETS DE
6 ANYS DE LA COMUNITAT VALENCIANA.
SEXE
CURS
XIQUETS
1998-1999
1999-2000
2000-2001
2001-2002
2002-2003
1998-1999
1999-2000
2000-2001
2001-2002
2002-2003
XIQUETES
SOBREPÉS
P85
29.1 %
31.4 %
29.4 %
30.9 %
28 %
19.4 %
20.3 %
19.9 %
22.5 %
19 %
OBESITAT
P97
12.9 %
13.3 %
13.7 %
13.9 %
13.7 %
7.4 %
8.1 %
8.4 %
8.3 %
10 %
FONT: Informe de salut de l’escolar. Servici de Salut Infantil i de la
Dona. Direcció General de Salut Pública.
DIABETIS
La diabetis és la malaltia crònica més freqüent en l’edat
pediàtrica després de l’asma. Encara que la diabetis tipus 1 és la
102
predominant en xiquets i adolescents, en l’última dècada la diabetis tipus 2 ha començat a incrementar notablement la incidència, sobretot en adolescents. L’increment ha sigut paral·lel a
l’augment d’obesitat en la infància, a l’estil de vida sedentari i al
consum d’una alimentació rica en greixos. Les dades, encara que
escasses, mostren una prevalença elevada d’alteracions microvasculars i macrovasculars entre els adults jóvens que desenvolupen una diabetis tipus 2 en la infància. Atés l’augment de la
incidència de la diabetis tipus 2 en l’edat pediàtrica, hauria de
ser objecte d’atenció especial i de seguiment la població de risc:
obesos o amb antecedents de diabetis tipus 2, des del començament de la pubertat.
En ambdós tipus de diabetis, les complicacions renals i cardiovasculars tenen un gran protagonisme. Pot retardar-se o fins
i tot evitar-se que apareguen amb un diagnòstic precoç i tractament adequat. La identificació ràpida dels subjectes en risc de
desenvolupar complicacions per mitjà de controls metabòlics i
excreció urinària d’albúmina permet una intervenció immediata.
DIETA INADEQUADA
El fet alimentari i nutricional és inherent al ser humà des del
naixement. L’adopció de certes pautes nutricionals condiciona
l’estat de salut d’un subjecte, que depén de la pràctica d’una alimentació més o menys saludable.
A la Comunitat Valenciana, segons dades de l’Enquesta de
Salut de la Comunitat Valenciana 2001, la major part dels
xiquets de 3 a 15 anys, durant el període escolar, fan el dinar a
migdia en casa dels seus pares, i el 15,9 % el fa en el menjador
escolar.
Podem destacar certes observacions en el consum d’alguns
grups d’aliments. Trobem un 7 % de xiquets que no consumixen
lactis diàriament, un 13,3 % dels xiquets que no prenen peix set-
103
manalment, un 42,3 % de la població infantil que consumix verdures menys de tres vegades per setmana i un 37,8 % que no
consumix fruita diàriament. A més, un 18,1 % dels xiquets declaren un consum diari de llepolies i un 12,5 % de xiquets valencians, referixen un consum diari de pastissos, dolços i brioxeria
industrial.
D’altra banda, cal destacar que un 15,9 % dels xiquets pren
lactis o pastissos exclusivament com a postres, en lloc de la fruita, i un 39,2 % alterna fruita i lactis.
La modificació del patró de dieta mediterrània a un altre
model més occidental està deixant-se notar en certs canvis nutricionals que impliquen un risc augmentat de desenvolupament
d’aterosclerosi, com són fonamentalment: una ingesta augmentada de colesterol, greix saturat, greix isomèric tipus trans,
sucres tipus sacarosa i sal, i un consum disminuït d’antioxidants
i fibra soluble.
SEDENTARISME
El sedentarisme s’ha convertit en el segon factor de risc de
malaltia cardiovascular en països industrialitzats, després del
tabaquisme, i s’estima que està relacionat amb al voltant de 2
milions de morts a l’any en el món.
L’activitat física dels xiquets està declinant en els països desenvolupats. Així, el nombre de xiquets que van caminant o amb
bicicleta disminuïx, a mesura que augmenta la utilització del
cotxe o l’autobús com a mitjà de transport. També han anat sorgint noves activitats d’oci sedentàries a més de la televisió, com
els jocs amb videoconsoles i els xats, que ocupen l’oci de xiquets
i jóvens.
Els beneficis associats amb un estil de vida actiu en la infància inclouen el control del pes, la disminució de la tensió arterial,
la millora del benestar psicològic, i una predisposició a tindre un
104
estil de vida actiu en l’edat adulta. L’augment de l’activitat física s’associa amb un augment de l’esperança de vida i una disminució del risc de malaltia cardiovascular.
Segons l’Associació Americana del Cor, nivells saludables
d’exercici físic requerixen participació regular (4-5 dies per setmana) en activitats que generen una despesa d’energia significativa per damunt del nivell basal i idealment més del 50-60 %
de la capacitat cardiorespiratòria màxima.
En l’Enquesta de Salut de la Comunitat Valenciana 20002001, s’observa que el 38,7 % dels xiquets i les xiquetes de 6 a 15
anys d’edat fa exercici físic de forma ocasional en el temps lliure (42,2 % xiquets i 35,4 % xiquetes), el 33,6 % en practica de
forma regular algunes vegades al mes (34,8 % xiquets i 32,3 %
xiquetes), el 14,7 % fan exercici físic algunes vegades per setmana (17,4 % xiquets i 11,8 % xiquetes) i el 8,7 % no en fan (7,1 %
xiquets i 10,4 % xiquetes). Crida l’atenció la diferència entre el
percentatge de xiquets que fan exercici físic algunes vegades per
setmana, segons el nivell d’ingressos familiars: el 2 % en ingressos mensuals familiars de menys de 600 euros i el 27 % quan els
ingressos superen les 1.800 euros. Estes dades són semblants a
les trobades en l’Enquesta Nacional de Salut de 1997.
Respecte a la freqüència d’activitats d’oci sedentàries en la
infància, en l’Enquesta de Salut de la Comunitat Valenciana
2000-2001, s’observa que el 95 % dels xiquets i xiquetes veuen la
televisió tots o quasi tots els dies a partir dels 6 anys d’edat. Este
percentatge disminuïx al 65 % en els xiquets de 0-5 anys. A
mesura que augmenta l’edat també augmenta el percentatge de
xiquets i xiquetes que veu la televisió més de 2 hores diàries: el
14,2 % dels xiquets/es de 0-5 anys, el 26,8 % dels de 6-10 anys i
el 36,5 % dels d’11-15 anys. També s’hi observa una diferència
per nivell d’ingressos familiars: el 36,8 % dels xiquets/s’amb
ingressos familiars mensuals menors de 600 euros i el 20,3 % de
xiquets/s’amb ingressos majors d’1.800 euros veuen la televisió
tots o quasi tots els dies més de 2 hores.
105
Quant al temps que els xiquets i xiquetes juguen amb videojocs, ordinador o Internet a la Comunitat Valenciana, un 37,1 %
dels xiquets/es hi juguen tots o quasi tots els dies i este percentatge augmenta a mesura que augmenta l’edat dels xiquets. Un
31,9 % de la població infantil dedica a estes activitats entre una
i dues hores al dia, el 7,7 % de 2 a 3 hores, el 2,2 % més de 3 hores
diàries i el 56.7 % menys d’una hora al dia. El temps que hi dediquen augmenta a mesura que augmenta l’edat dels xiquets.
També hi ha diferència per nivell d’ingressos familiars: dels
xiquets que practiquen estes activitats 2 o més hores diàries, el
13,8 % dels xiquets amb ingressos familiars mensuals menors de
600 euros i el 6,5 % dels xiquets amb ingressos familiars mensuals majors d’1.800 euros.
De tot el que s’ha exposat pot concloure’s que, pel benefici
que comporten l’activitat física i la pràctica de l’exercici físic per
a la salut en general, i per a la prevenció de les malalties cardiovasculars en particular, és necessari dur a terme actuacions dirigides a fomentar i facilitar la pràctica d’exercici en la infància i
l’adolescència i a evitar un temps d’oci excessiu en activitats
sedentàries, posant un èmfasi especial en els xiquets i les xiquetes de nivell socioeconòmic baix.
CONSUM DE TABAC
El consum de tabac està fortament associat amb la malaltia
ateroscleròtica, especialment amb la malaltia coronària. Este
hàbit s’inicia generalment en l’adolescència.
A Espanya, segons les dades de l’Enquesta Nacional de Salut
de 1997, la prevalença de tabaquisme en persones de 16 o més
anys d’edat és del 35,7 %. Des de 1987 a 1997, ha descendit en
els hòmens (del 55 % al 44 %) i ha augmentat en les dones (de 22
% a 27,2 %), sobretot en el grup etari femení de 25 a 44 anys d’edat.
106
A la Comunitat Valenciana, el 32 % de la població major de
16 anys fuma diàriament, i consumix una mitjana de 17,7 cigarrets diaris. Si bé l’edat mitjana de començament ha sigut de 17,2
anys, pareix que hi ha un cert avanç en l’edat d’inici d’este hàbit.
Així, en els més jóvens (16-24 anys), l’edat mitjana d’inici és 15,5
anys, en canvi, en persones de 25 a 44 anys és de 16,7 anys, i en
els majors de 45 anys és de 18,8 anys.
En l'Enquesta sobre Drogues en la Població Escolar 2004 a
Espanya, en xiquets/es de 14 a 18 anys, el tabac és, després de
l'alcohol, la droga més consumida entre estos escolars: un 60,4%
ha provat el tabac alguna vegada, i el 37,4% ha fumat en els
últims 30 dies. El 18,9% dels xics adolescents enquestats fumava
diàriament, i el 24,1% de les xiques. La prevalença del consum
de tabac creix amb l'edat en ambdós sexes. El consum de tabac
és superior en les xiques per a totes les edats, i esta diferència de
gènere s'accentua a mesura que augmenta l'edat.
Finalment, assenyalem que els majors increments del consum de tabac (i d'alcohol) es produïxen entre els 14 i els 15 anys,
per tant, esta edat és crítica en l'expansió del consum.
L'experimentació amb el tabac té una important fidelització o
continuïtat en el consum, de manera que la majoria dels que la
inicien es convertixen en consumidors habituals. Cal destacar
que un 83,3% dels escolars de 14 a 18 anys enquestats que fumaven l'any 2000, ja havien intentat deixar de fumar en alguna ocasió segons l'enquesta d'eixe any.
Per tant, és imprescindible prioritzar actuacions en la infància i adolescència per a evitar este hàbit, retardar l'edat d'inici
del consum i detectar els fumadors per a ajudar-los a deshabituar-se.
107
CONSUM D’ALCOHOL
El consum d'alcohol s'associa a una taxa de mortalitat cardiovascular major, observada tant en abstemis com en bevedors
excessius (més de 60 a 100 g d'alcohol absolut al dia).
L'alcohol és, després del tabac, la substància psicoactiva que
causa un nombre més gran de morts a Espanya. S'estima que en
1998 van morir a Espanya quasi 12.000 persones per consum
d'alcohol. A més de patologia cardiovascular, ocasiona diverses
malalties entre les quals destaquen les malalties hepàtiques cròniques, malalties i càncers del tracte digestiu, alteracions del
pàncrees, alteracions del sistema nerviós central, etc. En la conducció, és un factor de risc d'accidents i causa alteracions en la
conducta amb repercussió important en la vida social i familiar.
En l'Enquesta sobre Drogues en la Població Escolar 2004 a
Espanya, feta en xiquets i xiquetes de 14 a 18 anys, l'edat mitjana d'inici del consum d'alcohol és de 13,7 anys. Es manté, com
en el cas del tabac, prou estable des de 1994. I la de consum setmanal d'alcohol és de 15,1 anys, sense diferències significatives
per sexes. L'alcohol és la droga més consumida entre estos escolars: un 81% dels xics i un 82,5% de les xiques han pres alcohol
alguna vegada, i el 65,5% dels xics i el 65,7% de les xiques ha
pres alcohol en els últims 30 dies. Igual que en el consum de
tabac, té una important continuïtat en el consum o fidelització.
L'ús es concentra bàsicament en el cap de setmana. Hi ha un
lleuger predomini de consum en les xiques, i les quantitats consumides són majors en xics. El consum augmenta amb l'edat
(38% ha pres alcohol en els últims 30 dies als 14 anys, i 81,5% als
18 anys), però augmenta sobretot als 14-15 anys d'edat .
L'abús de l'alcohol també s'incrementa amb l'edat. Un 37%
dels xics i un 32,5% de les xiques s'havien emborratxat en els
últims 30 dies.
108
Tenint en compte la morbimortalitat produïda per l'alcohol i les
repercussions immediates i greus que pot tindre en els adolescents, en l'organisme (intoxicació alcohòlica aguda) o en el comportament (agressivitat, risc d'accidents i delictes), és necessari
dur a terme, entre altres, mesures educatives i fomentar i facilitar alternatives d'oci saludable en els xiquets i adolescents.
BAIX PES AL NAIXEMENT
La influència que el desenvolupament fetal té en la prevalença i evolució d’algunes de les malalties cronicodegeneratives de l’adult s’ha posat de manifest en les dues últimes dècades. Barker, en 1989, va suggerir que el que ha succeït durant
la vida intrauterina podria condicionar el desenvolupament
futur de les malalties cardiovasculars. Estudis posteriors han
demostrat l’existència d’una relació inversa entre pes al naixement, com a expressió del desenvolupament intrauterí, i major
risc de cardiopatia isquèmica, accident cerebrovascular i patologia vascular perifèrica, de manera que, a menor pes al naixement, major risc. L’increment del risc pot explicar-se pel fet
que en xiquets amb menor pes en nàixer hi ha una major prevalença d’hipertensió arterial i de diabetis mellitus tipus II. La
relació entre pes al naixement i pressió arterial ha sigut més
evident en xiquets nascuts a terme que són xicotets per a l’edat
gestacional, la qual cosa reforça esta relació amb el desenvolupament fetal.
3.3. Estratègies d’actuació per a la prevenció control de malalties cardiovasculars en xiquets i adolescents
El Decret 147/1986, sobre Promoció de la Salut
Maternoinfantil de la Comunitat Valenciana, establix la vigilància de la salut infantil per mitjà de la realització d’exàmens de
salut a edats establides, des del naixement fins als 14 anys d’edat, i la detecció precoç dels xiquets i les xiquetes amb risc, a
més de procurar proporcionar-los l’atenció específica apropia-
109
da. Estes actuacions constituïxen el Programa de Supervisió de
la Salut Infantil.
L’atenció de la salut infantil en este programa es caracteritza
per ser integral, inclou activitats de promoció de la salut, de prevenció de malalties i d’atenció curativa i rehabilitadora.
Les actuacions de prevenció i control de les malalties cardiovasculars han d’integrar-se en la vigilància i l’atenció de la
infància i adolescència que du a terme l’equip d’Atenció
Primària. En el marc d’este Pla es pretén que, dins dels exàmens de salut infantil, s’establisquen els consells de salut apropiats a cada edat, l’anamnesi i l’exploració clínica en cada examen de salut i les proves pertinents. Per a la dur-ho terme adequadament, s’establiran la forma més apropiada de valorar el
risc cardiovascular global en la població infantil i els criteris de
seguiment i de derivació dels xiquets que necessiten atenció
especialitzada.
Al mateix temps, es faran actuacions comunitàries i intersectorials. Destaquen entre estes actuacions les efectuades en els
centres escolars en l’àmbit de l’educació per a la salut i les dutes
a terme pels ajuntaments, com, per exemple, l’adequació d’espais per a fer activitat física en la infància.
Totes les actuacions que es proposen quedaran enquadrades
en els objectius i línies d’actuació establits pel Pla de Salut de la
110
3.4. Objectius
OBJECTIUS GENERALS
S’assumixen els objectius generals del Pla de Prevenció i
Control de Malalties Cardiovasculars adaptats a les característiques de la infància i l’adolescència.
1. Reduir la morbiditat cardiovascular en la població de la
2. Reduir els anys de vida perduts per malalties cardiovasculars
en la població de la Comunitat Valenciana.
3. Millorar la qualitat de vida de les persones que hagen patit
un esdeveniment cardiovascular.
OBJECTIUS INTERMEDIS
1. Reduir la prevalença dels factors de risc cardiovascular en la
població infantil i adolescent de la Comunitat Valenciana.
2. Identificar, avaluar i intervindre precoçment el risc cardiovascular en xiquets i adolescents.
OBJECTIUS ESPECÍFICS
1.1. Promoure des de la infància una alimentació saludable, de
manera que a la Comunitat Valenciana un 95 % de la població menor de 15 anys tinguen un consum setmanal de peix;
que, per al 75 %, el consum d’aperitius o berenars processats siga esporàdic (1-2 vegades a la setmana); que se
supere el 80 % en la proporció de xiquets que consumixen
hortalisses o verdura diàriament, i que el 75 % de la població infantil consumisca fruita cada dia.
111
1.2. Promoure des de la infància la pràctica de l’activitat física
aeròbica, adaptada a les condicions de cada grup d’edat i
a les circumstàncies personals, i la disminució de les activitats sedentàries. Així, es promourà que en la població
entre 6 i 15 anys d’edat de la Comunitat Valenciana,
almenys el 20 % facen exercici físic algunes vegades cada
setmana, i menys del 30 % vegen la televisió més de 2
hores al dia.
1.3. Previndre el baix pes per a l’edat gestacional al naixement.
1.4. Evitar l’inici de l’hàbit de consum de tabac en la infància i
l’adolescència, de manera que en la població de 14 a 18 anys
d’edat de la Comunitat Valenciana siguen fumadors habituals menys del 30 %.
1.5. Facilitar la deshabituació tabàquica dels adolescents fumadors.
1.6. Evitar l’inici del consum d’alcohol en la infància i adolescència, de manera que en la població de 14 a 18 anys
d’edat de la Comunitat Valenciana l’inici del consum
d’alcohol es produïsca a una edat mitjana superior als 14
anys.
1.7. Avaluar la prevalença dels factors de risc cardiovascular en
la població infantil i adolescent de la Comunitat
Valenciana.
1.8. Potenciar la investigació sobre els factors de risc cardiovascular en la població infantil i adolescent de la Comunitat
Valenciana.
1.9. Promoure la detecció precoç dels factors de risc cardiovascular: obesitat, hipertensió arterial, dislipèmia, sedentarisme, hàbit tabàquic i hàbit de consum excessiu d’alcohol.
112
2.1. Promoure la valoració adequada del risc cardiovascular
global en els xiquets.
2.2. Establir el seguiment adequat i el tractament dels xiquets i
les xiquetes i adolescents amb risc cardiovascular.
3.5. Línies d’actuació
OE
1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Promoure des de la infància una alimentació saludable
Fer el seguiment de l’alimentació, oferint consell dietètic
sobre alimentació saludable, en el marc del programa de
supervisió de la salut infantil.
Xiquets i xiquetes i adolescents.
•Revisió i actualització del contingut del Programa de
Supervisió de la Salut Infantil en la valoració de l’alimentació
i el consell dietètic en les distintes edats.
•Formació i informació tècnica als professionals sanitaris.
•Material divulgatiu dirigits a pares, xiquets i adolescents per
a facilitar les accions educatives.
•Conselleria d’Agricultura, Pesca i Alimentació.
•Dades de les històries clíniques d’Atenció Primària
(Abulcassis II).
•Enquesta específica als usuaris en centres d’Atenció Primària.
113
OE
1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
114
Fomentar l’educació sanitària en l’aula sobre alimentació
saludable.
Alumnes de tots els nivells educatius.
•Integració de continguts d’educació sanitària sobre alimentació saludable en el currículum en diferents nivells del sistema
educatiu.
•Materials i recursos didàctics per a facilitar les accions educatives.
•Formació del professorat dels centres docents en alimentació
i nutrició, impartida en CEFIRE.
•Suport als centres docents, des de les estructures sanitàries
(centres d’Atenció Primària i centres de Salut Pública).
•Direcció General d’Ensenyança de la Conselleria de Cultura,
Educació i Esport.
•Nombre de cursos i jornades sobre alimentació saludable fets
per al professorat en centres docents.
•Nombre de col·laboracions específiques dels professionals
sanitaris en els centres docents.
•Enquestes per a avaluar les intervencions realitzades.
OE
1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Supervisar les dietes oferides en menjadors escolars, a fi que
s’adapten a una alimentació saludable.
Menjadors escolars.
•Revisar, aconsellar i recolzar la composició adequada de les
dietes oferides en estos servicis col·lectius
•Elaboració de guies d’alimentació per a estos servicis.
•Ajuntaments.
Mostratge periòdic de les dietes oferides en els servicis col·lectius.
115
OE
1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
116
Promoure educació per a la salut sobre alimentació saludable
a nivell comunitari, dirigida a les persones que tenen al seu
càrrec l’atenció de la població infantil o adolescent.
Persones que tenen al seu càrrec l’atenció de la població infantil o adolescent.
•Elaboració i difusió de materials formatius.
•Presència en les activitats organitzades per entitats oficials i
privades que es dirigisquen a l’educació de la salut de la
població.
•Presència activa en jornades nacionals o internacionals relacionats amb temes nutricionals (Dia Mundial de
l’Alimentació, etc.).
•Col·laboració en estos temes amb associacions ciutadanes i
altres entitats.
•Mitjans de comunicació de masses.
•Conselleria d’Agricultura, Pesca i Alimentació.
•Nombre d’activitats comunitàries sobre alimentació saludable
dirigides a les persones que tenen al seu càrrec l’atenció de la
població infantil o adolescent.
OE
1.1.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
OE
1.2.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Promoure la introducció en les cartes dels restaurants de la
Comunitat Valenciana d’alternatives alimentàries saludables.
Restaurants i cases de menjars.
•Revisar, aconsellar i donar suport a la introducció de dietes
oferides en estos restaurants i cases de menjars que estiguen
ben senyalitzades en la carta.
•Elaboració de guies d’alimentació per a estos servicis amb
anàlisis de les millors condicions econòmiques per a implantar-les.
•Conselleria d’Empresa, Universitat i Ciència
•Centre de Turisme (CdT)
•Sector privat alimentari
Nombre de restaurants que tinguen introduïdes estes alternatives
Promoure des de la infància la pràctica d’activitat física
aeròbica adaptada a les condicions de cada grup d’edat i a
les circumstàncies personals
Fomentar el consell i donar els coneixements bàsics de la
importància de l’exercici físic regular en el marc del programa
de supervisió de la salut infantil.
Xiquets i xiquetes i adolescents.
•Revisió, actualització i implementació del contingut del programa de Supervisió de la Salut Infantil en la valoració i consell de la pràctica de l’activitat física aeròbica.
•Material divulgatiu dirigits a pares, xiquets, xiquetes i adolescents per a facilitar les accions educatives.
•Conselleria de Sanitat. Direcció General d’Assistència
Sanitària de l’Agència Valenciana de Salut.
•Dades de les històries clíniques d’Atenció Primària (Abulcassis II)
117
OE
1.2.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
118
Fomentar la pràctica de l’exercici físic regular en l’escola.
Xiquets i xiquetes de tots els nivells educatius.
•Facilitar la realització d’exercici físic en els diferents nivells
del sistema educatiu.
•Incentivar la pràctica habitual d’activitat física en els centres
docents.
•Fomentar l’ús controlat d’activitats sedentàries (TV, Internet,
videojocs, etc.).
•Formació del professorat dels centres docents en activitat física, impartida en CEFIRE.
•Adequació de les estructures físiques, recursos materials i
adaptació horària dels centres docents per a facilitar l’activitat
física, tant en horari escolar com extraescolar.
•Sector privat esportiu.
•Nombre de cursos i jornades sobre activitat física aeròbica per
al professorat en centres docents.
•Enquestes per a avaluar l’adequació dels centres docents per
al foment de l’activitat física aeròbica regular.
OE
1.2.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
Fomentar la pràctica de l’exercici físic regular en la població
infantil en la comunitat.
Xiquets, xiquetes i adolescents.
•Incentivació de la pràctica habitual d’activitat física en centres
comunitaris (poliesportius, etc.) dependents de corporacions
locals i autonòmiques, associacions veïnals, etc., a través de
l’organització d’activitats que ho fomenten (per exemple,
carreres a peu, amb bici, excursions, etc.).
•Incentivar l’adequació d’espais en la comunitat per a la pràctica d’activitat física i esportiva (parcs, carrils bici, zones de
vianants, poliesportius, piscines cobertes.
•Adequació de les estructures físiques, recursos materials i
organitzatius de les diferents entitats locals i autonòmiques.
•Corporacions locals i autonòmiques (ajuntaments, diputacions, Institut Valencià de la Joventut, etc.).
•Associacions esportives i comunitàries.
•Sector privat esportiu.
•Enquesta de salut periòdica de la Comunitat Valenciana.
119
OE
1.3.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
OE
1.4.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
120
Previndre el baix pes per a l’edat gestacional al naixement
Fomentar el control de l’embaràs i l’educació maternal des de
les primeres setmanes de gestació, seguint el programa específic de seguiment de l’embaràs de la Conselleria de Sanitat.
Dones embarassades.
•Captació primerenca i facilitació de l’accessibilitat als servicis
sanitaris relacionats amb l’atenció de la salut en l’embaràs.
•Edició i difusió de guies del programa de seguiment de l’embaràs, educació maternal i material divulgatiu.
•Nombre i percentatge de nounats amb baix pes al naixement.
Evitar l’inici de l’hàbit de consum de tabac en la infància i
adolescència
Fer educació sanitària sobre els efectes nocius del tabac en la
salut i els beneficis de no fumar, a la població infantil i les seues
famílies (paper modèlic de pares, efectes de l’exposició passiva), en el marc del programa de supervisió de la salut infantil.
Xiquets i adolescents.
•Revisió i actualització del contingut del programa de supervisió de la salut infantil en el consell sobre tabac, especialment
en els exàmens de salut als 11 anys i 14 anys.
•Formació, informació tècnica als professionals sanitaris sobre
el problema de salut que representa el tabaquisme, tendències
actuals d’edat d’inici i importància de la seua intervenció per
a evitar l’adquisició d’este hàbit en la infància.
•Material divulgatiu per a pares, xiquets, xiquetes i adolescents.
•Direcció General d’Assistència Sanitaria de l’Agència
•Dades de les històries clíniques d’Atenció Primària (Abulcassis II).
OE
1.4.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
adolescència
Sensibilitzar els professionals sanitaris que atenen xiquets
(pediatria, infermeria) sobre el seu paper modèlic quant a
l’adquisició d’hàbits saludables (no fumar) i formar-los en el
consell sanitari antitabac.
Pediatres i infermers de centres d’Atenció Primària i
d’Atenció Especialitzada.
•Formació de professionals sanitaris.
•Edició de cursos i jornades de formació i elaboració de materials de suport impresos.
Valenciana de Salut de la Conselleria de Sanitat
•Nombre de cursos i jornades sobre tabac per a professionals
sanitaris.
121
OE
1.4.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
122
adolescència
Promoure educació per a la salut sobre prevenció del tabaquisme a nivell comunitari, dirigida a les persones que
tenen al seu càrrec l’atenció de la població infantil o adolescent.
•Elaboració i difusió de materials formatius.
•Presència en totes les activitats organitzades per entitats oficials i privades que es dirigisquen a l’educació de la salut de
la població.
•Presència activa en jornades nacionals o internacionals sobre
tabac (Dia Mundial sense Tabac, etc.).
altres entitats.
•Nombre d’activitats comunitàries informatives sobre efectes
nocius del tabac en la infància dirigides a les persones que
OE
1.4.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
adolescència
Potenciar el desenvolupament dels continguts educatius de la
legislació educativa sobre promoció d’hàbits saludables referits a evitar l’inici de l’hàbit tabàquic.
Alumnes de tots els nivells educatius. De manera prioritària,
alumnes d’ESO.
•Fomentar l’educació sanitària en l’aula, orientada a previndre
el tabaquisme, dirigida a alumnes de tots els nivells educatius, especialment en ESO, per mitjà de la integració de continguts d’educació sanitària sobre el tabac en el currículum a
diferents nivells del sistema educatiu.
•Formació al professorat dels centres docents, impartida en
CEFIRE.
•Suport als centres docents des de les estructures sanitàries
Educació i Esport.
•Nombre de cursos i jornades sobre tabac per al professorat en
centres docents.
•Enquestes per a avaluar les intervencions escolars.
123
OE
1.5.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
OE
1.6.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
124
Facilitar la deshabituació tabàquica dels adolescents fumadors
Integrar el suport a l’abandó del tabac en l’atenció primària.
Adolescents.
•Revisió i actualització del contingut del programa de
Supervisió de la Salut Infantil i inclusió d’esta actuació en l’atenció programada a adolescents.
•Material divulgatiu dirigits a pares, xiquets, xiquetes i adolescents per a facilitar les accions educatives.
•Direcció General d’assistència Sanitària de l’Agència
Evitar l’inici de l’hàbit de consum d’alcohol en la infància i
adolescència
Realitzar educació sanitària sobre els efectes nocius de l’alcohol en
la salut, la població infantil i les seues famílies (paper modèlic de
pares), en el marc del programa de supervisió de la salut infantil.
Xiquets i adolescents.
•Revisió i actualització del contingut del programa de
Supervisió de la Salut Infantil en el consell sobre alcohol,
especialment en els exàmens de salut d’11 anys i 14 anys.
•Formació, informació tècnica als professionals sanitaris sobre
el problema de salut que representa l’alcoholisme, tendències
actuals de l’edat d’inici i importància de la seua intervenció
per a evitar l’adquisició d’este hàbit en la infància.
•Material divulgatiu per a pares i adolescents.
OE
1.6.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
OE
1.6.
LA
PD
A
R
Ag
Av
P
adolescència
Sensibilitzar professionals sanitaris que atenen xiquets i formar-los en el consell sanitari antialcohol.
Pediatria i infermeria de centres d’atenció primària.
•Formació de professionals sanitaris.
•Edició de cursos i jornades de formació i elaboració de materials de suport.
•Escola Valenciana d’Estudis de la Salut (EVES).
•Nombre de cursos i jornades sobre alcohol per a professionals
sanitaris.
adolescència
Promoure educació per a la salut sobre prevenció de l’inici del
consum d’alcohol a nivell comunitari, dirigida a les persones que
•Elaboració i difusió de materials formatius i informatius.
•Presència en totes les activitats organitzades per entitats oficials i privades que es dirigisquen a l’educació de la salut de
la població.
•Presència activa en jornades nacionals o internacionals sobre
consum excessiu d’alcohol.
altres entitats.
•Nombre d’activitats comunitàries informatives sobre efectes
nocius de l’alcohol en la infància, dirigides a les persones que
125
OE
1.6.
LA
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Ag
Av
P
126
adolescència
Potenciar el desenvolupament dels continguts educatius de la
LOGSE sobre promoció d’hàbits saludables referits a la prevenció de l’inici de l’hàbit de consum d’alcohol.
Alumnes de tots els nivells educatius i prioritàriament alumnes
d’ESO.
•Fomentar l’educació sanitària en l’aula orientada a previndre
l’alcoholisme, dirigida alumnes de tots els nivells educatius,
especialment en ESO.
•Integració de continguts d’educació sanitària sobre l’alcohol
en el currículum en diferents nivells del sistema educatiu.
•Formació al professorat dels centres docents, impartida en
CEFIRE.
•Suport als centres docents, des de les estructures sanitàries
Educació i Esport.
•Nombre de cursos i jornades sobre alcohol per al professorat
en centres docents.
•Enquestes per a avaluar les intervencions escolars.
OE
1.7.
LA
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Av
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1.8.
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Avaluar la prevalença dels factors de risc cardiovascular en
la població infantil i adolescent de la Comunitat
Valenciana
Estimació de la prevalença d’obesitat, hipertensió arterial,
dislipèmia, diabetis, baix pes al naixement, dieta inadequada,
sedentarisme, hàbit tabàquic i consum d’alcohol.
•Estudis específics de prevalença cada 5 anys.
•Estudi epidemiològic.
•Agent responsable: Direcció General de Salut Pública de la
•Realització de l’estudi amb la periodicitat determinada.
Potenciar la investigació sobre els factors de risc cardiovascular
en la població infantil i adolescent de la Comunitat
Valenciana
Impulsar com a línia prioritària d’investigació la salut cardiovascular en les diferents convocatòries o ajudes de la
Equips amb capacitat investigadora.
•Convocatòries d’ajudes a la investigació en salut cardiovascular en la població infantil i adolescent de la Comunitat
Valenciana.
•Línies pressupostàries de la Conselleria de Sanitat.
•Línies de finançament externes.
•Centre Superior d’Investigació en Salut Pública.
•Pressupost dedicat a esta línia / Pressupostos dedicats a
investigació.
•Nombre de projectes dedicats a salut cardiovascular /
Nombre de projectes totals finançats.
•Publicacions generades per línies d’investigació finançades.
127
OE
1.9.
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128
Promoure la detecció precoç dels factors de risc cardiovascular:
obesitat, hipertensió arterial, dislipèmia, diabetis mellitus,
baix pes al naixement, sedentarisme, hàbit tabàquic i consum excessiu d’alcohol
Protocol·litzar les actuacions destinades a la detecció precoç
de factors de risc cardiovascular en la infància i l’adolescència, dins del marc del programa de supervisió de la salut
infantil.
•Revisió i actualització del contingut del programa de supervisió de la salut infantil en la detecció d’obesitat, hipertensió
arterial, dislipèmia, diabetis mellitus, baix pes al naixement,
sedentarisme, hàbit tabàquic i consum d’alcohol, en les distintes edats.
•Formació, informació tècnica als professionals sanitaris.
(Abulcassis II).
•Publicació del programa revisat.
OE
2.1.
LA
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Ag
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P
Promoure la determinació individual adequada del risc
cardiovascular en els xiquets i adolescents
Determinació individual del nivell de risc cardiovascular
durant la infància dins del marc del Programa de
Supervisió de la Salut Infantil, en els xiquets i adolescents
que presenten un o més dels factors de risc cardiovascular
reconeguts.
Xiquets, xiquetes i adolescents
•Desenvolupament i protocol·lització de la valoració del risc
cardiovascular, i introducció d’esta valoració en el programa
de supervisió de la salut infantil.
•Edició d’una guia i de material divulgatiu de suport.
•Formació dels professionals sanitaris que atenen la salut
infantil.
(Abulcassis II).
•Nombre de cursos de formació sobre prevenció i detecció de
risc cardiovascular en la infància i l’adolescència.
•Publicació del programa revisat.
129
OE
2.2.
LA
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Av
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OE
2.2.
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Ag
Av
P
130
Establir un seguiment adequat i tractament dels xiquets,
xiquetes i adolescents amb risc cardiovascular
Desenvolupar un protocol clínic de diagnòstic, tractament,
control i derivació dels xiquets, xiquetes i adolescents amb
factors de risc cardiovascular.
•Elaboració d’un protocol clínic de diagnòstic, tractament, control i derivació dels xiquets, xiquetes i adolescents amb factors
de risc cardiovascular.
•Grup tècnic per a l’elaboració del protocol, edició i distribució
de material tècnic de suport.
•Agent de referència: Direcció General de Salut Pública.
•Disponibilitat del protocol.
Establir un seguiment adequat i tractament dels xiquets,
xiquetes i adolescents amb risc cardiovascular
Facilitar la el desplegament del protocol clínic de diagnòstic,
tractament, control i derivació dels xiquets, xiquetes i adolescents amb factors de risc cardiovascular.
Professionals sanitaris que atenen xiquets, xiquetes i adolescents.
•Edició i difusió del protocol clínic de diagnòstic, tractament,
control i derivació dels xiquets, xiquetes i adolescents amb
factors de risc cardiovascular.
•Cursos de formació dirigits a professionals sanitaris que atenen xiquets, xiquetes i adolescents.
•Edició i distribució de materials de suport.
•Edició de cursos o jornades de formació.
•Agent de referència: Direcció General de Salut Pública.
•Disponibilitat del protocol editat.
•Nombre de cursos o jornades realitzats
•Nombre de participants / nombre de zones bàsiques de salut.
3.6. BIBLIOGRAFIA
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Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la

Transcripción

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