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ciencia
ver con el cerebro
Pablo Carnota. Departamento de Neuro-Oftalmología. Centro Médico EuroEspes. Bergondo, Coruña.
L
a Neuro-Oftalmología es una especialidad médica
a caballo entre la oftalmología y la neurología.
Trata del estudio de la fisiología y patología de
aquellos elementos del sistema nervioso central
y periférico que forman parte del sistema visual.
Comprende, por tanto, amplias áreas de estudio
que incluyen el nervio óptico, la vía visual (formada por las neuronas que viajan desde el nervio óptico a través de los hemisferios cerebrales
hasta la corteza cerebral occipital), las pupilas,
los nervios craneales oculomotores y los centros
supranucleares de la mirada conjugada (aquellos
que nos permiten mover los ojos conjuntamente
y de manera coherente). Sin embargo, nuestro
país no cuenta con un programa de especialización en este campo y son oftalmólogos y neurólogos los que se disputan este territorio que,
como su nombre indica, pertenece a ambos.
Ver con el cerebro
Los rayos luminosos atraviesan los llamados medios transparentes del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo) para enfocarse en
la retina (Fig. 1). Allí estimulan los fotorreceptores, de los que existen dos tipos: los conos, responsables de la visión en condiciones de buena
luminosidad, que nos permiten la visión de los
colores; y los bastones, que hacen posible la visión en condiciones de baja luminosidad a costa
de ver solamente en blanco y negro. En los fotoreceptores se produce el importante fenómeno
de la transducción: la transformación de una señal lumínica (el objeto que estamos viendo) en
una señal eléctrica que va a ser transmitida hasta
la corteza cerebral. Por lo tanto, la retina es la
encargada de registrar las imágenes que enJunio 2010
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Neuro-Oftalmología, ver con el cerebro
tran en el ojo; pero es el cerebro el responsable
de integrar estas imágenes. También es evidente
que el proceso perceptivo de la visión posee más
cualidades que el mero hecho de registrar imágenes: el contraste, el movimiento, la visión en
tres dimensiones… todo esto lo podemos percibir gracias a diversas estructuras cerebrales. No
sería incorrecto decir que vemos con el cerebro
más que con el ojo. Esto se entiende mejor con
un ejemplo: si cerramos los ojos somos capaces
de evocar imágenes (la cara de una persona, un
paisaje) que en ese momento no estamos viendo. ¡Incluso podemos “ver” personas u objetos
que no existen!
“La retina registra las imágenes que
entran en el ojo pero es el cerebro el
responsable de integrarlas”
La agudeza visual
Fig. 1
Los medios transparentes
del ojo son la córnea, el
humor acuoso que rellena la
cámara anterior y posterior,
el cristalino y el humor vítreo.
Permiten enfocar los rayos de
luz en la retina, principalmente en la mácula y en el centro
de ésta, la fóvea.
Se calcula que hasta en un 70% de las enfermedades neurológicas existe algún grado de
afectación del sistema visual. Por ejemplo, en
pacientes con esclerosis múltiple el evento neurológico más frecuente es la neuritis óptica, un
proceso inflamatorio del nervio óptico que cursa con pérdida de visión que puede ser parcialmente irreversible. De hecho se estima que uno
de cada tres pacientes con una neuritis óptica
desarrollará esclerosis múltiple en los siguientes
5 años1. Vemos cómo a partir de un síntoma que
parece originarse de forma local en el ojo (la
pérdida de visión) podemos llegar a diagnosticar enfermedades sistémicas tan incapacitantes
como la esclerosis múltiple. Cuando un oftalmólogo está ante un paciente con sospecha de
neuritis óptica, debe poner en marcha un protocolo diagnóstico (que incluye la evaluación del
paciente por parte de un neurólogo y la realización de una resonancia magnética) encaminado
a descartar la esclerosis múltiple. De esta forma
puede hacerse un diagnóstico precoz de la enfermedad e instaurar un tratamiento que permita frenar la progresión de la patología2.
Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus,
hipercolesterolemia y tabaquismo) puede tener afectación en prácticamente cualquier órgano del cuerpo y el ojo no es una excepción.
Así sabemos que el principal factor de riesgo
para sufrir una neuropatía óptica isquémica
(un “infarto” del nervio óptico) es la hipertensión arterial. Una tensión arterial alta favorece la formación de placas de ateroma en el
interior de las arterias de grande, mediano y
pequeño calibre. Estas placas pueden trombosarse, ocluyendo el vaso de forma repentina y
dando lugar al episodio isquémico correspondiente (infarto de miocardio, infarto cerebral,
etc.). Esto es lo que ocurre en las oclusiones
arteriales de la retina (Fig. 2). Sin embargo,
este no es el mecanismo por el que la hipertensión arterial actúa en los vasos del nervio
óptico. En estos pacientes lo que ocurre es una
hipotensión severa nocturna que disminuye el
flujo sanguíneo a través de unas arterias que ya
están estrechadas por la hipertensión3,4. Esta
falta de aporte sanguíneo al nervio óptico es lo
que provoca su infarto. Esto se descubrió tras
constatarse que los pacientes hipertensos que
tomaban la medicación hipotensora antes de
dormir (lo que agravaba la hipotensión nocturna) eran más propensos a tener estos infartos
del nervio óptico que aquellos que tomaban la
medicación por la mañana. A partir de este hallazgo se empezó a recomendar a los pacientes
hipertensos que tomasen su medicación por la
mañana y no por la noche.
El ojo, junto con el cerebro, el corazón y el riñón, es uno de los llamados órganos diana de la
diabetes mellitus (Fig. 3). Los pacientes diabéticos de largo tiempo de evolución y, sobre todo,
con mal control de los niveles de azúcar en sangre (glucemia), pueden llegar a desarrollar una
retinopatía diabética tan avanzada que los deje
prácticamente sin visión. El oftalmólogo cuenta
con varias armas para prevenir esta pérdida de
visión como son el láser, las inyecciones de fármacos intravítreos o la cirugía de retina; pero, a
pesar de todos los avances médicos y tecnológicos conseguidos en los últimos años, se sabe que
la mejor forma de prevención es el control de
la glucemia por parte del paciente. De hecho,
una de las formas de evaluar la evolución de un
paciente diabético es realizando un examen del
fondo de ojo de forma periódica.
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ciencia
El campo visual
Además de la pérdida de visión, existe otro síntoma visual muy común en pacientes con enfermedades neurológicas: la pérdida de campo de
visión. Como se ha mencionado anteriormente, las fibras nerviosas responsables de la visión
parten de los nervios ópticos, en la parte anterior del cerebro, y atraviesan los lóbulos parietal y temporal en forma de radiaciones ópticas
hasta llegar a la corteza cerebral occipital, que
es donde realmente se perciben los estímulos
visuales. Cualquier lesión que afecte a los lóbulos parietal, temporal u occipital puede provocar una pérdida mayor o menor del campo de
visión. La lesión más frecuente de este tipo es
el ictus o accidente cerebrovascular (ACV) que
suele causar una pérdida de la percepción del
hemicampo de visión contrario al lado de la lesión (hemianopsia homónima contralateral).
Así, un ACV que afecta al hemisferio cerebral
izquierdo provocaría una pérdida del campo de
visión derecho (Fig. 4). Esto puede ser referido
por el paciente como una pérdida de visión en
su ojo derecho, pero si examinamos su agudeza
visual veremos que es normal. Aclararemos la
confusión fácilmente si le hacemos una campimetría computerizada.
Fig. 25
Se aprecia un trombo fibrino-plaquetario en la bifurcación de la arteria retiniana temporal inferior del ojo
izquierdo (flecha). El área de retina infartada se ve de un color más pálido que el resto de la retina sana.
“El 70% de las
enfermedades neurológicas
cursan con algún grado de
afectación del
sistema visual”
Existen muchas otras lesiones que pueden conllevar una pérdida de campo visual: tumores,
traumatismos, migraña, enfermedades inflamatorias e infecciosas, etc. Es de especial importancia el campo visual en aquellos tumores que
afectan a la hipófisis, una glándula secretora
de hormonas como la hormona de crecimiento (GH), la hormona reguladora del tiroides
(TSH), la hormona que estimula la secreción de
leche materna (prolactina) o la hormona que
regula la producción de corticoides endógenos
(ACTH). En su crecimiento estos tumores comprimen la vía óptica de tal forma que pueden
hacer perder el campo de visión que está de la
línea media vertical hacia fuera en ambos ojos
(hemianopsia bitemporal) (Fig. 5). Precisamente la afectación del campo visual es la principal
indicación para intervenir quirúrgicamente este
tipo de tumores. De hecho muchos casos de tumores hipofisarios se pueden manejar de forma
conservadora (con tratamiento hormonal sustitutivo o supresor si se requiere) si el campo visual no está afectado.
Fig. 35
Retinografía del ojo izquierdo de un paciente diabético que muestra los cambios microvasculares típicos de la
retinopatía diabética: microaneurismas (flechas blancas), exudados lipídicos (de color amarillo, flechas azules),
hemorragias en punto-mancha (flechas negras). Además se observa un nevus coroideo (flecha amarilla).
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Neuro-Oftalmología, ver con el cerebro
Fig. 45
Campo visual de un paciente
que ha sufrido un accidente
cerebrovascular en su
hemisferio cerebral izquierdo.
El gráfico de la derecha
corresponde al ojo izquierdo
y el de la izquierda al ojo
derecho. El área de visión del
paciente está representada
en color blanco mientras que
las zonas de no visión son
de color negro. Se observa la
pérdida del campo de visión
derecho en ambos ojos.
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Las pupilas
La pupila no es más que el espacio central comprendido entre las fibras del iris. La función del
iris es la misma que realiza el diafragma de una
cámara fotográfica: regula la cantidad de luz
que entra dentro del ojo. Así, en condiciones de
mucha luminosidad, el iris se contrae, reduciéndose el tamaño de la pupila; en condiciones de
oscuridad o escasa luminosidad, el iris se dilata
y el tamaño de la pupila aumenta. Al contrario
que los movimientos oculares, el control del
tamaño pupilar es involuntario y se debe al sistema nervioso autónomo (sistemas simpático y
parasimpático). Debido a interacciones neuronales a nivel del tronco cerebral, ambas pupilas
actúan de forma simultánea, de manera que, en
condiciones normales, las dos pupilas tienen el
mismo tamaño. La diferencia en el tamaño de
las pupilas (anisocoria) es otro de los motivos de
consulta habituales en una unidad de neuro-oftalmología. En muchos casos se trata de una asimetría que ya existía desde siempre pero que no
había sido percibida por el paciente. De hecho,
una diferencia en el tamaño pupilar de 0.3 o
0.4 mm se encuentra en el 50% de la población
(anisocoria fisiológica)5. En otros casos traduce
la existencia de una enfermedad por herpes, un
aneurisma intracraneal, un tumor cerebral o incluso un tumor en la región más superior del
pulmón (vértice pulmonar). Cuanto mayor es la
diferencia, mayor es la probabilidad de que sea
patológica y no fisiológica.
La visión doble
El último de los principales síntomas en neurooftalmología es la visión doble o diplopia. En
condiciones normales los ojos captan dos imágenes del mismo objeto desde ángulos ligeramente distintos. El cerebro recibe ambas imágenes y las fusiona (por eso no tenemos visión
doble) y esa pequeña diferencia de perspectiva
entre uno y otro ojo es la que nos permite tener
visión en tres dimensiones. La visión doble se
produce cuando los dos ojos no están alineados; de este modo llegan al cerebro dos imágenes totalmente distintas y éste, por tanto, no las
puede fusionar. Esta falta de alineamiento entre
los dos ojos se debe a una actuación anormal
de uno o más músculos extraoculares, aquellos músculos anclados a la pared del ojo, que
permiten el movimiento ocular. Es muy importante distinguir entre una alteración muscular
propiamente dicha y una alteración de algún
nervio craneal que inerva dichos músculos (lo
que, por otra parte, es mucho más frecuente).
Las alteraciones musculares suelen ser debidas
a procesos inflamatorios (miositis, orbitopatía
tiroidea) o a alteraciones de la unión neuromuscular (miastenia gravis, botulismo, síndrome paraneoplásico de Eaton-Lambert). Las
alteraciones en los llamados nervios oculomotores (por inervar los músculos que mueven los
ojos) son debidas principalmente a microinfartos, traumatismos, aneurismas y tumores, además de otras causas mucho menos frecuentes.
ciencia
Vemos de nuevo cómo a partir de un síntoma
neuro-oftalmológico podemos ir tirando del
hilo hasta encontrarnos con una enfermedad
sistémica o neurológica.
Más allá de lo puramente
físico
La oftalmología es una especialidad médica en
la que los diagnósticos se hacen principalmente
de visu, es decir, mirando directamente el ojo del
paciente. La neuro-oftalmología es la excepción
a esta regla ya que generalmente precisa de una
historia clínica más detallada complementada
en muchas ocasiones por pruebas de imagen y
de laboratorio. Quizá este es el motivo por el
que los neurooftalmólogos se enfrentan a los casos de pérdida de visión “inexplicada”. Se trata
de aquellos pacientes con visión disminuida en
los que no se detecta ninguna alteración orgánica que justifique la pérdida de visión. Entre
estos pacientes se encuentran aquellos con retinopatías ocultas (como la distrofia de conos) en
los que tras una apariencia macroscópica normal subyace una alteración molecular que sólo
puede ser detectada mediante pruebas electrofisiológicas específicas como el electrorretinograma. Sin embargo, el grupo de pacientes más
frecuente con pérdida de visión “inexplicada” es
el de los simuladores y los pacientes con trastornos psicógenos (histeria, neurosis, somatizaciones…). Tienen en común la pérdida de visión
sin sustrato orgánico pero mientras los primeros
son conscientes de su engaño, los segundos lo
hacen de forma inconsciente. Los trastornos simulados se dan sobre todo en adultos de sexo
masculino, siendo su motivación más frecuente
la ganancia financiera con motivo de un litigio.
En cambio, los trastornos psicógenos se observan sobre todo en los niños, especialmente del
sexo femenino, y su motivo más habitual son los
problemas psico-sociales (familiares, escolares,
personales, etc.)6,7. Existen diferentes estrategias
para desenmascarar a los simuladores, si bien el
éxito de las mismas depende en gran parte de
la pericia del examinador. En ocasiones se trata
de una competición para ver quién es más listo
aunque el médico debe saber que tiene las de
ganar. Sin embargo en algunos casos hay que
recurrir a pruebas electrofisiológicas (como los
potenciales evocados visuales o el electrorretinograma) para demostrar objetivamente que el
paciente no sufre la pérdida de visión que dice
tener.
“La Oftalmo-farmacogenómica trata de
determinar si cierta acción terapéutica
es más o menos eficaz según el perfil
genético del paciente.”
El futuro…
cada vez más cerca
Desde hace años el campo de la genética viene
desarrollándose de forma exponencial. En el
grupo de enfermedades neurodegenerativas
el conocimiento de las alteraciones genéticas
subyacentes es fundamental en varios aspectos. La oftalmogenómica es un arma diagnóstica de primer orden. Por ejemplo, diferentes
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Neuro-Oftalmología, ver con el cerebro
reside en el consejo genético a los familiares
del paciente (riesgo de sufrir la misma enfermedad, edad a la que probablemente aparecerá, etc.) o al propio paciente (en el caso en que
se esté planteando tener hijos, informar de la
probabilidad de transmisión del defecto genético a los mismos). Hoy en día están descritas
cientos de mutaciones genéticas responsables
de diversas enfermedades degenerativas de la
retina y el nervio óptico y cada año se descubren muchas más.
Fig. 5 5
Campo visual de una
paciente con un tumor en
la hipófisis. En este caso
se produce una pérdida del
hemicampo visual que está
de la línea media vertical
hacia fuera en ambos ojos.
Pablo Carnota
[email protected]
neuropatías ópticas hereditarias degenerativas
pueden manifestarse de forma tan similar que
puede llegar a ser imposible hacer un diagnóstico clínico solamente con la exploración
y las pruebas complementarias. Muchas de
estas enfermedades requieren un análisis genético para realizar el diagnóstico. Al hacer
un diagnóstico genético de certeza podremos
informar al paciente acerca del pronóstico de
su patología (si no va a tener consecuencias en
la visión o si, por el contrario, irá perdiendo
progresivamente la vista hasta la ceguera). Muchos pacientes ya presentan un déficit severo
de la visión cuando se realiza el diagnóstico;
en estos casos la utilidad del análisis genético
El futuro de la Oftalmogenética tiene un nuevo horizonte: la Oftalmofarmacogenómica.
Trata de determinar si un fármaco o una determinada intervención quirúrgica es más o
menos eficaz (o incluso si es perjudicial) según
el perfil genético del paciente. Así podríamos
llegar a una medicina personalizada en la que
se aplicaría un tratamiento no porque estadísticamente fuese eficaz en un grupo grande de
enfermos sino porque sabemos que va a ser
beneficioso en un paciente en concreto. Las
ventajas de esta medicina personalizada saltan
a la vista: optimizaríamos más los recursos y
mejoraríamos los resultados en cada paciente.
Puede parecer ciencia-ficción, pero hace no
muchas décadas nadie pensaba que mediante
un simple análisis de sangre podríamos diagnosticar enfermedades neurodegenerativas y,
sin embargo, hoy es un hecho rutinario que
nos acompaña en el día a día. 
Referencias Bibliográficas
66
1.
Optic Neuritis Study Group. The five year risk of multiple sclerosis after optic neuritis: Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Neurology 1997; 49:1404-13.
2.
Jacobs LD, Beck RW, Simon JH et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;
343:898-90.
3.
Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P et al. Nocturnal arterial hypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol 1994;
117:603-24.
4.
Hayreh SS, Podhajsky P, Zimmerman MB et al. Role of nocturnal arterial hypotension in optic nerve head ischemic disorders. Ophthalmologica 1999; 213:79-96.
5.
Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. The prevalence of simple anisocoria. Am J Ophthalmol 1987; 104:69-73.
6.
Arruga-Ginebreda J, Sánchez-Dalmau B. Neuropatías Ópticas: diagnóstico y tratamiento. LXXVIII Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. 2002.
7.
Keltner JL, May WN, Johnson CA et al. The California syndrome. Functional visual complaints with functional economic impact. Ophthalmology 1985; 92:427-35.