Manejo Clínico de la Manejo Clínico de la Lactancia Lactancia

Transcripción

Manejo Clínico de la
Lactancia
Módulos de Auto aprendizaje
Nivel I
Cuarta Edición
2014
2013
Editado para Wellstart Internacional
por
Audrey J. Naylor, MD, DrPH
Y
Ruth A. Wester, BA, RN, PNP
Citar como: Wellstart International (2013) Lactation Management Self-Study Modules,
Level I, Fourth Edition, Shelburne, Vermont: Wellstart International.
Copyright ©2013 Wellstart International
La Primera y Segunda Edición de este documento fue desarrollada con el apoyo de The
Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration, U.S.
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el documento completo o en partes.
Wellstart también
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La Tercera Edición (Revisada) y la Cuarta Edición fueron desarrolladas completamente
por Wellstart International. Se requiere del permiso de Wellstart International para
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estos documentos sean accesibles a bajo costo (solo producción y envío) o sin costo. Se
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Esta 4ta Edición de Módulos de Auto-aprendizaje Nivel I puede bajarse sin costo de
Wellstart International Website: www.wellstart.org
Wellstart International es una organización sin fines de lucro (501)(C)(3) y cumple con el Código
Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.
DEDICATORIA
Esta edición de los Módulos de Auto-aprendizaje, Nivel 1, de Wellstart Internacional
está dedicada a todas las madres, padres y familias que están criando la futura
generación de ciudadanos de este mundo. Ya sea que vivan en zonas urbanas o
rurales, en naciones desarrolladas o en vías de desarrollo, sean ricos o pobres,
todos merecen nuestro respetuoso y bien preparado servicio y apoyo en todo
momento.
“Nosotros somos culpables de muchos errores y muchas faltas, pero nuestro peor
crimen es el abandono de los niños negándoles la fuente de la vida. Muchas de las
cosas que necesitamos pueden esperar, los niños no pueden, ahora es el
momento, sus huesos están en formación, su sangre también lo está y sus
sentidos se están desarrollando, a él nosotros no podemos contestarle mañana. Su
nombre es Hoy."
Gabriela Mistral
Sección I
Contenido s
Sección I
Acerca de Wellstart
Acerca de los autores
Agradecimientos
Prólogo
Guía para Docentes
Sección II: Pre-test
Sin respuestas
Con respuestas
Sección III: Módulos de Auto-Aprendizaje
Módulo Uno
La lactancia como una estrategia básica en el cuidado de la salud en atención
primaria
Objetivos ....................................................................................................
Introducción: Caso clínico ..........................................................................
Composición de la leche ............................................................................
Beneficios de la lactancia y riesgos de no amamantar ..............................
Recomendaciones actuales en lactancia ...................................................
La decisión de amamantar .........................................................................
Preocupaciones, controversias y contraindicaciones.................................
Preguntas sobre consejería prenatal…………………………………………
Recursos comunitarios…………………………………………………………
Conclusión..................................................................................................
Referencias ................................................................................................
Módulo Dos
Lo básico sobre lactancia: Estableciendo la lactancia
Objetivos ....................................................................................................
Introducción: Caso clínico…………………………………………………….
Anatomía ....................................................................................................
Fisiología de la secreción de leche ............................................................
El binomio: Posición y acoplamiento ..........................................................
Evaluación de una mamada .......................................................................
Duración y frecuencia de las mamadas .....................................................
Guía anticipatoria .......................................................................................
Rutinas hospitalarias iniciales………………………………………………..
Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche
Materna………………….
Planeando el alta........................................................................................
Conclusión..................................................................................................
Referencias ................................................................................................
Módulo Tres
Problemas frecuentes en lactancia
Objetivos…………………………………………………………………..
Introducción……………………………………………………………….
Problemas frecuentes
Caso 1: Pezones invertidos……………………………………..
Caso 2: Pezones dolorosos y grietas………………………….
Caso 3: Congestión mamaria…………………………………..
Caso 4: Conducto lactífero obstruido………………………….
Caso 5: Mastitis………………………………………………….
Caso 6: “Leche insuficiente”……………………………………
Caso 7: Ictericia en el niño amamantado……………………
Lactancia en el niño con problemas médicos especiales…………
El pretérmino tardío
Problemas médicos de la madre………………………………………..
Lactancia durante situaciones de emergencia………………………..
Anticoncepción durante la lactancia……………………………………
Separación de la madre y el niño………………………………………
Recursos………………………………………………………………….
Conclusión…………………………………………………………………
Referencias………………………………………………………………..
Sección IV: Post-Test
Sin respuestas
Con respuestas
Sección V: Anexos
A. Destacados
B. Razones medicas aceptables para el uso de sustitutos de la leche humana
C. Alimentación durante las Situaciones de Emergencia
D. Diez disposiciones relevantes del Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de Leche materna
E. ABM Protocolo 8: Conservación de la leche humana
F. Guía para la extracción manual de leche
G. Paginas web de interés
H. Lista Alfabética de Referencias
I. Referencias adicionales recomendadas por los revisores de la 4ta edición
Índice Alfabético de Referencias
SECCIÓN I
Acerca de Wellstart internacional
Wellstart Internacional es una organización sin fines de lucro (501) (C) (3) con estatus de
impuestos deducibles. Fue creada originalmente como el Programa de Lactancia de San
Diego (SDLP) en 1979-1980. Inicialmente SDLP se encontraba dentro del Departamento
de Comunidad y Medicina Familiar de la Universidad de California, Escuela de Medicina
de San Diego y formaba parte de los servicios perinatales y de enseñanza de la
Universidad de California, Centro Médico San Diego. En 1983 con la fusión de la
Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos (USAID), SDLP agregó un
programa internacional de educacional y desarrollo; el Programa Educacional del
Manejo de Lactancia (LMEP). El diseño del Programa incluyó la formación
multidisciplinaría en liderazgo para los agentes de salud de hospitales escuela
(obstetras, pediatras, médicos de familia, enfermeras, parteras y nutricionistas)
realizando la enseñanza conjunta del personal de muchos países durante 3 semanas
para el desarrollo de habilidades en el manejo de lactancia materna y durante una
semana para definir el plan de acción que cada uno de los integrantes llevaría a la
práctica en sus país. Se realizó una visita de seguimiento en algunos países luego de
que el programa estaba en curso. La conversión de SDLP en una organización
independiente sin fines de lucro, Wellstart International, y el traslado de la misma a un
lugar cercano pero separado, ocurrió en 1985.
El objetivo primario de LMEP es crear una “cascada” de habilidades, destrezas y
conocimientos en líderes con sabiduría en lo que respecta a las áreas de educación
medica, enfermería y nutrición que permita mejorar las acciones y servicios que se
prestan a las madres y los recién nacidos/as y lactantes en los servicios de salud para la
promoción de una lactancia exitosa. El programa fue considerado exitoso y en 15 años,
655 prestadores de salud de 55 países (incluido Estados Unidos) se convirtieron en
miembros de Wellstart. Un estudio de seguimiento de 40 de estos miembros asociados,
emprendido por UNICEF en 2003, demostró que el programa de entrenamiento de
cascada de habilidades había cambiado la estrategia de cuidado de el binomio madre
hijo en cientos de hospitales, modificando la currícula de en un número importante de
programas para profesionales de la salud, lo cual contribuía a que ciento de miles de
eventos de entrenamiento secundario ayudara al mejoramiento global de los
conocimientos en relación al manejo de la lactancia materna
Desde de 1985, Wellstart, como organización o a través de su personal staff, ha tenido
una participación muy activa en eventos a nivel mundial relacionados con la protección,
promoción y apoyo a la alimentación optima de los niños/as pequeños/as. Esto incluye el
desarrollo de los Diez Pasos, la Declaración de Innocenti en 1990 y 2005, WABA y la
Semana Mundial de Lactancia Materna, la Iniciativa Hospital Amigo, en el Comité de
Lactancia de Estados Unidos, y el desarrollo de la Academia de Medicina de la Lactancia
Materna. Además Wellstart tiene amplia experiencia en el desarrollo de innumerables
técnicas y herramientas de enseñanza.
Desde la conversión de SDLP a Wellstart International, la organización ha mantenido su
oficina en California pero tiene otras sedes en muchos lugares como: Armenia,
Washington DC y en el Cairo, Egipto. Actualmente las tareas administrativas se realizan
en California y la programación de actividades se realiza en Vermont.
Acerca de los Editores….
Audrey Naylor
Audrey Naylor, Presidenta y CEO de Wellstart Internacional, es pediatra con
entrenamiento adicional en desarrollo infantil, salud materno infantil y epidemiología.
Además de ser graduada en Medicina en la Universidad de California, Escuela de
Medicina de Los Ángeles, tiene título en Epidemiología (enfocado en cuidados
perinatales) de UCLA, Escuela de Salud Publica. Ella ha dedicado su vida profesional a
la promoción de la salud materna infantil y de la familia, enfocada en la prevención y no
en la enfermedad.
En 1985, con Ruth Wester, fundaron Wellstart International, una organización sin fines de
lucro dedicada a la educación de los proveedores de salud (médicos, estudiantes de
enfermería, y residentes de perinatología) en los “por qué y como” de la alimentación
optima en niños/as pequeños/as. Ella ha contribuido personalmente a los esfuerzos
internacionales y en Estados Unidos, a la promoción de la lactancia como la
alimentación más adecuada para los lactantes y niños pequeños/as.
Es miembro fundador de la Academia de Medicina de la Lactancia, la Alianza Mundial
pro Lactancia Materna, el Comité de Lactancia Materna de los Estados Unidos y de la
Sección de Lactancia Materna de la Academia Americana de Pediatría. Es además una
experimentada educadora en medicina y ha sido miembro de varias facultades de
medicina, incluidas la de Ohio State University, la Universidad de California del Sur la
Universidad de California, San Diego, y la Universidad de Vermont donde es
actualmente una Profesora Clínica de Pediatría (voluntaria y a tiempo parcial).
Ruth Wester
Ruth Wester, Vicepresidenta de Wellstart Internacional, es una enfermera profesional con
extensa experiencia en atención pediátrica intra-hospitalaria y domiciliaria. Ha sido
además Enfermera jefa de la Clínica Pediátrica Marion Davies, una reconocida clínica en
lo que se refiere a asistencia y docencia en UCLA. Mientras desarrollaba funciones en
UCLA, aceptó la oportunidad de entrenarse como enfermera pediatra (PNP), por lo cual
ejerció ambos cargos, como enfermera jefa y como PNP.
En 1978, acepta un cargo en la Maternidad como enfermera y Profesora Asistente en
Pediatría en UCSD Centro Médico de San Diego y comienza a enseñar a estudiantes
de medicina y residentes acerca de lactancia materna. Con la Dra. Naylor, funda
Wellstart International y se proveen servicios a miles de familias en lo que refiere a
lactancia, enseñando además el manejo de la lactancia a alumnos de medicina y
enfermería alrededor del mundo. Ella es una experta en el campo de la enseñanza del
manejo de la lactancia.
Agradecimientos
Primera Edición 2000
La primera edición es sin duda la inspiración de ediciones futuras. La creación y
desarrollo en el 2000, de la Primera Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje del
Manejo Clínico de Lactancia, Nivel I, no hubiera sido posible sin el esfuerzo de un grupo
de talentosas personas. A continuación expresamos nuestro continuo agradecimiento a
quienes apoyaron la creación de este documento:
Eyla Boies, MD, Associate Professor of Clinical Pediatrics, University of California, San
Diego
Elizabeth Creer, RN, FNP, MPH, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct
faculty
Pamela Deak, MD, Division of Obstetrics and Gynecology, University of California, San
Diego
Donata Eggers, BS, RD, Instructor, Department of Pediatrics, Southern Illinois University
Stephanie Gabela, MPH, RD, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct
faculty and consultant to Wellstart International
Helen Moose, MS, CNM, Instructor, Department of Family and Community Medicine,
Southern Illinois University
Victoria Nichols-Johnson, MD, Associate Professor, Division of General Obstetrics and
Gynecology, Southern Illinois University
Janine Schooley, MPH, Wellstart International, Project Manager
Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of Family Medicine,
University of California, San Diego
Kim Solis, former Wellstart International Assistant Project Manager
Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of
Neonatal/Perinatal Medicine.
Además agradecemos a los estudiantes de la Escuela de Medicina de Southern Illinois
University y de University of California, San Diego, y los estudiantes de la Escuela de
Enfermería de St. John´s College in Springfield, Illinois.
Segunda Edicion 2005
La Segunda Edición fue desarrollada sobre las bases de la Primera Edición. Muchos de los
miembros de la primera Edición participaron en la creación y revisión de la Segunda. Queremos
agradecer a Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of
Neonatal/Perinatal Medicine University of California, San Diego, quien brindó muchas horas
de trabajo y esfuerzo así como a Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of
Family Medicine, University of California, San Diego.
Un agradecimiento muy especial para María Elena Sandoval, Wellstart International
Administrative manager, por su habilidad, paciencia y esfuerzo adicional para ayudar a
preparar la segunda edición.
Finalmente deseamos agradecer a Denise Sofka, MPH, del Department of Health and
Human Services Maternal and Child Health Bureau, por su continua contribución en la
preparación de la primera y segunda edición de esta herramienta de aprendizaje.
Presidenta y CEO
Profesora Clínica (honoraria) de Pediatría y
Medicina Familiar.
Universidad de California, San Diego
Escuela de Medicina
San Diego, California
2005
Ruth Wester, BA, RN, PNP
Vice-Presidenta
Tercera Edición, 2009
En la planificación de la Tercera Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje de Manejo
Clínico de la Lactancia, fue importante no solo contar con información actualizada sino
que la misma fuera aplicable internacionalmente. Es por eso que esta edición ha sido
cuidadosamente revisada por un selecto grupo de 30 voluntarios de todo el mundo. La
siguiente lista incluye colegas con destacada experiencia en la enseñanza en Escuelas
de Farmacia, Medicina y Enfermería, en Programas de talleres de entrenamiento para
Residentes así como también en apoyo directo al binomio madre-hijo alrededor del
mundo. Muchos de ellos son Wellstart Associates (*) o miembros que han enseñado en
Wellstart International´s Lactation Managmenet Education Faculty Development Program
(**).
Estos colegas han realizado un trabajo excelente en la actualización de esta
herramienta, de alcance internacional. Ellos tienen nuestro más sincero agradecimiento.
También queremos agradecer a Alison Blenkinsop, DipHE (estudios de partería),
Aldershot, Reino Unido y Andrea Herron, RN, MN, CPNP, San Louis Obispo, California,
Estados Unidos, por sus correcciones y sugerencias adicionales. Su ayuda es
inmensamente apreciada.
Finalmente, un vez más el agradecimiento a María Elena Sandoval por la ayuda en la
preparación de la Tercera Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje, Nivel 1, de
Wellstart. Sin su dedicado apoyo, esta herramienta probablemente no se hubiera
terminado.
Cuarta Edición, 2013
Al planear la 4ta edición, de los Módulos de Auto-aprendizaje en Lactancia de Wellstart
International, Nivel I, fue importante asegurar de que la información estuviera actualizada
y de relevancia internacional. Así, para prepararla, la 3ra edición fue cuidadosamente
revisada en relación a sugerencias, correcciones y relevancia internacional por un
destacado equipo de 16 revisores y colaboradores voluntarios de todo el mundo. El
listado a continuación de los revisores de la 4ta Edición incluye a estos colegas con
significativa experiencia docente en programas médicos y de enfermería y/o ofrecen
servicio de lactancia a madres y bebés de todo el mundo.
Nadia Badwari, MD*
Professor of Pediatrics, Cairo University, President of Arab Network for Quality Assurance in
Higher Education, Cairo,
Egypt
Eyla Boies,MD**
Clinical Professor of Pediatrics, UCSD
School of Medicine
Medical Director of Premature Infant Nutrition Clinic, San Diego, California, USA
Wirapong Chatranon, MD*
Professor Emeritus (Pediatrics), Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University
Former Senior Consultant for
Implementing BFHI, UNICEF for Asia, and Pacific Region, Bangkok Thailand
Lawrence Gartner, MD **,
Professor Emeritus, Departments of Pediatrics and OB/GYN, University of Chicago, President of
MedWord Valley Center, California,
USA
Rose Kast, RN,
President Momma’s Pumps
Carlsbad, California, USA
Ruth A. Lawrence, MD**
Professor of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Department of Pediatrics, University of
Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York,
USA
Roxana Saunero Nava, MD*
Pediatrician, Docente Instructor de pre y post grad Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de
Salud,
Directora Ejecutiva de
COTALMA,
Secretaria Permanente de Comité Nacional de Lactancia, La Paz, Bolivia
Ketevan Nemsadze, MD,* Professor,
Tbilisi State Medical University, Pediatric Department
Director of M.Lashvili Children's
Central Hospital, Tblisi, Georgia
Victoria Nichols-Johnson, MD, MS,* Associate Professor of OB/Gyn, Chief
of the Section of Maternal Nutrition
and Metabolism, Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois,
USA
Sallie Page-Goertz, MN ARNP* Clinical Associate Professor Department of Pediatrics
Kansas University School of
Medicine, Kansas City, Kansas, USA
Marina Rea,MD, PhD*
Consultant, Instituto de Saude, Saude do Estado de Sao Paulo Sao Paulo,
Brazil
Felicity Savage-King, BM, Bch Oxon, FRCPCH, FABM**
Honorary Senior Lecturer, Institute of Child Health London,
Leeds,
United Kingdom
Wendelin Slusser, MD**
Assistant Clinical Professor, UCLA School of Medicine, Director of the UCLA
Breastfeeding Resource
Program, Co-Director of the Community Health and Advocacy, UCLA Residency Program
Los Angeles, California, USA
Lisa Stellwagen, MD
Associate Professor of Clinical Pediatrics, UC San Diego School of Medicine, Director
of Newborn Service, Lactation Director of the SPIN Program, San Diego, California,
USA
Veronica Valdes, MD,*
Pediatrician, Former Adjunct
Associate Professor of Family
Medicine at the Catholic University
and Consultant for UNICEF Chile,
Argentina and Uruguay, Santiago,
Chile
preparación de la Cuarta Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje, Nivel 1, de
terminado ni subido al sitio web de Wellstart International..
Audrey J. Naylor, MD, DrPH, FAAP,FABM
Presidenta y CEO
Profesora Clínica de Pediatría
(voluntaria tiempo parcial)
Universidad de Vermont, Escuela de Medicina
Shelburne, Vermont
Junio 2013
Vice-Presidenta
PRÓLOGO
En una serie de artículos publicados en Lancet 2003, se registra que el 13% de los 9.5
millones de muertes en el mundo de niños menores de 5 años, pueden ser evitables o
disminuirse significativamente, a través de la lactancia materna exclusiva los primeros 6
meses de vida, a la cual debe agregarse luego, una nutrición adecuada, segura e
inocua. La mayoría de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo.
Además la lactancia es ahora bien aceptada como una estrategia de atención primaria
muy efectiva, basada en evidencia en países desarrollados para mejorar la salud y
bienestar inmediato de madres y niños, así como para disminuir los riesgos de muchas
enfermedades crónicas de niños y adultos. (Figura 1)
Figura 1
Beneficios de la lactancia
Adaptado de: Breastfeeding and the Use of Human Milk, Pediatrics, March 2012(1)
Condición
% de menor riesgo
Otitis Media OM recurrente Infección respiratoria alta altaRespiratory trct infect. Infección respiratoria baja Estadía en UCIN Gastroenteritis Obesidad Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Leucemia (LLA) Leucemia (LMA) 50 77 63 77 77 64 24 30 40 20 15 Sindrme de muerte súbita
36
Lactancia
LM Exclusiva por > 3 or 6 m LM Exclusiva por > 6 mo LM Exclusiva por > 6 mo LM Exclusiva por > 6 mo Pretérminos , LM exclusiva LM LM LM Exclusiva por > 3 mo LM > 6 m > 6 m Any
> 1 mo
Odds Ratio
0 .50 1.95 0.30 4.27 0 .23 0.36 0.76 0.71 0.61 0.80 0.85 Es así que cuando la lactancia materna, proceso biológico reproductivo normal y forma
de alimentación de lactantes y niños/as pequeños, es apoyada como un componente
básico de la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños (OALNP, Figura 2), la
salud individual, familiar y comunitaria puede mejorar significativamente a nivel mundial.
Figura 2
Alimentación Optima del Lactante y el Niño/a Pequeño/a (AOLNP)
Nutrición y
salud fetal
E
N
E
R
G
I
A
Nutrición del Lactante
y el Niño/a Pequeño/a
Comida
Alimentos
transición
Nutrición y
salud
materna
Exclusiva Alimentación
Mixta
Lactancia
Alimentación
Complementaria
Gestación
C
N
6m
C: Concepción
N: Nacimiento
familiar
24m +
EDAD DEL NIÑO/A
Adaptado por Wellstart de OMS 1998
Can´t copy the pictures from the new English chart.
Por supuesto, existen muchos factores que pueden interferir en alcanzar los logros de
AOLNP. Entre ellos, está el personal de salud con conocimientos y habilidades en
manejo y apoyo en lactancia materna. Desafortunadamente muchos prestadores de
salud tienen un conocimiento limitado de estos temas. Una importante razón de que esto
es que muchas escuelas de medicina, enfermería y nutrición no incluyen en su programa
el manejo de la lactancia.
Curricula en Manejo de Lactancia
En 1985, Wellstart tratando de superar las carencias sobre el Manejo de Lactancia en las
currículas, comenzó la capacitación de estudiantes y universitarios del área de la salud.
En 1999, con fondos del United States Maternal Child Health Bureau of the Health
Resources and Services Administration y con la colaboración de la Universidad de
California, Escuela de Medicina de San Diego, Wellstart desarrolló el Programa de
Manejo en Lactancia: una Guía para Escuelas de Medicina, Enfermería y Nutrición,
actualmente en su cuarta edición (Lactation Managment Curriculum Guide LMCG).
El LMCG ha sido desarrollado para facilitar la integración del manejo de lactancia y las
habilidades necesarias en el desarrollo de las currículas de medicina, enfermería y
nutrición. Es una competencia basada en herramientas que provee una orientación en el
análisis del programa y contiene sugerencias y recursos para los 3 niveles de
responsabilidad profesional. Nivel I provee de conocimientos básicos necesarios para
que todo el personal de salud pueda apoyar a las madres y a sus recién nacidos de
término sanos. Nivel II incluye más clínica en relación a situaciones más complejas y
está dirigido a aquellos que realizan prácticas en el área perinatal (pediatras, obstetras,
médicos de familia, neonatólogos, etc.). Nivel III esta diseñado para especialistas en
medicina de la Lactancia y faculta a ocupar posiciones de liderazgo. (Figura 3)
Contenido Principal
de los
Módulos
Nivel I
Conocimiento
Básico
Necesario
para todo el
Personal de
Salud
Nivel II
Personal de
Salud en
Cuidados
Perinatales
Nivel III
Medicina de la
Lactancia
Especialistas y
Universitarios
Modulo 1
Bases Científicas
Modulo 2
Manejo Clínico
Modulo 3
Práctica Profesional
Figura 3. Programa de Manejo de Lactancia. Diagrama Esquemático.
Nivel I
Todo el personal de salud, esté o no en contacto directo con mujeres en etapa de
lactancia y con lactantes, debe completar el Nivel I de conocimientos y habilidades, en su
programa introductorio previo al inicio de la atención. Antes de comenzar la práctica de
su profesión, tienen que haber comprendido lo que son las bases fisiológicas de la
lactancia y su manejo clínico en mujeres sanas y sus recién nacidos, así como las
influencias sociales sobre la lactancia y la promoción de la misma. Deben ser capaces de
apoyar la iniciación y mantención de la lactancia y evitar las barreras que puedan
interponerse. Si bien deben estar atentos a los principios del manejo clínico de la
lactancia, no necesariamente deben de ser expertos clínicos en esta área.
Manejo Clínico de la Lactancia Materna. Módulos de Auto-aprendizaje (MCLMA),
Nivel I
Si bien, la enseñanza del Manejo Clínico de la Lactancia ha tenido éxito considerable,
dadas las limitantes de tiempo en la enseñanza previa al inicio de la atención, se
recomendó que debería desarrollarse una herramienta curricular nivel I, a ser completada
en unas pocas horas, en el momento y lugar que el estudiante lo decidiera. Con el apoyo
de The Maternal Child Health Bureau of the Health Resources and Services
Administration, se desarrolló un documento de 3 módulos de auto aprendizaje en
conocimientos y destrezas para ayudar a los estudiantes a adquirir los conocimientos del
Nivel I. Inicialmente publicados en el 2000, el Manejo Clínico de la Lactancia Módulos de
Auto-aprendizaje, Nivel I, fue revisado y actualizado 2 veces (2005 y 2009) para
incorporar nueva evidencia basada en el conocimiento y destrezas.
Estos módulos están particularmente enfocados en los componentes de una óptima
lactancia en el lactante y el Niño/a Pequeño/a. Incluyen, evidencia científica sobre la
importancia de la lactancia, una revisión de la fisiología, estrategias de manejo básicas
para mantener la lactancia y las soluciones a los problemas más comunes. Estos
módulos proveen de los conocimientos que pueden ser manejados por médicos,
estudiantes y cualquier otro integrante del equipo de salud. Pueden ser enseñados en las
rotaciones de pediatría, medicina familiar, nutrición, obstetricia, y en salud comunitaria o
como un curso separado. Cada institución puede decidir cómo los módulos pueden ser
utilizados con el mayor impacto. También pueden ser usados por aquellos que ya están
ejerciendo una actividad cuya curricula no incluía el manejo de la lactancia, y quieren
revisar conceptos básicos.
Como herramientas de aprendizaje adicionales, se han incluido pre y post-tests. Se
solicita a los usuarios que completen el pre-test antes de completar los módulos. Se
incluyen hojas de respuestas para estos tests. La hoja de respuestas del post-test incluye
una breve explicación de la respuesta.
Para esta Cuarta edición, ha sido adicionado un anexo que provee un número de
documentos útiles. Estos incluyen, una actualización de elementos clínicos claves para
los Módulos, denominados Destacados, 10 Pasos para una Lactancia Materna Exitosa,
Razones médicas aceptables para el uso de sustitutos de leche materna de OMS 2009,
Lactancia Materna en Emergencias, 10 disposiciones relevantes del Código Internacional
de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y las resoluciones relevantes de
la Asamblea Mundial de la Salud, Cómo almacenar la leche humana (Protocolo número 8
de la Academy of Breastfeeding Medicine), Guía para la extracción manual de la leche,
páginas webs de interés y lista alfabética de referencias utilizadas en esta herramienta y
recursos sugeridos por los revisores de esta 4ta Edición..
Como se dijo en el prefacio de esta edición de los Módulos de Auto-estudio, el establecer
la lactancia como un proceso biológico normal que forma parte del proceso reproductivo
y como la manera más adecuada de alimentación del lactante y el niño/a pequeño/a,
tendrá un gran mayor impacto en el mejoramiento de la salud individual, familiar y
comunitaria. Los proveedores de salud con conocimientos son fundamentales para
alcanzar estas metas y la educación previa a la iniciación de la práctica clínica es el
fundamento de este conocimiento. Para concretar esta revolución en la educación previa
a la práctica es que Wellstart International ha decidido realizar la esta edición de los
Módulos, permitiendo que estén disponibles en la página web y que se puedan bajar de
la misma sin costo.
Solo le pedimos a los usuarios que aprovechan esta oportunidad en forma seria: lean el
material cuidadosamente y asuman la responsabilidad de tomar la evidencia que se
explica y recomienda, y así sean parte de la solución que ayude a los niños/as y sus
familias a sobrevivir y a vivir una vida plena.
Referencias
1. AAP. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk.
PEDIATRICS.129, 3, March 2012
2.
Black, RE, Morris, SS, Bryce, J. Where and why are 10 million children dying every
year? (2003) The Lancet; 316;2226-2234
3.
Horta, BL. Bahl, R, Martines, J, Victora, CG. (2007) Evidence on the long-term effects of
breastfeeding: Systematic Reviews and Meta-analyses. WHO, Geneva
4.
Ip. S, Chung, M, et al. (2007) Breastfeeding and Maternal and Infant Health
Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No
153. AHRQ Publication No 07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality.
5.
Wellstart International and the University of California San Diego (1999).
Lactation Management Curriculum: A Faculty Guide for Schools of
Medicine, Nursing and Nutrition, Fourth Edition. San Diego,California;
6.
World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research
(2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A
Global Perspective. Washington, DC: AICR, 2007
Guía par a Docentes
Los Módulos del Nivel I son para ser utilizados al inicio de la práctica clínica de los
estudiantes de las profesiones de la salud (ej, medicina, enfermería, nutrición), o por
quienes no tuvieron oportunidad de aprender el contenido del Nivel I. Pueden ser usados
como un curso completo o formar parte de otro. Por ejemplo, este material ser asignado
como parte de la experiencia clínica requerida en el cuidado de la madre y recién nacido
o como parte electiva o estudio independiente. La manera en que estas herramientas
son usadas es responsabilidad del docente. Por ejemplo, en algunas áreas del mundo,
el VIH y SIDA son una problemática importante; por esta razón deberá realizarse más
hincapié en esta sección. Quizá, lo más común en otras regiones, es el uso como
sustituto de la leche de vaca en lugar de fórmulas comerciales, por lo cual deberá
realizarse hincapié en la información apropiada y la comparación de ambas.
De cualquier manera, si es parte de un curso o un curso mismo, los Módulos pueden ser
estudiados por el usuario en el lugar y momento que éste decida. Por lo tanto, la
presencia del docente no es necesaria. Sin embargo, la experiencia con la primera y
segunda edición sugiere que el usuario adquiere mayor conocimiento e interés cuando
esta guiado por un docente. La práctica ha indicado además, que los estudiantes de
medicina y residentes se involucran más cuando el docente es un médico. Para los
estudiantes de enfermería, un docente de enfermería es más efectivo.
Si bien los módulos pueden ser estudiados en forma independiente, se recomienda la
revisión en forma secuencial. Sin embargo, un estudiante puede tener tiempo para
completar el Módulo 1 y después tomar el Módulo 2 y luego el Módulo 3. Se incluye un
test de conocimientos como herramienta docente antes de comenzar el Módulo 1, así
como sus respuestas con una breve explicación de las mismas. Dado que muchos
docentes han encontrado útil utilizar el test como un pre-test y un post-test, comparando
los resultados del realizado previamente, esto se incluye al final del Módulo 3. Además,
cada módulo tiene una serie de referencias que pueden ser utilizadas como lecturas
adicionales indicadas por el docente.
El formato de los módulos contiene ejercicios que permiten aplicar los conocimientos
adquiridos en el mismo. La información en los módulos y la de los ejercicios puede ser
profundizada en la una maternidad, donde el estudiante aplique los conocimientos en un
contexto real. Un instructor clínico con experiencia en manejo de lactancia podría ayudar
al estudiante a evaluar sus conocimientos y los pasos que éste sigue en la resolución de
los problemas. Si hay tiempo, se pueden desarrollar tareas adicionales en clínicas
prenatales, sala de parto, clínicas de seguimiento, visitas a la casa o trabajo con grupos
de apoyo.
La experiencia con la primera y segunda edición nos han mostrado que los 3 módulos
pueden ser completados en un período de 6 a 7 horas, incluyendo la revisión de 2 o 3
DVDs o videos. Se requiere de tiempo adicional para realizar la experiencia clínica
esencial para profundizar los conocimientos en la aplicación práctica con niños y madres.
Wellstart no ofrece Créditos de Educación Continua, pero estos pueden ser dados
localmente al completar los Módulos de Auto-estudio.
Preparación de Docentes
Los docentes a cuyo cargo estará la dirección y coordinación de la instrucción a través
del método de auto aprendizaje, deben trabajar con los módulos para familiarizarse con
los mismos, con su contenido, sus ejercicios y el material complementario. Lo ideal es
que aquellos docentes que se hagan cargo del apoyo educativo de este Nivel I, deben
tener alcanzados los Niveles II o III. Si el docente no se siente adecuadamente
preparado, entonces se recomienda que se involucre en alguno de los talleres que
frecuentemente realiza la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM), American
Academy of Pediatrics (APP) o en algún otro taller de desarrollo docente. Para quienes
trabajan con alumnos que intentan obtener la certificación del Intrenational Board of
Lactation Consultant Examiners, los talleres desarrollados por la Asociación de
Consultores de Lactancia (ILCA) les podrían ser útiles. Estas oportunidades de talleres
se anuncian en los sitios web de las organizaciones que se encuentra en el Anexo G.
Recientemente, la AAP presenta su Curriculum para Residentes en su sitio web
(www.AAP.org/breastfeeding) Mucho de este material está disponible sin costo. Sin
embargo, algunos recomendados como videos y DVDs pueden ser obtenidos con bajo
costo de otras fuentes no AAP. Esto también será útil a los docentes para la preparación
del Nivel II. A pesar de que el AAP Residency Curriculum no es un curso de autoestudio, éste ofrece información y herramientas que pueden ser útiles a quienes tienen
un conocimiento razonable.
Recursos para la Enseñanza
1. Libros de texto
Es recomendable que el docente asignado a la coordinación o dirección de la experiencia
en el uso de los Módulos de Auto-aprendizaje de Wellstart, tenga las siguientes
referencias disponibles. Los tres primeros textos son particularmente dirigidos a
médicos. La referencia de Jan Riordan es también utilizada para entrenamiento médico
pero especialmente útil en programas esencialmente dedicados a la enseñanza de
enfermería.
a. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians
and Gynecologists (2006) Breastfeeding Handbook for Physicians. AAP, Elk
Grove Village, II and ACOG,WDC
b. Hale, TW. Hartman, PE (2007) Textbook of Human Lactation, First Edition,
Amarillo, TX. Hale Publishing, L.P.
c. Lawrence RA and Lawrence RM (2011) Breastfeeding, A Guide for the
Medical Profession, Seventh Edition, St. Louis, MO: Mosby, Inc.
d. Riordan J (2010) breastfeeding and Human Lactation, Third edition, Boston,
MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.
e. Walker M (2014) Breastfeeding Management for the Clinician: Using the
Evidence. 3rd Edition.
2. Referencias
Al final de cada uno de los 3 módulos, se encuentra una lista de las referencias
relevantes para cada uno de los módulos. Las mismas están agrupadas alfabéticamente
en el anexo al final de este material.
La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado recientemente y puesto a
disposición un “Capitulo Modelo en Alimentación del Lactante y el Niño/a pequeño/a”
para los textos de los estudiantes de medicina y para los colaboradores de los
profesionales en el área de la salud. Este material ha sido creado para profesionales en
el área perinatal. El capitulo se encuentra disponible y puede ser revisado y bajado sin
cargo desde:
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241597494/es/
3. DVDS
El tener la oportunidad de ver algunas técnicas y habilidades descritas en los Módulos 2
y 3 del Nivel 1 puede ser particularmente importante y de gran ayuda para los usuarios
de este material. Muchos DVDs muestran la lactancia inmediatamente después del
nacimiento y cómo asistir al binomio logrando un efectivo y confortable agarre o acople.
Muchas escuelas médicas y de enfermería tienen en su biblioteca estas herramientas
visuales. De no ser así, debería interesarse a la dirección de las mismas a invertir en
tener este tipo de material. Títulos y sitios web donde se puede obtener mayor
información acerca de los mismos son:
a. Initiation of Breastfeeding by Breast Crawl
i. http://breastcawl.org/video.htm
b. Delivery Self Attachment with Dr Lennart Righard
i. www.geddesproduction.com/breast-feeding-deliveryselfattachment.php
c. Baby-Led Breastfeeding: The Mother Baby Dance with Christina M. Smiley,
MD
i. www.geddesproduction.com/breast-feedin-baby-led.php
d. Making Enough Milk, the Key to Successful Breastfeeding: Planning for Day
One with Jane Morton, MD
i. www.breastmilksolutions,com/makinginough.html
e. Latch 1,2,3: Troubleshooting Breastfeeding in the Early weeks
i. www.healthychildren.cc
(nota: desde el menú a la izquierda seleccione “Breastfeeding
Information Links” para encontrar información acerca de este DVD)
f. Re: Basic Breast Massage and Hand Expression
http://www.bfmedneo.com/BreastMassageVideo.aspx
g. Re: Milk banking in Brazil
www.youtube.com/watch?v=X8KHJvE6AtU SECCIÓN II
Pre –Tests
Manejo clínico de la lactancia. Modulo de Auto
Aprendizaje Nivel I
Pre- Test
Por favor marque con un círculo la respuesta adecuada:
Identifique el componente en la leche humana que se une al hierro e inhibe el
crecimiento bacteriano:
1.
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
IgA secretora
macrofagos
lactoferrina
oligosacáridos
2.
Identifique el componente de la leche humana que provee inmunidad
específica con muchos gérmenes
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
IgA secretora
macrófagos
lactoferrina
oligosacáridos
3.
El criterio más importante para evaluar la transferencia de la leche durante
una mamada es:
a.
b.
c.
d.
compresión visible de la areola
deglución audible
alineamiento adecuado
acople adecuado
4.
Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles más altos de:
a.
b.
c.
d.
e.
vitamina D
hierro
lipasa
vitamina A
ninguna de las anteriores
5.
La hormona considerada responsable de la eyección de leche es:
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
ocitocina
6. La madre de un bebé de 3 días presenta pezones dolorosos. El problema
comenzó en la primera mamada y ha persistido en todas las mamadas. La causa
más probable del problema es:
a.
b.
c.
d.
mamadas muy largas
mal acoplamiento
el niño succiona con mucha fuerza
falta de preparación del pezón durante el embarazo
7.
La hormona considerada responsable de la síntesis de leche es:
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
ocitocina
8. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones daría usted a una mujer con pezones
invertidos en 3er trimestre de embarazo?
a.
b.
c.
d.
usar cubrepezones (copas) con la guía de su proveedor de salud
cortar punta del sostén para que los pezones protruyan, usar día y noche
que evierta los pezones 4 veces al día para que queden evertidos
que no haga nada porque los cambios naturales y la succión lo evertirán
9. ¿Cuál de las siguientes tendrá más efecto sobre la producción de leche de una
madre?
a.
b.
c.
d.
e.
relación peso talla de la madre
ingesta materna de líquidos
suplementación del bebé con fórmula
ingesta calórica de la madre
ayc
10. Los bebés amamantados en forma exclusiva por 6 meses tendrán:
a.
b.
menos episodios de infección respiratoria baja
menos episodios de diarrea
c.
d.
ayb
11. Se recomienda agregar alimentación complementaria a los niños
amamantados alrededor de los:
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
12. Los signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras 4-6 semanas
incluyen todos excepto:
a.
b.
c.
d.
e.
el bebé incrementa de peso
al menos 3-4 deposiciones en 24 horas
deglución audible
el bebé duerme toda la noche
al menos 6 pañales mojados con orina en 24 horas
13. Para un niño con importante historia de alergia, es importante ser amamantado
exclusivamente por:
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
14. La principal causa de congestión mamaria severa es:
a.
b.
c.
d.
niveles altos de ocitocina
mamadas infrecuentes
niveles altos de prolactina
depresión postparto
15. La principal causa de mal incremento de peso durante las primeras semanas
en bebés amamantados es:
a. problemas endocrinos de la madre
b. deficiencias nutricionales de la madre
c. desórdenes metabólicos del bebé
d. mamadas infrecuentes o inefectivas
e. contenido bajo de grasa en la leche
16. Una mujer amamantando a su hijo de 3 meses presenta con un eritema en cuña
en el cuadrante externo de una mama. Tiene síntomas de gripe y temperatura de
39ºC. Su manejo incluye todas las siguientes EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
reposo
suspender la lactancia por 48 horas
calor húmedo local
antibióticos por 10-14 días
17. Los estudios indican que el Método de la Amenorrea de la Lactancia (MELA) de
planificación familiar es menos confiable en cuál de las siguientes circunstancias:
a.
b.
c.
d.
amamanta menos de 8 veces en 24 horas
no le da al bebé suplementos regularmente
el bebé tiene menos de 8 meses
amamanta en la noche
18. Cuál de los siguientes planteamientos NO es verdadero sobre el Código de
Comercialización de Suplementos de la Leche Materna aprobado en la Asamblea
Mundial de la Salud (AMS) en 1981:
a.
b.
c.
d.
e.
se actualiza cada 2 años en la AMS
ofrece recomendaciones para la comercialización ética de las fórmulas infantiles
se ha incorporado en la evaluación de los hospitales en la IHAM
fue aprobado por todos los países miembros de la AMS
incluye biberones, chupetes y sustitutos de la leche materna
19. La candidiasis del pezón puede asociarse a las siguientes EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
algorra en el bebé
sensación quemante en la mama
fiebre y malestar general
pezones y areola rosada y brillante
20. La ictericia en un recién nacido de término sano mejora con:
a.
b.
c.
d.
darle suero glucosado después mamar
darle agua después de mamar
amamantar frecuente (al menos 8 veces en 24h)
byc
21. La lactancia está contraindicada en cuál de las siguientes condiciones:
a.
b.
c.
d.
d.
bebé con galactosemia
madre con mastitis
madre con hepatitis B
madre con pezones invertidos
ayc
22. Entre las razones para incluir el apoyo a las madres que amamantan en las
situaciones de emergencia en que no se cuenta con agua o electricidad NO
incluye:
a.
b.
c.
d.
es más barato que proveer formulas
con apoyo, incluso las madres que habían destetado pueden relactar
la leche materna aporta inmunoglobulinas que previenen infecciones
en situaciones de stress, la lactancia ofrece un espacio de seguridad al lactante
23. Las políticas hospitalarias que apoyan la lactancia incluyen (marque una):
a.
b.
c.
d.
uso de un gotario para suplementar agua rutinariamente
sueño no interrumpido de la madre la primera noche para que tenga leche
acceso ilimitado entre madre y bebé
uso de chupetes para prevenir dolor en los pezones
24 a 28 marque las estructuras de la mama agregando junto a las flechas, el
número de las estructuras enumeradas a continuación:
24. glándulas de Montgomery
25
grasa y tejido de sostén
26
alveolo
27
areola
28
conducto
Aprendizaje Nivel I
Pre- Test con Respuestas
1.
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
IgA secretora
macrofagos
lactoferrina
oligosacáridos
(Módulo 1)
2.
a.
b
c.
d.
e.
taurina
IgA secretora
macrófagos
lactoferrina
oligosacáridos
(Módulo 1)
3.
una mamada es:
a.
b.
c.
d.
deglución audible
acople adecuado
(Módulo 2)
4.
a.
b.
c.
d.
e.
vitamina D
hierro
lipasa
vitamina A
(Módulo 2)
5.
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
ocitocina
(Módulo 2)
a.
b.
c.
d.
mamadas muy largas
mal acoplamiento
(Móulo 2)
7.
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
ocitocina
(Módulo 2)
a.
b.
c.
d.
(Módulo 3)
madre?
a.
b.
c.
d.
e.
ayc
(Módulo 2)
a.
b.
c.
d.
ayb
(Módulo 1)
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
(Módulo 1)
a.
b.
c.
d.
e.
deglución audible
(Módulo 2)
exclusivamente por:
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
(Módulo 1)
a.
b.
c.
d.
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
e.
problemas endocrinos de la madre
deficiencias nutricionales de la madre
desórdenes metabólicos del bebé
mamadas infrecuentes o inefectivas
contenido bajo de grasa en la leche
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
reposo
calor húmedo local
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
e.
(Módulo 2)
a. algorra en el bebé
b. sensación quemante en la mama
c. fiebre y malestar general
d. pezones y areola rosada y brillante
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
byc
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
d.
madre con mastitis
ayc
(Módulos 1 y 3)
incluye:
a.
b.
c.
d.
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
(Módulo 2)
26
26
alveolo
27
areola
28
conducto
(Módulo 2)
Puntaje del Pre-test
Puntaje máximo: 28
Puntaje obtenido : ____
SECCIÓN III
MÓDULOS DE AUTO - APRENDIZAJE
Módulo Uno
Lactancia como una estrategia básica de
cu idado de la salud
Objetivos
Al completar este módulo usted será capaz de:
1.
2.
3.
Describir los beneficios generales de la lactancia así como la evidencia del riesgo de
no amamantar para el niño, la madre, la familia y la comunidad en general.
Identificar factores que contribuyen a la decisión de amamantar.
Ofrecer consejería a una madre sobre los beneficios de la lactancia.
Introducción
Todas las madres desean ofrecer lo mejor a sus hijos y con frecuencia recurren al equipo
de salud para ser aconsejadas. Este módulo le ayudará a prepararse para discutirlo al
revisar la composición de la leche y los principales beneficios de la lactancia para la
madre, hijo y comunidad. También se describen algunos factores que influyen en la
decisión de las madres sobre cómo alimentar a sus hijos.
Caso Clínico
Verónica, una mujer de 26 años, acude a su primera consulta prenatal. Usted la
atiende y revisa la historia que ella había completado en la sala de espera. Ella no
respondió la pregunta sobre cómo planea alimentar a su bebé. Cuando usted le
pregunta, ella contesta que aun no lo ha pensado y que le gustaría discutir sobre qué es
lo mejor. Muchas de sus amigas le han dicho que da lo mismo cómo lo alimente…
¿Qué necesita saber para aconsejar a esta
madre?
WELLSTART INTERNATIONAL
¿No son las fórmulas infantiles casi iguales a la leche de la madre?
Por supuesto, la respuesta es “no.” La leche
Humana, es específica para la especie
humana. Es un dinámico y complejo fluido
biológico que contiene alrededor de 200
componentes activos incluyendo agentes
inmuno-protectores, enzimas, hormonas,
vitaminas, factores de crecimiento y nutrientes
en un perfecto equilibrio para el crecimiento y
desarrollo de los lactantes humanos. La leche
cambia su composición durante una mamada,
entre las diferentes mamadas y a lo largo del
tiempo a medida que cambian los requerimientos
del niño en crecimiento.
Composición de la leche
La leche humana cambia de
aspecto a lo largo del tiempo.
Calostro
El calostro es un fluido espeso y amarillento, presente en las mamas durante los
primeros 2-4 días después del parto. Difiere de la leche madura en muchos aspectos
(Tabla 1-1) y es una mezcla de secreciones mamarias del pre-parto que comienzan a
acumularse en la mama desde la semana doce de embarazo (lactogénesis I), y de
nuevas secreciones que resultan del efecto de los cambios hormonales producto del
parto. A pesar de ser una cantidad pequeña, (40-50 ml durante las primeras 24 horas), el
calostro es un nutriente ideal y una sustancia inmunológica que asegura al recién nacido
una transición exitosa desde el ambiente intra-uterino protegido y estéril al extra-uterino
contaminado. El calostro contiene más proteínas, menos grasa y lactosa, comparado
con la leche madura; es particularmente rico en beta-caroteno, un precursor de la
vitamina A, que da al calostro el color amarillento. La vitamina A es importante para la
protección contra infecciones y para el desarrollo temprano de la retina. El calostro
contiene además leucocitos que también protegen al recién nacido de infecciones.
TABLA-1
Comparación entre el Calostro (día 1) y la Leche Humana
Madura*
Constituyente (por 100 ml)
Calostro
Energía (k cal)
Lactosa (g)
Proteína (g)
Grasa (g)
*Adaptado de Lawrence and Lawrence (2011), pp105 y tablas 4-5 y 4-8 p105
57
20
32
12
Leche Madura
65
35
9
29
El contenido de proteínas del calostro es principalmente de inmunoglobulinas,
especialmente Inmunoglobulina A secretora (IgAs). Como se ilustra en la Tabla 1-2,
durante las primeras 24 horas después del parto, el calostro incluye cerca de 80 mg de
IgG, 120 mg de IgM, y 11.000 mg de IgAs, y provee al recién nacido amamantado de
una potente inmunización pasiva contra infecciones bacterianas y virales. Si bien la
concentración de inmunoglobulinas disminuye en la leche de transición y madura, el
niño/a sigue recibiendo una cantidad significativa de inmunoglobulinas durante toda la
lactancia.
TABLA 1-2
Inmunoglobulinas en Leche Humana
Excreción - mg/24 horas
Día Postparto
1
3
7
8 – 50
IgG
IgM
IgA
80
50
25
10
120
40
10
10
11,000
2,000
1,000
1,000
Adaptado de: Remington JS and Klein JO (2001); 73.Infectious diseases of the fetus and Newborn, Fifth Edition. Philadelphia, WB
Saunders Co.
Amamantando inmediatamente después del nacimiento,
recibiendo la protección del calostro.
El calostro además provee al recién nacido de lactosa para prevenir la hipoglicemia y
facilita el pasaje de meconio, lo que a la vez ayuda a la excreción de bilirrubina. Aún si
una mujer decide no amamantar, es deseable estimularla a ofrecer el calostro a su hijo
para asegurar que el niño reciba esta protección transicional únicamente disponible en
esta substancia de la madre. El calostro es considerado la “primera inmunización”.
Leche Madura
El desarrollo del tejido mamario y la secreción de calostro y leche comienzan alrededor
de la 12º semana de gestación y se extienden hasta un corto periodo luego del
nacimiento. Esta primera fase se conoce como lactogénesis I. La lactogénesis II ocurre
entre el segundo y cuarto día postparto y se caracteriza por la “bajada de la leche” en
un mayor volumen. La madre nota que sus mamas se llenan y la deglución del niño se
hace más evidente.
Aproximadamente 7 a 10 días después del parto, la leche se define como “Transicional.”
Desde el día 14 se considera “madura”. Está presente en un volumen de 600-900 ml
cada 24 horas y tiene una composición bioquímica que se resume en la Tabla 1-1. Los
siguientes aspectos son importantes:
◈
Agua – Así como ocurre en la leche de la mayoría de los mamíferos, el agua es el
principal constituyente de la leche humana. Aún en climas cálidos, la leche humana,
que contiene un 87% de agua, ofrece la suficiente agua para que los niños
amamantados en forma exclusiva se mantengan hidratados. Solo si un niño no es
capaz de mamar efectivamente o tiene problemas de salud inusuales (ej. diabetes
insípida) necesitará fluidos adicionales.
◈
Lípidos – Cerca del 50% de las calorías en la leche humana vienen de los lípidos.
Las principales grasas presentes en la leche humana son los fosfolípidos y
triglicéridos. Se han identificado más de 167 ácidos grasos en la leche humana,
muchos de los cuales son de cadena larga, acidos grasos poliinsaturados exclusivos
de la leche humana. También contiene ácidos grasos omega-3, incluido el ácido
docosohexanoico (DHA), que es importante para el desarrollo y función cerebral y de
la retina. El colesterol, un importante componente de las membranas, también está
presente en cantidades significativas.
Aunque el contenido de grasa de la leche humana madura en general se encuentra
entre el 3.5% al 3.8%, es importante reconocer que estos porcentajes son promedios.
En realidad, el contenido de grasa es variable e influenciado por diversos factores.
De particular importancia
clínica es el aumento
significativo de la grasa que
Grasa
ocurre durante una
mamada, desde leche con
Proteina
~5.5%
bajo contenido de grasa
~1.7%
que se ha acumulado desde
la mamada anterior, la
~0.7%
~0.9%
leche del inicio de la
Figura 1-1
mamada (1.5 a 2.0%) a
0.9%
0.7%
una leche con alto
contenido graso presente al
final de la mamada. El
contenido graso de la leche
al final de la mamada puede
ser de 5 a 6% (Figura 1). El permitir a un niño que mame hasta estar satisfecho es
importante para lograr la ingesta necesaria de grasa (y por lo tanto, calórica y de
vitaminas liposolubles).
Leche inicial
◈
Leche final
Proteínas – El contenido total de proteínas de la leche humana, del 0.9%, es la
concentración más baja que se ha identificado en un mamífero. Este contenido bajo
de proteínas se complementa bien con la función renal en desarrollo del recién nacido
y lactante. La baja carga renal de solutos de la leche humana produce un menor
trabajo renal en un sistema inmaduro mientras produce un óptimo crecimiento y
desarrollo.
La proteína de la leche se divide en dos componentes principales, el suero y la
caseína. El quesillo, que se forma al cuajar la caseína cuando el pH (normalmente de
6.7 a 7.4) disminuye debajo de 5,0 es un complejo insoluble de fosfato de calcio y
caseinato de calcio. El líquido que queda después de cuajar es el suero. Este
contiene agua, electrolitos e importantes proteínas que contribuyen a la resistencia a
las infecciones, tales como la alfa-lactoalbúmina, lactoferrina, lisozima, e
inmunoglobulinas. En la leche humana predominan las proteínas del suero. Al
acidificarse (tal como ocurre en el estómago) se produce un floculado que permite
una digestión y absorción rápida de nutrientes además de un tránsito intestinal
acelerado del lactante, que resulta el patrón característico de mamadas y
deposiciones frecuentes en el niño amamantado.
Las empresas productoras de fórmulas han tratado de replicar la leche humana
ajustando la relación caseína/ suero a diferencia de la leche de vaca, en que
predomina la caseína. Aun con este ajuste, la frecuencia y características de las
deposiciones en los niños alimentados con fórmula son diferentes a las de los
amamantados. Así, las deposiciones de los lactantes alimentados con fórmula son
más consistentes que las de aquellos amamantados.
Es importante destacar que en la leche humana, existen una serie de compuestos que
contienen nitrógeno con funciones bioactivas importantes para el recién nacido y
lactante. Estos incluyen:
◆ factor de crecimiento epidérmico – contribuye al desarrollo y función de la
mucosa intestinal
◆ taurina – un aminoácido libre asociado con la conjugación de ácidos biliares y
la neurotransmisión
◆ nucleótidos - funciones metabólicas e inmunológicas
◆ carnitina – necesaria en la lipólisis de los ácidos grasos de cadena larga
◈
Carbohidratos – La lactosa, sintetizada en la glándula mamaria, es un disacárido
compuesto por galactosa y glucosa. A concentraciones de 7.2 g/dl, es el principal
carbohidrato de la leche humana y una fuente esencial de glucosa. La lactosa es
también fuente de galactosa necesaria para producir los galactolípidos para el cerebro
en desarrollo del niño. Otros carbohidratos presentes en la leche humana incluyen
los monosacáridos, oligosacáridos y glicoproteinas. Los oligosacáridos, uno de los
principales componentes de la leche humana, son hidratos de carbono cortos, no
digestibles. Si bien el mecanismo por el cual se producen, y todas sus funciones, no
están plenamente aclarados, los oligosacáridos de la leche humana parecen
promover el establecimiento de la flora intestinal normal, al actuar como prebióticos, o
alimento para las bacterias probióticas. Estos también tienen un rol en modular la
adhesión de las bacterias y la respuesta inmune del sistema digestivo. Además
parecen prevenir las infecciones entéricas invasiva y la inflamación. Los
oligosacáridos y glicoproteinas, conocidos colectivamente como el “factor bífido”, son
importantes para estimular el crecimiento y la colonización del tubo digestivo del
recién nacido con Lactobacillus bifidus, una bacteria no patógena que protege contra
enteropatógenos invasores. Los oligosacáridos, además previenen la adherencia de
las bacterias a la superficie de la mucosa intestinal y son considerados prebióticos
Adaptado de: la tabla 4-1 p139 y description of zinc in human
milk, p144-145, Lawrence and Lawrence (2005).
◈
Minerales – Aunque el perfil de los minerales presentes en las leches de mamíferos
es similar, la concentración, relación y bio-disponibilidad es altamente especie
específica. En general, todos los minerales necesarios para el crecimiento del recién
nacido y lactante están presentes en una forma fácil de absorber de la leche humana
(Tabla 1-3). Las cantidades menores de minerales en la leche humana resultan en
una carga significativamente baja para el riñón inmaduro del lactante.
¿Contiene la leche humana suficiente hierro para cubrir las necesidades del
lactante en crecimiento?
Si bien la cantidad de hierro en la leche humana no es mucha (100ug/l), los estudios han
demostrado que la absorción del hierro de la leche humana es superior al de la leche de
vaca y al de las fórmulas fortificadas (Tabla 1-4). La lactoferrina contribuye a la biodisponibilidad del hierro en la leche humana. Esta es una proteína compleja que se
encuentra en el suero donde se une al hierro y favorece su digestión y absorción por el
niño. (Al unirse al hierro, también se inhibe el crecimiento bacteriano, al no tener los
organismos dependientes del
hierro, disponibilidad de éste.) El
TABLA 1-4
lactante de término sano puede ser
amamantado en forma “exclusiva”
Absorción de calcio y hierro
(sin otros alimentos o bebidas) por
seis meses sin presentar déficit de
Hierro
Zinc
hierro. Después de los seis
Leche humana
49%
41%
meses, con la continuación de la
Fórmula infantil fortificada 4%
31%
lactancia y la adición gradual de
Leche de vaca
10%
28%
alimentación complementaria con
Adapted from: Lawrence and Lawrence (2011); Tabla 4-22pp129.
cantidades adecuadas de hierro, los niños
sanos mantienen la hemoglobina y reserva
de hierro normales. Los pre-términos o
recién nacidos de término que hayan tenido
perdidas perinatales de sangre necesitarán
hierro adicional mientras están recibiendo
lactancia exclusiva
TABLA 1-3
Minerales en la leche
madura
Mineral (por 100 ml)
Sodio (mg)
Potasio (mg)
Calcio (mg)
Fósforo (mg)
Hierro (microgram)
Zinc (microgram)
15
57
35
15
100
120
El zinc es otro mineral esencial para la actividad
enzimática del ser humano. Así como el hierro,
se
absorbe bien de la leche humana (Tabla 1-4).
El
déficit de zinc, que se presenta como una
dermatitis persistente perioral y de la zona del
pañal y es muy raro en los niños amamantados. Tanto el hierro como el zinc son fundamentales
en el desarrollo y las funciones del cerebro.
o Vitaminas – La leche humana, y particularmente el calostro y la leche de transición,
es una importante fuente de vitamina A, beta-caroteno y vitamina E (Tabla 1-5).
Como se mencionó anteriormente, la vitamina A es importante para la protección
contra las infecciones y para el desarrollo de la retina inmadura. La vitamina E
protege al glóbulo rojo de la hemólisis. La cantidad de vitamina D en la leche
humana, presente tanto en forma hidro como liposoluble, es suficiente cuando la dieta
de la madre es adecuada y existe una exposición normal al sol. La deficiencia
materna durante el embarazo puede generar en recién nacidos pocas reservas de
vitamina D. En los últimos años, se han reportado casos aislados de raquitismo en
niños amamantados con exposición al sol muy limitada. Los lactantes con
pigmentación de piel más oscura parecen tener más riesgo. Para asegurar que
ningún lactante desarrolle raquitismo, la Academia Americana de Pediatría
recomienda que todos los niños amamantados reciban la ingesta de D 400 UI/día,
comenzando durante los primeros días de vida y continuando hasta que el lactante
ingiera o tenga exposición suficiente a la vitamina D de otras fuentes.
TABLA 1-5
Algunas Vitaminas del Calostro y la Leche Humana
Madura
Microgramos por litro
Calostro
Liposolubles
A
Beta caroteno
D
E (mg)
K
Hidrosolubles
B1
B6
C (mg)
Leche madura
151
112
---1.5
75.0
23.0
0.04
0.25
1.5
1.9
14.0
15.0
5.0
5.9
Food and Nutrition Board National Research Council, National Academy of Sciences, Recomende Detary Allowances, 10thed
Washington, DC 1989
o La vitamina K es mal transportada al feto a través de la placenta y además su
concentración es limitada en la leche humana. Los recién nacidos amamantados o no,
tienen riesgo de enfermedad hemorrágica, una condición de riesgo vital. Así, es
recomendable que todos los recién nacidos reciban al nacimiento una inyección
intramuscular de 0.5 a 1.0mg de vitamina k. Cuando se usa la vía oral, la primera
dosis (2.0mg) se da al nacimiento y luego se repite a la semana o dos y nuevamente
a las 4 semanas de vida. Esta forma no está aprobada en EEUU.
◈
Enzimas – Han sido identificadas más de 20 enzimas bioactivas en la leche humana.
Algunas enzimas actúan en la síntesis de leche, otras complementan las enzimas
digestivas necesarias que el recién nacido aun no produce; algunas ayudan a
transportar minerales y otras tienen funciones anti-infecciosas. Por ejemplo, la lipasa
de la leche humana trabaja en forma sinérgica con la lipasa salival y la lipasa gástrica
para formar un sistema eficiente para una completa digestión de la grasa de la leche.
Esto es particularmente importante cuando durante varios meses después del
nacimiento las enzimas pancreáticas y las sales biliares se encuentran en bajas
concentraciones.
◈
◈
◈
◈
Otros componentes importantes – La leche humana contiene numerosas hormonas
bioactivas, peptídicas y no-peptídicas, entre las que se incluyen la tiroxina, prolactina,
eritropoyetina, el factor de crecimiento epidérmico, la insulina, la leptina y la gastrina.
Las prostaglandinas también están presentes y estimulan la motilidad gastrointestinal.
Componentes celulares – La leche humana es un tejido vivo. Contiene cerca de
4000 células por mm cúbico dentro de las que se incluyen neutrófilos, macrófagos y
linfocitos. Estas células están más concentradas en el calostro pero siguen presentes
en la leche de transición y madura. Los neutrófilos ayudan a prevenir infecciones de la
glándula mamaria, mientras que los macrófagos (2000 a 3000 por mm cúbico) y
linfocitos (400 por mm cúbico) actúan ofreciendo protección inmunológica al recién
nacido y lactante. Los macrófagos secretan lisozima, matan bacterias y producen
fagocitosis.
Vía entero-mamaria - Los linfocitos maternos, ambos células T y B, sintetizan
inmunoglobulinas y se piensa que son originadas por el tejido linfoide localizado en el
sistema bronquial y digestivo de la madre. Los linfoblastos en desarrollo son
sensibilizados por el material antigénico (bacterias, virus) ingeridos por la madre y en
contacto con la superficie mucosa específica.
Boca
materna
Tejido mamario
y leche
Antígenos
Intestino
materno
Tracto digestivo
del niño
Otras
mucosas
linfoblastos
Mesenteric
node Nódulo
Mesentérico
node
Sangre
Conducto Toráxico
Conforme maduran los linfoblastos, migran al sistema linfático y finalmente a todo el
cuerpo, incluido el tejido mamario. Durante la lactancia, estas células y las
inmunoglobulinas que secretan, pasan a ser componentes de la leche y son
transferidos al niño amamantado. Así, el niño recibe una inmunización pasiva, casi
continua, para protegerlo de los organismos presentes en el ambiente compartido con
la madre. Aunque la concentración de células e inmunoglobulinas es mayor en el
calostro, persisten cantidades significativas durante toda la lactancia.
Resumen de las mayores diferencias entre la leche
humana y los sucedáneos comerciales
para lactantes normales de término
Leche humana
Proteína
Grasa
Vitaminas
Cantidad/calidad adecuadas, digestión
más fácil
Cantidad/calidad adecuadas de ácidos
grasos esenciales, lipasa presente
Adecuada, excepto para vitaminas D y
K (ver texto)
Sucedáneos
Comerciales
Corregida en cantidad
pero no en calidad
(sin ser especie
específica)
No contiene
lipasa
Vitaminas agregadas
Minerales
Cantidad correcta
Parcialmente
corregida
Propiedades
anti-infecciosas
Presentes
Ausentes
Factores de
crecimiento
Presentes
Ausentes
Enzimas
Digestivas
Presentes
Ausentes
Hormonas
Presentes
Ausentes
Adaptado de: WHO/CDR/93.6.and further modified. 2009
Patrones de Crecimiento de los Niños Amamantados
Obviamente los factores bioactivos en la leche humana no solo proveen de nutrientes
esenciales, sino que además aseguran la transición exitosa del recién nacido de la vida
intra a la extra uterina. Además son vitales para el crecimiento normal del niño.
Desgraciadamente, los patrones de crecimiento usados en todo el mundo fueron
desarrollados con una muestra de niños alimentados con fórmulas lácteas, de tal
manera, representan los parámetros de crecimiento de esos niños. Al evaluar a niños
amamantados con esos patrones, estos últimos, a veces, no siguen estas pautas y se
pueden diagnosticar como con falla en el crecimiento. Cuando un lactante amamantado
es comparado en estas curvas de crecimiento, estos niños presentan un incremento de
peso lento en la segunda mitad del primer año (Figura 1. 3). Los niños amamantados
son sanos pero más delgados. Debido a que esta forma normal de crecer se juzga como
falla en el crecimiento, y se suele aconsejar la suplementación. Las tablas de
crecimiento infantil recientemente publicadas por United States Center for Disease
Control (CDC) son un avance, pero representan el crecimiento de los lactantes
amamantados y los alimentados con formula, enfermos o sanos (4). No ofrecen una
pauta del crecimiento de niños sanos amamantados.
Percentiles de peso de niños amamantados al
menos por 12 meses (N=226)
Figura 1.3
Grupo de Trabajo sobre el Crecimiento Infantil de la OMS (1994); 52.
Como consecuencia de las claras diferencias biológicas entre los patrones de
crecimiento entre amamantados o no, la Organización Mundial de la Salud organizó un
estudio colaborativo para desarrollar los estándares adecuados de crecimiento de los
lactantes amamantados. Dicho estudio fue completado en el 2006 e indica cómo los
lactantes amamantados deberían crecer. Un ejemplo de las tablas de crecimiento
(varones) se puede ver en la tabla 1.4. Como es evidente, se puede apreciar que las
tablas de crecimiento nuevas de la OMS (lactantes sanos con lactancia exclusiva) son
bastante diferentes de las del CDC. Un juego completo de estas tablas de la OMS puede
obtenerse en la página web www.who.int/childgrowth/en
Importancia de la Lactancia y Riesgos de no Amamantar
Si bien la suplementación o el reemplazo de la leche materna pudiera ser necesaria en
alguna circunstancia, ésta nunca debiera ser una decisión casual. Existe evidencia
poderosa de que los sustitutos de la leche materna, tanto en países desarrollados como
en desarrollo, aumentan el riesgo de numerosas enfermedades en el lactante y niño
menor, tales como diarrea y otitis media (Figura 1.2).
Como resulta evidente de la revisión de la composición de la leche humana, la lactancia
aumenta significativamente la transición exitosa del recién nacido de la vida intra-uterina
a la vida extra-uterina.
.
Figura 1. 2
Prevalencia de otitis media entre
niños amamantados y
alimentados con fórmulas
Prevalencia de diarrea entre niños
amamantados y alimentados con
fórmulas
and Formula-Fed Infants
8
% días enfermo- otitis
(promedio)
% de días con
diarrea (promedio)
3 ,5
3
2 ,5
2
1,5
1
0 ,5
0
0 -‐ 6 m
6 -‐ 12 m
12 -‐ 18 m
18 -‐ 2 4 m
Edad del niño( meses)
Amamantado
Fórmula
7
6
5
4
3
2
1
0
0 -‐ 6 m
6 -‐ 12 m
12 -‐ 18 m
18 -‐ 2 4 m
Edad del niño (meses)
Amamantado
Fórmula
Adapted from: Dewey, et al (1995); 699-700
Una reciente revisión realizada por Ip et al demuestran que los niños/as que no son
amamantados tienen un riesgo aumentado de tener gastroenteritis, infecciones severas
del tracto respiratorio bajo, dermatitis atópica, asma, enterocolitis necrotizante, así como
muerte súbita del lactante. La revisión también muestra que los niños no amamantados
tienen mayor riesgo de caries, así como mayor incidencia de diabetes tipo I, obesidad,
enfermedad de Crohn y enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, linfoma y leucemia.
Además, existe una correlación significativa entre lactancia exclusiva por 6 meses y un
menor riesgo de alergias tales como dermatitis atópica, rinitis, hiper-reactividad bronquial
y alergias alimentarias. Esto parece estar relacionado con la IgAs que se une a las
macromoléculas extrañas de los alimentos y previene su absorción durante los primeros
meses de vida, cuando la IgAs del niño aun no está plenamente activada.
La relación entre la lactancia y el desarrollo psicosocial ha recibido gran atención.
Estudios recientes en animales y en humanos sugieren que las hormonas de la lactancia,
particularmente la ocitocina, juegan un importante rol en el apego entre la madre y el
niño. Con cada mamada se elevan los niveles de ocitocina. Esto no solo produce la
eyección de la leche, satisfaciendo el hambre del niño sino además ofrece a la madre
sensaciones agradables que la hacen sentir bien. Así, madre y niño ganan con la
lactancia y se fortalece el vínculo entre ellos. Se está acumulando evidencia adicional
sobre que el riesgo de maltrato infantil perpetrado por la madre puede ser menor en
lactantes amamantados.
Las investigaciones sugieren que la lactancia está asociada con un pequeño pero
consistente mayor puntaje de CI (IQ) y mejor rendimiento escolar entre los niños que
fueron amamantados. Esto puede deberse a nutrientes específicos que solo están
presentes en la leche humana, al contacto cercano entre madre y niño, y /o a la mayor
oportunidad de interacción de la madre con su hijo que amamanta y/o al menor riesgo de
una variedad de enfermedades que temporalmente interfieren con la capacidad de
aprender. Pareciera que todos estos factores son importantes para el desarrollo
cognitivo del niño.
Otros riesgos de los sustitutos de la leche humana
Además de la pérdida de lo beneficios específicos asociados con la lactancia y ya
descritos anteriormente, existen riesgos asociados al uso de sustitutos de la leche
humana (leche de vaca, de cabra o formula). Estos incluyen errores en la fabricación de
la fórmula y en las mezclas, contaminación durante la preparación y sobrealimentación.
Además, si bien la formula en polvo se hace con leche pasteurizada, la contaminación
puede ocurrir durante los estados posteriores de su procesamiento. La formula en polvo
no es estéril. Se han publicitado reportes sobre casos de enfermedad y muerte de
lactantes pretérmino con Enterobacter sakazakii (Chronobacter) encontrada en las
fórmulas en polvo utilizadas en unidades de cuidados intensivos de neonatos. También
se han reportado casos de contaminación de fórmulas en polvo con diversas cepas de
Salmonella.
Importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar
para las madres
Además de los numerosos riesgos para la salud de los lactantes no amamantados, existe
un número importante de problemas de salud para la madre que no amamanta.
◈
◈
◈
◈
La ocitocina secretada durante la lactancia no solo causa la eyección de leche, sino
también:
◆ disminuye la metrorragia postparto
◆ favorece la involución uterina
◆ estimula el apego y la sensación maternal
◆ reduce la vulnerabilidad frente al stress
Las madres que no amamantan tienden a perder el incremento de peso acumulado
durante el embarazo más lentamente que las que amamantan.
Recientes estudios muestran un incremento en el riesgo de diabetes tipo 2 y de
cáncer de ovario y mama en las madres que no han amamantado. La explicación de
esta relación de riesgo aún no está clara.
La lactancia tiene un rol en el espaciamiento de los embarazos. Mientras las mujeres
que no amamantan ovulan alrededor de las 6 semanas postparto, las que amamantan
en forma exclusiva, en general no ovulan hasta después del sexto mes postparto. La
mujer que permanece con lactancia completa y amenorrea hasta el sexto mes
postparto tiene un riesgo de embarazo menor del 2% durante ese tiempo. La
lactancia exclusiva con esas condiciones baja el riesgo más aun, hasta un 0.5%.
◈
Se ha reportado además que la lactancia disminuye el riesgo de depresión grave post
parto y también en el maltrato infantil y negligencia por parte de la madre.
Importancia de la lactancia materna y riesgos de no
amamantar para la familia
◈ El uso de sustitutos de la leche materna es más costoso para las familias.
Si bien las
madres que amamantan necesitan comer un poco más que quienes no amamantan,
el costo de los alimentos que aportan las calorías adicionales necesarias
recomendadas, es pequeño y significa un ahorro importante si se compara con los
costos de comprar fórmulas y biberones. No se requiere de fuentes de energía como
las usadas para calentar las fórmulas y lavar los biberones. Más importante, significa
un ahorro en gastos médicos por menos enfermedades del niño. Los lactantes que
son amamantados en forma exclusiva durante los seis primeros meses de vida, rara
vez enferman. La mayor incidencia de enfermedad del niño no amamantado aumenta
el ausentismo laboral de los padres lo que significa pérdida de ingresos.
amamantar para la comunidad
Si bien la mayoría de los beneficios presentados en este módulo fueron descritos en
términos individuales de madres e infantes, esto tiene un amplio impacto a nivel
comunitario. Existe evidencia creciente que el no amamantar aumenta el riesgo de
obesidad infantil, diebete tipo I y II, así como hipertensión y enfermedades
cardiovasculares subsecuentes. El amamantar reduce los desechos y la contaminación
producida por los envases y otros propios de la alimentación con fórmula, es un recurso
renovable y una actividad “verde” amiga del ambiente.
Del punto de vista económico, la lactancia puede ser una fuente significativa de ahorro
comunitario. Solo en EEUU, se ha estimado que si las metas de lactancia para el 2010
fueran alcanzadas, se ahorrarían 3.6 billones de dólares.
Además, mundialmente, la lactancia produce más espaciamiento de los embarazos que
todas las otras formas de planificación familiar combinadas. La lactancia disminuye la
mortalidad, mejora la salud a la vez que limita el crecimiento de la población.
Recomendaciones actuales de la lactancia
Dados los múltiples beneficios de la lactancia para la salud, crecimiento y desarrollo de
los niños y la salud de las madres, así como los grandes riesgos del uso de sustitutos de
la leche materna, la Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF, el Centro de
Control de Enfermedades de EEUU (CDC), así como un número considerable de
organizaciones que están involucradas en la salud materno infantil, incluida la Academia
Americana de Medicina Familiar (AAFP), la Academia Americana de Pediatría (APP) y la
American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomiendan:
Los niños deben ser amamantados exclusivamente* durante seis meses** y deben
continuar la lactancia, con la introducción de alimentación complementaria
adecuada, durante el segundo año de vida o más allá **.
*Lactancia exclusiva=solo leche humana. Las excepciones son: gotas o jarabes de vitaminas, minerales,
medicamentos o soluciones de rehidratación oral.
**Nota: no hay recomendaciones en relación a la edad para suspender la lactancia. Se considera
aceptable y normal para las madres, el mantener la lactancia para sus hijos hasta los 2 años o más dadas
sus ventajas nutricionales, inmunológicas y para el desarrollo.
Esta debe ser la meta de todo el equipo de salud que atiende a las madres, niños y a sus
familias. Nuestra tarea profesional es ayudar a que las madres y familias puedan tomar
una decisión informada y ofrecerles atención adecuada basada en evidencia.
La Decisión de Amamantar
Si la lactancia es tan maravillosa, ¿por qué no todas lo hacen todas?
Algunas mujeres escogen no amamantar. Muchas veces por falta de información.
Puede ser una decisión emocional, y solo una de las tantas decisiones que deben tomar
los padres. Algunas mujeres pueden avergonzarse con la idea de amamantar o pueden
dudar de su capacidad para lograrlo “exitosamente”. Puede haber factores culturales que
influyen. En muchos casos, el simple hecho de ofrecer información va a ayudar a la mujer
a tomar su decisión. Otras influencias sobre su decisión para amamantar incluyen:
◈
◈
Mercadeo de la fórmula- Existe la creencia de que la fórmula es equivalente a la
leche humana. La propaganda de la fórmula apoya esta conclusión para convencer a
las familias que la alimentación con biberón es normal. Si las madres saben más
sobre la leche materna van a estar mejor preparadas para tomar una decisión
informada sobre la alimentación de sus niños.
Trabajo y estudio – Después del nacimiento de sus bebés, muchas mujeres deben
volver a un trabajo remunerado. El ideal es que las mujeres puedan retrasar su
regreso al mercado laboral hasta al menos 6 meses después del parto, cuando ya no
amamantan en forma exclusiva. Si esto no es posible, existen diversas estrategias
que las madres pueden usar para seguir amamantando o dando su leche al niño.
Estas estrategias incluyen:
◆ Llevar el niño al trabajo y continuar amamantando
◆ Encontrar Salas Cuna cerca del trabajo para llegar durante los descansos y
continuar dando lactancia
◆ Lograr arreglos de trabajo a tiempo parcial, flexible o compartido
◆ Arreglos para trabajar desde la casa
◆ Extraer su leche manual o mecánicamente y almacenarla para darla a su bebé.
Lo ideal es que esta extracción se haga un mes después del parto y cuando la
lactancia está establecida. (Guías para la extracción pueden encontrarse en el
anexo F).
En EEUU la legislación requiere que los seguros de salud cubran algunos servicios de lactancia
dentro de los “servicios preventivos”. Algunos países tienen legislación que permite un
descaso postnatal, otros que obliga a los empleadores a dar tiempo para amamantar o-y
ofrecer espacios para que las madres se extraigan la leche.
◈
Restricción de las Actividades – Las madres modernas tienen numerosas
actividades y algunas sienten que la lactancia “las amarra.” Temen la pérdida de
libertad si ellas son las únicas capaces de alimentar al niño. De hecho, los niños
pequeños son fáciles de llevar a todas partes. Es posible amamantarlos
discretamente cubriéndose con un pañal o chal. En algunos países, las leyes
protegen el derecho de las mujeres de amamantar en lugares públicos.
Preocupaciones, Controversias y Contraindicaciones
¿Existen situaciones en que las madres no deben amamantar?
Si bien existen muchas controversias con relación a la lactancia, son muy pocas
las contraindicaciones.
◈
Enfermedades y otras condiciones de salud – No existen razones nutricionales
para privar a un niño de la lactancia como no sea que tengan problemas específicos
de salud tales como galactosemia. Los niños que nacen con errores congénitos del
metabolismo muy raros como enfermedad de orina en jarabe de arce y
fenilketonuria (PKU), pueden recibir leche materna con un monitoreo estricto.
Se puede aconsejar a las madres no amamantar en forma transitoria o permanente en
pocas circunstancias como:
◆ En EEUU, el Centres for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda que
las madres infectadas con VIH no amamanten por el riesgo de transmisión del VIH
al infante a través de la leche materna.
La OMS reconoce el impacto que tienen los medicamentos antiretrovirales (ARVs)
durante la lactancia. Recomienda que las autoridades de los países decidan las
prácticas de alimentación deben promoverse con el apoyo de los servicios de
salud materno infantil., (ej. Con ARVs) para reducir la transmisión o evitar el
amamantar. Si se amamanta, la lactancia debe ser exclusiva por seis meses.
Se recomienda mantenerse actualizado en las investigaciones internacionales y la
información y guías de la OMS en:
http://www.who.int/nutrition/topics/hivaids/es/
◆ En el caso de tuberculosis materna activa, la madre y el niño deben separarse
solo mientras la madre esté en período de contagio. El niño debe recibir
tratamiento preventivo de inmediato. El lactante puede continuar recibiendo leche
materna extraída. Los medicamentos para tratar la tuberculosis de la madre,
incluido el HIN, son compatibles con la lactancia.
◆ La hepatitis con frecuencia presenta la duda sobre si iniciar o continuar la
lactancia. La lactancia está permitida con los principales tipos de hepatitis (A, B, y
C), pero en el caso de la Hepatitis B, el niño puede comenzar la lactancia antes de
recibir la HBIG y la primera dosis de la vacuna para la Hepatitis B que puede ser
dada hasta 7 días después del nacimiento, preferiblemente en las primeras 12
horas.
◈
Medicamentos- la mayoría de los medicamentos que recibe la madre son
compatibles con la lactancia en un niño de término sano. El riesgo de afectar al niño
es mayor durante los 2 primeros meses de vida (especialmente el primer mes) y
disminuye significativamente después de esa edad. Los fármacos de muy bajo peso
molecular o muy poco ligados a proteína pasan más fácilmente a la leche. Esto no
necesariamente significa que puede dañar al niño, sino que se monitoree con más
cuidado. Se deben buscar alternativas, o bien monitorear de cerca, los
medicamentos nuevos cuyo efecto sobre el niño o la producción de leche no haya
sido estudiado.
Las drogas ilícitas están contraindicadas durante la lactancia. Las madres con dosis
apropiadas de metadona o algún otro opiáceo de acción prolongada, pueden
amamantar si la madre e hijo son monitoreados de cerca. Los síntomas de
deprivación en el niño suelen ser menores si se mantiene la lactancia. Los
compuestos radioactivos que se usan con objetivos diagnósticos requieren de una
suspensión temporal de la lactancia mientras que los usados con propósitos
terapéuticos pueden requerir el cese de ésta.
Dado el frecuente agregado de medicamentos así como cambios en las
recomendaciones, los lectores deberán consultar una o más de las siguientes
fuentes:
1) Hale T. (2012) Medication and Mothers ´Milk, Amarillo: Hale Publishing. LP.
2) LactMed, una base de datos de la National Library of Medicine . Un servicio
gratuito en linea, actualizado permanentemente:
www.toxnet.nlm.nih.gov/egi-bin/sis/html.gen?LACT
◈
◈
◈
◈
◈
Alcohol – El uso ocasional y limitado de alcohol no son contraindicación a la
lactancia. El alcohol pasa rápidamente a la sangre y a la leche, equilibrándose con el
nivel plasmático. La recomendación general es evitar amamantar hasta 2 horas
después de tomar una bebida alcohólica para permitir que bajen los niveles en el
plasma materno y en la leche. No es necesario extraer y descartar leche que fue
acumulada durante el tiempo posterior a la ingesta. El alcohol que está en la leche
será reabsorbido al plasma y metabolizado por el hígado materno. Dadas las
diferentes interpretaciones con relación a “ocasional” y “limitada,” cada madre debe
recibir consejería individual sobre el tema.
Cafeína La cafeína es excretada a la leche. La cantidad que pasa a la leche después
de una taza de café es insignificante. La cafeína no es bien metabolizada por los
lactantes y se puede acumular en hijos de madres que consumen grandes cantidades
de bebidas con cafeína (así como muchas tazas de café o bebidas cola al día); se
sugiere que esas madres prefieran bebidas descafeinadas.
Cigarrillos- por razones generales de salud de la madre y el niño, se estimula a que
las madres, y quienes viven con ella, dejen o reduzcan su hábito de fumar durante el
embarazo y la lactancia y evitar exponer al niño al humo. Para quienes no pueden
dejar de fumar, esto no es una contraindicación a la lactancia. De hecho, los
beneficios de la lactancia para niños expuestos a un ambiente de fumadores son
importantes para protegerlo de infecciones respiratorias y enfermedades por hiperreactividad bronquial. Las madres que no pueden dejar de fumar deben ser
aconsejadas a hacerlo solo después de amamantar de manera que el niño reciba
menos nicotina a través de la leche. Algunos médicos recomiendan cambiarse de
ropa para amamantar. El cigarrillo disminuye la producción de leche y debe
supervisarse cuidadosamente el crecimiento del niño porque puede presentar un mal
incremento. Los lactantes expuestos al humo del cigarrillo tienen mayor riesgo de
muerte súbita.
Imagen corporal – Pueden existir otras preocupaciones tales como laxitud de las
mamas. Las pechos pueden perder elasticidad como resultado de los embarazos y
los años, independiente de si la mujer amamanta o no. Se debe tratar el tema de la
imagen corporal cuando este surja.
Estado físico- En general no existen contraindicaciones al ejercicio moderado
durante la lactancia. Se recomienda amamantar antes del ejercicio y usar un sostén
firme. Se ha reportado que el aumento del ácido láctico en la leche 30-90 minutos
después del ejercicio puede llevar a que algunos niños rechacen temporalmente la
leche. Esto se atribuye al cambio del sabor de la leche. Si esto ocurre la madre
puede posponer la mamada o dar leche extraída.
◈
Dieta – Algunas mujeres creen que para poder amamantar necesitan ingerir una dieta
“perfecta”. Las madres necesitan una dieta nutritiva, así como todas las personas, y
consumir suficientes calorías para producir leche (300 a 500 calorías adicionales al
día dependiendo de la estructura y la actividad física materna) para proveer la energía
necesaria. También es recomendado que las vitaminas prenatales continúen durante
la lactancia. No existen listas de alimentos a evitar. Una nutrición materna insuficiente
no es contraindicación a la lactancia.
◆ Las madres producen leche nutritiva para sus hijos a partir de cualquier tipo de
alimentos.
◆ No existen alimentos que deban evitarse, a no ser que la madre o el niño sean
alérgicos a algo.
◆ Las madres que amamantan en general tienen mucha sed lo que mantiene su
adecuada ingesta de líquidos; no existe evidencia para apoyar la hipótesis de que
la mayor ingesta de líquidos aumentará la producción de leche
◆ Las madres no necesitan tomar leche para producir leche; se puede satisfacer la
sed con una variedad de líquidos nutritivos incluyendo el agua.
◆ El calcio esta disponible no solo en la leche y otros lácteos, sino también en
muchos alimentos consumidos en una dieta normal como brócoli , espinacas,
acelgas, bok choy, coles, almendras y pescados enlatados.
…Volviendo a Verónica en su primer control prenatal…
Ud. recuerda que ella no respondió a la pregunta sobre cómo
pensaba alimentar a su hijo.
Esta es su oportunidad. ¿Está Ud. convencido sobre la
importancia de la lactancia como estrategia de atención
primaria? Para cada persona existen diferentes aspectos de la
lactancia y de la leche materna que atraen nuestra atención.
¿Cuáles son los 3 aspectos más importantes que Ud. quiere que
Verónica sepa sobre la lactancia?
1.
2.
3.
Ud. puede haber incluido el hecho de que la leche materna y la fórmula son diferentes,
que al amamantar se benefician madre e hijo, y que existen muy pocas
contraindicaciones. Puede haber mencionado detalles en cada categoría.
¿Cómo ofrecerá información sobre lactancia a una madre?
Puede preguntarle si ella sabe algo sobre lactancia, responder a sus preguntas y discutir
cualquiera idea errada. Los estudios muestran que lo que ayuda a que las madres
deseen amamantar, no es la longitud de la “prédica” sobre lactancia, sino el número de
veces que el personal de salud se refiere al tema y el apoyo que ofrece a la madre que
amamanta. Dado que la atención prenatal ocurre a lo largo de varios meses, esto ofrece
muchas oportunidades para discutir el tema. Se pueden hacer surgir las dudas y dar
sugerencias individuales para ayudar a que la madre adapte la información a sus propias
necesidades. Es importante también considerar que influencias culturales pueden
afectar la decisión de la madre. Es significativo involucrar en las sesiones de consejería
al padre del bebé u otros miembros influyentes de la familia.
Preguntas en Consejería Prenatal
Las respuestas a las siguientes preguntas ofrecen una buena base:
◈
¿Ha pensado cómo va a alimentar a su hijo?
◈
¿Qué ha escuchado sobre la lactancia?
Las preguntas abiertas ofrecen la oportunidad de continuar la discusión.
Si existen experiencias previas en lactancia:
◈
◈
◈
¿Cuánto tiempo amamantó a su hijo anterior?
¿Por qué lo destetó a esa edad?
¿Presentó problemas para amamantar?
Con frecuencia las madres destetan antes de lo planeado a causa de algún
problema. Este será un buen momento para asegurar a la madre de que ahora se
sabe más y se pueden prevenir esos problemas o solucionarlos si ocurren.
◈
◈
¿Cuánto tiempo planea amamantar al niño?
¿Tiene que volver a trabajar o estudiar?
Muchas madres desean saber las recomendaciones actuales sobre cuánto tiempo
amamantar para organizar su vida. Si ellas regresan al trabajo remunerado o a
estudiar se las puede aconsejar sobre que es posible mantener la lactancia y se
les dará información completa sobre cómo hacerlo cuando ella lo crea necesario.
Muchos países (y estados en los Estados Unidos) ahora tienen leyes que protegen
la maternidad y otorgan tiempos para la extracción de leche en el trabajo. Se debe
informar sobre la situación local.
◈
◈
◈
¿Quién la apoya en su decisión de amamantar (el padre, la madre, la
suegra)?
¿Fue Ud. amamantada?
¿Fue el padre del niño amamantado?
Es útil que la madre identifique quien la puede apoyar en su familia. Las abuelas
que amamantaron son un buen apoyo. Se puede invitar a familiares que no la
apoyan para que conozcan sobre los beneficios de la lactancia para la madre y
para el niño. Es también importante explorar cualquier elemento cultural o
religioso que influya en la decisión de la madre sobre cómo planea alimentar a su
bebé.
Historia de la madre:
◈
◈
◈
¿Ha tenido cirugía mamaria?
¿Ha tenido problemas mamarios previos?
¿Toma algún medicamento?
Las madres pueden preocuparse de que tienen algo malo en sus mamas que
pueda dificultar la lactancia. Si la madre ha tenido problemas mamarios, ella
puede necesitar ayuda para amamantar. Es útil que las madres soliciten ese
apoyo precozmente. La mayoría de los medicamentos son compatibles con la
lactancia y se debe tranquilizar a la madre; los pocos medicamentos que no son
compatibles pueden revisarse y reemplazarse por alternativas seguras.
Las cirugías reductivas o de acrecentamiento no siempre son reveladas en la
historia prenatal. Ninguna de ellas es una contraindicación para amamantar. Los
implantes, raramente son un problema. Las cirugías reductoras tienen riesgo de
Sin embargo, el progreso de la lactancia e indicadores de ingesta adecuada de
leche deben ser monitoreados de cerca.
◈
¿Tiene historia familiar de alergias, cáncer de mama o diabetes?
Existen evidencias de que la lactancia protege de esas condiciones. Una madre
con historia familiar de esas condiciones puede motivarse a amamantar para
evitarlas para ella o a sus hijos.
◈
¿Le interesa información sobre algún taller sobre lactancia?
Es importante brindarle a la madre cualquier información sobre clases o talleres de
lactancia (dirección, fechas, hora) o darle la información para compartir con el padre del
bebé u otros familiares.
¿Qué recursos de información sobre lactancia existen en la comunidad?
Recursos Comunitarios
Muchos hospitales ofrecen clases de preparación al parto y material impreso como parte
de sus servicios de maternidad; con frecuencia se discute la lactancia o se ofrecen
talleres sobre el tema. Además, organizaciones con oficinas locales tales como la Cruz
Roja y la YMCA, ofrecen capacitación. Es importante que el personal de salud investigue
los cursos y revise los materiales educativos entregados por el hospital y otras
organizaciones para asegurarse que las familias reciban información consistente y
actualizada.
Nota: Aunque los recursos educativos ofrecidos por las compañías de fórmula
sobre lactancia no siempre incluyen publicidad explícita, la meta de la empresa es
vender sus productos. Ellos son expertos en implicar que los sucedáneos son tan
buenos como la leche materna. Es mejor seleccionar materiales sin conflicto de
intereses.
En los Estados Unidos el Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants
and Children (WIC), promueve la lactancia ofreciendo consejería sobre nutrición y apoyo
clínico a la lactancia para las clientas que reciben suplementos alimentarios.
La Liga de la Leche, por mucho tiempo ha sido una fuente de información y apoyo a las
madres que amamantan. Su estilo madre-a-madre, ayuda a resolver problemas
individuales y ofrece cursos, información escrita, videos y equipos.
Muchas organizaciones profesionales internacionales con especial interés en lactancia
materna pueden ser de gran ayuda, como la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM)
y la International Lactation Consultant Association (ILCA). Estas organizaciones pueden
ser contactadas para obtener información de los especialistas o consultores (ver Anexo G
para contactos vía web).
Existen numerosos sitios Web sobre lactancia accesibles al público. Antes de
recomendar alguno, asegúrese de revisarlo para ver si la información es correcta. No
todo en internet está actualizado ni es correcto.
Las librerías pueden tener una serie de libros sobre lactancia en su sección para padres
y madres. Es bueno revisarlos para poder recomendar alguno a las madres y los padres.
¿Qué recursos de información sobre lactancia están disponibles
en su comunidad?
1.
2.
3.
Investigue las oportunidades de educación en lactancia que ofrece su hospital, use
internet para encontrar recursos e indague sobre cursos ofrecidos en la comunidad.
Conclusión
Cada mujer lleva consigo su marco de referencia y lo lleva al embarazo y a su
experiencia de maternidad. Al preguntar “¿Ha pensado sobre la lactancia?” durante el
control prenatal, se ofrece la oportunidad de presentar esta información, de hacer
presentes preocupaciones, de resolver potenciales problemas y de dirigirlas hacia los
recursos disponibles en su comunidad. El preguntar sobre lactancia en el control
prenatal ofrece la oportunidad de dar guías anticipadas, reconocer problemas
precozmente y ayudar a la madre a iniciar la lactancia y amamantar todo el tiempo que
ella lo desee. Si ella indica que no tiene interés, es mejor posponer la discusión y traerla
más tarde. Ayudar a la madre y recién nacido a un buen comienzo en el período
postparto está cubierto en Módulo Dos: Lo Básico sobre Lactancia.
Referencias
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Deficiency in Infants, Children and Adolescents. Pediatrics 122(5) 1142-1152.
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Baltimore, MD: Williams & Wilkins.
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hospitalization for respiratory disease in infancy, Arch Pediatr Adolesc Med,
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every year? The Lancet; 316; 2226-2234.
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28. WHO (2009) Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for
Textbooks for Medical Students and Allied Health Professionals.
WHO Geneva.
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/
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32. Huner,G,Baykal,T, et al (2005).J Inherit Metab Dis 28(4):457-465.
Manejo Clínico de la
Lactancia
Módulos de Auto aprendizaje
Nivel I
Cuarta Edición
2013
Editado para Wellstart Internacional
por
Y
Ruth A. Wester, BA, RN, PNP
Citar como: Wellstart International (2013) Lactation Management Self-Study Modules,
Level I, Fourth Edition, Shelburne, Vermont: Wellstart International.
Copyright ©2013 Wellstart International
La Primera y Segunda Edición de este documento fue desarrollada con el apoyo de The
Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration, U.S.
Department of Health and Human Services.
Se requiere autorización por parte de Wellstart para reproducir
el documento completo o en partes.
Wellstart también
agradece las solicitudes para traducirlo por entero o en
fragmentos. Bajo ninguna circunstancia este documento o
parte del mismo podrá ser vendido excepto por Wellstart
International o el Department of Health and Human Services.
La Tercera Edición (Revisada) y la Cuarta Edición fueron desarrolladas completamente
por Wellstart International. Se requiere del permiso de Wellstart International para
reproducir estas ediciones parcial o completamente. La intención de Wellstart es que
estos documentos sean accesibles a bajo costo (solo producción y envío) o sin costo. Se
requiere del permiso de Wellstart International para cobrar por el documento completo o
parcial por cualquiera diferente de Wellstart international.
Wellstart International agradece las solicitudes de traducción de parte o del material
completo, pero esto debe ser autorizado por Wellstart antes de traducirlo y antes de
publicar y distribuir el documento.
Información para solicitar ejemplares y permisos para reproducción o traducción puede
obtenerse en:
E-mail: [email protected]
Esta 4ta Edición de Módulos de Auto-aprendizaje Nivel I puede bajarse sin costo de
Wellstart International Website: www.wellstart.org
Wellstart International es una organización sin fines de lucro (501)(C)(3) y cumple con el Código
Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.
DEDICATORIA
Esta edición de los Módulos de Auto-aprendizaje, Nivel 1, de Wellstart Internacional
está dedicada a todas las madres, padres y familias que están criando la futura
generación de ciudadanos de este mundo. Ya sea que vivan en zonas urbanas o
rurales, en naciones desarrolladas o en vías de desarrollo, sean ricos o pobres,
todos merecen nuestro respetuoso y bien preparado servicio y apoyo en todo
momento.
“Nosotros somos culpables de muchos errores y muchas faltas, pero nuestro peor
crimen es el abandono de los niños negándoles la fuente de la vida. Muchas de las
cosas que necesitamos pueden esperar, los niños no pueden, ahora es el
momento, sus huesos están en formación, su sangre también lo está y sus
sentidos se están desarrollando, a él nosotros no podemos contestarle mañana. Su
nombre es Hoy."
Gabriela Mistral
Sección I
Contenido s
Sección I
Acerca de Wellstart
Acerca de los autores
Agradecimientos
Prólogo
Guía para Docentes
Sección II: Pre-test
Sin respuestas
Con respuestas
Sección III: Módulos de Auto-Aprendizaje
Módulo Uno
La lactancia como una estrategia básica en el cuidado de la salud en atención
primaria
Objetivos ....................................................................................................
Introducción: Caso clínico ..........................................................................
Composición de la leche ............................................................................
Beneficios de la lactancia y riesgos de no amamantar ..............................
Recomendaciones actuales en lactancia ...................................................
La decisión de amamantar .........................................................................
Preocupaciones, controversias y contraindicaciones.................................
Preguntas sobre consejería prenatal…………………………………………
Recursos comunitarios…………………………………………………………
Conclusión..................................................................................................
Referencias ................................................................................................
Módulo Dos
Lo básico sobre lactancia: Estableciendo la lactancia
Objetivos ....................................................................................................
Introducción: Caso clínico…………………………………………………….
Anatomía ....................................................................................................
Fisiología de la secreción de leche ............................................................
El binomio: Posición y acoplamiento ..........................................................
Evaluación de una mamada .......................................................................
Duración y frecuencia de las mamadas .....................................................
Guía anticipatoria .......................................................................................
Rutinas hospitalarias iniciales………………………………………………..
Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche
Materna………………….
Planeando el alta........................................................................................
Conclusión..................................................................................................
Referencias ................................................................................................
Módulo Tres
Problemas frecuentes en lactancia
Objetivos…………………………………………………………………..
Introducción……………………………………………………………….
Problemas frecuentes
Caso 1: Pezones invertidos……………………………………..
Caso 2: Pezones dolorosos y grietas………………………….
Caso 3: Congestión mamaria…………………………………..
Caso 4: Conducto lactífero obstruido………………………….
Caso 5: Mastitis………………………………………………….
Caso 6: “Leche insuficiente”……………………………………
Caso 7: Ictericia en el niño amamantado……………………
Lactancia en el niño con problemas médicos especiales…………
El pretérmino tardío
Problemas médicos de la madre………………………………………..
Lactancia durante situaciones de emergencia………………………..
Anticoncepción durante la lactancia……………………………………
Separación de la madre y el niño………………………………………
Recursos………………………………………………………………….
Conclusión…………………………………………………………………
Referencias………………………………………………………………..
Sección IV: Post-Test
Sin respuestas
Con respuestas
Sección V: Anexos
A. Destacados
B. Razones medicas aceptables para el uso de sustitutos de la leche humana
C. Alimentación durante las Situaciones de Emergencia
D. Diez disposiciones relevantes del Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de Leche materna
E. ABM Protocolo 8: Conservación de la leche humana
F. Guía para la extracción manual de leche
G. Paginas web de interés
H. Lista Alfabética de Referencias
I. Referencias adicionales recomendadas por los revisores de la 4ta edición
Índice Alfabético de Referencias
SECCIÓN I
Acerca de Wellstart internacional
Wellstart Internacional es una organización sin fines de lucro (501) (C) (3) con estatus de
impuestos deducibles. Fue creada originalmente como el Programa de Lactancia de San
Diego (SDLP) en 1979-1980. Inicialmente SDLP se encontraba dentro del Departamento
de Comunidad y Medicina Familiar de la Universidad de California, Escuela de Medicina
de San Diego y formaba parte de los servicios perinatales y de enseñanza de la
Universidad de California, Centro Médico San Diego. En 1983 con la fusión de la
Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos (USAID), SDLP agregó un
programa internacional de educacional y desarrollo; el Programa Educacional del
Manejo de Lactancia (LMEP). El diseño del Programa incluyó la formación
multidisciplinaría en liderazgo para los agentes de salud de hospitales escuela
(obstetras, pediatras, médicos de familia, enfermeras, parteras y nutricionistas)
realizando la enseñanza conjunta del personal de muchos países durante 3 semanas
para el desarrollo de habilidades en el manejo de lactancia materna y durante una
semana para definir el plan de acción que cada uno de los integrantes llevaría a la
práctica en sus país. Se realizó una visita de seguimiento en algunos países luego de
que el programa estaba en curso. La conversión de SDLP en una organización
independiente sin fines de lucro, Wellstart International, y el traslado de la misma a un
lugar cercano pero separado, ocurrió en 1985.
El objetivo primario de LMEP es crear una “cascada” de habilidades, destrezas y
conocimientos en líderes con sabiduría en lo que respecta a las áreas de educación
medica, enfermería y nutrición que permita mejorar las acciones y servicios que se
prestan a las madres y los recién nacidos/as y lactantes en los servicios de salud para la
promoción de una lactancia exitosa. El programa fue considerado exitoso y en 15 años,
655 prestadores de salud de 55 países (incluido Estados Unidos) se convirtieron en
miembros de Wellstart. Un estudio de seguimiento de 40 de estos miembros asociados,
emprendido por UNICEF en 2003, demostró que el programa de entrenamiento de
cascada de habilidades había cambiado la estrategia de cuidado de el binomio madre
hijo en cientos de hospitales, modificando la currícula de en un número importante de
programas para profesionales de la salud, lo cual contribuía a que ciento de miles de
eventos de entrenamiento secundario ayudara al mejoramiento global de los
conocimientos en relación al manejo de la lactancia materna
Desde de 1985, Wellstart, como organización o a través de su personal staff, ha tenido
una participación muy activa en eventos a nivel mundial relacionados con la protección,
promoción y apoyo a la alimentación optima de los niños/as pequeños/as. Esto incluye el
desarrollo de los Diez Pasos, la Declaración de Innocenti en 1990 y 2005, WABA y la
Semana Mundial de Lactancia Materna, la Iniciativa Hospital Amigo, en el Comité de
Lactancia de Estados Unidos, y el desarrollo de la Academia de Medicina de la Lactancia
Materna. Además Wellstart tiene amplia experiencia en el desarrollo de innumerables
técnicas y herramientas de enseñanza.
Desde la conversión de SDLP a Wellstart International, la organización ha mantenido su
oficina en California pero ha tenido otras sedes en lugares como: Washington DC y en el
Cairo, Egipto. Actualmente las tareas administrativas se realizan en California y la
programación de actividades se realiza en Vermont.
Acerca de los Editores….
Audrey Naylor
Audrey Naylor, Presidenta y CEO de Wellstart Internacional, es pediatra con
entrenamiento adicional en desarrollo infantil, salud materno infantil y epidemiología.
Además de ser graduada en Medicina en la Universidad de California, Escuela de
Medicina de Los Ángeles, tiene título en Epidemiología (enfocado en cuidados
perinatales) de UCLA, Escuela de Salud Publica. Ella ha dedicado su vida profesional a
la promoción de la salud materna infantil y de la familia, enfocada en la prevención y no
en la enfermedad.
En 1985, con Ruth Wester, fundaron Wellstart International, una organización sin fines de
lucro dedicada a la educación de los proveedores de salud (médicos, estudiantes de
enfermería, y residentes de perinatología) en los “por qué y como” de la alimentación
optima en niños/as pequeños/as. Ella ha contribuido personalmente a los esfuerzos
internacionales y en Estados Unidos, a la promoción de la lactancia como la
alimentación más adecuada para los lactantes y niños pequeños/as.
Es miembro fundador de la Academia de Medicina de la Lactancia, la Alianza Mundial
pro Lactancia Materna, el Comité de Lactancia Materna de los Estados Unidos y de la
Sección de Lactancia Materna de la Academia Americana de Pediatría. Es además una
experimentada educadora en medicina y ha sido miembro de varias facultades de
medicina, incluidas la de Ohio State University, la Universidad de California del Sur la
Universidad de California, San Diego, y la Universidad de Vermont donde es
actualmente una Profesora Clínica de Pediatría (voluntaria y a tiempo parcial).
Ruth Wester
Ruth Wester, Vicepresidenta de Wellstart Internacional, es una enfermera profesional con
extensa experiencia en atención pediátrica intra-hospitalaria y domiciliaria. Ha sido
además Enfermera jefa de la Clínica Pediátrica Marion Davies, una reconocida clínica en
lo que se refiere a asistencia y docencia en UCLA. Mientras desarrollaba funciones en
UCLA, aceptó la oportunidad de entrenarse como enfermera pediatra (PNP), por lo cual
ejerció ambos cargos, como enfermera jefa y como PNP.
En 1978, acepta un cargo en la Maternidad como enfermera y Profesora Asistente en
Pediatría en UCSD Centro Médico de San Diego y comienza a enseñar a estudiantes
de medicina y residentes acerca de lactancia materna. Con la Dra. Naylor, funda
Wellstart International y se proveen servicios a miles de familias en lo que refiere a
lactancia, enseñando además el manejo de la lactancia a alumnos de medicina y
enfermería alrededor del mundo. Ella es una experta en el campo de la enseñanza del
manejo de la lactancia.
Agradecimientos
Primera Edición 2000
La primera edición es sin duda la inspiración de ediciones futuras. La creación y
desarrollo en el 2000, de la Primera Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje del
Manejo Clínico de Lactancia, Nivel I, no hubiera sido posible sin el esfuerzo de un grupo
de talentosas personas. A continuación expresamos nuestro continuo agradecimiento a
quienes apoyaron la creación de este documento:
Eyla Boies, MD, Associate Professor of Clinical Pediatrics, University of California, San
Diego
Elizabeth Creer, RN, FNP, MPH, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct
faculty
Pamela Deak, MD, Division of Obstetrics and Gynecology, University of California, San
Diego
Donata Eggers, BS, RD, Instructor, Department of Pediatrics, Southern Illinois University
Stephanie Gabela, MPH, RD, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct
faculty and consultant to Wellstart International
Helen Moose, MS, CNM, Instructor, Department of Family and Community Medicine,
Southern Illinois University
Victoria Nichols-Johnson, MD, Associate Professor, Division of General Obstetrics and
Gynecology, Southern Illinois University
Janine Schooley, MPH, Wellstart International, Project Manager
Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of Family Medicine,
University of California, San Diego
Kim Solis, former Wellstart International Assistant Project Manager
Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of
Neonatal/Perinatal Medicine.
Además agradecemos a los estudiantes de la Escuela de Medicina de Southern Illinois
University y de University of California, San Diego, y los estudiantes de la Escuela de
Enfermería de St. John´s College in Springfield, Illinois.
Segunda Edicion 2005
La Segunda Edición fue desarrollada sobre las bases de la Primera Edición. Muchos de los
miembros de la primera Edición participaron en la creación y revisión de la Segunda. Queremos
agradecer a Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of
Neonatal/Perinatal Medicine University of California, San Diego, quien brindó muchas horas
de trabajo y esfuerzo así como a Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of
Family Medicine, University of California, San Diego.
Un agradecimiento muy especial para María Elena Sandoval, Wellstart International
Administrative manager, por su habilidad, paciencia y esfuerzo adicional para ayudar a
preparar la segunda edición.
Finalmente deseamos agradecer a Denise Sofka, MPH, del Department of Health and
Human Services Maternal and Child Health Bureau, por su continua contribución en la
preparación de la primera y segunda edición de esta herramienta de aprendizaje.
Presidenta y CEO
Profesora Clínica (honoraria) de Pediatría y
Medicina Familiar.
Universidad de California, San Diego
Escuela de Medicina
San Diego, California
2005
Vice-Presidenta
Tercera Edición, 2009
En la planificación de la Tercera Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje de Manejo
Clínico de la Lactancia, fue importante no solo contar con información actualizada sino
que la misma fuera aplicable internacionalmente. Es por eso que esta edición ha sido
cuidadosamente revisada por un selecto grupo de 30 voluntarios de todo el mundo. La
siguiente lista incluye colegas con destacada experiencia en la enseñanza en Escuelas
de Farmacia, Medicina y Enfermería, en Programas de talleres de entrenamiento para
Residentes así como también en apoyo directo al binomio madre-hijo alrededor del
mundo. Muchos de ellos son Wellstart Associates (*) o miembros que han enseñado en
Wellstart International´s Lactation Managmenet Education Faculty Development Program
(**).
Estos colegas han realizado un trabajo excelente en la actualización de esta
herramienta, de alcance internacional. Ellos tienen nuestro más sincero agradecimiento.
También queremos agradecer a Alison Blenkinsop, DipHE (estudios de partería),
Aldershot, Reino Unido y Andrea Herron, RN, MN, CPNP, San Louis Obispo, California,
Estados Unidos, por sus correcciones y sugerencias adicionales. Su ayuda es
inmensamente apreciada.
preparación de la Tercera Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje, Nivel 1, de
terminado.
Cuarta Edición, 2013
Al planear la 4ta edición, de los Módulos de Auto-aprendizaje en Lactancia de Wellstart
International, Nivel I, fue importante asegurar de que la información estuviera actualizada
y de relevancia internacional. Así, para prepararla, la 3ra edición fue cuidadosamente
revisada en relación a sugerencias, correcciones y relevancia internacional por un
destacado equipo de 16 revisores y colaboradores voluntarios de todo el mundo. El
listado a continuación de los revisores de la 4ta Edición incluye a estos colegas con
significativa experiencia docente en programas médicos y de enfermería y/o ofrecen
servicio de lactancia a madres y bebés de todo el mundo.
Nadia Badwari, MD*
Professor of Pediatrics, Cairo University, President of Arab Network for Quality Assurance in
Higher Education, Cairo,
Egypt
Eyla Boies,MD**
Clinical Professor of Pediatrics, UCSD
School of Medicine
Medical Director of Premature Infant Nutrition Clinic, San Diego, California, USA
Wirapong Chatranon, MD*
Professor Emeritus (Pediatrics), Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University
Former Senior Consultant for
Implementing BFHI, UNICEF for Asia, and Pacific Region, Bangkok Thailand
Lawrence Gartner, MD **,
Professor Emeritus, Departments of Pediatrics and OB/GYN, University of Chicago, President of
MedWord Valley Center, California,
USA
Rose Kast, RN,
President Momma’s Pumps
Carlsbad, California, USA
Ruth A. Lawrence, MD**
Professor of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Department of Pediatrics, University of
Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York,
USA
Roxana Saunero Nava, MD*
Pediatrician, Docente Instructor de pre y post grad Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de
Salud,
Directora Ejecutiva de
COTALMA,
Secretaria Permanente de Comité Nacional de Lactancia, La Paz, Bolivia
Ketevan Nemsadze, MD,* Professor,
Tbilisi State Medical University, Pediatric Department
Director of M.Lashvili Children's
Central Hospital, Tblisi, Georgia
Victoria Nichols-Johnson, MD, MS,* Associate Professor of OB/Gyn, Chief
of the Section of Maternal Nutrition
and Metabolism, Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois,
USA
Sallie Page-Goertz, MN ARNP* Clinical Associate Professor Department of Pediatrics
Kansas University School of
Medicine, Kansas City, Kansas, USA
Marina Rea,MD, PhD*
Consultant, Instituto de Saude, Saude do Estado de Sao Paulo Sao Paulo,
Brazil
Felicity Savage-King, BM, Bch Oxon, FRCPCH, FABM**
Honorary Senior Lecturer, Institute of Child Health London,
Leeds,
United Kingdom
Wendelin Slusser, MD**
Assistant Clinical Professor, UCLA School of Medicine, Director of the UCLA
Breastfeeding Resource
Program, Co-Director of the Community Health and Advocacy, UCLA Residency Program
Los Angeles, California, USA
Lisa Stellwagen, MD
Associate Professor of Clinical Pediatrics, UC San Diego School of Medicine, Director
of Newborn Service, Lactation Director of the SPIN Program, San Diego, California,
USA
Veronica Valdes, MD,*
Pediatrician, Former Adjunct
Associate Professor of Family
Medicine at the Catholic University
and Consultant for UNICEF Chile,
Argentina and Uruguay, Santiago,
Chile
preparación de la Cuarta Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje, Nivel 1, de
terminado ni subido al sitio web de Wellstart International..
Audrey J. Naylor, MD, DrPH, FAAP,FABM
Presidenta y CEO
Profesora Clínica de Pediatría
(voluntaria tiempo parcial)
Universidad de Vermont, Escuela de Medicina
Shelburne, Vermont
Junio 2013
Vice-Presidenta
PRÓLOGO
En una serie de artículos publicados en Lancet 2003, se registra que el 13% de los 9.5
millones de muertes en el mundo de niños menores de 5 años, pueden ser evitables o
disminuirse significativamente, a través de la lactancia materna exclusiva los primeros 6
meses de vida, a la cual debe agregarse luego, una nutrición adecuada, segura e
inocua. La mayoría de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo.
Además la lactancia es ahora bien aceptada como una estrategia de atención primaria
muy efectiva, basada en evidencia en países desarrollados para mejorar la salud y
bienestar inmediato de madres y niños, así como para disminuir los riesgos de muchas
enfermedades crónicas de niños y adultos. (Figura 1)
Figura 1
Beneficios de la lactancia
Adaptado de: Breastfeeding and the Use of Human Milk, Pediatrics, March 2012(1)
Condición
% de menor riesgo
Otitis Media OM recurrente Infección respiratoria alta altaRespiratory trct infect. Infección respiratoria baja Estadía en UCIN Gastroenteritis Obesidad Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Leucemia (LLA) Leucemia (LMA) 50 77 63 77 77 64 24 30 40 20 15 Sindrme de muerte súbita
36
Lactancia
LM Exclusiva por > 3 or 6 m LM Exclusiva por > 6 mo LM Exclusiva por > 6 mo LM Exclusiva por > 6 mo Pretérminos , LM exclusiva LM LM LM Exclusiva por > 3 mo LM > 6 m > 6 m Any
> 1 mo
Odds Ratio
0 .50 1.95 0.30 4.27 0 .23 0.36 0.76 0.71 0.61 0.80 0.85 Es así que cuando la lactancia materna, proceso biológico reproductivo normal y forma
de alimentación de lactantes y niños/as pequeños, es apoyada como un componente
básico de la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños (OALNP, Figura 2), la
salud individual, familiar y comunitaria puede mejorar significativamente a nivel mundial.
Figura 2
Alimentación Optima del Lactante y el Niño/a Pequeño/a (AOLNP)
Nutrición y
salud fetal
E
N
E
R
G
I
A
Nutrición del Lactante
y el Niño/a Pequeño/a
Comida
Alimentos
transición
Nutrición y
salud
materna
Exclusiva Alimentación
Mixta
Lactancia
Alimentación
Complementaria
Gestación
C
N
6m
C: Concepción
N: Nacimiento
familiar
24m +
EDAD DEL NIÑO/A
Adaptado por Wellstart de OMS 1998
Can´t copy the pictures from the new English chart.
Por supuesto, existen muchos factores que pueden interferir en alcanzar los logros de
AOLNP. Entre ellos, está el personal de salud con conocimientos y habilidades en
manejo y apoyo en lactancia materna. Desafortunadamente muchos prestadores de
salud tienen un conocimiento limitado de estos temas. Una importante razón de que esto
es que muchas escuelas de medicina, enfermería y nutrición no incluyen en su programa
el manejo de la lactancia.
Curricula en Manejo de Lactancia
En 1985, Wellstart tratando de superar las carencias sobre el Manejo de Lactancia en las
currículas, comenzó la capacitación de estudiantes y universitarios del área de la salud.
En 1999, con fondos del United States Maternal Child Health Bureau of the Health
Resources and Services Administration y con la colaboración de la Universidad de
California, Escuela de Medicina de San Diego, Wellstart desarrolló el Programa de
Manejo en Lactancia: una Guía para Escuelas de Medicina, Enfermería y Nutrición,
actualmente en su cuarta edición (Lactation Managment Curriculum Guide LMCG).
El LMCG ha sido desarrollado para facilitar la integración del manejo de lactancia y las
habilidades necesarias en el desarrollo de las currículas de medicina, enfermería y
nutrición. Es una competencia basada en herramientas que provee una orientación en el
análisis del programa y contiene sugerencias y recursos para los 3 niveles de
responsabilidad profesional. Nivel I provee de conocimientos básicos necesarios para
que todo el personal de salud pueda apoyar a las madres y a sus recién nacidos de
término sanos. Nivel II incluye más clínica en relación a situaciones más complejas y
está dirigido a aquellos que realizan prácticas en el área perinatal (pediatras, obstetras,
médicos de familia, neonatólogos, etc.). Nivel III esta diseñado para especialistas en
medicina de la Lactancia y faculta a ocupar posiciones de liderazgo. (Figura 3)
Contenido Principal
de los
Módulos
Nivel I
Conocimiento
Básico
Necesario
para todo el
Personal de
Salud
Nivel II
Personal de
Salud en
Cuidados
Perinatales
Nivel III
Medicina de la
Lactancia
Especialistas y
Universitarios
Modulo 1
Bases Científicas
Modulo 2
Manejo Clínico
Modulo 3
Práctica Profesional
Figura 3. Programa de Manejo de Lactancia. Diagrama Esquemático.
Nivel I
Todo el personal de salud, esté o no en contacto directo con mujeres en etapa de
lactancia y con lactantes, debe completar el Nivel I de conocimientos y habilidades, en su
programa introductorio previo al inicio de la atención. Antes de comenzar la práctica de
su profesión, tienen que haber comprendido lo que son las bases fisiológicas de la
lactancia y su manejo clínico en mujeres sanas y sus recién nacidos, así como las
influencias sociales sobre la lactancia y la promoción de la misma. Deben ser capaces de
apoyar la iniciación y mantención de la lactancia y evitar las barreras que puedan
interponerse. Si bien deben estar atentos a los principios del manejo clínico de la
lactancia, no necesariamente deben de ser expertos clínicos en esta área.
Manejo Clínico de la Lactancia Materna. Módulos de Auto-aprendizaje (MCLMA),
Nivel I
Si bien, la enseñanza del Manejo Clínico de la Lactancia ha tenido éxito considerable,
dadas las limitantes de tiempo en la enseñanza previa al inicio de la atención, se
recomendó que debería desarrollarse una herramienta curricular nivel I, a ser completada
en unas pocas horas, en el momento y lugar que el estudiante lo decidiera. Con el apoyo
de The Maternal Child Health Bureau of the Health Resources and Services
Administration, se desarrolló un documento de 3 módulos de auto aprendizaje en
conocimientos y destrezas para ayudar a los estudiantes a adquirir los conocimientos del
Nivel I. Inicialmente publicados en el 2000, el Manejo Clínico de la Lactancia Módulos de
Auto-aprendizaje, Nivel I, fue revisado y actualizado 2 veces (2005 y 2009) para
incorporar nueva evidencia basada en el conocimiento y destrezas.
Estos módulos están particularmente enfocados en los componentes de una óptima
lactancia en el lactante y el Niño/a Pequeño/a. Incluyen, evidencia científica sobre la
importancia de la lactancia, una revisión de la fisiología, estrategias de manejo básicas
para mantener la lactancia y las soluciones a los problemas más comunes. Estos
módulos proveen de los conocimientos que pueden ser manejados por médicos,
estudiantes y cualquier otro integrante del equipo de salud. Pueden ser enseñados en las
rotaciones de pediatría, medicina familiar, nutrición, obstetricia, y en salud comunitaria o
como un curso separado. Cada institución puede decidir cómo los módulos pueden ser
utilizados con el mayor impacto. También pueden ser usados por aquellos que ya están
ejerciendo una actividad cuya curricula no incluía el manejo de la lactancia, y quieren
revisar conceptos básicos.
Como herramientas de aprendizaje adicionales, se han incluido pre y post-tests. Se
solicita a los usuarios que completen el pre-test antes de completar los módulos. Se
incluyen hojas de respuestas para estos tests. La hoja de respuestas del post-test incluye
una breve explicación de la respuesta.
Para esta Cuarta edición, ha sido adicionado un anexo que provee un número de
documentos útiles. Estos incluyen, una actualización de elementos clínicos claves para
los Módulos, denominados Destacados, 10 Pasos para una Lactancia Materna Exitosa,
Razones médicas aceptables para el uso de sustitutos de leche materna de OMS 2009,
Lactancia Materna en Emergencias, 10 disposiciones relevantes del Código Internacional
de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y las resoluciones relevantes de
la Asamblea Mundial de la Salud, Cómo almacenar la leche humana (Protocolo número 8
de la Academy of Breastfeeding Medicine), Guía para la extracción manual de la leche,
páginas webs de interés y lista alfabética de referencias utilizadas en esta herramienta y
recursos sugeridos por los revisores de esta 4ta Edición..
Como se dijo en el prefacio de esta edición de los Módulos de Auto-estudio, el establecer
la lactancia como un proceso biológico normal que forma parte del proceso reproductivo
y como la manera más adecuada de alimentación del lactante y el niño/a pequeño/a,
tendrá un gran mayor impacto en el mejoramiento de la salud individual, familiar y
comunitaria. Los proveedores de salud con conocimientos son fundamentales para
alcanzar estas metas y la educación previa a la iniciación de la práctica clínica es el
fundamento de este conocimiento. Para concretar esta revolución en la educación previa
a la práctica es que Wellstart International ha decidido realizar la esta edición de los
Módulos, permitiendo que estén disponibles en la página web y que se puedan bajar de
la misma sin costo.
Solo le pedimos a los usuarios que aprovechan esta oportunidad en forma seria: lean el
material cuidadosamente y asuman la responsabilidad de tomar la evidencia que se
explica y recomienda, y así sean parte de la solución que ayude a los niños/as y sus
familias a sobrevivir y a vivir una vida plena.
Referencias
1. AAP. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk.
PEDIATRICS.129, 3, March 2012
2.
Black, RE, Morris, SS, Bryce, J. Where and why are 10 million children dying every
year? (2003) The Lancet; 316;2226-2234
3.
Horta, BL. Bahl, R, Martines, J, Victora, CG. (2007) Evidence on the long-term effects of
breastfeeding: Systematic Reviews and Meta-analyses. WHO, Geneva
4.
Ip. S, Chung, M, et al. (2007) Breastfeeding and Maternal and Infant Health
5.
Wellstart International and the University of California San Diego (1999).
Lactation Management Curriculum: A Faculty Guide for Schools of
Medicine, Nursing and Nutrition, Fourth Edition. San Diego,California;
6.
World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research
(2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A
Global Perspective. Washington, DC: AICR, 2007
Guía para Docentes
Los Módulos del Nivel I son para ser utilizados al inicio de la práctica clínica de los
estudiantes de las profesiones de la salud (ej, medicina, enfermería, nutrición), o por
quienes no tuvieron oportunidad de aprender el contenido del Nivel I. Pueden ser usados
como un curso completo o formar parte de otro. Por ejemplo, este material ser asignado
como parte de la experiencia clínica requerida en el cuidado de la madre y recién nacido
o como parte electiva o estudio independiente. La manera en que estas herramientas
son usadas es responsabilidad del docente. Por ejemplo, en algunas áreas del mundo,
el VIH y SIDA son una problemática importante; por esta razón deberá realizarse más
hincapié en esta sección. Quizá, lo más común en otras regiones, es el uso como
sustituto de la leche de vaca en lugar de fórmulas comerciales, por lo cual deberá
realizarse hincapié en la información apropiada y la comparación de ambas.
De cualquier manera, si es parte de un curso o un curso mismo, los Módulos pueden ser
estudiados por el usuario en el lugar y momento que éste decida. Por lo tanto, la
presencia del docente no es necesaria. Sin embargo, la experiencia con la primera y
segunda edición sugiere que el usuario adquiere mayor conocimiento e interés cuando
esta guiado por un docente. La práctica ha indicado además, que los estudiantes de
medicina y residentes se involucran más cuando el docente es un médico. Para los
estudiantes de enfermería, un docente de enfermería es más efectivo.
Si bien los módulos pueden ser estudiados en forma independiente, se recomienda la
revisión en forma secuencial. Sin embargo, un estudiante puede tener tiempo para
completar el Módulo 1 y después tomar el Módulo 2 y luego el Módulo 3. Se incluye un
test de conocimientos como herramienta docente antes de comenzar el Módulo 1, así
como sus respuestas con una breve explicación de las mismas. Dado que muchos
docentes han encontrado útil utilizar el test como un pre-test y un post-test, comparando
los resultados del realizado previamente, esto se incluye al final del Módulo 3. Además,
cada módulo tiene una serie de referencias que pueden ser utilizadas como lecturas
adicionales indicadas por el docente.
El formato de los módulos contiene ejercicios que permiten aplicar los conocimientos
adquiridos en el mismo. La información en los módulos y la de los ejercicios puede ser
profundizada en la una maternidad, donde el estudiante aplique los conocimientos en un
contexto real. Un instructor clínico con experiencia en manejo de lactancia podría ayudar
al estudiante a evaluar sus conocimientos y los pasos que éste sigue en la resolución de
los problemas. Si hay tiempo, se pueden desarrollar tareas adicionales en clínicas
prenatales, sala de parto, clínicas de seguimiento, visitas a la casa o trabajo con grupos
de apoyo.
La experiencia con la primera y segunda edición nos han mostrado que los 3 módulos
pueden ser completados en un período de 6 a 7 horas, incluyendo la revisión de 2 o 3
DVDs o videos. Se requiere de tiempo adicional para realizar la experiencia clínica
esencial para profundizar los conocimientos en la aplicación práctica con niños y madres.
Wellstart no ofrece Créditos de Educación Continua, pero estos pueden ser dados
localmente al completar los Módulos de Auto-estudio.
Preparación de Docentes
Los docentes a cuyo cargo estará la dirección y coordinación de la instrucción a través
del método de auto aprendizaje, deben trabajar con los módulos para familiarizarse con
los mismos, con su contenido, sus ejercicios y el material complementario. Lo ideal es
que aquellos docentes que se hagan cargo del apoyo educativo de este Nivel I, deben
tener alcanzados los Niveles II o III. Si el docente no se siente adecuadamente
preparado, entonces se recomienda que se involucre en alguno de los talleres que
frecuentemente realiza la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM), American
Academy of Pediatrics (APP) o en algún otro taller de desarrollo docente. Para quienes
trabajan con alumnos que intentan obtener la certificación del Intrenational Board of
Lactation Consultant Examiners, los talleres desarrollados por la Asociación de
Consultores de Lactancia (ILCA) les podrían ser útiles. Estas oportunidades de talleres
se anuncian en los sitios web de las organizaciones que se encuentra en el Anexo G.
Recientemente, la AAP presenta su Curriculum para Residentes en su sitio web
(www.AAP.org/breastfeeding) Mucho de este material está disponible sin costo. Sin
embargo, algunos recomendados como videos y DVDs pueden ser obtenidos con bajo
costo de otras fuentes no AAP. Esto también será útil a los docentes para la preparación
del Nivel II. A pesar de que el AAP Residency Curriculum no es un curso de autoestudio, éste ofrece información y herramientas que pueden ser útiles a quienes tienen
un conocimiento razonable.
Recursos para la Enseñanza
1. Libros de texto
Es recomendable que el docente asignado a la coordinación o dirección de la experiencia
en el uso de los Módulos de Auto-aprendizaje de Wellstart, tenga las siguientes
referencias disponibles. Los tres primeros textos son particularmente dirigidos a
médicos. La referencia de Jan Riordan es también utilizada para entrenamiento médico
pero especialmente útil en programas esencialmente dedicados a la enseñanza de
enfermería.
a. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians
and Gynecologists (2006) Breastfeeding Handbook for Physicians. AAP, Elk
Grove Village, II and ACOG,WDC
b. Hale, TW. Hartman, PE (2007) Textbook of Human Lactation, First Edition,
c. Lawrence RA and Lawrence RM (2011) Breastfeeding, A Guide for the
Medical Profession, Seventh Edition, St. Louis, MO: Mosby, Inc.
d. Riordan J (2010) breastfeeding and Human Lactation, Third edition, Boston,
MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.
e. Walker M (2014) Breastfeeding Management for the Clinician: Using the
Evidence. 3rd Edition.
2. Referencias
Al final de cada uno de los 3 módulos, se encuentra una lista de las referencias
relevantes para cada uno de los módulos. Las mismas están agrupadas alfabéticamente
en el anexo al final de este material.
La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado recientemente y puesto a
disposición un “Capitulo Modelo en Alimentación del Lactante y el Niño/a pequeño/a”
para los textos de los estudiantes de medicina y para los colaboradores de los
profesionales en el área de la salud. Este material ha sido creado para profesionales en
el área perinatal. El capitulo se encuentra disponible y puede ser revisado y bajado sin
cargo desde:
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241597494/es/
3. DVDS
El tener la oportunidad de ver algunas técnicas y habilidades descritas en los Módulos 2
y 3 del Nivel 1 puede ser particularmente importante y de gran ayuda para los usuarios
de este material. Muchos DVDs muestran la lactancia inmediatamente después del
nacimiento y cómo asistir al binomio logrando un efectivo y confortable agarre o acople.
Muchas escuelas médicas y de enfermería tienen en su biblioteca estas herramientas
visuales. De no ser así, debería interesarse a la dirección de las mismas a invertir en
tener este tipo de material. Títulos y sitios web donde se puede obtener mayor
información acerca de los mismos son:
a. Initiation of Breastfeeding by Breast Crawl
i. http://breastcawl.org/video.htm
b. Delivery Self Attachment with Dr Lennart Righard
i. www.geddesproduction.com/breast-feeding-deliveryselfattachment.php
c. Baby-Led Breastfeeding: The Mother Baby Dance with Christina M. Smiley,
MD
i. www.geddesproduction.com/breast-feedin-baby-led.php
d. Making Enough Milk, the Key to Successful Breastfeeding: Planning for Day
One with Jane Morton, MD
i. www.breastmilksolutions,com/makinginough.html
e. Latch 1,2,3: Troubleshooting Breastfeeding in the Early weeks
i. www.healthychildren.cc
(nota: desde el menú a la izquierda seleccione “Breastfeeding
Information Links” para encontrar información acerca de este DVD)
f. Re: Basic Breast Massage and Hand Expression
http://www.bfmedneo.com/BreastMassageVideo.aspx
g. Re: Milk banking in Brazil
www.youtube.com/watch?v=X8KHJvE6AtU SECCIÓN II
Pre –Tests
Aprendizaje Nivel I
Pre- Test
Por favor marque con un círculo la respuesta adecuada:
1.
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
IgA secretora
macrofagos
lactoferrina
oligosacáridos
2.
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
IgA secretora
macrófagos
lactoferrina
oligosacáridos
3.
una mamada es:
a.
b.
c.
d.
deglución audible
acople adecuado
4.
a.
b.
c.
d.
e.
vitamina D
hierro
lipasa
vitamina A
5.
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
ocitocina
a.
b.
c.
d.
mamadas muy largas
mal acoplamiento
7.
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
ocitocina
a.
b.
c.
d.
madre?
a.
b.
c.
d.
e.
ayc
a.
b.
c.
d.
ayb
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
a.
b.
c.
d.
e.
deglución audible
exclusivamente por:
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
a.
b.
c.
d.
a. problemas endocrinos de la madre
b. deficiencias nutricionales de la madre
c. desórdenes metabólicos del bebé
d. mamadas infrecuentes o inefectivas
e. contenido bajo de grasa en la leche
a.
b.
c.
d.
reposo
calor húmedo local
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
algorra en el bebé
sensación quemante en la mama
fiebre y malestar general
pezones y areola rosada y brillante
a.
b.
c.
d.
byc
a.
b.
c.
d.
d.
madre con mastitis
ayc
incluye:
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
25
26
alveolo
27
areola
28
conducto
Aprendizaje Nivel I
Pre- Test con Respuestas
1.
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
IgA secretora
macrofagos
lactoferrina
oligosacáridos
(Módulo 1)
2.
a.
b
c.
d.
e.
taurina
IgA secretora
macrófagos
lactoferrina
oligosacáridos
(Módulo 1)
3.
una mamada es:
a.
b.
c.
d.
deglución audible
acople adecuado
(Módulo 2)
4.
a.
b.
c.
d.
e.
vitamina D
hierro
lipasa
vitamina A
(Módulo 2)
5.
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
ocitocina
(Módulo 2)
a.
b.
c.
d.
mamadas muy largas
mal acoplamiento
(Móulo 2)
7.
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
ocitocina
(Módulo 2)
a.
b.
c.
d.
(Módulo 3)
madre?
a.
b.
c.
d.
e.
ayc
(Módulo 2)
a.
b.
c.
d.
ayb
(Módulo 1)
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
(Módulo 1)
a.
b.
c.
d.
e.
deglución audible
(Módulo 2)
exclusivamente por:
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
(Módulo 1)
a.
b.
c.
d.
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
e.
problemas endocrinos de la madre
deficiencias nutricionales de la madre
desórdenes metabólicos del bebé
mamadas infrecuentes o inefectivas
contenido bajo de grasa en la leche
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
reposo
calor húmedo local
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
e.
(Módulo 2)
a. algorra en el bebé
b. sensación quemante en la mama
c. fiebre y malestar general
d. pezones y areola rosada y brillante
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
byc
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
d.
madre con mastitis
ayc
(Módulos 1 y 3)
incluye:
a.
b.
c.
d.
(Módulo 3)
a.
b.
c.
d.
(Módulo 2)
26
26
alveolo
27
areola
28
conducto
(Módulo 2)
Puntaje del Pre-test
Puntaje máximo: 28
Puntaje obtenido : ____
SECCIÓN III
MÓDULOS DE AUTO - APRENDIZAJE
Módulo Uno
Lactancia como una estrategia básica de
cuidado de la salud
Objetivos
Al completar este módulo usted será capaz de:
1.
2.
3.
Describir los beneficios generales de la lactancia así como la evidencia del riesgo de
no amamantar para el niño, la madre, la familia y la comunidad en general.
Identificar factores que contribuyen a la decisión de amamantar.
Ofrecer consejería a una madre sobre los beneficios de la lactancia.
Introducción
Todas las madres desean ofrecer lo mejor a sus hijos y con frecuencia recurren al equipo
de salud para ser aconsejadas. Este módulo le ayudará a prepararse para discutirlo al
revisar la composición de la leche y los principales beneficios de la lactancia para la
madre, hijo y comunidad. También se describen algunos factores que influyen en la
decisión de las madres sobre cómo alimentar a sus hijos.
Caso Clínico
Verónica, una mujer de 26 años, acude a su primera consulta prenatal. Usted la
atiende y revisa la historia que ella había completado en la sala de espera. Ella no
respondió la pregunta sobre cómo planea alimentar a su bebé. Cuando usted le
pregunta, ella contesta que aun no lo ha pensado y que le gustaría discutir sobre qué es
lo mejor. Muchas de sus amigas le han dicho que da lo mismo cómo lo alimente…
¿Qué necesita saber para aconsejar a esta
madre?
¿No son las fórmulas infantiles casi iguales a la leche de la madre?
Por supuesto, la respuesta es “no.” La leche
Humana, es específica para la especie
humana. Es un dinámico y complejo fluido
biológico que contiene alrededor de 200
componentes activos incluyendo agentes
inmuno-protectores, enzimas, hormonas,
vitaminas, factores de crecimiento y nutrientes
en un perfecto equilibrio para el crecimiento y
desarrollo de los lactantes humanos. La leche
cambia su composición durante una mamada,
entre las diferentes mamadas y a lo largo del
tiempo a medida que cambian los requerimientos
del niño en crecimiento.
Composición de la leche
La leche humana cambia de
aspecto a lo largo del tiempo.
Calostro
El calostro es un fluido espeso y amarillento, presente en las mamas durante los
primeros 2-4 días después del parto. Difiere de la leche madura en muchos aspectos
(Tabla 1-1) y es una mezcla de secreciones mamarias del pre-parto que comienzan a
acumularse en la mama desde la semana doce de embarazo (lactogénesis I), y de
nuevas secreciones que resultan del efecto de los cambios hormonales producto del
parto. A pesar de ser una cantidad pequeña, (40-50 ml durante las primeras 24 horas), el
calostro es un nutriente ideal y una sustancia inmunológica que asegura al recién nacido
una transición exitosa desde el ambiente intra-uterino protegido y estéril al extra-uterino
contaminado. El calostro contiene más proteínas, menos grasa y lactosa, comparado
con la leche madura; es particularmente rico en beta-caroteno, un precursor de la
vitamina A, que da al calostro el color amarillento. La vitamina A es importante para la
protección contra infecciones y para el desarrollo temprano de la retina. El calostro
contiene además leucocitos que también protegen al recién nacido de infecciones.
TABLA-1
Comparación entre el Calostro (día 1) y la Leche Humana
Madura*
Constituyente (por 100 ml)
Calostro
Energía (k cal)
Lactosa (g)
Proteína (g)
Grasa (g)
*Adaptado de Lawrence and Lawrence (2011), pp105 y tablas 4-5 y 4-8 p105
57
20
32
12
Leche Madura
65
35
9
29
El contenido de proteínas del calostro es principalmente de inmunoglobulinas,
especialmente Inmunoglobulina A secretora (IgAs). Como se ilustra en la Tabla 1-2,
durante las primeras 24 horas después del parto, el calostro incluye cerca de 80 mg de
IgG, 120 mg de IgM, y 11.000 mg de IgAs, y provee al recién nacido amamantado de
una potente inmunización pasiva contra infecciones bacterianas y virales. Si bien la
concentración de inmunoglobulinas disminuye en la leche de transición y madura, el
niño/a sigue recibiendo una cantidad significativa de inmunoglobulinas durante toda la
lactancia.
TABLA 1-2
Inmunoglobulinas en Leche Humana
Excreción - mg/24 horas
Día Postparto
1
3
7
8 – 50
IgG
IgM
IgA
80
50
25
10
120
40
10
10
11,000
2,000
1,000
1,000
Adaptado de: Remington JS and Klein JO (2001); 73.Infectious diseases of the fetus and Newborn, Fifth Edition. Philadelphia, WB
Saunders Co.
Amamantando inmediatamente después del nacimiento,
recibiendo la protección del calostro.
El calostro además provee al recién nacido de lactosa para prevenir la hipoglicemia y
facilita el pasaje de meconio, lo que a la vez ayuda a la excreción de bilirrubina. Aún si
una mujer decide no amamantar, es deseable estimularla a ofrecer el calostro a su hijo
para asegurar que el niño reciba esta protección transicional únicamente disponible en
esta substancia de la madre. El calostro es considerado la “primera inmunización”.
Leche Madura
El desarrollo del tejido mamario y la secreción de calostro y leche comienzan alrededor
de la 12º semana de gestación y se extienden hasta un corto periodo luego del
nacimiento. Esta primera fase se conoce como lactogénesis I. La lactogénesis II ocurre
entre el segundo y cuarto día postparto y se caracteriza por la “bajada de la leche” en
un mayor volumen. La madre nota que sus mamas se llenan y la deglución del niño se
hace más evidente.
Aproximadamente 7 a 10 días después del parto, la leche se define como “Transicional.”
Desde el día 14 se considera “madura”. Está presente en un volumen de 600-900 ml
cada 24 horas y tiene una composición bioquímica que se resume en la Tabla 1-1. Los
siguientes aspectos son importantes:
◈
Agua – Así como ocurre en la leche de la mayoría de los mamíferos, el agua es el
principal constituyente de la leche humana. Aún en climas cálidos, la leche humana,
que contiene un 87% de agua, ofrece la suficiente agua para que los niños
amamantados en forma exclusiva se mantengan hidratados. Solo si un niño no es
capaz de mamar efectivamente o tiene problemas de salud inusuales (ej. diabetes
insípida) necesitará fluidos adicionales.
◈
Lípidos – Cerca del 50% de las calorías en la leche humana vienen de los lípidos.
Las principales grasas presentes en la leche humana son los fosfolípidos y
triglicéridos. Se han identificado más de 167 ácidos grasos en la leche humana,
muchos de los cuales son de cadena larga, acidos grasos poliinsaturados exclusivos
de la leche humana. También contiene ácidos grasos omega-3, incluido el ácido
docosohexanoico (DHA), que es importante para el desarrollo y función cerebral y de
la retina. El colesterol, un importante componente de las membranas, también está
presente en cantidades significativas.
Aunque el contenido de grasa de la leche humana madura en general se encuentra
entre el 3.5% al 3.8%, es importante reconocer que estos porcentajes son promedios.
En realidad, el contenido de grasa es variable e influenciado por diversos factores.
De particular importancia
clínica es el aumento
significativo de la grasa que
Grasa
ocurre durante una
mamada, desde leche con
Proteina
~5.5%
bajo contenido de grasa
~1.7%
que se ha acumulado desde
la mamada anterior, la
~0.7%
~0.9%
leche del inicio de la
Figura 1-1
mamada (1.5 a 2.0%) a
0.9%
0.7%
una leche con alto
contenido graso presente al
final de la mamada. El
contenido graso de la leche
al final de la mamada puede
ser de 5 a 6% (Figura 1). El permitir a un niño que mame hasta estar satisfecho es
importante para lograr la ingesta necesaria de grasa (y por lo tanto, calórica y de
vitaminas liposolubles).
Leche inicial
◈
Leche final
Proteínas – El contenido total de proteínas de la leche humana, del 0.9%, es la
concentración más baja que se ha identificado en un mamífero. Este contenido bajo
de proteínas se complementa bien con la función renal en desarrollo del recién nacido
y lactante. La baja carga renal de solutos de la leche humana produce un menor
trabajo renal en un sistema inmaduro mientras produce un óptimo crecimiento y
desarrollo.
La proteína de la leche se divide en dos componentes principales, el suero y la
caseína. El quesillo, que se forma al cuajar la caseína cuando el pH (normalmente de
6.7 a 7.4) disminuye debajo de 5,0 es un complejo insoluble de fosfato de calcio y
caseinato de calcio. El líquido que queda después de cuajar es el suero. Este
contiene agua, electrolitos e importantes proteínas que contribuyen a la resistencia a
las infecciones, tales como la alfa-lactoalbúmina, lactoferrina, lisozima, e
inmunoglobulinas. En la leche humana predominan las proteínas del suero. Al
acidificarse (tal como ocurre en el estómago) se produce un floculado que permite
una digestión y absorción rápida de nutrientes además de un tránsito intestinal
acelerado del lactante, que resulta el patrón característico de mamadas y
deposiciones frecuentes en el niño amamantado.
Las empresas productoras de fórmulas han tratado de replicar la leche humana
ajustando la relación caseína/ suero a diferencia de la leche de vaca, en que
predomina la caseína. Aun con este ajuste, la frecuencia y características de las
deposiciones en los niños alimentados con fórmula son diferentes a las de los
amamantados. Así, las deposiciones de los lactantes alimentados con fórmula son
más consistentes que las de aquellos amamantados.
Es importante destacar que en la leche humana, existen una serie de compuestos que
contienen nitrógeno con funciones bioactivas importantes para el recién nacido y
lactante. Estos incluyen:
◆ factor de crecimiento epidérmico – contribuye al desarrollo y función de la
mucosa intestinal
◆ taurina – un aminoácido libre asociado con la conjugación de ácidos biliares y
la neurotransmisión
◆ nucleótidos - funciones metabólicas e inmunológicas
◆ carnitina – necesaria en la lipólisis de los ácidos grasos de cadena larga
◈
Carbohidratos – La lactosa, sintetizada en la glándula mamaria, es un disacárido
compuesto por galactosa y glucosa. A concentraciones de 7.2 g/dl, es el principal
carbohidrato de la leche humana y una fuente esencial de glucosa. La lactosa es
también fuente de galactosa necesaria para producir los galactolípidos para el cerebro
en desarrollo del niño. Otros carbohidratos presentes en la leche humana incluyen
los monosacáridos, oligosacáridos y glicoproteinas. Los oligosacáridos, uno de los
principales componentes de la leche humana, son hidratos de carbono cortos, no
digestibles. Si bien el mecanismo por el cual se producen, y todas sus funciones, no
están plenamente aclarados, los oligosacáridos de la leche humana parecen
promover el establecimiento de la flora intestinal normal, al actuar como prebióticos, o
alimento para las bacterias probióticas. Estos también tienen un rol en modular la
adhesión de las bacterias y la respuesta inmune del sistema digestivo. Además
parecen prevenir las infecciones entéricas invasiva y la inflamación. Los
oligosacáridos y glicoproteinas, conocidos colectivamente como el “factor bífido”, son
importantes para estimular el crecimiento y la colonización del tubo digestivo del
recién nacido con Lactobacillus bifidus, una bacteria no patógena que protege contra
enteropatógenos invasores. Los oligosacáridos, además previenen la adherencia de
las bacterias a la superficie de la mucosa intestinal y son considerados prebióticos
◈
Minerales – Aunque el perfil de los minerales presentes en las leches de mamíferos
es similar, la concentración, relación y bio-disponibilidad es altamente especie
específica. En general, todos los minerales necesarios para el crecimiento del recién
nacido y lactante están presentes en una forma fácil de absorber de la leche humana
(Tabla 1-3). Las cantidades menores de minerales en la leche humana resultan en
una carga significativamente baja para el riñón inmaduro del lactante.
¿Contiene la leche humana suficiente hierro para cubrir las necesidades del
lactante en crecimiento?
Si bien la cantidad de hierro en la leche humana no es mucha (100ug/l), los estudios han
demostrado que la absorción del hierro de la leche humana es superior al de la leche de
vaca y al de las fórmulas fortificadas (Tabla 1-4). La lactoferrina contribuye a la biodisponibilidad del hierro en la leche humana. Esta es una proteína compleja que se
encuentra en el suero donde se une al hierro y favorece su digestión y absorción por el
niño. (Al unirse al hierro, también se inhibe el crecimiento bacteriano, al no tener los
organismos dependientes del
hierro, disponibilidad de éste.) El
TABLA 1-4
lactante de término sano puede ser
amamantado en forma “exclusiva”
Absorción de calcio y hierro
(sin otros alimentos o bebidas) por
seis meses sin presentar déficit de
Hierro
Zinc
hierro. Después de los seis
Leche humana
49%
41%
meses, con la continuación de la
Fórmula infantil fortificada 4%
31%
lactancia y la adición gradual de
Leche de vaca
10%
28%
alimentación complementaria con
Adapted from: Lawrence and Lawrence (2011); Tabla 4-22pp129.
cantidades adecuadas de hierro, los niños
sanos mantienen la hemoglobina y reserva
de hierro normales. Los pre-términos o
recién nacidos de término que hayan tenido
perdidas perinatales de sangre necesitarán
hierro adicional mientras están recibiendo
lactancia exclusiva
TABLA 1-3
Minerales en la leche
madura
Mineral (por 100 ml)
Sodio (mg)
Potasio (mg)
Calcio (mg)
Fósforo (mg)
Hierro (microgram)
Zinc (microgram)
15
57
35
15
100
120
El zinc es otro mineral esencial para la actividad
enzimática del ser humano. Así como el hierro,
se
absorbe bien de la leche humana (Tabla 1-4).
El
déficit de zinc, que se presenta como una
dermatitis persistente perioral y de la zona del
pañal y es muy raro en los niños amamantados. Tanto el hierro como el zinc son fundamentales
en el desarrollo y las funciones del cerebro.
o Vitaminas – La leche humana, y particularmente el calostro y la leche de transición,
es una importante fuente de vitamina A, beta-caroteno y vitamina E (Tabla 1-5).
Como se mencionó anteriormente, la vitamina A es importante para la protección
contra las infecciones y para el desarrollo de la retina inmadura. La vitamina E
protege al glóbulo rojo de la hemólisis. La cantidad de vitamina D en la leche
humana, presente tanto en forma hidro como liposoluble, es suficiente cuando la dieta
de la madre es adecuada y existe una exposición normal al sol. La deficiencia
materna durante el embarazo puede generar en recién nacidos pocas reservas de
vitamina D. En los últimos años, se han reportado casos aislados de raquitismo en
niños amamantados con exposición al sol muy limitada. Los lactantes con
pigmentación de piel más oscura parecen tener más riesgo. Para asegurar que
ningún lactante desarrolle raquitismo, la Academia Americana de Pediatría
recomienda que todos los niños amamantados reciban la ingesta de D 400 UI/día,
comenzando durante los primeros días de vida y continuando hasta que el lactante
ingiera o tenga exposición suficiente a la vitamina D de otras fuentes.
TABLA 1-5
Algunas Vitaminas del Calostro y la Leche Humana
Madura
Microgramos por litro
Calostro
Liposolubles
A
Beta caroteno
D
E (mg)
K
Hidrosolubles
B1
B6
C (mg)
Leche madura
151
112
---1.5
75.0
23.0
0.04
0.25
1.5
1.9
14.0
15.0
5.0
5.9
Food and Nutrition Board National Research Council, National Academy of Sciences, Recomende Detary Allowances, 10thed
Washington, DC 1989
o La vitamina K es mal transportada al feto a través de la placenta y además su
concentración es limitada en la leche humana. Los recién nacidos amamantados o no,
tienen riesgo de enfermedad hemorrágica, una condición de riesgo vital. Así, es
recomendable que todos los recién nacidos reciban al nacimiento una inyección
intramuscular de 0.5 a 1.0mg de vitamina k. Cuando se usa la vía oral, la primera
dosis (2.0mg) se da al nacimiento y luego se repite a la semana o dos y nuevamente
a las 4 semanas de vida. Esta forma no está aprobada en EEUU.
◈
Enzimas – Han sido identificadas más de 20 enzimas bioactivas en la leche humana.
Algunas enzimas actúan en la síntesis de leche, otras complementan las enzimas
digestivas necesarias que el recién nacido aun no produce; algunas ayudan a
transportar minerales y otras tienen funciones anti-infecciosas. Por ejemplo, la lipasa
de la leche humana trabaja en forma sinérgica con la lipasa salival y la lipasa gástrica
para formar un sistema eficiente para una completa digestión de la grasa de la leche.
Esto es particularmente importante cuando durante varios meses después del
nacimiento las enzimas pancreáticas y las sales biliares se encuentran en bajas
concentraciones.
◈
◈
◈
◈
Otros componentes importantes – La leche humana contiene numerosas hormonas
bioactivas, peptídicas y no-peptídicas, entre las que se incluyen la tiroxina, prolactina,
eritropoyetina, el factor de crecimiento epidérmico, la insulina, la leptina y la gastrina.
Las prostaglandinas también están presentes y estimulan la motilidad gastrointestinal.
Componentes celulares – La leche humana es un tejido vivo. Contiene cerca de
4000 células por mm cúbico dentro de las que se incluyen neutrófilos, macrófagos y
linfocitos. Estas células están más concentradas en el calostro pero siguen presentes
en la leche de transición y madura. Los neutrófilos ayudan a prevenir infecciones de la
glándula mamaria, mientras que los macrófagos (2000 a 3000 por mm cúbico) y
linfocitos (400 por mm cúbico) actúan ofreciendo protección inmunológica al recién
nacido y lactante. Los macrófagos secretan lisozima, matan bacterias y producen
fagocitosis.
Vía entero-mamaria - Los linfocitos maternos, ambos células T y B, sintetizan
inmunoglobulinas y se piensa que son originadas por el tejido linfoide localizado en el
sistema bronquial y digestivo de la madre. Los linfoblastos en desarrollo son
sensibilizados por el material antigénico (bacterias, virus) ingeridos por la madre y en
contacto con la superficie mucosa específica.
Boca
materna
Tejido mamario
y leche
Antígenos
Intestino
materno
Tracto digestivo
del niño
Otras
mucosas
linfoblastos
Mesenteric
node Nódulo
Mesentérico
node
Sangre
Conducto Toráxico
Conforme maduran los linfoblastos, migran al sistema linfático y finalmente a todo el
cuerpo, incluido el tejido mamario. Durante la lactancia, estas células y las
inmunoglobulinas que secretan, pasan a ser componentes de la leche y son
transferidos al niño amamantado. Así, el niño recibe una inmunización pasiva, casi
continua, para protegerlo de los organismos presentes en el ambiente compartido con
la madre. Aunque la concentración de células e inmunoglobulinas es mayor en el
calostro, persisten cantidades significativas durante toda la lactancia.
Resumen de las mayores diferencias entre la leche
humana y los sucedáneos comerciales
para lactantes normales de término
Leche humana
Proteína
Grasa
Vitaminas
Cantidad/calidad adecuadas, digestión
más fácil
Cantidad/calidad adecuadas de ácidos
grasos esenciales, lipasa presente
Adecuada, excepto para vitaminas D y
K (ver texto)
Sucedáneos
Comerciales
Corregida en cantidad
pero no en calidad
(sin ser especie
específica)
No contiene
lipasa
Vitaminas agregadas
Minerales
Cantidad correcta
Parcialmente
corregida
Propiedades
anti-infecciosas
Presentes
Ausentes
Factores de
crecimiento
Presentes
Ausentes
Enzimas
Digestivas
Presentes
Ausentes
Hormonas
Presentes
Ausentes
Adaptado de: WHO/CDR/93.6.and further modified. 2009
Patrones de Crecimiento de los Niños Amamantados
Obviamente los factores bioactivos en la leche humana no solo proveen de nutrientes
esenciales, sino que además aseguran la transición exitosa del recién nacido de la vida
intra a la extra uterina. Además son vitales para el crecimiento normal del niño.
Desgraciadamente, los patrones de crecimiento usados en todo el mundo fueron
desarrollados con una muestra de niños alimentados con fórmulas lácteas, de tal
manera, representan los parámetros de crecimiento de esos niños. Al evaluar a niños
amamantados con esos patrones, estos últimos, a veces, no siguen estas pautas y se
pueden diagnosticar como con falla en el crecimiento. Cuando un lactante amamantado
es comparado en estas curvas de crecimiento, estos niños presentan un incremento de
peso lento en la segunda mitad del primer año (Figura 1. 3). Los niños amamantados
son sanos pero más delgados. Debido a que esta forma normal de crecer se juzga como
falla en el crecimiento, y se suele aconsejar la suplementación. Las tablas de
crecimiento infantil recientemente publicadas por United States Center for Disease
Control (CDC) son un avance, pero representan el crecimiento de los lactantes
amamantados y los alimentados con formula, enfermos o sanos (4). No ofrecen una
pauta del crecimiento de niños sanos amamantados.
Percentiles de peso de niños amamantados al
menos por 12 meses (N=226)
Figura 1.3
Grupo de Trabajo sobre el Crecimiento Infantil de la OMS (1994); 52.
Como consecuencia de las claras diferencias biológicas entre los patrones de
crecimiento entre amamantados o no, la Organización Mundial de la Salud organizó un
estudio colaborativo para desarrollar los estándares adecuados de crecimiento de los
lactantes amamantados. Dicho estudio fue completado en el 2006 e indica cómo los
lactantes amamantados deberían crecer. Un ejemplo de las tablas de crecimiento
(varones) se puede ver en la tabla 1.4. Como es evidente, se puede apreciar que las
tablas de crecimiento nuevas de la OMS (lactantes sanos con lactancia exclusiva) son
bastante diferentes de las del CDC. Un juego completo de estas tablas de la OMS puede
obtenerse en la página web www.who.int/childgrowth/en
Importancia de la Lactancia y Riesgos de no Amamantar
Si bien la suplementación o el reemplazo de la leche materna pudiera ser necesaria en
alguna circunstancia, ésta nunca debiera ser una decisión casual. Existe evidencia
poderosa de que los sustitutos de la leche materna, tanto en países desarrollados como
en desarrollo, aumentan el riesgo de numerosas enfermedades en el lactante y niño
menor, tales como diarrea y otitis media (Figura 1.2).
Como resulta evidente de la revisión de la composición de la leche humana, la lactancia
aumenta significativamente la transición exitosa del recién nacido de la vida intra-uterina
a la vida extra-uterina.
.
Figura 1. 2
Prevalencia de otitis media entre
niños amamantados y
alimentados con fórmulas
Prevalencia de diarrea entre niños
amamantados y alimentados con
fórmulas
and Formula-Fed Infants
8
% días enfermo- otitis
(promedio)
% de días con
diarrea (promedio)
3 ,5
3
2 ,5
2
1,5
1
0 ,5
0
0 -‐ 6 m
6 -‐ 12 m
12 -‐ 18 m
18 -‐ 2 4 m
Edad del niño( meses)
Amamantado
Fórmula
7
6
5
4
3
2
1
0
0 -‐ 6 m
6 -‐ 12 m
12 -‐ 18 m
18 -‐ 2 4 m
Edad del niño (meses)
Amamantado
Fórmula
Adapted from: Dewey, et al (1995); 699-700
Una reciente revisión realizada por Ip et al demuestran que los niños/as que no son
amamantados tienen un riesgo aumentado de tener gastroenteritis, infecciones severas
del tracto respiratorio bajo, dermatitis atópica, asma, enterocolitis necrotizante, así como
muerte súbita del lactante. La revisión también muestra que los niños no amamantados
tienen mayor riesgo de caries, así como mayor incidencia de diabetes tipo I, obesidad,
enfermedad de Crohn y enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, linfoma y leucemia.
Además, existe una correlación significativa entre lactancia exclusiva por 6 meses y un
menor riesgo de alergias tales como dermatitis atópica, rinitis, hiper-reactividad bronquial
y alergias alimentarias. Esto parece estar relacionado con la IgAs que se une a las
macromoléculas extrañas de los alimentos y previene su absorción durante los primeros
meses de vida, cuando la IgAs del niño aun no está plenamente activada.
La relación entre la lactancia y el desarrollo psicosocial ha recibido gran atención.
Estudios recientes en animales y en humanos sugieren que las hormonas de la lactancia,
particularmente la ocitocina, juegan un importante rol en el apego entre la madre y el
niño. Con cada mamada se elevan los niveles de ocitocina. Esto no solo produce la
eyección de la leche, satisfaciendo el hambre del niño sino además ofrece a la madre
sensaciones agradables que la hacen sentir bien. Así, madre y niño ganan con la
lactancia y se fortalece el vínculo entre ellos. Se está acumulando evidencia adicional
sobre que el riesgo de maltrato infantil perpetrado por la madre puede ser menor en
lactantes amamantados.
Las investigaciones sugieren que la lactancia está asociada con un pequeño pero
consistente mayor puntaje de CI (IQ) y mejor rendimiento escolar entre los niños que
fueron amamantados. Esto puede deberse a nutrientes específicos que solo están
presentes en la leche humana, al contacto cercano entre madre y niño, y /o a la mayor
oportunidad de interacción de la madre con su hijo que amamanta y/o al menor riesgo de
una variedad de enfermedades que temporalmente interfieren con la capacidad de
aprender. Pareciera que todos estos factores son importantes para el desarrollo
cognitivo del niño.
Otros riesgos de los sustitutos de la leche humana
Además de la pérdida de lo beneficios específicos asociados con la lactancia y ya
descritos anteriormente, existen riesgos asociados al uso de sustitutos de la leche
humana (leche de vaca, de cabra o formula). Estos incluyen errores en la fabricación de
la fórmula y en las mezclas, contaminación durante la preparación y sobrealimentación.
Además, si bien la formula en polvo se hace con leche pasteurizada, la contaminación
puede ocurrir durante los estados posteriores de su procesamiento. La formula en polvo
no es estéril. Se han publicitado reportes sobre casos de enfermedad y muerte de
lactantes pretérmino con Enterobacter sakazakii (Chronobacter) encontrada en las
fórmulas en polvo utilizadas en unidades de cuidados intensivos de neonatos. También
se han reportado casos de contaminación de fórmulas en polvo con diversas cepas de
Salmonella.
Importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar
para las madres
Además de los numerosos riesgos para la salud de los lactantes no amamantados, existe
un número importante de problemas de salud para la madre que no amamanta.
◈
◈
◈
◈
La ocitocina secretada durante la lactancia no solo causa la eyección de leche, sino
también:
◆ disminuye la metrorragia postparto
◆ favorece la involución uterina
◆ estimula el apego y la sensación maternal
◆ reduce la vulnerabilidad frente al stress
Las madres que no amamantan tienden a perder el incremento de peso acumulado
durante el embarazo más lentamente que las que amamantan.
Recientes estudios muestran un incremento en el riesgo de diabetes tipo 2 y de
cáncer de ovario y mama en las madres que no han amamantado. La explicación de
esta relación de riesgo aún no está clara.
La lactancia tiene un rol en el espaciamiento de los embarazos. Mientras las mujeres
que no amamantan ovulan alrededor de las 6 semanas postparto, las que amamantan
en forma exclusiva, en general no ovulan hasta después del sexto mes postparto. La
mujer que permanece con lactancia completa y amenorrea hasta el sexto mes
postparto tiene un riesgo de embarazo menor del 2% durante ese tiempo. La
lactancia exclusiva con esas condiciones baja el riesgo más aun, hasta un 0.5%.
◈
Se ha reportado además que la lactancia disminuye el riesgo de depresión grave post
parto y también en el maltrato infantil y negligencia por parte de la madre.
amamantar para la familia
◈ El uso de sustitutos de la leche materna es más costoso para las familias.
Si bien las
madres que amamantan necesitan comer un poco más que quienes no amamantan,
el costo de los alimentos que aportan las calorías adicionales necesarias
recomendadas, es pequeño y significa un ahorro importante si se compara con los
costos de comprar fórmulas y biberones. No se requiere de fuentes de energía como
las usadas para calentar las fórmulas y lavar los biberones. Más importante, significa
un ahorro en gastos médicos por menos enfermedades del niño. Los lactantes que
son amamantados en forma exclusiva durante los seis primeros meses de vida, rara
vez enferman. La mayor incidencia de enfermedad del niño no amamantado aumenta
el ausentismo laboral de los padres lo que significa pérdida de ingresos.
amamantar para la comunidad
Si bien la mayoría de los beneficios presentados en este módulo fueron descritos en
términos individuales de madres e infantes, esto tiene un amplio impacto a nivel
comunitario. Existe evidencia creciente que el no amamantar aumenta el riesgo de
obesidad infantil, diebete tipo I y II, así como hipertensión y enfermedades
cardiovasculares subsecuentes. El amamantar reduce los desechos y la contaminación
producida por los envases y otros propios de la alimentación con fórmula, es un recurso
renovable y una actividad “verde” amiga del ambiente.
Del punto de vista económico, la lactancia puede ser una fuente significativa de ahorro
comunitario. Solo en EEUU, se ha estimado que si las metas de lactancia para el 2010
fueran alcanzadas, se ahorrarían 3.6 billones de dólares.
Además, mundialmente, la lactancia produce más espaciamiento de los embarazos que
todas las otras formas de planificación familiar combinadas. La lactancia disminuye la
mortalidad, mejora la salud a la vez que limita el crecimiento de la población.
Recomendaciones actuales de la lactancia
Dados los múltiples beneficios de la lactancia para la salud, crecimiento y desarrollo de
los niños y la salud de las madres, así como los grandes riesgos del uso de sustitutos de
la leche materna, la Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF, el Centro de
Control de Enfermedades de EEUU (CDC), así como un número considerable de
organizaciones que están involucradas en la salud materno infantil, incluida la Academia
Americana de Medicina Familiar (AAFP), la Academia Americana de Pediatría (APP) y la
American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomiendan:
Los niños deben ser amamantados exclusivamente* durante seis meses** y deben
continuar la lactancia, con la introducción de alimentación complementaria
adecuada, durante el segundo año de vida o más allá **.
*Lactancia exclusiva=solo leche humana. Las excepciones son: gotas o jarabes de vitaminas, minerales,
medicamentos o soluciones de rehidratación oral.
**Nota: no hay recomendaciones en relación a la edad para suspender la lactancia. Se considera
aceptable y normal para las madres, el mantener la lactancia para sus hijos hasta los 2 años o más dadas
sus ventajas nutricionales, inmunológicas y para el desarrollo.
Esta debe ser la meta de todo el equipo de salud que atiende a las madres, niños y a sus
familias. Nuestra tarea profesional es ayudar a que las madres y familias puedan tomar
una decisión informada y ofrecerles atención adecuada basada en evidencia.
La Decisión de Amamantar
Si la lactancia es tan maravillosa, ¿por qué no todas lo hacen todas?
Algunas mujeres escogen no amamantar. Muchas veces por falta de información.
Puede ser una decisión emocional, y solo una de las tantas decisiones que deben tomar
los padres. Algunas mujeres pueden avergonzarse con la idea de amamantar o pueden
dudar de su capacidad para lograrlo “exitosamente”. Puede haber factores culturales que
influyen. En muchos casos, el simple hecho de ofrecer información va a ayudar a la mujer
a tomar su decisión. Otras influencias sobre su decisión para amamantar incluyen:
◈
◈
Mercadeo de la fórmula- Existe la creencia de que la fórmula es equivalente a la
leche humana. La propaganda de la fórmula apoya esta conclusión para convencer a
las familias que la alimentación con biberón es normal. Si las madres saben más
sobre la leche materna van a estar mejor preparadas para tomar una decisión
informada sobre la alimentación de sus niños.
Trabajo y estudio – Después del nacimiento de sus bebés, muchas mujeres deben
volver a un trabajo remunerado. El ideal es que las mujeres puedan retrasar su
regreso al mercado laboral hasta al menos 6 meses después del parto, cuando ya no
amamantan en forma exclusiva. Si esto no es posible, existen diversas estrategias
que las madres pueden usar para seguir amamantando o dando su leche al niño.
Estas estrategias incluyen:
◆ Llevar el niño al trabajo y continuar amamantando
◆ Encontrar Salas Cuna cerca del trabajo para llegar durante los descansos y
continuar dando lactancia
◆ Lograr arreglos de trabajo a tiempo parcial, flexible o compartido
◆ Arreglos para trabajar desde la casa
◆ Extraer su leche manual o mecánicamente y almacenarla para darla a su bebé.
Lo ideal es que esta extracción se haga un mes después del parto y cuando la
lactancia está establecida. (Guías para la extracción pueden encontrarse en el
anexo F).
En EEUU la legislación requiere que los seguros de salud cubran algunos servicios de lactancia
dentro de los “servicios preventivos”. Algunos países tienen legislación que permite un
descaso postnatal, otros que obliga a los empleadores a dar tiempo para amamantar o-y
ofrecer espacios para que las madres se extraigan la leche.
◈
Restricción de las Actividades – Las madres modernas tienen numerosas
actividades y algunas sienten que la lactancia “las amarra.” Temen la pérdida de
libertad si ellas son las únicas capaces de alimentar al niño. De hecho, los niños
pequeños son fáciles de llevar a todas partes. Es posible amamantarlos
discretamente cubriéndose con un pañal o chal. En algunos países, las leyes
protegen el derecho de las mujeres de amamantar en lugares públicos.
Preocupaciones, Controversias y Contraindicaciones
¿Existen situaciones en que las madres no deben amamantar?
Si bien existen muchas controversias con relación a la lactancia, son muy pocas
las contraindicaciones.
◈
Enfermedades y otras condiciones de salud – No existen razones nutricionales
para privar a un niño de la lactancia como no sea que tengan problemas específicos
de salud tales como galactosemia. Los niños que nacen con errores congénitos del
metabolismo muy raros como enfermedad de orina en jarabe de arce y
fenilketonuria (PKU), pueden recibir leche materna con un monitoreo estricto.
Se puede aconsejar a las madres no amamantar en forma transitoria o permanente en
pocas circunstancias como:
◆ En EEUU, el Centres for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda que
las madres infectadas con VIH no amamanten por el riesgo de transmisión del VIH
al infante a través de la leche materna.
La OMS reconoce el impacto que tienen los medicamentos antiretrovirales (ARVs)
durante la lactancia. Recomienda que las autoridades de los países decidan las
prácticas de alimentación deben promoverse con el apoyo de los servicios de
salud materno infantil., (ej. Con ARVs) para reducir la transmisión o evitar el
amamantar. Si se amamanta, la lactancia debe ser exclusiva por seis meses.
Se recomienda mantenerse actualizado en las investigaciones internacionales y la
información y guías de la OMS en:
http://www.who.int/nutrition/topics/hivaids/es/
◆ En el caso de tuberculosis materna activa, la madre y el niño deben separarse
solo mientras la madre esté en período de contagio. El niño debe recibir
tratamiento preventivo de inmediato. El lactante puede continuar recibiendo leche
materna extraída. Los medicamentos para tratar la tuberculosis de la madre,
incluido el HIN, son compatibles con la lactancia.
◆ La hepatitis con frecuencia presenta la duda sobre si iniciar o continuar la
lactancia. La lactancia está permitida con los principales tipos de hepatitis (A, B, y
C), pero en el caso de la Hepatitis B, el niño puede comenzar la lactancia antes de
recibir la HBIG y la primera dosis de la vacuna para la Hepatitis B que puede ser
dada hasta 7 días después del nacimiento, preferiblemente en las primeras 12
horas.
◈
Medicamentos- la mayoría de los medicamentos que recibe la madre son
compatibles con la lactancia en un niño de término sano. El riesgo de afectar al niño
es mayor durante los 2 primeros meses de vida (especialmente el primer mes) y
disminuye significativamente después de esa edad. Los fármacos de muy bajo peso
molecular o muy poco ligados a proteína pasan más fácilmente a la leche. Esto no
necesariamente significa que puede dañar al niño, sino que se monitoree con más
cuidado. Se deben buscar alternativas, o bien monitorear de cerca, los
medicamentos nuevos cuyo efecto sobre el niño o la producción de leche no haya
sido estudiado.
Las drogas ilícitas están contraindicadas durante la lactancia. Las madres con dosis
apropiadas de metadona o algún otro opiáceo de acción prolongada, pueden
amamantar si la madre e hijo son monitoreados de cerca. Los síntomas de
deprivación en el niño suelen ser menores si se mantiene la lactancia. Los
compuestos radioactivos que se usan con objetivos diagnósticos requieren de una
suspensión temporal de la lactancia mientras que los usados con propósitos
terapéuticos pueden requerir el cese de ésta.
Dado el frecuente agregado de medicamentos así como cambios en las
recomendaciones, los lectores deberán consultar una o más de las siguientes
fuentes:
1) Hale T. (2012) Medication and Mothers ´Milk, Amarillo: Hale Publishing. LP.
2) LactMed, una base de datos de la National Library of Medicine . Un servicio
gratuito en linea, actualizado permanentemente:
www.toxnet.nlm.nih.gov/egi-bin/sis/html.gen?LACT
◈
◈
◈
◈
◈
Alcohol – El uso ocasional y limitado de alcohol no son contraindicación a la
lactancia. El alcohol pasa rápidamente a la sangre y a la leche, equilibrándose con el
nivel plasmático. La recomendación general es evitar amamantar hasta 2 horas
después de tomar una bebida alcohólica para permitir que bajen los niveles en el
plasma materno y en la leche. No es necesario extraer y descartar leche que fue
acumulada durante el tiempo posterior a la ingesta. El alcohol que está en la leche
será reabsorbido al plasma y metabolizado por el hígado materno. Dadas las
diferentes interpretaciones con relación a “ocasional” y “limitada,” cada madre debe
recibir consejería individual sobre el tema.
Cafeína La cafeína es excretada a la leche. La cantidad que pasa a la leche después
de una taza de café es insignificante. La cafeína no es bien metabolizada por los
lactantes y se puede acumular en hijos de madres que consumen grandes cantidades
de bebidas con cafeína (así como muchas tazas de café o bebidas cola al día); se
sugiere que esas madres prefieran bebidas descafeinadas.
Cigarrillos- por razones generales de salud de la madre y el niño, se estimula a que
las madres, y quienes viven con ella, dejen o reduzcan su hábito de fumar durante el
embarazo y la lactancia y evitar exponer al niño al humo. Para quienes no pueden
dejar de fumar, esto no es una contraindicación a la lactancia. De hecho, los
beneficios de la lactancia para niños expuestos a un ambiente de fumadores son
importantes para protegerlo de infecciones respiratorias y enfermedades por hiperreactividad bronquial. Las madres que no pueden dejar de fumar deben ser
aconsejadas a hacerlo solo después de amamantar de manera que el niño reciba
menos nicotina a través de la leche. Algunos médicos recomiendan cambiarse de
ropa para amamantar. El cigarrillo disminuye la producción de leche y debe
supervisarse cuidadosamente el crecimiento del niño porque puede presentar un mal
incremento. Los lactantes expuestos al humo del cigarrillo tienen mayor riesgo de
muerte súbita.
Imagen corporal – Pueden existir otras preocupaciones tales como laxitud de las
mamas. Las pechos pueden perder elasticidad como resultado de los embarazos y
los años, independiente de si la mujer amamanta o no. Se debe tratar el tema de la
imagen corporal cuando este surja.
Estado físico- En general no existen contraindicaciones al ejercicio moderado
durante la lactancia. Se recomienda amamantar antes del ejercicio y usar un sostén
firme. Se ha reportado que el aumento del ácido láctico en la leche 30-90 minutos
después del ejercicio puede llevar a que algunos niños rechacen temporalmente la
leche. Esto se atribuye al cambio del sabor de la leche. Si esto ocurre la madre
puede posponer la mamada o dar leche extraída.
◈
Dieta – Algunas mujeres creen que para poder amamantar necesitan ingerir una dieta
“perfecta”. Las madres necesitan una dieta nutritiva, así como todas las personas, y
consumir suficientes calorías para producir leche (300 a 500 calorías adicionales al
día dependiendo de la estructura y la actividad física materna) para proveer la energía
necesaria. También es recomendado que las vitaminas prenatales continúen durante
la lactancia. No existen listas de alimentos a evitar. Una nutrición materna insuficiente
no es contraindicación a la lactancia.
◆ Las madres producen leche nutritiva para sus hijos a partir de cualquier tipo de
alimentos.
◆ No existen alimentos que deban evitarse, a no ser que la madre o el niño sean
alérgicos a algo.
◆ Las madres que amamantan en general tienen mucha sed lo que mantiene su
adecuada ingesta de líquidos; no existe evidencia para apoyar la hipótesis de que
la mayor ingesta de líquidos aumentará la producción de leche
◆ Las madres no necesitan tomar leche para producir leche; se puede satisfacer la
sed con una variedad de líquidos nutritivos incluyendo el agua.
◆ El calcio esta disponible no solo en la leche y otros lácteos, sino también en
muchos alimentos consumidos en una dieta normal como brócoli , espinacas,
acelgas, bok choy, coles, almendras y pescados enlatados.
…Volviendo a Verónica en su primer control prenatal…
Ud. recuerda que ella no respondió a la pregunta sobre cómo
pensaba alimentar a su hijo.
Esta es su oportunidad. ¿Está Ud. convencido sobre la
importancia de la lactancia como estrategia de atención
primaria? Para cada persona existen diferentes aspectos de la
lactancia y de la leche materna que atraen nuestra atención.
¿Cuáles son los 3 aspectos más importantes que Ud. quiere que
Verónica sepa sobre la lactancia?
1.
2.
3.
Ud. puede haber incluido el hecho de que la leche materna y la fórmula son diferentes,
que al amamantar se benefician madre e hijo, y que existen muy pocas
contraindicaciones. Puede haber mencionado detalles en cada categoría.
¿Cómo ofrecerá información sobre lactancia a una madre?
Puede preguntarle si ella sabe algo sobre lactancia, responder a sus preguntas y discutir
cualquiera idea errada. Los estudios muestran que lo que ayuda a que las madres
deseen amamantar, no es la longitud de la “prédica” sobre lactancia, sino el número de
veces que el personal de salud se refiere al tema y el apoyo que ofrece a la madre que
amamanta. Dado que la atención prenatal ocurre a lo largo de varios meses, esto ofrece
muchas oportunidades para discutir el tema. Se pueden hacer surgir las dudas y dar
sugerencias individuales para ayudar a que la madre adapte la información a sus propias
necesidades. Es importante también considerar que influencias culturales pueden
afectar la decisión de la madre. Es significativo involucrar en las sesiones de consejería
al padre del bebé u otros miembros influyentes de la familia.
Preguntas en Consejería Prenatal
Las respuestas a las siguientes preguntas ofrecen una buena base:
◈
¿Ha pensado cómo va a alimentar a su hijo?
◈
¿Qué ha escuchado sobre la lactancia?
Las preguntas abiertas ofrecen la oportunidad de continuar la discusión.
Si existen experiencias previas en lactancia:
◈
◈
◈
¿Cuánto tiempo amamantó a su hijo anterior?
¿Por qué lo destetó a esa edad?
¿Presentó problemas para amamantar?
Con frecuencia las madres destetan antes de lo planeado a causa de algún
problema. Este será un buen momento para asegurar a la madre de que ahora se
sabe más y se pueden prevenir esos problemas o solucionarlos si ocurren.
◈
◈
¿Cuánto tiempo planea amamantar al niño?
¿Tiene que volver a trabajar o estudiar?
Muchas madres desean saber las recomendaciones actuales sobre cuánto tiempo
amamantar para organizar su vida. Si ellas regresan al trabajo remunerado o a
estudiar se las puede aconsejar sobre que es posible mantener la lactancia y se
les dará información completa sobre cómo hacerlo cuando ella lo crea necesario.
Muchos países (y estados en los Estados Unidos) ahora tienen leyes que protegen
la maternidad y otorgan tiempos para la extracción de leche en el trabajo. Se debe
informar sobre la situación local.
◈
◈
◈
¿Quién la apoya en su decisión de amamantar (el padre, la madre, la
suegra)?
¿Fue Ud. amamantada?
¿Fue el padre del niño amamantado?
Es útil que la madre identifique quien la puede apoyar en su familia. Las abuelas
que amamantaron son un buen apoyo. Se puede invitar a familiares que no la
apoyan para que conozcan sobre los beneficios de la lactancia para la madre y
para el niño. Es también importante explorar cualquier elemento cultural o
religioso que influya en la decisión de la madre sobre cómo planea alimentar a su
bebé.
Historia de la madre:
◈
◈
◈
¿Ha tenido cirugía mamaria?
¿Ha tenido problemas mamarios previos?
¿Toma algún medicamento?
Las madres pueden preocuparse de que tienen algo malo en sus mamas que
pueda dificultar la lactancia. Si la madre ha tenido problemas mamarios, ella
puede necesitar ayuda para amamantar. Es útil que las madres soliciten ese
apoyo precozmente. La mayoría de los medicamentos son compatibles con la
lactancia y se debe tranquilizar a la madre; los pocos medicamentos que no son
compatibles pueden revisarse y reemplazarse por alternativas seguras.
Las cirugías reductivas o de acrecentamiento no siempre son reveladas en la
historia prenatal. Ninguna de ellas es una contraindicación para amamantar. Los
implantes, raramente son un problema. Las cirugías reductoras tienen riesgo de
Sin embargo, el progreso de la lactancia e indicadores de ingesta adecuada de
leche deben ser monitoreados de cerca.
◈
¿Tiene historia familiar de alergias, cáncer de mama o diabetes?
Existen evidencias de que la lactancia protege de esas condiciones. Una madre
con historia familiar de esas condiciones puede motivarse a amamantar para
evitarlas para ella o a sus hijos.
◈
¿Le interesa información sobre algún taller sobre lactancia?
Es importante brindarle a la madre cualquier información sobre clases o talleres de
lactancia (dirección, fechas, hora) o darle la información para compartir con el padre del
bebé u otros familiares.
¿Qué recursos de información sobre lactancia existen en la comunidad?
Recursos Comunitarios
Muchos hospitales ofrecen clases de preparación al parto y material impreso como parte
de sus servicios de maternidad; con frecuencia se discute la lactancia o se ofrecen
talleres sobre el tema. Además, organizaciones con oficinas locales tales como la Cruz
Roja y la YMCA, ofrecen capacitación. Es importante que el personal de salud investigue
los cursos y revise los materiales educativos entregados por el hospital y otras
organizaciones para asegurarse que las familias reciban información consistente y
actualizada.
Nota: Aunque los recursos educativos ofrecidos por las compañías de fórmula
sobre lactancia no siempre incluyen publicidad explícita, la meta de la empresa es
vender sus productos. Ellos son expertos en implicar que los sucedáneos son tan
buenos como la leche materna. Es mejor seleccionar materiales sin conflicto de
intereses.
En los Estados Unidos el Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants
and Children (WIC), promueve la lactancia ofreciendo consejería sobre nutrición y apoyo
clínico a la lactancia para las clientas que reciben suplementos alimentarios.
La Liga de la Leche, por mucho tiempo ha sido una fuente de información y apoyo a las
madres que amamantan. Su estilo madre-a-madre, ayuda a resolver problemas
individuales y ofrece cursos, información escrita, videos y equipos.
Muchas organizaciones profesionales internacionales con especial interés en lactancia
materna pueden ser de gran ayuda, como la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM)
y la International Lactation Consultant Association (ILCA). Estas organizaciones pueden
ser contactadas para obtener información de los especialistas o consultores (ver Anexo G
para contactos vía web).
Existen numerosos sitios Web sobre lactancia accesibles al público. Antes de
recomendar alguno, asegúrese de revisarlo para ver si la información es correcta. No
todo en internet está actualizado ni es correcto.
Las librerías pueden tener una serie de libros sobre lactancia en su sección para padres
y madres. Es bueno revisarlos para poder recomendar alguno a las madres y los padres.
¿Qué recursos de información sobre lactancia están disponibles
en su comunidad?
1.
2.
3.
Investigue las oportunidades de educación en lactancia que ofrece su hospital, use
internet para encontrar recursos e indague sobre cursos ofrecidos en la comunidad.
Conclusión
Cada mujer lleva consigo su marco de referencia y lo lleva al embarazo y a su
experiencia de maternidad. Al preguntar “¿Ha pensado sobre la lactancia?” durante el
control prenatal, se ofrece la oportunidad de presentar esta información, de hacer
presentes preocupaciones, de resolver potenciales problemas y de dirigirlas hacia los
recursos disponibles en su comunidad. El preguntar sobre lactancia en el control
prenatal ofrece la oportunidad de dar guías anticipadas, reconocer problemas
precozmente y ayudar a la madre a iniciar la lactancia y amamantar todo el tiempo que
ella lo desee. Si ella indica que no tiene interés, es mejor posponer la discusión y traerla
más tarde. Ayudar a la madre y recién nacido a un buen comienzo en el período
postparto está cubierto en Módulo Dos: Lo Básico sobre Lactancia.
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Módulo Dos
Lo Básico sobre lactancia: Estableciendo
la l actancia
Objetivos
Al finalizar este módulo, Ud. será capaz de:
1.
2.
3.
4.
Describir el proceso de producción y remoción de la leche.
Reconocer el acoplamiento y la succión efectiva en la mama..
Identificar componentes de guías anticipatorias para todas las mujeres.
Reconocer el impacto de las prácticas hospitalarias perinatales sobre la lactancia.
Introducción
Aunque el cuerpo de la madre produce leche como una parte normal del proceso
reproductivo, la técnica de amamantamiento es una destreza aprendida y estimulada
por la práctica y el apoyo. Mientras las madres y los padres necesitan información útil
en el período prenatal para que saber y esperar, la oportunidad de practicar durante el
postparto cómo poner el niño a mamar y evaluar la efectividad de la mamada, ofrece a
las familias la confianza al embarcarse en esta experiencia de ser madres y padres.
La clave para ayudar a las familias que amamantan es comprender la anatomía de la
mama y la fisiología básica de la producción y remoción de la leche. Este módulo se
enfoca en la ciencia de la lactancia y las destrezas prácticas para ayudar a las madres
a iniciarla. El módulo es aplicable tanto al lado obstétrico como al pediátrico de la
ecuación, dado que la atención en el periparto y el cuidado del recién nacido pueden
afectar profundamente la experiencia del amamantamiento y el éxito de la lactancia.
Con relación a la lactancia, la madre y el niño son una unidad; lo que afecte a uno
afecta al otro.
Caso Clínico
Como resultado de la consejería prenatal sobre los beneficios de la lactancia,
Verónica, nuestra madre primípara de 26 años, ha decidido amamantar a su bebé.
Ella experimentó un parto vaginal normal hace 24 horas, con un recién nacido de
término sano, de 3.5 kg. Se le dará de alta en las próximas 24 horas. Ud. la encuentra
en el servicio de puerperio durante la visita de la mañana. Ella ha tratado de
amamantarlo 3 veces. El bebé se duerme cada vez que ella lo intenta. Ella dice que
no tiene leche y teme que su hijo no se alimenta lo suficiente. Ella está pidiendo
fórmula para darle a su hijo.
¿Que necesita saber para aconsejar a la madre?
1
Module 2 - Basics
Anatomía
Las principales estructuras de la mama incluyen piel, pezón y la areola, tejido
subcutáneo, alveolos (divididos en lóbulos), conductos, células mioepiteliales, vasos
sanguíneos y linfáticos, el ligamento de Cooper y la grasa. La grasa da la forma y el
tamaño a la mama, y va a proveer la energía para la producción de grasa de la leche.
Estudios recientes indican que los hijos de madres con mamas pequeñas, tienden a
mamar con mayor frecuencia que las de mamas grandes. Otro elemento fundamental
en la producción láctea es la inervación sensorial originada primariamente por los
nervios intercostales 3º, 4º, 5º, y 6º.
En el embarazo temprano, la madre nota cambios en sus mamas, que incluyen
aumento de volumen y sensibilidad, además de mayor vascularización. Al progresar el
embarazo, la areola crece y se oscurece. Las glándulas de Montgomery, pequeños
nódulos en la areola, se hacen más prominentes y se preparan a secretar una
sustancia lubricante que protege el pezón y la areola (Fig 2.1).
Areola Tubérculos de Montgomery Pezón Figura 2.1
El pezón está ubicado en el centro de la areola y contiene 5 a 9 orificios de salida de
conductos lactíferos. Cada conducto se extiende, bajo la areola hacia un lóbulo
mamario, compuesto de alvéolos, donde se produce la leche. El pezón contiene fibras
de músculo liso y terminaciones nerviosas sensitivas. El tamaño y forma del pezón
varía entre mujeres. Las areolas también varían en tamaño.
Los lóbulos mamarios están compuestos de alvéolos, las cavidades ordenadas en
forma de racimos donde se produce la leche en respuesta a la prolactina. Los alvéolos
están rodeados por las células mioepiteliales, estructuras alargadas que responden a la
2
Module 2 - Basics
oxitocina contrayéndose y estrujando la leche fuera de los alvéolos por los conductos,
hacia el pezón (Fig 2.2).
Figura 2.2
3
Module 2 - Basics
La Fisiología de la secreción láctea
¿Cómo funciona?
Aun cuando hay muchas hormonas involucradas durante el embarazo, el estrógeno, la
progesterona y la prolactina son las tres principales hormonas de esta etapa del
proceso reproductivo. Lo elevados niveles de estrógeno y progesterona durante el
embarazo, impiden que la prolactina estimule la producción de leche. Con la remoción
de la placenta, los niveles de estrógeno y progesterona caen dramáticamente mientras
la prolactina permanece elevada. Esta es la señal a la mama para comenzar la
producción de leche. Los receptores de prolactina tienen una afinidad especial por ésta
en el postparto.
Inmediatamente después del parto, el calostro que había estado presente en la mama
desde la semana 20 de embarazo, (lactogénesis I) está disponible para el recién nacido
en los primeros días de vida hasta que “baja la leche” en mayor cantidad. El recién
nacido de término nace con reflejos y comportamientos que le aseguran la sobrevida
durante la transición entre la vida intra y extra uterina. Estos reflejos le permiten
mamar inmediatamente después del parto. La cantidad de calostro presente el primer
día es pequeña (40-50 ml) y hecha a la medida para la capacidad gástrica del recién
nacido de 20 ml (cerca de 4 cucharaditas) o 5 ml/kg. (Figura 2.3)
Figura 2-3
Capacidad Gástrica del Recién Nacido
~20
ml
= 4 Cucharaditas
La leche va a aparecer unos pocos días después del parto (Lactogénesis II) aunque la
mujer no amamante, pero el estímulo de la succión del niño estimula y mantiene la
producción. La producción de leche es “generada por el niño”, esto es, el niño de
término normal, decide cuándo tiene hambre y cuándo está satisfecho. La leche
materna es fácil de digerir, por lo que el niño da señales de necesitar ser alimentado
cada dos o tres horas (a veces antes), o al menos 8 veces en 24 horas durante las
primeras semanas. Algunos bebés maman más frecuentemente en determinada parte
del día y se alimentan con menos frecuencia en otra.
4
Module 2 - Basics
La lactancia involucra a una serie de reflejos y hormonas que determinan la producción
de leche. La producción de leche es positivamente influenciada por la remoción
frecuente y efectiva de la leche y negativamente por las mamadas infrecuentes o por
dar al niño otros líquidos o alimentos antes del sexto mes.
5
Module 2 - Basics
Arco reflejo de las hormonas y la succión
Núcleo paraventricular
hipotalamito: producción de
Oxitocina para luego ser
almacenada en la Hipófisis
posterior siendo liberada
durante la succión
Hipófisis anterior
Prolactina
Hipófisis posterior
Oxitocina
Arco
aferente
Células mioepiteliales
Oxitocina>reflejo eyectolácteo
Milk Ejection
Médula
espinal
Spinal
Cord
Succión
Arco
aferente
_____ Arco Aferente
Utero
(Contracciones)
_ _ _ Arco Eferente
Adaptado de: Helen Moose.
Como se puede observar en la figura 2.4 cada vez que el niño succiona el pecho,
estimula el reflejo de prolactina (hormona de la producción de leche) desde la hipófisis
anterior y ocitocina (hormona de la eyección de leche) desde la hipófisis posterior. La
ocitocina estimula la contración de las células mioepiteliales alrededor del alvéolo
enviando la leche a través de los conductos. El reflejo eyectolácteo, o de bajada de la
leche, puede ser percibido por la madre como unos pinchazos o una oleada de calor.
Algunas mujeres no sienten nada pero ven gotear la leche de los pezones. Cuando
ocurre el reflejo eyectolácteo, el niño cambia la forma de mover la boca, ampliando el
movimiento de la mandíbula y moviendo hacia abajo la parte posterior de la lengua.
Esto resulta en una disminución de la presión de la cavidad oral que aumenta el flujo de
leche. El flujo de leche hace que el niño degluta de una manera rítmica que suena
como un suave “cah.” La deglución es la indicación más clara de la efectividad de la
remoción de la leche por el niño.
El niño puede estimular varios reflejos eyectolácteos en cada mama durante una
mamada. Cada nuevo reflejo trae leche con mayor contenido de grasa. Como se
6
Module 2 - Basics
menciona en el Módulo 1, la leche presente en la mama al inicio de la mamada (“leche
del inicio”) contiene cerca del 1,5 al 2% de grasa, mientras que la leche del final
contiene cerca de 5-6% de grasa. Al permitir que el niño se alimente sin limitar el
tiempo, favorece que reciba la leche con más grasa “leche del final,” aportándole
vitaminas liposolubles, calorías para aumentar el peso y la capacidad de esperar 2-3
horas desde el inicio de una mamada a la otra.
La frecuencia de mamadas regula la producción de leche. A mayor remoción de la
leche por el niño, mayor producción de leche. Por el contrario, un niño que duerme
muchas horas seguidas en las primeras semanas de vida o mama menos de las 8
mamadas promedio, no tiene la oportunidad de estimular la mama, haciendo que
disminuya la producción de leche. Esto es conocido como “la ley de la oferta y la
demanda.” Debido a que cada mama responde a la cantidad de leche requerida por el
niño, es posible amamantar exclusivamente más de un niño a la vez o se puede
amamantar por una sola mama. Si la leche no es removida, al principio se sienten las
mamas llenas y luego congestión. Al no removerse la leche, se genera a nivel local
una proteína (Factor Inhibidor de Lactancia: FIL) que detiene la producción de leche. El
exacto mecanismo del FIL está en estudio. Habría alguna evidencia de que el FIL es la
serotonina.
La Importancia del contacto piel con piel
La evidencia acumulada indica que el binomio madre hijo que tiene la oportunidad de
que el recién nacido esté desnudo sobre la piel de la madre, inmediatamente después
del parto, tiene menos problemas de lactancia (Figura 2.5).
Figura 2.5
Piel con piel inmediatamente después del parto
Se estimula la producción de leche y el recién nacido se sienta más contento. Los
recién nacido de madres no medicadas, presentan movimientos de arrastre hacia el
pecho materno y algunos incluso llegan a prenderse y alimentarse en la primera hora.
Los estudios sugieren además que extender el contacto piel con piel más allá del
período inmediato contribuye a una lactancia exitosa. Incluso aquellos nacidos por
cesárea pueden ser colocados piel con piel tan pronto como la madre se encuentre
7
Module 2 - Basics
alerta. Además los recién nacidos colocados piel con piel tienen menos dificultad en el
apego.
Mantener el contacto piel con piel en el hospital, y luego del alta, mejora la bajada de la
leche. Los hospitales deben estimular el contacto piel con piel y para ello el alojamiento
conjunto. La consejería prenatal y al alta debe incluir este aspecto. Los padres y otros
familiares también pueden participar del contacto piel con piel, permitiendo así tiempo a
la madre para dormir y para otras necesidades.
El binomio: Posición y acoplamiento
Posición
En los últimos años, han aparecido una serie de reportes en la literatura sobre lactancia
que describen nuevas aproximaciones para ayudar a la díada madre-lactante a lograr
una lactancia materna confortable y efectiva. A estas se les ha llamado posiciones
biológicas o “guiadas por el bebé”. La forma en que la madre sostiene el niño al
mamar puede estar determinada por su cultura y tradiciones familiares. Cualquier
posición que escojan la madre y su bebé debe ser cómoda para ella, segura para el
lactante y efectiva para ambos. Los siguientes lineamientos describen aproximaciones
para ayudar a la díada a estar confortables y efectiva.
◈
◈
◈
El niño debe estar en un sueño liviano (REM) o despierto y tranquilo, no llorando.
Un niño somnoliento responde mal al reflejo de búsqueda y no tomará el pecho.
Retirarle las mantas y desvestirle puede ayudar a despertarle. Un masaje suave en
la espalda del niño y las plantas de los pies puede también ayudar.
La madre se debe sentar o acostar cómoda, con la espalda bien apoyada y atraer al
bebé hacia ella. Ella ofrece la mama de una manera que facilite un buen
acoplamiento de la boca del niño y la mama. Ella puede sostener la mama con los
cuatro dedos por debajo y el pulgar apoyado suavemente por arriba (“en C”). Debe
atraerse hacia la mama con su nariz hacia el pezón, de manera que tenga que
echar la cabeza hacia atrás de forma de acceder al pezón con su mentón tocando el
pecho y muy bajo la areola.
El pulgar y los dedos deben estar por detrás de la
areola de manera que el niño pueda tomar sin
interferencia el pezón y la areola. (Fig 2,6) Con
frecuencia vemos madres ofreciendo el pecho con
los dedos en “tijeras”, con el pezón entre el índice y
el dedo medio. Si sus dedos cubren la areola el niño
no podrá acoplarse bien.
8
Module 2 - Basics
◈
◈
Con la madre sentada en esta posición, se debe sostener al niño a la altura de la
mama, mirando hacia el abdomen de la madre, junto a ella, (abdomen con
abdomen) y sostenido con almohadones.
Pala la posición biológica o “guiada por el niño”, se estimula a la madre a
recostarse hacia atrás, más que permanecer sentadas. Se pone el niño sobre el
pecho, permitiendo que utilice sus reflejos primitivos para encontrar el pecho y
acoplarse espontáneamente.
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Module 2 - Basics
Posiciones comunes
Acunada:
El niño recostado sobre la falda;
su cabeza sobre el antebrazo,
o en la mano del lado que amamanta.
Su cabeza no debe estar en el ángulo del codo
porque haría que la cabeza quede alejada de la
mama y tenga que doblar la cabeza hacia adelante
impidiendo que el mentón y lengua queden bajo el
pezón.
Acunada modificada:
El niño se acuesta sobre la falda de la
madre. El brazo opuesto de la madre
sostiene la cabeza y cuello del niño.
Esta posición es útil para recién nacidos
o niños pequeños, ya que ofrece a la
madre mejor control de la cabeza que en
la posición acunada.
Sentado junto a la madre:
La posición del niño sentado junto a la madre es una
variante de la que llaman “futbol”:
la madre y el niño están sentados enfrentados con las
piernas del niño bajo el brazo de la madre;
la mano y brazo de la madre sostienen la espalda y
cuello del niño.
Esta posición es cómoda luego de una cesárea, ya
que el niño no se apoya sobre la incisión.
Los niños somnolientos se despiertan y alimentan
mejor en esta posición.
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Module 2 - Basics
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Module 2 - Basics
Acostados de lado:
La madre y el niño recostados
frente a frente, con el brazo inferior de la madre extendido. Como se ve en la
imagen.
Acoplamiento
La forma en que el niño toma el área del pezón y areola y la atrae hacia su boca para
mamar se llama “acoplamiento”. Una mamada agradable y efectiva requiere de un
buen acoplamiento. El acoplamiento correcto es el factor MÁS importante para
prevenir problemas que llevan al destete prematuro.
Como se menciona antes, el niño nace con una variedad de reflejos y
comportamientos. Estos reflejos incluyen el “reflejo de búsqueda” que lo hace abrir la
boca y buscar el pecho cuando tiene hambre. El tocar suavemente el centro del labio
superior del niño ayudará a desencadenar este reflejo. La madre debe dirigir el pezón
hacia el paladar superior del niño. El niño abre ampliamente la boca y lleva la lengua
hacia abajo y adelante, más allá de la encía inferior, para atraer el pezón hacia su
boca. Se debe calmar al bebé si está llorando, ya que al llorar se eleva la lengua, la
que debe estar abajo para mamar. Al estar bien acoplado, los labios quedan evertidos
sobre la areola como se observa en la figura 2.11.
Figura 2.7
12
Module 2 - Basics
Con un buen acople, la lengua del niño presiona el pezón/areola sobre el paladar duro
y luego baja la zona posterior de la lengua creando un vacío. Esta baja presión intraoral resulta en que la leche que fluye a la boca del niño desde la mama, estimula su
deglución, y un patrón rítmico de succión.
Es muy importante ayudar a que la madre aprenda a acoplar a su niño efectivamente
para prevenir problemas y así lograr una lactancia exitosa. (Nota: Observar la lactancia
antes de intervenir. La madre y su hijo pueden estar haciéndolo bien y solo necesitan
estímulo.)
13
Module 2 - Basics
◈
Estimular el reflejo de búsqueda tocando el labio superior del niño con la punta del
pezón.
◈
Atraer el niño/a hacia el pecho.
Esperar a que el niño abra ampliamente la boca
y así tomar el pezón y la areola
◈
Al estar correctamente acoplado:
◆
◆
◆
◆
Sus labios están evertidos
La boca está ampliamente abierta
El mentón esta tocando la mama.
Si la madre tiene una areola grande, se ve más de esta sobre el labio superior,
que bajo el inferior. Esto se llama acople asimétrico.
Buen acople. (Labios evertidos, nariz
tocando el pecho)
Mal acople (Labio inferior hacia
adentro, nariz separada del pecho)
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Module 2 - Basics
Un mal acoplamiento se refleja en:
◆ Labios apretados invertidos
◆ Mentón separado de la mama
◆ Nariz separada de la mama
◆ Labio inferior invertido
◆ Madre siente dolor
◆ Pezón aplastado al final de la mamada
◆ Erosiones en el pezón luego de mamar
Una mala succión se refleja por:
◆ No se escucha la deglución
◆ Solo movimientos rápidos y cortos
◆ La madre siente dolor
Si alguien ayuda a la madre a poner el niño al pecho, se debe sostener el niño con la
mano bajo el occipucio ya que al ejercer presión sobre el occipucio, el niño se echa
hacia atrás en forma refleja arqueando la espalda.
¿Cuál es la diferencia entre mamar y tomar un biberón?
Existe una diferencia significativa entre lo que se requiere para extraer la leche de un
biberón y una efectiva alimentación al pecho (figura 2.8). La alimentación a pecho
requiere la coordinación de la succión, deglución y respiración así como la coordinación
de lengua, encías y mejillas. En contraste, el recién nacido usa la boca de forma muy
diferente el tomar de un biberón. La leche del biberón fluye por simple succión,
compresión y gravedad. Mientras el niño aprende a mamar y hasta que se establece
bien la producción de leche, es preferible evitar los chupetes de manera que el estímulo
a la succión sea consistente. Muchos bebés, una vez que ya aprendieron a mamar
bien (a las 3-4 semanas) podrán manejar ambos sistemas sin dificultad.
Si la alimentación a pecho no es posible temporariamente, o existe una razón médica
para suplementar, puede alimentarse al bebé con una taza. Esto ayudará a evitar el
problema generado por la adaptación al biberón dificultando el retorno al pecho.
15
Module 2 - Basics
Figura 2.8
LLSTART INTERNATIONAL
Evaluación de una Mamada
…¿Cómo sabemos que el niño está tomando leche…?
Las madres amamantan exitosamente sin saber estos detalles pero estas técnicas han
demostrado ser útiles y se deben intentar si una madre tiene problemas o si el niño no
está incrementando de peso o mamando frecuentemente. Una explicación frecuente es
la succión inefectiva que puede modificarse fácilmente:
Los siguientes son signos de una mamada efectiva:
◆ Unas pocas succiones rápidas al principio de la mamada sin deglución activa de
leche. Estimula el reflejo de ocitocina y el flujo de leche.
◆ Succión nutritiva: es más profunda y lenta. La relación succión deglución es 1 a
1, con una breve pausa cuando se inicia el flujo de leche
◆ La deglución audible (un suave “cah”) muestran la transferencia de leche
◆ 3-4 de posiciones abundantes en 24 horas
◆ Incremento de 25-30 g/día luego de la bajada de la leche
Asegúrese de observar el amamantamiento antes de hacer sugerencias. Las
intervenciones solo deben realizarse si existe un problema.
16
Module 2 - Basics
Duración y frecuencia de las mamadas
… ¿Cuánto debe durar una mamada? …
◈
La lactancia es “determinada por el niño.” Éste pide mamar cuando tiene hambre
mama y se detiene cuando está satisfecho. El amamantar “a libre demanda”
permite al niño decidir cuando tiene hambre. El llanto es una señal tardía de
hambre. Se debe amamantar en respuesta a los signos tempranos de hambre:
◆ despertarse
◆ llevarse las manos a la boca
◆ buscar
◆ movimientos de la boca
La lactancia también debe responder a las necesidades de la madre y ella puede poner
el niño a mamar si se siente llena de leche.
◈
◈
◈
◈
◈
Los patrones de amamantamiento varían mucho entre los niños; algunos maman
rápidamente y otros más lento. Lo importante es que logren recibir la leche del final.
La leche aumenta la grasa con cada reflejo eyectolácteo.
Los lactantes generalmente dan “señas” de haber terminado o querer cambiar de
lado al espontáneamente soltar el pecho, quedarse dormidos con el pezón en la
boca, o dejar de succionar y tragar. Si es necesario dar golpecitos para sacar el
aire y luego ver si se interesa en tomar más, entonces se ofrece el otro lado. A
veces basta con una mama. Comenzar por el otro pecho en la siguiente mamada.
Las madres tienen una cantidad variable de leche y de grasa en la leche a lo largo
del día, así también el niño tomará diferente tiempo en las diferentes mamadas.
Cada binomio madre/hijo es diferente. La forma de mamar de cada niño y el flujo
de la leche de la madre varía entre binomios. Las mamadas muy largas o las muy
cortas pueden indicar problemas y deben ser evaluadas. La mejor forma de evaluar
la efectividad es observando la mamada. Ver el acoplamiento, escuchar la
deglución, evaluar si la madre se siente cómoda y si el niño queda satisfecho
después de la mamada.
Si la madre necesita retirar el niño/a del pecho, puede hacerlo suavemente al
introducir un dedo limpio dentro de la boca del bebé para liberar la fuerza de
succión creada por la mamada. Esta forma de retirarlo evitará dolor en los pezones.
Los pezones deben verse como estaban antes de la mamada; es decir:
redondeados y no aplastados.
17
Module 2 - Basics
¿Cuál es el patrón típico de mamada para un recién nacido?
◈
◈
◈
◈
◈
El recién nacido saludable debe tener la oportunidad de mamar inmediatamente
después de nacer, un tiempo en que el niño de término, de madre no medicada,
está más alerta. Se ha demostrado que el contacto piel con piel es muy importante
para el éxito de la lactancia. El período de alerta inicial va seguido luego de un
período de sueño. Si bien muchos recién nacidos comienzan a mamar dentro de la
primera hora de nacidos, no todos los niños normales lo hacen. .Algunos solo
buscan para acoplarse más tarde. Como se comentaba antes, los estudios
muestran que el contacto piel con piel es importante para el éxito de la lactancia.
Un recién nacido pide mamar cada 1-3 horas (tiempo desde el inicio de una
mamada al inicio de otra). Los recién nacidos/as maman más seguido los primeros
2-7 días en que ocurre la lactogénesis. Una frecuencia de 8 a 12 mamadas es el
ideal, especialmente durante las primeras semanas de vida. Muchos niños normales
maman más en la noche, especialmente durante los primeros 7-10 días.
Durante los primeros 2-7 días, no se recomiendan intervalos mayores que 3 horas.
La madre debe despertar al niño si duerme más de 3 horas o si se siente muy llena
de leche. Si el niño no quiere mamar, no se lo debe forzar o dar suplemento.
Una vez establecida la lactancia, es frecuente un patrón de al menos 8 mamadas/24
horas (día y noche). El dormir períodos más largos en la noche es un patrón
observado después de las 6 semanas. Un niño que duerme toda la noche al
principio probablemente no está recibiendo suficientes calorías. Dado que los
niveles de prolactina son mayores en la noche, las mamadas nocturnas son
importantes para asegurar el estímulo adecuado para la producción de leche y para
inhibir la ovulación.
Algunos bebes se alimentan muy frecuentemente en determinados horarios en el
día y luego no lo hacen. Si el bebé aumenta de peso, esta es una variante normal.
18
Module 2 - Basics
… ¿Cómo sabemos que el niño recibe suficiente? …
Un observador entrenado (enfermera, proveedor de salud de atención primaria) debe
estar a la mira de la mamada para evaluar la posición y el acoplamiento así como la
efectividad del recién nacido al mamar. La principal preocupación de las madres y los
padres es si el niño recibe suficiente leche. Si se le enseña a la madre a observar los
signos de ingesta adecuada, se va a sentir más tranquila cuando el niño muestre los
criterios siguientes; por el contrario, si eso no ocurre debe ser evaluado:
◈
◈
Deposiciones frecuentes y blandas (3-4 o más/24 horas desde el tercer día,
deposiciones amarillas desde el cuarto día). Después de 5 a 6 semanas, algunos
bebes alimentados a pecho no excretan por varios días.
Pañales mojados: 6 o más/24 horas desde el tercer día. El conteo de pañales
podría no ser el adecuado si el bebé usa los nuevos pañales absorbentes pero un
recién nacido normal orina por lo menos 6 veces al día.
◈
Deglución audible durante la mamada.
◈
Niño satisfecho entre mamadas.
◈
Incrementos de 20-30g (¾ - 1 onza)/día o100 a 200g (5-7 oz/) por semana.
Recientes estudios muestran que la velocidad de ganancia de peso varía con el
peso del nacimiento; los bebes de menor peso al nacer tienen una velocidad de
ganancia de peso menor que los más grandes. Los recién nacidos de término
deben comenzar a ganar peso entre el tercer y quinto día de vida; la mayoría ha
recuperado el peso de nacimiento al séptimo a décimo día. Los recién nacidos que
perdieron 7 a 8% o más de su peso de nacimiento, requieren un seguimiento
cuidadoso, para descartar algún problema. Los que mamaron inmediatamente luego
de nacer, recuperan el peso de nacimiento más precozmente.
Signos adicionales de la madre:
◈
◈
◈
La madre siente los pechos más llenos antes de la mamada y más vacíos después.
La madre percibe la sensación de bajada de la leche (no todas las mujeres lo
sienten).
Contracciones uterinas se pueden sentir los primeros días con cada mamada. Esto
es un signo de liberación y acción de oxitocina.
Guías anticipatorias
Es útil hablar con las madres sobre lo que saben de lactancia y sobre su situación
individual de manera de darle la información y el apoyo óptimos para su situación. Las
preguntas abiertas permiten que la madre exprese sus dudas y preocupaciones.
19
Module 2 - Basics
◈ ¿Qué sabe Ud. sobre lactancia?
Es útil saber los conocimientos que
tiene la madre sobre la lactancia y si conoce sobre los riesgos de no amamantar.
Una clase sobre lactancia en el período prenatal entrega las bases para que la
madre y el hijo logren una experiencia de lactancia exitosa. Luego, el corto período
entre el parto y el alta pueden ser utilizados por el equipo de lactancia para ayudar
con la mecánica de la lactancia y el cuidado del recién nacido. Ella puede haber
visto videos; comprado libros, conversado con familiares o amigos. Algunas
mujeres no aprovechan la información prenatal sobre lactancia porque piensan que
“es un proceso natural” entonces, ¿qué es lo que hay que aprender? El personal de
salud puede ser clave en esta situación.
◈ ¿La apoya su familia a amamantar?
Los familiares que no
apoyan pueden destruir la confianza de la madre.
◈ ¿Habrá alguien en su casa las primeras semanas?
Todas
las nuevas madres se benefician de la ayuda que reciben los primeros días. A las
madres que amamantan les falta tiempo para comer y dormir y para amamantar al
bebé. Lo más útil es que alguien la ayude con las tareas domésticas. Una nueva
madre sin ayuda tiene alto riesgo de destetar dado que las primeras semanas son
agotadoras.
◈ ¿Tiene algún problema médico que requiera
tratamiento? Solo unos pocos fármacos están contraindicados durante la
lactancia (ver Modulo I). La mayoría de los fármacos son compatibles con la
lactancia. La medicación habitual que requiera la madre debe ser chequeada y si
es necesario buscar alternativas de la misma.
◈ ¿Cuánto tiempo piensa amamantar?
Algunas madres tienen ideas
preconcebida sobre el tiempo que es conveniente amamantar. Estas ideas pueden
estar basadas en una mala interpretación de las recomendaciones actuales. Se
puede estimular a una familia a amamantar el mayor tiempo posible al discutir
posibles barreras como la vuelta al trabajo o a estudiar. Las recomendaciones
actuales de muchas agencias y organizaciones sugieren 6 meses de lactancia
exclusiva. La alimentación complementaria debe ser introducida al sexto mes
manteniendo la lactancia hasta los dos años de vida o más allá según la decisión
del binomio.
◈ ¿Planea volver a trabajar o a estudiar?
Las madres pueden
pensar que la lactancia es incompatible con el trabajo o el estudio. Se les debe
aconsejar que se puede mantener la lactancia de manera distinta y que puede ser
discutido en detalle más adelante. Si una madre decide extraer su leche para darla
al niño, necesita información antes de volver al trabajo o a estudiar, para iniciar la
extracción de leche, conseguir una bomba y comenzar a guardar leche. (Idealmente
comenzar a discutirlo en el prenatal).
20
Module 2 - Basics
◈ ¿Ha tenido algún problema o cirugía mamaria en el
pasado (aumento, reducción, biopsia, etc.)? Cirugía previa no
necesariamente se asocia a tener algún tipo de dificultad en la lactancia pero un
seguimiento más personalizado debe realizarse.
Además de las preguntas anteriores, a una multípara que ha tenido alguna experiencia
previa se le debe preguntar lo siguiente:
◈ ¿Cuánto tiempo amamantó anteriormente? ¿Por qué
dejó de amamantar en ese momento? Una madre puede haber
comenzado a amamantar y suspendido por algún problema. Este es un buen
momento para comentarle que la mayoría de los problemas se pueden prevenir y
que existen recursos en el hospital o comunidad para ayudarla. Se la debe felicitar
por desear amamantar a su nuevo hijo. Debe brindársele atención extra para
asegurarse de que las cosas irán bien en el hospital y luego del alta. Se puede
solicitar una interconsulta con un especialista en lactancia.
Por supuesto, como parte de una buena atención prenatal, se debe practicar un
cuidadoso examen de las mamas. Además de la evaluación de posibles masas, la
observación debe incluir las variaciones en la forma de la mama y del pezón, así
como los cambios propios de embarazo. El examen ofrece la oportunidad para
discutir las preocupaciones que puede tener la madre sobre su capacidad de
amamantar a su hijo, y darle confianza.
Rutinas hospitalarias iniciales
Las normas y prácticas hospitalarias tienen consecuencias en estimular o interferir con
la lactancia. Se debe ayudar a las madres que desean amamantar a sus hijos, a tener
un buen comienzo.
En 1989, un documento titulado “Protección, Promoción y Apoyo a la Lactancia: el Rol
Especial de los Servicios de Maternidad”, fue utilizado como informe por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF), para servir de guía a los hospitales y maternidades. Este
documento describe “Los Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa”. Estos
“Diez Pasos”, basados en evidencia científica, son la base de la Iniciativa Hospitales
Amigos del Niño (IHAN), un programa voluntario de capacitación y desarrollo de
políticas que apoyan al niño y madre que amamantan. En el periodo de preparación de
esta tercera edición, aproximadamente 20.000 hospitales alrededor del mundo han sido
acreditados como Amigos del Niño. Además muchos hospitales aun no acreditados
están trabajando en los “Diez Pasos”.
21
Module 2 - Basics
Los primero dos de los Diez Pasos ofrecen la base al requerir de una política que
apoye la lactancia y de un personal capacitado para apoyar a las madres. Luego se
plantean prácticas clínicas específicas:
Paso 1: Tener una política escrita relativa a la lactancia que
sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo
el personal.
La Academia de Medicina de la Lactancia ofrece un modelo de política
hospitalaria (Protocolo número 7) el cual puede ser bajado sin costo y
adaptado según a las necesidades hospitalarias y de las maternidades. (Ver
Anexo G, páginas Web de interés).
Paso 2: Capacitar a todo el personal de salud de forma que
pueda implementar la política.
Un curso básico de entrenamiento para el personal de salud ha sido
diseñado por OMS y es posible obtenerlo sin cargo desde la página web de
la OMS (Ver Anexo G, páginas Web de interés).
Paso 3: Informar a todas las embarazadas de los beneficios
de la lactancia y la forma de ponerla en práctica.
◈ Las mujeres necesitan saber temprano en el embarazo los beneficios de la
lactancia para tomar una decisión informada sobre cómo alimentar a su hijo.
◈
◈
Se debe consultar sobre experiencias previas en lactancia para corregir ideas
erradas o prevenir los problemas que presentó previamente.
Las embarazadas deben saber qué esperar en los primeros días postparto y
las bases para continuar la lactancia.
Paso 4: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia dentro de
la hora siguiente al parto.
◈ Todo niño se permanecer piel con piel después de nacer para que busque el
pecho y comience a mamar. El reflejo de succión está presente al nacer y el
calostro en la mama contiene abundantes inmunoglobulinas y vitamina A. Se
dice que el calostro es la primera “inmunización”. Como fue explicado
previamente, esta primera mamada debe ser piel con piel.
◈
Una madre que ha tenido una cesárea puede comenzar a amamantar dentro
de la primera hora de poder responder a su hijo.
Paso 5: Demostrar a las madres cómo amamantar y cómo
mantener la lactancia incluso si han de separarse de
sus hijos.
22
Module 2 - Basics
◈
◈
A la madre se le debe mostrar como posicionar y acoplar a su bebé
correctamente y la mamada debe ser observada y evaluada por personal
capacitado.
Toda madre debe ser capacitada en la expresión manual de leche. Si ella ha
sido separado de su hijo/a debe poder mantener la producción de leche para
su hijo y en muchos casos, la misma puede ser guardada y luego ofrecida al
niño.
Paso 6: Dar a los recién nacidos solo leche materna, sin otro
alimento o bebida, a no ser que estén médicamente
indicados.
◈ Se debe dar suplementos con sustitutos de leche materna solo en caso de
indicación médica*. Si la suplementación es considerada necesaria, la leche
humana es la mejor, sea de su propia madre o donada.
◈
◈
◈
◈
Si se introducen sustitutos de la leche materna, hay riesgo de alergias. La
fórmula a base de soya probablemente no es mejor que la de vaca. Si se
requiere suplementar con leche no humana, la leche de vaca hidrolizada es
mejor para prevenir alergias.
Aun en climas cálidos y secos, la leche humana contiene suficiente agua para
los requerimientos de los niños/as. No se necesita dar agua adicional, líquidos
dulces o tés.
Si se suplementa al niño, esta es una oportunidad perdida de practicar las
destrezas de amamantar y el niño recibe menos leche materna.
Con menor ingesta de leche materna hay un menor efecto protector
inmunológico.
*Nota: a inicios del 2009, la OMS - UNICEF completaron una actualización de
las Razones Medicas Aceptables para el Uso de Sustitutos de la Leche
Humana. Una copia esta incluida en los anexos de esta herramienta de Auto
aprendizaje, en el anexo B. Puede ser además obtenida desde la OMS, en el
Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y Adolescente
http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/WHO_NMH_NHD_09.01
_spa.pdf
www.whoint/child adolescent healt y en www.whoint/notrition
Paso 7: Practicar alojamiento conjunto- permitir a madres y
niños permanecer juntos las 24 horas.
◈ Minimiza la separación.
◈ Ofrece la oportunidad de que madres y niños aprendan la destreza del
amamantamiento.
23
Module 2 - Basics
◈
◈
La madre puede responder de inmediato a las necesidades de su niño y de
esa forma aumentar la producción de leche.
Es un requisito para la lactancia guiada por el niño
Paso 8: Estimular la lactancia a libre demanda.
◈ La succión frecuente estimula la producción de leche adecuada a las
◈
necesidades del niño.
Las mamadas frecuentes y efectivas estimulan la eliminación de meconio y
con ello, disminuyen la ictericia fisiológica.
Paso 9: No dar tetinas y chupetes artificiales a los niños
amamantados*.
◈ El uso de esos productos abre la posibilidad de reforzar una pobre técnica de
◈
succión y puede ser la fuente de infección.
El pecho tranquiliza y también nutre al niño.
Paso 10: Promover el establecimiento de grupos de apoyo
a los que puedan acudir las madres después del
alta del hospital o clínica.
◈ Los grupos de apoyo ofrecen información y socialización.
◈ Ayude a las madres a identificar personas que puedan apoyarla en su
ambiente (Ej.: familiares, amigos, grupos de apoyo comunitario).
◈
Estimule a las madres a pedir ayuda a familiares o amigos durante el período
postparto. El descanso y la relajación son útiles para recuperarse del parto y
para una lactancia exitosa.
Más información sobre la IHAN puede obtenerse de UNICEF o la OMS vía su web e
información en anexo G.
Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de
la Leche Materna
Durante los años 60, se comenzó a observar el intenso mercadeo de los sucedáneos
de la leche humana y se comenzó a vigilar la lactancia en ciertas partes de África y
otras regiones que se encontraban en sus primeras etapas del desarrollo económico.
El personal de salud que trabajaba en estas áreas notó que el uso de los sustitutos de
leche humana se asociaba con un aumento de la malnutrición, diarrea y mortalidad en
determinadas regiones. Mucha preocupación fue expresada por las agencias
internacionales, gobiernos y público en general. En 1981, luego de numerosas
reuniones internacionales y acciones legales, los países miembros de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), con la excepción de Estados Unidos, aprobaron la
resolución conocida como El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos
de la Leche Materna. Este documento, actualizado cada 2 años a través de
24
Module 2 - Basics
resoluciones de la OMS, provee lineamientos para las compañías que producen y
mercadean sustitutos, biberones y tetinas; para los profesionales de la salud que
podrían recomendar el uso de sustitutos a las madres y familias, y para los gobiernos
que son responsables de la salud de sus ciudadanos.
En 1992, UNICEF y OMS desarrollaron un programa voluntario internacional de
asesoramiento y designación de hospitales que cumplían los “Diez Pasos” en el
corazón de la Iniciativa Hospitales Amigos del Niño. La evidencia de cumplimiento del
Código fue incorporado como criterio de evaluación. Como consecuencia, el Código
Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna es considerado
por muchos como el Paso Once. Entre los criterios de cumplimiento con el Código se
requiere que los hospitales no reciban suministros gratuitos de fórmulas infantiles y que
deben comprarlas para su uso en el hospital. Además, no está permitido el mecanismo
de mercadeo de de las compañías de entregar muestras gratuitas de fórmulas y
paquetes de “regalos” a las nuevas madres cuando son dadas de alta del hospital.
Un resumen de los diez puntos más destacados del Código Internacional se encuentra
en el Anexo D. Una guía más detallada de las responsabilidades de los profesionales
de la salud en relación al Código ha sido recientemente revisada y publicada por el
Centro Internacional de Documentación en Código (ICDC). Copias de este documento
pueden ser solicitadas a la oficina de IBFAN en Penang, Malasia.
Información detallada acerca del Código pueden ser obtenidas de las siguientes
páginas web:
International Baby Food Action Network: www.ibfan.org y su sitio para América
Latina y Caribe: www.ibfan-alc.org
Word Alliance for Breasfeeding Action (WABA): www.waba.org.my
Comunidades Amigas del Niño y la Niña
Como consecuencia del éxito de los “Diez Pasos” y la Iniciativa Hospitales Amigos del
Niño en apoyar a las madres y sus familias para que alcancen una alimentación óptima
para sus lactantes y los niños/as, se ha dado un creciente interés de que estos
conceptos trasciendan los hospitales. Las comunidades han comenzado a explorar la
idea de cómo adaptar los “Diez Pasos” a otros sectores no hospitalarios de cuido de la
salud. Están también trabajando en la regulación y legislación para apoyar a las
madres que trabajan en periodo de lactancia, a través de instancias que permitan que
los bebés puedan concurrir con sus madres al trabajo, así como brindar facilidades
como guarderías y apoyar al binomio para que pueda estar junto, con tiempos y áreas
apropiadas para realizar la extracción manual o mecánica de la leche durante el
trabajo.
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Module 2 - Basics
Planeando el alta
◈
◈
◈
Observe una mamada antes del alta. Ofrezca cualquier sugerencia que vea como
necesaria.
Organice el seguimiento de la madre y el niño a los 3 a 5 días (48-72 horas
después del alta del hospital); evalúe el peso, la diuresis y deposiciones, practique
un examen físico y observe una mamada. En ésta y las próximas visitas de control
de salud, pregunte por la lactancia para reforzarla si anda bien así como para
identificar y prevenir precozmente los problemas.
Asegurarse de que la madre sepa a quien contactar en caso de problemas con la
lactancia.
… Verónica aún lo espera en la unidad de postparto.
Su parto fue hace 24 horas. Ella está preocupada porque el niño
duerme mucho y ella siente que no tiene leche. La enfermera le
informa que la madre pidió fórmula para darle al niño. Al entrar
a su habitación, Ud. ve al niño envuelto en su frazada y
comenzando a moverse. ¿Qué tres cosas haría para ayudar a
esta madre y su hijo?
1.
2.
3.
Ud. puede haber dado las siguientes respuestas:
1.
Averiguar cómo va la lactancia al conversar con la madre, preguntándole a las
enfermeras, y revisando la ficha (evaluar diuresis y deposiciones, peso)
2.
Examinar al niño. El niño en este período debe haber superado la somnolencia
postparto. El hecho de que se esté moviendo puede indicar que está listo para
mamar. Además el examen lo estimulará.
26
Module 2 - Basics
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Module 2 - Basics
3.
Dejar al niño/a solo con el pañal y ayudar a la madre a ponerlo en la posición
sentada frente a frente. El sacarle ropa e incorporarle para mamar lo ayudará a
mantenerse despierto.
4.
Cuando el niño está despierto, pida a la madre que lo amamante Observar la
mamada, posición, acoplamiento y si el niño mama efectivamente (escuchar la
deglución). Hacer ajustes para mejorar solo en caso necesario.
5.
Revisar con la madre los indicadores de un buen acoplamiento destacando los
suaves sonidos de la deglución.
6.
Revisar con la madre los signos de una ingesta adecuada (pañales, niño
satisfecho, incremento de peso.
7.
Revisar con la madre lo básico para aumentar y mantener la producción de leche
(succiones frecuentes, remoción de la leche, dejar al niño mamar de un lado hasta
que esté satisfecho, luego ofrecer el otro). Sin una indicación médica específica,
el uso de fórmula interferirá con la producción de leche.
8.
Si siente que la madre o el niño tienen problemas con la lactancia, puede
derivarla a la enfermera o referirla a un especialista en lactancia. La madre y el
niño no deben ser dados de alta hasta que la alimentación este bien.
9.
Las instrucciones al alta deben ser las siguientes:
♦ Si es dada de alta en menos de 48 horas, el bebé debe ser controlado a
las 48 horas de la misma.
♦ Si el alta es después de las 48 horas, el bebé debe ser controlado a los 2
ó 3 días.
♦ Línea telefónica de apoyo 24 horas.
♦ Información a la madre sobre cuándo llamar para pedir ayuda de la
enfermera o especialista en lactancia.
♦ Pedirle que anote las mamadas y los pañales mojados y sucios.
♦ Información escrita sobre grupos de apoyo a la lactancia en la comunidad.
Conclusión
La comprensión de la anatomía y fisiología que forman parte de este proceso natural
de la lactancia es esencial para ofrecer la atención y el apoyo a las prácticas óptimas
de lactancia. Las rutina básicas de la lactancia se basan en principios fisiológicos, y el
adherirse a ellos evita que se presenten problemas. El ayudar a que la madre y su hijo
tengan un buen comienzo es una de las mejores inversiones de tiempo y esfuerzo.
28
Module 2 - Basics
Referencias
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11. Ramsay DT, Kent JC, Hartmann RA, Hartmann PE. Anatomy of the lactating human breast
redefined with ultrasound imaging. (2005) J.Anat 206, pp525-534,
12. Riordan J and Wambach K (2010) Breastfeeding and Human Lactation,
Fourth Edition: Jones and Bartlett Publishers, Inc. Boston
13. Walker, M.(2014) Breastfeeding Management for the Clinician: Using
the Evidence T h i r d E d i t i o n Jones and Bartlett Publishers, Inc.
Boston
14. WHO (2009). Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical
Students and Allied Health Professionals. WHO Geneva.
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/index.html
15. WHO/UNICEF (2006) Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital, 20 hour Course
WHO Geneva
29
Module 2 - Basics
16. WHO/UNICEF (1989), Protecting, Promoting and Supporting Breastfeeding: The Special Role of
Maternity Services. A Joint Statement. WHO Geneva.
30
Module 2 - Basics
Módulo Tres
Problemas Frecuentes en Lactancia
Objetivos
Al completar este modulo Ud. Será capaz de:
1.
2.
3.
4.
Discutir las causas y la prevención de problemas de lactancia.
Reconocer que los niños y madres con necesidades especiales pueden
amamantar.
Recomendar las opciones de tratamiento compatibles con la lactancia.
Reconocer cuando y como mantener la lactancia en caso de separación de la
madre y el niño.
Introducción
Algunas veces las madres presentan problemas de lactancia. La mayoría de los
problemas se pueden prevenir con practicas adecuadas de amamantamiento tales
como una correcta posición y acoplamiento, amamantamiento a libre demanda y
poniendo atención en la efectividad de la mamada. Cuando ocurren los problemas, la
detección y tratamiento precoces permitirán a la madre gozar de la lactancia y ayudar a
lograr la meta nacional de lactancia exclusiva por seis meses y luego mantener la
lactancia mientras la madre y el niño quieran.
Problemas Frecuentes
Caso #1: Pezones Invertidos
Ana tiene 20 semanas de embarazo. Ella ha leído sobre los beneficios de la
lactancia y quiere amamantar a su niño, pero su madre y su hermana tienen pezones
invertidos y no pudieron amamantar a sus hijos. Hoy, en su control prenatal ella quiere
saber si tiene los pezones invertidos y quiere su opinión sobre si debe intentar
amamantar.
1
Module 3 - Problems
“¿Qué son los pezones invertidos?”
Los pezones invertidos pueden ser hereditarios, estar presentes desde el nacimiento y
ser causados por una falla en la elevación del surco mamario durante el desarrollo
fetal. Una o ambas mamas pueden presentar esta condición. Esta condición puede
dificultar el acoplamiento del recién nacido para mamar efectivamente.
Pezón Invertido
¿Puede amamantar una mujer con pezones invertidos?
Si, aunque con frecuencia madre y niño necesitan una ayuda especial.
Los cambios hormonales normales que afectan la mama durante el embarazo con
frecuencia hacen que el pezón protruya un poco. Algunos bebes son capaces de evertir
el pezón invertido y mamar bien, además cada mamada atrae el pezón un poco más
hacia fuera. Si la madre tiene solo un lado afectado ella puede escoger amamantar solo
por el otro lado.
Otros recién nacidos necesitan del estímulo de un pezón más largo antes de comenzar
a mamar. En ese caso, la madre puede usar una bomba para evertir el pezón antes de
cada mamada. Va a necesitar ayuda de alguien experimentado en la posición y el
acoplamiento durante el período postparto inicial. Se debe indicar a la madre como
evaluar una mamada y los signos de adecuada ingesta de leche además de ofrecerle
recursos de ayuda adicional después del alta.
En el caso de pezones invertidos es preferible evitar biberones y chupetes por que el
niño se puede acostumbrar a un chupete largo y duro, haciendo que rechace el pecho.
2
Module 3 - Problems
¿Puede Ana hacer algo para evertir sus pezones durante el embarazo?
Hasta hace poco tiempo a las mujeres con pezones invertidos se les enseñaba una
variedad de ejercicios y se les indicaban unos aparatos para evertir los pezones. Los
ensayos clínicos más recientes muestran que nos son efectivos. De hecho, las mujeres
que no prepararon los pezones tienen mejores resultados. La recomendación actual es
alertar a la madre para que reciba ayuda a la lactancia en el postparto hasta que el niño
se alimente bien.
Durante esta visita de Ana: ¿Qué tres puntos le gustaría cubrir para
responder a sus preguntas?
1.
2.
3.
Puede seleccionar de las siguientes:
1.
Las mujeres con pezones invertidos pueden amamantar; pueden necesitar más
ayuda en el postparto.
2.
No hay nada especial que necesite hacer durante el embarazo.
3.
Ella debe pedir ayuda de inmediato después del parto.
4.
Después del parto, una bomba puede ayudar a evertir los pezones.
5.
Existen recursos de especialistas en lactancia que la pueden ayudar.
6.
Evitar el uso de chupetes para que el bebe no se acostumbre a un chupete largo.
3
Module 3 - Problems
Caso #2: Pezones dolorosos y grietas
Juana tiene 7 días postparto. Amamanta cada dos a tres horas. Sus pezones le
duelen cada vez más al amamantar. Hoy ella ve costras en ambos pezones. Ella había
oído que amamantar dolía los primeros días y esperaba que se le pasara al hacerse los
pezones más resistentes, pero esto es mucho! Le consulta a Ud. Para que la ayude.
¿Cuál es la causa más frecuente de dolor en los pezones?
Entre los muchos mitos sobre la lactancia, el
más común es que “amamantar duele”. Si bien
el dolor en los pezones es la principal razón
para el destete temprano, ahora hay un número
creciente de personal de salud y consultoras de
lactancia con destrezas y conocimiento para
ayudar a las madres a evitar problemas en los
pezones.
Dolor transitorio
La sensibilidad inicial de los pezones va a pasar
en unos pocos días si se corrigen la posición y
el acople.
Trauma del Pezón
Dolor intenso y persistente
• Generalmente relacionado con trauma físico (mecánico)
• Infección
Una madre con dolor intenso y persistente necesita evaluación y manejo por un experto
en lactancia.
Causas de trauma físico de los pezones
!
!
!
!
!
!
Posición y acople inadecuados
Congestión que hace dificil el acoplamiento efectivo del niño
No romper la succión al retirar al niño del pecho
Ankiloglosia (frenillo sublingual corto)
Asimetría mandibular o tortícolis por posición intrauterina
Temas relacionados con el parto que pueden causar problemas del
comportamiento oral del niño:
o Pujos prolongados
o Parto traumático
4
Module 3 - Problems
o Parto con forceps o vacum
o Medicamentos intraparto transferidos de la madre al niño antes de nacer
¿Qué se puede hacer para aliviar los pezones dolorosos?
◈
◈
◈
◈
◈
◈
Examine la mama antes y después de la mamada. El primer paso en la
evaluación de la mamada es diagnosticar la causa de la lesión
Observe una mamada para evaluar la posición y acople correctos. Con una
posición correcta, el dolor generalmente pasa y la madre puede seguir
amamantando mientras sanan los pezones.
Evalue la boca del niño buscando ankiloglosia. Puede ser necesario que un
profesional experimentado corte el frenillo sublingual (frenotomia), para permitir
los movimientos adecuados de la lengua y evitar el trauma crónico.
Asegurar un vaciamiento frecuente para evitar la congestión.
Cambiar de posición al niño en cada mamada para evitar la fricción del pezón en
el area dolorosa del pezón.
El uso de emolientes tales como la lanolina purificada puede mejorar las tasas
de curación. Evitar el desarrollo de costras en las lesiones del pezón. El uso de
parches de hidrogel puede ayudar a las mujeres con heridas en los pezones a
sentirse mejor. Aplicar leche materna después de la mamada puede ayudar a
algunas mujeres.
La candidiasis como una causa de dolor en los pezones
La candida albicans (el hongo que causa la algorra) crece en ambientes húmedos
como la vagina, pezones, areola de las madres que amamantan, boca del niño y zonas
del pañal. Los niños tienen contacto con la candida durante el parto. El desarrollo del
hongo en la boca del niño suele relacionarse con el uso de antibióticos en la madre o el
niño. Los niños con algorra persistente, deben ser evaluados por VIH. La madre y el
niño deben tratar la candida simultaneamente, aun cuando solo uno presente síntomas.
Candidiasis del Pezón
Madre: hallazgos en pezón y areola:
"
El pezón puede verse rojo y seco
5
Module 3 - Problems
"
"
"
La areola puede estar rosada y brillante, depigmentada, escamosa o no tener
signos visibles
Las mamas pueden picar o presentar una sensación quemante durante y
después de la mamada
El dolor puede irradiarse al pecho hasta el dorso de la madre
Tratamiento para la candidiasis de la madre
Seguir amamantando
Evaluar el acople y hacer los cambios necesarios
Buen lavado de manos
Se puede usar ibuprofeno para el dolor
Usar absorbentes de leche desechables, limpios y secos
Secar los pechos al aire lo más posible
Lavar con dilución de cloro los sostenes y ropa para dormir, o secarlos al sol
Todas las partes de las bombas extractoras de leche que tocan la mama, deben
ser lavadas y hervidas todos los días
" Eliminar el alcohol y minimizar el azucar en la dieta
" Usar yogurt o capsulas que contengan acidophilus para colonizar con flora
bacteriana
" Medicamento antimicóticos específicos
o Nistatina. Si bien la nistatina es el tratamiento de primera linea para la
candidiasis, el aumento de la resistencia y la mala absorción, con
frecuencia se prefieren otros medicamentos. Estos incluyen:
o Miconazol. Se absorbe mal
o Ketoconazol
o Fluconazol. Aunque no está aprobado por la FDA con este propósito, a
veces se usa si los otros tratamientos fallan.
o Violeta genciana. Es una tintura morada que al aplicarse en la zona
afectada mata a la candida. Aun cuando no se vean lesiones en la boca
del niño, debe aplicarse a ambos, pezones madre y boca del niño. Debe
usarse una solución acuosa de 0,25% y del 0,50% para los pezones de la
madre para evitar quemar la piel o mucosas.
Nota: Si se prescribe un antimicóticoes importante completar el tratamiento.
"
"
"
"
"
"
"
"
Bebé: micosis oral: hallazgos
" Manchas blancas como quesillo en lengua, paladar, y mucosa oral o gingival,
que la madre puede interpretar como que es leche
" Es dificil remover el hongo, mientras que la leche se remueve facilmente.
" El niño puede estar irritable o alimentarse mal.
Tratamiento de candidiasis oral en el niño
" Seguir amamantando
6
Module 3 - Problems
" Lavado de manos cuidadoso
" Después de amamantar aplicar antimicótico en la lengua y toda la boca con un
cotonito (o varilla de papel con algodón)
" Lavar, hervir o descartar todo lo que tocó la boca del niño
Bebé: candidiasis de la zona del pañal: hallazgos
" Exantema muy rojo, apariencia húmeda, muy delimitado y con lesiones satélites
" El niño está irritable y puede alimentarse mal
" No responde a tratamientos habituales para el eritema del pañal
Tratamiento de la micosis de la zona del pañal
"
"
"
"
"
Cambio frecuente de pañales
Enjuagar la zona del pañal con agua tibia y dejar secar al aire
Aplicar antimicóticos en la zona según indicación
Si persiste el exantema, puene necesitarse un tratamientos sistémico
Buen lavado de manos
Es importante examinar al niño buscando micosis oral y del pañal. Para que el
tratamiento de la micosis del pezón sea efectivo, debe tratarse simultaneamente
con las lesiones orales y de de la zona del pañal del niño .
…Juana y su hijo esperan para ser atendidos. El niño aún no recupera el peso de
nacimiento. Está despierto y alerta. Juana dice que el niño moja muchos pañales y
tiene 4 deposiciones amarillas al día. No hay factores de riesgo de candidiasis ni signos
de la infección en la madre o el niño. Ud. le pide a Juana que amamante al niño. Ud.
observa costras en el centro de cada pezón. Ella dice que le empezó a doler el primer
día postparto y que en vez de mejorar, se empeora. Ella toma al niño recostado sobre
su falda. El niño está recostado de espalda, con la cabeza mirando hacia la madre,
gran parte de la areola está visible alrededor de la boca del niño. Juana se encoje
cuando el niño comienza a mamar.
7
Module 3 - Problems
¿Cuál piensa Ud. es la causa de los pezones dolorosos de Juana?
¿Qué hará para ayudar a Juana?
1.
2.
3.
Ud. puede haber hecho lo siguiente:
1.
Ayudar a la madre a hacer modificaciones a la posición y el acople. Si esos
cambios ayudan a que a Juana le duela menos, pídale que ella acople al niño
algunas veces, para que se sienta segura y confiada de poder hacerlo en la casa.
En la posición acunada, el bebé debe enfrentar a la madre “abdomen con
abdomen”. El cuerpo del niño debe estar en un ángulo de 45 grados y bien firme
sobre el brazo de la madre. Usted también pudo sugerir que la madre se recueste
hacia atrás y permita que ocurra la posición biológica o guiada por el niño.
2.
Ayudado a la madre y niño a lograr un acople efectivo por medio de:
! Tener al bebé en alerta tranquilo
! Posicionar la nariz del niño a nivel del pezón
! Estimular el labio superior del niño con el pezón para que abra
ampliamente la boca
! El mentón está tocando la mama
! Se puede ver más de la areola sobre el labio superior que bajo el inferior
(acople asimétrico)
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Module 3 - Problems
9
Module 3 - Problems
Caso #3: Congestión mamaria
Carmen consulta con su hijo de 4 días. El se acoplaba bien al pecho las primeras
mamadas en el hospital y el primer día en la casa. Ahora no logra tomar el pecho ni
mamar. Ella siente que le bajó la leche y que sus mamas están hinchadas y sensibles.
Se siente muy incómoda.
¿Cuál es la principal causa de la congestión mamaria?
La causa más frecuente de la congestión es la remoción infrecuente o inefectiva de la
leche. Entre los 3 y 5 días postparto, cuando “baja la leche”, el aumento rápido del
volumen de leche puede causar congestión vascular y edema. Esto también puede
ocurrir si el niño se salta mamadas. Las mamas se hinchan y se ven brillantes. Pueden
estar sensibles, con frecuencia calientes, y con un eritema difuso. La madre incluso
puede presentar una leve elevación de su temperatura. Los fluidos endovenosos que le
pusieron durante el trabajo de parto, pueden producir edema intersticial y contribuir a
la congestión mamaria y de la areola en el postparto. Además del malestar, si la leche
no se remueve, el Factor Inhibidor de la Lactancia (FIL), descrito en el Módulo 2,
comienza a disminuir la producción de leche.
Congestión mamaria
El tratamiento es la remoción de la leche y la estrategia más lógica es acoplar al niño y
que mame! Algunas veces, la congestión es tan severa que la mama y la areola se
endurecen y el pezón se aplana. El niño tiene dificultad para atraer el pezón hacia
dentro de su boca.
Estrategias útiles para reducir la congestión:
◈ Una ducha tibia o compresas húmedas tibias pueden ayudar a relajar a la madre
estimular la salida de la leche.
◈
◈
◈
◈
Masaje suave y mínima extracción de leche manual o por bomba (manual o
eléctrica) para vaciar la zona de la areola y facilitar el acoplamiento del niño al
pecho. Algunos especialistas recomiendan presionar con los dedos para minimizar
el edema de la areola alrededor del pezón. Esto se conoce como compresión
areolar presión reversa para ablandar.
Si el niño no puede acoplarse, el uso juicioso de un fino cubrepezón de silicona
pueden facilitar el acople hasta que se ablande la areola.
Mamadas más frecuentes y efectivas (cada 2-3 horas o más frecuentes si el niño lo
desea).
Vaciamiento frecuente y efectivo de las mamas con extracción manual o por bomba
si el niño no mama con frecuencia.
10
Module 3 - Problems
◈
◈
◈
Si se tienen, se puede aplicar frío local después de la mamada para aliviar la
congestión y el dolor. La evaporación de los maños húmedos también refrescan.
Los antiinflamatorios pueden ser útiles
No hay evidencia suiciente para evaluar la efectividad de otras terapias alternativas.
11
Module 3 - Problems
¿Cómo puede Ud. ayudar a Carmen ahora?
1.
2.
3.
Ud. puede haber hecho algunas de las siguientes alternativas:
1.
Explicar a Carmen que la congestión es transitoria y que el tratamiento consiste en
lograr que fluya la leche.
2.
Aplicar compresas húmedas, como toallas con agua tibia antes de las mamadas
para ayudar al reflejo eyecto lacteo.
3.
Pedirle que se haga un masaje suave y extraiga la leche de la zona de la areola
de manera que el niño se pueda acoplar al pecho. Ayudarla con la posición y el
acople, observando en el niño los signos de mamada efectiva.
4.
Aplicar compresas frías por 5-6 minutos después de la mamada o extracción.
5.
Las mamadas o extracciones frecuentes (cada 2-3 horas) van a prevenir la
recurrencia de la congestión.
7.
Prescribir antiinflamatorios como ibuprofeno para el dolor.
Si el niño no es capaz de mamar efectivamente, la madre deberá usar extracción
manual o por bomba hasta que se resuelva la congestión. (La leche extraida se le da al
niño) Si la extracción es efectiva, el bebé podrá mamar apenas se ablande la areola.
Si la congestión persiste más de 24 horas o el niño no puede acoplarse y mamar
efectivamente, refiera a la madre a un profesional experto en lactancia.
12
Module 3 - Problems
Caso #4: Conducto lactífero obstruido
Maria ha amamantado a su hijo de 6 semanas. Ayer nota una zona sensible
en su mama izquierda. También siente una masa en esa zona. Aparte de eso se siente
bien. Su bebé recién comenzó a dormir 6 horas seguidas en la noche. Durante el día
ella usa un brassiere con marco de alambre.
¿Qué es un conducto obstruido?
Un conducto obstruido se presenta como una masa localizada,
con eritema, firme y sensible en la mama. La obstrucción se
debe a un mal vaciamiento de la leche por el conducto
lactífero. A veces puede verse leche espesa como un punto
planco o una ampolla en la apertura del conducto al pezón.
Las ampollas con frecuencia producen un dolor intenso.
¿Qué causa el mal vaciamiento del conducto?
◈
◈
◈
◈
Mamadas infrecuentes
Mal vaciamiento de la leche ( en general por mal acople)
Presión local mantenida, como por ejemplo ropa apretada
Raramente, pero importante, la obstrucción del conducto puede ser causado por un
tumor (benigno o maligno)
¿Cómo se puede aliviar la obstrucción?
◈
◈
◈
◈
◈
Iniciar la mamada por el lado comprometido
Cambiar la posición del niño en cada mamada para estimular un vaciamiento
completo de de los conductos y aumentar la posibilidad de remover la obstrucción
No usar sostenes con alambres ni otra ropa apretada
Vaciar la mama afectada lo más completamente posible, al mamar o por extracción
de leche
A veces ayuda aplicar compresas húmedas sobre la masa 3-5 minutos antes de
13
Module 3 - Problems
◈
amamantar
Puede ayudar que la madre practique extracción manual o por bomba después de
la mamada hasta que se resuelva el problema
¿Cómo ayudaría a María ahora?
1.
2.
3.
Ahora Ud. ya sabe …examina las mamas y observa una mamada. Durante la consulta
Ud. puede hacer las siguientes recomendaciones:
1.
Que la madre haga un suave masaje sobre la masa.
2.
Aplicar calor húmedo sobre la zona afectada
3. Recomendar a la madre que amamante frecuentemente, cada 2-3 horas hasta
que desaparezca la masa. En este caso, el sueño más largo del niño en la noche
puede haber contribuido a la obstrucción del conducto. Las mamas se adaptan a
cambios menores en la frecuencia; por el momento María puede continuar el
tratamiento indicado.
4. Observe la apariencia de las mamas. ¿Existen marcas en la piel que sugieran que
el brassiere es muy apretado? Sugiera que retire los alambres de éste si parece haber
una obstrucción mecánica.
5. Si la masa persiste luego de algunos días de tratamiento, ella debe volver para
reevaluar la situación ya que un conducto obstruido puede llevar a una mastitis.
Además, si la masa no desaparece o recurre, considerar referirla para descartar un
tumor.
14
Module 3 - Problems
Caso#5: Mastitis
Amanda y su hijo de 5 semanas le consultan hoy. Amanda ha estado amamantando a
su hijo y desde hace una semana presenta una grieta en la mama derecha. Las últimas
12 horas se ha sentido con síntomas de gripe (dolor al cuerpo, malestar, fiebre 39º C).
Ella casi no pudo venir hoy por que ha estado muy ocupada limpiando la casa para la
llegada de su suegra, pero ahora se siente muy mal.
¿Qué es la mastitis?
La mastitis es una infección bacteriana de la mama que se manifiesta por síntomas
como de gripe y/o calor, enrojecimiento y dolor generalmente en una zona de una
mama. Puede ocurrir cuando la madre se salta una mamada, talvez porque el niño no
despierta en la noche o por obstrucción de un conducto por ropa apretada. Los
organismos que la producen con mayor frecuencia son estafilococo aureus, E. Coli y
(raro) estreptococo. Actualmente, debe tenerse presente la posibilidad de S aureus
resistente a meticilina (MRSA).
La puerta de entrada es con frecuencia a través de una lesión en el pezón. La mastitis
recurrente se puede asociar a exceso de leche. La madre generalmente se queja de
dolor en la mama, fiebre y cefalea. Puede haber notado una zona enrojecida en forma
de cuña en la mama afectada.
Mastitis
¿Pueden amamantar las madres con mastitis?
Sí! La infección es una forma de celulitis mamaria. Aun cuando es una infección
bacteriana, el organismo raramente está en la leche y los niños no se enferman por
mastitis esporádica de la madre. El seguir amamantando o removiendo la leche va a
prevenir la congestión facilitando el drenaje vascular y linfático. Esta es una parte
importante del tratamiento. El tratamiento inadecuado de la mastitis puede conducir a
un abceso mamario, una complicación que puede requerir de una intervención
quirúrgica.
Existe un axioma que “síntomas de gripe en una madre que amamanta es mastitis
hasta que no se demuestre lo contrario.” Para el diagnóstico diferencial pregunte a la
madre si tiene rinitis, tos u otros síntomas de infección respiratoria. Si no los tiene, lo
más probable es que sea una mastitis.
Existe cierta evidencia de que el stress juega un papel en el desarrollo de la mastitis, ya
que suelen ocurrir en períodos agitados en la vida de las madres, cuando tienen un
aumento en las actividades. Tal es el caso de Amanda preparándose para la llegada de
su suegra. Tambien puede ocurrir que ella se salte una mamada o amamante por
menos tiempo en preparación para la visita.
15
Module 3 - Problems
¿Cómo se maneja un caso de mastitis?
◈
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Seguir amamantando.
Aplicar compresas húmedas tibias por 3-5 minutos antes de amamantar o
extraerse.
Es importante la remoción frecuente de la leche del lado afectado (cada 2 ½ a 3
horas o antes) por el niño, extracción manual o por bomba.
Estimular a la madre a pedir a algun familiar o amiga a que la ayude para poder
quedarse en cama por 24 horas. Esto tambien facilitará las mamadas.
Recomendar a la madre el máximo reposo posible por 24 horas.
Estimular a la madre a que tome abundantes líquidos nutritivos y agua para
satisfacer su sed.
Tratar la grieta como se describe en el Caso # 2.
Un analgésico suave como acetaminofeno (paracetamol) o ibuprofeno pueden
ayudar a reducir el dolor en caso necesario.
Prescribir la terapia de antibióticos adecuada por 10-14 días.
◈
◈
Dicloxacilina para los que no son alergicas a la penicilina o
eritromicina para las alérgicas
En comunidades donde el S aureus resistente a meticilina (MRSA) es
prevalente, se puede usar clindamicina o trimetoprim sulfametoxasol
Recordar a la madre que complete el tratamiento antibiótico. La mayoría de los
antibióticos son seguros para el niño, pero en caso de dudas, confirmar con las fuentes
sugeridas en la página….. del Módulo 1.
Muchos profesionales entregan la prescripción de antibióticos a la madre, pero la
mandan a reposo, con compresas húmedas y vaciamiento frecuente de las mamas. Si
no se siente bien en 24 horas, puede comenzar con los antibióticos. Si 24 horas
después de iniciar antibióticos aun no se siente mejor, debe consultar.
◈
◈
Instruir a la madre a que amamante frecuente. Si tiene mucho dolor en los
pezones, extraiga manualmente o con bomba para asegurar un vaciamiento
efectivo y reducir el riesgo de desarrollar una abceso.
Asegurar una posición y acople adecuado del niño para estar segura de que se
remueve efectivamente la leche.
16
Module 3 - Problems
¿Qué recomendación tiene para Amanda?
1.
2.
3.
El examen mamario confirma el diagnóstico de mastitis. Ud. podría haber recomendado
lo siguiente:
1.
Continúe amamantando, o al menos extraiga la leche al menos cada 2 ½ horas.
2.
Hacer el máximo reposo posible por 24 horas y pedir ayuda a pariente o amiga
para las tareas de la casa y comidas. Enfatizar que el reposo es parte importante
del tratamiento.
3.
Antibioticos por 10-14 días y analgésicos en caso necesario. (Algunas
publicaciones recientes muestran que si hay buena remoción de la leche, los
antibióticos podrían no ser necesarios).
4.
Evaluar la posición y el acoplamiento como factor contribuyente a las grietas;
manejo adecuado.
5.
Si su condición no mejora en 48 horas ella debe contactar al personal de salud.
Caso # 6: “Leche Insuficiente”
Monica tiene 6 semanas de postparto. Ella ha amamantado a su hijo Juan desde su
nacimiento. Ella lo amamanta 7 veces en el día por que necesita dormir 8 horas en la
noche. Su marido le da un biberón de fórmula en la noche. Ultimamente Juan ha
estado irritable, especialmente en las tardes, por lo que le han dado otro biberón ya que
siente que el bebé no queda satisfecho con su leche. Ella había planeado dar de
mamar por 6 meses y teme que se le está cortando la leche…
¿Qué factores influyen en la preocupación materna de tener “leche insuficiente?
17
Module 3 - Problems
La irritabilidad en los niños hace pensar a las madres que no tienen leche suficiente,
aun cuando tengan abundante. Los recién nacidos lloran más en la tarde,
independientemente de la forma en que se alimenten. Las mujeres que amamantan
interpretan llanto del niño como hambre. El periodo máximo de irritabilidad del niño es
alrededor de las 6 semanas.
◈
◈
◈
◈
◈
◈
◈
Las causas más frecuente de una baja producción de leche son las mamadas
inefectivas o infrecuentes que no estimulan una adecuada producción de leche.
La introducción precoz (antes de las 3 semanas) de biberones o chupetes que
requieren de un estilo diferente de succión, pueden hacer que el bebé rechace el
pecho.
La introducción de suplementos de fórmula disminuyen el número de veces que el
niňo mama, reduciendo así el estímulo a la producción de leche.
Algunas condiciones del bebé tales como enfermedad o anquiloglosia, pueden
causar succión inefectiva (la succión inefectiva reduce la producción de leche).
Algunas condiciones de la madre tales como cansancio, tensión, el uso de ciertos
fármacos (ej. los anticonceptivos combinados que contienen estrógeno inhiben la
producción de leche), inhibición psicológica, embarazo o consumo de cigarrillos.
Al rededor de las 4 semanas postparto las mamas ya no se llenan tanto como ántes
previo a las mamadas, esto puede hacer a las madres pensar que se les “cortó la
leche”.
Si el niño está irritable o llora más por algunos días, la madre pierde la confianza en
su capacidad para producir suficiente leche. Esto parece ocurrir varias veces
durante los primeros 3 meses. Las madres creen que ha disminuido su leche
porque el niño quiere mamar más seguido (percepción de leche insuficiente). Al
examen el niño está normal. Estos períodos durante los cuales el bebé quire mamar
con mayor frecuencia, se han llamado “crisis de crecimiento o de actividad”. Aun no
hay publicaciones que confirmen que el crecimiento o la actividad causan este
comportamiento. El aumento de la frecuencia de mamadas aumenta la producción y
el bebé va a quedar satisfecho volviendo a la frecuencia anterior en unos pocos
días. Se asume que los niños aumentan la producción para satisfacer sus
necesidades.
18
Module 3 - Problems
Fátima y Juan (cont)
…El peso de Juan es normal para su edad, su examen es también normal. Mónica
está bien y no toma medicamentos. Ud. le pide a Mónica que amamante a Juan para
evaluar la situación. El lo hace de manera efectiva.
¿Cuál es la causa más probable de la leche insuficiente de Mónica?
¿Qué le aconsejaría hoy a Mónica?
1.
2.
3.
19
Module 3 - Problems
La causa más probable del problema de Mónica es la falta de un estímulo adecuado a
la mama debido a la introducción de biberones con fórmula (sin la extracción
suplementaria de la leche). Sus recomendaciones podrían haber sido las siguientes:
◈
◈
◈
Asegurar a Mónica que ella puede aumentar su producción de leche al amamantar
con mayor frecuencia, al menos 8 veces en 24 horas; revisar con ella los principios
de la oferta y la demanda para aumentar la producción de leche.
Amamantar al bebé frecuentemente durante día y noche para aumentar la
producción. Hay estudios que demuestran que los niveles de prolactina son
mayores durante la noche, por lo que las mamadas nocturnas son importantes para
aumentar la producción de leche. Alrededor de las 6-8 semanas de vida, algunos
niños comienzan a dormir más horas durante la noche y maman con mayor
frecuencia durante el día para mantener las 8 mamadas en 24 horas.
Revisar con Mónica la posibilidad de una “crisis transitoria de lactancia” o “crisis de
crecimiento” en un bebé de la edad de Juan. Asegurele que es normal que el pida
mamar más, que esto es transitorio y que provocará un aumento en su producción
de leche y que puede volver a ocurrir.
Caso #7: Ictericia en el niño amamantado
Alicia tiene 5 días de postparto. Su hijo nació de término por cesárea debido a un
trabjo de parto detenido. El bebé siempre ha estado somnoliento. Se despierta para
mamar como 6 veces al día y se duerme después de mamar 5 minutos. Ha presentado
dos deposiciones oscuras desde el alta del hospital al tercer día. Vienen hoy a control a
las 48 horas después del alta…
¿Qué es la ictericia fisiológica?
La mayoría de los recién nacidos amamantados tienen elevada la bilirrubina no
conjugada (indirecta) durante la primera semana de vida, con un máximo entre el tercer
y cuarto días. La mitad de ellos van a tener ictericia visible, al menos en la cara. Esta
situación normal se llama ictericia fisiológica del recién nacido. Esto se debe a una
combinación de una mayor producción de bilirrubina producto de la vida media más
corta de los eritrocitos fetales, aumento de la absorción de bilirrubina en el intestino,
con un menor metabolismo hepático y clearence de bilirrubina. La degradación de los
eritrocitos resulta en producción de biliverdina (un pigmento verde) que se reduce
enzimáticamente a bilirrubina (un pigmento amarillo), hierro que se reutiliza y monoxido
de carbono (CO) que es exalado y que puede ser cuantificado con instrumentos muy
sensibles, como una medida de la producción de bilirrubina. La bilirrubina no
conjugada liberada por las células reticuloendoteliales, es insoluble en el plasma y se
liga a la albúmina para ser transportada al hígado donde es conjugada por la enzima
glucuroniltransferasa a bilirrubina conjugada soluble (directa), permitiendo que se
excrete en la bilis hacia el duodeno. La mayor parte de la bilirrubina conjugada, va a
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Module 3 - Problems
ser hidrolizada por la enzima beta glucuronidasa, que está muy activa en el recién
nacido, a bilirrubina no conjugada en el intestino. Esto hace que gran cantidad de
bilirrubina se absorbe y vuelve al hígado por la circulación portal. La capacidad muy
limitada del hígado para conjugar bilirrubina, resulta en la retención de gran cantidad de
bilirrubina en la circulación, la que si alcanza a más de 5 mg/dl va a producir ictericia.
La hemólisis exagerada por incompatibilidad RH o ABO, o la menor capacidad de
conjugación hepática en los prematuros o en anomalías genéticas de la enzima que
conjuga, van a aumentar aun más la concentración de bilirrubina y la frecuencia e
intensidad de la bilirrubina.
En la gran mayoría de los recién nacidos amamantados, la concentración de bilirrubina
sérica se mantiene elevada sobre el nivel del adulto de 1,5 mg/dl por al menos 3
semanas y algunas veces hasta 3 meses debido a un factor en la leche humana
transicional y madura, que aumenta la absorción de la bilirrubina no conjugada. Este o
estos factores aun no han sido identificados, pero son parte de un mecanismo para la
retención eficiente de diversos componentes nutricionales y hormonales que se
encuentran en el intestino del recién nacido. El resultado de la prologación de la
ictericia fisiológica del recién nacido en el niño amamantado se conoce como la
ictericia por leche materna y se piensa que es un mecanismo protector. Se ha
demostrado que la bilirrubina es un antioxidante muy efectivo, que previene del daño
excesivo durante la crítica transición de feto a existencia independiente. Durante los
primeros 5 días de vida, el niño con una lactancia óptima y el alimentado con fórmula
tienen iguales concentraciones de bilirrubina sérica. Ésta disminuye a niveles del adulto
en el recién nacido alimentado con fórmula entre el 10º y 11vo día, reduciendo la
protección de antioxidante prematuramente.
La lactancia sub-óptima o la ingesta calórica reducida en el recién nacido alimentado
artificialmente, van a resultar en un aumento de la concentración de bilirrubina
indirecta, con mayor ictericia, por mayor absoción intestinal de bilirrubina. Este
fenómeno, que también ocurre en niños mayores y adultos, se conoce como ictericia
de la inanición. Cuando ocurre en el recién nacido se llama ictericia de la inanición
del recién nacido, y antes se llamaba ictericia de la lactancia o por falta de leche
materna.
Aun cuando los niveles moderados o leves de hiperbilirrubinemia, no son dañinos, las
concentraciones séricas de bilirrubina que exceden ciertos niveles pueden causar daño
cerebral transitorio o permanente conocido como kernicterus. La bilirrubina no
conjugada que no se retiene dentro de la circulación puede entrar al cerebro
destruyendo las neuronas del ganglio basal y cerebelo. En el período de recién nacido,
esto se manifiesta inicialmente como letargia y rechazo alimentario, progresando a
movimientos que parecen convulsiones, con rigidez extensora y arqueo de dorso y
cuello (opistótono). La pérdida de la audición, incapacidad de mirar hacia arriba y
perdida del control de los movimientos, moderada a severa (parálisis cerebral
coreoatetoide) son consecuencias tardías y permanentes del daño cerebral por
bilirrubina.
La prevención del alza excesiva de la bilirrubina y el monitoreo cuidadoso de la ictericia
son esenciales para la prevención del kernicterus. Así, el inicio precoz de la lactancia
21
Module 3 - Problems
efectiva, sin adicionar agua o algun suplemento, las mamadas frecuentes, 10 a 12
mamadas diarias a partir del primer día y monitoreo cuidadoso de las madres que
amamantan para detectar y corregir prontamente los problemas. Esto asegura una
ingesta calórica adecuada que minimiza la ictericia y la concentración de bilirrubina.
Es crítico monitorear cuidadosamente la ictericia en los niños. La aparición de cualquier
ictericia, aun de la cara en las primeras 24 horas es casi siempre indicador de un
proceso patológico que puede llevar a una hiperbilirrubinemia intensa. Al aumentar los
niveles de bilirrubina, la ictericia avanza hacia abajo en el cuerpo y puede verse en la
parte inferior del tronco y las piernas a niveles de 15 a 20 mg/dl. Para la observación
efectiva de la ictericia en un recién nacido se necesita de buena luz, idealmente natural
y cierta experiencia. La ictericia de las primeras 24 horas, y cualquiera luego, más allá
de la cara, requiere de una medición de la bilirrubina plasmática o métodos
transcutáneos. Muchos hospitales miden la bilirrubina junto con el screening
metabólico neonatal o miden vía transcutanea a las 24 horas o previo al alta. Estos
valores de bilirrubina deben graficarse en las curvas específicas para la edad, que
ofrecen un valor predictivo sobre futuros niveles de bilirrubina y riesgo de kernicterus
(ver AAP guidelines:Pediatrics 2004;114:297-316). Los niños con niveles sobre 12
mg/dl necesitan estudios de laboratorio adicionales para descartar condiciones
patológicas como eritroblastocis RH y ABO, esferocitosis, deficiencia de la glucosa 6
fosfato deshidrogenasa (G-6PD), hipotiroidismo, etc. Es crítico un cuidadoso monitoreo
de la ictericia antes del alta. Todo recién nacido debe ser examinado por personal de
salud certificado entre los 3-5 días de vida para evaluar ictericia y observar la
alimentación, así como por otros posibles problemas. Los niños con factores de riesgo
para ictericia deben ser examinado antes luego del alta o dejarlos en el hospital un día
adicional. La presencia de cualquier ictericia más allá de la cara, o ictericia intensa de
la cara, al examen luego del alta o después, requiere de una medición de la bilirrubina.
El tratamiento se determina según el nivel de bilirrubina como se describe en la guía de
la Academia Americana de Pediatría (Pediatrics 2004;114:297-316 y Pediatrics 2009;
124:1193-1198). Los tratamientos pueden incluir mejorar el manejo de la lactancia,
suplementación con leche extraida o de banco de leche humana, fórmula elemental o
fototerapia y/o exanguineo transfusión. Nunca se debe permitir que el niño tenga una
ingesta calórica inadecuada.
La letargia inducida por un alza moderada de la bilirrubina, generalmente sobre 15
mg/dl, en general lleva a una menor frecuencia y efectividad de la lactancia. La menor
ingesta calórica aumenta la absorción intestinal de bilirrubina y la bilirrubinemia, cuyo
aumento reduce la ingesta. Este círculo vicioso puede llevar a un aumento severo de la
bilirrubinemia y a kernicterus. Se debe hacer todo lo posible para prevenir esta
progresión de la bilirrubinemia.
Para reducir la ictericia:
◆ El niño debe recibir una ingesta calórica e hidratación adecuadas. La manera
ideal para es 8 o más mamadas efectivas en 24 horas.
◆ Si un niño no mama bien, considerar que la madre extriga su leche después de
la mamada y darle la leche extraida. El suplementar con agua o suero glucosado
no disminuye la bilirrubina y no debe darse.
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Module 3 - Problems
◆ Seguimiento precoz, especialmente si hay un alta temprana.
◆ Note que cualqier ictericia en el primer día no es normal.
23
Module 3 - Problems
…Alicia y su hijo Andrés vienen a consultarlo. El bebé esta 11% bajo el peso de
nacimiento. Su temperatura es normal. Su piel se ve ictérica hasta las piernas. Está
somnoliento , pero presenta reflejo de búsqueda. Ud. pide a Alicia que lo amamante. El
bebé está vestido y envuelto en una frazada. El se acopla al pecho y mama con unas
pocas deglusiones audibles por cerca de 3 minutos antes de volver a dormir.
¿Qué haría en esta situación?
1.
2.
3.
24
Module 3 - Problems
Ud. podría haber hecho lo siguiente:
1. Ud. desearía descartar las causas de ictericia patológica, pero cualquiera sea la
causa, el bebé necesita mayor ingesta oral. Aumentar la frecuencia de mamadas
efectivas.
2. Preguntaría a la madre si le “bajó la leche” y como ha ido. Ver si la madre necesita
algún cuidado especial y ver que lo reciba.
3. Dado que aparentemente el niño no se está alimentando bien, Alicia necesita
extraer su leche para darla al bebé. Las alternativas al uso del biberón para dar la
leche extraida incluyen un vasito, con una sonda junto al dedo, con una jeringa o
sistemas para suplementar por un tubo junto al pecho. Si no se logra extraer
suficiente leche se requerirá suplementar con fórmula.
4. Ofrecer a Alicia un plan para alimentar al bebé, anotando la ingesta y la eliminación
durante las próximas 24 horas. Esto puede incluir amamantar cada 3 horas y
ofrecerle leche materna extraida o fórmula después de las mamadas.
5. Coordinar seguimiento en la consulta o en su domicilio para pesar al niño y evaluar
su capacidad de alimentarse adecuadamente.
6. Dado que los bebés ictéricos con frecuencia están somnolientos, sugerir a Alicia
formas de estimularlo, tales como desabrigarlo, cambiarle los pañales, sentarlo
junto a ella para amamntarlo y sacarle gases.
7. Considerar referencia a un especialista en problemas de lactancia.
Estas recomendaciones solo van enfocadas en lograr una adecuada ingesta del niño.
La discusión sobre el estudio y manejo de la ictericia no son el tema de éste módulo.
Para un lector interesado en revisar este tema, los libros de Lawrence y Lawrence o
Hale y Hartmann cuentan con revisiones detalladas.
Lactancia en el niño con problemas médicos especiales
Como se mencionó previamente, con raras excepciones, la leche materna ofrece la
mejor alimentación para la gran mayoría de los niños (referirse al Módulo 1). Frente a
alguna duda se debe evaluar el riesgo/beneficio de la leche materna y el
riesgo/beneficio de no recibir leche materna en esa condición médica específica. En
caso de defectos estructurales tales como fisura labial o palatina, se puede acomodar
al niño adecuando la posición o ayudado con una variedad de aparatos. Los beneficios
anti-infecciosos de la leche materna son especialmente importantes para los niños
fisurados, ya que tienen un mayor riesgo de otitis media.
Prematuros tardíos (antes llamados, casi de término)
El niño prematuro tardío (34 0/7 a 36 6/7semanas de gestación), frecuentemente tiene
problemas mara iniciar la lactancia. Generalmente se les considera más capaces de lo que
son. Estos niños con frecuencia están somnolientos, se cansan facilmente y tienen
25
Module 3 - Problems
problemas para acoplarse y coordinar succión, deglución, respiración. Tienen riesgo de
hipotermia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, deshidratación y pérdida excesiva de peso.
Además, muchas veces se les separa de sus madres.
Las madres de los prematuros tardíos, con frecuencia tienen gestaciones múltiples y/o
condiciones médicas como diabetes, sindrome hipertensivo del embarazo, con la
subsecuente inducción o cesárea. Se requiere de un apoyo especializado de la lactancia
para la madre y el niño. Este apoyo debe ser mantenido luego del alta.
Problemas médicos de la madre
Las mujeres pueden amamantar a pesar de presentar una diversidad de enfermedades
o condiciones médicas, incluyendo resfríos e influenza. Los niños se benefician de la
protección que confiere la leche materna a su inmunidad. Las pocas condiciones de
excepción (tales como HIV, tuberculosis activa previo al tratamiento, lesiones de herpes
en el pezón, abuso de substancias) se discuten en detalle en una monografía citada al
final de este módulo3.
Existe una lista muy corta de fármacos contraindicados durante la lactancia. Estos
fármacos pueden presentar riesgo al ser ingeridos por el niño o pueden afectar la
producción de leche. Nuevamente se debe evaluar el riesgo/beneficio al escoger un
fármaco. En la mayoría de los casos existen fármacos alternativos que pueden usarse,
o monitorear de cerca su uso de forma de continuar con la lactancia. Para mayor
información sobre fármacos y lactancia, ver las referencias al final de este módulo.
Lactancia durante situaciones de emergencia
Las emergencia (terremotos, tsunamis, huracanes, incendios forestales, ventiscas,
inundaciones y guerras) ocurren en todo el mundo y afectan a cientos y miles de personas,
incluyendo madres y niños cada año. Aunque no se puede preveer donde ocurrirán, es
predecible que estas ocurriran en algún lugar del mundo varias veces en el año. Es muy
importante apoyar la lactancia en estas situaciones. La leche materna no solo provee
nutrición y agua limpia al niño, sino también ofrece inmunoglobulinas y otros factores
protectores que activamente previenen la infección. El amamantamiento, tambien ofrece
un ambiente tibio y seguro para el niño en situaciones estresantes. Contrario a las
creencias populares, las mujeres si pueden producir leche durante situaciones estresantes.
Se puede apoyar la reinducción de lactancia aun a madres que no amamantaban o que
habían destetado. Se puede encontrar una descripción de Alimentación del niño en
situaciones de emergencia en el apendice 3 para quien esté interesado.
26
Module 3 - Problems
Anticoncepción durante la lactancia
Los métodos no hormonales reversibles incluyen DIUs, condones, espermicidas,
diafragmas, y capuchón cervical. Los métodos permanentes incluyen ligadura de
trompas, oclusión intrauterina de las trompas de falopio y vasectomía para la
pareja.Ninguno de esos métodos afecta la lactancia. Los métodos hormonales incluyen
píldoras de progestina sola, DUI de progestina, inyectables, implantes y anticonceptivos
combinados. Debido a la posible disminuición de la producción de leche observada con
los métodos hormonales, se recomienda a las mujeres no iniciar estos métodos hasta
que la lactancia esté establecida, probablemento no antes de las 4-6 semanas
postparto.
Los estudios extensivos de la supresión de la ovulación durante la lactancia indican que
esta situación postparto es lo suficientemente confiable como para ser aceptado como
método anticonceptivo (Método de la amenorrea de la lactancia, MELA) si se sigue las
guías* durante los primeros 6 meses postparto, el riesgo de embarazo es menos del
2%. Los estudios indican que si es verdaderamente lactancia exclusiva durante los
primeros 6 meses, el riesgo de embarazo se reduce al 0,5%.
* Guías del MELA
El niño tiene menos de 6 meses
No ha retornado la menstruación (ningún sangramiento después del día 56
postparto
No da suplementos regularmente
Amamanta al menos 8 veces en 24 horas
Mamadas nocturnas
Separación de la madre y el niño
La madre que escoje dar leche materna a su bebé cuando están separados, necesita el
apoyo y estímulo de la familia, equipo de salud , amigos, cuidadores del niño,
compañeros de trabajo y cualquier otro cerca de la madre y el niño. Siempre es
preferible que la madre y el niño permanezcan juntos al volver a trabajar o estudiar. Si
uno de ellos debe hospitalizarse, muchos hospitales permiten a la madre e hijo
permanecer juntos.
Si la separación es inevitable, la madre va a necesitar ayuda para planear como
mantener su producción, extracción, conservación, y transporte de leche. La fisiología
de la lactancia funciona de manera que a más estimulación y vaciamiento de la leche,
mayor producción. En lo posible ella debiera extraerse y conservar leche previamente.
Es importante un buen lavado de manos al extraer y manejar su leche. Puede hacer
extracción manual o por bomba. Hay bombas manuales o eléctricas para satisfacer las
necesidades de cada madre.
La madre debiera extraerse la leche a las horas que amamantaría. El horario depende
27
Module 3 - Problems
de la edad del niño, los patrones de amamantamiento y la situación de la madre en ese
momento. La leche extraida se guarda en un envase libre de BPAs con cierre
hermético. Las bolsas para guardar leche pueden usarse por un tiempo corto dado que
pueden gotear o contaminarse o perder algunos componentes de la leche si se
guardan por mucho iempo. Se debe guardar la leche en las cantidades que tomaría el
niño. La leche recién extraida debe enfriarse antes de agregarla a la leche refrigerada.
La leche de varias extracciones puede juntarse por 24 horas. Para detalles sobre
conservación, ver anexo E y la versión de la Academy of Breastfeeding Medicine del
protocolo #8 de 2010.
Descongelar la leche en el refrigerador durante la noche o en agua tibia. Entibiar la
leche a temperatura ambiente. Nunca usar un microonda para descongelar o entibiar la
leche. Ofrecer al niño solo la cantidad que probablemente tomar. Lo que no se toma y
ya tocó su boca debe ser descartado.
En caso de un niño hospitalizado, la madre debe seguir las normas de la institución
para marcar y guardar la leche. (Ver anexos E y Fpara mayor información en relación a
extracción y conservación de leche.)
Recursos
Cuando las madres presentan problemas para amamantar, con frecuencia recurren a
su pediatra u otro personal de salud. El grado de conocimientos sobre lactancia de los
diferentes médicos o enfermeras es muy variable. Es importante identificar quienes
tienen conocimientos en su comunidad.
Su comunidad puede contar con especialistas en lactancia para ayudar a las madres
en el sistema público o privado de salud. Identifique y conozca a estos especialistas
como lo haría con otros especialistas a quienes refiere sus pacientes. Envíe
información completa en la interconsulta y solicite respuesta de manera de fortalecer su
propia experiencia en el manejo de la lactancia. Si su centro médico ofrece servicios de
lactancia, trate de establecer experiencias de aprendizaje clínico en el prenatal,
postparto y ambulatorio.
Conclusión
La mayoría de los problemas de lactancia se pueden prevenir al aportar información a
las madres en período prenatal para que sepan que esperar, así como entregarles
información sobre como y cuando pedir ayuda en caso de presentar algún problema. A
pesar de ofrecer información y buen cuidado, ocurren problemas. La intervencón
precoz va a ayudar a las familias que amamantan a lograr lactancia exclusiva y
prolongada.
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28
Module 3 - Problems
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Geneva.
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.html
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Module 3 - Problems

Manejo Clínico de la Manejo Clínico de la Lactancia Lactancia

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