Radioterapia - Departamento de Electrónica y Automática UNSJ
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Radioterapia - Departamento de Electrónica y Automática UNSJ
Volver capítulo 10 RADIOTERAPIA La radioterapia, esto es, el uso de las radiaciones ionizantes para el tratamiento de enfermedades neoplásicas, se lleva a cabo a través de dos técnicas: la radioterapia externa y la braquiterapia. Mediante la radioterapia externa se busca eliminar las células tumorales utilizando haces de radiación ionizante que se dirigen desde el exterior del cuerpo del paciente hacia el volumen de localización del tumor maligno. Es un objetivo asociado minimizar el daño al tejido sano que lo circunda. La braquiterapia consiste en el uso de fuentes radiactivas encapsuladas que se ubican en cavidades naturales (intracavitaria) o que se implantan en la zona tumoral (intersticial). La radioterapia es desarrollada a lo largo de este capítulo conforme al siguiente orden temático: ¤ Equipamiento en radioterapia. ¤ Seguridad radiológica en teleterapia. ¤ Seguridad radiológica en braquiterapia. ¤ Exposición ocupacional. ¤ Exposición médica. ¤ Programa de garantía de calidad. El marco regulatorio en el cual se debe ejercer esta práctica, en materia de seguridad radiológica, se describe en el Anexo de este libro. En calidad de introducción diremos que toda instalación que se proponga ejercer la práctica de la radioterapia, al igual que en la medicina nuclear, debe contar con autorización de operación. Por otra parte, los especialistas que la ejercen, deben poseer un permiso individual específico. Ambos documentos son extendidos por la Autoridad Regulatoria Nuclear, organismo de control y autoridad nacional en este campo. Las normas regulatorias, los documentos regulatorios correspondientes, los requisitos para obtener autorización de operación y permisos individuales pueden consultarse, como se dijo anteriormente, en el Anexo del presente libro. Radioterapia - Capítulo 10 página 165 EQUIPAMIENTO EN RADIOTERAPIA Los tratamientos de radioterapia se llevan a cabo con diferentes tipos de equipos: ¤ Equipos de cobaltoterapia. ¤ Aceleradores lineales de electrones. ¤ Equipos de rayos x para terapia (Roentgenterapia). Los dos primeros se denominan también equipos de alta energía o de teleterapia. Los equipos de alta energía proveen la radiación ionizante a partir de una fuente radiactiva o por la aceleración y frenado de partículas. En el primer caso nos referimos a la cobaltoterapia y en el segundo a los aceleradores lineales. EQUIPOS DE COBALTOTERAPIA Los equipos de teleterapia que emplean fuentes encapsuladas de material radiactivo se utilizan ininterrumpidamente desde 1952; los primeros fueron fijos y en poco tiempo se introdujeron los equipos rotatorios (Figura 1). Figura 1. Esquema fuente-paciente Blindaje Fuente Tumor Paciente Mesa ajustable Las fuentes encapsuladas empleadas en este tipo de equipamientos, cuyo esquema se muestra en la Figura 2, son típicamente de cobalto 60 con actividad comprendida entre 100 y 500 TBq. página 166 Capítulo 10 - Radioterapia Figura 2. Esquema de la fuente de cobalto 60 Soldadura eléctrica Doble encapsulado en acero inoxidable Ensamblado especial para asegurar la densidad uniforme de la fuente Espaciadores de acero inoxidable Pastillas de cobalto 60 de alta actividad específica con baño de níquel Material radiactivo La función primaria de una unidad de cobaltoterapia es entregar una dosis prefijada de radiación en un volumen bien definido del cuerpo. Este objetivo se cumple dirigiendo el haz a la zona elegida como blanco y controlando la dosis entregada, tanto en lo referido al direccionamiento y tamaño del haz como al control del tiempo de exposición de la fuente. Descripción general En principio, una unidad de cobalto es simplemente una fuente radiactiva ubicada en un gran contenedor que actúa de blindaje, con un dispositivo de apertura y cierre que permite controlar la salida del haz útil. En la práctica es una máquina mucho más compleja con unos diez movimientos distintos de rotación o traslación independientes, además de los de apertura y cierre. Cada uno de ellos con su correspondiente escala indicadora. En la Figura 3 se muestra el diseño esquemático de un equipo de cobaltoterapia de última generación. Figura 3. Esquema de un equipo de cobaltoterapia Eje del colimador y la mesa que pasa por el isocentro Control manual Isocentro Eje de rotación de la horquilla Movimiento vertical Contrapeso Movimiento longitudinal Barra de haz Interruptor para restablecimiento de potencia Radioterapia - Capítulo 10 Interruptor para parada de emergencia página 167 Los equipos de cobaltoterapia constan de: ¤ Cabezal en el que se encuentra alojada la fuente de cobalto 60: presenta un dispositivo de exposición de la fuente que puede operar por desplazamiento del cilindro que contiene la fuente desde una posición blindada a la posición de irradiación (drawer) o un dispositivo simple de apertura y cierre (shutter), en los equipos más antiguos, y el colimador, esto es, un sistema definidor del tamaño del campo de radiación. ¤ Horquilla o puente: cumple la funciones de soporte mecánico del cabezal, transmisión de las señales de comando al cabezal y define el ángulo de incidencia del haz de radiación. ¤ Estativo: aloja dispositivos mecánicos y de control, además de servir de sostén al conjunto. ¤ Camilla: sirve de soporte del paciente y cumple una importante función en la determinación de las condiciones geométricas del tratamiento; suele alojar distintos controles que actúan sobre el equipo. Básicamente existen tres tipos de unidades: estacionarias, rotatorias e isocéntricas, que corresponden a etapas sucesivas en la evolución en el diseño de estos equipos. En los equipos estacionarios, prácticamente en desuso, el cabezal está ensamblado directamente al estativo con tres movimientos posibles: ascendente-descendente (número 4 en la Figura 4), giratorio hacia los laterales (número 2) y giratorio hacia adelante (número 3). En este tipo de máquinas no hay una relación predeterminada entre el cabezal y la camilla por lo que ésta no se considera parte integrante del equipo. La técnica de tratamiento necesariamente usa haces estacionarios a una determinada distancia fuente-superficie. Figura 4. Esquema de los movimientos de un equipo de cobaltoterapia 2 3 HORQUILLA 1 4 ISOCENTRO página 168 Capítulo 10 - Radioterapia Los equipos isocéntricos incorporan una “horquilla” o “puente” entre el estativo y el cabezal, de modo que la fuente puede rotar alrededor de un eje horizontal (número 1). Cuando las posiciones determinadas por los movimientos 2 y 3 del cabezal están en “cero”, es decir, cuando la camilla del equipo rotatorio puede girar alrededor de un eje vertical que para con precisión por el punto intersección de los ejes del haz y de rotación del puente, el equipo es isocéntrico. La técnica isocéntrica tiene como requisito inherente la precisión mecánica del equipo. Además, en los equipos isocéntricos, para cumplir con este requisito de precisión mecánica, por una parte se elimina el moviemiento de giro 3 del cabezal, y por otra se incluye algún sistema que, dando la orden adecuada, bloquea el giro 2 longitudinal del cabezal en la posición que corresponde al eje del haz pasando por el isocentro. Las máquinas estacionarias son más simples y económicas que las isocéntricas, pero prácticamente han sido desechadas por su escasa versatilidad y por la evolución que ha sufrido el concepto del tratamiento de tumores que actualmente tiende a llevarse a cabo mediante haces conformados que requieren de múltiples campos concurrentes, los cuales solo pueden lograrse con equipos isocéntricos. Estos últimos, por otra parte, presentan mayor exactitud y rapidez en la colocación del paciente así como la posibilidad de efectuar terapia cinética. Cabezal La fuente se encuentra almacenada en un cabezal que reduce la tasa de exposición a un nivel aceptable en cualquier punto situado fuera del haz útil. En la Figura 5 se muestra un esquema descriptivo. Se emplean para su construcción materiales de alto número atómico y densidad elevada, tales como el plomo, tungsteno o uranio empobrecido. Todo cabezal presenta, al menos en parte, tungsteno y/o uranio, principalmente en la zona de “guarda” de la fuente y en las partes móviles que definen el tamaño de campo (colimadores y barras de definición externas o trimmers). Figura 5. Cabezal de un equipo de cobaltoterapia FUENTE RADIACTIVA PLOMO URANIO SISTEMA DE LUZ INDICADOR DE POSICIÓN DE LA FUENTE NIVEL DE LA CARA DE LA FUENTE POSICIÓN DE LA FUENTE´BEAM OFF´ DRAWER Radioterapia - Capítulo 10 POSICIÓN DE LA FUENTE ´BEAM ON´ página 169 Dispositivos de apertura y cierre Puesto que no se puede detener la emisión de la fuente radiactiva a voluntad como en el caso de los tubos de rayos x, se debe interponer suficiente blindaje entre la fuente y el paciente en condiciones de “no irradiación”. A tal fin se emplean distintos dispositivos de exposición/guarda de la fuente, esquematizados en la Figura 6. Figura 6. Dispositivos de apertura y cierre a b c El caso (a) muestra la fuente ubicada dentro de un drawer que se desliza por acción neumática llevando a la fuente fuera del blindaje en condición de irradiación y retornándola a la posición de no irradiación por acción mecánica al final del tiempo de tratamiento, o cuando por cualquier motivo se interrumpe la presión de aire. En el caso (b) la fuente se aloja en un cilindro rotatorio que posiciona a la misma en condición de irradiación (hacia abajo). En el caso (c) la fuente se encuentra fija mientras que, quien se desplaza automáticamente es el shutter. Existe un segundo shutter de seguridad que se desplaza manualmente en caso que falle el principal. En el caso (a) el cierre manual se realiza mediante una barra que empuja el drawer a posición segura mientras que en el caso (b) tal acción se efectúa girando el cilindro portafuente mediante un control ubicado en el frente del cabezal. La apertura y cierre del shutter no es instantánea, lo que produce un error dosimétrico, fundamentalmente en los casos de fuentes de alta actividad para tiempos cortos de tratamiento. Colimador El colimador, que puede observarse en la Figura 7, delimita y conforma el haz útil. Está formado por una serie de bloques de uranio o tungsteno que se deslizan de manera combinada, hacia o desde el centro del haz, permitiendo seleccionar cualquier campo de irradiación cuadrado o rectangular, normalmente dentro de los límites de 2 x 2 a 35 x 35 cm2, a una determinada distancia fuente-superficie (DFS). Normalmente, las hojas del colimador se deslizan de a pares opuestos, de modo de modificar una de las dimensiones del campo. Los colimadores de hojas múltiples tienen la ventaja de reducir el tamaño de la penumbra, pero ésta puede reducirse aún mas con el agregado de barras de definición externas (trimmers) que se colocan a continuación de las principales. página 170 Capítulo 10 - Radioterapia Figura 7. Colimador FUENTE BARRAS DE URANIO PARA EXTENSIÓN DEL COLIMADOR FUENTE MULTIHOJAS DE PLOMO INDICADOR ÓPTICO DE LA DISTANCIA DE TRATAMIENTO BARRAS DEL COLIMADOR COMPLETAMENTE EXTENDIDAS (URANIO) Al colimador se incorporan dos dispositivos ópticos que ayudan a la correcta ubicación del paciente: ¤ Un localizador visual del campo de irradiación que indica el tamaño y posición del mismo sobre la superficie del paciente así como su eje central. El localizador de campo consta de una lámpara con un filamento muy pequeño colocada de tal forma que reproduce la posición de la fuente en condiciones de irradiación. ¤ Un indicador óptico de distancia fuente-superficie. Una prueba importante a realizar en un equipo de telecobaltoterapia es la verificación de que el tamaño de campo a la distancia fuente-superficie indicada por la luz, coincida con: – La indicación del tamaño de campo en el cabezal (a la distancia de calibración). – El tamaño de campo realmente irradiado sobre la superficie. – El tamaño de campo físico o dosimétrico, que depende del ancho de una determinada curva de isodosis a una determinada profundidad. Indicadores de posición de la fuente Para prevenir exposiciones no deseadas es sumamente importante conocer la posición de la fuente en todo momento. La fuente posee un indicador mecánico de posición (constituido por un vástago metálico generalmente pintado de rojo) solidario con el drawer en la mayoría de los equipos que asoma por la parte frontal del cabezal, cuando la fuente se encuentra expuesta y se desliza hacia el interior, cuando la fuente se halla en posición de guarda. Además de esta indicación visual del estado de la fuente, existen sensores adicionales que actúan sobre las señales luminosas , indicando una de tres situaciones posibles: fuente en Radioterapia - Capítulo 10 página 171 posición de irradiación (luz roja); fuente totalmente guardada (luz verde); fuente detenida en algún punto intermedio (situación anormal - luces roja y verde simultáneamente encendidas). Consola de control La consola de control muestra, como mínimo, información de la posición de la fuente, el estado de los enclavamientos y el sistema de control del tiempo de exposición de la fuente. Una consola de control básica se muestra en la Figura 8. Figura 8. Esquema de la consola de control 112 LÁMPARA DE FUENTE EN TRÁNSITO (ROJA) LÁMPARA DE FUENTE EXPUESTA (AMARILLA) LÁMPARA DE FUENTE GUARDADA (VERDE) PARADA DE EMERGENCIA (BOTÓN ROJO) INTERRUPTOR DE ALIMENTACIÓN Sus elementos principales son: ¤ El panel de control de alimentación desde el que se enciende el equipo mediante una llave y un interruptor. ¤ El panel de control para el tratamiento del paciente cuyo componente esencial es el timer con el que se controla el tiempo de exposición. Provee señales luminosas para indicar la posición de la fuente y contiene un botón de parada de emergencia. Dado que a cada campo de irradiación asociado al tratamiento de un paciente le corresponde una posición fija de la fuente, el tiempo de exposición es la única variable para controlar página 172 Capítulo 10 - Radioterapia la magnitud de la dosis de radiación a impartir. Por ello, en equipos modernos se ha incorporado un sistema doble timer que provee la necesaria redundancia en el control de los tiempos de exposición. EQUIPOS ACELERADORES LINEALES DE ELECTRONES Los aceleradores lineales se utilizan en terapia radiante para producir haces de electrones o para generar rayos x. Tales rayos x se producen por radiación de frenamiento cuando un haz de electrones de alta energía es frenado por blancos de alto número atómico, tales como tungsteno. Alternativamente los propios electrones pueden emplearse directamente para tratar tumores más superficiales. Los equipos capaces de producir este tipo de radiación son los aceleradores lineales de electrones (LINAC), esquematizado en la Figura 9. Figura 9. Esquema de un acelerador lineal de electrones Sistema de direccionamiento Magneto Aplanador de haz Cámara de ionización Colimador Interruptor de energía Disparador de electrones Guía de onda Tamaño de área focal Fuente de potencia de radio frecuencia La emisión de fotones por un acelerador lineal, responde al mismo principio que los equipos de rayos x, con la diferencia de que los electrones, al impactar en el blanco, poseen una energía de varios MeV. El acelerador lineal es un dispositivo que utiliza ondas electromagnéticas de alta frecuencia para acelerar electrones a través de un tubo lineal. Un cañón de electrones inyecta un pulso de electrones en el tubo acelerador. Este tubo es una estructura de guía de ondas en el cual la energía es transferida a los electrones por los campos de radiofrecuencia suministrados por una fuente de microondas. El generador de microondas es generalmente una válvula llaRadioterapia - Capítulo 10 página 173 mada magnetrón; en algunos aceleradores de muy alta energía se utiliza una válvula klystron (amplificador de microondas) en lugar de magnetrón. La inyección de electrones y la radiación de microondas se producen en forma pulsante, de modo que los electrones de alta velocidad entran a la guía de ondas al mismo tiempo en que son energizados por las microondas. Tanto en la válvula magnetrón como en el klystron, se usa una gran corriente de electrones de energía relativamente baja para excitar oscilaciones en una serie de cavidades acopladas. La energía de estas cavidades pasa a la guía de ondas (también es una serie de cavidades acopladas) donde se usa para acelerar una pequeña corriente de electrones hasta energías muy altas. Se podría decir por lo tanto que el magnetrón o klystron y la guía de ondas son, respectivamente, el primario y el secundario de un transformador bastante complejo. Principales componentes de un acelerador lineal de electrones El diseño de un acelerador lineal consta de una sección fija y una rotatoria. La sección fija o “estativo”, contiene el generador de ondas de radiofrecuencia (klystron o magnetrón) y la unidad de enfriamiento. La sección rotatoria comprende el cañón de electrones, la estructura aceleradora, el cabezal de tratamiento y otros dispositivos montados al puente o brazo giratorio. Un diseño representativo de un cabezal se muestra en la Figura10 . Figura 10. Cabezal de un acelerador de electrones CONJUNTO DEL MAGNETO ÓRBITA DEL ELECTRÓN BLANCO PARA RAYOS X RETRAIBLE LÁMINA DE DISPERSIÓN FILTRO DE APLANAMIENTO INTERCAMBIADOR IÓNICO DUAL LUZ PARA DEFINICIÓN DE CAMPO EXPLORADOR DE RANGO ISOCENTRO COLIMADORES Los componentes principales de un acelerador, esquematizados en la Figura 10, pueden clasificarse y agruparse en sistemas de acuerdo con la función que cumplen, de la siguiente manera: página 174 Capítulo 10 - Radioterapia a. Fuente de iones (o cañón de electrones): se trata de un diodo que produce electrones por calentamiento indirecto b. Sistema acelerador y deflector de electrones compuesto por: – Generador de radiofrecuencia: genera, amplifica y transmite microondas de alta frecuencia para acelerar los electrones a alta energía. – Tubo acelerador: se trata de una guía de ondas a alto vacío provista también de un sistema de bobinas para corregir la trayectoria del haz. – Deflector magnético: es un imán cuya función es desviar el haz de electrones que circula por el tubo acelerador y enfocarlo hacia el blanco o las folias dispersoras. c. Blanco (para fotones) y/o folias dispersoras (para electrones): los blancos están hechos de platino para bajas energías y de cobre para energías mayores a fin de minimizar la producción de neutrones y generar mayormente reacciones fotonucleares. Para el modo de tratamiento con electrones, el blanco se mueve horizontalmente y las folias dispersoras toman el lugar del blanco como se indica esquemáticamente en la Figura 11. Un interruptor ubicado en el soporte del blanco detecta la posición correcta de las folias, habilitando la terapia de haces de electrones. Figura 11. Hojas dispersantes HAZ DE ELECTRONES HOJA DISPERSANTE ELECTRONES DISPERSADOS COLIMADOR DE ELECTRONES COLIMADOR PRINCIPAL d. Filtro aplanador: los filtros aplanadores son cónicos y están hechos de plomo, para bajas energías, y de tungsteno, para energías altas. Su función es mejorar la distribución de dosis en el paciente homogeneizando la radiación x que emerge del blanco en el modo fotones. En la Figura 12 se muestra esquemáticamente un filtro aplanador indicando su función y en la Figura 13 se indica la distribución de dosis lograda. En el modo electrones, el filtro aplanador es automáticamente removido del campo de radiación y son insertadas las folias. Si esto no sucede por alguna razón, el interruptor correspondiente no actúa inhabilitando la radiación del haz de electrones. Radioterapia - Capítulo 10 página 175 Figura 12. Filtro aplanador INTENSIDAD DE RAYOS X INTENSIDAD DE RAYOS X HAZ DE ELECTRONES BLANCO RAYOS X APLANADOR COLIMADOR PRINCIPAL Figura 13. Efecto del filtro aplanador 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 SIN FILTRO APLANADOR CON FILTRO APLANADOR e. Sistema monitor de dosis: es un sistema de cámaras de ionización que permite monitorear la dosis entregada al paciente. Las cuatro cámaras cumplen diferentes funciones. El monitor primario detiene la irradiación cuando se entregan la cantidad especificada de unidades de monitor; el monitor secundario detiene la irradiación en caso de fallar el primario; las dos restantes controlan la tasa de dosis y la planicidad e interrumpen la irradiación si los parámetros controlados superan límites prefijados. página 176 Capítulo 10 - Radioterapia f. Sistema conformador de haz (colimadores y conos): se trata de un sistema construido de tungsteno que permite variar la forma y tamaño del campo de radiación, como se representa esquemáticamente en la Figura 14. Figura 14. Sistema conformador del haz HAZ DE ELECTRONES HAZ DE ELECTRONES BLANCO COLIMADOR PRINCIPAL HOJA DISPERSA COLIMADOR PRINCIPAL APLANADOR MONITORES COLIMADOR DE RAYOS X COMPENSADORES CONFORMADORES COLIMADOR DE ELECTRONES PACIENTE PACIENTE TERAPIA CON RAYOS X TERAPIA CON ELECTRONES g. Sistema de vacío: mantiene el vacío en el sistema de aceleración y deflección de electrones. h. Sistema de enfriamiento: está previsto para regular y mantener la estructura aceleradora a una temperatura constante. i. Sistema modulador de pulsos: el modulador alimenta con pulsos de alta potencia y alto voltaje al generador de ondas y al cañón de electrones. j. Sistema de movimiento de la unidad de tratamiento: este sistema comprende el mecanismo para la rotación del equipo y un sistema de suministro de energía para alimentar el sistema mecánico. Radioterapia - Capítulo 10 página 177 k. Consola de control de tratamiento: desde ella se opera, maneja y controla el acelerador. Contiene casi todas las funciones de operación y control, salvo aquellas que permiten el posicionamiento del paciente en la sala de tratamiento. l. Control manual colgante: se utiliza para posicionar al paciente, moviendo la camilla y/o el cabezal. Generalmente está colgado sobre la camilla de tratamiento. EQUIPOS DE RAYOS X DE BAJA Y MEDIA ENERGÍA (Roentgenterapia) Los equipos de rayos x empleados en radioterapia constan de: tubo generador de rayos xy sus elementos asociados, aplicadores de distintas longitudes y distintos tamaños de campo, filtros para determinar la calidad de la radiación y cámaras monitoras. Ofrecen bajo rendimiento en profundidad y producen la dosis máxima en la epidermis. La localización y colimación del haz sobre el paciente se efectúa por medio de aplicadores especiales que forman parte del equipo. Algunos equipos poseen localizadores especiales para aplicaciones intracavitarias. La dosis en superficie se puede controlar mediante: la tensión del tubo generador, la intensidad de corriente, el filtrado del haz, la distancia fuente-superficie (DFS) y el tamaño de campo. El rendimiento en profundidad se puede controlar mediante: la tensión del tubo, el filtrado del haz y la distancia foco-superficie. Equipos de radioterapia superficial Estos equipos, utilizados para el tratamiento de lesiones de la piel, operan con diferencias de potencial comprendidas entre 10 y 100 kV. La dosis impartida es máxima en la superficie del cuerpo y decae rápidamente en profundidad. Los filtros de aluminio que se colocan directamente por debajo de la unidad emisora tienen como fin absorber la radiación más blanda homogeneizando el espectro de emisión. Equipos para radioterapia profunda Estos equipos operan a una tensión de aproximadamente 250 kV con una distancia focopiel de alrededor de 50 cm. Se agregan, también, filtros, tanto de aluminio como de cobre, para reducir la radiación más blanda que afecta inútilmente la piel. Si bien en nuestro país todavía se operan equipos de radioterapia profunda, actualmente son obsoletos, habiendo dejado de fabricarse hace tiempo. EQUIPAMIENTO DE BRAQUITERAPIA La braquiterapia consiste en la utilización de fuentes radiactivas encapsuladas las cuales son ubicadas dentro de cavidades corporales o en planos próximos a la zona tumoral en contacto directo con el cuerpo del paciente. En la actualidad se hallan en etapa de experimentación técnicas de braquiterapia intravascular destinadas a evitar la restenosis en tratamiento de angioplastía coronaria. Su generalización introduciría un grupo de prácticas de braquiterapia no oncológica. La braquiterapia puede ser: página 178 Capítulo 10 - Radioterapia Manual ¤ Intersticial: cuando la fuente se introduce dentro de los tejidos. Se emplean fuentes de iridio 192 y yodo 125 en forma de semillas y alambres, o fuentes de cesio137 en forma de agujas. ¤ Intracavitaria: cuando las fuentes se ubican en orificios naturales del cuerpo. Se usan fuentes de cesio 137, de actividades comprendidas entre 0,1 y 1,85 GBq, en forma de tubos. En la Figura 15 puede observarse un tubo de cesio 137 para tratamientos intracavitarios. ¤ Superficial: se utilizan fuentes de estroncio 90, con actividades entre 370 MBq y 1,5 GBq. ¤ Permanente: para implantes intersticiales que permanecen en el paciente indefinidamente. Se utilizan fuentes de oro 198, con una actividad aproximada de 2 GBq, en forma de cilindros o agujas, o fuentes de iridio 192 y yodo 125 en forma de semillas. Figura 15. Tubo de cesio 137 para tratamientos intracavitarios ANILLOS MARCADOS CON LÁSER CÁPSULA INTERIOR ENCAPSULADO SECUNDARIO CONTENIDO ACTIVO TAPÓN (SOLDADURA DE ARCO EN ARGÓN) IT LONG UD AC DIÁM ETRO LONG TIVA ITUD EXTER NA Remota ¤ De alta tasas de dosis: se utilizan equipos de carga diferida para tratamientos intracavitarios o intersticiales. Se emplean fuentes de iridio 192, con actividades del orden de 370 GBq. En la Figura 16 puede observarse un esquema de dichos equipos. ¤ De baja tasas de dosis: es similar a los equipos de alta tasas de dosis, pero con fuentes de cesio 137 con una actividad del orden de 1 GBq. Radioterapia - Capítulo 10 página 179 Figura 16. Equipo de braquiterapia remota CABLE CONDUCTOR DE COMPROBACIÓN CABLE CONDUCTOR DE LA FUENTE INDEXADOR CONTENEDOR DE SEGURIDAD CALIBRACIÓN AUTOMÁTICA VERIFICACIÓN ÓPTICA DE LA CONEXIÓN DEL APLICADOR SEGURIDAD RADIOLÓGICA EN TELETERAPIA En las secciones siguientes se introducen los principales conceptos de seguridad radiológica a tener en cuenta en el diseño y operación de instalaciones de cobaltoterapia y de aceleradores lineales. SEGURIDAD RADIOLÓGICA EN EL DISEÑO DE INSTALACIONES PARA TELETERAPIA Los equipos de teleterapia deben instalarse en recintos apropiadamente equipados y blindados. Los fabricantes de equipos de teleterapia diseñan y construyen sus unidades, sin embargo es responsabilidad del usuario proveer la facilidad de tratamiento. Los fabricantes del equipo sólo deberán especificar los servicios eléctricos y auxiliares requeridos y el tamaño del recinto así como sugerir los dispositivos de seguridad y enclavamientos compatibles con el equipamiento. Los aspectos más importantes desde el punto de vista del diseño seguro de instalaciones para teleterapia, son: página 180 Capítulo 10 - Radioterapia ¤ Dimensiones del recinto blindado que permitan el alojamiento cómodo del equipo, el paso de camillas y la entrada y salida de equipamiento utilizado en tareas de mantenimiento y operaciones de recambio de fuentes (en el caso de los equipos de cobalto). ¤ Espesores de blindaje adecuados en las paredes, piso y techo del recinto compatibles con los límites de dosis vigentes y los factores de ocupación de los locales vecinos. ¤ Sistemas de visualización del interior del recinto. ¤ Monitores de radiación, enclavamientos, señalización y alarmas. La autoridad regulatoria otorga autorizaciones de operación donde se especifican aspectos tales como el rendimiento máximo (expresado en Gy m2/h) del equipo en función de sus parámetros de diseño, y sus posibles modos de operación (direcciones de haz, factores de uso, controles de acceso y toda otra condición especial de operación). SEGURIDAD RADIOLÓGICA EN EQUIPOS DE COBALTOTERAPIA Alarmas, indicadores y enclavamientos El uso de enclavamientos, alarmas e indicadores, permite el control de exposiciones no deseadas. Su objetivo es impedir que la fuente sea expuesta en situación no prevista y que en el caso en que quede expuesta, se prevenga a trabajadores y público sobre la presencia de campos de radiación. Los enclavamientos, en un equipo de teleterapia, pueden clasificarse en cuatro categorías principales: i. Sistemas actuantes sobre el drawer de la fuente Los enclavamientos asociados con el movimiento y localización del drawer son los más importantes puesto que accionan directamente sobre el alojamiento de la fuente. ¤ Enclavamiento de puerta de bunker: asegura que la puerta del recinto blindado que alberga al equipo de cobalto, esté cerrada apropiadamente, cuando la fuente se encuentre expuesta. Si la puerta se abre, se produce el regreso de la fuente a su posición de guarda. ¤ Enclavamiento de presión de aire: actúa cuando la presión en el tanque de aire comprimido necesario para accionar el drawer se hace inferior a determinado valor mínimo considerado seguro. En este caso guarda automáticamente la fuente. ¤ Enclavamiento del drawer: impide la exposición de la fuente a menos que el drawer se encuentre inicialmente en la posición “off”. ii. Sistemas actuantes sobre los parámetros de tratamiento ¤ Enclavamiento de limitación de la dirección del haz de irradiación: Se trata de un interruptor de mercurio dispuesto en el cabezal, que se ajusta durante la instalación del equipo de modo que éste no pueda irradiar cuando el haz de irradiación se dirija a un sector de la sala con blindaje insuficiente para radiación directa. Radioterapia - Capítulo 10 página 181 iii. Sistemas vinculados a movimientos mecánicos: previenen la colisión del cabezal contra el paciente, la camilla o el piso. iv. Sistemas de parada de emergencia: se trata de un interruptor de emergencia del tipo “golpe de puño”, que permite que en el caso de un evento no deseado que involucre a la fuente desconectar la alimentación de energía del equipo y el consiguiente guardado de la fuente. Una vez activados estos enclavamientos, se requiere una acción deliberada para reiniciar el sistema. Radiación de fuga Los niveles de radiación de fuga en torno al cabezal de un equipo de cobaltoterapia han sido tema de numerosos estudios y se ha llegado a estándares más o menos comunes para las dos condiciones básicas de interés: ¤ Condición de fuente expuesta El propósito de limitar la radiación de fuga en situación de fuente expuesta es proteger al paciente de una irradiación no deseada fuera del volumen del blanco (tumor). Las fugas a través de los dispositivos de colimación, se limitan habitualmente a un máximo de 2% del haz útil, para un campo de 10 x 10 cm2. Los niveles de fuga de referencia sobre un radio de 2m en el plano del paciente, han sido sugeridos por el IEC y no deben exceder un máximo del 2% y un promedio del 1% del haz útil para un campo de 10 x10 cm2. En áreas próximas al cabezal, a 1m de la fuente, la radiación de fuga no debería exceder el 0,1% del haz útil. ¤ Condición de fuente en guarda La restricción de los niveles de radiación de fuga en la condición de fuente en guarda, determinan lo que se conoce como “capacidad de carga del cabezal”, es decir, la actividad de la fuente que resulta en la máxima radiación de fuga permisible en el cabezal. Los siguientes son valores normalmente aceptados para la radiación de fuga en la condición de fuente en guarda: – 0,01 mGy/h (1 mrad/h) a 1m de la fuente, promediado en 100 cm2. – 0,2 mGy/h (20 mrad/h) a 5cm de la superficie del blindaje, promediado en 10 cm2. El ajuste del drawer dentro del cabezal, es una maniobra sumamente crítica durante la etapa de armado de los equipos de telecobaltoterapia, dado que un error de montaje puede resultar en la aparición de “puntos calientes”, por deriva de los elementos de cobalto que componen la fuente. Este efecto de deriva, aunque se minimice, es inevitable, por lo cual el extremo frontal de la fuente debe contar siempre con un “sombrero” de plomo adicional. Por otra parte, las tolerancias en el ajuste del drawer deben estar sujetas a un exhaustivo control de calidad en la etapa de fabricación para evitar los mencionados puntos calientes. página 182 Capítulo 10 - Radioterapia Sistemas, dispositivos y/o señalizaciones Un resumen de diferentes sistemas, dispositivos o señalizaciones, relacionados con la seguridad, que deben presentar los equipos de cobaltoterapia se detalla a continuación: ¤ Un dispositivo que permita al operador interrumpir manualmente la irradiación desde la consola de control. En el interior del recinto de irradiación deben existir uno o más interruptores adecuadamente ubicados, que permitan interrumpir manualmente la irradiación. ¤ Un sistema de seguridad que produzca la interrupción automática de la irradiación si se abre la puerta de acceso al recinto cuando el equipo está irradiando. ¤ El recinto de irradiación debe contar con un sistema de monitoraje y alarma que se active cuando la tasa de dosis equivalente ambiental, en el interior de dicho recinto, alcance el valor de la tasa de dosis que produce la fuente en posición de irradiación. ¤ El acceso al recinto de irradiación debe estar adecuadamente señalizado mediante señales luminosas que indiquen si la fuente se encuentra en posición de irradiación o de no-irradiación. ¤ La consola de control debe estar instalada de tal manera que, en todo momento, el operador ubicado frente a ella tenga un control total del acceso al recinto de irradiación y una visión clara y completa del paciente. ¤ El equipo debe poseer un indicador mecánico situado en el cabezal que permita saber inmediatamente si la fuente está en posición de irradiación o de no-irradiación. Además, el equipo deberá poseer un indicador luminoso de la posición de la fuente. Ambos indicadores deberán ser bien visibles. ¤ Todo equipo que se instale por primera vez en el país debe contar con dos sistemas de control del tiempo de exposición. ¤ El equipo debe poseer un dispositivo que retorne la fuente automáticamente a la posición de no-irradiación y permanezca en esta posición, en los siguientes casos: – al finalizar el tiempo prefijado de exposición, – ante una interrupción del suministro eléctrico y – ante la falta de suficiente presión en el sistema neumático. El mecanismo de movimiento de la fuente debe prever que, en caso de falla del sistema automático de retorno de la fuente, la exposición pueda ser interrumpida manualmente. ¤ El equipo podrá irradiar fuera de la zona de intersección del haz con el interceptor del haz siempre que lo haga en la dirección en que existan barreras primarias con suficiente capacidad blindante. ¤ En la consola de control debe existir, como mínimo, un indicador luminoso de las posiciones de irradiación y de no-irradiación de la fuente. ¤ Después de una interrupción de la irradiación, sólo será posible reiniciar la operación del equipo desde la consola de control. Radioterapia - Capítulo 10 página 183 ¤ El equipo debe contar con dos indicadores, uno óptico y otro mecánico, de la distancia fuente-superficie de irradiación. SEGURIDAD RADIOLÓGICA EN EQUIPOS ACELERADORES LINEALES Enclavamientos Los aceleradores lineales poseen una serie de enclavamientos por diseño, que cumplen las siguientes funciones: 1. Interrumpir automáticamente la irradiación en las siguientes situaciones: ¤ Cuando una de las cámaras de ionización del sistema monitor de dosis integre el valor preseleccionado. ¤ Si la segunda cámara de ionización del sistema monitor integra un valor igual al preseleccionado más un adicional. ¤ Luego que haya transcurrido el tiempo de tratamiento preseleccionado. ¤ Cuando la energía de los electrones que chocan con el blanco o que pasan por la ventana de electrones, se desvía en más o en menos de una tolerancia determinada. ¤ Si se producen movimientos del puente del equipo durante la terapia de haz estacionario. ¤ Cuando se produzca el inicio o finalización no intencional del movimiento del puente durante la terapia de haz móvil. ¤ Si se produce la apertura de la puerta de acceso al recinto de irradiación. 2. Impedir la iniciación de la irradiación en las siguientes situaciones: ¤ Para equipos con posibilidad de operar con fotones y electrones, hasta que no se haya realizado la selección del tipo de radiación a emitir, desde la consola. ¤ Para equipos con posibilidad de realizar terapia de haz móvil o estacionario, hasta que no se haya realizado la selección correspondiente en la consola. ¤ Cuando no coincida el sistema de filtros (cuñas) colocados en el cabezal con el seleccionado desde la consola. ¤ Si cualquier tipo de selección (tipo de radiación a emitir, energía nominal, filtros cuña, terapia de haz estacionario o móvil) realizada en el recinto de irradiación, no coincide con la llevada a cabo en la consola. ¤ Si la puerta del recinto de irradiación está abierta. ¤ En equipos que emplean fotones y electrones, cuando se pretende irradiar con electrones y no se encuentra ubicado el cono correspondiente, o cuando se pretende irradiar con fotones y se encuentra colocado un cono para electrones. Sistemas, dispositivos y/o señalizaciones A continuación se enumeran diferentes sistemas, dispositivos o señalizaciones relacionados con la seguridad radiológica que deben presentar los aceleradores lineales de electrones: página 184 Capítulo 10 - Radioterapia ¤ Un sistema manual en la consola de control que permita al operador interrumpir la irradiación. ¤ Uno o más interruptores manuales, adecuadamente ubicados en el interior del recinto de irradiación que permitan interrumpir la irradiación. ¤ Un sistema de seguridad que produzca la interrupción automática de la irradiación, si se efectúa el acceso al recinto de irradiación cuando el equipo está irradiando. ¤ El acceso al recinto de irradiación deberá estar adecuadamente señalizado, a través de señales luminosas que indiquen la situación del equipo irradiando y del equipo listo para irradiar. ¤ La consola de control debe estar instalada de tal manera que, en todo momento, el operador ubicado frente a ella, tenga un total dominio del acceso al recinto de irradiación. ¤ El operador debe tener una visión clara y correcta del paciente, en todo momento. ¤ El equipo debe interrumpir automáticamente la irradiación si se presenta alguna de las siguientes condiciones: si la energía de los electrones que llegan al blanco o a la ventana de electrones se aparta de un valor preseleccionado o bien si la tasa de dosis absorbida medida por el sistema monitor de dosis supera un valor preseleccionado. ¤ La instalación deberá contar con un sistema que permita el chequeo de los enclavamientos de seguridad y el correspondiente ajuste de los mismos. En particular, los interruptores de puerta; los de emergencia dentro y fuera de la sala de irradiación; la correcta actuación de los bloqueos que impiden comenzar la irradiación sin haber seleccionado todos los parámetros correspondientes; el correcto funcionamiento del monitor de dosis secundario o redundante y el temporizador de seguridad. SEGURIDAD RADIOLÓGICA EN BRAQUITERAPIA En esta sección se introducen los principales aspectos a tener en cuenta en diseño y operación de instalaciones de braquiterapia. BRAQUITERAPIA MANUAL Local de Tratamiento La sala de internación o local de tratamiento destinada a este tipo de prácticas se diseña, a fin de reducir las dosis por irradiación externa, mediante el uso de blindajes estructurales y móviles (pantallas plomadas). Mientras esté internado un paciente con implante radiactivo dichas salas estarán señalizadas de la siguiente forma: La parte exterior de la puerta de acceso debe presentar: ¤ Señalización (símbolo de material radiactivo). ¤ Información sobre el régimen de visitas. ¤ Condiciones de uso autorizado del local. Radioterapia - Capítulo 10 página 185 Dentro de la habitación deben existir instrucciones para el personal dedicado a la atención del paciente referidas a: ¤ Datos de las fuentes. ¤ Manipulación, almacenamiento seguro y comunicación inmediata en caso de situaciones anormales o de emergencia. ¤ Atención del paciente. ¤ Control de visitas. ¤ Notificación al responsable en caso de emergencia médica o muerte del paciente. Al pie de la cama: enumeración de las fuentes colocadas y esquema demostrativo. Dichas salas contarán con instalaciones sanitarias para uso exclusivo del paciente y de diseño adecuado para impedir el extravío de material radiactivo. Local de almacenamiento El local de almacenamiento deberá destinarse en forma exclusiva al alojamiento, preparación, control y/o esterilización de fuentes radiactivas. Al mismo sólo podrán ingresar personas autorizadas. Este local debe tener un depósito o bunker donde se guarden las fuentes radiactivas. La mesa de preparados debe contar con un blindaje que permita la visión y manipulación de las fuentes sin alterar la capacidad de blindaje. La manipulación de fuentes se debe realizar utilizando pinzas u otros elementos adecuados para ese propósito.En los contenedores donde se alojen a las fuentes deberán indicarse: radionucleido, actividad y cantidad. BRAQUITERAPIA REMOTA Este tipo de tratamientos se realiza con equipos de carga diferida de fuentes. Estos equipos consisten en: un contenedor blindado para el almacenamiento de las fuentes, un mecanismo de transporte de las fuentes, una guía flexible y un aplicador mediante los cuales se transfieren las fuentes encapsuladas desde su contenedor blindado a aplicadores previamente posicionados en el paciente. Además poseen una unidad de control separada de la unidad de tratamiento. Un esquema de estos equipos puede observarse en la Figura 16. La utilización de estos equipos eliminan virtualmente las dosis que reciben el personal de enfermería y el radioterapeuta ya que cuando las fuentes se hallan expuestas sólo se encuentra el paciente dentro de la habitación. La consola de control del equipo está ubicada fuera del recinto blindado. Este tipo de tratamiento se realiza en aplicaciones diarias de unos pocos minutos. Las fuentes que se utilizan, generalmente son de cesio 137, cobalto 60 e iridio 192. página 186 Capítulo 10 - Radioterapia Estos equipos deberán estar ubicados en habitaciones que tengan blindajes estructurales y además deberán tener dispositivos de seguridad independientes de los propios del equipo, por ejemplo: ¤ Señal lumínica en el exterior del local, para indicar que las fuentes están fuera del blindaje. ¤ Señal de alarma cuando las fuentes no retornen al blindaje. ¤ Interruptor de irradiación por apertura de puerta. Todos los sistemas de seguridad tanto del equipo como de la instalación deberán verificarse periódicamente. En la Figura 17 se presenta un esquema de una sala de braquiterapia remota. Figura 17. Esquema de una sala de braquiterapia CÁMARA DE T.V. MONITOR DE T.V. INTERCOMUNICADOR DETECTOR DE RADIACIÓN IMPRESORA COMPUTADORA PARA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO CONSOLA DE CONTROL EQUIPO DE RETROCARGA MÓVIL MONITOR DE RADIACIÓN INTERRUPTOR DE PUERTA LUZ DE PRECAUCIÓN DE RADIACIÓN CARGA O RECAMBIO DE LAS FUENTES RADIACTIVAS Esta operación deberá realizarse bajo estrictos procedimientos escritos y el personal deberá estar debidamente entrenado. El personal afectado a dicha tarea deberá poseer dosímetros de lectura directa y con señal acústica. La operación deberá ser monitoreada en todo momento. Una vez terminado el trasvase de las fuentes deberán comprobarse el correcto funcionamiento del equipo y de todos los sistemas de seguridad. Radioterapia - Capítulo 10 página 187 Para un equipo que utilice fuentes de iridio 192, el recambio de fuentes se realiza cada tres meses, aproximadamente. ASPECTOS OCUPACIONALES EN LA PRÁCTICA DE LA BRAQUITERAPIA Los principales riesgos asociados a esta práctica son debidos a irradiación externa y a contaminación externa. Para minimizar los riesgos antes mencionados se toman las siguientes acciones: ¤ Deberá exigirse el certificado de ensayos de pérdidas entregado por el fabricante de la fuente y además deberá realizarse periódicamente un test de pérdida (leakage test). Deberá efectuarse en forma rutinaria el monitoraje del local de tratamiento, de la ropa de cama y de todo otro elemento que pudiera contener material radiactivo desprendido del implante. ¤ Para prevenir la pérdida de fuentes deberá realizarse un inventario físico períodico y tener un registro de movimientos de las fuentes. Además deberá ser chequeado regularmente, el número y la posición de las fuentes en el paciente. Al finalizar cada tratamiento deberá verificarse que la cantidad de fuentes que se retiren del paciente coincida con la de fuentes colocadas. Para evitar sobreexposiciones accidentales en los pacientes, deberá observarse estrictamente los procedimientos de operación. Todo el personal afectado deberá conocer los procedimientos de operación y saber claramente sus responsabilidades. El personal afectado a las tareas deberá ser adecuadamente instruído con respecto a las medidas de protección radiológica que deba tomar en su trabajo, tanto en situaciones normales como accidentales. El personal que realiza tareas con fuentes radiactivas debe contar con un servicio de dosimetría individual. En caso de ser necesario el traslado de fuentes radiactivas, el mismo deberá ser realizado por personal idóneo y en contenedores adecuados destinados para ese fin. Deberán existir procedimientos de emergencias para actuar en situaciones como, por ejemplo: pérdida o robo de fuentes, rotura de fuentes, fallecimiento del paciente y toda otra situación anormal que pudiera ocurrir. Además deberán existir registros donde se asienten el inventario radiactivo, movimiento de las fuentes, novedades y toda información referente al movimiento o modificaciones en el inventario. En los equipos de braquiterapia remota, previo al inicio de cada práctica deberá realizarse, con fuentes falsas, una comprobación de recorrido automático a través del aplicador para revisar todas las conexiones y determinar la existencia de posibles retorcimientos o curvaturas que podrían resultar en una obstrucción de la fuente durante el tratamiento. página 188 Capítulo 10 - Radioterapia EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Desde un punto de vista genérico, el principal riesgo radiológico asociado con la teleterapia es la irradiación externa. Si bien se trata de instalaciones y equipos con un alto grado de seguridad por diseño, la falla ocasional de sistemas de seguridad y errores humanos, pueden conducir a exposiciones no deseadas. En un plano más específico, los equipos de cobaltoterapia y los aceleradores lineales tienen características y principios de funcionamiento distintivos y presentan, por lo tanto, riesgos diferentes. Un equipo de telecobaltoterapia puede ser analizado, en forma simplificada, como una fuente encapsulada de cobalto de alta actividad, alojada en un contenedor blindado con un mecanismo que permite la exposición ocasional de la fuente. Por lo tanto el riesgo en operación, estará asociado a la pérdida de control sobre el sistema de exposición de la fuente. Por otra parte, tratándose de una fuente radiactiva, la misma tendrá una determinada vida útil al cabo de la cual deberá desecharse y ser eventualmente reemplazada por otra. En los equipos aceleradores lineales, la situación es muy diferente ya que se trata de equipos generadores de electrones y fotones, que sólo producen radiación si reciben la correspondiente alimentación eléctrica. Un acelerador lineal, una vez desmantelado, se convierte en un equipamiento convencional, sin riesgo radiológico asociado. Toda instalación de radioterapia debe contar con un programa de protección radiológica que, basándose en los principios de justificación, optimización y limitación de dosis, tenga en cuenta los siguientes aspectos: Clasificación del área de trabajo Se deben monitorear las áreas de trabajo y clasificar las mismas en áreas controladas y supervisadas (véase capítulo 6). Monitoraje individual El personal debe contar con un servicio de dosimetría personal para la radiación externa; en general mediante dosímetros de emulsión fotográfico o TLD (véase capítulo 6). Controles periódicos al equipo Se deberán efectuar diferentes verificaciones referidas a: los indicadores mecánico y luminoso de distancia; el eje de rotación del colimador; a la ubicación del isocentro; a las escalas angulares; a los movimientos de la mesa de tratamientos; al funcionamiento de los sistemas de seguridad y a la verificación de la constancia de los factores de calibración. Sistema de registros Se deberá implementar un sistema adecuado de registros, que contenga principalmente: las modificaciones o reparaciones realizadas en la instalación; las descripciones de las situaciones anormales que se produzcan; las tareas de mantenimiento; los resultados de las Radioterapia - Capítulo 10 página 189 pruebas de sistemas relacionados con la seguridad radiológica; los resultados de las pruebas periódicas al equipo y la documentación vinculada con la capacitación y el re-entrenamiento del personal. Procedimientos de emergencia La intalación donde se operen equipos de radioterapia debe tener procedimientos escritos que consideren las situaciones concebibles de emergencia radiológica. Deben incluir pautas generales para aquellas situaciones inesperadas que pudieran ocurrir, de modo de la intervención necesaria siempre se realice en forma de evitar o minimizar las consecuencias. Estos procedimientos y pautas deben ser conocidos por todo el personal potencialmente involucrado, cada uno de ellos con un rol específico. Además el personal debe recibir una capacitación permanente en la materia y realizar entrenamiento periódico. Recambio de fuentes radiactivas La operación de recambio de fuentes es una tarea de cierto riesgo que debe llevarse a cabo de acuerdo a procedimientos preestablecidos, aprobados por la autoridad regulatoria. Transporte de material radiactivo Durante el recambio de fuentes hay también involucradas operaciones de transporte de material radiactivo que deberán llevarse a cabo en forma segura, cumpliendo con la normativa vigente en la materia. Véase, además, capítulo 6. Sistema de calidad La instalación debe contar con procedimientos de garantía de calidad en todas las etapas de la práctica (véase página siguiente). EXPOSICIÓN MÉDICA Justificación Las exposiciones médicas se deberían justificar poniendo en consideración los beneficios que producen y el detrimento radiológico que pueden causar, teniendo en cuenta, además, los beneficios y riesgos de otras técnicas utilizables que no impliquen la exposición a la radiación. Optimización La exposición en tejidos normales durante la radioterapia se debe mantener tan baja como sea razonablemente alcanzable, consistente con la dosis planificada en el órgano blanco, empleándose al efecto blindajes apropiados. página 190 Capítulo 10 - Radioterapia Los procedimientos con exposición del abdomen o pelvis de embarazadas deben evitarse a menos que existan fuertes indicaciones clínicas. Cualquier procedimiento terapéutico, en estos casos, debe implicar la menor dosis posible al embrión. Calibración del haz de radiación Se deberá efectuar una calibración completa del haz de radiación, al menos una vez cada dos años o en las siguientes circunstancias: a. Antes del primer uso médico del equipo. b. Luego del reemplazo de la fuente radiactiva. c. Luego de la reinstalación del equipo en una nueva ubicación. d. Luego de una reparación que implique acciones sobre el alojamiento y/o el sistema de exposición y/o guarda segura de la fuente radiactiva. e. Cuando un control dosimétrico rutinario arroje una discrepancia mayor que el 10% respecto del obtenido en la última calibración completa, corregida por decaimiento. En este caso deberá notificarse inmediatamente la discrepancia a la Autoridad Regulatoria. El instrumento destinado a la calibración dosimétrica del haz deberá contar con certificado de calibración otorgado por un centro de referencia reconocido por la Autoridad Regulatoria. La calibración de dicho instrumento deberá hacerse al menos una vez cada dos años. Participación de intercomparaciones dosimétricas Se deberá participar anualmente en ejercicios de intercomparación dosimétrica que realicen organismos reconocidos. Dosimetría clínica Se debe tener implementado un protocolo de dosimetría clínica para la prescripción y registro de la dosis suministradas en la radioterapia. PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido Garantía de Calidad en Radioterapia como “Todas las acciones que garantizan la consistencia entre la prescripción clínica y su administración al paciente, con respecto a la dosis en el volumen blanco, la dosis mínima en el tejido sano, la exposición mínima de personal, y las verificaciones en el paciente para la determinación del resultado del tratamiento”. La OMS ha justificado la necesidad de Garantía de Calidad en base a los siguientes argumentos: ¤ La Garantía de Calidad minimiza los errores en la planificación de tratamientos y administración de la dosis al paciente, y por lo tanto mejora los resultados de la radioterapia, aumentando la tasa de remisiones y disminuyendo la tasa de complicaciones y recidivas. Radioterapia - Capítulo 10 página 191 ¤ La Garantía de calidad permite la intercomparación veraz de resultados entre distintos centros de radioterapia, tanto a nivel nacional como internacional, garantizando una dosimetría y administración del tratamiento más uniformes y exactas. ¤ Las características superiores de los equipos modernos de radioterapia no pueden aprovecharse completamente a menos que se alcance un elevado nivel de exactitud y consistencia. Toda instalación de radioterapia debe contar con un programa de garantía de calidad con el objeto de asegurar que los procedimientos se desarrollen o implementen conforme a las normas regulatorias vigentes y en los términos fijados en la autorización de operación de a instalación. Cada institución debe tener medios para garantizar que la calidad del servicio de radioterapia que ofrece se mantiene dentro de límites de tolerancia aceptados por normas o recomendaciones, y que dispone de los mecanismos necesarios para corregir desviaciones que puedan ir en detrimento del paciente, del público o del trabajador. La responsabilidad para el desarrollo de un programa de garantía de calidad en radioterapia descansa en la propia institución, y los administradores, jefes de servicios médicos y profesionales en las distintas áreas, comparten las responsabilidades de su ejecución. En las secciones siguientes se detallan las pruebas de garantía de calidad recomendadas para las diferentes prácticas en radioterapia. Estas pruebas cubren aspectos de seguridad radiológica propiamente dichas, de dosimetría y mecánicas referidas a las diferentes unidades de terapia. Se indican, asimismo, la periodicidad con que se recomienda efectuar dichas pruebas (diaria/quincenal/mensual o, en casos, períodos más extensos) y la tolerancia asociada a cada una de las pruebas. GARANTÍA DE CALIDAD EN RADIOTERAPIA EXTERNA A continuación se dan recomendaciones para la elaboración de un plan de Garantía de Calidad en Radioterapia Externa. Unidades de cobalto 60 Las pruebas de Garantía de Calidad a las unidades de cobalto 60 se resumen en la Tabla 1. página 192 Capítulo 10 - Radioterapia Tabla 1. Pruebas de garantía de calidad de las unidades de cobalto 60 FRECUENCIA Diaria PRUEBA TOLERANCIA Seguridad Indicadores de la posición de la fuente en su alojamiento: Consola, Equipo, Puerta, Monitor (alarma) de radiaciones Sistemas de visualización Sistemas de parada de emergencia Sistema de retorno manual de la fuente Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Quincenal Mecánicos Láseres Telémetro Tamaño de campo (10cm x 10cm) Centrado del retículo Accesorios del equipo (bandejas, cuñas, bloques) 2mm 2mm a DFI. Distancia fuente-isocentro 2 mm 2 mm diámetro No deteriorados y funcionando Mensual Seguridad Verificación de enclavamientos (cuñas, bandejas) Pulsadores de corte de energía eléctrica Verificar topes de camilla Temporizador Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Mecánicos Indicadores angulares del brazo Indicadores angulares del colimador Telémetro Centrado del retículo Simetría del campo Paralelismo y ortogonalidad de los lados del campo Indicadores de tamaño de campos Isocentro mecánico Horizontalidad de la camilla Posición de cuña Escalas de la camilla Posición efectiva (virtual) de la fuente Coincidencia de los ejes de rotación del colimador, del haz de luz, del retículo y el isocentro Desplazamiento vertical de la camilla Temporizador (linealidad y repetibilidad) Trimestral Coincidencia campo óptico-radiante Coincidencia del eje de rotación de la camilla con el isocentro. Semestral Dosimétricos Constancia de la tasa de dosis de referencia Constancia de planicidad y simetría Anual Seguridad Comprobación de todos los enclavamientos (según especificaciones del fabricante) Radiación de fuga y contaminación: Tasa de Kerma en aire a 5 cm de la fuente Tasa de Kerma en aire a 1 m de la fuente Radioterapia - Capítulo 10 º 3 mm 0,5% 3 mm 2 mm de diámetro 2% 2% Dosimétricos Constancia de factores de campo Constancia de parámetros sobre el eje del haz (PDD, TAR, etc.) Constancia de los factores de transmisión de todos los accesorios Corrección por tiempo de entrada y salida de la fuente PDD: porcentaje de dosis en profundidad 1 grado 1 grado 3 mm en el rango de uso 2 mm de diámetro 3 mm 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm en el rango de uso 2 mm (ó 2% en el factor de transmisión) 2 mm/1 3 mm 2 mm Funcionando 200 Gy/h (20 mR/h) 20 Gy/h (2 mR/h) 2% 2% 2% Corregir el tiempo de aplicación TAR: relación tejido-aire página 193 Aceleradores Lineales En la Tabla 2 se listan las pruebas a realizar en los aceleradores lineales, junto con su frecuencia y tolerancia. Para los aceleradores que permiten el movimiento independiente de las mandíbulas del colimador, debe realizarse el alineamiento mecánico de cada mandíbula independientemente. El Programa de Garantía de Calidad para aceleradores con otros accesorios deberá incluir el control periódico de los mismos, verificando en cada caso que las características de referencia se conserven. Tabla 2. Pruebas de garantía de calidad de aceleradores lineales FRECUENCIA PRUEBA Diario Seguridad Luces indicadoras de irradiación Sistemas de visualización Sistemas anti-colisión Interruptores de radiación Programación Interrupción por UM Verificación de ambas monitoras y temporizador. Quincenal Mecánicos Lasers Telémetro Tamaño de campo (10 cm x 10 cm) Centrado del retículo Centrado del campo luminoso TOLERANCIA Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando y coincidentes 2 mm 2 mm en el rango de uso 2 mm 2 mm diámetro 2 mm Dosimétricos: Constancia de la tasa de dosis de referencia: fotones y electrones Constancia de la calidad del haz para electrones (R y R ,o curva de ionización) 50 Mensual Mensual página 194 extrapolado Seguridad Verificar topes de camilla Verificación de enclavamientos y códigos de accesorios (modos de irradiación, aplicadores, cuñas, etc.) Pulsadores de corte de energía eléctrica Verificar posición de los colimadores de fotones para cada cono de electrones Campos permitidos para cuñas Mecánicos Indicadores angulares del brazo y del colimador Simetría, paralelismo y ortogonalidad de campo luminoso Indicadores de tamaño de campos Isocentro mecánico Coincidencia campo óptico-radiante Horizontalidad de la camilla Posición de cuña Posición de bandeja Traba de cuñas y bandejas Centrado de conos Escalas de la camilla 3% 2 mm en el rango terapéutico Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando y coincidente con la indicación del fabricante Funcionando y coincidente con la indicación del fabricante 1 grado 2 mm 2 mm 2 mm de diámetro 2 mm 2 mm en el rango de uso 2 mm (ó 2% en el factor de transmisión) 2 mm Funcionando 2 mm 2 mm/1º Capítulo 10 - Radioterapia FRECUENCIA Mensual Semestral Anual PRUEBA TOLERANCIA Dosimétricos Constancia de la tasa de dosis de referencia, por unidad de monitor, para fotones y electrones Constancia del monitor secundario 20 Constancia de Calidad del haz: fotones (TPR 20 10 o PDD 10 ) Constancia de Planicidad: - fotones - electrones Simetría (fotones y electrones) Coincidencia de los ejes de rotación del colimador, del haz de luz, del retículo y el isocentro Coincidencia de los ejes del colimador, brazo y camilla con el isocentro Coincidencia del isocentro mecánico y de radiación Desplazamiento vertical de la camilla Seguridad Comprobación de todos los enclavamientos (según especificaciones del fabricante) Mecánicos Isocentro de rotación de la camilla TMR: relación tejido-máximo 2% 2% 2% 3% 3% 2 mm de diámetro 2 mm de diámetro 2 mm de diámetro 2 mm de diámetro Funcionando 2 mm de diámetro Dosimétricos Constancia de factores de campo Constancia de parámetros sobre el eje del haz (PDD, TMR, etc.) Constancia de factores fuera del eje del haz Constancia de los factores de transmisión de todos los accesorios Constancia de la tasa de dosis de referencia con la angulación del brazo TPR: relación tejido-maniqui 2% 1% 2% 2% 2% 2% PDD: porcentaje de dosis en profundidad Simuladores de Tratamiento En la Tabla 3 están listadas las pruebas a realizar, con su frecuencia y tolerancias. Tabla 3. Pruebas de garantía de calidad de los simuladores FRECUENCIA PRUEBA TOLERANCIA Diario Sistemas anti-colisión Interruptor de radiación en accesos a la sala de simulación Interruptor de emergencia Láseres Telémetro Tamaño de campo (10 cm x 10 cm) Centrado del retículo Funcionando Funcionando Funcionando 2 mm 2 mm a DFI 2 mm 2 mm diámetro Mensual Indicadores angulares del brazo y colimador Telémetro Centrado del retículo Indicadores de tamaño de campos Simetría, paralelismo y ortogonalidad de campo luminoso Isocentro mecánico Horizontalidad de la camilla Congruencia entre el punto focal yel eje Calidad de la imagen fluoroscópica Coincidencia óptico-radiante 1º 2 mm en el rango de uso 2 mm de diámetro 2 mm 2 mm 2 mm de diámetro 2 mm en el rango de uso 2 mm Nivel de referencia 2 mm Radioterapia - Capítulo 10 a página 195 FRECUENCIA PRUEBA Mensual (continuación) Indicador de distancia foco-película Verificación de accesorios (bandeja, soportes, etc.) Verticalidad del eje luminoso Escalas de la camilla Semestral Mecánicos Isocentro de rotación del colimador Isocentro de rotación de la camilla Coincidencia de los ejes del colimador, brazo y camilla con el isocentro Desplazamiento vertical de la camilla Anual Radiográficos Tasa de Exposición (Radiografía) Tasa de Exposición (Fluoroscopía) Calibración de kV y mAs Resolución de alto y bajo contraste DFI: distancia fuente-isocentro a TOLERANCIA 3 mm 2mm 2 mm 2 mm/1º 2 mm de diámetro 2 mm de diámetro 2 mm de diámetro 2 mm Nivel de referencia Nivel de referencia Nivel de referencia Nivel de referencia a a a Se refiere al valor en el estado inicial Equipos de rayos x de baja y media energía (Roentgenterapia) La Tabla 4 resume un listado de las pruebas de control de calidad para equipos de radioterapia con rayos x de baja y media energía (10-300 kVp). Tabla 4. Pruebas de garantía de calidad para los equipos de Roentgenterapia FRECUENCIA PRUEBA Diaria Seguridad Indicadores del panel de mando Interruptor de radiación en accesos a la sala de tratamiento Interruptor de radiación en panel de control Sistemas de visualización Sistema de filtros y conos intercambiables Movimientos y frenos del soporte y del tubo Trimestral Dosimetría a Constancia de la tasa de dosis de referencia Constancia de la capa hemirreductora Constancia de planicidad y simetría Anual Seguridad Evaluación del circuito protector de sobrecarga Radiación de fuga: - Equipos 50 kV, tasa de Kerma en aire a 5 cm de la fuente - Equipos entre 50-500 kV, tasa de Kerma en aire a 1 m de la fuente Dosimetría Constancia de la tasa de dosis de referencia con el movimiento del brazo/cabezal Constancia de factores de campos (conos aplicadores) Factores sobre el eje del haz (PDD) Temporizador Exactitud Reproducibilidad Linealidad Corrección por tiempo efectivo de irradiación DFI: distancia fuente-isocentro página 196 a TOLERANCIA Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando 3% 3% 3% Funcionando 0,30 Gy-h 0,01 Gy-h -1 -1 3% 3% 3% 0,4 seg ó 0,01 min 2% 2% Corregir el tiempo de aplicación Se refiere al valor en el estado inicial Capítulo 10 - Radioterapia Sistemas computarizados de planificación de tratamientos La Tabla 5 resume las pruebas de garantía de calidad que deben realizarse a esos sistemas, y su frecuencia. Tabla 5. Pruebas de garantía de calidad para los sistemas computarizados de planificación de tratamientos y el cálculo de las unidades de monitor (UM) FRECUENCIA PRUEBA TOLERANCIA Durante la puesta en servicio y luego de la modernización del software Comprensión del algoritmo Distribuciones de isodosis de campos simples Cálculo de las UM (tiempo) Casos tipo Sistemas de Entrada/Salida Periféricos de Entrada/Salida Chequeo de ficheros de datos y de programas Subconjunto de pruebas de referencia de garantía de calidad (si no existe la posibilidad del chequeo de los ficheros) Sistemas de Entrada/Salida Cálculo de las UM Conjunto de pruebas de referencia de garantía de calidad Sistemas de Entrada/Salida Funcional 2% ó 2 mm 2% 2% ó 2 mm 1 mm 1 mm No deben existir cambios 2% ó 2 mm Diaria Mensual Anual a b c 1 mm 2% 2% ó 2 mm 1 mm d % diferencia entre el cálculo del sistema de planificación computarizado y las mediciones (o cálculos independientes). a En la región de alto gradiente de dosis es más apropiado emplear la distancia entre las curvas de isodosis que la diferencia de %. b Estos límites se refieren a la comparación de los cálculos de dosis en el momento de la puesta en servicio con los cálculos subsiguientes. c d Estos límites se refieren a la comparación con mediciones en un maniquí de agua. Proceso de Planificación del Tratamiento Existen tres etapas distintas en la planificación de un tratamiento, cada una de las cuales debe tener su procedimiento de garantía de calidad: 1. La planificación no gráfica empleada fundamentalmente en campos simples y en campos opuestos paralelos. 2. La planificación con representación gráfica es empleada en gran número de pacientes. En este método el volumen de tratamiento se define a partir de los cortes de la Tomografía Computarizada (TAC) o a partir de placas ortogonales de simulación, el contorno del paciente se obtiene mediante el uso de dispositivos mecánicos (por ejemplo cintas de plomo, contornímetros, simulador de tratamiento) o con el empleo de la TAC. 3. La planificación de tratamientos en 3D se diferencia de las anteriormente mencionadas en que el volumen blanco, los volúmenes de tejido normal y las superficies de los contornos son obtenidas directamente de la TAC. El proceso es representado esquemáticamente en la Tabla 6. Radioterapia - Capítulo 10 página 197 Tabla 6. Pruebas de garantía de calidad en el proceso de planificación del tratamiento Proceso Colocación e inmovilización Simulación Adquisición de datos del paciente Transferencia de datos al sistema de planificación Tamaños y formas de campos Cálculo de distribuciones de dosis Evaluación del plan Cálculo de las unidades de monitor Construcción de bloques y modificadores del haz Implementación del plan Garantía de calidad para una planificación individual Pruebas (Aspectos Físicos) Radiografías de localización. Alineación con láseres Garantía de calidad del simulador Garantía de calidad de equipos de adquisición de datos del paciente Garantía de calidad del proceso completo de transferencia de datos, incluyendo digitalizadores, transferencia digital de registros, etc. Comprobación independiente (por ejemplo, imágenes portales) Datos del equipo de tratamiento obtenidos en la puesta en servicio y garantía de calidad de estos Comprobación independiente por otro físico médico Garantía de calidad del Sistema de planificación. Comprobación independiente en un plazo de 48 horas Garantía de calidad de cortadores de bloques y compensadores. Revisión de imágenes portales Revisión de la colocación por el equipo de planificación de tratamientos (médico, físico y/o dosimetrista) Revisión del plan de tratamiento Planificación del tratamiento individual del paciente La Tabla 7 resume las recomendaciones para la garantía de calidad del tratamiento individual del paciente. Tabla 7. Recomendaciones para la garantía de calidad del tratamiento individual del paciente Procedimientos Cálculo de las Unidades Monitor (minutos) Revisión de la planificación gráfica Recomendaciones Revisión antes del tratamiento por un personal autorizado diferente al que realizó el cálculo inicial. Cuando esto no sea posible efectuar la revisión antes de la tercera fracción de tratamiento o antes de que se entregue el 10% de la dosis total. 1. Revisión antes del tratamiento. Cuando esto no sea posible, efectuar la revisión antes de la tercera fracción de tratamiento o antes de que se entregue el 10% de la dosis total. 2. Revisión por un segundo físico médico que no haya realizado el plan de tratamiento. De existir sólo un físico médico, éste debe realizar una revisión 3 días después de iniciado el tratamiento. 3. Cálculo independiente de la dosis en un punto: comparar para cada campo las dosis prescritas y las calculadas. Si estas difieren en más de un 5%, entonces las discrepancias deben resolverse antes de continuar el tratamiento. Radiografías del haz de tratamiento (Casos curativos Revisión inicial (antes del primer tratamiento) de las radiografías con el haz de tratamiento. Deben realizarse películas de verificación durante el así como paliativos con alto riesgo de morbilidad) desarrollo del tratamiento. Dosimetría in-vivo página 198 Es recomendable que las instituciones tengan acceso a algún sistema de dosimetría in-vivo. Capítulo 10 - Radioterapia GARANTÍA DE CALIDAD DE EQUIPOS Y FUENTES DE BRAQUITERAPIA Se describen en esta sección las recomendaciones para la braquiterapia con fuentes selladas. Descripción de las fuentes radiactivas La Tabla 8 resume las pruebas de garantía de calidad para distintos tipos de fuentes. Tabla 8. Descripción de las fuentes y pruebas de garantía de calidad TIPO DE FUENTE PRUEBA FRECUENCIA TOLERANCIA 1 mm T largo: descripción Forma física y química Encapsulamiento de la fuente Distribución y uniformidad del radionuclido Ubicación de zona activa de la fuente I I T largo: calibración Media del lote Desviación de la media Verificación de la calibración del fabricante Identificación I I I C T corto: descripción Forma física y química Encapsulamiento de la fuente I I T corto: calibración Media del lote Desviación de la media Distribución del radionucleido y uniformidad de la fuente C C C 1/2 1/2 1/2 1/2 I 3% 5% 5% a 3% 5% V b I: al comprarse; R: registrada; C: en cada uso a Revisión visual del código de identificación o chequeo de intensidad en un calibrador. b Revisión visual, auto-radiografía o chequeos ionométricos. Calibración de las fuentes Se recomienda especificar a las fuentes radiactivas en términos de la “Tasa de Kerma en Aire de Referencia” (Reference Air Kerma Rate) tal como se define en la publicación ICRU 38 (la tasa de kerma en el seno de aire a una distancia de referencia de 1 m, corregida por atenuación y dispersión en aire. Las unidades SI son Gy h-1 a 1m). Aplicadores En la Tabla 9 se muestran las principales pruebas de garantía de calidad que deben realizarse a los aplicadores de braquiterapia. Al recibir un aplicador debe verificarse que la posición de la/las fuentes dentro de éste se corresponde con la prevista por el fabricante, así como que cualquier accesorio o pieza destinada a atenuar o modificar la radiación no presenta corrimiento o imperfecciones. Radioterapia - Capítulo 10 página 199 Tabla 9. Pruebas de garantía de calidad de los aplicadores de braquiterapia TIPO DE FUENTE Intracavitario Intersticial PRUEBA FRECUENCIA TOLERANCIA Dimensiones e integridad Ubicación de las fuentes Correspondencia de posición de los simuladores con las fuentes reales Ubicación de atenuadores Integridad de los aplicadores (agujas, catéteres, plantillas, etc.) Correspondencia de posición de los simuladores con las fuentes reales I, anual I, anual I 2 mm I I, anual a C 2 mm I: al inicio del uso o luego de reparación; R: registrado; C: en cada uso, como mínimo una inspección visual de que los simuladores (dummy) representan adecuadamente la distribución de las fuentes reales Inventario de las fuentes Tanto las fuentes de T1/2 largo como las de período de semidesintegración corto requieren de un inventario actualizado y un archivo o bitácora permanente sobre su empleo. Debido a que la información a almacenar y los procedimientos de inventario difieren según el tipo de fuente, éstas deben analizarse por separado. Equipos de carga remota automática (Remote Afterloading) Los sistemas de carga remota pueden estar conformados por instalaciones convencionales de baja tasa de dosis (LDR) así como de alta tasa de dosis (HDR). Para equipos con varias fuentes, debe determinarse la intensidad de cada una de ellas, para asegurarse que todas se encuentran dentro de un intervalo aceptable respecto a la media En la Tabla 10 se muestran las principales pruebas de garantía de calidad a realizar en estas instalaciones. Tabla 10. Pruebas de garantía de calidad de los equipos de carga remota automática FRECUENCIA PRUEBA TOLERANCIA En cada tratamiento Interruptores de seguridad de la puerta, luces y alarmas Funciones del panel de mando, baterías, impresoras Inspección visual de las guías conductoras de fuentes Verificación de preparación de cadenas de fuentes Funcionando Funcionando Funcionando Auto-radiografía Semanal Exactitud de posición de simuladores Colocación de la/las fuentes Trimestral (o en cada cambio de fuentes) Calibración Funcionamiento del temporizador Exactitud del conductor de la fuente y los conectores Integridad mecánica de los aplicadores 3% 1% 1 mm Funcional Anual Algoritmo de cálculo de dosis (al menos con una configuración estándar para cada radionucleido) Simular situaciones de emergencia Chequear el inventario de fuentes 3%, 1 mm a 1 mm 2 mm Es conveniente que al renovar la fuente, se realice una calibración de la nueva y la vieja fuente, para establecer y registrar la reproducibilidad del método de calibración. a página 200 Capítulo 10 - Radioterapia Planificación y administración de tratamientos de braquiterapia Para braquiterapia se acepta que la discrepancia en la administración de la dosis prescrita sea del orden de 5-10% a distancias de 1-5 cm de las fuentes. En la práctica de la braquiterapia, muchas veces es necesario realizar dos cálculos: el cálculo para determinar la distribución e intensidad de las fuentes y los cálculos de verificación para determinar los tiempos de tratamiento a partir de la distribución real de las fuentes. Un programa de garantía de calidad en braquiterapia debe por lo tanto estar dirigido a tres procesos básicos: ¤ Proceso de inserción del aplicador: éste es mayormente responsabilidad del oncólogo radioterapeuta; en términos de garantía de calidad física, significa que se utilizó el dispositivo correcto, que se documentó, que se realizó la operación correcta y que el aplicador, las fuente y el volumen blanco están en correlación correcta. ¤ Proceso de diseño y evaluación: este proceso comienza con la selección del aplicador y el diseño del implante. Se continúa con la prescripción del tratamiento, la adquisición de las imágenes del implante, la definición del volumen blanco, el cálculo de las distribuciones de dosis, su optimización, la determinación de los tiempos y/o la determinación de las posiciones estacionarias de las fuentes. En términos de garantía de calidad física esto significa que los algoritmos del sistema de planificación (manual o computarizado) funcionan correctamente, que el volumen blanco de las imágenes radiográficas es consistente con otros datos relativos a la localización del tumor y que los pasos de optimización son apropiados. ¤ Proceso de administración del tratamiento: en el caso de braquiterapia manual éste incluye la selección, preparación e inserción de las fuentes así como el retiro de éstas en el momento indicado. En el caso de equipos de carga remota automática, este proceso incluye el ingreso de los datos al sistema de aplicación, la conexión del equipo al paciente y la administración de la dosis de radiación. Sistema de planificación de tratamientos Un sistema de planificación en braquiterapia normalmente tiene los siguientes componentes que necesitarán de un control: a. Un método de reconstruir la geometría tridimensional del implante con un digitalizador y un algoritmo que calcula la posición de las fuentes. b. Un sistema gráfico para visualizar el implante. c. Un medio de especificar el tipo e intensidad de las fuentes. d. Un algoritmo para calcular la distribución de dosis. e. Métodos de evaluar, representar y optimizar la distribución de dosis. f. Un sistema que permita la impresión de curvas de isodosis y otros datos asociados con la documentación del plan. Radioterapia - Capítulo 10 página 201 Algoritmos de cálculo de dosis Para especificar la intensidad de las fuentes de braquiterapia se recomienda emplear la magnitud Intensidad de Kerma en Aire. Debe verificarse que el algoritmo de cálculo convierta el valor de calibración de la fuente en una adecuada distribución de dosis alrededor de ésta, no sólo sobre el bisector perpendicular, sino que corrija también por la anisotropía a lo largo del eje de la fuente. Verificación de los cálculos de dosis en el paciente La Tabla 11 resume las pruebas de garantía de calidad. de los sistemas de planificación para braquiterapia. Tabla 11. Pruebas de garantía de calidad de los sistemas de planificación para braquiterapia FUNCIÓN DATOS DE COMPARACIÓN FRECUENCIA Verificar la exactud geométrica del los sistemas de I/O (digitalizador, TAC, Ultrasonido y graficador) Digitalizar datos de geometría conocida. Para TAC/US sacar imagen y reconstruir implante en un maniquí Mensual Verificar parámetros de entrada para configuraciones pre-calculadas Referencias publicadas Datos del fabricante I, anual Verificar dosis y cálculo de tiempos, para todas las fuentes en puntos representativos Tablas publicadas y cálculos manuales I, anual Exactitud de la isodosis de una fuente Cálculos de una sola fuente Exactitud de isodosis de fuentes múltiples Cálculos de un arreglo múltiple Exactitud en la rotación de los planos Constancia de la dosis en puntos, posiciones de las fuentes y curvas de isodosis ante rotaciones múltiples I, cuando se cambie el software I, cuando se cambie el software I, cuando se cambie el software Consistencia de la documentación impresa Parámetros de entrada asumidos Cada tratamiento Exactitud de la reconstrucción de coordenadas Maniquí radiográfico con inserción de catéteres en geometría conocida I, cuando se cambie el software Exactitud de la impresión de los parámetros del tratamiento por la consola del equipo de carga remota Comparación de la impresión de los parámetros por la unidad de tratamiento con la salida del sistema de planificación I, cuando se cambie el software, cada tratamiento Figuras de mérito de histogramas de volumen-dosis Usar fuente puntual o lineal isótropa Usar un caso tipo I, cuando se cambie el software Software de optimización Hacer varios casos de implantes típicos I, cuando se cambie el software Localización de las fuentes La posición de todos los implantes intracavitarios, intersticiales e intraluminales requiere de una verificación mediante radiografías convencionales o tomografía axial computada. página 202 Capítulo 10 - Radioterapia El físico médico y/o el dosimetrista deben estar presentes durante la localización del implante, con vistas a asegurar que se mantenga la geometría adecuada para su adquisición, que las marcas fiduciales y los anillos de magnificación están ubicados correctamente y se aprecian en la imagen, que el paciente no se mueva durante el estudio, así como que la calidad de la imagen sea adecuada para la localización precisa de las fuentes (simuladores). Administración del tratamiento Un aspecto de la garantía de calidad es documentar los parámetros físicos que especifican cómo debe cargarse el implante (intensidad de las fuentes, aplicadores, prescripción, duración del implante, etc.). En la Tabla 12 se enumeran los principales pasos en la ejecución de un tratamiento de braquiterapia, algunos de los cuales requieren muchas veces de la presencia del físico médico en el salón de operaciones para su verificación. Tabla 12. Aspectos a verificar en el proceso de ejecución de un tratamiento de braquiterapia FINALIDAD PROCEDIMIENTO CUÁNDO Exactitud de la descripción del implante Observación directa Durante la ejecución del implante Exactitud y consistencia de la prescripción Consistencia de la carga y prescrición del implante con el estadío de la enfermedad, el protocolo y política de tratamiento del departamento Primera mitad del tratamiento Selección adecuada de las fuentes Comprobación dosimétrica con cámara de pozo o similar; comprobación visual Preparación y carga de las fuentes Carga adecuada de las fuentes El técnico dosimetrista o el físico médico deben asistir siempre al médico Carga de las fuentes Plan de tratamiento Cálculo del plan y comprobación de la exactitud y consistencia de éste Primera mitad del tratamiento Retiro del implante Con el responsable del retiro de las fuentes Al momento del retiro Todas las fuentes fueron retiradas Monitoreo del paciente Inventario final de fuentes Al momento del retiro Después de retiradas las fuentes Revisión del tratamiento Comprobar el tiempo de tratamiento Al cumplimentar el procedimiento Registro, auditoría de calidad Completar todos los procedimientos de garantía de calidad y registros de radioprotección Al cumplimentar el procedimiento BIBLIOGRAFÍA AUTORIDAD REGULATORIA NUCLEAR. Curso de Post-Grado en Protección Radiológica y Seguridad Nuclear. Buenos Aires, ARN, 2000. AUTORIDAD REGULATORIA NUCLEAR. Norma Básica de Seguridad Radiológica. AR 10.1.1. Revisión 2. Buenos Aires, ARN, 2000. AUTORIDAD REGULATORIA NUCLEAR. Operación de equipos de telecobaltoterapia. Norma AR 8.2.3. Revisión 1. Buenos Aires, ARN, 2000. Radioterapia - Capítulo 10 página 203 COMISIÓN EUROPEA. Directiva 97/43/EURATOM del Consejo de 30 de Junio de 1997 relativa a la protección de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones médicas. Doc. 397L0043. Diario Oficial no.-L180 de 09/07/1997 P-0022-0027. Luxemburgo, Comisión Europea, 1997. INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS. Determination of Absorbed Dose in a Patient Irradiated by Beams of X or Gamma Rays in Radiotherapy Procedures. ICRU Report Nº 24. Bethesda, Maryland, USA, ICRU, 1976 reimpr. 1991. INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS. Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy in gynecology. ICRU Report Nº 38. Bethesda, Maryland, USA, ICRU, 1985. reimpr.1991. INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS. Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy. ICRU Report Nº 50. Bethesda, Maryland, USA, ICRU, 1993. INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60, Annals of the ICRP v. 21 Nº 1/3, 1990. Oxford, Pergamon, 1990. INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION. Medical electrical equipment. Medical electron accelerators in the range 1 MeV to 50 MeV-Guidelines for functional performance characteristics. IEC Publication 977. Geneva, IEC, 1989. INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION. Particular requirements for the safety of gamma beam therapy equipment. IEC Publication 601-2-11. Geneva, IEC, 1993. INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION. 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