Técnicas de reconstrucción quirúrgica, parte 5

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Veterinary Medicine en Español Agosto - Septiembre 2010
Agosto - Septiembre 2010
Volumen 5, Número 1
5
Identificando las razones detrás de la diabetes de
difícil control en perros
Audrey K. Cook BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIM
En este segundo artículo de una serie de dos partes, un internista
revisa los problemas relacionados a la insulina, a los clientes y a
los pacientes que pueden hacer que un régimen de manejo de la
diabetes sea inefectivo. Este es un acercamiento paso a paso para
identificar y manejar los problemas subyacentes en los casos de
una mala regulación de la diabetes en perros.
Pág. 5
14
Reconociendo y tratando la enfermedad
pericárdica
EC
Kathy C. Tater, DVM, DACVD y Thierry Olivry, DrVet, PhD, DECVD, DACVD
Los signos clínicos de la enfermedad pericárdica son similares a
aquellos de otros problemas de corazón, cuyo tratamiento puede
poner en conflicto cómo tratamos la efusión pericárdica. Y si se
desarrolla una tamponada, es una verdadera emergencia. Aquí
está la información que necesita para manejar de manera capaz
estos casos, incluyendo un protocolo paso a paso para llevar a
cabo la pericardiocentesis.
Laboratorio de Habilidades:
Pág. 14
27
Técnicas de reconstrucción quirúrgica, Parte 4:
Injertos de malla de grosor completo
Steven F. Swaim, DVM, MS
38
Utilice piel de otros sitios para lesiones medias o distales en
extremidades, que se encuentran bien vascularizadas, pero que
carecen de suficiente tejido circunvecino para cerrar la herida.
En tales casos, pueden utilizarse injertos de piel de grosor total,
pues proporcionan flexibilidad y estabilidad que permiten
vascularización y reparación rápida de la herida.
Técnicas de cirugía reconstructiva, parte 5:
Suturas Moviles
Pág. 27
EC = Educación Continua
Agosto - Septiembre 2010 Veterinary Medicine en Español
Cuando una gran herida cutánea torácica o abdomina se
encuentra rodeada por suficiente piel como para cerrar el sitio,
aplique esta técnica para cerrarla, sin crear un colgajo o practicar
insiciones adicionales para lograr relajación.
CONTENIDO
Secciones
12
Poniendo la pauta
Bartonelosis:
Desafíos clínicos y diagnósticos
Edward B. Breitschwerdt, DVM, DACVIM
Pág. 24
24
32
Exposiciones clínicas
Porqué es importante examinar la imagen radiográfica completa
Julie Ekedahl, DVM, DACVR
Reconstrucción palpebral después de una cirugía de entropión
en un perro.
Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO, y Julie Yeager, DVM
44
46
Pág. 44
Bartonelosis: ¿Qué sabemos? ¿Qué podemos hacer?
Pregunte al experto
¿Es la extracción de dientes un tratamiento aceptable para la
agresión?
Daniel T. Carmichael, DVM, DAVDC
42
47
47
48
Pág. 46
Lo más reciente en Investigación
Intercambio de ideas
Proteger bombas de administración endovenosa de la
contaminación; sus manos alejadas de la mascarilla, y más tips de
sus colegas
Recursos para el lector
Novedades
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Índice de Anunciantes
Checa las Promociones, Descuentos y Regalos en esta edición
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Volumen 5, Número 1
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ARTICULO ARBITRADO
Identificando las razones de fondo que
dificultan el control de la diabetes
en perros
En este segundo artículo de una serie de dos partes, un internista revisa los
problemas relacionados con la insulina, los clientes y los pacientes que pueden
hacer que el régimen de manejo de la diabetes sea ineficiente. Este es un
acercamiento paso a paso para identificar y manejar los problemas subyacentes
de los casos de pobre regulación en perros diabéticos.
Audrey K. Cook, BVMyS, MRCVS, DACVIM, DECVIM
L
a diabetes mellitus es una endocrinopatía común en la práctica canina, pero el manejo exitoso del paciente a veces puede ser un desafío. Algunos perros parecen responder inadecuadamente a la dosis estándar de insulina o tienen cambios
dramáticos de hipoglucemia e hiperglucemia. Este artículo revisa
las razones de una pobre regulación en el paciente diabético y determina un acercamiento lógico de la diabetes difícil de tratar en
el perro.
ACERCAMIENTO AL PERRO DIABÉTICO
En general, los problemas para el control de la diabetes pueden
categorizarse como relacionados con la insulina, con el cliente o
con el paciente (Tabla 1). Aunque los problemas relacionados con
el paciente son más comunes, es bueno excluir cuidadosamente
los asuntos relacionados con la insulina y con el cliente primero,
ya que a menudo estos se identifican más fácilmente. Cuando
se han descartado los problemas de insulina y con los clientes,
empezamos entonces a buscar los problemas relacionados con
el paciente.
actividad o volverse inestable. Antes de realizar una búsqueda exhaustiva y cara tratando de encontrar los problemas que ocasionan
resistencia a la insulina relacionados con el paciente; vale la pena
reemplazar un vial viejo de insulina por uno nuevo, no diluido.
Problemas relacionados con el cliente
Los problemas relacionados con el cliente probablemente ocurren
más frecuentemente en perros diabéticos recién diagnosticados.
Aún con instrucciones cuidadosas, muchos clientes tienen dificultad para llenar la jeringa con la dosis correcta de insulina o tienen
Problemas relacionados con la insulina
La pérdida súbita de la regulación en un paciente diabético previamente bien controlado puede ocurrir a causa de problemas con
la insulina. Aún si no se tiene una razón específica para sospechar
que la insulina tiene una disminución en su actividad biológica,
siempre es bueno descartar el frasco que se está usando y empezar
uno nuevo. La insulina es un péptido y, por lo tanto puede dañarse
con la exposición al calor o al frío extremo. Con algunos tipos de
insulina, la agitación durante el embarque puede también dañar
la molécula y alterar su efecto biológico. Otra consideración es
la contaminación bacteriana; esto puede ocurrir rápidamente y
ocasionar degradación de las moléculas de la insulina y pérdida
de la potencia. Y por último, la dilución de la insulina puede causar problemas porque el producto puede tener alteración en su
Audrey K. Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIM
Department of Small Animal Clinical Sciences
Texas A&M University
College Station, TX 77843
Diabetes en perros
ARTICULO ARBITRADO
problemas administrándola. Los clientes
a menudo tienen dificultad identificando
y sacando las burbujas de aire e inadvertidamente subdosifican a sus mascotas. El
utilizar la jeringa más pequeña posible de
insulina puede evitar algunas de estas situaciones, porque la graduación más grande
hace más fácil ver las burbujas de aire y
otros problemas. Además, los magnificadores de jeringas de insulina pueden comprarse fácilmente y pueden facilitar el dosificar correctamente. Otra consideración es
la confusión acerca de las jeringas de U40
y U100. Si se administra una insulina de
U40 con una jeringa de U100, la dosis real
administrada es el 40% de la cantidad administrada. Este problema es comúnmente
encontrado cuando los clientes cambian el
tipo de insulina y no desechan las jeringas
viejas, o si escogen utilizar sus propias provisiones médicas.
A menudo es útil observar a los clientes cargar la jeringa y administrar la insulina. Observe cuidadosamente buscando
problemas con la técnica de inyección,
como una inyección intradérmica o una
inyección que sea totalmente a través de la
piel. Algunos propietarios tienden a retraer
la jeringa mientras inyectan, de manera que
la insulina acaba perdiéndose en el pelaje de
la mascota. Revisar buscando humedad en
el pelaje es útil, como lo es experimentar
con una jeringa de diferente tamaño o longitud. El practicar con inyecciones de solución salina al 0.9% es una manera segura y
efectiva de entrenar a los clientes y aumentar su confianza. El rasurar un área pequeña
de pelaje permite a los clientes visualizar la
aguja penetrando la piel y puede mejorar
su técnica.
Problemas relacionados
con el paciente
Cuando se han descartado los problemas
relacionados con la insulina y con el cliente, es
necesario hacer una búsqueda de problemas
relacionados con el paciente. Los problemas
relacionados con el paciente a menudo son
los más desafiantes de identificar, y es esencial una aproximación lógica. En general los
asuntos relacionados con el paciente reflejan
cambios en el uso de energía o el consumo
o los problemas con la absorción, cinética o
resistencia a la insulina. Las manifestaciones
clínicas de estos problemas son variables;
algunos perros experimentan fluctuaciones
impredecibles en las concentraciones de glucosa en sangre (p.e. pobre regulación), mientras que otros requieren cantidades excesivas
de insulina (p.e. resistencia a la insulina).
TABLA 1
Categorización del
pobre control
diabético en perros
a la insulina
Calor
Congelamiento
Agitación
Contaminación
Dilución
al cliente
Preparación de la dosis incorrecta
Aire dentro de la jeringa
Jeringa de insulina incorrecta
Inyección intradérmica
Inyección atravesando la piel
de lado a lado (pelo húmedo)
Retiro prematuro de la aguja
Problemas relacionados al
paciente (También tabla 2)
Pobre regulación
Resistencia a la insulina
Aunque pueden recomendarse varios
métodos de monitoreo en los perros diabéticos clínicamente estables, la clave para
identificar y resolver los problemas relacionados con el paciente son la medición
frecuente de glucosa sanguínea. La mejor
manera de tener una imagen exacta del control glucémico del paciente es la medición
serial de la glucosa sanguínea, que a menudo es llamada curva de glucosa. Las curvas
de glucosa pueden mostrar variaciones día
a día, de manera que es importante correlacionar los signos clínicos con mediciones de
glucosa sanguínea.1 Con algunos pacientes,
puede valer la pena empezar un programa
de monitoreo en casa, de manera que se
puedan recolectar rápido los datos suficientes. Después de una instrucción apropiada,
la mayoría de los clientes pueden medir en
casa, la concentración de glucosa en sangre
de sus mascotas. Esto es más eficiente en
cuanto al costo y mucho más fácil para el
paciente. Una medición debe ser obtenida
cada dos horas durante un día completo,
empezando antes de que se administre la
insulina y se ofrezca alimento. No es adecuado llevar a cabo unos cuantos chequeos
en el transcurso del día. La confiabilidad de
los glucómetros de mano parece ser bastante variable, y los sistemas validados
por los veterinarios son probablemente
la mejor opción. En un estudio reciente
comparando diferentes aparatos, el AlphaTRACK (Abbot Animal Health) tuvo
el porcentaje más bajo de errores en los
resultados, en un 2.1%, comparado con
un 4.2% a un 38.7% de otros sistemas
evaluados.2 Una opción alternativa es
un monitor continuo de glucosa sanguínea.3 Existen diferentes modelos en el
Mercado, pero el Guardian REAL-Time
Continuous Glucose Monitoring System (Medtronic) ha sido evaluado con
mayor frecuencia en las especies veterinarias. En general, estos sistemas consisten de un transductor pequeño que se
coloca en el espacio intersticial por unos
cuantos días y transmite la lectura de la
glucosa sanguínea a un pequeño receptor. El receptor tiene que permanecer
relativamente cerca del paciente pero se
coloca con facilidad en un collar o arnés.
Es necesaria la calibración diaria, pero
estos sistemas pueden ser de utilidad en
el paciente pobremente regulado.
Pobre regulación. Los pacientes pobremente regulados requieren de ajustes
frecuentes a su dosis de insulina o experimentan episodios de hipoglucemia
no explicada (Tabla 2). Algunos pacientes mal regulados responden de manera
extraña a la insulina, con fluctuaciones
dramáticas en las concentraciones de
glucosa sanguínea a través del día, o
tienen curvas al revés, en donde las concentraciones de glucosa sanguínea se
elevan después de la administración de
insulina. En otros casos, los datos clínicos no se correlacionan bien con los
datos obtenidos en casa, haciendo que
las decisiones sobre el ajuste de las dosis
sean progresivamente difíciles.
En general, la mala regulación refleja
problemas con el uso o consumo de la
energía o la conducta biológica de la insulina. Como los problemas de energía
se identifican fácilmente y son corregidos, es útil empezar con esta posibilidad
antes de ir más adelante.
En la mayoría de los casos, el cuestionar cuidadosamente al cliente va a
enfatizar asuntos relacionados con la
utilización de la energía. Cualquier esfuerzo esporádico puede afectar sustancialmente la utilización de calorías
y puede ocasionar una hipoglucemia
grave. Es importante preguntar acerca
Estos perros pueden necesitar una dosificación una vez al día con una combinación
de productos de insulina para alcanzar
control adecuado. Un producto de ingeniería de larga duración como la insulina
Detemir o la Glargina puede ser utilizada
por estos pacientes. Ambas insulinas están diseñadas para control glicémico en
personas. En esta situación, el paciente
humano simplemente se administra una
dosis de insulina regular con cada comida
y confía en el producto de apoyo para sostener el control glucémico. Estas insulinas
inician lentamente pero mantienen una acción prolongada y pueden ser incorporados efectivamente en los protocolos caninos, una vez que están en una base de una
vez al día.6 Es importante recordar que
estas insulinas tienen un pH balanceado y
no pueden mezclarse en la misma jeringa
con otras insulinas.
De manera diferente la NPH o Lenta
puede solo durar seis a ocho horas en algunos perros, y puede ser necesario dosificar dos a tres veces al día o adicionar
una insulina de larga duración. Otra vez,
la insulina Detemir o la Glargina pueden
ser útiles en estos casos. Se proporciona
un caso de un perro que requiere de los
dos tipos de insulina en la Tabla 4. Puede
ser de utilidad consultar con un especialista acerca de iniciar las dosis antes de
empezar a usar una insulina que no le sea
familiar.
Históricamente, los anticuerpos anti
insulina han sido implicados con problemas en la regulación de la diabetes. Se
ha sugerido que los anticuerpos pueden
ocasionar entrampamiento de la insulina
en el sitio de inyección, con una subsecuente liberación errática a los tejidos
subcutáneos o resistencia a la insulina
encubierta (ver abajo).7 Sin embargo, el
impacto clínico de los anticuerpos antiinsulina en perros todavía no está claro.
Estudios recientes han indicado que la
mayoría de los perros que reciben insulina
endógena, heteróloga produce anticuerpos anti-insulina, aunque esto no fue asociado con un pobre control diabético.8,9.
El único producto con licencia de insulina
para perros en los Estados Unidos es de
origen porcino: la insulina de origen porcino es idéntica a la insulina canina y no
se espera que dispare una producción de
anticuerpos anti-insulina. La insulina humana es altamente análoga a la molécula
canina y es probable que sea bien tolerada.
La insulina bovina es mucho más probable
que ocasione el disparo de anticuerpos en
de los cambios recientes en la rutina, como
una visita de los nietos o un viaje a la peluquería. Podemos no pensar en esto como
ejercicio, pero un día en una jaula dando
vueltas en el spa canino tiene los mismos
efectos psicológicos igual que una carrera
en el parque.
Los cambios en el consumo de energía
pueden ser más difíciles de identificar. Algunos clientes piensan dos veces antes de
admitir que rompieron las reglas de la dieta
o sienten que el bocadillo ocasional o sándwich compartido no causará problemas. Es
importante explicar que un par de galletas o
un pedazo de pan con mantequilla pueden
proporcionar el 20% de los requerimientos
calóricos de un paciente pequeño y pueden
ciertamente impactar la regulación diabética. Debe asegurarse que cada miembro de
la casa esté consciente del plan de alimentación y entienda la importancia de una dieta consistente. El perro debe ser alimentado
en un horario regular, acompañado de un
ejercicio moderado y diario.
Cuando los asuntos de energía han sido
descartados., los problemas acerca de cómo
interactúa un paciente con la insulina, entonces deben ser considerados. Los problemas con la absorción errática de insulina
son poco frecuentes. Sin embargo en algunos animales si la insulina es administrada
siempre en el mismo sitio, desarrollan engrosamiento de la piel e irritación del tejido
subcutáneo. Esta es una consideración en
perros con una aparición retardada o variable
de la acción de la insulina, a menudo manifestada por una curva de glucosa invertida.
Con estos pacientes, las concentraciones
seriadas de glucosa en sangre son marcadamente diferentes si se utiliza un nuevo sitio
de inyección. Simplemente con enseñarle al
cliente a rotar en seis u ocho sitios diferentes
en los flancos o en el dorso generalmente se
resuelve este problema.
Los problemas de cinética de la insulina
incluyen un efecto de corta o larga duración. Estos pacientes responden a la insulina, con una disminución apropiada de la
concentración sanguínea de glucosa, pero la
duración del control no es satisfactoria. Estos problemas a menudo se identifican con
facilidad en las mediciones seriales de glucosa sanguínea de 24 horas o con un monitor continuo de glucosa sanguínea.
Aunque la mayoría de los perros que
reciben productos de insulina Lenta o NPH
requieren de dos dosis diarias, algunos perros experimentan una duración mayor del
efecto y son más susceptibles a la hipoglucemia con una dosis diaria doble (Tabla 3).4,5
Diabetes en perros
ARTICULO ARBITRADO
perros. En este momento, la única insulina
bovina disponible en los Estados Unidos
es la formulación PZI. Es inherentemente
una mala elección para perros a causa de su
conducta biológica, y probablemente debe
evitarse por esta razón. Los pacientes con
anticuerpos antiinsulina importantes clínicamente se espera que respondan apropiadamente a la insulina regular endovenosa o
a un cambio a un producto homólogo.
Algunos fármacos (p.e. bloqueadores
beta) y algunas enfermedades (p.e. hipoadrenocorticismo, tumores que secretan
insulina) pueden resultar en episodios inesperados de hipoglucemia en perros diabéticos.10-12 Un chequeo cuidadoso de los medicamentos concurrentes y una evaluación
general del estado de salud, son necesarios
para identificar estas causas poco comunes
de pobre regulación diabética.
TABLA 2
Causas comunes relacionadas al paciente en
perros con un control diabético pobre
Pobre regulación
Problemas de utilización de la energía
Cambios en el consumo de la energía
Variabilidad en la absorción de la insulina
Inconsistencia en la cinética de la insulina
Anticuerpos anti-insulina
Fármacos y otras enfermedades
Resistencia a la insulina
Obesidad
Hiperlipidemia
Endocrinopatías – hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo,
exceso de hormona del crecimiento
Infección – infección del tracto urinario, infección dental
Inflamación – pancreatitis crónica
Medicación _ glucocorticoides, progestinas
Anticuerpos anti-insulina
Resistencia a la insulina. No hay reglas
firmes que dicten cuando clasificar a un
perro como resistente a la insulina, pero
generalmente es apropiado considerar a un
paciente que tiene pobre control glucémico
cuando sus concentraciones de glucosa son
>300 mg/dl a pesar de las dosis de insulina
>1.5 U/kg/ dosis.7
Los perros resistentes a la insulina a
menudo muestran una respuesta pobre a la
insulina endovenosa, porque el problema
se debe a la mala interacción con el receptor de insulina o la alteración de los eventos
de translación post-receptor. Tendemos a
pensar de la insulina como trabajando como
una llave en una cerradura para abrir el
transporte de glucosa hacia las células, pero
su acción es mucho más compleja que esto.
La insulina tiene un impacto profundo sobre el almacén de energía en la grasa y en
el músculo, así como también simplemente
disminuir las concentraciones de glucosa
en sangre. Consecuentemente numerosos
eventos fisiológicos pueden impactar la
acción de la insulina (tabla 2).13 Las causas
clásicas de la resistencia a la insulina canina
se describen en la siguiente sesión. Ver Tabla
5 para una sugerencia de la aproximación a
estos casos.
El impacto de la obesidad sobre la sensibilidad a la insulina es bien comprendido en medicina humana y está empezando a ser reconocido en el campo veterinario.14-16 Aunque
muchos diabéticos pierden peso como
resultado de la enfermedad, algunos
siguen siendo obesos cuando el tratamiento se inicia. La obesidad puede bloquear la respuesta a la insulina exógena y
hacer la regulación más difícil. Debe iniciarse inmediatamente un programa apropiado de pérdida de peso, con el objetivo de alcanzar una condición corporal
óptima en cuatro meses. En la mayoría
de los casos, el cambiar a porciones fijas
de alimento bajo en grasa y alto en fibra
será de utilidad. El nuevo fármaco para
TABLA 3
Insulinas comúnmente utilizadas en pacientes veterinarios
Tipo
Marca
Origen
Comentarios
Lenta
Vetsulin (Intervet/ScheringPlough Animal health)
Porcina
• Duración intermedia: 10-12 horas
• No disponible actualmente
• Primera opción recomendada para pacientes recién diagnosticados
NPH
Varios
Recombinante •Duración intermedia: 10-12 horas
humana
•Primera opción si el producto Lento no está disponible
PZI
ProZinc (BoehringerIngelheim Vetmedica)*
Recombinante • Duración del efecto variable
• Absorción impredecible en perros
humana
• No es una primera opción apropiada para perros
*Aprobado por la FDA para su uso en gatos solamente.
TABLA 4
Ejemplo de caso
Señas: Rottweiler hembra, con OVH, con 43 Kg y 7 años de edad
Queja principal: Pobre regulación diabética
HHistoria: Diabética por cuatro años
Inicialmente regulada con insulina Lenta, pero ahora
es poliúrica a pesar del aumento progresivo de la
dosis de insulina. Actualmente recibe 40 U
(alrededor de 1 U/Kg) b.i.d. administrada a
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Resultados en 2 minutos
Plan: Añadir detemir a 0.25 U/kg una vez al día
Rechecar en visita 14 días después: el paciente
mejoró clínicamente, con polidipsia y poliuria mínima
Interpretación: Control excelente de la glucosa sanguínea
Plan: Continuar detemir una vez al día e insulina Lenta b.i.d.
Para Biometrías
Para Bioquímicas
Resultados en
12 minutos
Interpretación: Concentración promedio de glucosa
sanguínea es >250 mg/dl
Nadir temprano de glucosa (cuatro horas) debido a la
duración corta de la insulina
HM5: Hemogramas
(biometrías) 23
parámetros, diferencial
en 5 partes para
Veterinaria Específico
para 12 especies
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biliares, electrolitos,
gases, T4… con solo 2
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Diabetes en perros
ARTICULO ARBITRADO
pérdida de peso en perros (dirlotapide; Slentrol – Pfizer Animal
Health) probablemente no es una elección apropiada para pérdida
de peso en pacientes diabéticos porque el consumo de alimento
puede fluctuar diariamente y el vómito es un efecto secundario
común.17
La hiperlipidemia está asociada con resistencia a la insulina en
personas diabéticas. Estudios experimentales apoyan una relación
en perros, pero hay pocos datos clínicos sobre este concepto en
perros con diabetes espontánea.18 Sin embargo, una concentración
en suero de triglicéridos en ayunas de >800 mg/dl debe ser atendida en un paciente diabético resistente a la insulina. Las posibles
causas incluyen alteraciones hereditarias de los lípidos e hipotiroidismo. Cambiar a una dieta significativamente restringida en grasas a menudo es efectivo. Algunas intervenciones adicionales pueden incluir suplementación con ácidos grasos omega 3 o agentes
que disminuyan las grasas como la niacina o el gemfibrozil. 19
Probablemente la razón numero uno de resistencia a la in-
TABLA 5
Plan sugerido para perros diabéticos
resistentes a la insulina
PASO 1: Revisar la historia y hallazgos al examen clínico
PASO 2: Hacer una revisión completa de los
medicamentos concurrentes
PASO 3: Hacer una ovariohisterectomía si el paciente
es una hembra intacta
PASO 4: Hacer una biometría, química sanguínea y
urianálisis de rutina
• Evaluar alteraciones ocultas o concurrentes
PASO 5: Hacer un cultivo en orina
PASO 6: Hacer un perfil tiroideo
• Particularmente si el paciente está ganando peso
PASO 7: Considerar hiperadrenocorticismo
• Rasurar una pequeña área de pelo y evaluar el
crecimiento posterior
• Conducir una prueba LDDS o de estimulación de la ACTH
PASO 8: Considerar Spec cPL
• Particularmente si el apetito es variable
PASO 9: Considerar limpieza dental si los hallazgos del
examen oral lo apoyan
PASO 10: Conducir una búsqueda más extensa buscando
enfermedades sistémicas ocultas
• Radiografía torácica
• Ultrasonografía abdominal
10
sulina aguda son las infecciones recurrentes. Las infecciones del
tracto urinario se encuentran de manera rutinaria en los perros
diabéticos y deben considerarse en cualquier paciente pobremente
controlado.20 El primer paso con frecuencia es un cultivo de orina
en la evaluación de un diabético resistente a la insulina, aún si
el urianálisis es normal y los signos clínicos de infección no han
sido reportados. En un estudio de perros con diabetes, menos del
5% de aquellos con resultados positivos en el cultivo de orina demostraron estranguria o polaquiuria.21 Es importante recordar que
la glucosuria proporciona un medio ambiente ideal para la colonización de bacterias, mientras que el efecto diurético de la glucosa
diluye los hallazgos de la sedimentación usual de células blancas
y bacterias.
El otro punto clásico para una infección oculta es la cavidad
oral.22 Debe hacerse un examen dental completo, y cualquier área
sospechosa debe ser investigada más a fondo. En algunos casos, las
radiografías intraorales pueden ser la única manera de identificar
los abcesos subclínicos de raíces dentales.
Deben considerarse otras endocrinopatías en perros con resistencia a la insulina. El hipotiroidismo es una causa reconocida de
resistencia a la insulina y fue advertido en 4% de los perros diabéticos en un estudio.20,23. Los pacientes con resistencia a la insulina
debido a enfermedad tiroidea a menudo ganan peso lentamente
a pesar de la hiperglucemia persistente. Este es un hallazgo útil,
porque la mayoría de los perros diabéticos no regulados pierden
peso y son delgados con el tiempo. La hipercolesterolemia persistente puede ser observada en pruebas de laboratorio de rutina,
aunque esto puede explicarse por una mala regulación diabética
por cualquier razón. Una anemia no regenerativa ligera puede desarrollarse con hipotiroidismo crónico, pero no se reporta en la
mayoría de los casos. Usualmente es necesario medir la tiroxina
total (T4), la T4 libre por diálisis de equilibrio y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) para confirmar el diagnóstico. Una
concentración total de T4 a menudo es subnormal debido a el síndrome de enfermedad eutiroidea en un diabético mal controlado y
es, por lo tanto un indicador poco confiable del estado de la tiroides. La imagen clásica para el hipotiroidismo espontáneo es T4 y
T4 libre subnormales, junto con un aumento de la concentración
de TSH. Sin embargo, es importante notar que las concentraciones
de TSH pueden estar normales en el perfil de perros con hipotiroidismo primario confirmado.24 Si los resultados son confusos, puede ser útil consultar con un internista.
El hiperadrenocorticismo concurrente se reporta comúnmente
en perros con diabetes mellitus y ocasiona una resistencia a la insulina severa.20,25 Los perros con hiperadrenocorticismo y diabetes
mellitus no tratados a menudo mantienen una concentración de
glucosa en sangre >400 mg/dl a pesar de grandes dosis de insulina. Este es probablemente una de la alteraciones más difíciles de
identificar en perros diabéticos mal controlados, porque los signos
clínicos de hiperadrenocorticismo, como excesiva, sed, hambre y
micción, pueden ser explicados por hiperglicemia persistente. Los
hallazgos de rutina en el laboratorio asociados con hiperadrenocorticismo, como la hipercolesterolemia y aumento de la actividad
de la fosfatasa alcalina, también se notan en pacientes diabéticos,
de manera que las pruebas estándar de laboratorio a menudo son
de poca utilidad. Además, el estrés de la mala regulación diabética
puede impactar las pruebas de función adrenal y causar adrenomegalia. Las opiniones sobre la mejor prueba de evaluación difieren para el hiperadrenocorticismo en perros diabéticos, como los
resultados de la prueba de supresión con dexametasona a dosis
bajas (LDDS) y la prueba de estimulación
de hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
son influenciadas por enfermedad concurrente.26,27 Yo personalmente prefiero la
prueba de LDDS en estos casos pero no
estoy consciente de datos definitivos para
apoyar su uso sobre la prueba de estimulación de ACTH. Un rango de cortisol-
también puede ocasionar resistencia a la
insulina, probablemente a través de la liberación de cortisol. Aunque cualquier órgano corporal puede estar afectado, la pancreatitis es un problema común en perros
diabéticos y puede ser suficientemente sostenida o severa para afectar la regulación
diabética.20 Puede ser útil la ultrasonografía
Evite cualquier producto que contenga glucocorticoides a menos que
sea absolutamente necesario
clínica. Un acercamiento paso a paso y lógico
debe seguirse de manera que los problemas
comunes se traten efectivamente antes de
considerarse diagnósticos complicados.
Green Vet ofrece una alternativa
diferente para los pacientes
diabéticos - Livet
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REFERENCIAS
1.
2.
.
creatinina no es de mucha utilidad, porque
comúnmente hay falsos positivos en perros
con enfermedad no adrenal.28 Debe considerarse evidencia clínica adicional de hiperadrenocorticismo (p.e. poco crecimiento
del pelo, retraso en la cicatrización) junto
con diagnósticos adicionales (p.e. ultrasonografía abdominal) antes de iniciar un
tratamiento para hiperadrenocorticismo.
Puede haber acromegalia transitoria en
hembras intactas durante la fase de diestro
del ciclo reproductivo y va a resultar en
resistencia a la insulina. En estos casos hay
un exceso de hormona de crecimiento que se
libera del tejido mamario, bajo la influencia de
la progesterona de los ovarios.29 A cualquier
hembra intacta con diabetes debe hacérsele
inmediatamente una ovariohisterectomía
cuando se estabiliza su diabetes para prevenir la resistencia a la insulina predecible
asociada al diestro. Además algunos perros pueden experimentar remisión de la
diabetes después de la ovariohisterectomía
si existen suficientes células pancreáticas
beta funcionales. Se han reportado algunos
casos raros de acromegalia secundaria a
tumores funcionales de la pituitaria, y esto
también resulta en resistencia significativa
a la insulina.30 Los hallazgos clásicos al examen clínicos en perros con acromegalia pituitaria incluyen engrosamiento de la piel,
pliegues de piel redundante y una lengua
demasiado grande. El estridor respiratorio
es común a causa del crecimiento de tejido
blando faríngeo. Esta es una alteración
poco común en perros comparado con gatos, y el diagnóstico debe hacerse basado
en signos clínicos y confirmación de una
masa pituitaria.
La enfermedad inflamatoria y estéril
de alguien con habilidad o la medición de
la actividad de la lipasa especifica del páncreas (Spec cPL – IDEXX) en casos en que
se sospecha la pancreatitis.31 No existe terapia específica para esta alteración, pero el
control del dolor y un cambio a una dieta
estrictamente baja en grasa a menudo son
benéficos.
Otra causa importante de resistencia a la
insulina es la medicación concurrente. Claramente, los productos que contienen glucocorticoides deben ser evitados a menos que
sean absolutamente necesarios. Esto incluye
los productos tópicos, como los tratamientos
para el oído y sprays cal-mantes para la piel.
No es inusual que los clientes compren estos
medicamentos para otras mascotas y los utilizan con la mejor intención en sus animales
diabéticos. Los productos sin receta para la
gente rara vez contienen suficientes corticosteroides para ocasionar significativa resistencia a la insulina, pero siempre es prudente
revisar primero. Las progestinas sintéticas,
como el acetato de megestrol y el acetato de
medroxiprogesterona, que son potentes antagonistas de la insulina y no deben administrarse a perros diabéticos.32
.
.
.
Fleeman LM, Rand JS. Evaluation of day-to-day variability
of serial blood glucose concentration curves in diabetic
dogs. J Am Vet Med Assoc 2003;222:317-321.
Cohen TA, Nelson RW, Kass PH, et al. Evaluation of six
portable blood glucose meters for measuring blood glucose
concentration in dogs. J Am Vet Med Assoc 2009;235(3):276280.
Weidmeyer CE, Johnson PJ, Cohn LA, et al. Evaluation of a
continuous glucose monitoring system for use in dogs, cats,
and horses. J Am Vet Med Assoc 2003;223:987-992.
Fleeman LM, Rand JS, Morton JM. Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of porcine insulin zinc suspension in
eight diabetic dogs. Vet Rec 2009;164(8):232-237.
Palm CA, Boston RC, Refsal KR, et al. An investigation
of the action of Neutral Protamine Hagedorn human
analogue insulin in dogs with naturally occurring diabetes
mellitus. J Vet Intern Med 2009;23:50-55.
Mori A, Sako T, Lee P, et al. Comparison of time-action
profiles of insulin glargine and NPH insulin in normal and
“Diabetes en perros”continuación en la pág 13...
RESUMEN
La Diabetes difícil de controlar en el perro puede ser frustrante, sin embargo la mayoría de los pacientes pueden ser manejados
efectivamente si se identifica la causa de la
mala regulación y se maneja adecuadamente.
Una vez que los problemas relacionados con
la insulina, y con el cliente han sido excluidos,
los problemas relacionados con el paciente
deben diagnosticarse y tratarse. Lo más importante de estas investigaciones es el monitoreo serial confiable, ya sea en casa o en la
11
PONIENDO LA PAUTA
Bartonelosis:
Desafíos diagnósticos y clínicos
Edward B. Breitschwerdt, DVM, DACVIM
C
on anterioridad a 1990, sólo se
conocían dos especies patógenas de Bartonella, Bartonella
bacilliformis y Bartonella quintana, que
infectaban a personas, mientras que
la bartonelosis todavía no se conocía
como enfermedad en mascotas o
animales domésticos. A partir de 1990
se han descrito más de 22 especies de
Bartonella, de las cuales por lo menos a
la mitad se le ha implicado o confirmado
como patógeno humano o animal.
Cuando se descubre un género de
bacteria, o en el caso de Bartonella, redescubierta, se redefinen de manera secuencial numerosos conceptos clínicos,
microbiológicos y patológicos relacionados con la causa de la enfermedad y la
patogénesis microbiana.
A continuación, la importancia médica
del género pasa por una maduración
continua, conforme se expande el conocimiento acerca del microorganismo, la
respuesta inmunológica del huésped,
sensibilidad y especificidad de las
pruebas diagnósticas, eficacia del tratamiento y epidemiología. Desde el inicio
de la década de 1990, este paradigma
de descubrir, redescubrir y la continua
redefinición médica y biológica ha resultado aplicable al género Bartonella. En
tres revisiones recientes se ha resumido
este cuerpo de información de relevancia clínica en rápida expansión.1-3
UN PATÓGENO ÚNICO
Desde el punto de vista evolutivo, esta
bacteria gramnegativa muy exigente se
ha adaptado a más huéspedes reservorios mamíferos (por ejemplo, alce, reno,
borrego, gatos, ardillas, marmotas, canEl Dr. Breitschwerdt es
profesor de medicina y enfermedades infecciosas en
North Carolina State University College of Veterinary Medicine
y profesor adjunto de medicina en el
Duke University Medical Center.
12
guros, perros, ratas, conejos), dentro de
los cuales las especies de Bartonella
provocan por lo general una infección
endoteliotrópica de larga duración,
acompañada por una bacteriemia
intraeritrocítica intermitente. Al mismo
tiempo, se confirma o sospecha que
una cantidad creciente de artrópodos,
incluyendo moscas picadoras, pulgas,
piojos y garrapatas, son vectores para
la transmisión de especies de Bartonella
entre varias poblaciones de animales.
En el contexto de los patógenos
intravasculares, las especies de Bartonella pueden probar que son únicas,
ya que ellas pueden inducir infección
intraeritrocítica e infección endotelial
vascular dentro de monocitos, macrófagos, células dendríticas y células
progenitoras CD 34+. En el huésped
adaptado de reservorio y, tal vez en el
paciente infectado de modo accidental,
la bacteriemia por Bartonella puede
resultar crónica, prolongándose potencialmente durante meses hasta años. A
pesar de que no se han estudiado por
completo, estas bacterias también parecen inducir supresión inmunitaria por
medio de una variedad de mecanismos.
Estos factores parecen contribuir de
manera colectiva a un diverso espectro
de manifestaciones de enfermedad en
personas y perros, incluyendo artritis,
endocarditis, epistaxis, inflamación
granulomatosa, linfadenopatía, meningoencefalitis, osteomielitis, paniculitis y
lesiones vasoproliferativas.1-5
UN DESAFÍO DIAGNÓSTICO
Para quien realiza el diagnóstico,
confirmar la infección con especies de
Bartonella permanece como desafiante
en extremo. El aislamiento bacteriano,
serología, y amplificación mediante
PCR del DNA de especies de Bartonella directamente a partir de muestras
del paciente tienen, cada uno, limitaciones diagnósticas sustanciales.
Antes de practicar la PCR, a menudo
es necesario enriquecer el cultivo de
sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido
sinovial o de varios derrames patológicos utilizando Bartonella alpha Proteobacteria Growth Medium (BAPGM—
Galaxy Diagnostics), con el propósito
de documentar la infección activa con
especies de Bartonella.2,4,6,7
Estudios efectuados en nuestro laboratorio demuestran que casi la mitad
de los perros infectados no tendrá anticuerpos detectables a las pruebas de
antígenos a especies de Bartonella.2,6,8
Aún sin comprobar, parece que la infección intravascular crónica puede inducir
cierto grado de anergia inmunológica,
resultando en niveles indetectables de
anticuerpos específicos de organismo
en determinados pacientes infectados.
PERSECUCIÓN CONTINUA
A pesar de que numerosos e importantes avances han aumentado nuestra
comprensión acerca de la bartonelosis,
todavía existe la necesidad por distinguir mejor varios modos de transmisión,
duración de la infección, efectos nocivos en la función inmunitaria, patogénesis celular, regímenes de tratamiento
óptimo y factores de riesgo para las
infecciones por especies zoonóticas de
Bartonella. Nuestra investigación a la
fecha señala que los profesionales de
la veterinaria se encuentran en riesgo
de exposición laboral a numerosas
especies de Bartonella que portan las
mascotas y animales silvestres.2,9,10
En el ámbito de la salud pública, los
veterinarios deben continuar con la
eliminación y el control de los vectores artrópodos en los animales; evite
mordeduras, rasguños y contacto con
saliva de animales; y aplique precauciones cuando obtenga y maneje sangre y
otras muestras diagnósticas.
Nota del Editor: El Dr. Breitschwerdt
es el jefe científico de Galaxy Diagnostics, empresa que proporcionó la
prueba BAPGM.
“Poniendo la Pauta” continúa en pág. 13...
“Poniendo la Pauta” continuación de la pág. 12...
REFERENCIAS
.
.
.
.
Guptill L. Bartonellosis. Vet Microbiol 2010;140(3-4):347–359.
Breitschwerdt EB, Maggi RG, Chomel BB, et al. Bartonellosis:
an emerging infectious disease of zoonotic importance to animals and human beings. J Vet Emerg Crit Care 2010;20(1):8-30.
Chomel BB, Kasten RW. Bartonellosis, an increasingly
recognized zoonosis. J Appl Microbiol 2010 Jan 22. [Epub
ahead of print]
Diniz PPVP, Wood M, Maggi RG, et al. Co-isolation of
Bartonella henselae and Bartonella vinsonii subsp. berkhoffi
from blood, joint and subcutaneous seroma fluids from two
.
.
.
naturally infected dogs. Vet Microbiol 2009;138:368-372.
Breitschwerdt EB, Maggi RG. Comparative medical features
of canine and human bartonellosis. Clin Microbiol Infect 2009
Apr 30 [Epub ahead of print].
Cherry NA, Diniz PPVP, Maggi RG, et al. Isolation or
molecular detection of Bartonella henselae and Bartonella
vinsonii subsp. berkhoffi from dogs with idiopathic cavitary
effusions. J Vet Intern Med 2009;23(1):186-189.
Varanat M, Travis A, Lee W, et al. Recurrent osteomyelitis
in a cat due to infection with Bartonella vinsonii subsp.
berkhoffi genotype II. J Vet Intern Med 2009;23(6):1273-1277.
.
.
0.
Duncan AW, Marr HS, Birkenheuer AJ, et al. Bartonella
DNA in the blood and lymph nodes of Golden Retrievers
with lymphoma and in healthy controls. J Vet Intern Med
2008;22:89-95.
Breitschwerdt EB, Maggi RG, Duncan AW, et al. Bartonella
species in blood of immunocompetent persons with animal
and arthropod contact. Emerg Infect Dis 2007;13(6):938-941.
Breitschwerdt EB, Maggi RG, Nicholson WL, et al. Bartonella
sp. bacteremia in patients with neurological and neurocognitive dysfunction. J Clin Microbiol 2008;46(9):2856-2861.
“Diabetes en perros” continuación de la pág. 11...
.
.
.
0.
.
.
.
.
.
diabetic dogs. Vet Res Commun 2008;32:563-573.
Feldman EC, Nelson RW. Canine diabetes mellitus. In Feldman EC, Nelson RW, eds. Canine and feline endocrinology and
reproduction. 3rd ed. St. Louis, Mo.: Elsevier, 2004;486-538.
Davison LJ, Ristic JME, Herrtage ME, et al. Anti-insulin
antibodies in dogs with naturally occurring diabetes mellitus. Vet Immunol Immunopathol 2003;91:53-60.
Davison LJ, Walding B, Herrtage ME, et al. Anti-insulin
antibodies in diabetic dogs before and after treatment
with different insulin preparations. J Vet Intern Med
2008;22(6):1317-1325.
Plumb DC. Plumb’s veterinary drug handbook. 6th ed. Ames,
Iowa: Blackwell Publishing, 2008:1048-1051.
Lathan P, Tyler J. Canine hypoadrenocorticism: pathogenesis and clinical features. Compend Contin Educ Pract Vet
2005;27:110-120.
Bryson ER, Snead ECR, Chantal McMillan C, et al.
Insulinoma in a dog with pre-existing insulin-dependent
diabetes mellitus. J Am Anim Hosp Assoc 2007;43:65-69.
Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance. J
Clin Invest 2000;106:171-176.
Kahn BB, Flier JS. Obesity and insulin resistance. J Clin
Invest 2000;160:437-481.
Gayet C, Bailhache E, Dumon H, et al. Insulin resistance
and changes in plasma concentration of TNFalpha, IGF1,
.
.
.
.
0.
.
.
.
and NEFA in dogs during weight gain and obesity. J Anim
Physiol Anim Nutr 2004;88:157-165.
Ellmerer M, Hamilton-Wessler M, Kim SP, et al. Reduced
access to insulin-sensitive tissues in dogs with obesity secondary to increased fat intake. Diabetes 2006;55:1769-1775.
Wren JA, Gossellin J, Sunderland SJ. Dirlotapide: a review
of its properties and role in the management of obesity in
dogs. J Vet Pharmacol Therap 2007;30(suppl 1):11-16.
Serisier S, Gayet C, Leray V, et al. Hypertriglyceridaemic
insulin-resistant obese dog model: effects of high-fat diet
depending on age. J Anim Physiol Anim Nutr 2008;92:419425.
Johnson MC. Hyperlipidemia disorders in dogs. Compend
Contin Educ Pract Vet 2005;27:361-371.
Hess RS, Saunders M, Van Winkle TJ, et al. Concurrent
di-sorders in dogs with diabetes mellitus: 221 cases (19931998). J Am Vet Med Assoc 2000;217:1166-1173.
Forrester SD, Troy GC, Dalton MN, et al. Retrospective
evaluation of urinary tract infection in 42 dogs with
hyperadrenocorticism or diabetes mellitus or both. J Vet
Intern Med 1999;13(6):557-560.
Van Nice, E. Management of multiple dental infections in a
dog with diabetes mellitus. J Vet Dent 2006;23:18-25.
Ford SL, Nelson RW, Feldman EC, et al. Insulin resistance
in three dogs with hypothyroidism and diabetes mellitus. J
.
.
.
.
.
.
0.
.
.
Am Vet Med Assoc 1993;202:1478-1480.
Ferguson DC. Testing for hypothyroidism in dogs. Vet Clin
North Am Small Anim Pract 2007;37:647-669.
Hume DZ, Drobatz KJ, Hess RS. Outcome of dogs with
diabetic ketoacidosis: 127 dogs (1993-2003). J Vet Intern Med
2006;20:547-555.
Geiger TL, Feldman EC, Wallack ST, et al. Lymphoma as a
model for chronic illness: effects on adrenocortical function testing. J Vet Intern Med 2003;17:154-157.
Behrend EN, Kemppainen RJ, Clark TP, et al. Diagnosis of
hyperadrenocorticism in dogs: a survey of internists and
dermatologists. J Am Vet Med Assoc 2002;220:1643-1649.
Smiley LE, Peterson ME. Evaluation of a urine cortisol:
creatinine ratio as a screening test for hyperadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 1993;7:163-168.
Rijnberk A, Mol JA. Progestin-induced hypersecretion of
growth hormone: an introductory review. J Reprod Fertil
1997;51(Suppl 1):335-338.
Fracassi F, Gandini G, Diana A, et al. Acromegaly due to
a somatroph adenoma in a dog. Domest Anim Endocrinol
2007;32:43-54.
Xenoulis PG, Suchodolski JS, Steiner JM. Chronic
pancreatitis in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet
2008;30:166-180.
Plumb DC. Plumb’s veterinary drug handbook. 6th ed. Ames,
Iowa: Blackwell Publishing, 2008:760-765.
13
EC
ARTICULO ARBITRADO
Reconocimiento y tratamiento
de la enfermedad pericárdica
Los signos clínicos de la enfermedad pericárdica son similares a aquellos de
otros problemas cardiacos, en donde pueden existir discrepancias con respecto
a cómo debemos tratar el derrame pericárdico.Y si esta llega a desarrollar
tamponada cardiaca se convierte en una urgencia real. Aquí está la información
que usted necesita para manejar mejor estos casos, incluyendo cómo realizar el
procedimiento paso por paso de pericardiocentesis.
Mark D. Olcott, DVM, Meg M. Sleeper, VMD, DACVIM (cardiología)
L
a enfermedad pericárdica en pequeñas especies es poco común, pero su
presencia puede poner en riesgo la
vida. Se observa con mayor frecuencia en
perros que en gatos, los signos clínicos de
la enfermedad pericárdica, en ambas especies, pueden pasarse por alto con facilidad
o confundirse con otras enfermedades.
En pacientes con derrame pericárdico en
donde se pone en riesgo la vida, el cual
conduce a taponamiento cardiaco, es importante identificar y tratar con rapidez
la presión el aumento de la presión en el
interior del pericardio. En este artículo
exponemos la enfermedad pericárdica en
perros y gatos, enfatizando su diagnóstico
y tratamiento.
PANORAMA DE LA
ENFERMEDAD Y CAUSAS
El pericardio de los perros y gatos normalmente es una membrana translúcida del grueso de un papel, fijada a la base del corazón.
Esta membrana le proporciona al corazón
un compartimiento protector similar a un
saco. El saco pericárdico normal contiene
de 2 a 10 ml de un líquido claro y seroso que
Mark D. Olcott, DVM
Animal Emergency & Critical Care
165 Ft. Evans Road NE
Leesburg, VA 20176
Meg M. Sleeper, VMD, DACVIM
(cardiología)
Section of Cardiology
Department of Clinical Studies
Veterinary Hospital of the
University of Pennsylvania
Philadelphia, PA 19104
14
los reportes de 20 a 75% de los cafunciona principalmente como lusos7. El diagnóstico se realiza por
bricante1. El derrame pericárdico
exclusión, después de un amplio
se define como una acumulación
examen ecocardiográfico para desanormal de líquido en el saco
cartar neoplasias cardiacas y otras
pericárdico. En caso de que la
posibles causas de acumulación
presión intrapericárdica exceda
de líquido intrapericárdico. Este
a la presión dentro de la aurícula
trastorno es común en perros de
derecha, pueden desarrollarse tarazas grandes o gigantes, y se pienponamiento cardiaco, compresión
sa que es un trastorno inflamatorio
aguda del corazón y dificultad del
que afecta al saco pericárdico. La
llenado ventricular, debido a un
pericardiocentesis resulta curativa
aumento en la presión del saco
en casi la mitad de los casos8. Si se
pericárdico (Figura 1)2. Cuando
requieren múltiples punciones, se
hay derrame pericárdico, la adrecomienda la pericardiectomía y
ministración de algún diurético,
por lo general es efectiva.
como la furosemida, empeorará
el gasto cardiaco del paciente al 1. Ecocardiograma de eje largo obtenido de una ventana paraesternal
Insuficiencia cardiaca
reducir la precarga cardiaca. Para derecha en un perro. Obsérvese el notable derrame pericárdico (PE) y
colapso de la aurícula derecha (RA), debido a aumento de la presión
congestiva
la salud del paciente resulta vital
intrapericárdica. Un menor llenado RA conduce a menor llenado ventricular
A pesar de que la insuficiencia
la remoción física de aquellos dederecho y disminución del gasto cardiaco.
cardiaca congestiva es una causa
rrames importantes desde el punto
común de derrame pericárdico en
de vista clínico a partir del espacio
periférico o pleural, tan pronto como sea por lo general la pericardiectomía paliativa gatos constituye una causa poco común en
posible. En general, no deberá utilizarse para el hemangiosarcoma, debido al riesgo perros9. Cuando la insuficiencia cardiaca
congestiva conduce a la acumulación de
terapéutica diurética para remover im- de hemorragia intratorácica severa y mortal.
portantes acumulaciones de líquido en las Sin embargo, en pacientes con tumores del líquido intrapericárdico, el taponamiento
cavidades corporales.
cuerpo aórtico o mesoteliomas, tumores cardiaco es poco usual y casi nunca se
El derrame pericárdico puede estar que provocan derrames de manera más indica pericardiocentesis10. Sin embargo,
ocasionado, ya sea por enfermedades con- lenta a diferencia de los hemangiosarcomas, en determinados casos puede justificar la
génitas o adquiridas. Las etiologías más la pericardiectomía a menudo es paliativa modificación de los medicamentos para
frecuentes se enlistan a continuación en un permitiendo que el líquido se absorba a el tratamiento de insuficiencia cardiaca
orden de frecuencia decreciente.
través de la superficie pleural y, por tanto, congestiva.
evita el desarrollo de taponamiento cardiaco. Los tumores del cuerpo aórtico se lo- Hernia diafragmática
Neoplasia
Las neoplasias cardiacas son en extremo calizan en o alrededor del arco aórtico y se peritoneopericárdica
raras en gatos, siendo el linfoma el diag- originan a partir de quimiorreceptores que La hernia diafragmática peritoneopericárdinóstico más frecuente3. Aunque las neo- regulan la función cardiaca. Estos tumores ca (o hernia peritoneopericárdica) es un
plasias en perros también son poco usuales se observan de manera frecuente en razas trastorno congénito que implica una anoruna encuesta del Veterinary Medical Da- braquicefálicas. De manera típica no son malidad en el desarrollo del diafragma y
tabase informa que el 0.19% de todos los extirpables, sin embargo, crecen de manera de las membranas pleuropericárdicas, que
tumores caninos son cardiacos y que estos lenta y no es probable que ocasionen me- permite la herniación del órgano abdominal
tumores son la causa más común de de- tástasis5. Si se desarrolla algún derrame hacia el saco pericárdico en perros y gatos.
rrame pericárdico en perros4. Los dos tipos pericárdico notable con estos tumores, la Estas lesiones poco comunes pueden enconmás comunes de tumores que conducen a pericardiectomía puede ser paliativa. De trarse por largo tiempo sin ocasionar signos
derrame pericárdico en perros son el he- hecho, un estudio demostró que los perros clínicos y por lo general son diagnosticadas
mangiosarcoma y los tumores del cuerpo con tumores de cuerpo aórtico tratados de manera incidental en pacientes de edad
aórtico (por ejemplo, el quemodectoma), mediante pericardiectomía al momento media que se presentan por alguna enfermeseguidos por el mesotelioma4. Por mucho, de la biopsia tuvieron una supervivencia dad no torácica. En nuestra experiencia, la
promedio de 730 días, en comparación de reparación quirúrgica, cuando es necesaria,
el hemangiosarcoma es el más frecuente4.
El pronóstico depende del tipo de tumor. los 42 días en perros no tratados mediante tiene éxito, aunque el procedimiento es técLos hemangiosarcomas tienen una biología pericardiectomía6. Sin embargo en algunos nicamente complejo y requiere a menudo
mucho más agresiva, que los tumores aór- pacientes, el derrame por tumor es mínimo materiales especializados tales como una
malla de Dacron. Los animales adultos asinticos o los mesoteliomas, y es probable que y el procedimiento nunca está indicado.
tomáticos con hernia peritoneopericárdica
ocasionen metástasis. El tiempo de superno requieren tratamiento, los pacientes con
vivencia promedio de los pacientes es de 1 Derrame pericárdico
signos clínicos compatibles con obstruca 3 meses, sin la aplicación de quimiotera- hemorrágico idiopático
pia4. Debido a que estos tumores tienden Esta entidad clínica es segunda en frecuen- ción intestinal o gástrica, o compromiso
a ocasionar derrames de manera rápida, cia a la neoplasia como causa de derrame vascular, deberán tratarse 11. Pocas veces
en nuestra experiencia no se recomienda pericárdico en perros, explicando según hay derrame pericárdico con estas lesiones
15
Enfermedad pericárdica
ARTICULO ARBITRADO
Perros de razas pequeñas con derrame
pericárdico y soplos cardiacos sistólicos deben evaluarse en busca de
desgarro auricular izquierdo.
y, por tanto, los signos clínicos que se relacionan con taponamiento cardiaco no son
típicos.
Ruptura de la aurícula izquierda
El desgarro de la aurícula izquierda es una
posible causa de derrame pericárdico en
algunos pacientes con valvulopatía mitral
crónica y crecimiento auricular izquierdo
intenso. La hemorragia conduce rápidamente a taponamiento cardiaco, choque
cardiogénico y posiblemente la muerte.
El derrame pericárdico puede contener
un coágulo, puesto que la hemorragia es
aguda. El coágulo se encuentra visible
al ecocardiograma como una estructura
hipoecoica dentro del espacio pericárdico
lleno de líquido (anecoico). La ruptura
de la aurícula izquierda en relación con
valvulopatía mitral degenerativa es frecuente en machos poodles, dachshunds y
cocker spaniels12. Sin embargo, cualquier
perro con valvulopatía mitral degenerativa grave se encuentra en riesgo de esta
severa secuela12. Por tanto, los perros de
razas pequeñas con derrame pericárdico y
soplos cardiacos sistólicos deben evaluarse
en busca de desgarro auricular izquierdo.
En estos pacientes la pericardiocentesis puede
agravar el sangrado continuo hacia el espacio pericárdico. Por tanto, no se recomienda la pericardiocentesis en estos pacientes.
En cambio se prefieren los cuidados de
apoyo con terapéutica líquida y monitoreo
ecocardiográfico. Si el paciente llega a desestabilizarse debido a taponamiento cardiaco se practica pericardiocentesis pero
en la mayoría de los casos el pronóstico es
reservado.
Pericarditis constrictiva
Este trastorno poco usual sucede como resultado de un engrosamiento y menor flexibilidad del pericardio. El pericardio engrosado ocasiona un menor llenado diastólico
y signos clínicos de insuficiencia cardiaca
derecha a causa de una mayor presión au-
16
ricular derecha. Esto se refleja entonces en
las venas sistémicas, aunque el derrame
pericárdico puede ser mínimo. La pericarditis constrictiva es en extremo desafiante
para confirmar y a menudo requiere de
cateterismo cardiaco para un diagnóstico
definitivo. Se han demostrado causas infecciosas (por ejemplo, infección micótica)
aunque la última encuesta demostró que
gran parte de los casos son idiopáticos13.
Pericarditis séptica
Este problema se diagnostica pocas veces
en pequeñas especies, pero los perros y
gatos desarrollan en ocasiones pericarditis
infecciosa secundaria a infecciones bacterianas o micóticas. La peritonitis infecciosa
felina también puede conducir a derrame
pericárdico importante desde el punto de
vista clínico. Existen informes de derrame
pericárdico estéril en perros con uremia
crónica, pero es poco común9,14.
SIGNOS CLÍNICOS
Las enfermedades pericárdicas importantes desde el punto de vista clínico y más
comunes en pequeñas especies resultan en
derrame pericárdico y es este derrame el
que conduce a menudo a los signos clínicos
reconocidos por propietarios y clínicos. Ya
que el derrame pericárdico se acumula,
la presión intrapericárdica puede exceder
la presión auricular y ventricular derecha
diastólica. Cuando esto sucede, puede
haber colapso auricular y ventricular derecho diastólico y se inhibe el llenado cardiaco derecho. Debido a que el gasto cardiaco
se reduce, aumenta el tono simpático y se
desarrolla taquicardia sinusal. En caso de
que el proceso sea crónico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona se activará
y ocasionara retención de sodio y agua
por parte de los riñones. Sin embargo, estos mecanismos no pueden compensar
de manera adecuada si no se corrige la
elevación de la presión intrapericárdica.
Cuando se manifiesta taponamiento car-
diaco agudo, a menudo se desarrollan signos clínicos consistentes con bajo gasto
cardiaco. Los signos clínicos incluyen letargia, colapso, intolerancia al ejercicio,
síncope, taquicardia, baja calidad del pulso
e hipotensión15. La rápida acumulación de
pequeños volúmenes de líquido, como se
observa en el hemopericardio secundario
a hemangiosarcoma auricular derecho,
puede conducir con rapidez a descompensación. Esto se debe a que la membrana
pericárdica no tiene tiempo para estirarse
y la presión intrapericárdica aumenta con
rapidez1. Sin embargo el pericardio se hipertrofiará y se estirará con el tiempo, así
que los pacientes con una acumulación de
líquido lenta y gradual a menudo tolerarán
grandes cantidades de derrame pericárdico
antes de que se desarrolle taponamiento
cardiaco. En estos casos crónicos, habrá signos de sobrecarga de volumen, tales como
la ascitis. Debido a que el taponamiento
cardiaco inhibe el llenado auricular derecho, la presión venosa elevada conduce a
venas sistémicas sobrecargadas. El taponamiento cardiaco y, por tanto, gran parte
de estos signos clínicos se desarrollan en
pocas ocasiones en gatos16.
Por lo común, el pulso es débil y en
caso de haber taponamiento cardiaco se
desarrolla pulso paradójico. Este tipo de
pulso es un aumento en la presión del
pulso a la expiración y con disminución a
la inspiración17. Aunque esta variación en
la fuerza del pulso se encuentra normalmente presente durante el ciclo respiratorio, el pulso paradójico es una acentuación
de este fenómeno en pacientes con taponamiento, así que mucha de la variación
resulta palpable.
Con volúmenes notables de líquido
pericárdico se observan a menudo sonidos
cardiacos apagados y un menor impulso
precordial palpable. Los pacientes con taponamiento cardiaco y signos clínicos de
insuficiencia cardiaca derecha muestran
por lo general distensión notable de la
vena yugular. Se aprecia con frecuencia
taquicardia sinusal como un mecanismo
compensatorio a un menor volumen ventricular izquierdo en pacientes con taponamiento cardiaco, lo cual aumenta el
tono simpático.
Los signos clínicos específicos de la hernia
diafragmática peritoneopericárdica pueden
ser vagos y se refieren por lo general a los
órganos que se encuentran herniados. Los
signos gastrointestinales incluyen vómito,
anorexia y diarrea, pero también puede
haber tos y disnea. Los pacientes con este
tipo de hernia se presentan de manera poco
frecuente en insuficiencia cardiaca congestiva o taponamiento cardiaco y el problema
es un hallazgo radiológico a menudo incidental18.
DIAGNÓSTICO
Cuando hay taponamiento cardiaco por lo
general resulta adecuado un examen físico
amplio para hacer un diagnóstico tentativo. Sin embargo, muchos animales con
derrame pericárdico carecen de signos
clínicos y algunas formas de enfermedad
pericárdica (por ejemplo hernia diafragmática peritoneopericárdica) se encuentran asintomáticas. Usted puede utilizar
las siguientes modalidades de diagnóstico, con el fin de confirmar un diagnóstico
tentativo de derrame pericárdico antes
de realizar la pericardiocentesis. No obstante, si a determinado que el paciente
se encuentra clínicamente inestable, tal
vez usted no tenga suficiente tiempo para
aplicar todas estas pruebas antes de practicar una pericardiocentesis.
Electrocardiograma
Los hallazgos del electrocardiograma (ECG)
pueden apoyar un diagnóstico si existe un
notable volumen de derrame pericárdico,
pero los hallazgos del ECG no son patognómicos. Los hallazgos electrocardiográficos consistentes con un diagnóstico de derrame pericárdico incluyen:
1. Menor amplitud de la onda R (debido
a un mayor aislamiento por líquido,
entre el corazón y la superficie de los
2. Estos ECG (25 mm/seg) de un perro muestran alternancia eléctrica en la imagen superior y ritmo
sinusal sin alternancia eléctrica luego de pericardiocentesis en la imagen inferior. Nótese la reducción en la
frecuencia cardiaca luego de la pericardiocentesis.
2.
3.
electrodos).
Taquicardia sinusal (con taponamiento cardiaco concomitante).
Alternancias eléctricas, sobre todo cuando hay grandes
volúmenes de derrame. Este
es un fenómeno en el cual
la amplitud de las ondas R
varía de manera notable de
latido en latido (Figura 2)19.
Las alternancias eléctricas,
producidas por el bamboleo del corazón dentro del
espacio pericárdico lleno
de líquido, por lo general se
encuentran presentes con
grandes derrames. Se ha de-
3. y 4 Radiografías lateral y dorsoventral de un
perro con notable derrame pericárdico. Obsérvese
la típica silueta cardiaca redonda o globoide con
grandes cantidades de derrame pericárdico.
17
4.
ARTICULO ARBITRADO
mostrado en un modelo experimental
en perros, que las alternancias eléctricas dependen de la frecuencia y es
probable que ocurran a una frecuencia cardiaca relativamente normal (90
a 144 por latidos/minuto)20.
También puede haber complejos ventriculares.
Con anormalidades pericárdicas tales
como la hernia diafragmática peritoneopericárdica, los hallazgos al ECG pueden
ser normales.
Radiografías de tórax
Resultan invaluables las radiografías torácicas de alta calidad para diagnosticar derrame
pericárdico y por lo general demuestran una
silueta cardiaca globoide. Las dimensiones
de la silueta cardiaca dependerán del volumen del derrame (Figuras 3 y 4). El derrame pericárdico a menudo puede distinguirse de la cardiomiopatía dilatada, ya que
la silueta cardiaca es más redonda y se encuentra demarcada de manera más precisa.
Sin embargo, usted debe considerar otros
diagnósticos diferenciales posibles para
una silueta cardiaca grande y redondeada,
tales como la displasia tricuspídea. Asimismo, en ocasiones los derrames pequeños pueden conducir a taponamiento cardiaco, aunque los ha-llazgos radiográficos
resulten ambiguos. Los tumores de la base
del corazón pueden observarse de manera
poco frecuente en las radiografías y pueden
conducir a des-viación de la tráquea.
Ultrasonografía
Aunque no es siempre necesaria para diagnosticar taponamiento cardiaco, la ecocardiografía es la herramienta más útil para
diagnosticar la enfermedad pericárdica
subyacente y tal vez sea la única manera de
detectar pequeños volúmenes de derrame
pericárdico21. Un ecocardiograma amplio
permite una confirmación rápida de la presencia de derrame pericárdico (Figura 5),
identificar masas intrapericárdicas (Figura
6), incluyendo coágulos sanguíneos; observar la evidencia de ruptura de aurícula
izquierda; valorar el grosor del pericardio;
evaluar el taponamiento cardiaco; y confirmar la presencia o ausencia de derrame
pleural. La presencia de asas
intestinales, estómago u otros
órganos abdominales en el
saco pericárdico confirman un
diagnóstico de hernia diafragmática peritoneopericárdica.
La ultrasonografía abdominal de perros ya grandes con
derrame pericárdico resulta
útil en identificar neoplasias
esplénicas o hepáticas. La distensión de la vena hepática y
la ascitis apoyan la presencia
de mayor presión venosa sistémica, aunque este hallazgo 5. Ecocardiograma de eje corto obtenido a partir de una ventana
no se restringe a pacientes con paraesternal derecha en un perro. Obsérvese el derrame pericárdico
taponamiento cardiaco13.
(zona anecoica) rodeando al corazón (RV = ventrículo derecho; LV =
ventrículo izquierdo; PE = derrame pericárdico).
Análisis de líquido
pericárdico
La pericardiocentesis resulta
vital para los propósitos terapéuticos en caso de encontrarse
taponamiento y también puede
ser útil para reunir muestras
para pruebas de diagnóstico.
Pero una muestra en tubos con
EDTA o sencillos con objeto de
enviarlos a un laboratorio para
exámenes histológico y cultivo
bacteriano, así como pruebas
de sensibilidad antimicrobiana, en caso de estar indicada
esta última. El diagnóstico de
procesos neoplásicos es difícil
puesto que las células mesote- 6. Ecocardiograma paraesternal derecho obtenido a nivel de la base
liales reactivas a menudo se en- del corazón en un perro. Nótese la masa hipoecoica (flecha) en el
cuentran presentes en derrames, apéndice auricular derecha, que es la causa presunta del derrame. La
aún cuando el proceso subya- masa era un hemangiosarcoma.
cente sea benigno. Sin embargo,
en ocasiones resulta útil el examen citológico, sobre todo si es probable un proceso in- cente o intentar minimizar su impacto en
flamatorio. En alguna ocasión se informó la función cardiaca. En caso de haber tapoque el pH del líquido podría distinguir namiento cardiaco se encuentra indicada la
entre derrames neoplásicos e idiopáticos, remoción urgente del líquido pericárdico.
pero un estudio reciente ha demostrado La reducción en la presión pericárdica,
que la sobreposición entre ambos grupos luego de remover el líquido, conduce a un
es demasiado grande como para que sea de incremento inmediato en el gasto cardiaco,
una menor frecuencia cardiaca y una meutilidad diagnóstica22.
joría notable en el estado clínico del paciente.
Los grandes volúmenes de ascitis que se deTRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad pericárdi- sarrollan secundariamente al taponamiento
ca se dirige a corregir el trastorno subya- cardiaco pueden removerse si el paciente
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18
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Pericardiectomía
Un abordaje completo de los procedimientos de pericardiectomía se encuentra más
allá del alcance de este artículo. A pesar de
que se ha desarrollado de manera histórica
a través de toracotomía, muchos de estos
procedimientos se practican a través de
toracoscopia e implican ya sea hacer una
ventana en el pericardio o remover gran
parte del pericardio (pericardiectomía
total)1. Otros procedimientos invasivos
mínimos (por ejemplo, ventanas con balón
pericárdico) han probado tener éxito. Para
el caso de enfermedades crónicas tales
como el derrame pericárdico hemorrágico
idiopático, cualquier líquido que se halla
acumulado en el saco pericárdico simplemente se absorbe a través de la vasculatura
mediastinal y de los linfáticos.
PRONÓSTICO
El pronóstico para un paciente con enfermedad pericárdica depende de la etiología
subyacente, variando desde excelente hasta
grave. Para mayor detalle vea la exposición
acerca de las etiologías individuales.
REFERENCIAS
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CONCLUSIÓN
El manejo con éxito de la enfermedad
pericárdica en pequeñas especies depende
del diagnóstico y manejo rápidos del taponamiento cardiaco, en caso de hallarse
presente. Aún un pequeño volumen de
derrame puede impactar de manera importante el gasto cardiaco cuando este conduce a taponamiento cardiaco.
0.
.
.
.
Nelson OL, Ware WA. Pericardial effusion. In: Bonagura
JD, Twedt DC, eds. Current veterinary therapy XIV. St. Louis,
Mo: Elsevier, 2009;825-831.
Sisson D, Thomas WP. Pericardial disease and cardiac tumors. In: Fox PR, Sisson D, Moise NS, eds. Textbook of canine
and feline cardiology. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders,
1999;679-699.
Buchanan JW. Causes and prevalence of cardiovascular
disease. In: Kirk RW, Bonagura JD, eds. Kirk’s current
veterinary therapy XI: small animal practice. Philadelphia, Pa:
WB Saunders, 1992;647-655.
Ware WA, Hopper DL. Cardiac tumors in dogs: 1982-1995. J
Vet Intern Med 1999;13(2):95-103.
Laste NJ. Pericardial diseases. In: Silverstein DC, Hopper
K, eds. Critical care medicine. St. Louis, Mo: Elsevier,
2009;184-188.
Vicari ED, Brown DC, Holt DE, et al. Survival times of and
prognostic indicators for dogs with heart base masses: 25
cases (1986-1999). J Am Vet Med Assoc 2001;219(4):485-487.
Stafford Johnson M, Martin M, Binns S, et al. A retrospective study of clinical findings, treatment and outcome
in 143 dogs with pericardial effusion. J Small Anim Pract
2004;45(11):546-552.
Berg RJ, Wingfield WE, Hoopes PJ. Idiopathic hemorrhagic
pericardial effusion in eight dogs. J Am Vet Med Assoc
1984;185(9):988-992.
Hall DJ, Shofer F, Meier CK, et al. Pericardial effusion in
cats: a retrospective study of clinical findings and outcome
in 146 cats. J Vet Intern Med 2007;21(5):1002-1007.
Davidson BJ, Paling AC, Lahmers SL, et al. Disease association and clinical assessment of feline pericardial effusion. J
Am Anim Hosp Assoc 2008;44(1):5-9.
Reimer SB, Kyles AE, Filipowicz DE, et al. Long-term
outcome of cats treated conservatively or surgically for
peritoneopericardial diaphragmatic hernia: 66 cases (19872002). J Am Vet Med Assoc 2004;224(5):728-732.
Reineke EL, Burkett DE, Drobatz KJ. Left atrial rupture
in dogs: 14 cases (1990-2005). J Vet Emerg Crit Care
2008;18(2):158-164.
Sisson D, Kittleson MD. Management of heart failure:
principles of treatment, therapeutic strategies, and pharmacology. In: Fox PR, Sisson D, Moise NS, eds. Textbook
of canine and feline cardiology. 2nd ed. Philadelphia, Pa.:
Saunders, 1999;216-250.
Madewell BR, Norrdin RW. Renal failure associated
with pericardial effusion in a dog. J Am Vet Med Assoc
1975;167(12):1091-1093.
Kienle, RD. Pericardial disease and cardiac neoplasia—Pathophysiology. In: Kittleson MD, Kienle RD, eds.
Small animal cardiovascular medicine. 2nd ed. St. Louis, Mo.:
Elsevier, 2007.
Rush JE, Keene BW, Fox PR. Pericardial disease in the cat: a
retrospective evaluation of 66 cases. J Am Anim Hosp Assoc
1990;26:39-46.
Kittleson MD. Signalment, history, and physical examination—Physical examination—Part I. In: Kittleson MD,
Kienle RD, eds. Small animal cardiovascular medicine. 2nd ed.
St. Louis, Mo.: Elsevier, 2007.
Bonagura JD. Pericardial diseases and pericardiocentesis in
the dog, in Proceedings. Br Small Anim Vet Congress 2007.
Tobias AH, McNiel EA. Pericardial disorders and cardiac
tumors. In: Tilley L, Smith F, Oyama M, et al, eds. Manual
of canine and feline cardiology. 4th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier,
2008;200-214.
Sacks E, Widman LE: Nonlinear heart model predicts
range of heart rates for 2:1 swinging in pericardial effusion.
Am J Physiol 1993;264(P5 Pt 2):H1716-H1722.
Abbott JA. Pericardial disease—Diagnosis and therapy, in
Proceedings. Am Coll Vet Intern Med Forum 2006;217.
Fine DM, Tobias AH, Jacob KA. Use of pericardial pH to
distinguish between idiopathic and neoplastic effusions. J
Vet Intern Med 2003;17(4):525-529.
Kittleson MD. Management of heart failure—ancillary
therapy. In: Kittleson MD, Kienle RD, eds. Small animal
cardiovascular medicine. 2nd ed. St. Louis, Mo.: Elsevier, 2007.
está experimentando compromiso o malestar ventilatorios23. No obstante, una vez
que se alivia el taponamiento cardiaco la
ascitis se resolverá de manera rápida en
gran parte de los casos debido a la diuresis.
Los medicamentos diuréticos tampoco son
necesarios. En general, el manejo y el tratamiento a largo plazo se centran de manera
típica en el subgrupo de pacientes con derrame pericárdico recurrente. Si no resulta
eficaz el tratamiento inicial o si el derrame
se vuelve recurrente se recomiendan procedimientos más definitivos como la pericardiectomía.
Para una exposición de la periocardiocentesis, incluyendo una descripción paso a
paso del procedimiento vea “Cómo practicar una pericardiocentesis”.
19
ARTICULO ARBITRADO
CÓMO PRACTICAR UNA
PERICARDIOCENTESIS
El derrame pericárdico es una secuela frecuente a las enfermedades pericárdicas comunes en pequeñas especies. Es importante
la remoción del derrame pericárdico, tanto desde el punto de
vista diagnóstico como terapéutico. Cuando se diagnostica taponamiento cardiaco deberá llevarse a cabo pericardiocentesis tan
pronto como sea posible.
Hoy día, la práctica de una pericardiocentesis es más bien sencilla con los equipos y suministros que se encuentran en gran parte
de los hospitales veterinarios. Aún en casos en los cuales referir al
paciente al cardiólogo o a otro especialista es su propósito final,
tal vez sea necesario que usted practique una pericardiocentesis
para estabilizar primero al paciente. Aunque la técnica es similar
a la toracocentesis, los márgenes anatómicos son más estrechos y
es más probable que halla más complicaciones. Habiendo dicho
lo anterior, el siguiente protocolo tendrá el máximo de probabilidades de éxito.
Equipo y personal
Se recomienda un electrocardiograma con osciloscopio, pero no
se requiere. Si no se encuentra alguno disponible es importante
que alguien se encuentre disponible para vigilar el ritmo cardiaco
a lo largo del procedimiento al palpar los pulsos. Nosotros también
recomendamos colocar en caso necesario un catéter intravenoso
para administrar líquidos y medicamentos de urgencia.
Se requiere el siguiente equipo de personal para llevar a cabo
una pericardiocentesis:
•
Cierres.
•
Ropa quirúrgica.
•
Catéteres intravenosos.
– Para perros grandes: Los angiocatéteres 14 ga, de
5 pulgadas resultan óptimos, pero serán suficientes
aquellos de 16 ga y de 2.5 pulgadas.
– Para perros y gatos pequeños: Catéteres de 16 a 18
ga, de 2.5 pulgadas.
•
Hoja de bisturí
•
Equipo de extensión.
•
Llave de tres vías.
•
Jeringas de 60, 12 y 3 ml.
•
Agujas 25 ga, de ¾ de pulgada .
•
Lidocaína al 2%.
•
Guantes estériles.
•
Tubo sencillo (tapón rojo) o para separador de suero.
•
Tubos con EDTA con tapón rojo para muestras de citología (y
para cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad antimicrobiana, en caso de estar indicado)
•
Marcador
•
Asistentes (de preferencia dos; sin esterilizar)
La técnica
Aquí describimos la técnica para la pericardiocentesis en perros,
pero se sigue el mismo protocolo en gatos al utilizar catéteres más
pequeños.
20
Paso 1
Usted puede desarrollar este procedimiento desde el lado izquierdo o derecho del tórax. Es más sencillo con el paciente en recumbencia lateral para minimizar el movimiento. Como ya se mencionó antes, si se encuentra disponible, fije un electrocardiograma
con un osciloscopio al paciente. En caso contrario, coloque un
asistente para que vigile el ritmo cardiaco al palpar el pulso del paciente a lo largo del procedimiento. Un asistente sujeta al paciente
y otro le ayuda a usted a practicar el procedimiento.
La pericardiocentesis puede desarrollarse utilizando un abordaje
en el tórax derecho izquierdo debido a que cuando hay un derrame pericárdico notable, la distensión pericárdica empuja los
pulmones de manera dorsal, resultando en una “incisión cardiaca”
en el lado derecho izquierdo. La decisión se basa en su experiencia
o si la acumulación de líquido es asimétrica (lo cual sucede en pocas ocasiones). Nosotros preferimos el abordaje del lado izquierdo
por las siguientes razones:
1. Es más sencillo reconocer la punción yatrogénica en el ventrículo izquierdo que en el ventrículo derecho. La sangre
oxigenada en el ventrículo izquierdo es color rojo brillante.
Tanto la sangre ventricular derecha como el derrame pleural
son de un rojo oscuro.
2. La presión ventricular izquierda alta por lo general resulta en
un retroceso de alta velocidad y pulsátil en el catéter, haciendo obvio si usted ha penetrado hacia el ventrículo izquierdo.
3. La pared ventricular derecha es mucho más delgada que la
pared ventricular izquierda, así que es más sencillo penetrarla
sin reconocerlo conforme usted avanza la aguja y el catéter.
Algunos clínicos, no obstante, prefieren abordar el saco pericárdico desde la derecha. Aunque nosotros describimos un abordaje
desde el lado izquierdo aquí y en las fotografías, puede practicarse
un abordaje por el lado derecho utilizando los mismos límites
anatómicos. Muchas personas prefieren practicar la pericardiocentesis desde el lado derecho ya que hay una “incisión cardiaca”
entre los lóbulos pulmonares craneal y caudal, donde es menor el
riesgo de punción pulmonar. Además se piensa que hay menos
vasos coronarios en el lado derecho del corazón, conforme se sitúa
en la cavidad torácica. Ya que hay vasos coronarios principales en
ambos lados de la cavidad torácica, si se prefiere un abordaje del
lado derecho, no se ha documentado, hasta donde sabemos, en
una reducción importante en el riesgo de efectos colaterales.
Paso 2
Para empezar palpe la pared torácica desde el punto de máxima
intensidad (PMI) y rasure una gran zona de pelaje, tomando como
centro este punto. Seleccione la localización para introducir el catéter en el espacio intercostal más cercano a la punta del latido (de
manera típica el séptimo u octavo espacios intercostales). Practique
una limpieza inicial antes de infiltrar la lidocaína. Utilice una jeringa de 3 ml con una aguja de 5 ga de ¾ de pulgada para infiltrar 1
a 2 mililitros de lidocaína con el fin de crear un bloqueo local, craneal a la costilla. Nosotros recomendamos bloquear la zona donde
entrará la aguja de pericardiocentesis, lo cual es craneal a la costilla,
con objeto de evitar dañar el haz neurovascular caudal a la costilla.
Asegúrese de infiltrar la piel, músculo intercostal y cubierta pleural
para desensibilizar por completo la región y asegurar el bienestar
21
ARTICULO ARBITRADO
1. Hacer con precaución dos o tres agujeros a los lados del catéter con
la hoja de bisturí, ayudará en mucho a incrementar el flujo de líquidos y a
reducir la probabilidad de una obstrucción. Asegúrese de no crear rebabas
durante el proceso.
del paciente a lo largo del procedimiento. Aplique lidocaína por vía
subcutánea e inserte con lentitud la aguja hasta que encuentre resistencia por parte de la pleural. Entonces, inyecte lidocaína conforme
usted retira con lentitud la aguja a lo largo del tracto.
Una vez que ha retirado la aguja practique una preparación
quirúrgica para la zona utilizando la lidocaína subcutánea como
centro. Algunos clínicos utilizan una pluma marcadora de piel para
delinear la dirección a fin de asegurar la colocación precisa del catéter en caso de que la lidocaína no persista. Cuando se utiliza esta
técnica pocas veces será necesario sedar al paciente, a menos que sea
refractario.
Paso 3
Para gran parte de los perros de razas medianas a grandes resulta ideal
un catéter de 14 ga y de 5 pulgadas de largo, pero usted puede utilizar
un catéter de 16 ga y 2.5 pulgadas en perros más pequeños o si no se
encuentra disponible un catéter más grande. Póngase los guantes y
utilice la hoja de bisturí para agregar cuidadosamente agujeros a los
lados del catéter cerca de su punta (Figura 1). Esto logrará el flujo
máximo en caso de que la punta del catéter se tapone. Asegúrese de
que no produce cualquier rebaba. Introduzca con lentitud el catéter
a través de la piel y de la pared torácica en el sitio bloqueado (Figura
2) hasta que usted sienta un “pop”, lo cual corresponde por lo común
al ingreso del catéter hacia el espacio pleural. Avance despacio el catéter y la aguja hacia la escápula opuesta y hacia el saco pericárdico
mientras monitorea el ritmo cardiaco (mediante electrocardiograma
o monitoreando los pulsos). Una vez que el catéter se halla en el espacio pericárdico se tendrá un flujo de líquido pericárdico (más a
menudo de color vino Oporto). Avance el estilete y el catéter ligeramente más y mientras sostiene el estilete en su lugar, avance el catéter
sobre el estilete hasta que el catéter se encuentre bien adentro del saco
pericárdico. Retire el estilete.
Puesto que gran parte de los derrames pericárdicos tienen la apariencia de vino de Oporto o de sangre franca, usted deberá asegurarse de que el líquido que está retirando es el derrame y no de sangre
proveniente de alguna punción yatrógena o de algún vaso o cámara
cardiacos. Para asegurarse, retire una muestra con una jeringa de 12
ml y colóquela en un separador de suero o un tubo (de tapa roja) y
22
2. El sitio de entrada del catéter en la punta del latido palpable. Dirija el
catéter hacia la escápula opuesta.
vigile en búsqueda de coagulación. Si no hay coágulos luego de 1
o 2 minutos, usted puede asumir por lo general que el líquido es
del derrame, no sangre, y puede proceder con el retiro rápido del
derrame pericárdico con una jeringa de 60 ml. Sin embargo, recuerde que la sangre proveniente de una hemorragia activa (como
es el caso de un desgarro de aurícula izquierda o de un tumor que
sangra de manera activa) tampoco coagulará.
Tan pronto como usted haya retirado la aguja del catéter, fije
un extremo al equipo de extensión del catéter y el otro extremo a la
llave de tres vías y a una jeringa de 60 ml. Aplique succión y evacue
el líquido tan pronto sea posible (Figura 3)
Con el fin de maximizar el flujo, usted necesitará en ocasiones
mover el catéter ligeramente, rotándolo o retirándolo, o avanzándolo. Retire tanto líquido pericárdico como sea posible, pero tal
vez no sea posible retirarlo todo. Por lo general, drenarán pequeños volúmenes residuales desde el sitio de punción pericárdica y
que pueden ser reabsorbidos a través de la membrana pleural.
Una vez que usted ya no obtenga líquido a partir de la jeringa
retire el catéter con el equipo de extensión todavía fijado. En ocasiones, el roce del catéter en la superficie cardiaca estimulará arritmias y, si son severas, usted deberá retirar de inmediato el catéter.
No es necesario vendar la piel y los perros a menudo pueden darse
de alta el mismo día del procedimiento. Coloque muestras del derrame en tubos con EDTA para análisis y registre el volumen total de
líquido retirado. No se requiere de tratamiento antibiótico en tanto
que se mantenga una técnica estéril.
Si el volumen del derrame es pequeño puede ser útil guiarse
por medio de ultrasonido, pero es difícil mantener la esterilidad en
el campo en tanto se manipula la sonda del ultrasonido. Por tanto, no recomendamos emplear ultrasonografía durante el procedimiento de pericardiocentesis. Sin embargo, puede utilizarse para
elegir el sitio de colocación del catéter y para valorar el derrame
pericárdico residual.
Una vez logrado el éxito en el drenaje del derrame pericárdico,
los parámetros cardiovasculares del paciente deberán mejorar de
inmediato. Una vez que cae la presión intrapericardiaca, mejora el
llenado de las cavidades derechas del corazón, aumenta el gasto cardiaco, mejora la oxigenación, mejora la intensidad del pulso y cae la
frecuencia cardiaca.
3. El catéter reestabiliza contra el paciente en tanto se aspira el
líquido pericárdico.
rarse el catéter por lo general se detienen las arritmias. En caso de
que se puncionen el corazón o la vena cava es posible retirar gran
cantidad de sangre. Así, de este modo resulta crucial monitorear el
derrame en búsqueda de coagulación.
También existe un pequeño riesgo de laceración de la arteria
coronaria o del pulmón. Aunque muy poco frecuente, la laceración
al pulmón puede resultar en hemotórax y la laceración coronaria
puede conducir a infarto o a muerte súbita. Por fortuna, al seguir
una técnica adecuada estas consecuencias resultan poco usuales.
De manera ideal, se retirará todo el derrame pericárdico, pero el
beneficio clínico notable deriva de la disminución aún más modesta en la presión intrapericárdica. Una vez que el catéter ha ingresado al saco pericárdico es difícil evitar la punción cardiaca si
usted intenta de inmediato una segunda pericardiocentesis (por
ejemplo si el catéter se ha retirado de manera inadvertida del saco
pericárdico). Por tanto usted solo debe intentar repetir el procedimiento si se halla un taponamiento cardiaco o persiste.
En caso de que el saco pericárdico se halla puncionado, pero
se halla retirado el catéter antes de remover el líquido, se presume que el derrame puede drenar hacia el tórax. Dependiendo
de los signos clínicos del animal, el líquido se deja para que sea
reabsorbido.
Complicaciones potenciales
La complicación más frecuente de la pericardiocentesis es la arritmia
cardiaca debida a irritación epicárdica o punción cardiaca. Al reti-
23
ARTICULO ARBITRADO
Porqué es importante examinar
la imagen radiográfica completa
Julie Ekedahl VMD, DACVR
U
n Boston terrier macho entero de
doce años de edad fue evaluado
por una presentación reciente
de vómito y reflejo de vómito. El examen físico no mostró anormalidades, y
los propietarios declinaron las pruebas
de laboratorio. Se hizo una radiografía
abdominal.
HALLAZGOS
RADIOGRÁFICOS
En la vista lateral, fueron observadas dos
líneas de opacidad de tejido blando casi
paralelas con márgenes distintivos en el
tórax caudodorsal (Figura 1 A). En la vista
ventrodorsal, dos líneas divergentes de
opacidad de tejido blando se extienden
cranealmente desde los aspectos laterales
de la T12 a la silueta cardiaca (Figura 1B).
Estas líneas representan el esófago caudal
distendido con gas.
En ambas vistas, el eje gástrico fue
desviado cranealmente, consistente con
un hígado pequeño. El estómago estaba
moderadamente distendido con gas; no
había ingesta presente. No había evidencia
radiográfica de distensión intestinal, un
cuerpo extraño, o una masa. El paciente
estaba delgado, como se indica en la apariencia de vientre retraído del abdomen.
Esto resultó en disminución del detalle
radiográfico abdominal.
CONCLUSIONES
RADIOGRÁFICAS
El diagnóstico radiográfico incluye un
megaesófago caudal, un hígado pequeño y
aerofagia. No hay evidencia de obstrucción
intestinal.
No hay signos radiográficos que
Julie Ekedahl, VMD, DACVR, Veterinary
Imaging Especialista de Idaho, Boise,
ID 83702, proporcionó este caso.
24
1 A y 1B. Radiografías laterales y
ventrodorsales del abdomen de un Boston terrier
que fue evaluado a causa de reflejo de vómito y
vómito. Las líneas de opacidad de tejido blando
representan el esófago caudal distendido con
gas (flechas).
indiquen la causa del megaesófago. Las
posibles causas incluyen sedación o anestesia, un cuerpo extraño esofágico caudal,
esofagitis por vómito debido a pancreatitis,
condiciones idiopáticas o congénitas, toxicosis por metales pesados, enfermedad de
Addison, polimiositis, polineuritis y miastenia
grave. Con mucha frecuencia no se determina ninguna causa de megaesófago.
El hígado pequeño del perro puede ser
debido a insuficiencia hepática (p.e. cirrosis, bloqueos portosistémicos), o puede ser
normal en perros con tórax grande, como
en este caso. Pruebas diagnósticas adicionales como las que se anotan abajo pueden
ser necesarias para descartar insuficiencia
hepática.
RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS
ADICIONALES
Cuando se observa megaesófago en una radiografía abdominal,
como en este caso, están indicadas las radiografías torácicas
obtenidas sin sedación en el paciente, para verificar un
aumento de tamaño persistente y difuso, así como para evaluar
si hay neumonía por aspiración. Es posible que algunos de los
reflejos de vómito reportados por los dueños,
pudieran haber sido tos. En todos los casos de
megaesófago, es extremadamente importante
evaluar buscando neumonía por aspiración,
porque es una complicación común y seria.
Se recomienda un estudio radiográfico del
tórax con tres vistas, porque la neumonía focal
puede estar enmascarada por atelectasis por
recumbencia en los lóbulos dependientes. Un
esofagograma puede ser benéfico para evaluar
la motilidad esofágica así como para evaluar
la evidencia de esofagitis, un cuerpo extraño
esofágico caudal, constricción o neoplasia. Se
puede administrar bario líquido por vía oral,
primero para delimitar el esófago o un cuerpo extraño y para
evaluar la superficie de la mucosa. De manera subsecuente, el
dar al animal por via oral una mezcla de bario y alimento ayuda
a evaluar el tamaño del lumen, determinar si hay una constricción presente y evaluar la motilidad. Este paso es innecesario (y
puede aumentar el riesgo de aspiración) si hay poca motilidad
esofágica y se verifica un lumen grande en las imágenes obtenidas después de la administración de bario líquido.
Idealmente, se utiliza la fluoroscopía para la evaluación en
tiempo real de la función esofágica; sin embargo, la fluoroscopía
no es común, y las radiografías simples proporcionan una buena
cantidad de información.
Las pruebas diagnósticas para investigar la causa de un
hígado pequeño pueden incluir la medición de la concentración
de ácido biliar sérico pre-prandial y post-prandial; una química
sérica, que incluya nitrógeno ureico en sangre, bilirrubina y concentraciones totales de proteína y actividad de enzimas hepáticas
y ultrasonografía abdominal. Si los hallazgos de laboratorio
sugieren un bloqueo porto-sistémico pero no se encuentra en
la ultrasonografía, las siguientes pruebas diagnósticas pueden
incluir una portografía mesentérica operatoria, fotografía de
tomografía computarizada y scintigrafía.
Desafortunadamente en este caso, no hay información adicional, porque el propietario no presentó al perro al veterinario
primario para una evaluación de seguimiento.
proximal, visto en un estudio torácico.
El desarrollar un método sistemático para leer radiografías,
puede ayudar al veterinario a evitar no ver una lesión. Este proceso es muy parecido a la aproximación sistemática en un examen
físico. Mi método para leer radiografías abdominales es primero
evaluar estructuras no abdominales como el tórax, costillas, espina
dorsal, pelvis, miembros posteriores (si están incluidos) y tejidos
Es extremadamente importante
evaluar buscando neumonía por
aspiración, es una complicación
común y seria.
blandos periféricos. Después, evalúo el contraste abdominal general seguido de un examen de estructuras específicas. Me muevo
de manera craneal a caudal, diafragma, hígado, tracto gastrointestinal, bazo, riñones y área retroperitoneal, vejiga urinaria y región
sublumbar. El método particular que se utiliza no es importante,
siempre y cuando haya una metodología y se use consistentemente. A algunas personas les gusta leer radiografías de derecha
,
DISCUSIÓN
Este caso es un excelente ejemplo de la importancia de evaluar la
imagen radiográfica completa. En este caso, la causa del reflejo
de vómito y presumiblemente del vómito, no se encontró en el
abdomen, en donde se enfocó el estudio, sino en el tórax sobre
los bordes de las vistas radiográficas.
Otros ejemplos de hallazgos significativos que están localizados en una área diferente del enfoque usual de la radiografías,
incluyen nódulos de metástasis pulmonar sobre el borde de un
estudio abdominal y una lesión lítica en el húmero en la porción
25
Porqué es importante examinar la imagen radiográfica completa
ARTICULO ARBITRADO
2 A y 2B. Las mismas radiografías que en las Figuras 1 A y 1B con ajuste del contraste y
brillantez para hacer que el esófago caudal sea más aparente.
a izquierda, craneal a caudal, de la parte de
arriba de la película a la parte de abajo, o
de la periferia al centro por órgano o por
sistema de órganos.
Cuando se evalúa una película radiográfica del abdomen, debe utilizarse
una luz brillante (luz caliente) para evaluar
cualquier área anatómica que esté sobre-expuesta. La sobre- exposición de las
estructuras torácicas ocurre de manera
rutinaria con las técnicas de radiografía
abdominal.
Si las imágenes se hacen utilizando
un equipo de radiografía digital, también
es importante ajustar la brillantez y el
contraste según sea necesario, de manera
que todas las partes de la imagen puedan
ser totalmente evaluadas. Una de las
ventajas de usar radiografía digital es
la capacidad de ajustar el contraste y la
brillantez durante la interpretación de la
imagen (Figuras 2 A y 2 B).
Nota del editor: La American Association of Veterinary Radiologists ofrece rondas
interactivas de radiología en línea cada dos semanas. Para leer más, visite aavr.org.
Visitanos en el CVDL
Stand 177
Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486
Fax: 52 (55) 5659-8879
26
ARTICULO ARBITRADO
Laboratorio de Habilidades:Técnicas de cirugía reconstructiva, parte 4
Injertos de malla
de grosor completo de la piel
Para heridas en la parte media o distal del miembro que están bien vascularizadas
pero no tienen suficiente tejido adyacente para cerrar la herida, se utiliza piel
de otro sitio. En estos casos, puede utilizarse un injerto de malla del grosor
completo de la piel, que proporciona flexibilidad y estabilidad para permitir una
vascularización y cicatrización rápida.
Este artículo sobre la colocación
de un injerto en malla del grosor
completo de la piel es el cuarto
en una serie de un paso a paso en
cirugías reconstructivas que estaré
cubriendo para ayudarlos a manejar
mejor a los pacientes con heridas y
defectos en la piel.
Cada artículo está acompañado por un video que
muestra el proceso completo. (Para
ver un video de ésta técnica, visite
dvm360.com/Swaim4)
Para accesar los primeros tres
artículos y videos en esta serie- presuturas para elongación de la piel,
sutura de colchonero horizontal
ajustable, e incisiones múltiples
punteadas relajantes- vayan a
dvm360.com y busquen “Swaim”.
En volúmenes futuros, busquen los
laboratorios de habilidades sobre
cómo colocar suturas movibles
y cómo crear colgajos de piel
rotantes
Steven F. Swaim DVM, Ms
Profesor Emérito
Centro de Investigación Scott-Ritchey
Departamento de Ciencias Clínicas
Facultad de medicina Veterinaria
Universidad de Auburn, AL 36849
U
n injerto de malla de grosor completo consta de porción de piel en forma de hoja que incluye sólo la epidermis y la dermis completa y está fenestrado
para permitir la expansión y el drenaje. Todo
el tejido subcutáneo es removido del injerto.
Los injertos de malla de grosor completo están indicados para cubrir defectos cuando
no hay piel disponible para colgajos locales o
para mover tejido local o cuando se crearía
una tensión excesiva utilizando técnicas para
cerrar heridas como colocar presuturas o un
sutura de colchonero horizontal ajustable
o al hacer incisión punteadas de relajación
(figura 1). Se utilizan más comúnmente para
cerrar defectos en la parte distal o media de
los miembros. Los injertos de malla de grosor completo están indicados para sitios de
excisión o para heridas frescas con tejido bien
vascularizado – suficiente vascularización
para producir tejido de granulación – o una
cama de tejido de granulación sano que ha
empezado a epitelializarse.
PREPARACIÓN
PREQUIRÚRGICA
Unos cuantos días antes del injerto, se aplica
una crema tópica de sulfadiazina de plata o
un ungüento de nitrofurazona para reducir
las bacterias en una herida contaminada o
infectada.1,2, Pueden también estar indicados
los antibióticos sistémicos en casos de heridas infectadas. Las heridas deben tratarse
hasta que la infección esté controlada. Una
cama de tejido de granulación sano con epitelio empezando a crecer sobre ésta desde los
bordes de la herida es un indicativo de que la
herida está lo suficientemente sana para soportar un injerto.
El día anterior al injerto, se administra
un neuroleptoanalgésico y se utiliza un bisturí del No. 10 para raspar la superficie de la
herida de tejido de granulación para remover
cualquier coagulo en la superficie.
Se venda la herida con una gasa de malla
cubierta con ungüento de sulfato de gentamicina (no crema). Se aplica un vendaje
secundario absorbente y un tercer vendaje
adhesivo.1 Remover el coagulo, aplicar un antibiótico y vendar puede ayudar a reducir la
flora bacteriana en la superficie de la herida,
ayudando a asegurar que la infección no va a
interferir con la cicatrización del injerto.1
Los perros y gatos tienen una abundancia
de tejido suelto, y con una buena capa de pelo
en el área torácica craniolateral baja. Esta área
es ideal para obtener piel para un injerto, con
suficiente piel para cerrar el defecto después
de la cosecha del injerto. Antes de la cirugía,
se prueba la piel en el sitio donante propuesto
para asegurarse que hay suficiente piel disponible para obtener un injerto y para el
cierre de la herida después de la remoción del
injerto. Si el cierre del sitio de donación causa
tensión, se pueden colocar suturas movibles
para aliviar la tensión. (Las suturas movibles
serán cubiertas en el siguiente Laboratorio de
Habilidades, que aparecerá en un volumen
posterior de 2010).
1. Los procedimientos de elongación o
relajación de la piel no serán efectivos para el
cierre de la herida.
27
Injertos de malla de grosor completo de la piel
ARTICULO ARBITRADO
CÓMO CREAR Y
COLOCAR UN INJERTO
DE MALLA EN LA PIEL
Después de administrar anestesia general, se coloca al animal en recumbencia lateral con
el área afectada expuesta. Se quita el vendaje y se protege la herida con una gasa remojada
en solución salina estéril. Se prepara la piel alrededor de la herida para una cirugía aséptica. Debe tenerse cuidado de mantener la solución de lavado y soluciones antisépticas sin
tocar la herida.
Para proteger la herida mientras se prepara el sitio de donación, se envuelve el miembro
afectado con un pedazo de aluminio estéril, de un rollo que haya sido introducido a la
autoclave. Un ayudante puede fácilmente quitar el aluminio después de que se preparó el
miembro.
Para preparar el sitio de donación para una cirugía aséptica, se rasura y se lava quirúrgicamente el área craniolateral torácica baja. Se rasura bien para asegurarse que no se jale piel
con pelo por debajo de los campos cuando se cierra el sitio. Se cubre al animal para que la
herida y el sitio de donación sean accesibles.
PASO 2
PASO 1
Si la herida tiene una cama de granulación que
ha empezado a epitelializarse, se quita el epitelio
con un fórceps y una hoja de bisturí del No. 15.
Después se coloca una pieza de tela estéril sobre
la herida para absorber la sangre y proporcionar un margen de la herida. Se corta la tela con
tijeras a lo largo de los bordes de la herida, del
mismo tamaño de ésta.
Se transfiere este patrón de tela al sitio de donación,
teniendo cuidado de no voltearlo cuando se esté
transfiriendo. Se coloca el patrón de manera que la
dirección del pelo sobre el injerto sea la misma que
el pelo que rodea el defecto. Se traza el patrón con
un palillo estéril o con un aplicador de madera estéril, cortado y sumergido en azul de metileno o con
un marcador estéril para la piel.
Se quita el patrón del sitio de donación, y se incide
sólo la piel y el músculo cutáneo del tronco a lo largo de la línea trazada con una hoja de bisturí del No.
10 o 15. Utilizando unos fórceps y tijeras, se quita el
injerto del área de donación.
28
PASO 3
Después, mientras se estira el injerto, se fija con una aguja hipodérmica estéril a un cartón corrugado estéril (se puede poner una
pieza en el autoclave) con el lado
de la epidermis hacia el cartón. Se
usan tijeras muy, muy afiladas y
fórceps para quitar todo el tejido
subcutáneo y músculo subcutáneo del injerto, empezando de un
lado en el borde y avanzado hacia el otro lado. Después de que
se removió suficiente tejido subcutáneo y músculo de la dermis
(flecha), la dermis va a tener una
apariencia como de empedrado
(creado por los bulbos de los
folículos pilosos), visto debajo de
una luz de cirugía.
PASO 5
Se desprende el injerto del cartón y se coloca sobre la
herida de manera que la dirección del crecimiento del
pelo sobre el injerto sea la misma que la piel alrededor
del defecto.
Se sutura un borde del injerto a u borde correspondiente en la herida colocando un sutura simple
interrumpida o simple continua son suturas de
monofilamento no absorbibles del 3-0 o 4-0 (nylon
o polipropileno). También puede usarse grapas para
este paso.
PASO 4
Después, se usa un bisturí del No. 11 para crear
líneas paralelas de incisiones escalonadas en el
injerto, empezando en un lado y avanzando
hacia el otro borde. Se hacen unas incisiones
de aproximadamente 1 cm de largo y 0.5 cm a
1 cm de separación.
FOTOS PASO 3
Se cubre la herida y se estira el injerto sobre ésta y se
sutura al otro borde y en varios otros puntos con suturas simples interrumpidas o grapas. Si se requiere se
puede manipular el injerto para determinar la mejor
posición. Si los cortes en malla del injerto no se abren
cuando se fija el injerto, se quitan algunos puntos de
anclaje y se recorta de 2 a 3 mm de piel de este borde
del injerto antes de que sea suturado o engrapado en
su lugar. Este recorte ayuda a asegurar la expansión
de los cortes en malla para un drenaje adecuado de
cualquier fluido (sangre, exudado, suero) sobre la superficie de la herida.
Una vez que el injerto ha sido apropiadamente fijado
y si fue necesario, recortado, se sutura o engrapan
los bordes restantes del injerto al borde adyacente
de la herida.
PASO 6
Se puede inmovilizar aún más el injerto a la herida colocando unas suturas de anclaje simples, con suturas no absorbibles de monofilamento de 3-0 o 4-0, en los cortes en malla del
injerto, y se amarran los nudos sobre la piel entre los cortes. Se colocan las suturas de anclaje
en puntos en donde el injerto esté sobre áreas cóncavas o convexas en la herida y sobre otros
sitios intermitentes, pero no entre todos los cortes.
Se cierra el sitio de donación del injerto, avanzando los bordes de piel hasta que estén adyacentes, mientras se colocan suturas y suturas de aposición de piel o grapas de piel.
29
Injertos de malla de grosor completo de la piel
CUIDADO POSTOPERATORIO
Después de la cirugía, se cubre la herida
con un apósito estéril, adherente y absorbente, con una capa muy delgada, casi
imperceptible de ungüento de sulfato de
gentamicina. Esta película delgada no
interfiere con la absorción de fluidos del
área, y proporciona protección antibacterial al injerto.1,2 Se cubre el apósito con
una venda secundaria absorbente y una
capa externa de cinta adhesiva. Se usa una
ARTICULO ARBITRADO
proceso de cicatrización para permitir que
se establezcan conexiones de tejido vascular y conectivo.
zación es insuficiente, se hace un segundo
injerto.
COMPLICACIONES
POTENCIALES
Los cortes en un injerto de malla proporcionan flexibilidad para conformarse mejor a las superficies cóncavas y convexas y
a los bordes irregulares de la herida. Estos
injertos son más estables porque están inmovilizados sobre la superficie de la herida, porque tienen suturas de anclaje entre
los cortes, y ayudan por lo tanto asegurar
una buena vascularización y bases de tejido
conectivo. Un injerto sin cortes de tipo de
hoja, que no tiene suturas de anclaje para
inmovilizar el injerto a la cama, está sujeto
a más movimiento de éste sobre la cama,
e impiden que se formen buenas conexiones entre la cama y el injerto. Además,
estos cortes en malla permiten que la sangre, suero y exudado drenen de por debajo
del injerto. Este drenaje permite que el
injerto tenga contacto a la herida para la
revascularización. El tejido de granulación
que crece hacia los cortes en malla ayuda a
inmovilizar el injerto y proporciona vasos
sanguíneos que crecen hacia los bordes del
corte de la dermis para revascularización.
Como la piel del gato es más delgada y
revasculariza más rápido que la del perro,
un injerto en el gato probablemente cicatrizará más rápido que en el perro.
Una desventaja de los injertos en malla es su apariencia cosmética, que no es
muy buena en el primer período de cicatrización; sin embargo, a medida que la
cicatrización progresa, los cortes se vuelven menos aparentes a medida que son
más chicos y el pelo vuelve a crecer en el
injerto. El crecimiento del pelo en un injerto es variable e impredecible. Algunos
injertos tienen un crecimiento completo
del pelo, mientras que otros van a tener
poco pelo, especialmente con injerto de
grosor parcial.
La infección es poco común. Sin embargo,
cuando ocurre, se caracteriza por un exudado tenaz más que un drenaje seroso, y
hay áreas del injerto que aparecen pálidas y
no tienen la turgencia normal. En estos ca-
Se especula que esta sensación
puede ocurrir en perros.
férula (p.e. férula de Mason-meta) para
ayudar a inmovilizar el área injertada, especialmente si el injerto se ha colocado sobre o cerca de una articulación. La férula
generalmente se necesita los primeros 10 a
14 días después del injerto.
Mientras se sujeta adecuadamente al paciente, se cambia el vendaje diariamente los
primeros siete días.1,2 Un injerto puede aparecer muy isquémico en los primeros dos
días después de colocarlo. Más tarde, puede
aparecer cianótico y edematoso. A medida
que el injerto cicatriza se vuelve menos edematoso y cianótico y el color cambia de rojo
profundo a rosa. A medida que el tejido de
granulación crece a los hoyos de la malla,
disminuye el drenaje. Los vendajes pueden
cambiarse menos a menudo a medida que
disminuye el drenaje: un día sí y otro no,
después cada tercer o cuarto día, dependiendo del juicio clínico. A los 21 días, generalmente se descontinúa el vendaje. Las
suturas generalmente se remueven de siete
a diez días después del injerto.
En personas, a las tres semanas después
del injerto, se reporta que ocurre reinervación con una sensación de agujas y piquetes.
Se especula que esta sensación puede ocurrir en perros también y puede manifestarse con lamidos excesivos y mordisqueo
al injerto después de que se retira el vendaje
a las tres semanas, recomiendo continuar
con el vendaje por otra semana.
Durante el período de cicatrización
post-operatorio, se restringe el ejercicio el
paciente debe estar en una jaula con incursiones periódicas durante el día para la
eliminación. El ejercicio limitado es particularmente importante, temprano en el
30
sos se hace un cultivo bacteriano y una prueba de sensibilidad antimicrobiana. Cuando
se cambian los vendajes, se quita el exudado,
secando el área gentilmente con una dilución
de diacetato de clorhexidina o solución de
gluconato de clorhexidina al 1:40, no debe
frotarse. Los segmentos no viables del injerto serán negros o blancos y no estarán adheridos a la herida. Se debridan éstas áreas.
Se coloca un apósito quirúrgico más absorbente cubierto de ungüento de gentamicina
sobre la herida, seguido por el resto del
vendaje como ya se describió. Se cambia el
vendaje dos veces al día diariamente, hasta
que el injerto se vea sano y no haya exudado. Cuando se tengan los resultados del
cultivo bacteriano y de la prueba de sensibilidad de los antimicrobianos, se cambia el
antibiótico tópico a uno apropiado.
Ocasionalmente ocurre una cicatrización con un grosor parcial, en donde
la parte más profunda de la dermis se revasculariza y cicatriza, pero la epidermis
y dermis superficial se pierden. Cuando
esto ocurre, se debrida la piel no viable
que se esta cayendo durante los cambios
de vendaje, si es que está ya soltándose del
injerto. Si no se ha empezado a caer, se retrasa la debridación hasta que empiece la
separación. El retrasar el debridado evita
el daño al injerto de la dermis subyacente.
Esta dermis cicatrizada va a epitelializarse y
a proporcionar una cubierta para la herida,
sin embargo, va a tener poco pelo debido a
la pérdida de folículos.
Si el injerto está completamente perdido, se trata la herida como una herida
abierta, y se permite que cicatrice por
contracción y epitelización. Si la cicatri-
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
AGRADECIMIENTOS
Gracias a Lori Lind, RVT, Gladston Animal Clinic, Gladston, Mo., por su asistencia durante la demostración.
REFERENCIAS
.
.
Swaim SF, Henderson RA. Small animal wound management.
2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1997;313-318.
Swaim SF. Skin grafts. In: Slatter D., ed. Textbook of small
animal surgery. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders,
2003;327-329.
“Lo más reciente en investigación” continuación de la pág 45...
Las especies de Bartonella puede
causar una variedad de síndromes
clínicos en las personas.
La prevención es un área importante de
enfoque, y aquí es en donde los veterinarios tienen un papel importante. No debe
transfundirse sangre de de individuos
seropositivos o con cultivos sanguíneos
positivos, y debe sugerírsele a los propietarios de las mascotas que eviten la exposición a animales infectados o vectores
artrópodos. Los veterinarios tienen un
alto riesgo de exposición extensiva a animales bacterémicos, vectores artrópodos
(p.e. pulgas, garrapatas) y tejidos o fluidos
potencialmente infectados. Las personas
y niños en contacto con gatos jóvenes o
aquellos con una gran infestación de pulgas también tienen un mayor riesgo de
infección. Evitar punciones con agujas,
lavarse las manos y heridas minuciosamente, y manejar tejidos o derrames potencialmente infectados u otras muestras
de los pacientes con el cuidado apropiado, puede ayudar a prevenir estas infecciones.
POTENCIAL ZOONÓTICO
Varias especies de Bartonella son altamente zoonóticas y pueden causar una
gran variedad de síndromes clínicos en
las personas además de la enfermedad
del rasguño del gato, se incluyen encefalopatías en niños; fiebres recurrentes con
bacteremia; endocarditis; neuritis óptica;
granulomas pulmonares, hepáticos y esplénicos y muchos otros. Las infecciones
localizadas son más comunes, pero es
más probable que se desarrolle una enfermedad sistémica en individuos comprometidos. Dependiendo de la especie
de Bartonella , la gente puede infectarse
por la inoculación por una mordida con
excremento de pulga de un gato o rasguños o mordidas de perro, o directamente
por una mordida del artrópodo. Debe
informarse a los propietarios acerca de
estas bacterias, cómo se transmiten, y
especialmente acerca de su asociación
con infestaciones de pulgas o garrapatas.
Debe sugerirse a los clientes a llevar a
cabo el control contra pulgas y garrapatas a sus mascotas, evitar actividades que
probablemente resulten en mordidas o
rasguños, lavar cualquier herida con cuidado y buscar atención médica cuando
sea necesario.
RESÚMEN
La bartonelosis es una preocupación
zoonótica seria. Estos artículos recientes
revisan la enfermedad y proporcionan
información vital en relación a las bacterias de la especie Bartonella. También
identifican la necesidad de estudiar más,
para poder entender, diagnosticar y tratar
mejor a este patógeno resistente.
REFERENCIAS
.
.
.
Guptill L. Bartonellosis. Vet Microbiol 2010;140 (34):347–359.
Chomel BB, Kasten RW. Bartonellosis, an increasingly
recognized zoonosis. J Appl Microbiol 2010, Jan. 22.
[Epub ahead of print]
Breitschwerdt EB, Maggi RG, Chomel BB, et al. Bartonellosis: an emerging infectious disease of zoonotic
importance to animals and human beings. J Vet Emerg
Crit Care 2010;20(1):8-30.
31
PREVENCIÓN
ARTICULO ARBITRADO
Reconstrucción palpebral luego de cirugía
de entropión en un perro
Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO y Julie Yeager, DVM
A
l servicio de oftalmología de la
Colorado State University (CSU)
se recibió una perra criolla castrada de nueve años de edad y de 21 kilogramos, para evaluación de infección de
las incisiones y curación tardía, luego de
cirugía de entropión bilateral.
ANTECEDENTES
La perra recibió profilaxis dental en su
clínica veterinaria habitual nueve días antes de la presentación. Mientras la perra
estuvo anestesiada, el veterinario también
practicó blefaroplastía bilateral en los párpados superiores e inferiores. La perra se
recuperó sin contratiempos, pero un día
después de la cirugía mostró epífora y
blefaroespasmo y vocalizaba de manera
frecuente.
Se llevó a la perra a una clínica de urgencias y el veterinario prescribió un curso de cinco días de tramadol para el dolor.
La perra no mejoró y se volvió a presentar
a su veterinario de costumbre dos días
después. Él mismo le dijo al propietario
que la perra estaba progresando de manera normal; sin embargo, el propietario no
estuvo de acuerdo debido a que la perra
todavía tenía severo blefaroespasmo y
había desarrollado un exudado ocular
verdoso amarillento.
El propietario había llevado a la perra
a un oftalmólogo veterinario para una segunda opinión. El oftalmólogo diagnosticó blefaritis séptica y retiró las suturas
para permitir una mejor resolución de
la infección y para una curación por segunda intención. Además, la perra había
recibido cefalexina (500 mg cada ocho
horas) y un ungüento oftálmico con tres
Este caso fue proporcionado por Juliet
R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO y Julie
Yeager, DVM, Departmenmt o Clinical
Sciences, College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, Colorado
State University, Fort Collins, CO 80523
antibióticos (cada ocho horas en ambos
ojos). La perra no mejoró como se esperaba, así que tres días después la llevaron
al CSU.
HALLAZGOS AL EXAMEN
FÍSICO Y OFTALMOLÓGICO
Un examen físico completo reveló que las
anormalidades se confinaban a los párpados y ojos de la perra. Las incisiones que
habían sanado de manera parcial abarcaban la extensión total de los párpados superiores e inferiores de manera bilateral.
Del lado izquierdo, las incisiones del
canto medial y la parte central del párpado inferior se habían apartado y el tejido
subcutáneo se encontraba expuesto. El
resto del párpado inferior izquierdo y el
párpado superior en su totalidad contenían tejido de granulación en exceso. El
lado derecho parecía similar al izquierdo, pero no había lesiones presentes en
el canto interno. En ambos ojos, crecían
pestañas direccionadas de manera anormal en ambos párpados superior e inferior, frotando contra la córnea. Las incisiones iniciales habían fraccionado los
márgenes de los párpados, justo anterior
a las glándulas de Meibonio, lo cual resultó en un adelgazamiento de los párpados y en contracción y exposición de las
raíces de las pestañas, ocasionando que
crecieran de manera anormal (Figuras 1
y 2). Las conjuntivas se encontraban inflamadas, mientras que los globos oculares estaban retraídos, conduciendo a protusión de las membranas nictitantes.
Todos los demás resultados del examen oftalmológico resultaron normales.
La prueba de lágrima de Schimer fue de >
15 mm/30 seg en ambos ojos Normal (>
15 mm/min). Las presiones intraoculares
fueron de 20mmhg para el ojo derecho y
de 15 mm Hg en el ojo izquierdo (normal
= 15 a 20 mm Hg) y no hubo captación de
tinción de fluoresceína.
LISTA DE PROBLEMAS
La lista de problemas incluía curación
32
retardada de las incisiones de los párpados, debido a infección y a la remoción
prematura de suturas, formación excesiva
de tejido de granulación en los márgenes
parpebrales, pestañas mal direccionadas
(distiquiasis yatrógena) conjuntivitis y blefaritis infecciosa. La naturaleza mecánica
de estos problemas impidió la resolución
mediante tratamiento médico, así que era
necesaria una intervención quirúrgica con
el fin de retirar el tejido de cicatrización
y las pestañas, y reconstruir los márgenes
de los párpados para que resultaran funcionales y normales, y cosméticamente
aceptables tanto como fuera posible.
CIRUGÍA
Al día siguiente de la presentación se llevó
a cabo anestesia y la cirugía. La zona alrededor de ambos ojos fue rasurada al
mínimo y se aplicó ungüento oftálmico
(Puralube-Fougera) en ambos ojos. A la
perra se le colocó en recumbencia lateral
derecha y se preparó de manera aséptica la
piel alrededor de los ojos mediante tallado
gentil con bolas de algodón que contenían
champú para bebé diluido (1:2) y alternando tres veces con enjuagues de solución diluida de povidona yodada (1:50).
Se practicó una incisión con una hoja de
bisturí Bard-Parker número 10 en la piel
del párpado inferior izquierdo, justo ventral al tejido de granulación. La incisión
se extendió desde la parte más interna del
tejido hacia el canto lateral. Se utilizaron
tijeras oftálmicas de tenotomía con el fin
de disecar debajo y remover tejido de
granulación de los márgenes palpebrales
(Figuras 3 y 4). El tejido que permaneció
en el borde del párpado formó la parte
dorsal de la herida quirúrgica. El tejido retirado contenía las pestañas aberrantes. El
borde de piel restante debajo de la herida
se desbrido y suturó a la parte dorsal de la
herida a lo largo del margen del párpado
utilizando nylon 5-0 en un patrón simple
interrumpido. Los extremos de la sutura
que se dirigían hacia la córnea fueron cortados, con el fin de evitar que tallaran con-
1. Ojo izquierdo de la perra antes de la cirugía
reconstructiva. El canto interno se encuentra
hacia la izquierda, en tanto que la membrana
nictitante se encuentra elevada. Obsérvese
la zona de dehiscencia en el canto interno y
párpado interior, las pestañas (flecha blanca) y
el tejido fibroso en exceso (flecha azul).
2. El ojo derecho de la perra antes de la
cirugía reconstructiva. El canto interno se
halla hacia la derecha. Nótese el tejido
de cicatrización el cual había conducido a
enrollamiento del párpado inferior en el canto
lateral. La perra se anestesió, así que los
párpados se relajaron y el entropión no puede
apreciarse de manera adecuada.
3. Se practicaron incisiones en los párpados
tra la córnea, mientras que los extremos se
alejaban de la córnea fueron dejados suficientemente largos para permitir una fácil
identificación al retirar las suturas (Figura
5). El procedimiento se repitió para el
párpado superior del ojo izquierdo y para
ambos párpados del ojo derecho. Además,
en el ojo izquierdo el tejido subcutáneo expuesto en el canto interno fue desbridado
y cerrado con Vicryl (Ethicon) 6-0 en un
patrón continuo sencillo y la piel se cerró
de manera similar a las otras incisiones del
párpado.
La atención postoperatoria se dirigió a
minimizar el dolor y a evitar que la perra
se traumatizara a sí misma. A la perra se le
ajustó un collar Isabelino y recibió 2 mg/kg
de carprofeno (Rimadyl-Pfizer) y 0.05 mg/
kg de hidromorfina subcutánea antes de que
superiores e inferiores derechos para retirar el
tejido fibroso y las pestañas, y los bordes de la
incisión se afrontaron y suturaron de manera
similar a los del ojo izquierdo.
4. El tejido fibroso y las pestañas se han
retirado del párpado izquierdo superior. La
zona de dehiscencia cerca del canto interno
se suturó antes de que se cerrara la nueva
incisión.
33
Reconstrucción palpebral luego de cirugía de entropión en un perro
5. Se puso atención a mantener los extremos de la sutura lo más
cercano posible a la parte corta del párpado y aquellos que se
alejaban del ojo se dejaron lo suficientemente largos para una
remoción más sencilla.
se recuperara de la anestesia. Aunque no es
nuestro procedimiento estándar administrar
analgesia prolongada para gran parte de las
cirugías de párpado, debido a los antecedentes
de la perra de dolor postoperatorio intenso y
a los deseos del propietario, se recomendó un
curso de cinco días de carprofeno oral (2.2
mg/kg) y de tramadol oral (3.7 mg/kg cada
12 horas). A la paciente se le dio de alta del
hospital el mismo día de la cirugía (Figura
6). Al cliente se le instruyó para refrescar los
ojos de la perra dos veces al día durante cinco
minutos a fin de minimizar la inflamación,
ARTICULO ARBITRADO
6. Al momento del alta del hospital, los párpados de la perra ya no
estaban enrollados y ella parecía encontrarse a gusto.
SEGUIMIENTO
Dos semanas después de la cirugía la perra
se volvió a revisar. Las incisiones habían
sanado bien y no había inflamación o exudado a partir de los ojos o párpados. Se encontraron dos pequeñas úlceras corneales
superficiales y se pensó que se debían a que
las suturas tallaban la córnea. Las suturas se
retiraron y no hubo contacto entre los pelos
perioculares y la córnea o conjuntiva. Debido a las úlceras, se administró el ungüento
antibiótico triple durante una semana más.
Dos úlceras corneales superficiales
se encontraban presentes.
así como continuar con la cefalexina y el
ungüento oftálmico con tres antibióticos
previamente prescritos (Trtipotic P-Pfizer
Animal Health). Asimismo, al propietario
se le advirtió esperar cierta inflamación y
posiblemente un ectropión permanente leve,
debido a la gran cantidad de tejido que se había
removido durante los dos procedimientos,
los cuales condujeron a adelgazamiento del
párpado.
34
A la consulta de verificación cuatro semanas
después de la cirugía, las úlceras corneales
se habían resuelto y la perra se encontraba a
gusto. Había un ligero enrollamiento hacia
fuera de los márgenes del párpado inferior,
pero los resultados fueron aceptablemente
cosméticos para el propietario.
DISCUSIÓN
La corrección del entropión es un procedimiento quirúrgico desarrollado de manera
común en la práctica veterinaria general.
Aunque no es difícil desde el punto de
vista técnico, los resultados deben de ser
cosméticamente aceptables y permitir una
función normal. Por tanto, debe prestarse
atención en aplicar el procedimiento apropiado para cada paciente y ejecutarlo de
manera correcta.
Técnicas de corrección
de entropión
La cirugía inicial hecha por el veterinario
habitual del perro fue un procedimiento de
Hotz-Celsus modificado. Con esta técnica
se retira una pieza en forma elíptica de la
piel en los párpados superior e inferior y el
resto de márgenes de piel se afrontan (Figura 7). Es importante hacer una incisión
cutánea inicial cercana al margen del párpado con el fin de minimizar la cantidad de
piel removida, pero nunca se debe entrar
al margen en sí mismo.1-6 En este caso, la
remoción del margen adyacente del párpado a las raíces de las pestañas fraccionó de
manera efectiva el párpado adelgazándolo
de manera severa y exponiendo los folícu-
7. En el procedimiento de Hotz-Celsus, se retira una pieza de tejido en forma de luna creciente
los de las pestañas en algunos sitios y obliterándolo.
El procedimiento de Hotz-Celsus es la corrección de entropión quirúrgica desarrollada de
manera más frecuente y se utiliza en aquellos
casos en que sólo existe una pequeña cantidad de inversión del párpado.1-3 Se remueve
del párpado o que tienen formas complicadas de entropión, tales como los que suceden con el síndrome de fisura macropalpebral (ojo en diamante). Por ejemplo, la
técnica de Stades se utiliza para corregir el
entropión severo del párpado superior que
se observa en Chow-chow y Shar pei.1,6-9
La incisión cutánea inicial nunca
debe entrar al margen mismo del
párpado.
tanta piel según se requiera para colocar al
párpado en su posición normal, cuando todos los bordes de la piel se confrontan.4,5 Es
importante no remover demasiada piel; el
párpado no deberá evertirse hacia el final
de la cirugía.
Otras técnicas quirúrgicas para reparar el
entropión pueden utilizarse en animales
con amplio enrollamiento de los márgenes
Con esta técnica se retira una gran porción
de párpado superior y se permite que la
herida sane por segunda intención, lo cual
conduce a la formación de tejido de granulación que contrae y agrega gran cantidad
de tracción al párpado. En casos de entropión simple, en el cual existe una inversión
moderada del párpado que requiere una
retracción que es proporcionada por el
a partir del párpado afectado. La incisión inicial es casi 2 mm distal al margen del párpado y la
incisión más distal se practica para tener el enrollamiento deseado del párpado. Los bordes de
la incisión se confrontan de manera cuidadosa y se suturan. La incisión debe encontrarse bien
debajo de las pestañas, alejándolas del daño o remoción.
Reconstrucción palpebral luego de cirugía de entropión en un perro
procedimiento de Hotz-Celsus, el músculo orbicularis oculi, puede utilizarse para
crear un pequeño pedículo (cantoplastía de
Wyman) que es avanza desde el margen del
párpado y se sutura en el sitio, para crear
una adhesión más intensa.
Causas de entropión
Antes de practicar una corrección quirúrgica permanente del entropión es importante
determinar la causa del mismo. Existen dos
tipos básicos del entropión en perros: primario y secundario.
El primario, o por conformación, se
debe a la combinación de factores hereditarios incluyendo la forma de la cara del
perro, la longitud y forma de la fisura palpebral y la profundidad de la órbita.1-6 Los
pacientes con este tipo de entropión a menudo se benefician de la corrección quirúrgica una vez que han llegado a su tamaño
adulto.
ARTICULO ARBITRADO
primaria del dolor (por ejemplo tratar una
úlcera corneal).1-6 Con el fin de proteger a
la córnea en tanto el ojo sana, ya sea que
se tape de manera temporal el párpado o
coloque un colgajo del tercer párpado o
coloque vendaje de contacto en la córnea.
En caso de que el entropión persista todavía luego de que se ha resuelto la causa primaria, entonces puede llevarse a cabo una
cirugía permanente. Si se desarrolla de manera inicial una cirugía permanente, podría
conducir a entropión una vez que el animal
ya no sufra de dolor.
El entropión cicatrizal se debe a la contracción del tejido de cicatrización en los
párpados a causa, ya sea de una lesión o de
cirugía, lo cual ocasiona que los párpados
se inviertan1-6. Por lo general, se requiere de
cirugía para remover el tejido de cicatrización y reconstruir los párpados.
El entropión atónico es una forma poco
usual, para el cual no se ha identificado al-
Esta perra probablemente tenía
entropión espástico, y tal vez no
hubiera necesitado de corrección
quirúrgica incialmente.
El entropión secundario es ya sea espástico de naturaleza o debido a la formación
de cicatrices, párpados atónicos o la pérdida de grasa retrobulbar lo cual conduce
a enoftalmos y hacia el enrollamiento de
los párpados. El entropión espástico está
ocasionado por blefaroespasmo crónico,
una consecuencia de dolor ocular. La cirugía nunca debe ser la primera opción en
este tipo de entropión; tendrá que hacerse
lo que sea necesario para resolver la causa
guna causa específica pero que resulta en
la pérdida del tono palpebral.6 Las técnicas
utilizadas para corregir el entropión con
formación a menudo resultan apropiadas
en estos casos también.2
Debido a que en este caso no se contó
con registros médicos anteriores fue imposible determinar la causa del entropión.
Ya que por lo general el entropión primario se manifiesta en animales jóvenes debe
ser inusual que lo padezca un animal ma-
SU ANUNCIO
AQUÍ
36
yor, tal como esta perra.1-6 Esta perra probablemente tenía entropión espástico y tal
vez no hubiera necesitado de corrección
quirúrgica del todo.
Evaluación de los párpados
y plan quirúrgico
Debe llevarse a cabo una detallada evaluación del párpado y establecer un plan
quirúrgico antes de anestesiar al animal
para la cirugía de entropión. Cuando se
anestesia al animal los párpados se relajan y este no es el mejor momento para
realizar la evaluación, ya que puede retirarse cantidades inadecuadas de tejido.
Deberá llevarse a cabo mediciones
cuidadosas con una regla o calibrador y
marcar en la piel para determinar la cantidad de tejido a retirar así como la localización exacta de las incisiones. Esta
planeación reducirá la probabilidad de
entropión yatrógeno en áreas no afectadas y la remoción en demasía de tejido
en los ojos afectados.4 En caso de duda,
siempre es mejor subcorregir en vez de
sobrecorregir.
En este caso, gran parte de la extensión de
los párpados superior e inferior de ambos
ojos se incluyó en las incisiones iniciales.
Este enfoque fue más bien extenso y puede
haber contribuido al dolor postoperatorio
e inicialmente experimentado por la perra.
La colocación aberrante de las incisiones y
de las suturas sin duda alguna condujo a
irritación a partir del roce en la superficie
del ojo, autotraumatismo y la subsecuente
infección de las incisiones.
El tejido de granulación excesivo y
la mala cicatrización que ocurrió en este
caso son inusuales e indeseables luego de
la cirugía de entropión. Su formación se
debió al amplio retiro de tejido y a la subsecuente inflamación e infección posto-
Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486
Fax: 52 (55) 5659-8879
peratorias. Aunque desconocemos qué
sutura se utilizó en la cirugía inicial, el
cierre de la incisión con material de sutura de calibre grueso o inapropiado es
una causa potencial de la formación de
tejido de cicatrización excesivo. Estos
problemas pueden evitarse utilizando y
colocando puntadas cercanas, manejando cuidadosamente el tejido, y utilizando
material de sutura pequeño (no más de
5-0). Se prefiere el material de sutura no
absorbible, tal como el nailon o la seda,
ya que ocasionan menos reacción tisular.
Con el procedimiento de Hotz-Celsus solamente se requieren suturas para la piel.
Sin embargo, con algunos de los procedimientos más complejos tales como la
blefaroplastía Y a V, son necesarias suturas absorbibles con agujas pequeñas (5-0
o 6-0).1-6
Autotraumatismo
Los autotraumatismos son un fenómeno
postquirúrgico común que puede conducir a la dehiscencia de la línea de sutura, infección y formación de tejido de
cicatrización, y puede haber contribuido
a la morbididad postoperatoria en este
caso. Es importante evitar este problema
al reducir la irritación a la zona periocular durante la cirugía. Con el fin de evitar
la irritación resultan fundamentales un
rasurado delicado mínimo del cabello
periocular y un tallado apropiado de la
zona. Proteger el sitio quirúrgico colocándole al paciente un collar Isabelino o
“googles” antes de que se recupere de la
anestesia ayudará a asegurarse de que no
se lastimará la zona conforme la anestesia
desaparezca. El collar deberá mantenerse
en su sitio en todo momento hasta que
se retiren las suturas en casi dos semanas
luego de la cirugía.
Tal vez cuando la cirugía no brindó los
resultados óptimos, la clienta debió haberse
informado mejor y haber enviado a la perra
a un oftalmólogo veterinario para evaluar la
situación y hacer recomendaciones. 10-12
CONCLUSIÓN
Este caso sirve como un recordatorio
de que aún los procedimientos más comunes pueden tener complicaciones. La
probabilidad de complicaciones puede
reducirse al mínimo con una evaluación cuidadosa del paciente, selección
de la técnica quirúrgica correcta, cirugía
meticulosa y un manejo postoperatorio
apropiado. Cuando ocurren los errores la
relación cliente-veterinario puede salvarse con honestidad y con comunicación
abierta.
REFERENCIAS
.
.
.
.
.
.
.
.
.
0.
.
.
Severin GA. Severin’s veterinary ophthalmology notes. 3rd ed.
Fort Collins, Colo: Severin Press, 1995;188-196.
Crispin SM. Notes on veterinary ophthalmology. Ames, Iowa:
Wiley-Blackwell, 2005;81-86.
Moore CP, Constantinescu GM. Surgery of the adnexa. Vet
Clin North Am Small Anim Pract 1997;27(5):1011-1066.
Bedford PG. Diseases and surgery of the canine eyelids. In:
Gelatt KN, ed. Veterinary ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 1999;535-582.
Miller WW, Albert RA. Canine entropion. Compend Contin
Educ Pract Vet 1988;10:431-436.
Van der Woerdt A. Adnexal surgery in dogs and cats. Vet
Ophthalmol 2004;7(5):284-290.
Lackner PA. Techniques for surgical correction of adnexal
disease. Clin Tech Small Anim Pract 2001;16(1):40-50.
Stades FC. A new method for surgical correction of upper
eyelid trichiasis-entropion: operation method. J Am Anim
Hosp Assoc 1987;23:603-606.
Stades FC, Boeve MH. Surgical correction for upper eyelid
trichiasis-entropion: results and follow-up in 55 eyes. J Am
Anim Hosp Assoc 1987;23:607-610.
Silverman J, Kurtz SM, Draper J. Skills for communicating with
patients. 2nd ed. Oxford, England: Radcliffe Medical Press,
2005;117-140.
Shaw JR, Adams CL, Bonnett BN. What can veterinarians
learn from studies of physician-patient communication
about veterinarian-client-patient communication? J Am Vet
Med Assoc 2004;224(5):676-684.
Mazor KM, Reed GW, Yood RA. Disclosure of medical
errors: what factors influence how patients respond? J Gen
Intern Med 2006;21(7):704-710.
Comunicación con el cliente
Un aspecto interesante de este caso fueron
los aspectos que hubo de comunicación
con el cliente. El cliente estaba preocupado a partir de la primera presentación a su
veterinario usual y que su perra se encontraba en dolor intenso y que las incisiones
no estaban sanando de manera apropiada.
Ella percibió que sus preocupaciones no
estaban siendo resueltas.
Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2010
37
ARTICULO ARBITRADO
Laboratorio de Habilidades:
Técnicas de reconstrucción quirúrgica, parte 5
Suturas movibles
Cuando una gran herida cutánea torácica o abdominal se encuentra rodeada por
suficiente piel como para cerrar el sitio, aplique esta técnica para cerrarla, sin crear
un colgajo o practicar incisiones adicionales para lograr relajación.
Este artículo sobre las suturas movibles para cerrar grandes defectos
cutáneos es el quinto de una serie
de cirugías reconstructivas paso
a paso que estaré cubriendo para
ayudarle a manejar mejor a sus
pacientes con heridas y defectos
en la piel.
Cada artículo está acompañado
por un video que muestra el proceso completo. (Para ver un video
de ésta técnica, visite dvm360.
com/Swaim5)
Para accesar los primeros cuatro
artículos y videos en esta serie- presuturas para elongación
de la piel, sutura de colchonero
horizontal ajustable, e injertos
de malla de grosor completo de
la piel- vayan a dvm360.com y
busquen “Swaim”.
En el próximo número busque esta
sección, la cual tratará acerca
de cómo crear colgajos de piel
rotatorios.
L
as suturas movibles son suturas de
tipo tensión, que pueden utilizarse
para cerrar grandes defectos de la
piel en zonas donde suficiente piel rodea
la herida, que puede moverse o estirarse
para cerrar la herida. Tales suturas están
indicadas principalmente para cerrar defectos cutáneos en los costados de pequeñas
especies (Figura 1). Recuerde que el cierre
ajustado de la piel en el tórax puede impedir
la respiración, sobre todo en los animales
pequeños. Por tanto, durante el cierre deben
llevarse a cabo una amplia valoración preoperatoria y cuidados especiales con el fin
de evitar esta complicación (véanse páginas
39, 40 y 41 para una guía paso a paso para
colocar suturas movibles).
VENTAJAS
Gran parte de los defectos cutáneos en los
troncos de perros y gatos pueden cerrarse
mediante suturas movibles, ya sea utilizando
la técnica aquí descrita o modificándola. Dichas suturas avanzan la piel local para cerrar
grandes defectos cutáneos, sin la necesidad
de incisiones adicionales para crear colgajos
o lograr relajación. En este caso, la tensión
se halla distribuida más bien alrededor de
la herida en vez de concentrarse en los márgenes de la misma; de este modo los bordes
pueden sanar sin el esfuerzo adicional de la
tensión. Además, las suturas movibles también obliteran el espacio muerto, debido a
que la tensión en la piel las mantiene contra el
tejido subyacente, de modo que no se forman
bolsas. Este tipo de suturas crea uniones temporales entre la piel y los tejidos subyacentes;
sin embargo, desaparecen en dos o tres semanas en caso de haber utilizado suturas de
materiales absorbibles.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Coloque un vendaje sobre la zona quirúrgica
con objeto de evitar daños a la herida. Administre analgesia sistémica (por ejemplo,
morfina) durante unos cuantos días después
de la cirugía. De manera periódica cambie los
vendajes para constatar el estado de la zona
quirúrgica. Retire la mitad de las suturas 10
días después de la cirugía. Luego de 14 días
retire el resto de las suturas.
Nota del Editor: Se demostró esta técnica
en un perro proporcionado por una empresa de suministros de animales.
RECONOCIMIENTO
Gracias a Lori Lind, RVT, Gladstone Animal Clinic, Gladstone, Mo., por su ayuda
durante la demostración.
LECTURAS SUGERIDAS
.
.
Swaim SF, Henderson RA. Small animal wound management.
2nd ed. Baltimore, Md.: Williams & Wilkins, 1997;143-190.
Trout NJ. Principles of plastic and reconstructive surgery.
In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 3rd ed.
Philadelphia, Pa.: Saunders, 2003;274-292.
Profesor emérito
Scott-Ritchey Research Center
Department of Clinical Sciences
Auburn University
Auburn University, AL 36849
1.Gran herida abierta en la parte lateral del tórax de un perro..
38
CÓMO COLOCAR
SUTURAS MOVIBLES
Luego de administrar anestesia general, acondicione la piel alrededor de
la herida para cirugía aséptica. Prepare y cubra con campo quirúrgico
una zona amplia alrededor de la herida, de modo que cuando las suturas
movibles avancen la piel, no jalen la piel con pelos que se ubica por debajo del campo quirúrgico.
PASO 1
Manipule piel alrededor de la herida con el propósito de saber dónde se
encentra la mayor cantidad disponible de piel para el cierre de la herida.
PASO 2
Socave la piel alrededor de la herida junto con cualquier panículo muscular subyacente. Conserve los grandes vasos sanguíneos cutáneos directos que provienen de los tejidos subyacentes a la dermis o a los panículos musculares (en la punta de las pinzas).
39
Sin sutura
ARTICULO ARBITRADO
Suturas Movibles
Defecto cutáneo
Primera
Segunda puntada
puntada
Primera
puntada
Sin sutura
Sin sutura
La piel avanza hacia
Defecto cutáneo Segunda
puntada
el centro
Segunda puntada
Defecto cutáneo
primera sutura
movil
Defecto cutáneo
Lapiel
pielavanza
avanza
hacia
La
hacia
centro
elelcentro
PASO 3
Utilizando sutura 2-0 o 3-0 de material absorbible con una aguja
con hilo, aplique la primera sutura caminante cerca de la unión
de la piel socavada y el tejido subyacente. Pase la primera puntada a través de la porción profunda de la dermis, pero no del
grosor total de la piel (A y Primera
esquema inferior). Pase la aguja perpendicular al borde de la herida
puntadaa fin de ayudar a conservar el
suministro sanguíneo a la piel. Al observar con atención la porción profunda de la dermis en aquellas zonas sin panículo muscular, usted puede evitar la incorporación de grandes vasos en la
sutura, asegurando de esta
Sinmanera
sutura el aporte sanguíneo adecuado
Defecto
cutáneo
para
la piel.
Al pasar la aguja, deberá sentir cierta resistencia; ésta
Segunda puntada
indica la colocación adecuada en la dermis. Antes de pasar por
completo la aguja a través del grosor parcial de la dermis, aplique
cierta tensión en la aguja. Deberá formarse un hoyuelo en la epidermis, señalando que la aguja se encuentra colocada de manera
apropiada. Entonces, pase la aguja por completo.
La piel avanza hacia
el centro
Defecto cutáneo
Cuando la sutura se anuda, una porción de la piel avanza hacia
el centro de la herida debido a la elasticidad
de lasutura
piel (esquema
primera
primera
superior). Es de utilidad contar con unmovil
cirujano sutura
adjunto que
movil
Defecto
coloque la piel en su
sitio, cutáneo
conforme usted
anuda la sutura. El
Defecto cutáneo
cirujano adjunto deberá colocar un pulgar sobre la zona de la
primera puntada en la piel y emplear su pulgar y el resto de los
dedos para estirar la piel. Así mismo, mientras él o ella sostienen
la zona de la primera puntada con su pulgar en oposición de la
zona de la segunda puntada, ate la puntada.
Coloque las suturas movibles en filas escalonadas, movilizando
de este modo la piel a través del defecto. Por lo general, la piel se
encuentra en la parte media de la herida luego de haber colocado
dos o tres hileras de suturas (esquema superior)
primera sutura
movil
Primera
puntada
Sin sutura
Defecto cutáneo
Segunda puntada
Primera
puntada
Coloque la segunda sutura hacia el centro de la herida (B y esSin sutura de modo preciso dónde
quema superior). Con el fin de acertar
Defecto cutáneo
colocar la segunda
puntada,
pellizque
Segunda puntada la zona de la primera puntada entre sus dedos pulgar e índice, con elLapulgar
en la superficie
piel avanza
hacia
el la
centro
de la piel y el índice en la epidermis. Ajuste
piel hacia el centro
de la herida tanto como sea posible y coloque la primera puntada
piel avanza
contra el tejido subyacente. LaTome
la hacia
segunda puntada en este siel centro
tio, incorporando la densa fascia muscular. En caso de colocar
sutura
esta puntada en tejido de granulación con cierreprimera
secundario
de la
movilpasar a través
primera
suturaque pueda
herida, colóquela profundamente
para
movilcutáneo
Defecto
Defecto cutáneo de este tejido.
de la densa base colagenosa
40
SUTURAS MOVIBLES
SUBYACENTES
La herida deberá encontrarse
casi cerrada después de repetir el procedimiento en el lado
opuesto (esquemas superior e
izquierdo). En caso de que la
herida se encuentre adyacente a una estructura corporal u
orificio (por ejemplo, prepucio) utilice suturas movibles
sólo para avanzarla piel en un
lado de la piel a fin de evitar
la distorsión de la estructura
u orificio.
PASO 4
Coloque una sutura continua simple subcuticular o intradérmica de material de sutura absorbible 2-0 o 3-0 a lo
largo del borde de la herida para aproximar los tejidos (esquema superior). Cierre la piel con grapas o sutura simple
interrumpida 2-0 o sutura 3-0 no absorbible sin tensión
(cada par de líneas punteadas en la foto señalan la posición
de una sutura movible subyacente).
41
Intercambio de ideas Tips de sus colegas
Mantenga sus manos alejadas
de la mascarilla
Con el fin de no utilizar las manos para sujetar las mascarillas para anestesia, he
creado dos pequeños agujeros casi de manera opuesta cada uno de ellos en la
mascarilla plástica y utilizo dos pernos y tuercas pequeños para agregar tiras de
Velcro® (Velcro Industries B.V). Estas tiras sostienen la mascarilla en su lugar y
pueden ajustarse a pacientes de diversos tamaños.
Dr. Phillip Gillen
Lincoln, Ill.
Mida con anticipación el alimento para
conservar porciones apropiadas
Yo siempre les recomiendo a los propietarios que alimenten a las mascotas con
una cantidad de alimento apropiada y cuidadosamente medido. Para llevar a cabo
esta tarea diaria de manera sencilla
y rápida, tengo clientes que miden el
alimento mediante medidas de tazas,
en un contenedor de alimento se marca
con los incrementos diarios. Cada día,
el propietario divide esa cantidad de
alimento del día entre el desayuno y la
cena. La cantidad se ajusta para mantener un peso ideal.
Una manera
adecuada de obtener
muestras de sangre
a partir de pacientes
difíciles
de controlar
Con el fin de evitar que los perros medianos a grandes con catéteres cefálicos
intravenosos los mastiquen o laman el catéter o la llave de tres vías, colocamos un
pequeño collar elizabelino en la extremidad del perro. Funciona muy bien y además
se puede volver a utilizar en otros pacientes, previa limpieza y desinfección.
Cuando necesitamos una muestra de
sangre de un paciente que es difícil de
sujetar, tenemos buenos resultados al
adormecer la piel antes de la venipunción. Si contamos con 20 a 30 minutos para permitir que el medicamento
actúe, inyectamos 0.1 ml de lidocaína
al 2% cerca de la vena y señalamos el
sitio con un marcador. O si la piel es
rasurada, aplicamos crema analgésica
tópica (EMLA). Pero si nos encontramos de prisa, un método rápido y
eficaz es enfriar la piel del paciente
aplicando un cubo de hielo en una
toalla de papel y sosteniéndola contra
la piel cerca de dos minutos.
Dr. Vindhya Cuddapah
Nashua, N.H.
Dr. Bill B. Moore
Boca Raton, Fla.
Dr. Kenneth Cohn
St. Louis, Mo.
Los collares elizabelinos también funcionan
en las patas
Mantenga la limpieza simple con un collar isabelino
Cuando Utilizamos un cavitron o escarificador electrónico durante los procedimientos dentales puede generar suciedad y humedad,
especialmente con extracciones múltiples. Para hacer la limpieza del paciente más rápida y fácil, recomendamos colocar un collar
isabelino en el paciente, con el lado diámetro más grande cubriendo el hombro y cuello del animal (invertido a su uso regular). El
collar protege al paciente de ensuciarse con agua, sangre o cera en su pelaje, haciendo la limpieza más fácil. Si limpian y secan el
collar una cada vez que el procedimiento dental está terminado, se puede usar varias veces.
Crystal Davies, LVT
Hampton, Va.
42
43
Lo más reciente en Investigación
recapitulaciones y comentarios
Bartonelosis: ¿Qué sabemos?
¿Qué podemos hacer?
A
más y más veterinarios les hacen preguntas sobre las
enfermedades potencialmente zoonóticas. Cuando se
trata de bartonelosis, las respuestas pueden ser particularmente difíciles de contestar porque la enfermedad con
frecuencia tiene signos clínicos particularmente vagos o ausentes y por la dificultad en identificar y controlar la infección.
Hay artículos recientes que definen la patogénesis y potencial
zoonótico de la especies de Bartonella y están dirigidos a proporcionarle al clínico veterinario la información más reciente relacionada a esta bacteria tan evitada. La bartonelosis en
gatos, perros y humanos fue recientemente revisada por diferentes grupos de investigación en Microbiología Veterinaria,
the Journal of Applied Microbiology, y el Journal of Veterinary
Emergency and Critical care.
TRANSMISIÓN
Existen muchas especies de esta pequeña bacteria gram-negativa, y un gran número de artrópodos son vectores confirmados o potenciales para la transmisión de esta bacteria entre
animales. La función de la especie de Bartonella como causa
de enfermedad en animales domésticos y en personas todavía se está investigando. Los gatos son el reservorio primario
para esta especie zoonótica tan importante de Bartonella henselae y Bartonella koehlerae, así como para otras especies de
Bartonella. Sin embargo, información reciente confirma que
los perros, roedores y muchos otros hospederos también son
reservorios para varias especies de Bartonella, lo que hace que
el informar a los clientes acerca de esta fuente potencial de enfermedad se vuelva muy importante. Los artrópodos vectores
incluyendo pulgas, garrapatas y moscas mordedoras, pueden
transmitir la bacteria, los cuales se localizan en los eritrocitos
y células endoteliales. De aquí, la bacteria puede causar infección en varios tejidos u órganos. Adicionalmente, los perros y
gatos pueden ser infectados con más de una especie de Bartonella, complicando aún más el diagnóstico. La prevalencia de
B. henselae, el principal agente responsable de la enfermedad
del rasguño del gato en las personas, es gran dependiente del
clima, aumentando con la temperatura y humedad. Los gatos
menores de un año de edad y aquellos que son callejeros son
más susceptibles de ser portadores de la bacteria.
En los gatos, las pulgas son responsables por la transmisión
de la especie más común de la Bartonella zoonótica. La bacteremia recurrente y crónica es común en gatos, lo que hace
la identificación y control más difícil. Experimentalmente, los
gatos han sido infectados por excremento de pulga inyectado
intradérmicamente, similar a la bartonelosis humana contraída de los rasguños o mordidas de gatos contaminados. La sangre
44
infectada de un gato también ha probado ser un medio de transmisión entre gatos, cuando se inyecta intramuscularmente o intravenoso. Sin embargo, en medios ambientes libres de pulgas, la
transmisión de la infección entre individuos no se ha observado
y, en perros y gatos, la enfermedad natural parece requerir un vector artrópodo. Las garrapatas son otro vector probable en gatos,
perros, personas y otros mamíferos. La bacteremia que recurre es
común, y los individuos afectados no parecen obtener protección
inmunitaria significativa después de la infección. Esta falta de inmunidad subsecuente puede ser en parte debida a una amplia variedad de especies y subespecies de Bartonella porque no se ha
mostrado que ocurra protección cruzada. También las especies de
Bartonella tienden a localizarse dentro de los eritrocitos y otras células que están aisladas, tanto de la respuesta inmune natural como
de los antibióticos.
SIGNOS CLÍNICOS
Los gatos y perros con frecuencia no muestran signos de la bacteremia por bartonelosis. Si los signos están presentes, pueden ser sutiles y a menudo pasan desapercibidos por los propietarios. Cuando
se observan signos clínicos, frecuentemente incluyen fiebre ligera,
uveítis, endocarditis y, en algunos casos miocarditis. Se han cultivado especies de Bartonella de diferentes tejidos, derrames y transudados en animales enfermos; sin embargo el papel de la bacteria
en la enfermedad es poco claro. Adicionalmente se ha observado
anticuerpos inmunofluorescentes de Bartonella
henselae. (Fotografía cortesía de Julie
Bradley, RVMT, Laboratorio de enfermedades
portadas por vectores, College of Veterinary
Medicine, Universidad estatal de Carolina del
Norte.
que los gatos bacterémicos tienen una enfermedad transitoria después de un momento estresante como un procedimiento
quirúrgico. Las infecciones por especies
de Bartonella también pueden contribuir
a la inmunosupresión, predisponiendo a
los pacientes a otras infecciones. Los gatos
experimentalmente infectados han mostrado linfoadenopatías transitorias, fiebres
y signos neurológicos ligeros.
Hay menos datos en perros. Sin embargo, en perros la bartonelosis ha sido
asociada más consistentemente con endocarditis, especialmente en perros de razas
grandes.
En personas, la infección zoonótica
más común es la enfermedad el rasguño
del gato, que está marcada por el desarrollo
de una pústula en el sitio de la inoculación
alrededor de 12 días después del rasguño
del gato y que dura de una a tres semanas.
Esto a menudo es seguido de una fiebre ligera y aumento de tamaño de los nódulos
linfáticos regionales. Estos signos pueden
durar de semanas a meses. Los signos más
generalizados o sistémicos son menos comunes pero pueden ocurrir.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la infección por especies de Bartonella es muy desafiante, y es
frecuente que a los veterinarios se les pida
examinar a mascotas sanas cuando los
propietarios están infectados o alguien de
la casa tiene la inmunidad comprometida.
En gatos, lo más confiable son los cultivos sanguíneos para detectar bacteremia.
1. Una microfotografía de un ensayo de
Sin embargo esto no es seguro, porque la
bacteremia tiende a recurrir. Los cultivos
sanguíneos están indicados en gatos enfermos con una historia y signos clínicos
sospechosos o si el médico de la persona
requiere una prueba. En perros, la bartonelosis siempre debe considerarse en casos de endocarditis y enfermedad granulomatosa.
Las pruebas de serología tienen limitantes y se ha probado que son altamente insensibles en perros y personas. En
gatos, los resultados frecuentes de falsos
negativos lo hacen una herramienta poco
confiable para descartar la infección por
especies de Bartonella. También se han
utilizado las pruebas estándar de PCR.
Un nuevo acercamiento diagnóstico
que involucra un cultivo enriquecido de
especies de Bartonella de sangre , otros
fluidos y tejidos (BAPGM- Galaxy Diagnostics) seguido de una prueba de PCR ha
mostrado que mejora la capacidad diagnóstica.
TRATAMIENTO
¿Cómo se trata esta bacteremia? No hay
lineamientos específicos, pero tratar animales sanos no está recomendado. Los
antibióticos como la enrofloxacina, doxiciclina, eritromicina, amoxicilina y tetraciclina han sido probados; sin embargo, es necesario tener más estudios para
determinar la eficacia en contra de varias
especies de Bartonella en animales infectados. Se ha sugerido la azitromicina por
su actividad intracelular, pero como se
mencionó, no hay suficiente información
o pruebas para determinar su efectividad
en estos casos. En todos los casos, es necesario un tratamiento largo de antibióticos (cuatro a seis semanas), no sólo para
eliminar la infección, sino para reducir el
riesgo de desarrollar bacterias resistentes. El diagnóstico y tratamiento son más
complicados aún en perros, por el hecho
de que los perros enfermos con exposición conocida a garrapatas puede estar
coinfectados por otras enfermedades con
vectores conocidos, como la Fiebre de las
montañas rocallosas, erliquiosis, babesiosis u otras infecciones rickettsiales.
“Lo más reciente en investigación”
continúa en la pág. 31...
45
PREGÚNTELE AL EXPERTO
Dr. Daniel T. Charmichael
P. Estoy cuidando a un Westie que se ha vuelto agresivo. El
propietario ha pedido la extracción de los cuatro caninos o la
eutanasia. ¿Usted qué piensa?
S
e le ha presentado una situación en
donde ciertamente hay desacuerdo
entre las autoridades. Abajo, hago
una lista de las opiniones tanto de la
American Veterinary Medical Association
(AVMA) y la American Veterinary Dental
College (AVDC) sobre este asunto, y
yo les doy mi opinión personal también.
Usted y su cliente van a tener que decidir
qué es lo mejor en interés de este paciente individual.
Además, los perros pueden todavía
ocasionar lesiones severas con los dientes restantes, y la remoción o reducción
de los dientes puede dar a los clientes
una sensación de falsa confianza. La
prevención de lesiones y el bienestar del
perro se tratan mejor a través de asesoría
y modificación conductual por un experto
calificado en conducta.1
Declaración de la posición
de la AVMA
Cuando se presenta un caso de un
animal agresivo en donde otras medidas correctivas han fallado (incluyendo
pero no limitado a la modificación de la
conducta) el veterinario a su discreción,
La AVMA se opone a remover o reducir
los dientes sanos de los perros como un
tratamiento para la agresión canina. Este
Declaración de la posición
del AVDC
Asumiendo que las extracciones se
hagan apropiadamente y el manejo
del dolor se hace de manera apropiada, yo veo esto como una alternativa
viable a la eutanasia.
acercamiento al manejo de la agresión no
está dirigido a tratar la causa de la conducta. El bienestar del paciente puede
ser afectado de manera adversa, si el animal es sujeto de procedimientos dentales
que son dolorosos, invasivos y no están
tratando el problema de la conducta. La
remoción o reducción de los dientes por
razones no médicas también pueden
provocar condiciones patológicas orales.
puede recomendar extracción dental total
en la boca, reducción de las coronas (al
margen gingival) o eutanasia. El AVDC
entiende que la remoción de las coronas
de los dientes puede ser necesaria en
casos selectos. La extracción completa
de dientes en la boca es un procedimiento invasivo. Deben utilizarse técnicas
quirúrgicas orales que minimizan el traumatismo, y deben tomarse radiografías
post operatorias. Deben usarse técnicas
eficientes de anestesia, monitoreo y control del dolor pre y post operatorio. Debe
entenderse que la remoción de las coronas de los dientes como tratamiento para
la agresión canina o felina no garantiza
la prevención subsecuente de lesiones a
gente o a otros animales.2
MIS PENSAMIENTOS
SI los propietarios han querido tratar
el problema de la conducta agresiva a
46
Daniel T. Carmichael, DVM,
DAVDC
Veterinary Medical Center
75 Sunrise Highway
West Islip, NY 11795
través de la modificación de la conducta
e, idealmente han consultado con un
veterinario experto en conducta, pero
estos intentos han fallado, entonces yo
recomendaría lo siguiente. Yo extraería
todos los incisivos, caninos y premolares
(con excepción de los cuartos premolares
maxilares). Yo creo que cualquier cosa
menos que esto, como simplemente reducir la altura de las coronas, dejaría a los
perros con el potencial de infringir daño
serio a la gente, mientras que da al propietario una sensación falsa de seguridad.
En las manos de un odontólogo veterinario o alguien con un entrenamiento similar,
estas extracciones pueden hacerse con
seguridad y sin complicaciones. Con un
manejo adecuado del dolor, estos pacientes pueden mantenerse cómodos y tener
una cicatrización adecuada en una o dos
semanas. Asumiendo que las extracciones se hacen adecuadamente y el manejo
del dolor se hace de manera apropiada,
yo veo esto como una alternativa viable a
la eutanasia.
REFERENCIAS
.
.
AVMA: Removing, reducing teeth as treatment for
canine aggression inappropriate. JAVMA News,
January 15, 2005. Available at: http://www.avma.
org/onlnews/javma/jan05/050115j.asp.
AVDC Position Statement: Removal or reduction of
teeth as a treatment for canine or feline aggression.
Modified by the Board of Directors, October 2009.
Available at: http://www.avdc.org/?q=node/32.
CALENDARIO DE EVENTOS
AGOSTO
27-28 Encuentro de Médicos Veterinarios Zootecnistas Veracruz 2010. Lugar: Boca del
Río, Ver. Info: Lic. Judyd Bautista Beranza. Tel. (229) 921.9628, Nextel: 62*354956*22, E-mail:
[email protected], Página Web: www.fedmvz.com
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28-31 CVC Kansas City. Lugar: Kansas City. Info: CVC. Tel. 800.255.6864, Fax:
913.871.3908, E-mail: [email protected], Página Web: www.cvccentral.com
SEPTIEMBRE
01-04 El congreso del Bicentenario de León. Lugar: Poliforum León. Blvd. Adolfo López
Mateos, esq. Blvd. Francisco Villa s/n, Col. Oriental. 37510, León, Gto. Info: Cesar Morales. Tel.
(477)6376553, (477)1472003, Nextel 17108*2, E-mail: [email protected]; [email protected].
mx. Página Web: www.cvdl.com.mx
01-04 XXII Congreso Panamericano de Ciencias Veterinarias. Lugar: Sheraton Lima Hotel
Convetion Center. Info: Pedro Irigoyen No. 208, Urb. Santa Rita Santiago de Sureo, Lima Perú.
Tel: (51) 1726-4414, E-mail: [email protected]; [email protected],
Página Web: www.panvet2010.org
04-05 V Congreso Taller Veterinario. Lugar: Parque las Sierras, Minas, Uruguay. Info: Página
Web http://sites.google.com/site/congresotaller2010/home, e-mail: [email protected]
09-10 91st Annual Fall Conference for Veterinarians. Lugar: Urbana, IL. Info: University of
Illinois at Urbana-Champaign CVM. Tel: 217-333-2907, E-mail: [email protected]; ope@cvm.
uiuc.edu; Página Web: www.cvm.uiuc.edu
10-19 Expocan 2010. Lugar: WTC Filadelfia s/n, Col. Nápoles, CP 03810, Ciudad: Ciudad
de México. Info: Tel: 01 (55) 56559330 Ext. 221, E-mail: [email protected]; [email protected];
Página Web: www.fcm.org.mx
11-15 16th International Veterinary Emergency & Critical Care Symposium (IVECCS)
- Offering over 40 hour of continuing education for the veterinary professional. Lugar: San
Antonio, TX USA. Info: Kelli Collier, IVECCS. Tel: 210-698-5575, E-mail: [email protected],
Página Web: www.2010.iveccs.org
22-25 XXXII Congreso Anual AMMVEE 2010. Lugar: Hotel Crowne Plaza. Guadalajara,
Jalisco. Info: AMMVEE, A.C. Tel. (55) 5672.0907, Fax. (55) 5243.3954, Nextel: 3539.2916 Id.
62*15*46469, E-mail: [email protected]; [email protected], Página Web:
www.ammvee.org.mx
Cursos y capacitación en Endoscopia
OCTUBRE
02-03 OSU/ Royal Canin Symposium on Neurology. Lugar: Columbus, OH. Info: The Ohio
State University CVM. Tel: 614-292-8727, E-mail: [email protected], Página Web:
www.vetmedce.osu.edu
04 - 29 Diplomado en Estética Canina. Lugar: Auditorio y Campo FCM. Info: Federación
Canófila Mexicana A.C. (FCM). Zapotecas No. 29, Col. Tlalcoligia, Tlalpan, C.P. 14430. Tel: (52)
(55) 56-55-93-30, 56-5516-00 Fax: 56-55-73-62,
Web: www.fcm.org.mx,
E-mail: [email protected];
[email protected].
17-22 XXI Reunión
Internacional de Rabia
en las Américas. Lugar:
Guadalajara, Jalisco.
Info: www.senasica.gob.
mx/?search=rita; e-mail:
[email protected].
mx; [email protected]
25-27 Conferencia
Veterinaria
Latinoamericana.
Lugar: Círculo Militar, Lima,
Perú. Info: www.tlavc-peru.org
NOVIEMBRE
04-06 10° Congreso
Internacional de MVZ
Especialistas en Bovinos.
Lugar: Auditorio del
Centro Cultural “Braulio
Fernández Aguirre” de la
Universidad Autónoma
de Coahuila. Torreón,
Coahuila. Info: Tel y Fax:
(871) 719.4856, E-mail:
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