Descripción resumida del Plan - SCIBEW

Transcripción

SOUTHERN CALIFORNIA IBEW-NECA
HEALTH TRUST FUND
(FONDO DE FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE
IBEW-NECA EN LA REGIÓN SUR DE CALIFORNIA)
Descripción resumida del Plan
Para los participantes activos elegibles
y sus dependientes elegibles
A partir del 1o de septiembre de 2012
Este folleto contiene un resumen en inglés de su plan de derechos y beneficios del Fondo de Fideicomiso
para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health
Trust Fund). Si usted tiene dificultad para entender cualquier parte de este folleto, comuníquese con la
Oficina Administrativa en 6023 Garfield Avenue, Commerce, California 90040. Las horas de servicio
son de 8:30 a.m. a 5:30 p.m., de lunes a viernes. También puede llamar a la Oficina Administrativa, al
(800) 824-6935 o al (323) 221-5861, para solicitar una copia en español de esta versión resumida.
Este documento puede obtenerse también en línea: www.scibew-neca.org
La Descripción resumida del Plan ha sido reformulada a partir del 1o de septiembre de
2012.
AVISO IMPORTANTE PARA TODOS LOS PARTICIPANTES:
La Junta de Fideicomisarios (Board of Trustees) posee la autoridad exclusiva y absoluta, y
las facultades discrecionales, para interpretar las disposiciones de este Plan y para resolver
todas y cada una de las disputas relacionadas con la elegibilidad conforme al Plan o con el
monto de los beneficios pagaderos bajo el Plan. Todas y cada una de tales interpretaciones
y resoluciones adoptadas de buena fe por la Junta de Fideicomisarios serán finales y
obligatorias para todas las partes, inclusive, pero sin limitarse a, todos los Participantes y
beneficiarios. Cualquiera de dichas interpretaciones y decisiones puede ser anuladas por
un árbitro o una corte judicial solamente si dicho árbitro o corte comprueba que la
interpretación o resolución de la Junta de Fideicomisarios fue arbitraria, caprichosa, un
abuso de sus facultades y/o ilegal.
ATENCIÓN:
Los Participantes elegibles y sus dependientes son elegibles para recibir los beneficios de un
Programa de Ayuda para Empleados (Employee Assistance Program —EAP). Este
programa EAP ofrece ayuda a personas que necesitan asistencia profesional para hacer
frente a problemas de dependencia química, dificultades maritales y de familia u otros
asuntos de urgencia crítica. Para obtener información sobre el programa EAP,
comuníquese con la Oficina Administrativa. Para obtener acceso a la línea de contestación
rápida del programa EAP durante las 24 horas del día (EAP 24-hour hotline), llame al
(888) 426-0026. Tenga la bondad de consultar la sección que aparece en el Índice de la
Descripción resumida del Plan con el subtítulo “Ayuda integrada para Empleados”.
NOTA:
Haga sus planes por adelantado y familiarícese con los requisitos de elegibilidad del Plan
de Salud para Jubilados. Consulte la sección titulada “Elegibilidad —Fondo de
Fideicomiso para Jubilados” incluida en el Índice con el encabezamiento “Elegibilidad y
disposiciones generales del Plan”. Hay una Descripción resumida del Plan separada que
ofrece información comprensiva sobre el Plan de Salud para Jubilados.
i
Índice
Información general .................................................................................................................................................... 1
Ayuda ............................................................................................................................................................................ 2
Documentos que regulan los beneficios .......................................................................................................... 2
Mantenga sus archivos al día........................................................................................................................... 2
Beneficios del Plan a su disposición............................................................................................................................ 5
Definiciones .................................................................................................................................................................. 7
Definiciones generales del Plan....................................................................................................................... 7
Elegibilidad y disposiciones generales del Plan ....................................................................................................... 10
Elegibilidad —La fecha en que comienza la cobertura ................................................................................. 10
Electricistas del Sindicato Local 11 con empleo
El Convenio de reciprocidad I.O. para la salud y el prorrateo conforme a ciertos convenios
colectivos de trabajo
Empleados que reciben beneficios por discapacidad temporal del seguro de Compensación a
Trabajadores por Accidentes en el Trabajo O BIEN del Seguro de Incapacidad de California
Elegibilidad inicial para ciertos Empleados de algunos Empleadores contribuyentes nuevos ...................13
Parejas conyugales —Electricistas del Sindicato Local 11 con empleo
Parejas conyugales —Reportadas no como miembro trabajador
Ex-alumnos
Continuación de la elegibilidad —La Reserva del Banco de Horas ..............................................................14
Ex-alumnos
Terminación de la Reserva del Banco de Horas
Dependientes elegibles .................................................................................................................................. 16
Parejas domésticas......................................................................................................................................... 17
Terminación o reducción de la cobertura....................................................................................................... 18
Acreditación de horas y crédito máximo
Cancelación de la eligibilidad y terminación de la Reserva del Banco de Horas
(Falta de cumplimiento del Acuerdo de Fideicomiso y de los requisitos de reportar contribuciones)
Propietarios, socios y oficiales de empresa ................................................................................................... 20
Financiamiento del Plan ................................................................................................................................ 21
Elegibilidad —Plan de salud para Jubilados ................................................................................................. 22
Siete leyes federales que usted debe conocer ........................................................................................................... 26
COBRA ......................................................................................................................................................... 26
Introducción
Sucesos calificantes que le dan derecho a cobertura conforme a COBRA
Notificación
Beneficios y duración de la cobertura
Cancelación de su cobertura conforme a COBRA
Cambio de dirección de dependiente o cónyuge
Ley de licencia por motivos familiares y médicos (FMLA) ......................................................................... 31
Ley de transferibilidad y responsabilidad de los seguros médicos (HIPAA) ...............................................32
Certificado de cobertura colectiva del Fondo de Fideicomiso
Reglas de privacidad de la ley HIPAA
Ley de protección de la salud de recién nacidos y madres ........................................................................... 34
Ley de los derechos de la mujer a servicios médicos y tratamiento para el cáncer (WHCRA) .....................35
Órden judicial calificada de manutención para la atención médica de menores ..........................................35
Ley de paridad para la salud mental y equidad frente a la adicción (MHPAEA) .........................................36
Ley de los derechos al empleo y al re-empleo de miembros de los Servicios Uniformados (USERRA) .....37
ii
Procedimientos para enmendar el Plan ................................................................................................................... 39
Cambio, mejora, reducción o eliminación de beneficios .............................................................................. 39
Notificación a Participantes de cambios en el Plan ...................................................................................... 39
Selección entre dos Planes HMO y el Plan PPO de Hospital/Médico de Anthem Blue Cross ............................40
Observaciones generales —La selección del plan médico que mejor responda a sus necesidades ...............40
Planes médicos HMO —Kaiser y UnitedHealthcare
Plan PPO Anthem Blue Cross
Procedimientos de inscripción....................................................................................................................... 42
Procedimiento de inscripción abierta con 12 meses de rotación ................................................................... 43
Excepción de UnitedHealthcare a la inscripción abierta con 12 meses de rotación ......................................43
Comparación de planes médicos:
PPO Anthem Blue Cross, HMO Kaiser y HMO UnitedHealthcare ..................................................................... 45
Comparación de beneficios médicos: Anthem Blue Cross, Kaiser y UnitedHealthcare ...............................46
Beneficios adicionales —Escaneo médico del cuerpo y calzados especializados ..................................................50
Beneficio de escaneo médico del cuerpo ....................................................................................................... 50
Beneficio de calzados especializados ............................................................................................................ 50
Calzado especializado ................................................................................................................................... 51
Beneficio anual máximo................................................................................................................................ 51
Presentación de reclamos .............................................................................................................................. 51
Exclusiones ................................................................................................................................................... 51
Plan mandatorio de medicamentos recetados genéricos ........................................................................................ 52
Plan OptumRx de servicio en persona en la farmacia .................................................................................. 52
Plan OptumRx de envío por correo de medicamentos recetados ..................................................................53
Plan de reembolso para farmacias no participantes ....................................................................................... 53
Cómo presentar un reclamo
Pago de reclamos
Beneficios cubiertos ...................................................................................................................................... 54
Limitaciones .................................................................................................................................................. 55
Exclusiones ................................................................................................................................................... 55
Cadenas de farmacias de OptumRx en California ......................................................................................... 57
Planes dentales a su disposición................................................................................................................................ 58
Comparación de los beneficios dentales a su disposición ............................................................................. 59
Beneficios para la vista ............................................................................................................................................. 61
Vision Service Plan (VSP) y Kaiser Vision Plan ......................................................................................... 61
Copagos y lista de beneficios ........................................................................................................................ 62
Anteojos de seguridad recetados .................................................................................................................. 63
Cómo utilizar el Plan ..................................................................................................................................... 63
Proveedores que no son miembros del panel................................................................................................. 64
Limitaciones .................................................................................................................................................. 64
Quejas............................................................................................................................................................ 65
Metropolitan Life Insurance Company —Beneficios de seguro de vida y por muerte y desmembramiento
accidental .................................................................................................................................................................... 65
Lista de beneficios del seguro de vida........................................................................................................... 65
Tenedores de la póliza colectiva.................................................................................................................... 66
Notificación y prueba de reclamo.................................................................................................................. 66
Programa de Ayuda a los miembros (Member Assistance Program —MAP) .......................................................68
Introducción .................................................................................................................................................. 68
Ayuda legal ................................................................................................................................................... 69
Servicios financieros ..................................................................................................................................... 69
Servicios para menores y familias ................................................................................................................. 69
iii
Cuidado de ancianos...................................................................................................................................... 69
Recursos comunitarios .................................................................................................................................. 69
Recursos de Internet ...................................................................................................................................... 70
Exclusiones y limitaciones ............................................................................................................................ 70
Información sobre la declaración de términos ........................................................................................................ 71
Conforme a lo ordenado por la ley ERISA.................................................................................................... 71
Reglas de reclamos y apelaciones ................................................................................................................. 73
Derechos conforme a la Ley de seguridad de ingresos de jubilación para empleados de 1974 (ERISA) .....77
Aviso a los Participantes .............................................................................................................................. 79
iv
Descripción resumida del Plan
Información general
Oficina Administrativa
Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund
6023 Garfield Avenue
Commerce, CA 90040
(323) 221-5861
(800) 824-6935 —En todo el país
(323) 726-3520 —Fax
Dirección postal
PO Box 910918
Los Angeles, CA 90091
Horas de oficina: Lunes a viernes, 8:30 a.m. - 5:30 p.m., excepto en días feriados
Junta de Fideicomisarios
Fiduciarios laborales:
Marvin Kropke, Presidente
Joel Barton
Eric Brown
Dick Reed, Suplente
Dean Todd, Suplente
Fiduciarios administrativos:
James Willson, Secretario
Cathy O’Bryant
Steve Watts
Administradores
Joanne Keller, Administradora
George Wallace, Director Ejecutivo
Abogados
Melissa W. Cook & Associates
Law Offices of Carroll & Scully, Inc.
Consultores
Rael & Letson, Actuaries and Consultants
1
Ayuda
Este folleto contiene un resumen de sus beneficios y derechos conforme al Plan del Fondo de
Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW
NECA Health Trust Fund).
Si tiene dificultades para entender cualquier parte de la Descripción resumida del Plan, o si tiene
preguntas, tenga la bondad de comunicarse con la Oficina Administrativa para obtener ayuda. Estamos a
sus órdenes para ayudarle a obtener todos los beneficios a los cuales tenga derecho. A continuación
encontrará la información necesaria para comunicarse con nosotros.
Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund
Oficina Administrativa
Commerce, CA 90040
(323) 221-5861
(800) 824-6935 —Llamadas gratis en todo el país
(323) 726-3520 —Fax
www.scibew-neca.org
Horas de oficina: De lunes a viernes, 8:30 a.m. - 5:30 p.m., excepto en días feriados.
Documentos que regulan los beneficios
El alcance de los beneficios de cada empleado/a está regulado por los términos completos de los
documentos titulados en inglés Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund Plan Documents y
por las Pruebas de Cobertura, los Contratos de Seguro, y los Acuerdos expedidos al Fondo por Kaiser
Foundation Health Plan Inc., Southern California Region, UnitedHealthcare of California, Anthem Blue
Cross of California, CIGNA Dental, Delta Dental of California, United Concordia, MetLife/Safeguard
Dental, Vision Service Plan, OptumRx y Metropolitan Life Insurance Company, y los reglamentos
relacionados con la elegibilidad que los Fideicomisarios (Trustees) adopten de vez en cuando. Este folleto
describe estos beneficios en términos generales. En caso de existir cualquier diferencia entre este folleto y
los Contratos de Seguro, los documentos de Prueba de Cobertura y los Acuerdos expedidos por
cualquiera de los proveedores anteriores, los términos y condiciones del Prueba de Cobertura, los
Contratos de Seguro o el Acuerdo prevalecerán. Los documentos del Prueba de Seguro se distribuyen a
los Participantes en base a su inscripción en el Plan. Los otros documentos pueden obtenerse en la Oficina
Administrativa o en el sitio en la Web del Fondo: www.scibew-neca.org. En caso de cualquier desacuerdo
entre la versión española y el original en inglés de cualquiera de los documentos anteriores, el original en
inglés regirá.
Mantenga sus archivos al día
Notifique a la Oficina Administrativa por escrito de inmediato acerca de cualquier cambio de dirección o
si ha ocurrido un cambio en sus dependientes. La falla en notificar a la Oficina Administrativa sin
demora puede dar como resultado su ineligibilidad para recibir los beneficios apropiados o su
responsabilidad por beneficios pagados erróneamente.
Por ejemplo:


Usted se casa
Le nace un bebé
2





Usted se divorcia
Usted adopta o le nombran tutor/a legal de un/a menor
La muerte de un/a dependiente elegible
Usted adquiere una pareja doméstica
La relación con su pareja doméstica termina
Consulte la sección titulada “Elegibilidad y disposiciones generales del Plan” y subtitulada
"Dependientes elegibles" para obtener más información.
Apelaciones
Observe, por favor, que cualquier apelación relacionada con la elegibilidad para el beneficio del Escaneo del Cuerpo
Internacional (Body Scan International), con beneficios ortóticos y beneficios de medicamentos recetados recibidos
conforme al Plan mandatorio de medicamentos recetados genéricos los maneja la Junta de Fideicomisarios previa
notificación oportuna por escrito a la Oficina Administrativa. Las apelaciones relacionadas con beneficios
asegurados recibidos las maneja directamente la compañia de seguro respectiva. Consulte el folleto de Prueba de
Cobertura de la aseguradora para obtener información sobre los procedimientos de cada plan de beneficios para
reclamos y apelaciones.
HEALTHADVOCATE
Los Fideicomisarios han contratado a HealthAdvocate, una agencia defensora de la salud, para que le
ayude a usted y a sus dependientes elegibles mediante servicios de defensa y asistencia prestados por
Defensores de la Salud Personal (Personal Health Advocates —PHA), típicamente enfermeras/os
tituladas/os con el respaldo de directores médicos y especialistas en beneficios, quienes colaborarán con
usted y/o con sus dependientes elegibles para:






Localizar médicos, especialistas médicos u otros proveedores de servicios.
Ayudarle a comprender y resolver facturas por servicios médicos o dentales, o por otros
servicios profesionales.
Facilitar recomendaciones para servicios cubiertos.
Clarificar la cobertura del Fondo de Fideicomiso.
Transferir documentos médicos.
Localizar servicios de atención para personas de la tercera edad.
Si usted desea ver una demostración por video en la Internet de los servicios ofrecidos por la agencia
HealthAdvocate, visite el siguiente sitio en la Web:
http://www.healthadvocate.com/member_video.aspx.
Los servicios de la agencia HealthAdvocate complementarán los servicios prestados por su Plan,
ayudándole a usted y a sus dependientes elegibles a encontrar proveedores de servicios de atención para la
salud y servicios basados en la comunidad, localizando a los mejores proveedores de servicios para la
salud con los parámetros del plan y ayudándole con la resolución de asuntos relacionados con reclamos de
seguro, etc.
Representantes de HealthAdvocate posiblemente se comunicarán con usted o con sus dependientes
elegibles para realizar las tareas antes mencionadas. Su cooperación y ayuda serán altamente apreciadas.
Al resolver el problema de un/a Participante, la agencia HealthAdvocate podrá actuar como un enlace
3
entre usted o su dependiente elegible y el vendedor o proveedor de seguro que ha contratado con el
Fideicomiso.
La agencia HealthAdvocate no reemplaza la cobertura de un seguro médico, no provee atención médica
ni tratamientos recomendados y no duplica funciones clave de proveedores de planes de beneficios. La
agencia HealthAdvocate le ayuda a usted y a sus dependientes elegibles a establecer vínculos con
servicios existentes, tales como la administración de casos, el manejo de enfermedades, servicios para
promover el bienestar personal, el Programa de Ayuda para Empleados (Employee Assistance Program —
EAP) y otros servicios establecidos.
4
Beneficios del Plan a su disposición
► Opciones de beneficios de hospital y médicos (Seleccione
una)
●
El Plan PPO Anthem Blue Cross
●
●
El Plan HMO Kaiser
El Plan HMO UnitedHealthcare
► El Programa de ayuda para empleados
► Opciones de beneficios dentales (Seleccione uno)
●
●
●
●
●
El Plan de United Concordia (Preferred Provider Organization —PPO)
El Plan de CIGNA (Dental Health Maintenance Organization —DHMO)
El Plan de DeltaCare USA (Dental Health Maintenance Organization —
DHMO)
El Plan de MetLife/Safeguard (Dental Health Maintenance Organization —
DHMO)
El Plan de United Concordia (Dental Health Maintenance Organization —
DHMO)
► Opciones de beneficios de medicamentos recetados
●
OptumRX
► Opciones de beneficios de atención para la vista
●
●
Vision Service Plan (VSP)
(Para participantes en el Plan HMO UnitedHealthcare y en el Plan PPO
Anthem Blue Cross)
Kaiser Vision Plan
(Excepto anteojos de seguridad recetados para empleados solamente,
ofrecidos a través de VSP)
► Beneficios de escaneo del cuerpo
●
Body Scan International
► Beneficios ortóticos
5
► Beneficios de seguro de vida y por
muerte/desmembramiento accidental
●
Metropolitan Life Insurance Company
6
Definiciones
Definiciones generales del Plan
Asociación
El Capítulo del Condado de Los Angeles de la Asociación Nacional de Contratistas Eléctricos
(National Electrical Contractors Association —NECA).
COBRA
La ley federal que ordena la continuación de la cobertura de salud colectiva cuando la
elegibilidad o la cobertura termina conforme a la ley titulada en inglés (Consolidated Omnibus
Budget Reconciliation Act de 1985 —COBRA) según ha sido enmendada de vez en cuando y
todos los reglamentos pertinentes.
Convenio colectivo de trabajo
Cualquier acuerdo celebrado entre la Asociación y el Sindicato que requiera contribuciones al
Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern
California IBEW-NECA Health Trust Fund) y cualquier otro convenio colectivo de trabajo
aprobado por la Junta de Fideicomisarios que requiera contribuciones a dicho Fondo de
Fideicomiso.
Contribución
El pago hecho al Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de
California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund)o el pago que le hará cualquier
Empleador conforme a las disposiciones de cualquier Convenio Colectivo de Trabajo. El término
"Contribución" incluirá también un pago hecho a nombre de un/a Empleado/a de un Sindicato
Local u otro Empleador contribuyente conforme a un Acuerdo de Subscripción aprobado por la
Junta de Fideicomisarios.
Empleo Cubierto
Trabajo en un empleo por el cual se requieren contribuciones conforme a un Convenio Colectivo
de Trabajo.
Hora Acreditada
Los términos Horas Acreditadas, Horas Trabajadas y horas significan horas de trabajo reportadas
conforme al Empleo Cubierto por el cual se reciben realmente Contribuciones. Las
Contribuciones por Horas Trabajadas en un Empleo Cubierto recibidas más de tres meses
después del mes en el cual las horas fueron realmente trabajadas se acreditan a su Reserva del
Banco de Horas en el mes en que las Contribuciones se recibieron, en vez de acreditarse como
Horas Trabajadas en el mes en que el trabajo realmente se hizo. Estas Contribuciones de
7
Empleador atrasadas se acreditan a su Reserva del Banco de Horas porque varios contratos con
proveedores de servicios prohiben que el Fondo le confiera elegibilidad retroactiva. El límite
normal de 600 horas de su banco de horas no se aplica a su banco de horas hasta donde las horas
atrasadas se acrediten a su Reserva del Banco de Horas.
Los términos Hora Acreditada y/o Hora Trabajada incluyen también cualquier hora trabajada por
un/a Empleado/a para quien se pagan Contribuciones a un Fondo de Salud que haya firmado el
Convenio de Reciprocidad de la Fraternidad Internacional de Trabajadores Eléctricos
(International Brotherhood of Electrical Workers —IBEW), hasta donde este Fondo de
Fideicomiso reciba dichas Contribuciones recíprocas.
Las Contribuciones recíprocas, Contribuciones atrasadas y Contribuciones recibidas conforme a
ciertos Convenios Colectivos de Trabajo se convierten en horas bajo este Plan dividiendo el
dinero recibido por la tasa de Contribución por hora existente en ese momento conforme al
Convenio Colectivo de Trabajo de Electricistas del Sindicato Local 11 de IBEW (IBEW Local 11
Inside-Wiremen’s Collective Bargaining Agreement). En la página11 hay un ejemplo de este
cálculo.
Dependiente
Conforme a su definición en esta Descripción resumida del Plan. Consulte el subtítulo
"Dependientes elegibles" de la sección en el Índice titulada “Elegibilidad y disposiciones
generales del Plan”.
Electricista
Incluye a cualquier Empleado/a que trabaje en cualquier clasificación cubierta por un Convenio
Colectivo de Trabajo que participa en este Plan, negociado entre un Local de IBEW participante
y un capítulo de NECA participante.
Empleado/a
Un/a Empleado/a de un Empleador (como se define a continuación) que trabaja en un Empleo
Cubierto y satisface las reglas de elegibilidad adoptadas por el Fondo.
Empleador
Cualquier Empleador individual que firma cualquier Convenio con el Sindicato y la Asociación,
que requiere Contribuciones por parte del Empleador a este Fondo de Salud. El término
“Empleador” incluye también al Sindicato y a otros Empleadores contribuyentes conforme a las
regulaciones adoptadas por la Junta de Fideicomisarios.
Miembro de la familia
Un/a Empleado/a, Cónyuge, Pareja Doméstica o Hijo/a Dependiente de un/a Empleado/a.
Reserva del Banco de Horas
8
La Reserva del Banco de Horas es simplemente un dispositivo de elegibilidad. El Banco de
Horas de una persona no es de manera alguna un derecho adquirido y la Reserva del Banco de
Horas no está pre-financiada de manera alguna. Las disposiciones de la Reserva del Banco de
Horas que gobiernan la elegibilidad los puede eliminar o enmendar en cualquier momento la
Junta de Fideicomisarios según su absoluta discreción.
Participante
El término "Participante" se aplica a todas las personas que son elegibles para recibir beneficios
conforme este Plan. Esto incluye a los Empleados y los Dependientes elegibles de dichos
Empleados.
Suceso Calificante
Un Suceso Calificante para la continuación de la cobertura ocurre cuando un/a beneficiario/a
calificado/a pierde su cobertura conforme a este Plan. Esto le da derecho a dicho/a beneficiario/a
calificado/a a elegir la continuación de la cobertura bajo el Plan haciendo sus propios pagos,
como se describe con mayores detalles más adelante.
Descripción resumida del Plan y/o SPD
Este documento le da diversas informaciones acerca de la elegibilidad y cierta información
exigida por la ley. Los documentos de la Prueba de Cobertura y las pólizas de seguro le dan
información detallada relacionada con beneficios específicos bajo las opciones de beneficios
disponibles.
Acuerdo de Fideicomiso
El Contrato y declaración del Fideicomiso que establece el Fondo de Fideicomiso para la Salud
de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust
Fund) y cualquier modificación, enmienda, extensión y renovación del mismo.
Fideicomisario/a y/o Junta de Fideicomisarios
Conforme a su definición en el Contrato y declaración del Fideicomiso que establece el Fondo
de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern
California IBEW-NECA Health Trust Fund).
Fondo de fideicomiso
El Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California
(Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund).
Sindicato y/o Sindicato Local
La Fraternidad Internacional de Trabajadores Eléctricos (International Brotherhood of Electrical
Workers —IBEW), AFL-CIO, Sindicato Local 11.
9
Elegibilidad y disposiciones generales del Plan
Elegibilidad —Fecha en que comienza la cobertura
La elegibilidad para obtener la cobertura para los Empleados Activos se basa en haber trabajado cierto
número mínimo de horas como se explica a continuación con uno más Empleador(es) que efectivamente
hacen Contribuciones al Fondo calculadas sobre sus horas de empleo.
Aun si la Reserva del Banco de Horas de un/a Empleado/a contiene las horas suficientes para la
elegibilidad inicial, el único beneficio que él o ella tendrá hasta haber completado el formulario de
inscripción para participar en una de las opciones médicas y una de las opciones dentales será el
seguro de vida. Aun si él o ella no devuelve los formularios de inscripción a la Oficina
Administrativa a tiempo, se hará un cargo a su Reserva del Banco de Horas como si hubiera
completado todos los pasos necesarios para su inscripción en los beneficios ofrecidos por el Plan; sin
embargo, el/la empleado/a no tendrá ninguna cobertura real (excepto el seguro de vida) antes de
haber completado todos los pasos necesarios para su inscripción en los beneficios ofrecidos por el
Plan. La falla del/de la empleado/a en tomar las medidas apropiadas para inscribirse en los
beneficios causará una reducción en la Reserva del Banco de Horas sin darle los beneficios o la
cobertura que existirían si el/la empleado/a se hubiera inscrito a tiempo en las opciones de
beneficios a su disposición.
Importante: Lea las secciones tituladas, "Terminación de la Reserva del Banco de Horas" y
"Cancelación de la elegibilidad y terminación de la Reserva del Banco de Horas".
Usted será elegible para recibir beneficios conforme al Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW
NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund) el primer
día del tercer mes, después de haber recibido 100 horas de contribuciones a la tasa establecida de vez en
cuando por el Acuerdo de Electricistas del Sindicato Local 11 de IBEW (IBEW Local 11 Inside
Wiremen’s Agreement) realizadas en su nombre dentro de cuatro meses consecutivos. El proceso se
ilustra con los siguientes ejemplos:
Ejemplo 1 —Usted trabaja 100 horas en enero y su(s) empleador(es) reportaron y pagaron contribuciones
en febrero. Usted será elegible para recibir beneficios el 1o de mayo.
Ejemplo 2 —Usted trabajó 25 horas en enero, febrero marzo y abril y su(s) empleador(es) reportaron y
pagaron las contribuciones en febrero, marzo, abril y mayo. Al finalizar mayo usted ha trabajado 100
horas y las contribuciones se recibieron en su nombre. Usted será elegible para recibir cobertura el 1o de
agosto.
Si usted no logra establecer su elegibilidad dentro de un período de cuatro meses consecutivos las horas
acumuladas entonces se cancelarán. Este proceso se ilustra en el siguiente ejemplo.:
Ejemplo —En enero, febrero, marzo y abril usted trabajó 24 horas en cada mes. Su(s) empleador(es)
reportaron y pagaron todas las contribuciones en febrero, marzo, abril y mayo. Usted no tiene otras horas
en su Reserva del Banco de Horas. Debido a que el total de sus horas no ascendió a 100 horas en un
período de cuatro meses consecutivos, usted no estableció su elegibilidad y las horas del primero de los
meses se cancelan. El nuevo período de 4 meses para acumular las horas necesarias para la elegibilidad
en el ejemplo anterior serán las de los meses de trabajo de febrero, marzo, abril y mayo.
10
La tabla a continuación refleja la elegibilidad continuada basada en las horas trabajadas durante ciertos
meses.
Por ejemplo:
100 horas trabajadas
en
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Deciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Dan elegibilidad en
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
La tabla anterior presupone que las contribuciones por las horas que usted trabajó efectivamente se
recibieron en el Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California
(Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund). Las Contribuciones deben haberse recibido para
que la elegibilidad se confiera.
El Convenio de reciprocidad I.O. para la salud y el prorrateo
conforme a ciertos convenios colectivos de trabajo
Se reconoce que algunos Empleados no califican para obtener cobertura médica porque viajan fuera del
área geográfica cubierta por el Plan. Conforme a las normas I.O. nacionales, las contribuciones recibidas
de otro Fondo para la Salud que participa en el Convenio de Reciprocidad para la Salud I.O. será
acreditadas al/a la Empleado/a como horas trabajadas. Para tener derecho a participar en este programa de
reciprocidad, usted debe: (1) haber sido elegible conforme a este Fondo de Fideicomiso dentro de los seis
años antes del primer mes incluido en la transferencia de contribuciones o; (2) ser un miembro recién
organizado del Sindicato Local 11 de I.B.E.W. antes de la fecha de la transferencia de contribuciones o;
(3) haber trasladado su boleto al Sindicato Local 11 de I.B.E.W. antes de la fecha de la transferencia de
contribuciones. Cuando la tasa por hora de las contribuciones que se transfieren a este Fondo de
Fideicomiso es menos de la tasa por hora de las contribuciones pagadas directamente a este Fondo
de Fideicomiso bajo el Convenio Colectivo de Trabajo de Electricistas en vigencia al momento de la
transferencia de las contribuciones, las horas acreditadas a usted conforme a este Fondo de
Fideicomiso serán pro-rateadas según el ejemplo que se da a continuación. El mismo método de
prorrateo se aplicará a las disposiciones en Convenios Colectivos de Trabajo (Collective Barganing
Agreements —CBA) que requieren contribuciones de menos de la tasa estándar. Las Oficina
Administrativa puede aconsejarle acerca de CBAs sujetos a esta disposición.
Por ejemplo, si un/a Empleado/a trabaja 150 horas en un área de reciprocidad donde la tasa por hora de
contribución para la Salud es de $8.11, y el/la Empleado/a designa al Sindicato Local 11 como su Fondo
Principal (Home Fund), con una tasa de contribución por hora para la Salud actual de $10.14 (Convenio
Colectivo de Trabajo de Electricistas) las horas serían prorrateadas de la manera siguiente:
11
Tasa del local participante $8.11/ Tasa del local principal $10.14 = 80.0%
150 horas x 80.0% = 120 horas acreditadas para la Salud.
Nota: Ocurren cambios periódicos en la tasa de contribución del empleador. Verifique con la Oficina
Administrativa la tasa actual en su área de reciprocidad y la tasa actual en su local principal.
Todas las Contribuciones de reciprocidad recibidas por este Fondo de Fideicomiso más de 3 meses
calendario después de la terminación del mes en que las horas fueron realmente trabajadas se acreditarán
como Horas Trabajadas 3 meses calendario antes del mes en que las Contribuciones son recibidas en vez
del mes en que las horas fueron trabajadas. Sin embargo, las horas se aplicarán al mes en que las horas
fueron realmente trabajadas si al hacerlo se establecería la elegibilidad por horas trabajadas para el mes en
que se hizo un pago de la continuación de cobertura según COBRA y ese pago de la continuación de
cobertura según COBRA se reembolsará.
Ejemplo: Horas Trabajadas en enero y recibidas en abril se acreditarán como trabajadas en enero. Horas
Trabajadas en enero y recibidas en mayo se acreditarían en mayo como trabajadas en febrero.
Empleados que reciben beneficios por discapacidad temporal del
seguro de Compensación a Trabajadores o del Seguro de
Incapacidad del Estado de California
Seguro de Compensación a Trabajadores
Incapacidad del Estado
Requisitos de elegibilidad:
1. Usted debió haber sido elegible a
beneficios del Plan en el mes durante el
cual la lesión ocupacional ocurrió y se
pagaron contribuciones a este Plan por un
Empleador.
2 Presentar aviso por escrito a la Oficina del
Fondo dentro de los 30 días después de la
fecha en que su elegibilidad termina.
3 Presentar prueba de su discapacidad y el
período de tiempo de su discapacidad.
4 Presentar prueba de que está recibiendo
beneficios del Seguro de Compensación a
Trabajadores.
Requisitos de elegibilidad:
1 Usted debió haber sido elegible a
beneficios del Plan en el mes
inmediatamente anterior al primero de los
4 meses consecutivos de horas
preservadas.
2. Presentar aviso por escrito a la Oficina del
Fondo dentro de los 30 días después de la
fecha en que su elegibilidad termina.
3. Presentar prueba de que está recibiendo
beneficios de SDI.
4. Presentar prueba de que está recibiendo
beneficios de SDI.
Beneficios:
1. Un máximo de 1,040 horas (40
horas/semana; 26 semanas x 40 = 1,040
horas)
Beneficios:
1. Reserva del Banco de Horas de menos de
100 horas se preservarán durante cuatro
meses consecutivos.
2. Se le dará un crédito de 40 horas por cada
mes de beneficios de Compensación a
Trabajadores aprobado, hasta el beneficio
máximo de 26 semanas.
NOTA: Las horas acreditadas son Horas para la
Salud solamente.
12
2. Ningún mes en el cual usted recibe
beneficios de SDI o se estén cobrando
contribuciones atrasadas se incluirá en los 4
meses consecutivos.
NOTA: La notificación sin demora de que está
recibiendo beneficios de Incapacidad del Estado
protegerá las Reservas de su Banco de Horas.
Elegibilidad inicial para ciertos Empleados de ciertos Empleadores
contribuyentes nuevos
Lo siguiente describe las condiciones bajo las cuales a un/a Empleado/a se le podría conceder elegibilidad
si trabaja en un Empleo Cubierto para un Empleador contribuyente nuevo.
A.
Para los propósitos de esta regla, un “Empleador contribuyente nuevo” es un Empleador que ha
estado ofreciendo cobertura médica a sus Empleados de una fuente distinta del Plan y quien ha
firmado un Convenio Colectivo de Trabajo que requiere Contribuciones al Plan.
B.
Para los propósitos de esta regla, un/a “Empleado/a elegible” es un/a Empleado/a que cumple
todos los requisitos siguientes:
1.
El/La Empleado/a trabajaba al servicio del Empleador inmediatamente antes de la fecha
efectiva del Convenio Colectivo de Trabajo.
2.
El/La Empleado/a estaba recibiendo cobertura médica del Empleador inmediatamente
antes de la fecha efectiva del Convenio Colectivo de Trabajo.
3.
El/La Empleado/a después de la fecha efectiva del Convenio Colectivo de Trabajo
continúa en su empleo con el Empleador y realiza tareas por las cuales hay
Contribuciones pagaderas al Plan conforme al Convenio Colectivo de Trabajo.
4.
El/La Empleado/a no tiene Reservas del Banco de Horas pre-existentes en la fecha
efectiva del Convenio Colectivo de Trabajo.
C.
Un/a Empleado/a elegible de un Empleador contribuyente nuevo recibirá una Reserva del Banco
de Horas inicial equivalente a cuatro meses de cobertura. Para compensar esta Reserva del Banco
de Horas inicial, un número equivalente de horas de las primeras Horas Trabajadas por mes en
exceso de las horas requeridas para la elegibilidad mensual no se acreditará a la Reserva del
Banco de Horas del/de la Empleado/a elegible. Si la elegibilidad inicial se concede después del
fin de la primera semana de trabajo de un mes en particular, la Reserva del Banco de Horas inicial
concedida será equivalente a cinco meses de cobertura y una cantidad equivalente de las primeras
Horas Trabajadas por mes en exceso de las horas requeridas para la elegibilidad mensual no se
acreditarán a la Reserva del Banco de Horas del/de la Empleado/a elegible para compensar el
Banco de Horas inicial concedido.
D.
Solamente a los Empleados de la unidad colectiva de trabajo se les puede conceder la elegibilidad
inicial conforme a esta regla.
E.
En el caso de que un/a Empleado/a elegible a quien se le ha concedido una Reserva del Banco de
Horas inicial conforme a la sub-sección (C) termina su empleo, ya sea de manera voluntaria o
involuntaria, antes de trabajar en un Empleo Cubierto por lo menos el número de Horas
Acreditadas conforme a la sub-sección (C), todos los beneficios de ese/a Empleado/a y de sus
Dependientes conforme a este Plan terminarán a partir del primer día del mes siguiente al mes en
el cual el empleo terminó. Cualquier Empleado/a a quien se le concedió una Reserva del Banco
de Horas inicial conforme a la sub-sección (C) y su Empleador deben dar a la Oficina
Administrativa aviso sin demora de la terminación del empleo. A los Empleados y sus
Dependientes que pierden elegibilidad conforme a esta Sección se les ofrecerá cobertura sin
subsidio de COBRA y derechos de conversión hasta donde lo requiera la ley aplicable. En caso
de que el/la Empleado/a regrese a un Empleo Cubierto o firme el libro de desempleo del
13
Sindicato Local 11 de IBEW dentro de los cinco (5) días laborables después de la terminación del
empleo, no ocurrirá ninguna pérdida de elegibilidad conforme a esta sub-sección.
Parejas conyugales —Electricistas del Sindicato Local 11 con
empleo
Se aplican reglas de elegibilidad separadas cuando un esposo y su esposa son co-propietarios legales de
un negocio y la pareja conyugal es el miembro trabajador.
Para ser elegible, el miembro trabajador debe haber reportado un mínimo de 153 horas por mes.
Por ejemplo:
153 horas trabajadas en
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Dan elegibilidad en
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Parejas conyugales —Reportadas no como Miembros Trabajadores
Se aplican reglas de elegibilidad separadas cuando un esposo y una esposa son co-propietarios legales de
un negocio, y la pareja conyugal se reporta no como miembro trabajador.
Para ser elegible, la pareja conyugal que es el/la Empleado/a reportado/a debe haberse reportado por un
mínimo de 153 horas por mes. Importante, el máximo anual de horas reportadas será de 2,500.
Por ejemplo: 153 horas
trabajadas en
Dan elegibilidad en
Diciembre
Julio
Enero
Agosto
Noviembre
Septiembre
Febrero
Octubre
Limitado a 2,500 horas reportadas por año.
Ex-Alumnos
A un Empleador signatario se le permitirá hacer Contribuciones al Fondo de Fideicomiso en nombre de
los Empleados que no forman parte del convenio colectivo y que previamente fueron empleados
miembros de un convenio colectivo bajo los términos de un Convenio Colectivo de Trabajo que requería
Contribuciones a Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund (“Ex-Alumnos”), y para quienes
el Empleador ha acordado hacer Contribuciones al Fondo de Fideicomiso conforme a un Contrato de
Participación debidamente firmado. El Empleador hará Contribuciones al Fondo de Fideicomiso en
nombre de cada Ex-Alumno reportado bajo el Contrato de Participación a una tasa de 173 horas por mes a
la tasa por hora de Contribución para oficiales (journeymen) establecida en el documento titulado en
inglés IBEW Local 11-NECA Inside Agreement, según sea enmendado de vez en cuando. La elegibilidad
inicial y la cobertura para todos los mencionados Ex-Alumnos ocurrirá de la misma manera descrita
anteriormente bajo la Sección titulada “Electricistas del Sindicato Local”.
Continuación de la elegibilidad —La Reserva del Banco de
Horas
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Las Horas Trabajadas en exceso de 100 horas por mes se añadirán a su Reserva del Banco de Horas. El
máximo que usted puede acumular en su Reserva del Banco de Horas es 600 horas. Su elegibilidad
continuará mientras su cuenta de reserva tenga por lo menos 100 horas.
Usted continuará manteniendo su Reserva del Banco de Horas por cada mes en que sea elegible para
recibir cobertura debido a su trabajo en un Empleo Cubierto, y/o la continuación de su elegibilidad
derivada de su Reserva del Banco de Horas, o la continuación de su elegibilidad debido al pago hecho por
su cuenta para cubrir la cobertura según COBRA.
Si su Reserva del Banco de Horas se reduce a menos de 100 horas y usted no es elegible para recibir
beneficios durante cuatro meses consecutivos, su Reserva del Banco de Horas se cancelará. En ningún
caso se incluirá en el cálculo de estos cuatro meses consecutivos cualquier mes en que usted reciba
beneficios por discapacidad temporal de California SDI o de Compensación a Trabajadores o cualquier
mes en que haya Contribuciones atrasadas, excepción hecha de ciertas contribuciones atrasadas, que se
deben a su cuenta y no previamente acreditadas a usted y que se están tratando de cobrar.
Ex-Alumnos
Las Horas reportadas en exceso de 100 horas por mes se añadirán a su cuenta de reserva. El máximo que
usted puede acumular en su Reserva del Banco de Horas son 600 horas. Su elegibilidad continuará
mientras su cuenta de reserva tenga por lo menos 100 horas. En ningún caso las horas de reserva
acumuladas como Ex-Alumno/a y las horas de reserva acumuladas como Electricista del Sindicato Local
excederá un total de 600 horas.
Terminación de la Reserva del Banco de Horas
Miembros Trabajadores
Para los miembros trabajadores que son propietarios, socios u oficiales de la empresa de un
Empleador que no cumple con las disposiciones de Contribución de sus convenios, las horas del
banco de se terminarán cuarenta y cinco (45) días después de que el miembro trabajador reciba
notificación del Fondo de Salud de la falta de cumplimiento si la misma no ha sido corregida
durante ese período de cuarenta y cinco (45) días.
Participantes que trabajan para Empleadores que no son
signatarios
La Reserva del Banco de Horas terminará de inmediato para Empleados al servicio de un
Empleador que descontinúa las Contribuciones a este Plan conforme a la terminación del
Convenio Colectivo de Trabajo de dicho Empleador.
La Reserva del Banco de Horas terminará de inmediato para Empleados en Empleos de
Electricidad No Cubiertos según ese término se define en la Sección 1.16 del Plan de Jubilación
de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Pension
Plan), o si el/la Participante ingresa al empleo de un empleador en la misma industria como
15
cualquier Empleador que contribuye a este Plan y el empleador del Participante no es un
Empleador contribuyente a este Plan o a cualquier Fondo de Fideicomiso patrocinado por IBEW.
Dependientes elegibles
La tabla siguiente resume quiénes pueden inscribirse en el Plan como dependientes elegibles y la
documentación necesaria para que la Oficina Administrativa procese su inscripción. Un/a dependiente
elegible puede estar cubierto/a bajo todos los beneficios ofrecidos al Miembro. La elegibilidad para
recibir beneficios continuará en caso de hijos dependientes hasta la edad límite que aparece en la tabla
siguiente; los hijos dependientes elegibles continuarán recibiendo cobertura de los beneficios del seguro
de vida para dependientes hasta los 26 años de edad. Una explicación detallada de los requisitos de
elegibilidad bajo el Plan aparece después de esta tabla.
Participantes elegibles en el Plan
Cónyuge
Pareja doméstica
Documentación necesaria
Copia del Certificado de matrimonio
Declaración jurada de inscripción/
Declaración de impuestos estatales
Certificado de nacimiento/Prueba de
paternidad/Orden Judicial QMSCO
Certificado de nacimiento
Declaración jurada de adopción
paternidad/Declaración jurada de adopción
o de tutela legal
Tutela Legal/Formularios de impuestos
estatales o Federales
Solicitud de discapacidad/Certificado de
nacimiento —Menor sujeto/a a tutelaje
legal temporal o permanente
Hijos biológicos hasta los 26 años
Hijastros hasta los 26 años
Hijos adoptivos hasta los 26 años
Hijos permanentemente
discapacitados
Menor (Temporal o Permanente)
Menor temporalmente
discapacitado/a
Conforme a este Plan, los Dependientes elegibles son la esposa o el esposo legal (este Fondo de
Fideicomiso no reconoce a cónyuges a menos que el matrimonio por derecho común haya sido
establecido en una jurisdicción que permite la creación de matrimonios por derecho común) de la/del
Empleada/o, o una pareja doméstica como se describe en la siguiente sección y los hijos del/de la
Empleado/a (inclusive hijastros o hijos legalmente adoptados) que tienen menos de 26 años de edad.
Según lo ordena la ley, un/a Dependiente elegible incluirá a un/a menor de 18 años de edad, cuando haya
sido colocado/a con el/la Empleado/a para su adopción. La cobertura de los hijos de un/a Empleado/a
terminará al fin del mes en que el hijo o la hija cumpla los 26 años, a menos que la cobertura se haya
extendido de otra manera conforme a las disposiciones de este Plan. Un/a Dependiente elegible incluye a
cualquier hijastro/a del/de la Empleado/a que dependa para su sustento del/de la Empleado/a y que viva
con el/la Empleado/a en una relación normal de padres e hijos y que sea un/a dependiente del/de la
Empleado/a dentro del significado de la(s) Seccion(es) 105 y/o 106 del Código de Rentas Internas.
Los Empleados deben dar a la Oficina Administrativa prueba escrita de sus dependientes legales para que
los Dependientes sean elegibles para recibir los beneficios de este Plan. Por ejemplo, una copia del
certificado de matrimonio para una esposa o esposo, una copia del certificado de nacimiento para un/a
hijo/a y una copia del decreto de adopción para un/a menor adoptado/a. Una vez inscritos los hijos
menores de 26 años de un/a Participante y su cónyuge legal, no es opcional su cobertura conforme a este
Plan. No existe la posibilidad de terminar más adelante la cobertura conforme a este Plan de los
Dependientes elegibles inscritos de cualquier Participante elegible mientras el/la Dependiente continúe
siendo un/a Dependiente elegible. Nada de lo indicado en esta Sección tiene el propósito de modificar la
coordinación por parte de la compañía de seguro de las disposiciones relativas a los beneficios.
16
Los hijos Dependientes tienen la cobertura de beneficios de seguro de vida desde el nacimiento hasta los
26 años de edad.
Si un/a hijo/a cubierto/a por este Fondo de Fideicomiso queda total y permanentemente discapacitado/a
antes de cumplir 26 años de edad mientras depende de sus padres para su sustento, su elegibilidad
continuará mientras dure su discapacidad, bajo la elegibilidad del miembro.
Al ocurrir una disolución, divorcio, separación legal o anulación, el esposo o la esposa deja de ser
Dependiente elegible el primer día del mes después del mes en que se expide el decreto final de la
terminación de la relación conyugal. Sin embargo, un esposo o una esposa puede continuar siendo
elegible como beneficiario/a calificado/a conforme a este Fondo de Fideicomiso si la continuación de
cobertura según COBRA se elige en forma oportuna, como se explica con mayor detalle en la sección
acerca de COBRA de este Fondo de Fideicomiso. Para evitar la responsabilidad de pagar los gastos de
beneficios de dependientes no elegibles, montos que deberán reembolsarse, usted debe notificar a la
Oficina Administrativa de una disolución, divorcio o anulación tan pronto como ocurra.
Parejas domésticas
Ciertos Convenios Colectivos de Trabajo y Acuerdos de Subscripción/Participación que requieren
Contribuciones al Fondo incluyen disposiciones que ordenan el tratamiento de la pareja doméstica de un/a
Empleado/a elegible que trabaja bajo el Convenio Colectivo de Trabajo o bajo el Acuerdo de
Subscripción como Dependiente elegible del/de la Empleado/a elegible. Hasta donde lo ordene tal
Convenio Colectivo de Trabajo o Acuerdo de Subscripción, una persona será tratada como pareja
doméstica dependiente del/de la Empleado/a elegible solamente si se cumplen todas las condiciones
siguientes:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
El/La Empleado/a eligible y su pareja doméstica deben tener dieciocho (18) años de edad.
El/La Empleado/a eligible y su pareja doméstica deben compartir una relación personal estrecha y
asumir una responsabilidad recíproca del bienestar mutuo.
El/La Empleado/a eligible y su pareja doméstica deben mantener una relación doméstica
exclusiva.
El/La Empleado/a eligible y su pareja doméstica no pueden estar casados con nadie más o haber
tenido otra pareja doméstica dentro de los seis (6) meses calendarios anteriores.
El/La Empleado/a eligible y su pareja doméstica no pueden tener un parentesco sanguíneo que
impida su matrimonio en el Estado de California.
El/La Empleado/a eligible y su pareja doméstica deben compartir la misma residencia regular con
la intención de compartirla indefinidamente.
El/La Empleado/a eligible y su pareja doméstica deben acordar hacerse responsable
recíprocamente de los gastos básicos, los cuales incluyen los costos de alimentos y alojamiento
básicos y los otros gastos de una pareja doméstica.
El/La Empleado/a eligible y su pareja doméstica deben ser mentalmente competentes para dar su
consentimiento a un contrato de asociación doméstica al comenzar la asociación doméstica.
El/La Empleado/a eligible y su pareja doméstica deben haber presentado a la Oficina
Administrativa una Declaración jurada y notarizada de asociación doméstica.
Para iniciar el proceso de inscripción, un/a Empleado/a elegible debe presentar los formularios de
inscripción completados para su pareja doméstica y una Declaración jurada y notarizada de la asociación
doméstica. La Declaración necesaria y los formularios de inscripción están disponibles en la Oficina
Administrativa, o bien, en línea visitando al siguiente sitio en la Web: www.scibew-neca.org.
17
La inscripción de una pareja doméstica por un/a Empleado/a elegible creará ingresos sujetos a impuestos
sobre el valor justo en el mercado de la cobertura para el/la Empleado/a elegible. El/La Empleado/a
eligible deberá aceptar reportar el valor de tales ingresos sujetos a impuestos en sus declaraciones de
impuestos sobre la renta estatales y federales, basadas en el Formulario 1099 expedido por la Oficina
Administrativa y a pagar la parte correspondiente al/a la Empleado/a de todos los impuestos federales y
estatales atribuibles al monto reportado en el Formulario 1099, inclusive, pero sin limitarse a, la parte
correspondiente al/a la Empleado/a de los impuestos del Seguro Social y de Medicare.
La pareja doméstica de un/a Empleado/a elegible será elegible para recibir beneficios el primer día del
mes siguiente al mes en que la Oficina Administrativa ha recibido la Declaración jurada y notificada de la
asociación doméstica, los formularios de inscripción totalmente completados y el pago de los montos
vencidos.
En ningún caso se considerarán como Dependientes elegibles conforme al Plan los dependientes de una
pareja doméstica elegible.
La Junta de Fideicomisarios se reserva el derecho de exigir pruebas adicionales en cualquier momento de
la continuación del estatus de una pareja doméstica elegible.
Una pareja doméstica que pierde su elegiblidad no tendrá derecho a elegir cobertura conforme a la ley
Federal COBRA. Una pareja doméstica que pierde su elegibilidad y había estado inscrita en un programa
HMO o un programa asegurado tiene derecho a elegir la cobertura según COBRA y/o la conversión de la
cobertura en California conforme a las disposiciones incluidas en el contrato HMO o en la póliza de
seguro. La elegibilidad de una pareja doméstica elegible terminará en la fecha que ocurra primero lo
siguiente: (1) la fecha en que el Convenio Colectivo de Trabajo o el Acuerdo de Subscripción bajo el cual
el/la Empleado/a trabaja deje de ofrecer cobertura para parejas domésticas; o (2) la fecha en que el/la
Empleado/a deja de ser elegible; o (3) la fecha en que la pareja doméstica deja de calificar como pareja
doméstica elegible; o (4) la fecha en que la pareja doméstica elegible entra al servicio militar de tiempo
completo. La falla en remitir en forma oportuna el impuesto sobre la nómina de pago dará como resultado
la pérdida de la elegibilidad de la pareja doméstica para recibir los beneficios del Plan. Cuando la Oficina
Administrativa del Fondo de Fideicomiso recibe la notificación de la terminación de una Pareja
Doméstica, el/la participante no podrá volver a inscribir a la misma Pareja Doméstica o inscribir a otra
Pareja Doméstica durante un período de 12 meses calendarios contados a partir de la fecha de la
terminación.
Terminación o reducción de la cobertura
La cobertura de un/a Empleado/a terminará en la fecha entre las siguientes fechas que ocurra primero:
A)
B)
C)
D)
La fecha en que el/la empleado/a pierda su elegibilidad (inclusive la pérdida de elegibilidad
descrita antes bajo "Terminación de la Reserva del Banco de Horas").
La terminación de cualquier cobertura. Por ejemplo, un Plan se termina.
En caso de que la terminación se deba a una lesión o enfermedad para la cual son pagaderos
beneficios por discapacidad temporal del seguro de Compensación a Trabajadores o beneficios
por discapacidad del Estado de California, no ocurrirá ninguna pérdida de elegibilidad conforme a
esta sub-sección, a menos que y hasta que el/la Empleado/a se recupere y entonces solamente si
el/la Empleado/a no regresa luego dentro de cinco días laborables al Empleo Cubierto o no firma
el libro “ausente del trabajo” del Sindicato Local 11 de IBEW. (Ver la sección titulada
“Elegibilidad inicial para ciertos empleados de ciertos empleadores contribuyentes nuevos”).
En caso de que la terminación se deba a que el/la Empleado/a se ausenta del trabajo con licencia
conforme a las leyes pertinentes de Licencia Familiar por Razones Médicas, no ocurrirá ninguna
pérdida de elegibilidad conforme a esta sub-sección, a menos que y hasta que el/la Empleado/a
18
E)
complete la licencia autorizada y entonces sólo si él o ella no regresa luego dentro de cinco días
laborables al Empleo Cubierto o no firma el libro “ausente del trabajo” del Sindicato Local 11 de
IBEW. (Ver la sección titulada “Elegibilidad inicial para ciertos empleados de ciertos
empleadores contribuyentes nuevos”).
En caso de que la terminación se deba a que el/la Empleado/a ha sido llamado/a al servicio militar
activo, no ocurrirá ninguna pérdida de elegibilidad conforme a esta sub-sección y la cobertura
continuará hasta donde se disponga de otra manera bajo este Plan. (Ver la sección titulada
“Elegibilidad inicial para ciertos empleados de ciertos empleadores contribuyentes nuevos”).
NOTA: Ninguna de las condiciones anteriormente identificadas altera las disposiciones establecidas en
una sección más adelante, titulada “Cancelación de elegibilidad y terminación de la Reserva del Banco de
Horas”, la cual estipula que toda la cobertura bajo este Plan se cancelará de inmediato si: (1) cualquier
empleado/a permanece al servicio de un Empleador que descontinúa sus Contribuciones al Plan debido a
la cancelación de un Convenio Colectivo de Trabajo, o (2) el/la Empleado/a entra a trabajar con un
Empleador en la industria de la contratación eléctrica que no contribuye a este o a otro Fondo de
Fideicomiso de IBEW.
Los beneficios de un/a dependiente terminarán cuando la elegibilidad del/de la Empleado/a termina o
antes, cuando el/la Dependiente deja de cumplir la definición de Dependiente según lo dispuesto
anteriormente bajo la sección titulada “Eligibilidad y disposiciones generales del Plan”, subtítulo
“Dependientes eligibles”.
Excepción: Si la terminación se debe a la muerte del/de la Empleado/a participante, los beneficios para
sus Dependientes elegibles continuarán hasta que la Reserva del Banco de Horas del/de la Empleado/a
fallecido/a se hayan agotado.
Acreditación de horas y crédito máximo
Un/a Empleado/a recibirá un crédito de trabajo de 40 horas por cada semana de una discapacidad
aprobada por el seguro de Compensación a Trabajadores, hasta un máximo de 26 semanas por
discapacidad.
Las horas se acreditarán para su elegibilidad, de la misma manera descrita anteriormente bajo la sección
titulada "Eligibilidad". Por ejemplo, si usted no puede trabajar durante tres semanas en julio y ha recibido
un crédito de 120 horas por discapacidad, el crédito se aplicará a su elegibilidad para noviembre.
Solamente para los propósitos de establecer la elegibilidad para la acreditación de horas conforme a esta
disposición, las horas trabajadas para las cuales se hacen contribuciones de reciprocidad al Fondo de
Salud bajo el contrato titulado en inglés I.O. Health Reciprocity Agreement se considerarán horas
trabajadas en un Empleo Cubierto y el empleador que genera esas contribuciones de reciprocidad se
considerará como Empleador signatario del Fondo de Fideicomiso.
Nota: Los períodos durante los cuales usted recibió beneficios del Seguro de Incapacidad del Estado de
California por lesiones no relacionadas con el trabajo no dan como resultado la acreditación de horas. Sin
embargo, los períodos durante los cuales se reciben estos beneficios de ‘SDI’ pueden impedir la pérdida
de los saldos de menos de 100 horas en su Reserva del Banco de Horas. Ver la página 20.
19
Cancelación de la elegibilidad y terminación de la Reserva del
Banco de Horas
(Falta de cumplimiento del Acuerdo de Fideicomiso y de los
requisitos de reportar Contribuciones)
La elegibilidad de un/a Participante y la Reserva del Banco de Horas conforme a este Fondo de
Fideicomiso se cancelarán y él o ella no tendrá derecho a recibir más cobertura bajo este plan en caso de
que:
1)
El/La Participante continúe empleado/a por un Empleador que descontinúa sus Contribuciones a
este Fondo de Fideicomiso después de la terminación del Convenio Colectivo de Trabajo de tal
Empleador; o
2)
El/La Participante entra a un Empleo Eléctrico No Cubierto según se define en la Sección 1.16
del Plan de Jubilación de IBEW-NECA en la Región Sur de Southern California (Southern
California IBEW-NECA Pension Plan), o si el/la Participante comienza un empleo con un
empleador en la misma industria de cualquier Empleador que contribuye a este Fondo de
Fideicomiso y el empleador del/de la Participante no es un Empleador contribuyente a este Fondo
de Fideicomiso o a cualquier Fondo de Fideicomiso patrocinado por IBEW.
Propietarios, socios y oficiales de empresa
La elegibilidad de un/a Empleado/a en la capacidad de Propietario, Socio u Oficial de Empresa se
cancelará si tal Empleado/a no cumple los requisitos de reportar sus contribuciones conforme al Acuerdo
de Fideicomiso.
La Oficina Administrativa notificará al/a la Participante que su Empleador no está cumpliendo las
disposiciones de contribución del Acuerdo de Fideicomiso.
Efectivo el primero del mes, después de cuarenta y cinco (45) días después de recibir tal notificación, la
elegibilidad del/de la Empleado/a que trabaja como Propietario, Socio u Oficial de Empresa terminará y
toda su Reserva del Banco de Horas se cancelará.
La Reserva del Banco de Horas no puede utilizarse para la continuación de coberturas durante períodos en
que un/a Empleado/a encuentra otro empleo fuera del Fondo de Fideicomiso y rechaza la cobertura
disponible en virtud de ese empleo con el fin de recibir un aumento de su sueldo en ese empleo.
Además de cualquier otra consecuencia establecida arriba, un/a Empleado/a que ha trabajado en un
Empleo Eléctrico No Cubierto como se define en los términos del Plan de Jubilación de IBEW-NECA en
la Región Sur de Southern California (Southern California IBEW-NECA Pension Plan) en cualquier
momento después de obtener su elegibilidad inicial conforme a este Plan no tendrá derecho a obtener más
cobertura bajo este Fondo de Fideicomiso o cualquier cobertura bajo el Fondo de Fideicomiso para
Jubilados de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Retiree
Trust Fund). En tal caso, un/a Empleado/a que ha trabajado en un Empleo Eléctrico No Cubierto y sus
Dependientes perderá(n) su elegibilidad y el saldo acumulado en su Reserva del Banco de Horas se
cancelará el último día del mes en que la Oficina Administrativa descubre el Empleo Eléctrico No
Cubierto. A un/a Empleado/a y sus Dependientes que pierda(n) su elegibilidad conforme a esta Sección
se le ofrecerá cobertura sin subsidio según COBRA y derechos de conversión hasta donde lo permitan las
leyes aplicablees.
20
Sin embargo, un/a Empleado/a cuya elegibilidad para recibir cobertura conforme a este Plan se ha
terminado como resultado de haber trabajado ese/a Empleado/a en un Empleo Eléctrico No Cubierto se le
permitirá restaurar su elegibilidad para recibir cobertura conforme a este Plan si el/la Empleado/a vuelve a
un Empleo Cubierto conforme a los requisitos generales de Elegibilidad de esta Descripción resumida del
Plan (Summary Plan Descripción —SPD).
Financiamiento del Plan
Para los Empleados que trabajan, sus beneficios se pagan de las Contribuciones hechas por Empleadores
conforme a un Convenio Colectivo de Trabajo. Bajo ciertas circunstancias, su cobertura para la salud
puede continuar si usted la paga por su cuenta (COBRA). Para detalles adicionales, consulte la siguiente
sección.
21
Elegibilidad —Plan de salud para Jubilados
SI USTED DESEA PROTEGER SU ELEGIBILIDAD POTENCIAL PARA RECIBIR LA
COBERTURA DE SALUD DE JUBILADOS, NO COMIENCE NUNCA SU JUBILACIÓN ANTES DE
QUE LA ELEGIBILIDAD PARA RECIBIR LA COBERTURA DE SALUD DE LA PERSONA
JUBILIDA SE HAYA CONFIRMADO POR ESCRITO POR LA OFICINA ADMINISTRATIVA EN
BASE A LA FECHA EFECTIVA PROPUESTA PARA SU JUBILACIÓN. LA JUBILACIÓN ANTES
DE LOS 55 AÑOS DE EDAD AFECTARÁ SU ELEGIBILIDAD PARA RECIBIR LOS BENEFICIOS
DEL PLAN DE SALUD PARA JUBILADOS [Consulte las Excepciones: Jubilados que Trabajan bajo el
Acuerdo de Mantenimiento y Jubilados por Discapacidad (Total y Permanente, y Parcial)].
Una explicación completa de los requisitos de elegibilidad para inscribirse en el Plan de Salud de
Jubilados se incluye en la Descripción del Plan de Salud para Jubilados separada que la Oficina
Administrativa le dará cuando la solicite. Ciertos convenios colectivos de trabajo no incluyen
contribuciones para la cobertura de salud de jubilados. El Fondo puede darle, si la solicita, una lista de
aquellos convenios colectivos de trabajo que no incluyen contribuciones para la cobertura de salud de
jubilados. La tabla en la página siguiente ofrece una descripción breve de las reglas de elegibilidad para
inscribirse en el Plan de Salud de Jubilados que usted debe satisfacer a partir la fecha efectiva original de
sus beneficios conforme al Plan de Jubilación de IBEW-NECA en la Región Sur de Southern California
(Southern California IBEW-NECA Pension Plan).
Antes de comenzar a recibir sus beneficios conforme al Plan de Jubilación, usted debe comunicarse con la
Oficina Administrativa y recibir una confirmación escrita de su elegibilidad para inscribirse en el Plan de
Salud para Jubilados. Observe también que la participación en el Plan de Salud para Jubilados no es
automática; usted debe solicitarla e inscribirse en el Plan de Salud para Jubilados. Si va a mantener su
elegibilidad para tener la cobertura Activa utilizando las horas acumuladas en su Reserva del Banco de
Horas, debe monitorear esas horas con cuidado después de jubilarse para asegurarse de solicitar e
inscribirse en el Plan de Salud para Jubilados antes de que se agote su saldo en la Reserva del
Banco de Horas. Si usted agota su Reserva del Banco de Horas, debe continuar su cobertura Activa
eligiendo la continuación de cobertura según COBRA y al terminar la continuación de cobertura según
COBRA solicitar e inscribirse en el Plan de Salud para Jubilados.
Los beneficios bajo el Plan de Salud para Jubilados de IBEW-NECA en la Región Sur de California
(Southern California IBEW-NECA Retire Health Plan) están parcialmente financiados a través de las
contribuciones de Empleadores específicamente designadas para proveer beneficios de salud para
Empleados jubilados. Usted no tiene derechos adquiridos a beneficios del Plan de Salud para Jubilados.
Los Fideicomisarios pueden cambiar, modificar, reducir o terminar en cualquier momento los beneficios
del Plan de Salud para Jubilados y los pagos por cuenta propia requeridos como resultado de condiciones
o sucesos que exijan tal medida.
ACREDITACIÓN DE HORAS DE DISCAPACIDAD PARA LA
ELEGIBILIDAD DE JUBILADOS
En el caso de que un/a empleado/a jubilado/a haya recibido la adjudicación de beneficios por
discapacidad de la Administración del Seguro Social o haya incurrido en una discapacidad demostrable
relacionada con el trabajo cuya prueba sea satisfactoria para la Junta de Fideicomisarios, entonces tal
empleado/a recibirá crédito por discapacidad durante el período de dicha discapacidad hasta un máximo
de veintiséis (26) semanas a la tasa de cuarenta (40) horas por semana con el exclusivo propósito de
satisfacer los requisitos de elegibilidad para tener la cobertura de Jubilados conforme a lo dispuesto en el
Plan de Salud para Jubilados.
22
Con fecha efectiva del 1o de octubre de 2004, para obtener cobertura en y después de la fecha de una
solicitud oportuna, una persona pensionada cuyo beneficio de jubilación temprana se hizo efectivo en o
después del 1o de abril de 1993 y que recibe una Adjudicación de Beneficios por Discapacidad Total del
Seguro Social en o después del 1o de abril de 2003 y quien no ha recibido ingresos de un empleo
asalariado en o después de la fecha efectiva de su beneficio de jubilación temprana tendrá derecho a
participar como Jubilado/a Discapacitado/a si cumple los requisitos establecidos en la siguiente tabla.
23
JUBILACIÓN CON
JUBILACIÓN CON
ACUERDO DE
JUBILACIÓN CON
DISCAPACIDAD
MANTENIMIENTO
DISCAPACIDAD
JUBILACIÓN
JUBILACIÓN
TOTAL
(OPCIÓN)
PARCIAL
TEMPRANA
NORMAL
REQUISITO PARA LA PENSIÓN:
Usted debe estar recibiendo un beneficio mensual de pensión pagado por el Plan de Jubilación de IBEW-NECA en la Región
Sur de California (Southern California IBEW-NECA Pension Plan); Y debe cumplir los siguientes requisitos n a partir de
la fecha efectiva de su pensión original.
REQUISITOS DEL PLAN DE SALUD PARA JUBILADOS (RETIREE HEALTH PLAN —RHP):
Usted debe tener por lo
Usted debe tener por
menos 50 años de edad
lo menos 55 años de
cuando se jubila; Y
edad cuando se jubila,
debe tener continuidad
PERO debe jubilarse
edad o más cuando se
de empleo bajo el
antes cumplir 65 años;
jubila; Y debe tener
Acuerdo de
ños; Y
Sin requisito de edad
por lo menos 10 años
Mantenimiento para
debe tener por lo
edad cuando se
de servicio acreditado
mantener su
menos 25 años de
jubila.
bajo el Plan de
elegibilidad para el plan
servicio acreditado
Jubilación de IBEW
RHP sin una
bajo el Plan de
NECA en la Región
interrupción de horas
Jubilación de IBEW
Sur de California.
no mayor de 24 meses
NECA en la Región
consecutivos.
Sur de California.
LOS REQUISITOS DE EDAD Y DE SERVICIO ACREDITADO CONFORME AL PLAN DE JUBILACIÓN DE
IBEW-NECA EN LA REGIÓN SUR DE CALIFORNIA (Southern California IBEW-NECA Pension Plan):
(Observe que los requisitos de Edad y de Servicio Acreditado indicados a continuación pueden cambiar en cualquier
momento y que la siguiente descripción se considera exacta en la fecha MM/DD/YYYY. Solamente el Fondo de
Jubilación está autorizado para ofrecer consejos en cuanto a los Requisitos de Edad y de Servicio Acreditado conforme
al Plan de Jubilación).
Usted puede jubilarse a
cualquier edad antes de
edad cuando se jubila,
cumplir 65 años de
PERO debe jubilarse
Ver los requisitos
edad cuando se jubila;
edad; Y debe haber
Ver los requisitos bajo
antes de cumplir 65
bajo “Jubilación con
Y debe haber
acumulado 10 años de
“Jubilación temprana”.
años; Y debe haber
discapacidad total”.
servicio con derechos
adquiridos o 15,000
adquiridos.
horas.
adquiridos o 15,000
horas.
REQUISITO DE HORAS CONTRIBUIDAS EN LA FECHA EFECTIVA ORIGINAL DE SU JUBILACIÓN:
30,000 Horas de Salud conforme a un Convenio Colectivo de Trabajo que requiere una contribución al Fondo de Fideicomiso
para Jubilados; O
10,500 Horas de Salud en 7 de los 10 años inmediatamente anteriores a la fecha de su jubilación conforme a un Convenio
Colectivo de Trabajo que requiere una contribución al Fondo de Fideicomiso para Jubilados.
REQUISITOS DE PAGOS:
Usted debe hacer pagos mensuales o autorizar al Fondo de Fideicomiso para que deduzca el pago
requerido de su cheque de beneficio mensual de su jubilación.
DERECHOS DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL CONFORME A
LA LEY HIPAA (Excepción al plazo de la inscripción)
1.
Conforme a la ley HIPAA, usted tiene derecho a inscribirse en el Plan de Salud para Jubilados
después del comienzo del beneficio de su jubilación siempre que su rechazo inicial de inscripción
en el Plan de Salud para Jubilados cuando fue elegible por vez primera para hacerlo se debió a
24
que tenía otra cobertura para la salud efectiva en ese momento y se cumplen las siguientes
condiciones.
2.
El Fondo de Fideicomiso debe recibir su rechazo firmado antes de la expiración del plazo normal
de 30 días para la inscripción inicial en el Plan de Salud para Jubilados.
3.
Usted perderá sus derechos de Inscripción Especial conforme a la ley HIPAA si su rechazo
correctamente completado y firmado no se recibe 30 días antes de la expiración de su plazo de
inscripción inicial según el Plan de Salud para Jubilados.
4.
Si el Fondo de Fideicomiso recibe su rechazo inicial correctamente completado en forma
oportuna, su inscripción subsiguiente en el Plan de Salud para Jubilados deberá ocurrir dentro de
los 30 días después de la pérdida de su otra cobertura de salud en que se basó su rechazo.
Si usted ha rechazado correctamente y en forma oportuna la inscripción inicial en el Plan de Salud para
Jubilados, puede aun así perder sus derechos de Inscripción Especial conforme a la ley HIPAA si no se
inscribe en el Plan de Salud para Jubilados dentro de los 30 días después de la pérdida de su otra
cobertura de salud. Usted debe presentar una prueba de su período de cobertura bajo su otra cobertura de
salud cuando solicita la inscripción en el Plan de Salud para Jubilados.
No existe ninguna obligación legal para usted en términos de agotar completamente su cobertura según
COBRA antes de inscribirse en el Plan de Salud para Jubilados. Usted tiene derecho a inscribirse en el
Plan de Salud para Jubilados al presentar su solicitud en forma oportuna al comienzo de cualquier mes
durante el período de la continuación de cobertura según COBRA.
25
Siete leyes federales que le conviene conocer en relación con
COBRA
Introducción
La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 según se ha enmendado
(generalmente conocida como “COBRA”) ordena que este Fondo de Fideicomiso le ofrezca a usted y a
sus Dependientes elegibles la oportunidad de continuar la cobertura de atención para la salud con tasas
colectiva cuando la cobertura conforme a este Fondo de Fideicomiso de otra manera terminaría debido a
que hayan ocurrido situaciones conocidas como “sucesos calificantes”. La cobertura continuada bajo
COBRA se aplica a los beneficios de atención para la salud (beneficios médicos, dentales, para
medicamentos recetados y para la vista) descritos en esta Descripción resumida del Plan.
Sus beneficios colectivos para la salud bajo COBRA serán los mismos que le daban cobertura el día antes
de su pérdida de cobertura bajo este Fondo de Fideicomiso. (COBRA no se aplica a sus beneficios de
seguro de vida bajo esta Descripción Resumida del Plan). Usted debe recordar también que cada persona
con derecho a la cobertura según COBRA como resultado de una pérdida de su cobertura colectiva debido
a un suceso calificante tiene un derecho separado e independiente de realizar su propia selección de
cobertura. Por ejemplo, su cónyuge u otro/a Dependiente cubierto/a podría elegir la cobertura según
COBRA aun si usted no la elige.
IMPORTANTE: Si usted elige continuar su cobertura para la salud como se explica a continuación,
tendrá que hacer un pago cada mes a la Oficina Administrativa dentro de los períodos explicados a
continuación. La Oficina Administrativa no envía facturas para la cobertura según COBRA. Usted
tiene la responsabilidad de hacer sus pagos de COBRA a tiempo. Si no hace sus pagos a tiempo, su
cobertura terminará.
Conforme a COBRA, usted tiene sesenta (60) días a partir de la fecha en que pierde su cobertura debido a
que han ocurrido ciertos sucesos calificantes para notificar a la Oficina Administrativa que desea elegir la
continuación de cobertura según COBRA. Una vez que usted reciba el aviso de elección de COBRA de la
Oficina Administrativa tendrá luego sesenta días para notificar a la Oficina Administrativa que está
eligiendo la continuación de cobertura según COBRA. Si no elige COBRA dentro de ese período de 60
días, usted perderá sus derechos como beneficiario/a calificado/a para elegir COBRA. Deberá hacer su
primer pago por la continuación de cobertura según COBRA al Fondo de Fideicomiso dentro de los
cuarenta y cinco (45) días después de su elección por vez primera de COBRA. Si no hace su pago
completo de la prima inicial de COBRA dentro del período de 45 días, el Fondo de Fideicomiso terminará
su cobertura según COBRA y usted no podrá reinstaurar esta cobertura.
Cuando hace el primer pago de la prima de COBRA, usted deberá pagar todos los meses de cobertura
vencidos hasta el fin del mes en que hace su primer pago. Su pago de los meses subsiguientes se vence el
primero de cada mes. El Fondo de Fideicomiso terminará su cobertura según COBRA por falta de pago
si la Oficina Administrativa no recibe su pago de la prima de COBRA dentro de los 30 días después de la
fecha de vencimiento del mes pertinente. Por ejemplo, un pago para el mes de cobertura de enero se
vence el 1o de enero. Si la Oficina Administrativa no recibe el pago el 30 de enero a más tardar, el Fondo
de Fideicomiso terminará su continuación de cobertura según COBRA. Si esto ocurre, no tendrá cobertura
para el mes de enero, o por ningún mes adicional para el cual los beneficios de COBRA habrían estado
disponibles.
Usted, su cónyue y sus hijos deben leer esta sección con cuidado. La siguiente información explica tanto
sus derechos como sus obligaciones conforme a COBRA. Si tiene preguntas, comuníquse con la Oficina
26
Administrativa del Fondo de Fideicomiso. El teléfono y la dirección están impresos bajo “Descripción
resumida del Plan, información general” al principio de este folleto.
Programa piloto temporal para la cobertura según COBRA con subsidio
Para ciertos Participantes y beneficiarios, el pago requerido mensual de COBRA por cuenta
propia durante los primeros tres meses consecutivos es de $50 por mes por la continuación de la
“Cobertura Básica”, la cual consiste en beneficios médicos, de hospital y para medicamentos
recetados. Si usted tiene derecho a hacerlo, puede también elegir continuar sus beneficios
dentales y para la vista bajo COBRA por un costo adicional. Después, en el cuarto mes de la
continuación de cobertura según COBRA, usted tendrá que pagar la prima de seguro completa
permitada por COBRA. COBRA no se aplica a ninguno de los beneficios de seguro de vida que
usted tenga conforme a la Descripción resumida del Plan.
Todos los Participantes (Empleados) que no sean miembros que trabajan son elegibles para pagar
la tasa con subsidio, excepto los participantes que trabajan en un empleo no cubierto. El o la
cónyuge de tal Participante que pierde su cobertura debido a la muerte del/de la Participante es
elegible para pagar esta tasa con subsidio. Los hijos de tal Participante que pierden su cobertura
debido a muerte o divorcio son elegibles para pagar la tasa con subsidio.
Sin embargo, las siguientes personas no son elegibles para pagar la tasa con subsidio: Los
Participantes que reciben una pensión del Plan de Jubilación de IBEW-NECA en la Región Sur
de California (Southern California IBEW-NECA Pension Plan) y sus Dependientes no son
elegibles. Los Participantes que son "miembros que trabajan" designados como tales bajo un
Convenio Colectivo de Trabajo y sus Dependientes no son eligibles. Los cónyuges que pierden su
cobertura debido a un divorcio no son eligibles. Los hijos que pierden su cobertura por haber
llegado a una edad mayor que la edad máxima permitida para la cobertura de dependientes bajo
este Plan no son eligibles. Los Participantes empleados por un empleador a quienes se les
permite recibir un aumento de sueldo en vez de cobertura para la salud no son eligibles. Los
Participantes que se niegan a hacer Contribuciones de reciprocidad al Fondo de Fideicomiso para
la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA
Health Trust Fund) mientras están empleados por un Empleador que contribuye a un fondo de
fideicomiso o a un fondo signatario del Acuerdo de Reciprocidad Internacional (International
Reciprocal Agreement) no son eligibles. Los Participantes cuya elegibilidad se ha terminado
debido a un Empleo Eléctrico No Cubierto no son eligibles.
Es importante recordar que mientras los Participantes, cónyuges e hijos tienen derechos de
elección de COBRA separados y distintos, la elección de COBRA por un Participante crea
automáticamente cobertura según COBRA para los Dependientes elegibles del Participante y la
elección de COBRA por cualquier padre o madre ofrece automáticamente cobertura según
COBRA para los hijos elegibles de ese padre o madre.
Usted volverá a hacerse elegible para hacer pagos mensuales de $50.00 por su cuenta para la
cobertura según COBRA después de haber restablecido su Reserva del Banco de Horas a un
máximo de 600 horas. La Reserva del Banco de Horas se explica bajo la sección titulada
“Elegibilidad y disposiciones generales del Plan”, subtítulo “Continuación de eligibilidad —
Reserva del Banco de Horas”.
Los Fideicomisarios no continuarán necesariamente ofreciendo el pago de COBRA con subsidio
de $50 durante los primeros tres meses consecutivos. Los Fideicomisarios no garantizan subsidiar
el costo de la cobertura según COBRA, y pueden descontinuar o reducir el monto del subsidio en
cualquier momento, siempre que den a todos los Participantes del Plan una notificación previa de
27
30 días de cualquier cambio en el programa de subsidio. Usted puede pagar la prima mensual. Sin
embargo, un tercero, como, por ejemplo un hospital o su nuevo empleador también puede pagar
la prima.
Perspectiva general
Sucesos calificantes que le dan derecho a COBRA
Si usted pierde la cobertura
por esta razón
(un “suceso calificante”)
Su empleo termina*
Sus horas de trabajo se
reducen
Usted muere
Estas personas serían elegibles si
estuvieron cubiertas bajo el Plan el
día antes del suceso calificante
Usted y su cónyuge e hijos cubiertos
Usted y su cónyuge e hijos cubiertos
Usted se divorcia o se separa
legalmente de su cónyuge
Su cónyuge anterior y los hijos
cubiertos de usted pero no los hijos de
su cónyuge anterior
Su hijo/a cubierto/a
Su hijo/a dependiente deja de
calificar como dependiente
elegible
Usted queda permanentemente
discapacitado/a
Su cónyuge e hijos cubiertos
Su cónyuge e hijos cubiertos
Para la cobertura según
COBRA hasta
(Período calculado desde
la fecha en que se pierde
la cobertura)
18 meses**
18 meses **
18 meses hasta un máximo
de 36 meses
de 36 meses
de 36 meses
de 29 meses
*Por cualquier razón (inclusive licencia por servicio militar y licencia aprobada bajo la Ley de licencia
por motivos familiares y médicos (Family and Medical Leave Act —FMLA). Observe que conforme a la
ley FMLA, su empleo termina al fin de la licencia aprobada si usted no regresa al trabajo.
** La cobertura continuada por hasta 29 meses contados a partir de la fecha del suceso inicial
posiblemente estará a la disposición de quienes están o se hacen totalmente discapacitados conforme a lo
estipulado en el Título II o el Título VXI de la Ley del Seguro Social en cualquier momento durante los
primeros 60 días de la continuación de cobertura según COBRA. Estos 11 meses adicionales de la
cobertura según COBRA se ofrecen a los Empleados y sus Dependiente(s) inscrito(s), si la notificación de
la discapacidad se da dentro de los 60 días después de que la determinación de la discapacidad es
expedida por el Seguro Social y antes de que el período de continuación de 18 meses expire. El costo de
los 11 meses adicionales de la cobertura según COBRA puede aumentar hasta a un máximo del 150% del
costo total de la cobertura elegida. Además, la cobertura puede extenderse para Dependientes elegibles
por un máximo de hasta 36 meses en caso de ocurrir un segundo suceso calificante antes de la
terminación inicial de la cobertura según COBRA si el segundo suceso calificante da como resultado una
pérdida de cobertura. Los ejemplos incluirían la muerte del/de la Empleado/a, el divorcio o separación
legal del/de la Empleado/a si el divorcio o la separación legal da como resultado una pérdida de cobertura
conforme al Plan, o el/la Empleado/a obtiene elegibilidad inicial para tener la cobertura de Medicare.
28
Parejas Domésticas
Las Parejas Domésticas elegibles, conforme a la definición de este término en este Plan, no tiene el
derecho de elegir la continuación de cobertura Federal según COBRA a menos que estén inscritas en uno
de los Planes HMO asegurados. Según el plan HMO o el plan PPO Anthem Blue Cross, la Pareja
Doméstica posiblemente tendrá derecho a elegir la continuación de cobertura según CAL-COBRA para sí
mismo/a al perder la cobertura del Fondo de Fideicomiso por un período de hasta 36 mes debido a
cualquiera de las siguientes razones cubiertas por el Documento de Prueba de Cobertura:
1.
2.
3.
4.
5.
La pérdida de cobertura por el/la Empleado/a por razones que incluyen una reducción en el
número de horas del empleo; o
La terminación voluntaria o involuntaria de un empleo del/de la Empleado/a con un Empleador
contribuyente según se define en la sección de este folleto titulada "Definiciones”;
La muerte del/de la Empleado/a cubierto/a;
El/La Empleado/a se hace eligible para tener la cobertura de Medicare;
El Empleador del/de la Empleado/a se ampara bajo las disposiciones del Capítulo 11 sobre la
reorganización de empresas.
En ningún caso será elegible una Pareja Doméstica para la continuación de cobertura según CAL
COBRA si el/la Empleado/a pierde la cobertura conforme a este Plan como resultado de su trabajo en un
Empleo Eléctrico No Cubierto.
En ningún caso constituirá la terminación de la Asociación Doméstica un suceso calificante que le
confiere derechos a la Pareja Doméstica a la continuación de cobertura según CAL-COBRA .
Notificación
El/La Empleado/a o un Miembro de la Familia tiene la responsabilidad de notificar a la Oficina
Administrativa de un divorcio, una separación legal o la pérdida del estatus de dependiente de un/a menor
bajo el Plan dentro de los 60 días después de ocurrir el suceso calificante. Si usted no notifica a la
Oficina Administrativa de un divorcio, una separación legal o la pérdida del estatus de dependiente de
un/a menor dentro del plazo de 60 días, el/la dependiente afectado/a perderá el derecho de elegir la
continuación de cobertura según COBRA. Un suceso calificante quiere decir la razón por la cual usted
está perdiendo su cobertura debido a una de las situaciones descritas anteriormente, tal como la
terminación del empleo de un/a Empleado/a. Otro ejemplo de suceso calificante para un cónyuge legal
sería el divorcio. Para un/a dependiente, él o ella puede cumplir los 26 años de edad y dejar de ser
dependiente elegible conforme a las reglas del Fondo de Fideicomiso.
Cuando la Oficina Administrativa recibe la notificación de uno de estos sucesos, la Oficina
Administrativa le notificará a usted, a su vez, que tiene derecho a elegir la continuación de cobertura
según COBRA. Esta notificación también explicará el pago mensual que usted tendrá que hacer para
mantener su cobertura para la salud. Conforme a COBRA, usted tendrá por lo menos 60 días contados a
partir de la fecha en que perdería su cobertura debido a uno de los sucesos calificantes descritos
anteriorment para notificar a la Oficina Administrativa que desea elegir la continuación de cobertura
según COBRA.
Los hijos nacidos o adoptados durante el período de continuación de cobertura del/de la Empleado/a se
consideran Dependientes, al igual que los hijos de Empleados activos elegibles. Recuerde, usted debe
inscribir a su hijo/a recién nacido/a o adoptado/a dentro de los 31 días después de su nacimiento o
colocación para la adopción. Comuníquese con la Oficina Administrativa para obtener los formularios
necesarios para inscribir a este/a nuevo/a Dependiente.
29
Si usted no elige la continuación de cobertura o si no hace el pago requerido por su cuenta en la fecha de
vencimiento aplicable, su cobertura conforme a este Fondo de Fideicomiso terminará. Usted no podrá
elegir la continuación de cobertura según COBRA en una fecha posterior.
Beneficios y duración de la cobertura
Si usted elige la cobertura “Básica” según COBRA, ésta será la misma cobertura de hospital, médica y
para medicamentos recetados que usted tenía conforme al Fondo de Fideicomiso el día antes de que
ocurriera el suceso calificante que dio como resultado la pérdida de su cobertura bajo esta Descripción
resumida del Plan. Un/a beneficiario/a calificado/a tiene derecho a obtener cobertura según COBRA por
hasta 18 meses si el suceso calificante es la terminación del empleo o una reducción en las horas del
empleo. Este período puede extenderse hasta por 11 meses adicionales, a un total de 29 meses, si la
Administración del Seguro Social establece que un/a beneficiario/a calificado/a (ya sea el/la Empleado/a
o su cónyuge o hijo/a dependiente) está discapacitado/a en cualquier momento durante los primeros
sesenta (60) días de la cobertura según COBRA. Para poner en práctica esta extensión especial de 11
meses, la persona beneficiaria discapacitada calificada debe notificar a la Oficina Administrativa dentro
de los 60 días después de la última fecha en que la persona recibió la notificación inicial de COBRA
después de un suceso calificante, la fecha en que el Seguro Social determina que la persona está
discapacitada, o la fecha en que el/la beneficiario/a calificado/a pierde (o perdería) la cobertura debido a
que ocurrió el suceso calificante. En todo caso, usted debe dar notificación de la discapacidad antes del
fin del período de 18 meses de cobertura inicial según COBRA debido a la terminación del empleado
del/de la Empleado/a o a la reducción en sus horas de empleo. Si ocurre otro suceso calificante durante
los 18 meses (o 29 meses) iniciales, causará posiblemente el aumento a 36 meses del período máximo de
la cobertura según COBRA.
Si ocurre otro suceso calificante (como, por ejemplo, un divorcio o separación legal o la muerte del/de la
Empleado/a) durante el período de 18 meses de la cobertura según COBRA (o durante los 29 meses de la
cobertura según COBRA en el caso de una extensión por discapacidad), el/la cónyuge o los hijos
dependientes posiblemente tendrán derecho a una extensión del período de cobertura según COBRA hasta
un total de 36 meses (el período máximo de la cobertura según COBRA conforme a la ley). En ningún
caso podrá ser de más de 36 meses el período máximo de la cobertura según COBRA ocasionado por un
suceso calificante inicial o relacionado.
Cancelación de su cobertura según COBRA
Su cobertura según COBRA terminará al fin del período máximo de cobertura según COBRA aplicable o
antes del fin del período máximo de cobertura según COBRA por cualquiera de las razones explicadas a
continuación.
1.
La Junta de Fideicomisarios termina una cobertura en particular para todos los Participantes del
Fondo de Fideicomiso. Si la cobertura cambia o se elimina, las personas con cobertura según
COBRA solamente tienen el derecho de escoger entre las opciones ofrecidas a beneficiarios en
circuntancias similares que no tienen cobertura según COBRA.
Por ejemplo, si los Fideicomisarios terminaran un contrato HMO conforme al cual usted tenía
cobertura según COBRA y se ofreciera otra cobertura HMO a todos los otros participantes en el
Plan que estaban previamente inscritos en el plan HMO cancelado, a usted se le permitiría
inscribirse en el HMO de reemplazo.
30
2.
Usted solicita que su cobertura según COBRA se cancele. Si usted solicita la terminación, la
cobertura según COBRA generalmente terminará el primer día del mes siguiente al fin de un
período de 30 días que comenzó en al fecha en que la Oficina Administrativa recibió su solicitud
escrita de cancelar la cobertura según COBRA. Por ejemplo, si la Oficina Administrativa recibió
su carta el 15 de mayo, el período de 30 días terminaría el 15 de junio y la cobertura según
COBRA se cancelaría el 1o de julio. En esta situación, usted tendría que pagar su cobertura según
COBRA para todo el mes de junio;
3.
Si sus primas de seguro según COBRA no se pagan a tiempo, su cobertura se cancelará. La
cancelación sería retroactiva al principio del mes después del fin del mes para el cual usted hizo
el último pago a tiempo de su prima de COBRA. Si usted ha recibido beneficios o servicios
durante el período después de la cancelación de su cobertura según COBRA, es posible que se le
exija reembolsar a la aseguradora el monto de los beneficios recibidos o el costo de los servicios
que se le prestaron.
4. La fecha en la cual el/la beneficiario/a calificado/a recibe, después de la fecha de elección,
cobertura por vez primera bajo cualquier otro Fondo de Fideicomiso colectivo (como empleado/a
o de otra manera) siempre que el otro Fondo de Fideicomiso no contenga ninguna exclusión o
limitación por cualquier condición pre-existente que afecte la cobertura del/de la beneficiario/a
calificado/a con cobertura bajo el nuevo Fondo de Fideicomiso. Observe que a un/a beneficiario/a
calificado/a no se le puede negar el derecho de elegir cobertura según COBRA porque tiene
cobertura bajo otro Fondo de Fideicomiso colectivo en el momento o antes del momento en que
hace su elección de COBRA conforme a este Plan.
5.
Usted adquiere derecho a recibir beneficios de Medicare después de haber elegido la cobertura
según COBRA;
6.
Usted deja de ser persona discapacitada. Si se determina que un/a beneficiario/a calificado/a ya
no es persona discapacitada conforme a la Ley del Seguro Social antes del fin del mes 29 del
período de cobertura máximo, la cobertura según COBRA puede terminarse al comienzo del
primer mes que comienza 30 días después de que tal determinación se haya hecho.
7.
Los Empleadores signatarios del Plan descontinúan los beneficios de cobertura colectiva de salud
para cualquiera de sus empleados;
8.
El Plan se termina.
Cambio de dirección de dependiente o cónyuge
Comuníquese con la Oficina Administrativa si su dirección o la(s) dirección(es) de su(s) dependiente(s)
cambia(n).
Ley de licencia por motivos familiares y médicos (FMLA)
La Ley de licencia por motivos familiares y médicos (Family and Medical Leave Act —FMLA) de 1993
ordena que en ciertas situaciones, ciertos empleadores están obligados a conceder licencia a sus
empleados y que en tales situaciones, los empleadores deben continuar la cobertura médica de sus
empleados. La legislación federal ordena específicamente que se permitan las disposiciones más liberales
de las leyes estatales y dispone también que se permitan las disposiciones más liberales en convenios
colectivos de trabajo.
31
No es la función de los Fideicomisarios del Fondo de Fideicomiso determinar si un/a Empleado/a tiene
derecho a una licencia con continuidad de beneficios de atención médica conforme al estatuto FMLA
federal, cualquier estatuto estatal o las disposiciones de un convenio colectivo de trabajo. Las disputas
relacionadas con el derecho a licencia con continuidad de beneficios médicos deben resolverse entre el
Empleador, el/la Empleado/a y, cuando sea pertinente, el Sindicato Local.
Hasta donde los Participantes tengan derecho a licencia con continuidad de cobertura médica conforme al
estatuto FMLA federal, las leyes estatales o las disposiciones incluidos en un Convenio Colectivo de
Trabajo, el Fondo de Fideicomiso dará continuidad de cobertura médica siempre que se reciban del
Empleador contribuyente las Contribuciones mensuales requeridas. Los derechos establecidos en esta
sección no afectan de ninguna manera los derechos bajo COBRA o los derechos de atención médica
continuada conforme a las extensiones por discapacidad contempladas en la Descripción resumida del
Plan.
Ley de transferibilidad y responsabilidad de los seguros médicos
(HIPAA)
Una ley federal llamada la Ley de transferibilidad y responsabilidad de los seguros médicos (Health
Insurance Portability and Accountability Act —HIPAA) ordena que este Fondo de Fideicomiso le dé
cierta información.
Uno de los propósitos de la ley HIPAA consiste en ayudar a las familias a minimizar el impacto de las
exclusiones por condiciones pre-existentes cuando cambian de un empleo a otro. La exclusión por una
condición pre-existente permite que un Fondo de Fideicomiso no cubra ciertas enfermedades (por
ejemplo, una condición cardíaca) hasta que la persona haya estado cubierta por el Fondo de Fideicomiso
durante un período de tiempo designado, típicamente de seis a doce meses.
IMPORTANTE: Los planes médicos (Kaiser, UnitedHealthcare, o el Plan PPO Anthem Blue Cross)
ofrecidos a través del Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de
California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund) no contienen exclusiones por
condiciones pre-existentes. Usted se hace elegible para recibir beneficios conforme a este Plan según lo
explicado en la sección titulada “Eligibilidad y disposiciones generales del Plan”, subtítulo “Elegibilidad
—Fecha en que comienza la cobertura” sin que se tome en consideración cualquier condición médica pre
existente por la cual usted haya recibido o no haya recibido tratamiento antes de la fecha efectiva de la
cobertura bajo este Fondo de Fideicomiso. Todos los beneficios cubiertos se hacen efectivos en la fecha
en que usted se hace elegible para recibir beneficios conforme a este Plan.
Sin embargo, cada plan médico tiene exclusiones y limitaciones de beneficios por enfermedades y
trastornos médicos designados. Por ejemplo, cada uno de los tres planes médicos contiene una exclusión
de cirugía experimental. En el documento de Prueba de Cobertura de cada plan hay una lista detallada de
exclusiones en ese plan. Usted puede obtener información adicional comunicándose con la Oficina
Administrativa, el Plan PPO Anthem Blue Cross o el proveedor de beneficios HMO.
32
Certificado de cobertura colectiva del Fondo de Fideicomiso
Cuando usted pierde su elegibilidad bajo este Fondo de Fideicomiso, se le entregará un documento
denominado Certificate of Group Trust Fund Coverage. Este certificado le sirve como comprobante de
su cobertura de salud anterior con este Fondo de Fideicomiso. Es posible que necesite presentar este
certificado si usted se hace elegible bajo un Fondo de Fideicomiso colectivo que excluye cobertura de
ciertas condiciones médicas por las cuales recibió tratamiento antes de inscribirse en el nuevo plan. Es
posible que tenga que presentar este certificado si usted recibió consejos médicos, diagnósticos, atención
o tratamiento dentro de los seis meses anteriores a su inscripción en el nuevo plan.
Si usted obtiene cobertura bajo otro Fondo de Fideicomiso colectivo, pregunte en la Oficina
Administrativa si es necesario que usted tenga que presentar este certificado. Usted posiblemente
necesitará este certificado también para comprar, para usted o su familia, una póliza de seguro que no
excluya cobertura por condiciones médicas presentes antes de que usted solicite esa póliza de seguro
individual.
Reglas de privacidad de la ley HIPAA
La ley HIPAA le da también ciertos derechos relacionados con la información sobre su salud y ordena
que los planes de beneficios sociales para empleados, como, por ejemplo, el Fondo de Fideicomiso para la
Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust
Fund), que ofrece beneficios para la salud, protejan la privacidad de la información personal sobre su
salud. Una descripción completa de sus derechos conforme a la ley HIPAA se encontrará en el Aviso de
Prácticas de Privacidad del Plan, el cual se distribuyó inicialmente a todos los participantes a partir del 14
de abril del año (or cuando usted se inscribe en el Plan, si se inscribió después de esta fecha) y que se
encuentra anunciada en el sitio en la Web del Fondo de Fideicomiso, y de la cual se puede obtener una
copia solicitándola en la Oficina Administrativa del Fondo.
Información que usted de saber conforme a las disposiciones de la
ley HIPAA —Limitaciones a cambios en los beneficios de la
cobertura existente y cerechos de apelación La ley HIPAA ordena que a los participantes en el Fondo de Fideicomiso se les notifique acerca de
reducciones de importancia en la cobertura del Fondo de Fideicomiso dentro de los 60 días antes de la
fecha del cambio en los beneficios. Esta Descripción resumida del Plan contiene una sección titulada
“Procedimientos para enmendar el Plan” donde se explica la notificación que usted recibirá si ocurre una
reducción de importancia en los beneficios. Este Fondo de Fideicomiso notificará a los participantes del
Fondo de tales cambios por lo menos 60 días antes de la fecha efectiva de tales cambios.
Ciertos planes de beneficios bajo el Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región
Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund) tienen beneficios garantizados
bajo contrato entre la Junta de Fideicomisarios y el proveedor de los beneficios. Los siguientes
proveedores tienen beneficios garantizados por contrato con la Junta de Fideicomisarios.
Planes médicos
—Anthem Blue Cross (PPO)
—Kaiser Permanente (HMO)
—UnitedHealthcare (HMO)
Planes dentales
—CIGNA (DHMO)
33
—DeltaCare (DHMO)
—MetLife/Safeguard (DHMO)
—United Concordia (DHMO y PPO)
Seguro de vida
—Metropolitan Life Insurance Co.
Seguro para la vista
—Vision Service Plan
Ayuda para Empleados —Optum Health
Preguntas/Ayuda
—El programa HealthAdvocate
Cada uno de los proveedores de beneficios anteriores mantiene un procedimiento de apelaciones. Este
procedimiento de apelaciones se explica en el documento de Prueba de Cobertura suministrado por cada
proveedor de beneficio. Un ejemplo de apelación bajo un plan HMO puede ser como sigue: Usted recibió
atención médica de emergencia fuera de la red del plan HMO y el HMO se negó a pagar su reclamo
porque no consideró que se tratara de una emergencia. Usted puede comunicarse directamente con el
proveedor de beneficios para pedir información sobre su procedimiento de apelaciones. Por supuesto,
el/la representante del programa HealthAdvocate le ayudará también si tiene preguntas o necesita
información. Usted puede comunicarse con representantes del programa HealthAdvocate llamando al
(866) 695-8622.
Usted puede comunicarse con el Departamento de Trabajo de los EE.UU. para obtener ayuda relacionada
con sus derechos conforme a la ley (HIPAA). La oficina con la que debe comunicarse es la siguiente:
United States Department of Labor
Employee Benefits Security Administration
1055 East Colorado Boulevard, Suite 200
Pasadena, CA 91106
(626) 229-1000
Ley de protección de la salud de recién nacidos y madres (Newborns’
and Mothers’ Health Protection Act)
Esta ley incluye protecciones importantes para las madres y sus bebés en relación con su
hospitalización después del alumbramiento.
A los Fondos de Fideicomiso se les ordena ofrecer cobertura a la madre y a su bebé durante una
estadía mínima de 48 horas en el hospital después de un alumbramiento vaginal y una estadía de
maternidad de por lo menos 96 horas después de un nacimiento por intervención cesárea.
Conforme a esta ley, una madre y su bebé recién nacido puede salir del hospital antes de terminar
el período mínimo de estadía, siempre que haya un acuerdo mutuo entre la madre y su médico/a.
El Plan PPO Anthem Blue Cross y cada uno de los planes médicos HMO bajo este Plan
administra beneficios de maternidad de conformidad con los requisitos de esta ley.
Si usted tiene preguntas, comuníquese directamente con el Plan PPO Anthem Blue Cross o con su plan
HMO, o con la agencia HealthAdvocate para obtener ayuda.
34
Ley de los derechos de la mujer a servicios médicos y tratamiento
para el cáncer (Women’s Health & Cancer Rights Act —WHCRA)
La ley WHCRA es un estatuto federal que obliga a los Fondos de Fideicomiso colectivos (HMO y otras
aseguradoras) que ofrecen cobertura de mastectomías a cubrir también las cirugías reconstructivas
después de una mastectomía de una manera determinada mediante consultas con el/la médico/a a cargo
del caso y la paciente. Antes de que se promulgara esta ley, los planes HMO por lo general cubrían ya los
servicios ahora ordenados por la ley. El propósito de esta sección es recordarle a usted y a su cónyuge con
cobertura de lo siguente:
Conforme a la ley WHCRA, los Fondos de Fideicomiso colectivos y las compañías de seguro de salud
que ofrecen beneficios médicos y de cirugía relacionados con una mastectomía tienen la obligación, en el
caso de una persona cubierta que recibe beneficios en conexión con una mastectomía, de dar cobertura
también para servicios relacionados con la mastectomía que incluyan:




Todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se realizó la mastectomía;
La cirugía y reconstrucción del otro seno para crear una apariencia simétrica;
Prótesis; y
El tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, inclusive para
linfedemas.
Esta cobertura se dará en consulta con el/la médico/a a cargo del caso y con la paciente, y estará sujeta a
los mismos deducibles anuales y a las disposiciones de coseguro que sean consistentes con las
establecidas para otros beneficios bajo el plan o la cobertura.
Si usted tiene preguntas, comuníquese directamente con el Plan PPO Anthem Blue Cross, con su plan
HMO o con la agencia HealthAdvocate para obtener ayuda.
Orden judicial calificada de manutención para la atención médica
de menores (Qualified Medical Child Support Order —QMCSO)
Una orden judicial calificada de manutención para la atención médica de menores (Qualified Medical
Child Support Order —QMCSO) es un fallo, decreto u orden expedida por una corte (o a través de un
proceso administrativo estatal), por lo general en un caso de divorcio, que obliga a un Fondo de
Fideicomiso colectivo a dar cobertura a un/a hijo/a de un/a Participante, la cual satisface ciertos requisitos
legales. Como lo exige la ley, el Fondo de Fideicomiso ofrecerá beneficios conforme a tal orden MCSO
si es “calificada”.
La orden QMCSO reconoce el derecho de un/a menor a recibir beneficios de un Fondo de Fideicomiso
como beneficiario/a de un/a Participante elegible del Fondo de Fideicomiso. Para recibir la cobertura
ofrecida por este Fondo de Fideicomiso, el/la menor debe satisfacer los requisitos de edad y la definición
de Dependiente elegible según se ha definido anteriormente bajo la sección titulada “Dependientes
elegibles”.
A continuación se resumen los pasos que se seguirán para establecer y determinar el estatus de
“calificada” de una orden MCSO.
1)
Usted debe dar a la Oficina Administrativa una copia de la orden MCSO que le expidió la Corte.
35
2) Dentro de los treinta (30) días siguientes al recibo de la orden MCSO, la Oficina Administrativa
le enviará una notificación a usted y al/a la Dependiente elegible (a través de su madre o padre
con facultades de guarda y crianza, o su tutor/a o representante legal) para avisarle si la orden
MCSO es “calificada” o no. Si se trata de una orden “calificada” y es por lo tanto una orden
QMCSO, el Fondo de Fideicomiso proveerá información acerca de la manera de inscribir al/a la
menor en el Fondo de Fideicomiso.
3) Si el Fondo de Fideicomiso determina que la orden de la corte no constituye una orden QMCSO,
o si se necesita información adicional, usted y el/la Dependiente elegible (a través de su su madre
o padre con facultades de guarda y crianza, o su tutor/a o representante legal) recibirá una
notificación por escrito del Fondo de Fideicomiso.
a) b) Si el Fondo de Fideicomiso determina que la orden MCSO no es “calificada”, la
notificación describirá las razones de esta decisión. Usted tiene el derecho de apelar una
negación y los procedimientos de apelación del Fondo de Fideicomiso se incluirán junto
con la notificación de la negación.
Si es necesario dar información adicional, se le notificará lo que se necesita y usted
tendrá sesenta (60) días para responder. Si no responde dentro de los sesenta (60) días, su
solicitud de dar cobertura al/a la menor conforme a los términos de la orden MCSO se
considerará cancelada.
Ley de paridad para la salud mental y equidad frente a la
adicción (Mental Health Parity and Equity Addiction Act —
MHPAEA)
La ley MPHAEA del año 2008 expandió los requisitos inicialmente incluidos bajo la Ley de Paridad para
la Salud Mental (Mental Health Parity Act —MPHA) para obligar a los Fondos de Fideicomiso colectivos
y las aseguradoras a ofrecer beneficios equivalentes para tratar la salud mental y los trastornos por el uso
de substancias químicas.
Para este Fondo de Fideicomiso, la fecha efectiva de la ley MHPAEA es el 1o de julio de 2011. Es la
intención de la Junta de Fideicomisarios del Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la
Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund) y de las aseguradoras
contratadas (Anthem Blue Cross, Kaiser Permanente y UnitedHealthcare) que los beneficios del Fondo de
Fideicomiso se den en pleno cumplimiento de los requisitos de la Ley MPHAEA a partir del 1o de julio de
2011.
Consulte los documentos de Prueba de Cobertura que le dio Anthem Blue Cross, Kaiser Permanente o
UnitedHealthcare para obtener una descripción completa de los beneficios de salud mental y para
trastornos por el abuso de substancias químicas que están a su disposición conforme a los términos del
Fondo de Fideicomiso a través de estas respectivas aseguradoras. Si necesita ayuda adicional o si tiene
preguntas, usted puede comunicarse siempre con la Oficina Administrativa del Fondo de Fideicomiso
para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health
Trust Fund) o visitar su sitio en la Web: www.scibew-neca.org.
36
Ley de los derechos al empleo y al re-empleo de miembros de
los Servicios Uniformados (Uniformed Services Employment
and Reemployment Rights Act —USERRA)
La Ley de los derechos de empleo y re-empleo de los Servicios Uniformados (Uniformed Services
Employment and Reemployment Rights Act —USERRA) fue promulagada en 1994 por el Congreso para
ofrecer protección a personas elegibles de los “Servicios Uniformados”. El término “Servicios
Uniformados” se define como las Fuerzas Armadas, la Guardia Nacional del Ejército y la Guardia
Nacional de la Fuerza Aérea cuando se encuentran en servicio activo por entrenamiento, servicio inactivo
por entrenamiento, o en servico de tiempo completo con la Guardia Nacional, los cuerpos de oficiales de
los Servicios de Salud Pública, y cualquier otra categoría de personas designadas por el Presidente en
tiempo de guerra o de emergencia nacional.
1. Licencia para ausentarse del servicio militar por períodos de menos de 31 días
La ley USERRA dispone que si un/a Empleado/a se encuentra ausente de su empleo con licencia por
servicio militar y la licencia por servicio militar es de menos de treinta y un (31) días, él o ella será
elegible para tener la cobertura de atención para la salud conforme a este Fondo de Fideicomiso
durante la ausencia con licencia sin tener que hacer pagos por su cuenta, siempre que sea elegible
para recibir los beneficios bajo este Plan en el momento en que comienza su licencia por servicio
militar.
2. Licencias por servicio militar por períodos de más de 30 días
a. Si un/a Empleado/a se ausenta de su empleo con licencia por servicio militar y el período de la
licencia por servicio militar es de más de treinta (30) días, la ley USERRA permite que el/la
Empleado/a continúe la cobertura para sí mismo/a y sus Dependientes por cuenta propia a un
costo de 102% durante hasta 24 meses, siempre que notifique por adelantado a la Oficina
Administrativa (con ciertas excepciones), y siempre que el total de la licencia añadido a períodos
de licencia anteriores no exceda de 5 años.
b. El período máximo de la continuación de la cobertura de atención para la salud conforme a la ley
USERRA es el período menor de: (1) 24 meses (contados a partir de la fecha en que el/la
Empleado/a sale del trabajo debido a la licencia por servicio militar) o (2) el día después de la
fecha en que el/la Empleado/a ni solicita ni regresa en forma oportuna a un cargo con un
Empleador participante en el Fondo de Fideicomiso.
3. Salida del servicio activo. Al salir el/la Empleado/a del servicio activo, su cobertura se reinstaurará
el día en que regresa al empleo o se inscribe para su despacho con el Sindicato Local 11 de IBEW
como si no se hubiera ausentado con licencia, siempre que sea elegible para volver a emplearse
conforme a los términos de la ley USERRA y siempre que vuelva a trabajar dentro de:
a. Ciento veinte (120) días contados a partir de la fecha en que se le dio de baja si el período de
servicio fue de treinta y un (31) días o más;
b. Al principio del período completo de trabajo regularmente programado el primer día calendario
después de la fecha en que se le dio de baja (más el tiempo de viaje y ocho horas adicionales) si el
período de servicio fue de menos de treinta y un (31) días;
c. Si el/la el/la Empleado/a es hospitalizado/a o está convaleciente debido a una lesión sufrida
causada por su servicio activo, estos límites se extienden hasta dos (2) años.
37
Una copia de los documentos de separación del/de la Empleado/a deberá presentarse a la
Administración de la Oficina para establecer su período de servicio militar.
4. Continuación de cobertura según USERRA. Si el/la Empleado/a continúa su cobertura conforme a
USERRA, él o ella deberá hacer por cuenta propia los pagos necesarios, los cuales pueden incluir los
costos administrativos del Fondo de Fideicomiso. Si el/la Empleado/a no elige continuar la cobertura
durante su licencia por servicio militar, cuando regresa al trabajo su cobertura se reinstaurará al
mismo nivel de beneficios inmediatamente anterior a su servicio antes de la licencia si es elegible
para volver a emplearse conforme a los criterios establecidos por la ley USERRA.
5. Continuación de cobertura según COBRA. Si el/la Empleado/a no regresa al trabajo al fin de su
licencia por servicio militar, es posible que tenga derecho a comprar la continuación de cobertura
según COBRA conforme a lo dispuesto en la sección anterior. No se ofrecerá cobertura por ninguna
enfermedad o lesión si el Secretario de Asuntos de Veteranos ha determinado que ocurrió o se agravó
durante la prestación de servicios en los Servicios Uniformados. Los Servicios Uniformados y el
Departamento de Servicios de Veteranos darán atención médica por lesiones o enfermedades
relacionadas con el servicio militar.
Los derechos de hacer pagos por cuenta propia están gobernados por las mismas condiciones
descritas en la sección sobre COBRA de esta Descripción resumida del Plan. Si se hace la elección de
continuación de cobertura conforme a la ley USERRA, los períodos de cobertua según COBRA y la
ley USERRA serán concurrentes.
No obstante lo anterior, la Junta de Fideicomisarios ha adoptado el siguiente beneficio extraordinario
conforme a la ley USERRA resumido a continuación. Los Fideicomisarios conforme a su exclusiva
discreción pueden eliminar el beneficio extraordinario mediante notificación a los participantes del Fondo
de Fideicomiso con sesenta (60) días de antelación.
1. Los beneficios contenidos en esta Descripción resumida del Plan al 1o de septiembre de 2012, según
se enmiendan de vez en cuando, continuarán para los Participantes y sus Dependientes elegibles
durante un período que no excederá de cinco años.
2. La cobertura conforme a la ley USERRA se dará gratis a los Participantes o sus Dependientes
elegibles.
3. Al terminar el empleo activo y el derecho a la cobertura conforme a la ley USERRA, la Reserva del
Banco de Horas de un/a Participante se congelarán. La Reserva del Banco de Horas se restaurará al/a
la Participante el día en que regresa a trabajar o se inscribe para su despacho con el Sindicato Local
del IBEW.
Este beneficio extraordinario terminará para Empleados y sus Dependientes elegibles al fin de la
licencia por servicio militar del/de la Empleado/a. Al fin de la licencia por servicio militar, se
aplicarán la Sección 2b, 3 o 5 anterior, según sea apropiado.
38
Procedimientos para enmendar el Plan
Cambio, mejora, reducción o eliminación de beneficios
Recibir beneficios del Fondo de Fideicomiso no es un derecho adquirido. Esto quiere decir que la Junta de
Fideicomisarios puede cambiar, mejorar, reducir o eliminar los beneficios en cualquier momento. La
Junta de Fideicomisarios tiene la responsabilidad fiduciaria de administrar con prudencia el Fondo de
Fideicomiso. Para cumplir con esta responsabilidad, los Fideicomisarios examinan periódicamente los
costos y beneficios de los diversos Planes. Como resultado de este examen, los Fideicomisarios
posiblemente determinarán que es necesario cambiar, reducir o eliminar beneficios.
Los siguientes ejemplos ofrecen información sobre situaciones que pueden hacer necesaria la reducción
de beneficios por los Fideicomisarios. Por ejemplo, una reducción en el total de horas trabajadas da como
resultado contribuciones reducidas al Plan por parte del Empleador y cambia las horas proyectadas
utilizadas para establecer beneficios. Otro ejemplo ocurre cuando los costos para el Plan de un beneficio
específico aumenta más de lo proyectado, creando una reducción en la asignación para el beneficio.
Notificación a los Participantes de cambios en el Plan
Los Fideicomisarios se reservan el derecho de cambiar o descontinuar cualquiera de los beneficios del
Fondo de Fideicomiso, total o parcialmente, como consideren que sea necesario hacerlo.
Esta acción por parte de los Fideicomisarios se tomará a través de una Enmienda del Plan, en la cual se
detallan por escrito los cambios efectuados.
A usted se le notificaará una por escrito cuando tales cambios al Fondo de Fideicomiso (Enmiendas del
Plan) se hacen. Este aviso describirá detalladamente los cambios y la notificación se le dará no menos de
30 días antes de la fecha efectiva de cualquier cambio que descontinúe, reduzca o elimine un beneficio.
39
Selección entre dos Planes HMO y el Plan PPO de Anthem
Blue Cross
Observaciones generales —La selección del Plan médico que mejor
responda a sus necesidades
Hay dos maneras de saber si usted vive o trabaja dentro de las áreas de servicio de UnitedHealthcare o de
Kaiser. Para UnitedHealthcare, puede llamar a Servicios a los Miembros, al (800) 624-8822, o puede
visitar el sitio en la Web de UnitedHealthcare: www.uhcwest.com. Para Kaiser, puede llamar a Servicios
a los Miembros, al (800) 464-4000, o puede visitar el sitio en la Web de Kaiser:
www.kaiserpermanente.org.
Como participante en el Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de
California (Southern California IBEW-NECA Trust Fund), usted puede optar por inscribirse en cualquiera
de las dos Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations —
HMO) o en el Plan PPO Anthem Blue Cross. Los planes HMO son de Kaiser y de UnitedHealthcare.
Como se explica bajo la sección titulada "Procedimiento de inscripción abierta con 12 meses de rotación”,
a usted se le permitirá cambiar su elección de Planes después de 12 meses de cobertura continua.
Esta sección tiene el propósito de ayudarle a familiarizarse con los Planes médicos a su disposición.
Comenzando en la página 40, encontrará una comparación resumida de los dos planes HMO y del Plan
PPO Anthem Blue Cross con mayores detalles. Para obtener información específica acerca de los
beneficios, exclusiones y limitaciones de los dos planes HMO (Kaiser y UnitedHealthcare) o del Plan
PPO Anthem Blue Cross, consulte el documento específico de Prueba de Cobertura suministrado por el
respectivo HMO o por el Plan PPO Anthem Blue Cross. Hay copias de todos estos documentos a su
disposición, gratis, en la Oficina Administrativa y en el sitio en la Web del Fondo de Fideicomiso.
Planes médicos HMO —Kaiser y UnitedHealthcare
Una Organización para el Mantenimiento de la Salud consiste en una red de proveedores e instalaciones
de servicios para la salud. En el caso de Kaiser, los médicos son empleados de Kaiser y Kaiser
típicamente es dueña de las instalaciones. En el caso de UnitedHealthcare, los médicos son profesionales
independientes bajo contrato con UnitedHealthcare para ofrecer servicios médicos a los participantes
elegibles. UnitedHealthcare contrata también con hospitales y otras instalaciones para ofrecer servicios a
los participantes elegibles. Cada plan HMO suministra un documento de Prueba de Cobertura, el cual
explica detalladamente los servicios y beneficios ofrecidos, así como las limitaciones y exclusiones de sus
planes respectivos.
La organización HMO que usted seleccione (Kaiser o UnitedHealthcare) le entregará el documento de
Prueba de Cobertura y otros materiales descriptivos después de que usted se inscriba, inclusive una
tarjeta de identificación. Las instalaciones médicas que usted debe utilizar aparecen en una lista que forma
parte del paquete informativo que usted recibe. Es importante darse cuenta de que deberá utilizar los
servicios de los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica asociados con el plan HMO
que usted selecciona.
Para inscribirse en un plan HMO, usted debe vivir o trabajar dentro del área de servicio de esa
organización HMO. Para Kaiser, el código postal de su casa o lugar principal de trabajo debe estar
ubicado dentro del área de servicio de Kaiser, la cual queda definida en el listado de códigos postales de
Kaiser. Para UnitedHealthcare, usted debe vivir o trabajar dentro de un radio de 30 millas del Grupo
médico al cual pertenece el/la médico/a de atención primaria que usted selecciona.
40
Bajo los Planes HMO, los servicios cubiertos se ofrecen generalmente sin cargo o con un copago fijo.
Las siguientes secciones le dan información general sobre cada una de las dos organizaciones HMO
contratadas por el Fideicomiso. Sin embargo, esta información es solamente un resumen, incluido aquí
para facilitar su consulta. Para obtener información completa acerca de cualquiera de los planes HMO,
usted debe comunicarse directamente con la organización HMO o con la Oficina Administrativa y
solicitar que se le envíe el documento de Prueba de Cobertura de ese plan HMO y otros materiales
descriptivos del plan HMO que le interesa o en el cual se ha inscrito. Copias de estos documentos pueden
obtenerse también en el sitio en la Web del Fondo de Fideicomiso.
Plan PPO Anthem Blue Cross
El Plan Anthem Blue Cross le ofrece libertad para elegir un/a médico/a, hospital u otro proveedor de
servicios médicos. Sin embargo, para aprovechar al máximo los servicios del plan PPO, usted debe
utilizar médicos y hospitales que forman parte de la red PPO de Anthem Blue Cross, llamados
"Proveedores Participantes" en el programa de Compradores Prudentes. Cuando usted utiliza proveedores
de servicios para la salud que no forman parte de la red PPO de Anthem Blue Cross, posiblemente
incurrirá en costos substanciales pagaderos de su bolsillo, los cuales serán responsabilidad suya.
Las siguientes secciones le ofrecen información general sobre el plan PPO Anthem Blue Cross bajo
contrato con el Fideicomiso. Sin embargo, esta información es solamente un resumen, incluido para su
consulta fácil. Para obtener información completa acerca del plan PPO Anthem Blue Cross, usted debe
comunicarse directamente con Anthem Blue Cross o con la Oficina Administrativa y solicitar que se le
envíe el documento de Prueba de Cobertura del plan PPO Anthem Blue Cross y otros documentos
descriptivos del plan PPO que le interesa o en el cual se ha inscrito.
Anthem Blue Cross le dará un documento de Prueba de Cobertura. Usted debe examinar con cuidado los
beneficios del plan PPO Anthem Blue Cross para asegurarse de que corresponda a sus necesidades y que
comprenda cuál será su obligación financiera (los costos pagaderos de su bolsillo) bajo este Fondo de
Fideicomiso. Al aprender cierta información básica, usted puede reducir substancialmente los costos
pagaderos de su bolsillo.
Cuando usted utiliza médicos y hospitales de la red de Participantes en el programa de Compradores
Prudentes de Anthem Blue Cross, recibe beneficios mayores los ofrecidos por proveedores que no son
miembros de la red de Participantes en el programa de Compradores Prudentes de Anthem Blue Cross. La
diferencia en beneficios obtenidos utilizando un proveedor de la red de Participantes en el programa de
Compradores Prudentes de Anthem Blue Cross y los obtenidos utilizando un proveedor no participante
puede ser substancial, lo cual afecta los costos pagaderos de su bolsillo.
Los proveedores PPO bajo contrato con el Plan de Compradores Prudentes de Anthem Blue Cross han
acordado ofrecer servicios con honorarios profesionales reducidos y los ahorros se le pasan a usted en la
forma de un coseguro más alto o menos pagos hechos de su bolsillo. Cuando usted utiliza los servicios de
un/a médico/a participante en el programa de Compradores Prudentes (centro de la red), el factor
coseguro es el 90% de una tasa reducida pre-negociada. Si utiliza los servicios de un proveedor no
participante (fuera de la red), el factor coseguro se reduce al 80% del monto que Anthem Blue Cross
determina como el honorario razonable y acostumbrado por los servicios ofrecidos. En esta situación,
usted será responsable de pagar el 20% del monto permitido que Anthem Blue Cross no reembolsa, así
como también la diferencia entre lo que el/la médico/a cobra y lo que Anthem Blue Cross permite como
un gasto médico elegible.
41
IMPORTANTE: El reembolso de Anthem Blue Cross para proveedores fuera de la red se basa en el
80% de los cargos cubiertos y no en el 80% de la cuenta delde la médico/a por los servicios que usted
recibe. Por ejemplo, si Anthem Blue Cross determina que un médico fuera de la red PPO cobra un monto
mayor que lo que Anthem Blue Cross considera los cargos cubiertos por los servicios prestados, Anthem
Blue Cross reembolsará el 80% de los cargos cubiertos, lo cual puede ser el equivalente de sólo el 60% o
el 70% de la cuenta del proveedor, en vez del 80%.
Conforme al Plan PPO Anthem Blue Cross, usted es responsible de pagar la diferencia entre lo que
Anthem Blue Cross paga y lo que el proveedor cobra.
Hay un directorio disponible del Plan de Compradores Prudentes para cada una de siete áreas dentro del
estado de California. Por ejemplo, hay directorios separados para cada una de las siguientes áreas: Los
Angeles County, Orange County e Inland Empire, Tri-Counties (San Luis Obispo/Santa
Barbara/Ventura), y Bay Area Counties. Usted puede encontrar proveedores participantes en el programa
de Compradores Prudentes en todo el estado de California.
Reconociendo que a veces ocurren cambios entre impresiones, usted tiene la responsabilidad de
verificar el estatus actual de Comprador Prudente antes de obtener servicios. Recuerde preguntar a su
médico/a si es Proveedor Participante en el programa de Compradores Prudentes de Anthem Blue Cross.
Usted puede también llamar a la Oficina Administrativa para obtener ayuda para identificar a médicos,
hospitales u otros proveedores de atención para la salud que participen en el programa de Compradores
Prudentes.
Anthem Blue Cross le dará una Tarjeta de Identificación que le identificará a usted como persona
elegible para utilizar los servicios de Proveedores Participantes en la red del Plan de Compradores
Prudentes. Por supuesto, para tener derecho a recibir los beneficios del Plan, usted debe trabajar las horas
requeridas y ser elegible para recibir los beneficios como se explica en la sección sobre Elegibilidad que
aparece en el Índice titulada “Eligibilidad y disposiciones generales del Plan”.
Procedimientos de inscripción
Cuando usted se hace elegible por vez primera para recibir beneficios (como se explica en la sección
titulada “Elegibilidad y disposiciones generales del Plan” subtítulo "Eligibilidad —La fecha en que
comienza la cobertura"), se le permitirá elegir planes médicos y dentales completando los formularios
suministrados por el Fondo y enviándolos a la Oficina Administrativa para archivarlos. Usted y sus
dependientes deben estar inscritos en los mismos planes médicos y dentales; su cónyuge no puede
inscribirse en un plan HMO si usted se ha inscrito en el plan PPO.
Si no selecciona un plan médico y/o dental, usted no tendrá cobertura hasta que seleccione un plan
médico y/o dental. El único beneficio que un/a Empleado/a tendrá, hasta haber completado un
formulario de inscripción en una de las opciones médicas y una de las opciones dentales, será el
seguro de vida. Si usted no se inscribe en un plan, la Oficina Administrativa le dará una
notificación escrita de los planes en los cuales no se inscribió. Si usted presenta los documentos de
inscripción apropiados para una de las opciones de plan médico pero no presenta los documentos
de inscripción apropiados para el plan dental, la Oficina Administrativa le inscribirá sin demora en
el plan médico.
Usted puede inscribirse en un Plan HMO solamente si vive dentro del área de servicio del Plan HMO, la
cual es una jurisdicción geográfica definida por la organización HMO que usted seleccione. Para el plan
UnitedHealthcare, usted debe vivir dentro de un radio de 30 millas de un proveedor participante
(médico/a o grupo médico) en UnitedHealthcare. Para Kaiser, debe vivir o tener su sitio de trabajo
42
principal dentro del área de servicio de Kaiser, la cual es definida por Kaiser conforme a un listado de
códigos postales.
Procedimiento de inscripción abierta con 12 meses de rotación
Una vez que se haya inscrito en un plan médico o dental, usted deberá continuar inscrito/a en ese plan
durante doce meses consecutivos. Después de esos doce meses, usted podrá cambiar su inscripción a un
plan alternativo que el Fondo de Fideicomiso esté ofreciendo en ese momento. Ejemplo: Bob se inscribe
en el Plan PPO Anthem Blue Cross en febrero de 2011. Bob puede por vez primera cambiar a un Plan
HMO disponible para obtener cobertura en febrero de 2012 y puede cambiar a un Plan HMO en cualquier
mes después de febrero de 2013. Para cambiar de cobertura, Bob debe solicitar de la Oficina
Administrativa un formulario de cambio de cobertura, completar el formulario y devolverlo a la Oficina
Administrativa en o antes del día 15 del mes anterior al mes en que desea que comience el cambio de
cobertura. Si Bob presenta un formulario de cambio a la Oficina Administrativa el 15 de marzo de 2012 o
antes de esa fecha, su cobertura conforme al Plan HMO entrará en efecto el 1o de abril de 2012.
Los Fideicomisarios han adoptado dos excepciones al requisito de permanecer en un plan particular
durante un mínimo de 12 meses antes de cambiar a otro plan.
Primero, si su médico/a, su grupo médico o su hospital descontinúa su participación en el programa HMO
o PPO en el que se ha inscrito, usted puede cambiar su inscripción presentando un formulario de cambio a
la Oficina Administrativa. La misma excepción se aplica al Plan dental. La Oficina Administrativa le
enviará un formulario de cambio cuando usted lo solicite.
Segundo, si usted se ha inscrito en un Plan HMO y se muda a un lugar fuera del área de servicio del Plan
HMO, puede cambiar su inscripción presentando un formulario de cambio a la Oficina Administrativa.
La Oficina Administrativa le enviará un formulario de cambio cuando usted lo solicite.
Excepción de UnitedHealthcare a la inscripción abierta con 12
meses de rotación
UnitedHealthcare tiene contratos con ciertos grupos médicos designados que sólo permiten la inscripción
de participantes nuevos una vez al año. Actualmente, los siguientes grupos médicos se encuentran en esta
categoría:
UCLA
Loma Linda
Cedars-Sinai
UCLA, Loma Linda y Cedars-Sinai sólo aceptarán participantes nuevos cuya cobertura entre en efecto el
1o de enero de cada año. Si usted desea inscribirse en uno de estos grupos médicos, deberá comunicarse
con la Oficina Administrativa del Fondo de Fideicomiso durante el mes de octubre para que el cambio
entre en efecto el 1o de enero.
La lista está sujeta a cambio y usted puede comunicarse con la Oficina Administrativa en cualquier
momento para obtener información actualizada.
Si usted se ha inscrito en uno de los grupos médicos en la lista anterior y desea cambiar a otro grupo
médico o a otro Plan ofrecido, lo puede hacer solamente conforme a los términos del Procedimiento de
inscripción abierta con 12 meses de rotación descrito arriba.
43
Si tiene preguntas relacionadas con este procedimiento para cambios, tenga la bondad de comunicarse con
la Oficina Administrativa, llamando al (323) 221-5861 o al teléfono para llamadas gratis en todo el país,
(800) 824-6935. Explique que está llamando en relación con el cambio de inscripción abierta para que su
llamada pueda dirigirse sin demora. Las horas de oficina son de 9 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes.
44
Comparación de Planes médicos: PPO Anthem Blue Cross,
HMO Kaiser y HMO UnitedHealthcare
● La tabla de beneficios en la página siguiente es solamente un resumen representativo de la
cobertura y los beneficios disponibles bajo los dos Planes HMO —Kaiser y
UnitedHealthcare— y el Plan PPO Anthem Blue Cross. La tabla no describe en su totalidad
su cobertura y sus beneficios conforme a cualquiera de los Planes HMO o el Plan PPO. Para
obtener detalles sobre su cobertura y beneficios, consulte el documento de Prueba de
Cobertura respectivo del Plan PPO o HMO. El documento de Prueba de Cobertura es el
documento legal que describe los beneficios, limitaciones, exclusiones y otras disposiciones
de cobertura dadas a los miembros del Plan PPO o HMO. El documento vigente de Prueba
de Cobertura puede obtenerse directamente de la organización HMO (Kaiser o
UnitedHealthcare) o de la organización PPO (Anthem Blue Cross) y también, si lo solicita,
de la Oficina Administrativa.
● Un/a médico/a del Plan HMO deberá determinar que los servicios y suministros son
médicamente necesarios para evitar, diagnosticar o dar tratamiento a su condición médica.
Los servicios y suministros deben suministrarse, recetarse, autorizarse o dirigirse por un/a
médico/a del Plan HMO. Usted deberá recibir los servicios y suministros en una instalación
del Plan HMO dentro del área de servicio del Plan HMO, excepto donde se indique
específicamente lo contrario en el documento de Prueba de Cobertura respectivo del plan
HMO.
● Para obtener información detallada sobre los procedimientos para el examen y la
adjudicación de beneficios de cada Plan HMO o PPO, consulte el documento de Prueba de
Cobertura respectivo del Plan HMO o PPO, o comuníquese con el Departamento de Servicio
a los Miembros del Plan HMO o PPO, llamando a:
Anthem Blue Cross 1-800-543-3037
Kaiser: 1-800-464-4000
UnitedHealthcare: 1-800-624-8822
45
Comparación de beneficios médicos:
Anthem Blue Cross, Kaiser y UnitedHealthcare
Comparación de los beneficios ofrecidos por los Planes médicos
Lo siguiente es sólo un resumen de los beneficios a su disposición bajo el Plan PPO Anthem Blue Cross y los Planes HMO de
Kaiser y UnitedHealthcare. Para obtener una descripción completa de los beneficios respectivos de los Planes PPO o HMO,
consulte el DOCUMENTO DE PRUEBA DE COBERTURA Y DECLARACIÓN DE TÉRMINOS (EVIDENCE OF
COVERAGE AND DISCLOSURE DOCUMENT) de la aseguradora. El DOCUMENTO DE PRUEBA DE COBERTURA Y
DECLARACIÓN DE TÉRMINOS es el documento legal que describe los beneficios, exclusiones, limitaciones y otras
disposiciones de cobertura, inclusive los procedimientos para la apelación de reclamos, y para el examen y la adjudicación de
reclamos.
Aseguradora
Número del Dpto. de
Servicios al Cliente para
Miembros
Sitio en la Web
Características generales
Deducible por año calendario
Beneficios máximos
Copago máximo anual
PPO Anthem Blue Cross
Dentro de la red
Fuera de la red
1-800-543-3037
HMO Kaiser
Sólo dentro de la red
1-800-464-4000
UnitedHealthcare
1-800-624-8822
www.bluecrossca.com
www.members.kp.org
www.uhcwest.com
$200 por persona, $600 por familia
Sin límite
$1,000 por persona, $2,000 por familia
Ninguno
Sin límite
$1500 por persona,
$3,000 por familia
Sin cargo
Ninguno
Sin límite
$1000 por persona, $3,000
por familia
Sin cargo
Beneficios de hospital
Copago del 10%.
Pre-certificación del
hospital necesaria
Servicios de emergencia
Copago del 10% 1
Copago del 20%.
Deducible
adicional de $200
para Hospital o
Centro de
Tratamiento que
no es miembro del
Plan PPO Anthem
Blue Cross y multa
de $500 por falta
de pre-autorización
(eliminada por
servicios de
emergencia). Pre
certificación del
hospital necesaria 2
Copago del 10% 2
Copago del 10% 1
Copago del 20% 2
Condiciones pre-existentes
Beneficios disponibles
durante la hospitalización
como paciente interno/a
Detoxificación por abuso del
alcohol o de otra substancia
Copago de $5. Copago
Copago de $50. Copago
eliminado en caso de
eliminado en caso de
admisión.
admisión.
No es aplicable. Todas las condiciones están cubiertas siempre que sean beneficios cubiertos.
46
Sin cargo
Sin cargo
reclamos.
Aseguradora
Servicios para la salud mental
(Según lo ordenado por la
ley, la cobertura incluye
tratamiento por enfermedades
mentales severas (SMI) de
adultos y niños y el
tratamiento de trastornos
emocionales serios (SED)).
Atención para recién nacidos
Servicios de médicos
Cirugía reconstructiva
Servicios médicos de
rehabilitación (inclusive
terapia física, ocupacional y
del habla)
Dentro de la red
Fuera de la red
Copago del 20% 2
Copago del 10% 1
HMO Kaiser
Sin cargo
UnitedHealthcare
Sin cargo
Copago del 20% 2
Copago del 20% 2
Copago del 20% 2
Copago del 20%.
Beneficio máximo
de hasta $35 por
consulta. Debe
obtenerse
aprobación previa
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
1
Copago del 20% 2
Sin cargo
Sin cargo
Copago del 10% 1
Copago del 10% 1
Copago del 20% 2
Copago del 20% 2
Sin cargo
Sin cargo
$75 de copago.
$150 de copago.
1
Copago del 20% 2
Sin cargo
Sin cobertura a menos que la
vida de la madre peligre o el
feto no sea viable.
Copago del 10% 1
Copago del 10% 1
Copago del 10% 1
Copago del 10% 2
Copago del 20% 2
Copago del 20% 2
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Copago del 20% 2
Copago de $5 por visita
a un consultorio médico
Copago de $5 por visita a un
consultorio médico
Copago del 10% 1
Copago del 10% 1
Copago del 10% 1
Copago del 10%.
Debe obtenerse
aprobación previa. 1
2
Enfermería avanzada
Terminación voluntaria de un
embarazo (servicios médicos,
medicamentos y cirugía)
Primer trimestre
Segundo trimestre (12 - 20
semanas)
Después de 20 semanas
Beneficios disponibles para
pacientes externos
Ambulancia
Equipos médicos duraderos
Equipos médicos duraderos
para el tratamiento de asma
pediátrica (incluye
nebulizador, medidores de
flujo pico, máscaras faciales
y tubos para el tratamiento
médicamente necesario del
asma pediátrica de menores
dependientes con menos de
19 años de edad)
Vacunas (para niños menores
de dos años, consulte la
información sobre atención
médica para bebés sanos
Copago del 10%
Copago del 10%
47
reclamos.
Aseguradora
Servicios de laboratorio
(Cuando estén disponibles a
través de, o autorizados por,
el/la médico/a de atención
primaria (PCP).
Servicios para la salud mental
(Según lo ordenado por la
ley, la cobertura incluye
tratamiento por enfermedades
mentales severas (SMI) de
adultos y niños y el
tratamiento de trastornos
emocionales serios (SED).)
Servicios de cirugía oral
Terapia de rehabilitación
médica para paciente
externo/a en una instalación
médica independiente o de
cirugía para pacientes
externos participantes
Cirugía para paciente
externo/a en una instalación
médica independiente o de
cirugía para pacientes
externos participantes
Visitas a consultorios
médicos (servicios médicos,
de laboratorio, radiología y
servicios relacionados según
las recomendaciones de la
American Academy of
Pediatrics (AAP), del
Advisory Committee on
Immunization Practices
(ACIP) y de la U.S.
Preventive Services Task
Force, y autorizados a través
del/de la médico/a de
atención primaria (PCP).
Dentro de la red
Fuera de la red
Copago del 20% 2
Copago del 10% 1
HMO Kaiser
Sin cargo
UnitedHealthcare
Sin cargo
Copago del 10%
1
Copago del 20% 2
consultorio médico
Copago del 10%
Copago del 10%
1
Copago del 10% 2
Copago del 20% 2
Sin cargo
Sin cargo
consultorio médico
Copago del 10%
1
Copago del 20% 2
Sin cargo
Sin cargo
Copago del 20% 2
consultorio médico
1
Copago del 10% . 1
48
reclamos.
Aseguradora
Atención médica para bebés
sanos (servicios preventivos
para la salud, inclusive
vacunaciones según las
recomendaciones de la
American Academy of
Pediatrics (AAP), el
Advisory Committee on
Immunization Practices
(ACIP) y la U.S. Preventive
Services Task Force y
autorizados por médicos de
atención primaria para niños).
Atención médica para
mujeres sanas, incluye la
Prueba de Papanicolau (Por
el/la médico/a de atención
primaria o un
Obstetra/Ginecólogo en un
Grupo médico (PMG) y una
recomendación por el Grupo
médico para una mamografía
conforme a lo prescrito por
U.S. Preventive Services
Task Force).
Dentro de la red
Fuera de la red
Copago del 20% 2
Copago del 0% 1
HMO Kaiser
Sin cargo
UnitedHealthcare
Sin cargo
Copago del 0% 1
Sin cargo
consultorio médico
Copago del 20%
1 Sujeto al deducible anual.
2 Sujeto al deducible anual y a la facturación del saldo.
49
2
Beneficios adicionales
Escaneo médico del cuerpo y calzados especializados
Este Plan ofrece a los Participantes los siguientes beneficios médicos adicionales:
Beneficio de escaneo médico del cuerpo
El Beneficio del Escaneo Médico del Cuerpo está a la disposición de los Participantes, Cónyuges
Elegibles y Parejas Domésticas Registradas Elegibles conforme a Fondo de Fideicomiso para la Salud de
IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust
Fund. Este beneficio se ofrece actualmente sólo a través de Body Scan International (BSI).
Cada Participante, Cónyuge Dependiente y Pareja Doméstica Registrada Elegible tiene derecho a un
Beneficio de Escaneo Médico del Cuerpo por año calendario. El Plan cubrirá el 100% del costo de 20
citas por mes calendario. BSI presentará su reclamo del Beneficio del Escaneo Médico del Cuerpo
directamente al administrador de reclamos apropiado: Allied Administrators para los Participantes en
Planes HMO; y Anthem Blue Cross para los Participantes el Plan PPO Anthem Blue Cross.
Para programar una cita para el Beneficio de Escaneo Médico del Cuerpo, los Participantes deben llamar
a BSI, al 877-BSI-5577 [877-274-5577]. Observe que usted debe ser elegible para tener cobertura
conforme al Fondo de Fideicomiso Activo en el momento de su cita para recibir este escaneo.
BSI realiza el examen del Escaneo Médico del Cuerpo en sus oficinas ubicadas en 2722 Walnut Avenue,
Tustin, California 92780. Además, BSI realizará el examen del Escaneo Médico del Cuerpo en sus
unidades móviles, los cuales se estacionarán de vez en cuando en distintos lugares del Área Metropolitana
de Los Ángeles. Observe que también se necesitan citas por adelantado para exámenes del Escaneo
Médico del Cuerpo en estas unidades móviles y que se aplican los mismos requisitos en términos de
elegibilidad.
BSI presta también otros servicios que no forman parte del Beneficio de Escaneo Médico del Cuerpo
del Plan. Observe que el pago de esos otros servicios serán responsabilidad suya porque no están
cubiertos bajo el Beneficio de Escaneo del Cuerpo a menos que sean gastos elegibles de otra manera.
Si usted obtiene un escaneo del cuerpo a través de otro proveedor (que no sea BSI), el Fondo de
Fideicomiso no pagará ninguna parte del examen de escaneo médico del cuerpo.
Si tiene preguntas relacionadas con el Beneficio de Escaneo del Cuerpo, comuníquese con Body Scan
International, llamando al (877) 274-5577 o al (949) 717-4500. Si tiene preguntas acerca de su
elegibilidad para recibir este beneficio, comuníquese con la Oficina Administrativa, llamando al (800)
824-6935 o al (323) 221-5861.
Beneficio de calzado especializado
El Fondo de Fideicomiso provee beneficios de calzado especializado, conocido a veces como
“ortóticos”. El beneficio anual de $400 puede utilizarse para cubrir los costos incurridos al
consultar a un/a ortotista certificado/a o a otro proveedor certificado por la American Board for
Certification in Orthotics, Prosthetics and Pedorthics y los costos de fabricación y ajuste del calzado
especializado. El calzado especializado incluye zapatos ortóticos y dispositivos hechos a la medida
en plástico rígido o polipropileno para su inserción en los zapatos. Este beneficio está al alcance de
todos los miembros inscritos para recibir beneficios médicos del Fondo de Fideicomiso. Los
50
miembros inscritos en el Plan HMO Kaiser pueden utilizar este beneficio nuevo o pueden elegir
recibir dispositivos ortóticos a través de Kaiser.
Los gastos elegibles sujetos a reembolso incluirán gastos por los servicios profesionales ofrecidos por
un/a ortotista, en protesista, pedortista u otro proveedor certificado por la American Board for
Certification in Orthotics, Prosthetics and Pedorthics cuando los servicios profesionales estén
relacionados con el tratamiento de una desfiguración del pie. Para los efectos de este beneficio, la
desfiguración del pie significa la desfiguración del pie causada por parálisis cerebral, artritis,
poliomielitis, espina bífida, diabetes, o una lesión accidental o condición anormal.
Calzado especializado
Los servicios de calzado especializado elegibles incluirán el costo de fabricar dispositivos ortóticos
rígidos para el pie, hechos en plástico o polipropileno a la medida para su inserción en los zapatos y/o
zapatos ortopédicos estándares hechos a la medida.
Beneficio anual máximo
El beneficio anual máximo pagadero por persona elegible para cubrir gastos incurridos en la obtención de
calzado especializado será de $400.
Presentación de reclamos
Los reclamos del reembolso de gastos elegibles conforme a esta disposición deberán presentarse a Allied
Administrators en la siguiente dirección:
Allied Administrators, Inc.
P.O. Box 2500
San Francisco, CA 94126
Los reclamos deben incluir el nombre y la dirección del proveedor, las fechas en que los servicios se
recibieron, el diagnóstico o la condición tratada y una lista detallada de los servicios recibidos. El
reembolso se hará directamente al Participante o Miembro y no al proveedor.
Exclusiones
No se dará ningún beneficio conforme a los términos de esta disposición para:
 Calzado de vestir;
 Calzado informal (p. ej., zapatillas de ténis o zapatillas acuáticas);
 Dispositivos de inserción (excepto conforme a lo dispuesto arriba);
 Almohadillas para el pie;
 Dispositivos ortóticos fabricados de plástico suave, corcho o cuero;
o Medias u otros suministros no hechos a la medida o cuyo equivalente puede comprarse
sin receta médica; o
o Servicios prestados a Participantes que no sufren de una desfiguración del pie según se
define arriba bajo “Gastos elegibles”.
51
Plan mandatorio de medicamentos recetados
genéricos
Si usted es elegible para recibir beneficios de salud del Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW
NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund) (el Plan
PPO Anthem Blue Cross, HMO Kaiser, o HMO UnitedHealthcare), entonces, usted y sus dependientes
elegibles tienen derecho a recibir beneficios de medicamentos recetados como se describen aquí.
El Plan Mandatorio de Medicamentos Recetados Genéricos ha sido diseñado para ayudarle a pagar el
costo de medicamentos recetados por su médico/a para usted o para sus dependientes elegibles, para el
tratamiento de enfermedades o lesiones.
Usted debe utilizar el substituto genérico de un medicamento cuando se pueda obtener. Si usted o su
médico/a solicita un medicamento de marca en vez de su equivalente genérico, a usted se le cobrará la
diferencia entre el costo del medicamento de marca y el del equivalente genérico, además del copago
aplicable a la cantidad y al tipo de medicamento recetado. Los copagos, los cuales varían según el tipo de
medicamento recetado yla cantidad dispensada, se indican en la página siguiente.
Para obtener un medicamento recetado, usted puede utilizar cualquiera de las siguientes farmacias:



Plan OptumRx de servicio en la farmacia (red de farmacias contratadas)
Plan OptumRx de envío por correo de medicamentos recetados
El/La participante debe comunicarse con la Oficina Administrativa para solicitar un reembolso
directo al miembro por la compra de medicamentos fuera de la red.
Cada Plan se describe con mayor detalle en las siguientes secciones.
Plan OptumRx de servicio en la farmacia
Medicamento genérico: Copago de $0 por un suministro de hasta 30 días de un medicamento
recetado
Medicamento de marca: Copago de $10 por un suministro de hasta 30 días de un medicamento
recetado
Medicmentos de mantenimiento como se describen a continuación:
Medicamento genérico: Copago de $0 por un suministro de hasta 100 días de un medicamento
recetado
recetado
Para obtener un medicamento por un copago fijo como se resume en esta sección, usted debe
utilizar una farmacia dentro de la red. La red de farmacias es extensiva e incluye la mayoría de las
cadenas de farmacias y muchas farmacias independientes. Una lista de las cadenas de farmacias
en la red de California se incluye al final de esta sección. Una lista actualizada de las farmacias en
todo el país se puede encontrar también en línea, visitando el sitio en la Web www.optumrx.com;
o bien, usted puede llamar al teléfono para llamadas gratis del Departamento de Servicio al
Cliente de OptumRx, 1-800-797-9791, para localizar una farmacia cerca de usted.
52
Usted simplemente hace un copago directamente a la farmacia por cada suministro de sus
medicamentos. El Plan permite un suministro de hasta 30 días, o de hasta 100 días, si un/a
médico/a le ha recetado un medicamento de mantenimiento. Como método de control de costos,
el Plan requiere que usted utilice como un medicamento de substituto genérico cuando lo pueda
obtener.
Es importante observar, sin embargo, que si la receta médica especifica un medicamento de marca, el/la
farmaceuta dispensará el medicamento genérico siempre que haya en existencia un equivalente genérico
que pueda substituirse legalmente por el medicamento de marca recetado.
Si usted o su médico/a solicita un medicamento de marca en vez de un equivalente genérico, a usted
se le cobrará la diferencia entr el costo del medicamento de marca y el del medicamento genérico,
además del copago aplicable a la cantidad y tipo de medicamento recetado. Los copagos, los cuales
varían según el tipo de medicamento recetado y la cantidad dispensada, se indican arriba en esta
página.
Plan OptumRx de envío por correo de medicamentos recetados
(para medicamentos de mantenimiento solamente)
Medicamento genérico: Copago de $0 por suministro de hasta 100 días de un medicamento recetado
Medicamento de marca: Copago de $20 por suministro de hasta 100 días de un medicamento recetado
Hay un Plan de Envío por Correo de Medicamentos Recetados disponible para medicamentos de
mantenimiento. Los medicamentos de mantenimiento se recetan para condiciones como tensión arterial
alta, diabetes, enfermedad cardíaca, úlceras, artritis y otras condiciones crónicas. Usted puede obtener un
suministro de hasta 100 días de un medicamento de mantenimiento por su copago de $0 por un
medicamento genérico, o de $20 por un medicamento de marca (cuando no hay un equivalente genérico
para el medicamento de marca). OptumRx le enviará directamente a su casa los medicamentos de
mantenimiento. Los medicamentos deberían de recibirse dentro de los siete días laborables después de
que la Farmacia de Envío por Correo de OptumRx recibe su pedido. OptumRx paga todos los gastos de
correo para la entrega estándar.
Su copago lo puede hacer usted por cheque, giro postal o tarjeta de crédito. Su medicamento puede
enviarse en un sobre pre-impreso suministrado por OptumRx y usted recibirá su medicamento dentro de
los siete días después de haberse recibido su pedido. Usted puede volver a ordenar sus medicamentos
recetados por la Internet, visitando el sitio en la Web www.optumrx.com, o por teléfono, llamando al 1
(800) 562-6223. Puede también llamar, gratis, a este teléfono para hacer preguntas o comunicar cualquier
preocupación que tenga acerca de su medicamento recetado.
Plan de reembolso para farmacias no participantes
Medicamento genérico: Copago de $5 por un suministro de hasta 30 días de un medicamento de
marca
de marca
Además, límites en el reembolso de reclamos por medicamentos.
Usted puede acudir a cualquier farmacia en la red que elija. Conforme a las disposiciones de este Fondo
de Fideicomiso, debe comunicarse con la Oficina Administrativa para solicitar un formulario de
reembolso directo al miembro por la compra de medicamentos en farmacias no participantes. Se le
53
reembolsará el costo del suministro del medicamento recetado en base a una fórmula limitada, menos un
copago de $5 de un medicamento genérico recetado o de $15 por cada suministro de hasta 30 días de un
medicamento de marca recetado.
De conformidad con este Fondo de Fideicomiso, usted posiblemente será responsable de pagar la mayor
parte del costo de los medicamentos; por lo tanto, se le anima a que utilice el Plan OptumRx de Servicio
en la Farmacia o el Plan OptumRx de Envío por Correo de Medicamentos Recetados siempre que sea
posible. Este Plan tiene el propósito de responder a situaciones de emergencia (por ejemplo, cuando usted
viaja lejos de su casa) u otras situaciones de emergencia.
Cómo presentar un reclamo
Los formularios de reclamo pueden obtenerse de la Oficina Administrativa. Una parte del formulario de
reclamo la debe completar usted, la otra parte la debe completar la farmacia. Los formularios de reclamo
deben completarse dentro de los 15 meses después de la fecha del cargo hecho por la farmacia para ser
elegible a reembolso. Los formularios completados pueden enviarse a la siguiente dirección:
OptumRx
P.O. Box 29044
Hot Springs, Arizona 71903
Pago de reclamos
En general, un reclamo se procesará dentro de los 30 días después de la fecha en que OptumRx lo recibe.
Beneficios cubiertos:
El Plan Mandatorio de Medicamentos Recetados cubre los siguientes servicios y suministros:

Medicamentos con advertencia federal: Cualquier substancia medicinal que lleve la siguiente
advertencia en inglés: “Caution: Federal law prohibits dispensing without a prescription.”
 Medicamentos restringidos por el estado: Cualquier substancia medicinal que pueda dispensarse
solamente mediante receta conforme a las leyes del estado.
 Contraceptivos orales/Píldoras anti-conceptivas con advertencia federal
 Productos contraceptivos, inclusive, pero sin limitarse a, diafragmas, capuchones cervicales,
inyección Depo-Provera y parches Ortho-Evra.
 Dispositivos de extensión y bolsas para inhaladores (Aerochamber™, Aerochamber™ con
máscara, Easivent™, Inspirsease™, EZ-Spacer™, Optichamber™, Optihaler™, Ellipse, etc.).
forman parte del beneficio farmacéutico.
 Juegos para la prevención de la anafilaxia, inclusive, pero sin limitarse a, Epi-Pen/Epi-Pen Jr.,
Ana-Kits, Ana-Kit Jr., Glucagon, Glucagon Emergency Kit y Ana-Guard.
 Compuestos con por lo menos una advertencia federal o un ingrediente restringido por el estado.
 Soluciones salinas normales para inhalación e irrigación
 Vitaminas prenatales recetadas
 Substancias inyectables (ver también las Exclusiones acerca de excepciones)
Los siguientes medicamentos no recetados están cubiertos también
cuando un/a médico/a los receta por escrito y los dispensa un/a
farmaceuta con licencia:
54





Insulina, jeringas y agujas para insulina
Tiras reactivas a la glucosa en la sangre
Tiras reactivas a la glucosa en la orina
Lancetas estériles
Pluma Novolin, pluma Humulin, plumas precargadas, agujas para pluma; cartuchos
Limitaciones:
Los siguientes productos son beneficios cubiertos sujetos a las limitaciones indicadas más adelante:
 Medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil (inclusive, pero sin limitarse a,Viagra,
Cialis y Levitra) —la cobertura será para recetas limitadas a un máximo de ocho (8) píldoras como un
suministro de 30 días para hombres (excluida para mujeres). El participante será responsable de hacer
un copago igual al cincuenta (50%) del costo total al por menor del suministro.
 Productos para la cesación de fumar cuando un/a médico/a los receta por escrito, sujetos a las
siguientes limitaciones: un suministro de hasta 90 días por año; beneficio máximo de por vida, un
suministro de 180 días. Esta limitación se aplica a productos para la cesación de fumar recibidos tanto
de farmacias de atención personal como de farmacias de envío por correo. Se recomienda que usted
consulte a un/a médico/a sobre un plan de tratamiento. Hay muchos productos para ayudarle a dejar
de fumar, entre ellos:
Parches de nicotina
Goma de mascar de nicotina
Rocío nasal de nicotina (Se necesita receta médica)
Inhaladores de nicotina (Se necesita receta médica)
Pastillas de nicotina
Zyban (Bupropion) (Se necesita receta médica)
 Píldoras y conjuntos para la mañana siguiente (p.ej., Preven, Plan B) (limitado a un total de 2 por
persona por 365 días )
Exclusiones:
Los productos siguientes no están cubiertos:
 Para personas inscritas en una organización HMO (Kaiser o UnitedHealthcare), todos los productos
inyectables (excepto la insulina) incluidos como parte de su beneficio médico para su administración
en el consultorio médico, y son una exclusión sin que importe si se compran en una farmacia de la red
OptumRx o fuera de la red.
 Cualquier servicio farmacéutico provisto bajo cualquiera de las otras secciones de la parte de
Indemnización del Plan y descrito en esta Descripción resumida del Plan.
 Medicamentos por los cuales no se cobra, o que se proveen bajo el seguro de Compensación a
Trabajadores o un beneficio similar, o para los cuales el gobierno federal, estatal o cualquier otra
agencia gubernamental ofrece reembolsos.
 Medicamentos que se pueden obtener sin receta médica (en venta libre) o medicamentos recetados
para los cuales hay un equivalente que no requiere receta médica, aun si lo ordene un/a médico/a por
medio de una receta, excepto los incluidos en la lista de Medicamentos Cubiertos.
 Medicamentos para tratar la infertilidad.
 Anorexígenos/medicamentos para la pérdida de peso por supresión del apetito.
 Medicamentos para tratar la impotencia masculina (excepto medicamentos para el tratamiento de la
disfunción eréctil, tales como Viagra, Cialis y Levitra).
55
 Medicamentos que deben administrarse al miembro elegible durante su estadía en un hospital, hogar
de convalecencia (de atención de enfermería avanzada solamente), residencia para ancianos,
sanatorio, etc.
 Medicamentos utilizados para propósitos cosméticos (por ejemplo: Renova, Rogaine, Vaniqa, Penlac
y agentes para la pigmentación y despigmentación).
 Dispositivos médicos, dispositivos o artefactos terapéuticos, inclusive jeringas hipodérmicas (excepto
jeringas para insulina) prendas de vestir de apoyo y otras substancias no medicinales (a menos que
estén en la lista de productos cubiertos).
 Drogas o medicamentos comprados y recibidos antes de la fecha efectiva de elegibilidad del miembro
o después de su terminación.
 Drogas o medicamentos entregados o administrados al miembro por quien los recetó o por el personal
de quien los recetó. Por ejemplo, medicamentos administrados, inyectados o dispensados por un/a
médico/a.
 Medicamentos recetados por indicaciones experimentales o no aprobadas por la administración FDA
a menos que hayan sido recetados de una manera consistente con una indicación específica en el libro
titulado Drug Information for the Health Care Professional publicado por la United States
Pharmacopoeial Convention, o en la edición del libro publicada por American Hospital Formulary
Services; medicamentos limitados por ley al uso investigativo.
 Todos los medicamentos homeopáticos.
 Medicamentos por dosis unitarias (a menos que puedan obtenerse solamente por dosis unitaria).
 Vitaminas (que no sean vitaminas pre-natales recetadas).
 Productos dentales (fluoruro recetado para su uso oral y tópico, Peridex, Atridox, Periostat).
 Reclamos por medicamentos presentados más de 15 meses después de la fecha en que se dispensó el
medicamento.
 Sueros biológicos.
 Sangre y plasma sanguíneo
56
Cadenas de farmacias de OptumRx en California:
OptumRx mantiene un sitio en la Web que puede
ofrecerle ayuda valiosa, inclusive la lista más
recientemente actualizada de farmacias en toda la
nación. Visite el sitio en la Web www.optumrx.com.
La siguiente es una lista de cadenas de farmacias contratadas por OptumRx en
California en la fecha de impresión de esta Descripción resumida del Plan:
Albertsons
Big “A” Drug Stores
Costco
CVS
Gemmel Pharmacy
Horton and Converse
K-Mart Pharmacies
Longs
Medicine Shoppe
Pavilions Pharmacies
Raley’s Super Stores
Ralphs
Rite Aid
Safeway Pharmacy
Save Mart Supermarkets
Sav-On Drugs
Scolari’s Food & Drug
Shopko Stores
Target
Vons/ Pavilions Pharmacies
Walgreens
57
Planes dentales a su disposición
Usted puede elegir uno de los siguientes:





El Plan PPO United Concordia
El Plan Dental DHMO CIGNA
El Plan Dental DHMO DeltaCare USA
El Plan Dental DHMO MetLife/Safeguard
El Plan Dental DHMO United Concordia
El Fondo de Fideicomiso ofrece cinco planes dentales de entre los cuales usted puede elegir uno:
un plan dental PPO (Preferred Provider Organization) y cuatro planes DHMO (Dental Health
Maintenance Organizations). El plan dental PPO lo ofrece United Concordia. Los cuatro planes
DHMO son CIGNA, DeltaCare USA (conocido también como Delta Dental), MetLife/Safeguard
y United Concordia. Le sugerimos que examine con cuidado todos los Planes y que converse
sobre las diferentes opciones de Planes con los miembros de su familia. Una descripción breve
del Plan PPO United Concordia y de los cuatro planes DHMO (CIGNA, DeltaCare USA,
MetLife/Safeguard y United Concordia) comienza en la página 59. Tenga la bondad de consultar
su documento de Prueba de Cobertura para obtener una descripción completa de sus beneficios
dentales, inclusive las exclusiones y limitaciones.
58
COMPARACIÓN DE LOS BENEFICIOS DENTALES A SU
DISPOSICIÓN
Este resumen de los beneficios, exclusiones, limitaciones y otras disposicones de los planes DHMO
que afectan los beneficios dentales no tiene como propósito reemplazar el documento de Prueba de
Cobertura o la Lista de Beneficios del DHMO respectivo. Consulte su Documento de Prueba de
Cobertura y Declaración de Términos para obtener una descripción completa de sus beneficios
dentales, inclusive las exclusiones y limitaciones. En caso de surgir cualquier conflicto entre la
información resumida en esta sección y el documento de Certificado de Seguro o la Lista de
Beneficios del DHMO, el Certificado de Seguro o la Lista de Beneficios del DHMO regirá.
Nombre de la aseguradora
dental
Tipo de Plan
Dpto. de Servicios al Cliente
para Miembros
Dirección en la Web
United
Concordia
PPO
800-332-0366
unitedconcordia
.com
Dirección para presentar
reclamos
Sólo para el Plan PPO
Descripción
Red
Deducible anual
Por persona
Por familia
Máximo anual
Eliminado para diagnóstico y
prevención
Por persona
Por familia
Diagnóstico/Prevención
Rayos X, exámenes, limpieza
Servicios básicos
Empastes, selladores, cirugía
oral, canal radicular
Servicios mayores
Coronas y moldes, dientes
postizos, puentes e implantes
Cigna
DHMO
(800) CIGNA-24
DeltaCare
DHMO
(800) 422-4234
MetLife/
Safeguard
DHMO
(800) 880-1800
United
Concordia
DHMO
(866) 357-3304
cigna.com
deltadentalins
.com
metlife.com/
mybenefits
unitedconcordia
.com
P.O. Box 69421, Harrisburg, PA. 17106-9422
COPAGO DEL MIEMBRO
Dentro de la
red/
Fuera de la
red
Dentro de la red
solamente
Dentro de la
red solamente
Dentro de la
red solamente
Dentro de la
red solamente
$0/$25
$0/$75
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
$2,500/$2,000
N/A
0%/0%, más
la facturación
del saldo
5%/20%, más
la facturación
del saldo
25%/50%,
más la
facturación del
saldo
N/A
N/A
$0
N/A
N/A
$0
N/A
N/A
$0
$0 - $25
$0 - $220
$0 - $130
N/A
N/A
$0 (para
empastes
blancos)
$0
$22 - $340
$0 - $195, sin
cobertura para
implantes
$0 - $75
59
$0 (para
coronas y
puentes de
metal)
Nombre de la aseguradora
dental
Tipo de Plan
ORTODONCIA
Costo típico para completar
un plan de tratamiento
ortodóntico de 24 meses para
dientes permanentes de niños
hasta cumplir 19 años
SERVICIOS DE
EMERGENCIA
Examen de emergencia
United
Concordia
PPO
50%/50%,
más la
facturación del
saldo, hasta un
pago máximo
de $1,400
25%/50%,
más la
facturación del
saldo
Cigna
DHMO
$435 - 2,088
DeltaCare
DHMO
$950 - $1,950
MetLife/
Safeguard
DHMO
$1,000
United
Concordia
DHMO
$1,500
$2,000, cargos
de inicio y
retención no
indicados
$0
$5
$0
$0
60
Beneficios para la vista
Vision Service Plan (VSP) y Kaiser Vision Plan
Si usted es elegible para recibir beneficios conforme al Plan HMO UnitedHealthcare o el Plan PPO
Anthem Blue Cross ofrecido por el Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región
Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund), entonces usted y sus
dependientes elegibles tienen derecho a recibir beneficios para la vista como se describen aquí.
A los Empleados y sus dependientes elegibles inscritos en el Plan HMO Kaiser se les ofrecen beneficios
para la vista separados a través de Kaiser y no son elegibles para obtener la cobertura de Vision Service
Plan descrita a continuación, excepto que los miembros del Plan HMO Kaiser son elegibles para recibir
anteojos de seguridad para empleados solamente como se explica aquí.
Beneficios
Examen de la vista. Un análisis completo de los ojos y de las estructuras relacionadas para determinar la
presencia de trastornos de la vista u otras anormalidades.
Lentes. Los proveedores del Plan VSP ordenarán los lentes apropiados (sólo si se necesitan). El programa
ofrece lentes de la más alta calidad fabricados conforme a normas estrictas. El/La médico/a verifica
también la exactitud de los lentes terminados.
Marcos. El Plan ofrece una amplia selección de marcos. Sin embargo, si usted selecciona un marco que
cuesta más del monto permitido por el Plan, habrá un cargo adicional. Si ordena marcos a través de un/a
médico/a del Plan VSP, recibirá una reducción del 20% en el costo de los marcos que excedan del monto
permitido por VSP.
Lentes de contacto. Los lentes de contacto se ofrecen en lugar de marcos y lentes durante su período de
elegibilidad.
Para lentes de contacto cosméticos, cuando los pacientes los seleccionen, el Plan VSP pagará un monto
permitido para cubrir parte del costo.
Anteojos de seguridad recetados. El plan cubre anteojos de seguridad recetados para empleados
solamente. Nota: No hay cobertura para anteojos de seguridad “planos” (no recetados).
61
Copagos y lista de beneficios
Participantes en los Planes Anthem Blue Cross y UnitedHealthcare
Frecuencia
(basada en el
Cobertura de servicios Reembolso fuera
año de
recibidos de un/a
de la red
Beneficio
servicio)
Copago
médico/a del Plan VSP
Examen
12 meses
$5
Cubierto por completo
Monto permitido de
después del copago
hasta $45
Lentes recetados – Si usted elige lentes de contacto será elegible a marcos 12 meses después de obtener los
lentes de contacto.
12 meses
$10 (lentes
Los lentes de visión
Monto permitido de
Lentes
y/o marco)
sencilla, bifocales con
hasta $45 por lentes de
línea y trifocales con
visión sencilla,
línea son cubiertos por
Monto permitido de
completo después del
copago.
hasta $65 por lentes
bifocales con línea
Marco —como los
provee el Plan VSP
24 meses
$10 (lentes
y/o marcos)
Cubierto hasta un monto
permitido de $120
Cubiertos hasta un
Monto permitido de
monto permitido de
hasta $105
$105
*El monto permitido se aplica al costo del examen para sus lentes de contacto y sus lentes de contacto.
Usted recibirá un ahorro del 15 por ciento del costo del examen para sus lentes de contacto hecho por un/a
médico/a del Plan VSP. Su examen para lentes de contacto se hace además del examen de la vista de rutina
hecho para verificar riesgos para la salud asociados con el uso o ajuste incorrecto de lentes de contacto.
Usted podrá obtener lentes regulares (marcos y lentes) doce meses después de obtener sus lentes de
contacto.
Lentes de contacto*
12 meses
Monto permitido de
hasta $85 por lentes
trifocales con línea
Monto permitido de
hasta $47
Kaiser Vision Plan
Co-pago/Monto
permitido
Beneficio para la vista
Exámenes refractarios de la vista
para determinar le necesidad de
corrección y para dar una receta
para anteojos.
Anteojos con lentes de plástico
regulares cada 24 meses
Marco para anteojos cada 24 meses
62
$5 por visita
Monto permitido de
$100 *
Lentes de contacto médicamente
necesarios
Sin cargo
*Un monto permitido es el total de los gastos de un ítem
cubierto. Si el costo del ítem seleccionado excede del monto
permitido, usted debe pagar la diferencia.
Anteojos de seguridad recetados
Todos los Empleados elegibles activos tendrán cobertura para anteojos de seguridad recetados conforme a
las tablas de beneficios siguientes. Los beneficios indicados se ofrecen a través de médicos de Vision
Service Plan (VSP). Observe que los dependientes no tienen cobertura para anteojos de seguridad
recetados.
Los beneficios descritos a continuación son para Empleados activos inscritos en el Plan HMO
UnitedHealthcare o en el Plan PPO Anthem Blue Cross.
Cómo utilizar el Plan
Para obtener atención para la vista de Vision Service Plan, haga lo siguiente:
1)
Comuníquese con el Departamento de Servicio a los Miembros en la Oficina Administrativa para
obtener un folleto del PlanVSP, o llame a un/a médico/a VSP. Si necesita localizar a un/a
médico/a VSP, llame a VSP, al (800) 877-7195 o visite su sitio en la Web: www.vsp.com. Si
desea obtener una lista de los médicos VSP (optómetras y oftalmólogos) cercanos al lugar donde
usted vive, se le enviará una lista.
2)
Al hacer su cita, identifíquese como miembro del Plan VSP. El/La médico/a que le atiende
necesitará también el número de identificación del miembro cubierto (por lo general, el número
del Seguro Social del miembro) y el nombre del grupo del miembro cubierto. El/La médico/a
VSP se comunicará entonces con VSP para verificar su elegibilidad y cobertura conforme al Plan.
El/La médico/a VSP obtendrá también una autorización para servicios y materiales. Si usted no es
elegible, se le notificará de este hecho.
3)
Durante su cita, el/la médico/a VSP le examinará la vista para determinar si necesita lentes
correctivos. Si es así, el/la médico/a VSP enviará su receta a un laboratorio aprobado y contratado
por VSP. Le indicará también los cargos no cubiertos y le pedirá que firme un formulario para
documentar que ha recibido los servicios. VSP le pagará al/a la médico/a VSP directamente,
conforme a su acuerdo contractual, menos cualquier copago que usted deba hacer como se indicó
arriba.
4)
La selección de un/a médico/a de la lista de médicos VSP asegura el pago directo al/a la médico/a
y hace posible una garantía de calidad y de control de costos. Sin embargo, si usted obtiene
servicios de médicos que no son médicos VSP, debe pagar al proveedor de servicios sus cargos
completos cuando recibe los servicios y presentar sus recibos a VSP. VSP le reembolsará
directamente conforme al programa de montos permitidos. VSP no hará pagos a proveedores que
no sean del Plan VSP.
No hay ninguna garantía de que el monto permitido indicado en esta lista sea suficiente para
pagar el examen o los anteojos. Cuando usted obtiene servicios de un proveedor que no es un/a
63
médico/a VSP y/o anteojos de un/a oculista, asegúrese de enviar por correo un estado de cuenta
detallado de los cargos a VSP para que VSP pueda enviarle su reembolso directamente. Todos los
reclamos deben presentarse dentro de los seis meses después de la fecha en que se completaron
los servicios.
Proveedores que no son miembros del panel
Si usted no desea obtener servicios de un/a médico/a miembro de la red VSP, puede acudir a cualquier
proveedor de servicios para la vista con licencia, pagarle la totalidad de sus cargos y recibir un reembolso
de VSP conforme a los reembolsos indicados en la “Lista de beneficios” anterior. Para recibir su
reembolso, debe enviar sus recibos detallados a VSP dentro de los seis meses después de la fecha en que
recibió los servicios. Debe incluir el nombre del miembro cubierto, su número de teléfono, dirección,
número de identificación, el nombre del grupo, el nombre del/de la paciente, su fecha de nacimiento,
número de teléfono y dirección, y la relación del/de la paciente con el miembro cubierto (p. ej., cónyuge,
hijo/a, etc) junto con el recibo detallado.
Guarde una copia de la información en sus archivos y envíe los originales a la siguiente dirección: VSP,
OON Claims, P.O. Box 997105, Sacramento, CA 95899-7105.
Limitaciones
Costo adicional. Este Plan se ha diseñado para cubrir sus necesidades de atención para la vista en vez de
materiales cosméticos. Si usted elige uno de los siguientes ítems, habrá un cargo extra:
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
Lentes bifocales o trifocales sin línea;
Lentes de contacto (excepto como se indica en otra parte de este documento);
Lentes extra-grandes;
Lentes progresivos multifocales;
Lentes fotocromáticos o lentes teñidos que no sean de color rosado #1 o #2;
Lentes con revestimiento;
Lentes laminados;
Un marco que cuesta más que el monto permitido por el Plan;
Ciertas limitaciones sobre la atención para tatar un impedimento visual;
Lentes cosméticos;
Procesos cosméticos opcionales; o
Lentes de protección contra rayos ultravioletas.
Sin cobertura. No hay beneficios por servicios profesionales o materiales relacionados con:
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
Ortóptica o entrenamiento de la vista y pruebas suplementarias asociadas.
Lentes planos (sin receta médica).
Dos pares de anteojos en vez de lentes bifocales.
Los lentes y marcos provistos bajo este programa que se pierden o rompen no se reemplazarán
excepto a los intervalos normales cuando los servicios estarían disponibles de otra manera.
Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos.
Cualquier examen de la vista o lentes correctivos exigido(s) por un Empleador como condición de
empleo.
Servicios correctivos, tratamientos y materiales para la vista que sean de naturaleza experimental.
64
Quejas
Si usted tiene una queja relacionado con el servicio o el pago de un reclamo por VSP, debe presentar su
queja a VSP utilizando el formulario de queja disponible en los consultorios de todos los médicosVSP y
en la Oficina Administrativa. El formulario de queja queja debe enviarse a:
Vision Service Plan
3333 Quality Drive
Rancho Cordova, CA 95670-7985
Usted puede también llamar al teléfono para llamadas gratis de la División de Atención al Cliente, (800)
877-7195, de lunes a viernes, desde las 5:00 a.m. hasta las 7:00 p.m., Hora Estándar del Pacífico.
Beneficios de seguro de vida y del seguro de muerte y
desmembramiento accidental de Metropolitan Life
Insurance Company
Observe por favor que éste es solamente un resumen de los beneficios del seguro de vida y del
seguro de muerte y desmembramiento accidental ofrecidos conforme a la póliza de seguro de
MetLife. Consulte su documento titulado en inglés Evidence of Disclosure/Certificate of
Insurance para obtener una descripción completa de estos beneficios y de cualquier disposición
aplicable. Usted puede solicitar el documento titulado Evidence of Disclosure/Certificate of
Insurance directamente a MetLife, llamando al (800) 638-6420, o de la Oficina Administrativa. Esta
información puede obtenerse también en nuestro sitio en la Web: www.scibew-neca.org.
Lista de beneficios del seguro de vida
Los beneficios del seguro de vida son pagaderos normalmente cuando el/la empleado/a con cobertura o
el/la dependiente con cobertura fallece. Sin embargo, es posible que una parte de los beneficios del seguro
de vida se pague en ciertas circunstancias antes de la muerte del/de la empleado/a con cobertura. A esta
opción se le llama “Opción de beneficio acelerado”.
Los montos indicados a continuación son los montos máximos pagaderos como se explica más adelante.
Empleado/asolamente
Seguro de vida ...................................................................................................................... $50,000
Seguro por muerte o desmembramiento
accidental ............................................................................................................................. $50,000
El Seguro de Muerte o Desmembramiento Accidental de cada Empleado/a terminará
automáticamente en la fecha en que cesa su elegibilidad y no puede convertirse en una póliza
individual.
Segurodevidaparadependientes
Cónyuge y pareja doméstica .................................................................................................. $1,500
Hijos hasta los 26 años de edad ................................................................................................. $750
65
La Disposición de la Fecha Efectiva para Dependientes se aplicará si un/a hijo/a es admitido/a
luego a un hospital.
Lista de beneficios del seguro de muerte y desmembramiento
accidental (Accidental Death & Dismemberment —AD&D)
Empleado/asolamente
Seguro de muerte y desmembramiento accidental ................................................................ $50,000
El Seguro de Muerte o Desmembramiento Accidental de cada Empleado/a terminará
automáticamente en la fecha en que cesa su elegibilidad y no puede convertirse en una póliza
individual.
Tenedor de la póliza colectiva
Fideicomisarios del Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de
California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund)
Número de la póliza colectiva: A4328-G1
Presidente
Metropolitan Life Insurance Company
New York, NY (llamada aquí la Compañía)
Notificación y prueba de reclamo
Deberá presentarse por escrito cualquier reclamo de seguro médico o de salud por lo menos 45 días antes
del fin del año calendario siguiente al año calendario en que se incurrió en el reclamo. Sin embargo, en
caso de que el seguro médico o de salud termine, la notificación por escrito del reclamo deberá
presentarse a más tardar 12 meses después de la fecha en que se incurrió en tal reclamo. La notificación
por escrito de cualquier otro tipo de reclamo por accidente y enfermedad deberá entregarse a la Compañía
en su oficina principal o en una oficina autorizada para recibir reclamos o a un/a agente. La notificación
debe incluir el nombre de la persona asegurada y el número de la póliza.
Una pérdida, según se define en esta disposición, significa gastos cubiertos incurridos, discapacidad, o
muerte o desmembramiento accidental.
Cuando la Compañía recibe la notificación del reclamo, enviará a la persona que reclama los formularios
para presentar la prueba del reclamo. Si los formularios no se dan dentro de 15 días a la persona que
reclama, el/la reclamante cumplirá los requisitos de presentar la prueba de su reclamo entregando a la
Compañía una declaración por escrito de la naturaleza y alcance de la pérdida dentro del plazo indicado
en el párrafo siguiente.
Una prueba positiva del reclamo deberá entregarse a una oficina de reclamo autorizada de la Compañía,
de la manera siguiente:
1) Para un reclamo de seguro médico o de salud, antes del fin del año calendario siguiente al
año calendario en que se incurrió en la pérdida. Sin embargo, en caso de que el seguro
66
2) 3) médico o de salud de la persona asegurada termine, la prueba del reclamo deberá
entregarse a más tardar 12 meses después de que se incurrió la pérdida;
Para una pérdida continuada (excepto un reclamo de seguro médico o de salud), dentro de
los 90 días después del fin del mes de la póliza en que la pérdida comienza y cada més
siguiente de la póliza durante el cual la pérdida continúa;
Para otras pérdidas, dentro de los 90 días después de la fecha de tal pérdida.
La notificación por escrito apropiada y la prueba de la pérdida positivas deberán entregarse antes de que
la Compañía asuma responsabilidad de cualquier pérdida. Si no fue razonablemente posible dar la
notificación y la prueba dentro del plazo requerido, la Compañía no reducirá o negará el reclamo por esta
razón si la prueba se presenta tan pronto como sea razonablemente posible.
67
PROGRAMA DE AYUDA A LOS MIEMBROS (MEMBER
ASSISTANCE PROGRAM —MAP)
Introducción
El Programa de Ayuda a los Miembros (Member Assistance Program —MAP) se ofrece a todos los
miembros Activos (y a sus dependientes y otros miembros de su hogar cubiertos) inscritos en el Plan
HMO Kaiser, el Plan HMO UnitedHealthcare y el Plan PPO Anthem Blue Cross.
OFRECIDO POR UNITEDHEALTHCARE HEALTH (OPTUMHEALTH)
(877) 225-2267 (877-22-LABOR)
Las 24 horas del día
Todos los servicios son estrictamente confidenciales.
El Programa de Ayuda a los Miembros
La Junta de Fideicomisarios ha estalecido un Programa de Ayuda a los Miembros (Member Assistance
Program —MAP), el cual está a la disposición de usted y sus dependientes (su cónyuge u otros miembros
de la familia) para recibir ayuda confidencial con una gran variedad de inquietudes personales y de
trabajo sin costo alguno para usted.
A través del programa MAP, usted puede recibir recomendaciones para consultar a un/a profesional de la
conducta con licencia durante hasta tres (3) sesiones cara-a-cara por miembro, por problema, sin tener
que pagar nada.
Para comenzar: Llame a OptumHealth
Todos los servicios cubiertos bajo el programa MAP los debe proveer un Proveedor Participante de
OptumHealth y deben estar pre-autorizados.
Si usted desea obtener una recomendación para los servicios de un/a consejero/a del programa MAP,
llame al Departamento de Servicios al Cliente de 24 horas al día de OptumHealth, al (877) 225-2267
(877-22-LABOR).
Usted no necesita una recomendación de su Médico/a de Atención Primaria para obtener los servicios
del programa MAP.
Maneras en que el programa MAP puede ayudarle
El Programa de Ayuda a los Miembros (Member Assistance Program —MAP) ofrece ayuda con
problemas emocionales, de relaciones personales o de salud conductual, inclusive:
 Problemas de relaciones personales y conyugales, inclusive problemas de comunicaciones y
resolución de conflictos
 Problemas familiares, tales como conflictos entre padres o madres e hijos, problemas de crianza
de niños por su padre o madre solamente, problemas de la niñez y de la adolescencia, abuso
conyugal, incesto
 Abuso de bebidas alcohólicas y de drogas, inclusive la codependencia
 Problemas relacionados con el empleo, tales como estrés, conflictos interpersonales y
situacionales, problemas de ajuste
68


Problemas emocionales y personales, inclusive ansiedad, depresión, crisis personales, duelo y
pérdidas, problemas de cambios en la vida
Problemas relacionados con enfermedades, tales como enfermedades crónicas y terminales, duelo
y pérdidas
El programa MAP ofrece también servicios extensivos a personas que necesitan ayuda con problemas no
clínicos, tales como deudas de tarjetas de crédito, divorcio, asuntos de la guardia y crianza de hijos o
protección en casos de relaciones abusivas. A través del conjunto de servicios de apoyo que ofrecemos,
podemos ayudarle a enfrentar virtualmente cualquier que desafío que se le presente.
Los ejemplos de nuestros servicios incluyen:
Ayuda legal
A los miembros con problemas legales se les ofrece una consulta telefónica gratis de 30 minutos o una
consulta personal con un/a abogado/a para casos específicos como parte de nuestros servicios MAP,
inclusive ayuda legal con lo siguiente: testamentos, escrituras, preparación de documentos, autenticación
judicial de testamentos, divorcio y separación, fideicomisos, testamentos vitales, poderes, y asuntos de
inmigración y de tránsito.
Servicios financieros
Para ayudar a las personas a resolver problemas financieros, ofrecemos acceso a un equipo de consultores
financieros acreditados, incusive Contadores Públicos con licencia y Planificadores Certificados en
Finanzas, los cuales cuentan con por lo menos cinco años de experiencia en servicios financieros. Los
miembros reciben hasta 60 minutos de consulta telefónica en relación con cada problema financiero. Los
miembros de OptumHealth pueden llamar para pedir ayuda con una amplia variedad de temas, inclusive
los siguientes: bancarrota, planificación de presupuestos, crédito y cobranzas, planes para la jubilación,
deudas en aumento, secuestro de sueldos, inversiones, fondos mutuos, cuentas IRA, acciones y bonos,
anualidades, impuestos y compras de casa.
Servicios para menores y familias
La vida familiar es una obligación de 24 horas. Su programa MAP le puede ayudar. Especialistas en
Ayuda a los Miembros pueden darle recomendaciones para acudir a agencias comunitarias que ofrecen
recursos y recomendaciones para niños y ancianos y para servicios de geriatría, según las necesidades de
nuestros miembros. Los servicios con los cuales su programa MAP le puede ayudar incluyen:
recomendaciones verificadas para el cuidado de niños, cuidado de niños enfermos, programas de cuidado
de niños antes y después de las horas de clase, grupos de apoyo y clases para padres y madres, familias
combinadas, problemas de recién nacidos, planificación para la educación superior, inicio de una familia,
embarazo, alumbramiento e infertilidad, crianza de niños por su padre o madre solamente, comunicación
con adolescentes y mucho más.
Cuidado de ancianos
Especialistas en el cuidado de ancianos que forman parte del equipo profesional de su programa MAP
pueden orientarle en el cuidado de parientes de edad avanzada, opciones para la vida en sistemas de
cuidado alternativos y la exploración de esas opciones, programas para el cuidado de adultos durante el
día, ayuda con las comidas y el transporte, recursos contra el abuso de ancianos, duelo y pérdida,
evaluación de la salud en el hogar, información sobre centros para personas de la tercera edad,
recomendaciones para servicios de geriatría, cuidado de hospicio y mucho más.
Recursos Comunitarios
69
Mantenemos una base de datos internamente desarrollada con más de 100,000 recursos comunitarios
verificados cada tres meses por nuestro personal especializado en recursos y recomendaciones. Los
recursos disponibles incluyen los siguientes: programas de 12 pasos, grupos de apoyo, grupos de auto
ayuda, ayuda relacionada con el SIDA, agencias comunitarias para la salud mental, servicios de geriatría,
agencias de United Way, refugios para mujeres maltratadas, agencias de servicios familiares y servicios
contra el abuso de menores.
Recursos de Internet
Mediante el sitio en la Web de OptumHealth MAP, www.liveandworkwell.com (código de
acceso: SCIBEW), todos los miembros pueden obtener acceso a una amplia variedad de
información, programas de auto-ayuda, evaluaciones personales, y recursos y artículos
relacionados con toda una gama de temas. El sitio en la Web existe en inglés y en español, con
una funcionalidad que le permite cambiar de un idioma a otro en cada página.
Exclusiones y limitaciones
Su programa MAP no cubre lo siguiente:
 Servicios de médicos, inclusive servicios de psiquiatras
 Servicios de hospital (para pacientes internos y externos)
 Servicios de laboratorio diagnósticos y servicios radiológicos diagnóstico y terapéuticos
 Servicios para la salud en el hogar
 Servicios para la salud de emergencia
 Drogas y medicamentos
Para obtener más información acerca de su programa MAP, llame al Departamento de Servicio a Clientes
de OptumHealth, al (877) 225-2267 (877-22-LABOR); la línea opera las 24 horas del día.
70
Información sobre la declaración de términos
Conforme a lo ordenado por la Ley de seguridad de ingresos de
jubilación para empleados de 1974 (Employee Retirement Income
Security Act —ERISA)
1)
Nombre y tipo de administración del Fondo de Fideicomiso:
El nombre del Fondo de Fideicomiso es el Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA
en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund). Al Fondo
de Fideicomiso lo administra la Junta de Fideicomisarios del Fondo de Fideicomiso para la Salud
de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEW-NECA Health Trust
Fund), un Fondo de Fideicomiso con convenio colectivo de trabajo, Fideicomisarios del Fondo y
del sindicato y administración obrero-patronal.
2)
Nombre y dirección de la persona designada como agente para los propósitos de
notificaciones legales:
Joanne Keller, Administrator
George Wallace, Executive Director
Commerce, CA 90040
(La notificación de acciones legales puede darse también a cualquiera de los Fideicomisarios.)
3)
Oficina Administrativa de la Administradora del Plan:
Commerce, CA 90040
Administrator: Joanne Keller
Executive Director: George Wallace
4)
Nombres, títulos y direcciones de los Fideicomisarios:
Fideicomisarios del Sindicato
(Local IBEW #11)
Marvin Kropke, Chairman
c/o Administrative Office
Commerce, CA 90040
Fideicomisarios de la Administración
(NECA)
James M. Willson, Secretary
Commerce, CA 90040
Joel Barton
Commerce, CA 90040
Steve Watts
Commerce, CA 90040
Eric Brown
Commerce, CA 90040
Cathy O’Bryant
Commerce, CA 90040
Dean Todd, Alternate
71
Commerce, CA 90040
Dick Reed, Alternate
Commerce, CA 90040
5)
Fuente de financiamiento del Fondo de Fideicomiso e identidad de cada una de las
organizaciones a través de las cuales se ofrecen beneficios:
Los pagos se hacen al Fondo de Fideicomiso por Empleadores individuales conforme a la
disposición de los Convenios Colectivos de Trabajo aplicables.
Los Fideicomisarios ofrecen opciones de programas de hospital y médicos.
Las siguientes organizaciones ofrecen beneficios en virtud de contratos celebrados con la Junta de
Fideicomisarios como siguie:
Anthem Blue Cross of California —Beneficios PPO de Hospital y Médicos
Kaiser Foundation Inc. —Beneficios HMO de Hosptial y Médicos
UnitedHealthcare of California — Beneficios HMO de Hosptial y Médicos
OptumRx —Beneficios Auto-Financiados de Medicamentos Recetados
CIGNA —Beneficios Dentales DHMO
Delta Dental (PMI Dental) —Beneficios Dentales DHMO
MetLife/Safeguard Dental —DHMO
United Concordia — Beneficios Dentales PPO Y DHMO
Vision Service Plan —Beneficios para la Vista
Metropolitan Life Insurance Company —Beneficios de Seguro de Vida y por Muerte y
Desmembramiento Accidental (AD&D)
UnitedHealthcare Behavioral Health of California, Inc. (Optum) - Programa de Ayuda para
Empleados (EAP)
Body Scan International (BSI) – Escaneos Médicos del Cuerpo
6)
Fecha de terminación del año del Plan: 30 de junio
7)
Número de Identificación del Plan en el Servicio de Rentas Internas (IRS): Nro. 95
6140101
8)
Descripción de las disposiciones pertinentes de cualquier convenio colectivo de trabajo
aplicable:
72
El Plan se mantiene conforme a Convenios Colectivos de Trabajo entre el Local #11 de la
International Brotherhood of Electrical Workers, AFL-CIO y el Capítulo del Condado de L.A. de
la National Electrical Contractors Association. Los participantes del Fondo de Fideicomiso
pueden obtener del Sindicato o de la Oficina Administrativa, gratis, copias de los Convenios
Colectivos de Trabajo mediante solicitud escrita. Además, los participantes pueden examinar los
Convenios Colectivos de Trabajo en la Oficina Administrativa del Fondo de Fideicomiso durante
las horas de trabajo regulares.
9)
Remedios disponibles conforme al Fondo de Fideicomiso para resolver reclamos negados
total o parcialmente, inclusive las disposciones ordenadas por la Sección 503 de la Ley de
seguridad de los ingresos de jubilación de los empleados de 1974:
Reglas para reclamos y apelaciones
Introducción
Las Reglas para Reclamos y Apelaciones descritas en esta sección no se aplican a los siguientes planes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
El Plan Médico HMO Kaiser (inclusive el beneficio para la vista de Kaiser)
El Plan Médico HMO UnitedHealthcare
El Plan PPO Anthem Blue Cross Premier
El Plan PPO United Concordia
El Plan Dental DHMO CIGNA
El Plan Dental DHMO Delta (PMI Dental Plan)
Los Planes Dentales DHMO y PPO United Concordia
El Plan Dental DHMO MetLife/Safeguard
El Plan de Seguro de Vida Metropolitan
El Plan de Salud Conductual Optum
Los beneficios ofrecidos a los Participantes elegibles y a sus Dependientes elegibles por los planes
mencionados arriba están sujetos a las reglas para reclamos y apelaciones establecidas por cada una de las
aseguradoras anteriores. Usted debe examinar el documento de Prueba de Cobertura del programa y
comunicarse con la aseguradora directamente para enterarse de sus procedimientos para el examen de
reclamos y quejas. La Oficina Administrativa puede indicarle dónde deben enviar sus comunicaciones.
Para reclamos incurridos el 1o de julio de 2002 o más tarde, los Fideicomisarios han adoptado las
siguientes reglas para reclamos y apelaciones de los Participantes inscritos en los siguientes planes:
Es la intención y el deseo de los Fideicomisarios que estas reglas sean consistentes y cumplan los
reglamentos aplicables, inclusive, pero sin limitarse a, la disposición 29 CFR 2560. et. seq. Estas reglas
se interpretarán de acuerdo con esa intención. Dichos reglamentos se incorporan aquí como si estuvieran
incluidas en su totalidad. Los reglamentos se interpretarán de conformidad con las pautas del
Departamento de Trabajo expedidas después de la promulgación de los reglamentos.
Reclamos previos a la prestación de servicios
Los reclamos previos a la prestación de servicios se utilizan para beneficios que requieren una pre
autorización antes de que usted reciba la atención médica.
No hay requisitos de pre-certificación por cobertura para beneficios de medicamentos recetados, escaneos
del cuerpo u ortóticos.
73
Su apelación de elegibilidad relacionada con cualquier Reclamo Previo a la Prestación de Servicios con
su proveedor de atención médica será tramitada por los Fideicomisarios dentro de 72 horas. Todas las
apelaciones de elegibilidad relacionadas con reclamos posteriores a la prestación de servicios serán
consideradas por la Junta de Fideicomisarios en su próxima reunión regularmente programada, siempre
que la Oficina Administrativa haya recibido su apelación por lo menos 30 días antes de una reunión
regularmente programada de la Junta de Fideicomisarios.
Reclamos posteriores a la prestación de servicios: beneficios de medicamentos recetados, ortóticos y
escaneo del cuerpo
Los beneficios para medicamentos recetados los administra OptumRx Su beneficio para medicamentos
recetados se conoce como un sistema basado en tarjetas y su reclamo se considera hecho cuando usted
presenta su receta y su tarjeta de identificación OptumRx a un/a farmaceuta participante. Los reclamos de
beneficios ortóticos para obtener reembolso los administra Allied Administrators. Los beneficios de
escaneo del cuerpo para participantes en el Plan Kaiser y en el Plan UHC los administra Allied
Administrators.
Dentro de los 30 días después de la presentación de un reclamo posterior a la prestación de servicios,
hasta donde se haya negado cualquier parte de su reclamo, usted recibirá una notificación de la negación
que identifica la disposición específica del Plan en que se basa la negación. Por ejemplo, un reclamo o
parte del reclamo posiblemente no será pagadero porque el deducible anual no se ha satisfecho.
El período de 30 días descrito arriba se puede extender según lo permitan los reglamentos federales si se
necesita información adicional para procesar su reclamo posterior a la prestación de servicios. Usted
recibirá una notificación escrita de la información adicional necesaria para procesar su reclamo.
Si la Oficina Administrativa recibe su apelación por lo menos 30 días antes de una reunión de la Junta de
Fideicomisarios, su apelación se considerará en esa reunión. Por lo general, los Fideicomisarios se reunen
por lo menos una vez cada trimestre.
Hasta donde lo permitan los reglamentos federales, la consideración de su apelación puede posponerse
hasta la siguiente reunión de la Junta si se necesita información adicional para considerar su apelación.
Para asegurar la consideración oportuna las apelaciones, la Junta ha establecido un Comité de
Apelaciones integrado por un/a Fideicomisario/a del Sindicato y un/a Fideicomisario/a del Empleador.
Este comité está facultado para tomar decisiones definitivas si es necesario para tramitar oportunamente
las apelaciones. Por ejemplo, el Comité de Apelaciones se reuniría cuando la reunión regular de la Junta
se haya cancelado.
Cuando el Comité de Apelaciones o la Junta de Fideicomisarios tome una determinación definitiva acerca
de su apelación, la Oficina Administrativa le enviará una notificación escrita dentro de los cinco días
después de la decisión.
Problemas de elegibilidad
La elegibilidad para la cobertura del plan se explica en la Descripción resumida del Plan, bajo la sección
titulada “Elegibilidad y disposiciones generales del Plan”.
La Oficina Administrativa es responsable del mantenimiento de la elegibilidad. Cada mes, la Oficina
Administrativa da una lista de los participantes elegibles a los proveedores de beneficios (Kaiser,
UnitedHealthcare, Anthem Blue Cross, etc).
74
Es posible que ocurran situaciones en las que se le niegue un reclamo a un/a Participantes del Fondo de
Fideicomiso porque no ha cumplido las reglas del plan para tener derecho a recibir beneficios. Hay
muchas razones por las cuales esto puede suceder.
A manera de ilustración solamente, damos algunos ejemplos a continuación.
Ejemplo 1: Un/a Participante posiblemente no ha trabajado el número de horas necesarias para tener
derecho a recibir beneficios según se explica en la sección de la Descripción resumida del Plan titulada
“Elegibilidad y disposiciones generales del Plan”.
Ejemplo 2: Un/a Participante ha trabajado el número necesario de horas necesarias en un empleo cubierto
pero su empleador no ha enviado las Contribuciones de salud y sociales necesarias al plan.
Ejemplo 3: Un/a Participante no trabaja las 100 horas por mes necesarias para mantener su elegibilidad y
su Reserva del Banco de Horas se ha reducido a cero, o no quedan suficientes horas en su Reserva del
Banco de Horas para establecer su elegibilidad.
Ejemplo 4: Un/a Participante ha dejado de trabajar y ha elegido la continuación de la cobertura según
COBRA pero no ha hecho los pagos por cuenta propia necesarios para tener derecho a la continuación de
la cobertura.
La mayoría de los problemas de elegibilidad se resuelven con rapidez mediante una llamada o una carta
dirigida a la Oficina Administrativa. Esta Oficina está a sus órdenes para darle información exacta acerca
de su estatus de elegibilidad y su derecho a recibir beneficios conforme a los distintos planes.
Si su reclamo se niega porque usted no cumple los requisitos de elegibilidad del Fondo de Fideicomiso,
usted tiene el derecho de apelar la negación. Debe presentar su apelación por escrito y enviarla a la
Oficina Administrativa. Debe declarar en su apelación por qué usted considera que cumple los requisitos
de elegibilidad (mencione la sección titulada “Elegibilidad y disposicones generales del Plan” de la
Descripción resumida del Plan) y presentar la información sobre los hechos que en su opinión sean
importantes para el examen de su apelación.
Su apelación se considerará dentro del plazo apropiado descrito en las secciones anteriores tituladas
“Reclamos previos a la prestación de servicios” y “Reclamos posteriores a la prestación de servicios”.
Generalmente, la Junta se reúne por lo menos una vez cada trimestre.
Agotamiento del proceso de apelación
Conforme a la ley federal conocida con el nombre de ERISA, un/a Participante o beneficiario/a cuyo
reclamo de beneficios haya sido negado puede iniciar un juicio contra el Fondo de Fideicomiso con el fin
de obtener el beneficio negado. Sin embargo, antes de entablar tal juicio, usted debe seguir y agotar el
proceso de apelación bajo el Fondo de Fideicomiso descrito anteriormente. Por lo tanto, después de
cualquier negación inicial de beneficios, si usted está en desacuerdo, es importante presentar una
apelación oportunamente. En todos los casos, su apelación debe presentarse a más tardar dentro de los
180 días después de recibir la negación inicial de su reclamo. Si no presenta la apelación dentro del plazo
requerido, usted habrá dejado de agotar sus derechos de apelación. Es posible que los Fideicomisarios
extiendan el límite de 180 días si usted demuestra razones válidas para la tardanza, pero para proteger sus
derechos, usted debe presentar cualquier apelación sin demora después de recibir la negación inicial.
Después de la decisión de los Fideicomisarios, el/la Participante o Dependiente tendrá el derecho de
entablar un juicio civil conforme a la Sección 502.
75
Algunas preguntas frecuentes relacionadas con todos los reclamos y apelaciones
Pregunta: ¿Quién puede presentar una apelación si mi reclamo se niega?
Respuesta: Usted puede presentarla o puede autorizar a alguien que le represente (i.e., su médico/a,
cónyuge, etc.) para que la presente en nombre suyo. Excepto en el caso de la apelación de un reclamo
previo a la prestación de servicios en la que su médico/a esté actuando como su representante, cualquier
persona que actúe en representación suya deberá haber recibido de usted una autorización escrita para que
actúe en representación suya y esa autorización escrita deberá presentarse inmediatamente a la Oficina
Administrativa como parte de su apelación. Si usted tiene una discapacidad física o mental, los
Fideicomisarios eliminarán este requisito de la autorización escrita. Es extremadamente importante
comprender que la asignación de beneficios al proveedor de servicios no constituye una autorización para
que el proveedor actúe como su representante.
Pregunta: Si mi reclamo se niega, ¿entregará el Fondo de Fideicomiso todos los documentos relativos a
mi reclamo a mí o a mi representante cuando los solicite?
Respuesta: Sí. Conforme a las regulaciones federales, usted deberá recibir copias de todos los
documentos y opiniones pertinentes a su reclamo.
Pregunta: ¿Puedo solicitar la aprobación previa del Fondo de Fideicomiso para recibir atención médica
que no está regulada por las disposiciones del Plan sobre reclamos previos a la prestación de servicios y
apelar cualquier decisión adversa bajo las reglas reclamos previos a la prestación de servicios?
Respuesta: No. Solamente reclamos para los cuales se requiere una pre-autorización del Fondo de
Fideicomiso están sujetos a las disposiciones de decisión y apelación agilizadas relacionadas con casos
previos a la prestación de servicios.
Pregunta: Si mi reclamo previo a la prestación de servicios se niega y yo recibo la atención médica a
pesar de la negación y luego presento un reclamo por los gastos médicos incurridos, ¿se tramitará este
reclamo por gastos médicos bajo las disposiciones de decisión y apelación agilizadas de la Parte B de
estas reglas?
Respuesta: No. Una vez que la atención médica se haya recibido, el único punto por determinar es la
parte de la cuenta presentada que se pagará, si es que se pagará alguna parte, y se aplicarán al reclamo por
gastos médicos las disposiciones para reclamos a la prestación de servicios.
Pregunta: ¿Podemos el Fondo de Fideicomiso y yo extender de común acuerdo los plazos contenidos en
las reglas para reclamos previos a la prestación de servicios y posteriores a la prestación de servicios?
Respuesta: Sí.
Pregunta: ¿Con quién debo comunicarme si tengo preguntas relacionadas con estas reglas de reclamos y
apelaciones?
Respuesta: Usted debe comunicarse con la Oficina Administrativa.
Pregunta: ¿Cambia cualquiera de las disposiciones de estas reglas los deducibles, copagos, exclusiones o
limitaciones incluidas en cualquiera de estos planes?
Respuesta: No.
76
Derechos conforme a la Ley de seguridad de ingresos de jubilación para empleados de 1974
(Employee Retirement Income Security Act —ERISA)
Como Participante en el Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de
California (Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund), usted tiene ciertos derechos y
protecciones conforme a la Ley de seguridad de ingresos de jubilación de 1974 (ERISA). La ley ERISA
ordena que todos los Participantes tendrán derecho a:
Recibir información acerca de su Fondo de Fideicomiso y sus beneficios
 Examine, gratis, en la Oficina Administrativa y en otros sitios especificados, tales como
sitios de trabajo y oficinas del sindicato, todos los documentos que gobiernan el Plan,
inclusive las descripciones resumidas del plan, los convenios colectivos de trabajo y una
copia del último informe anual (Formulario de la serie 5500).
 Obtenga, al solicitarlas por escrito a la Oficina Administrativa, copias de los documentos que
gobiernan la operación del Fondo de Fideicomiso, inclusive los convenios colectivos de
trabajo, y copias del último informe anual (Formulario de la serie 5500) y una descripción
resumida del plan actualizada. La Oficina Administrativa del Fondo de Fideicomiso puede
hacerle un cargo razonable por las copias.
 Recibir un resumen del informe financiero anual del Fondo de Fideicomiso. Los
Fideicomisarios están obligados por la ley a suministrar a cada participante una copia de este
resumen del informe anual.
Continuar la cobertura colectiva del Fondo de Fideicomiso
 Continuar la cobertura de salud para usted, su cónyuge o dependientes si ocurre una pérdida
de cobertura conforme al Fondo de Fideicomiso como resultado de un “suceso calificante”.
Es posible que usted o sus dependietnes tengan que pagar el costo de esta cobertura. Examine
esta descripción resumida del plan y los documentos que gobiernan al Fondo de Fideicomiso
en relación con las reglas que gobiernan su derecho a la cobertura de continuación según
COBRA.
Un certificado de cobertura acreditable (Ver también el certificado HIPAA)
 La reducción o eliminación de la cobertura bajo su Fondo de Fideicomiso colectivo de los
períodos de exclusión por condiciones pre-existentes. A usted se le dará gratis un certificado
de cobertura acreditable, de su Fondo de Fideicomiso colectivo o de la aseguradora cuando
usted pierde su cobertura bajo el Fondo de Fideicomiso, cuando obtiene el derecho de elegir
la cobertura de continuación según COBRA y cuando su cobertura de continuación según
COBRA termina, si usted lo solicita antes de perder su cobertura o si lo solicita dentro de los
24 meses después de perder su cobertura.
Sin un comprobante de cobertura acreditable, usted posiblemente estará sujeto/a a una exclusión
por condición pre-existente durante 12 meses (18 meses para quienes se inscriben tarde) después
de la fecha de su inscripción en la nueva cobertura.
77
Acciones prudentes por parte de los Fiduciarios del Plan
Además de crear derechos para los participantes en el Fondo de Fideicomiso, la ley ERISA impone
obligaciones a las personas responsables de la operación del Fondo de Fideicomiso. Las personas que
administran el Fondo de Fideicomiso, llamadas “fiduciarios” del Plan, tienen la obligación de hacerlo
prudentemente y de una manera que proteja los intereses de usted y de otros participantes en el Fondo de
Fideicomiso y sus beneficiarios.
Nadie, inclusive su empleador, su sindicato o cualquiera otra persona, puede despedirle de su empleo o de
otra manera discriminarle para evitar que usted obtenga un beneficio social o ejerza sus derechos
conforme a la ley ERISA.
Haga valer sus derechos
Si su reclamo de un beneficio social se niega o se pasa por alto, total o parcialmente, usted tiene derecho a
saber por qué, a obtener, gratis, copias de los documentos relacionados con la decisión y a apelar
cualquier negación, todo ello dentro de ciertos plazos.
De conformidad con la ley ERISA, hay medidas que usted puede tomar para hacer cumplir los derechos
anteriores. Por ejemplo, si usted solicita una copia de los documentos del Plan o del último informe anual
del Plan y no los recibe dentro de 30 días, puede iniciar un juicio ante una corte federal. En tal caso, la
corte puede obligar a la Administradora del Plan a entregarle los documentos y a pagarle a usted hasta
$110 por día hasta que reciba los documentos, a menos que los documentos no se le hayan enviado por
razones fuera del control de la Administración.
Si usted tiene un reclamo de beneficios que se le ha negado total o parcialmente, o al cual se le ha pasado
por alto total o parcialmente, y usted ha agotado los procedimientos para el examen del reclamo y su
apelación a su disposición conforme al Fondo de Fideicomiso, usted puede iniciar una demanda ante una
corte estatal o federal. Además, si usted está en desacuerdo con la decisión, o la falta de decisión, del
Fondo de Fideicomiso en relación con el estatus como calificada de una orden judicial de mantenimiento
para la atención médica de menores, puede iniciar un juicio en una corte federal. Si llegara a ocurrir que
los fiduciarios del Fondo de Fideicomiso utilizan mal los dineros del Fondo, o si a usted se le discrimina
por hacer valer sus derechos, usted puede solicitar ayuda del Departamento de Trabajo de los Estados
Unidos o iniciar un juicio ante una corte federal. La corte decidirá quién deberá pagar las costas
procesales y los honorarios legales. Si su caso se decide a favor suyo, la corte puede ordenar a la persona
a quien usted enjuició a pagar estas costas y honorarios. Si el caso no se decide a favor suyo, la corte
puede ordenarle a usted a pagar estas costas y honorarios si, por ejemplo, decide que su reclamo es
frívolo.
Ayuda con sus preguntas
Si usted tiene preguntas acerca de su Fondo de Fideicomiso, debe comunicarse con la Oficina
Administrativa. Si tiene preguntas relacionadas con esta declaración o con sus derechos conforme a la ley
ERISA, o si necesita ayuda para obtener documentos de la Oficina Administrativa, debe comunicarse con
la siguiente dependencia del gobierno federal más cercana a usted: Office of the Employee Benefits
Security Administration, U.S. Department of Labor. Esta dependencia aparece en su directorio de
teléfono. O bien, puede comunicarse también con:
78
Division of Technical Assistance and Inquiries
Employee Benefits Security Administration
U.S. Department of Labor
200 Constitution Avenue, N.W., Suite N-5623
Washington D.C, 20210.
Teléfono: (202) 693-8680
La oficina más cercana de la Employee Benefits Security Administration está ubicada en esta dirección:
Los Angeles Regional Office
1055 E. Colorado Blvd, Suite 200
Pasadena, CA 91106.
Telephone: (626) 229-1000
Usted puede también obtener ciertas publicaciones sobre sus derechos y responsabilidades conforme a ley
ERISA llamando a la línea de atención rápida para las publicaciones de la Employee Benefits Security
Administration.
Aviso a los Participantes
Proveedores regulados por el Estado de California
Esto se aplica a los siguientes proveedores bajo contrato con el Fondo de Fideicomiso.
Kaiser
UnitedHealthcare
Anthem Blue Cross of California
CIGNA Dental Plan
Delta Dental PMI Dental (DeltaCare)
MetLife/Safeguard Dental Plan
United Concordia
Vision Service Plan
Optum Health (MAP)
El Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed
Health Care) tiene la responsabilidad de regular los planes de servicios de atención para la salud. Este
Departamento tiene un número de teléfono para llamadas gratis (888-466-2219) donde recibe quejas
relacionadas con Fondos de Fideicomisos. Si usted tiene una queja contra el Fondo de Fideicomiso
nombrado anteriormente, debe comunicarse con el plan y utilizar el procedimientos para quejas del plan.
Si necesita la ayuda del departamento con caso relacionado con una queja de emergencia o con una queja
que no ha sido satisfactoriamente resuelta por el plan nombrado anteriormente, puede llamar al número
para llamadas gratis del departamento.
79
ENMIENDA Nro. 1
A LA
DESCRIPCIÓN RESUMIDA DEL PLAN DEL
FONDO DE FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE IBEW–NECA EN LA
REGIÓN SUR DE CALIFORNIA
(SOUTHERN CALIFORNIA IBEW-NECA HEALTH TRUST FUND)
REFORMULADA A PARTIR DEL 1o DE SEPTIEMBRE DE 2012
La presente Enmienda a la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan
Description —SPD) del Fondo de Fideicomiso para la Salud IBEW–NECA en la Región
Sur de California para Participantes Elegibles Activos y sus Dependientes Elegibles,
reformulada a partir del 1o de septiembre de 2012, es efectuada por la Junta de Síndicos
de Southern California IBEW-NECA Health Trust Fund con respecto a los siguientes
hechos y circunstancias:
A.
La Junta de Síndicos desea enmendar la descripción SPD para reflejar el
cambio de la empresa Administradora de Beneficios de Medicamentos Recetados
(Prescription Benefit Manager —PBM) y eliminar el copago del 50% por medicamentos
para disfunciones sexuales.
B.
La Junta de Síndicos se ha reservado la capacidad para enmendar la
descripción SPD de vez en cuando.
POR CONSIGUIENTE, con fecha efectiva del 1o de febrero de 2013, la
descripción SPD queda enmendada de la siguiente manera:
1.
Citizens Rx reemplazará a Optum Rx como la empresa administradora
(PBM) del Plan. Las menciones de “Optum Rx” que aparecen en las páginas 2, 4, 45, 46,
48, 50, 63 y 65 de la descripción SPD, y en otras partes de ella, se cambiarán a “Citizens
Rx” dondequiera que esos términos aparezcan.
2.
El copago del 50% por medicamentos para tratar disfunciones
sexuales de hombres y de mujeres se eliminará. El copago por medicamentos para tratar
disfunciones sexuales será el mismo que el cobrado por cualquier otro medicamento
cubierto, con un límite máximo de ocho (8) píldoras para un suministro de 30 días.
-1-
3.
Todos los otros términos y condiciones del Plan continuarán en plena
vigencia y efecto.
Firmado este
día de _____________, en Commerce, California.
LA JUNTA DE SÍNDICOS DEL FONDO DE
FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE IBEWNECA EN LA REGIÓN SUR DE
CALIFORNIA.
Por:
Presidente
Por:
Secretario
-2-
ENMIENDA No. 2
A LA
DESCRIPCIÓN RESUMIDA DEL PLAN
DEL
FONDO DE FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE IBEW-NECA EN LA REGIÓN SUR DE
CALIFORNIA
REFORMULADA A PARTIR DEL 1o DE SEPTIEMBRE DE 2012
La presente Enmienda a la Descripción resumida del Plan (Summary Plan Description —SPD)
del Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW—NECA en la Región Sur de California para
Participantes Elegibles Activos y sus Dependientes Elegibles, reformulada a partir del 1o de septiembre de
2012, es efectuada por la Junta de Fidecomisarios del Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW—
NECA en la Región Sur de California (Junta de Fidecomisarios) con respecto a los siguientes hechos y
circunstancias:
A.
La Junta de Fidecomisarios desea enmendar la descripción SPD para reflejar el cambio
del proveedor de Seguros de Vida y de Muerte Accidental y Desmembramiento (Accidental Death and
Dismemberment —AD&D).
B.
La Junta de Fidecomisarios se ha reservado la capacidad para enmendar la descripción
SPD de vez en cuando.
POR CONSIGUIENTE, con fecha efectiva del 1o de octubre de 2013, la descripción SPD queda
enmendada de la siguiente manera:
1.
Anthem Blue Cross reemplazará a Metropolitan Life como la empresa
proveedora de los beneficios de los Seguros de Vida y de Muerte y Desmembramiento Accidental del
Plan. Las menciones de Metropolitan Life en que aparecen en el Índice, en las páginas 2, 6, 34, 50, 65, 66,
72 y 73 y en otras partes de la versión en español de la descripción SPD, se cambiarán a Anthem Blue
Cross dondequiera que estos términos aparezcan.
2.
Todos los otros términos y condiciones del Plan continuarán en plena vigencia y
efecto.
Firmado en este día 31 de julio de 2013, en Commerce, California.
LA JUNTA DE FIDECOMISARIOS DEL FONDO DE
FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE IBEW-NECA
EN LA REGIÓN SUR DE CALIFORNIA
Por: ___________________________
Presidente
Por: ___________________________
Secretario
{Document #00026268.1 - ESCH-375}
ENMIENDA Nro. 3
A LA
DESCRIPCIÓN RESUMIDA DEL PLAN DEL FONDO DE FIDEICOMISO
PARA LA SALUD DE IBEW–NECA EN
LA REGIÓN SUR DE CALIFORNIA
REFORMULADA A PARTIR DEL 1o de SEPTIEMBRE DE 2012
La presente Enmienda a la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description—“SPD”)
del Plan del Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California para
Empleados Elegibles Activos y sus Dependientes Elegibles, reformulada a partir del 1o de septiembre de
2012, es efectuada el 19 de noviembre de 2013 por la Junta de Síndicos (Board of Trustees) de Southern
California IBEW-NECA Health Trust Fund con respecto a los siguientes hechos y circunstancias:
A. La Junta de Síndicos desea enmendar la descripción SPD para clarificar que los
medicamentos recetados inyectables son medicamentos con cobertura conforme al Plan Mandatorio de
Medicamentos Recetados Genéricos.
B. La Junta de Síndicos se ha reservado la capacidad para enmendar la descripción SPD de vez
en cuando.
POR CONSIGUIENTE, la Descripción SPD queda enmedada de la siguiente manera:
1. Bajo la Sección del Plan titulada “Plan Mandatorio de Medicamentos Recetados Genéricos”,
el punto doce de la lista de “Exclusiones” queda revisado de la siguiente manera: “Las drogas o
medicamentos comprados o administrados a los participantes por quien los recetó o por el personal de
quien los recetó. Por ejemplo, medicamentos administrados, inyectados o dispensados por un/a médico/a.
Sin embargo, los medicamentos inyectables obtenidos en una farmacia estarán cubiertos”
2. Todos los otros términos y condiciones de la Descripción SPD continuarán en plena vigencia
y efecto.
Firmado en este día 19 de noviembre de 2013 en Commerce, California.
La Junta de Síndicos del Fondo de
Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA
en la Región Sur de California
Por:
Presidente
Por:
Secretario
MWC/ldt/ACTIVE AMEND 3 INJECTABLES.SPANISH(1).DOC-Spanish
10/31/13
ENMIENDA N.° 4
A LA
DESCRIPCIÓN RESUMIDA DEL PLAN DE SALUD PARA
AFILIADOS ACTIVOS ELEGIBLES Y SUS CARGAS ELEGIBLES
DEL
FONDO DE FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE IBEW-NECA EN LA
REFORMULADA A PARTIR DEL 1° DE SEPTIEMBRE DE 2012
La presente enmienda a la Descripción Resumida del Plan de Salud para
Afiliados Activos Elegibles y sus Cargas Elegibles del Fondo de Fideicomiso para la
Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Southern California IBEWNECA Health Trust Fund), reformulada a partir del 1° de septiembre de 2012 (“SPD”),
la cual se formalizó el 12 de febrero de 2015, es realizada por el Directorio del Fondo
de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California
(“Directorio”) en relación con los siguientes hechos y circunstancias:
A. El Directorio desea enmendar la SPD para reflejar que HealthAdvocate ha sido
reemplazada por MedExpert para asistir a los afiliados y sus cargas elegibles.
B. El Directorio se ha reservado para sí mismo la capacidad de enmendar
ocasionalmente la SPD.
POR LO TANTO, a partir del 1° de marzo de 2015, se enmienda la SPD como se
establece a continuación:
1.
La sección titulada "HealthAdvocate", en la página 3, es modificada,
reemplazando el texto actual de la siguiente manera:
"MedExpert
Los Miembros del Directorio han contratado a MedExpert
para asistirlo a usted y a sus cargas elegibles con servicios de
asesoramiento y asistencia, a través de los cuales los
Defensores de Salud Personal (DSP), generalmente
enfermeras licenciadas, apoyados por directores médicos y
especialistas en prestaciones, trabajarán junto a usted y/o sus
-1-
cargas elegibles para:






Encontrar médicos, especialistas y otros proveedores.
Asistir en la comprensión y resolución de la facturación por
servicios médicos, dentales u otros servicios profesionales.
Facilitar derivaciones a servicios cubiertos.
Clarificar la cobertura del Fondo Fiduciario.
Transferir historiales médicos.
Localizar servicios de cuidado de ancianos.
Usted puede contactar a MedExpert llamando al 1-800-999-1999.
Los servicios de MedExpert complementarán los beneficios
entregados por su Plan al ayudarlo a usted y a sus cargas
elegibles a través de proveedores de servicios de salud y
servicios basados en la comunidad, localizando a los mejores
proveedores dentro de los parámetros del Plan y entregando
asistencia para la resolución de indemnizaciones de seguro,
etc.
Los representantes de MecExpert pueden contactarlo a usted
o sus cargas elegibles para realizar las tareas anteriormente
mencionadas. Su cooperación y ayuda serán enormemente
apreciadas. Al abordar un problema del afiliado, MedExpert
puede actuar como enlace entre usted o su carga elegible y el
vendedor/proveedor del seguro contratado por el Fondo.
MedExpert no sustituye la cobertura de su seguro de salud, no
provee cuidado médico o tratamiento recomendado, ni
duplica las funciones claves de los beneficios de su plan.
MedExpert le ayuda a conectarse a usted y a sus cargas
elegibles a servicios existentes, tales como asistencia
individualizada, manejo de enfermedad, bienestar, programas
de asistencia a empleados y otros servicios in situ."
2.
En la sección titulada "Preguntas/Asistencia", en la página 29, se reemplaza
"HealthAdvocate" por "MedExpert".
-2-
3.
Las últimas dos oraciones del primer párrafo completo de la página 29 son
modificadas, reemplazando el texto actual por lo siguiente:
"Por supuesto, el representante de MedExpert también lo
ayudará si es que usted tuviera preguntas o necesitara
información. Usted puede contactar al representante de
MedExpert llamando al 1-800-999-1999."
4.
La última oración bajo la sección titulada "Ley de Protección de la Salud de
Recién Nacidos y Madres (Ley de Recién Nacidos)", en la página 30, es modificada,
reemplazando "HealthAdvocate" por "MedExpert".
5.
La última frase bajo la sección titulada "Ley de Derechos de Salud y Cáncer
de la Mujer (WHCRA, por su sigla en inglés)", en la página 30, es modificada,
reemplazando "HealthAdvocate" por "MedExpert".
6. Todos los demás términos y condiciones del Plan seguirán teniendo plena
vigencia y efecto.
Formalizada el 12 de febrero de 2015 en Commerce, California.
Directorio
Fondo de Fideicomiso para la Salud de
IBEW-NECA en la Región Sur de California
Por:
Presidente - Jim Willson
Por:
Secretario - Marvin Kropke
-3-
ENMIENDA NRO. 5
A LA
DEL
FONDO DE FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE IBEW-NECA EN LA
PARA LOS
PARTICIPANTES ACTIVOS Y SUS DEPENDIENTES ELEGIBLES
Reformulada a partir del 1ero de septiembre de 2012
La presente Enmienda a la Descripción resumida del Plan del Fondo de
Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA de la Región Sur de California para
Empleados Activos Elegibles y sus Dependientes Elegibles, reformulada a partir del
1ero de septiembre de 2012 ("descripción SPD") y ejecutada este día 12 de febrero de
2015, ha sido realizada por la Junta de Fideicomisarios del Fondo de Fideicomiso para
la Salud de IBEW-NECA en la Región Sur de California (Junta de Fideicomisarios)
con referencia a los siguientes hechos y circunstancias:
A. La Junta de Fideicomisarios desea enmendar la descripción SPD para reflejar
que el Plan Dental (DHMO) de MetLife/Safeguard ya no es proporcionado bajo la
descripción SPD efectiva a partir del 1ero de enero de 2015.
B. La Junta de Fideicomisarios se reserva la capacidad de enmendar la
descripción SPD de vez en cuando.
POR CONSIGUIENTE, con fecha efectiva del 1ero de enero de 2015, la
descripción SPD queda enmendada de la siguiente manera:
1.
La página 2 es enmendada eliminando "Dental MetLife/Safeguard" de la
sección titulada "Documentos de Beneficios Gobernantes".
2.
La página 4 es enmendada eliminando "Organización de Mantenimiento
de Salud Dental (DHMO por sus siglas en inglés) de MetLife/Safeguard en la sección
titulada "Opciones de Beneficios Dentales".
MWC/ldt/ACTIVE AMEND 5 REMOVEMETLIFESAFEGUARD MWC_ES (3).DOC
03/05/15
3.
La página 29 es enmendada eliminando "(DHMO) MetLife/Safeguard"
de la lista de Planes Dentales bajo la Sección titulada "Información que usted debería
conocer como lo requiere el HIPAA- Limitaciones de los Cambios en los Beneficios
en la cobertura existente y Derechos de Apelaciones".
4.
La página 51 es enmendada mediante la eliminación de los fragmentos
existentes por lo siguiente:
Usted tiene la opción de elegir uno de los siguientes:
•
•
•
•
Plan United Concordia (PPO)
Plan Dental CIGNA (DHMO)
Plan Dental DeltaCare USA (DHMO)
Plan Dental United Concordia (DHMO)
El Fondo de Fideicomiso ofrece cuatro planes dentales
entre los cuales elegir: un plan dental de Organización
Proveedora Preferida (PPO) y tres planes de
Organizaciones de Mantenimiento de Salud Dental
(DHMO). El plan de PPO es proporcionado por United
Concordia. Los tres planes DHMO son CIGNA, DeltaCare
USA (también conocido como Delta Dental) y United
Concordia. Sugerimos que revise cuidadosamente todos los
Planes, y que discuta las distintas opciones de planes con
los miembros de su familia. Una breve descripción del
Plan PPO de United Concordia y de los tres planes DHMO
(CIGNA, DeltaCare USA, y United Concordia) comienza
en la página 52. Por favor, consulte su documento de
Evidencia de Cobertura para una descripción completa de
sus beneficios dentales, incluyendo las exclusiones y
limitaciones.
5.
La página 52 es enmendada mediante la eliminación de la columna
titulada "DHMO MetLife/Safeguard" de la tabla de los Proveedores Dentales.
MWC/ldt/ACTIVE AMEND 5 REMOVEMETLIFESAFEGUARD MWC_ES (3).DOC
03/05/15
6.
La página 63 es enmendada mediante la eliminación de "Beneficios
Dentales DHMO de MetLife/Safeguard" de la Sección 5.
7.
La página 64 es enmendada eliminando "Plan Dental DHMO de
MetLife/Safeguard" de la Sección titulada "Reglas de Reclamos y Apelaciones Introducción".
8.
La página 70 es enmendada eliminando "Plan Dental de
MetLife/Safeguard" de la Sección titulada "Aviso a los Participantes".
9.
y efecto.
Todos los términos y condiciones deberán permanecer en plena vigencia
Ejecutado este día 12 de febrero de 2015 en Commerce, California.
LA JUNTA DE FIDECOMISARIOS DEL FONDO DE
FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE IBEW-NECA
EN LA REGIÓN SUR DE CALIFORNIA
Por:
Presidente - Jim Wilson
Por:
-3-
ENMIENDA N.° 6.
A LA
DESCRIPCIÓN RESUMIDA DEL PLAN DE SALUD PARA
PARTICIPANTES ACTIVOS ELEGIBLES Y SUS DEPENDIENTES
ELEGIBLES DEL FONDO DE FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE
IBEW-NECA EN LA REGIÓN SUR DE CALIFORNIA
Reformulada a partir del 1 de septiembre de 2012
Esta enmienda a la Descripción Resumida del Plan de Salud para participantes
activos elegibles y sus dependientes elegibles del Fondo de Fideicomiso para la Salud
de IBEW-NECA en la Región del Sur de California ha sido realizada para
conmemorar la acción de la Junta de Fideicomisarios que permite afiliar un niño como
Dependiente elegible, de quien es el tutor legal el cónyuge elegible de un Empleado y
entra en vigencia a partir del 1 de septiembre de 2015. Por medio de la presente, se
enmienda la Sección titulada "Dependientes elegibles", incluida en la página 14, y se
añade la siguiente oración al final del primer párrafo:
"Entre los Dependientes elegibles se incluye cualquier niño
de quién el Empleado es su tutor legar, o de quién el
cónyuge elegible de un Empleado es el tutor legal".
Todos los demás términos y condiciones de la Descripción Resumida del Plan
de Salud continuarán en plena vigencia y efecto.
Aprobado y ejecutado en la reunión de la Junta de Fideicomisarios llevada a
cabo el 28 de octubre de 2015 en Commerce, California.
Junta de Fideicomisarios
Fondo de Fideicomiso para la Salud
de IBEW-NECA
en la Región Sur de California
Fechado: 28 de octubre de 2015
Por:
Presidente - Jim Wilson
Fechado: 6 de noviembre de 2015
Por:
MWC/ldt/ACTIVE AMEND 6 LEGAL GUARDIAN.SPANISH.DOC
08/10/2015
ENMIENDA N.° 7
A LA
DE SALUD ACTIVO DEL
FONDO DE FIDEICOMISO PARA LA SALUD DE IBEW-NECA DEL SUR DE
CALIFORNIA
Esta enmienda a la Descripción Resumida del Plan de Salud Activo del Fondo de
Fideicomiso para la Salud del IBEW-NECA (en adelante, "SPD") ha sido realizada por la
Junta de Fideicomisarios del Fondo de Fideicomiso para la Salud de IBEW-NECA del Sur
de California (en adelante, "Junta de Fideicomisarios") en referencia a los siguientes hechos
y circunstancias:
A.
La Junta de Fideicomisarios desea enmendar la SPD con el fin de reflejar la
finalización de la cobertura de la Pareja Doméstica con vigencia a partir del 1
de octubre de 2016.
B.
La Junta de Fideicomisarios se reservó para sí misma las facultades para
enmendar la SPD oportunamente.
POR LO TANTO, a partir del 1 de octubre de 2016, la SPD se enmienda de la
siguiente manera:
1.
La línea "Parejas domésticas.... página...... 14" que se encuentra en el Índice se
elimina en su totalidad.
2.
La "Sección Conserve sus Registros" se enmienda en su totalidad según se
detalla a continuación:
Conserve sus registros actualizados
Notifique a la Oficina Administrativa por escrito y de inmediato ante cualquier cambio de
domicilio o si se presenta algún cambio en los dependientes. La falta de notificación
inmediata a la Oficina Administrativa puede hacer que no sea elegible para recibir
beneficios adecuados o que sea responsable de beneficios pagados de manera errónea.
Por ejemplo:




Se casa
Tiene un hijo
Se divorcia
Adopta o se convierte en el tutor de un niño
 Muere algún dependiente elegible
Consulte la sección titulada "Elegibilidad y Disposiciones del Plan General" para obtener
más información.
3.
La definición de "Miembro de la familia" se enmienda según se detalla a
continuación:
Miembro de la familia
Un empleado, cónyuge, o hijo dependiente de un empleado.
4.
La Sección titulada Dependientes Elegibles se enmienda en su totalidad según
se detalla a continuación:
Dependientes Elegibles
La siguiente tabla muestra un resumen de quién puede estar inscrito en el Plan como
dependiente elegible y la documentación necesaria según la Oficina Administrativa para
procesar la inscripción. Es posible que un dependiente elegible esté cubierto para recibir
todos los beneficios disponibles para los miembros. La elegibilidad para recibir beneficios
continuará, en el caso de los hijos dependientes, hasta la edad límite que se muestra en la
tabla a continuación; los hijos dependientes seguirán estando cubiertos por los beneficios del
seguro de vida para dependientes hasta los 26 años.
A continuación se ofrece una
explicación detallada de los requisitos de elegibilidad previstos en el Plan.
Participantes elegibles del plan
Cónyuge
Hijos biológicos de hasta 26 años
Documentación necesaria
Copia del certificado de matrimonio
paternidad/QMSCO
Hijastros de hasta 26 años
Certificado de nacimiento
Hijos adoptados de hasta 26 años
Declaración jurada de adopción
Hijos
con
discapacidades Certificado de nacimiento/Prueba de
permanentes
paternidad/Declaración Jurada de Adopción o
Tutela
Hijo (temporal o permanente)
Tutela legal/Formularios impositivos
estaduales o federales
Hijo con discapacidades temporales Solicitud por discapacidad/Certificado de
nacimiento - Hijo sujeto a tutela temporaria o
permanente
Conforme a este Plan, los dependientes elegibles son el cónyuge legal (este Fondo de
Fideicomiso no reconoce la pareja de hecho a menos que la unión de hecho se haya
establecido en una jurisdicción que permita la creación de matrimonios de hecho) del
Empleado según se describe en la siguiente sección y los hijos del Empleado (incluidos los
hijastros o hijos legalmente adoptados) menores de 26 años de edad. Según lo exige la ley,
un Dependiente elegible incluirá un niño menor de 18 años de edad cuando se encuentra en
proceso de adopción por parte del Empleado. La cobertura para los hijos de un Empleado
terminará al final del mes en que el hijo cumpla 26 años, a menos que de otro modo se
extienda según las disposiciones de este Plan. Un dependiente elegible incluye a cualquier
hijastro del Empleado que depende del Empleado por manutención y vive con el Empleado
en una relación regular entre padres e hijos y es un dependiente del Empleado en términos
del Código de Impuestos Internos, Secciones 105 o 106.
Los empleados deben ofrecer una copia por escrito a la Oficina Administrativa de sus
dependientes legales para que los Dependientes sean elegibles para recibir los beneficios de
este Plan. Por ejemplo, una copia de su certificado de matrimonio para un cónyuge, una
copia del certificado de nacimiento para un hijo y una copia de una sentencia de adopción
para un niño adoptado. Una vez inscrito, la cobertura para los hijos menores de 26 años de
los Participantes y el cónyuge legal según este Plan no es opcional. No hay capacidad de
terminar posteriormente la cobertura de este Plan para los Dependientes elegibles inscritos
de cualquier Participante elegible siempre y cuando el Dependiente siga siendo un
Dependiente elegible. Nada en esta sección tiene por objeto modificar la coordinación de la
portadora de las disposiciones de beneficios.
Los hijos dependientes están cubiertos por los beneficios del seguro de vida desde el
nacimiento hasta los 26 años.
Si un hijo cubierto por este fondo de fideicomiso se convierte en un discapacitado total y
permanente antes de cumplir 26 años, si bien depende de sus padres para recibir apoyo,
continuará con su elegibilidad mientras dure su discapacidad, conforme a la elegibilidad del
miembro.
Tras la disolución, divorcio, separación legal o anulación, el cónyuge deja de ser un
Dependiente elegible el primer día del mes siguiente al que se emite la sentencia final de
terminación de la relación marital. Sin embargo, el cónyuge puede continuar siendo elegible
como beneficiario calificado según este Fondo de Fideicomiso si se elige oportunamente la
cobertura de continuación de COBRA, según se expone con más detalle en la sección de
COBRA de este Fondo de Fideicomiso. Con el fin de evitar la responsabilidad por los
gastos por beneficios de las personas dependientes no elegibles, cuyos montos deberán ser
reembolsados, debe notificar a la Oficina Administrativa respecto de la disolución, el
divorcio o anulación apenas se produzca.
5.
La sección "Pareja doméstica" se elimina en su totalidad.
6.
La sección "A simple vista" se enmienda eliminando la sección titulada
"Parejas domésticas".
7.
La sección "Beneficios adicionales" se enmienda de la siguiente manera:
Beneficios adicionales
Exploración médica corporal y calzado especializado
Este plan proporciona a los participantes los siguientes beneficios médicos adicionales:
Beneficio de exploración médica corporal
El beneficio de exploración médica corporal está disponible para los Participantes y
Cónyuges Elegibles conforme a la Descripción Resumida del Plan Activo para IBEWNECA del Sur de California. El beneficio de exploración médica corporal se ofrece
exclusivamente en este momento a través de Body Scan International (en adelante, “BSI”).
Cada Participante Elegible y Cónyuge Dependiente tiene derecho a un beneficio de
exploración médica corporal por año calendario. El beneficio de exploración médica
corporal se proporciona sin costo alguno para los Participantes. BSI presentará su solicitud
del beneficio de exploración médica corporal directamente ante el administrador de
reclamaciones correspondiente: Las Administradoras aliadas para Participantes HMO; y
Anthem Blue Cross para los Participantes en el plan PPO de Anthem Blue Cross.
Para programar una cita para obtener el beneficio de exploración médica corporal, los
participantes deben llamar a BSI al 877-BSI-5577 [877-274-5577]. Tenga en cuenta que
debe ser elegible para la cobertura al momento de su cita de exploración corporal para
recibir el beneficio a través del Fondo de fideicomiso Activo.
BSI realiza la examinación de la exploración médica corporal en sus oficinas ubicadas en
2722 Walnut Avenue, Tustin, California 92780. Además, BSI llevará a cabo el examen de
exploración médica corporal en sus unidades móviles que se estacionarán de vez en cuando
en varios lugares en el área metropolitana de Los Ángeles. Tenga en cuenta que también se
requiere una cita con anticipación para los exámenes de exploración médica corporal en las
unidades móviles y se aplican las mismas restricciones en términos de elegibilidad.
BSI también ofrece otros servicios que no son parte del beneficio de exploración médica
corporal del Plan. Tenga en cuenta que el pago de esos otros servicios será su
responsabilidad, ya que no están cubiertos por el beneficio de exploración corporal a menos
que de otro modo sean gastos elegibles.
Si se realiza una exploración corporal con otro proveedor (que no sea BSI), el Fondo de
Fideicomiso no pagará ninguna porción de la examinación de la exploración médica
corporal.
Si tiene alguna pregunta con respecto al beneficio de exploración corporal, póngase en
contacto con Body Scan International al (877) 274-5577 o al (949) 717-4500. Si tiene
preguntas acerca de su elegibilidad para recibir este beneficio, póngase en contacto con la
Oficina Administrativa al (800) 824-6935 o al (323) 221-5861.
8.
La sección "Programa de beneficios de seguro de vida" se modifica como se
indica a continuación:
Programa de beneficios de seguro de vida
Los beneficios de seguros de vida son normalmente pagaderos ante la muerte del empleado
cubierto o dependiente cubierto. Sin embargo, una parte de los beneficios de seguro de vida
puede ser pagadera en ciertas circunstancias antes de la muerte del empleado cubierto. Esta
opción se conoce como la "Opción de beneficio acelerado".
Las cantidades que se muestran a continuación son las cantidades máximas a pagar según se
explica posteriormente.
Empleadosoltero
Seguro de Vida .............................................................................................. $50,000
Seguro por muerte accidental o
desmembramiento .......................................................................................... $50,000
El seguro por muerte accidental o desmembramiento de cada empleado terminará
automáticamente en la fecha en que cesa la elegibilidad y no puede convertirse en
una póliza individual.
Segurodevidaparadependientes
Cónyuge .......................................................................................................... $1,500
Los hijos hasta los 26 años ................................................................................. $750
La Cláusula de fecha efectiva del dependiente se aplicará si se confina un hijo a un
hospital.
La terminación de las Parejas domésticas debido a esta modificación no
constituye un evento calificativo de Cal‐COBRA (a menos que las aseguradoras
acordaranalgodiferente),sinoquepuedetenerelderechoacomprarpólizasde
conversióndelosaseguradores.
9.
Todos los otros términos y condiciones del Plan permanecerán en plena
vigencia.
Ejecutado el 24to día de junio de 2016 en Commerce, California.
JUNTA DE FIDEICOMISARIOS
DEL FONDO DE FIDEICOMISO PARA LA
SALUD
DEL IBEW-NECA DEL SUR DE CALIFORNIA
Por: __________________________________
Presidente - Jim Willson
Por: ___________________________________

Descripción resumida del Plan - SCIBEW

Transcripción

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