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AL BANCO SANTANDER IBAN ES40 0049 6392 7222 1000 8158 Foto Firma Autorización Paterna: (Menores de edad) Se adjuntará autorización con reconocimiento de la !rma en el banco Fdo.: Sello del banco Al !rmar declaro estar en aptas condiciones para la practica del automovilismo deportivo en cualquiera de las modalidades amparadas por la Federación de Automovilismo de Castilla y León. PARA RECIBIR LA LICENCIA: Se tendrá que enviar a la Federación fotocopia del D.N.I., Carnet de conducir o pasaporte (anverso y reverso por la misma cara) debidamente firmado por el solicitante. No se expedirá la licencia en cuanto no obre en el poder del a Federación la copia con la firma original. Los solicitantes de las licencias deberán enviar la documentación al menos 25 días antes de la prueba en la que deseen participar, para facilitar la tramitación. Las licencias que no tengan todos los documentos que se exige para su tramitación no podrán ser expedidas hasta que no se rectifiquen y/o se aporten Los impresos para la solicitud de licencia tienen que estar correctamente cumplimentados, rellenando todas las casillas con letra clara. Las licencias emitidas por fax no se tramitarán. La Federación de Automovilismo de Castilla y León no se hará responsable de aquellas licencias que no lleguen a sus domicilios por una incorrecta dirección o por falta de datos. Las licencias que no adjunten el justificante de pago con la solicitud (fotocopia de transferencia), no podrán ser expedidas. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Protección de datos de carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 de diciembre, le informamos de la incorporación de datos comunicados al formalizar su licencia a los ficheros automatizados de esta Federación de Automovilismo de Castilla y León, así como de la cesión a la Compañía de seguros de los datos necesarios para su debido aseguramiento. En el caso de que usted no desee que sus datos sean utilizados para posteriores envíos de información complementaria de esta Federación de Automovilismo de Castilla y León o Entidades, Empresas o Instituciones colaboradoras, deberá comunicarlo por escrito al Departamento de Licencias. De producirse alguna modificación en sus datos, rogamos nos lo comunique por escrito, con la finalidad de mantener su solicitud actualizada. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, tiene usted derecho en cualquier momento a acceder, rectificar o cancelar los datos referentes a su persona incluidos en nuestras bases de datos en la siguiente dirección: Federación de Automovilismo de Castilla y León. Paseo de San Roque, 29-1º 05003 Ávila Para fomentar y facilitar la difusión pública del automovilismo deportivo, que constituye una de las finalidades estatutarias de la Federación de Automovilismo de Castilla y León, se informa que todo licenciado que forme parte en competiciones oficiales de ámbito regional, estatal o internacionales en su caso, presta su consentimiento expreso a los efectos de que su nombre, su imagen y la del vehículo en que participa puedan ser reproducidos y difundidos en toda clase de grabaciones, retransmisiones audiovisuales y videojuegos SEGURO DE REPATRIACIÓN DE DEPORTISTAS. La Federación de Automovilismo de Castilla y León, y la Correduría de Seguros Tecny System Brooker (AIG EUROPE LIMITED), firman póliza de seguro de repatriacón para deportistas, con contratación de índole voluntario a un precio de 80€/ temporada. Las condiciones del seguro son las siguientes: A) Traslado del asegurado por el medio mas adecuado al centro hospitalario idóneo en España o a su domicilio particular, por acc idente o enfermedad sobrebrevenida( límite 25.000€ por siniestro). La decisión del traslado o repatriación en toda la Comunidad Económica Europea será siempre por prescripción y decisión médica. B) Regreso anticipado del asegurado a causa del fallecimiento del conyugue, ascendente o descedente de primer grado o hermano/a del asegurado. C) Billete de ida y vuelta para un familiar, gastos de hotel cuando el asegurado se encuentre hospitalizado, y interación sea superir a cinco días. D) Transporte y repatriación de fallecidos y de un familiar del asegurado. E) Las coberturas se prestarán en la Comunidad Económica Europea automáticamente, y para el resto de países se estudiará y se ofertará, previa solicitud, caso a caso individualmente, en el supuesto de que existiese necesidad. F) Se optó por limitar el capital a 25.000€, por siniestro, para cubrir la cobertura del traslado del asegurado por el medio más adecuado; cuantía más que suficiente pues el servicio de un traslado en la Comunidad Económica Europea (ambulancia aérea) tiene un coste que oscila entre 10.000 y 12.000€, lo que redunda en beneficios de los asegurados al aplicarle una prima realmente competitiva. G) Este seguro es de contratación voluntaria, no es de suscripción obligatoria, sobre todo para los que salgan a competir al extranjero pero si es muy recomendable para todos los deportistas que participan en cualquier Campeonato o lugar. H) Cualquier consulta se puede hacer al gabinete de seguros de la Federación de Automovilismo de Castilla y León. Declaro estar en aptas condiciones para la práctica del automovilismo deportivo en cualquiera de las modalidades amparadas por la Federación de Automovilismo de Castilla y León.