prostatectomía radical clásica de walsh

prostatectomía radical clásica de walsh

PROSTATECTOMÍA RADICAL
CLÁSICA DE WALSH
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis tromboembólica:
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía,
un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambulación precoz.
•Preparación intestinal:
- Dieta pobre en residuos desde
una semana antes de la cirugía.
-Ayuno de 8 horas previas a la intervención.
•Profilaxis antimicrobiana:
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg
im seguidos de otra dosis a las 8 h.
-En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
•Decúbito supino.
•Mesa partida en posición de Trendelenburg 20º y con el ombligo discretamente por encima del ángulo de inflexión.
•Sonda de Foley de 18 F hinchando el
globo con 30-40 mL para su posterior
tracción.
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VÍA DE ACCESO
•Cirujano a la izquierda del paciente.
•Incisión media infraumbilical extraperitoneal.
•Disección roma del espacio retropúbico y rechazo cefálico del paquete peritoneal.
•Colocación de un separador de Balfour con su tercera valva reteniendo
el balón de la sonda en una posición
cefálica.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Linfadenectomía ileo-obturatriz bilateral: Si el PSA es >10 o el Gleason >7.
-Se extiende desde la vena ilíaca
externa hasta el nervio obturador y
cefálicamente hasta la bifurcación
de arterias ilíacas.
•Tiempo uretral
- Eliminación de la grasa que rodea la
próstata, complejo venoso dorsal
y fascia endopélvica con una torunda o disectora.
- Incisión con bisturí eléctrico paralela a la vejiga de la fascia endopélvica lateralmente a los lig. puboprostáticos y lejos de su inserción en el
complejo próstato-vesical (Fig. 1).
- División de los lig. puboprostáticos cerca del ápex y bajo tracción
prostática mediante una torunda.
- Tras identificación de la uretra,
ayudados por la sonda de Foley, se
perfora el espacio entre el complejo dorsal y la uretra (Fig. 2).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
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Figura 1
Figura 2
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- Mediante una aguja curva y 1-2
puntos de material reabsorbible
tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910
(DEXON® o VICRYL®) de 2/0 y se
procede a la ligadura del complejo
dorsal. Algunos autores intentan
sustituir los ligamentos puboprostáticos anclando el complejo
dorsal al pubis para impedir la retracción uretral (Fig. 3).
- Sección del complejo dorsal previa
separación de la uretra dejando
expuesta la unión próstato-uretral.
- Sutura proximal del complejo venoso dorsal sobre la próstata para
disminuir el sangrado retrógrado.
- Se identifican los plexos neurovasculares postero-laterales a la uretra
y se diseca ésta separándola del
recto y los haces neurovasculares
y referenciándola con un vessel-loop
(Fig. 4).
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- Tras la separación cefálica de la
próstata mediante una torunda
(lo que permite la exposición de
la cara anterior de la unión uretroprostática se secciona la uretra entre las 9 y las 15 horas de su circunferencia mediante bisturí del número 11 extrayendo la sonda uretral y cortándola entre dos pinzas
de referencia. En este momento se
aplican hasta 4 puntos de sutura
reabsorbible tipo Ácido poliglicólico,
Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®)
de 2/0, a las 9, 11, 1 y 3 h de fueraadentro en la uretra anterior y, sin
cortar la aguja, se referencian para
su posterior utilización. Otros prefieren el uso de un monofilamento con poca capacidad de fricción
tipo Glicómero monofilamento (BYOSIN®) (Fig. 5).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
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Figura 3
Figura 4
Figura 5
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- Identificando la cara posterior uretral se pasan otros 3 puntos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico,
Poliglactin 910, Glicómero monofilamento
(DEXON®, VICRYL ®, BYOSIN®) de
2/0 a las 5, 6, 7 del horario y se secciona la uretra posterior (Fig. 6).
- El complejo uretral semiseccionado
queda unido a la próstata por haces
musculares posteriores del esfínter
uretral estriado que se adhieren
al ápex prostático y a la fascia de
Denonvilliers. Mediante el paso previo de una pinza de McDougal por
debajo se seccionan dichos haces
en sus márgenes laterales y en su
porción central también llamada
músculo rectouretralis (Fig. 7).
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•Tiempo prostático
- Despegamiento con disección roma
del plano entre la próstata, con la
fascia de Denonvilliers, y la cara anterior del recto
- Mediante una pinza disectora y bisturí se procede a la separación de
la fascia pélvica superficial lateral
de la cara anterior de la próstata
preservando los haces neurovasculares sitos en la porción posterolateral de la glándula prostática
excepto en caso de sospecha de
afectación tumoral de esta zona en
que se procede a su extirpación
con garantías oncológicas.
- Apertura del espacio entre la fascia de Denonvilliers y el recto en la
línea media posterior exponiendo
la cara posterior de las vesículas
seminales y ligando mediante ligaduras finas o clips metálicos los
pedículos laterales que desde los
haces neurovasculares se dirigen a
la próstata (Fig. 8).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
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Figura 6
Figura 7
Figura 8
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- Identificación del cuello vesical y
separación, mediante disección
roma o electrocauterio, de la unión
próstato vesical. El balón de la
sonda es deshinchado y la sonda
cerrada con un clamp en sus dos extremos con la próstata en medio.
Mediante una suave tracción de
la sonda se identifican los haces
musculares del cuello seccionando
éste bajo visión directa para evitar
la lesión de los meatos ureterales
en su cara posterior (Fig. 9).
- Mediante una pinza de Allis se tracciona y eleva la porción posterior
del cuello vesical y se identifican,
ligan y seccionan los deferentes en
su posición medial, los pedículos
laterales restantes y las vesículas
seminales lateralmente en su extremo distal por donde penetra su
rama arterial (Fig. 10).
- Tras el despegamiento de las últimas conexiones tisulares la pieza
es totalmente extraída comprobando su integridad y la ausencia
de zonas sospechosas de resección incompleta.
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•Tiempo vesical
- Para adecuar su tamaño al de la
futura anastomosis con la uretra
se reconstruye el cuello vesical
mediante puntos interrumpidos
de sutura reabsorbible tipo Ácido
poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON®,
VICRYL®) de 2/0 comenzando por
su porción posterior y teniendo
siempre localizados los meatos.
- Una vez confeccionado el nuevo
cuello vesical al tamaño del dedo
índice se procede a la exteriorización de la mucosa vesical mediante puntos interrumpidos de sutura
reabsorbible tipo Ácido poliglicólico,
Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®)
de 4/0, de modo que la superficie
de anastomosis entre la uretra y el
cuello vesical sea exclusivamente
mucosa. Este punto es objeto de
controversia pues otros autores
piensan que contribuiría a un peor
sellado de la anastomosis (Fig. 11).
- En este momento se comprueban
el número de suturas uretrales de
las que disponemos y si son insuficientes se procede a dar tantos
puntos (de fuera-adentro) como
sean necesarios con el apoyo de
una torunda que deprime el recto
y avanzando la propia sonda vesical (20 F) o una sonda metálica de
Béniqué para exteriorizar el muñón
uretral.
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Figura 9
Figura 10
Figura 11
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- Se avanza la sonda vesical y se
comprueba el balón introduciéndola en la vejiga y llenando el balón con 15-20 mL de agua. En este
momento se solicita la corrección
de la posición de la mesa operatoria eliminando la hiperextensión
para facilitar un anudado de las suturas sin tensión (Fig. 12).
- Traccionando suavemente de la
sonda de Foley con su balón hinchado se procede al anudado de
las suturas comenzando por las
posteriores, después las laterales
y por último las anteriores.
- Tras comprobar la ausencia de sangrado se coloca un drenaje en el
lecho operatorio y se fija a piel.
•Cierre de la incisión
- Aproximación de la fascia de los
músculos rectos anteriores mediante una sutura continua o interrumpida reabsorbible tipo Ácido
poliglicólico, Poliglactin 910, Glicómero
monofilamento (DEXON®, VICRYL ®,
BYOSIN®), según preferencias.
- Cierre del tejido subcutáneo mediante puntos interrumpidos de
sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®) de 2/0.
- Cierre de la piel mediante agrafes
metálicos.
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CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•Fluidos hasta que el paciente pueda
tolerar líquidos por vía oral.
•Mantenimiento del drenaje hasta que
su débito sea menor de 50 mL.
•Retirada de la sonda vesical a los 14
días. Si hay dudas de la estanqueidad
de la anastomosis se realiza previamente una cistografía.
BIBLIOGRAFÍA
1.Walsh PC. Radical prostatectomy for the
treatment of localized prostatic carcinoma.
Urol Clin North Am 1980; 7:583-91
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
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Figura 12
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