Uncommon Oncology

Transcripción

Uncommon Oncology

Volumen 1 • Número 1 • Octubre 2012
Uncommon
Oncology
Editores:
Dr. Javier Martínez Trufero
Dr. Antonio Antón Torres
Con el auspicio de:
Con el aval científico de:
revista de
Uncommon Oncology
equipo editorial
Dr. Javier Martínez Trufero
Servicio de Oncología Médica
Hospital Miguel Servet
Zaragoza
Dr. Antonio Antón Torres
Hospital Miguel Servet
Zaragoza
consejo editorial
Vicente Alberola Candel
Antonio Antón Torres
Jaume Capdevila Castillón
Josefina Cruz Jurado
Enrique Grande Pulido
Juan Jesús Cruz Hernández
Javier Martín Broto
Javier Martínez Trufero
José Andrés Moreno Nogueira
Roberto Pazo Cid
Natalia Ramírez Merino
Juan Antonio Virizuela
Uncommon Oncology
índice
INTRODUCCIÓN..................................................................................................................................................
Dr. Antonio Antón
3-4
1. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE LOS SARCOMAS POCO FRECUENTES
DE ORIGEN VASCULAR .............................................................................................................................. 5-15
Claudia Valverde, Isaac Núñez, Cleofé Romagosa, Rafael Morales, Nuria Mulet, Cristina Suárez
y Joan Carles
2. DOLOR TORÁCICO Y CUADRIPLEJÍA: A PROPÓSITO DE DOS LOCALIZACIONES
DEL TUMOR FIBROSO SOLITARIO Y SU RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON
BEVACIZUMAB/TEMOZOLAMIDA ........................................................................................................ 16-19
José Luis Cuadra-Urteaga, Carme Balaña Quintero, Olatz Etxaniz Ulazia, Nuria Pardo Aranda,
Alberto Indacochea Cusirramos y Sara Ahlal Mtauri
3. METASTASECTOMÍA TRAS EL DIAGNÓSTICO DE UN TUMOR FIBROSO
SOLITARIO MALIGNO RENAL.................................................................................................................. 26-29
Federico Longo Muñoz, Enrique Grande Pulido, Rebeca Alcalde Pampliega,
Reyes Ferreiro Monteagudo, María Ángeles Vaz Salgado y Alfredo Carrato Mena
4. ANGIOSARCOMA MAMARIO RADIOINDUCIDO TRAS CIRUGÍA CONSERVADORA
POR CÁNCER DE MAMA ............................................................................................................................ 25-29
Mª Vanesa Gutiérrez Calderón, Gema Durán Ogalla y Ana Mª Galeote Miguel
5. MASA COSTAL EN VARÓN DE 27 AÑOS: HEMANGIOPERICITOMA MENÍNGEO
METASTÁTICO................................................................................................................................................ 30-34
Carolina Pena Álvarez, Elena Gallardo Martín, Marta Covela Rúa, María Luz Carpintero Saiz,
Isabel Lorenzo Lorenzo, Pedro Miguel López Clemente y Manuel Constenla Figueiras
6. HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELOIDE HEPÁTICO: CURSO CLÍNICO
RÁPIDAMENTE PROGRESIVO ................................................................................................................. 35-38
Sara Custodio Cabello, Ana Belén Rupérez Blanco, Rosa Mª Álvarez Álvarez, Sara Pérez Ramírez,
Mercedes Cavanagh Podesta, Beatriz Moya Ortega y Daniel López-Trabada Ataz
7. HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE PULMONAR DISEMINADO.................................. 39-43
Julia Madani Pérez, Ana Cebollero, Alba Hernández, Jorge Hernando y Ángel Artal
8. TUMOR FIBROSO SOLITARIO MALIGNO ........................................................................................... 44-47
Sofía Montenegro Luis, Eduardo Feliciangelli Moreno, Ana Barcelo Cárceles y José Balsalobre Yago
9. TRATAMIENTOS DIANA EN TUMOR FIBROSO SOLITARIO/HEMANGIOPERICITOMA.
A PROPÓSITO DE UN CASO ..................................................................................................................... 48-52
José Durán Moreno, Raúl Eduardo Amurrio Quevedo y Javier Martín Broto
UncommonOncology(2012);1:3-4
INTRODUCCIÓN
Introducción
Javier Martínez Trufero y Antonio Antón Torres
Es un orgullo y un placer presentar el segundo
número de la Revista Uncommon Oncology
(el número 1 tras el inaugural). Este número significa la puesta en marcha oficial de la publicación, y reúne todas las características de lo que
pretende ser la revista. En él encontramos un
artículo de revisión de un tema orientado de una
forma práctica hacia el tratamiento, seguido de
varios casos clínicos bien documentados, en los
cuales cobra especial relevancia el tratamiento
aplicado y los resultados del mismo. La mayoría
han mejorado su caracterización, de tal forma
que hoy día hay más de 50 subtipos histológicos. Los sarcomas de origen vascular agrupan
varios subtipos infrecuentes entre los menos
comunes. Todos ellos raramente se incluyen
dentro de ensayos clínicos, con lo cual el arsenal terapéutico disponible es muy limitado.
Sin embargo, el contenido de esta revista
demuestra que, a pesar de la escasa evidencia
disponible, se dan gran cantidad de casos clínicos y series cortas de pacientes en los que se
de estos casos han sido presentados y seleccionados previamente en el concurso de Casos Clínicos, organizado en las Jornadas de Revisión
de Oncología de Formigal estos dos últimos
años.
El tema elegido para este número han sido
los sarcomas de origen vascular. Todos sabemos que los sarcomas de partes blandas son ya
en sí un grupo de tumores poco frecuentes,
que apenas llega al 1% de las neoplasias malignas. Los avances en el diagnóstico anatomopatológico y molecular en los últimos años
aplican tratamientos disponibles para otros
tumores distintos, y se obtiene de ellos un
beneficio muy significativo en términos de respuesta, supervivencia y control de síntomas.
En el caso de los tumores vasculares es destacable el papel que pueden desempeñar los
fármacos antiangiogénicos e Inhibidores tirosín-quinasa, solos o en combinación con fármacos citotóxicos. Es especialmente llamativo
ver los logros obtenidos en tumores como el
tumor fibroso solitario/hemangiopericitoma,
Javier Martínez Trufero (*)
Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario
Miguel Servet
Avda Isabel la católica 1-3
50009 Zaragoza
Correo electrónico: [email protected]
donde se pueden plantear varias líneas diferentes de tratamiento.
Desde el punto de vista clínico-científico
puede parecer poco relevante mostrar una serie
pequeña de casos, pero desde el punto de
vista del paciente seguramente la relevancia es
mucho mayor, ya que una estabilización
prolongada o una mínima respuesta de una
4
neoplasia de este tipo, donde los síntomas constitucionales son escasos, significa un beneficio
en términos de supervivencia y calidad de vida en
absoluto despreciables.
Esperamos que este número de la revista
aporte su grano de arena en el conocimiento de
estos tumores y anime a implementar la investigación en este campo.
Javier Martínez Trufero
y Antonio Antón Torres
Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
CASO CLÍNICO
Estrategia de tratamiento de los sarcomas poco frecuentes
de origen vascular
Claudia Valverde, Isaac Núñez, Cleofé Romagosa, Rafael Morales,
Nuria Mulet, Cristina Suárez y Joan Carles
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Los sarcomas vasculares son tumores poco fre-
Los tumores vasculares malignos constituyen el
1-2% de todos los sarcomas1. Sus características
clínicas y su potencial metastático dependen
ampliamente del tipo histológico.
La más reciente clasificación de la OMS2 distingue entre tumores benignos, de malignidad intermedia y tumores claramente malignos (tabla 1).
En el presente artículo se pretende realizar
una revisión de las características clínicas y patológicas de las entidades más agresivas, así
cuentes de una gran variabilidad clínica y patológica. En general, su pronóstico es malo, en
especial en los subtipos más agresivos como el
angiosarcoma.
Como en la mayor parte de los sarcomas, la
cirugía con o sin radioterapia complementaria
sigue siendo la piedra angular del tratamiento.
Sin embargo, para los pacientes con enfermedad
irresecable o metastásica, el tratamiento sistémico
puede ofrecer una importante contribución al
control de la enfemedad. La respuesta al tratamiento depende en buena medida del tipo histológico, siendo los fármacos más activos las
antraciclinas y los taxanos. Sin embargo, dado el
limitado tiempo de control de la enfermedad
con los fármacos convencionales, se ha explorado el papel de otras terapias, principalmente
antiangiogénicas. En el presente artículo se revisan las características clínicas y patológicas de
los tumores vasculares más agresivos así como su
manejo actual y potenciales dianas terapéuticas.
Claudia Valverde (*)
Servicio de Oncología Médica,
Hospital Universitario Vall d´Hebrón, Barcelona
Tabla 1. Clasificación de la OMS 2002 de los tumores
vasculares de partes blandas.
Benigno
Hemangioma
Angiomatosis
Linfangiomama
Intermedio (localmente agresivo)
Hemangioendotelioma Kaposiforme
Intermedio (raramente metastatizante)
Hemangioendotelioma Retiforme
Angioendotelioma papilar intralinfático
(tumor de Dabska)
Hemangioendotelioma compuesto
Sarcoma de Kaposi
Maligno
Hemangioendotelioma Epitelioide
Angiosarcoma de partes blandas
6
como de su tratamiento actual y potenciales
especialmente en casos de mayor tamaño aso-
perspectivas de futuro.
ciados a coagulopatía por consumo (síndrome
de Kasabach-Merritt).
HEMANGIOEDOTELIOMA
Hemagioendotelioma retiforme
Son tumores de comportamiento intermedio
Es localmente agresivo, raramente metastati-
con una capacidad importante para la recurren-
zante y muy poco frecuente4. Suele afectar a
cia local y en algunos casos para metastatizar.
adultos jóvenes y se presenta como una placa o
nódulo rojizo de lento crecimiento en piel/tejido
Subtipos histológicos
subcutáneo de la porción distal de las extremidades.
Hemagioendotelioma kaposiforme
Histológicamente se asemeja a la rete testis
Es una neoplasia vascular inmadura, localmente
normal (fig. 2). Inmunohistoquímicamente mues-
agresiva típica de la primera década de la vida,
tra positividad a marcadores vasculares: CD31,
siendo las localizaciones más frecuentes el
CD34 y factor von Willebrand.
retroperitoneo y la piel.
La recurrencia local es muy frecuente (hasta
Anatomopatológicamente, crece en forma
60%) si no se practica una resección amplia, sin
de lóbulos infiltrativos separados por septos
embargo solo se han reportado 2 casos de dise-
fibrosos (fig 1). Inmunohistoquímicamente es
minación regional.
negativo para factor VIII, pero positivo para
CD31, CD34 y FLI1.
Aunque su potencial metastático es práctica-
Angioendotelioma papilar intralinfático
(tumor de Dabska)
mente nulo, no tienen tendencia a la regre-
Es un tumor localmente agresivo, raramente me-
sión3.
tastatizante en el que es característica la morfolo-
El pronóstico depende de la localización
y el tamaño. Existe un 10% de mortalidad,
gía tipo “hobnail” de las células endoteliales5.
Figura 1. Hemangioendotelioma kaposiforme (tinción
hematoxilina/eosina, x10 aumentos). Se encuentra
formado predominantemente por fascículos de células
fusocelulares intercalados con capilares. Ocasionalmente
forman estructuras glomeruloides. También se pueden
objetivar trombos de fibrina y eritrocitos fragmentados
en los capilares.
Figura 2. . Hemangioendotelioma retiforme (tinción
hematoxilina/eosina, x10 aumentos).
Semejanza con la rete testis normal, con vasos
sanguíneos arborescentes delimitados por células
endoteliales con la característica morfología de cabeza
de clavo (hobnail).
Figura 3. Tumor de Dabska (tinción hematoxilina/
eosina, x10 aumentos). Se observa la formación de
canales de tipo linfático y el crecimiento intraluminal de
estructuras endoteliales papilares.
Afecta generalmente las extremidades y es
más típico de la infancia.
Histológicamente es característica la formación de canales de tipo linfático (fig 3). Inmunohistoquímicamente también muestra positividad a marcadores vasculares: CD31, CD34 y
factor von Willebrand así como a VEGFR3.
Hemagioendotelioma compuesto
Es extremadamente raro. Está formado por una
mezcla de componentes vasculares benignos
(por ejemplo malformaciones arteriovenosas)
y de malinidad variable ( HE retiforme, zonas
angiosarcoma-like).
Hemagioendotelioma epitelioide
Es un tumor angiocéntrico con potencial metastásico, que se ha descrito a cualquier edad (salvo
en los primeros años de vida) como una masa
solitaria y dolorosa en las partes blandas, aunque también se han descrito formas hepáticas y
óseas.
Está formado por células endoteliales en cordones o nidos (fig. 4). Aproximadamente un
tercio muestran atipia.
Su potencial metastático es variable, del 2060% según la localización primaria y la presencia de rasgos histológicos de agresividad, con
una tasa de mortalidad de entre el 3-43%6.
7
Figura 4. Hemangioendotelioma epitelioide hepático
(tinción con anti-CD31, x10 aumentos). Se muestran
células endoteliales dispuestas en cordones o nidos.
Típicamente aparecen luces intracelulares o “vacuolas”.
La tinción con CD31 permite delimitar claramente la
zona de transición entre la porción del parénquima
hepático infiltrado por tumor y la porción sana.
Tratamiento
En general, la resección completa suele ser el
tratamiento en cualquiera de sus variantes.
Dada su baja prevalencia no se dispone
de estudios para avalar ningún tratamiento
adyuvante ni en enfermedad avanzada, sino
únicamente reportes de casos. Vale la pena
mencionar el uso de interferon alfa-2B7 o de
quimioterapia metronómica basada en ciclofosfamida y prednisona8. También resulta interesante el uso de la inyección intraarterial de microesferas de Y-90, con un caso en la literatura
de control de la enfermedad durante 18 meses9.
ANGIOSARCOMA
Se trata de un grupo de tumores malignos cuyas
células remedan características del endotelio normal. Constituyen menos del 1% de los sarcomas,
con predilección por la piel y las partes blandas
de las extremidades inferiores, pero pudiendo
afectar otras localizaciones. En el momento del
diagnóstico cerca del 20% son metastásicos
(principalmente en el pulmón, hígado y ganglios). Se han descrito varios factores relacionados:
linfedema crónico, radioterapia previa, fístulas
8
arteriovenosas, materiales extraños o injertos,
Angiosarcoma de mama
carcinógenos (thorotrast, etc.) y la presencia de
Afecta al parénquima mamario de mujeres en la
otras enfermedades como neurofibromatosis.
tercera a cuarta década de la vida, en forma de
En general su pronóstico es malo, con recaí-
masas de rápido crecimiento sin los signos típi-
das locales frecuentes y una mediana de super-
cos del carcinoma, siendo frecuente su disemi-
vivencia de 3,4 años10. Los factores pronósticos
nación temprana12.
negativos más relevantes son el ECOG > 1, primario hepático, presencia de metástasis, edad
avanzada y tamaño > 5 cm.
Clínicamente se distinguen los siguientes tipos:
Angiosarcoma cutáneo no asociado
a linfedema
Angiosarcoma de partes blandas
Afecta a pacientes de todas las edades, con predilección por las extremidades. Casi un tercio se
asocian a otras enfermedades como la neurofibromatosis. Hasta el 50% de los pacientes desarrollan metástasis.
Es la forma más frecuente. Afecta a pacientes
mayores, principalmente varones. Es típica la
Angiosarcoma radioinducido
localización en la cabeza y el cuello, en especial
Aparece como engrosamientos o equimosis en
en el cuero cabelludo (fig. 5), siendo con fre-
la piel, con frecuencia multifocales. El tiempo
cuencia los márgenes de difícil definición y apa-
de latencia es de 5-10 años con una dosis media
reciendo lesiones multifocales.
previa de 50 Gy.
Angiosarcoma cutáneo asociado a linfedema
Angiosarcoma visceral
(síndrome de Steward-Treves)
Es muy infrecuente pero con un pronóstico in-
El 90% de los casos ocurren tras una mastectomía
fausto, con una mortalidad cercana al 100% al
(aunque solo el 0,45% de las mastectomías se aso-
año. Al igual que en otras localizaciones el san-
cian con angiosarcoma), con una latencia de
grado espontáneo o tras manipulaciones no es in-
10-15
años11.
Afecta a mujeres en la séptima déca-
frecuente, pudiendo ser causa de hemoperitoneo.
da de la vida, o más jóvenes en caso de etiología
El aspecto anatomopatológico es variado.
congénita. Su pronóstico es especialmente malo
Generalmente se identifican células formando
con una mediana de supervivencia de 31 meses.
canales vasculares rudimentarios (fig. 6).
Figura 5. Angiosarcoma de cuero cabelludo.
Figura 6. Angiosarcoma (tinción hematoxilina/eosina,
x4 aumentos). Se identifican células formando canales
vasculares rudimentarios, que a diferencia de los
normales son más irregulares y con frecuentes
comunicaciones entre ellos, con crecimiento infiltrativo
hacia los tejidos circundantes.
9
Inmunohistoquímicamente marcan para: CD31
(90%), CD34 y factor von Willebrand.
Tratamientos dirigidos
— Antiangiogénicos. La coamplificación de Myc
y FLT4 (codifica VEGFR3) fue identificado en
Tratamiento
hasta 25% de los angiosarcomas radioinduci-
Como tratamiento local la cirugía con márge-
dos en una pequeña serie, habiéndose repor-
nes amplios es la piedra angular, aunque dichos
tado respuestas prolongadas a sorafenib en
márgenes puede ser difíciles de definir. La
3/3 pacientes con dicha coamplificación18.
radioterapia puede mejorar los resultados tanto
Asimismo, mutaciones en KDR (VEFR2) se
en el contexto adyuvante como en el control de
han asociado a sobreexpresión de dicha pro-
síntomas (dolor, sangrado, etc.)13.
teína en angiosarcomas de mama, producien-
Pasando al tratamiento sistémico cabe desta-
do activación de la vía que podía ser inhibida
car que la mayor parte de la evidencia disponi-
in vitro por inhibidores como sorafenib y su-
ble proviene de series retrospectivas.
nitinib19. Estos datos proporcionan la base
Quimioterapia
giogénicos. Así se han descrito respuestas pro-
preclínica para explorar tratamientos antian-
Las series más largas con antraciclinas reportan
tasas de respuesta (RR) del 29% y estabilizaciones en otro 29%, sin predominio por ninguna
localización y con una mediana de supervivencia libre de progresión (PFS) de 4 meses14,15.
En cuanto a los taxanos, las mismas series
longadas con bevacizumab20, confirmadas en
fase II con una tasa de respuestas de 12% y
estabilizaciones en 62%21. Asimismo, también se ha reportado un caso de angiosarcoma
retroperitoneal refractario tratado con sunitinib con control de la enfermedad durante casi
retrospectivas reportan RR de cerca del 53%
5 meses22. También en un estudio con sorafe-
con estabilización en un 30% adicional con
nib la tasa de respuestas en el subgrupo de
una PFS mediana de 4,9 meses y supervivencia
37 tumores vasculares fue de 14%, con una
global (OS) de 8,5 meses. No parece haber
PFS mediana de 3,8 meses y una OS de
diferencias en RR entre los pacientes tratados
14,3 meses31.
en primera línea o sucesivas, mientras que los
— Otras dianas. Se ha descrito sobreexpresión
angiosarcomas cutáneos, en especial en el
de c-kit y una respuesta prolongada a imati-
cuero cabelludo, sí presentan una mejor
nib en ausencia de mutaciones de kit y
respuesta a paclitaxel semanal en relación con
PDGFRA24. Otras posibles dianas, aún por
otras localizaciones (PFS 6,8 frente a 2,8
explorar clínicamente, son la capacidad
meses). Un estudio fase II con 30 pacientes tratados con paclitaxel semanal (80 mg/m2 días
oncogénica de las mutaciones en PI3KCA
observada in vivo y los alentadores resulta-
1, 8 y 15 cada 28 días)16 confirma los resulta-
dos de un estudio en angiosarcoma canino
dos de las series previas con un control de la
con muramil tripéptido.
enfermedad a los 2 y 4 meses del 74 y 45%
SARCOMA DE KAPOSI
respectivamente y una OS de 8 meses.
En relación con gemcitabina, en una serie de
25 pacientes tratados con 1.000 mg/m2 los días 1,
El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia
8 y 15 cada 28 días la RR fue del 68%, con una
localmente agresiva de células endoteliales
mediana de PFS de 7 meses y OS de 17
meses17.
linfáticas descrita en 1872.
Asimismo, se han reportado casos aislados de
Aparece como lesiones cutáneas rojizas-pur-
respuestas a quimioterapia de combinación basa-
púreas (fig. 7), pero también puede afectar a
da en uno o varios de los fármacos anteriores.
mucosas, a ganglios linfáticos o a vísceras.
10
Sarcoma de Kaposi epidémico o asociado
al virus de la inmunodeficiencia humana
Se trata de la forma más agresiva, con lesiones
cutáneas localizadas predominantemente en la
cara, los genitales y las extremidades inferiores,
siendo frecuente la afectación mucosa, ganglionar y visceral.
Desde la aparición del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), este se ha
convertido en la primera arma terapéutica, consiguiendo una disminución de su incidencia y
severidad, y en muchas ocasiones evitando la
necesidad de tratamientos sistémicos más agresivos26. Cabe mencionar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS), que puede
aparecer en una minoría de pacientes entre 3-6
semanas después de iniciado el TARGA y que
Figura 7. Sarcoma de Kaposi. Se observan las típicas
lesiones cutáneas rojizas-purpúreas en un paciente afecto
de sarcoma de Kaposi asociado al virus de la
inmunodeficiencia humana.
consiste en un empeoramiento de las infecciones preexistentes y la progresión del SK.
Sarcoma de Kaposi yatrogénico
Es una forma relativamente frecuente, que puede
Clínica y epidemiológicamente se distin-
desarrollarse desde pocos meses hasta varios años
todas asocia-
después de un trasplante de órganos sólidos o el
das con la infección por el herpes virus huma-
inicio de tratamiento inmunosupresor por otros
no tipo 8 (HHV8).
motivos. Aunque puede aparecer afectación vis-
guen 4 formas de
presentación25,
ceral, la presentación cutánea en extremidades
Sarcoma de Kaposi clásico
Afecta a individuos del área mediterránea o
judíos Ashkenazi en la sexta década de la vida,
con predominio por el sexo masculino. La afectación suele ser principalmente cutánea, en las
extremidades inferiores, y su curso es lento y
benigno.
Sarcoma de Kaposi endémico o africano
inferiores es la más frecuente. Su curso es impredecible, pudiendo resolverse con la retirada/modificación de la inmunosupresión (sustitución
por sirolimus o derivados)27 hasta ser altamente
mortal en los casos de afectación visceral.
El diagnóstico es clínico con confirmación
patológica. Se observa un aumento de la celularidad fusocelular con luces vasculares irregulares (fig. 8). Inmunohistoquímicamente mues-
Afecta a adultos jóvenes (varones en la tercera a
tran positividad para CD34 y CD31, pero son
cuarta década de la vida) y niños de África ecua-
negativas para el factor VIII. También cabe des-
torial. Se han descrito a su vez dos formas, una
tacar su positividad para HHV-8 y FLI.
más indolente similar a la forma clásica, más
El estudio de extensión se basa principalmen-
típica de adultos, y otra más agresiva en niños
te en la exploración clínica (en especial piel y
con frecuente afectación ganglionar y visceral y
mucosa oral) y radiografía de tórax. Está indica-
una alta morbimortalidad.
do el uso de endoscopia para descartar afectación
11
Tratamientos locales
Indicados en caso de enfermedad muy localizada sintomática o por motivos cosméticos. La
resección convencional, láser o crioterapia, pueden ser una opción en lesiones pequeñas. Asimismo se han ensayado, en especial en la forma
asociada al VIH la inyección intralesional de
quimioterápicos como vinblastina o vincristina
(tasa de respuesta del 60-90%)29. También el uso
Figura 8. Sarcoma de Kaposi (x10 aumentos).
Microfotografía de lesión cutánea mostrando positividad
a HHV-8, distintiva de todas las formas de presentación.
del tracto gastrointestinal y pulmonar, en los
casos en que hay clínica sugestiva o un test de
sangre oculta en heces positivo o radiografía
persistentemente anormal.
El sistema de estadiaje solo está ampliamen-
tópico del ácido 9-cis-retinoico ha sido aprobado con cerca del 45% de respuestas.
El SK es muy radiosensible, por lo que puede
ser una buena opción en casos de enfermedad
demasiado extensa localmente para ser abarcada
con terapia intralesional.
Tratamientos sistémicos
te aceptado en los casos asociados al virus de la
Indicados en caso de afectación cutánea extensa
inmunodeficiencia humana (VIH)28. Este tiene
o sin respuesta a tratamientos locales, edema im-
en cuenta:
portante, afectación visceral sintomática o IRIS.
— Características del tumor (T0 = confinado a la
— El interferón alfa ha mostrado efectividad
piel, ganglios linfáticos o paladar frente a T1 =
dosis-dependiente especialmente en pacien-
tumor asociado con edema o ulceración, oral
tes con enfermedad limitada a la piel y CD4
extensa, tracto gastrointestinal o visceral).
> 200/mm3 30. Inhibe la replicación de VIH
— Estado inmunológico (CD4 > 150/mcl frente
in vitro, la reactivación de VHH-8 y reduce su
a < 150).
carga viral, aumenta el número de células na-
— Estado del huésped (ausencia o existencia de
tural killer y disminuye bFGF y algunas meta-
infecciones oportunistas, síntomas B, Karnofsky
loproteasas (MMP9). Su uso se ha visto limi-
< 70% u otras enfermedades asocidas a sida).
tado por sus efectos secundarios.
— Quimioterápicos. En ensayos aleatorizados
Los pacientes con uno o más factores de riesgo
adriamicina liposomal pegilada ha demos-
son considerados de mal pronóstico.
trado tener un mejor perfil de eficacia y
El tratamiento es variable según la extensión y
seguridad que combinaciones más antiguas,
evolución de la enfermedad. Puesto que la causa
por lo que se considera de elección en pri-
subyacente es la infección por el HHV8, y no se ha
mera línea (20 mg/m /3 semanas)31. Otro de
conseguido ningún tratamiento erradicador, es di-
los fármacos activos es paclitaxel (100
fícil pensar en una curación, y por tanto se ha de
mg/m /2 semanas), que ha sido comparado
hacer un balance beneficio/riesgo individual.
en un estudio aleatorizado con doxorrubicina
2
2
liposomal, demostrando equivalencia en
Observación
cuanto a efectividad (tasa de respuestas del
Puede ser una opción válida en casos de enferme-
56 frente al 46%; p = 0,49), pero con un per-
dad circunscrita, poco sintomática y de lenta evo-
fil de seguridad menos favorable32. De ahí
lución.
que sea considerado como segunda opción.
12
— Tratamientos anti-HHV-8. Un ensayo clínico
con ganciclovir oral demostró una menor
tasa de desarrollo de KS, sin embargo estos
resultados no han podido ser reproducidos33.
incluso metastatizar al pulmón, al hueso y al
hígado.
Clínicamente, pueden destacarse algunas
características según localización:
Asimismo, basándose en la positividad
para c-kit del virus y el tumor, se ha ensayado imatinib con éxito en 4/5 pacientes.
— Antiangiogénicos. Parece que la reactivación
del HHV-8 provoca la expresión de una proteína lítica que a su vez induce el aumento
de los niveles de VEGF y su receptor (FlK-1
KDR). Se han reportado experiencias positivas con talidomida, pero ninguna pauta está
bien establecida. Se hallan en investigación
oligonucleótidos antisentido que inhiben
bFGF y VEGF, así como derivados de talido-
Pleura
Aproximadamente el 80% son benignos, apareciendo a los 50-70 años. No se ha identificado
ningún factor de riesgo y la clínica más frecuente es la tos y la disnea. Se han descrito
como síndromes paraneoplásicos la osteoartropatía y la hipoglucemia (síndrome de DoegePotter). Esta es poco frecuente y se asocia a tumores de mayor tamaño, y en muchos casos
malignos (40%)34. En la mayoría de los casos la
mida como la lenalidomida y combinaciones
resección tumoral consigue un buen control de
de adriamicina liposomal con bevacizumab o
este síndrome.
pazopanib con paclitaxel. En pacientes con
Generalmente la tomografía axial computa-
SK yatrogénico el uso de sirolimus, con capa-
rizada (TAC) muestra una masa sésil o peduncu-
cidad antitumoral y antiangiogénica, parece
lada bien definida. La presencia de derrame
ofrecer un beneficio que quizás podría explo-
pleural es más frecuente en los tumores malig-
rarse en otras poblaciones.
nos.
TUMOR FIBROSO SOLITARIO/
HEMANGIOPERICITOMA
Partes blandas
Suele aparecer en la quinta década de la vida en
tejidos profundos. Los síntomas son inespecífi-
Constituyen un grupo heterogéneo de tumores
cos, pudiendo aparecer también hipoglucemias
de células fusocelulares de diferentes grados de
de manera excepcional. En la TAC o en la reso-
malignidad. En la actualidad, se consideran
ambos como partes del espectro de la misma entidad y en general, el término hemangiopericitoma (HP) tiende a abandonarse.
Si bien no se trata de un tumor vascular y su
nancia magnética nuclear aparecen como masas
heterogéneas, con gran avidez por el contraste.
Meninges
célula de origen aún es debatida, se ha incluido
Constituyen el 2% de los tumores meníngeos y
en esta revisión por presentar en muchos casos
suelen ser localmente agresivos. La edad media
un patrón característico de ramificación vascu-
es 40-50 años, apareciendo como masas ancla-
lar de paredes finas, y por compartir con los sar-
das a la duramadre, indistinguibles del menin-
comas vasculares algunas de las opciones tera-
gioma. El sangrado tumoral es frecuente duran-
péuticas dirigidas.
te la cirugía, por lo que es recomendable la
En general, aparecen en adultos de mediana
embolización preoperatoria35. Algunas series
edad en forma de masas bien delimitadas de
muestran recaídas locales y a distancia con fre-
lento crecimiento y localización ubicua. Aun-
cuencia, incluso hasta 20 años después36.
que la mayor parte son benignos, el 10-15% se
Anatomopatológicamente muestran una ar-
comportan de manera agresiva, pudiendo
quitectura caracterizada por la combinación de
13
zonas hipo e hipercelulares separadas por ban-
— Como se ha comentado con anterioridad, la
das colágenas finas y vasos ramificados de pare-
hipoglucemia observada en algunos casos
des finas. Es difícil distinguir entre tumores be-
está relacionada con la secreción de factores
nignos y malignos. Los criterios más aceptados
de crecimiento insulina-like y, de hecho, se
de malignidad son la presencia de necrosis, ≥ 4
ha demostrado la sobreexpresión de IGF245,
mitosis/10 CGA, mayor celularidad y pleomor-
así como de otros miembros de la familia
fismo37.
Inmunohistoquímicamente marcan
(IGF1, IGFBP-1, etc.). Sin embargo, no se han
para CD34 (90-95%), vimentina y ocasional-
descrito mutaciones en IGFR. Asimismo, se
mente actina de músculo liso.
ha reportado una respuesta parcial muy llamativa en un paciente dentro de un estudio
fase I con everolimus y figitumumab (inhibi-
Tratamiento
dor vía IGF)46.
Tratamiento local
En algunas localizaciones conseguir una resección completa puede no ser factible, por lo que
puede ser necesario completar el tratamiento
con radioterapia (DT 50-60 Gy)38.
Tratamiento sistémico
CONCLUSIONES
Los sarcomas vasculares son tumores poco frecuentes de gran heterogeneicidad. En los
pacientes con enfermedad avanzada el tratamiento sistémico puede contribuir al control de
la enfemedad. La respuesta al tratamiento de-
Se han ensayado distintos esquemas de quimio-
pende en buena medida del tipo histológico,
terapia análogos a otros tipos de sarcomas, en
siendo los fármacos más activos antraciclinas y
general con pobres resultados39. Cabe destacar
taxanos. Sin embargo, su pronóstico sigue sien-
un caso reportado de un paciente con una res-
do malo, por lo que se han explorado otras
puesta prolongada a trabectedina tras varias
terapias dirigidas, principalmente antiangiogé-
líneas40.
nicos. Dada su baja incidencia la mayor parte de
la evidencia disponible proviene de series
Terapia dirigida
retrospectivas, por lo que es imprescindible la
— Antiangiogénicos. Una serie con temozolami-
colaboración internacional para llevar a cabo
da (150 mg/m2/día días 1-7 y 15-21) y beva-
estudios prospectivos específicos que nos per-
cizumab (5 mg/kg iv días 8 y 22)/28 días,
mitan abandonar el “a propósito de un caso”.
mostró una RR por criterios Choi del 79%
(11/14) y una PFS mediana de 6 meses41.
— También se han reportado varios casos de
respuestas en pacientes tratados con fármacos que inhiben PDGFR como imatinib42,
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sorafenib y sunitinib43. La serie más larga
con sunitinib mostraba 6/10 respuestas parciales por criterios Choi, con beneficio clínico de más de 6 meses en 5 de dichos
pacientes. Un reciente estudio fase II con
sorafenib 800 mg/día mostró unos resultados también alentadores con PFR a 2, 4 y
6 meses del 83,3, 44,4 y 38% respectivamente44.
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CASO CLÍNICO
Dolor torácico y cuadriplejía: a propósito de dos
localizaciones del tumor fibroso solitario y su respuesta
al tratamiento con bevacizumab/temozolamida
José Luis Cuadra-Urteaga, Carmen Balaña Quintero, Olatz Etxaniz Ulazia, Nuria Pardo Aranda,
Alberto Indacochea Cusirramos y Sara Ahlal Mtauri
RESUMEN
paresia derecha, fue diagnosticada de TFS intradural a nivel cervical C2-C3, siendo interveni-
El tumor fibroso solitario (TFS) es un raro tipo
da con resección R1. Presentó recidiva local a
de tumor mesenquimal de partes blandas que
los 9 meses, intervenida nuevamente con re-
se puede ubicar en cualquier lugar del organis-
sección R2. Tras 38 meses presenta deterioro
mo. A continuación describimos uno de ubica-
neurológico hasta la cuadriparesia y segunda
ción pleural y otro de localización meníngea
recidiva, irresecable y con secuelas neurológi-
cervical.
cas. Se decide el manejo con radioterapia a
El primero es de una mujer de 58 años afec-
dosis sub-óptimas, limitada por la ubicación
ta de un TFS pleural izquierdo, inicialmente rese-
del tumor, seguido de BVZ/TMZ, con respuesta
cado, con recidiva local y pulmonar a los 8
parcial mantenida y recuperación clínica com-
meses, manejada con adriamicina y luego con
pleta por 34 meses, hasta la actualidad.
docetaxel/gemcitabina, con progresión durante
En ambos casos describimos el comporta-
el tratamiento en ambas líneas. Se pauta tercera
miento clínico de un tumor con alta tasa de
línea con temozolamida (TMZ) 150 mg/m2/día
recidiva y resistencia a la quimioterapia, que ha
(días 1-7 y 15-21) y bevacizumab (BVZ) 5 mg/kg
presentado respuesta sostenida prolongada con
(días 8 y 22) cada 28 días, lográndose enferme-
BVZ/TMZ. La respuesta es independiente de la
dad libre de progresión por 23 meses, tras lo
localización del tumor.
cual progresó clínicamente, sin respuesta a sunitinib, falleciendo.
INTRODUCCIÓN
El segundo caso describe a una paciente de
48 años que tras presentar cervicalgia y hemi-
El TFS es un raro tumor de partes blandas, descrito por primera vez en 18701 y que se define
como un tumor mesenquimal que puede tener
José Luis Cuadra Urteaga (*)
Institut Català d´Oncología,
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,
Universidad Autónoma de Barcelona,
Badalona, Barcelona
E-mail: [email protected]
características fibroblásticas y clara ramificación
vascular periférica. En el presente artículo describimos dos presentaciones clínicas de esta
enfermedad y su respuesta al mismo esquema
de tratamiento sistémico.
Caso 1
Se trata de una mujer de 58 años, con bocio multinodular no funcionante, dislipemia e hipertensión arterial, cuya enfermedad debutó con dolor
torácico, disnea y tos. La tomografía computarizada (TC) mostró una masa y derrame pleural izquierdo. Tras realizarse toracocentesis no concluyente con neoplasia se resecó la lesión pleural en
septiembre de 2007, con anatomía patológica
(AP) que diagnosticó un TFS de 19 x 17 x 14 cm,
cuya inmunohistoquímica era vimentina y CD34
positivos. No se realizó tratamiento adyuvante.
A los 8 meses de la cirugía presentó dolor
torácico, con TC que mostraba una recidiva
paramediastínica de 8 cm y múltiples nódulos
pulmonares. Se inició tratamiento con adriamicina en monoterapia, con progresión de la enfermedad a los tres ciclos. Se pautó docetaxel + gemcitabina por dos ciclos, con crecimiento de la
masa mediastínica hasta 12,7cm y nódulos pulmonares de nueva aparición. Se pautó una tercera línea con TMZ 150 mg/m2/día (días 1-7 y 1521) y BVZ 5 mg/kg (días 8 y 22) cada 28 días,
17
desde octubre de 2008, con buena tolerancia
(toxicidad hematológica grado 2) y enfermedad
estable por RECIST (23 meses de inicio
TMZ/BVZ) (fig. 1). En septiembre de 2010 presentó discreta progresión por imágenes con franca progresión clínica (disnea severa e hipoglucemia paraneoplásica, con estudio de IGF2
negativo). Iniciamos una cuarta línea de tratamiento con sunitinib 37,5 mg/día, con toxicidad
(plaquetopenia, hipotiroidismo y colitis a repetición), por lo que disminuimos la dosis y a los tres
meses suspendimos el tratamiento. Por progresión de la enfermedad falleció en julio de 2011
(46 meses poscirugía y 37 meses de manejo sistémico).
Caso 2
Una mujer de 48 años, sin antecedentes, e independiente para todas las actividades, presentó
cervicalgia y debilidad progresiva del hemicuerpo
derecho, con resonancia magnética (RM) (efectuada en junio de 2004) que mostraba una masa
anterior intradural extramedular a nivel cervical 2-3.
Figura 1. Dimensiones del tumor fibroso solitario pleural (caso 2) en respuesta al esquema de tratamiento
bevacizumab/temozolamida. En la parte superior el detalle de la evolución de la enfermedad medible, y en la parte
inferior las imágenes tras la progresión al tratamiento.
18
Se realizó laminectomía cervical a dicho nivel,
con resección R1 y AP compatible con TFS. A los
9 meses postintervención presentó cuadriparesia e incontinencia urinaria, con RM que mostraba recidiva de la enfermedad. Se reintervino
con resección R2 de la lesión, con mejoría
neurológica completa. En junio de 2009 presentó
inestabilidad de la marcha y dependencia funcional progresiva hasta la cuadriparesia, con una
recidiva de 39 mm por RM que comprimía,
desplazaba y ocupaba casi todo el canal raquídeo y la médula espinal, valorándose como irresecable.
Se inició radioterapia 20 Gy sobre C2-C5
(dosis reducida por toxicidad de localización),
seguido de TMZ/BVZ, en el esquema descrito,
desde octubre de 2009, con lenta mejoría clínica
(a los tres meses solo presentaba hemiparesia
derecha) y respuesta parcial a los 6 meses de
tratamiento (desde 39x18 mm a 26x11 mm),
que se sostiene hasta el último control (agosto
de 2012). Presentó toxicidad hematológica
desde el ciclo 21, disminuyendo y luego suspen-
diendo las dosis de TMZ, manteniendo las de
BVZ en monoterapia (5 mg/kg cada tres semanas)
desde enero 2011, pasando posteriormente a
infusión cada 4 semanas, que se mantiene hasta
la actualidad. En total, 34 meses desde inicio
BVZ/TMZ y 18 meses de BVZ en monoterapia
(fig. 2), con recuperación casi completa de los
síntomas neurológicos, independencia para
todas las actividades y respuesta sostenida por RM.
DISCUSIÓN
El TFS representa un espectro de tumores mesenquimales que también abarca los tumores previamente llamados hemangiopericitoma (HPC)1. En
la clasificación de la Organización Mundial de la
Salud de tumores del sistema nervioso central,
paradójicamente, el TFS y HPC son consideradas
entidades distintas, lo cual ha sido refutado con
la demostración de que existe una sobreposición
entre las características de ambos tumores en su
localización meníngea2. Es un tumor que puede
localizarse en cualquier órgano del cuerpo, siendo
Figura 2. Evolución por imágenes del tumor fibroso solitario meníngeo cervical (caso 1) como respuesta al tratamiento
con bevacizumab/temozolamida. En la parte superior las dimensiones del tumor por resonancia magnética y en la
inferior las imágenes correspondientes.
19
las ubicaciones más frecuentes el abdomen y la
en los días 8 y 22, repetido con intervalos de
pleura, donde también pueden alcanzar mayor
28 días. Tras 2,5 meses de tratamiento el 79% de
tamaño, sin que eso demuestre diferencias signi-
los pacientes alcanzaron una respuesta parcial
ficativas en el
pronóstico3.
por criterios de Choi, dos pacientes tuvieron en-
En las localizaciones extrameníngeas los tu-
fermedad estable y solo uno no respondió al tra-
mores mayores de 15 cm, en pacientes con 55
tamiento; la supervivencia libre de progresión
años o más, con 4 o más mitosis por 10 campos
fue de 9,7 meses, con un 78% de los pacientes
de gran aumento, requieren un seguimiento
libres de progresión a los 6 meses y teniendo
más estrecho y tienen un alto riesgo de metás-
mielosupresión como el efecto tóxico más fre-
tasis y muerte3. En los tumores meníngeos la
cuente; usando RECIST el 14% tuvieron respu-
hipercelularidad, más de 5 mitosis por 10 campos
esta parcial y el 79% tuvieron estabilización de
de gran aumento, la necrosis tumoral y la exten-
la enfermedad4.
sión quirúrgica son factores pronósticos para la
supervivencia global y libre de enfermedad2.
CONCLUSIÓN
El TFS tiene respuestas muy pobres a la quimioterapia, y la estrategia sistémica óptima para
su manejo no ha sido
identificada4,
En resumen, presentamos dos casos de tumor
con una tasa
fibroso solitario, ubicados en la pleura y en la
de recidiva del 60 al 65% y de metastatizar de
meninge cervical, respectivamente, con respuestas
entre el 23 y 33%5. El tratamiento inicial y de las
prolongadas al manejo con temozolamida y
recidivas, cuando es posible, es la resección qui-
bevacizumab, lo cual resalta la relación clínica
rúrgica, con reportes de supervivencia global del
entre las distintas ubicaciones de este tumor y la
54-89% tras su resección completa. No hay utili-
utilidad de este esquema de tratamiento.
dad clara de la radioterapia adyuvante. La utilidad
de la quimioterapia es pobre, siendo los fármacos utilizados adriamicina, sola o combinada
(50% de respuesta parcial/completa y 33% de
estabilizaciones de la enfermedad), cisplatino/
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ifosfamida o gemcitabina/docetaxel, con respuesta escasa (respuesta de 20% y una mediana
supervivencia libre de progresión de 6,1
meses)4.
Por otro lado, la hipótesis de que este tipo de tumores puede ser sensible a los inhibidores de la
angiogénesis se basa en el hecho de que son
altamente vascularizados, y sobreexpresan receptores del factor de crecimiento derivado de
plaquetas y del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGFR1 y VEGFR2). Sunitinib, sorafenib, dasatinib, interferón-α y talidomida han
mostrado estabilidad de la enfermedad o respuesta parcial en reportes de casos5.
El tratamiento pautado en los casos que describimos está basado en una serie retrospectiva4,
en la que 14 pacientes recibieron el esquema
temozolomida 150 mg/m2 vía oral los días 1-7 y
15-21 más bevacizumab 5 mg/kg endovenoso
CASO CLÍNICO
Metastasectomía tras el diagnóstico de un tumor fibroso
solitario maligno renal
Federico Longo Muñoz, Enrique Grande Pulido, Rebeca Alcalde Pampliega, Reyes Ferreiro Monteagudo,
María Ángeles Vaz Salgado y Alfredo Carrato Mena
RESUMEN
de nuevo desestimado ante la falta de soporte
científico, al tratarse de un paciente sin eviden-
El tumor fibroso solitario (TFS) es una entidad
cia de enfermedad residual. Actualmente el pa-
poco común dentro de los sarcomas de partes
ciente permanece libre de enfermedad tras 38
blandas. Su variante maligna es un subtipo aún
meses desde el diagnóstico inicial.
más infrecuente y confiere un pobre pronóstico
El pilar del tratamiento de los TFS es la ciru-
a los pacientes, debido a su potencial para desa-
gía con resección completa. El rescate quirúrgico
rrollar metástasis a distancia. Aunque la locali-
de la enfermedad oligometastásica, como en el
zación más frecuente de los TFS es la pulmonar,
caso que presentamos, puede obtener buenos
han sido descritos casos en múltiples localiza-
resultados de supervivencia a largo plazo. Debido
ciones anatómicas, siendo rara la localización
a su rareza, no disponemos de estudios aleatori-
renal.
zados que sugieran el beneficio del tratamiento
Describimos el caso de un varón de 57 años
sistémico complementario tras la cirugía de los
diagnosticado de una neoplasia renal derecha
TFS malignos, por lo que puede ser un campo
tratada mediante cirugía radical con resultado
de investigación en el futuro.
histológico definitivo de un TFS maligno primario renal estadio III (pT2G3N0M0). El trata-
INTRODUCCIÓN
miento sistémico adyuvante fue desestimado y
el paciente continuó con un seguimiento clínico
El tumor fibroso solitario (TFS) es un subtipo
estrecho. Tras un intervalo libre de enfermedad
histológico poco frecuente dentro de los sarco-
de 26 meses se evidenció recaída pulmonar. Se
mas de partes blandas (SPB). Sus características
decidió tratamiento quirúrgico de rescate, reali-
histopatológicas son similares a las de otros sub-
zándose la metastasectomía de 3 lesiones pulmo-
tipos de sarcomas, como el hemangiopericitoma
nares. El tratamiento sistémico postoperatorio fue
o el angiofibroma de células gigantes, y
generalmente son considerados una única entidad. Los pacientes con TFS suelen ser adultos de
edad media, sin predilección por ningún sexo.
Federico Longo Muñoz (*)
Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario
Ramón y Cajal, Madrid
El TFS es un tumor ubicuo en el organismo, siendo la presentación pulmonar la más frecuente.
Histológicamente los TFS se caracterizan por la
presencia de células fusiformes sobre un estroma
colágeno acompañado de un importante componente de neovascularización. La variante maligna del TFS (caracterizada por atipia celular,
necrosis tumoral, figuras mitóticas y márgenes
infiltrativos) es un hallazgo infrecuente y confiere un peor pronóstico para los pacientes debido a su potencial para la diseminación a distancia1.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 57 años con
antecedentes personales de tabaquismo, enolismo
moderado, hipertensión arterial, hiperuricemia
y litiasis renal tratada con cirugía. El comienzo
clínico se produce en febrero de 2009 al desarrollar un cuadro de aproximadamente dos
meses de evolución consistente en astenia,
hiporexia y pérdida significativa de peso, sin otros
síntomas asociados. En la exploración física se
evidencia una gran masa en el flanco derecho,
no dolorosa, con imposibilidad para identificar
su organodependencia a la palpación. En las
pruebas de laboratorio se objetiva una anemia
macrocítica e hipocroma leve, sin otras alteraciones relevantes en el resto de parámetros analíticos. Se solicita un estudio inicial con endoscopia digestiva alta y baja, sin evidenciar
patología sospechosa de malignidad. En la
21
tomografía computarizada (TC) de mayo de
2009 (fig. 1) se visualiza una voluminosa lesión
en el polo inferior renal derecho de 15,5 x 14,2
cm, con efecto de masa sobre las estructuras
vasculares vecinas, sin otros hallazgos que
sugieran diseminación a distancia. Se completa
el estudio con una resonancia magnética (RM)
abdominal en mayo de 2009 (fig. 2), que evidencia una masa de 20 x 13 x 13 cm en el mesorriñón y en el polo inferior del riñón derecho,
con efecto de masa sobre las estructuras vecinas.
El caso es discutido en el comité multidisciplinar de patología urológica, y con el juicio clínico
preoperatorio de una neoplasia renal derecha
cT2b N0 M0 se opta por la cirugía mediante
nefrectomía radical derecha, que se realiza en
mayo de 2009. El resultado anatomopatológico
resulta diagnóstico para un sarcoma fusocelular
de alto grado, con positividad para vimentina,
CD34 y BCL2 en el análisis por inmunohistoquímica, todo ello compatible con un tumor
fibroso solitario maligno primitivo renal estadio III
(pT2G3N0M0).
El caso es replanteado de nuevo en el comité
de tumores y se decide desestimar el tratamiento sistémico complementario y optar por el
seguimiento clínico mediante visitas semestrales con exploración física, analítica y prueba de
imagen. Tras un intervalo libre de enfermedad
de 26 meses se objetiva en la TC de control de
Figura 1. Tomografía computarizada abdominal del tumor primario renal.
22
Figura 2. Resonancia magnética abdominal del tumor primario renal.
julio de 2011(fig. 3), la aparición de tres nódulos pulmonares en el hemitórax derecho
(18 mm en el lóbulo superior derecho [LSD], 22
mm y 10 mm en el lóbulo inferior derecho
[LID]). Se realiza una biopsia pulmonar guiada
por TC que confirma la presencia de metástasis
de un tumor fibroso solitario. El caso es comentado de nuevo en el seno del comité multidisciplinar, y considerando abordable quirúrgicamente la enfermedad oligometastásica se realiza
el rescate quirúrgico en diciembre de 2011
mediante lobectomía del LSD y segmentectomía
atípica del LID. El resultado histológico confirmó
el diagnóstico de metástasis (tres lesiones) de
tumor fibroso solitario maligno con inmunohistoquímica compatible con la pieza del tumor
primario renal. Tras dicha cirugía se desestima
nuevamente el tratamiento sistémico adyuvante
y se plantea realizar un seguimiento más
estrecho con visitas trimestrales. Actualmente el
Figura 3. Tomografía computarizada torácica de la recaída pulmonar.
paciente continúa sus revisiones periódicas, la última en julio de 2012 y sin evidencia de recaída, aproximadamente 38 meses después de la cirugía inicial.
DISCUSIÓN
El TFS es un tumor mesenquimal muy poco frecuente dentro de los sarcomas de partes blandas.
Aunque su potencial maligno es impredecible,
se estima que entre el 10 y el 20% de los casos
pueden desarrollar metástasis a distancia. La
localización anatómica de aparición más frecuente es la pulmonar; sin embargo, casos de
TFS extrapulmonares ubicuos en el organismo
han sido reportados. En concreto, la localización
renal es muy poco habitual, con apenas 47 casos
reportados en la literatura, de los cuales únicamente 5 se corresponden con TFS malignos. El
principal interés del caso clínico que aquí compartimos radica en su peculiar rareza, al tratarse
de un TFS maligno de localización renal con
desarrollo de metástasis a distancia, y en el
manejo quirúrgico repetido que ha conseguido
una elevada supervivencia en el paciente2-4.
El pilar fundamental del tratamiento de los
TFS localizados es la cirugía radical con una
adecuada resección completa, tomando como
referencia la práctica clínica habitual en el
manejo de los SPB. Como en nuestro caso,
aquellos pacientes con TFS malignos y enfermedad oligometastásica resecable, una cirugía de
rescate puede derivar en un beneficio clínico en
supervivencia a largo plazo de estos pacientes,
de manera semejante a lo que ocurre en otros
subtipos de sarcomas5. El tratamiento sistémico
citotóxico clásico ofrece un modesto beneficio
clínico para los pacientes con TFS malignos irresecables. En una revisión de 23 casos de TFS malignos tratados con esquemas de quimioterapia
habituales en SPB, no se evidenciaron respuestas
radiológicas y la mediana de supervivencia libre
de progresión fue de 4,6 meses6. Los TFS son
neoplasias muy vascularizadas en las cuales se
ha objetivado la expresión de receptores implicados en la neoangiogénesis tumoral, tales como
23
el VEGFR-1 (presente en el 92% de los pacientes),
VEGFR-2 (19%), el receptor de la angiopoyetina
Tie-2 (54%) y el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos c-Met (88%). Estos datos
hacen sospechar la dependencia del crecimiento
y desarrollo de estos tumores por parte del
estroma proangiogénico7. En los últimos años
se han empleado nuevas dianas terapéuticas
con mecanismo antiangiogénico como sunitinib,
sorafenib o la combinación de bevacizumab
con temozolomida para el tratamiento de estos
tumores8-10. Adicionalmente, el bloqueo farmacológico de otras vías moleculares, como la de
mTOR o IGF, han arrojado resultados prometedores y son motivo de investigación en la
actualidad11.
El papel del tratamiento sistémico en el contexto adyuvante a una cirugía radical en los TFS
es un tema controvertido debido a la dificultad
para el desarrollo de estudios clínicos aleatorizados en una patología tan infrecuente. Ante la
escasa actividad de la quimioterapia citotóxica
en TFS malignos avanzados, cabe pensar que su
aplicación como tratamiento adyuvante no
fuera la mejor estrategia. Los tratamientos dirigidos con actividad antiangiogénica pudieran
tener un hueco en esta indicación, aunque en la
actualidad no disponemos de datos que confirmen esta hipótesis. Por dichos motivos, en el
caso clínico que nosotros aquí presentamos, el
tratamiento sistémico adyuvante fue desestimado, tanto tras la intervención de la enfermedad
localizada como posteriormente al rescate quirúrgico de la recaída oligometastásica. La investigación del beneficio clínico del tratamiento
adyuvante con terapias dirigidas en pacientes
con TFS malignos sometidos a cirugía nos parece un escenario interesante para el desarrollo de
futuros estudios clínicos, con el fin de mejorar
el pobre pronóstico de estos pacientes.
En conclusión, los TFS malignos primitivos
renales son una entidad muy poco habitual. La
cirugía continúa siendo el único tratamiento
curativo para la enfermedad localizada y
pudiera plantearse en casos seleccionados con
24
UncommonOncology(2012)1:20-24
enfermedad oligometastásica. El tratamiento
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Abstr 10020.
sistémico de estos pacientes, tanto en etapa
diseminada como en el contexto adyuvante,
continúa representando un reto en el momento
actual. La aplicación de los conocimientos de la
biología molecular responsable de estos tumores nos permitirá en el futuro una mejor orientación del manejo clínico de estos pacientes. El
TFS maligno representa una entidad que sirve
como ejemplo de la necesidad de articular
mecanismos de investigación que permitan la
colaboración en red de distintos centros.
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CASO CLÍNICO
Angiosarcoma mamario radioinducido tras cirugía
conservadora por cáncer de mama
Mª Vanesa Gutiérrez Calderón, Gema Durán Ogalla, Ana Mª Galeote Miguel
RESUMEN
El angiosarcoma representa menos del 0,05% de
los tumores primarios de mama. Existe un
aumento de su frecuencia en las últimas décadas
en relación con la introducción del tratamiento
conservador asociado a radioterapia adyuvante
en las pacientes diagnosticadas de carcinoma de
mama. Aunque la clínica y las pruebas de imagen pueden orientar el diagnóstico, será necesario el estudio histológico con apoyo de las técnicas de inmunohistoquímica para confirmar el
mismo. Su comportamiento agresivo y su similitud con los cambios cutáneos asociados a la
radioterapia a largo plazo hacen necesario un
esfuerzo importante para su detección precoz.
Presentamos el caso de una paciente de 83
años de edad, con el antecedente de cirugía
conservadora por carcinoma de mama bilateral,
que consulta por la aparición de lesiones cutáneas catalogadas inicialmente como lesiones
por radiodermitis crónica. La rápida evolución
de las lesiones obliga a realizar una segunda
Mª. Vanesa Gutiérrez Calderón (*)
Sección Oncología Médica.
Hospital Regional Carlos Haya
Avda. Carlos Haya s/n. Pabellón A, 3ª planta.
29010. Málaga
biopsia que confirma el diagnóstico de angiosarcoma epitelioide. Dada la extensión de las
lesiones no es subsidiaria de tratamiento quirúrgico, iniciando tratamiento con varias líneas de
quimioterapia paliativa, alcanzando una supervivencia de 31 meses desde el inicio del cuadro.
INTRODUCCIÓN
Presentamos el caso de una paciente con el
antecedente de cirugía conservadora por carcinoma de mama, que consulta por la aparición
de lesiones cutáneas catalogadas inicialmente
como cambios por radiodermitis crónica.
CASO CLÍNICO
Mujer de 83 años de edad, sin antecedentes personales de interés, intervenida en enero de 2002
por carcinoma de mama bilateral. Se realiza cuadrantectomía y linfadenectomía axilar bilateral,
con resultado anatomopatológico definitivo de
estadio IIA en la mama izquierda y IIA en la
mama derecha (RE +++, RP ++, c-erb-B2 -). Inició quimioterapia adyuvante con esquema CMF
(ciclofosfamida 600 mg/m2 días 1 y 8, metotrexato 40 mg/m2 días 1 y 8, 5-fluorouracilo
600 mg/m2 días 1 y 8; cada 28 días), que se suspende tras dos ciclos por mala tolerancia. Inicia
tratamiento con tamoxifeno en abril de 2002
26
asociado a radioterapia adyuvante (50 Gy, con
sobreimpresión de 10 Gy sobre el lecho tumoral). En julio de 2005 se realiza cambio a tratamiento con exemestano, finalizando en julio de
2007. Continúa revisiones periódicas sin evidenciarse recaída local o sistémica de su carcinoma
de mama.
En septiembre de 2009 consulta por la aparición progresiva de lesiones maculopapulares
rojo-violáceas en los cuadrantes inferiores de la
mama derecha, de 4 meses de evolución, que
habían aumentado de tamaño en el último mes
(fig. 1). Se realiza mamografía bilateral, donde
no se objetivan lesiones sospechosas y resonancia magnética (RM) de ambas mamas, donde se
objetivan discretas áreas de realce de contraste
mal definidas, aunque con una captación
moderada, situándose sobre todo en la superficie cutánea a nivel de la mama derecha. No se
observa ninguna imagen nodular ni evidente
área de captación de contraste sospechosa de recidiva tumoral, siendo sugestivas de alteraciones de tipo inflamatorio.
Se realiza una punción-aspiración con aguja
fina (PAAF) que es informada como fibrosis dérmica y trastornos tróficos compatibles con radiodermitis crónica.
Acude a nuestro centro en abril de 2010 (fig. 2),
presentando un franco empeoramiento de las
lesiones que afectan a toda la mama derecha, de
aspecto nodular y con tendencia al sangrado. Se
asocia a lesiones de nueva aparición en el surco
submamario derecho y en la región costal derecha. Se realiza nueva biopsia con resultado anatomopatológico de angiosarcoma epitelioide de
grado intermedio. El estudio histológico mostraba una proliferación vascular difusa con
canales vasculares intercomunicados tapizados
por células endoteliales con varios núcleos, prominentes, de aspecto atípico. El estudio de
extensión con tomografía computarizada (TC)
craneal y toracoabdominopélvica fue normal.
Dado que la lesión presentaba zonas con
importante necrosis, y por su extensión no era
posible una cirugía con criterios oncológicos, se
realiza en noviembre de 2010 mastectomía
higiénica derecha con extirpación en bloque de
la mama hasta la región axilar, siguiendo el
plano subfascial y cobertura con injerto libre de
piel hendida (ILPH). Persisten lesiones en la
pared costal derecha que se extienden hacia
la región dorsal, y algunas lesiones en CII de la
mama contralateral. En enero de 2011 inicia
tratamiento quimioterápico con paclitaxel 80
mg/m2 semanal (D1-8-15 cada 4 semanas), con
Figura 1. Lesiones en septiembre de 2009.
Figura 2. Lesiones en abril de 2010.
rápida disminución del tamaño y la extensión
de las lesiones, así como del exudado serohemático. Tras 6 ciclos de tratamiento se objetiva
una lesión de nueva aparición al nivel del injerto en el área de la mastectomía previa y un
27
lesiones (fig. 4b). Se administran en total 6 ciclos (hasta diciembre de 2011), con buena tolerancia clínica, excepto anemia grado 2 y astenia. Acude en enero de 2012 por
empeoramiento de las lesiones, que se extienden desde la parte superior del hemitórax derecho hasta la región costal derecha, con lesiones
sobreelevadas de color violáceo, asociadas a
fisuras con abundante exudado serohemático. Se
reinicia el tratamiento con paclitaxel semanal,
con buena evolución clínica inicial, pero rápido
empeoramiento de las lesiones, con sangrado
abundante y afectación de cuadrantes internos
de la mama contralateral. La paciente fallece en
abril de 2012 por progresión de su enfermedad
a nivel locorregional.
Figura 3. Lesiones en junio de 2011, tras progresión a
tratamiento con paclitaxel (visión anterior).
COMENTARIOS/DISCUSIÓN
aumento del grosor de las lesiones (figs. 3 y 4).
Se solicita un nuevo estudio de extensión, sin
hallazgos de enfermedad a distancia. Inicia una
nueva línea de quimioterapia con doxorrubicina
liposomal pegilada 50 mg/m2 cada 4 semanas
en julio de 2011, con buena evolución de las
El angiosarcoma es un tumor maligno muy
infrecuente derivado de las células del endotelio
vascular. Constituye menos del 2% de los sarcomas y puede afectar a diferentes localizaciones
anatómicas, siendo la más frecuente la cutánea.
Desde el punto de vista clínico se distinguen
tres variantes principales: la clásica idiopática
A
B
Figura 4. Lesiones en junio y octubre del 2011, antes (A) y después (B) del tratamiento con doxorrubicina liposomal.
28
(que afecta a la cara y al cuero cabelludo, fun-
irregular, asociados a lesiones satélites. En el
damentalmente en ancianos), la asociada a lin-
caso de los angiosarcomas más indiferenciados
fedema crónico de las extremidades (síndrome
crecen rápidamente como un área eritematosa
de Stewart-Treves en pacientes sometidas a mas-
mal definida que se sobreeleva u oscurece, san-
tectomía radical y linfadenectomía axilar) y la
gra fácilmente y se ulcera. En este caso se pre-
radioinducida1,2.
sentó como lesiones superficiales mal definidas
El angiosarcoma es el más frecuente de los
de coloración azulada-rojiza, indoloras, asocia-
sarcomas que pueden aparecer en una mama
das a teleangiectasias, lo que podía orientar a
previamente irradiada. Fue descrito por primera
una posible secuela del tratamiento previo con
vez por Body en 1987, y desde entonces se han
radioterapia, que conllevó el retraso en el diag-
publicado alrededor de 100 casos en la biblio-
nóstico.
grafía. Menos frecuentes son el histiocitoma
Las pruebas de imagen son de relativa efica-
fibroso maligno, el sarcoma osteogénico y el
cia en el diagnóstico, dado que no presentan
fibrosarcoma.
características radiológicas patognomónicas y
Cahan et al definieron una serie de criterios
pueden confundirse con lesiones benignas. Los
para poder realizar este diagnóstico: el lugar de
hallazgos de la mamografía suelen ser inespecí-
aparición debe haber sido un campo previa-
ficos, mostrando un engrosamiento cutáneo
mente irradiado con dosis significativas (entre
y/o una masa superficial mal definida, sin evi-
25-80 Gy), debe existir un intervalo de al menos
denciarse actividad invasiva. En cambio, la
3-5 años y la histología debe ser distinta a la del
resonancia magnética puede ayudar a identificar
tumor primario.
lesiones clínicamente sospechosas, mostrando
Los mecanismos moleculares que subyacen
hipercaptación en las lesiones.
en el desarrollo de los tumores radioinducidos
Si bien la clínica puede conducir a un diag-
no son conocidos en profundidad, siendo su
nóstico de sospecha, únicamente el estudio
base el daño a nivel del ADN provocado por la
histológico detallado con el apoyo de técnicas
radiación ionizante. Aunque la asociación entre
inmunohistoquímicas (positividad para marca-
el tratamiento con radioterapia y el desarrollo
dores vasculares como CD31, factor VIII o
de angiosarcomas ha sido corroborado por mu-
CD34 y negatividad para marcadores epiteliales
chos autores, se reconoce su etiología multifac-
como AME y pancitoqueratinas) determinará el
torial (factores genéticos,
hormonales,…)3.
correcto diagnóstico. Hay que plantear el diag-
Se trata de una complicación infrecuente
nóstico diferencial con las proliferaciones vas-
(del 0,05 al 0,16% de las pacientes, según las
culares cutáneas que aparecen tras la radiotera-
series), aunque existe una tendencia al aumento
pia (con un período de latencia menor, de 3 a 6
de su frecuencia debido al creciente uso de
años), fibromatosis y, en las lesiones de alto
radioterapia adyuvante tras cirugía conserva-
grado, con el sarcoma de Kaposi, linfomas cutá-
dora en el cáncer de mama. Afecta a pacientes
neos o melanoma, entre otros.
postmenopáusicas (media de 60 años), tiene un
Por tanto, es de gran importancia obtener
periodo de latencia inferior al resto de sarcomas
biopsias amplias de las lesiones en estudio para
radioinducidos (5-10 años) y suelen ser lesiones
facilitar el diagnóstico anatomopatológico y
de alto grado de diferenciación.
evitar confusiones con otras proliferaciones
Su presentación clínica es muy variable, en
atípicas de origen vascular o linfático.
ocasiones se confunden con los efectos pro-
El pronóstico es malo. Su historia natural se
ducidos por la radioterapia o traumatismos.
caracteriza por la tendencia a la recurrencia
Habitualmente se objetivan placas o nódulos
local y a la diseminación a distancia (mama
indoloros eritemato-violáceos, de superficie
contralateral, pulmón, hígado, hueso y sistema
nervioso central). La supervivencia global a los
29
CONCLUSIÓN
5 años es del 15% y la supervivencia media de
18 meses.
Los angiosarcomas se incluyen entre las neopla-
El grado de diferenciación es el principal fac-
sias mamarias más agresivas, debido a la alta
tor pronóstico, seguido de otros como el tamaño
tasa de recidivas y a la temprana aparición de
de la lesión en el momento del diagnóstico, la
metástasis. Aunque poco frecuentes, debemos
afectación de los márgenes quirúrgicos, la pro-
estar alerta ante este tipo de tumores para evitar
fundidad tumoral y la existencia de metástasis a
distancia.
El tratamiento de este tipo de tumores infrecuentes siempre requiere de un abordaje multidisciplinar e individualizado. La extirpación
quirúrgica agresiva (generalmente una mastectomía total) es la base del tratamiento, aunque
se asocia con tasas de recidiva de alrededor del
retrasos en el diagnóstico, dado el creciente número de pacientes diagnosticadas de carcinoma
de mama sometidas a cirugía conservadora y radioterapia adyuvante. Aunque los datos clínicos
y las pruebas de imagen pueden orientar el
diagnóstico será necesario el estudio histológico
con el apoyo de las técnicas de inmunohisto-
70%. Algunos autores han planteado el papel
química para confirmar el mismo. Un diagnós-
del tratamiento adyuvante con radioterapia
tico precoz y un tratamiento adecuado son fun-
fraccionada o quimioterapia, sin datos conclu-
damentales por su impacto en la supervivencia.
yentes.
La quimioterapia sistémica se utiliza como
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tratamiento paliativo en los casos en los que la
resección completa no es posible (debido a la
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extensión de la lesión, como en este caso) o
existen metástasis a distancia. En los últimos
años el paclitaxel ha demostrado actividad importante frente a los angiosarcomas, con respuestas rápidas y duraderas, probablemente influenciado por el efecto antiangiogénico del
fármaco administrado con un esquema semanal4,5. La evidencia científica es más amplia en
el caso de los angiosarcomas de localización
en el cuero cabelludo, aunque tanto en el caso
de paclitaxel como del tratamiento con doxorrubicina liposomal se ha demostrado actividad
frente al tumor en pacientes con angiosarcomas
en otras
localizaciones6.
En nuestro caso la pa-
ciente presentó buen control local de la enfermedad, con excelente tolerancia al tratamiento
sistémico con varias líneas de quimioterapia, alcanzando una supervivencia de 31 meses.
CASO CLÍNICO
Masa costal en varón de 27 años: hemangiopericitoma
meníngeo metastático
Carolina Pena Álvarez, Elena Gallardo Martín, Marta Covela Rúa, María Luz Carpintero Saiz,
Isabel Lorenzo Lorenzo, Pedro Miguel López Clemente y Manuel Constenla Figueiras
RESUMEN
comorbilidad, lo que permite la administración
de varias líneas de tratamiento. Este enfermo
Se presenta el caso de un paciente varón de 27
recibió tres líneas de quimioterapia: adriamici-
años remitido desde Atención Primaria por una
na + ifosfamida, trabectedina y temozolamida +
enfermedad metastásica ósea de origen desco-
bevacizumab; con trabectedina se obtuvo un
nocido, que fue diagnosticado de un hemangio-
intervalo libre de progresión (ILP) de 26 meses;
pericitoma meníngeo estadio IV. Este tumor es
en la actualidad sigue el tercer esquema, con el
un proceso muy infrecuente, un 2,5% de los
que ha presentado respuesta radiológica según
tumores meningoteliales; se relaciona histológica-
los criterios de Choi.
mente con el tumor fibroso solitario maligno de
otras localizaciones. El único tratamiento bien
INTRODUCCIÓN
establecido es la resección quirúrgica completa
seguida de radioterapia, que se practica en la
El hemangiopericitoma meníngeo es una enti-
enfermedad localizada. En el estadio IV no exis-
dad de difícil estudio por su baja frecuencia, y
te ningún tratamiento estándar. En este caso se
durante años se ha clasificado como meningio-
asumió que se trataba de un tumor incurable
ma atípico. La revisión de series históricas, que
con escasa respuesta a la quimioterapia, por lo
suelen abarcar decenios, debe tener en cuenta
que se priorizó la conservación de la calidad de
los cambios en Neurocirugía, Anatomía Patoló-
vida y se optó por el tratamiento local de las
gica y Radioterapia. Se trata de un tumor agresivo,
lesiones sintomáticas, sin quimioterapia sisté-
que se debe separar de los meningiomas por
mica. Sin embargo, la historia natural de esta
presentar un riesgo elevado de recidiva local y
entidad suele ser muy dilatada, y ante progre-
metástasis tardías fuera del sistema nervioso
sión sistémica la quimioterapia puede ser útil.
central (SNC). El factor más importante para la
En general, se trata de pacientes jóvenes, sin
reducción de la recurrencia es la resección completa, que se puede asociar a radioterapia
complementaria. Se ha descrito como una
Carolina Pena Álvarez (*)
Complexo Hospitalario de Pontevedra,
Pontevedra
enfermedad poco quimiosensible; los fármacos
más utilizados han sido la doxorrubicina y la
ifosfamida, con respuestas objetivas anecdóticas.
Con interferón se han descrito respuestas
31
parciales y recientemente se han comunicado
mida y
sorafenib1,
Se biopsió mediante tru-cut la masa subma-
tra-
milar. La descripción microscópica detallaba
y una pequeña serie con temozola-
células redondas fusiformes con ligeras atipias,
casos tratados con
bectedina2
sunitinib1,
bevacizumab3.
áreas de hialinización y un patrón vascular
prominente con vasos de diverso calibre que se
ANAMNESIS
Varón de 27 años estudiado en septiembre de
2007 por una masa submamaria izquierda dolorosa. Entre sus antecedentes personales destaca
un meningioma atípico temporal izquierdo, tratado en 2000 con resección completa y radioterapia complementaria. Se le realizaba una resonancia magnética nuclear anual.
Exploración física
anastomosan. La inmunohistoquímica mostró
positividad marcada para vimentina, CD34 y
Bcl 2; sin captación con queratinas, proteína
S100 o EMA (fig. 2). Los hallazgos sugerían
tumor fibroso solitario o hemangiopericitoma.
Se concluyó tumor fusocelular de potencial
maligno incierto, con patrón hemangiopericitoide. La pieza del meningioma que había
padecido el enfermo se encontraba en otro
hospital y no se realizó comparación entre las
dos muestras en ese momento.
Masa pétrea de 5 cm submamilar izquierda. Presentaba un estado funcional según la escala del Eastern
Tratamiento inicial
Cooperative Oncology Group ([PS] ECOG) de 1.
El enfermo fue trasladado al Servicio de Cirugía
Pruebas complementarias
Torácica de referencia, en el mismo centro en el
que se había intervenido del meningioma atípico
Se realizaron radiografía de tórax, tomografía
en el año 2000. En enero de 2007 se practicó
computarizada (TC) cerebral, torácica, abdominal
resección en bloque de la tumoración y los
y pélvica; analítica general con proteinograma,
arcos costales cuarto, quinto y sexto.
beta-2-microglobulina, lactato deshidrogenasa y
coagulación, inmunofijación y cuantificación de
Diagnóstico definitivo
inmunoglobulinas en sangre y orina, ecografía tiroidea y gammagrafía ósea. El estudio detectó
El estudio de Anatomía Patológica repite la des-
múltiples lesiones osteolíticas en las vértebras
cripción y conclusiones de la biopsia, pero al
dorsales, en la quinta costilla izquierda con insu-
disponer de la pieza resecada en el año 2000 en
flación cortical (fig. 1) y en el ilíaco izquierdo.
ese centro, se comprobó que ambos tumores
Figura 1. Masa costal izquierda en radiografía simple y tomografía computarizada.
32
A
compartían características morfológicas e inmunohistoquímicas. Se estableció el diagnóstico de
hemangiopericitoma meníngeo metastásico.
Evolución
Tras la intervención se consideró al paciente
asintomático y a la enfermedad incurable, de
escasa respuesta a la quimioterapia, por lo que
B
C
Figura 2. Fotografías de los estudios de histología.
(A) Imagen a 20x aumentos teñida con
hematoxilina/eosina, donde se observa una proliferación
de células fusiformes entremezcladas con vasos
sanguíneos. (B) imagen 40x aumentos teñida con
hematoxilina/eosina en la que hay células pleomórficas,
con una figura de mitosis, y vasos de diferentes tamaños
que se anastomosan. (C) tinción de
inmunohistoquímica con Bcl-2 a 20x aumentos en la
que se observa positividad celular.
se decidió actitud expectante.
En diciembre de 2007 presentó una compresión medular a nivel de la segunda vértebra dorsal, que se trató con radioterapia y metástasis
hepática única. Se prescribió tratamiento con
adriamicina e ifosfamida; experimentó astenia,
alopecia, mucositis y toxicidad hematológica,
todos ellos grado 2; obtuvo como mejor respuesta estabilización y, tras 5 ciclos, se retomó
el seguimiento.
Se mantuvo conducta expectante durante un
año, con el paciente asintomático y en lenta
progresión pulmonar y ósea. En mayo de 2009
se administró radioterapia por nueva compresión medular a nivel de D6.
En enero de 2010 se indicó radioterapia antiálgica sobre el ilíaco derecho y a nivel dorsal
bajo, con respuesta radiológica (fig. 3). Se objetivó progresión hepática, pulmonar, pancreática
y ósea, por lo que se inició tratamiento sistémico con zolendronato y trabectedina (cada 28
días desde el ciclo 18) en marzo de 2010. Se
obtuvo un ILP de 26 meses, con toxicidad subjetiva grado 1 (astenia) y hematológica grado 3.
Finalizó en abril de 2012.
En febrero de 2012 se practicó radiocirugía
sobre tres lesiones metastásicas: en clivus y
punta del peñasco izquierdo, en elementos posteriores de C1-C2-C3 y a nivel parietal izquierdo
con implantación dural. No se consideró
progresión porque dichas localizaciones no se
habían estudiado previamente.
Desde junio de 2012 recibe temozolamida y
bevacizumab, con dosis reducida condicionada
por los tratamientos previos, tras comprobación
mediante TC de progresión neoplásica, por una
33
Figura 3. Tomografía computarizada del paciente antes y después del tratamiento con trabectedina.
nueva lesión en C7, así como crecimiento de las
ya descritas (figs. 4 A y B).
Sigue en la actualidad dicho esquema, sin toxicidad significativa y conserva PS ECOG 1.
En la TC de reevaluación se observa respuesta
radiológica según criterios de Choi (figs. 4 B y C).
DISCUSIÓN
La primera cuestión planteada es el manejo de
la enfermedad metastásica de origen desconocido,
dificultado por la clasificación del tumor como
meningioma atípico. Hemos encontrado en la
literatura casos con idéntica presentación. La
piedra angular del proceso diagnóstico en los
tumores de origen desconocido debe ser la Anatomía Patológica, con un papel relevante para la
inmunohistoquímica y la revisión de biopsias
previas. Este caso es un ejemplo para ilustrar
esta recomendación de las guías clínicas.
Otra característica distintiva es la baja frecuencia de este tumor, que lo convierte en un
Figura 4. Tomografía computarizada evolutivas del paciente. A y B: Progresión a la segunda línea tras intervalo libre de
progresión de 26 meses. B y C: Antes y después de temozolamida y bevacizumab.
34
reto terapéutico al no disponer de estándares
En el año 2011 se publicaron los resultados
de tratamiento. La evidencia científica en
de 14 pacientes con hemangiopericitoma o
hemangiopericitoma meníngeo se restringe a la
tumor solitario maligno metastásico tratados
comunicación de casos o pequeñas series. En
con temozolamida y bevacizumab. Obtuvieron
una revisión de 40 pacientes se obtiene una
respuesta parcial según los criterios de Choi en
supervivencia global (SG) de 16,2 años4. La
media de edad al diagnóstico es de 48 años, con
rango de 18 a 71. Se observó un 100% de SG al
año, un 92% a los 5 años, y un 68% a los 10 años,
con solo el 28% de los enfermos sin recaída.
el 79% de los pacientes y una supervivencia
libre de progresión de 7,9 meses. Concluyen
que el esquema es bien tolerado y clínicamente
beneficioso3.
La abstención terapéutica y el tratamiento
La enfermedad localizada se trata con resección completa y radioterapia complementaria4,
local de las lesiones sintomáticas sin quimiote-
pero son frecuentes las recaídas tardías fuera del
rapia sistémica es una actitud de manejo de esta
SNC. El análisis retrospectivo en series de casos
entidad relativamente frecuente en la literatu-
concluye que la radioterapia reduce la recaída
ra5. Sin embargo, este caso es un buen ejemplo
local, sin efecto en la SG ni recaída a distancia4.
del beneficio que puede aportar al enfermo la
Las lesiones óseas suelen ser muy sintomáticas y
incorporación de nuevos agentes terapéuticos.
responder al tratamiento de radioterapia. La
Es esperable que estos resultados desplacen a la
enfermedad visceral se ha tratado ocasionalmente
quimioterapia clásica en este tumor y estimulen
mediante cirugía en recaídas sintomáticas o úni-
a los oncólogos a tratar más esta entidad.
cas, pero lo habitual es el tratamiento sistémico.
Se han utilizado regímenes de quimioterapia útiles en sarcomas de partes blandas, con muy esca-
BIBLIOGRAFÍA
sas respuestas clínicas y discretos ILP5.
En 2008 se comunicó una serie de 15 casos
1.
Delgado M, Pérez-Ruiz E, Alaclde J, Pérez D, Villatoro R, Rueda A. Anti-angiogenic treatment (sunitinib) for disseminated malignany haemangiopericytoma: a case study and review of the literature.
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3.
Park M, Patel S, Ludwig J, Trent JC, Conrad CA,
Lazar AJ, et al. Activity of temozolamide and bevacizumab in the treatment of locally advanced, recurrent, and metastatic hemangiopericytoma and
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4.
Rutkowsky M, Jian B, Bloch O, Chen C, Sughrue
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5.
Galanis E, Buckner J, Scheithauer B, Kimmel D,
Schomberg P, Piepgras D. Management of recurrent
meningeal hemangiopericytoma. Cancer. 1998;82:
1915-20.
en los que se utilizó poliquimioterapia (adriamicina, ciclofosfamida y vincristina). Se obtuvo
una mediana de 4 ciclos de tratamiento y dos
respuestas radiológicas. A la progresión 9
pacientes que mantenían adecuado PS ECOG
recibieron interferón-α; se observaron 4 respuestas parciales y una mediana de 8 ciclos.
Se han comunicado otros dos casos con interferón en primera línea, con 14 y 26 meses de
ILP, así como experiencias con sunitinib, sorafenib y dasatinib en diferentes líneas de tratamiento, en general sin respuestas pero sí con
estabilizaciones1.
Se ha encontrado un único caso tratado con
trabectedina2
como cuarta línea; el paciente re-
cibió 8 ciclos y experimentó respuesta menor.
En ese paciente se suspendió el tratamiento por
la toxicidad hematológica, que no se observó en
el caso presentado.
CASO CLÍNICO
Hemangioendotelioma epiteloide hepático:
curso clínico rápidamente progresivo
Sara Custodio Cabello, Ana Belén Rupérez Blanco, Rosa Mª Álvarez Álvarez, Sara Pérez Ramírez,
Mercedes Cavanagh Podesta, Beatriz Moya Ortega y Miguel Martín Jiménez
RESUMEN
Presentamos el caso de una paciente de 37 años
sin ningún antecedente de interés, diagnosticada de un hemangioendotelioma epitelioide
maligno, que presentó una evolución clínica
desfavorable, con difícil manejo clínico y con
una progresión rápida de la enfermedad, hasta
su fallecimiento en un corto periodo de tiempo.
INTRODUCCIÓN
El hemangioendotelioma epiteloide hepático
maligno (HEH) es un tumor maligno de origen
vascular con agresividad impredecible. En gran
parte de las ocasiones el HEH se comporta como
un tumor de bajo grado de malignidad, con una
progresión lenta; sin embargo, en algunos casos
puede desarrollarse como una enfermedad
de gran agresividad, conduciendo a la muerte
en escaso tiempo. Suelen cursar de manera asintomática o con síntomas poco específicos, y
con frecuencia su diagnóstico es casual, con-
Sara Custodio Cabello (*)
Hospital General Universitario Gregorio Marañón,
C/ Dr. Esquerdo, 46
28007 Madrid
fundiéndose frecuentemente con metástasis
hepáticas, por lo que es de vital importancia
el estudio anatomopatológico para lograr un
diagnóstico de certeza1.
CASO CLÍNICO
Antecedentes personales
Se trata de una mujer de 37 años, que presenta
como antecedentes de interés migraña en seguimiento y tratamiento por Neurología y cuadro
de hiperprolactinemia en 2003 tratado con bromocriptina hasta 2008.
Historia oncológica
En agosto de 2011 consultó a su médico por un
dolor de nueva aparición de características mecánicas en el hombro derecho, que fue tratado
con analgesia habitual con discreta mejoría. En
septiembre volvió a consultar, esta vez por
dolor al nivel del hipocondrio derecho, por lo
que se inicia estudio en su centro de referencia.
La analítica sanguínea realizada no mostró
ninguna alteración de interés, con marcadores
tumorales normales y serologías negativas para
los virus de la hepatitis B, hepatitis C y virus de
la inmunodeficiencia humana. En la tomografíacomputarizada (TC) abdominal y en la posterior
36
resonancia magnética nuclear (RMN) hepática
se objetivó hepatomegalia con hipertrofia del
lóbulo hepático izquierdo (LHI), sin signos de
hepatopatía crónica. Se apreció asimismo una
lesión ocupante de espacio (LOE) principal en el
lóbulo hepático derecho (LHD), en los segmentos V, VI, VII y VIII, que medía 12 x 6,7 x 13 mm
de localización periférica y con leve retracción
de la cápsula. Existía una mínima cantidad de
líquido libre perihepático, y múltiples lesiones
milimétricas satélites, la mayor de 22 mm.
Se procedió a la biopsia de la LOE hepática,
que reveló una proliferación de células atípicas
de aspecto epiteloide, que revestían los espacios
vasculares, en las que se observaba de forma
ocasional la presencia de formaciones papilares
que protruían en la luz vascular. Esta proliferación se encontraba en un estroma fibroso, con
áreas mixoides. La inmunohistoquímica reveló
CD31+, CD34+, factor VIII+; conclusión: hemangioendotelioma epitelioide.
En enero de 2012 la paciente fue derivada
al Servicio de Aparato Digestivo de nuestro centro para valorar la posibilidad de trasplante
hepático (THO), debido a la irresecabilidad de
las lesiones. Se presenta el caso en el Comité de
Trasplante Hepático, aceptándose para el
mismo, pero quedando pendiente de finalizar
estudio de extensión. Sin embargo, durante este
período de espera la paciente acude al Servicio
de Urgencias por dolor lumbar de inicio brusco
de tipo mecánico, con una puntiuación en la
escala visual analógica de 9/10, sin datos de
compromiso medular, vómitos de carácter alimenticio e importante deterioro del estado
general. En ese momento destaca en la exploración física una importante hepatomegalia. En la
analítica realizada en Urgencias se objetiva
trombopenia de 22.000 plaquetas y deterioro de
la función hepática (alanina aminotransferasa:
95 U/L; aspartato aminotransferasa: 120 U/L;
gamma glutamil transpeptidasa: 595 U/L, fosfatasa alcalina: 230 U/L; bilirrubina: 0,8 mg/dl;
lactato deshidrogenasa: 804 U/L), por lo que se
decide su ingreso hospitalario. Se completa el
estudio de extensión con TC toracoabdominopélvica, en la que se encuentran múltiples
nódulos pulmonares bilaterales que son sugestivos
de metástasis (diámetro máximo de 9 mm en la
língula) y hepatomegalia con voluminosa
lesión hipodensa polilobulada que infiltra
todos los segmentos del LHD y se extiende
hasta el segmento V, con lesiones hepáticas
múltiples en el resto del parénquima que son
compatibles con afectación secundaria (fig. 1).
Como parte del estudio de dolor lumbar de
nueva aparición se solicita RMN cérvico-dorsolumbosacra, en la que se confirma la presencia
de lesiones focales en la vértebra lumbar L2 y
S1-S2, sugestivas de metástasis.
Ante los hallazgos se decide en sesión multidisciplinar desestimar el THO y se realiza arteriografía selectiva del tronco celiaco (fig. 2), con
embolización del mismo con partículas de alcohol polivinílico. Dicho procedimiento tiene
como objetivo estabilizar la enfermedad y mejorar la situación general de la paciente para
permitir un posible tratamiento sistémico.
Desafortunadamente, pese a las medidas
llevadas a cabo, la paciente presenta un deterioro
clínico rápidamente progresivo con mal control
del dolor, requerimiento transfusional diario
por trombopenia grado IV y anemia grado III-IV
y deterioro progresivo de la función hepática,
hasta producirse finalmente su fallecimiento
Figura 1. Imagen TC toracoabdominopélvica. Lesión
hepática voluminosa al nivel del LHD y del segmento V.
Figura 2. Arteriografia selectiva del tronco celiaco.
aproximadamente a los 6 meses tras el diagnóstico.
DISCUSIÓN
El hemangioendotelioma epitelioide hepático
es un tumor infrecuente1,2, que afecta dos veces
más a mujeres que a varones2, y suele diagnosticarse en edades medias. Fue descrito por primera vez en 1982 por Weiss y Enzinger, y hasta
la fecha se han publicado alrededor de 400
casos en el mundo1.
En la mayoría de los casos cursa de un
modo asintomático, siendo las manifestaciones
clínicas más comunes dolor en el hipocondrio
derecho, hepatomegalia y pérdida de peso. La
mayoría de los pacientes presenta un tumor
multifocal en ambos lóbulos, y hasta el 40%
afectación extrahepática al diagnóstico1,2. Se
desconoce su etiología, pero se vincula a factores genéticos, hormonales (asociación con anticonceptivos orales), exposición a cloruro de
vinilo o traumatismo abdominal previo.
El diagnóstico de certeza se realiza con la
anatomía patológica, donde destaca la presencia de células dendríticas y endoteliales de
aspecto epitelioide en un estroma mixoide con
un patrón de crecimiento con evidencia de su
naturaleza vascular endotelial, y en la inmunohistoquímica la positividad para factor VIII,
CD34 y CD31 (confirman diferenciación endotelial)2. Se debe realizar el diagnóstico diferen-
37
cial con los angiosarcomas y las metástasis de
carcinomas y tumores hepáticos esclerosantes
(colangiocarcinoma y hepatocarcinoma).
El tratamiento dependerá de la extensión
de la enfermedad. En el caso de la enfermedad
localizada la resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Los pacientes con lesiones
multifocales o de gran tamaño, irresecables,
deben ser incluidos en un programa de trasplante hepático3.
En pacientes que presentan enfermedad diseminada las opciones terapéuticas disponibles
no han demostrado un claro beneficio, por lo
que en sujetos asintomáticos no se aconseja el
tratamiento. En aquellos pacientes sintomáticos, con gran carga tumoral, se pueden valorar
medidas terapéuticas con intención paliativa,
como las técnicas de ablación (quimioembolización, o quimioembolización transarterial), aunque la eficacia de estas técnicas no se ha demostrado de manera concluyente.
No se ha establecido un tratamiento sistémico estándar, ya que ni la quimioterapia ni la
radioterapia parecen influir significativamente
en el curso de la enfermedad2. Se ha descrito el
uso de adriamicina, interferón alfa, e incluso
tamoxifeno como tratamiento sistémico. En los
últimos años, debido a la demostración de la
frecuente sobreexpresión del receptor del factor
de crecimiento endotelial vascular en esta
neoplasia, otros fármacos antidiana como bevacizumab, talidomida, lenalidomida o incluso
sorafenib han sido utilizados ofreciendo una
interesante línea de investigación4.
Otro punto que consideramos de vital
importancia en el manejo terapéutico de estos
casos infrecuentes, en los que no existe un tratamiento estándar establecido, es el abordaje de
los mismos en un comité multidisciplinar en el
que se decida el manejo óptimo de estos
pacientes.
El pronóstico es muy variable, siendo considerado, en general, un tumor de agresividad
intermedia, lo que contrasta con la evolución
de nuestro caso, que presenta un curso muy
38
agresivo, con una gran afectación tumoral y el
2.
Makhlouf H, Ishak K, Goodman Z. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathologic study of 137 cases. Cancer. 1999;85:562-82.
3.
Schwartz ME. Hepatic epithelioid hemangioendothelioma: resection or transplantation, which and
when? Liver Transpl. 1999;5:526-31.
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Sangro B, Iñarrairaegui M, Fernández-Ros N. Malignant epithelioid hemangioendothelioma of the
liver successfully treated with Sorafenib. Rare Tumors. 2012;4(2):e34.
fallecimiento de la paciente en pocos meses, sin
poder ofrecerle una opción terapéutica curativa.
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Baer HU. Epithelioid hemangioendothelioma of
the liver: a rare hepatic tumor. Cancer. 1996;78:
2318-27.
CASO CLÍNICO
Hemangioendotelioma epitelioide pulmonar diseminado
Julia Madani Pérez, Ana Cebollero, Alba Hernández, Jorge Hernando y Ángel Artal
RESUMEN
Presentamos el caso de una paciente de 65 años
de edad con diagnóstico de hemangioendotelioma epitelioide (HE) pulmonar diseminado.
En el momento del diagnóstico presentaba clínica de disnea progresiva y mal control de dolor
torácico, además de un rápido crecimiento
radiológico. El HE es un tumor vascularizado.
En 2010 se describe la expresión de VEGFVEGFR en las células tumorales del HE, lo que
supone que fármacos inhibidores de dicho
receptor (bevacizumab) podrían desempeñar un
papel importante en este tipo tumoral. Basándonos en estos datos decidimos iniciar tratamiento con paclitaxel-bevacizumab en nuestra
paciente, que recibió durante 6 meses, consiguiendo no solo una respuesta radiológica, sino
también una mejoría clínica importante. El caso
que nos ocupa aporta información relevante, ya
que nos encontramos ante un tumor poco
frecuente, de rápido crecimiento y con una
paciente muy sintomática, lo que nos obligó a
utilizar un tratamiento justificado de forma
empírica con escasa experiencia previa.
ANAMNESIS
Se trata de una paciente de 65 años de edad en el
momento del diagnóstico inicial. Sin alergias
conocidas, exfumadora (desde hacía 25 años) de
un paquete/día y con antecedentes personales
de hipotiroidismo y melanoma estadio I resecado.
Consulta en octubre de 2009 por tos y dolor
costal derecho de dos meses de evolución, con
aumento de disnea en las últimas semanas. En
la tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal se visualizan nódulos pulmonares
múltiples en el lado derecho, tres de ellos de
morfología irregular y dimensiones de entre 15
y 25 mm.
En noviembre de 2009 acude a urgencias de
nuestro hospital por disnea y dolor en el hemitórax derecho. Ingresa en el Servicio de Neumología y se completa el estudio.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Julia Madani Pérez (*)
Hospital Universitario Miguel Servet
Avenida Isabel La Católica, 1.
50009 Zaragoza
La paciente se encontraba consciente y
orientada, eupneica en reposo, con valoración 1
en la escala ECOG. La auscultación cardiopulmonar resultó normal. En la exploración del
abdomen no se encontraron hallazgos. Asimismo,
40
no se apreciaron edemas en las extremidades
inferiores ni signos de trombosis venosa profunda;
no se palparon adenopatías.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
— Analítica: Destaca leucocitosis (8.800 leucocitos/mm3) con fórmula normal, hemoglobina
10.7 g/dL, plaquetas 887.000 células/mm3 y
D-Dimero 1023. Resto normal.
— Broncoscopia: sin alteraciones.
— Videotoracoscopia con resección atípica de
nódulo en el lóbulo superior derecho (LSD).
— TAC toracoabdominal (11/11/2009): adenopatías mediastínicas en la cadena paratraqueal superior e inferior derechas, pre y subcarínicas, y
otras de menor tamaño en el espacio prevascular izquierdo. Adenopatías broncopulmonares
derechas y engrosamiento alrededor de los
bronquios del segmento posterior al LSD y pirámide basal derecha. Extensa consolidación compacta en el segmento posterior del LSD, con presencia de suturas metálicas en relación con
biopsia pulmonar. Múltiples nódulos y masas
pulmonares bilaterales. Tromboembolismo pulmonar. Se identifican defectos trombóticos en
las arterias pulmonares segmentarias en relación
con invasión vascular del tumor. Derrame pleural derecho. El hígado es de tamaño y morfología normal, en cuyo lóbulo derecho se identifica
una lesión hipodensa de 10 mm de diámetro,
sospechosa de metástasis. En el cuerpo pancreá-
tico se aprecia una lesión hipodensa de 7 mm,
sospechosa de metástasis. En el polo superior del
riñón derecho se observa una masa ovoidea
encapsulada de 45 mm, sugestiva de angiomiolipoma renal. Mioma uterino de 57 mm. Espondilolisis de L5 con ligera listesis (fig. 1).
— Ecocardiograma: normal.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Lesión epitelioide pulmonar sugestiva de HE (fig. 2).
DIAGNÓSTICO
HE pulmonar diseminado.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Al existir afectación pulmonar bilateral se desestima el tratamiento quirúrgico y se remite a
la paciente a nuestras consultas para valoración
y tratamiento. En ese momento mantenía un
aceptable estado general. Persistía el dolor en el
hemitórax derecho de intensidad moderada,
que no se controlaba con opioides. Se considera indicado iniciar un tratamiento con quimioterapia paliativa con esquema paclitaxel
80 mg/m2 semanal, primer ciclo el 30 de
noviembre de 2009. La tolerancia fue buena,
presentando únicamente astenia grado 1 como
toxicidad.
Figura 1. Tomografia axial computarizada. Diagnóstico. Noviembre de 2009.
Figura 2. Imagen histológica.
Tinción de hematoxilina/ eosina
Al tratarse de un tumor vascularizado, y en
función de la descripción de la expresión de
VEGF-VEGFR en las células tumorales del HE,
decidimos asociar un fármaco antiangiogénico
como bevacizumab, que inhibe dicho receptor,
de manera que tras 4 ciclos de paclitaxel semanal, asociamos bevacizumab 7,5 mg/kg día 1 a
paclitaxel 80 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días. Tras
el quinto ciclo la paciente experimenta una mejoría clínica importante, sin aumento de toxicidad. Se realizó una nueva TAC (26 de enero de
2010) en la que se objetivó una reducción de
tamaño del foco consolidativo del LSD, y una
reducción de tamaño de la formación nodular
del lóbulo inferior derecho en contacto con la
pleura. Los nódulos pulmonares permanecían
estables, si bien en alguno aislado se objetivó
una discreta disminución de tamaño (fig. 3).
Las adenopatías paratraqueales derechas y la
subcarinal permanecían estables. Persistía la
lesión hipodensa hepática de 15 mm sugestiva
de metástasis, sin poder descartar angioma. No
se visualizaban defectos trombóticos en la sarterias pulmonares.
Hasta mayo de 2010 continúa el mismo esquema de tratamiento con paclitaxel-bevacizumab, con buena respuesta clínica y radiológica parcial.
El 3 de junio de 2010 ingresa en nuestro Servicio por disnea secundaria a trombosis de
la vena cava superior. Se le coloca un stent
en la vena cava sin incidencias y con mejoría
41
sintomática. Posteriormente se decide continuar el tratamiento con paclitaxel semanal en
monoterapia, siendo el último ciclo el 19 de
julio de 2010.
El 3 de agosto de 2010 acude al Servicio de
Urgencias por empeoramiento del estado general. Presenta aumento de disnea y mal control
del dolor en el hemitórax derecho. Se realiza
TAC que demuestra extenso tumor pulmonar
bilateral en progresión. A lo largo del ingreso
presenta una evolución tórpida, con empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, lo que
desencadena en su fallecimiento el 25 de agosto de 2010.
DISCUSIÓN
El HE es un tumor raro que se origina en las
células del endotelio vascular. Su localización
más frecuente es el pulmón, el hígado, los tejidos blandos y el hueso. Su comportamiento
clínico oscila entre hemangioma y angiosarcoma,
y depende del órgano primario de origen, pero
en general su curso es lento y de crecimiento
progresivo1.El hemangioendotelioma pulmonar
fue descrito por primera vez en 1975 por Dail et
al como “tumor broncoalveolar intravascular”.
La edad media de presentación es de 40,1 años,
y es más frecuente en mujeres. En un 50% de
los casos es un hallazgo radiológico casual, pero
hay descritos casos de hemorragia alveolar o
tromboembolismo pulmonar por invasión
intravascular, como es el caso de nuestra
paciente. Otros síntomas son tos, disnea y dolor
torácico2. La imagen radiológica en un 60% de
casos es en forma de múltiples nódulos pulmonares bilaterales de menos de 2 cm de diámetro,
y la fibrobroncoscopia suele ser normal. El diagnóstico requiere biopsia quirúrgica pulmonar,
siendo la inmunohistoquímica fundamental
(CD34, CD31, factor VIII y/o FLI-1). Desde
el punto de vista molecular se ha descrito la
translocación t(1;3)(p36.23:q25.1)(CAMTA1 en
1p36.23 a WWTR1 en3q25.1) en el hemagioendotelioma epitelioide, no estando presente ni
42
Figura 3. Respuesta radiológica. A. Tomografía axial computarizada (TAC) de noviembre de 2009. B. TAC de enero
de 2010.
en el angiosarcoma ni en el hemangioma epitelioide3. No existe un tratamiento bien establecido;
encontramos casos descritos en la literatura de
remisión espontánea. Las opciones terapéuticas
pueden oscilar entre observación en pacientes
(VEGF), pueden desempeñar un papel importante en este tipo tumoral6. Basándonos en esto
decidimos asociar bevacizumab a paclitaxel
como tratamiento en nuestra paciente, consiguiendo una mejoría clínica importante y
asintomáticos, cirugía si la enfermedad es rese-
respuesta parcial radiológica mantenida durante
cable y quimioterapia en la enfermedad diseminada. En los casos con lesión única pulmonar o
múltiple unilateral se recomienda resección
quirúrgica. Si la afectación es bilateral se ha
intentado tratamiento con poliquimioterapia
(doxorrubicina, carboplatino-etopósido, vinorelbina, paclitaxel-gemcitabina), pero ningún
esquema ha demostrado suficiente eficacia4, y
tampoco la radioterapia. Al tratarse de un
tumor vascularizado la talidomida y el interferon 2 alfa se han propuesto como opción terapéutica por su efecto antiangiogénico. En 2010
se describe la expresión del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y su receptor
(VEGFR) en las células tumorales del hemangioendotelioma epitelioide5. Fármacos como bevacizumab, anticuerpo monoclonal con alta afinidad por el factor de crecimiento endotelial
6 meses.
Otros agentes inhibidores tirosin-kinasa
VEGFR como sunitinib, sorafenib y pazopanib
pueden ser opciones terapéuticas en estos pacientes7. Se necesitan más estudios que lo confirmen.
El pronóstico es impredecible. La expectativa
de vida oscila entre uno a 15 años, siendo peor en
pacientes sintomáticos con enfermedad pulmonar bilateral, derrame pleural y afectación ósea8.
El caso que nos ocupa aporta información
relevante, ya que nos encontramos ante un
tumor poco frecuente, de rápido crecimiento y
con una paciente muy sintomática, lo que nos
obligó a utilizar un tratamiento justificado de
forma empírica con escasa experiencia previa, y
con él que conseguimos una mejoría clínica
y radiológica en nuestra paciente.
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CASO CLÍNICO
Tumor fibroso solitario maligno
Sofía Montenegro Luis, Eduardo Feliciangelli Moreno, Ana Barcelo Cárceles y José Balsalobre Yago
RESUMEN
El tumor fibroso solitario es un raro tumor
mesenquimal, de crecimiento lento, poco sintomático y que puede llegar a alcanzar grandes
dimensiones. Se han descrito tumores de este
tipo en localizaciones extratorácicas.
El caso clínico que se presenta aborda las
diferentes localizaciones que este tumor puede
presentar en un mismo paciente, al cual se le
reseca un meningioma frontal izquierdo; tras la
cirugía presenta recidiva local y ha distancia
(hepáticas) dada la evolución agresiva de este
tumor y la confirmación de anatomía patológica
de neoplasia mesenquimal compatible con
hemangiopericitoma maligno. Dado que el
diagnóstico diferencial de este tumor incluye
los meningiomas, probablemente la primera
resección coincidiera con esta estirpe; lamentablemente dicha anatomía patológica no se
pudo recuperar para confirmar que el primer
tumor resecado era un hemangiopericitoma.
Tras las intervenciones quirúrgicas realizadas al
paciente se inicia tratamiento paliativo con
Sofía Montenegro Luis (*)
Servicio de Oncología médica,
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca,
Murcia
bevacizumab (BVZ) 10 mg/kg los días 1 y 15
junto con temozolamida (TMZ) 150 mg/m2 los
días 1-7 y 15-21 cada 28 días, sin presentar
toxicidad grado II y con respuesta parcial por
criterios RECIST.
El presente caso clínico describe el comportamiento de un tumor con alta tasa de recidiva,
que ha presentado respuesta sostenida prolongada con BVZ/TMZ. La respuesta es independiente de la localización del tumor.
INTRODUCCIÓN
El tumor fibroso solitario (TFS) es una neoplasia fusocelular poco frecuente, que posiblemente deriva de fibroblastos y células mesenquimales.
Fue inicialmente descrito en la pleura en
1931 por Klemperer y Rabin, y durante mucho
tiempo se consideró esta su única localización.
En la actualidad se han descrito múltiples casos
de TFS en otras localizaciones. Se trata de un
tumor de tamaño variable con un patrón histológico atípico y positividad inmunohistoquímica en más del 90% para CD34. En el siguiente
caso clínico describimos las diferentes localizaciones que puede presentar esta enfermedad y
su respuesta al esquema de tratamiento sistémico.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 43 años, sin
antecedentes médicos, en el que en febrero
1998, por un cuadro de cefalea, se evidencia en
una resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral una lesión frontal izquierda, que se interviene, compatible por anatomía patológica con
meningioma mixto (fig. 1). En revisiones en el
año 2004 se evidencian dos lesiones cerebrales
que se extirpan, una en la hoz y otra lesión que
invadía la duramadre, el hueso y el periostio. La
anatomía patológica de dichas lesiones es compatible con meningioma rabdoide con áreas de
malignidad (ki67 15%). El paciente recibió
radioterapia adyuvante (59 Gy).
En noviembre 2009 el paciente acude a revisiones y presenta proptosis del ojo izquierdo, secundaria a un tumor de pared lateral de la órbita
izquierda, que presiona el ojo hacia fuera. Se interviene nuevamente al paciente, y la anatomía
patológica de dicha lesión es un hemangiopericitoma GIII. Durante el postoperatorio el paciente presentó un trombo embolismo pulmonar, por lo cual se le realiza una angio
tomografía axial computarizada (angioTAC) y
45
en dicho estudio se evidencia una masa hepática y se amplía estudio por imágenes, donde se
describe una masa hepática de 8 cm de diámetro. En la cabeza del proceso uncinado del páncreas se aprecia una masa de 7 cm de diámetro.
Tras estos hallazgos se realiza punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión hepática, que es compatible con tumor fibroso solitario. También se realiza PAAF pancreática que
no objetiva lesión, solo extendidos hemorrágicos. Dada la alta sospecha de malignidad de la
lesión pancreática se realiza una tomografía
por emisión de positrones-TAC donde se describe que la lesión hepática presenta un SUV
6,5 y que presenta una lesión en cabeza de páncreas con SUV 4,1 y otra en cola pancreática
SUV 4,6.
Dados estos resultados se valora en Oncología médica; el paciente presentaba un ECOG
1, sin clínica abdominal, pero refirió un cuadro hemisensitivo, por lo que se solicita RNM
craneal y panmedular urgentes, donde se
informa en la RMN de dos masas en la parte
posterior y externa de la órbita izquierda y un
proceso expansivo intradural extramedular a
nivel C5-C6.
Figura 1. Imagen de resonancia magnética nuclear cerebral de la primera lesión que presenta el paciente, tras la clínica
de cefalea.
46
Tras realizar estos estudios el paciente se interviene, se realiza colecistectomía, pancreatectomía central, pancreatectomía caudal, esplenectomía y hepatectomía central, siendo dichas
lesiones compatibles por anatomía patológica
con hemangiopericitoma.
En febrero 2010 se realiza laminectomía cervical; la lesión es una neoplasia mesenquimal
compatible con hemangiopericitoma maligno.
En abril de 2010 se realiza radiocirugía de las
dos lesiones cerebrales, que se observaban por
RMN cerebral.
En julio de 2011, en revisiones posteriores,
se evidencia progresión de la enfermedad en la
calota, con destrucción de la tabla externa e
interna con componente de partes blandas, en
la región occipital con predominio para medial
izquierdo, en la región temporooccipital derecha y en la pared anterior de la fosa media
izquierda con afectación del ala mayor del esfenoides. Se constata un tumor en C6 con extensión al pedículo derecho, lesiones focales en D8
y D11, una masa paravertebral de 5 x 5 x 6 cm
en D12 y lesiones en la región posterolateral del
cuerpo de L5.
Dada la progresión de la enfermedad se
decide en julio de 2011 iniciar tratamiento
paliativo con bevacizumab 10 mg/kg los días
1 y 15, junto con temozolamida 150 mg/m2
los días 1-7 y 15-21 cada 28 días. Ha recibido
6 ciclos, sin toxicidad grado II. El último ciclo
lo recibe en enero de 2012, con respuesta parcial por criterios RECIST en la TAC de febrero
de 2012 (fig. 2). El paciente presenta independencia para todas las actividades de la
vida diaria.
COMENTARIO/DISCUSIÓN
El TFS representa un espectro de tumores mesenquimales que también abarca los tumores previamente llamados hemangiopericitoma (HPC)1.
El caso clínico muestra que la cirugía es la
primera opción terapéutica para la enfermedad
localizada, siempre que sea factible. El TFS tiene
respuestas muy pobres a la quimioterapia, y la
estrategia sistémica óptima para su manejo no
ha sido identificada4, con una tasa de recidiva
del 60 a 65% y de metastatizar de entre el
23 y 33%5.
En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de tumores del sistema nervioso
central, paradójicamente el TFS y HPC son consideradas entidades distintas, lo cual ha sido
refutado con la demostración de que existe una
superposición entre las características de ambos
tumores en su localización meníngea2. Es un
tumor que puede localizarse en cualquier órgano
del cuerpo, siendo las ubicaciones más frecuentes
el abdomen y la pleura, donde también pueden
Figura 2. Evolución en imágenes del tumor fibroso solitario paravertebral como respuesta al tratamiento con
bevacizumab/temozolamida.
alcanzar mayor tamaño, sin que esto demuestre
diferencias significativas en el pronóstico3.
En las localizaciones extrameníngeas, como
en nuestro caso clínico, los tumores mayores de
15 cm, en pacientes con 55 años o más, con 4 o
más mitosis por 10 campos de gran aumento,
requieren un seguimiento más cercano y tienen
un alto riesgo de metástasis y muerte3. En los
tumores meníngeos la hipercelularidad, más de
5 mitosis por 10 campos de gran aumento, la
necrosis tumoral y la extensión quirúrgica son
factores pronósticos para la supervivencia
global y libre de enfermedad2.
El tratamiento pautado en este caso clínico
se basa en una serie retrospectiva4, en la que 14
pacientes recibieron el esquema temozolomida
150 mg/m2 por vía oral los días 1-7 y 15-21 más
bevacizumab 5 mg/kg por vía endovenosa en
los días 8 y 22, repetido con intervalos de 28
días. Tras 2,5 meses de tratamiento el 79% de
los pacientes alcanzaron una respuesta parcial
por criterios de Choi, dos pacientes tuvieron
enfermedad estable y solo uno no respondió al
tratamiento; la supervivencia libre de progresión fue de 9,7 meses, con un 78% de los
pacientes libres de progresión a los 6 meses, y
teniendo la mielosupresión como el efecto tóxico más frecuente; usando RECIST el 14% tuvieron respuesta parcial y 79% estabilización de la
enfermedad4.
47
CONCLUSIÓN
En resumen, presentamos un caso clínico de
tumor fibroso solitario con diferentes ubicaciones: meninge, calota, hepática y paravertebral,
que tras múltiples intervenciones quirúrgicas y
la administración de temozolamida y bevacizumab ha presentado respuesta parcial, lo cual objetiva la relación clínica entre las distintas localizaciones de este tumor y la utilidad de este
esquema de tratamiento.
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CASO CLÍNICO
Tratamientos diana en tumor fibroso
solitario/hemangiopericitoma. A propósito de un caso
José Durán Moreno, Raúl Eduardo Amurrio Quevedo y Javier Martín Broto
RESUMEN
Este caso representa una nueva evidencia de
que los tratamientos antiangiogénicos suponen
El tumor fibroso solitario maligno es un subtipo
unas terapias válidas y útiles en el tratamiento
de sarcoma de baja incidencia y con un compor-
del tumor fibroso solitario maligno avanzado.
tamiento impredecible. Un importante porcen-
Así mismo, ejemplifica la necesidad de remitir
taje de casos presenta recidiva local y metastásica,
pacientes afectos de este tipo de patología a cen-
sin que se haya encontrado aún una terapia
tros de referencia.
óptima para el tratamiento de la enfermedad
avanzada.
Presentamos el caso de un varón intervenido
a los 55 años de un tumor fibroso solitario
maligno sacro, del que no se consiguió resecabilidad completa. Presentó estabilización prolongada de la enfermedad y buen control sintomático con sunitinib a 37,5 mg/d. Tras un
período de 4 años se objetivó progresión clínica
INTRODUCCIÓN
El tumor fibroso solitario maligno (TFSM) es un
tumor ubicuo, probablemente de tipo fibroblástico, que muestra un patrón vascular similar al
hemangiopericitoma. Se presenta en adultos de
todas las edades y se distribuye de forma equitativa en ambos sexos. Tiene un comportamiento impredecible, y un 10-15% muestran
y radiológica, con aparición de metástasis hepá-
una evolución agresiva con recidivas locales y
ticas, por lo que tras aumentar la dosis de suni-
metástasis a distancia.
tinib a 50 mg/d sin claro beneficio clínico, se
inició tratamiento con temozolomida-bevacizu-
CASO CLÍNICO
mab. El paciente sigue actualmente dicho tratamiento con buen control sintomático y nueva
Anamnesis
estabilización de la enfermedad.
Presentamos el caso de un varón de 55 años, sin
alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos,
Javier Martín Broto (*)
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario Son Espases,
Palma de Mallorca, Islas Baleares
con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y
traumatismo sacro a los 48 años.
Fue intervenido en otro centro por presunto
meningioma en cola de caballo 4 años antes;
como secuela presentaba pérdida de control de esfínter, por lo que precisa autosondajes urinarios y
presenta signos de lesión de segunda motoneurona.
En junio de 2007 consulta por dolor ciático
en el miembro inferior izquierdo, con pérdida
de fuerza y atrofia en el músculo gastrocnemio.
Diagnóstico
Se le practicó una resonancia magnética nuclear (RMN) en la que se visualizó pseudomeningocele y una masa en el hemisacro izquierdo en
contigüidad con la raíz de S1, de 4 x 3,5 x 3,5
cm, con afectación del hueso y pequeño componente de partes blandas, sugestivo de malignidad (fig. 1). En la tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal se observó esta
tumoración de partes blandas en el sacro, sin
evidencia de adenopatías ni metástasis.
Tratamiento y evolución
Fue intervenido el 19 de septiembre de 2007 por
vía posterior en otro centro: se abrió el pseudomeningocele y se exploró en su interior (contenido: líquido cefalorraquídeo), en la pared
lateral del sacro se fresó el hueso llegando a una
cavidad formada por un tumor muy vascularizado, informado intraoperatoriamente de sarco-
Figura 1.Resonanacia magnética nuclear diagnóstica de
junio de 2007.
49
ma; se practicó resección parcial. El postoperatorio cursó sin complicaciones.
El informe de anatomía patológica describía
una neoplasia mesenquimal bien diferenciada
de bajo grado. La morfología era compatible
con sarcoma sinovial. Estaba formado por
núcleos regulares con escasas mitosis típicas
(entre 3 y 5 mitosis x 10 campos) y era citoqueratina negativo, vimentina y S100 positivo,
cromogranina negativo.
Recibió dos ciclos de epirrubicina-ifosfamida
en otro centro, sin respuesta radiológica y empeoramiento clínico, con dolor ciático que requería
mórficos y coadyuvantes.
Se remitió entonces a nuestras consultas,
donde se decidió revisar la anatomía patológica
y realizar una nueva prueba de imagen en
diciembre de 2007.
El informe de revisión de anatomía patológica concluyó: tumor maligno fibroso solitario
(fig. 2).
La RMN del 3 de dicicembre de 2007 describía una masa localizada en el ala sacra izquierda,
bien delimitada, de morfología redondeada, heterogénea, en T1 isointensa respecto al resto de
la médula, con zonas centrales hipointensas, en
T2 ligeramente hiperintensa con zona central
de mayor intensidad de señal. En ambas
secuencias presentaba en algunas zonas un borde
fino hipointenso. No se observaba edema en el
hueso adyacente. La masa afectaba al margen
izquierdo del sacro, y medialmente se extendía
hacia el agujero de conjunción de S1, obliterándolo y desplazando la raíz de S1 posteromedialmente. Medía aproximadamente 4,7 x 3,4 x 4,2
cm de diámetro transversal, anteroposterior y
sagital respectivamente. Comparado con el
estudio previo del 6 de septiembre de 2007,
la lesión había aumentado de tamaño.
Ante la nueva orientación diagnóstica se decidió iniciar tratamiento con sunitinib a dosis
de 37,5 mg/día en diciembre de 2007, presentando toxicidad G2 en forma de diarrea, astenia
y decoloración capilar y una respuesta radiológica de enfermedad estable mantenida durante
50
A
B
Figura 2. Muestra anatomopatológica diagnóstica. (A) tinción de hematoxilina/eosina (B) tinción anti-CD34.
4 años (fig. 3). Clínicamente el paciente experimentó una clara mejoría del control del dolor,
mejor control de esfínteres y recuperó la capacidad de deambulación.
En diciembre de 2011 reaparece el dolor ciático.
Se realizó nueva TAC que mostraba lesión sacra
sin cambios significativos y aparición de tres lesiones hepáticas sospechosas de metástasis que se
confirmaron mediante RMN hepática (fig. 4).
Establecida la valoración como progresión a
nivel hepático, se aumentó la dosis de sunitinib
a 50 mg/d, con mala tolerancia, especialmente
en forma de retención hídrica, y sin claro beneficio clínico. En abril de 2012 se realizó un
nuevo estudio de imagen que mostraba progresión de las lesiones hepáticas y sacra, por lo que
se decidió el cambio de línea de tratamiento.
Se solicitó temozolomida-bevacizumab en
uso compasivo según el siguiente esquema: temozolomida 150 mg/m2 D1-D7 y D15-D21 y bevacizumab 5 mg/kg D8 y D22 cada 28 días.
Situación actual
Hasta la fecha ha realizado un total de 5 ciclos del
esquema de tratamiento anterior, con buena tolerancia y beneficio clínico, valorado por el lento
descenso en el uso de analgésicos y estabilidad
de la debilidad en el miembro inferior izquierdo.
La última RMN, a dos ciclos de tratamiento,
Figura 3. Estabilización durante 4 años de tratamiento
con sunitinib.
mostraba estabilización de la enfermedad, pendiente de estudio de valoración de respuesta
tras 5 ciclos.
DISCUSIÓN
El TFSM/hemangiopericitoma es una entidad
rara que se presenta en adultos entre los 20 y 70
años (mediana: 50 años) sin predilección por
sexo ni localización anatómica, cuyo comportamiento es impredecible.
Microscópicamente se trata de tumores circunscritos, caracterizados por una proliferación
de capilares rodeados de masas celulares sin un
patrón de crecimiento definido. Se consideran
factores de mal pronóstico la celularidad
aumentada, la atipia nuclerar, la actividad
mitótica (> 4 mitosis/10 cga) y la presencia de
áreas de necrosis. El tamaño de más de 10 cm
es un factor de riesgo para el desarrollo de
metástasis estadísticamente significativo.
Inmunohistoquímicamente se caracteriza
por positividad al antígeno CD34. Aunque
puede mostrar positividad a otros marcadores
como vimentina, CD99, bcl-2 y S100, la positividad de CD34 se considera el más útil para el
diagnóstico histológico.
Poco más del 50% de los TFSM/hemangiopericitoma se presentan de forma sintomática al
diagnóstico.
La sintomatología más relevante se debe a
la compresión por crecimiento del tumor y
depende de la localización.
Figura 4. Progresión hepática.
51
En la serie de pacientes de Gold et al del
MSKCC, que comprendía 79 pacientes afectos
de TFSM/hemangiopericitoma en un período de
18 años, se encontró una tasa de recidiva local
del 6,7% y una tasa de aparición de metástasis
del 5,3%. Las metástasis a distancia se encuentran principalmente en el pulmón, el hígado,
los huesos, el mesenterio, el mediastino y el
retroperitoneo.
La resección quirúrgica completa se considera
como tratamiento de elección para el TFSM/
hemangiopericitoma extrapleural, sin conocerse
actualmente el beneficio de un tratamiento
adyuvante, por lo que se recomienda realizar un
seguimiento estrecho de estos pacientes.
En cuanto al tratamiento sistémico no existe
un estándar a seguir. Aunque las antraciclinas se
han usado ampliamente como tratamiento de
primera línea, aún no se ha identificado un tratamiento óptimo para el TFSM/hemangiopericitoma avanzado. No se considera esta entidad
como quimiosensible.
En los últimos años los avances en el estudio
de la biología molecular de los tumores han permitido desarrollar nuevas terapias dirigidas.
Imatinib es un inhibidor selectivo del receptor
tirosina-quinasa KIT que demostró eficacia en
los tumores del estroma gastrointestinal1. Igualmente, imatinib ha demostrado actividad en
otros subtipos de sarcoma. Sunitinib es otro
inhibidor múltiple de tirosina-quinasa aprobado
para el tratamiento del carcinoma renal
metastásico de células claras y en el GIST resistente
52
a imatininb2. Posteriormente, un estudio fase II
Así mismo, ejemplifica la necesidad de remi-
multicéntrico exploró la efectividad de suniti-
tir pacientes afectos de este tipo de patología a
nib en sarcomas no gastrointestinales, consi-
centros de referencia, donde se lleva a cabo un
guiendo un 48% de respuestas parciales meta-
abordaje multidisciplinar y se tienen en cuenta
bólicas3.
las nuevas terapias en estudio.
En otro estudio retrospectivo que utilizaba
temozolomida y bevacizumab como tratamiento
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objetivó una tasa de respuesta parcial (criterios
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de densidad tisular) del 79%, estabilización de
la enfermedad en el 14% y progresión en el 7%
de la serie de pacientes4.
Recientemente se ha correlacionado el peor
pronóstico y la mayor agresividad, así como la
resistencia al tratamiento con sunitinib, con la
activación de la vía del mTOR5. Este hecho ha
motivado el inicio de la investigación de terapias dirigidas contra este receptor en el tratamiento del TFSM/hemangiopericitoma avanzado con resultados prometedores6.
Estos datos avalan el uso de estos fármacos
para el tratamiento del TFSM/hemangiopericitoma avanzado y han permitido su inclusión en
las guías clínicas actuales.
Este caso clínico ilustra el papel de los inhibidores de tirosina-quinasa y de la terapia antiangiogénica en el tratamiento del TFSM/hemangiopericitoma avanzado, y tanto el sunitinib como
el esquema temozolomida-bevacizumab se
deben considerar tratamientos válidos para esta
entidad, ya que se pueden obtener respuestas
mantenidas durante un largo período de tiempo
con importante beneficio clínico.
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ISSN: 2254-6820
Depósito Legal: M-XXXXX-2012
XXXXXXXXXXXXXXX

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