S U M A R I O

Transcripción

S U M A R I O

Volumen 22 • Número 3 • Septiembre de 200
S
U
M
A
R
I
O
Comunicación
55
Carta al director
59
Las incertidumbres de la educación
62
MJ Mardomingo
Atención atípica. Una alternativa al tratamiento farmacológico
de expectación
64
M Moreno-Íñiguez, A Raz
Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta
alimentaria mediante el STAIC
74
I Sanz-López, T Guijarro-Granados, V Sánchez-Vázquez
Trastorno obsesivo-compulsivo y esquizofrania infantil.
A propósito de un caso
84
E Pérez-Fernández de Landa, M Langarica-Eseverri, MS Campos-Burgui
Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia
92
MT de Lucas-Taracena, F Montañés-Rada
Sentido y significado de la “atención temprana”:
una evolución positiva
102
C de Linares von Schmiterlöw, T Rodríguez-Fernández
Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: revisión
e intervenciones terapéuticas
110
X Gastaminza, O Herreros, V Ortiz, F Sánchez
Comentarios de publicaciones
118
PM Ruiz-Lázaro
Boletín de Ingreso
Boletín de suscripción
Normas de publicación
73
91
120
Edita
Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil
Rev Psiquiatr Infanto-Juv 2005;22(3)
Miembro de la European Society of Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP)
COMITÉ
REDACCIÓN
Director
J.R. Gutiérrez Casares ([email protected])
DE
Secretario
J. Busto Arenas
Vocales
A. Fernández Rivas (Bilbao)
T. Martínez Rey (Badajoz)
M. Martínez Velarte (Zamora)
I. Olza Fernández (Zaragoza)
A. Pérez Rodríguez (Badajoz)
J.A. Mazaira Castro (Santiago de Compostela)
T. Alcaina Prósper (Albacete)
Vocales aepij.com
O. Herreros Rodríguez (Sta. Cruz de Tenerife)
T. Cantó Díaz (Barcelona)
M.S. Salcedo Salcedo (Badajoz)
P. Ruiz Lázaro (Teruel)
M.J. Ruiz Lozano (Murcia)
J. Royo Moya (Pamplona)
R. Alonso Cuesta (Sevilla)
JUNTA DIRECTIVA DE LA AEPIJ
Presidenta: María Jesús Mardomingo Sanz
Vice-presidente: José Eugenio de la Fuente Sánchez
Secretario: Pedro Manuel Ruiz Lázaro
Tesorero: César Soutollo Esperón
Vocal: María Dolores Domínguez Santos
COMISIÓN DE REDACCIÓN Y PROGRAMACIÓN
J.E. de la Fuente Sánchez . . .Exdirector RPIJ
P. Rodríguez Ramos . . . . . . . .Presidente Comisión
Científica AEPIJ
M.D. Domínguez . . . . . . . . . .Vocal AEPIJ
J. Toro i Trallero . . . . . . . . . . .Miembro Electo por
la AEPIJ
PRESIDENTES
DE
HONOR
J. Córdoba Rodríguez
J. de Moragas Gallisa
C. Vázquez Velasco
L. Folch i Camarasa
A. Serrate Torrente
F.J.Mendiguchía Quijada
DE LA
AEPIJ
M. de Linares Pezzi
V. López-Ibor Camós
J. Rom i Font
J. Rodríguez Sacristán
J. Tomàs i Vilaltella
J.L. Alcázar Fernández
Asociación fundada en 1950. Revista fundada en 1983. Revista indexada en el Índice Médico
Español, en Bibliomed y en el IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud)
Secretaría de Redacción
Javier Busto Arenas
Castillo de Almorchón 17
06006 Badajoz
[email protected]
Publicación trimestral
Administración, suscripciones y publicidad:
Comunidad de Castilla-La Mancha, 3
28230 Las Rozas (Madrid)
Tel.: (91) 636 05 53 Fax: (91) 640 63 29
E-mail: [email protected]
Copyright 2005
©Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil y
Editorial Siglo.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma
o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de
almacenaje de información sin la autorización por escrito del
titular del Copyright.
Depósito legal: B-41.588-90
ISSN: 1130-9512
Registrada como comunicación de soporte válido
30-R-CM
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Comunicación
55
Estimados compañeros:
En la pasada Asamblea de Socios de la AEPIJ (celebrada en el seno de la 41 Reunión en Almería)
surgió una pregunta acerca de la inclusión de nuestra Revista en la base de datos MEDLINE que, dada
la premura de tiempo y la importancia de los temas tratados (la reforma de los Estatutos de la AEPIJ)
no pudo ser contestada. Considerando además su importancia, nos hemos decidido a responderla
mediante la presente circular.
La base de datos MEDLINE contempla, para la aceptación de un nuevo título, una serie de criterios, los más importantes de los cuales se incluyen a continuación. La consecución de los mismos
depende en gran medida de los propios socios de la AEPIJ, tanto de su actividad científica como de su
participación en la elaboración de contenidos para su publicación en la Revista.
Queremos recordar, pues, que el mantenimiento de la Revista y de su nivel científico es una labor
de todos, y aprovechamos para animaros a tenerlo presente y a intentar hacerlo realidad entre todos.
Atentamente,
El Comité de Redacción de la Revista Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil.
SELECCIÓN DE REVISTAS PARA MEDLINE®
MEDLINE, la principal base de datos bibliográfica
online del sistema MEDLARS® de la National Library
of Medicine, es usada internacionalmente para proporcionar acceso a la literatura biomédica mundial en formato de revista. La decisión de indexar o no una revista
es muy importante, y la realiza el Director de la NLM
basándose en consideraciones tanto de calidad como de
científica. El “Board of Regents” de la NLM establece la
política de la biblioteca. El Comité Técnico Revisor de
Selección de Literatura (LSTRC) está establecido para
revisar las revistas y valorar la calidad de sus contenidos.
Hay una gran similitud entre este proceso de toma de
decisión y el usado por los National Institutes of Health's
(NIH) para la adjudicación de becas de investigación. De
hecho, el mérito científico de las solicitudes individuales
de beca lo determinan las Study Sections del mismo
modo que el LSTRC evalúa las revistas, mientras que el
tipo de becas de investigación o el tipo de revistas lo
determina independientemente un Board de acuerdo con
consideraciones de relevancia del programa. En consonancia con este principio, el LSTRC frecuentemente
incorpora el consejo de expertos externos en el tema evaluado. Como resultado de estas revisiones algunos títulos
indexados pueden desaparecer o pueden incorporarse
otros nuevos. La base de datos MEDLINE incluye unos
4.800 títulos. El LSTRC se reúne tres veces al año y considera unos 140 títulos en cada reunión. Otros títulos adi-
cionales son valorados en revisiones específicas.
Los usuarios de los índices del MEDLARS son investigadores, clínicos, educadores, administradores y estudiantes con necesidades muy diversas. Todos son importantes, y la meta de estos índices no se lograría concentrándose en las necesidades de unos a expensas de las de
otros. El contenido, el formato y la estructura de las
revistas aceptadas varían considerablemente debido a
estas necesidades diversas. La NLM aún busca un sistema práctico que guíe su selección de revistas para reflejar esta diversidad. Mientras tanto, la selección depende
en gran medida de los miembros del Comité y del Director. Los siguientes elementos críticos están planteados
como una guía general, dado que una considerable parte
de los mismos es tenida en cuenta por los miembros del
Comité para la revisión de revistas en su búsqueda de la
mejor y más apropiada cobertura de la literatura biomédica.
ELEMENTOS CRÍTICOS
Ámbito y cobertura: las revistas llevadas al Comité
para su revisión contendrán artículos predominantemente sobre materias biomédicas. Las revistas cuyo contenido sea periférico a éstas podrán ocasionalmente valorarse cuando tengan algún contenido biomédico. En estos
casos, la valoración del Comité se basará no sólo en la
calidad el contenido, sino también en la contribución que
haga a la cobertura de la materia en cuestión. General-
56
R. Alonso
R. Moreno
Maternidad adolescente. Consecuencias
mente tales revistas no serán indexadas si su contenido
biomédico ya está adecuadamente cubierto.
Calidad del contenido: el mérito científico del contenido de una revista es la consideración primaria para su
selección. La validez, importancia, originalidad y contribución a la cobertura del campo tratado del conjunto de
contenidos de cada número son los factores clave considerados para la recomendación de una revista para su
indexado, sea cual sea el propósito de su publicación o su
audiencia.
Calidad del trabajo editorial: la revista debe demostrar características que contribuyan a su objetividad, credibilidad y calidad de contenidos. Ello puede incluir
información sobre el método de selección de artículos, y
especialmente sobre el proceso de revisión por expertos
externos, declaraciones indicando su adhesión a guías
éticas, indicaciones sobre la declaración de conflictos de
intereses financieros por parte de los autores, corrección
de erratas ágil, retractaciones explícitas y responsables
cuando proceda, y oportunidades para expresar comentarios u opiniones disidentes. Ni el contenido publicitario
ni la esponsorización comercial deberán generar dudas
sobre la objetividad del material publicado. Podrá considerarse la esponsorización por sociedades científicas
nacionales o internacionales.
Calidad de la producción: la calidad de diseño,
impresión, gráficos e ilustraciones es también considerada en la evaluación de la revista. Aunque no es un requisito para su selección, las revistas cuyo archivado se considere importante deberían imprimirse en papel no ácido.
Audiencia: MEDLINE está inicialmente pensada para
profesionales de la salud: investigadores, clínicos, educadores, administradores y estudiantes. Ello incluye médicos, enfermeras, dentistas, veterinarios, y los variados
tipos de profesionales relacionados con la salud tanto en
la investigación como en la práctica asistencial.
Tipos de contenido: las revistas cuyo contenido consista en uno o más de los siguientes tipos de información
podrán ser consideradas para su indexado:
1. investigaciones originales
2. observaciones clínicas originales acompañadas de
su análisis y discusión
3. análisis de aspectos filosóficos, éticos o sociales de
las profesiones de la salud o de las
ciencias biomédicas
4. revisiones críticas
5. compilaciones estadísticas
6. descripciones de la evaluación de métodos y procedimientos
7. casos clínicos con discusión
Todos estos tipos de información deben estar incluidos en MEDLINE para satisfacer las necesidades de sus
usuarios. Sin embargo, el alcance de un campo tiende a
crear una prioridad paralela en el orden en que los diferentes tipos de información son aceptados. Por ejemplo,
las revistas con investigaciones originales es más probable que contengan contribuciones únicas a la cobertura
del campo tratado, por lo que su aceptación es más frecuente que la de revistas que sólo contengan descripciones de casos.
Las publicaciones que consisten fundamentalmente en
artículos reimpresos, informaciones sobre las actividades
de una asociación, resúmenes de la literatura existente,
revisiones de libros, etc., no suelen ser aceptadas.
Revistas en idiomas extranjeros: los criterios de
selección son los mismos que para las de habla inglesa. A
fin de extender la accesibilidad del contenido de la revista a un grupo de lectores potencialmente mayor, la mayor
parte de los artículos publicados en los números en revisión deberán tener un resumen en inglés para que sean
considerados para su indexado.
Cobertura geográfica: la calidad y utilidad de las
revistas se selecciona sin tener en cuenta su lugar de
publicación. Para proporcionar una amplia cobertura
internacional, se presta especial atención a la investigación, salud pública, epidemiología, estándares de cuidados de salud y enfermedades autóctonas. Generalmente
las revistas no serán seleccionadas si sus contenidos están
ya suficientemente representados en MEDLINE o se
publican para una audiencia local.
La interpretación de estos criterios estará influenciada
por la declaración de intenciones de la revista. Para propósitos de ilustración, se sugieren cuatro amplias categorías de revista:
1. las revistas de investigación están predominantemente dedicadas a la publicación de investigaciones originales, incluyendo ciencias básicas, ensayos clínicos con agentes terapéuticos, efectividad
de técnicas diagnósticas o terapéuticas, o estudios
relativos a aspectos conductuales, epidemiológicos
o educativos de la medicina.
2. las revistas clínicas tienen como primer propósito
documentar el estado de la práctica clínica y proporcionar soporte para la formación y la educación
continuada de los clínicos. Ello se realiza mediante
la publicación de casos clínicos, discusiones sobre
nuevas técnicas, evaluaciones de las prácticas
actuales y comentarios.
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
3. las revistas de revisión contienen el estado actual
del conocimiento sobre la práctica clínica, integrando los avances recientes con los principios y
prácticas aceptados, o resumiendo y analizando los
consensos sobre temas controvertidos del conocimiento y de la práctica. Proporcionan información
para clínicos e investigadores, estudiantes y otros
que deseen conocer el estado actual de un determinado tema.
4. las revistas de interés o contenido general contienen
elementos de todo lo anterior y frecuentemente
contienen también análisis y comentarios de
importancia social, política y económica. Habitualmente se dirigen a un público amplio y no limitado
a una especialidad.
El International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) ha producido y actualizado el "Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals". Los editores que deseen incorporar el
URM en su proceso de revisión y publicación deben consultarlo en www.icmje.org y mencionarlo en su sección
de Instrucciones a los autores.
El Council of Science Editors (CSE) ha producido los
"Editorial Policy Statements", que cubren las responsabilidades y derechos de los editores de las revistas. Los editores que deseen incorporar dichos Statements en su proceso de revisión y publicación deben consultarlo en
http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_app
roved.cfm.
Proceso de solicitud: aquellos editores que deseen que
su revista sea revisada para su posible indexado en MEDLINE deben acceder al "MEDLINE Review Application
Form"
en
http://wwwcf.nlm.nih.gov/lstrc/lstrcform/med/index.html. Se
exige este formulario para la revisión de la revista por el
LSTRC.
revisión. Debe enviarse una copia de cada número (no
duplicados, suplementos o números solo con resúmenes).
Sería de especial ayuda si, con el envío de dichos
números, se remitiera una suscripción gratuita que abarcara hasta el momento programado para su revisión (ver
pregunta #4) para asegurar su revisión actualizada. No
deben enviarse currículos, notas biográficas ni cartas a
los miembros del LSTRC.
DUDAS SOBRE LA SELECCIÓN DE REVISTAS
PARA SU INDEXADO EN LA NLM
1) ¿Cómo conseguir que una revista impresa sea
revisada?
El LSTRC revisa nuevos títulos de revistas biomédicas de cualquier lugar del mundo mediante el "MEDLINE
Review
Application
Form",
en
http://wwwcf.nlm.nih.gov/lstrc/lstrcform/med/index.html.
Deben también enviarse los números para revisión indicados a continuación.
Si la revista es publicada tres o más veces al año, el
LSTRC necesitará cuatro números ya publicados para
2) ¿Con qué frecuencia se reúne el LSTRC?
¿Cuántas revistas examina?
El LSTRC se reúne tres veces al año (otoño, invierno
y primavera). Incluyen unos 140 títulos entre novedades
y revisiones de otros ya incluidos.
3) ¿Es revisada la revista por un especialista en el
tema o el idioma?
El LSTRC está formado por 15 miembros que participan durante cuatro años, por lo que no es posible disponer de un especialista para cada tema. Se intentará, no
obstante, asignar la revisión a miembros conocedores del
tema y/o el idioma. A veces se solicita la participación de
expertos externos.
4) ¿Cuándo será programada la revisión de una
revista?
Si su ámbito es apropiado para MEDLINE dicha programación se hará lo más pronto posible. Los solicitantes
no son informados de una fecha específica debido al gran
número de solicitudes y la posibilidad de cambios en las
fechas de reunión.
5) Una vez hecha la revisión, ¿cómo se comunican
los resultados?
Unas semanas después de la reunión se comunica a los
editores la lista de títulos aceptados y rechazados. Una
vez notificado, deberá detenerse el envío de números de
la revista en cuestión.
6) ¿Qué porcentaje de títulos son seleccionados?
Sobre un 25%-30% de los títulos revisados son seleccionados para su indexado.
7) ¿Qué puedo hacer si la revista no es seleccionada?
El LSTRC vuelve a examinar títulos si se solicita un
mínimo de 2-3 años tras su primera revisión, dependiendo de la puntuación recibida. Ello permite al editor mejorar su revista y garantiza un cambio de algunos de los
examinadores, favoreciendo un examen objetivo.
57
58
R. Alonso
R. Moreno
8) Si se selecciona una revista, ¿cuándo comienza
su indexado?
Si la revista va por su tercer volumen o menos, se
indexará completa. Si va por el cuarto o más, se indexará desde el volumen del año en curso en delante. La carta de aceptación contiene estos datos, así como la información para enviar los números a la NLM para su indexado.
creen importantes y útiles para los especialistas en el
campo tratado, pudiendo de este modo ser retiradas del
indexado algunas revistas por cambios en su calidad, en
el proceso editorial, etc.
9) ¿Qué es la revisión integral de temas?
Además de la revisión de nuevas revistas, el LSTRC
revisa sistemáticamente la cobertura de dos a cuatro
temas cada año, en función de los expertos existentes en
el Comité. Se solicita a algunas sociedades profesionales
de USA un listado de las revistas de la especialidad que
19) ¿Qué es un ISSN?
Un ISSN (Número de Serie Estándar Internacional) es
necesario para cada nuevo título publicado. Si también se
publica una versión on-line harán falta dos ISSN diferentes (uno para la versión impresa y otro para la electrónica).
Proceso de solicitud de un ISSN
Para revistas extranjeras el mejor lugar de solicitud es
el ISSN International Centre de París, Francia.
(http://www.issn.org:8080/English/pub/).
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Carta al Director
59
E Alejandre1, Á Jiménez1, MJ Santiago1, R Burgos2, P
Tienda2, E Gay2, V Sánchez2, T Guijarro2 , M Ruiz Rubio1
Detección de polimorfismo genético
en un gen que codifica una neuroliguina en una población de niños
diagnosticados de autismo en la
provincia de Córdoba
1. Departamento de Genética, Facultad de Ciencias, Universidad de
Córdoba. 2. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Área de Salud
Mental de Córdoba.
Sr. Director:
Hasta el momento las causas del autismo se desconocen, aunque se acepta la implicación de factores genéticos en base a estudios familiares y de hermanos mellizos
y gemelos. El autismo, que se caracteriza por una discapacidad en la interacción social, en la comunicación e
imaginación y por patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados, es reconocible antes de
los tres años de edad. En estudios epidemiológicos
recientes se ha estimado que la prevalencia puede ser de
hasta 1 por 1000.
El trastorno es unas cuatro veces más frecuente en
niños que en niñas. Esta predisposición del sexo masculino al autismo podría estar indicando una implicación de
genes presentes en el cromosoma X. En hermanos diagnosticados dentro del espectro autista, han sido identificadas mutaciones en dos genes ligados al cromosoma X1.
Dichos genes NLGN3 y NLGN4, codifican neuroliguinas, proteínas implicadas en la sinapsis. Estos resultados
sugieren que un defecto en la sinaptogénesis podría predisponer al autismo.
En un estudio con 34 niños diagnosticados de autismo
de la provincia de Córdoba, se han analizado el exón 6
del gen NLGN3 y el exón 5 del NLGN4. La evaluación
de los pacientes se efectuó según el siguiente orden: historia clínica y exploración directa, aplicación de los instrumentos de diagnóstico ADI-R y/o ADOS-G y CARS,
determinación del CI y conducta adaptativa (BATTELLE, TONI-24, Leiter WISC-R o WAIS III dependiendo
de los casos), y evaluación del lenguaje (vocabulario en
imágenes Peabody). Los estudios genéticos se llevaron a
cabo amplificando mediante PCR los fragmentos de los
exones estudiados correspondientes a los genes NLGN3
y NLGN4. Posteriormente dichos fragmentos se secuenciaron para estudiar las posibles mutaciones.
Aunque no se detectó ningún cambio en la secuencia
analizada del gen NLGN3, en el exón 5 del gen
NLGN4, se observó una mutación silenciosa (transición C a T) en una niña y dos varones. Este polimorfismo se ha descrito anteriormente y se encuentra localizado en una región del gen donde otros investigadores
han detectado mutaciones asociadas con el fenotipo
autista. La frecuencia de este SNP (single nucleotide
polymorphism) en la población estudiada es de 0,12. La
heterocigocidad calculada es de 0,178. Aunque esta
mutación no cambia el aminoácido en la proteína,
podría ser de utilidad para estudios genéticos de ligamiento y/o asociación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jamain S, et al. Mutations of the X-linked genes encoding neuroligins
NLGN3 and NLGN4 are associated with autism. Nature Genetics
2003;34:27-9.
NECROLÓGICA FRANCISCO JAVIER MENDIGUCHÍA
60
E
l pasado día 8 de Junio falleció en Hoyo de Manzanares nuestro entrañable
amigo y compañero Francisco Javier Mendiguchía Quijada, a la edad de 80
años.
El profesor Mendiguchía ha sido una de las figuras históricas de la Psiquiatría de
niños y adolescentes en España. Director por oposición del Hospital Fray Bernardino
de Madrid durante muchos años, autor de un magnífico "Tratado de psiquiatría infantil", que fue la referencia bibliográfica (con el del profesor Ajuriaguerra) fundamental en nuestra lengua durante décadas difíciles para nuestra especialidad ; presidente de la AEPIJ y presidente honorario en la actualidad, vicepresidente de la ESCAP
en su momento; y tantos otros cargos en la labor asistencial, docente e investigadora
dedicada a la psiquiatría de niños y adolescentes.
Javier Mendiguchía no fue sólo un maestro y referente de varias generaciones de
actuales paidopsiquiatras. Yo diría que fue, sobre todo, un hombre entrañable, una
de esas personas a las que el brillo profesional no se les indigesta y que, en el final
de su actividad profesional, continuaba con la misma ilusión que en el inicio, caracterizada toda su trayectoria por dos rasgos que le definirían bien: su sencillez y su
afabilidad.
Siempre fue un trabajador infatigable, con una trayectoria lineal e inequívoca.
Acudió a todas las reuniones y congresos que organizó AEPIJ y siempre aportó
comunicaciones y trabajos de gran interés científico, algunos ciertamente precursores de líneas de investigación que posteriormente se consolidarían en nuestra especialidad, participando activamente en las mesas y ponencias. En los últimos años
contribuyó, como siempre de forma altruista y desinteresada, al enriquecimiento de
nuestra Asociación, recopilando en formato de CD todas las aportaciones científicas
a las reuniones y congresos de AEPIJ.
Creo que la trayectoria profesional y personal de Javier Mendiguchía debería ser un
ejemplo para las sucesivas generaciones de psiquiatras de niños y adolescentes españoles.
Descanse en paz
Javier San Sebastián Cabasés
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Comentario Breve
MJ Mardomingo*
Las incertidumbres de la educación
62
Presidenta de la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil
Correspondencia:
MJ Mardomingo
Sección de Psiquiatría y Psicología Infantil
Hospital G.U. Gregorio Marañón
Doctor Esquerdo, 46
28007 Madrid
E
l "Informe PISA" no deja en muy buen lugar a los
estudiantes españoles de Secundaria. Los resultados
que obtienen, y que se repiten por segunda vez, son insuficientes en matemáticas, resolución de problemas, lectura y conocimientos. Es decir, en todo aquello que constituye el bagaje intelectual y cultural que les permitirá
enfrentarse con la vida y entenderla. Como dice Elvira
Lindo, "¿De donde soy?. De donde hice el Bachillerato".
La situación en el ámbito académico tiene su corolario
en el medio familiar. Cada vez son más los padres que se
quejan del comportamiento de los hijos y que acuden al
médico, no porque piensen que el niño o el adolescente
tengan un problema psiquiátrico, sino por-que necesitan
ayuda. Los padres describen el hogar como un campo de
batalla en el que cada uno permanece aga-zapado en su
trinchera y en el que las exigencias y rei-vindicaciones
nunca tienen fin. Cuanto más se da y se recibe, más se
pide. Algunos consideran que la situación es insoportable.
Los cambios sociales y del estilo de vida experimentados por la sociedad occidental en la segunda mitad del
siglo XX, han supuesto una profunda conmoción de la
vida familiar y del modo tradicional de educar a los
hijos. La interacción padres-hijos, el reparto de papeles
entre los miembros de la familia, el tipo de familia y los
conceptos sobre lo que es la familia, han cambiado, o
mejor aún, están en proceso de cambio. El nuevo papel
de la mujer y el progresivo descubrimiento por parte de
las mujeres de lo que son y de lo que desean ser, de su
lugar en el mundo, ha supuesto una transformación radical de los modelos tradicionales. Las mujeres ya no sólo
viven "en función de" y "al servicio de" sino que reivindican su derecho a tener una vida propia.
Muchos padres se sienten desconcertados ante los
nuevos retos que se plantean y se preguntan cual es el
modo más acertado para cuidar y educar a los hijos,
sabiendo que la educación es un proceso a largo plazo y
que el clima familiar, básico para la madurez emocional
y el desarrollo de los niños, es un logro de cada día. Los
padres se preguntan qué valores deben transmitir a los
niños y qué estilo educativo es el más recomendable para
los hijos, y son estas cuestiones las que muchas veces
plantean en la consulta del médico.
El paso de una sociedad esencialmente agraria a otra
industrializada y, finalmente, a una sociedad de servicios
y globalizada, se ha traducido en una auténtica revolución en el modelo de familia. En un periodo de tiempo no
demasiado largo, la familia extensa, compuesta por tres
generaciones, ha sido sustituida por una familia nuclear,
de padres y uno o dos hijos, o por otros modelos de familia. Una familia que, en último término, tiene que ser
capaz de bastarse a sí misma, en la que ha mejorado de
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
forma notable el nivel económico, pero en la que prácticamente han desaparecido los mediadores de los conflictos y los padres sienten la soledad de las decisiones que
tienen que tomar.
La relación de los padres con los hijos ya no es la
misma y la educación se ha vuelto más compleja. Por otra
parte, el avance extraordinario, tanto de la pediatría como
de la psiquiatría infantil ha puesto de manifiesto la estrecha relación entre el medio ambiente y las enfermedades,
y entre los estilos educativos de la familia y las características de comportamiento de los hijos. El estado de
ánimo, el temperamento, la capacidad intelectual y la
resistencia al estrés, son características individuales esencialmente genéticas, pero su manifestación a lo largo de
la vida en el comportamiento del individuo está modulada por el medio ambiente donde esa vida transcurre. Así,
todos somos hijos de nuestros genes y todos somos hijos
de nuestro ambiente y, por tanto, también de la suerte y
de la fortuna.
Las condiciones de crianza del niño, los estilos educativos de los padres y los estímulos emocionales e intelectuales que recibe, inciden de forma directa en el desarrollo afectivo, la imagen personal, el sentimiento de confianza y control de la propia vida, y en la inmunidad frente a las enfermedades. La buena educación de los hijos
surge así como la mejor garantía de la adaptación y el
éxito en la vida aunque, por supuesto, nunca de forma
exclusiva.
El modelo educativo predominante en nuestro país
hasta el advenimiento de la democracia, era un modelo
esencialmente autoritario, de carácter piramidal, en el
que el padre representaba la máxima autoridad. La madre
y los hijos solían someterse a los deseos paternos y el diálogo apenas formaba parte de la educación. El modelo
autoritario no respetaba los derechos del niño, ni tenía en
cuenta sus necesidades y sus características personales.
Los padres de las nuevas generaciones comprendieron
lo inadecuado de esta educación, que muchos de ellos
habían vivido en su propia infancia, y buscaron compen-
sar en sus hijos lo que ellos no habían tenido. De esta
forma se pasó de una actitud autoritaria a una actitud
esencialmente permisiva, caracterizada por la satisfacción inmediata de las necesidades del niño, la ausencia de
límites, el individualismo a ultranza, el papel destacado
de las apariencias y de la dimensión externa de la vida, y
junto a todo esto, el consumo desmedido como medio
fundamental de compensar las frustraciones de la vida.
Poco a poco quedó de manifiesto que si el autoritarismo
era un horror, la permisividad sin límites y sin valores
interiorizados era un desastre. El primero no respetaba
los derechos del niño, pero el segundo no enseña al niño
a respetar los derechos de los demás, no contribuye a la
madurez emocional de los hijos y al desarrollo del sentido ético de la vida.
La educación aparece así para muchos padres como
un camino incierto, que les exige un compromiso y un
esfuerzo superior al de las generaciones anteriores. La
vida es más interesante, ofrece más posibilidades, es más
compleja, y la educación también.
Son los padres quienes tienen que decidir el tipo de
educación que desean dar a sus hijos, los valores que
desean transmitirles y las prioridades que quieren establecer. Cada familia es distinta como cada persona es
única. La educación que se basa en el amor, la autoridad
y el diálogo, suele dar buenos resultados con los hijos.
Padres e hijos se sienten y se saben sujetos activos del
proceso educativo, todos se implican y todos son responsables. A los padres corresponde explicitar qué valores,
criterios y pautas de comportamiento son los adecuados,
siendo, al mismo tiempo, coherentes en su propia conducta con lo que dicen y proponen. El niño, de esta
forma, adquirirá autonomía, independencia y seguridad
personal. Tendrá sentido del valor de la propia vida y sentirá respeto y consideración por el valor de la vida de los
demás.
*Autora del libro:“Psiquiatría para padres y educadores”. Ciencia y Arte. Madrid: ed. Narcea, 2a ed. 2004.
63
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Artículo de revisión
M. Moreno-Iñiguez1
A. Raz2
ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de
expectación
1. Becario de la Fundación Alicia Koplowitz. NY Columbia – Presbyterian Hospital y New York State. Psychiatric Institute. Universidad de
Columbia. Nueva York. EEUU.
2. Profesor del Columbia University College of Physicians & Surgeons. New York State. Psychiatric Institute.
ATYPICAL ATTENTION. An alternative to pharmacological treatment
of expectation
64
Correspondencia:
M. Moreno – Íñiguez.
Alicia Koplowitz Fellow. Columbia Presbyterian Hospital & New
York State Psychiatric Institute.
1051 Riverside Drive. Unit 74. Room 2502. 10032. New York, NY.
EEUU.
E-mail: [email protected] o
[email protected]
RESUMEN
Introducción: Las técnicas de neuroimagen funcional destacan el papel de la atención en la fisiopatología
de algunos trastornos mentales, por lo que parece adecuado buscar nuevas alternativas al tratamiento farmacológico que puedan influir funcionalmente sobre los
sustratos neurológicos de la atención. Objetivos: Reforzar nuestro conocimiento acerca de la atención, percibida funcionalmente como un sistema, y demostrar cómo
la sugestión puede modificarla focalmente. Desarrollo:
La hipnosis o atención atípica es una forma de concentración atento-receptiva que, adecuadamente instruida,
puede ayudar al sujeto a modificar el patrón de activación funcional de áreas cerebrales como las cortezas
cingular anterior y prefrontal, y suprimir procesos automáticos como la lectura. La hipnoterapia ha sido empleada con éxito en la regulación del dolor, tics, trastornos
conversivos y ansiedad. La susceptibilidad a la hipnosis
puede medirse mediante escalas validadas con excelentes propiedades psicométricas y es mayor durante la
pubertad, lo que resulta atractivo para el tratamiento de
adolescentes. Conclusiones: La atención está centralmente implicada en la fisiopatología de algunos trastornos mentales. La hipnosis puede influir en el sustrato
neurológico de la atención. La susceptibilidad a la hipnosis presenta un pico en la pubertad. La hipnoterapia
puede constituir una alternativa terapéutica viable en
Psiquiatría Infanto-juvenil.
Palabras clave: Sugestión, motivación, expectación,
hipnosis, atención.
ABSTRACT
Introduction: Since functional neuroimaging techniques highlight the role of attention in the pathophysiology of mental disorders, it seems appropriate to look
for new alternatives to pharmacological treatments that
can influence the neural substrates of attention. Objetives: To enhance our knowledge of how attention can be
perceived as an organ system and to demonstrate how
suggestion can focally modify it. Discussion: Hypnosis
or atypical attention is a form of attentive-receptive
concentration that, together with the proper instruction,
can help a subject modify the functional activation pattern of such brain areas as the anterior cingular cortex
and prefrontal cortex activation and to suppress an
involuntary process such as the word reading. Hypnotherapy has been used successfully in the regulation of
pain, tics, conversion disorders, and anxiety. Hypnotic
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación
susceptibility can be measured using standardized scales
with excellent psychometric functions. It peaks in
puberty, which makes it attractive for treating adolescents. Conclusions: Attention is centrally involved in
the pathophysiology of certain mental disorders. Hypnosis can influence the neural substrate of attention. Susceptibility to hypnosis peaks in puberty. Hypnotherapy
may constitute a viable alternative to pharmacological
treatments in Child and Adolescent Psychiatry.
Key words: Suggestion, motivation, expectation,
hypnosis, attention.
to que va a ser tratado y que puede estar más o menos
predispuesto a mejorar con un medio y no con otro. En
este punto entran en juego factores como la motivación,
la expectación o la sugestión, que apenas son considerados en los ensayos clínicos. En este sentido tampoco puede ser menospreciado el papel del placebo5, un medio que
se ha mostrado efectivo en el tratamiento de la mayoría
de las enfermedades y que está relacionado con la sugestión antes mencionada. Parece prudente pues, no infrautilizar herramientas clásicas de la "Ars Médica", especialmente cuando detrás de estas reflexiones encontramos a pacientes que sufren y a padres, que sin demasiada información, tienen que decidir entre las modalidades
terapéuticas que se le ofrecen para tratar a su hijo.
El objetivo fundamental del presente trabajo es el de
invitar a una reflexión que permita el acercamiento de la
ciencia al arte de la medicina tradicional. Para ello, aplicando los modernos medios de los que disponemos, trataremos de entender los mecanismos fisiológicos que subyacen en esos métodos tradicionales y así poder demostrar
su eficacia rigurosamente, es decir, primero experimentalmente y posteriormente en la práctica clínica.
INTRODUCCIÓN
La polémica surgida en torno al uso de antidepresivos
en niños y adolescentes ha impactado enormemente en la
actividad clínica de psiquiatras y pediatras. La falta de
evidencia en cuanto a su eficacia, así como los posibles
efectos adversos que los han relacionado con el suicidio,
han abierto un amplio debate que pone en evidencia la
falta de ensayos clínicos en la población infanto-juvenil.
Este hecho motiva que se usen fármacos que únicamente
han demostrado su eficacia en adultos, a las dosis que
intuitivamente parecen adecuadas a la edad y el tamaño
del paciente. Teniendo en cuenta el alcance de esta controversia en los medios de comunicación general, los
padres reclaman mayor información al respecto y alternativas no farmacológicas para el tratamiento de sus
hijos. Ante este panorama, los especialistas, limitados en
cuanto a medios y con la presión de la industria farmacológica que controla los estudios que comparan la eficacia
y el riesgo de los medicamentos, ven reducido su arsenal
terapéutico y encuentran dificultades para ofrecer un tratamiento adecuado a las demandas. Por esta razón, parece recomendable explorar nuevas vías de tratamiento que
se demuestren eficaces.
El exceso de celo de la ciencia en su afán por demostrar la eficacia de los tratamientos ha desembocado en la
corriente, muy de moda en los EEUU, de la "medicina
basada en la evidencia", es decir, esa que precisamente
por no ser evidente, necesita de estudios que la demuestren. Y, como cada procedimiento terapéutico necesita
estar respaldado por "la evidencia" y eso no es fácil ni
barato, se diseñan estudios poco rigurosos que comparan
tratamientos "cegados" con otros que no lo son y que, por
definición, no pueden serlo, como la psicoterapia. Comparamos un fármaco con una técnica psicoterapéutica, sin
tener en cuenta que ésta no puede ser estandarizada porque dependerá decisivamente del terapeuta que la lleve a
cabo. Esta corriente no valora la individualidad del suje-
La Psiquiatría en el conjunto de las especialidades
médicas
La patología general propone el estudio de las enfermedades desde una perspectiva multidimensional para, a
partir del conocimiento de su etiología, su fisiopatogenia
y su semiología, formular un diagnóstico e instaurar una
terapia adecuada.
Clásicamente, la psiquiatría ha sido considerada una
especialidad médica de tendencia fenomenológica, en
cuanto a que dispone de unos ricos recursos semiológicos
y un importante arsenal terapéutico, que contrastan con
su escasez en cuanto a evidencias etiológicas y fisiopatológicas. Esta circunstancia ha dificultado el entendimiento global de las enfermedades y el perfeccionamiento de nuevas terapias aplicables.
En los últimos años, la decisiva aparición de las técnicas de neuroimagen funcional ha permitido un mejor
conocimiento de la fisiopatología de los trastornos mentales. En el ámbito de la psiquiatría infantil, la resonancia
magnética nuclear funcional (RMNf), ha resultado trascendental por cuanto permite la aplicación de los estudios
funcionales de imagen a la población infantil, teniendo
en cuenta que, tanto la tomografía por emisión de positrones (PET) como la tomografía computadorizada por
emisión de fotón único (SPECT), las técnicas pioneras en
el estudio funcional del cerebro, emiten una tasa de
65
M. Moreno-Iñiguez
A. Raz
66
radiactividad que limita su uso Tabla 1. Localización anatómica y funcional de los circuitos de la atención .
en la investigación con niños. Atención (funciones)
Sistema
Regiones cerebrales
Los resultados de los trabajos ALERTA
Noradrenérgico
Corteza Frontal Derecha
con RMNf publicados en los
(Locus Coeruleus)
Corteza Parietal Derecha
últimos años, evidencian la ORIENTACIÓN
Colinérgico
Corteza Temporo-Parietal
implicación de las vías de la
(Colículo Superior)
Corteza Parietal Superior
atención en la fisiopatología de
Campo Frontal Oftálmicos
los principales trastornos psi- CONTROL EJECUTIVO Dopaminérgico
Corteza Cingulada Anterior
quiátricos27,28. Es llamativo (Resolución del conflicto) (Área Tegmental Ventral) Corteza Prefrontal Lateral
observar imágenes funcionales
Ganglios Basales
que diferencian a los pacientes
de los controles en la actividad
de regiones como las cortezas
cingulada anterior1,2,28 y prefrontal29. Estas diferencias son
Gracias a las técnicas de neuroimagen funcional ha
aún más llamativas durante la realización de tareas que
sido posible aislar y caracterizar cada una de estas regioexijan la resolución de conflictos, es decir, que exijan un
nes1,2,33. Así, la función de alerta estaría relacionada con el
19
control ejecutivo . Este hecho cobra sentido si tenemos
sistema noradrenérgico cortical que recibe aferencias del
en cuenta que las regiones anteriormente mencionadas
locus coeruleus y tiene su sustrato anatómico en las corforman parte del sustrato neurológico de la atención y
tezas frontal y parietal derechas. La orientación estaría
que la atención está decisivamente implicada en la pervinculada al sistema colinérgico que asienta en las regiocepción del ambiente. Así no es extraño encontrar síntones basales anteriores del cerebro y temporoparietales.
mas relacionados con la atención en la esquizofrenia, el
Por último, el control ejecutivo residiría fundamentaltrastorno bipolar, la depresión unipolar, por supuesto en
mente en la corteza cingulada anterior y la corteza preel trastorno por déficit de atención e hiperactividad
frontal lateral, que reciben la estimulación dopaminérgi(TDAH), en los trastornos del aprendizaje y en otros trasca del área tegmental ventral23,38 (tabla 1).
tornos del ámbito de la psiquiatría. Partiendo de este
El desarrollo de estos circuitos de la atención ha sido
razonamiento, podemos intuir que, desde el conocimienposible a través del descubrimiento de paradigmas expeto del sustrato neurológico funcional de la atención,
rimentales como el ANT (Attention Network Test)7, una
podamos estudiar cómo este puede ser modificado y de
prueba que permite evaluar independientemente cada
qué manera esa modificación puede influir positivamenuno de los componentes de la atención. El ANT se tarda
te en la sintomatología del paciente51.
en realizar unos 30 minutos y proporciona tres números
que indican la eficiencia de los circuitos que gobiernan
DESARROLLO
las capacidades de mantenerse alerta, orientado y ser
La atención.
capaz de focalizar la atención en un estímulo y no en
La atención podría ser definida como la propiedad de
otro. El ANT ha mostrado su validez tanto en adultos
un sujeto para seleccionar unos estímulos frente a otros.
como a lo largo del desarrollo, lo que ha permitido la creMás rigurosamente, la atención es el proceso de selecación de una versión para niños43. Esta herramienta ha
ción de ideas almacenadas en la memoria u objetos de
ayudado al estudio fisiopatogénico de los principales
nuestro entorno físico, para su posterior procesamiento37.
trastornos psiquiátricos en los que la evidencia semiolóDesde el siglo pasado, muchos investigadores han aspigica parecía implicar a la atención, especialmente al conrado a encontrar el sustrato biológico de esta propiedad,
trol ejecutivo. Así las cortezas cingulada anterior y prepostulando en algunos casos que residía en el cerebro
frontal lateral han sido funcionalmente relacionadas con
entero e implicaba a numerosos sistemas y, en otros, que
trastornos como el TDAH, el trastorno bipolar, la esquise limitaba a una única región cerebral33.
zofrenia, la depresión, los trastornos de ansiedad, síntoLos estudios más recientes sugieren que la atención
mas como el dolor4 y procesos psicológicos como la
comprende tres procesos independientes (alerta, orientaautorregulación de las emociones o la sensación de
ción y resolución de conflictos o control ejecutivo), cada
exclusión social3.
una con sus propios sustratos neurológicos e implicando
Entre las metas de los psicofarmacólogos está la de
a sistemas funcionales distintos7.
encontrar un sustrato neurológico y un sistema sobre los
23, 38
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
que aplicar la acción de los psicofármacos. Siguiendo el
razonamiento anterior, el "sistema atencional", con su
sustrato neurológico definido, se ha convertido en un
objetivo primordial. De esta forma, igual que ocurre con
los fármacos, para demostrar la eficacia de cualquier
medida terapéutica, convendría estudiar de qué forma
influye ésta sobre el sustrato funcional identificado como
objetivo y cuáles son los factores que pueden modificar
esa influencia.
modulando la percepción de dichos estímulos, podríamos
ser capaces de inhibir el dolor34, la ansiedad, etc. Este es
el mecanismo en el que parece residir la esencia de efectos como el placebo5,24,44,46 o la hipnosis11,50.
Si encontráramos una forma de entrenar esa habilidad
de autorregulación para cambiar la percepción del estímulo, habríamos encontrado una alternativa terapéutica
razonable47. El siguiente paso sería el de encontrar una
explicación fisiológica a esas modificaciones perceptuales para intentar evidenciarlas científicamente.
Sugestión, expectación y motivación.
La atención va a verse influida por factores que van a
determinar que se focalice preferente en unos estímulos y
no otros. Entre estos factores figuran la sugestión, la
expectación y la motivación.
Por sugestión entendemos la influencia que desde el
exterior se ejerce sobre nuestra atención6. La expectación
es aquello que internamente nos conduce a esperar un
determinado resultado de algo que vamos a llevar a
cabo13, en cierto modo, se entendería como el prejuicio
acerca de lo que va a ocurrir15. La motivación es aquello
que, también desde nuestro interior, nos mueve a la
acción. Los tres son factores fundamentales para cualquier terapia que envuelva una relación personal45 y tienen que ver con lo que el paciente espere de su terapeuta
y la confianza que este le transmita. Por ello, resulta decisiva la influencia que, tanto el terapeuta como la imagen
que de él tenga el paciente, ejercen sobre el resultado de
dicha terapia. Trabajos recientes demuestran que la
sugestión, la expectación y la motivación, pueden alterar
el procesamiento de información a nivel cerebral32.
Por otro lado, todos poseemos en mayor o menor
medida, la capacidad de autorregulación de nuestras
emociones, es decir, la habilidad de utilizar las funciones
cerebrales superiores para influir en el procesamiento
cerebral a un nivel inferior, es decir modular las emociones desde la razón9. Así, sería posible interponer el pensamiento entre las emociones y las acciones (una forma
de superar la impulsividad).
Como se ha mencionado anteriormente, este proceso
de autorregulación27 tiene su sustrato neurológico en las
mismas áreas que el control ejecutivo, lo cual, no carece
de lógica si tenemos en cuenta que la habilidad de inhibir, activar o modular la atención hacia un estímulo, no es
ni más ni menos que la resolución de conflictos (control
ejecutivo)43. Siguiendo este razonamiento, podríamos
afirmar que tanto la sugestión, como la expectación y la
motivación, pueden jugar un papel fundamental en la
selección de un estímulo frente a otros. De esta forma,
Hipnosis o atención atípica.
Para la ciencia, la hipnosis permanece como un concepto escurridizo debido a contaminaciones procedentes
de creencias populares que la relacionan con la magia y
los programas de televisión. Sin embargo, las últimas
investigaciones en este campo sugieren que la hipnosis
no es sino una forma de atención atípica12,36. Un estado en
el que la atención del sujeto está firmemente centrada en
las instrucciones del hipnotizador quien, valiéndose de su
influencia sobre el sujeto (basada en procesos de sugestión, motivación y expectación), consigue que experimente sensaciones que no alcanzaría sin su ayuda (probablemente porque no se sentiría capaz). El sujeto en
muchos casos no atribuye a su propia voluntad la consecución de esa experiencia sino que la atribuye a la habilidad del hipnotizador35, que se convierte así en el depositario de sus expectativas. La atención atípica se sitúa en
el amplio espectro de estados atencionales que se extiende desde el sueño profundo hasta la focalización más
absoluta39. Aunque clásicamente ha sido denominado
trance, el término atención atípica es más preciso por
cuanto describe un estado de concentración atento-receptiva41. En ese estado, la atención está abierta a recibir
información de forma muy focalizada, de un punto emisor muy concreto, su terapeuta, en quien el paciente tiene depositada su expectación y con quien está motivado
a interactuar. En ese contexto, las sugestiones del hipnotizador cobran una importancia capital que anula la
influencia de otros factores como la voluntad o el juicio
de los propios actos. Durante el estado de atención atípica intervienen procesos de autorregulación y resolución
de conflictos como los mencionados anteriormente. Por
lo tanto, si nos propusiéramos encontrar su correlato funcional, apuntaríamos a las cortezas cingulada anterior y
prefrontal lateral.
Evidencia experimental
En 2000, Kosslyn y sus colaboradores18, en la Univer-
67
68
M. Moreno-Iñiguez
A. Raz
sidad de Harvard (Nueva Inglaterra, EEUU), llevaron a
cabo un estudio con PET (Tomografía por Emisión de
Positrones) encaminado a un mejor entendimiento de la
fisiología de la atención atípica. Analizaron los patrones
de neuroimagen funcional asociados al proceso hipnótico
y buscaron sus diferencias con los asociados a la imaginación o al acto de fingir una experiencia, para demostrar
que la hipnosis no era algo fingido por el sujeto y que iba
más allá de simplemente imaginar que algo estaba sucediendo. Se propusieron demostrar que la hipnosis era
capaz de modular la percepción de los colores, no simplemente imaginando los colores, sino sintiendo que realmente los estaban viendo. Para ello, analizaron imágenes
de PET en 8 sujetos altamente sugestionables. Inicialmente se pedía a los participantes que simplemente observaran una escala de colores y posteriormente una de grises que se les presentaban. En un momento determinado,
se les pedía que vieran la escala de colores como una escala de grises (a pesar de tener delante la escala de colores
únicamente) y que vieran la escala de grises como una
escala de colores (a pesar de tener delante sólo la de grises), mediante el uso de la imaginación. Estas mismas instrucciones se les dieron tras haberles inducido un estado
de hipnosis. En condiciones normales, cuando un sujeto
percibe colores, las áreas cerebrales de la percepción del
color de ambos hemisferios registran una mayor actividad. Cuando los sujetos fueron hipnotizados, las áreas
cerebrales del color, tanto del hemisferio derecho como
del izquierdo, se activaban ante la sugestión de percibir
colores, tanto si realmente tenían delante la escala de
colores como si tenían la escala de grises. Estas regiones
cerebrales presentaban una menor activación cuando se
les indicaba que vieran la escala de grises, tanto si tenían
delante la de color como la de grises. Este patrón de actividad cerebral ocurría en el hemisferio derecho tanto si
estaban bajo hipnosis como si no. Sin embargo, únicamente ocurrían en el hemisferio izquierdo cuando los
sujetos se encontraban bajo hipnosis. La explicación es
que las regiones de interés del hemisferio derecho reflejaban lo que se les habían indicado a los sujetos que vieran,
independientemente de lo que realmente tenían delante, es
decir, representaban el producto de la imaginación de los
sujetos. Por el contrario, las áreas para el reconocimiento
de los colores del hemisferio izquierdo registraban lo que
se les indicaba que tenían que ver a pesar de no tenerlo
delante, únicamente cuando se encontraban hipnotizados.
Es decir, la atención atípica en los sujetos altamente hipnotizables no sólo conseguía que se imaginasen los colores cuando no estaban presentes sino que les hacía verlos,
lo que quedaba reflejado en una actividad cerebral idéntica a la que presentarían si realmente los estuvieran viendo y diferente a la que presentaban cuando simplemente
se los imaginaban.
En 2002, Raz y sus colaboradores en la Universidad
de Cornell (Nueva York, EEUU)42 llevaron a cabo un
estudio más sofisticado y con una muestra más amplia.
Para ello, reclutaron a 16 sujetos altamente sugestionables, seleccionados a través de escalas específicas para
medir la susceptibilidad a la hipnosis. Este grupo se comparó con otro igualmente numeroso de sujetos menos
sugestionables. Su objetivo era obtener imágenes de
RMNf en ambos grupos mientras realizaban una prueba
de Stroop, consistente en responder el color de la tinta en
el que estaban escritas unas palabras que aparecían ante
los ojos de los participantes. La prueba de Stroop incluye
tres tipos de estímulos en función de la palabra escrita y
su relación con el color en que está escrita: congruentes
(cuando el significado de la palabra escrita coincide con
el color de la tinta, por ejemplo la palabra "rojo" escrita
en rojo), incongruente (cuando el color de la tinta es diferente del significado de la palabra, por ejemplo "rojo"
escrito en verde) y neutro (cuando la palabra escrita no es
un color sino algún objeto no asociado típicamente a ningún color específico, por ejemplo "niño", escrito en cualquier color). De esta forma, la prueba de Stroop genera
tres efectos diferentes: el efecto Stroop (mayor tiempo de
respuesta debido a la interferencia que ejerce la lectura en
el reconocimiento del color de la tinta debido a un impulso por responder el color que se lee en lugar del color en
que está escrita la palabra); el efecto interferencia (mayor
tiempo de reacción debido a la lectura de un palabra neutra, sin color asociado) y el efecto facilitación (menor
tiempo de respuesta cuando el color que se lee es el mismo que el que se ha de contestar). Estos efectos son involuntarios y se producen de manera automática en los sujetos normales. El profesor Raz se propuso demostrar que
la sugestión posthipnótica era capaz de conseguir que
sujetos altamente sugestionables redujesen el efecto Stroop. Para ello, en una primera tanda, todos los sujetos
(altamente sugestionables y menos sugestionables) ejecutaron la prueba mientras se obtenían imágenes de
RMNf. En condiciones normales (sin hipnosis), los resultados en ambos grupos fueron equiparables. Posteriormente, se hipnotizó a todos los sujetos y se les indujo una
sugestión post-hipnótica según la cual, durante la realización de la prueba de Stroop, las palabras que iban a aparecer estarían escritas en una lengua que ellos no conocían y que, por tanto, no podrían leer. Tras esta sugestión
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
post-hipnótica, los sujetos volvieron a realizar la prueba
de Stroop en las mismas condiciones. El análisis posterior de los resultados mostró que, en esta ocasión, los
sujetos altamente sugestionables eran capaces de eliminar la interferencia y disminuir significativamente el
efecto Stroop. Para dar más credibilidad a sus resultados,
el profesor Raz replicó su experimento comparando las
imágenes funcionales obtenidas en las condiciones anteriores, a las obtenidas en un grupo de personas a las que
se les inducía experimentalmente una cicloplejia que,
obviamente les impedía leer porque veían borroso40. De
esta forma, conseguía demostrar que la sugestión posthipnótica empleada en su experimento había funcionado
y que los sujetos altamente sugestionables no leían
durante la realización del Stroop convencidos de que las
palabras que tenían delante estaban escritas en una lengua distinta de la suya a pesar de que no era así.
Sus estudios evidenciaron que la hipnosis había influido funcionalmente en las regiones cerebrales sobre las
que asienta el control ejecutivo. Además, añadió un nuevo componente al estudio de Kosslyn, que se llevaba a
cabo durante la propia sesión de hipnosis. El Profesor
Raz, utilizó la sugestión posthipnótica, es decir, una instrucción que el individuo recordaría cuando se encontrase ante una determinada tesitura (en este caso, la aparición de palabras escritas en colores en la pantalla). Este
hecho demuestra que esta modalidad terapéutica es flexible y que no únicamente produce resultados favorables
cuando el sujeto está en trance, sino que, desde el trance,
se proporcionan una serie de pistas que recuerdan al sujeto algo que le sirve para obtener el resultado, por ejemplo
"cuando aparezcan ante ti palabras escritas en color sobre
fondo negro, tu no las podrás leer porque estarán escritas
en un idioma que desconoces por completo".
Para dar aún mayor significado a los resultados de su
trabajo, en 2004, el equipo del profesor Raz, en colaboración con la Universidad de Columbia en Nueva York, ha
llevado a cabo un experimento combinando RMNf y
Potenciales Evocados, cuyos resultados están pendientes
de ser publicados. De esta forma, consigue precisar de una
forma más segura las regiones implicadas en los procesos
antes mencionados, ya que combina la resolución espacial
de la RMNf con la excelente resolución temporal de los
Potenciales Evocados. Posteriormente, el mismo grupo en
la Universidad de Columbia está analizando el efecto de
esa sugestión posthipnótica en otros efectos automáticos
de respuesta aún más potentes que el efecto Stroop, como
el "negative priming". Si todo esto está siendo demostrado experimentalmente, debemos tener en cuenta que estos
factores podrían resultar decisivos en la práctica clínica,
ya que, las capacidades individuales del paciente y sus
predisposiciones podrían ser utilizadas ventajosamente en
la terapia48. Para ello, sería indispensable saber qué se
quiere conseguir, sobre qué estructura se puede influir y
de qué forma. Así, mediante un entrenamiento en sus
capacidades "atencionales", el paciente podría disminuir
determinados síntomas19 como el dolor28, algo que ya esta
ocurriendo en disciplinas clínicas como la oncología
pediátrica21,53, la cirugía o la odontología.
Susceptibilidad a la hipnosis.
Para que la hipnoterapia sea efectiva, debe ser llevada a cabo por terapeutas preparados que conozcan las
capacidades del sujeto con el que van a trabajar. También es importante la actitud de éste, lo que en gran
medida va a depender de su motivación y de lo que
espere de la terapia (expectación), así como de la visión
que tenga de su terapeuta y de la forma en que éste le
transmita que puede ayudarle13,15. Es conveniente establecer con el paciente unos objetivos claros y realistas.
Si el sujeto es un niño de unos 12 años de edad con algún
problema que le causa mucho sufrimiento y sus padres le
llevan a un médico que "es muy bueno y le va a curar
seguro"; y además el terapeuta tiene la habilidad de
transmitirle al niño la confianza suficiente para que compruebe que lo que sus padres le dicen es verdad, las posibilidades de que responda a la terapia son a priori elevadas, siempre que esta terapia pueda actuar sobre el sustrato que debe ser modificado. Sin embargo, la susceptibilidad a la hipnosis es un rasgo que no está presente al
mismo nivel en todas las personas20,52. Esta cuestión ha
sido fuente de numerosos estudios desde hace muchos
años. Ya a finales del siglo pasado, Liébault trató el tema
de la susceptibilidad a la hipnosis en sus estudios con
adolescentes y adultos. Más recientes y mejor diseñados,
son los trabajos de Weitzenhoffer y Hilgard (1959) que
crearon la Escala de Susceptibilidad a la Hipnosis de
Stanford, versión A (SHSS-A)25, o los de London22, quien
en 1963 desarrolló la Escala de Susceptibilidad a la Hipnosis para Niños (CHSS), basada en los enunciados de la
SHSS-A30. Ambas escalas han demostrado excelentes
características psicométricas y se siguen utilizando en la
actualidad8. Mediante estos instrumentos, en los finales
de los años 70 y principios de los 80, los estudios relacionados con la susceptibilidad a la hipnosis por grupos
edad, apuntaron que existía un pico en la pubertad y más
concretamente en torno a los 12 años de edad30. Junto a
este dato, es importante mencionar que dicha susceptibi-
69
70
M. Moreno-Iñiguez
A. Raz
lidad es diferente en cada persona y constituye un rasgo
tan estable como lo pueda ser el cociente intelectual31.
Así pues, resulta conveniente conocer el perfil de sugestibilidad del sujeto al que se va a tratar con hipnoterapia
antes de proponerle el tratamiento. Los estudios realizados en este campo sugieren que, aproximadamente un 15
% de la población adulta podría ser altamente hipnotizable y casi un 80 % de los niños de en torno a 12 años30,31.
Las razones de que esto sea así parecen evidentes y tienen mucho que ver con los procesos de expectación,
sugestión y motivación mencionados antes. Coincidiremos en que es más fácil influir sobre un niño que sobre
un adulto, en quien el sistema de creencias está claramente moldeado por la experiencia. El niño está abierto
a lo que le llega del mundo externo, está motivado a
aprender y experimentar nuevas sensaciones, tiene
menos complejos y un sistema de inhibiciones frontales
menos desarrollado que el del adulto. El niño tiene ídolos y una confianza plena en los seres adultos que le
transmiten seguridad30.
En general, los sujetos altamente sugestionables poseen unas características que les permiten alcanzar el estado de atención atípica necesario para ser susceptible de
hipnoterapia. Estas capacidades parecen asentar en peculiaridades morfológicas y funcionales de sus cerebros.
Esta cualidad sería dependiente de los circuitos de conexión interregionales cerebrales, y de todos ellos el cuerpo calloso es el más importante. En un estudio de Horton10 y colaboradores en 2004, un grupo de 8 sujetos altamente hipnotizables presentaron un mayor tamaño de la
rodilla del cuerpo calloso (su región más frontal) que el
grupo control, constituido por 10 sujetos menos hipnotizables. Los autores concluyen que los sujetos altamente
sugestionables presentan un sistema frontal de control,
monitorización e inhibición de estímulos no deseados
más eficaz que la de la población menos sugestionable.
El hecho anatómico en sí podría dotarles de una mayor
capacidad para conectar entre si las regiones que parecen
implicadas el control ejecutivo, que son las que se han
enfatizado tan centralmente en la hipnosis. Si esta característica está altamente presente en la población infantojuvenil26, la hipnoterapia podría constituir una medida
terapéutica muy adecuada en determinado tipo de trastornos30,49. Un ejemplo ilustrativo lo constituiría el Gilles de
la Tourette, caracterizado entre otros síntomas por tics
faciales y fonatorios. El pico de exacerbación de estos
síntomas se produce a los 12 años de edad, que curiosamente es la misma edad en la que la susceptibilidad a la
hipnosis del sujeto alcanza su máximo.
Usos Clínicos de la Hipnosis
La hipnosis no es en sí misma una terapia sino un
medio que facilita estrategias terapéuticas49. Simplemente mediante relajación se puede conseguir que el paciente sienta cierta recompensa en la terapia, se abra más al
terapeuta y focalice su atención en su problema. Una vez
alcanzado un estado de atención atípica se debe transmitir al paciente que, aunque se sienta relajado, la hipnosis
no es equivalente al sueño, sino que se trata de un estado de concentración que le permite estar óptimamente
receptivo a sus propios pensamientos. Esta estrategia
abrirá su mente a algunas ideas que ya se encuentran en
el interior de su mente pero que la mayor parte de las
veces son vencidas por la distracción con otros estímulos (como por ejemplo, su conciencia de incapacidad
frente a determinados propósitos). En el caso de alguien
que quisiera dejar de fumar, se podría, durante la fase de
atención atípica o trance, hacer un abordaje como el
siguiente: "En este estado de meditación, sientes que
estás como flotando. Esta sensación es muy agradable
para ti pero a la vez libera tu mente de otros pensamientos y permite que te centres con absoluta claridad en tres
ideas fundamentales: 1. Para tu cuerpo, el tabaco es
como un veneno; 2. Tu necesitas tu cuerpo para vivir. 3.
Como quieres vivir, le debes respeto a tu cuerpo y debes
tratar de conservarlo en perfecto estado. Y como esto es
así, sientes el compromiso de no volver a dañarlo fumando". Estrategias similares se han utilizado con éxito en el
tratamiento del dolor53. La hipnoterapia es una técnica
bastante popular entre los oncólogos pediátricos incluso
para tratar la ansiedad ante los procedimientos médicos21
(mecanismo similar al de las fobias). La hipnoterapia
produciría su efecto a través de una inhibición cognitiva
del dolor que los individuos altamente sugestionables
pueden aprender51 y entrenar. En la analgesia hipnótica
está implicado el control ejecutivo ejercido a través de la
corteza frontal anterior que interacciona y modula otras
regiones cerebrales como ha sido evidenciado en estudios de RMNf51 y PET34,35. Pero además se ha mostrado
eficaz en el tratamiento de trastornos conversivos donde,
a través del estado de atención atípica el paciente comprende mejor lo que le pasa y es más consciente de la
necesidad que tiene de superar sus síntomas. Puede ser
utilizada en tratamiento de fobias simples, a través de
sugestiones que permitan al paciente sentirse capaz de
superar ese temor que para él no está demasiado justificado pero que le causa un enorme sufrimiento. Se ha utilizado con éxito en adolescentes y niños con Síndrome
de Tourette para controlar los tics, que ya sabemos que
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
admiten cierto grado de control voluntario, que disminuyen cuando el sujeto está concentrado en alguna tarea o
durmiendo y empeoran en situaciones estresantes. En el
tratamiento de la ansiedad generalizada, mediante sugestiones referidas al control que nuestro cerebro tiene
sobre las sensaciones corporales que acompañan a la
ansiedad, el paciente puede sentir que tiene cierto control sobre la enfermedad y aliviar enormemente sus síntomas. La hipnoterapia es susceptible de ser utilizada en
el tratamiento de algunos cuadros depresivos, especialmente los de tipo adaptativo y ya se ha mencionado anteriormente su posible utilidad en el abandono de adicciones como el tabaco o hábitos poco saludables como la
ingesta compulsiva de alimentos, muy típicos de algunos
adolescentes49. La dinámica sería similar a la de un
entrenamiento de la atención19 mediante el cual el
paciente puede modular su percepción de determinados
síntomas y de esa forma llegar a sentir que, bien él mismo (técnicas de auto-hipnosis), bien su terapeuta, tienen
el poder suficiente para controlar y superar su trastorno.
En este sentido, la hipnoterapia actuaría como un entrenamiento cognitivo similar al que el grupo de Klingberg16,17 ha realizado en un grupo de niños con Trastorno
por Déficit de Atención e Hiperactividad mediante un
programa informatizado de refuerzo de la memoria de
trabajo. En este tipo de trastornos, la hipnoterapia estaría poco indicada por cuanto requiere la habilidad de
focalizar la atención y abstraerse de su entorno, por lo
que un entrenamiento computadorizado como el que este
grupo propone, parece bastante adecuado para el tratamiento.
CONCLUSIONES
La hipnoterapia es una medida terapéutica utilizada
desde hace siglos por médicos y, en especial, por psiquiatras (Mesmer, Charcot o Freud). Está basada en la
puesta en práctica de técnicas de motivación, expectación
y sugestión mediante las que el terapeuta ayuda a pacientes dotados de una capacidad determinada (alta susceptibilidad a la hipnosis) a modular su percepción de un síntoma. Estas técnicas están respaldadas experimentalmente y asientan en planteamientos coherentes con su fisiología. La hipnoterapia podría constituir una alternativa al
tratamiento con medicamentos, especialmente en el campo de la psiquiatría infanto-juvenil, por ser ésta una
población especialmente sugestionable. Este hecho cobra
una especial relevancia en el momento actual, cuando los
padres demandan esas alternativas no farmacológicas y
cuando apenas se tienen datos de las consecuencias que
un tratamiento continuado con medicación, podrían tener
en el desarrollo de seres en constante crecimiento.
A falta de más estudios que justifiquen su uso mediante un análisis riguroso del equilibrio beneficio/riesgo,
debemos considerar el conocimiento de este tipo de técnicas como reflejo de una formación mas completa del psiquiatra y el médico, así como de una práctica clínica individualizada, es decir, basada en las necesidades y características individuales del paciente. Su eficacia está respaldada por la de un efecto que asienta igualmente sobre las
bases de la motivación y la sugestión, como es el efecto
placebo, que se ha mostrado eficaz en un porcentaje no
despreciable de pacientes y en la mayoría de las enfermedades. Si el poder de la sugestión alcanza a mejorar de la
depresión aproximadamente al 35-40 % de los participantes en ensayos clínicos, qué no hará si se aprovecha de
forma adecuada, con una meta claramente definida y en
una población especialmente susceptible.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bush G. Multimodal Studies of Cingulate Cortex. In M.I. Posner (Ed.),
4. Eisenberger NI. Lieberman MD. Why rejection hurts: a common neural
Cognitive Neuroscience of Attention. New York: Guilford Press. 2004.
alarm system for physical and social pain. Trends in Cognitive Scien-
(pp. 207-218).
2. Bush G, Luu P, Posner MI. Cognitive and emotional influences in anterior
cingulate cortex. Trends Cogn Sci, 2000; 4(6):215-222.
3. Eisenberger NI. Lieberman MD. Williams KD. Does rejection hurt? An
FMRI study of social exclusion. Science, 2003; 302(5643):290-2.
ces, 2004; 8(7):294-300.
5. Enserink, M. Psychopharmacology: Can the Placebo Be the Cure? Science, 1999; 284(5412):238-240.
6. Evans FJ. Suggestibility in the normal waking state. Psychol Bull, 1967;
67(2):114-29.
71
72
M. Moreno-Iñiguez
A. Raz
7. Fan J, McCandliss BD, Sommer T, Raz A, Posner MI. Testing the effi-
24. Mayberg, H.S., Silva, J.A., Brannan, S.K., Tekell, J.L., Mahurin, R.K.,
ciency and independence of attentional networks. J Cogn Neurosci,
McGinnis, S., & Jerabek, PA. The Functional Neuroanatomy of the Pla-
2002; 14(3): 340-7.
8. Hilgard ER. Hypnotic susceptibility scales under attack: an examination
of Weitzenhoffer's criticisms. Int J Clin Exp Hypn, 1981; 29(1):24-41.
9. Hopfinger JB, Buonocore MH, Mangun GR. The neural mechanisms of
top-down attentional control. Nat Neurosci, 2000; 3(3):284-91.
10. Horton JE, Crawford HJ, Harrington G, Downs JH. 3rd. Increased anterior corpus callosum size associated positively with hypnotizability and
the ability to control pain. Brain, 2004; 127(Pt 8):1741-7.
11. Kirsch I. Clinical hypnosis as a nondeceptive placebo: empirically derived techniques. Am J Clin Hypn, 1994; 37(2):95-106.
12. Kirsch I, Burgess CA, Braffman W. Attentional resources in hypnotic
responding. Int J Clin Exp Hypn, 1999; 47(3):175-91.
13. Kirsch I, Council JR, Mobayed CP. Imagery and response expectancy as
determinants of hypnotic behavior. British Journal of Experimental and
Clinical Hypnosis, 1987;4:25-31.
14. Kirsch I, Lynn SJ. Hypnotic involuntariness and the automaticity of
everyday life. Am J Clin Hypn, 1997; 40(1):329-48.
15. Kirsch, I., Wickless, C., & Moffitt, K.H. Expectancy and suggestibility:
are the effects of environmental enhancement due to detection? Int J
Clin Exp Hypn, 1999. 47(1), 40-5.
16. Klingberg, T., Forssberg, H., & Westerberg, H. Training of working
memory in children with ADHD. J Clin Exp Neuropsychol, 2002.
24(6), 781-791.
17. Klingberg T. Fernell E. Olesen PJ. Johnson M. Gustafsson P. Dahlstrom
K. Gillberg CG. Forssberg H. Westerberg H. Computerized training of
working memory in children with ADHD--a randomized, controlled
trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2005. 44(2):177-86.
18. Kosslyn, S.M., Thompson, W.L., Costantini-Ferrando, M.F., Alpert,
N.M., & Spiegel, D. Hypnotic visual illusion alters color processing in
the brain. Am J Psychiatry, 2000. 157(8), 1279-84.
19. Landau, S.M., Schumacher, E.H., Garavan, H., Druzgal, T.J., & D'Espo-
cebo Effect. Am J Psychiatry, 2002. 159(5), 728-737.
25. Morgan AH, Hilgard JR. The Stanford Hypnotic Clinical Scale for children. American Journal of Clinical Hypnosis, 1979. 21(2-3):148-69.
26. Nagy Z. Westerberg H. Klingberg T. Maturation of white matter is associated with the development of cognitive functions during childhood.
Journal of Cognitive Neuroscience, 2004. 16(7):1227-33.
27. Ochsner, K.N., Bunge, S.A., Gross, J.J., & Gabrieli, J.D. Rethinking feelings: an FMRI study of the cognitive regulation of emotion. J Cogn
Neurosci, 2002. 14(8), 1215-29.
28. Ochsner, K.N., Kosslyn, S.M., Cosgrove, G.R., Cassem, E.H., Price,
B.H., Nierenberg, A.A., & Rauch, S.L. Deficits in visual cognition and
attention following bilateral anterior cingulotomy. Neuropsychologia,
2001. 39(3), 219-30.
29. Olesen, P.J., Westerberg, H., & Klingberg, T. Increased prefrontal and
parietal activity after training of working memory. Nat Neurosci, 2004.
7(1), 75-9.
30. Olness K, Kohen DP. Hypnosis and hypnotherapy with children. 3rd edition. New York, The Guilford Press, 1996.
31. Piccione, C., Hilgard, E.R., & Zimbardo, P.G. On the degree of stability
of measured hypnotizability over a 25-year period. J Pers Soc Psychol,
1989. 56(2), 289-95.
32. Ploghaus, A., Becerra, L., Borras, C., & Borsook, D. Neural circuitry
underlying pain modulation: expectation, hypnosis, placebo. Trends
Cogn Sci, 2003. 7(5), 197-200.
33. Posner, M.I., & Petersen, S.E. The attention system of the human brain.
Annu Rev Neurosci, 1990, 13, 25-42.
34. Rainville, P., Duncan, G.H., Price, D.D., Carrier, B., & Bushnell, M.C.
Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory
cortex. Science, 1997. 277(5328), 968-71.
35. Rainville, P., Hofbauer, R.K., Bushnell, M.C., Duncan, G.H., & Price,
D.D. Hypnosis modulates activity in brain structures involved in the
regulation of consciousness. J Cogn Neurosci, 2002. 14(6), 887-901.
sito, M.A functional MRI study of the influence of practice on compo-
36. Raz, A. Atypical attention: Hypnosis and conflict reduction. In M.I. Pos-
nent processes of working memory. Neuroimage, 2004. 22(1), 211-21.
ner (Ed.), Cognitive Neuroscience of Attention (pp. 420-429). New
20. Lichtenberg, P., Bachner-Melman, R., Ebstein, R.P., & Crawford, H.J.
Hypnotic susceptibility: multidimensional relationships with Cloninger's Tridimensional Personality Questionnaire, COMT polymorphisms, absorption, and attentional characteristics. Int J Clin Exp Hypn,
2004. 52(1), 47-72.
21. Liossi C. Hatira P. Clinical hypnosis in the alleviation of procedure-related pain in pediatric oncology patients. International Journal of Clinical
& Experimental Hypnosis, 2003. 51(1): 4-28.
22. Cooper LM. London P. The Children's Hypnotic Susceptibility Scale.
American Journal of Clinical Hypnosis, 1979. 21(2-3):170-85.
York: Guilford Publications. 2004.
37. Raz, A. Anatomy of Attentional Networks. Anatomical Record (in pressa).
38. Raz, A. Attention and Hypnosis: Neural Substrates and Genetic Associations of Two Converging Processes. Int J Clin Exp Hypn (in pressb).
39. Raz, A. Atypical attention: Hypnosis and conflict reduction. In M.I. Posner (Ed.), Cognitive Neuroscience of Attention. New York: Guilford
Publications. (in press-c).
40. Raz, A., Landzberg, K.S., Schweizer, H.R., Zephrani, Z.R., Shapiro, T.,
23. Marrocco, R.T., & Davidson, M.C. Neurochemistry of attention. In R.
Fan, J., & Posner, M.I. Posthypnotic suggestion and the modulation of
Parasuraman (Ed.), The Attentional Brain (pp. 35-50). Cambridge,
Stroop interference under cycloplegia. Consciousness & Cognition,
Mass: MIT Press. 1998.
2003. 12(3), 332-46.
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
41. Raz, A., & Shapiro, T. Hypnosis and neuroscience: a cross talk between
clinical and cognitive research. Arch Gen Psychiatry, 2002. 59(1), 85-90.
42. Raz, A., Shapiro, T., Fan, J., & Posner, M.I. Hypnotic suggestion and the
modulation of Stroop interference. Archives of General Psychiatry,
Solicitud de ingreso en la Asociación
Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil
D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Con título de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
que desempeña en (Centro de trabajo). . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.P. Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2002.59(12), 1155-61.
43. Rueda, M.R., Posner, M.I., & Rothbart, M.K. Attentional Control and
Self Regulation. In R.F. Baumeister & K.D. Vohs (Eds.), Handbook of
self regulation (pp. 283-300). New York: Guilford Press. 2004.
44. Shapiro, A.K. Etiological Factors in Placebo Effect. JAMA, 1964a. 187,
712-4.
Solicita su ingreso en la Asociación Española de Psquiatría
Infanto-Juvenil, para la cual es propuesto por los miembros:
D.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma de los Miembros
Firma del solicitante:
45. Shapiro, A.K. Factors Contributing to the Placebo Effect. Their Implications for Psychotherapy. Am J Psychother, 1964b. 18, SUPPL 1:73-88.
46. Spanos, N.P., Perlini, A.H., & Robertson, L.A. Hypnosis, suggestion,
Fecha
and placebo in the reduction of experimental pain. J Abnorm Psychol,
1989. 98(3), 285-93.
47. Spanos, N.P., Stenstrom, R.J., & Johnston, J.C. Hypnosis, placebo, and suggestion in the treatment of warts. Psychosom Med, 1988. 50(3), 245-60.
48. Spiegel, D., Detrick, D., & Frischholz, E. Hypnotizability and psychopathology. Am J Psychiatry, 1982. 139(4), 431-7.
49. Spiegel H and Spiegel D. Trance and treatment: clinical uses of hypnosis. 2nd. ed. Arlington, VA (EEUU). American Psychiatric Publishing,
Inc. 2004.
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta Directiva y ratificada en Junta General de la Asociación.
La suscripción de la Revista está incluída en la cuota de Asociado
✄
50. Van Dyck, R., & Hoogduin, K. Hypnosis: placebo or nonplacebo? Am J
Orden de pago
por domiciliación bancaria
Psychother, 1990. 44(3), 396-404.
51. Wager, T.D., Rilling, J.K., Smith, E.E., Sokolik, A., Casey, K.L., Davidson, R.J., Kosslyn, S.M., Rose, R.M., & Cohen, J.D. Placebo-induced
changes in FMRI in the anticipation and experience of pain. Science,
2004. 303(5661), 1162-7.
52. Weitzenhoffer, A.M. Hypnotic susceptibility: a personal and historical
note regarding the development and naming of the Stanford Scales. Int
J Clin Exp Hypn, 1997. 45(2), 126-43.
53. Wild MR. Espie CA. The efficacy of hypnosis in the reduction of proce-
Nombre del titular de la cuenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Banco/Caja de ahorros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nº Suc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.P. . . . . . . . . . . . . . .Población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provincia . . . . . . . . . .
Nº Cuenta:
dural pain and distress in pediatric oncology: a systematic review. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics , 2004. 25(3):207-13.
Ruego a Vds. se sirvan tomar nota que, hasta nuevo aviso,
deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad el
recibo o letra que anualmente y a mi nombre les sea presentado para su cobro por la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE
PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL.
Les saluda atentamente
(firma)
de
Remitir a:
Dr. César Soutullo
Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente
Dept. de Psiquiatría y Psicología Médica
Clínica Universitaria, Universidad de Navarra
Apartado 4209, 31080-Pamplona,
Navarra (España)
2005
73
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Artículo original
Sanz López Y.
Guijarro Granados T.
Sánchez Vázquez V.
Evaluación de la ansiedad en los
trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Hospital Universitario
Reina Sofía de Córdoba.
Evaluation of the anxiety in the
disorders of the food conduct by
means of the STAIC
74
Correspondencia:
Teresa Guijarro Granados
Unidad de Sallud Mental Infanto-Juvenil
5ª Planta
14012 Córdoba
E-mail: mariat.guijarro,[email protected]
RESUMEN
El objetivo de este estudio se centra en examinar la
relación entre los trastornos de alimentación y la ansiedad. Se comparan los niveles de ansiedad entre adolescentes diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria y un grupo de estudiantes de la misma edad.
Además, se analizan las diferencias en la misma variable entre pacientes diagnosticadas de anorexia y bulimia. Para ello, se utiliza el Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado/rasgo en niños (STAIC), de
Spielberger. Los resultados obtenidos indican que adolescentes diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria obtienen niveles más altos de ansiedad. No se
observan diferencias significativas entre anorexia y
bulimia nerviosas.
Palabras Clave: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, ansiedad.
ABSTRACT
The purpose of this study was to asses the association
between eating disorders and anxiety. A comparison has
been conducted between level of anxiety in adolescent
patients with eating disorders and a control group paired by age, sex and education level. Differences in the
same variable between anoretic and bulimic patients
have also been analyzed. The Stait-Trait Anxiety
Inventory for Children (Spielberger, 1998) has been
used to study this subject. The results of the investigation noted that patients with eating disorders showed
higher levels of anxiety than the control group.
Significant differences between anorexia and bulimia
nervosa were not identified.
Key Words: anorexia nervosa, bulimia nervosa,
anxiety.
INTRODUCCIÓN
Según la definición ofrecida por Fernández-Abascal y
Palmero7, las emociones son procesos que se activan cada
vez que el organismo detecta algún peligro o amenaza a
su equilibrio; son, por lo tanto, procesos adaptativos, que
ponen en marcha programas de acción genéticamente
determinados, que se activan súbitamente y que movilizan una importante cantidad de recursos psicológicos.
La relación entre las emociones y la enfermedad, a
pesar de haber estado presente a lo largo de la historia,
no se empezó a estudiar de modo riguroso hasta hace
poco tiempo, siendo en el siglo XIX cuando se iniciaron
investigaciones que mantendrían una continuidad. Ya en
las últimas décadas, a través de disciplinas como la
medicina psicosomática, la medicina conductual, la psi-
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC
cología de la salud y la psicofisiología, se han podido
reunir datos que expliquen y especifiquen la relación
entre los factores psicológicos, la salud y la enfermedad
física. Dentro de los factores psicológicos, adquieren una
relevancia central las emociones26.
Siguiendo a Palmero y Fernández-Abascal29, la relación entre las emociones y los trastornos en general es un
hecho constatado en la actualidad. A pesar de que se ha
venido cuestionando el hipotético papel de las emociones
para desencadenar y agravar un trastorno, así como para
perturbar el proceso de recuperación tras una enfermedad, la evidencia empírica pone de manifiesto que con
los factores clásicos de riesgo no se pueden explicar
todos los casos de cualquier trastorno.
Con respecto a cuál es el mecanismo mediante el que
las emociones pueden producir trastornos sobre la salud
de una persona, parece suficientemente demostrado el
vínculo de unión entre una variable psicológica y/o conductual con el deterioro de una función fisiológica.
Existe un perfil hormonal y de neurotransmisores que
acompaña a cada una de las emociones, por lo que, cuando éstas son muy intensas o se producen con mucha frecuencia, el organismo se ve expuesto a un nivel o tiempo
excesivos de dichas sustancias en sangre, con lo cual se
incrementa el riesgo de sufrir un trastorno29.
Como afirman Saldaña y Tomás38, de acuerdo con las
definiciones más recientemente aceptadas por la
American psychiatric association (APA)1, la anorexia y la
bulimia nerviosa son trastornos emocionales. La primera
se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal
en los valores mínimos normales, un miedo intenso a
convertirse en obeso y una alteración de la imagen corporal. La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios
cíclicos y recurrentes de voracidad (atracones) seguidos
de conductas compensatorias inadecuadas como el vómito autoinducido, el abuso de laxantes y diuréticos, el
ayuno drástico y/o el ejercicio excesivo1.
Si consideramos los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) como trastornos emocionales, podemos
intentar estudiar qué tipo de emociones parecen estar en
relación más directa con estos trastornos, tanto en el origen como en la perpetuación de la enfermedad.
La depresión y la ansiedad han sido relacionadas frecuentemente con los trastornos de alimentación, pero la
naturaleza exacta de esta asociación y la secuencia en la
cual estos trastornos tienden a desarrollarse todavía es
controvertida. En este trabajo se pretende revisar concretamente la relación de la ansiedad con los trastornos de la
conducta alimentaria.
Cuando se intentan explicar las causas de la frecuencia de los síntomas de ansiedad en los trastornos de alimentación, se pueden encontrar dos tipos de explicaciones:
- Las que defienden que los trastornos de la conducta
alimentaria son desarrollados posteriormente a un
trastorno de ansiedad.
- Aquellas que abogan por el desarrollo de los síntomas de ansiedad de modo secundario a los conceptos de figura y peso de estos pacientes, cumpliendo
un papel de mantenimiento o exacerbación de los
hábitos alterados de alimentación.
Los datos proporcionados por las investigaciones que
se centran en el estudio de la comorbilidad entre los trastornos de alimentación y los de ansiedad en general, ofrecen los resultados que se describen a continuación.
La prevalencia vida de al menos un trastorno de
ansiedad en un sujeto con trastorno de alimentación varía
del siguiente modo:
- En anorexia nerviosa entre un 24%23 y un 54%31.
- En bulimia nerviosa entre un 25%21 y un 75%39.
Si diferenciamos de forma más concreta entre anoréxicas y bulímicas y también entre trastornos de ansiedad
específicos, las prevalencias vida que encuentran los
investigadores serían las siguientes:
En la fobia social, encontramos que las anoréxicas restrictivas presentan una prevalencia vida de entre 23,8%24
y 55%12. Tanto un estudio de Lilenfeld25, como otro de
Halmi15 encuentran que esta tasa es significativamente
mayor que en controles. En concreto Lilenfeld encuentra
una tasa de 33,9% en anorexia y de 3,2% en controles
normales. En lo referente a la bulimia, las investigaciones
hallan una variación entre bajas tasas en 3 estudios (1517%) y altas tasas en otros 3 (45-59%)12.
La prevalencia vida del trastorno obsesivo-compulsivo en anorexia restrictiva, en muestras clínicas, oscila
entre 9,5%24 y 62%25, siendo significativamente mayor
que en controles. En bulimia, se sitúa entre 0%12 y
42,9%8.
Con respecto al trastorno de ansiedad generalizada
(TAG), algunos estudios con muestras clínicas12,25 estiman
la prevalencia de TAG en anorexia restrictiva en 31% y
24% respectivamente. En bulimia, varios estudios estiman una prevalencia vida de TAG entre 10%33 y 55%39.
En lo referente a la agorafobia, las tasas son más bajas.
Tres estudios relativos a muestras de anorexia restrictiva,
estiman una prevalencia vida de agorafobia de entre 0%24
al 3%12. Mientras que la prevalencia vida de agorafobia
en BN, estimada en 4 muestras clínicas, oscila desde el
75
76
Y. Sanz López
T. Guijarro Granados
V. Sánchez Vázquez
0%39 al 17,4%24. Laessle realizó un estudio con anorexia
y bulimia de forma conjunta y encontró una tasa del
20%24.
En la comorbilidad con el trastorno de pánico sucede
algo parecido a la agorafobia, volviendo a encontrar de
nuevo tasas bajas. En varias muestras clínicas, que estudian anorexia restrictiva, la prevalencia vida de trastorno
de pánico oscila entre un 4%25 y un 7%12. En bulimia,
varía según las muestras de 0%39 al 15%12 no encontrando diferencias significativas con controles. En estudios
conjuntos de anorexia y bulimia se estima el 15%24 sin
encontrar diferencia con controles.
Por último, por lo que respecta a la fobia simple, en
anorexia es más frecuente que en controles en un estudio
clínico y en otro comunitario, pero no se obtienen estos
resultados en estudios controlados. En bulimia, la fobia
simple es más frecuente que en controles en un estudio
comunitario, pero no en una muestra clínica12.
Según los datos anteriores, los dos trastornos de ansiedad más frecuentes en anorexia serían el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social. Halmi15 encontró que
el 26% de la población anoréxica había sufrido un TOC
a lo largo de la vida y que el 34% había padecido fobia
social. Bulik3 añade a los anteriores el trastorno de ansiedad generalizada, como otro de los comúnmente presentes en la anorexia nerviosa.
En lo que atañe a la bulimia, clínicamente, los trastornos de ansiedad comórbidos más comúnmente observados
son la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada3.
Si se tiene en cuenta, como se detallará posteriormente, que en el orden cronológico de aparición, los trastornos de ansiedad suelen preceder a los trastornos de alimentación, los resultados de estas investigaciones podrían sugerir que una tendencia hacia el temor a la evaluación social o hacia la ansiedad generalizada, en combinación con una variedad de factores culturales, psicológicos
y biológicos, podría contribuir al desarrollo de una preocupación excesiva por el cuerpo y el peso, a seguir una
dieta restrictiva severa y, por último, podría desencadenar
las alteraciones alimentarias37.
Con respecto a las diferencias halladas entre los subtipos purgativos y restrictivos, para la comorbilidad con
trastornos de ansiedad en general, Laessle et al.24 encuentran una prevalencia significativamente mayor de trastornos de ansiedad en sujetos con bulimia, o bulimia con historia de anorexia, que en aquellos con anorexia nerviosa
restrictiva. Otro reciente estudio12 que compara anorexia
nerviosa restrictiva y bulimia, no encuentra esto.
En lo referente a trastornos concretos, el TOC presen-
ta en tres estudios una tasa significativamente mayor en
anorexia o anorexia nerviosa restrictiva que en bulimia12,25,44. Aunque esta diferencia no es observada por
otros investigadores24,8. Halmi encuentra TOC de modo
más frecuente en anoréxicas que no tienen atracones que
en aquellas que se han atracado en alguna ocasión.
Fornari, de modo contrario, informa de mayor tasa de
TOC en anorexia nerviosa purgativa (66%) que en anorexia nerviosa restrictivas8.
En la fobia simple, Godart et al.12 informan de mayor
prevalencia de este trastorno en anorexia nerviosa restrictiva (34%) que en bulimia (21%) a diferencia de otros
estudios24,25.
No se encuentran diferencias entre anorexia y bulimia
para fobia social, TAG, agorafobia y trastorno de pánico24,25,12 o trastorno por estrés postraumático25.
En lo relativo al orden cronológico de aparición de los
trastornos comórbidos, como ya se adelantaba anteriormente, se ha encontrado que la mayoría de anoréxicas
(75%) y de bulímicas (88%) tienen al menos un trastorno
de ansiedad precediendo el inicio de su TCA en un estudio12. En el caso de las bulímicas, el porcentaje es menor
(53,9%) en el estudio de Schwalberg et al.39. La fobia
social y la fobia simple preceden más a menudo la anorexia o bulimia; para otros trastornos de ansiedad, el
número de sujetos es demasiado pequeño para generalizar los hallazgos. Bailly-Lambin y Bailly2, encontraron
que el 20% de pacientes jóvenes con anorexia y bulimia
nerviosa tenían en el pasado historia de trastorno de
ansiedad de separación en la infancia. Godart en el 2003
encuentra unas tasas algo más bajas en lo referente a
casos comórbidos en los que el trastorno de ansiedad precede al de alimentación, entre un 41.8% y un 53,3%13.
Estos estudios que parecen atribuir a los trastornos de
ansiedad un papel etiológico con respecto a los trastornos
de la alimentación, han sido sometidos a crítica, principalmente por los autores que defienden que los síntomas
de ansiedad son secundarios a los trastornos de alimentación. Estos últimos argumentan que aquellos que defienden el papel etiológico de los trastornos de ansiedad recogen la información de forma retrospectiva. Además, en su
mayoría, las entrevistas diagnósticas son realizadas por
expertos en psicopatología y no por expertos en trastornos de alimentación, con lo cual se "escapan matices"
que podrían relacionar la presencia temprana de síntomas
de ansiedad con la comida, la figura y el peso38.
Por el contrario, los estudios que consideran que los
síntomas de ansiedad son secundarios al trastorno alimentario, proporcionan otro tipo de información.
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
En los trastornos de alimentación en general, se sugiere que la ansiedad está presente ante comidas de alto contenido calórico y en aquellas situaciones en las que se
muestra públicamente la imagen corporal o en las que se
conocerá gente.
El temor agudo a ganar peso se manifiesta en actitudes fóbicas con respecto a la alimentación: miedo a
comer, a deglutir y a ciertos alimentos que se consideran
como altamente energéticos. Los pensamientos relativos
al cuerpo, la figura, el peso o la comida son reiterativos,
ocupan la mayor parte del tiempo y tienen características
intrusivas. Se viven con ansiedad y en muchas ocasiones
la paciente los valora como absurdos o extraños. Los
conocimientos y pensamientos en relación con la dietética son erróneos y se reelaboran según sus temores y deseos. Así, mientras la anoréxica es consecuente con éstos
errores, la bulímica no lo es y se atraca con los alimentos
que más teme y rechaza47.
En referencia a las situaciones sociales, la persona que
padece el trastorno, al sentirse gorda, temerá el rechazo
por parte de los demás41. Existen estudios que sugieren
que la conducta de alimentación alterada podría empezar
con sintomatología leve reflejada en puntuaciones elevadas en ansiedad física social9. La ansiedad física social es
una emoción que un individuo experimenta en respuesta
a otras percepciones y evaluaciones de su físico, se
podría definir como "un subtipo de ansiedad social que
sucede como resultado de la probabilidad o presencia de
evaluación interpersonal que implique el físico de uno
mismo"17. Algunos autores han comprobado que la ansiedad física social y la depresión son correlatos psicológicos que predicen sintomatología bulímica y que la ansiedad física social, la depresión y el ejercicio obligado predice sintomatología anoréxica, concluyendo así que la
ansiedad física social podría ser útil para la comprensión
de los síntomas de los trastornos alimentarios6.
Si nos centramos de forma concreta en la anorexia
nerviosa, según Toro y Vilardell46, la ansiedad presenta
características fóbicas y juega un papel predominante que
tiende a agudizarse, incrementarse y generalizarse a lo
largo del curso del trastorno. Inicialmente, la valoración
negativa del cuerpo y la influencia de los criterios estéticos socioculturales vigentes desencadenan la aparición
de la ansiedad y, así, el propio cuerpo se transforma en un
estímulo fóbico. La anoréxica se enfrenta constantemente a esta estimulación aversiva y los juicios negativos
sobre su propio cuerpo aparecen de forma constante, iniciándose un proceso de generalización de la respuesta
ansiógena. En un primer momento, asocia su figura cor-
poral con el peso y este se convierte en un estímulo fóbico. Por mecanismos similares de asociación, los alimentos más estrechamente relacionados con el aumento de
peso se asocian al peso rechazado, con lo cual esos alimentos adquieren propiedades aversivas. Al agravarse la
anorexia, la respuesta de ansiedad se generaliza a cualquier alimento, a la propia situación física de comer y a
las personas con quien suele compartir el acto de comer.
Como afirma Calvo4, el curso de esta ansiedad fóbica
aumenta las conductas de evitación, lo cual explica que el
modelo de evitación aparezca en todas las teorías que tratan de explicar tanto el inicio como el mantenimiento de
este trastorno de alimentación.
Según Saldaña y Tomás38, si nos basamos en el modelo de evitación, muchas de las conductas anoréxicas, tales
como evitar el consumo de alimentos, seguir ayunos drásticos, manifestar conductas hiperactivas, etcétera, son
reflejo de una evitación fóbica. A corto plazo, esta conducta evitativa produce reducción del apetito, pérdida de
peso y mantiene un tono vital alto, lo cual, a su vez,
refuerza los sentimientos de autocontrol total sobre el
comportamiento alimentario, reduce el miedo a ganar
peso y, consecuentemente, la ansiedad. A largo plazo, el
ayuno prolongado produce una disminución del ritmo
metabólico basal, incrementándose, de esta manera, la
probabilidad de ganar peso. Ello potencia el temor existente a la gordura y aumenta de nuevo la ansiedad. Así, la
anoréxica no puede tener nunca un escape total de la
situación aversiva y, por tanto, esta ansiedad no desaparece incluso con un peso bajo debido a que siempre tiene
riesgo de ganarlo. Al mismo tiempo, la anoréxica tampoco quiere reducir dicha ansiedad, ya que ello le permite
estar siempre en continua sobreactivación y focalizar toda
su atención en el control del peso. Este control del peso le
produce un autorrefuerzo de dominio que perpetúa la realización de la dieta y se convierte en su único referente,
por lo que va retirando progresivamente todos aquellos
aspectos que le podrían llevar a la pérdida de control.
Hay algunos estudios interesantes que observan la
curiosa relación entre las conductas anoréxicas de las que
estamos hablando, la restricción alimentaria, el hambre y
la ansiedad.
Por ejemplo, Kaye et al.20 comprobaron que una
reducción del triptófano (precursor de la serotonina)
inducida por la dieta, se asociaba con disminución de
ansiedad en personas con anorexia nerviosa. Este hecho
podría confirmar que cuando las anoréxicas tienen un
control sobre la comida, a través de dietas muy restrictivas, reducen su ansiedad.
77
78
Y. Sanz López
Por otro lado, Steere y Cooper42 llegan a la conclusión
de que la ansiedad inhibe el hambre en sujetos restrictivos. Esto se extrae del estudio en el que evalúan los efectos en la alimentación de la dieta restrictiva, la ansiedad
y el hambre. Compararon la cantidad de comida ingerida
entre restrictivos y no restrictivos siguiendo un procedimiento de inducción de ansiedad, los resultados revelaron que sujetos no restrictivos no alteran su alimentación
en respuesta a ansiedad o hambre. Los sujetos restrictivos, cuando están relajados y hambrientos, comen más
que cuando no lo están. Pero cuando están ansiosos y
hambrientos, la ansiedad parece contrarrestar el efecto de
desinhibición del hambre y comen menos que los sujetos
hambrientos relajados y la misma cantidad que los sujetos relajados que no están hambrientos. Según estos
resultados, la ansiedad parece ser un factor que contrarresta la desinhibición del hambre, es decir, inhibe el
hambre, en sujetos restrictivos.
En la bulimia nerviosa, varios modelos teóricos han
postulado que el factor principal implicado en el desarrollo y el mantenimiento del trastorno es la ansiedad. La
mayoría de investigaciones que relacionan la ansiedad
con la bulimia se han centrado en el estudio del ciclo atracón-purga38. En particular, el modelo de reducción de la
ansiedad desarrollado por Rosen y Leitenberg35,36 proponen el constructo de ansiedad y la reducción de la ansiedad como pieza central para entender y tratar la bulimia
nerviosa. En este modelo, la conceptualización del trastorno está relacionada con el trastorno obsesivo-compulsivo. "El vómito en la bulimia nerviosa tiene la función de
reducir la ansiedad, de forma similar a la compulsión de
lavarse las manos y seguir rituales en la neurosis obsesivo-compulsiva. Los pacientes con bulimia nerviosa creen
que deben librarse de la sustancia contaminante mediante
el ritual del vómito"35. El vómito se utiliza como respuesta de escape al reducir la ansiedad sobre el cuerpo y el
peso causada por comer las comidas prohibidas durante el
atracón. El atracón y las conductas posteriores de purga
parecen formar un círculo vicioso donde la ansiedad juega
un papel determinante y este ciclo se mantiene por mecanismos de reforzamiento negativo: el atracón causa ansiedad, la conducta purgativa la reduce. Según el modelo de
reducción de la ansiedad, el principal componente que
mantiene el círculo vicioso es el vómito, no el atracón. En
muchas ocasiones, el atracón no se produce si la persona
bulímica no puede vomitar después. En los últimos años,
algunas investigaciones se han centrado en corroborar el
papel de la ansiedad utilizando, además de medidas subjetivas, registros psicofisiológicos, como variables de
pulso o intervalo de latidos cardíacos10,14. En los resultados
se observa un incremento del arousal ante la conducta de
comer. La reducción del arousal se produce consistentemente después del vómito autoinducido14 o regulando la
cantidad de comida consumida según esté permitido o no
el vómito10.
Habría que tener en cuenta que este proceso no es sólo
propio de la bulimia nerviosa, sino que también puede
darse en anorexia nerviosa purgativa; así Naruo et al.27 en
un estudio que pretendía investigar el efecto de la imaginación de comida en el flujo sanguíneo cerebral regional
de pacientes con anorexia nerviosa con o sin conductas
habituales de atracón/purga mediante tomografía computerizada por emisión de positrones, encontraron que
pacientes anoréxicas con conducta habitual de atracón/purga tenían un porcentaje de cambio significativamente más alto en las regiones inferior, superior, prefrontal y parietal del hemisferio derecho que pacientes
anoréxicas restrictivas puras y que voluntarias sanas. Las
pacientes con conducta habitual de atracón purga también tuvieron los niveles más altos de aprehensión al
observar consumo de comida. De modo que estos investigadores concluyen que la activación específica en
regiones corticales sugiere una asociación entre conducta habitual de atracón purga y proceso de reconocimiento de comida unidos a ansiedad en pacientes con anorexia nerviosa.
Algunos datos de una investigación centrada en el
estado emocional de pacientes bulímicas18 permiten
detectar los estados emocionales predominantes durante
el ciclo atracón-purga. La ansiedad, la tensión y la depresión son los aspectos que, para la mayoría de las pacientes, desempeñan un papel predominante como desencadenantes del atracón. Al sentirse llenas, la mayoría de las
bulímicas informan de presencia de depresión y sentimientos de culpa. Estos sentimientos de culpa aparecen
en un mayor número de pacientes durante el vómito y
disminuye su presencia después del vómito. La ansiedad,
estado emocional predominante en un mayor número de
sujetos, disminuye como aspecto informado en el curso
del ciclo, mientras que la depresión oscila dependiendo
de la fase del ciclo. Además, la culpabilidad aumenta en
mayor número en bulímicas que experimentan este sentimiento al final del atracón y durante el vómito, y disminuye en cuanto al número de pacientes que informan de
su presencia después del vómito. La presencia de estados
emocionales positivos, como la sensación de relajación,
son poco frecuentes durante el ciclo atracón-purga.
Con respecto al tipo concreto de conducta purgativa,
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
se ha observado que las bulímicas que abusan de laxantes tienen mayores niveles de ansiedad estado, aunque no
de ansiedad rasgo, que las bulímicas que se purgan
mediante el vómito. También se pudo comprobar que las
bulímicas abusadoras de laxantes era más probable que
fueran tratadas con medicación para la ansiedad cuando
estaban hospitalizadas51.
Hasta el momento, no está claro si los síntomas de
ansiedad son secundarios a la pérdida de peso y a la desnutrición o si estas conductas existen de forma premórbida y pueden contribuir a la patogénesis del trastorno. La
dificultad en evaluar las interrelaciones entre los síntomas podría explicar los diferentes resultados hallados en
el área de la comorbilidad entre los trastornos de alimentación y los trastornos de ansiedad38.
OBJETIVOS
Ante la evidente asociación descrita anteriormente
entre trastornos de alimentación y ansiedad, nuestro objetivo se va a centrar en examinar dicha relación en un tipo
de población concreta, en chicas adolescentes.
Para ello, estudiamos las puntuaciones mostradas por
chicas que presentan trastornos de alimentación y chicas
que no padecen este problema, en el Cuestionario de
autoevaluación ansiedad estado/rasgo en niños (STAIC),
de Spielberger40.
Nos planteamos las siguientes hipótesis de trabajo:
1. Si existen diferencias entre los niveles de ansiedad
en chicas con trastornos de la conducta alimentaria
(TCA) y chicas que no padecen estos trastornos,
entonces obtendríamos diferencias significativas
en las puntuaciones del STAIC.
2. Si existen diferencias entre dichos niveles de ansiedad entre tipos diagnósticos (anorexia y bulimia),
entonces obtendríamos diferencias significativas
en las medidas de ansiedad del STAIC.
MÉTODO
Sujetos
La muestra estudiada está compuesta por 43 sujetos,
todas mujeres, con edades comprendidas entre los 14 y
15 años:
- 21 chicas diagnosticadas de trastorno de la conducta
alimentaria en la Unidad de Salud Mental InfantoJuvenil del Hospital Universitario Reina Sofía de
Córdoba, 13 de ellas presentan anorexia nerviosa y
8 bulimia nerviosa.
- 22 chicas (grupo control) estudiantes de 3º de E.S.O.,
de un Colegio perteneciente a la misma ciudad, y
con un nivel socio-cultural similar.
Material e Instrumentos
STAIC. Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado/rasgo en niños, de Spielberger40. Es un instrumento
que evalúa los niveles que presentan los niños en ansiedad-estado y ansiedad-rasgo. La escala de ansiedad-estado (A-E), compuesta por 20 elementos, analiza estados
transitorios de ansiedad, es decir, aquellos sentimientos
que tiene el sujeto de aprensión, tensión y preocupación
que fluctúan y varían en intensidad con el tiempo. La
escala de ansiedad-rasgo (A-R), compuesta por el mismo
número de elementos que la escala ansiedad-estado, evalúa diferencias relativamente estables de propensión a la
ansiedad, es decir, diferencias entre los niños en su tendencia a mostrar estados transitorios de ansiedad. Es un
instrumento ampliamente utilizado para medir el nivel de
ansiedad, con adecuados niveles de fiabilidad y validez.
La edad de aplicación oscila entre los 9 y 15 años32.
En estudios que investigan ansiedad estado-rasgo en
adultos mediante el STAI, en los trastornos de alimentación, encuentran altas puntuaciones en ansiedad estado y
ansiedad rasgo, aunque en anorexia restrictiva, no hallan
diferencias significativas con respecto a controles48.
Los estudios comunitarios realizados con el STAIC en
adolescentes de 13 y 14 años encuentran el alto nivel de
ansiedad como uno de los predictores más importantes de
sintomatología alimentaria5.
Procedimiento
En la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del
Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, se seleccionaron chicas diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosas), según
criterios CIE-10, cuyas edades comprendieran la edad de
aplicación del instrumento de evaluación.
Las chicas estudiantes de 3º ESO, también fueron
seleccionadas por criterios de edad (edades iguales a las
chicas diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria). Se eligieron de 2 clases de dicho curso, de un colegio de la misma ciudad, que se prestó para colaborar en
el estudio de forma voluntaria.
Los cuestionarios se aplicaron en las chicas con TCA
individualmente y en el grupo control, de forma colectiva y supervisada.
Análisis de Datos
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa
79
Y. Sanz López
80
SPSS 11.0 para Windows. Se obtienen las medias y desviaciones típicas para cada grupo, la diferencia entre grupos se calcula a través de la prueba "t" de Student.
Siempre previa comprobación de la normalidad de las
distribuciones de los distintos grupos diagnósticos con la
Prueba de Kolmogorov-Smirnov. Cuando las varianzas
no mostraron diferencias significativas se utilizó la prueba con las varianzas unidas y, cuando existieron diferencias, se utilizó con las varianzas separadas.
Para la comprobación de la primera hipótesis (si existen diferencias entre los niveles de ansiedad en chicas
con trastornos de la conducta alimentaria y población
normal), se compararon los sujetos distribuidos del
siguiente modo:
- Grupo 1: 21 sujetos diagnosticados de TCA.
- Grupo 2: 22 sujetos control.
Para verificar la segunda hipótesis, si también existen
diferencias en dichos niveles de ansiedad, entre tipos
diagnósticos (anorexia y bulimia), las comparaciones se
realizaron entre los sujetos diagnosticados de TCA, distruibuidos en:
- Grupo 1: 13 sujetos diagnosticados de anorexia nerviosa.
- Grupo 2: 8 sujetos diagnosticados de bulimia nerviosa.
RESULTADOS
Las Tablas 1 y 2 muestran los resultados de los estadísticos descriptivos para el grupo de trastornos de la
conducta alimentaria y para el grupo control (media, desviación típica y error típico de medida), referentes a la
ansiedad estado y ansiedad rasgo, respectivamente.
Tabla 1. Estadísticos descriptivos (Ansiedad estado)
Grupo
TCA
Control
N
21
22
Media
39.6190
27.5455
Desviación Error estándar
estándar
de la media
8.80611
1.92165
3.50139
0.74650
Tabla 2. Estadísticos descriptivos (Ansiedad rasgo)
Grupo
TCA
Control
N
21
22
Media
44.2857
32.7727
estándar
de la media
7.25357
1.58286
4.26427
0.90915
Gráfico I
Con respecto a la primera hipótesis, en la comparación
del grupo 1 (sujetos diagnosticados de TCA) con el grupo
2 (sujetos control), se observa que la ansiedad estado
muestra diferencias significativas entre los grupos, t de
Student (t_= 5,857; df = 25,929; p<0,001). La ansiedad
estado obtiene una media de 39,61 en el grupo de TCA,
significativamente superior a la media alcanzada por el
grupo control de 27,54 (Gráfico I). Por otro lado, la ansiedad rasgo, de nuevo vuelve a mostrar el mismo tipo de
diferencias entre ambos grupos, t de Student (t_= 5,857;
df = 25,929; p<0,001). La ansiedad estado obtiene una
media de 39,61 en el grupo 1, significativamente superior
a la media alcanzada por el grupo 2 de 27,54 (Gráfico I).
Al dividir el grupo previo de trastornos de la conducta alimentaria en 2 grupos diagnósticos (anorexia y bulimia), para observar si existen diferencias significativas
entre ellos, los resultados obtenidos con respecto a estadísticos descriptivos se muestran en las tablas 3 y 4.
Tabla 3. Estadísticos descriptivos (Ansiedad estado)
Grupo
N
Anorexia 13
Bulimia
8
Media
38.3077
41.7500
estándar
de la media
9.25009
2.56551
8.15475
2.88314
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Gráfico II
Tabla 4. Estadísticos descriptivos (Ansiedad rasgo)
Grupo
N
Media
estándar
de la media
Anorexia 13
42.2308
6.95406
1.92871
Bulimia
8
47.6250
6.84392
2.41969
Con respecto a la segunda hipótesis, en la comparación del grupo1 (anorexia) con el Grupo 2 (bulimia) se
observa que la ansiedad estado no muestra diferencia
significativa entre la media del grupo anorexia (38,30)
con respecto a la obtenida por el grupo bulimia
(41,75), t de Student (t_=-,864; df=19; p=0,398)
(Gráfico II). Del mismo modo, la ansiedad rasgo tampoco muestra diferencias significativas entre la media
hallada en el grupo anorexia (42,23) y la del grupo
bulimia (47,62), t de Student (t_= -1,736; df =19;
p=0,099) (Gráfico II).
CONCLUSIÓN
Cuando se inició este trabajo se quería comprobar la
relación entre trastornos de alimentación y ansiedad.
Según los resultados obtenidos, podemos concluir que:
1. Con respecto a nuestra primera hipótesis, podemos
afirmar que sí que existen diferencias significativas
entre los niveles de ansiedad (tanto de ansiedad
estado, como de ansiedad rasgo) en chicas con trastornos de la conducta alimentaria y chicas que no
padecen estos trastornos. Concretamente hallamos
en las adolescentes con TCA niveles más altos de
ansiedad, tanto en ansiedad estado como en ansiedad rasgo. Este resultado sería coherente con los
hallazgos de Canals5, que encuentra el alto nivel de
ansiedad, a través de evaluación mediante el
STAIC, como uno de los predictores fundamentales de la sintomatología alimentaria.
2. En lo referente a la segunda hipótesis planteada, no
se puede confirmar la diferencia entre anorexia y
bulimia con respecto a los niveles de ansiedad estado y rasgo, presentando los dos tipos de trastornos
altas puntuaciones en ambos. Esto vendría a ratificar la ya descrita relación entre los trastornos de
alimentación y la ansiedad, que se ha observado
repetidamente en muestras de adultos y podríamos
decir que a edades tempranas ya se podrían detectar altos niveles de ansiedad en chicas que padecen
este tipo de trastornos.
En este estudio no hemos podido comprobar si existen
diferencias, tal como establecen algunos autores, entre
las formas restrictivas y purgativas de los trastornos de
alimentación, ya que no se ha realizado tal división a la
hora de seleccionar a las pacientes. No pudiendo confirmar así los resultados hallados por Vidovic48 en adultos,
el cual no hallaba diferencias significativas con controles
en anorexia restrictiva, utilizando el STAI.
Una primera limitación de nuestro estudio sería el
escaso número de sujetos que conforman la muestra,
siendo necesaria la ampliación de ésta para obtener resultados más específicos y concluyentes. La segunda e
importante limitación de la investigación sería que no
aporta información útil para detectar si los altos niveles
de ansiedad son secundarios al trastorno de alimentación
o se daban ya con anterioridad al problema.
81
Y. Sanz López
82
BIBLIOGRAFÍA
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders: DSM-IV. Washington: APA. 1994
2. Bailly-Lambin I, Bailly D. Separation anxiety disorder and eating disorders. Encephale. 1999, 25(3):226-31.
17. Hart EA, Leary MR, Rejeski WJ. The measurement of sSocial physique
Anxiety. Journal of Sport & Exercise Psychology, 1989, 11: 94-104.
18. Hsu LKG. Experiential aspects of bulimia nervosa. Implications for cognitive behavioral therapy. Behavior Modification, 1990, 14, 50-65.
3. Bulik CM. Anxiety, depression, and eating disorders. En, Fairburn CG,
19. Hudson JI, Pope HG Jr, Yurgelun Todd D, Jonas JM, Frankenburg FR. A
Brownell KD. Eating disorders and obesity. A comprehensive
controlled stydy of lifetime prevalencie of affective and other psychia-
Handbook. NY: The Guilford Press. 2002
tric disorders in bulimic outpatients. American
4. Calvo R. Problemas de ansiedad en los trastornos de alimentación:
Tratamiento cognitivo-conductual en grupo, en anorexia nerviosa.
Análisis y Modificación de Conducta, 1992, 18: 37-52.
5. Canals J. Carbajo G, Fernandez J, Marti-Henneberg C, Domenech, E.
Biopsychopathologic risk profile of adolescents with eating disorder
symptoms. Adolescence 1996, 31:443-50.
Journal
of
Psychiatry, 1987, 144:1283-1287.
20. Kaye WH, Barbarich NC, Putnam K, Gendal KA, Fernstrom M,
McConaha CW, Kishore A. Anxiolytic effectos of acute tryptophan
depletion in anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2003, 33(3):257-67
[discussion 268-70].
21. Keck PE Jr, Pope HG Jr, Hudson JI, McElroy SL, Yurgelun Todd D,
6. Diehl NS, Johnson CE, Rogers RL, Petrie TA. Social physique anxiety and
Hundert EM. A controlled study of phenomenology and family history
disordered eating: what´s the connection? Addict Behav. 1998, 23(1):1-6.
in outpatiens with bulimia nervosa. Comprehensive Psychiatry, 1990,
7. Fernández-Abascal EG, Palmero F. Emoción y salud. En, EG Fernández-
31, 275-283.
Abascal, F. Palmero. Emociones y salud. Barcelona: Ed Ariel SA. 1999.
22. Kendler KS, MacLean C, Neale M, Kessler R, Heath A, Eaves L. The
8. Fornari V, Kaplan M, Sandberg DE, Matthews M, Skolnich N, Kats J.
genetic epidemiology of bulimia nervosa. American Journal of
Depressive and anxiety disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 1992, 12:21-29.
9. Frederick CM, Morrison CS. A mediational model of social physique
anxiety and eating disordered behaviors. Percept Mot Skills 1998,
86(1):139-45.
Psychiatry, 1991, 148, 1627-637.
23. Laessle RG, Kittl S, Fichter MM, Wittchen HU, Pirke DM. Major affective disorder in anorexia nervosa and bulimia. A descriptive diagnostic
study. British Journal of Psychiatry, 1987, 151, 785-789.
24. Laessle RG, Wittchen HU, Fichter MM, Pirke KM. The significance of
10. French DJ, Nicki RM, Cane DB. Bulimia nervosa: An examination of
subgroups of bulimia and anorexia nervosa: Life time frequency of psy-
the anxiety-inhibiting properties of the prospect of vomiting.
chiatric disorders. International Journal of Eating Disorders, 1989,
Behavioural Psychotherapy, 1993, 21:97-106.
8:569-574.
11. Garfinkel PE, Lin E, Goering P, Spegg C, Goldbloom DS, Kennedy S,
25. Lilenfeld LR, Kaye WH, Greeno CG, Merikangas KR, Pltnicov K,
Kaplan AS, Woodside DB. Bulimia nervosa in a Canadian community
Pollice C, Rao R, Strober M, Bulik CM, Nagy L. A controlled family
sample: Prevalence and coparison of subgroups. American Journal of
study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: psychiatric disorders in
Psychiatry, 1995, 152:1052-1058.
first-degree relatives and effects of proband comorbidity. Archives of
12. Godart NT, Flament MF, Lecrubier Y, Jeammet P. Anxiety
disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Comorbidity andchronology of appearance. European Psychiatry, 2000, 15: 38-45.
13. Godart N, Flament M, Curt F, Perdereau F, Lang F, Venisse JL, Halfon
General Psychiatry, 1998, 55:603-610.
26. Miguel Tobal JJ, Casado MI. Ansiedad: aspectos básicos y de intervención. En E. G. Fernández-Abascal y F. Palmero. Emociones y salud.
Barcelona: Ed Ariel SA. 1999.
O, Bizouard P, Loas G, Corcos M, Jeammet P, Fermanian J. (2003) Are
27. Naruo T, Nakabeppu Y, Sagiyama K, Munemoto T, Homan N, Deguchi
anxiety disorders more frequent in subjects with eating disorders? Ann
D, Nakajo M, Nozoe S. Characteristic regional cerebral blood flow pat-
Med Interne 2003, 54(4):209-18.
terns in anorexia nervosa patients with binge/purge behavior. Am J
14. Greene PG, Petrie CD, Zeichner A. Anxiety reduction in bulimia: Singlecase methodology to evaluate arousal and eating. Behavioral
Assessment, 1990, 12: 295-304.
Psychiatry. 2000, 157(9):1520-2.
28. Niaura R, Stoney C, Herbert P. Lipids in psychological research: The last
decade. Biological Psychology, 1992, 34:1-14.
15. Halmi KA, Echert E, Marchi P, Sampgnaro V, Apple R, Cohen J.
29. Palmero F, Fernández-Abascal EG. Procesos emocionales. En F.
Comorbidity of psychiatric diagnoses in anorexia nervosa . Archives of
Palmero EG Fernández-Abascal. Emociones y adaptación. Barcelona:
General Psychiatry, 1991, 48:712-718.
16. Halmi KA, Eckert E, Marchi PA, Sampugnaro V, Apple R, Cohen J.
Comorbidity of psychiatric diagnosis in anorexia nervosa. Arch Gen
Psychiatry 1991; 48:712-718.
Ed Ariel SA. 1998.
30. Philip P, Facchini F. Self-perceived stress, hostility and insulin resistance: Lack of association. Diabetes Care, 1995, 18:1198-1202.
31. Piran N, Kennedy S, Garfinkel PE, Owens M. Affective disturbance in
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
eating disorders. Journal of Nervous and Mental Disorders, 1985,
173:395-400.
32. Pons G, Frías D, Del Barrio MV. Estudio psicométrico del State-trait
anxiety inventory for children (STAIC). Psicológica 1994, 15: 45-53.
33. Powers PS, Coovert DL, Brightwell DR, Stevens BA. Other psychiatric
disorders among bulimic patients. Comprehensive Psychiatry, 1998, 29:
503-508.
34. Rastam M, Gillberg IC, Gillberg C. Anorexia nervosa 6 years after onset:
Part II. Comorbid psychiatric problems. Comprehensive Psychiatry,
1995, 36:70-76.
35. Rosen JC, LeitenbergH. Bulimia nervosa: Treatment with exposure and
response prevention. Behavior Therapy, 1982, 13, 117-124.
36. Rosen JC, Leitenberg H. Exposure plus response prevention treatment of
40. Spielberger CD. Cuestionario de autoevaluación ansiedad Estado/Rasgo
en niños. Manual. Madrid. TEA Ediciones. 1998
41. Steere J, Butler G, Cooper P. The anxiety symptoms of bulimia nervosa:
a comparative study. International Journal of Eating Disorders, 1990,
9(3), 293-301.
42. Steere J, Cooper PJ. The effects on eating of dietary restraint, anxiety,
and hunger. Int J Eat Disord. Mar, 1993, 13(2):211-9.
43. Szmukler G, Dare C, Treasure J. Handbook of eating disorders. Theory,
treatment and research. John Wiley and Sons, 1995; 33-37.
44. Thornton C, Russell J. Obsessive compulsive comorbidity in the dieting
disorders. International Journal of Eating Disorders, 1997, 21, 83-87.
45. Toner B, Garfinkel P, Garner D. Affective and anxiety disorders in the long-term
follow-up of anorexia nervosa. Int J Psychiat Medicine; 1998, 18: 357-364.
bulimia. En DM Garner, PE Garfinkel (Eds). A handbook of psychot-
46. Toro J, Vilardell E. Anorexia Nerviosa. Barcelona: Martínez Roca. 1987.
herapy for anorexia nervosa and bulimia. Nueva York: The Guildford
47. Turón V. Trastornos de la Alimentación. Madrid: Ed. Grupo Aula Médica
Press. 1985, pp:193-209.
37. Saldaña C, Tomás I, Bach L. Técnicas de intervención en los trastornos
del comportamiento alimentario. Ansiedad y Estrés, 1997, 3:319-337.
SA. 1998.
48. Vidovic V, Henigsberg N, Juresa V. Anxiety and defense styles in eating
disorders. Coll Antropol 2003, 27(suppl 1): 125-34.
38. Saldaña C, Tomás I. Ansiedad y trastornos de la alimentación. En, F
49. Walters EE, Kendler KSAnorexia nervosa and anorexic-like syndromes
Palmero, EG Fernández-Abascal. Emociones y adaptación. Barcelona:
in a population-based female twin sample. American Journal of
Ed Ariel SA. 1998.
Psychiatry, 1995, 152, 64-71.
39. Schwalberg MD, Barlow DH, Alger SA, Howard LJ. Comparison
50. Weinsier R, James L, Darnell B. Lipid and insulin concentrations in
of bulimics, obeses, binge eaters, social phobics and individuals
obese postmenopausal women: Separate effects of enrgy restriction an
with panic disorders on comorbidity across DSM-III-R anxiety
weight loss. American Journal of Clinical Nutrition, 1992, 5:44-49.
disorders. Journal of Abnormal Psychology, 1992, 101:4675-
51. Weltzin TE, Bulik CM, McConaha CW, Kaye WH. Laxative withdrawal
4681.
and anxiety in bulimia nervosa. Int J Eat Disord. 1995, 17(2):141-6.
83
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Artículo original
E. Pérez Fernández de Landa
M. Langarica Eseverri
MS. Campos Burgui
Trastorno obsesivo-compulsivo y
esquizofrenia infantil. A propósito
de un caso
Unidad de Psiquiatría, Hospital Virgen del Camino, Pamplona.
Obsessive-compulsive disorder and
childhood schizophenia: a case
report
84
Correspondencia:
Estitxu Pérez Fernández de Landa
Unidad de Psiquiatría, Hospital Virgen del Camino.
Irunlarrea, 4, 31008 Pamplona, Navarra.
E-mail: [email protected].
RESUMEN
Desde el siglo XIX, previo a la era de los actuales
manuales diagnósticos y a la introducción de los neurolépticos, existen ya descripciones históricas de pacientes que presentan comorbilidad de síntomas psicóticos y
síntomas obsesivo-compulsivos.
A partir de la descripción clínica de un caso de gran
riqueza fenomenológica, realizamos una revisión bibliográfica crítica acerca del trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
y de la esquizofrenia infantil, aportando las características
típicas y diferenciales de ambos trastornos de inicio en la
infancia, respecto a las formas de inicio en la edad adulta.
Asimismo, revisaremos la propuesta de diagnóstico
de Poyurovsky y cols de trastorno esquizobsesivo y las
posibles implicaciones pronósticas del mismo.
Cabe reseñar la falta de consenso en aspectos relevantes relativos a estas entidades, TOC y esquizofrenia,
especialmente en lo que se refiere a su comorbilidad,
con resultados contradictorios provenientes de diferentes estudios. Esto sugiere, la necesidad de nuevas investigaciones que aporten datos sólidos que se traduzcan
en fundamentos homogéneos que ayuden a entender
ambos trastornos y en particular su potencial poder pronóstico al aparecer de manera simultánea.
Palabras clave: Esquizofrenia, trastorno obsesivocompulsivo, infantil, comorbilidad.
ABSTRACT
Since the 19th century, previous to the current era of
diagnosis manuals and the introduction of antipsychotic
drugs, there have been existing historical descriptions
of patients that present comorbility of psychotic symptoms and obsessive-compulsive symptoms.
From the clinical description of report with a wealth of
phenomenological data, we carry out a critical bibliographical review about the obsessive-compulsive disorder and the
childhood schizophrenia. This report shows the typical characteristics and the differential symptoms of both disorders in
the childhood, regarding these disorders in the adult-onset.
Also, in this report it is revised the Poyurovsky and
cols. proposal of diagnosis of schizoobsessive disorder
and its possible implications.
It is necessary to point out the lack of consensus in
important aspects of these entities, obsessive-compulsive disorder and schizophrenia, especially with respect
to their comorbility, with contradictory results in the
different studies. New investigations could be needed to
obtain solid data which provide homogeneous criteria
that help to understand both disorders and in particular
their putative implication in the illness course when
they appear in a simultaneous way.
Key words: Schizophrenia, Obsessive-compulsive
disorder, childhood, comorbidity.
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Trastorno obsesiva-compulsiva y esquizofrenia infantil.
INTRODUCCIÓN
Desde el siglo XIX, previo a la era de los actuales
manuales diagnósticos y a la introducción de los neurolépticos, existen ya descripciones históricas de pacientes
que presentan comorbilidad de síntomas psicóticos y síntomas obsesivo-compulsivos7.
La prevalencia es variable, la mayoría de los estudios
hablan de un 10-20% de pacientes con diagnóstico
comórbido de esquizofrenia y trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El Instituto nacional epidemiológico para
la salud mental de EE.UU., en una muestra simple en
1988 obtuvo un 12,2% de pacientes con ambos diagnósticos22. Algunos autores han encontrado prevalencias más
elevadas, como Bland y cols.9 que informaron de un
59,2% de síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes
esquizofrénicos.
Se conoce también que un 4-5% de pacientes diagnosticados previamente de TOC desarrollarán posteriormente una esquizofrenia14,39.
A través de estudios de neuroimagen y función cerebral se ha visto que ambos trastornos, esquizofrenia y
TOC, comparten sustratos biológicos, tanto circuitos
neuronales como estructuras anatómicas. Se apunta hacia
el tálamo y la corteza prefrontal, en concreto el área dorsolateral40.
Así como se ha evidenciado una base anatómica, la
eficacia de los nuevos neurolépticos (bloqueadores de los
receptores D2 y 5-HT2) en ambos trastornos, pone de
manifiesto la interacción existente entre los dos sistemas,
dopaminérgico y serotoninérgico, y su implicación fisiopatológica40.
A partir de la descripción clínica de un caso de gran
riqueza fenomenológica, realizamos una revisión bibliográfica acerca del TOC y de la esquizofrenia infantil,
aportando las características típicas y diferenciales de
ambos trastornos de inicio en la infancia, respecto a las
formas de inicio en la edad adulta.
Así mismo revisaremos la propuesta de diagnóstico de
Poyurovsky y cols.28 de trastorno esquizobsesivo y las
posibles implicaciones pronósticas del mismo.
No presentaba antecedentes médicos de interés. El
embarazo y parto fueron normales. Recogida en la historia una acelerada consecución de los hitos del neurodesarrollo. En el momento del ingreso cursaba 3º de la ESO
con rendimientos académicos sobresalientes. En el colegio se había testado una superdotación intelectual
mediante evaluación psicométrica.
Como personalidad previa, destacaban los rasgos de
carácter perfeccionista, la extroversión y el narcisismo.
En el ámbito familiar existían buenas relaciones, donde
primaba lo cognitivo sobre lo emocional. Había sido educada sin tradiciones religiosas. Presentaba correcta adaptación social y no existía un consumo de tóxicos. Era la
pequeña de una fratria de dos hermanas. Convivía con
sus padres y su hermana.
Como antecedentes familiares, se destaca la presencia
de rasgos anancásticos de personalidad en el padre así
como la existencia de dos familiares de segundo grado
con trastornos de la conducta alimentaria.
La paciente a la edad de 8 años comenzó a presentar
diferentes "manías" que fueron evolucionando a lo largo
del tiempo: cerrar las puertas; cortarse las uñas siempre
en el mismo orden; un secado compulsivo de manos, llegando a presentar francas excoriaciones en las mismas;
caminar en la calle sin pisar las rayas de las baldosas; un
orden perfecto de las cosas y simetría de las mismas.
Estas compulsiones no se acompañaban de ningún tipo
de obsesiones. No le generaban angustia y presentaba
conductas adaptadas a las mismas. Nunca había consultado con ningún especialista por ellas ni había tomado
medicación alguna.
Un mes antes del ingreso comenzó a presentar una
nueva "manía". Cada vez que escuchaba determinadas
palabras o procedía a su lectura necesitaba realizar una
serie de movimientos ritualizados con las manos, permaneciendo con los ojos cerrados, aparentemente desconectada del medio. Esta situación había generado una importante repercusión familiar y académica, motivo por el
cual consultaron con un psiquiatra quien diagnosticó a la
paciente de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y episodio depresivo comórbido y pautó tratamiento con sertralina a dosis crecientes.
El día del ingreso la paciente lo había pasado llorando, con una marcada angustia que le había impedido acudir al colegio. Pedía a sus padres que le dejaran sola en
casa porque "tenía que deshacerse de un pensamiento por
haber hecho algo malo de lo que se arrepentía". Ante la
negativa de la familia a acceder a su demanda, la paciente se había negado a comer, beber y tomar la medicación
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Presentamos el caso de una niña de 14 años de edad
que ingresa para evaluación diagnóstica en una Unidad
de Agudos de Psiquiatría del Hospital Virgen del Camino
(HVC) de Pamplona, Navarra. Es remitida desde el servicio de urgencias pediátricas del mismo hospital, al presentar intensa angustia acompañada de crisis de agitación.
85
E. Pérez-Fernández de Lana
M. Langarica-Eseverri
MS. Campos-Burgui
86
prescrita. Contactaron con el Tabla 1. Exploración neuropsicológica y motora al ingreso.
psiquiatra quien les derivó al
servicio de urgencias para su EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Pruebas
Inicio
Normalidad*
valoración. A su llegada al Evaluación
Inteligencia
no
verbal
Toni-2
136
Pc. 99
mismo, la paciente realizaba
Memoria
Wechsler
total
72,50
/
96
Pc:
75-80
continuamente el gesto con
Tiempo
de
Reacción
medio
303
msg
232,22
msg;
las manos y los ojos. Este
d.s.
31,03
msg
ritual duraba unos treinta
Atención
Enmascaramiento
retrógrado
44
19,91;
ds.
0,55
segundos en los que permaneAsarnow
cía mutista, con los ojos
- Falsas alarmas
0
0,18; ds. 0,43
cerrados y las manos juntas.
Alarmas
perseverativas
1
0
Ante la rápida escalada de
- Trail Making B
67 seg
Pc 75-50
la sintomatología, el desconoFluencia
verbal
32
20
cimiento de sus planes, la
Función
ejecutiva
Wisconsin
incontrolabilidad de la situa- Errores perseverativos
9
9,55; ds. 4,98
ción y el desbordamiento
- Errores aleatorios
10
7,38; ds. 6,35
familiar se decidió su ingreso
en la unidad de hospitalizaEVALUACIÓN MOTORA**
ción de psiquiatría27.
Total:
5
Se le realizó una batería de
Sensorial
0
pruebas generales y de exploSignos
neurológicos
Subescalas
Motora
2
raciones complementarias
- Actos motores complejos
3
que incluyeron: hemograma, menores, NES
"Otros"
0
bioquímica, proteinograma,
Movimientos
anormales,
AIMS
9
función tiroidea, EEG y TAC
0
craneal, encontrándose todas Síntomas extrapiramidales, ESE
Acatisia,
BAS-R
0
ellas en los límites de la norSubescala de catatonía
2
malidad. Asimismo, se le rea- Síntomas motores, ROGERS
Subescala
de
extrapiramidal
4
lizó una valoración motora en
*
El
rango
de
normalidad
es
orientativo
porque
la
mayoría
de
los
resultados
están
valorados
en
la cual se observó dificultades
población
sana
y
de
mayor
edad.
en la coordinación de movimientos motores complejos, **En las escalas administradas para la evaluación motora no se conocen puntos de corte (o ranmovimientos anormales y gos de normalidad) y por tanto, son orientativas para la actividad clínica.
síntomas extrapiramidales.
También se le administró una
exploración neuropsicológica
completa confirmando un elevado nivel intelectual, un
especie de profeta, la reencarnación de un dios. Creía que
percentil alto en memoria y normalidad en las pruebas de
el mundo de El señor de los anillos existía realmente y
función ejecutiva. Tan sólo se detectaron leves alteracioque cuando muriera se reencarnaría en uno de sus persones en la atención (Tabla 1).
najes. No todo el mundo podría practicar su religión, solo
Durante el ingreso se puso de manifiesto la presencia
"unos elegidos". La paciente utilizaba los libros para
desde hace aproximadamente un año de un delirio relirezar, tenía que rezar todas las noches.
gioso de características bizarras. La paciente contaba
En las primeras entrevistas, al preguntarle a la paciencomo a raíz de ver las películas sobre la trilogía de El
te de manera explícita por su religión se desencadenaban
señor de los anillos y sobre todo tras la lectura del libro
cuadros de características catatoniformes. Se mostraba
Silmarillion comenzó a tomar fuerza y sentido en ella una
mutista, perpleja, hipotónica, con disminución del parpanueva religión. Se trataba de una religión politeísta, adodeo, sin reflejo corneal y arreactiva. En una ocasión al
raba a todos los dioses representados en los libros, salvo
ponerla en pie y empujarla ligeramente con un dedo, la
Melkor que era el maligno. Pensaba que Tolkien era una
paciente se desplomó al suelo sin utilizar ningún meca-
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
nismo de contrabalanceo como defensa. Progresivamente,
la paciente fue "aprendiendo" estas conductas y las "utilizaba" para no hablar de su religión.
En la exploración psicopatológica se objetivaron alucinaciones auditivas simples en forma de una voz masculina que le decía "una de las palabras más importantes,
Dios". También la paciente refirió vivencias de influencia
en lo corporal y en el pensamiento. Contaba que desde
que era muy pequeña, unos 6 años de edad, tenía la sensación de que "algo" le controlaba sus pensamientos y
sus acciones. Este "algo" se manifestaba en los cinco sentidos, era capaz de hacerle mover partes de su cuerpo, de
hacerle ver imágenes, le escuchaba, etc. Le había llegado
a poner nombre, "Tirco". Todo esto se acompañaba de
múltiples rituales motores y mentales que ayudaban a
disminuir su ansiedad.
Se instauraron dosis progresivamente crecientes de
risperidona y se suprimió el tratamiento con sertralina. A
lo largo del ingreso fue reduciéndose la duración y forma
de los rituales motores, hasta convertirse en un mero acto
mental. Las alucinaciones auditivas fueron desapareciendo y disminuyeron los fenómenos de influencia. Su delirio religioso disminuyó en intensidad, ocupándole únicamente diez minutos al día, por las noches cuando rezaba.
La paciente fue adaptándose poco a poco a su vida escolar, social y familiar.
Al alta presentaba una conciencia parcial de enfermedad, criticaba adecuadamente las alucinaciones auditivas
y las vivencias de influencia, pero no identificaba como
enfermedad su delirio religioso. Durante el ingreso, no se
observaron síntomas obsesivo-compulsivos, que según la
familia y la paciente habían ido disminuyendo progresivamente hasta desaparecer por completo dos meses
antes. El tratamiento al alta fue de 4 ml de risperidona y
0,25 mg de clonazepam en caso de ansiedad.
Se emitió el diagnostico de esquizofrenia paranoide
con pródromo de TOC según criterios DSM-IV-TR4
(Figura 1).
Durante los meses tras el alta, la paciente ha realizado
control ambulatorio en el mismo dispositivo asistencial.
Las alucinaciones auditivas y los fenómenos de influencia se han llegado a controlar en 12 meses de seguimiento. Sin embargo, el núcleo delirante religioso ha permanecido invariable.
En estos días, ha precisado un nuevo ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica para contención de
sus ideas de muerte, ya que manifestó ideación autolítica
por defenestración. En este momento, la ideación autolítica de la paciente no viene determinaba por mecanismos
87
Figura 1. Cronograma de síntomas de nuestro caso clínico.
psicóticos directos, sin embargo consideramos que el
trasfondo de su creciente convicción en su deseo de morir
es delirante. Actualmente, se está realizando un cambio
de antipsicótico, sustituyendo risperidona por clozapina.
DISCUSIÓN
Tradicionalmente se ha considerado a la esquizofrenia
como una enfermedad que comienza en la adolescencia
tardía o al inicio de la edad adulta y tiene un curso deteriorante.
Las esquizofrenias infantiles son muy similares a las
del adulto aunque presentan características típicas y diferenciales. En éstas, los déficits premórbidos en el neurodesarrollo se presentan con mayor frecuencia y severidad21. En un estudio de Maudsley19 se encontraron retrasos significativos particularmente comunes en las áreas
del lenguaje (20%), lectura (30%) y control vesical
(36%).
Asimismo, es frecuente que presenten un deterioro
previo en la sociabilidad. Se ha visto que un tercio de los
casos de esquizofrenia de la infancia y la adolescencia
presentaban serias dificultades en el desarrollo social
afectando a la habilidad de hacer y mantener amigos19.
El coeficiente intelectual (CI) tiende a ser más bajo en
esquizofrenias de inicio en la infancia con respecto al que
presentan los pacientes cuyo inicio de enfermedad acontece en la edad adulta. La media del CI premórbido en
esquizofrenias de inicio en la infancia se sitúa por debajo
de 80, 10-15 puntos inferior que la media para adultos6,20,34.
También es típico que presenten una fase prodromal
caracterizada por un gradual pero marcado deterioro
social y académico que precede al inicio de una psicosis
MS. Campos-Burgui
88
Figura 2. Proporción de síntomas en distintos grupos etarios.
activa. Los síntomas prodrómicos suelen incluir ideas
extrañas, intereses excéntricos, cambios en el afecto,
experiencias inusuales y percepciones bizarras21.
En cuanto a la clínica, es característico el ya referido
e insidioso deterioro previo, un predominio de síntomas
negativos, el comportamiento desorganizado y los delirios y las alucinaciones poco sistematizadas5,15,18,45.
Atendiendo a los criterios operativos DSM-IV3 para la
esquizofrenia, el subtipo desorganizado (hebefrénico,
según CIE-1046) tiene un pico de incidencia durante la
adolescencia, mientras que el subtipo paranoide es más
frecuente que se presente en adultos jóvenes.
La mayoría de estudios de seguimiento a largo plazo
de niños y adolescentes con esquizofrenia apuntan hacia
un curso clínico crónico, no remitente y con un importante deterioro funcional12,13,20,33,43. Sólo el 12% de los
casos de esquizofrenia de inicio en la infancia consiguen
una remisión total, frente al 50% de casos con psicosis
afectiva19 de inicio en este mismo grupo etario.
Se han sugerido diversos factores predictores de peor
pronóstico para la esquizofrenia de inicio temprano como
deterioro social y cognitivo previo19,44; primer episodio
psicótico prolongado33; mayor duración del periodo de
psicosis sin tratar y presencia de síntomas negativos19. El
funcionamiento premórbido y los síntomas negativos
parecen ser mejores predictores pronósticos que un diagnóstico categorial19.
Se ha observado que existe un mayor riesgo de muerte prematura en pacientes esquizofrénicos de inicio en la
infancia respecto a aquellos de debut en la edad adulta,
existiendo tasas que apuntan hasta un 8,5% de riesgo
superior en los primeros19.
Respecto a la prevalencia de esquizofrenia en niños y
adolescentes, se recogen tasas pequeñas, se habla de 0,9
por 10000 a la edad de 13 años, frente a la prevalencia a
los 18 años de 17,6 por 1000021.
La psicopatología de las esquizofrenias infantiles se
va incrementando y estructurando con la edad. En un
estudio muy interesante realizado por Sheila Cantor32, la
autora describe detalladamente cincuenta niños de diferentes edades diagnosticados de esquizofrenia. Observa
como los síntomas van aumentando y tomando forma a
medida que aumenta su edad. Encuentra diferencias significativas respecto a la edad en los síntomas de: alucinaciones, delirios y ambivalencia. En el resto, objetiva una
progresión sin hallar diferencias significativas, salvo en
el síntoma de pobreza del lenguaje donde no se cumple
esto (Figura 2).
Con respecto al TOC infantil también aparecen rasgos
diferenciales respecto al TOC de inicio en la edad adulta.
En general, los síntomas del TOC en los niños son como
un espejo del de los adultos1,11,16,25,36,38,42. Sin embargo, es
frecuente que los primeros no lleguen a verbalizar obsesiones30. Se ha demostrado que el 40% de los niños no tienen pensamientos obsesivos, sólo rituales compulsivos
acompañados por una vaga sensación de disconformidad
si las compulsiones no se llevan a cabo37. Asimismo, es
típica la ausencia de "insight"; los niños creen en sus pensamientos obsesivos, sobre todo los más jóvenes24,29,37.
El curso clínico es frecuentemente crónico y no remitente23. La comorbilidad es comparable con el TOC del
adulto. Sólo el 26% de los niños con TOC presentan un
único diagnóstico37. Trastornos tipo tics (30%), depresión
mayor (26%) y trastornos específicos del desarrollo
(24%) son los más comunes30. Se han publicado alta incidencias, algunas series hablan de hasta el 80%, de signos
neurológicos menores en trastornos de ansiedad de la
infancia (en los que se enmarcaría el TOC) y que incluyen hemisíndrome izquierdo, inmadurez en el neurodesarrollo y movimientos coreiformes10.
En la literatura revisada encontramos diversos autores
que han estudiado la presencia de síntomas obsesivocompulsivos en pacientes esquizofrénicos y sus implicaciones pronosticas. Las conclusiones son contradictorias,
así como unos sugieren una mejor evolución para aquellos pacientes esquizofrénicos que presentan síntomas
obsesivo-compulsivos, otros apuntan lo contrario8,17,26,31,35.
Tibbo y cols.41 en una muestra de cincuenta y dos
pacientes, hallaron trece (25%) que presentaban esquizofrenia y TOC de manera comórbida. Observaron que
aquellos pacientes comórbidos para TOC y esquizofrenia
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Rasgos diferenciales de la esquizofrenia
de inicio en la infancia frente a la de comienzo
en la vida adulta
• Mayor frecuencia y severidad de alteraciones en el
neurodesarrollo.
• Mayor frecuencia de deterioro previo en la sociabilidad.
• CI premórbido más bajo (10-15 puntos inferior que
la media para adultos).
• Predominio de la sintomatología negativa; presencia
de delirios y alucinaciones escasamente sistematizados y comportamiento desorganizado.
Figura 3. Rasgos diferenciales de los dos tipos de esquizofrenia.
puntuaban significativamente más bajo en la escala negativa de la PANS. Asimismo, estos pacientes presentaban
un funcionamiento global superior, obteniendo mayores
puntuaciones en la GAF que aquellos que únicamente
presentaban diagnóstico de esquizofrenia.
Sin embargo, Poyurovsky y cols.28, al comparar
pacientes con TOC y esquizofrenia (a quienes denominó
esquizobsesivos), con pacientes con diagnóstico único de
esquizofrenia, observó que los primeros presentaban síntomas más graves de esquizofrenia, mayor prevalencia de
síntomas negativos y mayor deterioro.
Poyurovsky28 propuso el trastorno esquizobsesivo
como una nueva entidad clínica, un subtipo de esquizofrenia, y distinguió dos grupos: trastorno esquizobsesivo
tipo I donde los síntomas del TOC serían independientes
de los de la esquizofrenia y trastorno esquizobsesivo tipo
II, donde los síntomas del TOC tendrían relación con los
de la esquizofrenia.
En el caso que presentamos no se encuentran las
características típicas de una esquizofrenia infantil
(Figura 3), más bien todo lo contrario. Existe una acelerada consecución de los hitos del neurodesarrollo, el coe-
ficiente intelectual es superior a la media y los delirios y
alucinaciones están perfectamente estructurados. Pero no
cabe duda que nos hallamos ante un trastorno psicótico y
por el tiempo de evolución cumple criterios de esquizofrenia. El TOC lo hemos entendido como un pródromo,
ya que aunque como se puede ver en el cronograma
(Figura 2), ambos síndromes conviven durante varios
meses, la clínica obsesivo-compulsiva va remitiendo y
desaparece por completo dos meses antes de que los síntomas psicóticos se manifestaran conductualmente. Si en
un futuro aparecieran de nuevo síntomas obsesivo-compulsivos, se podría plantear el diagnóstico de trastorno
esquizobsesivo propuesto por Poyurovsky y cols28.
CONCLUSIÓN
En este trabajo se ha presentado el caso de una niña de
14 años de edad, clínicamente de gran riqueza fenomenológica, con presencia de múltiples compulsiones desde
los ocho años de edad, que desaparecieron aproximadamente 2 meses antes del ingreso, y síntomas psicóticos y
motores de más de 6 meses de duración. Todo ello condujo al diagnóstico de Esquizofrenia paranoide con pródromo de TOC.
Tras revisar los artículos más relevantes y actuales del
tema, hemos presentado las características típicas y diferenciales del TOC y de la esquizofrenia con inicio en la
infancia (nivel de funcionamiento previo, CI premórbido,
características psicopatológicas predominantes ...) respecto a las formas de inicio en la edad adulta. Asimismo,
se ha examinado el concepto de trastorno esquizobsesivo
y sus subtipos propuestos por Poyurovsky y cols.
Cabe reseñar la falta de consenso en aspectos relevantes relativos a estas entidades, TOC y esquizofrenia,
especialmente en lo que se refiere a su comorbilidad, con
resultados contradictorios provenientes de diferentes
estudios. Esto sugiere la necesidad de nuevas investigaciones que aporten datos sólidos que se traduzcan en fundamentos homogéneos que ayuden a entender ambos
trastornos y en particular su potencial poder pronóstico al
aparecer de manera simultánea.
89
MS. Campos-Burgui
90
BIBLIOGRAFÍA
1. Adams PI. Obsessive Children. New York: Peguin Books.1973.
18. Green W, Padron-Gayol M, Hardesty A et al. Schizophrenia with child-
2. Alaghband-Rad J, McKenna K, Gordon CT et al. Childhood-onset schi-
hood onset: a phenomenological study of 38 cases. Journal of
zophrenia: the severity of premorbid course. Journal of American
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1992; 31:968-
Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1995; 34:1273-1283.
3. American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC: The American
Psychiatry Association, 1994.
4. American Psychiatry Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th ed, Revised Text. Washington, DC:
The American Psychiatry Association, 2002.
5. Asarnaw JR, Ben-Meir S. Children with schizophrenia spectrum and
976.
19. Hollis C. A study of the course and adult autcomes of child and adolescent onset psychoses. PhD thesis, University of London 1999.
20. Hollis C, Taylor E. The adult outcomes of child and adolescent-onset
schizophrenia: diagnostic stability and predictive validity. American
Journal of Psychiatry 2000; 157:1652-1659.
21. Hollis C. Schizophrenia and Allied Disorders. In: Child and Adolescent
Psychiatry. Ed. Blackwell Science Inc 2002, pp: 612-635.
depressive disorders: a comparative study of premorbid adjustment,
22. Karno M, Golding JM, Sorensen SB, Burnam MA. The epidemiology of
onset pattern and severity of impairment. Journal of Child Psychology
obsessive-complusive disorder. Archives General of Psychiatry 1988;
and Psychiatry 1988;29:477-488.
45:1094-1099.
6. Asarnow R, Asamen J, Granholm E et al. Cognitive/neuropsychological
23. Karno M, Golding J. Obsessive compulsive disorder. In: Psychiatric
studies of children with schizophrenia disorder. Schizophrenia Bulletin
Disorder in America: the Epidemiological Catchments Area Study (eds.
1994; 20:647-669.
L. Robins & D.A. Regier) pp, 207-219. Free Press, New York 1990.
7. Berrios GE. Obsessive-compulsive disorder: its conceptual history in
24. King RA, Scahill L. The assessment and coordination of treatment of
France during the 19th century. Comprehensive Psychiatry 1989;
children and adolescents with OCD. Child and Adolescent Psychiatric
30:283-295.
8. Bernie WA, Litman SK. Obsessionality in schizophrenia. Canadian
Psychiatric Association Journal 1978; 23:77-81.
9. Bland RC, Newman SC, Orn H. Schizophrenia: lifetime comorbidity en a
community sample. Acta Psychiatrica Scandinavica 1987; 75:383-391.
10. Denckla MB. The neurological examination. In: JL Rapoport. Obsessive
compulsive disorder in children and adolescents. Washington, DC:
American Psychiatric Press, 1989, pp:107-118.
Clinics of North America 1999;8:577-598.
25. Maina G, Albert U, Bogetto F et al. Obsessive-compulsive syndromes in
older adolescent. Acta Psychiatrica Scandinavica 1999:100; 447-450.
26. Parkin A. Neurosis and schizophrenia: II. Modern perspectives.
Psychiatry Q 1966; 40:217-235.
27. Pérez Fernández de Landa E. Casos Clínicos de Residentes en
Psiquiatría 7º ed. Luzán, Madrid, 2005 (en prensa).
28. Poyurovsky M, Kriss V, Weisman G et al. Comparison of clinical cha-
11. Despert L. Differential diagnosis between obsessive-compulsive neuro-
racteristics and comorbidity in schizophrenia patients with and without
sis and schizophrenia in children. In: PH Hoch & D Zubin (eds),
obsessive-compulsive disorder: Schizophrenic and OC symptoms in
Psychopathology of childhood. New York: Grune & Stratton, 1955.
pp:241-253
12. Eggers C. Course and prognosis in childhood schizophrenia. Journal of
Autism and Childhood Schizophrenia 1978;8:21-36.
13. Eggers C, Bunk D. The long term course of childhood-onset schizophrenia: a 42-year follow-up. Schizophrenia Bulletin 1997; 23:105-117.
14. Eisen JL, Rasmussen SA. Obsessive-complusive disorder with psychotic features. Journal Clinic Psychiatry 1993; 54:373-379.
15. Garralda ME. Hallucinationes in children with conduct and emotional
disorders. I. The Clinical phenomena. Psychological Medicine
1984;14:589-596.
16. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA et al. The Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use and reliability.
Archives of General Psychiatry 1989; 461:1006-1011.
17. Gordan A. Transition of obsessions into delusiones: evaluation of obsessional phenomena from a prognostic standpoint. American Journal of
Psychiatry 1950; 107:455-458.
schizophrenia. Journal Clinic of Psychiatry 2003; 64:1300-1307.
29. Rapoport JL. Obsessive Compulsive Disorder in Children and
Adolescent. American Psychiatric Press, New York 1989.
30. Rapoport JL, Swedo S. Obsessive-Compulsive Disorder. In: Child and
Adolescent Psychiatry. Ed. Blackwell Science Inc 2002, pp: 571-591.
31. Rosen I. The clinical significance of obsessions in schizophrenia. Journal
Mental Science 1957; 103:773-785.
32. Sheila Cantor. In: Childhood schizophrenia. Ed. Hardcover, 1988;
pp:160-186.
33. Smith M, Blanz B Dippe A et al. Course of patients diagnosed as having
schizophrenia during first episode occurring under age 18 years.
European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 1995;
245:93-100.
34. Spencer EK, Camphell M. Children with schizophrenia: diagnosis, phenomenology and pharmacotherapy. Schizophrenia Bulletin 1994;
20:713-725.
35. Stengel E. A study of some clinical aspects of the relationship between
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil
Miembro de la European Society of Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP)
SUSCRIPCIÓN AÑO
2005 ( 4 números al año )
obsessional neurosis and psychotic reaction types. Journal Mental
Science 1945; 41:166-187.
36. Swedo SE. Rituals and releasers: an etiological model of OCD. In: JL.
IMPORTE
España...52 €
Estudiantes/MIRES...34 €
Extranjero...150 $
Rapaport (ed). Obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Washington DC: American Psychiatric Press, pp:269-288.
37. Swedo S, Rapoport JL, Leonard HL et al. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Archives of General Psychiatry 1989; 46:335-341.
38. Thomsen PH, Mikkelsen HU. Children and adolescents with obsessivecompulsive disorder: the demographic and diagnostic characteristics of
61 danish patients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 262-266.
Web: www.editorialsiglo.com
terns and diagnostic stability. A case-register study. Acta Psychiatrica
Neuroscience 1999; 24(1):15-24.
41. Tibbo P, Kroetsch M, Chue P et al. Obsessive-compulsive disorder in
schizophrenia. Journal of Psychiatry Research 2000; 34:139-146.
42. Toro J, Cervera M, Osejo E et al. Obsessive-compulsive disorder in
childhood and adolescence: a clinical study. Journal of Child
Psychology and Psychiatry 1992; 33:1025-1037.
43. Werry JS, McClellan JM, Chard L. Childhood and adolescent schizophrenia, bipolar and schizoaffective disorders: a clinical and outcome
study. Journal of American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry 1991; 30:457-465.
44. Werry JS, McClellan JM. Predicting outcome in child and adolescent
(early onset) schizophrenia and bipolar disorder. Journal of American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1992; 31:147-150.
45. Werry JS, McClellan JM, Andrews L et al. Clinical features and outcomes of child and adolescent schizophrenia. Schizophrenia Bulletin
1994; 20:619-630.
46. World health organization. International classification of diseases (ICD10), 10th ed. Geneva: World Health Organization, 1992.
INDIQUE CON CLARIDAD SUS DATOS
Scandinavica 1994; 90:19-24.
epidemiologic and biological overlap. Journal of Psychiatry and
Comunidad de CastillaLa Mancha, 3-3º
28230 Las Rozas
(Madrid)
Tel.: 91 636 05 53
Fax: 91 640 63 29
Precios vigentes desde el 1 de enero al 31 de diciembre
39. Thomsen PH, Jensen J. Obsessive-compulsive disorder: admission pat-
40. Tibbo P, Warneke L. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia:
ENVIAR BOLETÍN A:
Editorial SIGLO
DIRECCIÓN DE ENVÍO
Nombre y apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Piso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cód. Postal . . . . . . . . . . . Población . . . . . . . . . . .
.........................................
Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Especialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................
FORMA DE PAGO
CHEQUE NOMINATIVO QUE ADJUNTO
DOMICILIACIÓN BANCARIA
ORDEN DE PAGO. DOMICILIACIÓN BANCARIA
Nombre del titular de la cuenta . . . . . . . . . . . . . . . . .
Banco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C/C Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................
Caja de ahorros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C/C Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................
Sucursal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle . . . . . . . . . . . . . . Nº. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cod. Postal . . . . . . . . . Población . . . . . . . . . . . . . .
Provincia . . . . . . . . . . . Teléfono . . . . . . . . . . . . . .
Ruego a Vds. tomen nota de que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta el recibo presentado anualmente
por Editorial SIGLO (Rev. de Psiquiatría Infanto-Juvenil)
..........................................de ...............................de 2005
FIRMA DEL TITULAR
91
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
MT. de Lucas-Taracena
F. Montañés-Rada
Fobia a atragantarse en la infancia y
adolescencia
Fundación Hospital Alcorcón (Madrid)
Choking phobia in childhood and
adolescence
92
Correspondencia:
María Teresa de Lucas Taracena
C/ Melilla 29 B, 1º A.
28005 - Madrid
RESUMEN
Introducción: La fobia a tragar (o a atragantarse) se
caracteriza por miedo a atragantarse al ingerir comida,
líquidos o pastillas, a veces tras un episodio de atragantamiento con comida. Pretendemos describir las características de esta fobia en niños y adolescentes y compararlas con las que presenta en adultos. Se han analizado las publicaciones entre 1978 y 2005 en las que se
recogían 13 casos con fobia a tragar en niños y adolescentes y 28 casos en adultos. Se estudiaron las variables
clínicas y terapéuticas del trastorno. Resultados: En el
grupo de niños y adolescentes, hubo un 53,8% de mujeres; la edad media fue 11,23±2,31 años (rango 8-15
años). Hubo antecedentes de atragantamiento en 53,8%
de casos y problemas previos con alimentación en 23%
casos y se identificaron sucesos vitales estresantes en
30,7% de casos. El tiempo hasta acudir a consulta era
de 14,43±27,86 meses. Existía comorbilidad en 76,85%
de casos, sobre todo con ansiedad de separación
(38,4%), pánico (23%), trastornos depresivos u obsesivos (15,4% cada uno). Recibieron tratamiento cognitivo-conductual el 100% de casos, solo (61,54%) o asociado a fármacos (imipramina, clomipramina, fluoxetina, paroxetina) y tardaron en mejorar 3,85±1,86 meses.
El porcentaje de casos con remisión completa fue
30,77%. Diferencias por edad: en el grupo de adultos,
había mayor porcentaje de mujeres, el inicio de la fobia
se asociaba a veces a enfermedad física o suceso durante la ingesta, el tiempo hasta acudir a consulta era
mayor y tenía mayor comorbilidad con trastorno de
pánico, un 39,28% se trató sólo con fármacos, y el porcentaje de sujetos con remisión completa fue mayor
(71,43%). Discusión: la fobia a tragar presenta un perfil
clínico diferente en niños o adolescentes, y adultos.
Palabras clave: Fobia, tragar, atragantarse, alimentación, comorbilidad, niños, adolescentes.
ABSTRACT
Background: Choking phobia (or swallowing phobia) is characterized by a fear of swallowing foods,
liquids or pills, sometimes after an episode of choking
on food. We pretend to describe the characteristics of
this phobia in children and adolescents and to compare
them to tose presented in adult cases. Methods: Thirteen
child and adolescent and twenty-eight case reports on
swallowing phobia from 1978 to 2005 were studied.
Results: Child and adolescent group: there was 53.8% of
females, mean age was 11.23±2.31 years (range 8-15
years). There were previous choking in 53.8% of cases
and previous eating problems in 30.7% of cases. Time
delay to consultation was 14.43±27.86 months.
Comorbidity appeared in 76.85% of cases, mainly sepa-
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
ration anxiety (38.4%), panic disorder (23%) or depressive or obsessive conditions (15.4% each). A hundred percent of cases received cognitive-behavioural treatment,
alone (61.54%) or combined to drugs (imipramine, clomipramine, fluoxetine, paroxetine) and time to improval
was 3.85±1.86 months. Complete remission appeared in
30.77% of cases. Age differences: in the adult group,
there was a higher female ratio, phobia onset was associated sometimes to organic disease or an event during
eating, time delay to consultation was higher and there
was a higher comorbidity with panic disorder; a 39.28
percent of cases was treated only with drugs and proportion of cases reaching complete remission was higher
(71.43%). Discussion: choking phobia has a differential
clinical profile in children/adolescents and in adults.
Key words: Phobia, choking, swallowing, eating,
comorbidity, children, adolescents.
bían 41 casos de fobia a tragar o atragantarse (en inglés:
swallowing or choking phobia).
Las variables estudiadas en cada uno de los trabajos
fueron: sexo, edad, antecedente de atragantamiento o
sucesos traumáticos durante la ingesta, problemas previos con la alimentación, presencia de estresores ambientales, existencia de síntomas como regurgitación o cuerpo extraño, tiempo de evolución de la fobia hasta llegar a
consulta, existencia de comorbilidad con otros problemas
psiquiátricos, tratamiento prescrito para la fobia previamente a la consulta, tratamiento pautado eficaz, evolución hacia remisión u otros, tiempo que tarda en mejorar
y tiempo de seguimiento del paciente (en meses).
En base a los resultados de dichas variables, se realiza
una descripción del cuadro en niños y adolescentes y posteriormente un análisis comparativo respecto a los casos
en adultos.
INTRODUCCIÓN
La fobia a tragar o a atragantarse suele definirse como
un miedo intenso a ahogarse al tragar comida, bebidas o
pastillas. Aunque la prevalencia se desconoce, se piensa
que podría tratarse de un problema bastante frecuente.
Sin embargo, sólo aparece en la literatura científica internacional la descripción clínica de 41 casos2,3,5-8,11,13,14,16,17,1922,24-26
y de hecho la primera descripción clínica no aparece hasta 197816. Quizá esto justifique que en la actualidad, aún no tiene entidad diagnóstica propia (como un
trastorno diferente a otros) reconocida en las clasificaciones internacionales; por ejemplo, figura en la 4ª edición
revisada de la Clasificación (americana) de las enfermedades mentales (DSM-IV-TR) como una fobia específica
en la categoría residual, junto con las fobias a vomitar o
a contraer una enfermedad1.
No obstante, pensamos que esta patología merece una
atención mayor, dado que junto a la importancia intrínseca del propio problema, puede asociar complicaciones
físicas y psiquiátricas importantes tanto a nivel físico
(deshidratación, desnutrición, pérdida de peso) como psiquiátrico (tanto por actitudes evitativas o depresivas
secundarias como por su elevada comorbilidad).
Nos propusimos trazar una descripción de las características principales de este trastorno en niños y adolescentes, y comparar el cuadro clínico resultante con la clínica
que puede presentarse en edades posteriores (adultos).
RESULTADOS
En las tablas I y II ofrecemos información más pormenorizada de los casos estudiados, información que
resumimos más abajo:
Descriptiva general de la muestra de niños y adolescentes
Se identificaron trece casos publicados que correspondían a niños y adolescentes2,7,8,11,19,24. La edad de estos
casos estaba comprendida entre los 8 y 15 años (media
11,23±2,31 años). De estos 13 casos, siete eran mujeres,
lo que correspondía a un 53,8% del total.
En general el inicio de la fobia se recordaba como asociado a algún suceso relacionado con la ingesta. En siete
casos (53,8%), había un antecedente de atragantamiento
con un alimento, tras lo cual se desarrollaba el miedo a
tragar por miedo a sufrir un nuevo atragantamiento. En
otro sujeto2 lo que se recordaba era haber presenciado el
atragantamiento de un familiar muy cercano (el abuelo
con el que se convivía) y en otro caso11 se trataba de una
patología faríngea (mononucleosis infecciosa) que había
producido disfagia durante varias semanas y posteriormente se había desarrollado fobia a tragar por miedo a
sentir disfagia de nuevo.
Había problemas previos con la alimentación en tres
pacientes (23%): en un caso problemas de alimentación
en la primera infancia7, en otro el chico se introducía trozos muy grandes y evitaba alimentos que requiriesen
masticación prolongada24 y en otro el chico había comido
siempre despacio y en poca cantidad24.
Se identificaron sucesos vitales estresantes vinculados
al inicio de la fobia en 30,7% de los casos: en un caso se
METODOLOGÍA
Se han analizado las publicaciones recogidas en
MEDLINE entre 1978 y 2005 (tabla I) donde se descri-
93
F. Montañés-Rada
94
Tabla I. Casos publicados con fobia a tragar (1978-2005)
Referencia
Bailly et al 20032
Ball y Otto 19943
Nº casos
1
3
Edad
11
20-33
Sexo
1M
3M
Brown et al 19925
Brown et al 19866
1
3
36
40-78
1H
3M
Chatoor et al 19887
5
8-11
2H
3M
Chorpita et al 19978
DeLucas et al 200111
Greenberg et al 198613
Greenberg et al 198814
1
1
2
3
13
14
24 y 60
28-43
Kaplan&Evans 197816
Kaplan 198717
Landy 198812
Liebowitz 198719
1
1
1
2
29
34
10
20 y 39
1M
1M
2M
1H
2M
1M
1M
1H
2M
Lukach&Bruce 198821
Mc Nally 198622
Montañés et al 200524
1
1
9
49
30
9-42
1M
1H
4H
5M
Ost 199225
Solyom 198026
1
4
68
21-60
1M
4H
Comorbilidad
POC, AS
n=1 DEP+TP
n=1 TP+POC
--n=1 ALZ,
n=2 DEP+TP
n=1 AS
n=2 DEP
n=1 ND
n=1 POC
n=1 PS
n=2 TS
TP
--n=2 TP
n=1 TP
--DEP
AS
n=1 TP
n=1 DEP
----N=2 AS
N=1 DEP
N=1 ND
N=3 PEA
N=4 POC
N=6 TP
N=1 TS
--n=2 POC
n=2 TP
n=1 TS
Tratamiento
TCC+FLX
TCC
Evolución
RP
2 RC, 1 RP
TCC
n=1 IMI
n=1 FNC
n=1 TCP
N=5 TCC
N=2 IMI
RC
RC
TCC
TCC
ALP
ALP
RP
RC
RC
n=2 RC
n=1 RP
RP
RC
RP
n=1 RC
n=1 RP
RC
RC
n=1 RC
n=2 RP
n=1 RR
n=1 TRF
n=1 DPA
TCC
IMI
TCC
ALP
TCC
TCC
n=4 TCC
n=2 TCC+CMI+ALP
n=1 TCC+BRZ
n=1 TCC+PRX
n=1 TCC+LRZ+PRX
TCC
TCC
n=3 RC
n=1 RP
n=1 TRF
RC
n=2 RC
n=1 RP
n=1 DPA
H. Hombre, M. Mujer
ALZ. Demencia Alzheimer, AS. Ansiedad de separación, DEP. Trastorno depresivo, ND. Trastorno negativista desafiante, PEA.
Personalidad evitativa-ansiosa, POC. Patología obsesivo-compulsiva, PS. Trastorno psicótico, TP. Trastorno de pánico y/o agorafobia, TS. trastorno de sueño
ALP. Alprazolam, BRZ. Bromacepam, LRZ. Loracepam, CMI. Clomipramina, IMI. Imipramina, FLX. Fluoxetina, PRX. Paroxetina,
TCC. Tratamiento cognitivo-conductual
RC. Remisión completa, RP. Remisión parcial, RR. Remisión completa con posterior recidiva, TRF. Transformación (remisión completa con posterior aparición de trastorno diferente), DPA. Desconocida (evolución) por abandono
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Tabla II: Diferencias según del tratamiento utilizado
Fármacos sólos
Nº casos
11
Edad
42,5+/-18,2 años
Rango edades
20-78 años
Tiempo de evolución previa (TEV) 51+/-86 meses
Rango TEV
2-240 meses
Tiempo para mejorar (TM)
1 mes*
Rango TM
1 mes*
Tiempo de seguimiento (TS)
No hay datos
Rango TS
No hay datos
Porcentaje de remisiones completas 72,7%
Porcentaje de mujeres
90,9%
La evolución
seguida fue: a
remisión completa
4 casos (30,77%), a
remisión parcial 5
casos (38,4%), a
remisión con recidiva 1 caso (7,7%),
remisión con posterior transformación a otro síntoma
2 casos (15,4%).
Los pacientes
permanecían
en
seguimiento durante un tiempo que
variaba entre los 0 y
22 meses (11,4±2,3
meses), si bien esta información sólo constaba en 7 de los
13 casos de niños y adolescentes.
Respecto al tratamiento que siguieron los casos y que
se describió como eficaz, comprendía terapia cognitivoconductual (TCC) en los 13 pacientes (100%), como
única medida en 8 casos (61,54%), o bien añadiéndose
tratamiento farmacológico en 5 casos (38,46%). Los tratamientos farmacológicos que se añadían al TCC fueron:
imipramina en 2 casos (15,4%)7, clomipramina y alprazolam un caso24, fluoxetina otro caso2, tratamiento con
TCC más paroxetina más loracepam otro caso24.
TCC sólo
22
28,95+/-19,81 años
8-75 años
71,4+/-97,3 meses
1,5-360 meses
2,4+/-0,8 meses**
1-3 meses**
4,3+/-15,7 meses
0-16 meses
59%
50%
* Sólo datos de seguimiento de un caso (n=1)
** Sólo datos de seguimiento de 9 casos
*** Sólo datos de seguimiento de 7 casos
trataba de estrés en los exámenes escolares24 y en tres
casos problemas familiares: clima de confusión familiar11,19 y divorcio de los padres24. No se identificó ningún
caso donde el estresor fuera laboral o bien el inicio o
diagnóstico reciente de una patología médica.
Sintomatología de regurgitación asociada a la fobia
existía en 1 caso (7,7%), y sensación de cuerpo extraño
ningún caso24.
En cuanto al tiempo de evolución de la fobia, previo a
acudir a la consulta psiquiátrica, esta variable sólo se
recogía en 11 de los 13 casos y en ellos estaba comprendida entre las 5 semanas y los 96 meses (como promedio
14,43±27,86 meses).
Ninguno de los 18 casos había recibido tratamiento
antes de acudir a la consulta psiquiátrica.
Se encontró comorbilidad con otra patología psiquiátrica en diez de los 18 casos descritos (76,8%). Lo más
frecuente fue la asociación con ansiedad de separación
que se dio en 5 casos (38,4%), seguida del trastorno de
pánico en 3 casos (23%), patología obsesiva en 2 casos
(15,4%) y cuadros depresivos en otros 2 casos (15,4%).
También había un caso (7,7%) donde aparecían trastornos de sueño7, otro con trastorno negativista desafiante24,
en otro7 había un trastorno psicótico asociado, y en otro
aparecían a la vez trastornos de sueño y trastorno negativista desafiante asociados a la fobia7.
Antecedentes familiares se identificaron en un caso11:
madre con personalidad evitativa-ansiosa.
El tiempo en mejorar fue una variable recogida sólo
en 7 de los 13 casos, donde oscilaba entre 1 y 6 meses
(3,85±1,86 meses).
Fármacos + TCC
8
22,6+/-14,8 años
9-42 años
4,78+/-3,54 meses
1,25-12 meses
5,7+/-5,8 meses***
1-18 meses***
13,6+/-14,7 meses
1-24 meses
37,5%
75%
Diferencias entre grupo de niños y adolescentes y
grupo de adultos
En total se encontraron 28 casos pertenecientes a sujetos adultos. La edad estaba comprendida entre 20 y 78
años (40,71±16,58 años).
Los niños y adolescentes tenían una proporción algo
menor de mujeres (53,8%) que los adultos (71,43%).
Había entre los niños y adolescentes, más casos que
entre los adultos, con antecedentes de atragantamiento
propio (53,8% frente a 32,1%) o de un familiar cercano
(7,7% frente a 3,57%) y menor frecuencia de acontecimiento traumático durante la ingesta diferente al atragantamiento (7,7% frente a 14,3%).
Había 3 casos en adultos y 3 casos en niños/adolescentes, con problemas previos en la alimentación, lo que
suponía en adultos una mayor frecuencia (23% frente a
10,7%).
Había con más frecuencia como estresor vital previo
al inicio de la fobia sucesos académicos (7,7% frente a
95
96
F. Montañés-Rada
3,57% en adultos) y con menos frecuencia el inicio de
una enfermedad física (0% frente a 14,3%). En cuanto a
la actividad laboral como estresor, surgió un caso24 en
adultos (en adolescentes no se había identificado ningún
caso). Igualmente, en cuatro casos de adultos funcionó
como estresor el inicio reciente de una patología médica5,24,26, que no había surgido en el grupo de menores. En
ocho casos de adultos, el suceso estresante era el familiar,
lo que arroja una proporción de 28,57%, similar a la cifra
de 23% que veíamos en niños.
Los dos casos24 en que se describe sensación de cuerpo extraño asociada a la fobia, eran adultos. La sintomatología de regurgitación se describe en 2 casos de adultos24, lo que supone una proporción similar a la que se ve
en niños (7,14% y 7,7% respectivamente)
El tiempo transcurrido hasta acudir a acudir a consulta, era más corta (14,43±27,86 meses) en niños o adolescentes, frente a 68,6±98 meses en adultos (rango en adultos 2-360 meses).
Los casos que habían recibido tratamiento antes de
acudir a consulta de psiquiatría eran todos adultos: uno
alprazolam3, otro bromacepam y otro loracepam24: 3,57%
de la muestra de adultos, cada uno de ellos.
Se encontró menor frecuencia de comorbilidad con
trastorno de pánico en niños (23%) que en adultos (50%),
y, como era de esperar, sólo apareció comorbilidad con
ansiedad de separación en la infancia (que se dio en
38,4% de casos) mientras que sólo en la edad adulta
había comorbilidad con personalidad evitativa-ansiosa
(10,7% de pacientes). Eran algo mayores en adultos las
cifras de comorbilidad con trastornos depresivos
(21,43% frente a 15,4% en niños) y con patología obsesivo-compulsiva (25% frente a 15,4% en niños). En adultos había, al igual que en niños, un paciente con patología psicótica asociada26 y dos casos24, 26 con trastornos del
sueño comórbidos.
La proporción de casos en adultos con antecedentes
familiares psiquiátricos (10,7%) era bastante similar a la
que vimos niños (7,7%) y correspondía a tres sujetos24:
uno cuya madre tenía personalidad evitativa-ansiosa, otra
cuya tía sufría tricotilomanía y un tercer caso cuyo hijo
presentaba tics.
El tiempo que tardaban en mejorar adultos y niños era
muy similar (3,6±5,1 y 3,85±1,86 respectivamente).
En niños y adolescentes había mayor frecuencia de
evolución a remisión con posterior recidiva (7,7%) o a
remisión con posterior aparición de síntoma diferente
(15,4%) que en adultos, donde no se dio ninguna de estas
dos evoluciones, e igualmente había en niños una mayor
proporción de remisiones parciales (38,46% frente a
25%) y menor proporción de remisiones completas
(30,77% en niños y 71,43% en adultos).
El seguimiento se realizaba durante periodos más largos en niños (11,4±2,3 meses) que en adultos (4,9±13,4
meses).
En cuanto al tratamiento pautado que fue eficaz, todos
los casos (100%) en la infancia o adolescencia, recibían
tratamiento cognitivo-conductual, cifra que era menor en
adultos (60,7%). O a la inversa, todos los casos que recibían exclusivamente tratamiento farmacológico (alprazolam, imipramina, IMAOs como fenelcina o tranilcipromina), por tanto, correspondieron a adultos (39,3% de
ellos, 0% de niños). La proporción de casos en que se
daba TCC como único tratamiento eran similares (50%
en adultos, 61,54% en niños y adolescentes). Los 7 casos
en que se daba alprazolam como tratamiento único o los
2 casos que recibieron imipramina como tratamiento
único eran adultos; e igualmente eran adultos los dos
casos tratados con IMAOs: uno con fenelcina y otro con
tranilcipromina6.
También entre los adultos había un caso en que al
TCC se asociaba bromacepam, otro donde se añadía
paroxetina y otro que recibió clomipramina más alprazolam24, lo que no supone diferencias apreciables respecto a
los casos de menores.
DISCUSIÓN
Epidemiología y sintomatología clínica
En este trastorno se ha descrito en general una predominancia femenina23. Sin embargo, esto es más cierto en
el caso de adultos que en el de niños, lo cual puede
corresponder a diferencias reales en la distribución por
sexos de la prevalencia en diversas edades, o bien puede
que la prevalencia real sea mayor en mujeres en todas las
edades pero en menores de edad haya una tendencia
mayor a derivar a consulta los varones que en la edad
adulta. Los casos en niños se dan en general en la etapa
de latencia o inicio de adolescencia (8-15 años), dato que
conviene tener en cuenta al evaluar pacientes de estas
edades.
Uno de los conceptos que se ha manejado comúnmente en relación con la fobia a tragar es la existencia de un
suceso traumático de atragantamiento, tras el cual se
desarrolla el miedo a tragar y a atragantarse durante la
ingesta. Los alimentos pueden ser muy variados: carne,
gambas, pescado o raspas, patatas fritas o palomitas, frutos secos, pasta… Pero como hemos visto, la presencia
de atragantamiento es algo más frecuente en los niños
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
que en los adultos pero escasamente superior al 50% de
los casos, por lo que conviene interrogar sobre otro tipo
de desencadenantes, como atragantamiento en una persona del núcleo familiar, o bien problemas en el momento
de la ingesta (que también pueden ser haber sufrido
mientras se comía un ataque de pánico, o rotura de un
diente, etc.). Es asimismo interesante la presencia de problemas previos de alimentación en los casos estudiados,
sobre todo en niños, que pueden hablarnos de una fijación del síntoma en relación a cuestiones alimentarias, a
la vez que llamadas de atención al medio en el contexto
de entornos familiares muy sobreprotectores o incluso
casos diagnosticables de ansiedad de separación (como
veremos más adelante).
En cambio lo que hemos encontrado es que, aunque no
se subraya en la literatura como uno de los rasgos característicos de la fobia a tragar, en las descripciones sí se
narra la presencia de estresores vitales que o bien se vinculan al inicio de la fobia o aumentan su intensidad. Así,
lo más frecuente era que el estresor fuera la problemática
dentro del núcleo familiar (23% de los casos en niños y
adolescentes), por encima de estresores escolares o de
otro tipo, lo cual enlaza con lo que hemos apuntado anteriormente sobre los núcleos familiares. Hay que destacar
que en el resto de casos publicados no podemos afirmar
que estos estresores no existieran, ya que la no existencia
de este dato en las descripciones clínicas disponibles
puede deberse tanto a la ausencia de estresor como a no
haber valorado esta posibilidad al evaluar el caso.
Lo mismo sucede si nos fijamos en posibles síntomas
asociados a la fobia a tragar, como pueden ser la presencia de regurgitación o de sensación de cuerpo extraño.
Hay tres casos en los que se describe la presencia de
regurgitación24,26, uno de ellos padecía un reflejo nauseoso hiperactivo26 y dos casos con sensación de cuerpo
extraño24. Pero dado que de los 9 casos de la serie de
Montañés24, dos presentaban regurgitación (uno de ellos
adulto, otro niño) y otros dos sensación de cuerpo extraño (ambos adultos), nos parece más probable que en el
resto de casos o series publicadas lo que suceda es que no
se haya investigado la presencia de estos síntomas en los
casos de fobia a tragar, en lugar de que simplemente no
aparezcan.
El tiempo de evolución de la fobia hasta acudir a consulta es mayor en adultos que en niños y adolescentes.
Los casos que tardan más en acudir a consulta, suele tratarse de fobias a tragar no completas, es decir, evitan un
tipo de alimentos pero siguen ingiriendo otros, o bien la
fobia no es constante sino que se agrava en relación a
estresores y mejora en otros momentos, y en general no
suele haber pérdidas de peso o si las hay no son muy llamativas11,24. Es el clásico criterio usado en el diagnóstico
de trastornos mentales, del grado en que el trastorno psiquiátrico interfiere en la vida diaria del sujeto1.
La comorbilidad con otros trastornos, principalmente
ansiosos, es muy frecuente. No obstante, en general no se
ha descrito como algo característico de la fobia a tragar.
Por tanto, al describir los pacientes en las publicaciones,
hay algunos casos en que se cita que padecen algún trastorno asociado a la fobia a tragar, pero en algunos no se
especifica si hay o no comorbilidad, lo cual de nuevo no
nos parece suficiente para garantizar su ausencia. Más
bien al contrario, existe una buena revisión sobre el
tema23 donde se enfatizan las diferencias entre la fobia a
tragar y una serie de trastornos (pánico, trastornos obsesivos, etc), para poder descartar estos trastornos en el
diagnóstico diferencial, lo que puede haber llevado a
infravalorar la presencia de trastornos asociados.
Nosotros, al revisar los casos publicados, hemos encontrado que existe comorbilidad fundamentalmente con
cuadros del espectro ansioso: trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo o síntomas aislados obsesivocompulsivos, ansiedad de separación o personalidad evitativo-ansiosa, trastornos de sueño. Esto nos puede hablar
de una diátesis ansiosa, o predisposición a padecer este
tipo de trastornos, cuya base sea biológica, o en relación
a un determinado estilo cognitivo-relacional, o ambas. La
implicación principal es que en pacientes con este tipo de
trastornos ansiosos debería investigarse la presencia de
fobia a tragar, ya que se trata de un problema que puede
producir problemas físicos derivados de la restricción alimentaria, así como generar evitación de interacciones
sociales que impliquen la ingesta, lo cual puede agravar
el estilo evitativo de los pacientes. Nos parece también
curiosa la asociación con trastorno negativista-desafiante
en dos casos de los 13 niños estudiados. Una de las hipótesis que puede explicar esta asociación es que ante situaciones que activen la idea (percibida por el paciente) de
pérdida o separación, el niño pueda reaccionar a la vez
con miedo (fobia) y con ira (conducta negativista).
Explicaciones alternativas implicarían que o bien las conductas negativistas son una negación del miedo a la separación, o que la fobia sea un síntoma oposicionista y que
funcione como llamada de atención al entorno. En cuanto al caso que padecía también un trastorno psicótico (7),
parece tratarse de un cuadro mixto muy abigarrado (con
síntomas depresivos, negativistas, obsesivos…) que
puede equiparlo a lo citado anteriormente.
97
98
F. Montañés-Rada
En cuanto a si existe agregación familiar del problema
de la fobia a tragar o bien presencia de otros trastornos
ansiosos (u otros) en la familia de los casos, no podemos
extraer conclusiones con los datos disponibles en los
casos publicados. De nuevo creemos que puede no haberse investigado en la mayoría de los pacientes descritos, la
presencia de antecedentes familiares.
medio. Respecto al resto de abordajes (ver tabla I y II),
fue mayoritariamente psicológico: tratamiento cognitivo
conductual (TCC), bien solo o combinado con fármacos.
En cuanto a los fármacos utilizados en la fobia a tragar, fueron benzodiacepinas (alprazolam, bromacepam,
loracepam) o antidepresivos con eficacia reconocida antipánico (tricíclicos: imipramina o clomipramina; inhibidores de monoaminooxidasa (IMAOs): fenelcina y tranilcipromina; inhibidores de recaptación de serotonina
(ISRSs): fluoxetina y paroxetina). La benzodiacepina
más utilizada suele ser el alprazolam, bien sola13,14,20, o
combinada en24. La proporción de remisiones completas
cuando se utilizó sola fue relativamente alta (71,4%) pero
muy baja al asociarse a TCC o TCC más clomipramina
(25%). Se han utilizado dosis muy variables, desde 2
mg/día a 8 mg/día y parece que las remisiones completas
son más frecuentes con las dosis intermedias (4 mg/día)
si bien el escaso número de casos no permite afirmarlo
con certeza. Sin embargo, sólo uno de los casos de niños
recibió alprazolam y fue precisamente el que lo usó junto
a TCC y clomipramina, que mostró remisión parcial.
Queda por determinar cómo puede funcionar en niños, al
tener tan exigua experiencia con ella en estas edades.
En cuanto a la imipramina, se usó o bien sola en dos
casos, ambos adultos6,17 o bien asociada a TCC en otros
dos casos, ambos menores7. En tres de estos cuatro casos
se logró remisión completa por lo que sería recomendable estudiar su uso en niños (el único caso en que no funcionó bien era un niño de 10 años7 que ya hemos visto
que era un caso muy abigarrado, donde las posibilidades
de éxito eran muy escasas).
Respecto a los ISRSs, se han usado asociados a TCC
y su uso es muy reciente: hay descrito un caso de 2003
con fluoxetina2 que logró remisión parcial, y otros dos
casos de 2005 con paroxetina24, de los cuales uno logró
remisión completa y en el otro hubo transformación a
trastorno ansioso generalizado, lo que sugiere un potencial beneficioso que convendría estudiar.
Tratamiento y evolución
A tenor de los datos disponibles, es poco frecuente que
los niños o adolescentes con fobia a tragar hayan tomado
o recibido algún tratamiento antes de acudir a la consulta, lo que puede corresponder con la evolución de la patología relativamente corta (al menos comparada con los
adultos), o más bien con el hecho de tratarse de sujetos
ansiosos (con familias también ansiosas) que tienden a
consultar con menos frecuencia y a evitar los tratamientos sobre todo farmacológicos, intentando en cambio
resolver el problema por ellos mismos. De hecho, los tres
casos de adultos que habían recibido fármacos, éstos eran
benzodiacepinas: alprazolam3, bromacepam o loracepam24.
El tiempo que pueden tardar en mejorar los casos es
muy variable y se cifra en algo menos de 4 meses igual
en niños que adultos. No obstante, son llamativas las
diferencias en cuanto a la evolución, en niños o adolescentes frente a adultos. La evolución suele ser bastante
mejor en adultos a pesar de tener un tiempo de evolución
de la fobia más largo. Esto puede deberse a que cuando
aparece la fobia a edades más tempranas se trate de casos
más graves, con una predisposición biológica más acentuada, sobre la que podrían actuar mejor abordajes farmacológicos que se han usado relativamente poco en este
grupo de edad (como veremos a continuación). Es curioso que en un paciente, después de una remisión completa hubo una recaída similar en características y que remitió igualmente usando el mismo tratamiento inicial24.
Hubo dos pacientes donde tras darse una remisión completa, surgió posteriormente un problema psiquiátrico
que puede estar en relación con la fobia: en un caso un
trastorno ansioso generalizado24 y en otro un trastorno
negativista desafiante7. Por ello, creemos que sería conveniente estudiar los casos un tiempo suficientemente
prolongado para poder afrontar estas complicaciones y
evitar el riesgo de cronificación.
En cuanto al tratamiento que suele emplearse y que se
describe que fue eficaz en los pacientes, si bien están descritos los abordajes basados en hipnosis9,12, no los hemos
incluido en la revisión dado su escaso uso en nuestro
Diagnóstico diferencial
En este cuadro, es muy importante establecer inicialmente una exclusión de cualquier patología orgánica que
pudiera producir los síntomas10,27. Ya en la anamnesis
podemos establecer en muchos casos si se trata de miedo
a tragar (se trataría de la fobia genuina) o por el contrario
existe una serie de molestias reales que hacen que el sujeto evite la ingesta o ésta le sea desagradable; dichas
molestias deberían ser corregidas en primer lugar. Es frecuente que estos síntomas surjan en las consultas odonto-
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
lógicas, ya que en los tratamientos dentales los pacientes
se encuentran ante situaciones que provocan miedo extremo a asfixiarse o atragantarse: mantener la boca llena de
agua, hacerse radiografías dentales o hacerse empastes
dentales10. Pero también puede ser frecuente que si, una
vez realizadas las pruebas complementarias más básicas
o usuales en cuanto a aparato digestivo, éstas no son concluyentes, se etiquete el cuadro como de origen psicológico antes de realizar una anamnesis más cuidadosa o
pruebas complementarias más específicas. Con esta
reflexión de fondo, Stacher27 realizó un trabajo donde
estudió a 58 pacientes que habían sido remitidos para
valoración a la unidad de Psicofisiología de la universidad de Viena, bajo los diagnósticos de trastorno de deglución psicogénico, psicosomático o funcional, vómitos
psicógenos, neurosis de conversión, anorexia nerviosa,
trastornos psicosomáticos en embarazo, fobia a cáncer o
cardiaca o trastorno depresivo. Cuando se realizaron
pruebas manométricas, pHmétricas o endoscópicas, en
absolutamente todos los pacientes, se encontró que existían trastornos orgánicos reales: en 36 casos acalasia, en
5 acalasia vigorosa, en otros 5 espasmos esofágicos difusos, en 6 alteraciones de la contracción esofágica inferior,
en uno descoordinación faringo-esofágica, en otro úlcera
gástrica en cardias y en 4 casos existía reflujo gastro-esofágico (de los cuales uno tenía un esfínter esofágico superior hipertónico). Por tanto, debe evitarse el establecer a
priori presunciones de etiología psicógena ante estos síntomas, siendo más adecuado estudiarse con manometría
y/o pHmetría a fin de encontrar la naturaleza del problema y poder dar así un tratamiento específico, al menos en
los casos en los que se pueda sospechar con más fundamento una etiología orgánica. Estos casos pensamos que
serían los que presenten un dolor o dificultad real a tragar, más que miedo a hacerlo11, si bien existe la posibilidad de que tras el dolor al tragar se pueda desarrollar
miedo de modo secundario.
Existen asimismo dos situaciones en las que puede
estar dificultada la deglución sin que se trate de una fobia
a tragar auténtica. En sujetos con reflejo nauseoso hipersensible, no necesariamente se ve miedo a atragantarse, y
a su vez los pacientes con fobia a atragantarse no tienen
por qué tener un reflejo hipersensible; y por otro lado
estaría el globus (sensación de nudo en la garganta), que
puede aparecer casi en 45% de personas como respuesta
a emociones o síntoma conversivo, pero no hay miedo a
asfixiarse con comida11.
También es muy importante descartar un trastorno de
la conducta alimentaria2,4,11. La derivación que nos llega
puede estar muy sesgada por la impresión inicial: es fácil
la confusión cuando la fobia ha durado un periodo largo
y/o ha incluido muchos tipos diferentes de alimentos (y
se ha producido una pérdida de peso importante), o bien
cuando se evitan especialmente alimentos hipercalóricos
como pan, fritos, carne. Máxime en la infancia y adolescencia, edades en que la información social sobre los
trastornos de alimentación en general pueden llevar a una
alarma exagerada en los padres, a la vez que a la infravaloración de otras patologías psiquiátricas. Ya describimos11 una paciente de 14 años derivada a salud mental
con el diagnóstico de presunción de anorexia nerviosa, en
cuya valoración se descartó tal trastorno debido a la inexistencia de distorsión de imagen corporal o de alteraciones físicas coherentes (amenorrea, pérdida de peso, etc) y
también Bailly expuso el caso de una mujer de 11 años
cuya fobia a tragar produjo una pérdida de peso tan grave
que precisó ingreso con la sospecha diagnóstica de anorexia nerviosa grave2. No obstante, los pacientes con
fobia a atragantarse no suelen temer el aumento de peso
y de hecho la mayoría desean recuperar el peso perdido.
Nos parece muy interesante el trabajo de Barofsky4, que
estudió sujetos adultos cuyo motivo de consulta era "disfagia psicogénica"; a estos sujetos se les administró una
prueba para medir el malestar psicológico general (SCL90) así como un test habitualmente usado en la detección
y seguimiento de TCA (el EDI-2). Los resultados obtenidos en el EDI-2 se compararon luego con los obtenidos
con muestras de hombres y mujeres universitarios con
anorexia nerviosa, y las puntuaciones en el SCL-90 se
compararon con datos publicados de pacientes con disfagia de causa orgánica (trastorno de motilidad, obstrucción u otros). Los resultados mostraron que frente a los
pacientes anoréxicos, los disfágicos funcionales puntuaban significativamente más bajo en todas las dimensiones
del EDI-2 salvo en el miedo a madurar (ya hemos visto
la relación de la fobia a tragar con ansiedad de separación
y en general con trastornos de ansiedad que en su historia natural buscan el apoyo del entorno, como los trastornos de pánico o la patología obsesivo-compulsiva). En
cambio, en el SCL-90 puntuaban significativamente más
que los grupos controles, en sensibilidad interpersonal,
depresión, ansiedad y en el índice general de gravedad.
Estos resultados parecen descartar la existencia de alteraciones en la esfera alimentaria, en los disfágicos funcionales, si bien parecen presentar niveles clínicos significativos de malestar psicológico, particularmente ansiedad.
En esta patología ya hemos visto que es muy frecuente la asociación con otros trastornos psiquiátricos, lo más
99
F. Montañés-Rada
100 frecuente con trastorno de pánico. Dada la alta frecuencia
de asociación del pánico con la fobia a tragar, parece
especialmente importante diferenciar ambas entidades.
Una idea que ha surgido recientemente18 es que además
de los subtipos clínicos aceptados del trastorno de pánico
(cardiaco y vestibular), exista un tercer subtipo (el faríngeo), cuyos síntomas se relacionan con la faringe, por
ejemplo sentir un nudo en la garganta, molestias al tragar
o dolor en la región faríngea. Estos síntomas pueden estar
presentes (o temerse) en la fobia a tragar tal y como la
hemos descrito arriba, lo que nos llevaría, en caso de no
existir más síntomas, a considerar la fobia a tragar como
una forma monosintomática de trastorno de pánico. En
cambio, en los casos en que, en nuestro medio, además de
la fobia a tragar, diagnosticamos trastorno de pánico,
seguramente lo conveniente sería diagnosticar solamente
dicho trastorno de pánico, por considerar que la fobia a
tragar sería un síntoma más del trastorno de pánico y por
tanto estaría en él incluida.
Finalmente, recordemos que este trastorno suele considerarse un subtipo de fobia simple o específica en las
clasificaciones internacionales1, si bien en estas clasificaciones no figura un apartado diferente para esta fobia ni
hay una distinción expresa respecto a otras en términos
de datos clínicos y evolutivos. Los subtipos más establecidos de fobias específicas serían: miedo a animales (que
incluiría insectos), miedo a sangre o a lesiones, fobias
situacionales, y finalmente el miedo a vomitar y a ahogarse al tragar. Himle y cols.15 han estudiado más en detalle estos trastornos y concluyen que puede haber diferencias significativas entre los diferentes subtipos, en cuanto a edad de inicio, agregación familiar, respuesta al tratamiento y psicofisiología. De este modo, habría un predominio de casos femeninos en las fobias a animales y a
atragantarse mientras que en las otras la distribución por
sexos es muy similar. Igualmente la presencia de historia
familiar de fobias del mismo tipo sería significativamente diferente: máxima en las fobias situacionales, mínima
en fobias a animales e intermedia en los otros dos tipos,
si bien sólo era significativa la diferencia entre las fobias
situacionales (con alta agregación familiar) y las fobias a
animales. Esto, unido al pequeño tamaño de las muestras
que maneja y el escaso número de variables clínicas estudiadas, hace deseable la presencia de estudios más
amplios en este sentido.
CONCLUSIONES
En la descripción clínica que podemos trazar del trastorno en niños y adolescentes destaca la presencia de
estresores sobre todo familiares. En la génesis del trastorno suele haber un episodio de atragantamiento o circunstancia desagradable durante la ingesta. Tiene una
alta comorbilidad con trastornos ansiosos (pánico, patología obsesiva, ansiedad de separación, trastornos de
sueño, etc) y trastorno negativista desafiante, y cuadros
depresivos. Suelen tardar en acudir a consulta (más de
año) si bien suelen mejorar pronto (menos de 4 meses).
El tratamiento habitual en estas edades implica TCC en
todos los casos, siendo infrecuente el uso de fármacos,
que en cambio se muestran en general eficaces en adultos, por lo que sería aconsejable estudiar su eficacia en
este grupo de edad, para poder mejorar las tasas de remisión completa, ostensiblemente bajas.
Los resultados del presente trabajo no pueden considerarse concluyentes, dado el tamaño muestral, la escasez o ausencia de datos (sobre todo en determinadas
variables) y en definitiva por la heterogeneidad de la
muestra. Sería aconsejable que todos los trabajos incluyeran datos sobre estresores y sucesos traumáticos así
como síntomas asociados a la fobia; Igualmente antecedentes familiares, dada la alta comorbilidad personal, y
finalmente sería conveniente que se especifique más el
grado de mejoría alcanzada, la latencia en alcanzarla y la
duración del seguimiento (y la evolución del problema
durante este seguimiento).
Por tanto, creemos necesaria la realización de estudios
bien diseñados y más sistemáticos, que nos permitan
detectar la patología, para poder averiguar datos de prevalencia así como obtener una casuística suficiente que
posibilite conocer mejor la psicopatología y evolución
del problema y de este modo, diseñar mejores estrategias
terapéuticas.
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
101
BIBLIOGRAFÍA
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th edition text revision (DSM-IVTR). Washington:
American Psychiatric Association Press, 2000.
2. Bailly D, de Chouly de Lendave MB, Dhaussy S, Baert F, Turck D.
Choking phobia in childhood: a differential diagnosis with anorexia
nervosa. Arch Pediatr 2003; 10(4):337-339.
3. Ball SG, Otto MW. Cognitive-behavioural treatment of choking phobia: 3
case studies. Psychother Psychosom 1994; 62(3-4):207-211.
4. Barofsky I, Fontaine KR. Do psychogenic dysphagia patients have an
eating disorder? Dysphagia 1998; 13(1):24-27.
5. Brown GE, Nordloh S, Donowitz AJ. Systemic desensitization of oral
hypersensitivity in a patient with a closed head injury. Dysphagia 1992;
7(3):138-141.
6. Brown SR, Schwartz JM, Summergrad P, Jenike MA. Globus hystericus
syndrome responsive to antidepressants. Am J Psychiatry 1986;
143:917-918
14. Greenberg DB, Stern TA,Weilburg JB. The fear of chocking: three successfully treated cases. Psychosomatics 1988; 29:126-129.
15. Himle JA, McPhee K, Cameron OG, Curtis GC. Simple phobia: evidence for heterogeneity. Psychiatry Res 1989; 28(1):25-30.
16. Kaplan PR, Evans IM. A case of functional dysphagia treated on the
model of fear. J Behav Ther Exp Psychiatry 1978; 9:71-72.
17. Kaplan RM. More on the globus hystericus syndrome. Am J Psychiatry
1987; 144:528-529.
18. Kohl F. The pharyngeal anxiety síndrome: globus perception and
pharyngeal sensations as an oligosymptomatic abortive form of an
anxiety disorder? Nosologic, diagnostic and therapeutic aspects, illustrated with a case. Psychiatr Prax 1998 Sep; 25(5):256-259.
19. Landy G. Fear of choking and food refusal. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1988; 27:514-515.
20. Liebowitz MR. Globus hystericus and panic attacks. Am J Psychiatry
1987; 144:390-391.
7. Chatoor I, Conley C, Dickson L. Food refusal after an incident of choking:
21. Lukach B, Bruce BK. Behavioral treatment of an oral liquid medication
a posttraumatic eating disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
phobia in a liver transplant candidate. Presented at the meeting of the
1988; 27:105-110
Association for advancement of behavior therapy; 1988 November:
8. Chorpita BF, Vitali AE, Barlow DH. Behavioral treatment of choking phobia in an adolescent: an experimental analysis. J Behav Ther Exp
Psychiatry 1997; 28(4):307-315.
9. Culbert TP, Kajander RL, Kohen DP, Reaney JB. Hypnobehavioral approaches for school-age children with dysphagia and food aversion: a case
series. J Dev Behav Pediatr 1996; 17(5):335-341.
10. De Jongh A. Choking phobia: symptomatology, diagnosis and treatment.
Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107(1):8-11.
11. De Lucas-Taracena MT, Ibarra I. Swallowing phobia: a case report. Act
Esp Psiquiatr 2001 Nov-Dec; 29(6):411-413.
12. Epstein SJ, Deyoub PL. Hypnotherapy for fear of choking: treatment
implications of a case report. Int J Clin Exp Hypn 1981; 29(2):117-27.
13. Greenberg DB, Stern TA, Weilburg JB. Fear of choking. J Fam Pract
1986; 22:547.
New York
22. McNally RJ. Behavioral treatment of a choking phobia. J Behav Ter Exp
Psychiatry 1986; 17:185-188.
23. McNally RJ. Choking phobia: a review of the literature. Compr
Psychiatry 1994; 35(1):83-89.
24. Montañés-Rada F, de Lucas-Taracena MT, Martín-Granero MA,
Sánchez-Romero S. Fobia a tragar: presentación clínica de una serie de
nueve casos. Act Esp Psiquiatr 2005; en prensa.
25. Öst LG. Cognitive therapy in a case of choking phobia. Behav
Psychother 1992; 20:79-84.
26. Solyom L, Sookman D. Fear of choking and its treatment: a behavioural
approach. Can J Psychiatry 1980; 25:30-4.
27. Stacher G. Differential diagnosis of psychosomatic deglutition disorders.
Wien Klin Wocheenschr 1986; 98(19):658-63.
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
C. de Linares von Schmiterlöw1
T. Rodríguez Fernández2
Sentido y significado de la
"atención temprana": una evolución
positiva
1 Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación.
Universidad de Málaga.
2 Departamento de Educación. Universidad de Cantabria.
Sense and signification of "early
intervention": A positive evolvement
102
Correspondencia:
Carmen de Linares
C./ Amaranto, 9
29018 Málaga
RESUMEN
La Atención Temprana hace referencia a un conjunto
de intervenciones dirigidas a una población concreta de
niños y sus familias con el objeto de dar respuestas a
unas necesidades emanadas de situaciones de riesgo o
de trastornos en el desarrollo de esos niños.
La complejidad de estas acciones requiere de una
precisa conceptualización del término, de una estructura
y sistematización de sus procesos y de un substrato
investigador potente.
En este artículo mostramos la evolución terminológica y conceptual que fundamenta el tránsito de una intervención básicamente centrada en el niño con alguna
deficiencia o discapacidad y con una función rehabilitadora (actividad denominada en nuestro entorno "estimulación precoz") a la actual concepción de la atención
temprana, que con un carácter más global y centrada en
la interdisciplinariedad profesional, entiende que necesita intervenir, no solo dando respuesta a las necesidades de los niños con trastorno o en situación de riesgo,
sino también a las de su contexto familiar y social; todo
ello, para mejorar competencias, minimizar retrasos,
reducir efectos de discapacidades, prevenir deterioros y
posibilitar una adaptación familiar.
Nos aproximamos al significado teórico y operativo
de esta actividad y señalamos algunas líneas básicas
sobre la inquietud científica y los avances investigadores en este cuerpo de conocimiento.
Palabras clave: Atención temprana, retraso del
desarrollo, discapacidad, infancia, contexto familiar
ABSTRACT
Early Intervention describes a series of interventions
directed at a particular group of children and their families with the aim of providing answers to needs resulting from situations of risk or disorder of the development of these children.
The complexity of these actions calls for a precise
conceptualization of the term, a structure and systemization of the processes applied and a strong research
grounding.
In this article we look at the terminological and conceptual evolution underlying the transit from intervention centred basically on the child with a deficiency or
incapacity, intervention with a rehabilitation function
(activity known in our area as Early Stimulation) to the
present-day concept of Early Intervention. This, with a
more global character and centred on the interaction of
professional disciplines, recognizes the need for intervention in order to offer solutions, not only to the needs
of children with disorders or in risk situation, but also
to needs within the child’s family and social context, in
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Sentido y significado de la “atención temprana»: una evolución positiva
order to improve competence, minimize delays, reduce
the effects of disabilities, prevent deterioration and facilitate family adaptation.
We approach the theoretic and operative meaning of
this activity and point out some basic outlines regarding
scientific concern and investigative advances in this
field of knowledge.
Key words: Early intervention, developmental delay,
disability, childhood, family context.
ceso de intervención en niños "peculiares" ha de ir dirigido a un problema particular, con un niño singular y en una
familia específica, sin descartar la influencia del entorno
y las peculiaridades culturales que la suelen afectar y que
delimitan una concreta percepción de la realidad.
Este alarde de lo idiográfico frente a lo nomotético no
resta valor epistemológico ni normativo a un cuerpo disciplinar como la Atención Temprana. Solamente marca la
individualidad a la que hay que adaptar los siguientes
planteamientos: a) Los psicológicos, por las peculiaridades cognitivas y afectivas del desarrollo, por su contribución a la construcción personal, por su implicación a la
adaptación socio-cultural y por el propio sentido y valor
de la salud mental. b) Los biológicos, en cuanto a la activación y aprovechamiento funcional de las estructuras
orgánicas y por la relevancia de las regulaciones biológicas del desarrollo. c) Los sociológicos, en cuanto a la
atribución de estrategias de colaboración y ayuda a las
estructuras familiares y comunitarias. d) Los educativos,
buscando valores culturales, opciones de resolución de
problemas y adquisición de habilidades, así como estrategias de integración como opción formativa. e) Los
socioeconómicos, centrándose en la pobreza y en la
deprivación como causas de inadaptación personal y
desajuste social.
Es fácilmente observable que no hay un factor, ni un
enfoque ni un campo disciplinar que por sí solo nos proporcione las suficientes explicaciones, ni las necesarias
aportaciones científicas y técnicas para que el niño mejore. La aportación multidisciplinar que se infiere, requiere, además, un esfuerzo interdisciplinar marcado por una
labor de equipo, y éste exige un comprometido proceso
de elección paradigmática en cuanto al valor científico y
a la eficacia de la transdisciplinariedad.
Cuando Meisels y Shonkoff9 presentan "The handbook of early chilhood intevention", en el prefacio, señalan
que este manual pretende ser un diseño que sirva de interrelación y vehículo de comunicación entre numerosas
disciplinas que de por sí están contribuyendo en beneficio de la intervención temprana. Para ello, pretenden
mostrar, de un modo integrado, las teorías, las investigaciones y las experiencias desarrolladas por dichas materias, y así contribuir al crecimiento y maduración de este
campo de conocimiento.
Este esfuerzo de especialización y coordinación científica y de sentido de equipo parece tarea ineludible si compartimos con Sameroff y Fiese13 lo que ellos consideran
que sería necesario medir y valorar en la infancia para
poder intervenir sistemáticamente sobre los factores que
INTRODUCCIÓN
El propósito de este artículo incluye dos categorías de
supuestos: los inherentes a la naturaleza y fundamentación conceptual de un campo de conocimiento como es la
Atención Temprana (Early Childhood Intervention) y lo
referente al medio en el que ha de llevarse a cabo la
investigación y sus propuestas de actuación.
Con esta temática estamos refiriéndonos a un cuerpo
de fundamentos científicos estructurados y sistematizados sobre los que se sustenta una actividad que engloba
el conjunto de apoyos que puede y debe recibir todo niño
que presenta algún tipo de necesidad especial, problema,
trastorno o déficit, o que puede valorarse como inserto en
una población de riesgo, siendo estos estados o situaciones susceptibles de afectar a su desarrollo.
Nuestra argumentación para analizar la emergencia y
progresiva implantación de este ámbito de estudio se fundamentará en ambas categorías: conocimiento e investigación.
Toda actuación sobre trastornos o déficit bio-psicosociales en los niños* no es una tarea fácil de acometer,
sobre todo porque siempre son complejos los requisitos
para una intervención interdisciplinaria global y exitosa
en apoyo al desarrollo de esos niños. Debemos reconocer
que acometer dicha actividad requiere de una compleja
especificidad científica y técnica analizable a muchos
niveles. Lo concretamos en cuatro vértices sobre los que
recaen múltiples enfoques y perspectivas: lo biológico y
lo psicológico; lo individual y lo social. La atribución y
relación interactiva de estos ámbitos buscaría siempre una
triple intencionalidad: la de conocer, intervenir y mejorar.
Además, con un sentido de responsabilidad y de ética,
hemos de señalar, de un modo destacable, que todo pro-
Para que la lectura del texto resulte más sencilla se ha evitado utilizar conjuntamente el género masculino y femenino en aquellos términos que admiten ambas posibilidades. Esto no impide que en nuestro
ánimo esté siempre el interés por referirnos a ambos géneros, de lo
cual quisiéramos dejar aquí constancia.
103
C. de Linares von Schmiterlöw
T. Rodríguez Fernández
104 inciden en el desarrollo. Los autores nos aportan una serie
de líneas de reflexión que reflejan un complejo número de
componentes que pueden y deben ser objeto de atención
en este campo de estudio y de trabajo que pretendemos
delimitar. Nos referimos, fundamentalmente:
- Al significado de las funciones orgánicas del niño.
- A la necesidad de establecer modelos psicológicos
que analicen maduración y aprendizaje y que
muestren al niño en su vertiente activa, constructiva y social. También fomentando la posibilidad de
aprender partiendo de las experiencias propias y
marcando su desarrollo potencial.
- A la convicción de las opciones y posibilidades de la
peculiaridad y diversidad psicosomática del niño
con trastorno, y al establecimiento de inferencias
de contraste con el niño normal.
- A la búsqueda de modelos y puntos de encuentro
entre la vida personal, familiar y social, y al tipo de
actividades de intervención que de ello se derivan.
- A la necesidad de aportar formación familiar y social
y de requerir sentido de colaboración entre dichos
entes y los profesionales.
- A la necesidad de marcar la relevancia que la afectividad tiene para el niño y a buscar y hallar enfoques sobre la interacción niño-madre/padre y niñocuidador.
- Por último, se alude a la necesidad de desarrollar
estrategias de intervención cuya aplicación se ajuste a principios ecológicos, y entienda el comportamiento del niño como efecto, tanto "del contexto en
el niño, como del niño en el contexto".
De las citas anteriores, cuyos autores tienen una gran
relevancia en el mundo anglosajón y una marcada
influencia en nuestro entorno científico y profesional, se
ha de destacar básicamente que, en la actualidad, la
Atención Temprana requiere de una multiespecialización
y coordinación profesional. Sin afrontar una correcta
tarea de equipo, perderá eficacia y calidad cualquier proceso de intervención, no solo por la diversidad de lo biopsicológico y por la particular vulnerabilidad de estos
niños, sino por el amplio espectro de apoyos y de servicios que requieren las variadas situaciones de sus contextos familiares y sociales.
LA ATENCIÓN TEMPRANA COMO RESULTADO
DE UNA EVOLUCIÓN
Es la concepción de la intervención centrada en los
contextos la que ha fundamentado el tránsito de la denominada estimulación precoz al hoy extendido término de
la atención temprana. Este cambio terminológico y la
evolución conceptual que conlleva, implican no solamente diferencias semánticas, sino fundamentalmente
paradigmáticas (aún hoy no puede hablarse de una teoría universalmente contrastada que así lo avale, pero sí de
un relevante número de estudios e investigaciones que
constatan y justifican esta tendencia). Los Handbook of
early childhood intervention, de 19909 y 200016, son un
referente significativo).
Esta evolución, que se sustenta en un cambio de
modelos de referencia, y por ello de finalidades y de
estrategias de intervención, viene a marcar el tránsito de
una intervención casi exclusiva sobre el niño, y muy centrada en aspectos rehabilitadores, hacia una intervención
basada en los contextos5. La emergencia de modelos teóricos como el sistémico, el ecológico y el transacional, y
numerosas aportaciones de la psicología social, por ejemplo, han contribuido a fundamentar estudios de cómo la
crianza del niño, y específicamente de los que son objeto
de nuestra intervención, está dependiendo, significativamente, de procesos a través de los cuales los resultados
del desarrollo se ven afectados por agentes ambientales
como normas de crianza, factores culturales o condiciones de la familia. Si de ellos se infiere una deprivación
temprana, las consecuencias negativas en las relaciones
del ser humano y en su desarrollo son patentes. Por ello,
y en consecuencia, lo que a nuestro juicio es muy relevante, es que queda explícita y justificada la necesidad de
intervenir profesionalmente y la incidencia de este acto
sobre el desarrollo, pues se constata que el grado de las
secuelas contextuales negativas es modificable con programas de intervención adecuados y con servicios de
ayuda para hijos y padres10.
Hemos de reconocer (cómo no hacerlo así), que la
estimulación precoz, fundamentándose en un modelo clínico al uso, supuso un avance y una novedad; en primer
lugar, por aplicar, de modo correcto, una serie de terapias
rehabilitadoras, básicas en el área sensorio-motora, y
unos métodos conductuales, válidos para adquirir nuevas
habilidades, fundamentalmente sociales; en segundo término, por haber materializado una de las escasas oportunidades de las que disponían los niños de temprana edad
para ser atendidos profesionalmente antes de ingresar en
el sistema educativo reglado. No es nuestro propósito
hacer una crítica del pasado, sino justificar una opción de
presente con claras perspectivas de futuro: la de intervenir tempranamente en una etapa importante de plasticidad neuronal, compartiendo que el desarrollo del niño es,
también y decisivamente, el resultado de un complejo
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
proceso de interacciones entre el organismo y las aferencias ambientales.
El entrenamiento con el niño, es necesario, pero no es
suficiente. Esta realidad es constada cada vez más por los
profesionales de la Atención Temprana. La práctica diaria les va demostrando "la realidad del niño como ser
contextualizado", por ello hay que valorar, además, variables de gran relevancia, como el estado emocional de la
familia, la aceptación real del niño, los patrones de interacción (relación y apego) y el apoyo social disponible o
recibido, por citar algún ejemplo.
El cambio conceptual que describimos implica una
visión globalizadora de atención al niño. Como consecuencia de esa reconceptualización se va imponiendo un
cambio terminológico: la estimulación precoz va dejando
lugar a la atención temprana. Es decir, se van aportando
nuevas alternativas al primer planteamiento organicista y
paidocentrico al que sí correspondería de una manera
muy acertada el término de "estimulación" con su sentido individual y rehabilitador. Actualmente, y en esta línea
de argumentación, es el término "atención" el que va
implantándose; se considera más general y conlleva una
importante connotación afectiva y social, pudiéndose
interpretar, según el diccionario de la Real Academia
Española de la Lengua, con el significado de "acoger
favorablemente a alguien, satisfacer un ruego o mandato
o mirar por alguna persona"; pero, fundamentalmente,
con la modificación se pretende extender el significado;
es decir, "ampliar el sentido rehabilitador" hacia otras
extensiones como las sociofamiliares. El término "precoz" también queda excluido como parte de la nueva
expresión dual. No hace una aportación significativa para
la conceptualización de este cuerpo de conocimiento y
ninguna de las acepciones de los significados atribuidos
a él es relevante. Por ejemplo, puede significar "presentar a corta edad lo que de ordinario es más tardío" o referirse a "lo que se produce, desarrolla o madura antes de
tiempo". Ninguno de ellos son significados destacables
semánticamente a la hora de ajustarse a las necesidades y
fines de nuestro ámbito de actuación, e incluso podría
atribuírsele otras connotaciones confusas y no muy acordes con su funcionalidad. En su lugar se acuña el término "temprana" que semánticamente hace una clara referencia a la necesaria prontitud que se requiere en todo
proceso de detección, prevención y ayuda o asistencia a
estos niños.
Esta breve exposición descriptiva de un cambio terminológico, debe valorarse como el lógico resultado de las
nuevas e importantes connotaciones conceptuales descri-
tas y que se complementarán en el apartado siguiente en
el que se van a analizar los elementos más destacables de
su actual expresión conceptual.
SIGNIFICADO TEÓRICO Y OPERATIVO DE LA
ATENCIÓN TEMPRANA
Nuestro propósito ahora es acercarnos al concepto de
atención temprana a través de algunas definiciones que
consideramos relevantes por su valor descriptivo, por la
exhaustividad expositiva de sus rasgos definitorios y por
la aproximación a la actual concepción de la temática.
Observaremos que el término de "atención temprana"
ya incluye, un conjunto de actuaciones dirigidas al niño,
a la familia y a la comunidad. Así aparece en las definiciones que presentamos, que no son una excepción, sino
una muestra de las acuñadas en los últimos lustros
Creemos que queda afianzada esta línea con la cita de
Meisels y Shonkoff9 que definen la Atención Temprana
como: "El conjunto de servicios multidisciplinares proporcionados a los niños con deficiencias o evolutivamente vulnerables y sus familias desde el nacimiento hasta
los tres años. Estos programas están diseñados para
incrementar el desarrollo del niño, minimizar los retrasos
potenciales, prevenir el deterioro futuro, limitar la adquisición de condiciones deficitarias adicionales, y/o promover el funcionamiento adaptativo de la familia. Las
metas de la intervención temprana son llegar a proporcionar a los niños los servicios terapéuticos y evolutivos,
y apoyar e instruir a sus familias". Estos dos autores,
Shonkoff y Meisels16, en el prefacio de la segunda edición
del manual, resaltan de nuevo las ideas básicas de este
campo para que puedan ser planteadas con un sentido
científico, político y práctico. Realzan su función como
servicio multidisciplinar al objeto de: a) promover la
salud y bienestar del niño de cero a cinco años, aumentar
su nivel competencial, minimizar los retrasos evolutivos,
compensar y recuperar las discapacidades existentes o
emergentes y prevenir el deterioro funcional. b) promover la capacidad de adaptación de los padres y el adecuado funcionamiento de toda la familia.
Destacaríamos en esta definición tres supuestos fundamentales de la Atención Temprana: a) el de la necesidad de un equipo de especialidades profesionales, pues
los problemas a los que se enfrentan los niños con deficiencias o con vulnerabilidades específicas son múltiples
y diversos y requieren de respuestas adecuadas a sus
necesidades psicobiológicas y de bienestar, b) el que hace
referencia a una exhaustiva descripción de funciones, c)
el de la necesaria contribución de la familia y de los ser-
105
106 vicios de ayuda y de mejora que ésta pudiera requerir, así
como la necesidad de desarrollar programas de intervención temprana dentro del contexto familiar.
En una similar línea conceptual, ya en nuestro contexto, y como consecuencia de un largo trabajo interdisciplinar, consideramos que una de las definiciones más completas y actualizadas es la que nos proporciona el Grupo
de Atención Temprana (GAT)6, en el Libro Blanco de
Atención Temprana, que plantea la siguiente formulación:
"Se entiende por Atención Temprana el conjunto de
intervenciones, dirigidas a la población infantil de 0-6
años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar
respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastorno en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos.
Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad
del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdiciplinar".
Conforme a la secuencia expositiva que seguimos,
vamos a destacar, y explicar brevemente, los rasgos y
consideraciones que, entendemos, son más relevantes:
1.- Se especifica y amplía la edad de intervención desde
los 0 hasta los 6 años, coincidiendo con la edad de
ingreso a la educación obligatoria. Esta edad es considerada por muchos como la más importante en la formación del individuo, pues durante este período se
estructuran tanto las bases fundamentales de las particularidades físicas, como las formaciones psicológicas de la personalidad, que en las sucesivas etapas del
desarrollo se consolidarán y perfeccionarán.
2.- Se considera fundamental la familia, pero también el
entorno, siguiendo la línea de los modelos ecológico y
transaccional2,13.
3.- Se tiene en cuenta el carácter preventivo de la
Atención Temprana, y por ende, la necesidad de una
pronta intervención.
4.- Se considera al niño desde la globalidad, teniendo en
cuenta los aspectos biológicos, psicosociales y educativos propios de cada individuo Se incluye lo individual y lo relacionado con su propio entorno: familia,
escuela, cultura y contexto social. Por lo tanto, en la
planificación de las intervenciones se debe considerar
el momento evolutivo y las necesidades del niño en
todos los ámbitos, y no sólo el déficit o discapacidad
que pueda presentar.
5.- Reconoce la importancia de la implicación de varios
profesionales, y define cómo debe de ser la estructura
de estos equipos. Distingue dos tipos:
a) Equipo Interdisciplinar, que es el formado por pro-
fesionales de distintas disciplinas, en el que existe
un espacio formal para compartir la información;
las decisiones se toman a partir de esas informaciones y se tienen objetivos comunes.
b) Equipo Transdisciplinar que es aquel en el que sus
componentes adquieren conocimiento de otras disciplinas relacionadas con la suya y lo incorporan a
su práctica. Un solo profesional del equipo puede
asumir la responsabilidad de la atención directa al
niño y/o el contacto con la familia.
6.- Las intervenciones han de ser planificadas: han de
reunir y estructurar los distintos elementos mediante
la adecuada definición de objetivos y metas, y
mediante una sistematización de las actuaciones propuestas.
Analizando las anteriores definiciones, podemos apreciar esa evolución conceptual con respecto a ese primer
planteamiento, organicista y paidocéntrico que ya mencionamos. Destacamos nuevamente el importante avance
globalizador, que considera el contexto sociofamiliar
como elemento imprescindible.
También, la actual concepción de la atención AT, ha
ido marcando la necesidad de intervenir, fundamentalmente, desde las primeras etapas del desarrollo, para
incluir los años de educación preescolar e infantil como
los periodos óptimos para la AT Pero hay autores que lo
extienden a otros momentos evolutivos de gran importancia, como el periodo prenatal o los primeros años de
escolarización. Sin embargo, en el estado actual de la AT,
el debate no puede estancarse en encontrar o determinar
la edad más adecuada de intervención, sino en encontrar
la forma de intervención más adecuada para cada edad.
La intervención no puede reducirse a un único período de
edad, sino que ha de consistir en una serie de intervenciones interrelacionadas a lo largo de la vida del niño.
A partir de las definiciones expuestas entendemos que
la Atención Temprana ha de estudiarse como una concepción disciplinar, y por eso entenderse como un conjunto de principios coherentes y sistemáticos que se
materializan operativamente en el proceso de intervención, entendido éste como el conjunto de estrategias que
contribuyen a conocer y actuar sobre los efectos de la
condición o situación de unos niños, bien "corrigiendo"
problemas de desarrollo ya existentes, bien previniendo
que aparezcan. Esta población incluye tanto a niños con
trastorno o deficiencia como a grupos de alto riesgo, tales
como los niños con retrasos evolutivos, niños de alto
riesgo biológico y niños de alto riesgo social. Para ello,
se requiere de políticas de actuación que universalicen
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
recursos y servicios que garanticen programas eficaces
de intervención y prevención.
Para razonar este proceso estructural solo plantearemos y desarrollaremos algunas cuestiones, por motivos
obvios de extensión de este trabajo:
Son numerosas las preguntas a las que debe dar respuesta una temática para estructurarse como un cuerpo
sistemático y organizado de conocimientos: ¿Cuál es su
objeto de estudio? ¿Qué carácter o estatuto se le puede
otorgar al conocimiento que genera? ¿Qué relaciones
mantiene con otras disciplinas? ¿Es capaz de producir
investigación válida y fiable?.
Consideramos importante reflexionar, muy brevemente, sobre algunas consideraciones relevantes que pueden
responder a ellas:
1. El objeto de estudio de la AT son los niños de cero a
seis años con retraso mental, discapacidad o trastornos
del desarrollo, o a aquellos que por motivos o razones
bio-psico-sociales tienen riesgo de padecer algún
trastorno en su desarrollo. Así, el propósito se encaminará a potenciar las capacidades, evitar o minimizar
las deficiencias y posibilitar la inserción e integración
social.
2. En cuanto al carácter que se le puede otorgar al conocimiento generado por la disciplina de Atención
Temprana, entendemos que su contenido disciplinar
puede llegar a constituir un cuerpo organizado y coherente de conocimientos, formado a través de la colaboración interdisciplinar, nutriéndose de diversos
enfoques y modelos que permitan la convivencia de
varios círculos científicos. No podemos hablar, pues,
de una disciplina compacta, sino de un cuerpo de
conocimientos en construcción y evolución en el que
los componentes que marcan su objeto de estudio van
tomando consistencia unificada y universalidad en su
reconocimiento.
Por ello, entendemos que puede considerarse como una
materia normativo-explicativa, con fundamentación
teórica y carácter aplicado, de intervención al niño, a
la familia y al contexto.
3. La relación que mantiene con otras disciplinas es
extensa y compleja en cuanto al número y al ámbito de
conocimientos requeridos. Perez-López11 señala que
ha de nutrirse de conocimientos de modelos explicativos del desarrollo como el modelo neurobiológico, la
importancia de las interacciones sociales, la ecología
del desarrollo, las regulaciones ecológico transacionales, y una amplia configuración de aproximaciones
clínicas. Además, estos campos se complejizan según
la perspectiva de la naturaleza de las variables susceptibles de atención y tratamiento: Por ejemplo, las referidas al individuo por su perspectiva orgánica, actitudinal y comportamental; y las psicosociales por su
componente educativo y de apoyo afectivo-adaptativo. Por ello, la Atención Temprana en el contexto de
la psicología del desarrollo y del aprendizaje ha de
referirse a cuerpos disciplinarios como la neurología y
la neuropediatría; la pediatría, la psiquiatría, la pedagogía social y la psicopedagogía, así como la lingüística (adaptado de Mulas y Hernández11).
4. En éste, como sucede en la investigación de otros campos de estudio, nos encontramos ante una diversidad
de supuestos paradigmáticos, sin duda debidos a la
variedad de opciones y de interpretaciones de la naturaleza del fenómeno estudiado. En consecuencia, nos
hallamos ante una polivalencia metodológica utilizable para encontrar respuesta a los problemas presentados: la posible dualidad de elección entre lo cuantitativo y lo cualitativo, es ya una alternativa suficientemente compleja y diferenciadora.
Estudiar y dialogar acerca de estos temas, es el punto
de partida necesario para una coherente sistematización y
delimitación de los planteamientos ontológicos, epistemológicos y metodológicos que nos posibiliten intervenir
científicamente sobre esta realidad.
INQUIETUD Y AVANCES DEL PROCESO INVESTIGADOR EN ATENCIÓN TEMPRANA
En este apartado deseamos mostrar, brevemente, cómo
la inquietud por sistematizar y estructurar este campo de
conocimiento, en su vertiente teórica y aplicada; es decir,
con su doble componente científico descriptivo y normativo, ha sido y sigue siendo un objetivo básico para contribuir a mejorar los principios en los que se fundamenta
la atención Temprana. Pero, como cualquier ámbito científico que camina hacia su más completa fundamentación, se pasa por un estadio de toma de conciencia y búsqueda de credibilidad (justificaciones teóricas sobre su
eficacia), para centrarse, posteriormente, en trabajos que
constatan operativamente esa eficacia en su aplicación a
diversos colectivos y en distintos contextos.
Guralnick7 en la introducción de la obra "The
Effectiveness of Early Intervention" marca dos etapas en
la investigación en atención temprana: investigación de
primera generación, con trabajos realizados antes de
1986; e investigación de segunda generación, para estudios efectuados a partir de esa fecha. En un apartado de
dicha introducción, al referirse a ese primer periodo, cons-
107
108 tata y defiende la eficacia de la intervención temprana,
pero, reconoce la existencia de variados problemas metodológicos en diversos estudios de esa primera generación;
aún así, también señala el afán de superación y la relevancia que tuvieron esos trabajos, y su eficacia en la aportación de criterios para confeccionar programas de intervención temprana con altos índices de efectividad práctica. Para fundamentar su opinión, cita dos estudios de
meta-análisis de Casto y Mastropieri3 y de Shonkoff y
Hauser-Cram14, en los que se constata que, pese a la problemática metodológica y a lo reciente de la inquietud
científica, los programas de intervención temprana anteriores a las fechas de publicación de ese estudio (1986/87)
ya eran eficaces en porcentajes bastante elevados.
Así pues, Guralnick7 determina que con la investigación de primera generación queda zanjado el asunto
sobre si la intervención temprana es efectiva o no: su eficacia queda fuera de toda duda.
En la segunda generación (continuando con la terminología y clasificación de Guralnick), se emplean diseños
experimentales más controlados en cuanto a la selección
de muestras y la determinación de los grupos de control.
La inquietud fundamental es estudiar la eficacia de los
programas: se hace hincapié en la estructura y los elementos más importantes que se han de controlar, con
explícitas referencias al currículum, al apoyo social y a la
interacción padres-hijos.
Así, se pone de manifiesto que la inquietud científica
debe preocuparse de un aspecto formal como la propia
estructura de los programas, pero también, y especialmente, de unos contenidos que impliquen al niño, a los
familiares y sus contextos, así como a los servicios,
medios y recursos institucionales. Todo ello entendiendo
que toda investigación ha de tener como referente la propuesta de unos claros objetivos y la perspectiva de unos
positivos resultados en el desarrollo del niño.
Las posibilidades científicas y la complejidad de estas
líneas de investigación se acrecientan a la hora de identificar, definir y controlar las variables fundamentales para
cada una de las dimensiones citadas
En un sentido similar, aunque con lógicos matices, un
trabajo de Bailey, Aytch, Odom, Symons y Wolery1 menciona futuras direcciones en cuanto a los resultados de la
investigación en intervención temprana. En primer lugar,
se muestra que las cuestiones relacionadas con la eficacia
continuarán siendo realzadas durante la próxima década
(en la que nos encontramos). Sin embargo, señalan que la
investigación futura debe cambiar desde la cuestión de si
es necesario intervenir a la de cómo intervenir. También
apuntan que se necesitan estudios longitudinales para
determinar si en la vida adulta se consiguen logros significativos. A este último tipo de trabajos los consideramos
muy relevantes, aún reconociendo la dificultad de los
estudios longitudinales, pues tengamos en cuenta que, en
una afirmación general, el propósito final de nuestra actividad es el de alcanzar las máximas cotas de autonomía e
integración para las personas, en las distintas etapas de su
desarrollo y en la vida adulta. Por ello, conocer con la
mayor objetividad esos resultados, sería un potente criterio de retroalimentación y de mejora de los procesos de
intervención.
Sin intención de exhaustividad, deseamos presentar
otro campo de investigación, o para ser más precisos, una
línea derivada de la relevancia que ha ido tomando la
familia y de la función de los padres en el proceso de
intervención. En consecuencia, hemos de referimos también al papel del profesional de la atención temprana.
Partimos de la hipótesis de que la relación familia-profesional tiene una enorme importancia en la calidad y eficacia de la intervención. Para Kalmanson8 el tipo de relación establecido es el mejor predictor del éxito de la
intervención. La cuestión siguiente es realizar estudios
que definan distintos tipos de relación y delimiten sus
competencias. El abanico puede desplazarse desde la
concepción de un profesional entendido como centro y
eje de la toma de decisiones hasta un modelo que atribuya a la familia la decisión directa y última de estas competencias. La labor del investigador es definir y controlar
ese recorrido, marcar el papel y las competencias de cada
integrante y delimitar las mejoras que se deriven de la
tipología definida. Implicados en esta secuencia citaremos dos estudios que consideramos esclarecedores de
una variabilidad de modelos que discurren desde la consideración del profesional como experto, con máximo
control del proceso y las decisiones, hasta la concepción
de los padres como usuarios y la familia como elemento
activo y objetivo central de la intervención. Nos referimos a los trabajos de Cunninghan y Davis4 y de Turnbull,
Turbiville y Turnbull17.
En definitiva, todos estos planteamientos y cuestiones,
tanto conceptuales como metodológicos, han ido contribuyendo a que las "nuevas concepciones sobre la Atención Temprana" den respuestas más adecuadas y precisas
a la situación actual. Esto requiere una mayor preocupación investigadora, pero también una mayor sistematicidad en el trabajo diario de intervención, con una delimitación concisa de problemas y necesidades, una clara especificación de objetivos, una descripción cuidadosa de
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
modelos de intervención y un estudio de la eficacia y calidad de las intervenciones y de los programas aplicados.
Pero la ciencia y la formación están necesitados de
planificación y recursos institucionales, no solamente
por lo que "el saber" y "el bien hacer" pueden aportar a
este cuerpo de conocimiento, sino por el significado
social de estas aportaciones. Pero, además, se demandan
políticas de actuación que aseguren en todo el territorio
la universalidad, sectorización y gratuidad de unos servicios bien dotados en recursos materiales y humanos.
Esto es parte de la responsabilidad de una sociedad que
tiene el deber de proporcionar protección y cuidados a
unos niños y a unas familias que presentan unas necesidades especiales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bailey D, Aytch L, Odom S, Symons F, Wolery M. Early Intervention as
Evolution. En JP Shonkoff, SJ Meisels (eds.). Handbook of early child-
we know it. Mental Retardation and Developmental Disabilities
hood intervention. 2nd Ed. NewYork: Cambridge University Press;
Research Reviews 1999; 5:11-20.
2000. pp: 3-31.
2. Bronfenbrenner U. Ecology of the family as a context for human deve-
11. Mulas F, Hernández S. Bases neurobiológicas de la atención temprana.
lopment research perspectives. Developmental Psychology 1986; 22:
En: J Pérez-López, AG Brito (coors). Manual de atención temprana.
723-742.
3. Casto G, Mastropieri MA. The efficacy of early intervention programs: a
meta-Analysis. Exceptional Children 1986; 52:417-424.
4. Cunninghan C, Davis H. Trabajar con los padres. Marcos de colaboración.
Madrid: Siglo XXI. 1988.
Madrid: Pirámide; 2004. pp: 45-56.
12. Pérez-López J. Modelos explicativos del desarrollo aplicados a la atención temprana. En: J Pérez-López, AG Brito (coors). Manual de atención temprana. Madrid: Pirámide; 2004. pp: 27-44.
13. Sameroff AJ, Fiese BH. Transactional regulation: The devolpmental eco-
5. De Linares C, Rodríguez T. Bases de la intervención familiar en atención
logy of early intervention. En: JP Shonkoff, SJ Meisels (eds.).
temprana. En: J Pérez-López, AG Brito (coors). Manual de atención
Handbook of early chilhood intervertion. New York: Cambrigde
temprana. Madrid: Pirámide, 2004. pp:333-351.
6. Grupo de Atención Temprana, GAT. Libro blanco de atención temprana.
Madrid: Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con
Minusvalía; 2000.
7. Guralnick MJ. The effectiveness of early intervention for vulnerable children: A developmental perspective. American Journal on Mental
Retardation 1998; 102:319-345.
8. Kalmanson B. Overcoming challenges in working with families: A relationship based perspective. Presentation at Infant Development
Association of California, Plesanton, C.A. Sep. 1996.
9. Meisels SJ, Shonkoff JP (eds.). Handbook of early childhood intervention.
New York: Cambridge University Press; 1990.
10. Meisels SJ. Shonkoff JP. Early Childhood Intervention: A Continuing
University Press; 2000. pp: 135-159.
14. Shonkoff JP, Hauser-Cram P. Early intervention for disabled infants and
their families- A quantitative analysis. Pediatrics 1987; 80: 650-658.
15. Shonkoff JP, Meisels SJ. Early childhood intervention: The evolution of a
concept. En: SJ Meisels, JP Shonkoff (eds.). Handbook of early childhood intervention. New York: Cambridge University Press; 1990. pp: 3-30
16. Shonkoff JP, Meisels SJ (eds.). Handbook of early chilhood intervertion.
2nd Ed. New York: Cambrigde University Press; 2000.
17. Turnbull AN, Turbiville V, Turnbull HR. Evolution of family-professional partnerships: Collective empowerment as the model for the early
twenty-first century. En JP Shonkoff, SJ Meisels (eds.). Handbook of
early chilhood intervertion. New York: Cambrigde University Press;
2000. pp: 630-650.
109
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
X. Gastaminza1
O. Herreros2
V. Ortiz1
F. Sánchez2
Suicidio e intento de suicidio en
niños y adolescentes: revisión e
intervenciones terapéuticas
1. Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona.
2. Hospital Universitario de Canarias, La Laguna (Tenerife).
Suicide and suicide attempts in children and adolescents: Review and
therapeutic interventions.
110
Correspondencia:
Óscar Herreros Rodríguez.
Hospital Universitario de Canarias, Servicio de Psiquiatría (Consultas
Externas).
Ofra - La Cuesta s/n. 38320. La Laguna (Santa Cruz de Tenerife).
RESUMEN
El comportamiento suicida en niños y adolescentes
se ha convertido, a lo largo de la segunda mitad del
siglo XX, en un problema de salud mental progresivamente más importante y frecuente, lo que ha llevado a
la realización de múltiples investigaciones que lo reconocen como un riesgo importante en la enfermedad
mental. A partir de los años 80 se han desarrollado nuevos métodos de investigación en este campo, que incluyen estudios epidemiológicos, autopsias psicológicas,
así como estudios longitudinales que permiten desarrollar aspectos importantes para el desarrollo de estrategias de prevención a la hora de evitar los actos suicidas
en pacientes jóvenes.
En el presente artículo se pretende realizar una revisión de dicho fenómeno, desde su etiología hasta sus
manifestaciones clínicas, haciendo especial hincapié en
su evaluación y en los aspectos terapéuticos, tanto psicosociales como farmacológicos.
Palabras clave: Suicidio, intento de suicidio, niños,
adolescentes, evaluación, tratamiento.
ABSTRACT
Suicidal behaviour in children and adolescents has
become, through the second half of the XXth century, a
mental health problem increasingly more frequent and
important, which has led to the accomplishment of multiple researches that recognize it as an important risk in
the mental illness. From the 80s new methods of research have been developed in the field, which there
include epidemiological studies, psychological autopsies, as well as longitudinal studies that allow developing important aspects for the development of strategies
of prevention in order to avoid the suicidal attempts in
young patients.
The present article tries to realize a review of the
above mentioned phenomenon, from its etiology to its
clinical manifestations, and with special emphasis in the
assessment and therapeutic aspects, psychosocial and
pharmacological ones.
Key words: Suicide, suicide attempt, children, adolescents, assessment, treatment.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Ajuriaguerra proponía distinguir entre el suicido de
transición o de medio y el de la personalidad formada ya
en la autodestrucción1. En los primeros, el intento de suicidio se presenta como una llamada de atención o de protesta esperando obtener algo de los demás. A estos niños
los describía como de "gran voracidad", buscando satisfacciones constantemente y frustrados en la búsqueda de
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
afecto, siendo más característica en los niños y en algunos adolescentes con retraso afectivo. En aquellos en los
que está implícita la autodestrucción, el suicidio se maneja como la única salida a una realidad hostil. Éstos se
plantean sus razones vitales, son excesivamente autocríticos y la única salida que encuentran es su propia desaparición.
sensibles a los sentimientos de desesperanza e introvertidos, y niegan tener o aceptar hablar de las ideas suicidas.
La ideación suicida, a diferencia del intento, se caracteriza por que en éstas el paciente elabora planes de "cómo,
dónde y con qué" cometerá el acto, así como pensamientos sobre el impacto que sus actos causarán en los otros.
Por otra parte, las amenazas de cometer un acto suicida
pueden ir acompañadas de acciones de iniciación o aproximación a conductas suicidas, como saltar de una ventana, correr hacia los coches o provocarse lesiones con
objetos punzantes o cortantes. Otros métodos comunes
en éste tipo de situaciones incluyen el provocarse lesiones superficiales en brazos o cuello. En adolescentes no
es rara la cristalización de la ideación suicida en conducta suicida tras la aparición de un personaje público con un
comportamiento suicida.
Una dificultad que se presenta en la clínica, aunque no
se considera clave para la evaluación de estos pacientes,
es el concepto de muerte que cada niño o adolescente
tiene al presentar un comportamiento suicida, ya que éste
no se estructura al mismo tiempo ni de la misma manera
en todos los niños. De aquí que los aspectos del desarrollo del pensamiento deban considerarse en la evaluación
de estos pacientes. Así, tenemos que niños en edad preescolar, que no tienen estructurado el concepto de muerte, podrían considerarse como suicidas si realizan actos
de autoagresión intencionada que impliquen peligro de
muerte.
Los niños y adolescentes pueden planificar y llevar a
cabo actos suicidas con diversos métodos letales, entre
los que se incluyen muerte por asfixia (ahogo, ahorcamiento), lanzarse hacia los automóviles, defenestración,
quemaduras, arma blanca e ingestión de tóxicos potenciales o reales. El sexo femenino presenta más intentos
suicidas que el sexo masculino, y predominantemente
utilizan para llevar a cabo el suicido la ingestión de sustancias, en tanto que los varones lo realizan con armas de
fuego. Esta diferencia explica en gran medida porqué los
reportes de suicidio consumado son mayores en varones
que en mujeres.
EPIDEMIOLOGÍA
Las tasas de suicidio en adolescentes se han cuadriplicado desde el año 1950, pasando del 2,5 al 11,2 por cada
cien mil adolescentes2. En Estados Unidos, el suicidio es
la tercera causa de muerte entre jóvenes de 13 a 19 años
(la tasa de suicidio se ha incrementado en el grupo de
edad de 15 a 19 años: 13,6 por 100.000 niños y de 3,6 por
100.000 niñas)3. El suicido consumado es 5 veces más
frecuente en adolescentes de sexo masculino que femenino, aunque la tasa de intento suicida es 3 veces mayor en
mujeres que en varones. El intento de suicidio en edades
inferiores a los 14 años es 50 veces más común que los
suicidios consumados. En un estudio realizado en
Estados Unidos4 se encontró que los jóvenes hispanos
son más propensos a realizar intentos de suicidio
(12,1%), que los jóvenes de raza negra (8,8%) y los
anglosajones (7,9%).
El método utilizado influye en la tasa de consumación.
Los métodos más utilizados son, en orden de importancia: el uso de arma de fuego, en dos terceras partes de los
casos de varones y en la mitad de los de mujeres, el ahorcamiento (25%), el uso de sustancias tóxicas (sobre todo
en adolescentes de sexo femenino -25%-) y, finalmente,
el envenenamiento con monóxido de carbono. Se sugiere
además que existe una importante relación entre el suicidio y los comportamientos violentos dirigidos hacia
otros, de manera que jóvenes involucrados en conductas
de violencia extrema (por ejemplo tiroteos, peleas físicas) han presentado ideación o comportamiento suicida
antes o durante los hechos violentos3.
DESCRIPCIÓN CLINICA
Una situación importante para definir el comportamiento suicida es identificar el intento de autoagresión,
ya que la evaluación de la intencionalidad es sumamente
difícil en la clínica, especialmente con los niños y preadolescentes. Esto le facilitará al clínico la posibilidad de
elaborar un plan de intervención temprana.
Los adolescentes que han presentado algún intento
suicida se diferencian de aquellos que únicamente han
referido ideación suicida por ser más autoexigentes, más
Factores de riesgo
La detección de estos factores de riesgo es importante
para tomar decisiones con respecto al abordaje terapéutico a seguir con éstos pacientes. En el año 2002, Forster y
Wu propusieron dos tipos de factores de riesgo: los fijos
y los modificables5. Los primeros son aquellos en los que
no existe la posibilidad de cambio, aún realizando intervenciones terapéuticas. Incluyen intento de suicidio pre-
111
X, Gastaminza
O. Herreros
V. Ortiz
F. Sánchez
112 vio, ideación suicida del momento, factores genéticos, de
género, edad, etnia, situación económica y orientación
sexual. Los adolescentes homosexuales se incluyen dentro de ésta población. Los factores de riesgo modificables
son la ansiedad, la desesperanza, el acceso a medios para
cometer suicidio, la interrupción de un tratamiento, la
presencia de trastorno psiquiátrico severo, el aislamiento
social y las enfermedades médicas.
La American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry6 (AACAP) reconoce como factores de riesgo
para ambos sexos los trastornos del humor, la pobre
comunicación entre padres e hijos y la existencia de
intentos suicidas previos, en tanto que el uso de sustancias y/o alcohol incrementa significativamente el riesgo
en adolescentes a partir de los 16 años. Los ataques de
pánico son importantes a considerar cuando se presentan
en mujeres, mientras que la agresividad aumenta el riesgo de ideación o intento suicida en varones. Es también
un factor de riesgo la historia de cambios rápidos de
humor, cortos períodos de depresión, ansiedad y rabia
que pasan a eutimia y/o manía, sobre todo si se asocian
síntomas psicóticos con ideación paranoide y alucinaciones visuales o auditivas.
Por otra parte, aquellos adolescentes con trastornos de
la identidad sexual tienen un riesgo aumentado, debido a
que presentan múltiples factores de riesgo, tales como
depresión, intentos suicidas previos, abuso de sustancias,
victimización sexual, conflictos familiares y ostracismo
en la escuela. A este grupo de adolescentes de alto riesgo
se suman también aquellos niños o adolescentes víctimas
de abuso sexual o físico.
Factores de protección
En contraste a la abundancia de estudios sobre el suicidio en niños y adolescentes, muy pocos han explorado
esta importante parcela del fenómeno. En uno de ellos,
Borowsky et al. consideran que la unión familiar, la
buena vinculación con la escuela y el sentimiento de pertenencia al entorno reducen el riesgo de intentos suicidas
en un 70-85%7.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Trastornos psiquiátricos
Los trastornos mentales asociados a suicidio e intento
suicidio son, en su orden, depresión mayor, episodios
maníacos y trastornos psicóticos. Síntomas independientes como ansiedad, agitación, alteración del sueño y trastornos psicosomáticos, así como los cambios de carácter
y la labilidad afectiva e irritabilidad son menos habitua-
les. El riesgo aumenta cuando a los trastornos del estado
de ánimo se asocian el abuso de sustancias, alcoholismo
y/o existen antecedentes de conductas agresivas.
Las mujeres presentan el doble de riesgo que los varones de presentar cuadros de depresión severa. Es importante considerar el riesgo de suicido o de intento suicida
en este tipo de pacientes, debido a que diversos estudios
sugieren que la depresión mayor está altamente correlacionada con el suicidio en mujeres. En los varones, éste
está más relacionado con un intento previo, consumo de
alcohol, abuso de drogas y comportamientos impulsivos8.
En un estudio realizado entre abril de 2001 y diciembre de 2003 en jóvenes de 16 años de Ishikawa, Japón, se
encontró una correlación entre aquellos pacientes que utilizaron como método de suicidio cortarse las muñecas y
la presencia de trastornos alimentarios, seguidos de trastornos adaptativos y personalidad borderline. Asociado a
esto, el grupo se caracterizó por tener más de un intento
con el mismo método, bajo CI, impulsividad, historia psiquiátrica familiar y otros trastornos del comportamiento,
tales como absentismo escolar. Los jóvenes que utilizaron éste método presentaban más síntomas psiquiátricos
y trastornos de personalidad que el resto de pacientes9.
Los jóvenes que no tienen historia de consumo de
alcohol o drogas tienen menos riesgo de depresión, ideación suicida o intentos suicidas que los grupos en los que
se utilizan la marihuana y/o drogas intravenosas8.
En un estudio realizado en Alemania se encontró que
más del 70% de los pacientes con comportamientos suicidas provenían de familias con importantes problemas
psicosociales y/o trastornos psiquiátricos. En estos
pacientes, los primeros síntomas se presentaron entre los
7 y 11 años10.
Finalmente, debe prestarse especial importancia a la
posible aparición de conductas suicidas cuando, en semanas anteriores al cuadro depresivo, se presentan signos
como retraimiento, cambios de humor, disminución en el
rendimiento escolar, pérdida de la iniciativa y de la autoestima, llantos repentinos, alteraciones en el sueño, pérdida de apetito y actividad motriz disminuida. Además,
cuando no hay un cuadro depresivo asociado pero sí historia de niños o adolescentes violentos, agresivos y/o
impulsivos, el riesgo de suicidio se eleva ante conflictos
familiares.
Trastornos de personalidad
Con relación a las características de personalidad de
estos adolescentes, tienen un nivel de ejecución personal
alto y perfeccionista, se sienten humillados ante el fraca-
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
so y presentan disminución del rendimiento escolar. Esto
nos llevan a identificar como factores precipitantes de
conductas suicidas la pérdida de prestigio entre los compañeros, rupturas amorosas, problemas escolares, duelo,
separación y rechazo.
Dentro de los trastornos de personalidad asociados al
suicidio, el diagnosticado con más frecuencia es el
Trastorno Límite de Personalidad (borderline). Otro grupo
importante es el de pacientes con personalidad histriónica.
tados con intentos suicidas tienen más familiares biológicos que cometieron suicidio14. Por otro lado, los trastornos de personalidad son más frecuentes en parientes de
primer grado de adolescentes con intentos suicida o suicidio consumado2.
Factores biológicos
Estudios post-mortem realizados en jóvenes suicidas
han referido niveles bajos serotonina (5-HT) y su metabolito el ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA). Se han
encontrado, además, niveles disminuidos de 5-HIAA en
líquido cefalorraquídeo en pacientes deprimidos que han
tenido intentos suicidas con métodos violentos, bajas
concentraciones de receptores serotoninérgicos presinápticos y altas concentraciones en receptores postsinápticos2. Estas anomalías se han localizado en la corteza ventro-lateral prefrontal de víctimas de suicidio y de
aquellos que han realizado intentos suicidas11. Debido a
que la corteza ventral prefrontal juega un importante
papel en la inhibición de comportamientos, es probable
que las irregularidades serotoninérgicas en esta área
hagan más difícil que un suicida potencial tenga control
sobre sus impulsos suicidas11.
Otro de los hallazgos que confirman los anteriores, es
la evidencia de que el alcohol y otras sustancias psicoactivas disminuyen los niveles del metabolito de la serotonina, y esto aumenta la vulnerabilidad de la conducta suicida, de manera que los bajos niveles de serotonina pueden ser un importante marcador biológico que ayuden en
la identificación de estos pacientes.
Las neuronas serotoninérgicas que inervan el cortex
cerebral es posible que estén localizadas en los núcleos del
rafe, encontrándose que los pacientes suicidas tiene bajos
niveles de serotonina en esta área cerebral (Cataldo,
199812). Estudios realizados por este mismo autor demuestran que hay una reducción en el número de neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus en pacientes suicidas12.
Genética
Resultados de estudios realizados en niños adoptados
y en gemelos sugieren que el comportamiento suicida
puede ser transmitido, en parte, genéticamente13. En estudios sobre riesgo de suicida realizados en familias se ha
encontrado que aumenta la concordancia entre gemelos
monocigóticos frente a dicigóticos, y que los niños adop-
Factores Familiares y Sociales
Los factores familiares y sociales están considerados
como factores precipitantes en jóvenes en riesgo de
cometer actos suicidas o por su condición psiquiátrica, en
el caso de la presencia de trastornos mentales.
La frecuencia de suicidios, conductas agresivas y conductas autodestructivas es mayor en niños y adolescentes
con familias estresantes. Es un factor de riesgo, además,
para aquellos niños y jóvenes que están solos, sin familia
o con poco apoyo social. Se asocian también como factores de riesgo la pobre comunicación entre padres e
hijos, familias desintegradas y un escaso apoyo familiar.
Finalmente, se considera un factor de riesgo en adolescentes la existencia de historia familiar de comportamiento suicida.
Análisis multivariantes revelaron que un bajo peso al
nacer (menos de 2.500 grs.) y/o ser hijo de madre adolescente incrementa el riesgo de suicidio. Esto se aplica
también a los intentos de suicidio, y se asocia además con
un bajo nivel educativo de la madre y ser el cuarto hijo o
nacer después de este. Sin embargo, el riesgo es mayor
cuando existe historia de suicidio familiar13.
Existen importantes evidencias que apoya que los suicidios pueden ser precipitados, en adolescentes vulnerables, por la exposición a suicidios reales o ficticios transmitidos a través de los medios de comunicación, en los
que se muestran escenas de suicidios de importantes personalidades o representaciones de suicidios en populares
series televisivas o en películas15.
EVALUACIÓN
Lo primero que se recomienda ante una tentativa de
suicidio es determinar la intencionalidad, el riesgo de
muerte, la persistencia de ideas suicidas y la probabilidad
de volver a cometer el acto suicida.
La información debe obtenerse de diversas fuentes,
que incluyen al propio paciente, padres o cuidadores,
informes escolares y cualquier persona que tenga relación directa con el niño. En el caso de los adolescentes se
considera importante también la información de los amigos y de la pareja. En el caso de los niños, además de las
entrevistas se recomiendan el uso del juego y la observación de conductas.
113
114
X, Gastaminza
O. Herreros
V. Ortiz
F. Sánchez
Al investigar acerca del intento suicida, es importante
prestar especial atención al método utilizado y a cuántas
veces se ha intentado previamente. Es de considerar que
varios intentos suicidas y el uso métodos inusuales que
comprometan seriamente la vida del paciente son predictivos de riesgo real de suicidio consumado. En caso de
que la urgencia sea por ingestión de medicamentos u
otras sustancias, el clínico debe evaluar si éstas son
potencialmente letales y si fueron ingeridos como un acto
impulsivo o por el contrario existía una planificación previa, de manera que pueda comprobarse si ésta implicaba
realmente un intento suicida (ya que la intervención en
este caso será distinta si fuese únicamente una llamada de
atención por parte del niño o el adolescente).
El clínico debe ser cuidadoso e identificar a aquellos
pacientes que tienen un riesgo potencial de muerte, que
incluyen varones de 16 a 19 años, niños o adolescentes de
ambos sexos que presentan un trastorno mental asociado
(depresión, manía, hipomanía, trastorno bipolar, psicosis), abuso de sustancias, agitación e irritabilidad.
Además de estos deben considerarse también los factores
ambientales y sociales, tales como aislamiento, estrés, la
existencia en el entorno de patrones de imitación e historia familiar de psicopatología (comportamiento suicida,
enfermedad bipolar, abuso físico o sexual). Cuando se
sospecha la existencia de abusos sexuales se recomienda
investigar si han sido antes del intento o coinciden con la
ideación o el intento suicida.
En el caso de las adolescentes entre 15 y 17 años, son
llevadas a urgencias sobre todo por ingestión de medicamentos que usualmente no ponen en riesgo su vida, ya
que toman una sobredosis mínima, especialmente de
analgésicos, los cuales no hacen efecto inmediatamente,
no son letales y en la mayoría de las ocasiones ha habido
una comunicación previa. Con éstas pacientes debe
hacerse una historia que incluya especialmente relaciones
familiares y afectivas, debido a que en la mayoría de los
casos el intento es consecuencia de un acto impulsivo
secundario a una pelea familiar o con la pareja.
Es además importante evaluar los motivos que han llevado al acto suicida, por ejemplo el interés por llamar la
atención, el intento de modificar algo en las relaciones
personales, acompañar a algún familiar que ha muerto,
evitar una situación intolerable o la venganza. Se considera que si estos motivos no han sido satisfechos en el
momento de la evaluación, el riesgo suicida persiste.
Siguiendo a Carlson y Abbot16, puede tomarse la
siguiente guía orientativa como base para la exploración
del niño/adolescente suicida:
1. Establecimiento de una relación positiva.
2. Comprensión del intento:
a. Razones probables y objetivos del intento (atención, venganza, muerte)
b. Grado del intento de suicidio (letalidad, posibilidad de rescate, premeditación, grado de preparación)
c. Riesgo actual
d. ¿Presenta problemas crónicos o agudos?
e. Diagnóstico psiquiátrico
3. Determinación de otros riesgos:
a. Historia de intentos previos y desenlace
b. Exposición o contacto con conductas suicidas
(amigos o familiares)
4. Presencia de factores de riesgo de repetición del
intento:
a. Problemas con el alcohol
b. Diagnóstico de trastornos de conducta
c. No cumplimiento de tratamiento previo
d. No vivir con familiares
5. Esclarecer los problemas a los que se enfrenta el
niño/adolescente:
a. Relaciones con padres, compañeros, pareja
b. Problemas escolares, legales, sexuales
c. Problemas con drogas
d. Situación psicosocial insostenible (abusos,
enfermedad mental familiar, carencia de hogar)
e. Evidencia de funcionamiento pasado o de capacidad de afrontamiento
6. Identificación de áreas de afrontamiento:
a. Existencia de alguna persona responsable dando
apoyo
b. Cómo fueron resueltas crisis pasadas
c. Nivel de inteligencia, aptitudes, imaginación
7. Valoración familiar:
a. Reconocen el problema
b. Existencia de ayuda y seguimiento en el pasado
c. Existencia de un sistema de apoyo familiar disponible (familia, trabajo, iglesia)
TRATAMIENTO
Dependerá primordialmente de las características del
paciente, así como de si presenta únicamente ideación
suicida o ya ha realizado un intento suicida, y de que presente un trastorno comórbido asociado. Dada la compleja situación que presentan estos pacientes, es recomendable que un grupo multidisciplinario se involucre en el tratamiento, así como tener un estrecho apoyo de los servicios sociales.
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
El niño o adolescente que ha realizado un intento suicida debe ser hospitalizado si su condición física es inestable y/o no es posible predecir si realizará otro acto suicida en el corto tiempo. Dentro de las indicaciones para
la hospitalización deben incluirse: la incapacidad del
paciente para establecer una adecuada alianza terapéutica
con el clínico, cuadros psicóticos, intoxicación severa
(drogas y/ o alcohol), varios intentos suicidas previos,
trastorno depresivo mayor (sobre todo si se asocia a síntomas psicóticos), Trastorno Bipolar con ciclos rápidos
(o con irritabilidad e impulsividad), psicosis con alucinaciones (sobre todo si son mandatorias) y abuso de alcohol o drogas.
En la intervención terapéutica de la conducta suicida
pueden distinguirse tres momentos17:
1.- Momento médico-quirúrgico
2.- Momento médico-psiquiátrico
3.- Momento psicosocial o psicoterapéutico
Momento médico-psiquiátrico
Este debe iniciarse cuando el niño o adolescente no
presente riesgo suicida evidente y su vida esté fuera de
peligro. El personal de urgencias debe establecer una
adecuada relación con el suicida y su familia, sin culpabilizarles, además de explicar la importancia del tratamiento. En el caso de las urgencias psiquiátricas infantojuveniles se debe tener siempre presente que la mayoría
de éstas son requeridas por los padres y otros adultos cercanos al paciente. Al momento de la urgencia, estos adultos se sienten incapaces de controlar la situación y buscan ayudan inmediata.
Al inicio de la entrevista en urgencias se recomienda
preguntar, según la edad del paciente, "¿qué pasó?" o
"¿qué hiciste?", evitando culpabilizar al paciente (ya que
lo más importante en este momento es establecer una
relación de apoyo y mostrar respeto hacia su intimidad).
Se recomienda evitar actitudes agresivas, punitivas o
denigrantes, así como actitudes reduccionistas o minimizadoras del acto suicida.
Se deben valorar la dinámica familiar, el tipo, cantidad
y estructuración de los problemas familiares, los recursos
y las posibilidades de apoyo, contención y movilización.
El apoyo familiar es necesario para un correcto abordaje
terapéutico, por lo que se ha de plantear la disposición y
apoyo del clínico buscando el establecimiento de una
dinámica de trabajo en equipo.
En el momento en que se ha de valorar la hospitalización se debe buscar el logro del inicio del cambio o cambios mínimos necesarios, siguiendo el modelo de corta
estancia18:
• Indicaciones absolutas de ingreso:
a. Tratamiento médico de la tentativa (intoxicación
por analgésicos, antidepresivos, etc.)
b. Tratamiento psiquiátrico (ideación suicida persistente o alto riesgo de suicidio, depresión severa,
psicosis con predominio alucinatorio)
c. Tratamiento psicosocial: la familia no puede
hacer una adecuada contención (observación las 24
horas del día, eliminación de armas y tóxicos y
retorno con el niño para visita ambulatoria).
Estos indicadores deben utilizarse con la siguiente
máxima: "ante la duda, ingresar".
Momento médico-quirúrgico
Este momento, también considerado como primer
tiempo, viene condicionado por las lesiones sufridas tras
el intento suicida. Se pretenderá la recuperación vital del
paciente y evitar los daños de las lesiones producidas o
posibles, así como la recidiva inmediata del daño y sus
posibles secuelas. La conducta a seguir depende del tipo
de lesión, el método utilizado, la clínica al momento del
ingreso, la gravedad médica y el tiempo transcurrido
desde el acto suicida hasta recibir la primera asistencia
médica.
Al momento de realizar la intervención pertinente en
este primer tiempo pueden surgir complicaciones, tales
como no tener información adecuada sobre el método utilizado, especialmente cuando ha sido secundario a intoxicación (tipo de sustancia, dosis, otras sustancias ingeridas -alcohol y otros tóxicos-, tiempo transcurrido desde
la ingesta, asistencia recibida y estado físico previo del
paciente).
En el caso de que el método utilizado fuese la intoxicación medicamentosa (psicofármacos o analgésicos), se
debe evacuar la cantidad no absorbida y neutralizar la
sustancia ingerida y absorbida, o bien eliminarla por
medio de diálisis o diuresis forzada en el caso de que esto
sea posible.
El abordaje terapéutico orgánico puede requerir distintas intervenciones según el caso. Estas comprenden
traslado a UCI, reanimación (en caso de coma), intervención quirúrgica (arma de fuego), cámara hiperbárica
(intoxicación por monóxido de carbono), etc.
Momento psicoterapéutico
Psicoterapias
La American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry6 recomienda que éstas sean un componente
importante en el tratamiento de los intentos suicidas aso-
115
X, Gastaminza
O. Herreros
V. Ortiz
F. Sánchez
116 ciados a trastornos mentales, las cuales deben ser adecuadas a cada paciente. Dentro de las que se incluyen
están la terapia Cognitivo-Conductual, la terapia
Interpersonal, la Psicodinámica y la Familiar o Sistémica.
No obstante, las evidencias sobre la eficacia de cualquiera de estas intervenciones son aún escasas.
Para llevar a cabo la psicoterapia es recomendable que
el terapeuta sea alguien entrenado en el manejo de crisis
suicidas, y que pueda estar disponible la mayor parte del
tiempo para la familia y/o el paciente.
Farmacológico
En adultos, el uso del litio como tratamiento de mantenimiento reduce la recurrencia de intentos suicidas en
pacientes bipolares o con trastornos afectivos mayores19.
El uso del litio está aprobado por la FDA para pacientes
mayores de 12 años. Debe ser supervisado con extremo
cuidado por sus efectos secundarios y por la relación
existente entre sobredosis y muerte. Antes de iniciar el
tratamiento con este fármaco se debe realizar recuento
celular hemático completo, electrolitos, pruebas renales,
tiroideas, niveles de calcio y electrocardiograma. En el
caso de las adolescentes, debe realizarse además una
prueba de embarazo20. En caso de que sea necesario utilizarlo en niños menores de 12 años, se recomienda seguir
la siguiente tabla20:
DOSIS DE CARBONATO DE LITIO (MGRS.)
Peso (kg) 8 a.m. 12 p.m. 6 p.m. Dosis diaria total
< 25
150
150
300
600
25-40
300
300
300
900
40-50
300
300
600
1.200
50-60
600
300
600
1.500
Estabilizadores del ánimo como el valproato y la carbamazepina son también utilizados ampliamente para el tratamiento del Trastorno Bipolar en niños y adolescentes.
Todos ellos son fármacos de primera línea que deben de
prescribirse antes de iniciar tratamiento con antidepresivos.
Se ha generado gran controversia con el uso de los
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) como tratamiento para la depresión en
niños y adolescentes, a partir de las recomendaciones
dadas por la Agencia Británica Reguladora de Productos
Médicos y de Salud (MHRA), ya que advierten del riesgo de estos medicamentos de incrementar el riesgo de
suicidio21. Los ensayos clínicos realizados22 demuestran
una evidente eficacia (sin riesgo aumentado de suicidio)
para la fluoxetina. Para el uso de sertralina los resultados
fueron también positivos, aunque modestos. Un estudio
con citalopram reflejó un importante abandono del tratamiento, mientras que los realizados con venlafaxina fueron negativos. Sin embargo, para éste último fármaco las
dosis utilizadas estaban por debajo de lo terapéuticamente recomendado para adultos. A partir de estos resultados,
la MHRA declaró a todos los antidepresivos, excepto la
fluoxetina, contraindicados en el tratamiento de la depresión en pacientes pediátricos.
Los antidepresivos tricíclicos no se recomiendan
como tratamiento de primera línea en niños y adolescentes con intentos suicidas, debido a su escaso margen entre
efectos terapéuticos y niveles tóxicos. Las benzodiacepinas y el fenobarbital aumentan la impulsividad y la desinhibición en éstos pacientes, por lo que sólo deben utilizarse bajo una estricta supervisión.
El uso de antipiscóticos atípicos, como monoterapia o
asociados a un ISRS, para disminuir el comportamiento
suicida en adolescentes (sobre todo de sexo femenino)
con pobre control de los impulsos parece en aumento. De
estos antipsicóticos, la ziprasidona podría ser una importante alternativa dado su menor riesgo de producir
aumento de peso23.
El uso de medicación estimulante en el tratamiento de
pacientes niños o adolescentes suicidas y co-diagnóstico
de TDAH no está contraindicado.
En cualquier caso, cualquier tratamiento farmacológico debe ser supervisado por una tercera persona, de
manera que pueda reconocerse inmediatamente cualquier
cambio inesperado en el estado de ánimo, agitación y/o
efectos secundarios que puedan indicar la hospitalización
o la necesidad de un ajuste en la dosis del fármaco.
PREVENCIÓN DE LAS CONDUCTAS SUICIDAS
A medida que los conocimientos sobre la conducta
suicida han crecido, se ha hecho cada vez más patente
que sólo un pequeño número de factores de riesgo son
potencialmente modificables en el paciente suicida.
Contribuyen a la conducta suicida factores de riesgo
tales como la presencia de enfermedad psiquiátrica en el
sujeto, consumos de alcohol y/o drogas, la impulsividad,
situaciones de adversidad social, exposición a conductas
suicidas (reales o ficticias), etc. No obstante, las influencias que llevan a una persona a cometer suicidio forman
una cadena compleja, con multitud de factores necesarios
aunque no suficientes relacionados entre sí. Esto hace
que sea muy difícil su predicción anticipada, y por tanto
su prevención.
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Un factor muy frecuente (presente en cerca del 90%
de los suicidas) y potencialmente modificable es la enfermedad mental padecida por el sujeto. A él se suman los
sucesos adversos (aunque su relativa frecuencia en la
adolescencia y la dificultad de preverlos hace difícil su
anticipación), frecuentemente acrecentados en el caso de
existir una enfermedad psiquiátrica, y la existencia de
apoyos externos inadecuados. No obstante, aún en el caso
de darse todos ellos la mayor parte de los pacientes que
los experimentan no recurren al suicidio.
Por todo ello, un pilar básico e imprescindible en la
prevención de la conducta suicida en niños y adolescente es la disponibilidad de una red de Salud Mental adecuada, adaptada a las necesidades específicas de este
grupo etario, suficiente y específicamente formada y
experimentada en su evaluación y tratamiento.1.
BIBLIOGRAFÍA
Ajuriaguerra J. Manual de Psiquiatría Infantil. 4ª ed. Barcelona: Editorial
Masson, 1991.
2. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría. 8ª ed. Madrid: Editorial
Panamericana, 2000.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Suicide Attempts and
Physical Fighting Among High School Students - United States, 2001.
MMWR 53(22):474-476, 2004.
13. Qin P. Agerbo E, Mortensen P. Suicide risk in relation to family history
of completed suicide and psychiatric disorders: a nested case-control
study based on longitudinal registers. Lancet 2002; 360:1126-1130.
14. Correa H, Barbi E. Neves FS, et al. A neurobiología do suicidio: evidencias do papel do sistema serotoninérgico. J Bras Psiquiatria 2002;
51:397-404.
15. Gould MS. Suicide and the media. Ann N Y Acad Sci. 2001; 932: 200-221.
4. Grunbaum JA, Kann L, Kinchen SA, Williams B, Ross JG, Lowry R,
16. Carlson GA, Abbot ST. Mood disorders and suicide. En: Kaplan HI y
Kolbe L. Youth Risk behavior surveillance - United States, 2001. In:
Sadock BJ (eds.). Comprehensive textbook of Psychiatry/VI.
Surveillance summaries. MMWR 2002; 5: 5-11.
5. Forster PL, Wu LH. Assessment and treatment of suicidal patients in an
emergency setting. Res Psychiatry 2002; 21:75-113.
6. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice
Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents with Suicidal Behavior. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2001; 40(7):24S-51S.
7. Borowsky IW, Ireland M, Resnick MD. Adolescent suicide attempts risk
and protectors. Pediatrics 2001; 107:485-493.
8. Hallfors D, Waller M, Ford C, Halpern C, Brodish P, Iritani B. Adolescent
Depression and Suicide Risk. Am J Prev Med 2004; 27(3): 224-230.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
17. Tomás J, Gastaminza X, Bielsa A. Suicidio y tentativa de suicidio en la
infancia y la adolescencia. Rev Psiquiatr Infanto-Juv 1993; 3:175-189.
18. Gastaminza X. La hospitalización psiquiátrica en niños y adolescentes.
Rev Psiquiatr Infanto-Juv 1995; 4:209-211.
19. Tondo L, Jamison KR, Baldessarini RJ. Effect of lithium maintenance on
suicidal behavior in major mood disorders. Ann N Y Acad Sci. 1997;
836: 339-351.
20. Green W. Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology, 3ª ed.
Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
21. MHRA. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs): Overview of
9. Enokido F. Psychopathology and comorbidity of psychiatric disorders in
regulatory status and CSM advice relating to major depressive disorder
patients with wrist-cutting. 16th World Congress of the IACAPAP. 22nd
(MDD) in children and adolescents including a summary of available
– 26th of August 2004, Berlin, Germany.
safety and efficacy data (fecha de acceso 21 de enero de 2005). URL
10. Schmitz G. Juvenile Suicidal Behavior. 16th World Congress of the
IACAPAP. 22nd – 26th of August 2004, Berlin, Germany
11. Arango V, Underwood MD, Mann JJ. Post-mortem findings in suicide
victims. Implications for in vivo imaging studies. Ann N Y Acad Sci.
1997; 836:269-287.
12. Cataldo Neto A, Cardoso BM, Torres, CM, et al. O médico e o paciente
suicida. Rev Med PUCRS 1998; 8:82-90.
disponible en: http://medicines.mhra.gov.uk/ourwork/monitorsafequalmed/safetymessages/ssrioverview_101203.htm.
22. Brent D. Antidepressants and pediatric depression - the risk of doing nothing. N Engl J Med 2004; 351:1598-1601.
23. Libal G. Treatment options for self-injuring behavior in adolescent females: better acceptance of ziprasidone (augmentation) due to lower
weight gain. 16th World Congress of the IACAPAP.
117
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
118
PM Ruiz-Lázaro
Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital Clínico Universitario
"Lozano Blesa" de Zaragoza. Secretario Asociación Española Psiquiatría Infanto-Juvenil.
Correspondencia:
Pedro Manuel Ruiz-Lázaro
Paseo Echegaray y Caballero 26, 3ºC.
50003. Zaragoza.
CONVIVIR CON NIÑOS Y ADOLESCENTES
CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)
César Soutullo Esperón
Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2004
Un libro para padres y profesores divulgativo y
riguroso sobre el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia, el Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad (TDAH). Su formato
pequeño contribuye a que sea de fácil manejo y su
edición está muy cuidada. Las ilustraciones de
Javier Bejega lo animan y complementan el texto
en forma de 122 preguntas contestadas de forma
amena, clara y científicamente exacta, como era
previsible esperar del autor: César Sotullo, auténtico especialista en el tema y de probada calidad
científica, humana y asistencial. Tres anexos finales (evaluaciones para el diagnóstico, bibliografía
y direcciones de internet) e información sobre asociaciones de afectados aún lo hacen más útil. Altamente recomendable para los padres preocupados,
los "profes" interesados, los residentes en formación y otros profesionales sociosanitarios que
quieran saber.
Comentarios de
publicaciones
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2005
Julio-Septiembre
Comentario de publicaciones
¿A QUÉ JUEGAN NUESTROS HIJOS?
Isabel San Sebastián, Dr Javier San Sebastián
Madrid: La esfera de los libros , 2004
RIESGO Y CAUSAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA
Josep Toro Trallero
Barcelona: Ariel , 2004
Los hermanos San Sebastián Cabasés, renombrada
periodista ella y querido compañero y amigo él, aúnan
esfuerzos en un libro de cabecera para padres acerca del
ocio, el tiempo libre bien empleado, y el juego de los
niños y los adolescentes. Y de los riesgos del botellón,
los juegos de rol, la violencia en la televisión, los videojuegos, la red de redes (Internet) los peligros de la infancia y la adolescencia en el mundo de hoy. Se reflexiona
sobre el juego, lo lúdico. Se recomiendan los juguetes
adecuados para cada edad. Se escudriña en los misterios
y riesgos de las nuevas tecnologías de la información y
la comunicación. Y en los hábitos de nuestra confusa
sociedad, en los no siempre recomendables ni inocuos
modos de diversión y entretenimiento de nuestros jóvenes. Casos clínicos reales ilustran sus capítulos de apasionante lectura y con nutrida información. Especialmente conmovedor es el epílogo con la historia de Carlos a quién se dedica este libro imprescindible.
Si sirve de algo, me uno a mi buen amigo Luis Beato
para animar a Toro en su labor absolutamente necesaria
como autor. Esperemos que Montserrat pierda alguna
vez más la batalla y nuevos fines de semana se dediquen
a teclear el ordenador para escribir más libros como este.
Y es que no nos podemos permitir el lujo de que un
experto con el saber acumulado y la capacidad crítica de
Josep Toro para analizar y condensar la información relevante sobre los trastornos de la conducta alimentaría
calle su voz por escrito (si se me permite la expresión).
No sólo los pacientes con anorexia nerviosa se lo agradecerán, también los profesionales. Este que nos ocupa
sintetiza el saber actual sobre la etiología de la anorexia
nerviosa, una enfermedad que afecta a muchas adolescentes y jóvenes. La información está totalmente actualizada, es detallada, minuciosa y pertinente. Y además,
como siempre en el caso del autor, muy bien escrita.
119

S U M A R I O

Transcripción

Documentos relacionados

Trastornos de ansiedad y estrés