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Dra. Celia Ferrari Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital
36º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA Dra. Celia Ferrari Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital “Sor María Ludovica” Caso clínico Lactante de 2 meses día de vida La mamá refiere que lo amamantó, lo acostó en su cuna y se quedó dormido. Cuando fue a verlo a las dos horas estaba morado, parecía que había vomitado y movía las manitos. TC sin contraste HSD – Edema cerebral Hiperdensidad relativa en ganglios basales Diagnóstico? 1. Hemofilia 2. Trauma no accidental 3. Aneurisma - MAV 4. Déficit de Vit K Diagnóstico? 1. Hemofilia 2. Trauma no accidental 3. Aneurisma - MAV 4. Déficit de Vit K Cuál es el mecanismo probable de estas lesiones? 1. Ruptura de las venas puente 2. Hipoxia 3. Fuerzas de aceleración y desaceleración 4. Todas serían probables Cuál es el mecanismo probable de estas lesiones? 1. Ruptura de las venas puente 2. Hipoxia 3. Fuerzas de aceleración y desaceleración 4. Todas serían probables Lesiones no accidentales del encéfalo Teoría de rotación - aceleración Shaken Baby Syndrome Tríada: HSD, injuria cerebral, hemorragia retiniana •Movimientos rotacionales bruscos - fuerzas de desgarro en el cerebro. •Cerebro sometido a aceleración rotacional (shaken baby) - estiramiento y desgarro de las venas hemorragia subaracnoidea y subdural. •Estiramiento de los axones que corren entre las áreas superficiales a las más profundas - injuria axonal difusa. •Disparidad de los movimientos entre el globo ocular y el vítreo - tracción de la retina, hemorragia retiniana, retinosquisis. Trauma no accidental en niños Lesiones encefálicas – Hemorragia extraaxial Venas puente Punto transicional con propiedades biomecánicas, histología y disposición de las fibras diferentes. Cortesía Dra. Marta Jones •La sacudida es responsable de todas las lesiones? •Se requiere hipoxia? •Se requiere un trauma cervical? •Se requieren fuerzas de impacto? Trauma no accidental en niños Lesiones encefálicas – Hemorragia extraaxial Plexo dural interno Fuente probable de sangrado Julie Mack Pediatr Radiol (2009) 39:200–210 Estudios preliminares experimentales y de investigación histopatológica proponen que la hemorragia intradural puede desplazarse a través de la dura para formar finas capas de sangrado subdural en situaciones de hipoxia cerebral y/o rápido aumento de PIC. Hay tres fuentes potenciales para la acumulación de sangre en el ESD Desgarro de una vena puente. Neomembrana,. Expansión de hemorragia intradural del plexo dural interno. SE JUSTIFICAN ALGUNAS HISTORIAS? Trauma no accidental en niños Lesiones encefálicas – Hemorragia extraaxial No Accidental Accidental Perinatal Fetal Parto traumático Parto “Normal” Aneurismas, malformaciones arteriovenosas Quiste aracnoideo Meningitis Coagulopaís: deficiencia de vit. K Aciduria Glutarica tipo I Galactosemia Deficit de Piruvato carboxilasa Enfermedad de Menkes Hipernatremia Linfohistiocitosis Hemophagocitica Pediatr Radiol (2009) 39 (Suppl 2):S230–S235 Trauma de parto Fórceps Parto vaginal – RNT – 3.5 Kg Trauma no accidental en niños Lesiones encefálicas – Hemorragia extraaxial Tiempo de evolución de HSD Evolución de la densidad de hemorragia en TC Estadío Hiperaguda Aguda Subaguda Crónica Apariencia Isodensa Hiperdensa Isodensa Hipodensa Edad estimativa <3 hs Pocas hs → 7–10 días 2–3 semanas >3 semanas Usted debe demostrar el trauma no accidental. Cómo busca evidencia? 1. Centellografía ósea 2. Babygrama 3. Seriada esquelética 4. RM cuerpo entero Usted debe demostrar el trauma no accidental. Cómo busca evidencia? 1. Centellografía ósea 2. Babygrama 3. Seriada esquelética 4. RM cuerpo entero Usted debe demostrar el trauma no accidental. Cómo busca evidencia? 1. No Babygrama 2. Seriada esquelética Trauma no Diferente accidental en niños tiempo de evolución Lesiones Esqueléticas – Pesquisa Seriada esquelética Recomendaciones ACR • Esqueleto axial: Tórax (F/P). Pelvis (F) . Columna lumbosacra (P). Columna cervical (F /P). Cráneo (F/P) opcional Towne. • Esqueleto apendicular: Húmeros y antebrazos (F/P). Fémures, piernas, manos y pies (F). • Proyecciones adicionales por requerimiento de especialistas. Trauma no Diferente accidental en niños tiempo de evolución Lesiones Esqueléticas – Pesquisa • Seriada esquelética. CR y DR.? • Seriada esquelética en el seguimiento? (aumentar sensibilidad, tiempo de evolución) • Centellografía ósea MDP Tc PET FDG? ACR: indicada cuando la sospecha de TNA es alta y se necesita más documentación. • TC, US, RM en casos muy seleccionados. Hermanos menores de 2 años Seriada esquelética e imagen de encéfalo Adamsbaum C. et al. How to explore and report children with suspected non-accidental trauma. Pediatr Radiol (2010) 40:932–938 Trauma no Diferente accidental en niños tiempo de evolución Lesiones Esqueléticas • En niños que no deambulan: aumenta especificidad para abuso. Those who don´t cruise don´t bruise. • Mecanismo de torsión o flexión transversales, oblicuas o espiraladas Fracturas Trauma no accidental en niños Lesiones Esqueléticas Las mas frecuentes en el SMI (excluyendo las lesiones de tejidos blandos (hematomas y quemaduras). 76% en huesos largos, 8% en cráneo y 8% en costillas. Las fracturas de huesos largos en espiral son indicativas de fuerzas de torsión. Los niños menores de 18 meses tienen fracturas metafisarias y costales Trauma no accidental en niños Lesiones Esqueléticas – LMC Descriptas por primera vez por John Caffey en 1957 Se encuentran en 39 – 50% de los casos de SMI. Fémur distal, tibia proximal y húmero proximal Microfracturas a través de la metáfisis, paralela a la fisis, esta región es la zona mas inmadura de la matriz mineralizada. Pueden no atravesar todo el hueso, pero cuando completas pueden imaginarse como un disco de hueso (la esponjosa primaria) separado de la diáfisis, más fino en el centro. La fuerza es horizontal y se genera al sacudir al niño colgando de una extremidad o durante las sacudidas sotenido por el tórax, con los miembros desplazándose hacia delante y atrás Trauma no Diferente accidental en niños tiempo de evolución Lesiones Esqueléticas – LMC Perpendicular Angulado Completa Parcial Kleinman PK, et al (1995) Relationship of the subperiosteal bone collar to metaphyseal lesions in abused infants. J Bone Joint Surg Am 77A:1471–1476 Trauma no Diferente accidental en niños tiempo de evolución Lesiones Esqueléticas – LMC Kleinman PK, et al (1995) Relationship of the subperiosteal bone collar to metaphyseal lesions in abused infants. J Bone Joint Surg Am 77A:1471–1476 Trauma no Diferente accidental en niños tiempo de evolución Lesiones Esqueléticas – LMC Trauma no Diferente accidental en niños tiempo de evolución Lesiones Esqueléticas – LMC La mayoría de las LMC cura sin formación de hueso nuevo subperióstico. Esclerosis y hueso nuevo subperióstico indican desplazamiento significativo desprendimiento perióstico Trauma no Diferente accidental en niños tiempo de evolución Lesiones Esqueléticas – LMC K. Kleinman. Problems in the diagnosis of metaphyseal fractures. Pediatr Radiol (2008) 38 (Suppl 3):S388–S394 3 semanas Trauma no Diferente accidental en niños tiempo de evolución Lesiones Esqueléticas – LMC Displasia espóndilometafisaria Osteogénesis Imperfecta Raquitismo renal Enfermedad de Caffey Lactante de 3m con fiebre e irritabilidad Escorbuto Trauma no accidental en niños Lesiones Esqueléticas – Fracturas costales En menores de 1 año: Alta especificidad para abuso. VPP 95% en menores de 3 años - J Trauma 54:1107–1110 Trauma no accidental en niños Lesiones Esqueléticas – Fracturas costales Diferente tiempo de evolución Trauma no accidental en niños Lesiones Esqueléticas – Fracturas costales Parto vaginal (RNT GEG, parto distócico) Combinación de datos de 5 estudios, n 115.756 RN no se reportan fracturas costales. •RCP •Enfermedad metabólica ósea del RNPT •Desórdenes metabólicos y displasias Fracturas costales en un lactante normal: considerar trauma no accidental. Que tiene mayor especifidad como signo de trauma no accidental? 1. Fractura de la diáfisis femoral 2. Hemorragia retiniana 3. Hemorragia subdural 4. Fractura de omóplato Que tiene mayor sensibilidad como signo de trauma no accidental? 1. Fractura de la diáfisis femoral 2. Hemorragia retiniana 3. Hemorragia subdural 4. Fractura de omóplato Trauma no accidental en niños Hemorragias retinianas •Muy poco frecuente en trauma accidental. • En 19,000 casos de traumas pediátricos, sólo 3 hemorragias retinianas en el grupo de niños con trauma accidental (0.07%) y 159 (27.8%) casos en trauma no accidental. •Hemorragia retiniana sin trauma severo documentado = parámetro diagnóstico de trauma accidental. Trauma no accidental en niños Hemorragias retinianas Deniz Altinok. MR imaging findings of retinal hemorrhage in a case of nonaccidental trauma. Pediatr Radiol (2009) 39:290–292 La hemorragia retiniana se pesquisa por fondo de ojo 36º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA Gracias por su atención Gracias por participar¡ Dra. Celia Ferrari [email protected] Hospital “Sor María Ludovica”
