Evaluación del blanqueamiento dental mediante

Transcripción

Evaluación del blanqueamiento dental
mediante espectrofotometría y SEM (*)
Marzia Sfreddo, Selvaggia Mason
(*)
textos y fotos publicados por gentil concesión de Quintessenza Internazionale
La finalidad de este estudio, realizado in vivo e in vitro, ha sido evaluar por medio de la
Microscopía Electrónica de Barrido (SEM) las posibles alteraciones morfológicas superficiales
del esmalte, después del tratamiento del mismo, con diferentes sistemas de blanqueamiento.
También ha sido evaluado por medio de un Espectrofotómetro el cambio de color de los
elementos dentales obtenido con los productos denominados bleaching agents. La posibilidad
de que los procesos de blanqueamiento de los diente puedan producir ateraciones a cargo de
las superficies del esmalte es un punto todavía objeto de controversia, debido a las muchas
variables que se deben tener en cuenta. De hecho, existen diferencias en las características
del esmalte de los diferentes elementos dentales del sujeto en cuestión; y una notable variabilidad
está en el esmalte de personas que sean diferentes por edad, sexo, afecciones patológicas,
etnia, etc.. Por lo tanto el mismo material aclarante producirá efectos diferentes en elementos
dentales diferentes.
No es entonces posible establecer con absoluta certeza si un producto blanqueador es inocuo
o dañino para el esmalte dental. Los datos que emergen de este estudio son indicativos respecto
a una investigación conducida con rigor, con un gran número de agentes blanqueantes los
así lllamados bleaching agents - y en muchos elementos dentales tanto in vivo como in vitro,
pero no pueden utilizarse para una comparación comercial.
En este estudio se han examinado 24 productos pertenecientes a las categorías: free use,
home bleaching y power bleaching (in office). Los resultados obtenidos in vitro y documentados
por el espectrofotómetro han revelado cómo los mayores grados de aclaramiento se han
obtenido con un producto del grupo Home bleaching. Desde el punto de vista de los resultados
clínicos, y por lo tanto in vivo, el producto con el que se han obtenido los mejores resultados
pertenece al grupo Power Bleaching. Con la SEM, para cada categoría examinada, ha destacado
por lo menos un producto capaz de producir alteraciones morfoestructurales significativas
(exposición más o menos evidente de los prismas del esmalte y, en algunos casos, microfracturas
evidentes en la dorsal de periquematies, microfracturas verosímilmente atribuibles al tratamiento
químico).
Palabras clave: agentes blanqueadores, discromías, esmalte, Microscopio Electrónico de Barrido
(SEM), espectrofotometría, blanqueamiento profesional.
Introducción
Una boca con dientes sanos, bien alineados,
con forma regular y de color blanco brillante,
refleja condiciones generales de buena salud;
además una persona con una dentadura como
la arriba descrita tiene más facilidad a la hora
de relacionarse a nivel interpersonal y suscita
simpatía. Por el contrario, los dientes mancha
dos, amarillentos y mal alineados, transmiten
una idea negativa al interlocutor.
Según Pasini W. [1]: La boca es una zona con
un gran valor sensorial y emotivo; representa
una cavidad a través de la cual pasan los
primeros vínculos afectivos y simbólicos; por
lo tanto es un medio importante para
relacionarnos con el mundo que nos rodea.
2
Los dientes son un instrumento que, además
de cumplir la función masticatoria, tienen un
considerable valor comunicativo; de hecho
pueden expresar: agresividad, desconfianza,
simpatía, etc..
En un pequeño volumen del 1750 del Dottor
Amadei Becker, entre otras cosas, se dice lo
siguiente de los Dientes incisivos: Se llaman
Incisivos o Cortantes pues sirven para cortar
los alimentos; son anchos y puntiagudos y se
ven desde que uno abre la boca o sonríe; cuando
faltan estos dientes el hombre es muy deforme.
[2]
En estos últimos años, debido a la mayor
sensibilización de la sociedad hacia lo bello,
agradable, deseable y estéticamente apetecible,
Quintessenza Internazionale 2005; 5: 55-76
ha impulsado a la industria cosmética en general
y consiguientemente a la dental, a incrementar
la investigación en este floreciente sector,
proponiendo una cantidad notable de productos.
Como el deseo de lucir una sonrisa cautivadora
puede inducir al paciente (o más a menudo a
la paciente) a aumentar su propio interés por
lo que respecta a la higiene bucal, el
blanqueamiento dental puede convertirse en
un aliciente para cuidar los dientes de manera
más detenida y asidua.
El odontólogo ejerce su profesión en un ámbito
de notable importancia relacional, que va más
allá del rol de tutela y mejora de los aspectos
morfológicos y funcionales del órgano dental.
Hoy en día es actualmente capaz de devolver
a las personas fascinación y belleza, aumentando
así la autoestima del paciente y ayudándole a
menudo a encontrar de nuevo un equilibrio
psicológico que quizá había perdido.
Obviamente todo esto no se obtiene sólo con
el blanqueamiento sino sobre todo con otros
muchos remedios con los que contamos, como
por ejemplo la Ortodoncia, las carillas, los
tratamientos conservadores y parodontales y
muchos otros más.
Sin embargo la cantidad de peticiones de
información sobre los productos y la demanda
de tratamientos blanqueadores por parte de
pacientes de todas las edades, nos induce a
pensar que la actitud hedonística hacia este
problema se está expandiendo en gran medida.
Nuestro objetivo como Odontólogos o Higienistas
es ofrecer a nuestros pacientes los mejores
cuidados posibles, utilizando instrumentos y
materiales innovadores, caracterizados por un
estándar de calidad elevado, consolidando de
esta manera la confianza que el paciente
deposita en nosotros.
DISCROMÍAS
Las discromías dentales pueden ser atribuidas
generalmente a dos factores causales: factores
extrínsecos y factores intrínsecos.
FACTORES EXTRÍNSECOS: son los responsables
de la coloración exógena del elemento dentario,
por ejemplo: la película adquirida, los alimentos,
las bebidas, el tabaco, la placa, el sarro y los
productos tópicos que contienen Clorhexidina.
La película adquirida, concretamente la que se
halla en la capa más superficial del diente,
contiene algunas sustancias proteicas que
pueden interactuar, mediante sus cargas
positivas, con las sustancias cromóforas cargadas
negativamente presentes en los alimentos y en
las bebidas; éste es uno de los mecanismos de
decoloración de los elementos dentales, ignorado
en su etiología, pero que representa el primer
factor, en sentido temporal, de mutación
cromática.
FACTORES INTRÍNSECOS: son los responsables
de la pigmentación endógena y por lo tanto
están presentes dentro del diente. Pueden ser
debidos a ingestión de antibióticos y compuestos
fluorados, causados por traumas, hemorragias
pulpares (la hemoglobina se transforma en
metahemoglobina colorando de negro el diente)
o por una incompleta obturación de la cámara
pulpar durante un tratamiento endodóntico y
se atribuyen a procesos normales de senescencia
del nervio o del flujo sanguíneo (recesióncalcificación).
La decoloración fisiológica de los dientes depende
prevalentemente del grosor del esmalte.
Esmalte grueso > dientes más blancos
Esmalte menos grueso > dientes más amarillos
Así pues es necesario evaluar con una anamnesis
detenida la verdadera naturaleza de la discromía
con el fin de realizar el tratamiento estético
más idóneo para resolver el problema.
Por motivos obvios, las discromías de naturaleza
exógena son más fácilmente tratables mediante
técnicas de limpieza superficial respecto a las
discromías de naturaleza endógena que son
más complicadas y requieren procedimientos
más trabajosos; asimismo también es
importante tener en cuenta la edad del paciente:
los dientes jóvenes se blanquean con más
facilidad que los del adulto, quizá debido a la
m a yo r a c c e s i b i l i d a d d e l o s e s p a c i o s
interprismáticos. Además las pigmentaciones
neo formadas se pueden eliminar más fácilmente
respecto a las de larga duración [2, 3].
PATOLOGÍAS
QUE
PRODUCEN
DISCROMÍAS [4]
Las patologías que causan alteraciones
cromáticas dentales pueden ser clasificadas
según su localización y su tipología estructural.
Podemos distinguir:
DECOLORACIÓNES DURANTE
FORMACIÓN DEL DIENTE
LA
Decoloraciónes durante la formación del
esmalte:
Fluorosis: puede surgir cuando se ingieren
cantidades flúor superiores a 1 ppm (una parte
por millón) durante la formación del esmalte
3
tanto de los dientes caducos como en los
permanentes. La coloración, en estos casos,
varía desde pequeñas áreas blancas hasta
pigmentaciones marrón-negruzcas.
Amelogénesis imperfecta: es una anomalía
hereditaria que presenta diferentes
manifestaciones clínicas que se pueden clasificar
en cuatro grupos principales:
Hipomaduro, Hipoplásico [5], Hipocalcificado,
Mixto, asociado a Taurodontismo
La coloración amelogenética varía del blanco al
amarillento.
Defectos del desarrollo del esmalte
(denominación que la FDI ha dado a una serie
de alteraciones cromáticas y/o
morfoestructurales congénitas). Las causas
pueden dividirse en sistémicas y locales:
Sistémicas: alteraciones cromosómicas,
infecciones, enfermedades hereditarias como
la epidermiolisis bullosa, algunas
mucopolisacaridosis, mal nutrición, alteraciones
metabólicas, alteraciones neurológicas y
enfermedades exante-máticas.
Locales: traumatismo de los elementos caducos
involucrando el diente permanente, infecciones
locales, alteraciones durante el desarrollo del
germen (por ej.: diente de Turner, caracterizado
por un islote de cemento radicular que se
pigmenta fácilmente).
Defectos idiopáticos.
DECOLORACIONES DURANTE LA
FORMACIÓN DEL ESMALTE Y LA DENTINA
Constitucionales: ingestión de tetraciclinas
(discromías que van del amarillo brillante hasta
el marrón oscuro), odontodisplasia regional,
Porfiria eritropoyética congénita (color marrón
oscuro/rojizo).
Decoloraciónes durante la formación de la
dentina:
Dentinogénesis imperfecta: alteración del
desarrollo dentario que se transmite como
carácter autosómico dominante; se manifiesta
con una dentina opalescente, desmineralizada,
de color azul pálido-marrón. Lleva a un rápido
desgaste de los elementos dentarios.
Hiperbilirrubinemia: provocada por una excesiva
concentración de bilirrubina en la sangre. Los
dientes tienen un color amarillo/verdoso.
Enfermedades hemáticas: anemia ferropénica
(color azul/blanco), anemia depranocítica (color
marrón), talasemia (color marrón), porfiria
eritropoyética congénita (color marrón
oscuro/rosastro).
Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo (color
marrón), hipertiroidismo (color blanco/azul),
hipoadrenalismo (color verdoso),
hiperadrenalismo (color amarillo claro),
alcaptonuria (color marrón).
DECOLORACIÓN DEL DIENTE DESPUÉS DE
LA ERUPCIÓN
Decoloración exógena:
Placa dental: causada por sedimentos de
naturaleza diferente.
Microbiológica: bacterias y hongos que pueden
provocar diferentes pigmentaciones (véase la
tabla a continuación).
Alimentaria: espinacas, nabos, cerezas,
zanahorias, etc.
Tabaquismo.
Ocupación laboral: trabajo en contacto con
metales.
Caries superficiales y cavidades.
Envejecimiento.
Decoloración endógena:
Necrosis pulpar.
Hemorragia pulpar.
Calcificación pulpar periférica.
Aplicación intracoronal de fluoruro de estaño.
Deterioración del material que sirve para la
obturación.
Obturación provisoria con cemento provisorio
a base de cobre.
Calcificación pulpar periférica.
Reabsorción radicular.
Displasia Dentinaria: alteración aparente-mente
hereditaria, caracterizada por obliteración pulpar,
anomalía del desarrollo de las raíces y tendencia
a lesiones periféricas. Pérdida precoz de los
elementos dentarios quizás a causa de las
patologías periapicales. El diente aparece más
opaco, de color amarillento.
4
Tabla I. CLASIFICACIÓN DE LAS DISCROMÍAS SEGÚN EL COLOR [5-7-8]
COLOR
ETIOLOGÍA CORRESPONDIENTE
BLANCO
White spot
Fluorosis Inicial
Amelogénesis Imperfecta
BLANCO/AZUL
Hipertiroidismo
AZUL/BLANCO
Anemia ferropénica
AMARILLO
Displasia dentinaria
Hiperadrenalismo
Alimentos: pimentón - azafrán
AMARILLO OSCURO
Calcificación Pulpar Periférica
ROSA
Reabsorción Radicular
AMARILLO/MARRÓN
Amelogénesis imperfecta
Senescencia
Caries Amelodentinaria (fase inicial)
Aplicación intracavitaria de fluoruro de estaño
AMARILLO/VERDE
Hiperbilirrubinemia
NARANJA
Alimentos: zanahorias
Microorganismos cromógenos: Bacillus Prodigiosus,
Mirococcus Roseus, Flavobacterium Lutescens, Sarcina
Rosea, Bacillus Rouge de Kiel, Bacillus Mesentericus Rubes
VERDE
Hipoadrenalismo
Alimentos: espinacas (clorofila)
Microorganismos cromógenos: Bacillus Pyocianicus,
Hongos: Penicillium Glaucum, Aspergillum
VERDE/AZUL
Obturación provisoria con cemento de cobre
VERDE/NEGRO
Desvitalizaciones, traumatismos
MARRÓN
Anemia ferropénica (A. Falciforme)
Talasemia
Hipotiroidismo
Alcaptonuria
Antisépticos bucales catiónicos: Clorhexidina y derivados,
compuestos de amonio cuaternario, hexetidina, delmopinol
MARRÓN OSCURO/ROJO
Porfiria eritropoyética congénita
MARRÓN NEGRO
Tetraciclinas
Caries amelodentinarias (fase avanzada)
Tabaquismo
Bacterias y hongos
AZUL PÁLIDO/MARRÓN
Dentinogénesis imperfecta
GRIS/NEGRO/VERDE
Amalgama de plata
Obturación endodóntica con instrumento con punta de plata
GRIS
Saturnismo
5
MÉTODOS DE BLANQUEAMIENTO DE LAS
DISCROMÍAS EXÓGENAS
Los sistemas de blanqueamiento pueden
agruparse en dos categorías principales:
blanqueamiento mecánico y blanqueamiento
químico; la primera utiliza varias sustancias
abrasivas que, en forma de polvos microfinos,
se engloban dentro de pastas dentífricas u otros
materiales (goma siliconada) para uso
profesional. Entre las sustancias abrasivas
destacan: carbonato de calcio (CaCO 3 ),
hidrógenocarbonato (HCO3), fosfato de calcio
dibásico (USP), dióxido de silicio (SiO2), alúmina
(Al2O3), alúmina hidratada Al(OH)3, metafosfato
de sodio(NaPO3).
La segunda categoría, el blanqueamiento
químico, incluye todos aquellos agentes capaces
de disgregar los grupos cromóforos responsables
de la pigmentación dentaria, volviendo la
superficie externa de los dientes más blanca:
peróxido de carbamida, peróxido de hidrógeno,
peróxido de calcio, perborato de sodio.
BLANQUEAMIENTO QUÍMICO
Las formulaciones más recientes son a base de
peróxido de carbamida, peróxido de hidrógeno
y peróxido de calcio [9].
Se utilizan un agente blanqueante que mediante
una reacción química es capaz de disgregar los
grupos cromóforos responsables de la
pigmentación dentaria, volviendo la superficie
externa de los dientes más blanca.
Generalmente los productos que se encuentran
actualmente en el comercio utilizan el sistema
de oxidación; este sistema es capaz de romper
los enlaces dobles de los compuestos orgánicos
que hay dentro de la matriz del esmalte,
impidiendo así la emisión del color.
Peróxido de hidrógeno
Los peróxidos son un grupo de compuestos
inorgánicos que contienen -O-O- , un enlace
doble; el más empleado en odontología es el
Peróxido de Hidrógeno.
Como el agua oxigenada en solución básica se
descompone en la siguiente reacción:
H2O2
2H2O + O2
su forma más estable resulta ser la no disociada,
que se vuelve estable mediante la introducción
de agentes quelantes capaces de enlazar los
iones metálicos libres.
La mayor eficacia del peróxido de hidrógeno se
obtiene con un promedio de pH de 9.5 - 10.8
ya que durante la ionización del peróxido de
hidrógeno, tamponado a estos valores de pH,
6
se produce un mayor número de radicales libres
HO2 del perhidroxilo que aumentan el efecto
blanqueador respecto a otros niveles de pH.
El proceso de blanqueamiento con este agente
se acelera en presencia de luz y calor.
Como el esmalte y la dentina son permeables
a los peróxidos (incluso en virtud del hecho que
el esmalte presenta en su superficie microporos,
que se prolongan en los espacios inter
prismáticos) se obtiene una rápida penetración
de estas sustancias, capaces de favorecer las
diferentes reacciones de óxido reducción y por
consiguiente de blanqueamiento.
Mecanismo de acción: el peróxido de hidrógeno
libera oxígeno, éste se introduce en la estructura
porosa del esmalte hasta que llega a nivel de
la unión amelo-dentinaria, descomponiendo las
moléculas de pigmento que anidan allí en
p a r t í c u l a s m á s s i m p l e s e i n c o l o ra s .
La progresión del proceso de blanqueamiento
lleva a un punto de saturación, en el que
persisten solo las estructuras hidrófilas incoloras,
por lo que el mecanismo de blanqueamiento
cesa [10].
Peróxido de carbamida
El peróxido de carbamida o peróxido de urea
es un peróxido de tipo orgánico.
Está compuesto por Peróxido de Hidrógeno y
de Urea en proporciones equimoleculares; se
presenta como un polvo blanquecino soluble
en agua, con grandes propiedades
blanqueadoras y antisépticas.
Su fórmula química es la siguiente:
NH2-CO-NH2
H2O2
El peróxido de carbamida al 10% se descompone
un 3% en peróxido de hidrógeno y un 7% en
peróxido de urea; el peróxido de hidrógeno
representa el componente activo, en cambio la
urea se descompone en bióxido de carbono y
amonio, manteniendo el pH de la preparación
con un promedio de 6.5 - 6.8, disminuyendo
así el riesgo de disolución del esmalte [12-14].
El peróxido de Carbamida, a diferencia del
peróxido de hidrógeno, es un sistema muy
estable con el paso del tiempo y es capaz, como
ya hemos dicho, de liberar Urea. También es
eficaz en el tratamiento de los dientes
desvitalizados.
Mecanismo de acción: el peróxido de Carbamida
posee la misma modalidad de acción del Peróxido
de Hidrógeno arriba descrita, en cambio la Urea
es directamente responsable del efecto
antiplaca: se transforma en anhídrido carbónico
y amoniaco provocando un aumento del pH que
obstaculiza la formación de la placa en cuestión.
Algunos productos blanqueadores contienen
Carbopol, es decir, ácido poliacrílico que tiene
la finalidad de aumentar la viscosidad del gel
(lentifica la liberación de oxígeno) aumentando
la adhesividad del producto a las superficies
dentarias e inhibiendo la acción de las
peroxidasas salivares, antagonistas del
mecanismo blanqueador del peróxido de
hidrógeno [10,15-25].
El blanqueamiento tiene que realizarse siempre
antes que los tratamientos de restauración.
La acción sobre el colágeno presente en la pulpa
hace que surjan fenómenos que producen
inflación como la hipersensibilidad, pero que es
reversible. Para no alterar el esmalte y la dentina
no hay que superar las 2-3 semanas de
tratamiento.
Los adhesivos vuelven a funcionar normalmente
en los tejidos dentarios solo después de 2
semanas desde que termina el tratamiento
blanqueador; los dientes adquieren un tono
más opaco que se vuelve normal después de
6-8 semanas, por lo que las restauraciones en
composite hay que hacerlas después de este
periodo [26].
EXPERIMENTACIÓN IN VIVO E IN VITRO
- FINALIDAD DEL TRABAJO [27-28]
La finalidad de este estudio, realizado in vivo
e in vitro, ha sido evaluar por medio de la
microscopía electrónica de barrido (SEM) [38,39]
las posibles alteraciones morfológicas
superficiales del esmalte, después del
tratamiento del mismo, con diferentes sistemas
de blanqueamiento. También ha sido evaluado
por medio de un Espectrofotómetro el cambio
de color de los elementos dentales obtenido
con los productos denominados "bleaching
agents".
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la experimentación in vitro se han utilizado
72 elementos dentarios sanos, recientemente
extraídos, conservados a una temperatura de
4 grados centígrados en solución fisiológica
hasta el momento de la experimentación.
Cada elemento dental ha sido seccionado según
el eje mayor, en sentido mesiodistal si se trataba
de un molar y en sentido antero-posterior si la
muestra era un incisivo, obteniendo de esta
manera dos grupos de muestras: A y B.
Cada par de muestras homólogas ha sido
identificada para poderlas reconocer en un
segundo momento.
Las 72 muestras del Grupo A han sido guardadas
en un ambiente seco, para constituir más
adelante el grupo de referencia para la
espectrofotometría, ya que habrán conservado
su color original.
Cada muestra del Grupo B ha sido extraída
recubriendo la superficie radicular, mediante
una laca impermeabilizante. En cambio, la
dentina expuesta, a causa del corte efectuado
ha sido recubierta con composite para evitar
posibles contaminaciones por parte del producto
blanqueador que se iba a usar. De hecho, estas
Muestras (72) han sido destinadas al
blanqueamiento.
Cada muestra que tenía que ser blanqueada ha
sido tratada según las indicaciones del
fabricante; con dicha finalidad, para los
productos que lo requerían, se ha fabricado un
simulador de cepillado con el fin de estandardizar
la limpieza pre y post tratamiento.
En una fase sucesiva, todas las muestras de
los Grupos A y B han sido sometidas a
observación Ultra microscópica con el fin de
evaluar posibles defectos de superficie causados
por los productos decolorantes, para las
muestras del grupo B y poderlas comparar a
las porciones de diente del grupo A que no han
sufrido la acción blanqueadora.
Para poder establecer la acción blanqueadora
han sido evaluados 24 productos presentes en
el comercio nacional y extranjero, heterogéneos
entre ellos tanto por su principio activo como
por la categoría a la que pertenecen.
Los Productos seleccionados pueden ser
clasificados en tres grupos [29-31]:
- Free Use: Cleanic Dent, Iodosan, Night
Effects, Simply White.
- Home Bleaching:Mentadent 10%, 16% e
20%, Brite Smile, Forté, Yotuel Kit dentista,
Illuminé Home, Day White, Nite White, Unico
5%, Vivastyle Paint On, Vivastyle 10% e
16%, Whitestrips.
- Power Bleaching (in office): Yotuel Kit
Dentista, Illumine Office, Vivastyle 30%,
Beyond, Bio White, Contrastam.
7
Tabla II
Indicaciones para el blanqueamiento de
los dientes vitales:
envejecimiento;
condiciones higiénica y dietéticas no adecuadas;
dentinogénesis imperfecta;
fluorosis dental;
discromías por suministro leve o moderado de
tetraciclínas.
F
F
F
F
F
Indicaciones para el blanquamiento de
dientes no vitales:
F
necrosis o hemorragia pulpar;
F
discromías por uso no adecuado de materiales
para el tratamiento endodóntico y reconstrucción
del mismo;
F
calcificación completa de la cámara pulpar de la
cavidad intraradicular.
Riesgos del blanqueamiento:
F
irritación de tejidos blandos;
F
potenciales efectos dañinos causados por: calor,
luz, agente blanqueador, tanto para el operador
como para el paciente;
F
sensibilità dentinal.
Contraindicaciones generales para el blanqueamiento dental:
A continuación una lista de las contraindicaciones para el blanquamiento dental:
F
reabsorciones radiculares;
F
defectos en la formación del esmalte;
F
fracturas;
F
caries dentales;
F
enfermedades paradontales;
F
obturaciones mal hechas: cuando el gap marginal no es adecuado;
F
pacientes con escasa higiene oral;
F
pacientes fumadores que no pueden dejar este hábito durante el tratamiento, no obstante no existan
pruebas definitivas, la literatura sugiere que el efecto del DMBA (IARC monograph [11]), conocido
cancerígeno asociado a productos que contienen tabaco, puede resultar potenciado en presencia de
agentes oxigenantes;
F
fortes bebedores: el alcohol deshidtrata los tejidos y por lo tanto habrá mayor posibilidad de daños
pulpares.
Contraindicaciones para el blanquea
miento de los dientes vitales:
F
dientes sensibles;
F
dentina expuesta;
F
superficie radicular expuesta;
F
abuso de home bleaching - free use.
Los materiales examinados contienen como
agente oxidante principal o el peróxido de
carbamida o el peróxido de hidrógeno.
Las muestras del Grupo B han sido evaluadas
mediante espectrofotometría y ultramicroscopía
para todos los productos arriba citados. In vivo
el análisis espectrofotométrico ha sido realizado
en tres pacientes que se han sometido al
tratamiento blanqueador con los productos
8
Contraindicaciones para el blanque
amiento de dientes no vitales:
F
lesiones apicales;
F
técnica endodóntica no adecuada;
F
abuso de home bleaching - free use.
siguientes: Beyond, Bio White, Vivastyle Paint
On y Vivastyle 30%.
La evaluación del cambio de color ha sido
efectuada con el espectrofotómetro
Spectroshade (MHT Medical High Tecnolologics)
antes del tratamiento con los Bleachig Agents
y luego también después del tratamiento
decolorante.
Para la evaluación Espectrofotométrica, cada
Muestra (del Grupo A y del Grupo B) ha sido
introducida en un simulador capaz de reproducir
la cavidad oral, para poder colocar cada Muestra
en posición ortogonal respecto al radio luminoso
del espectrofotómetro.
Como sugiere la literatura, el espectrofotómetro
se utiliza para tomar correctamente el color
[32]; está formado por una serie de obturadores
magnéticos, por fuentes de luz y por una rejilla,
equipada con un revestimiento especial que
subdivide la fuente luminosa en los diferentes
colores del espectro, determinando el color
exacto mediante la medición de las longitudes
de onda.
El Spectroshade es un aparato compuesto por
un Espectrofotómetro asistido por un hardware
y un software Windows. El diente que hay que
evaluar recibe la luz emitida por el
espectrofotómetro y se satura completamente
de luz/color. La imagen del diente iluminada y
colorada de esta manera la identifica y almacena
la cámara fotográfica que lleva el aparato; ésta
enfoca la imagen automáticamente y lee el tono
del color, con un sistema CCD (Charged Couplet
Device) en un espacio de longitud de onda
comprendido en un rango entre 400 y 720
nanómetros (longitud de onda de la luz visible).
El ordenador que está conectado al Spettroshade
puede analizar más de 6 millones de puntos en
la superficie del diente y comparar el color
detectado con un banco de datos colorimétrico
que tiene almacenado. Éste es el sistema que
hace posible la lectura y la codificación del color
de la muestra, objeto del análisis. El sistema
es capaz de evaluar el valor, el croma y la
tonalidad de la muestra, suministrando una
evaluación objetiva de estos parámetros.
- Valor (l): corresponde al grado de luminosidad
del color. En un diente es posible establecerlo
preguntándose si el color del mismo está
más cerca del blanco o del negro (operaciones
que el Spettroshade realiza automáticamente).
- Chroma (c): corresponde al grado de
saturación del color. Digamos que es como
si añadiéramos más o menos agua a una
acuarela, es decir se cambia el croma
mientras que el valor y la tonalidad
permanecen inalterados. Por lo tanto el croma
resulta debilitado.
- Tinta (h): corresponde a esas longitudes de
onda específicas que no son absorbidas sino
reflejadas por un objeto. La tonalidad
representa el color real.
El elemento fundamental para establecer la
diferencia entre el diente y la imagen de
referencia es el DE; es la raíz de la suma de los
cuadrados [ a2 + b2 + c2] donde a, b, c, son
los datos colorimétricos de la escala de
referencia.
RESULTADOS DE LA EXPERIMENTACIÓN
COLORIMÉTRICA
Los datos obtenidos mediante el análisis
espectrofotométrico, con medición pre y post
tratamiento, han revelado un significativo cambio
del valor DE, detectando cómo los mayores
grados de aclaramiento se han obtenido con el
método Home Bleaching: concretamente Nite
White (DE 19.37 ref.) ha sido el producto más
eficaz. Para las otras dos categorías de
productos: Free use y Power bleaching, al primer
puesto se han colocado respectivamente Cleanic
dent y Yotuel kit Dentista.
A continuación las Tablas III, IV y V muestran
los resultados de la evaluación Espectrofotométrica de los productos sometidos a
pruebas.
9
Free Use (Figs. 1-4)
1
Fig.1 Cleanic Dent.
2
Fig.2 Iodosan.
3
Fig.3 Night Effects.
4
Fig.4 Simply White.
Home Bleaching (Figs. 5-18)
5
Fig.5 Mentadent 10%.
6
7
10
8
Fig.8 Brite Smile.
9
Fig.9 Forté.
10
Fig.10 Yotuel Kit Paciente.
11
Fig.11 Illuminé Home.
12
Fig.12 Day White.
13
Fig.13 Nite White.
14
Fig.14 Unico 5%.
15
Fig.15 Vivastyle Paint on.
16
Fig.16 Vivastyle 10%.
17
18
Fig.18 Whitestrips.
11
Power Bleaching (Figs.19-21)
19
Fig.19 Yotuel Kit Dentista.
20
Fig.20 Illuminé Office.
21
22
RESULTADOS DE LA EXPERIMENTACIÓN
CON LA SEM
La microscopía electrónica de barrido permite
observar la morfología de la muestra con una
gran ampliación y establecer la composición
química de áreas muy pequeñas del la muestra.
Por lo tanto el microscopio electrónico de barrido
ESEM (PHILIPS XL 30 ESEM) utilizado para este
trabajo es una ayuda válida en el campo de la
"failure analysis" para comprender los mi
cromecanismos que generan las roturas de los
materiales; al mismo tiempo, el SEM, permite
investigar los materiales a un nivel microestruc
tural con el fin de comprender mejor las pro
piedades.
El análisis microscópico ha sido conducido en
todas las muestras tanto del Grupo A como del
Grupo B.
En concreto, cada hemisección ha sido observada
simultáneamente a su homóloga (las dos mita
des de cada Diente habían sido identificadas
para poderlas reconocer) para poderlas identi
ficar mejor y luego documentar las áreas del
Diente con las mismas características
morfológicas y estructurales. Concretamente,
para molares y premolares la observación se
ha hecho en la zona central mientras que para
los incisivos en el área mediana de la cara
vestibular.
El análisis de las muestras (entre las que habían
registrado con el espectrofotómetro valores
DE superiores a la media) ha mostrado cómo
por lo menos una muestra por categoría de
pertenencia ha sufrido alteraciones estructurales
12
Fig.22 Espectrofotómetro
Spectro Shade.
23
Fig. 23 Simulador de la
cavidad bucal y grupo óptico
constituido por filtros y len
tes capaces de eliminar todo
tipo de reflejo.
significativas del esmalte.
Los tratamientos en casa Free use han causado
alteraciones de los prismas del esmalte; de
hecho se han notado tres tipos de agresiones:
ligera, mediana y fuerte: esta última está
caracterizada por un aspecto muy parecido al
del grabado ácido del esmalte y aparece am
pliamente difundida en vastas áreas de la
superficie dental (Foto 27c).
En cambio, para la categoría Home Bleaching
se han apreciado graves lesiones causadas por
un producto; ha sido posible destacar cómo las
lesiones se pueden atribuir a la agresión del
producto decolorante pues la muestra homóloga
(la otra mitad del diente) no presentaba ningún
cambio estructural de la superficie del esmalte
(Foto 35c).
Por lo que respecta al Power Bleaching (In
Office), dos de los productos ensayados han
mostrado alteraciones morfoestructurales leves
que sin embargo vale la pena reportar (Foto
47c).
24a
24b
24c
Figs. 24 a-c Cleanic Dent. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 6,38, referencia Cleanic Dent n. 1). a) Superficie no tratada - SEM 50x; presencia de microfracturas
(arriba a la derecha) debidas a pretratamiento para la visión con SEM, bien visibles periquematies. b)
Superficie no tratada SEM 200x. c) Superficie tratada SEM 200x.
25a
25b
25c
Figs. 25 a-c Iodosan. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 5,48, referencia Iodosan n. 2). b) Superficie no tratada SEM 200x. c) Superficie tratada SEM 200x;
presentes residuos, exposición prismática. c) Superficie tratada SEM 4000x; presentes alteraciones
morfológicas estructurales; aumento de la porosidad con involucración de los prismas del esmalte en toda
el área tratada; visibles tres tipos de ataque: Light, Medium e Strong, este último es simulación de un
grabado de la superficie.
26a
26b
26c
Figs. 26 a-c Night Effects. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 2,72, referencia Night Effects n.3). Superficie no tratada SEM 200x. b) Superficie tratada SEM 200x;
presentes detritos, incremento de la porosidad de la superficie de forma difusa. c) Superficie tratada
SEM 4000x; notar la ligera exposición de los bordes de los prismas, que sin embargo parecen obturados
por residuos de materiales.
27a
27b
27c
Figs. 27 a-c Simply White. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 6,24, referencia Simply White n.4). Superficie no tratada SEM 50x; incrustaciones (flecha roja). b)
Superficie no tratada SEM 200x; presencia de porosidad generalizada de la superficie. c) Superficie tratada
SEM 200x; se ven alteraciones morfoestructurales debidas a condiciones de tipo mecánico (ingestión de
alimentos; cepillado enérgico) durante la presencia en la cavidad bucal.
13
28a
28b
28c
Figs. 28 a-c Mentadent 10%. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más
significativos; (DE 7,61, referencia Night Effects n.3). Superficie no tratada SEM 200x. b) Superficie tratada
SEM 200x; incremento generalizado de la porosidad superficial. c) Superficie tratada SEM 4000x;
exposición de los bordes de los prismas del esmalte parcialmente obturados por residuos de producto.
29a
29b
29c
significativos; (DE 5,55, referencia Mentadent 16% n.2). a) Superficie no tratada SEM 50x. b) Superficie
no tratada SEM 200x; bien visibles periquematies. c) Superficie tratada SEM 200x; presencia de detritos
excoriaciones, incremento generalizado de la porosidad.
30a
30b
30c
significativos; (DE 4,10, referencia Mentadent 20% n.3). a) Superficie no tratada SEM 200x; amplia
porosidad inicial. b) Superficie no tratada SEM 200x; incremento de la porosidad superficial. c) Superficie
tratada SEM 4000x; amplia involucración prismática, debida al tratamiento, parcialmente tamponado por
residuos de material.
31a
31b
31c
Figs. 31 a-c Brite Smile. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 8,75, referencia Brite Smile n. 4). a) Superficie no tratada SEM 50x; microfracturas (flecha roja)
causadas por el vacío sufrido en el pretratamiento para la visión ultramicroscópica. b) Superficie no tratada
SEM 200x; se detectan más claramente las aberturas de fractura, desmineralización de algunas zonas
de la superficie (flecha roja) b) Superficie tratada SEM 200x; incremento generalizado de la porosidad,
decalcificaciones preexistentes.
14
32a
32b
32c
Figs. 32 a-c Fortè. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 11,29, referencia Fortè n.5). Superficie no tratada SEM 50x. b) Superficie tratada SEM 200x c)
Superficie tratada SEM 200x; situación aparentemente mejor después del tratamiento en comparación
con la muestra de control.
33a
33b
33c
Figs. 33 a-c Yotuel Kit Paciente. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más
significativos; (DE 10,26, referencia Yotuel Kit Paciente n.6). Superficie no tratada SEM 50x. b) Superficie
no tratada SEM 200x; se evidencian amplias área desmineralizadas (flecha roja) y exposición de prismas.
c) Superficie tratada -SEM 200x; situación de aparente reparación por parte del material.
34a
34b
34c
Figs. 34 a-c Illuminé Home. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más
significativos; (DE 6,68, referencia Iluminé Home n. 7). a) Superficie no tratada SEM 50x; visibles detritos
y microfracturas (flecha roja). b) Superficie no tratada SEM 200x; abrasión superficial debida a acción
mecánica intensa durante la permanencia del elemento en la cavidad bucal. c) Superficie tratada SEM
200x; insignificante implicación de los prismas del esmalte, no se notan alteraciones con excepción de las
fisiológicas del propio elemento.
35a
35b
35c
Figs. 35 a-c Day White. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 9,84, referencia Day White n.8). Superficie no tratada SEM 200x; presencia de detritos, microfracturas.
b) Superficie tratada SEM 4000x; microfracturas que siguen el borde de los periquematies debidas al
tratamiento. c) Superficie tratada SEM 200z; microfracturas difusas.
15
36a
36b
36c
Figs. 36 a-c Nite White. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 19,37, referencia Nite White n.9). Superficie no tratada SEM 200x; visibles aberturas de fractura
debido a pretratamiento (flecha roja). b) Superficie no tratada - SEM 4000x; amplia áreas desmineralizadas.
c) Superficie tratada SEM 200x; aumento generalizado de la porosidad.
37a
37b
37c
Figs. 37 a-c Unico 5%. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 8,74, referencia Unico 5% n.10). a) Superficie no tratada SEM 200x. b) Superficie no tratada SEM
400x. c) Superficie tratada SEM 200x; incremento generalizado de la porosidad.
38a
38b
38c
Figs. 38 a-c Vivastyile Paint On. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más
significativos; (DE 5,22, referencia Vivastyle Paint On n.11). a) Superficie no tratada SEM 200x. b)
Superficie no tratada SEM 4000x; microfracturas debidas al pretratamiento para la visión submicroscópica.
c) Superficie tratada SEM 200x.
39a
39b
39c
Figs. 39 a-c Vivastyle 10%. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más
significativos; (DE 4,07, referencia Vivastyle n.12). a) Superficie no tratada SEM 200x. b) Superficie no
tratada SEM 4000x. c) Superficie tratada SEM 200x.
16
40a
40b
40c
significativos; (DE 3,81, referencia Vivastyle 16% n.13). a) Superficie no tratada SEM 200x. b) Superficie
no tratada SEM 4000x; implicación prismática preexistente. c) Superficie tratada SEM 200x; incremento
generalizado de la porosidad.
41a
41b
41c
Figs. 41 a-c Whitestrips. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más significativos;
(DE 9,07, referencia Witestrips n.14). a) Superficie no tratada SEM 200x. b) Superficie no tratada SEM
4000x. c) Superficie tratada SEM 200x.
42a
42b
42c
Figs. 42 a-c Yotuel Kit Dentista. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más
significativos; (DE 5,32, referencia Yotuel Kit Dentista n.1). a) Superficie no tratada SEM 49x. b) Superficie
tratada SEM 200x. c) Superficie tratada SEM 4000x; incrementada la presencia de sedimentos.
43a
43b
43c
Figs. 43 a-c Illuminé Office. Evaluación del elemento tratado, con valores espectrofotométricos más
significativos; (DE 12,47, referencia Iluminé Office n.2). a) Superficie no tratada SEM 200x. b) Superficie
tratada SEM 200x. c) Superficie tratada SEM 4000x; microfracturas generalizadas en el borde de los
periquematies debido al tratamiento.
17
44a
44b
44c
significativos; (DE 11,63, referencia Vivastyle n.3). a) Superficie no tratada SEM 50x; presentes
decalcificaciones (flecha roja). b) Superficie tratada SEM 200x. c) Superficie tratada SEM 4000x.
45a
45b
45c
Figs. 45 a-c Beyond. Evaluación del elemento tratado más significativo. a) Superficie no tratada SEM 49x.
b) Superficie no tratada SEM 200X. b) Superficie tratada SEM 200x; mejoramiento generalizado de la
superficie.
46a
46b
46c
Figs. 46 a-c Bio White. Evaluación del elemento tratado más significativo. a) Superficie no tratada SEM
200x. b) Superficie tratada SEM 200X. c) Superficie tratada - SEM 4000x mejoramiento generalizado de
la superficie que aparece más homogénea y menos porosa.
47a
47b
47c
Figs. 47 a-c Contrastam. Evaluación del elemento tratado más significativo. a) Superficie no tratada SEM
200x. b)Superficie tratada SEM 200X; incremento generalizado de la porosidad. c) Superficie tratada SEM 2000x; microfracturas en los bordes de los periquematies presentes en toda la corona de la muestra.
18
EXPERIMENTACIÓN IN VIVO
Entre los productos experimentados clínicamen
te, los resultados más destacables se han
obtenido con Bio White, quizá gracias también
al caso límite tratado (Fotos n.48-50).
En efecto, con Bio White se ha tratado, obvia
mente in vivo, una mujer joven de color (aa
27), con una discromía muy acentuada en toda
la dentadura, atribuible, como cuenta la paciente,
a la ingestión de flúor [33] en un periodo de
tiempo comprendido entre la niñez y la adole
scencia.
La paciente ha sido sometida a dos ciclos de
tratamiento, con un intervalo de cuarenta días
48a
entre ambos; en cambio la tercera aplicación
ha sido realizada después de tres meses de la
segunda por imposibilidad de la paciente a
someterse al tratamiento. Con el Análisis
espectrofotométrico efectuado en el 21 (Foto
n.48) se ha visto un cambio significativo del
valor (luminosidad), de DE 12.03, en cambio
en el elemento 13 el valor ha mejorado nota
blemente; en este caso la variación de DE ha
sido de 23.42. Se puede evaluar el resultado
global del Blanqueamiento obtenido del caso
arriba mencionado, observando las imágenes
con las que se puede apreciar la mejora neta
del color de las dos arcadas dentales (Fotos n.
49-50).
48b
48c
Figs. 48 a-c Caso Clinico Bio White. Espectrofotometría antes y después del primer ciclo de tratamiento;
análisis colorimétrica del 2.1 y del 1.3 el DE corresponde al efectivo cambio de color detectable.
49a
49b
49c
Figs. 49 a-c Caso Clínico Bio White. (a) Paciente antes del tratamiento blanqueador Bio White; (b) al finalizar
la primera cita de tratamiento blanqueador Bio White (3 ciclos de 10 min. cada uno); (c) después de la
tercera cita de tratamiento con Bio White.
19
DISCUSIÓN
Las posibles alteraciones de la superficie del
esmalte, causadas por las sustancias blanquea
doras, todavía son objeto de controversia.
Los resultados obtenidos por Haiwood VB. [13]
en el estudio sobre el efecto producido por el
peróxido de carbamida al 10%, no destacan
alteraciones de la superficie del esmalte; en
cambio otros [6] han evidenciado alteraciones
morfológicas, descalcificaciones y porosidades
en el esmalte tratado con exposición de las
cabezas de los prismas; todo ello debido al
daño de la sustancia interprismática que al ser
más rica en componente orgánico, es más
fácilmente descomponible.
Otros estudios, conducidos en elementos ex
traídos y tratados con sistemas de blanquea
miento en casa, han documentado alteraciones
y rugosidades en la superficie del esmalte,
aunque las investigaciones de microdureza no
habían destacado variaciones significativas de
la consistencia de la superficie del esmalte,
después de la exposición al peróxido de carba
mida al 10%, [6, 18, 32-38].
Un estudio reciente [39] ha destacado cómo la
utilización de materiales blanqueadores puede
producir una disminución de la microdureza del
esmalte, y en algunos casos una disminución
de la misma con presencia de microfracturas.
Esta experimentación in vitro ha evaluado las
posibles alteraciones de la superficie dental
después del tratamiento con los diferentes
sistemas blanqueadores; además ha documen
tado el grado de aclaramiento obtenido.
Las muchas variables que tienen que ser eva
luadas y la heterogeneidad de los elementos
dentales encontrados, no nos autoriza a emitir
juicios definitivos sobre la eficacia, la nocividad,
etc..
Ha sido muy interesante la evaluación
ultramicroscópica, de la que ha resultado que
el peróxido de carbamida en general (indepen
dientemente de la concentración) ha producido
un aumento de la porosidad superficial de leve
a grande; en algunos caso evidenciando los
prismas del esmalte; especialmente las concen
traciones más agresivas han resultado aquellas
con el 10% 15% y 16%, en cambio las concen
traciones superiores dan alteraciones menos
significativas o, en algunos casos, casi insigni
ficantes.
El peróxido de carbamida al 15% en uno de los
productos ha causado microfracturas del esmal
te, atribuibles a la agresión química.
El examen SEM ha destacado que las superficies
tratadas con peróxido de hidrógeno al 35% han
resultado muy pulidas y compactas, en algunos
casos más que las hemisecciones de control;
en cambio las concentraciones menos elevadas,
quizá menos estables, han producido microfrac
turas en la dorsal de periquematies.
50a
50b
50c
Figs. 50 Significativo cambio de color detectable por medio de comparación entre la dentadura antes del
tratamiento (a), después de la segunda cita Power Bleaching (b) y al final de la tercera cita (b) comparado
con la dentadura antes del tratamiento (c).
20
CONCLUSIONES
La mejora de las condiciones generales de vida
y la influencia de los medios de comunicaciones,
han inducido a una mayor sensibilización por
parte de muchas personas hacia todo lo que
concierne los aspectos estéticos y especialmente
la "Cosmética De la Sonrisa". Todo esto ha sido
notablemente alimentado por los modelos
publicitarios y televisivos que nos proponen,
por lo que es difícil no quedar fascinados con
las sonrisas cautivadoras y radiantes pero sobre
todo blanquísimas de los protagonistas de la
pantalla.
Como para otros sectores del campo
odontológico, inflacionado por una incesante
propuesta de nuevos materiales, los productos
blanqueadores presentes en el mercado son
muchísimos, por lo tanto es necesario poder
identificar el producto adecuado, según el tipo
de paciente y su grado de colaboración.
Realizando una adecuada anamnesis inicial y
estando correctamente informados sobre las
características de los métodos de Blanqueamiento y sobre sus peculiaridades, podremos
evitar fastidiosos inconvenientes incluso de tipo
jurídico. Hay que informar al paciente de que
el método que utilizaremos podría no satisfacer
sus expectativas pues la acción del producto
sobre las superficies dentales es más bien
variable, aunque indicativamente los resultados
son previsibles en línea general.
Este estudio ha servido para identificar cómo
las concentraciones más agresivas para la
superficie del esmalte son: el peróxido de
carbamida al 7.5%, 10%, 15% y 16% y el
peróxido de hidrógeno al 22.4% ya que
verosímilmente estas concentraciones son
menos estables respecto a otras y resultan
menos inocuas y conservadoras para el esmalte.
No obstante el peróxido de hidrógeno con una
concentración del 35% se considere cáustico y
por consiguiente quizá menos apreciado como
producto para el blanqueamiento dental, ha
resultado muy eficaz y menos lesivo por lo que
respecta al esmalte dentario.
Fig. 51 Espectrofotometría caso clínico Beyond.
52a
52b
Figs. 52 a-c Caso Clínico Vivastyle 30% (a) Antes
del tratamiento. (b) Comparación antes y después
del tratamiento. (c) Comparación antes del tratamiento
y después de 7 días con Vivastyle Paint On.
52c
21
Autores:
Marzia Sfreddo,
Tutor en la enseñanza de Odontología
Conservadora, CLSOPD, Facultad de Medicina
y Cirugía, Università degli Studi, Padua.
Selvaggia Mason,
Docente de Técnicas de Higiene Bucal en el
curso de licenciatura en Higiene Bucal, CLID,
Facultad de Medicina y Cirugía, Università degli
Studi, Padua.
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23

Evaluación del blanqueamiento dental mediante

Transcripción

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