ASTIgmATISmO DE LA CARA POSTERIOR CORNEAL
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ASTIgmATISmO DE LA CARA POSTERIOR CORNEAL
ISSN 1666-0552 Año XVI | N° 39 | Mayo 2014 Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata Índice temático EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC. Dr. Roberto Albertazzi..........................2 COMISiÓN DIRECTIVA Presidente Dr. Roberto G. Albertazzi PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo posterior Astigmatismo de la cara posterior corneal. Dres. Roberto Albertazzi, Leonardo Ferlini y Guillermo Rao..................................................................3 Vicepresidente 1° Dr. Robert Kaufer Implante corneal para presbicia Inlay Kamra: una alternativa para tener en cuenta. Dr. Roger Zaldivar........6 Vicepresidente 2° Dr. Daniel Badoza Cirugía de catarata y economía ¿Cuánto hay que cobrar por una cirugía de catarata? Dra. Carmelina Brito Mugueza..........................................................................................10 Secretario Dr. Pilar Nano Calidad visual en la facorrefractiva OQAS: una herramienta útil en la decisión de la facorrefractiva y la evaluación del ojo seco. Dres. Omar López Mato y Daniel Badoza..................12 Tesorero Dr. Alejandro D. Coussio Vocal Titular 1° Dra. Adriana Lotfi Cirugía de presbicia Presbylens® Inlay Corneal: una alternativa más para la corrección de la presbicia en emétropes. Dra. Pilar María Nano...........................................16 Vocal Titular 2° Dr. Federico Cremona Diez preguntas y respuestas Diez preguntas y respuestas sobre cross-linking. ¿Qué le interesa saber a un especialista de córnea junior en formación? Dras. Paola Rinaudo y Adriana Tytiun.........................................................................................18 Vocal Suplente 1° Dra. Adriana Tityun EVENTOS XIV Simposio Internacional SACRyC......................................................20 Vocal Suplente 2° Dr. Juan Carlos Grandin RESÚMENES DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales Análisis de los mejores artículos. Dres. Juan Carlos Grandin, Adriana Lotfi, Giselle Ricur y residentes del Instituto Zaldivar de Mendoza........................23 Secretario de Actas Dr. Gerardo Valvecchia Revisor de Cuentas Titular Dr. Roger Zaldivar Revisor de Cuentas Suplente Dr. Hugo Diego Nano www.sacryc.com.ar Calendario de Eventos de la Especialidad Eventos nacionales e internacionales.....................................................26 NoVEDADES comerciales Espacio para noticias comerciales.........................................................27 Refractiva | Año XVI | N° 39 Director de Publicaciones Dr. Lorenzo Manavella Consejo Asesor: Roberto Zaldivar - Alberto Canepa Hugo Daniel Nano - Roberto Albertazzi - Ariel Pomponio María José Cosentino - Carlos Ferroni - Daniel Scorsetti Sergio Muzzin DIRECCIONARIO DE AUTORES Referencias y datos de contacto...........................................................26 | 1 EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC H ace ya muchos años que mi actividad está focalizada casi exclusivamente en el estudio y tratamiento de las ectasias corneales. Esto me hizo comprender algunos aspectos epidemiológicos de este tipo de patología. Por ejemplo, para llegar al diagnóstico, se asustarían si supieran cuántas consultas tiene que hacer un paciente para llegar al diagnóstico de queratocono, y mucho más para que sea tratada su patología. ¿A qué se debe esto?; ¿cuál sería la falla más común en el diagnóstico de los queratoconos? Sin lugar a dudas cuando los estadios de las ectasias son muy avanzados, su diagnóstico se hace fácil y evidente clínicamente, pero es el problema en los estadios iniciales que… ¿será por falta de especialistas en oftalmología infanto-juvenil?... ¿Será por falta de instrumental específico como topógrafos que pongan más fácilmente en evidencia la patología?...¿O realmente estamos ante un incremento de esta patología debido a los cambios de hábitos de nuestros preadolescentes que viven pendientes de las computadoras? No quiero pensar que es por falta de conocimiento, porque en todos los servicios hay queratómetros abandonados y ahora autorrefractómetros que rápidamente dan los valores queratométricos, que son fundamentales en el diagnóstico y que son muy fácil de acceder… Ahora... ¿cuál sería la falla más común en el tratamiento de las ectasias? Hay que tener en cuenta que al desconocimiento médico se le suma que este tipo de pacientes son rehenes de múltiples adaptadores de lentes de contacto (contactólogos), ya sea porque se los enviamos ante nuestra incapacidad o son rehenes de las ópticas por nuestra ineficiencia. Todo indica que con las nuevas reglamentaciones gubernamentales aprobando el desembarco de la optometría en la Argentina todo esto va a aumentar en detrimento de la salud de nuestros pacientes. Es nuestro deber tratar de cambiar la historia: mejorar nuestra capacitación en el diagnóstico y tratamiento de las ectasias, concientizando a la población en lo importante que es una correcta atención oftalmológica. Dr. Roberto G. Albertazzi Refractiva | Refractiva | Año XVI | N° 39 Año XVI - N° 39 - Mayo 2014 2 Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea, Asociación Civil M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) 4816-7227 E-mail: [email protected] - Web: http://www.sacryc.com.ar Director editorial: Dr. Roberto G. Albertazzi Comité editorial: Dres. Alejandro Coussio, Robert Kaufer, Luciano Perrone, Gerardo Valvecchia, Nicolás Fernández Mejide Consejo asesor editorial: Dres. Roberto Zaldivar, Alberto Canepa, Hugo Daniel Nano, Ariel Pomponio, María José Cosentino, Carlos Ferroni, Daniel Scorsetti, Sergio Muzzin Registro de propiedad intelectual: 948.7 lO ISSN: 1666-0552 Tirada: 1500 ejemplares Edición gráfica y publicitaria: DG Dolores Romera E-mail: [email protected] Impreso en Gráfica Pinter. Mayo de 2014 “La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores”. PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo posterior Astigmatismo de la cara posterior corneal Dres. Roberto Albertazzi, Leonardo Ferlini y Guillermo Rao E l astigmatismo de la cara posterior ha sido un tema controvertido durante años y del cual siempre nos hablan de su importancia. Pero ¿qué sabemos sobre él? ¿Cuánto influye en nuestra práctica diaria? ¿Cómo lo medimos? Louis Émile Javal (1839-1907), padre del queratómetro homónimo (Fig. 1), ya en 1890 hizo referencia a la relación entre el astigmatismo corneal y el refractivo total del sistema óptico ocular, por lo cual postuló su regla de Javal1: At= 1.25 (Ac) – 0,5eje 90° At= astigmatismo total (refractivo) Ac=astigmatismo corneal Fig1. Queratómetro de Javal-Schiotz Algunos años después Grosvenor et al.2, después de estudiar más de mil ojos, escribió una versión más simplificada de esa fórmula: Basándonos en estas fórmulas podríamos concluir que en caso de que no exis- Evidentemente existía una diferencia entre el astigmatismo medido con un topógrafo o queratómetro y el medido subjetivamente. Pero ¿cuál sería el origen de tal diferencia? Se postularon como posibles causas la cara posterior de la córnea3-5, la superficie lenticular anterior y posterior6,7, un leve tilt del cristalino, irregularidad en el índice de refracción lenticular y un desalineamiento de las estructuras oculares8. Para descartar el origen cristaliniano de tal diferencia, Bae9 y Teus10 compararon el astigmatismo refractivo y el queratométrico en pacientes pseudofáquicos, encontrando, respectivamente que el astigmatismo residual tiene en media un valor de +0,47 x 176°, y que la queratometría explicaría solamente el 30% de la magnitud del astigmatismo refractivo post quirúrgico. Estos resultados muestran la existencia de un factor, aparte de la cara anterior corneal, que produce un astigmatismo “residual”. Una de las posibles explicaciones sería un leve tilt de lente intraocular. Ambos estudios descartaron pacientes con complicaciones post quirúrgicas o cambios evidenciables en la posición del lente. Posteriormente, Koch y colaboradores11 realizaron un estudio en más de 700 córneas utilizando doble cámara de Scheimpflug y discos de plácido (Galilei, ZeimerOphtalmicSystems AG). Según este estudio el valor promedio del astigmatismo posterior es de -0,3 dp, pero en un 5% de los pacientes este valor superaría las 0,5 dp. Estos resultados coinciden con los encontrados con otras metodologías, como las imágenes de Purkinge, Refractiva | Año XVI | N° 39 Astigmatismo refractivo = AstigQueratométrico – 0,5 eje 90° tiera astigmatismo corneal, tendríamos que corregir refractivamente un -0,5 en contra de la regla. | 3 PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo posterior ...en un paciente que se debe operar de catarata, ignorar la cara posterior podría llevar a un error en la estimación de la toricidad de LIO de más de 0,5 dp en un 2,1% de los pacientes y un error de alineamiento de más de 10° en un 17,2%... Evidentemente este tema seguirá siendo controversial ya que no existe forma de medir directamente su valor ya que en nuestra práctica diaria no son todos los que pueden contar con equipos que miden la cara posterior y con eso “calcularla”. Las preguntas siguen vigentes, realmente ¿tenemos ese porcentaje de error en la magnitud y/o eje de los LIOs? Y en caso de que la respuesta sea negativa, entonces, ¿qué importancia tendría la cara posterior? Referencias fotografía de Sheimpflug y topografía por hendidura, que presentaron rangos entre -0,26 y -0,784,12-15. Koch también encontró que en los pacientes más jóvenes los ejes de la cara anterior y posterior se encuentran alineados en el eje vertical, pero con el pasar de los años el eje de la cara anterior rota hasta alinearse en el eje horizontal mientras que el de la cara posterior casi no sufre modificaciones. Debido a que la cara posterior es negativa, se genera un astigmatismo en contra de la regla, lo que en un paciente joven compensaría parcialmente la cara anterior, y en los pacientes más añosos sumaría al defecto refractivo. Es debido a eso que en un paciente que se debe operar de catarata, ignorar la cara posterior podría llevar a un error en la estimación de la toricidad de LIO de más de 0,5 dp en un 2,1% de los pacientes y un error de alineamiento de más de 10° en un 17,2%11. Buscando una solución práctica para evitar estos errores, el mismo Koch en el congreso ASCRS del año 2012 propuso el llamado nomograma de Baylor (Fig 2), una especie de versión moderna de la ley de Javal16. 1. Javal, E. M., Emoiresd’Ophtalmometrie: Annoteset Precedes d’une Introduction, Paris, France, G. Masson, 1890; 131. 2. Grosvenor, T. - Quintero, S. - Perrigin MD., Predicting refractive astigmatism: a suggested simplification of Javal’s rule, Am J OptomPhysiol, Opt 1988; 65:292–29. 3. Lam, A. K. C. - Douthwaite, W. A., A pilot study on the measurementof central posterior corneal radius in Hong Kong Chinese using Purkinje image technique, OphthalmicPhysiol, Opt 1997; 17:68–74. 4. Royston, J. M. - Dunne, M. C. M. - Barnes, D.A., Measurement of posterior corneal surface toricity, Optom Vis Sci 1990;67:757–763. 5. Dunne, M. C. M. - Royston, J. M. - Barnes, D. A., Posterior corneal surface toricity and total corneal astigmatism, OptomVis Sci 1991; 68:708-710. 6. Garner, L. F., Calculation of the radius of curvature of the crystalline lens surfaces, Ophthalmic Physiol Opt 1997;17:75–80. 7. Dunne, M. C. M. - Elawad, M. E. - Barnes, D. A., Measure ment of astigmatism arising from the internal ocular surfaces, ActaOphthalmolScand 1996; 74:14–20. | Refractiva | Año XVI | N° 39 8. Oshika, T. - Tomidokoro, A. - Tsuji, H., Regular and irregular refractive powers of the front and back surfaces of the cornea, Exp Eye Res 1998; 67:443–447. 4 9. Bae, J. G. - Kim, S. J. - Choi, Y. I., Pseudphakic residual astigmatism, Korean J Ophthalmol 2004; 18:116-120. Fig 2. Nomograma propuesto por Koch y adaptado por los Dres. Casas y Cristóbal en Facoelche 2012 10. Teus, M. A. - Arruabarrena, C. - Hernández-Verdejo, J. L. - Sales-Sanz, A. - SalesSanz, M., Correlation between keratometric and refractive astigmatism in pseudophakic PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo posterior eyes, J CataractRefractSurg 2010; 36:1671– 167. 11. Koch, D. D. - Ali, S. F. - Weikert, M. P. - Shirayama, M. - Jenkins, R. - Wang, L., Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism, J Cataract Refract Surg 2012; 38:2080–2087. 12. Dunne, M. C. M. - Royston, J. M. - Barnes, D. A., Posterior corneal surface toricity and total corneal astigmatism, Optom Vis Sci 1991;68:708-710. 13. Prisant, O. - Hoang-Xuan, T. - Proano, C. - Hernández, E. - Awwad, S. T. - Azar, D. T., Vector summation of anterior and posterior corneal topographical astigmatism, J Cataract Refract Surg 2002;28:1636–1643. 14. Dubbelman, M. - Sicam, V. A. D. P. - van der Hijde, G. L., The shape of anterior and posterior surface of the aging human cornea, VisionRes 2006; 46:993-1001. 15. Ho J-D - Tsai C-Y - Liou S-W, Accuracy of corneal astigmatism estimation by neglecting the posterior corneal surface measurement, Am J Ophthalmol 2009; 147:788-795. 16. Koch, D. D., “The Charles D. Kelman Innovator’s Lecture. Corneal Optics for IOL Selection: Cracking the Code”, presented at the ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery, Chicago, Illinois, USA, April 2012. PRÁCTICA PROFESIONAL Implante corneal para presbicia InlaY Kamra: Una alternativa para tener en cuenta Dr. Roger Zaldivar L a búsqueda incansable del Santo Grial de la oftalmología nos acerca a una nueva alternativa para los présbitas jóvenes. Los Inlays corneales son una opción respetable para lograr la tan ansiada funcionalidad visual en pacientes adultos jóvenes que mantienen una vida activa y buscan prescindir de anteojos, al menos para sus actividades diarias. Hay tres tipos de Inlays corneales en la actualidad: el que se basa en la adición de poder mediante la colocación de un hidrogel multifocal (Presbia), el de adición de poder por medio de encurvamiento corneal central induciendo aberración esférica negativa (Raindrop) y el Kamra que tiene como principio óptico la creación de un diafragma de entrada de luz de 1,6 mm para lograr una mayor profundidad de foco en la retina. El Kamra es el dispositivo que cuenta con mayor número de cirugías realizadas (alrededor de 20000), mayor seguimiento y ya se comercializa en 49 países. | Refractiva | Año XVI | N° 39 El implante Kamra tiene 3,8 mm de diámetro y alrededor de 5 micras de espesor. Es un micro-disco circular opaco con una abertura pequeña de 1,6 mm en el centro. Además, cuenta con 8400 microperforaciones de alta precisión grabadas con láser, distribuidas en un patrón randomizado, a lo largo de la superficie del implante para mantener una correcta nutrición córneal. El Inlay Kamra recibió la marca CE en 2005 y aguarda la aprobación definitiva de la FDA americana. 6 Hay tres procedimientos relacionados al Kamra en la actualidad: el PKP1 y 2 (Pocket KamraProcedure), el CLK (Combined LASIK Kamra) y el PKP2. El PKP se destina a pacientes emétropes en los que sólo se realiza un pocket corneal a 200 micrones y se coloca el dispositivo. El CLK es el procedimiento que combina un procedimiento LASIK realizado con un flap a 200 micrones de profundidad con la posterior colocación del dispositivo en el mismo acto quirúrgico. Si bien se pueden obtener buenos resultados mediante esta técnica3, su complejidad quirúrgica relacionada al centrado, la inducción de alteraciones en la superficie ocular y PRÁCTICA PROFESIONAL Implante corneal para presbicia variabilidad de resultados relacionados a satisfacción de pacientes hacen que esté en desuso. El PKP2 es sin duda la técnica más utilizada en la actualidad. El procedimiento consta de dos pasos: primero, la realización de un LASIK asistido por femtosegundo a 100 micrones de profundidad y luego, en un segundo acto quirúrgico, se realiza un pocket o bolsillo estromal 100 micrones por debajo del flap previamente creado. El tiempo recomendado por el Medical Advisory Board de Acufocus es de un mes entre ambos procedimientos. Cabe destacar la posibilidad de realizar este procedimiento en pacientes con LASIK y Presbylasik previo siendo ésta, en mi opinión, una de las aplicaciones más interesantes4. Su principio óptico consiste en el aumento de profundidad de foco en la retina debido a una disminución en la pupila de entrada al ojo (1,6 mm). De esta manera, se puede lograr una pseudoacomodación de alrededor de 2,5 dioptrías con una alta calidad de imagen retinal. El correcto centrado es importante para lograr un desempeño óptimo del inlay. El centrado debe realizarse en el eje visual del sistema óptico. Como el ojo no presenta un punto específico donde podamos determinar la ubicación del mismo, realizamos el centrado en un punto equidistante entre la primera imagen de Purkinge y el eje óptico o centro pupilar. Imágenes del implante centrado Selección del paciente • Binocularidad adecuada. • Índices de Scattering de Luz (OSI) binoculares menores a 1 (HD Analyzer/Acutarget ,Visiometrics). • Film lagrimal estable. • Buenos parámetros corneales (córnea simétrica y mayor a 500 u de paquimetría). Inlay Kamra (www.lasik-center.com) Refractiva | Año XVI | N° 39 El Dr. Tomita (ShinagawaLasik Center) ha publicado resultados muy alentadores en pacientes con implante Kamra post LASIK. En su estudio participaron 223 pacientes con una edad promedio de 53.5 años (rango entre 44 y 65 años) y una esférico equivalente promedio de –0.18 dioptrías D (rango entre -1.00 y +0.5D). El | 7 PRÁCTICA PROFESIONAL Implante corneal para presbicia Su principio óptico consiste en el aumento de profundidad de foco en la retina debido a una disminución en la pupila de entrada al ojo (1,6 mm). De esta manera, se puede lograr una pseudoacomodación de alrededor de 2,5 dioptrías con una alta calidad de imagen retinal. promedio de UCDVA disminuyó una línea de 20/16 a 20/20 6 meses posoperatorio (p<.001). El promedio de mejoría en la visión cercana sin corrección fue de 4 líneas (Jaeger J2,P<.001). Nuestra experiencia combinando el Kamra para optimizar resultados con Supracor previo es muy satisfactorio. En un estudio retrospectivo de 10 pacientes observamos un esférico equivalente residual de –0.3 D, la UCDVA fue de 0.00±0.2 logMAR manteniendo la visión preoperatoria. La gran diferencia estuvo en la visión cercana e intermedia en donde los pacientes mejoraron tres líneas en promedio. El 100% de los pacientes logró la independencia de lentes de lectura y el 100% recomendaría el procedimiento. En esta oportunidad no se registraron eventos adversos. La reversibilidad del procedimientos es otro de los interrogantes que los oftalmólogos se hacen frecuentemente. El Dr. Alio describe en su estudio una recuperación satisfactoria concerniente a valores topográficos, aberraciones y visiones potenciales en la mayoría de los casos5. | Refractiva | Año XVI | N° 39 Conclusión 8 Seguramente no estemos en presencia del Santo Grial de la oftalmología ya que la ciencia seguirá avanzando y tendremos nuevas opciones para el tratamiento de la presbicia. Sin duda estamos frente a una opción muy efectiva y segura para lograr esa funcionalidad visual tan ansiada en présbitas jóvenes que mantienen una vida activa y buscan prescindir de anteojos al menos para sus actividades diarias. Bibliografía 1. Dexl, AK. - Seyeddain, O. - Riha, W. - Hohensinn, M. - Rückl, T. - Reischl, V. - Grabner, G., One-year visual outcomes and patient satisfaction after surgical correction of presbyopia with anintracorneal inlay of a new design, Journal of Cataract Refractive Surgery, 2012, Feb.; 38(2):262-9. doi: 10.1016/j. jcrs. 2011.08.031. Epub 2011 Dec 3. 2. Seyeddain, O. - Bachernegg, A. - Riha, W. - Rückl, T. - Reitsamer, H. - Grabner, G. Dexl, AK., Femtosecond laser-assisted smallaperture corneal inlay implantation for corneal compensation of presbyopia: two-year follow-up, Journal of Cataract Refractive Surgery, 2013, Feb.; 39(2):234-41. doi: 10.1016/j. jcrs.2012.09.018. Epub 2012 Dec 12. 3. Tomita, M. - Kanamori, T. - Waring, GO. IV, et al., Simultaneous corneal inlay implantation and laser in situ keratomileusis for presbyopia in patients with hyperopia, myopia, oremmetropia: six-month results, Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2012; 38(3):495–506. 4. Tomita, M. - Kanamori, T. - Waring, GO IV Nakamura, T. - Yukawa, S., Small-aperture corneal inlay implantation to treat presbyopia after laser in situ keratomileusis, Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2013, Jun; 39(6):898905. doi: 10.1016/j.jcrs.2013.01.034. 5. Alió, JL. - Abbouda, A. - Huseynli, S. Knorz, MC. - Homs, ME. - Durrie, DS., Removability of a small apertura intracorneal inlay for presbyopia correction, Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2013, Aug; 29(8):5506. doi: 10.3928/1081597X-20130719-05. Refractiva | Año XVI | N° 39 | 9 PRÁCTICA PROFESIONAL Cirugía de catarata y economía ¿Cuánto hay que cobrar por una CIRUGÍA DE catarata? Dra. Carmelina Brito Mugueza M ás de una vez nos habremos hecho esta pregunta. ¿Está bien pagada la cirugía de catarata? La respuesta, curiosamente, la encontramos en el Código de Hammurabi. Escrito alrededor de 1760 a.C., se considera el primer cuerpo legal escrito de la historia de la humanidad. Es el primer ejemplo jurídico de lo que se entendía por leyes fundamentales, es decir, que ni siquiera el rey tenía potestad para cambiarlas. Escritas en piedra, esas leyes se consideraban inmutables. El Código de Hammurabi se encuentra escrito en una estela de basalto gracias a lo cual se ha conservado hasta nuestros días. Durante el Imperio Babilónico estuvo vigente esta legislación que regulaba diversas cuestiones incluidos los honorarios médicos. “El Código de Hammurabi no distingue entre derecho civil y derecho penal. En él hay leyes que regulan las relaciones comerciales, patrimoniales, etc., y también leyes que determinan lo que es delito y la pena que corresponde a cada delito. Se regulan el comercio, el trabajo asalariado, los préstamos, los alquileres, las herencias, los divorcios, la propiedad, las penas por delitos de robo, asesinato, etc. Sin embargo esto se hace sin ninguna sistematización, simplemente se suceden leyes que enumeran los posibles casos y lo que se debe obrar en consecuencia: si ha pasado esto, se hará esto otro”1. En la Ley 215 se puede leer: Si un médico ha llevado a cabo una operación de importancia en un señor con una lanceta de bronce y ha salvado la vida a ese señor o (si) ha abierto la cuenca del ojo de un señor con la lanceta de bronce y ha quitado la nube del ojo de ese señor, salvando el ojo, recibirá diez siclos de plata. Es llamativo que se equiparara en importancia y precio el salvar la vida y el salvar un ojo. Fácil es deducir lo fundamental que era conservar la visión para aquellas gentes. | Pero la cuestión fundamental es: ¿Cuánto sería hoy el valor de aquellos siclos (Shèkl) de plata? 10 PRÁCTICA PROFESIONAL Cirugía de catarata y economía hayla, como dicen de las brujas) resulta que este cálculo es erróneo. Enfoquemos la cuestión en base al poder adquisitivo. Porque sabemos que un jornal (o sea, el pago por una jornada de trabajo a un trabajador no cualificado) era de un dinar, y que un siclo equivalía a cuatro dinares. Los siclos que se han conservado hasta ahora tienen un peso variable de entre 9 y 17 gramos de plata. Pero las monedas que más frecuentemente se han hallado pesan alrededor de 12,5 gramos. Si tomamos el valor internacional de la onza de plata al día de hoy (17 de marzo de 2014) resulta que: 1 onza de plata (28,350 gramos)= 23,13 USD/oz Si a alguien le suena lo de “dinar” es porque deriva del romano “denario”, el origen de la palabra “dinero”. Entonces, consideramos el jornal medio de un trabajador en la España actual que ronda los 50 euros (69,61 USD). Hay variaciones según se trate de un peón agrícola o de la construcción, y según las distintas comunidades autónomas, pero tomemos el mínimo como referencia. 1 dinar= 69,61 1 gramo= 0,815873 USD 1 siclo= 69,61 x 4= 278,44 12,5 gramos (1 siclo)= 10,1984 USD 10 siclos= 2784, 40 USD 10 siclos= 101,20 USD Éste sería el importe de nuestros honorarios según el Código de Hammurabi. Y por supuesto, la lente intraocular no estaba incluida. Magra remuneración por salvar un ojo, y no hablemos de salvar la vida. Pero si consideramos que en épocas del Imperio Babilónico la plata era un metal escaso y difícil de obtener y que después de más de tres mil años hay que calcular la inflación, (que no existe pero haberla, Bibliografía 1. Historia Antigua - Universidad de Zaragoza. Prof. Dr. G. Fatás Refractiva | Año XVI | N° 39 | 11 PRÁCTICA PROFESIONAL Calidad visual en la facorrefractiva OQAS: Una herramienta útil en la decisión de la facorrefractiva y la evaluación del ojo seco Dres. Omar López Mato y Daniel Badoza S i Francis Galton, un caballero victoriano aficionado a las ciencias, solía decir: “Cuando lo pueda, mida”. El siglo XIX construyó las bases de nuestro desarrollo valiéndose de este recurso de cuantificar la realidad y medir lo que es posible ser cuantificado. Ciento cincuenta años más tarde la consigna es válida. Todos los días pacientes que tienen 10/10 de visión se quejan de no “ver bien” ¿qué es “ver bien”? Ningún tratamiento científico puede tener precisión cuando se basa sólo en la agudeza visual subjetiva. Hoy sabemos que 10/10 no siempre es ver bien. Aún en pleno siglo XXI nos sorprendemos diciendo que “su catarata no está aún madura” . Esta comparación hortícola viene de los tiempos en que se extraían las cataratas con pinzas y era menester ver el estado de la cápsula para no terminar con una indeseada cirugía extracapsular. En esos tiempos el éxito de la cirugía consistía en sacar el cristalino “in toto” sin perder vítreo durante la extracción y sin dejar la cápsula, que cuando se opacificaba, implicaba un seguro reingreso al quirófano para su extracción. | Refractiva | Año XVI | N° 39 Hoy disponemos del OQAS, que de una forma no invasiva sin requerir dilatación 12 El OQAS obtiene el TFI en no más de un minuto y lo grafica de un modo comprensible para los pacientes. pupilar, mide objetivamente la calidad visual con un emisor de haz infrarrojo de 780 nm, filtrado y colimado cuya imagen se forma sobre la retina del ojo evaluado. Al reflejarse, la luz cruza nuevamente los medios transparentes del ojo y es registrada por el aparato, que analiza las imágenes y determina la calidad visual del sistema óptico, incluyendo en ello tanto la influencia de la dispersión de la luz por los medios transparentes del ojo como las aberraciones ópticas que ha sufrido el haz que retorna. De acuerdo a distintos algoritmos podemos expresar estos resultados en formas numéricas o en diagramas como ser: • MTF (Modulation Transfer Function) • PSF ( Point Spread Function) • OSI (Oqas Scattering Index) • TFI (Tear Film Index) Todos estos valores son independientes de la función retinal. Sólo valoran los medios transparentes atravesados por la luz. Si un paciente présbita tiene parámetros del OQAS alterados con aberrometría normal, es muy probable que las opaci- PRÁCTICA PROFESIONAL Calidad visual en la facorrefractiva dades de medios estén comprometiendo la calidad de imagen que sus ojos pueden lograr, y por ende la mejoría de dichos parámetros requiera abordaje a nivel de cristalino. El MTF valora el grado de detalle que el sistema óptico es capaz de registrar. El PSF muestra la distribución de la intensidad de una fuente de luz puntual. El OSI mide la dispersión de luz por opacidad en los medios. Mientras que el MTF y el PSF valoran la sensibilidad global de los medios transparentes, el OSI mide el grado de opacidad del cristalino (obviamente si la córnea no está opaca). Los valores del OSI menores a 1 pertenecen a medios transparentes, entre 1 y 2 implica una opacificación del cristalino, arriba de 2 ya estamos frente a una catarata que resta visión al individuo y seguramente será el momento adecuado, para ser operado, por lo que el OQAS nos asiste para elegir entre una cirugía de lente fáquico y cuando se necesita operar una catarata. Este parámetro nos permite también medir la evolución en el tiempo de esos cambios escleróticos mínimos de las fibras cristalineanas. Con el OQAS también podemos medir la capacidad acomodativa del ojo. Un punto a destacar es la comodidad y velocidad para realizar esta evaluación. Está demostrado que la sequedad ocular tiene un efecto deletéreo sobre la calidad visual, y es por ello causa de insatisfacción posoperatoria en los pacientes con lentes intraoculares multifocales. Incluso muchas veces vemos pacientes con síntomas de sequedad ocular que refieren que “no los tenían” antes del procedimiento quirúrgico. Como oftalmólogos, tenemos pocas herramientas para documentar de manera fácil y objetiva la presencia de ojo seco. Muchas veces debemos recurrir al laboratorio, pero solemos no indicarlo en el paciente para facorrefractiva para no sobrecargar el ya complejo circuito de la evaluación preoperatoria (topografía corneal, aberrometría, tomografía macular y/o de nervio óptico, biometría), y evitar incomodidades a los pacientes. El OQAS obtiene el TFI en no más de un minuto y lo grafica de un modo comprensible para los pacientes. Este índice nos ayuda a cuantificar una alteración lagrimal, circunstancia que redundará en mejores opciones terapéuticas. Creemos que el OQAS es una herramienta importante que nos asiste en la toma de decisiones en la facorrefractiva actual, tan exigente de resultados precisos. Recuerden a Galton, y cuando puedan midan lo que hacen todos los días. Refractiva | Año XVI | N° 39 Por último, comentaremos el Tear Film Index (TFI), el film lagrimal afecta sutilmente la calidad visual. Parte de la visión borrosa a la que refieren nuestros pacientes se debe a la alteración de la superficie ocular por mala conformación y estabilidad del film. “¿Qué tan seco es su ojo?, ¿qué gotas mejoran el film y cuáles lo empeoran o no tienen el efecto buscado? La evaluación dinámica que permite obtener el OQAS nos muestra cómo la calidad visual se va deteriorando desde el parpadeo, y que esos tiempos se reducen sensiblemente en los casos de enfermedad de la superficie ocular. El efecto del tratamiento del ojo seco se mide por el au- mento en el lapso de tiempo en que se pierde la calidad visual luego del parpadeo”. | 13 PRÁCTICA PROFESIONAL Cirugía de presbicia PRESBYLENS® INLAY CORNEAL: Una alternativa más para la corrección de la presbicia en emétropes Dra. Pilar María Nano C Utilizando el sistema insertor RVO, el Presbylens de 1,5mm es ubicado debajo del flap corneal y centrado en la pupila. | Refractiva | Año XVI | N° 39 Una vez inserto, el Presbylens, es diseñado para Reformar y Contornear la superficie de la córnea con el propósitode mejorar la visión cercana 16 on su clinical trial en proceso, el presbylens parece ser un inlay corneal muy prometedor para la corrección de la presbicia en pacientes emétropes. El estudio intervencional multicéntrico realizado en los Estados Unidos comenzó en 2010, y apunta su finalización para el 2016 con 400 sujetos incluidos con un equivalente esférico promedio entre -0,50 y +1 Dp., buscando evaluar seguridad, eficacia y efectividad de la lente creada por Revision Optics California. Se espera que a los 24 meses de seguimiento el 75% de los pacientes (entre 35 y 65 años de edad) logre una agudeza visual de cerca de 20/40 o mejor. El “RainDrop” Presbylens es un inlay corneal de 2 mm, transparente, que se coloca debajo de un flap de LASIK, buscando cambiar la curvatura anterior de la córnea, mejorando la visión de cerca e intermedia. Tiene el mismo índice de refracción que la córnea, se coloca en el ojo no dominante, centrado sobre la pupila luego de realizado el flap. Uno de los investigadores principales es el Dr. Steven Slade, quien asegura que se trata de un procedimiento de 15 minutos. Explica que el lente es de hidrogel, un material compuesto en su mayor parte por agua, usado comúnmente en los lentes de contacto blandos. El lente basa su mecanismo de acción en el cambio sutil que genera en la curvatura corneal. Según el Dr. Lindstrom, “el presbylens funciona ópticamente parecido al sistema de Presbylasik de Visx AMO® y al Intraco- PRÁCTICA PROFESIONAL Cirugía de presbicia re®, generando un encurvamiento central de la córnea de 2 a 3 mm, dejando la córnea periférica para la visión lejana intacta”. El flap debe ser amplio, de 120 a 130 micras de espesor, pudiendo realizarlo tanto con un microquerátomo como con el femptosegundo. El presbylens viene precargado en un inyector, deslizándolo sobre el centro de la pupila. Se espera unos segundos para que el lente se seque y luego se procede a recolocar el flap. Es importante evaluar en profundidad el tamaño de la pupila del paciente, contemplando que en los pacientes con pupila grande este inlay de 2 mm puede perder su eficiencia de cerca, mientras que en pacientes con pupila pequeña se puede afectar la visión de lejos. Utilizando el sistema insertor RVO, el Presbylens de 1,5 mm es ubicado debajo del flap corneal y centrado en la pupila. Una vez inserto, el Presbylens, es diseñado para Reformar y Contornear la superficie de la córnea con el propósito de mejorar la visión cercana. Con respecto a las complicaciones publicadas, se mencionó un leve compromiso en la visión nocturna y pérdida de la sensibilidad de contraste por estar basado en un sistema de multifocalidad. Mapa corneal de un paciente con Raindrop que ilustra la forma prolata. El candidato ideal para estos inlays es el paciente emétrope, présbita temprano a medio. Aun así, el Dr. Lindstrom ya está colocando este inlay en simultáneo con la corrección de distintas ametropías, e inclusive luego de la cirugía de catarata sobre lentes monofocales o sobre lentes fáquicas, siguiendo el concepto de que una vez que el paciente se vuelve emétrope, el inlay simplemente mejora la visión de cerca. El presbylens parece ser una excelente opción para el tratamiento de la presbicia a tener en cuenta, sólo tendremos que esperar ver los resultados finales del clinical trial. Bibliografía — “Clinical Update: Corneal Inlays for Presbyopia move closer to approval” M. Doran, Eyenet, may 2013. — Clinical Trials. Gov. Refractiva | Año XVI | N° 39 | 17 PRÁCTICA PROFESIONAL Diez preguntas y respuestas DIEZ preguntas y respuestas sobre Cross-linking ¿Qué le interesa saber a un especialista de córnea junior en formación? Dras. Paola Rinaudo y Adriana Tytiun | Refractiva | Año XVI | N° 39 1 18 ¿Qué es el cross-linking? Es un tratamiento foto oxidativo que utiliza la combinación de Riboflavina y Luz Uva a 365 nanómetros. Al estimular la Riboflavina con luz Uva, provocamos la liberación de radicales libres de oxígeno, generando uniones nuevas en el colágeno, intra e interhelicales. Esto determina cambios estructurales en la córnea, aumentando la rigidez de la pared. (Stiffness) 3 2 4 ¿En qué pacientes está indicado su uso? La indicación absoluta es en las ectasias evolutivas. Para frenar la evolución de la patología, tanto en ectasias primarias como secundarias a cirugía refractiva. También puede utilizarse para estabilizar la córnea en pacientes con cirugía incisional inestable. Está indicado en queratopatías bullosas, sólo en aquellos casos en los que el paciente no puede realizarse un trasplante de córnea. En esos casos su acción tiende a regresionar con el tiempo. Por último, también puede utilizarse en pacien- tes con queratitis infecciosas, cuando no responden al tratamiento médico. Los reportes indican que funciona en queratitis microbianas y fúngicas. En casos virales o parasitarias, su uso es discutido. ¿Cuánto dura el tratamiento? Básicamente el tratamiento consta de tres momentos. La desepitelización, cuando utilizamos la técnica epi off, luego embebemos la córnea en Ribofalvina, que insume 30 minutos, y después la radiación en sí, que varía en función al aparato que utilizamos, entre 9 a 30 minutos. Es decir que todo el tratamiento puede insumir entre 45 y 75 minutos. ¿Hay una edad específica para realizar el tratamiento? Si pensamos en la indicación principal, ectasias evolutivas, en general tratamos pacientes jóvenes. Y está indicado en el momento en que se evidencia la evolución, aun en niños. En los casos de ectasias post Lasik o infecciones, la edad no es relevante. 5 ¿Puede realizarse en simultáneo con otros tratamientos para el queratocono? Sí y no. El tratamiento del queratocono involucra dos líneas básicas. La evolución, que es tratada con cross-linking, y la visión, para lo que podemos utilizar lentes de contacto, segmentos intracorneales y lentes fáqui- PRÁCTICA PROFESIONAL Diez preguntas y respuestas cas. En el caso de los tratamientos para mejorar la agudeza visual, no es recomendable realizarlos en simultáneo. Si pensamos colocar segmentos, lo ideal es colocarlos ANTES del CXL. Si queremos colocar lentes fáquicas, lo ideal es esperar entre 3 y 6 meses post CXL como mínimo, para tener un buen cálculo refractivo. 6 ¿Como preparo a un paciente para CXL? Si bien el cross-linking no es una cirugía invasiva, debe mantener todos los parámetros de seguridad que estamos acostumbrados. Para ello debemos hacerla en quirófano, como si realizáramos un coloco antibiótico tópico dede 2 días antes, si hiciera falta por blefaritis, antibiótico via oral de la familia de las tetracilcinas (DOXI O MINO) una semana antes. Unos minutos antes del procedimiento, instilamos pilocarpina y anestesia. Es fundamental utilizar anestesia antes del comienzo y limitarla durante el tratamiento todo lo posible, para evitar el edema posoperatorio inmediato y retardo en la epitelización. 7 ¿Cómo es el posoperatorio? Es doloroso? Las primeras horas del posoperatorio pueden ser bastante molestas, con sensación de ardor, cuerpo extraño, epifora, etc. Para ello utilizamos Aines tópicos y orales. Generalmente a las 24 hs la molestia es mínima. Tiende a epitelizar completamente entre 60 y 72 hs. En ese momento quitamos la lente de contacto terapéutica y comienza el posoperatorio mediato, que no presenta ningún tipo de molestias. 9 ¿Cuáles son las posibles complicaciones? El cross-linking presenta muy bajo índice de fracaso y de complicaciones. Pueden presentarse infiltrados estériles durante el uso de la lente de contacto terapéutica, sin significación en el resultado final. También hay descriptas infecciones en posoperatorio inmediato. Personalmente no tuve ningún caso. Creo que el control estricto del paciente en el posoperatorio nos asegura llegar a un buen final. Puede presentarse Haze estromal profundo o predescemético. No determina disminución de agudeza visual. 10 ¿Qué cambios van a producirse en la técnica? La tendencia va hacia tratamientos más cortos, si bien existe un límite que aún no está claro. Dejar o no el epitelio sigue siendo controversial. Creo que aún no existe una fórmula de Riboflavina que asegure la perfecta imbibición de la córnea si el epitelio está intacto. Los resultados conseguidos hasta este momento son discutibles. Es claro que CXL epi on por ahora tiene 25% de efectividad del CXL epi off, y no sirve en niños. Como dicen los artículos respetables, futuras investigaciones, evaluaciones y controles estrictos nos permitirán saber más sobre este tema. 8 Refractiva | Año XVI | N° 39 ¿Qué resultados puedo esperar? En mi experiencia, se consigue el stop en la evolución de la ectasia en casi el 100% de los casos. En muchos de ellos además se evidencia un aplanamiento del cono, con un promedio de 2D. También mejora la agudeza visual corregida y disminuyen las aberraciones corneales. | 19 PRÁCTICA PROFESIONAL Profilaxis antiséptica quirúrgica xiv Simposio Internacional SACRyC Hotel Intersur Recoleta | Refractiva | Año XVI | N° 39 Buenos Aires - Octubre 2013 20 EVENTOS XIV Simposio Internacional SACRyC E l 18 de octubre de 2013 se realizó el XIV Simposio Internacional de Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata (SACRyC). Alrededor de doscientos especialistas llegaron para escuchar a disertantes nacionales e internacionales de renombre. El congreso se dividió en cuatro módulos que tuvieron como tema central la presbicia. En los módulos de la mañana se trató la historia, exploración y fisiología de la acomodación, ya que debemos entender los cambios que ocurren con el surgimiento de la presbicia y, debido a que la población cada vez es más añeja, la importancia que viene cobrando con los años su tratamiento. Pudimos analizar también los resultados alcanzados por diferentes especialistas en las diversas modalidades de tratamiento con distintos procedimientos, técnicas y dispositivos como Supracor, PrebiLasik, Laser Blend Vision (LBD), Kamra, Oculentis, Tecnis Multifocal, etc. El salón del Hotel Intersur Recoleta colmó su capacidad Roberto Albertazzi, María José Cosentino y Daniel Badoza A la tarde se enfocó en cálculos de lentes intraoculares en situaciones especiales (queratocono, trasplante corneal, postqueratotomía radial, etc.), en lentes intraoculares multifocales y casos problema. Entre todas las disertaciones que tuvimos la oportunidad de escuchar, cabe destacar la de nuestros invitados internacionales, el Dr. Virgilio Centurión que se refirió al pasado, presente y futuro de Restor, y presentó casos problema Sergio Muzzin y Rafael Iribarren (Buenos Aires) Refractiva | Año XVI | N° 39 María Cristina Losada (Comodoro Rivadavia) y Roberto Albertazzi (Presidente SACRyC) Marcelo Lloveras (San Juan), Matías Ramírez (Buenos Aires) y Ticiano Giobellina (Córdoba) | 21 EVENTOS XIV Simposio Internacional SACRyC y sus soluciones en su experiencia personal, y el Dr. José Manuel Vargas que nos dio una excelente y didáctica clase sobre lentes intraoculares acomodativos, pasando por gran parte de los modelos que ya fueron diseñados y los cuales están por venir. Guillermo Rao, María Laura Fernández y Leonardo Ferlini (Centro de Ojos Quilmes) Daniel Badoza (Buenos Aires) y Juan Manuel Vargas (Venezuela) | Refractiva | Año XVI | N° 39 Carina Tallano (Salta) y Julio Centurión (Brasil) 22 Carlos Ferroni (Rosario) y Roger Zaldivar (Mendoza) Hubo subespecialistas como el joven cordobés Ticiano Giobellina quien manifestó que viajó interesado en actualizarse sobre lentes multifocales, o colegas suyos como Jorge Franchello, que se dedica a glaucoma, pero también decidió venir desde Córdoba “porque quiero saber qué lentes son las que más están utilizándose y ampliar conocimientos en este campo”. Para el presidente de la SACRyC Dr. Roberto Albertazzi, hacer reuniones temáticas como esta es ventajoso porque permite abordar un solo aspecto en profundidad. “Reunirnos únicamente para hablar de presbicia es bárbaro porque muchas veces en los congresos sólo se alcanza a ver un panorama general en un par de horas. Acá estamos todo el día abordando la presbicia, que es una meta y un desafío para nosotros”. Queremos agradecer el aporte de disertantes nacionales como los doctores Roberto Zaldivar, Hugo Nano, Rafael Irribarren, entre muchos otros, que nos enorgullecieron con su aporte y presencia. El evento fue grabado digitalmente en su totalidad, por lo que si Ud. quiere una copia, por favor contáctese con galvanmariaeugenia@gmail. com Julio Naveira (La Plata), Agustín Apra (La Plata) y Silvio Rosinov RESÚMENES DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales Análisis de los mejores artículos Dres. Juan Carlos Grandin, Adriana Lotfi, Giselle Ricur y residentes del Instituto Zaldivar de Mendoza Integrantes de la residencia: Dres. Daniel Fernando Sánchez Olguin (Jefe de R.), Ana Aragó, Maria Eugenia Erice, Leticia Cinca, Carlos Romero, Christian Purdham, María Laura Gancia, Noelia Landeiro, Bárbara Crespo Cambios en la queratometría posterior a queratomileusis lÁser in situ y queratectomía fotorrefractiva Comparación de los aspectos morfológicos de las incisiones en córnea clara creadas con un LÁSER femtoseGUNDO O un Querátomo Gene Kim, Steven M. Christiansen, Majid Moshirfar Dilraj S. Grewal, Surendra Basti Journal of Cataract and Refractive Surgery - Publicada online el 24 de febrero de 2014. Journal of Cataract and Refractive Surgery - Publicada online el 24 de febrero de 2014. Propósito: Para comparar el cambio en la queratometría (K), equivalente esférico (EE), y la agudeza visual después de láser in situ queratomileusis miópico (LASIK) y queratectomía fotorrefractiva (PRK). Propósito: Para comparar la morfología de las incisiones corneales claras (ICC) creadas con un láser de femtosegundo (Catalys) o querátomo (2,65 mm de acero) durante la facoemulsificación usando tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS- OCT) y analizar la intención frente a las características morfológicas alcanzadas en la ICC generadas por láser de femtosegundo. Diseño: Revisión retrospectiva. Métodos: La K postoperatoria, el SE, y la agudeza visual sin corregir y corregida se midieron 6 meses, 9 meses, 1 año, 2 años, 3 años, de 4 a 5 años, de 6 a 7 años y de 8 años después de la operación. Se calculó una diferencia para cada variable de su línea de base postoperatoria de los 6 meses. Los tipos de cambio se agruparon en base a la magnitud de la corrección de miopía (0,00-2,99 dioptrías [D]; 3,00 a 5,99 D, 6,00 a 8,99 D), el tipo de cirugía (LASIK versus PRK) y la edad (< 34 años; 34 a 45 años, > 45 años). Conclusión: Hubo regresión queratométrica y refractiva para LASIK miópico, con la tasa de regresión en función de la magnitud del tratamiento y la edad. Métodos: Los ojos a los que se les realizó las ICC con femtosegundo y a los ojos de la misma edad a los que se les realizó las incisiones con el querátomo fueron sometidos a AS-OCT de la insición un mes después de la facoemulsificación. Imagen J se utilizó para evaluar las imágenes de AS-OCT para las ICC longitudinales, apertura endotelial, desalineación endotelial y desprendimiento de la membrana de Descemet. Resultados: En el grupo de femtosegundo (20 ojos) y el grupo de querátomo (16 ojos), los valores medios fueron el tamaño de ICC 1,99 mm ± 0,07 (SEM) frente a 2,04 ± 0,23 mm (P = 0,39); apertura endotelial 0,14 ± 0,03 mm frente a 0,19 ± 0,09 mm (p = 0,03); desalineación endotelial 0,04 ± 0,03 mm frente a 0,08 ± 0,06 mm (P = 0,02). Ningún ojo en el grupo de femtosegundo y 3 ojos en el grupo del querátomo tuvo un desprendimiento de la membrana de Descemet (P = 0,04). Seis ojos de femtosegundo y 11 ojos del querátomo tuvieron posterior retracción de la herida (P= 0,02). La longitud media de ICC era 94,9 % del previsto de 2,1 mm, la profundidad del plano posterior fue 93.3 % del previsto 70%, y el ángulo de corte lateral posterior fue 91,7 % de los destinados 45 grados. Refractiva | Año XVI | N° 39 Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de cambio entre las correcciones de bajos y moderados a altas correcciones por ΔKavg (p = 0,0472 y p = 0,0091, respectivamente) y ΔSE (ambos p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de cambio en Kavg entre los 3 grupos de edades (p = 0,0330, P = 0,0051 y P < 0,0001) y en SE entre las edades de menos de 34 años y 34 a 45 años y más de 45 años (p = 0,0158 y p = 0,0015, respectivamente). No hubo diferencia significativa en la tasa de cambio en Kavg y SE entre LASIK y PRK (P = 0,3599 y P = 0,9403, respectivamente). Diseño: Series de casos comparativos. | 23 RESÚMENES DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales Conclusión: Las ICC generada por el láser de femtosegundo tuvo significativamente menor apertura endotelial, desalineación endotelial, desprendimiento de la membrana de Descemet y posterior retracción de la herida que las ICC realizadas por el queratótomo, y estaban dentro del 10% de las mediciones de la longitud, profundidad y ángulo previstos. Un ensayo aleatorio controlado de cross-linking en queratocono progresivo. Tres años de resultados Christine Wittig-Silva, MD - Elsie Chan, FRANZCO - Fakir M.A. - Islam, PhD - Tony Wu - BSc, BOrth&OphSc - Mark Whiting, FRANZCO - Grant R. Snibson - FRANZCO Ophthalmology 2014;121:812-821 Objetivo: Determinar los resultados refractivos, topográficos, y clínicos luego de 3 años de realizado el cross-linking (CXL) en ojos con queratocono progresivo. Diseño: Estudio prospectivo, ensayo controlado aleatorio. Participantes: Cien ojos con queratocono progresivo fueron distribuidos aleatoriamente en los grupos de tratamiento CXL o de control. Métodos: El CXL se llevó a cabo mediante la instilación de solución de riboflavina 0,1% que contiene 20 % de dextrano durante 15 minutos antes y durante los 30 minutos de la irradiación ultravioleta A (3mW/cm2). Los exámenes de seguimiento se organizaron a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses. | Refractiva | Año XVI | N° 39 Principales medidas de resultado: La principal medida de resultado fue el valor dado por la queratometría simulada máxima (Kmáx). Otras medidas de resultado fueron la agudeza visual sin corrección (AVSC, medida logaritmo del ángulo mínimo de unidades de resolución [logMAR]), mejor agudeza visual corregida con lentes (BSCVA, medido en unidades logMAR), la esfera y el cilindro en la refracción subjetiva, equivalente esférico, valor de queratometría simulada mínima, el espesor corneal en el punto más delgado, la densidad de las células endoteliales, y la presión intraocular. 24 Resultados: Se presentan los resultados de 48 casos control y 46 ojos tratados. A los ojos de control, Kmáx aumentó en una media de 1,20 + / -0,28 dioptrías (D), 1,70 + / -0,36 D y 1,75 + / -0,38 D a las 12, 24 y 36 meses respectivamente (todos P < 0,001). En los ojos tratados, Kmáx disminuyó -0,72 + / -0,15 D, -0,96 + / -0,16 D y -1,03 + / -0,19 D a los 12, 24 y 36 meses respectivamente (todos P < 0,001). El cambio medio en la agudeza visual no corregida en el grupo control fue de 0,10 + / -0,04 logMAR (P = 0,034) a los 36 meses. En el grupo de tratamiento, tanto AVSC (-0,15 + / -0,06 logMAR, P = 0,009) y BSCVA (-0,09 + / -0,03 logMAR, P = 0,006) mejoraron a los 36 meses. Hubo una reducción significativa en el espesor corneal medido usando videoqueratografía computarizada en ambos grupos a los 36 meses (grupo de control: -17,01 + / 3.63μm, P < 0,001; grupo de tratamiento: -19,52 + / -5,06µm, P < 0,001) que no se observó en el grupo de tratamiento usando el paquímetro manual (grupo de tratamiento: 5,86 + / - 4.30μm, P = 0,181). El cilindro manifiesto aumentó en 1,17 + / -0,49 D (P= 0,020) en el grupo control a los 36 meses. Hubo 2 ojos con complicaciones menores que no afectan a la agudeza visual final. Conclusiones: A los 36 meses se observó una mejoría sostenida en Kmáx, AVSC y BSCVA después de CXL, mientras que los ojos del grupo control mostraron una mayor progresión. Uso de mapas topográficos verticales de espesor de la capa de Bowman en el diagnóstico de queratocono Mohamed Abou Shousha - Víctor L. Pérez - Ana Paula Fraga Santini Canto - Pravin K. Vaddavall - Fouad E. Sayyad - Florence Cabot - William J. Feuer - Jianhua Wang - Sonia H. Yoo Ophtalmology - Publicada online el 27 de enero de 2014. Objetivo: Evaluar el uso de mapas topográficos verticales del espesor de la capa de Bowman (BL) en el diagnóstico de queratocono (KC). Diseño: Estudio de casos y controles, prospectivo, intervencional. Participantes: Un total de 42 ojos: 22 ojos de 15 sujetos normales y 20 ojos de 15 pacientes con KC. Intervención: Mapas topográficos verticales de 2 dimensiones de la Capa de Bowman de 9 mm de espesor fueron creados usando tomografía de coherencia óptica de ultra-alta resolución. Principales medidas de resultado: Espesor promedio de la capa de Bowman y espesores mínimos de la mitad inferior de la córnea, el índice de ectasia de m. de Bowman (BE; definido como espesor mínimo BL de la mitad inferior de la córnea divi- RESÚMENES DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales dido por el espesor medio BL de la mitad superior de la córnea multiplicado por 100), BEI -Max (definido como espesor mínimo BL de la mitad inferior de la córnea dividida por espesor máximo BL de la mitad superior de la córnea multiplicado por 100), astigmatismo queratométrico (Ast - K) de los pacientes con KC, y queratométrico promedio (Avg - K). Resultados: En los pacientes con KC, los mapas de espesores verticales de membrana de Bowman mostraron adelgazamiento relativo inferior de la BL. El espesor medio de BL inferior (normal = 15 ± 2, KC = 12 ± 3 m), el espesor mínimo BL inferior (normal = 13 ± 2, KC = 7 ± 3 m), BEI (normal = 91 ± 7, KC = 48 ± 14), y el BEI- Max (normal = 75 ± 8; KC = 40 ± 13), todos mostraron diferencias altamente significativas en KC en comparación con sujetos normales (P < 0,001). El análisis de la curva de funcionamiento característica del receptor (ROC) mostró una excelente precisión predictiva para BEI y BEI- Max con 100 % de sensibilidad y especificidad (área bajo la curva [ AUC ] de 1) con valores de corte de 80 y 60, respectivamente. El AUC de espesor medio de la BL inferior y el espesor mínimo son 0,87 y 0,96 con una sensibilidad de 80 % y 93 %, respectivamente, y una especificidad de 93 % y 93 %, respectivamente. El espesor medio de la BL inferior, el espesor mínimo BL inferior, el BEI y el BEI- Max se correlacionaron altamente con Ast -K (R = -0.72, -0.82, -0.84 , -0.82 y, respectivamente, p < 0,001) y Avg- K (R = -0,62, p < 0,001, r = -0,59, p = 0,001, r = -0,60, p < 0,001; y R = -0,59, p = 0,001, respectivamente). Conclusiones: Espesor de Capa de Bowman en mapas topográficos verticales de pacientes con KC revelan característicamente relativo adelgazamiento inferior localizado. Espesor promedio de BL inferior, mínimo espesor inferior BL, BEI y BEI- Max son los índices cualitativos y cuantitativos para el diagnóstico de KC que se correlacionan exactamente con la gravedad de KC. En nuestro estudio piloto, BEI y BEIMax mostraron una excelente precisión, sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de KC. Queratitis bacteriana, fúngica y por acanthamoeba: Comparativo de factores de riesgo y características clínicas Jeena Mascarenhas, Prajna Lalitha, N. Venkatesh Prajna, Muthiah Srinivasan, Manoranjan Das, Sean S. D’Silva, Catherine E. Oldenburg, Durga S. Borkar, Elizabeth J. Esterberg, Thomas M. Lietman, Jeremy D. Keenan American Journal of Ophtalmology - Publicada online el 6 de noviembre de 2013 - DOI: http:// dx.doi.org/10.1016/j.ajo.2013.08.032 Objetivo: Para determinar los factores de riesgo y signos clínicos que pueden diferenciar entre infecciones bacterianas, fúngicas y queratitis por Acanthamoeba en los pacientes que se presentan con presunta queratitis infecciosa. Diseño: Estudio transversal. Método: Se examinaron los registros médicos de 115 pacientes con queratitis bacteriana confirmada por laboratorio, 115 pacientes con queratitis micótica confirmada por laboratorio, y 115 pacientes con queratitis por Acanthamoeba confirmada por laboratorio visto en el Hospital Aravind Eye, Madurai, India, del período 2006-2011. Los factores de riesgo y las características clínicas de los tres organismos se compararon mediante regresión logística multinomial. Resultado: De 95 pacientes con queratitis bacteriana, 103 pacientes con queratitis micótica , y 93 pacientes con queratitis por Acanthamoeba que tenían registros médicos disponibles para su revisión, 287 (99 %) no usan lentes de contacto. Características diferenciales eran más comunes de la queratitis por Acanthamoeba que para la queratitis bacteriana o micótica. En comparación con los pacientes con queratitis bacteriana o fúngica, los pacientes con queratitis por Acanthamoeba eran más propensos a ser más jóvenes y presentaban mayor duración de los síntomas, y tenían infiltrado en anillo o enfermedad confinada al epitelio. Conclusiones: Los factores de riesgo y los hallazgos del examen clínico pueden ser útiles para diferenciar la queratitis por Acanthamoeba de las queratitis bacteriana y fúngica. Refractiva | Año XVI | N° 39 | 25 DIRECCIONARIO DE AUTORES Referencias y datos de contacto Referencias y datos de contacto l Dr. Roberto Albertazzi Centro de Ojos Quilmes e-mail: [email protected] l Dr. Daniel Badoza Director Médico del Instituto de la Visión Marcelo T. de Alvear 2261, CABA, Argentina Tel.: (5411) 4827-7900 e-mail: [email protected] l Dra. Carmelina Brito Muguerza Hospital Santa Cruz www.britomuguerza.es l Dr. Leonardo Ferlini Centro de Ojos Quilmes l Dr. Carlos Ferroni Director del Centro de Cirugía Refractiva y Clínica de Ojos Dr. Ferroni España 212, Rosario, Santa Fe, Argentina Tel.: (0341) 4496660 e-mail: [email protected] l Dres. Juan C. Grandín, Adriana Lotfi y Giselle Ricur Miembros del Depto. de Córnea y de Docencia, Investigación y Desarrollo del Instituto Zaldivar Av. Emilio Civit 685, Mendoza, Argentina Tel.: (0261) 441-9999 e-mail: [email protected] l Dr. Robert Kaufer Director médico de Kaufer Clínica de Ojos Carlos Pellegrini 2266,Martínez, Buenos Aires, Argentina Te.: (011) 4733-0560 www.kaufer.com l Dr. Omar López Mato Director médico Instituto de la Visión Marcelo T. de Alvear 2261, CABA Tel.: (011) 4827-7900 e-mail: [email protected] l Dr. Sergio Muzzin Jefe del equipo médico del Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano Marcelo T. de Alvear 1418, CABA, Argentina Tel.: (011) 4816-7227 e-mail: [email protected] l Dr. Hugo Daniel Nano Director médico Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano Marcelo T. de Alvear 1418, CABA, Argentina Tel.: (011) 4816-7227 e-mail: [email protected] l Dra. Pilar María Nano Coordinadora de Investigación del Instituto de Ojos Doctor Hugo D. Nano Marcelo T. de Alvear 1418, CABA, Argentina Tel.: (011) 4816-7227 e-mail: [email protected] l Dr. Guillermo Rao Centro de Ojos Quilmes l Dra. Paola Rinaudo Hospital de Clínicas, UBA l Dra. Adriana Tytiun Hospital de Clínicas, UBA l Dr. Roger Zaldivar Instituto Zaldivar Av. Emilio Civit 685, Mendoza, Argentina Tel.: (0261) 441-9999 e-mail: [email protected] Calendario de Eventos de la Especialidad Eventos 2014 Evento: Reunión de la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva Fecha y lugar: Abril 25-29, 2014, Boston, EE.UU. Evento: Arvo Orlando Fecha y lugar: Mayo 4-8, 2014, Florida, EE.UU. Evento: Secoir y Encuentro de la World Keratoconus Society Fecha y lugar: Mayo 14-17, Alicante, España Informes: www.secoir.org | Refractiva | Año XVI | N° 39 Evento: Jornadas Argentinas de Oftalmología (CAO) Fecha y lugar: Mayo 14-17, Buenos Aires, Argentina Informes: www.oftalmologos.org.ar 26 Evento: XXIII Curso Regional Panamericano Fecha y lugar: Mayo 29-31, Punta del Este, Uruguay Informes: www.paaoregional2014.org Evento: Curso Sociedad Argentina Oftalmología (SAO) Fecha y lugar: Julio 31-Agosto 1, Buenos Aires, Argentina Informes: www.sao.org.ar Evento: Curso SACRyC en Córdoba - Actualización en Cirugía Refractiva, Córnea y Catarata Fecha y lugar: Agosto 22, Hotel Holladay Inn, Córdoba, Argentina Informes: www.sacryc.com.ar Evento: XXXII Congreso de la Sociedad Europea de Cirugía Refractiva y Catarata Fecha y lugar: Septiembre 13-17, 2014, Londres, Inglaterra Informes: www.escrs.org Evento: Reunión de la Sociedad Internacional de Presbicia Fecha y lugar: Septiembre 12, 2014, Londres, Inglaterra Evento: ALACCSA-R Fecha y lugar: octubre 2-4, 2014, Buenos Aires, Argentina Informes: www.congresos-rohr.com/alaccsar2014 Evento: Reunión Anual de la Academia Americana de Oftalmología AA Fecha y lugar: Octubre 17-21, 2014, Chicago, Illinois, EE.UU. Informes: www.aao.org NOVEDADES COMERCIALES Espacio para las noticias comerciales NoTICIAS COMERCIALES FEMTO LDV Modelos Z El Poder de Uno Para mayor información: [email protected] Tel.: (11) 4855-3668 Durante abril, POEN, lanza la última tecnología en terapia corticosteroidea, TOLF, Difluprednato 0,05%, el antiinflamatorio más potente del segmento. TOLF, el primer corticosteroide más potente que la Prednisolona Acetato. Los avances en las cirugías de cataratas han ayudado a mantener baja la incidencia de complicaciones posquirúrgicas. Sin embargo la mayoría de los médicos tratan a sus pacientes profilácticamente con un régimen perioperatorio. TOLF, es el primer corticoide oftalmológico aprobado por la FDA tanto para la reducción de la inflamación posquirúrgica como el dolor. En uveítis anterior TOLF, Difluprednato 0,05%, demostró su eficacia en reducir los signos y síntomas de la inflamación, con un régimen de dosis menos frecuente, lo que se asocia a un mejor cumplimiento del tratamiento. Su formulación en nanoemulsión permite que no requiera agitación antes de su uso, y garantiza una concentración de principio activo uniforme y consistente en cada gota. TOLF es más potente, con mayor penetración, mejor biodisponibilidad, rápido metabolismo local y demostrada eficacia, con baja incidencia de efectos adversos. Para más información: 0800-333-POEN (7636) www.poen.net.ar e-mail: [email protected] ISKOWITZ INSTRUMENTAL: 20 Años En estos 20 años, Iskowitz Instrumental SRL, ha consolidado sus objetivos originales de brindar un servicio Premium a los médicos oftalmólogos por medio de una atención personalizada y productos de excelente calidad. En el transcurso de este año, la firma, celebrará su vigésimo aniversario en el mercado oftalmológico. De marzo a noviembre, realizará variadas acciones para compartir su satisfacción con todos los profesionales del rubro mediante significativas promociones, eventos, capacitaciones y sorteos. El festejo mayor se producirá a fin de año con un importante sorteo entre todos los que hayan participado en las distintas actividades. Contáctenos: Combatientes de Malvinas 3159, CABA Tel.: (011) 4524-0153 [email protected] www.iisrl.com.ar Refractiva | Año XVI | N° 39 Estos nuevos modelos, Z2, Z4 y Z6 relanzados en febrero de 2012, direccionan la demanda de los oftalmólogos hacia la más v e r sátil y eficiente plataforma de femtosecond. Con estos últimos avances se extiende el rango de modalidades quirúrgicas que ofrecer a los pacientes. Z-LASIK Z, permite una resección tridimensional y customizada de cada flap. Los Modelos Z cuentan con scanning de alta velocidad que genera pulsos láser de baja energía, al nivel de Nano Joules (nJ), con pulsos de alta frecuencia que exceden los 5 MHz. Esto brinda mejor preservación de los tejidos y acorta el tiempo del procedimiento, evitando efectos negativos como inflamaciones, pérdida de células, y a su vez, complicaciones como salida vertical del gas, glare, sensibilidad a la luz y formación de capas de burbujas opacas, que se observan en equipos de pulsos de alta energía. Una plataforma para muchas funciones. Flaps personalizados y simultáneos, túneles para anillos intraestromales, bolsillos corneales, y queratoplastias lamelares y penetrantes personalizadas. En el modelo Z6 +( Power Plus), incluye el módulo de cirugía de catarata guiada por OCT, disponible antes de finalizar este año. TOLF - El antiInflamatorio oftalmológico más potente del mercado | 27 Sociedad Argentina de CÓrnea, Refractiva y Catarata Filial de la International Society of Refractive Surgery Staff de Refractiva Propietario Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea Asociación Civil Dirección y teléfono M. T. de Alvear 1418 (1060) C.A.B.A. (011) 4816-7227 e-mail: [email protected] http://www.sacryc.com.ar Director editorial Dr. Lorenzo Manavella N° y fecha de edición Año XV N° 38 – Octubre 2013 Reg. de Prop. Intelectual 948.710 ISSN 1666-0552 Solicitud de membresía Requisitos Para ser miembro de la Sociedad debe pertenecer a alguna de las siguientes categorías - Médico oftalmólogo. - Médico de formación con menos de 3 años de recibido. - Profesional no médico vinculado con la oftalmología. La cuota anual es de $ 500.Complete esta planilla con datos personales. Luego imprímala y envíela por fax a: (54-11) 4811-9636 o por e-mail a [email protected]. Contacto: Secretaría: Srta. María Zulema Cabrera - Tel.: (011) 4816-7227 Consultar formas de pago y su recepción. Lugar y fecha: ................................................................................................... Sr. Presidente de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata Solicito mi ingreso a la Sociedad en calidad de miembro asociado. Datos personales Apellido y nombres: .......................................................................................... ......................................................................................................................... Nacionalidad ....................Título ................................. .N° de matrícula............... Fecha de nacimiento............... Correo electrónico............................................. | Refractiva | Año XVI | N° 39 Autores Dr. Roberto Albertazzi Dr. Daniel Badoza Dra. Carmelina Brito Muguerza Dr. Leonardo Ferlini Dr. Carlos Ferroni Dres. Juan C. Grandín Dr. Robert Kaufer Dr. Omar López Mato Dra. Adriana Lotfi Dr. Sergio Muzzin Dr. Hugo Daniel Nano Dra. Pilar María Nano Dr. Guillermo Rao Dra. Giselle Ricur Dra. Paola Rinaudo Dra. Adriana Tytiun 28 Dr. Roger Zaldivar Domicilio particular (*) ....................................................................................... Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio Localidad...................... .Código postal .....................Provincia........................... Teléfono/s .................................................. .Teléfono celular ............................. Domicilio del consultorio (*) ............................................................................... Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio Localidad...................... .Código postal .....................Provincia........................... Teléfono/s .................................................. .Teléfono celular ............................. Saludo a Ud. cordialmente, Firma y aclaración Fecha de ingreso .......................... .Socio N° ..................................... (*) Por favor marcar con una (X) donde desea recibir la correspondencia Información importante para socios y postulantes a socios de la SACRyC La cuota societaria constituye el medio de financiamiento que hace posible desarrollar las tareas que la Sociedad se propone por el bien común de todos los socios y más aún, del crecimiento de nuestra subespecialidad a nivel local. Idea de tapa Dr. Roger Zaldivar Es por ello de suma importancia que los socios tengan sus cuotas al día. De este modo podrán recibir los beneficios que la institución les ofrece, como también participar de los eventos, cursos y comisiones de trabajo, publicar en la revista y otras actividades societarias.