STAR Member Handbook - Community First Health Plans

Transcripción

STAR Member Handbook - Community First Health Plans
Keeping our commitment to you!
A free cell phone with 500 free
monthly minutes are yours to
be a first line of defense for
medical emergencies.
A peak flow meter and
OptiChamber are yours
free as your first line of
defense for asthma.
We keep you prepared for
the game with one free
sports physical.
STAR Member Handbook
Member Services: 1-800-434-2347
12238 Silicon Drive, Ste. 100 San Antonio, TX 78249
Covering Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina and Wilson counties.
JANUARY 2014
How to Reach Us
For Emergency Services, dial 9-1-1 or go to the nearest emergency room!
• Regular business phone hours: 8 a.m. - 5 p.m., Central Time
• Monday to Friday, except state-approved holidays.
• After hours and on weekends, nurses answer the phone to help you.
Phone Numbers
Member Services:
Local����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� (210) 358-6300
Outside Bexar County (toll-free)��������������������������������������������������������������������1-800-434-2347
• Learn how to get access to benefits
• English & Spanish
• Language Interpreter Services
• 24-Hour Nurse Advice Line
• If you have an emergency, dial 9-1-1
Local TTY (for hearing impaired)��������������������������������������������������������������������(210) 358-6080
Outside Bexar County TTY (toll-free)��������������������������������������������������������������1-800-390-1175
Eye Care�����������������������������������������������������������������������������������������������������������(210) 358-6060
Behavioral Health & Substance Abuse Services Crisis Hotline:
Toll-free ������������������������������������������������������������������������������������������������������������1--877-221-2226
• 24-hours a day, 7 days a week
• Interpreter services available
• English & Spanish
• If you have an emergency, dial 9-1-1
Other Helpful Numbers:
Medical Transportation Program ������������������������������������������������������������������ (210) 949-2020
Toll-free�������������������������������������������������������������������������������1-877-MED-TRIP (1-877-633-8747)
Medicaid Managed Care Helpline������������������������������������������������������������������1-866-566-8989
Medicaid Managed Care Helpline TTD�����������������������������������������������������������1-866-222-4306
STAR Program Helpline�����������������������������������������������������������������������������������1-800-964-2777
Texas Health Steps Outreach and Information Hotline�������������������������������� 1-877-847-8377
Medicaid and CHIP Dental :
DentaQuest����������������������������������������������������������������������������������������������������� 1-800-516-0165
MCNA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1-800-494-6262
Addresses:
Community First Health Plans has two offices where we can help you:
Main Office at The Oaks - Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
Community Office at Avenida Guadalupe - Community First Health Plans
1410 Guadalupe Street, Suite 222
San Antonio, TX 78207
Office Hours
Office hours are 8:30 a.m. to 5 p.m.
Monday to Friday, except state-approved holidays.
Visit our website at: www.cfhp.com.
2
www.cfhp.com | (210) 358-6060
We serve people of all backgrounds. We work hard to understand and respect your
needs. We work hard to make sure your personal information is secure at CFHP. We
want you to be satisfied with your health plan.
Please read this handbook for information about your benefits.
What if I need help understanding or reading the member handbook?
You can ask to get a handbook –
• with larger print
• in Braille
• in another language
• on an audio cassette or CD
Our Member Services Advocates can answer your questions about the handbook. Call
us for help at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347.
What can a Member Services Advocate do for me?
We can help you in many ways. We can -• Speak to you in English or Spanish, or we can get an interpreter who
speaks your language.
• Answer your questions about benefits or where to go for services.
• Help you find services that don’t need a referral from your primary care provider, like
vision, behavioral health, and family planning.
• Help you pick or change your primary care provider. You can choose a different
doctor for each member in your family, if you want.
• Send you a new member ID card if it is lost or stolen.
• Help you solve problems or complaints.
Welcome to Community First Health Plans!
Welcome to Community First Health Plans (CFHP). We are happy you chose us.
We are the only local, non-profit health plan in this area’s STAR Medicaid Program. Our
employees live and work here. We can help you find doctors, hospitals and providers.
We can help you or your children get the health care services you need.
Confidentiality
We are committed to ensuring that your personal health information is secure and
confidential. Our doctors and other providers must do the same. Community First’s use
of PHI will only be used to administer your health plan and fulfilling state and federal
requirements. Your personal health information will not be shared with anyone else. We
will not do this without your express written approval. You have the right to access your
medical records. You have the right to consent in writing for specific individuals to have
access to your PHI. Authorizations that are granted by you will be shared with those
individuals specifically noted in your written approval.
Community First has physical, electronic, and procedural safeguards in place to protect
your information. Oral, written or electronic information is protected. Community
First policies and procedures state all Community First employees must protect the
confidentiality of your protected health information (PHI). An employee may only
access PHI when they have an appropriate reason to do so. Each employee must sign
a statement that he or she understands Community First’s privacy policy. On a yearly
basis, Community First will send a notice to employees to remind them of this policy.
Any employee who does not follow Community First’s privacy policies is subject to
discipline. This can include up to and including dismissal.
For a copy of our Notice of Privacy Practices, please visit our website at www.cfhp.com.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
3
Table of Contents
How To Reach Us������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 2
Welcome to Community First!����������������������������������������������������������������������������������������������3
What if I need help understanding or reading the member handbook? ������������������������������������������3
What can a Member Services Advocate do for me? �������������������������������������������������������������������������3
Confidentiality��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3
Table of Contents ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4
About Your Health Plan���������������������������������������������������������������������������������������������������������7
What services do I get with CFHP?������������������������������������������������������������������������������������������������������7
How do I get the services I need?�������������������������������������������������������������������������������������������������������7
Your Texas Benefits Medicaid Card�����������������������������������������������������������������������������������������������������7
CFHP Member ID Card ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������8
What if my CFHP ID card is lost or stolen?������������������������������������������������������������������������������������������8
Primary Care Providers�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9
What do I need to bring with me to my doctor’s appointment?�������������������������������������������������������9
What is a Primary Care Provider?��������������������������������������������������������������������������������������������������������9
How can I change my primary care provider?������������������������������������������������������������������������������������9
Can a clinic (RHC/FQHC) be my primary care provider?���������������������������������������������������������������������9
How many times can I change my/my child’s primary care provider?����������������������������������������������9
When will my primary care provider change become effective?������������������������������������������������������9
Are there reasons why my request to change primary care provider may be denied?����������������� 10
Can my primary care provider move me to another primary care provider?��������������������������������� 10
What if I choose to go to another doctor who is not my primary care provider?�������������������������� 10
How do I get medical care after my primary care provider’s office is closed?������������������������������� 10
What is the Medicaid Limited Program?������������������������������������������������������������������������������������������� 10
What about Physician Incentive Plans?�������������������������������������������������������������������������������������������� 10
Changing Health Plans���������������������������������������������������������������������������������������������������������11
What if I want to change health plans? Who do I call? How many
times can I change health plans? When will my health plan change become effective?������������ 11
Can CFHP ask that I get dropped from their health plan (for non-compliance, etc.)?�������������������� 11
Benefits�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
What are my health care benefits?����������������������������������������������������������������������������������������������������12
How do I get these services?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������12
Are there any limits to any covered services? ����������������������������������������������������������������������������������12
What services are not covered?�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
What are my prescription drug benefits?����������������������������������������������������������������������������������������� 13
What extra benefits do I get as a Member of CFHP? ���������������������������������������������������������������������� 13
How can I get these benefits?����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14
What health education classes does CFHP offer?���������������������������������������������������������������������������� 14
What other services can CFHP help me get (non-capitated services)?������������������������������������������� 14
Health Care and Other Services������������������������������������������������������������������������������������������14
What does “Medically Necessary” mean?���������������������������������������������������������������������������������������� 14
What is routine medical care? ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
How soon can I expect to be seen?�������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
What is urgent medical care? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
How soon can I expect to be seen?�������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
Emergency Medical Care����������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
What is emergency medical care?����������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
Emergency Medical Condition���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
Emergency Behavioral Health Condition������������������������������������������������������������������������������������������ 16
Emergency Services and Emergency Care���������������������������������������������������������������������������������������� 16
What do I do in case of a true emergency?�������������������������������������������������������������������������������������� 16
How soon can I expect to be seen for emergency care?����������������������������������������������������������������� 16
Are Emergency Dental Services Covered?���������������������������������������������������������������������������������������� 17
What do I do if my child needs Emergency Dental Care?����������������������������������������������������������������� 17
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
Table of Contents
What is post-stabilization?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
How do I get medical care after my primary care provider’s office is closed?������������������������������� 17
What if I get sick when I am out of town or traveling? ������������������������������������������������������������������� 17
What if I am out of the state? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
What if I am out of the country?������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
What if I need to see a special doctor (specialist)?�������������������������������������������������������������������������� 17
How soon can I expect to be seen by a specialist?�������������������������������������������������������������������������� 17
Can I get a second opinion?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18
What is a referral?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 18
What services do not need a referral?���������������������������������������������������������������������������������������������� 18
How do I get help if I have behavioral (mental) health, alcohol or drug problems? ��������������������� 18
Do I need a referral for this?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18
How do I get my medications?���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18
How do I find a network drug store?������������������������������������������������������������������������������������������������ 19
What if I go to a drug store not in the network?������������������������������������������������������������������������������ 19
What do I bring with me to the drug store?������������������������������������������������������������������������������������� 19
What if I need my medications brought to me?������������������������������������������������������������������������������� 19
Who do I call if I have problems getting my medications?�������������������������������������������������������������� 19
What if I can’t get the medication my doctor ordered approved?�������������������������������������������������� 19
What if I lose my medication(s)?������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
How Do I Find Out What Drugs Are Covered?���������������������������������������������������������������������������������� 19
How Do I transfer My Prescriptions to a Network Pharmacy?��������������������������������������������������������20
Will I Have a Copay?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������20
How Do I Get My Medicine If I Am Traveling?����������������������������������������������������������������������������������20
What If I Paid Out of Pocket For a Medicine and Want To Be Reimbursed?�����������������������������������20
What if I need durable medical equipment (DME) or other products normally
found in a pharmacy?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������20
How do I get family planning services? Do I need a referral for this? ��������������������������������������������20
Where do I find a family planning services provider?����������������������������������������������������������������������20
Case Management for Children and Pregnant Women��������������������������������������������������� 20
What is Case Management for Children and Pregnant Women (CPW)? ����������������������������������������20
Who can get a case manager? �����������������������������������������������������������������������������������������������������������21
What do case managers do?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������21
What kind of help can you get?����������������������������������������������������������������������������������������������������������21
How can you get a case manager?�����������������������������������������������������������������������������������������������������21
What is Texas Health Steps? What services are offered by Texas Health Steps?����������������������������21
How and when do I get Texas Health Steps medical and dental checkups for my child?�������������� 22
Does my doctor have to be part of the CFHP network for a Texas Health Steps exam? �������������� 22
Do I need to have a referral?������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 23
What if I need to cancel an appointment?���������������������������������������������������������������������������������������� 23
What if I am out of town and my child is due for a Texas Health Steps checkup?������������������������� 23
What if I am a Migrant Farmworker?������������������������������������������������������������������������������������������������ 23
If I do not have a car, how can I get a ride to a doctor’s office? Who do I call for a ride
to a medical appointment?���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 23
How far in advance do I need to call?����������������������������������������������������������������������������������������������� 23
Can someone I know give me a ride to my appointment and get money for mileage?����������������� 23
Who do I call if I have a complaint about the service or staff?�������������������������������������������������������� 23
What are the hours of operation and limits for transportation services?�������������������������������������� 23
How do I get a routine eye exam?���������������������������������������������������������������������������������������������������� 23
How do I get dental services for my child?���������������������������������������������������������������������������������������24
Can someone interpret for me when I talk with my doctor? ����������������������������������������������������������24
Who do I call for an interpreter?�������������������������������������������������������������������������������������������������������24
How far in advance do I need to call?�����������������������������������������������������������������������������������������������24
How can I get a face-to-face interpreter in the provider’s office?���������������������������������������������������24
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Table of Contents
What if I need OB/GYN care? Do I have the right to choose an OB/GYN?���������������������������������������24
How do I choose an OB/GYN? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������24
If I don’t choose an OB/GYN, do I have direct access to an OB/GYN without a referral?���������������24
Will I need a referral?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������24
Can I stay with my OB/GYN if they are not with CFHP?�������������������������������������������������������������������� 25
What if I am pregnant? Who do I need to call?��������������������������������������������������������������������������������� 25
How soon can I be seen after contacting my OB/GYN for an appointment?���������������������������������� 25
What other services/activities/education does CFHP offer pregnant women?������������������������������ 25
Can I pick a Primary Care Provider for my baby before the baby is born?�������������������������������������� 25
How and when can I switch my baby’s Primary Care Provider?������������������������������������������������������ 25
Can I switch my baby’s health plan?������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
How do I sign up my newborn baby? How and when do I tell my health plan?����������������������������� 25
How and when do I tell my caseworker?������������������������������������������������������������������������������������������ 25
Who do I call if I have special health care needs and need someone to help me?������������������������� 25
What if I am too sick to make a decision about my medical care?�������������������������������������������������� 25
What are advance directives? How do I get an advance directive?�������������������������������������������������26
What happens if I lose my Medicaid coverage?�������������������������������������������������������������������������������26
What if I get a bill from my doctor?��������������������������������������������������������������������������������������������������26
Who do I call? What information will they need?�����������������������������������������������������������������������������26
What do I have to do if I move? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������26
Medicaid and Private Insurance���������������������������������������������������������������������������������������� 26
What if I have other health insurance in addition to Medicaid?������������������������������������������������������26
Member Rights and Responsibilities����������������������������������������������������������������������������������27
Member Rights���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
Member Responsibilities�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������28
Utilization Management Process�������������������������������������������������������������������������������������� 29
How to Obtain Information About the UM Process and Authorization of Care������������ 29
Complaint Process�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29
What should I do if I have a complaint? Who do I call? Can someone from CFHP help
me file a complaint? What if I want to file a complaint with HHSC, once I have gone
through the CFHP complaint process?����������������������������������������������������������������������������������������29
How long will it take to process my complaint?�������������������������������������������������������������������������������30
Appeal Process�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30
What can I do if my doctor asks for a service or medicine for me that’s covered
but Community First Health Plans denies it or limits it? �������������������������������������������������������������30
How will I find out if services are denied?����������������������������������������������������������������������������������������30
When does a member have the right to ask for an appeal?������������������������������������������������������������30
Can someone from CFHP help me file an appeal?����������������������������������������������������������������������������30
What are the timeframes for the appeal process?���������������������������������������������������������������������������30
What if I am not happy with the answer to my appeal? Can I request a State Fair hearing?��������� 31
Expedited Health Plan Appeal�������������������������������������������������������������������������������������������� 31
What is an Expedited Appeal?����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31
How do I ask for an Expedited Appeal? Does my request have to be in writing?
What are the timeframes for an expedited appeal?������������������������������������������������������������������� 31
What happens if CFHP denies my request for an Expedited Appeal?��������������������������������������������� 31
Who can help me file an Expedited Appeal?������������������������������������������������������������������������������������ 31
State Fair Hearing����������������������������������������������������������������������������������������������������������������32
Can I ask for a State Fair Hearing? ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 32
New Medical Technology����������������������������������������������������������������������������������������������������32
Fraud and Abuse������������������������������������������������������������������������������������������������������������������33
Do you want to report Waste, Abuse, or Fraud?������������������������������������������������������������������������������33
Information That Must be Made Available on an Annual Basis������������������������������������������������������33
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
What services do I get with CFHP?
• Your own personal doctor, called a primary care provider
• A large network of quality specialists and hospitals
• Caring Member Services Advocates to help you get the health care you need
How do I get the services I need?
Your personal doctor will take care of most of your health care needs. If you need to
see a specialist or go to the hospital, your personal doctor will send you.
Here is what you will need to visit your personal doctor:
Your Texas Benefits Medicaid Card
When you are approved for Medicaid, you will get a Your Texas Benefits Medicaid Card.
This plastic card will be your everyday Medicaid ID card. You should carry and protect
it just like your driver’s license or credit card. The card has a magnetic stripe that holds
your Medicaid ID number. Your doctor can use the card to find out if you have Medicaid
benefits when you go for a visit.
About Your Health Plan
About Your Health Plan
You will get a new Your Texas Benefits Medicaid card every time you change your health
plan.
If you are not sure if you are covered by Medicaid, you can find out by calling toll-free at
1-800-252-8263. You can also call 2-1-1. First pick a language and then pick option 2.
Your health history is a list of medical services and drugs that you have gotten through
Medicaid. We share it with Medicaid doctors to help them decide what health care you
need. If you don’t want your doctors to see your health history through the secure
online network, call toll-free at 1-800-252-8263.
The Your Texas Benefits Medicaid card has these facts printed on the front:
• Your name and Medicaid ID number.
• The name of the Medicaid program you’re in if you get your Medicaid services
through a health plan. This would be STAR, STAR Health, or STAR+PLUS.
• The date HHSC made the card for you.
• Facts your drug store will need to bill Medicaid.
• The name of the health plan you’re in and the plan’s phone number.
• The name of your doctor and drug store if you’re in the Medicaid Limited program.
The back of the Your Texas Benefits Medicaid card has a website you can visit
(www.YourTexasBenefits.com) and a phone number you can call (1-800-252-8263) if you
have questions about the new card.
If you forget your card, your doctor, dentist, or drug store can use the phone number or
the Internet to make sure you get Medicaid benefits.
If you lose the Your Texas Benefits Medicaid card, you can get a new one by calling tollfree at 1-855-827-3748.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
7
About Your Health Plan
CFHP Member ID Card
You will get a CFHP ID card for each person enrolled in the plan. If you do not get a card,
call Member Services. We will send you a card. Your card will list:
• Your name
• Your Medicaid number
• Your start date
• Your primary care provider’s name, address, and phone number
• What to do in an emergency
• How to reach Member Services
• How to get help in Spanish
Carry this card with you at all times. Show the ID card to your doctor so they know you
are covered by the Medicaid program.
STAR
H E A LT H P L A N S
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, lame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea pos ble.
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6060
Name:
Member No: Primary Care Physician:
<PCP Ph. #>
Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175
<Effective Date>
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Bexa (210) 358-6060 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434 2347 L nea TDD 1-800-390-1175
Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Crisis Hotl ne (Toll-Free) Linea en caso de crisis (grat s)
1-877-221-2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: A l npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040.
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249
For electronic claims submit to Availity Payer ID = COMMF
Nav tus Health Solut ons BIN 610602
RX Group: CFG
Pharmacy Help Desk: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD
You must take both the Your Texas Benefits Medicaid Card and your CFHP ID card when
you get health care services. If you lose the Your Texas Benefits Medicaid Card, call or
visit your local HHSC Benefits Office to get another one. You can ask the HHSC eligibility
office for a Form 1027-A as a temporary Medicaid ID. Dial 2-1-1 on your phone and select
option 2 to get the location of your closest HHSC office.
What if my CFHP ID card is lost or stolen?
Call Member Services and ask for a new one. You can also go online on the CFHP
website, www.cfhp.com, to request a new card.
8
www.cfhp.com | (210) 358-6060
What do I need to bring with me to my doctor’s appointment?
Bring to every visit -• Your CFHP member ID card
• Your Texas Benefits Medicaid Card
• A list of all medicines you are taking
What is a Primary Care Provider?
A Primary Care Provider is your own doctor or clinic. The Primary Care Provider will take
care of your medical needs. If a specialist or tests are needed, the Primary Care Provider
will ask for them. Your Primary Care Provider must be available, in person or by phone,
24 hours a day, seven days a week. Or they must have a doctor on call. If you have
a very serious medical condition, you may ask for a specialist to be the Primary Care
Provider. The specialist must be approved by CFHP. The specialist must also be willing
to be your Primary Care Provider.
Primary Care Providers
Primary Care Providers
How can I change my primary care provider?
For a list of physicians and doctors in the Community First network, visit our website
at www.cfhp.com. You can also call Member Services if you have questions about a
physician’s professional qualifications or for the most current information about the
provider network. Call us at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347. An Advocate
can help you pick a new primary care provider. You can also ask to change your primary
care provider through our secure member portal on CFHP’s website at www.cfhp.com.
Click on “Member Portal Login.” Click on “Contact Us,” then on “Send a secure request
to Member Services.” Fill out the “Member Contact Us” form and hit “submit.”
Can a clinic (RHC/FQHC) be my primary care provider?
Yes. You may pick one of the Federally Qualified Health Centers or Rural Health Clinics
from our STAR Provider Directory.
How many times can I change my/my child’s primary care provider?
There is no limit on how many times you can change your or your child’s primary care
provider. You can change primary care providers by calling us toll-free at 1-800-434-2347
or writing to:
Community First Health Plans
Attention: Member Services
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
You may also request a change through our secure member portal on our website at
www.cfhp.com.
When will my primary care provider change become effective?
Here is an example:
• If you change by May 15, you can see your new doctor on June 1.
• If you change after May 15, you have to wait until July 1 to see your new doctor. Until
then, your old doctor can see you.
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Primary Care Providers
Are there reasons why my request to change primary care provider may be denied?
CFHP might deny your primary care provider request if:
• The doctor you chose does not take patients with your needs.
• The doctor you chose does not accept new patients.
• You are in the hospital when you make the request.
Can my primary care provider move me to another primary care provider?
Yes, for these reasons:
• You miss three appointments in a row during a six-month period and do not call
ahead of time.
• You do not follow the doctor’s advice.
• You are rude, abusive, or do not work with your doctor or the doctor’s staff.
What if I choose to go to another doctor who is not my primary care provider?
For routine care, you should not go to another doctor who is not your primary care
provider. If you do this, you might be asked to sign a form that says you will pay the bill.
You may go to a different doctor for Texas Health Steps checkups or family planning
services.
How do I get medical care after my primary care provider’s office is closed?
If you have an urgent problem, call your doctor’s office first. Your doctor’s phone is
answered 24 hours a day, 7 days a week. You can also call Member Services. We have
nurses to help you 24 hours a day, 7 days a week. The nurse might refer you to an
urgent care center or to the hospital emergency room. The nurse might also give you
home advice.
What is the Medicaid Limited Program?
You may be put in the Limited Program if you do not follow Medicaid rules. It checks
how you use Medicaid pharmacy services. Your Medicaid benefits remain the same. If
you are put in the Medicaid Limited Program:
• Pick one drug store at one location to use all the time.
• Be sure your main doctor, main dentist, or the specialists they refer you to are the
only doctors that give you prescriptions.
• Do not get the same type of medicine from different doctors.
To learn more, call 1-800-436-6184 and select Option 4.
What about Physician Incentive Plans?
A physician incentive plan rewards doctors for treatments that reduce or limit services
for people covered by Medicaid. Right now, Community First Health Plans does not
have a physician incentive plan.
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What if I want to change health plans? Who do I call? How many times can I change
health plans? When will my health plan change become effective?
You can change your health plan by calling the Texas STAR or STAR+PLUS Program
Helpline at 1-800-964-2777. You can change health plans as often as you want, but not
more than once a month.
If you are in the hospital, a residential Substance Use Disorder (SUD) treatment facility,
or residential detoxification facility for SUD, you will not be able to change health plans
until you have been discharged.
If you call to change your health plan on or before the 15th of the month, the change
will take place on the first day of the next month. If you call after the 15th of the month,
the change will take place the first day of the second month after that. For example:
Changing Health Plans
Changing Health Plans
• If you call on or before April 15, your change will take place on May 1.
• If you call after April 15, your change will take place on June 1.
Can CFHP ask that I get dropped from their health plan (for non-compliance, etc.)?
We can ask to drop you if you do any of these things:
• Move out of our service area.
• You are not able to get Medicaid.
• Enter a hospice or long-term care facility.
• You do not follow CFHP policies and procedures.
• Let someone else use your CFHP Member ID card.
• You are rude, abusive or you do not work with CFHP staff, primary care providers,
other providers, or their staff.
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Benefits
Benefits
What are my health care benefits?
Here are many of the benefits Medicaid covers:
• Ambulance services
• Audiology services, including hearing aids for adults and children (non-capitated)
• Behavioral health services, including:
¡ Inpatient and outpatient mental health services for adults and children
¡ Psychiatry services
¡ Counseling services for adults (21 years of age and older)
¡ Clinical assessment services for substance use disorder. You do not need a
referral from your personal doctor or an authorization from CFHP for an
assessment.
¡ Residential and outpatient detoxification
¡ Substance use disorder treatment in residential (including room and board) and
non-residential settings
¡ Medication-assisted therapy
¡ Outpatient individual and group chemical dependency counseling
• Chiropractic services
• Dialysis
• Durable medical equipment and supplies
• Emergency services
• Family planning
• Home health care
• Hospital services, inpatient and outpatient
• Laboratory
• Medical and dental checkups and Comprehensive Care Program (CCP) services for
children (under age 21) through the Texas Health Steps Program.
¡ Oral evaluation and fluoride varnish for children 6 months through 35 months old
as part of a Texas Health Steps checkup.
• Medically necessary X-rays and Imaging tests requested by your doctor
• Podiatry care
• Prenatal care
• Preventive services including an annual adult well check for patients 21 years of age
and older.
• State-required vaccinations
• Transplantation of organs and tissues
• Urgent medical care
• Vision exams and eye-glasses (contact lenses only when medically necessary)
How do I get these services?
Call Member Services. We’ll be happy to explain how you can get these services.
Are there any limits to any covered services?
There may be limits to some covered services based on your age. Call Member Services
at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347 if you have a question about limits.
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• Out-of-area routine care
• Services outside the United States
• Experimental surgery or procedures
• Eye surgery to correct nearsightedness, farsightedness or blurred vision
• Abortions not covered by federal and state regulations
• Acupuncture
• Infertility treatments, including artificial insemination and in-vitro fertilization
• Reversal of voluntary sterilization
• Custodial care such as cooking, cleaning, bathing, and feeding, which are not
medically necessary
• Personal convenience items such as a television, phone or grooming supplies, which
are not medically necessary
• Cosmetic or plastic surgery that is not medically necessary
• Sex-change surgery
• Autopsies
Benefits
What services are not covered?
Some services are not covered, such as --
What are my prescription drug benefits?
Most prescription medicines your doctor says you need are covered. Your prescription
must be filled by a drug store that takes Medicaid. If you have problems getting your
prescriptions filled, call us at 1-800-434-2347. A Member Services Advocate will help you.
What extra benefits do I get as a Member of CFHP?
CFHP offers the following extra benefits to our Medicaid members:
• Extra vision benefits.
• A prescription discount card your whole family can use.
• Free sports physicals.
• 24-hour Nurse Advice Line.
• Bus tokens for doctor visits and health classes.
• Weight management program.
• Smoking cessation program.
• Member gift card programs.
• Asthma kit.
• Asthma pillow cover.
• Emergency advice kit.
• Healthy Expectations prenatal program.
• Diabetes program incentive.
• Adult lifestyle classes.
• Newborn and postpartum classes for new fathers.
• MP3 player with health podcast.
• Expectant mommy baby shower.
• New Mommy mingle & advice meetings.
• Low-cost dental referrals.
• Temporary phone help.
• Post-discharge incentives.
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Health Care and Other Services
• Free toddler booster seat.
• Bike safety & repair class.
• Notary services.
• Zumba classes.
How can I get these benefits?
Call Member Services to ask about any of these special services.
What health education classes does CFHP offer?
We can help you find health education classes to help you stay healthy. We can also
send you many types of information. We have special programs including:
• Diabetes in Control Program
• Asthma Matters Program
• Healthy Expectations Prenatal Program
• Chronic Disease Program
• Preventive health programs
Call Member Services with your questions. You will also get health education at all of
your Texas Health Steps checkups.
What other services can CFHP help me get (non-capitated services)?
CFHP can help you with a referral for non-capitated services.
Some of these services include:
• Personal care services for people under 21
• Audiology services and hearing aids for children under 21
• DSHS mental health rehabilitation
If you have questions about these or other non-capitated services, call Member
Services.
Health Care and Other Services
What does “Medically Necessary” mean?
Medically Necessary means -1. For Members birth through age 20, the following Texas Health Steps services:
a) screening, vision, and hearing services; and
b) other Health Care Services, including Behavioral Health Services, that are
necessary to correct or ameliorate a defect or physical or mental illness or
condition. A determination of whether a service is necessary to correct or
ameliorate a defect or physical or mental illness or condition:
i. must comply with the requirements of the Alberto N., et al. v. Janek, et al.
partial settlement agreements; and
ii. may include consideration of other relevant factors, such as the criteria
described in parts (2)(b-g) and (3)(b-g) of this definition.
2. For Members over age 20, non-behavioral health related health care services that are:
a) reasonable and necessary to prevent illnesses or medical conditions, or provide
early screening, interventions, and/or treatments for conditions that cause
suffering or pain, cause physical deformity or limitations in function, threaten
to cause or worsen a handicap, cause illness or infirmity of a member, or
endanger life;
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Health Care & Other Services
b) provided at appropriate facilities and at the appropriate levels of care for the
treatment of a member’s health conditions;
c) consistent with health care practice guidelines and standards that are endorsed
by professionally recognized health care organizations or governmental
agencies;
d) consistent with the diagnoses of the conditions;
e) no more intrusive or restrictive than necessary to provide a proper balance of
safety, effectiveness, and efficiency;
f) are not experimental or investigative; and
g) are not primarily for the convenience of the member or provider; and
3. For Members over age 20, behavioral health services that are:
a) reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of a mental health
or chemical dependency disorder, or to improve, maintain, or prevent
deterioration of functioning resulting from such a disorder;
b) in accordance with professionally accepted clinical guidelines and standards of
practice in behavioral health care;
c) furnished in the most appropriate and least restrictive setting in which services
can be safely provided;
d) the most appropriate level or supply of service that can safely be provided;
e) could not be omitted without adversely affecting the member’s mental and/or
physical health or the quality of care rendered;
f) not experimental or investigative; and
g) not primarily for the convenience of the member or provider.
What is routine medical care?
Routine medical care is:
• regular checkups
• treatment when you are sick
• follow-up care when you have medical tests
• prescriptions
How soon can I expect to be seen?
For routine visits, your personal doctor will see you within two weeks.
What is urgent medical care?
Urgent medical care is:
• when you are sick or hurt, and
• need help as soon as possible to keep from getting worse.
How soon can I expect to be seen?
You can expect to be seen for an urgent problem within 24 hours. Call your primary
care provider. Your doctor can schedule an appointment, give you advice or can tell you
where to go, like an urgent care center. You can also call Member Services for help. We
have nurses available 24 hours a day, 7 days a week.
Here are examples of urgent problems when you need to call your primary care
provider or our Member Services nurse advice line:
• Earache
• Toothache or baby teething
• Rash
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Health Care & Other Services
• Colds, cough, sore throat, flu or sinus problems
• Minor sun burn
• Minor cooking burn
• Chronic back pain
• Minor headache
• Broken cast
• Stitches to be removed
• Medication refills
Emergency Medical Care
What is emergency medical care?
Emergency medical care is provided for Emergency Medical Conditions and Emergency
Behavioral Health Conditions.
Emergency Medical Condition means:
A medical condition manifesting itself by acute symptoms of recent onset and sufficient
severity (including severe pain), such that a prudent layperson, who possesses an
average knowledge of health and medicine, could reasonably expect the absence of
immediate medical care could result in:
1. placing the patient’s health in serious jeopardy;
2. serious impairment to bodily functions;
3. serious dysfunction of any bodily organ or part;
4. serious disfigurement; or
5. in the case of a pregnant women, serious jeopardy to the health of a woman or her
unborn child.
Emergency Behavioral Health Condition means:
Any condition, without regard to the nature or cause of the condition, which in the
opinion of a prudent layperson, possessing an average knowledge of medicine and
health:
1. requires immediate intervention and/or medical attention without which the Member
would present an immediate danger to themselves or others; or
2. which renders the Member incapable of controlling, knowing or understanding the
consequences of their actions.
Emergency Services and Emergency Care means:
Covered inpatient and outpatient services furnished by a provider that is qualified to
furnish such services that are needed to evaluate or stabilize an Emergency Medical
Condition and/or Emergency Behavioral Health Condition, including post-stabilization
care services.
What do I do in case of a true emergency?
• Go to the nearest emergency room.
• Call 9-1-1 if you need help to get to the hospital.
• Call your personal doctor as soon as possible after your emergency care.
• Your personal doctor will give you follow-up care.
How soon can I expect to be seen for emergency care?
You will be seen as soon as possible. You might have to wait if your condition is not
serious. If you have a life-threatening condition, you will get care right away.
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• Dislocated jaw.
• Traumatic damage to teeth and supporting structures.
• Removal of cysts.
• Treatment of oral abscess of tooth or gum origin.
• Treatment and devices for craniofacial anomalies.
• Drugs for any of the above conditions.
CFHP also covers dental services your child gets in a hospital or ambulatory surgical
center. This includes services from the doctor and other services your child might need,
like anesthesia.
What do I do if my child needs Emergency Dental Care?
During normal business hours, call your child’s Main Dentist to find out how to get
emergency services. If your child needs emergency dental services after the Main
Dentist’s office has closed, call us toll-free at 1-800-434-2347 or call 9-1-1.
What is post-stabilization?
Post-stabilization care services are services covered by Medicaid that keep your
condition stable following emergency medical care.
Health Care & Other Services
Are Emergency Dental Services Covered?
CFHP covers limited emergency dental services for the following:
How do I get medical care after my primary care provider’s office is closed?
If you have an urgent problem, call your doctor’s office first. Your doctor’s phone is
answered 24 hours a day, 7 days a week. You can also call Member Services. We have
nurses to help you 24 hours a day, 7 days a week. The nurse might refer you to an
urgent care center or to the hospital emergency room. The nurse might also give you
home advice.
What if I get sick when I am out of town or traveling?
If you need medical care when traveling, call us toll-free at 1-800-434-2347 and we will
help you find a doctor.
If you need emergency services while traveling, go to a nearby hospital, then call us tollfree at 1-800-434-2347.
What if I am out of the state?
We cover true emergencies anywhere in the United States.
What if I am out of the country?
Medical services performed out of the country are not covered by Medicaid.
What if I need to see a special doctor (specialist)?
Your personal doctor will send you to see a specialist if you need more care or different
services.
How soon can I expect to be seen by a specialist?
You should be seen within two weeks. If you have an urgent problem, the specialist
should see you within 48 hours. If you cannot get an appointment within these time
frames, call Member Services for help.
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Health Care & Other Services
Can I get a second opinion?
You can get a second opinion. The second doctor must be in our network. Call Member
Services for help finding another doctor.
What is a referral?
When your doctor thinks you need more care, you will be sent to a specialist. You may
need approval from CFHP. Your personal doctor will take care of the paperwork and can
help you make the appointment. If you need more help, call Member Services.
What services do not need a referral?
Here are some services that do not need a referral:
• Behavioral health services
• Pregnancy and delivery services
• Eye exams for all members
• Glasses for members under 21 years of age
• Texas Health Steps checkups from any Medicaid provider
• Family planning services from any Medicaid provider
How do I get help if I have behavioral (mental) health, alcohol or drug problems?
Medicaid behavioral health benefits cover:
• care for mental or emotional problems
• care for substance use disorder or alcohol problems
Do I need a referral for this?
You do not need a referral for this. If you have a problem because of mental illness,
alcohol, or drugs, please call us. You can call 24 hours a day, 7 days a week. Someone
will be there to help you find professionals close to you.
To learn more, call (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347.
Call the CFHP Behavioral Health Hotline if you have an urgent problem like severe
depression or you feel like you might harm yourself. You can call for help anytime.
Behavioral Health Hotline: 1-877-221-2226
How do I get my medications?
Medicaid pays for most medicine your doctor says you need. Your doctor will write a
prescription so you can take it to the drug store, or may be able to send the prescription
for you. He may also call the pharmacy for you.
Adults as well as children can get as many prescriptions as are medically necessary.
CFHP members are not limited to 3 prescriptions per month. For prescription
drugs covered by CFHP you may go to any pharmacy that takes CFHP to have your
prescription filled.
It is good to use the same pharmacy each time you need medicine. This way your
pharmacist will know about problems that may happen when you take more than one
prescription. If you use another pharmacy, you should tell the pharmacist about any
other medicines you are taking.
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What if I go to a drug store not in the network?
If you go to a drug store that is not in the network, your prescription may not be
covered. You may be responsible for the charges of the prescription medication. You
will need to take your prescription to a pharmacy that accepts CFHP.
What do I bring with me to the drug store?
You should bring your CFHP ID card and Your Texas Benefits Medicaid Card. Show both
cards to the drug store.
What if I need my medications brought to me?
You may be able to have your medications brought to you through mail order. CFHP’s
partner for pharmacy benefits is Navitus. Their mail order partner is Wellpartner. You
may also be able to have your medications delivered to you at home. This can be done
by some pharmacies. Please call Member Services at (210) 358-6060 or toll-free at
1-800-434-2347 to learn more.
Health Care & Other Services
How do I find a network drug store?
You can call Member Services for help to find a network drug store. You can also find a
list of drug stores in the CFHP network on our website. Visit our website at
www.cfhp.com. Click on “Find a Physician/Provider,” then click on “STAR/Medicaid,”
then click on “Pharmacy Locator.”
Who do I call if I have problems getting my medications?
If you have problems getting your CFHP-covered medications, please call CFHP Member
Services at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347. We can work with you and your
pharmacy to make sure you get the medicine you need.
What if I can’t get the medication my doctor ordered approved?
If your doctor cannot be reached to approve a prescription, you may be able to get a
three-day emergency supply of your medication.
Call Community First Health Plans at 1-800-434-2347 for help with your medications and
refills. Ask your pharmacist to dispense a 3-day supply.
What if I lose my medication(s)?
Call Member Services for help at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347.
How Do I Find Out What Drugs Are Covered?
Community First Health Plans uses the state Vendor Drug Program (VDP) list of drugs
that your doctor can choose from. It includes all medicines covered by Medicaid and
CHIP. To view the Texas Formulary Drug Search, go to
www.txvendordrug.com/formulary/formulary-search.asp. When there is a generic drug
available, it will be covered if it is on the VDP formulary. Generic drugs are equal to
brand-name drugs as approved by the Food and Drug Administration (FDA).
Some prescriptions require prior approval. A prior approval drug requires your provider
to submit clinical data to support the need for the drug. The pharmacist will notify you
if a drug your doctor prescribed requires prior approval. If this happens, contact your
provider and ask him/her to submit the request for the medication and the clinical data
to CFHP.
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Health Care & Other Services
Some drugs require step edits. A step edit requires the trial and failure of another
drug(s) prior to approving the requested drug. If the pharmacist notifies you that
your drug requires step edits, contact your provider and ask if about trying the other
medications first.
Your prescription will be filled with a 30-day supply.
How Do I transfer My Prescriptions to a Network Pharmacy?
If you need to transfer your prescriptions, all you need to do is:
• Call the nearest network pharmacy and give the needed information to the
pharmacist; or
• Bring your prescription container to the new pharmacy, and they will handle the rest.
Will I Have a Copay?
Medicaid members do not have a copay for prescription drugs.
How Do I Get My Medicine If I Am Traveling?
Community First Health Plans has network pharmacies in all 50 states. If you need a
refill while on vacation, call your doctor for a new prescription to take with you.
What If I Paid Out of Pocket For a Medicine and Want To Be Reimbursed?
If you had to pay for a medicine, please contact Community First Health Plans at (210)
358-6060 or toll-free 1-800-434-2347 for assistance with reimbursement.
What if I need durable medical equipment (DME) or other products normally found in
a pharmacy?
Some durable medical equipment (DME) and products normally found in a pharmacy
are covered by Medicaid. For all members, CFHP pays for nebulizers, ostomy supplies,
and other covered supplies and equipment if they are medically necessary. For children
(birth through age 20), CFHP also pays for medically necessary prescribed over-thecounter drugs, diapers, formula, and some vitamins and minerals.
Call 1-800-434-2347 for more information about these benefits.
How do I get family planning services? Do I need a referral for this?
You can go to any provider that accepts Medicaid. You do not need a referral from your
primary care provider.
Where do I find a family planning services provider?
You can find the locations of family planning providers near you online at http://www.
dshs.state.tx.us/famplan/locator.shtm, or you can call Community First Health Plans at
1-800-434-2347 for help in finding a family planning provider.
Case Management for Children and Pregnant Women
What is Case Management for Children and Pregnant Women (CPW)?
Need help finding and getting services? You might be able to get a case manager to
help you.
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• Have health problems, or
• Are at a high risk for getting health problems.
What do case managers do?
A case manager will visit with you and then:
• Find out what services you need.
• Find services near where you live.
• Teach you how to find and get other services.
• Make sure you are getting the services you need.
What kind of help can you get?
Case managers can help you:
• Get medical and dental services.
• Get medical supplies or equipment.
• Work on school or education issues.
• Work on other problems.
Health Care & Other Services
Who can get a case manager?
Children, teens, young adults (birth through age 20) and pregnant women who get
Medicaid and:
How can you get a case manager?
Call the Texas Health Steps at 1-877-847-8377 (toll-free),
Monday to Friday, 8 a.m. to 8 p.m.
To learn more, go to: www.dshs.state.tx.us/caseman.
What is Texas Health Steps? What services are offered by Texas Health Steps?
Texas Health Steps is the Medicaid health-care program for children, teens, and young
adults, birth through age 20.
Texas Health Steps gives your child:
• Free regular medical checkups starting at birth.
• Free dental checkups starting at 6 months of age.
• A case manager who can find out what services your child needs and where to get
these services.
Texas Health Steps checkups:
• Find health problems before they get worse and are harder to treat.
• Prevent health problems that make it hard for children to learn and grow like others
their age.
• Help your child have a healthy smile.
When to set up a checkup:
• You will get a letter from Texas Health Steps telling you when it’s time for a checkup.
Call your child’s doctor to set up the checkup.
• Set up the checkup at a time that works best for your family.
If the doctor or dentist finds a health problem during a checkup, your child can get the
care he or she needs, such as:
• Eye tests and eyeglasses.
• Hearing tests and hearing aids.
• Other health and dental care.
• Treatment for other medical conditions.
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Health Care & Other Services
Call Community First Health Plans at 1-800-434-2347 or Texas Health Steps 1-877-8478377 (1-877-THSTEPS) (toll-free) if you:
• Need help finding a doctor or dentist.
• Need help setting up a checkup.
• Have questions about checkups or Texas Health Steps.
• Need help finding and getting other services.
If you can’t get your child to the checkup, Medicaid may be able to help. Children with
Medicaid and their parent can get free rides to and from the doctor, dentist, hospital, or
drug store.
• Houston/ Beaumont area: 1-855-687-4786.
• Dallas/ Ft. Worth area: 1-855-687-3255.
• All other areas: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP).
How and when do I get Texas Health Steps medical and dental checkups for my child?
Medical Checkups -- Call us to see if your personal doctor does Texas Health Steps
medical checkups. If so, you can call your doctor to make an appointment. If your
doctor does not do Texas Health Steps medical checkups, call us to find out where you
can go at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347. We can help you find a doctor
close to your home.
In a Texas Health Steps checkup, your child will receive the following:
• Physical exam, measuring height and weight
• Health and developmental history
• Hearing and eye check
• Checking for a good diet
• Vaccines (when needed)
• Blood tests (when needed)
• TB (tuberculosis) screening
Your doctor can tell you when you your child is due for a Texas Health Steps medical
checkup.
Dental Checkups - Your child can begin to get dental checkups every 6 months when
he or she turns 1. The age limit is 20 years old. Your child can see any dentist who takes
Medicaid. You do not need a referral for dental care.
• Exam and teeth-cleaning once every 6 months
• Emergency care
• Fluoride treatments to prevent tooth decay
• Fixing tooth decay
• Braces (but not for cosmetic reasons)
• Other services as needed
• Ask about dental sealants for your child. A dental sealant is a plastic material put on
the back teeth that can help prevent tooth decay.
These are services the dentist will provide in his or her office. The dentist may need to
provide services in a hospital or some other place that is not his or her office. You will
need approval from CFHP for those added services.
Does my doctor have to be part of the CFHP network for a Texas Health Steps exam?
You can use any Texas Health Steps provider in the state for a Texas Health Steps exam.
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What if I need to cancel an appointment?
Please call your doctor or dentist as soon as possible if you cannot make your
child’s Texas Health Steps medical or dental visit. They can help you reschedule the
appointment.
What if I am out of town and my child is due for a Texas Health Steps checkup?
If you have moved or are out of town when your child’s Texas Health Steps exam is due,
call us for help.
What if I am a Migrant Farmworker?
You can get your checkup sooner if you are leaving the area.
If I do not have a car, how can I get a ride to a doctor’s office? Who do I call for a ride to
a medical appointment?
We can give you bus tokens. Call Member Services if you need help with bus fare.
Health Care & Other Services
Do I need to have a referral?
You do not need a referral from your personal doctor. If you need help to find a doctor,
call us at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347.
You can also call Medical Transportation Services. Call toll-free at 1-877-633-8747. If you
are in Bexar County you can call (210) 949-2020.
How far in advance do I need to call?
You must call 48 hours before your medical visit.
Can someone I know give me a ride to my appointment and get money for mileage?
Yes. The Medical Transportation Program can help with money for gas. Call them at
1-877-633-8747.
Who do I call if I have a complaint about the service or staff?
You should contact HHSC if you have a complaint about the transportation service.
Their toll-free phone number is 1-877-633-8747.
What are the hours of operation and limits for transportation services?
Their office hours are 8:00 a.m. to 5 p.m., Monday to Friday. Children under the age of
14 must ride with an adult.
How do I get a routine eye exam?
OptiCare provides routine eye care services to our members. Call Member Services at
210-358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347 for help finding an OptiCare provider near
you. You can also look up OptiCare providers under the OptiCare link on our website at
www.cfhp.com. Click on “Find a Physician/Provider,” then click on “STAR/Medicaid,”
then click on “OptiCare” link.
• Ages 0-20 years of age receive one vision exam yearly
• Members 21 and over receive one vision exam every two years
• Members under 21 years of age can get prescription eye-glasses
If you need medical services from an ophthalmologist, you need a referral from your
primary care provider. These providers are listed as specialists in the STAR Provider
Directory. You can find them in the provider look-up on our website at www.cfhp.com.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Health Care & Other Services
How do I get dental services for my child?
Your child’s Medicaid dental plan provides dental services including services that help
prevent tooth decay and services that fix dental problems. Call your child’s Medicaid
dental plan to learn more about the dental services they offer.
CFHP covers emergency dental services your child gets in a hospital or ambulatory
surgical center. This includes services the doctor provides and other services your child
might need like anesthesia.
Can someone interpret for me when I talk with my doctor?
Yes. Member Services will get someone to speak to you in your language.
Who do I call for an interpreter?
Call Member Services at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347. Interpreters can
be scheduled to help you 24 hours a day, 7 days a week. This includes holidays and
weekends.
How far in advance do I need to call?
Please call us at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347 at least 24 hours before
your medical visit.
How can I get a face-to-face interpreter in the provider’s office?
Call Member Services and we will get an interpreter to help you during your visit.
What if I need OB/GYN care? Do I have the right to choose an OB/GYN?
ATTENTION FEMALE MEMBERS - Community First Health Plans allows you to pick any
OB/GYN, whether that doctor is in the same network as your primary care provider or
not.
You have the right to pick an OB/GYN without a referral from your Primary Care
Provider. An OB/GYN can give you:
• One well-woman checkup per year.
• Care related to pregnancy.
• Care for any female medical condition.
• Referral to special doctor within the network.
How do I choose an OB/GYN?
You can find a list of available OB/GYN doctors from the STAR provider directory. Or you
can view our website at www.cfhp.com, click on “Find a Physician/Provider,” then click
on “STAR/Medicaid.” You can also call us at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347
so we can help you pick a doctor.
If I don’t choose an OB/GYN, do I have direct access to an OB/GYN without a referral?
Yes, you still have direct access without a referral if you don’t pick an OB/GYN.
Will I need a referral?
You do not need a referral from your personal doctor. You do not need to check first
with CFHP.
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
What if I am pregnant? Who do I need to call?
Call us and we can help you pick an obstetrician. It is very important to start your
prenatal care right away.
How soon can I be seen after contacting my OB/GYN for an appointment?
You should be able to get an appointment within two weeks of the request. If you
cannot get an appointment within two weeks, call us at (210) 358-6060 or toll-free at
1-800-434-2347.
What other services/activities/education does CFHP offer pregnant women?
CFHP has a special prenatal program. There are gifts for women who enroll in the
program and complete education classes. Call Member Services to learn more.
Can I pick a Primary Care Provider for my baby before the baby is born?
Yes. It will be much easier if you do.
Health Care & Other Services
Can I stay with my OB/GYN if they are not with CFHP?
You will have to pick a new OB/GYN from the STAR Provider Directory if you are not
pregnant and your OB/GYN is not in our network. If you are pregnant and your OB/GYN
is not in our network, call us for assistance.
How and when can I switch my baby’s Primary Care Provider?
The rules for infants are the same as for other children. Just call Member Services and
if you ask before the 15th of the month, the change will be made for the first of the
next month. Requests made after the 15th of the month will be effective the first of the
month following the next month.
Can I switch my baby’s health plan?
For at least 90 days from the date of birth, your baby will be covered by the same health
plan that you are enrolled in. You can ask for a health plan change before the 90 days is
up by calling the Enrollment Broker at 1-800-964-2777.
You cannot change health plans while your baby is in the hospital.
How do I sign up my newborn baby? How and when do I tell my health plan?
You should pick a primary care provider for your baby before the baby is born. Just call
Member Services for help.
How and when do I tell my caseworker?
Call your Medicaid caseworker as soon as possible after your baby is born. That way, the
baby can get a Medicaid number and benefits right away.
Who do I call if I have special health care needs and need someone to help me?
We offer case management services to members with special health care needs.
Member Services can help you get in touch with a case manager.
What if I am too sick to make a decision about my medical care?
You can give instructions about your future medical care before you get sick. These are
called “advance directives.”
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Health Care & Other Services
What are advance directives? How do I get an advance directive?
They are written instructions to your family about what to do if you become very sick.
CFHP has a booklet about Advance Directives. We will be happy to send you one. Call us
to ask for the booklet.
What happens if I lose my Medicaid coverage?
If you lose Medicaid coverage but get back in again within six (6) months you will get
your Medicaid services from the same health plan you had before losing your Medicaid
coverage. You will also have the same primary care provider you had before.
What if I get a bill from my doctor?
You should not get a bill from your doctor for any services covered under Medicaid.
You might receive a bill if you go to a doctor who is not in the CFHP network. You might
get a bill if you receive treatment in an emergency room for a problem that is not an
emergency.
Who do I call? What information will they need?
Call Member Services. We can help you figure out what to do. Be sure to have a copy of
the bill in front of you when you call.
What do I have to do if I move?
As soon as you have your new address, give it to the local HHSC benefits office and
Community First Health Plans Member Services Department at 1-800-434-2347. Before
you get Medicaid services in your new area, you must call Community First Health Plans,
unless you need emergency services. You will continue to get care through Community
First Health Plans until HHSC changes your address.
Medicaid and Private Insurance
What if I have other health insurance in addition to Medicaid?
You are required to tell Medicaid staff about any private health insurance you have. You
should call the Medicaid Third Party Resources hotline and update your Medicaid case
file if
• Your private health insurance is canceled.
• You get new insurance coverage.
• You have general questions about third party insurance.
You can call the hotline toll-free at 1-800-846-7307.
If you have other insurance, you may still qualify for Medicaid. When you tell Medicaid
staff about your other health insurance, you help make sure Medicaid only pays for
what your other health insurance does not cover.
IMPORTANT: Medicaid providers cannot turn you down for services because you have
private health insurance as well as Medicaid. If providers accept you as a Medicaid
patient, they must also file with your private health insurance company.
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
MEMBER RIGHTS:
1. You have the right to respect, dignity, privacy, confidentiality and nondiscrimination.
That includes the right to:
a) Be treated fairly and with respect.
b) Know that your medical records and discussions with your providers will be
kept private and confidential.
2. You have the right to a reasonable opportunity to choose a health care plan and
primary care provider. This is the doctor or health care provider you will see most of
the time and who will coordinate your care. You have the right to change to another
plan or provider in a reasonably easy manner. That includes the right to:
a) Be told how to choose and change your health plan and your primary care
provider.
b) Choose any health plan you want that is available in your area and choose your
primary care provider from that plan.
c) Change your primary care provider.
d) Change your health plan without penalty.
e) Be told how to change your health plan or your primary care provider.
3. You have the right to ask questions and get answers about anything you do not
understand. That includes the right to:
a) Have your provider explain your health care needs to you and talk to you about
the different ways your health care problems can be treated, regardless of cost
or what your benefits cover.
b) Be told why care or services were denied and not given.
4. You have the right to agree to or refuse treatment and actively participate in
treatment decisions. That includes the right to:
a) Work as part of a team with your provider in deciding what health care is best
for you.
b) Say yes or no to the care recommended by your provider.
5. You have the right to use each complaint and appeal process available through the
managed care organization and through Medicaid, and get a timely response to
complaints, appeals and fair hearings. That includes the right to:
a) Make a complaint to your health plan or to the state Medicaid program about
your health care, your provider or your health plan.
b) Get a timely answer to your complaint.
c) Use the plan’s appeal process and be told how to use it.
d) Ask for a fair hearing from the state Medicaid program and get information
about how that process works.
6. You have the right to timely access to care that does not have any communication or
physical access barriers. That includes the right to:
a) Have telephone access to a medical professional 24 hours a day, 7 days a week
to get any emergency or urgent care you need.
b) Get medical care in a timely manner.
c) Be able to get in and out of a health care provider’s office. This includes barrier
free access for people with disabilities or other conditions that limit mobility, in
accordance with the Americans with Disabilities Act.
d) Have interpreters, if needed, during appointments with your providers and
when talking to your health plan. Interpreters include people who can speak in
your native language, help someone with a disability, or help you understand
the information.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Member Rights and Responsibilities
What are my rights and responsibilities?
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Member Rights and Responsibilities
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e) Be given information you can understand about your health plan rules,
including the health care services you can get and how to get them.
f) Get information about health plan providers and your member rights and
responsibilities.
7. You have the right to not be restrained or secluded when it is for someone else’s
convenience, or is meant to force you to do something you do not want to do, or is
to punish you.
8. You have a right to know that doctors, hospitals, and others who care for you can
advise you about your health status, medical care, and treatment. Your health plan
cannot prevent them from giving you this information, even if the care or treatment
is not a covered service.
9. You have a right to know that you are not responsible for paying for covered
services. Doctors, hospitals and others cannot require you to pay copayments or any
other amounts for covered services.
10. You have a right to make recommendations about the health plan’s member rights
and responsibilities policy.
MEMBER RESPONSIBILITIES:
1. You must learn and understand each right you have under the Medicaid program.
That includes the responsibility to:
a) Learn and understand your rights under the Medicaid program.
b) Ask questions if you do not understand your rights.
c) Learn what choices of health plans are available in your area.
2. You must abide by the health plan’s and Medicaid’s policies and procedures. That
includes the responsibility to:
a) Learn and follow your health plan’s rules and Medicaid rules.
b) Choose your health plan and a primary care provider quickly.
c) Make any changes in your health plan and primary care provider in the ways
established by Medicaid and by the health plan.
d) Keep your scheduled appointments.
e) Cancel appointments in advance when you cannot keep them.
f) Always contact your primary care provider first for your non-emergency
medical needs.
g) Be sure you have approval from your primary care provider before going to a
specialist.
h) Understand when you should and should not go to the emergency room.
3. You must share information about your health with your primary care provider and
learn about service and treatment options. That includes the responsibility to:
a) Tell your primary care provider about your health.
b) Talk to your providers about your health care needs and ask questions about
the different ways your health care problems can be treated.
c) Help your providers get your medical records.
4. You must be involved in decisions relating to service and treatment options, make
personal choices, and take action to keep yourself healthy. That includes the
responsibility to:
a) Work as a team with your provider in deciding what health care is best for you.
b) Understand how the things you do can affect your health.
c) Do the best you can to stay healthy.
d) Treat providers and staff with respect.
e) Talk to your provider about all of your medications.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Utilization Management Process
Utilization Management decision making is based only on appropriateness of care
and service and existence of coverage. Community First Health Plans does not
award providers or other individuals for issuing denials of coverage. Utilization
Management decision makers are not awarded financially to make decisions that result
in underutilization.
To make UM decisions, Community First Health Plans uses the requesting practitioner’s
recommendation and nationally recognized criteria and guidelines, and applies the
criteria in a fair, impartial, and consistent manner that serves the best interest of
our Members. To ensure that Members receive the most appropriate healthcare,
Community First Health Plans reviews your care before, during, and after you
receive it to ensure it is covered. Pre-service review occurs before you receive care
and post-service review occurs before the claim is paid when you receive care that
was not authorized in advance. Generally, the member’s practitioner requests prior
authorization from Community First Health Plans before you receive care; however, it
is the member’s responsibility to make sure that they are following Community First
Health Plans rules for accessing care. If you are obtaining care from a non-network
provider, call (210) 358-6070 or toll-free at 1-800-434-2347 to request Community
First’s review of your care. Out-of-network care that is not approved in advance by
Community First is not covered. We also review your care while you are in the hospital
and work with the hospital staff to help ensure you have a smooth transition to home
or your next care setting. Our experienced clinical staff reviews all requests. Member
needs that fall outside of standard criteria are reviewed by our physician staff for plan
coverage and medical necessity. Community First Health Plans approves or denies
services based upon whether or not the service is medically needed and a covered
benefit.
Complaint Process
If you think you have been treated unfairly or discriminated against, call the U.S.
Department of Health and Human Services (HHS) toll-free at 1-800-368-1019. You can
also view information concerning the HHS Office of Civil Rights online
at www.hhs.gov/ocr.
How to Obtain Information About the UM Process and Authorization of Care:
Utilization management staff are available to assist you with any questions or concerns
you may have regarding the UM process and the authorization of care. You may speak
with a UM staff member by calling (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347 during
normal business hours, Monday through Friday, 8:30 a.m. to 5 p.m. On-call UM staff can
be reached for urgent issues after hours, weekends, and holidays by calling the same
phone numbers and advising the answering service of your need to speak with a UM
staff member.
Complaint Process
What should I do if I have a complaint? Who do I call? Can someone from CFHP help
me file a complaint? What if I want to file a complaint with HHSC, once I have gone
through the CFHP complaint process?
We want to help. If you have a complaint, please call us toll-free at 1-800-434-2347 to tell
us about your problem. A Community First Health Plans Member Services Advocate can
help you file a complaint. Just call (210) 358-6060 or toll-free, 1-800-434-2347. Most of
the time, we can help you right away or at the most within a few days.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Appeal Process
Once you have gone through the Community First Health Plans complaint process, you
can complain to the Health and Human Services Commission (HHSC) by calling toll-free
1-866-566-8989. If you would like to make your complaint in writing, please send it to
the following address:
Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations - H-320
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATTN: Resolution Services
If you can get on the Internet, you can send your complaint in an email to
[email protected].
How long will it take to process my complaint?
You can file a complaint with CFHP at any time. We will mail you a letter within 5 days to
tell you we received your complaint. Then we will mail you our decision within 30 days.
Appeal Process
What can I do if my doctor asks for a service or medicine for me that’s covered but
Community First Health Plans denies it or limits it?
CFHP might deny a health care service or medicine if it is not medically necessary. A
medicine can also be denied:
• If the medicine does not work better than other medicines on the CFHP Preferred
Drug List
• If there is another medicine that is similar that you must try first that you have not
used before.
If you disagree with the denial you can ask for an appeal.
How will I find out if services are denied?
You will receive a letter telling you about this. You will also get an appeal form.
When does a member have the right to ask for an appeal?
You can appeal if you are not happy with the decision. You may also ask for an appeal if
CFHP denied payment of services in whole or part. Just call (210) 358-6060 or toll-free,
1-800-434-2347. We will send you an appeal form to fill out and send back to CFHP.
Can someone from CFHP help me file an appeal?
Yes, we can help you file an appeal. If you call to request an appeal, we will send you an
appeal form to fill out and send back to CFHP. We must receive a signed, written appeal
form from you to begin processing your appeal, unless you are requesting an expedited
appeal.
What are the timeframes for the appeal process?
A letter will be mailed to you within 5 days to tell you we received your appeal. We will
mail you our decision within 30 days. You have the right to ask for an extension up
to 14 days.
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
You have the right to keep getting any current medical services CFHP already approved
while we process your appeal if you file your appeal on or before:
• 10 days from the date you received our decision letter or
• the date our decision letter says your medical services will be reduced or end.
What if I am not happy with the answer to my appeal? Can I request a State Fair
hearing?
Call us to ask for a State Fair Hearing. You can ask for a State Fair Hearing at any time. It
can be during or after CFHP’s appeal process.
Expedited Health Plan Appeal
What is an Expedited Appeal?
An Expedited Appeal is when the health plan has to make a decision quickly based on
the condition of your health, and taking the time for a standard appeal could jeopardize
your life or health.
Expedited Health Plan Appeal
If CFHP needs more information, we might ask for an extension. If we need an
extension, we will tell you in writing. We will tell you the reason for the delay and how
this will help you.
How do I ask for an Expedited Appeal? Does my request have to be in writing? What
are the timeframes for an expedited appeal?
Call us. We can help you file an Expedited Appeal. We can take your request over
the phone. You can also ask for an Expedited Appeal in writing. If we have all the
information we need, we will call your doctor with an answer within one business day.
What happens if CFHP denies my request for an Expedited Appeal?
We will tell you. Your request will be moved to the regular appeal process. Then we will
mail you our decision within 30 days.
Who can help me file an Expedited Appeal?
Call us for help or have your doctor call us for you. We will help you file the Expedited
Appeal.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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State Fair Hearing
State Fair Hearing
Can I ask for a State Fair Hearing?
If you, as a member of the health plan, disagree with the health plan’s decision, you
have the right to ask for a fair hearing. You may name someone to represent you by
writing a letter to the health plan telling them the name of the person you want to
represent you. A doctor or other medical provider may be your representative. If you
want to challenge a decision made by your health plan, you or your representative must
ask for the fair hearing within 90 days of the date on the health plan’s letter with the
decision. If you do not ask for the fair hearing within 90 days, you may lose your right to
a fair hearing. To ask for a fair hearing, you or your representative should either send a
letter to the health plan at 12238 Silicon Drive, Suite 1000, San Antonio, TX 78249 or call
1-800-434-2347.
You have the right to keep getting any service the health plan denied or reduced at
least until the final hearing decision is made if you ask for a fair hearing by the later of:
• 10 calendar days following Community First’s mailing of the notice of the Action, or
• the day the health plan’s letter says your service will be reduced or end.
If you do not request a fair hearing by this date, the service the health plan denied will
be stopped.
If you ask for a fair hearing, you will get a packet of information letting you know the
date, time and location of the hearing. Most fair hearings are held by telephone. At
that time, you or your representative can tell why you need the service the health plan
denied.
HHSC will give you a final decision within 90 days from the date you asked for the
hearing.
New Medical Technology
The Community First Medical Director and participating providers review and evaluate
new medical advances in technology (or the new application of existing technology).
This is done for medical procedures, behavioral health procedures, pharmacy
management, and devices on an individual basis to determine if they are appropriate
for covered benefits. Scientific literature and government approval are reviewed
for determining if the treatment is safe and effective. The new medical advance or
treatment (or new application of existing technology) must provide equal or better
outcomes than the existing covered benefit or therapy for it to be considered for
coverage.
For more information about how Community First reviews new medical technology,
please call us. We can be reached at (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347.
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
Do you want to report Waste, Abuse, or Fraud?
Let us know if you think a doctor, dentist, pharmacist at a drug store, other health care
providers, or a person getting benefits is doing something wrong. Doing something
wrong could be waste, abuse, or fraud, which is against the law. For example, tell us if
you think someone is:
• Getting paid for services that weren’t given or necessary.
• Not telling the truth about a medical condition to get medical treatment.
• Letting someone else use their Medicaid ID.
• Using someone else’s Medicaid ID.
• Not telling the truth about the amount of money or resources he or she has to get
benefits.
Fraud and Abuse
Fraud and Abuse
To report waste, abuse, or fraud, choose one of the following:
• Call the OIG Hotline at 1-800-436-6184;
• Visit https://oig.hhsc.state.tx.us/ and pick “Click Here to Report Waste, Abuse, and
Fraud” to complete the online form; or
• You can report directly to your health plan:
Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
1-800-434-2347
To report waste, abuse or fraud, gather as much information as possible.
• When reporting about a provider (a doctor, dentist, counselor, etc.) include:
¡ Name, address, and phone number of provider
¡ Name and address of the facility (hospital, nursing home, home health
agency, etc.)
¡ Medicaid number of the provider and facility, if you have it
¡ Type of provider (doctor, dentist, therapist, pharmacist, etc.)
¡ Names and phone numbers of other witnesses who can help in the investigation
¡ Dates of events
¡ Summary of what happened
• When reporting about someone who gets benefits, include:
¡ The person’s name
¡ The person’s date of birth, Social Security Number, or case number if you have it
¡ The city where the person lives
¡ Specific details about the waste, abuse, or fraud
Information That Must be Made Available on an Annual Basis
As a member of Community First Health Plans you can ask for and get the following
information each year:
• Information about network providers - at a minimum primary care doctors,
specialists, and hospitals in our service area. This information will include names,
addresses, telephone numbers, and languages spoken (other than English) for
each network provider, plus identification of providers that are not accepting new
patients.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Information that Must Be Made Available on an Annual Basis
34
• Any limits on your freedom of choice among network providers.
• Your rights and responsibilities.
• Information on complaint, appeal and fair hearing procedures.
• Information about benefits available under the Medicaid program, including amount,
duration and scope of benefits. This is designed to make sure you understand the
benefits to which you are entitled.
• How you get benefits including authorization requirements.
• How you get benefits, including family planning services, from out-of-network
providers and/or limits to those benefits.
• How you get after hours and emergency coverage and/or limits to those kinds of
benefits, including:
¡ What makes up emergency medical conditions, emergency services and poststabilization services.
¡ The fact that you do not need prior authorization from your Primary Care Provider
for emergency care services.
¡ How to get emergency services, including instructions on how to use of the 911
telephone system or its local equivalent.
¡ The addresses of any places where providers and hospitals furnish emergency
services covered by Medicaid.
¡ A statement saying you have the right to use any hospital or other settings for
emergency care.
¡ Post-stabilization rules.
• Policy on referrals for specialty care and for other benefits you cannot get through
your Primary Care Provider.
• Community First Health Plan’s practice guidelines.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Notes
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Programa STAR de Medicaid
Servicios para Miembros: 1-800-434-2347
12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249
Covering Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina and Wilson counties.
SPBD | 12.00184 REV. 4 01/14
*para miembros que califiquen
enero de 2014
Cómo comunicarse con nosotros
¡Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya de inmediato a la sala de emergencias
más cercana!
• Horario de llamadas: 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro
• De lunes a viernes, excepto los días feriados aprobados por el estado.
• Después de las horas normales de oficina y en los fines de semana, hay enfermeras
que contestan el teléfono y le pueden ayudar.
NÚMEROS DE TELÉFONO
Servicios para Miembros :
Local ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������(210) 358-6060
Fuera del condado de Bexar (gratis) �������������������������������������������������������������1-800-434-2347
• Aprenda cómo obtener acceso
• Línea de consejos de enfermeras
a los beneficios
las 24 horas
• Español e Inglés
• Si tiene una emergencia, llame al 911
• Servicios de intérprete
Línea local TTY (para personas con problemas de la audición)��������������������(210) 358-6080
Fuera del condado de Bexar Línea TTY (gratis)����������������������������������������������1-800-390-1175
Servicios de la vista�����������������������������������������������������������������������������������������(210) 358-6060
Servicios de salud mental y abuso de sustancias línea directa para crisis:
Gratis ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������1--877-221-2226
• las 24 horas del día, los 7 días
• Hay servicios de intérprete disponibles
de la semana
• Si usted tiene una emergencia, marque
• Inglés y español
el 911
OTROS TELÉFONOS ÚTILES:
Programa de Transportación Médica ������������������������������������������������������������ (210) 949-2020
Gratis�����������������������������������������������������������������������������������1-877-MED-TRIP (1-877-633-8747)
Línea de Ayuda de Atención Médica Administrada de Medicaid�����������������1-866-566-8989
Línea TDD de Ayuda de Atención Médica Administrada de Medicaid����������1-866-222-4306
Línea de Ayuda del Programa STAR���������������������������������������������������������������1-800-964-2777
Línea Directa de Información y Promoción de Pasos Sanos de Texas���������� 1-877-847-8377
Proveedores Dentales:
DentaQuest����������������������������������������������������������������������������������������������������� 1-800-516-0165
MCNA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1-800-494-6262
DIRECCIONES:
El Plan de Salud de Community First Health Plans tiene dos oficinas donde
le podemos ayudar:
La oficina administrativa en The Oaks - Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
La oficina comunitaria en Avenida Guadalupe - Community First Health Plans
1410 Guadalupe Street, Suite 222
San Antonio, TX 78207
HORARIO DE OFICINA
La oficina está abierta de lunes a viernes, de las 8:30 a.m. a las 5 p.m., excepto los días
feriados aprobados por el estado.
Visite nuestro sitio web en: www.cfhp.com
2
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Prestamos servicios a personas de todos los orígenes. Nos esforzamos mucho por
entender y respetar sus necesidades. Nos esforzamos por asegurar que la información
personal que tiene CFHP se mantenga confidencial. Queremos que esté satisfecho con su
plan de salud.
Favor de leer la información en este manual sobre sus beneficios.
¿Qué hago si necesito ayuda para leer o entender el manual para miembros?
Usted puede pedir un manual
• en letra más grande
• en Braille
• en otro idioma
• en audiocasete o CD
Nuestros defensores de Servicios para Miembros pueden contestar sus preguntas sobre el
manual. Llámenos para recibir ayuda.
¿Cómo puede ayudarme un representante de Servicios para Miembros?
Podemos ayudarle de varias maneras. Podemos:
• Atenderle en inglés o en español o, conseguir un intérprete que hable su idioma.
• Contestar sus preguntas sobre beneficios o adónde ir para recibirlos.
• Ayudarle a encontrar servicios que no necesitan un envío a servicios de su proveedor de
cuidado primario, como servicios de la vista, de salud mental y de planificación familiar.
• Ayudarle a escoger o cambiar de proveedor de cuidado primario. Si quiere, puede
escoger a un doctor diferente para cada miembro de su familia.
• Enviarle una nueva tarjeta de identificación de miembro si la pierde o se la roban.
• Ayudarle a resolver problemas o quejas.
¡Bienvenido a Community First Health Plans!
Bienvenido a Community First Health Plans (CFHP). Nos da gusto que nos haya escogido.
Somos el único plan de salud local sin fines de lucro en el Programa STAR de Medicaid
en esta área. Nuestros empleados viven y trabajan aquí. Podemos ayudarle a encontrar
doctores, hospitales y dentistas. Podemos ayudarles a usted o a sus hijos a obtener los
servicios de atención médica que necesitan.
Confidencial
Estamos comprometidos a garantizar que su información personal de salud es segura y
confidencial. Nuestros médicos y otros proveedores deben hacer lo mismo. Community
First utilizará PHI solamente para administrar su plan de salud y cumplir con los requisitos
estatales y federales. Su información médica personal no se compartirá con nadie. No lo
haremos sin su aprobación expresa por escrito. Usted tiene el derecho a acceder a sus
registros médicos. También tiene el derecho de dar su consentimiento por escrito para
que ciertos individuos tengan acceso a su PHI. Las autorizaciones que se conceden por
usted serán compartidas con las personas específicamente señaladas en su autorización
por escrito.
Community First tiene las medidas de seguridad físicas, electrónicas y los procedimientos
para proteger su información. También la información oral, escrita o electrónica está
protegida. Los reglamentos y procedimientos de Community First exigen a los empleados
proteger la confidencialidad de su información de salud (PHI). Un empleado sólo puede
acceder a su PHI cuando tienen un motivo para hacerlo. Cada empleado debe firmar una
declaración de que él o ella entienden las prácticas de privacidad de Community First. Cada
año, Community First enviará una notificación a los empleados para recordarles de ésta
práctica. Cualquier empleado que no sigua las prácticas de privacidad de Community First
está sujeto a disciplina. Esto puede incluir hasta e incluyendo el despido. Para obtener una
copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad, por favor visite nuestro sitio web en
www.cfhp.com.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Tabla de contenido
Cómo comunicarse con nosotros���������������������������������������������������������������������������������������� 2
¡Bienvenido a Community First Health Plans! ���������������������������������������������������������������������3
¿Qué hago si necesito ayuda para leer o entender el manual para miembros? �������������������������������3
¿Cómo puede ayudarme un representante de Servicios para Miembros? ���������������������������������������3
Confidencial �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3
Tabla de contenido �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4
Su plan de salud�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
¿Qué servicios recibo con CFHP? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������8
¿Cómo obtengo los servicios que necesito?���������������������������������������������������������������������������������������8
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits����������������������������������������������������������������������������������8
Tarjeta de identificación de miembro de CFHP����������������������������������������������������������������������������������9
¿Qué pasa si pierdo la tarjeta de identificación de CFHP o me la roban?������������������������������������������9
El proveedor de cuidado primario��������������������������������������������������������������������������������������10
¿Qué tengo que llevar a la cita con el doctor?���������������������������������������������������������������������������������� 10
¿Qué es un proveedor de cuidado primario?������������������������������������������������������������������������������������ 10
¿Cómo cambio de proveedor de cuidado primario?������������������������������������������������������������������������ 10
¿Puede ser mi proveedor de cuidado primario un Centro de Salud Rural (RHC) o un
Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal (FQHC?��������������������������������������������������������������������� 10
¿Cuántas veces puedo cambiar de proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?���������������������� 10
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de cuidado primario?�������������������������������������� 10
¿Hay razones por las cuales se puede negar un cambio de proveedor de cuidado primario?�������� 11
¿Puede mi proveedor de cuidado primario cambiarme a otro?������������������������������������������������������� 11
¿Qué ocurre si voy a un doctor que no sea mi proveedor de cuidado primario?����������������������������� 11
¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del proveedor de cuidado
primario está cerrado?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
¿Qué es el Programa Limitado de Medicaid?������������������������������������������������������������������������������������� 11
¿Existen planes de incentivos para doctores?����������������������������������������������������������������������������������� 11
Cambiar de plan de salud���������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? ¿A quien llamo? ¿Cuantas veces puedo
cambiar de plan de salud? ¿Cuando sea efectivo el cambio de plan de salud?����������������������������12
¿Puede pedir CFHP que me cancelarme la membresía del plan de salud
(por incumplimiento, etc.)?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������12
Beneficios����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
¿Cuáles son mis beneficios de atención médica?����������������������������������������������������������������������������� 13
¿Cómo obtengo estos beneficios?���������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
¿Tiene limitaciones alguno de los servicios cubiertos? �������������������������������������������������������������������� 13
¿Cuáles servicios no están cubiertos?����������������������������������������������������������������������������������������������� 14
¿Qué son mis beneficios de los medicamentos con receta?������������������������������������������������������������ 14
¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de CFHP? ��������������������������������������������������� 14
¿Cómo obtengo estos beneficios?���������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
¿Cuáles clases de educación sobre la salud ofrece CFHP?��������������������������������������������������������������� 15
¿Cuáles otros servicios puede ayudarme a obtener CFHP (servicios no capitados)?��������������������� 15
Atención Médica y Otros Servicios������������������������������������������������������������������������������������� 16
¿Qué significa médicamente necesario?������������������������������������������������������������������������������������������� 16
¿Qué es atención médica periódica? ������������������������������������������������������������������������������������������������ 17
¿Qué tan pronto me darán una cita?������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
¿Qué es atención médica urgente? �������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
¿Qué tan pronto me darán una cita?������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
Atención médica de emergencia����������������������������������������������������������������������������������������18
¿Qué es la atención médica de emergencia?������������������������������������������������������������������������������������ 18
4
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Tabla de contenido
Padecimiento médico de emergencia���������������������������������������������������������������������������������������������� 18
Padecimiento de salud mental y abuso de sustancias de emergencia������������������������������������������� 18
Servicios de emergencia y Atención de emergencia����������������������������������������������������������������������� 18
¿Qué hago en caso de una verdadera emergencia?������������������������������������������������������������������������� 18
¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia?�������������������������� 18
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?������������������������������������������������������������������ 18
¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?��������������������������������������������������� 19
¿Que es la posestabilización?������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 19
¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del proveedor de
cuidado primario está cerrado?��������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje? ����������������������������������������� 19
¿Qué hago si estoy fuera del estado? ����������������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué hago si estoy fuera del país?���������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
Qué hago si necesito ver a un especialista?�������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué tan pronto me darán una cita con el especialista?������������������������������������������������������������������ 19
¿Puedo obtener una segunda opinión?�������������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué es un envío a servicios?������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué servicios se pueden recibir sin un envío?���������������������������������������������������������������������������������20
¿Cómo consigo ayuda si tengo un problema de salud mental o de drogas? ���������������������������������20
¿Necesito un envío para estos servicios?������������������������������������������������������������������������������������������20
¿Cómo obtengo mis medicamentos?������������������������������������������������������������������������������������������������20
¿Cómo busque una farmacia en la red?��������������������������������������������������������������������������������������������20
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no esta parte de la red?���������������������������������������������������������20
¿Qué tengo que llevar a la farmacia?�������������������������������������������������������������������������������������������������21
¿Qué hago si necesito que los medicamentos me los entregen a mí?���������������������������������������������21
¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos?�����������������������������������������������������21
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?�����������������������������������������������������������21
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?�������������������������������������������������������������������������������������������21
¿Cómo puedo averiguar qué medicamentos están cubiertos?���������������������������������������������������������21
¿Cómo puedo transferir mis recetas a una farmacia de la red?������������������������������������������������������� 22
¿Tendré un copago?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22
¿Cómo puedo obtener mi medicamento Si estoy viajando?������������������������������������������������������������ 22
¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero ser rembolsado?������������������������������������ 22
¿Cómo consigo servicios de planificación familiar? ¿Necesito una referencia para estos servicios?
¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar?���������������������������������� 22
¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar? ������������������������������������� 22
Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños�����������������������������������������23
¿Qué es la Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños (CPW)? ������������������������� 23
¿Quién puede obtener un administrador de casos? ������������������������������������������������������������������������ 23
¿Qué hacen los administradores de casos?�������������������������������������������������������������������������������������� 22
¿Qué tipo de ayuda puede recibir?���������������������������������������������������������������������������������������������������� 23
¿Cómo puede usted obtener un administrador de casos?��������������������������������������������������������������� 23
¿Qué es Pasos Sanos de Texas? ¿Cuáles servicios ofrece Pasos Sanos de Texas?��������������������������� 23
¿Cómo y cuándo obtengo exámenes médicos y dentales de Pasos Sanos
de Texas para mi hijo?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������24
¿Tiene que participar en la red de CFHP el doctor de Pasos Sanos de Texas? ������������������������������� 25
¿Necesito un envío a servicios?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
¿Qué hago si tengo que cancelar una cita?��������������������������������������������������������������������������������������� 25
¿Qué hago si estoy fuera de la ciudad y a mi hijo le toca un examen de Pasos Sanos de Texas?�� 25
¿Y si soy trabajador de campo migrante?����������������������������������������������������������������������������������������� 25
Si no tengo carro, ¿cómo consigo transporte al consultorio del doctor? ¿A quién llamo
www.cfhp.com | (210) 358-6060
5
Tabla de contenido
para conseguir transporte a una cita médica?����������������������������������������������������������������������������� 25
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?������������������������������������������������������������������ 25
¿Podría alguien que conozco llevarme a la cita y recibir un reembolso por el millaje?������������������ 25
¿A quién llamo si tengo una queja sobre el servicio o el personal?�������������������������������������������������26
¿Cuáles son las horas de operación y los límites respecto a los servicios de transporte?��������������26
¿Cómo obtengo un examen de rutina de la vista?���������������������������������������������������������������������������26
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?�����������������������������������������������������������������������������26
¿Puedo recibir la ayuda de un intérprete cuando hable con el doctor? �����������������������������������������26
¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete?����������������������������������������������������������������26
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?������������������������������������������������������������������26
¿Cómo consigo que un intérprete esté presente en el consultorio del proveedor?����������������������26
¿Qué hago si necesito atención de un ginecoobstetra? ¿Tengo el derecho de escoger
a un ginecoobstetra?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
¿Cómo escojo a un ginecoobstetra? ������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo?��������������������������������������������������� 27
¿Necesito un envío a servicios?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
¿Puedo consultar a mi ginecoobstetra actual si no participa en CFHP?������������������������������������������ 27
¿Qué hago si estoy embarazada? ¿A quién debo llamar?����������������������������������������������������������������� 27
¿Qué tan pronto me atenderán después de llamar al ginecoobstetra para hacer una cita?��������� 27
¿Cuáles otros servicios, actividades y oportunidades de educación ofrece CFHP a l
as mujeres embarazadas?������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
¿Puedo escoger a un proveedor de cuidado primario para mi bebé antes de que nazca?������������ 27
¿Cómo y cuándo puedo cambiar al proveedor de cuidado primario de mi bebé?��������������������������28
¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé?����������������������������������������������������������������������������������28
¿Cómo inscribo a mi recién nacido? ¿Cómo y cuándo debo avisar a CFHP?������������������������������������28
¿Cómo y cuándo debo avisar a mi trabajador de casos?������������������������������������������������������������������28
¿A quién llamo si tengo necesidades médicas especiales y necesito que alguien me ayude?�������28
¿Qué hago si estoy demasiado enfermo para tomar decisiones sobre la atención médica?���������28
¿Qué es una directiva anticipada? ¿Cómo obtengo una directiva anticipada?��������������������������������28
¿Qué hago si pierdo la cobertura de Medicaid?�������������������������������������������������������������������������������28
¿Qué hago si recibo una cuenta del doctor?�������������������������������������������������������������������������������������28
¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar?�������������������������������������������������������������������������28
¿Qué tengo que hacer si me mudo? �������������������������������������������������������������������������������������������������29
Medicaid y el seguro privado��������������������������������������������������������������������������������������������� 29
¿Qué sucede si tengo otro seguro médico además de Medicaid?���������������������������������������������������29
Derechos y Responsibildades Como Miembro����������������������������������������������������������������� 30
Derechos del Miembro����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������30
Responsalibidades del Miembro������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31
Proceso de Administración de Utilización�������������������������������������������������������������������������33
Cómo obtener información sobre el proceso de AU y Autorización de Cuidado�����������33
Proceso de Quejas�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quien llamo? ¿Puede ayudarme alguien de Community First
a presentar una queja? ¿Cómo presento una queja ante la HHSC una vez que se haya
agotado el trámite de queja de Community First?����������������������������������������������������������������������34
¿Cuánto tiempo tarda en tramitarse mi queja?��������������������������������������������������������������������������������34
Apelaciones������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34
¿Qué puedo hacer si mi doctor pide un servicio o medicina para mí que está cubierto, pero
el plan de salud lo niega o lo limita ���������������������������������������������������������������������������������������������34
¿Cómo me avisarán si se niegan los servicios?����������������������������������������������������������������������������������34
¿Cuándo tiene derecho el miembro de pedir una apelación?����������������������������������������������������������34
6
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Apelación Acelerada������������������������������������������������������������������������������������������������������������35
¿Qué es una apelación acelerada?�����������������������������������������������������������������������������������������������������35
¿Cómo se pide una apelación acelerada? Tengo que acer mi solicitud por escrito?
Cuál es tiempo del proceso de apelación acelerada?������������������������������������������������������������������35
¿Qué pasa si CFHP niega la solicitud de una apelación acelerada?��������������������������������������������������35
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?�����������������������������������������������������35
Audiencia Imparcial Ante El Estado����������������������������������������������������������������������������������� 36
¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado? ��������������������������������������������������������������������36
Nueva Tecnología Médica�������������������������������������������������������������������������������������������������� 36
Fraude Y Abuso��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������37
Tabla de contenido
¿Puede ayudarme alguien de CFHP a presentar una apelación?�����������������������������������������������������34
¿Cuál es tiempo del proceso de apelaciónes?�����������������������������������������������������������������������������������35
Si no estoy satisfecho con la resolución de mi apelación, ¿puedo pedir una audiencia
imparcial ante el estado?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������35
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?���������������������������������������������������������������������������������37
Información Que Tiene Que Estar Disponible Anualmente�������������������������������������������������������������38
www.cfhp.com | (210) 358-6060
7
Su plan de salud
SU PLAN DE SALUD
¿Qué servicios recibo con CFHP?
• Su propio doctor, llamado proveedor de cuidado primario
• Una gran red de especialistas y hospitales de calidad
• Defensores de Servicios para Miembros que se preocupan por usted y le ayudan a
recibir la atención médica que necesitas usted
¿Cómo obtengo los servicios que necesito?
Su doctor personal atenderá la mayoría de sus necesidades de atención médica. Si
necesita ver a un especialista o ir al hospital, lo enviará su doctor personal.
ESTO ES LO QUE NECESITARÁ CUANDO TENGA UNA CITA CON SU
DOCTOR PERSONAL:
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits
Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid
de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de
Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de
manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número
de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene
beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita.
Usted recibirá una nueva tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cada vez que
cambie de plan de salud.
Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al
1-800-252-8263 para saberlo. También puede llamar al 211. Primero, escoja un idioma y
después escoja la opción 2.
Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted
recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para
ayudarles a decidir qué atención médica necesita usted. Si no quiere que los doctores
vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis
al 1-800-252-8263.
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos:
• Su nombre y número de identificación de Medicaid.
• El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe los servicios de
Medicaid por medio de un plan de salud. Esto será STAR, STAR Health o STAR+PLUS.
• La fecha en que la HHSC hizo la tarjeta para usted.
• La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid.
• El nombre y teléfono del plan de salud en que está inscrito.
• El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Limitado de Medicaid.
El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que
puede ir (www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar
(1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta.
Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o
Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid.
Si pierde la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, puede obtener una nueva
llamando gratis al 1-855-827-3748.
8
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Todas las personas de su familia que reciben beneficios de STAR de Medicaid recibirán
su propia tarjeta de identificación de CFHP. Si usted no recibe una tarjeta, llame a
Servicios para Miembros. Le enviarámos una. Su tarjeta va tener:
• Su nombre
• Su número de Medicaid
• La fecha de inicio
• El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor de cuidado primario
• Información de contacto para el departamento de Servicios para Miembros
• Como obtener ayuda en Español
Su plan de salud
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO DE CFHP
Debe llevar esta tarjeta con usted todo el tiempo. Muestre esta tarjeta para que si
doctor sepa que está cubierto por el programa de Medicaid.
STAR
H E A LT H P L A N S
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, lame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea pos ble.
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6060
Name:
Member No: Primary Care Physician:
<PCP Ph. #>
Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175
<Effective Date>
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Bexa (210) 358-6060 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434 2347 L nea TDD 1-800-390-1175
Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Crisis Hotl ne (Toll-Free) Linea en caso de crisis (grat s)
1-877-221-2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: A l npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040.
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249
For electronic claims submit to Availity Payer ID = COMMF
Nav tus Health Solut ons BIN 610602
RX Group: CFG
Pharmacy Help Desk: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD
Necesita llevar las dos tarjetas Your Texas Benefits Medicaid Card y identificación de
CFHP cuando reciba servicios. Si pierde su tarjeta Your Texas Benefits Medicaid Card,
visite o comuníquese con la Oficina de Beneficios local de la HHSC para pedir otra.
Puede pedir a la oficina de elegibilidad de HHSC la Forma 1027-A como una identificación
temporal de Medicaid. Marque 211 en su teléfono y seleccione la opción 2 para obtener
la dirección de la oficina más cercana de la HHSC.
¿Qué pasa si pierdo la tarjeta de identificación de CFHP o me la roban?
Llame a Servicios para Miembros y le enviarán una nueva. También puede pedir una
nueva tarjeta de identificación en el portal seguro de miembro en el sitio web de CFHP
en www.cfhp.com.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
9
El proveedor de cuidado primario
EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO
¿Qué tengo que llevar a la cita con el doctor?
Lleve a cada cita:
• La tarjeta de identificación de miembro de CFHP
• La tarjeta Your Texas Benefits Medicaid Card
• Cualquier medicamento que toma
¿Qué es un proveedor de cuidado primario?
El proveedor de cuidado primario es el doctor o clínica de usted. El proveedor de
cuidado primario se encargará de todas las necesidades de atención médica de usted. Si
necesitas un especialista o alguna prueba, el proveedor de cuidado primario lo pedirá.
El proveedor de cuidado primario tiene que estar disponible, en persona o por teléfono,
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O tiene que haber otro doctor de turno.
Si tiene un problema médico muy grave, usted puede pedir que un especialista sea el
proveedor de cuidado primario. CFHP tiene que aprobar el especialista. El especialista
también tiene que estar dispuesto a ser el proveedor de cuidado primario.
¿Cómo cambio de proveedor de cuidado primario?
Para obtener una lista de los médicos en la red de Community First, visite nuestro sitio
web en www.cfhp.com. También puede llamar al departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre las calificaciones profesionales de un médico
o para la información más actualizada sobre la red de proveedores. Llámenos al (210)
658-6060 ó al número gratuiro 1-800-434-2347. Un representante le puede ayudar a
escoger a otro proveedor de cuidado primario. También puede pedir otro proveedor de
cuidado primario en el portal seguro de miembro en el sitio web de CFHP en www.cfhp.
com.
¿Puede ser mi proveedor de cuidado primario un Centro de Salud Rural (RHC) o un
Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal (FQHC)?
Sí. Usted puede escoger una de las clínicas RHC o FQHC de nuestro Directorio de
Proveedores de STAR.
¿Cuántas veces puedo cambiar de proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?
No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado
primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos
gratis al 1-800-434-2347 o escribiendo a:
Community First Health Plans
atención: Member Services
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
También puede solicitar un cambio a través de nuestro portal segura de miembro en el
sitio web de Community First Health Plans en www.cfhp.com.
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de cuidado primario?
Este es un ejemplo:
• Si cambia antes del 15 de mayo, puede ver a su nuevo doctor el 1 de junio.
• Si cambia después del 15 de mayo, tiene que esperar hasta el 1 de julio para ver al
nuevo doctor. Mientras tanto, el doctor actual le puede atender.
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• El doctor que escoge no atiende a pacientes con las necesidades que usted tiene.
• El doctor que escogió no acepta a nuevos pacientes.
• Usted está en el hospital cuando pide el cambio.
¿Puede mi proveedor de cuidado primario cambiarme a otro?
Sí, por las siguientes razones:
• Falta a tres citas seguidas en un plazo de seis meses sin llamar para cancelarlas.
• Usted no sigue las recomendaciones del doctor.
• Es grosero, abusivo o no coopera con el doctor o con el personal del consultorio.
¿Qué ocurre si voy a un doctor que no sea mi proveedor de cuidado primario?
Para recibir atención periódica no debe ir a ningún otro doctor que no sea su proveedor
de cuidado primario. Si va con otro doctor, quizás le pidan que firme una forma que diga
que usted pagará la cuenta. Puede ir a otro doctor para los exámenes de Pasos Sanos
de Texas o servicios de planificación familiar.
¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del proveedor de cuidado
primario está cerrado?
Si tiene un problema urgente, llame primero al consultorio del doctor. Se contesta el
teléfono del doctor las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a
Servicios para Miembros. Hay enfermeras disponibles para ayudarle las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. La enfermera podría enviarle a un centro de atención urgente o
a la sala de emergencias del hospital. La enfermera también podría darle consejos sobre
remedios caseros.
El proveedor de cuidado primario
¿Hay razones por las cuales se puede negar un cambio de proveedor de
cuidado primario?
CFHP podría negar el cambio de proveedor de cuidado primario si:
¿Qué es el Programa Limitado de Medicaid?
Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asignen al Programa Limitado.
Este programa revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios
de Medicaid no cambian.
Si lo ponen en el Programa Limitado de Medicaid:
• Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo.
• Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los
que le envían, sean los únicos doctores que le receten medicamentos.
• No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores.
Para más información, llame al 1-800-436-6184, y escoja la Opción 4.
¿Existen planes de incentivos para doctores?
Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen
o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. En este
momento, Community First Health Plans no tiene un plan de incentivos para doctores.
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Cambiar de plan de salud
CAMBIAR DE PLAN DE SALUD
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? ¿A quien llamo? ¿Cuantas veces puedo
cambiar de plan de salud? ¿Cuando sea efectivo el cambio de plan de salud?
Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR o STAR+PLUS
de Texas al 1-800-964-2777. Usted puede cambiar de plan de salud siempre que quiera,
pero no más de una vez al mes.
Si está en el hospital, un centro de tratamiento residencial para trastornos por uso de
sustancias (SUD), o centro residencial de desintoxicación para SUD, no puede cambiar
de plan de salud hasta que lo den la alta.
Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará
en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio
entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:
• Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo.
• Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio.
¿Puede pedir CFHP que me cancelarme la membresía del plan de salud (por
incumplimiento, etc.)?
Podemos pedir que se cancele su membresía si usted:
• Se muda fuera del área de servicio.
• Deja de llenar los requisitos de Medicaid.
• Se va a vivir a un hospicio o centro de atención a largo plazo.
• No sigue las normas y procedimientos de CFHP.
• Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de CFHP.
• Es grosero, abusivo o no coopera con el personal de CFHP, con los proveedores de
cuidado primario, otros proveedores, o personal de su proveedor.
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¿Cuáles son mis beneficios de atención médica?
A continuación se encuentran muchos de los beneficios cubiertos por Medicaid:
• Servicios de ambulancia
• Servicios de audiología, entre ellos, audífonos para adultos y niños (no capitados)
• Servicios de salud mental y abuso de sustancias, entre ellos:
¡ Servicios de salud mental como paciente interno o externo para adultos y niños
¡ Servicios de psiquiatría
¡ Servicios de terapia para adultos (de 21 años o más)
¡ Servicios de valoración clínica de los trastornos relacionados con el uso de
sustancias. No necesita un envío a servicios de su doctor personal ni una
autorización para una valoración de CFHP.
¡ Desintoxicación de pacientes residenciales y externos
¡ Tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de sustancias en un
entorno residencial (con cuarto y comida) o no residencial
¡ Terapia con la ayuda de medicamentos
¡ Terapia individual y en grupo para la dependencia química como paciente externo
• Servicios quiroprácticos
• Diálisis
• Equipo médico duradero y artículos médicos
• Servicios de emergencia
• Planificación familiar
• Atención médica en casa
• Atención de hospital como paciente interno y externo
• Servicios de laboratorio
• Exámenes médicos y dentales y servicios del Programa de Servicios Integrales (CCP)
para niños (menos de 21 años) por medio del programa de Pasos Sanos de Texas
¡ Evaluación bucal y barniz de fluoruro para niños entre 6 meses y 35 meses por
medio del examen de Pasos Sanos de Texas
• Radiografías y toma de imágenes médicamente necesarias que el doctor pide
• Atención de un podiatra
• Atención prenatal
• Servicios preventivos que incluyen un examen preventivo anual de adultos para
pacientes de 21 años o más
• Vacunas requeridas por el estado
• Transplante de órganos y tejidos
• Atención médica urgente
• Servicios de la vista y anteojos (lentes de contacto solo cuando son médicamente
necesarios)
Beneficios
BENEFICIOS
¿Cómo obtengo estos beneficios?
Llame a Servicios para Miembros. Podemos explicarle cómo usted puede obtener estos
servicios.
¿Tiene limitaciones alguno de los servicios cubiertos?
Podría haber límites de algunos servicios cubiertos basados en su edad. Llame a
Servicios para Miembros al (210) 358-6060 o gratis al1-800-434-2347 si tiene preguntas
sobre los límites.
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Beneficios
¿Cuáles servicios no están cubiertos?
Algunos servicios no están cubiertos, por ejemplo:
• Atención médica periódica fuera del área de servicio
• Servicios prestados fuera de Estados Unidos
• Cirugía o procedimiento experimental
• Cirugía de los ojos para corregir la miopía, hipermetropía o visión borrosa
• Abortos que no figuran en los reglamentos federales y estatales
• Acupuntura
• Tratamientos de infertilidad, incluso inseminación artificial y fecundación in vitro
• Reversión de la esterilización voluntaria
• Servicios de acompañante, como cocinar, limpiar, bañar y dar de comer que no son
médicamente necesarios
• Artículos de comodidad personal, como la televisión, los teléfonos o los artículos de
aseo personal que no son médicamente necesarios
• Cirugía cosmética o plástica que no es médicamente necesaria
• Cirugía de cambio de sexo
• Autopsias
¿Qué son mis beneficios de los medicamentos con receta?
La mayoría de los medicamentos que su médico receta están cubiertos. Su receta debe
ser llenada por una farmacia que acepte Medicaid. Si tiene algún problema para que
le surtan las recetas, llámenos al 1-800-434-2347. Un representante de Servicios para
Miembros le ayudará.
¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de CFHP?
CFHP ofrece los siguientes beneficios adicionales a nuestros miembros de Medicaid:
• Servicios adicionales de visión
• Exámenes físicos gratis para la escuela y los deportes
• Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia
• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día
• Fichas de autobús para ir a citas médicas y clases de educación sobre la salud
• Programa de control de peso
• Programa para dejar de fumar
• Programas de tarjeta de regalo para los miembros
• Estuche para miembros con asma
• Funda de almohada de asma
• Estuche para miembros sobre usar la sala de emergencias
• Programa de incentivos para personas con diabetes
• Clases de estilo de vida para adultos
• Clases de postparto y de recién nacidos para papas nuevos
• Reproductor MP3 con foros de salud
• Fiesta para madres que esperan bebe
• Reuniones y consejos para madres nuevas
• Referencias detales a bajo costo
• Ayuda telefónica temporal
• Incentivos al completar sus vistas después que sale del hospital
• Asiento para niños GRATIS
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¿Cómo obtengo estos beneficios?
Llame a Servicios para Miembros para preguntar sobre cualquiera de estos servicios
especiales.
Beneficios
• Clases de seguridad y de reparación de bicicletas
• Servicios de notario
• Clases de Zumba
¿Cuáles clases de educación sobre la salud ofrece CFHP?
Podemos ayudarle a encontrar clases de educación sobre la salud para ayudarle a
mantenerse sano. También le podemos enviar muchos tipos de información por escrito.
Tenemos programas especiales incluyendo:
• Programa de Control de la Diabetes
• Programa El Asma Importa
• Programa Prenatal Expectativas Saludable
• Programa de Enfermedades Crónicas
• Programas de salud preventiva
Llame a Servicios para Miembros si tiene preguntas. También recibirá educación sobre
la salud en todos los exámenes de Pasos Sanos de Texas.
¿Cuáles otros servicios puede ayudarme a obtener CFHP (servicios no capitados)?
CFHP le puede ayudar con un envío a servicios no capitados. Algunos de estos
servicios son:
• Servicios de atención personal para niños y jóvenes menores de 21 años
• Servicios de audiología y audífonos para niños y jóvenes menores de 21 años
• Rehabilitación para la salud mental por medio del DSHS
Si tiene alguna pregunta sobre estos u otros servicios no capitados, por favor, llame a
Servicios para Miembros.
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Atención Médica y Otros Servicios
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ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS
¿Qué significa médicamente necesario?
Médicamente necesario significa:
1. Para los miembros desde nacimiento hasta los 20 años, los siguientes servicios de
Pasos Sanos de Texas:
a) servicios de detección y para la vista y la audición; y
b) otros servicios de atención médica, entre ellos, servicios de salud mental y
abuso de sustancias, que son necesarios para corregir o eliminar un defecto o
una enfermedad o un padecimiento físico o mental. La determinación de que
un servicio es necesario para corregir o eliminar un defecto o una enfermedad
o un padecimiento físico o mental:
i) tiene que cumplir con los requisitos del acuerdo conciliatorio parcial de
Alberto N., et al. v. Janek, et al.; y
ii) puede incluir la consideración de otros factores relevantes, como los criterios
descritos en las partes (2)(b-g) y (3)(b-g) de esta definición.
2. Para los miembros mayores de 20 años, servicios no relacionados con la salud mental
y abuso de sustancias que:
a) son razonables y necesarios para evitar enfermedades o padecimientos
médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o para
tratar padecimientos médicos que provoquen dolor o sufrimiento, para
prevenir enfermedades que causen deformaciones del cuerpo o que limiten
el movimiento, que causen o empeoren una discapacidad, que provoquen
enfermedad o pongan en riesgo la vida del miembro;
b) se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el
tratamiento del padecimiento médico del miembro;
c) cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por
organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos
del gobierno;
d) son acordes con el diagnóstico del padecimiento;
e) son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio de
seguridad, efectividad y eficacia;
f) no son experimentales ni de estudio; y
g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y
3. Para miembros mayores de 20 años, servicios de salud mental y abuso de
sustancias que:
a) son razonables y se necesitan para diagnosticar o tratar los problemas de salud
mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento
o para evitar que los problemas de salud mental empeoren;
b) cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud
mental y el abuso de sustancias;
c) se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo y en donde hay un
ambiente seguro;
d) se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos;
e) no se pueden negar sin verse afectada la salud mental o física del miembro o la
calidad de la atención prestada;
f) no son experimentales ni de estudio; y
g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor.
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• exámenes periódicos
• tratamientos cuando está enfermo
• servicios de seguimiento después de pruebas médicas
• medicamentos con receta
¿Qué tan pronto me darán una cita?
Si se trata de atención periódica, su doctor personal debe atenderlo dentro
de 2 semanas.
¿Qué es atención médica urgente?
Atención médica urgente es:
• cuando está enfermo o lastimado y
• necesita ayuda lo antes posible para evitar que se empeore.
¿Qué tan pronto me darán una cita?
Si tiene un problema urgente, puede esperar que lo atiendan dentro de 24 horas. Llame
a su proveedor de cuidado primario. Su doctor puede asistir con una cita, puede dar
consejos o puede decir a dónde ir, como un centro de atención de urgencia. También
puede llamar a Servicios para Miembros para obtener ayuda. Tenemos enfermeras que
están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué es atención médica periódica?
Atención médica periódica es:
Estos son ejemplos de atención médica urgente cuándo debe llamar a su proveedor
de cuidado primario o a nuestro línea de Servicios de Miembros para consejos de
enfermeras:
• Dolor de oído
• Dolor de muela o dentición del bebé
• Salpullido
• Resfriado, tos, dolor de garganta, gripa o problemas de sinusitis
• Quemaduras leves de sol
• Quemaduras leves al cocinar
• Dolor crónico de la espalda
• Dolor de cabeza leve
• Yeso roto
• Puntadas que hay que quitar
• Renovación de medicamentos con receta
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Atención Médica y Otros Servicios
ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA
¿Qué es la atención médica de emergencia?
La atención médica de emergencia se presta para los padecimientos médicos y de salud
mental y abuso de sustancias que sean de emergencia.
Padecimiento médico de emergencia significa:
Un padecimiento médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad
(incluso dolor muy fuerte) que la persona prudente, que tenga conocimientos
promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que la falta de atención médica
inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
1. poner en grave peligro la salud del paciente;
2. ocasionar problemas graves en las funciones corporales;
3. ocasionar disfunción grave de algún órgano vital o parte del cuerpo;
4. causar desfiguración grave; o
5. en el caso de una mujer embarazada, poner en grave peligro la salud de la mujer
o del feto.
Padecimiento de salud mental y abuso de sustancias de emergencia significa:
Cualquier padecimiento, sin importar la naturaleza o causa del padecimiento, que
según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y
medicina:
1. requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría
representar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas; o
2. hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias
de sus acciones.
Servicios de emergencia y Atención de emergencia significan:
Servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado
para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento
médico o de salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos, los servicios
de atención de posestabilización.
¿Qué hago en caso de una verdadera emergencia?
• Vaya a la sala de emergencias más cercana.
• Llame al 911 si necesita ayuda para llegar al hospital.
• Llame a su doctor personal cuanto antes después de recibir atención de emergencia.
• Su doctor personal le dará atención de seguimiento.
¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia?
Lo atenderán lo más pronto posible. Quizás tenga que esperar si su padecimiento
no es grave. Si tiene una lesión que pone su vida en peligro, recibirá atención
inmediatamente.
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?
CFHP cubre servicios limitados dentales de emergencia para lo siguiente:
• Luxación mandibular.
• Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte.
• Extracción de quistes.
• Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías.
• Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales.
• Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores.
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¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?
Durante las horas normales de operación, llame al dentista primario del niño para
saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de
emergencia después de que el consultorio del dentista primario haya cerrado, llámenos
al 1-800-434-2347 o llame al 911.
¿Que es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por Medicaid que
lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia.
¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del proveedor de cuidado
primario está cerrado?
Si tiene un problema urgente, llame primero al consultorio del doctor. Se contesta el
teléfono del doctor las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a
Servicios para Miembros. Hay enfermeras disponibles para ayudarle las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. La enfermera podría enviarle a un centro de atención urgente o
a la sala de emergencias del hospital. La enfermera también podría darle consejos sobre
remedios caseros.
¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje?
Si necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-434-2347 y le
ayudaremos a encontrar a un doctor.
Atención Médica y Otros Servicios
CFHP también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el hospital o en un
centro quirúrgico ambulatorio. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros
servicios que su hijo necesite, como la anestesia.
Si necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano,
luego llámenos gratis al 1-800-434-2347.
¿Qué hago si estoy fuera del estado?
Cubrimos las verdaderas emergencias por todo Estados Unidos.
¿Qué hago si estoy fuera del país?
Medicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
¿Qué hago si necesito ver a un especialista?
Su doctor personal le enviará a un especialista si necesita más atención u
otros servicios.
¿Qué tan pronto me darán una cita con el especialista?
Le deben atender dentro de 2 semanas. Si tiene un caso urgente, el especialista debe
atenderlo dentro de 48 horas. Si no le dan una cita dentro de este plazo, llame a
Servicios para Miembros y le ayudarán.
¿Puedo obtener una segunda opinión?
Sí, puede obtener una segunda opinión. El segundo doctor tiene que pertenecer a
nuestra red. Llame a Servicios para Miembros para que le ayuden a encontrar a
otro doctor.
¿Qué es un envío a servicios?
Cuando el doctor piensa que usted necesita más atención, le enviará a un especialista.
Posiblemente necesite la aprobación de CFHP. Su doctor personal se encargará del
papeleo y le puede ayudar a programar la cita. Si necesita más ayuda, llame a Servicios
para Miembros.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué servicios se pueden recibir sin un envío?
Estos son servicios que se pueden recibir sin un envío a servicios:
• servicios de salud mental y abuso de sustancias
• servicios de embarazo y parto
• exámenes de la vista para todos los miembros
• anteojos para miembros menores de 21 años
• exámenes de Pasos Sanos de Texas de cualquier proveedor de Medicaid
• servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de Medicaid
¿Cómo consigo ayuda si tengo un problema de salud mental o de drogas?
Los beneficios de Medicaid de salud mental y abuso de sustancias cubren
• el tratamiento de problemas mentales o emocionales
• el tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de sustancias o problemas
con el alcohol
¿Necesito un envío para estos servicios?
Usted no necesita un envío a servicios para esto. Si tiene algún problema relacionado
con drogas, alcohol o de salud mental, llame al (210) 358-6060 o gratis al1-800-434-2347.
Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Alguien estará disponible para
ayudarle a encontrar profesionales cercanos.
Llame a la Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias de CFHP al
1-887-221-2226 si tiene un problema urgente, como depresión grave o si está pensando
en lastimarse a sí mismo. Usted mismo puede llamar para recibir ayuda.
¿Cómo obtengo mis medicamentos?
Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El
doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento
recetado por usted. Él también puede llamar a la farmacia por usted.
Tanto adultos como niños pueden recibir la mayor cantidad de recetas que sean
médicamente necesarios. Los miembros de CFHP no están limitados a 3 recetas por
mes. Para medicamentos recetados cubiertos por CFHP usted pueden ir a cualquier
farmacia que acepte CFHP para surtir su receta.
Es bueno usar la misma farmacia cada vez que necesite medicamentos. Así, el
farmacéutico sabrá acerca de los problemas que pueden ocurrir si toma más de un
medicamento. Si usa otra farmacia, debe informar al farmacéutico sobre cualquier otro
medicamento que esté tomando.
¿Cómo busque una farmacia en la red?
Llame a Servicios para Miembros para encontrar una farmacia en la red. Tambien
puedes encontrar una lista de farmacias en el sitio web de CFHP. Visitanos
en www.cfhp.com.
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no esta parte de la red?
Si vas a una farmacia que no esta en la red, es posible que el medicamento recetado
no va estar cubierto. Es posible que usted vaya estar responsabilizado por los cargos.
Usted tendrá que llevar su receta a una farmacia que acepte CFHP.
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¿Qué hago si necesito que los medicamentos me los entregen a mí?
Puede obtener sus medicamentos entregados a usted si la medicina califica de pedido
por correo. CFHP trabaja con Navitus para beneficios de farmacia. El compañero del
programa de correo por los medicamentos es Wellpartner. Puede encontrar más
información sobre como obtener sus medicamentos entregados por llamar a Servicios
para Miembros al (210) 358-6060 ó al número gratuito al 1-800-434-234. Tambien puede
encontrar más información sobre nuestro sitio web en www.cfhp.com.
¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos?
Si tiene problemas con el medicamento cubierto por CFHP, por favor llame a CFHP al
departamento de Servicios para Miembros al (210) 358-6060 o al número gratuito
1-800-434-2347. Podemos trabajar con usted y su farmacia para asegurarnos de que
obtenga el medicamento que necesita.
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?
Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es
posible que reciba un suministro de emergencia para 3 días.
Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué tengo que llevar a la farmacia?
Lleve su tarjeta de identificación de CFHP y la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid Card.
Mostrar las dos cartas a la farmacia.
Llame a Community First Heatlh Plans al 1-800-434-2347 para que le ayuden a obtener o
volver a surtir los medicamentos. Pida a su farmacéutico que le otorgue un suministro
de 3 días.
Llame a Community First Health Plans al 1-800-434-2347 para obtener ayuda con sus
medicamentos y para surtir su receta.
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?
Llame a Servicios para Miembros por ayuda.
¿Cómo puedo averiguar qué medicamentos están cubiertos?
Community First Health Plans utiliza la lista de medicinas del programa de
Medicina de Vendedor Estatal (VDP por sus siglas en inglés) de las cuales su doctor
puede elegir. Esto incluye todas las medicinas cubiertas por Medicaid y CHIP. Para ver el
Formulario de Búsqueda de Drogas de Texas, ir a www.txvendordrug.com/formulary/
formulary-search.asp. Cuando hay un medicamento genérico disponible, será cubierto
si se encuentra en el formulario VDP. Los medicamentos genéricos son iguales a los
medicamentos de marca y aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos (FDA).
Algunas recetas requieren aprobación previa. Un medicamento requiere la aprobación
previa de su proveedor enviando los datos clínicos para apoyar la necesidad del
medicamento. El farmacéutico le informará si un medicamento que su médico le ha
recetado requiere aprobación previa. Si esto sucede, póngase en contacto con su
médico y pídale que envíe la solicitud para el medicamento y los datos clínicos a CFHP.
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Atención Médica y Otros Servicios
Algunos medicamentos requieren de pasos edicionales. Un paso eadicional requiere
el proceso y el fracaso de otra medicina(s) antes de la aprobación de la medicina
solicitada. Si el farmacéutico le notifica que su medicamento requiere pasos edicionales,
comuníquese con su proveedor y pídale tratar los otros medicamentos primero.
Su receta se le surtirá con un suministro de 30 días.
¿Cómo puedo transferir mis recetas a una farmacia de la red?
Si necesita transferir sus recetas, todo lo que tiene que hacer es:
• Llame a la farmacia de la red más cercana y provea la información necesaria para el
farmacéutico; o
• Traiga su envase de su receta a la farmacia nueva y ellos se encargarán del resto.
¿Tendré un copago?
Los miembros de Medicaid no tienen un copago por medicamentos recetados.
¿Cómo puedo obtener mi medicamento si estoy viajando?
Community First Health Plans tiene la red de farmacias en todos los 50 estados. Si
usted necesita surtir una receta durante las vacaciones, llame a su doctor para que le
entregue una nueva receta para llevar con usted.
¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero ser rembolsado?
Si tuviera que pagar por un medicamento, póngase en contacto con Community
First Health Plans al (210) 358-6060 o al número gratuito 1-800-434-2347 para recibir
asistencia con el rembolso.
¿Qué debo hacer si necesito equipo médico duradero (DME) u otros productos que
normalmente se encuentran en una farmacia?
Algunos de los equipos médicos duraderos (DME) y los productos que se encuentran
normalmente en una farmacia están cubiertos por Medicaid. Para todos los
miembros, CFHP paga por nebulizadores, ostomía, y otros suministros y equipo si
son médicamente necesarios. Para los niños (desde el nacimiento hasta los 20), CFHP
también paga por medicamentos necesarios prescritos de venta sin receta, los pañales,
la fórmula, y algunas de las vitaminas y minerales.
Llame a 1-800-434-2347 para obtener más información acerca de estos beneficios.
¿Cómo consigo servicios de planificación familiar? ¿Necesito una referencia para estos
servicios? ¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar?
Puede ir a cualquier proveedor que acepte Medicaid. No necesita un envío a servicios
del proveedor de cuidado primario.
¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar?
Puede encontrar en el Internet la dirección de los proveedores de planificación familiar
cercanos en http://www.dshs.state.tx.us/famplan/locator.shtm, o llame a CFHP al
1-800-434-2347 para recibir ayuda para encontrar un proveedor de planificación familiar.
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¿Qué es la Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños (CPW)?
¿Necesita ayuda para encontrar y recibir servicios? Quizás un administrador de casos
pueda ayudarle.
¿Quién puede obtener un administrador de casos?
Los niños, adolescentes, adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años, y las
mujeres embarazadas que reciben Medicaid y:
• Tienen problemas de salud, o
• Corren un alto riesgo de desarrollar problemas de salud.
¿Qué hacen los administradores de casos?
Un administrador de casos se reunirá con usted y entonces:
• Se enterará de qué servicios necesita usted.
• Encontrará servicios cerca de donde vive.
• Le enseñará cómo encontrar y recibir otros servicios.
• Se asegurará de que usted está recibiendo los servicios que necesita.
¿Qué tipo de ayuda puede recibir?
Los administradores de casos pueden ayudarle a:
Atención Médica y Otros Servicios
ADMINISTRACIÓN DE CASOS PARA MUJERES EMBARAZADAS Y NIÑOS
• Recibir servicios médicos y dentales.
• Obtener artículos o equipo médicos.
• Trabajar en asuntos escolares o educativos.
• Tratar otros problemas.
¿Cómo puede usted obtener un administrador de casos?
Llame gratis al programa Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377, de lunes a viernes,
de 8 a.m. a 8 p.m.
Para saber más, vaya a: www.dshs.state.tx.us/caseman.
¿Qué es Pasos Sanos de Texas? ¿Cuáles servicios ofrece Pasos Sanos de Texas?
Pasos Sanos de Texas es el programa de atención médica de Medicaid para niños,
adolescentes y adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años.
Pasos Sanos de Texas le brinda al niño:
• Exámenes médicos periódicos gratis, a partir del nacimiento.
• Exámenes dentales gratis a partir de los 6 meses.
• Un administrador de casos que puede averiguar qué servicios necesita su hijo y
dónde obtener estos servicios.
Los exámenes de Pasos Sanos de Texas:
• Encuentran problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar.
• Evitan problemas de salud que dificultan que su hijo aprenda y crezca como otros
niños de su edad.
• Ayudan a su hijo a tener una sonrisa sana.
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Atención Médica y Otros Servicios
Cuándo programar un examen:
• Usted recibirá una carta de Pasos Sanos de Texas que dice cuándo le toca un examen.
Llame al doctor de su hijo para programar un examen.
• Haga la cita para la hora que le convenga más a su familia.
Si el doctor o dentista encuentra un problema de salud durante un examen, su hijo
puede recibir la atención que necesita; por ejemplo:
• Exámenes de la vista y anteojos.
• Pruebas de la audición y audífonos.
• Otros tipos de atención médica y dental.
• Tratamiento de otros padecimientos médicos.
Llame a Community First Health Plans o gratis a Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377
(1-877-THSTEPS) si usted:
• Necesita ayuda para encontrar a un doctor o dentista.
• Necesita ayuda para programar un examen.
• Tiene preguntas sobre los exámenes o sobre Pasos Sanos de Texas.
• Necesita ayuda para encontrar y recibir otros servicios.
Si no tiene cómo llevar a su hijo al examen, Medicaid tal vez pueda ayudar. Los niños
con Medicaid y sus padres reciben transporte gratis de ida y vuelta al doctor, dentista,
hospital o a la farmacia.
• Área de Houston/Beaumont: 1-855-687-4786.
• Área de Dallas/Ft. Worth: 1-855-687-3255.
• Demás áreas: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP).
¿Cómo y cuándo obtengo exámenes médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas
para mi hijo?
Exámenes médicos: llámenos para ver si su doctor personal hace exámenes médicos de
Pasos Sanos de Texas. Si los hace, llame al doctor para hacer una cita. Si su doctor no
hace exámenes médicos de Pasos Sanos de Texas, llámenos y le diremos adónde puede
ir. Podemos ayudarle a encontrar a un doctor cerca de su casa.
En un examen de Pasos Sanos de Texas, su hijo recibirá:
• Examen físico, con medidas de estatura y peso
• Historia del desarrollo y de la salud
• Examen de la vista y de la audición
• Valoración sobre la dieta
• Vacunas (cuando sean necesarias)
• Análisis de sangre (cuando sean necesarios)
• Prueba de detección de TB (tuberculosis)
Su doctor puede decirle cuándo le tocan a su hijo los exámenes médicos de Pasos Sanos
de Texas.
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• Limpieza y examen dental una vez cada seis meses
• Atención de emergencia
• Tratamientos con fluoruro para prevenir las caries
• Reparación de caries
• Frenos (excepto por razones cosméticas)
• Otros servicios según sean necesarios
• Hable con el dentista sobre los selladores dentales para el niño. Un sellador dental
es un material plástico que se aplica a los dientes posteriores para ayudar a prevenir
las caries.
Estos son servicios que el dentista brindará en su consultorio. El dentista quizás tenga
que brindar servicios en un hospital u otro lugar que no sea su consultorio. Necesitará
una forma de aprobación de CFHP para esos servicios adicionales.
¿Tiene que participar en la red de CFHP el doctor de Pasos Sanos de Texas?
Puede usar cualquier proveedor de Pasos Sanos de Texas en el estado.
¿Necesito un envío a servicios?
No necesita un envío a servicios de su doctor personal. Si necesita ayuda para encontrar
a un doctor, llámenos.
Atención Médica y Otros Servicios
Exámenes dentales: su hijo puede recibir exámenes dentales cada 6 meses a partir
del primer cumpleaños. La edad límite es de 20 años. Puede llevar a su hijo a cualquier
dentista que acepte Medicaid. No necesita un envío para estos servicios.
¿Qué hago si tengo que cancelar una cita?
Por favor, llame a su doctor o dentista lo antes posible si no puede llevar a su hijo a la
cita médica o dental de Pasos Sanos de Texas. Pueden ayudarle a hacer otra cita.
¿Qué hago si estoy fuera de la ciudad y a mi hijo le toca un examen de Pasos
Sanos de Texas?
Si se muda o está fuera de la ciudad cuando le toque a su hijo el examen de Pasos Sanos
de Texas, llámenos y le ayudaremos.
¿Y si soy trabajador de campo migrante?
Si piensa salir de la región, puede recibir su examen más pronto.
Si no tengo carro, ¿cómo consigo transporte al consultorio del doctor? ¿A quién llamo
para conseguir transporte a una cita médica?
Podemos darle fichas para el autobús. Llame a Servicios para Miembros si necesita
ayuda para pagar la tarifa del autobús.
También puede llamar a Servicios de Transportación Médica. Llame gratis al
1-877-633-8747. Si vive en el condado de Bexar, puede llamar al (210) 949-2020.
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?
Tiene que llamar 48 horas antes de la cita.
¿Podría alguien que conozco llevarme a la cita y recibir un reembolso por el millaje?
Sí. El Programa de Transportación Médica puede ayudarle a pagar la gasolina. Llámelos
al 1-877-633-8747.
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Atención Médica y Otros Servicios
¿A quién llamo si tengo una queja sobre el servicio o el personal?
Debe llamar a la HHSC si tiene alguna queja sobre el servicio de transporte. El teléfono
gratis es el 1-877-633-8747.
¿Cuáles son las horas de operación y los límites respecto a los servicios de transporte?
El horario de la oficina es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes o viernes. Los niños
menores de 14 años tienen que ir acompañados por un adulto.
¿Cómo obtengo un examen de rutina de la vista?
OptiCare ofrece servicios rutinas de la vista a nuestros miembros. Llame a Servicios para
Miembros al (210) 358-6060 o gratis al 1-800-434-2347 si quiere ayuda para encontrar a
un proveedor de OptiCare cercano. Tambien puede buscar una proveedor de OptiCare
en el enlace en nuestro sitio web a www.cfhp.com.
• Los miembros hasta los 20 años reciben un examen anual de la vista.
• Los miembros mayores de 21 años reciben un examen de la vista cada dos años.
• Los miembros menores de 21 años pueden recibir anteojos con receta.
Si necesita servicios médicos de un oftalmólogo, necesita un envío a servicios de su
proveedor de cuidado primario. Estos proveedores aparecen como especialistas en el
Directorio de Proveedores de STAR. También puede encontrar una lista de proveedores
en nuestro sitio web en www.cfhp.com.
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?
El plan dental de Medicaid de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios
que previenen las caries y servicios para arreglar los problemas dentales. Llame al plan
dental del niño para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen.
Community First Health Plans cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo
reciba en el hospital o en un centro de quirúrgico ambulatorio. Esto incluye servicios
que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.
¿Puedo recibir la ayuda de un intérprete cuando hable con el doctor?
Sí. Servicios para Miembros encontrará a alguien que le hable en su idioma.
¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete?
Llame a Servicios para Miembros. Los intérpretes le ayudarán las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Esto incluye los días feriados y los fines de semana.
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?
Tiene que llamar por lo menos 24 horas antes de la cita.
¿Cómo consigo que un intérprete esté presente en el consultorio del proveedor?
Llame a Servicios para Miembros, y un representante encontrará a un intérprete que le
ayude durante la cita.
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AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER - Community First Health Plans le permite
escoger a cualquier ginecoobstetra, esté o no en la misma red que su proveedor de
cuidado primario.
Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra sin un envío a servicios del
proveedor de cuidado primario. Un ginecoobstetra le puede brindar:
• Un examen preventivo para la mujer cada año.
• Atención relacionada con el embarazo.
• Tratamiento de los problemas médicos de la mujer.
• Envíos para ver a un especialista de la red.
¿Cómo escojo a un ginecoobstetra?
Puede encontrar una lista de ginecoobstetras disponibles en el directorio de
proveedores de STAR. O puede visitar nuestro sitio web en www.cfhp.com. También
nos puede llamar para que le ayudemos a escoger a un doctor.
Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo?
Sí, todavía tiene acceso directo si no escoge a un ginecoobstra.
Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué hago si necesito atención de un ginecoobstetra? ¿Tengo el derecho de escoger a
un ginecoobstetra?
¿Necesito un envío a servicios?
No necesita un envío a servicios de su doctor personal. No es necesario tener la
autorización de CFHP.
¿Puedo consultar a mi ginecoobstetra actual si no participa en CFHP?
Tendrá que escoger a un nuevo ginecoobstetra del Directorio de Proveedores de STAR
si no está embarazada y su ginecoobstetra no pertenece a nuestra red. Si está
embarazada y su ginecoobstetra no pertenece a nuestra red, llámenos para que
le ayudemos.
¿Qué hago si estoy embarazada? ¿A quién debo llamar?
Llámenos y le ayudaremos a escoger a un obstetra. Es muy importante que usted inicie la
atención prenatal inmediatamente.
¿Qué tan pronto me atenderán después de llamar al ginecoobstetra para hacer una cita?
Deberá poder conseguir una cita dentro de dos semanas de pedirla.
¿Cuáles otros servicios, actividades y oportunidades de educación ofrece CFHP a las
mujeres embarazadas?
CFHP tiene un programa prenatal especial. Hay regalos para las mujeres que se
inscribiren en el programa y completan clases de educación. Llame a Servicios para
Miembros para más información.
¿Puedo escoger a un proveedor de cuidado primario para mi bebé antes de que nazca?
Sí. Será mucho más conveniente que lo haga.
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Atención Médica y Otros Servicios
¿Cómo y cuándo puedo cambiar al proveedor de cuidado primario de mi bebé?
Las reglas para los bebés son iguales que para los demás niños. Si llama a Servicios para
Miembros antes del día 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes
siguiente. Las peticiones hechas después del 15 del mes entrarán en vigor el día primero
del segundo mes siguiente.
¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé?
Por lo menos durante 90 días después de su nacimiento, el bebé tendrá cobertura bajo
el mismo plan de salud que usted. Usted puede pedir un cambio de plan de salud antes
de los 90 días llamando al agente de inscripción al 1-800-964-2777.
No puede cambiar de plan de salud mientras su bebé esté en el hospital.
¿Cómo inscribo a mi recién nacido? ¿Cómo y cuándo debo avisar a CFHP?
Debe escoger a un proveedor de cuidado primario para el bebé antes de que nazca.
Solo llame a Servicios para Miembros para recibir ayuda.
¿Cómo y cuándo debo avisar a mi trabajador de casos?
Llame a su trabajador de casos de Medicaid tan pronto como pueda después que nazca
su bebé. Así al bebé le pueden dar un número de Medicaid para que reciba beneficios lo
antes posible.
¿A quién llamo si tengo necesidades médicas especiales y necesito que alguien
me ayude?
Ofrecemos servicios de administración de casos para miembros con necesidades
médicas especiales. Servicios para Miembros le ayudará a comunicarse con un
administrador de casos.
¿Qué hago si estoy demasiado enfermo para tomar decisiones sobre la
atención médica?
Usted puede dar instrucciones sobre la atención médica que recibirá en el futuro antes
de que se enferme. Esto se llama directiva anticipada.
¿Qué es una directiva anticipada? ¿Cómo obtengo una directiva anticipada?
Estas son instrucciones por escrito que le indican a su familia qué debe hacer si usted se
enferma gravemente. CFHP tiene un folleto sobre las directivas anticipadas. Con gusto
le enviaremos uno. Llámenos para pedir el folleto.
¿Qué hago si pierdo la cobertura de Medicaid?
Si pierde la cobertura de Medicaid pero la vuelve a tener dentro de seis (6) meses,
recibirá los servicios de Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes de perder la
cobertura. También tendrá el mismo proveedor de cuidado primario de antes.
¿Qué hago si recibo una cuenta del doctor?
No debe recibir cuentas del doctor por ningún servicio cubierto bajo Medicaid. Quizás
reciba una cuenta si va a un doctor que no pertenece a la red de CFHP. Quizás reciba
una cuenta si lo tratan en una sala de emergencias por un problema que no es
una emergencia.
¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar?
Llame a Servicios para Miembros. Podemos ayudarle a saber lo que tiene que hacer.
Asegúrese de tener a la mano una copia de la cuenta cuando llame.
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MEDICAID Y EL SEGURO PRIVADO
¿Qué sucede si tengo otro seguro médico además de Medicaid?
Usted tiene que avisar al personal de Medicaid sobre cualquier seguro médico privado
que tenga. Debe llamar a la línea directa de Medicaid de Recursos para Terceros y
actualizar el expediente de su caso de Medicaid si:
• Le cancelan el seguro médico privado.
• Consigue nueva cobertura de seguro.
• Tiene preguntas generales sobre el seguro de terceros.
Puede llamar gratis a la línea directa al 1-800-846-7307.
Si tiene otro seguro, aun puede llenar los requisitos de Medicaid. Cuando usted le
dice al personal de Medicaid que tiene otro seguro médico, asegura que Medicaid solo
pague lo que el otro seguro médico no paga.
Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC
y al departamento de Servicios para Miembros de Community First Health Plans al
1-800-434-2347. Antes de recibir servicios de Medicaid en la nueva área de servicio,
usted tiene que llamar a Community First Health Plans, a menos que necesite servicios
de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Community First Health
Plans, hasta que la HHSC cambie su dirección.
IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no pueden negarse a atenderlo porque
tiene seguro médico privado además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como
paciente de Medicaid, también tienen que enviar una solicitud de pago a su compañía
de seguro privado.
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Derechos y Responsibildades Como Miembro
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¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSIBILDADES COMO MIEMBRO?
DERECHOS DEL MIEMBRO:
1. Tiene el derecho de ser respetado, conservar la dignidad, la privacidad, la
confidencialidad y de no ser discriminado. Esto incluye el derecho de:
a) Ser tratado justa y respetuosamente.
b) Saber que se respetarán la privacidad y la confidencialidad de sus expedientes
médicos y las discusiones que sostenga con los proveedores.
2. Tiene el derecho a una oportunidad razonable de escoger un plan de salud y un
proveedor de cuidado primario. Este es el doctor o proveedor de atención médica
que usted verá la mayoría de las veces y que coordinará su atención. Usted tiene el
derecho de cambiar a otro plan o proveedor de una manera razonablemente sencilla.
Esto incluye el derecho de:
a) Ser informado sobre cómo seleccionar y cambiar de plan de salud y de
proveedor de cuidado primario.
b) Escoger cualquier plan de salud que usted quiera de los que haya en el área
donde vive, y de escoger a un proveedor de ese plan.
c) Cambiar de proveedor de cuidado primario.
d) Cambiar de plan de salud sin sufrir sanciones.
e) Recibir información sobre cómo cambiar de plan de salud o de proveedor de
cuidado primario.
3. Tiene el derecho de hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que
no entienda. Esto incluye el derecho de:
a) Recibir explicaciones del proveedor sobre sus necesidades de atención médica
y a que le hable de las diferentes opciones que tiene para tratar sus problemas
médicos. Sin importar cual es el costo o lo que cubren sus beneficios.
b) Recibir explicaciones de por qué se le negó y no se le dio la atención o
el servicio.
4. Tiene el derecho de aceptar tratamiento o rechazarlo, y de tomar parte activa en las
decisiones sobre el tratamiento. Esto incluye el derecho de:
a) Colaborar como parte del equipo con su proveedor y decidir cuál atención
médica es mejor para usted.
b) Aceptar o rechazar el tratamiento recomendado por su proveedor.
5. Tiene el derecho de utilizar todos los trámites de quejas y apelación disponibles
mediante la organización de atención médica administrada y Medicaid, y de recibir
una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Esto
incluye el derecho de:
a) Presentar una queja ante su plan de salud o el programa estatal de Medicaid
sobre la atención médica, el proveedor o el plan de salud.
b) Recibir una respuesta oportuna a su queja.
c) Usar el trámite de apelación del plan y recibir información sobre cómo usarlo.
d) Pedir una audiencia imparcial del programa estatal de Medicaid y recibir
información sobre cómo funciona ese proceso.
6. Tiene derecho a acceso oportuno a servicios de atención médica sin obstáculos
físicos ni de comunicación. Esto incluye el derecho de:
a) Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7
días de la semana para recibir cualquier atención de emergencia o urgente
que necesite.
b) Recibir atención médica de manera oportuna.
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RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO:
1. Tiene que aprender y entender cada uno de los derechos que tiene con el programa
de Medicaid. Es decir, tiene la responsabilidad de:
a) Aprender y entender sus derechos con el programa de Medicaid.
b) Preguntar, si no entiende cuáles son sus derechos.
c) Saber qué otras opciones de planes de salud hay en su área.
2. Tiene que respetar las normas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid.
Es decir, tiene la responsabilidad de:
a) Aprender y seguir las normas del plan de salud y de Medicaid.
b) Escoger su plan de salud y su proveedor de cuidado primario sin demora.
c) hacer cualquier cambio de plan de salud y de proveedor de cuidado primario,
según lo indiquen Medicaid y el plan de salud.
d) Acudir a las citas programadas.
e) Cancelar las citas con anticipación cuando no pueda asistir.
f) siempre llamar primero a su proveedor de cuidado primario para sus
necesidades médicas que no sean de emergencia;
g) Estar seguro de que tiene la aprobación de su proveedor de cuidado primario
antes de consultar a un especialista;
h) Entender cuándo debe ir a la sala de emergencias y cuándo no.
3. Tiene que compartir con su proveedor de cuidado primario toda información sobre
su salud y aprender sobre las opciones de servicio y tratamiento. Es decir, tiene la
responsabilidad de:
a) Informar a su proveedor de cuidado primario sobre su salud.
b) Hablar con sus proveedores de sus necesidades de atención médica y
preguntarles sobre las diferentes maneras de tratar sus problemas médicos.
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Derechos y Responsibildades Como Miembro
c) Poder entrar y salir del consultorio de cualquier proveedor de atención médica.
Si tiene alguna discapacidad o padecimiento que le dificulte la movilidad,
esto incluye el acceso sin barreras de acuerdo con la Ley de Americanos con
Discapacidades.
d) Obtener los servicios de un intérprete, si son necesarios, durante las citas con
sus proveedores o cuando se comunique con el personal del plan de salud. Los
intérpretes son personas que hablan la lengua materna del cliente, ayudan a
alguien que tiene una discapacidad o le ayuda a entender la información.
e) Recibir información clara sobre las reglas del plan de salud, incluso cuáles son
los servicios de salud que se ofrecen y cómo recibirlos.
f) Obtenga información acerca de los proveedores del plan de salud y sus
derechos y responsabilidades como miembro.
7. Tiene el derecho de no ser sujetado a la fuerza ni aislado si es por conveniencia
de otra persona, o para forzarlo a hacer algo que usted no quiere hacer o
para castigarlo.
8. Tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que
lo atienden pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y
tratamiento.El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información,
aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
9. Tiene el derecho de saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos.
Los doctores, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna
suma adicional por los servicios cubiertos.
10. Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones acerca de los reglamentos de
responsabilidad y de los derechos del plan de salud de los miembros.
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Derechos y responsibildades como miembro
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c) Ayudar a los proveedores a obtener su historia clínica.
4. Tiene que participar en las decisiones que tengan que ver con las opciones de servicio
y tratamiento, y tomar decisiones y acciones personales para estar saludable. Es
decir, tiene la responsabilidad de:
a) Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál atención médica es la
mejor para usted.
b) Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace.
c) Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable.
d) Tratar a los proveedores y al personal con respeto.
e) Hablar con su proveedor acerca de todos sus medicamentos.
Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019.
También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet
en www.hhs.gov/ocr.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Para tomar decisiones de AU, Community First Health Plans utiliaza la recomendación
de médico solicitante, criterios y reglamentos reconocidos a nivel nacional, aplicando
los criterios en una manera justa, imparcial, de manera consistente que sirve para
el mejor interés de nuestros Miembros. Para asegurar que los miembros reciban la
atención médica más adecuada, Community First Health Plans revisa su cuidado antes,
durante y después haberlo recibido para asegurase de que esté cubierto, La revisión
previa al servicio ocurre antes de que reciba cuidados de salud y la revisión posterior
al servicio ocurre antes de pagar el reclamo cuando reciba cuidados de salud que
no estaban autorizados por adelantado. En general, el médico solicita autorización
previa a Community First Health Plans antes de que usted reciba atención médica; sin
embargo, es la responsabilidad del miembro de asegurarse de que están siguiendo las
reglas de Community First para tener acceso a cualquier atención médica Si usted está
obteniendo atención médica de un proveedor fuera de la red, llame al (210) 358-6060
o al número gratuito 1-800-434-2347 para solicitar a Community First una revisión
de su cuidado. Cuidados fuera de la red y que no son aprobados por adelantado por
Community First no están cubiertos. Realizamos una revisión de su cuidado mientras
está en el hospital y trabajamos con el personal del hospital para ayudar a asegurarse
de tener una transición sin problemas a casa o su centro de atención después.
Nuestro personal clínico experimentado revisa todas las solicitudes. Las necesidades
de miembros que quedan fuera de los criterios estándar son revisadas por nuestro
personal médico para la cobertura del plan y necesidad médica. Community First Health
Plans aprueba o niega servicios basados en si o no el servicio es médicamente necesario
y un beneficio cubierto.
Proceso de Administración de Utilización
Proceso de Administración de Utilización
La toma de decisiones por parte de la Administración de utilización está basada sólo en
la propiedad de cuidado, servicio y en la cobertura existente. Community First Health
Plans no concede a los proveedores u otros individuos emitir las denegaciones de la
cobertura. La toma de decisones de la Administración de Utilización no se le concede
ningún incentivo financiero para tomar decisiones que tengan com consecuencia la
subutilización.
Cómo obtener información sobre el proceso de AU y Autorización de Cuidado:
El personal de Administración de utilización está disponible para asistirle con cualquier
pregunta o preocupaciones que usted puede tener en cuanto al proceso de AU y
la autorización de cuidado. Usted puede hablar con un miembro del personal de
AU llamando al (210) 358-6060 o al número gratuito 1-800-434-2347 durante las
horas normales de trabajo, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m. Un miembro del
personal de AU está disponible en casos de emergencias después de horas de oficina
regulares, fines de semana y días festivos llamando a los mismos números de teléfono
e informando el servicio de contestación automática de su necesidad de hablar con un
empleado AU.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Proceso de Quejas y Apelaciones
PROCESO DE QUEJAS
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quien llamo? ¿Puede ayudarme alguien de
Community First a presentar una queja? ¿Cómo presento una queja ante la HHSC una
vez que se haya agotado el trámite de queja de Community First?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-800-434-2347 para
explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de Community First
Health Plans puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-800-434-2347. Por lo
general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días.
Una vez que haya agotado el trámite de quejas de Community First Health Plans, puede
quejarse ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas llamando
gratis al 1-866-566-8989. Si quiere hacer su queja por escrito, por favor, envíela a la
siguiente dirección:
Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations - H-320
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATTN: Resolution Services
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a:
[email protected].
¿Cuánto tiempo tarda en tramitarse mi queja?
Puede presentar una queja ante CFHP en cualquier momento. Le enviaremos una carta
dentro de 5 días para informarle que recibimos la queja. Le avisaremos de nuestra
decisión dentro de 30 días.
APELACIONES
¿Qué puedo hacer si mi doctor pide un servicio o medicina para mí que está cubierto,
pero el plan de salud lo niega o lo limita?
CFHP puede negar servicios de atención médica o medicinas si no son médicamente
necesarios. Un medicamento también se puede negar si:
• El medicamento no trabaja mas bueno que otros medicinas en la lista de
medicamentos preferidos de CFHP
• Si hay otra medicina que es similar que hay que tratar primero de que no
ha usado antes
Si no está de acuerdo con la negación, puede pedir por un apelación.
¿Cómo me avisarán si se niegan los servicios?
Recibirá una carta avisándole sobre esto. También recibirá una forma de apelación.
¿Cuándo tiene derecho el miembro de pedir una apelación?
Puede apelar si no está satisfecho con la decisión. Llame al (210) 358-6060 o gratis al
1-800-434-2347. Le enviaremos una forma de apelación para llenar y enviar a CFHP.
¿Puede ayudarme alguien de CFHP a presentar una apelación?
Sí, podemos ayudarle a presentar una apelación. Si llama para pedir una apelación, le
enviaremos una forma de apelación para llenar y enviar a CFHP. Nos tiene que enviar
la forma de apelación escrita y firmada para poder empezar el trámite de apelación, a
menos que esté pidiendo una apelación acelerada.
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
Si CFHP necesita más información, puede que nosotros pidamos la extensión. Si
necesitamos una extensión, le avisaremos por escrito. Le daremos la razón del retraso y
cómo le ayudará a usted.
Usted tiene el derecho de seguir recibiendo los servicios médicos ya aprobados por
CFHP mientras tramitamos su apelación si presenta su apelación antes de:
• 10 días de la fecha en que recibió una carta con nuestra decisión
• la fecha en que sus servicios médicos serán reducidos o terminados, según indica
nuestra carta de decisión.
Apelación Acelerada
¿Cuál es tiempo del proceso de apelaciónes?
Se le enviará una carta dentro de 5 días para informarle que recibimos la apelación. Le
enviaremos nuestra decisión por correo dentro de 30 días. Usted tiene el derecho de
pedir una extensión de hasta 14 días.
Si no estoy satisfecho con la resolución de mi apelación, ¿puedo pedir una audiencia
imparcial ante el estado?
Llámenos para pedir una audiencia imparcial ante el estado. Usted puede pedir una
audiencia imparcial ante el estado en cualquier momento. Puede ser durante el trámite
de apelación de CFHP o después del mismo.
APELACIÓN ACELERADA
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente
una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría
poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo se pide una apelación acelerada? Tengo que acer mi solicitud por escrito? Cuál
es tiempo del proceso de apelación acelerada?
Llámenos. Podemos ayudarle a pedir una apelación acelerada. Puede presentar
su solicitud por teléfono. También puede pedir la apelación acelerada por escrito.
Si tenemos toda la información que necesitamos, llamaremos a su doctor con la
resolución dentro de un día laboral.
¿Qué pasa si CFHP niega la solicitud de una apelación acelerada?
Le avisaremos. Su solicitud será transferida al trámite normal de apelación. Luego, le
enviaremos nuestra decisión por correo dentro de 30 días.
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?
Llámenos para pedir ayuda o pídale al doctor que nos llame. Le ayudaremos a pedir la
apelación acelerada.
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Audiencia Imparcial Ante El Estado
AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO
¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?
Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan,
tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo
represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona
que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su
representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o
su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha
de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los
90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia
imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud 12238 Silicon
Drive, Suite 100, San Antonio, TX 78249, o llamarlos.
Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le
haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide
una audiencia imparcial a más tardar: (1) 10 días naturales después de que Community
First envió el aviso de la accion, o (2) la fecha en que el servicio será reducido o
suspendido según la carta del plan. Si no pide una audiencia imparcial antes de esta
fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido.
Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la
hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por
teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el
servicio que el plan de salud le negó.
La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.
NUEVA TECNOLOGÍA MÉDICA
El Director Médico de Community First y los proveedores participantes revisan y
evalúan los nuevos avances médicos en la tecnología (o la nueva aplicación de la
tecnología existente). Esto se hace para procedimientos médicos, procedimientos
de salud mental, administración de farmacias y dispositivos de forma individual para
determinar si son apropiados para los beneficios cubiertos. Aprobación de gobierno y
literatura científica son revisados para determinar si el tratamiento es seguro y eficaz.
El nuevo avance médico o tratamiento (o nueva aplicación de la tecnología existente)
debe proporcionar iguales o mejores resultados que los beneficios cubieros existentes
o para que pueda ser considerado para la cobertura de la terapia.
Para obtener más información acerca de cómo Community First revisa sobre nueva
tecnología médica, por favor llámenos. Puede comunicarse con nosotros al
(210) 358-6060 o al número gratuito al 1-800-434-2347.
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
¿Cómo denuncio a una persona que está usando indebidamente o abusando del
programa o de los servicios?
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?
Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención
médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer
una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por
ejemplo, díganos si cree que alguien:
Fraude y Abuso
FRAUDE Y ABUSO
• Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios.
• No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir
tratamiento médico.
• Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de Medicaid.
• Está usando la tarjeta de identificación de Medicaid de otra persona.
• Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene
para recibir beneficios.
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
• Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184;
• Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y haga clic en “Denuncie el malgasto, fraude o
abuso de Medicaid” para llenar una forma en Internet; O
• Denúncielo directamente al plan de salud:
Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
1-800-434-2347
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.
• Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:
¡ El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor
¡ El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia
de servicios de salud en casa, etc.)
¡ El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe
¡ El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
¡ El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
¡ Las fechas de los sucesos
¡ Un resumen de lo ocurrido
• Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:
¡ El nombre de la persona
¡ La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número
de caso, si los sabe
¡ La ciudad donde vive la persona
¡ Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude.
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Información Que Tiene Que Estar Disponible Anualmente
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INFORMACIÓN QUE TIENE QUE ESTAR DISPONIBLE ANUALMENTE
Como miembro de Community First Health Plans, usted puede pedir y recibir la
siguiente información cada año:
• Información sobre los proveedores de la red; por lo menos los doctores de
cuidado primario, los especialistas y los hospitales en nuestra área de servicio. Esta
información incluirá el nombre, la dirección, los teléfonos de cada proveedor de la
red y los idiomas que habla (aparte del inglés), así como los nombres de aquellos
proveedores que no están aceptando a nuevos pacientes.
• Cualquier restricción de su libertad de escoger entre los proveedores de la red.
• Sus derechos y responsabilidades.
• Información sobre los trámites de queja, apelación y audiencia imparcial.
• Información sobre los beneficios disponibles bajo el programa de Medicaid, incluso
la cantidad, la duración y el alcance de los beneficios. Se hizo así para asegurar que
usted entienda los beneficios a los que tiene derecho.
• Cómo obtener beneficios, entre ellos, los requisitos de autorización.
• Cómo obtener beneficios, entre ellos, servicios de planificación familiar, de
proveedores que no pertenecen a la red y los límites a dichos beneficios.
• Cómo recibir cobertura de emergencia y después de las horas normales de consulta, y
los límites a dichos beneficios, entre ellos:
¡ La explicación de un estado médico de emergencia, y de los servicios de
emergencia y de posestabilización.
¡ El hecho de que no necesita la autorización previa de su proveedor de cuidado
primario para recibir atención de emergencia.
¡ Cómo obtener servicios de emergencia, incluso cómo usar el sistema telefónico
de 911 o su equivalente local.
¡ Las direcciones de los lugares donde proveedores y hospitales prestan servicios
de emergencia cubiertos por Medicaid.
¡ Una declaración sobre su derecho de usar cualquier hospital u otro lugar para
recibir atención de emergencia
¡ Las reglas sobre la posestabilización.
• Las normas sobre envíos a especialistas y a otros servicios que el proveedor de
cuidado primario no presta.
• Las pautas de práctica de Community First Health Plans.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Notas
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12238 Silicon Drive, Suite 100 • San Antonio, Texas 78249
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Servicios para Miembros: 1-800-434-2347
SPBD | 12.00184 Rev. 4 01/14

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