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producto en-línea - ATTC Addiction Technology Transfer Center
Tratamiento de
Abuso de Sustancias
para Personas con
Historial de Abuso y
Negligencia en la
Niñez
Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento (TIP- por sus siglas en inglés, Treatment
Improvement Protocol)
36
Judy Howard M.D.
Directora del Panel de Consenso
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS EEUU
Servicio de Salud Pública
Administración de Abuso de Sustancias y Servicios de Salud Mental
Centro de Tratamiento de Abuso de Sustancias
Rockwall II, 5600 Fishers Lane
Rockville, MD 2085
Esta publicación es parte del programa de
asistencia técnica de la “Substance Abuse
Prevention and Treatment Block Grant”.
Todo el material que aparece en este
volumen, excepto el que se ha sacado de
fuentes con derechos de autor, es de
dominio público y puede ser reproducido o
copiado sin necesidad de obtener permisos
por parte del Centro para el Tratamiento de
Abuso de Sustancias (CSAT- por sus siglas
en inglés Center for Substance Abuse
Treatment) de la Administración de Abuso
de Sustancias y Servicios de Salud Mental
(SAMHSA- por sus siglas en inglés
Substance Abuse and Mental Health Services) o
de los autores. Se apreciará que se cite la
fuente. No reproduzca o distribuya esta
publicación con cargo alguno sin la
autorización específica y escrita de la
Oficina de Comunicaciones, de la
Administración de Servicios de Salud
Mental y Abuso de Sustancias,
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EEUU (DHHS, por sus
siglas en inglés, U.S. Department of Health
and Human Services). Se pueden obtener
copias libres de costo por medio de la
“National Clearinghouse for Alcohol and Drug
Information” (NCADI), (800) 729-6686 ó (301)
468-2600; TDD (para personas con
problemas de audición), (800) 487-4889, ó
www.health.org.
Esta publicación se escribió bajo el contrato
número ADM 270-95-0013 con “The CDM
Group, Inc.” (CDM). Sandra Clunies, M.S.,
I.C.A.D.C.,
fungió como la oficial del proyecto
gubernamental del “CSAT”. Rose M. Urban,
M.S.W., J.D., LCSW, CCAC, CSAC, fungió
como la directora del proyecto de “CDM
TIP”. Otra parte del personal de “CDM TIP”
incluye a Raquel Witkin, M.S., gerente del
proyecto; Jonathan Max Gilbert, M.A.,
editor jefe; Cara Smith, editora de
producción; Kurt Olsson, editor/escritor del
anterior; Y-Lang Nguyen, editora de
producción del anterior; y Marylou
Leonard, gerente del proyecto anterior. Se
agradece de forma especial a los escritores
consultores Tracy Simpson, Ph.D., y a
Christine Courtois, Ph.D., por sus notables
contribuciones a este documento.
Las opiniones que se expresan en este texto
son los puntos de vista de los miembros del
Panel de Consenso y no reflejan la posición
oficial de “CSAT”, “SAMHSA”, o “DHHS”.
No se pretende ni se debe inferir el apoyo o
endoso oficial por parte del “CSAT”,
“SAMHSA”, o del “DHHS” hacia estas
opiniones, o los instrumentos en particular,
o la programación que se pueda describir en
este documento. Las guías que se brindan
en este documento no se deben considerar
como substitutos para el cuidado
independiente del cliente ni para decisiones
en el tratamiento.
Publicación de “DHHS” Número –
(SMA) 02-3694
Impreso en 2000
Reimpreso en 2002
Contenido
¿Qué es un “TIP”? .................................................................................................................................................. vii
Panel de Consenso....................................................................................................................................................ix
Introducción ..............................................................................................................................................................xi
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones ...........................................................................................................xiii
Recomendaciones ................................................................................................................................................xv
1
Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez .................................................................1
Abuso de Sustancias y Abuso y Negligencia Infantil .......................................................................................2
Implicaciones para el tratamiento de clientes con historial de abuso en la niñez ........................................5
Incidencia del Abuso o Negligencia Infantil.................................................................................................... 10
Incidencia de Historiales de Abuso o Negligencia Infantil entre los Adultos............................................. 10
Definiendo el Abuso y la Negligencia .............................................................................................................. 11
2
Cernimiento y Evaluación de Adultos para Identificar Casos de Abuso y Negligencia en la Niñez
.............................................................................................................................................................................. 19
Retos para el Cernimiento y la Evaluación Adecuados.................................................................................. 20
Cernimiento de un Historial de Abuso o Negligencia Infantil...................................................................... 26
Evaluación Formal para un Historial de Abuso o Negligencia Infantil....................................................... 32
Consideraciones y Recomendaciones Especiales ............................................................................................ 49
3
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes de Abuso y Negligencia en la Niñez .............. 55
Aspectos del Tratamiento ................................................................................................................................... 56
Técnicas del Tratamiento .................................................................................................................................... 64
4
Aspectos Terapéuticos para los Consejeros................................................................................................. 77
iii
Contenido
Transferencia, contratransferencia y trauma secundario ............................................................................... 78
Estableciendo el marco de tratamiento y aspectos especiales ....................................................................... 81
Responsabilidad de la agencia de apoyar al consejero................................................................................... 88
5
Rompiendo el Ciclo: El Cliente Drogodependiente en su Rol como Padre/Encargado ...................... 91
Quién abusa y por qué ........................................................................................................................................ 92
Rol del Consejero ................................................................................................................................................. 94
Indicadores de que el cliente podría estar poniendo en peligro a sus hijos ................................................ 98
Indicadores de que el cliente podría estar poniendo en peligro a sus hijos ................................................ 99
Los roles de las agencias y la necesidad de colaboración............................................................................. 110
6
Recursos y Responsabilidad Legal.............................................................................................................. 119
Informes obligatorios ........................................................................................................................................ 120
Leyes estatales relacionadas con el abuso y la negligencia en la niñez...................................................... 126
Investigación de la Agencia de Servicios de Protección para Menores (CPS-Child Protective Services)
.............................................................................................................................................................................. 130
7
Asuntos o Controversias Emergentes y Ya Existentes ............................................................................. 143
Impacto de la legislación nueva en los padres bajo tratamiento................................................................. 143
Aspectos emergentes......................................................................................................................................... 146
Tendencias Continuas ....................................................................................................................................... 152
Apéndice A Bibliografía ...................................................................................................................................... 155
Apéndice B Protegiendo la Privacidad de los Clientes .................................................................................. 193
Ley Federal de Confidencialidad y Regulaciones ......................................................................................... 193
Reglamentos para obtener consentimiento del cliente para divulgar información del tratamiento...... 195
Reglamentos para comunicarse con Agencias del Sistema de Protección a Menores y otras acerca de los
clientes................................................................................................................................................................. 199
Otras excepciones a la Regla General.............................................................................................................. 201
Otros reglamentos acerca del derecho a la confidencialidad de los clientes ............................................. 206
Conclusión .......................................................................................................................................................... 208
Apéndice C Implicaciones de la Legislación Federal Reciente para los Clientes en Tratamiento......... 209
iv
Contenido
Reforma de Beneficencia................................................................................................................................... 209
Preservación familiar y adopción agilizadora (fast-track) ........................................................................... 210
Apéndice D Consiguiendo Herramientas de Cernimiento y Evaluación ................................................... 215
Apéndice E Recursos Relacionados con Trauma Infantil entre los Adultos.............................................. 219
Asociaciones y Sociedades ............................................................................................................................... 219
Organizaciones y “Clearinghouses” (Centros de Intercambio de Información)....................................... 220
Publicaciones ...................................................................................................................................................... 222
Apéndice F Panelistas Utilizados como Recursos ........................................................................................... 223
Apéndice G Examinadores de Campo ............................................................................................................... 225
v
¿Qué es un “TIP”?
L
os Protocolos para Mejoramiento de
Tratamiento (TIPs- por sus siglas en
inglés Treatment Improvement
Protocols) son las mejores guías prácticas
para el tratamiento contra el abuso de
sustancias, se proveen como un servicio del
Centro para el Tratamiento de Abuso de
Sustancias (CSAT- por sus siglas en inglés,
Center for Substance Abuse Treatment) de la
Administración de Servicios de Salud
Mental y Abuso de Sustancias. La Oficina
de Evaluación, Análisis Científico y Síntesis
del “CSAT” hace uso de la experiencia y
conocimiento de los expertos clínicos, de
investigación y administrativos para
producir los “TIPs”, los cuales se
distribuyen a un número en aumento de
facilidades e individuos a lo largo de todo el
país. El público para los “TIPs” se está
expandiendo más allá de las facilidades de
tratamiento para abuso de sustancias tanto
públicas como privadas, ya que cada vez
más se reconoce que los trastornos por
alcoholismo y abuso de otras sustancias son
problemas serios.
Una vez se selecciona un tema, el “CSAT”
invita personal de distintas agencias
federales y organizaciones nacionales
pertinentes como un Panel de Recursos que
recomienda áreas específicas de enfoque, así
como recursos que se deban considerar al
desarrollar el contenido del “TIP”. Luego se
comunican las recomendaciones a un Panel
de Consenso compuesto por expertos nofederales en el tema, quienes han sido
nominados por sus pares. Este Panel
participa en una serie de discusiones; la
información y las recomendaciones sobre
las que el Panel llega a un consenso forman
las bases del “TIP”. Los miembros de cada
Panel de Consenso representan programas
para tratamiento contra abuso de
sustancias, hospitales, centros de salud
comunitarios, programas de consejería,
justicia criminal y agencias de beneficencia
para niños, y profesionales con práctica
privada. Un Presidente de Panel (o CoPresidentes) se asegura que las guías
reflejen los resultados de la colaboración del
grupo.
La Junta de Consejería Editorial de los
“TIPs”, un distinguido grupo de expertos y
profesionales en el abuso de sustancias en
campos relacionados como el cuidado
primario, salud mental y servicios sociales,
trabaja con los Directores Estatales de
Abuso de Alcohol u Otras Drogas para
producir temas para los “TIPs” basándose
en las necesidades actuales del campo, en
cuanto a información y guías se refiere.
Un grupo grande y variado de expertos
repasa cuidadosamente el documento
borrador. Una vez que se incorporan los
cambios recomendados por los
examinadores de campo, el “TIP” se
prepara para publicarlo, impreso y en línea.
Los “TIPs” se pueden conseguir por medio
de la Internet en la página de la Biblioteca
Nacional de Medicina en URL:
http://text.nlm.nih.gov. El paso hacia los
medios electrónicos significa también que
vii
¿Qué es un “TIP”?
los “TIPs” se pueden actualizar con más
facilidad para que de ese modo continúen
proporcionando al campo información con
los últimos adelantos.
A pesar de que cada uno de los “TIPs” se
esfuerza por incluir una base de evidencia
para las prácticas que recomienda, el
“CSAT” reconoce que el campo del
tratamiento contra abuso de sustancias está
evolucionando y que con frecuencia la
investigación queda rezagada de las
innovaciones que se realizan en el campo.
Una de las metas principales en cada uno de
los “TIPs” es transmitir información de
“primera línea” rápidamente, pero de forma
responsable. Por esta razón, las
recomendaciones que se proponen en el
“TIP” no se atribuyen ni a la experiencia
clínica de los Panelistas ni a la literatura. De
existir una investigación para apoyar un
acercamiento en particular, se proporcionan
las citas.
Este “TIP”, Tratamiento de Abuso de
Sustancias para Personas con Historial de
Abuso y Negligencia en la Niñez, examina los
aspectos del tratamiento en sobrevivientes
adultos de abuso o negligencia infantil y en
adultos bajo tratamiento que podían estar
abusando de sus propios o descuidándolos.
Los Capítulos 1 al 3 se concentran
principalmente en los supervivientes
adultos de abuso y negligencia infantil. El
Capítulo 1 define el abuso y la negligencia
infantil, proporciona tasas de abuso y
negligencia infantil en la población en
general y entre las personas que se
encuentran en tratamiento por abuso de
sustancias, y revisa la literatura sobre los
vínculos entre el abuso infantil y el
subsiguiente abuso de sustancias. El
Capítulo 2 describe las herramientas de
cernimiento y evaluación que se pueden
viii
usar para determinar si un cliente tiene un
historial de abuso o negligencia infantil; el
Capítulo 3 presenta guías acerca de cómo
tratar a los clientes con historiales de abuso
o negligencia infantil y para referirlos a
tratamiento de salud mental cuando sea
necesario. El Capítulo 4 discute los
problemas personales a los que se pueden
enfrentar los consejeros (por ejemplo, la
contratransferencia) al trabajar con clientes
con historiales de abuso o negligencia
infantil y ofrece sugerencias apara lidiar con
las mismas.
En los Capítulos 5 y 6, el enfoque cambia a
los adultos en tratamiento que podrían estar
abusando de sus hijos o descuidándolos. El
Capítulo 5 muestra cómo los consejeros en
alcohol y drogas pueden identificar si sus
clientes están en riesgo de abusar o
descuidar a sus propios hijos o si lo están
haciendo en la actualidad. Discute lo que
pueden hacer los consejeros para romper el
ciclo de abuso y negligencia infantil,
incluyendo cómo trabajar con las agencias
de servicios de protección infantil dentro
del sistema de beneficencia infantil. El
Capítulo 6 es una exposición general de los
aspectos legales de los que deben estar
conscientes los consejeros en cuanto a los
reportes obligatorios. El “TIP” concluye con
una exposición general en el Capítulo 7 de
las tendencias emergentes y continuas,
como la adopción agilizadota (fase-track) y
la reforma de beneficencia, que los
consejeros necesitan seguir de cerca en los
próximos años.
Se pueden ordenar otros “TIPs” al
contactar a:
SAMHSA’s National Clearinghouse for Alcohol
and Drug Information (NCADI), (800)729-6686 ó
al (301)468-2600; TDD (para personas con
impedimentos auditivos), (800) 487-48
Panel de Consenso
Director
Judy Howard, M.D.
Profesor de Pediatría
Programa de Estudios de Desarrollo
Departamento de Pediatría
Escuela de Medicina
Universidad de California en Los Angeles
Los Angeles, California
Líderes de los Grupos de Trabajo
Lynn Dorman, Ph.D., J.D.
Brattleboro, Vermont
David Duncan, Dr.P.H., C.A.S.
Profesor Asociado
Centro para Estudios sobre Alcohol y
Adicción
Universidad Brown
Providence, Rhode Island
Jerry P. Flanzer, D.S.W., L.C.S.W., C.A.C.
Director
“Recovery and Family Treatment, Inc.”
Alexandria, Virginia
Marie Littlejohn, M.S.W., C.S.W.
Director de Trabajo Social
Cuidado de Maternidad e Infantes
Asociación de Investigación Médica y de
Salud
Nueva York, Nueva York
John E. Massaquoi, MS.W., L.C.S.W., B.C.D.
Chicago, Illinois
Thomas J. McMahon, Ph.D.
Profesora Auxiliar de Psicología
Centro de Abuso de Sustancias
Escuela de Medicina de Yale
New Haven, Connecticut
Panelistas
Sarah A. Addlesberger
Coordinadora del Programa
“Castle Medical Center.”
Ocean View, Hawaii
Chriostian A. Akiwoko, Ph.D.
Presidente/Gerente General
“Alajobi Rehabilitative Services”
Olimpia Fields, Illinois
Marlene Allen, M.S.
Directora
Servicios de Beneficencia Infantil
“Children’s Friend and Services”
Providence, Rhode Island
Michael D. De Bellis, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría
“Developmental Traumatology Laboratory”
Centro Médico de la Universidad de
Pittsburgh
Pittsburg, Pennsylvania
Pamela L. Donaldson, A.R.N.P-C., C.A.R.N.,
Ph.D
Becario Post-Doctoral
Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva
York
Columbia University
Hackensack, New Jersey
ix
Panel de Consenso
James Herrera, M.A., L.P.C.C.
Centro de Alcoholismo, Abuso de
Sustancias y Adicciones
Universidad de Nuevo México
Albuquerque, Nuevo México
Margo H. Juarez, L.A.D.A.C., R.I.M.H.C.
“Albuquerque Metropolitan Central Intake”
Albuquerque, New Mexico
x
Lewis Jay Lester, M.S.W., L.C.S.W.
Briceland, California
Herschel Swinger, Ph.d.
“Children’s Institute International”
Los Angeles, California
Introducción
L
as series de Protocolo para
Mejoramiento de Tratamiento (TIPpor sus siglas en inglés Treatment
Improvement Protocol) cumplen con la misión
de “SAMHSA/CSAT” de mejorar el
tratamiento de trastornos de abuso de
sustancias al proveer las mejores guías
prácticas para los médicos clínicos,
administradores de programas y pagadores.
Los “TIPs” son el resultado de considerar
cuidadosamente todos los hallazgos
relevantes de investigación de servicios de
salud y clínicos, experiencia comprobada y
requisitos de implementación. Un panel de
investigadores clínicos no-federales,
médicos clínicos, administradores de
programas, y defensores de los clientes
debate y discute sus áreas particulares de
especialidad hasta que logra un consenso en
lo que se refiere a las mejores prácticas. El
trabajo de este panel lo revisan y critican
entonces los investigadores de campo.
El talento, la dedicación y el arduo trabajo
que los panelistas e investigadores aportan
a los “TIPs” en este proceso basado en una
gran cooperación, ha eliminado la brecha
entre la promesa de investigación y las
necesidades de los médicos clínicos y
administradores. Agradecemos a todos los
que se unieron a nosotros para contribuir a
los avances del campo del tratamiento
contra abuso de sustancias.
Charles G. Curie, M.A., A.C.S.W.
Administrador
Administración de Servicios de Salud
Mental y Abuso de Sustancias
H. Westley Clark, M.D., J.D., M.P.H., CAS,
FASAM
Director
Centro de Tratamiento de Abuso de
Sustancias
Administración de Servicios de Salud
Mental y Abuso de Sustancias
xi
Resumen Ejecutivo y
Recomendaciones
E
l abuso y la negligencia en la niñez
representan una amenaza
reconocida y seria cada vez mayor
para los niños de la nación. Los casos que
se reportan de niños víctimas de abuso y
negligencia se han duplicado de 1.4
millones para el 1986 a más de 3 millones
para el 1997. La investigación sugiere que
los adultos con historiales de abuso y
negligencia en la niñez, tienen un riesgo
mayor de desarrollar trastornos de abuso
de sustancias. Es más, estos problemas de
abuso y negligencia en la niñez pueden
afectar negativamente las oportunidades
de los clientes de recuperarse del abuso
de sustancias. Junto a estos problemas,
está la posibilidad aún mayor de que los
padres que abusan de sustancias abusen
a la vez de sus propios hijos. En la
mayoría de los casos, el abuso de
sustancias contribuye a casi tres cuartas
partes de las incidencias de abuso infantil
o negligencia de los niños que se
encuentran en hogares sustitutos.
Dos informes sobresalientes que se
publicaron en 1999, destacan la necesidad
de lidiar con este ciclo intergeneracional de
abuso de sustancias y de abuso infantil si se
quiere progresar con efectividad en
cualquiera de los dos aspectos. Estos
estudios son “Blending Perspectives and
Building Common Ground: A Report to
Congress on Substance Abuse and Child
Protection” (Uniendo las perspectivas y
construyendo un terreno en común:
Informe al Congreso sobre el Abuso de
Sustancias y la Protección Infantil) por el
Departamento de Salud y Recursos
Humanos de EEUU (DHHS, por sus siglas
en inglés) y “No Safe Haven: Children of
Substance-Abusing Parents” (Sin refugio
seguro: hijos de padres que abusan de
sustancias) por el Centro Nacional de
Abuso de Sustancias y Adicción (CASA, por
sus siglas en inglés) de la Universidad de
Columbia. Ambos informes enfatizan que el
aumento del abuso de sustancias como
factor en los casos de abuso y negligencia en
la niñez, ha complicado severamente los
esfuerzos de los sistemas de beneficencia
infantil para proteger a los niños y
rehabilitar a las familias. Como respuesta a
estos problemas, este Protocolo para
Mejorar el Tratamiento (TIP, por sus siglas
en inglés) presenta información para ayudar
a los consejeros en alcohol y drogas y a
otros proveedores de tratamiento a trabajar
de forma más efectiva con adultos que
tienen historiales de abuso y negligencia en
la niñez que abusan o están bajo riesgo de
abusar de sus propios hijos.
Los efectos del abuso y negligencia en la
niñez perpetrados por miembros de la
familia, y la transmisión intergeneracional
xiii
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
del ciclo de abuso de sustancias y el abuso o
negligencia en la niñez, son el punto central
de este “TIP”. Sin embargo, no todos los
clientes en tratamiento tienen un historial
de abuso infantil, no todos los niños que
han sido maltratados se convierten en
personas que abusan de sustancias o de sus
hijos y no todos los lo que abusan de sus
hijos tienen un historial de abuso infantil o
abusan de sustancias en la actualidad. A
pesar de que éstos sean factores comunes
que a menudo surgen en el tratamiento de
abuso de sustancias, no están presentes en
cada uno de los casos.
Este “TIP” no aborda las necesidades de
tratamiento de los niños que en este
momento están siendo abusados, puesto
que esa rama de estudios se aborda
ampliamente en la literatura
multidisciplinaria. Este “TIP” tampoco
aborda el tema de los niños que abusan de
sustancias, muchos de los cuales podrían
haber experimentado abuso y negligencia.
Estos aspectos que forman parte de tratar a
los niños y adolescentes por abuso de
sustancias, difieren grandemente de los que
se encuentran en la población adulta. Las
guías de cernimiento, evaluación y
tratamiento para los adolescentes con
trastornos de abuso de sustancias, se
ofrecen en el “TIP 31, Screening and
Assessment of Adolescents for Substance Use
Disorders” (CSAT, 1999a), y el “TIP 32,
Treatment of Adolescents With Substance Use
Disorders” (CSAT, 1999b). Un tercer grupo
que tampoco se aborda en este documento
es el de los pederastas. El Panel de
Consenso considera que la pederastia es
una categoría aparte de abuso sexual
infantil, más allá del alcance de este
documento. La forma más generalizada de
maltrato infantil es la negligencia (60 por
ciento); sin embargo, ya que casi toda la
investigación se ha concentrado en el abuso
infantil físico y sexual, este “TIP” tratará
principalmente estas dos formas.
xiv
Las definiciones de las clases de
comportamiento y actos específicos que
constituyen abuso físico, emocional y
sexual, y negligencia, se proporcionan en el
Capítulo I, de forma que los consejeros
puedan entender mejor la gama de las
posibles experiencias de sus clientes. En el
Capítulo 2, el “TIP” discute las señales y
comportamientos comunes que sugieren un
historial de abuso emocional, físico y sexual
y negligencia, así como los indicadores de
que los clientes podrían estar abusando de
sus propios hijos. El Capítulo 3 trata los
diferentes aspectos del tratamiento con los
que podrían encontrarse los consejeros al
trabajar con adultos que han padecido
abuso o negligencia en la niñez. Entre los
factores que pueden complicar el
tratamiento para esta población, se
encuentran los trastornos mentales
comórbidos y los síntomas relacionados con
traumas.
Debido a la naturaleza aberrante del abuso
infantil y la dificultad de trabajar con
individuos traumatizados y con individuos
que hacen daño a niños, los problemas
personales para los consejeros se discuten a
lo largo de este “TIP” y son el punto central
del Capítulo 4. Los padres que abusan de
sustancias y que podrían estar abusando de
sus hijos o descuidándolos, son el tema del
Capítulo 5. Al trabajar con personas que
abusan de niños, muchas de las cuales están
bajo tratamiento por órdenes judiciales, los
consejeros tienen que entender la estructura
del sistema de los servicios de protección
infantil (CPS, por sus siglas en inglés, Child
Protective Services) y de las cortes criminales
y de familia para poder ayudar a los clientes
en sus negociaciones con estos sistemas. El
“TIP” proporciona algunas guías para
comunicarse con estos sistemas; sin
embargo, los proveedores de tratamiento
tienen que entender las particularidades en
cuanto a cómo se estructuran estos servicios
en sus estados y jurisdicciones locales. El
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
Capítulo 6 discute las leyes relevantes para
reportar el abuso infantil actual y mantener
la confidencialidad del cliente; la legislación
reciente relacionada con la conservación de
la familia, la adopción agilizadora (fast
track) y las leyes de reunificación, se
examinan en el Capítulo 7.
A lo largo de este “TIP”, el término “abuso
de sustancias” se ha usado en un sentido
generalizado para cubrir tanto los
trastornos de abuso de sustancias como los
trastornos de dependencia de sustancias
(según se definen en el Manual Estadístico y
Diagnóstico de Trastornos Mentales
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) 4ta edición [DSM-IV] Asociación
Americana de Psiquiatría, 1994). Puesto que
el término “abuso de sustancias” los
profesionales de tratamiento por abuso de
sustancias lo usan comúnmente para
describir cualquier uso excesivo de
sustancias adictivas, en este “TIP” se usará
para denotar tanto los trastornos por
dependencia de sustancias como por abuso
de sustancias. El término se refiere al uso
del alcohol tanto como a otras sustancias de
las que se puede abusar. Los lectores deben
prestar atención al contexto en el que se usa
el término para así poder determinar la
posible gama de significados que abarca; sin
embargo, en la mayoría de los casos, el
término se referirá a todas las variedades de
los trastornos por uso de sustancias tal y
como se describen en el “DSM-IV”.
Para evitar tanto el sexismo como una
sintaxis difícil de manejar, el “TIP” alterna
entre los pronombres “él” y “ella” en los
ejemplos genéricos.
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones del Panel de
Consenso, resumidas más adelante, se
basan tanto en la investigación como en la
experiencia clínica. Las que están
sustentadas por evidencia científica están
seguidas de (1); las recomendaciones con
base clínica están marcadas con (2). Las citas
para estas últimas se mencionan en el
cuerpo del documento, donde las guías se
presentan en detalle.
El Panel de Consenso recomienda que los
consejeros, cuando estén trabajando con
clientes con problemas de abuso de
sustancias e historiales de abuso y
negligencia en la niñez, adopten un
acercamiento amplio que considere el
significado de la experiencia del cliente, no
tan solo las definiciones legales de abuso y
negligencia infantil. (1) Por lo tanto, los
consejeros tienen que entender de qué
forma sus clientes interpretan sus
experiencias. No todo tipo de abuso cumple
con los criterios comunes o legales del
abuso, ni tampoco todos los clientes
perciben como comportamiento abusivo el
que podría definirse legalmente como
“abuso”.
CERNIMIENTO Y EVALUACIÓN
Sin cernimiento y evaluación adecuados, los
proveedores de tratamiento podrían
atribuir equivocadamente síntomas de
trastornos relacionados con traumas
infantiles a las consecuencias del abuso
actual de sustancias. El cernimiento para la
raíz del origen de los síntomas que
presentan los clientes, puede aumentar
significativamente la efectividad del
tratamiento. Sin embargo, los consejeros se
enfrentan a muchos retos al cernir y evaluar
el abuso o negligencia en la niñez. Muchos
sobrevivientes de abuso se avergüenzan de
haber sido víctimas de abuso físico,
emocional o sexual y pueden creer que el
abuso fue auto-inducido. Por lo tanto, el
cernimiento y la evaluación, se deben
designar para reducir la amenaza de
humillación y culpa, y se deben hacer en un
xv
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
ambiente seguro y que no sea
amenazante.(2)
esto y prepararse para la entrevista de las
siguientes formas:
Al llevar a cabo cernimientos y
evaluaciones, los consejeros deben estar
atentos a que los sobrevivientes adultos de
trauma infantil con frecuencia suprimen los
recuerdos de ciertos sucesos traumáticos o
minimizan sus síntomas, ya sea
intencionalmente como no intencional. Es
más, los aspectos de confidencialidad, los
informes obligatorios por ley y la confianza,
pueden influenciar las respuestas a las
entrevistas y a los cuestionarios al hacer que
algunos clientes, se inclinen menos a revelar
historiales personales de abuso o
negligencia. Dada la confiabilidad variable
que se puede tener en las respuestas de los
clientes, los consejeros no deben ni enfatizar
demasiado ni sobre valorizar los
instrumentos estandarizados.
n
Factores para el Consejero
Los consejeros que vayan a estar cerniendo
o evaluando historiales de abuso o
negligencia en la niñez, deben recibir
adiestramiento específico en estas áreas. (2)
A pesar de que no hay unas reglas rígidas
en cuanto a quién debe llevar a cabo
cernimientos, tener ciertas destrezas
aumentará la posibilidad de que el proceso
de cernimiento se lleve a cabo
apropiadamente. Los miembros del
personal deben tener un entendimiento de
las clases de trastornos psiquiátricos y los
síntomas que se suelen asociar con los
historiales de abuso o negligencia en la
niñez.
Los consejeros que llevan a cabo
cernimientos estarán impulsando a los
clientes a recordar sucesos dolorosos y
traumáticos. El resurgimiento de memorias
dolorosas puede provocar reacciones
intensas por parte de los clientes. El
personal de tratamiento debe ser sensible a
xvi
n
n
Informar a los clientes que hablar de
esos problemas podría causarles
incomodidad; los clientes deben tener
la elección de revelar dicha
información, estando conscientes de la
posible secuela. (2)
Tener la supervisión adecuada y los
mecanismos de apoyo definidos para
los clientes en caso de que ocurra una
crisis después de la divulgación (por
ejemplo: accesibilidad a profesionales
de salud mental o a personal médico).
(2)
Evaluar las fuentes de apoyo social o
emocional disponibles para los clientes
cuando regresen a casa. (2)
Hay muchas barreras en potencia para los
cernimientos y evaluaciones exitosos de
trauma infantil. Para reducir algunas de
estas barreras, el Panel de Consenso
recomienda lo siguiente:
n
n
n
n
Sea sensible a las barreras culturales.
(1)
Reconozco las diferencias potenciales
en el lenguaje.
Esté consciente de los aspectos de
género. (2)
No emita juicio y sea sensible. (1)
Si los consejeros experimentan una
incomodidad y ansiedad intensas al llevar a
cabo cernimientos y evaluaciones, el Panel
de Consenso recomienda que reciban
asesoramiento y apoyo por parte de un
supervisor clínico y que se considere si se
podrían beneficiar de ayuda terapéutica
para explorar las razones de su
inconformidad. (2) En el Capítulo 2 se
discuten una variedad de instrumentos para
cernimiento y evaluación.
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
abusan de sus propios hijos, están bajo
un riesgo mayor de hacerlo. (1)
Cernimiento
El Panel de Consenso sugiere que el
cernimiento para los historiales de abuso y
negligencia en la niñez se haga al principio
del proceso de evaluación para identificar a
los individuos que exhiben señales y
síntomas asociados con abuso y negligencia
infantil (como un trastorno de estrés
postraumático [PTSD, por sus siglas en
inglés], una depresión severa o trastornos
anímicos) y para identificar a los que se
puedan beneficiar de una evaluación clínica
abarcadora. (2) Los cernimientos se deben
llevar a cabo también en diferentes
momentos a lo largo del proceso del
tratamiento. Los cernimientos frecuentes
ayudan a deducir información acerca de
estas experiencias traumáticas,
especialmente después de que se ha
establecido la confianza en la relación
terapéutica. (2) Para llevar a cabo un
cernimiento efectivamente, el personal de
tratamiento debe:
n
n
n
n
Aprender y entender las formas en que
el abuso y la negligencia en la niñez
pueden afectar los sentimientos y
comportamientos adultos. (2)
Identificar los individuos que parezcan
presentar estos síntomas. (2)
Identificar las necesidades de estos
clientes para tratamientos relacionados
con traumas. (2)
Proporcionar o coordinar servicios
apropiados de tratamiento que
ayudarán a cumplir con las
necesidades de tratamiento de los
clientes. (2)
El cernimiento para el abuso o la
negligencia en la niñez puede poner en
marcha un plan proactivo con los siguientes
beneficios:
n
Detener el ciclo. A pesar de que no todos
los adultos que fueron víctimas de
abuso o negligencia durante la niñez
n
n
n
Reducir la probabilidad de recaída.
Muchas personas que abusan de
sustancias consumen sustancias para
automedicarse los síntomas de estrés
postraumático relacionados con su
abuso físico o sexual o traumas
pasados.(1)
Mejorar el funcionamiento psicológico
e interpersonal general de un cliente. El
abuso y la negligencia en la niñez,
pueden afectar el concepto personal, el
sentido de auto estima y la habilidad
del individuo para auto renovarse. (2)
Mejorar el resultado del programa. Un
cernimiento de un historial de abuso o
negligencia en la niñez, ayudará a un
programa a determinar las necesidades
de sus clientes, mejorando de este
modo los resultados del tratamiento.
(2).
Evaluaciones
El propósito principal de una evaluación es
confirmar o considerar debidamente un
cernimiento positivo de abuso o negligencia
en la niñez, así como para identificar las
necesidades del cliente de forma que el
tratamiento se pueda hacer a la medida
para cumplir con éstas. Cuanto más
información tenga un programa acerca de
las necesidades particulares de tratamiento
para sus clientes, mejor podrá acomodar las
mismas. Todos los clientes que dan positivo
a un cernimiento de historial de abuso o
negligencia en la niñez, se les debe ofrecer
una evaluación de salud mental abarcadora.
(2) No existe una herramienta estándar para
los traumas, y no hay una sola herramienta
que pueda considerarse totalmente
abarcadora. En cambio, si se seleccionan
sabiamente, cada una de estas herramientas
puede ser un componente valioso de un
proceso abarcador de evaluación.
xvii
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
Al decidir si lleva a cabo o no evaluaciones
para un historial de abuso o negligencia en
la niñez, el equipo de tratamiento debe
evaluar los clientes considerando lo
siguiente:
n
n
n
Consumo actual de sustancias o la
calidad y duración de su abstinencia.
Compromiso con el tratamiento y el
proceso de recuperación.
Riesgo de recaída.
El Panel de Consenso cree que las
decisiones de tratamiento y las actividades
se llevan mejor a cabo dentro del contexto
de un equipo multidisciplinario de
tratamiento, con miembros que posean un
conocimiento especial en áreas como salud
mental, abuso o negligencia en la niñez y
consejería familiar. (2) Todo miembro del
equipo de tratamiento debe ayudar en la
decisión de si se deben llevar a cabo
evaluaciones para identificar trauma
infantil y cuándo, y a los clientes se les debe
pedir que evalúen su estado de preparación
para confrontar los aspectos de abuso o
negligencia.
Las evaluaciones relacionadas con traumas,
son importantes porque pueden ayudar al
personal de tratamiento a entender las
clases de sucesos traumáticos de la niñez
que han experimentado los clientes, su
respuesta subjetiva y la percepción de estos
sucesos, y los síntomas comunes actuales
que puedan ser el resultado del trauma
infantil. Las decisiones en cuanto a las
clases de instrumentos a usarse deben estar
influenciadas por el propósito de la
evaluación, el ambiente de la evaluación, la
población que va a tratarse y el cliente como
individuo y la severidad de sus problemas.
(2)
Evaluar historiales de trauma infantil puede
provocar o exacerbar una emergencia
psicológica que se tiene que abordar; por
xviii
eso el Panel de Consenso recomienda que el
equipo de tratamiento incluya un
profesional licenciado de salud mental para
que maneje los aspectos médicos que
puedan surgir y lleve a cabo aquellas
evaluaciones más formales que puedan
necesitarse.
Experiencia subjetiva de los sucesos
Cómo los clientes recuerdan los sucesos
traumáticos puede moldear su respuesta
psicológica más de lo que pueden las
circunstancias presentes; por lo tanto, los
consejeros la necesitan obtener información
subjetiva acerca de estos sucesos. Dicha
información se necesita para planear un
tratamiento adecuado. La información que
se debe obtener incluye:
n
n
n
n
n
n
n
n
En qué pensaba el cliente durante el
abuso.
Qué sintió el cliente durante el abuso.
Cómo entendía el cliente, de niña, lo
que le estaba pasando y qué piensa de
eso ahora.
Cómo piensa y se siente el cliente
acerca de cómo le ha afectado el abuso
en su adultez y el abuso de sustancias,
y cómo lidia con las secuelas del abuso
ahora.
Los sentimientos que más asocia con la
experiencia de abuso.
Las memorias del cliente acerca del
abuso.
Los aspectos únicos de las
percepciones del cliente acerca del
abuso.
Las estrategias del cliente para lidiar y
la efectividad de las mismas en el
tratamiento.
Síntomas infantiles y las características
familiares
La evaluación debe indagar acerca de los
síntomas infantiles y las características
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
familiares que sean consistentes con los
mismos y que sugieran un historial de
abuso o negligencia en la niñez. (2) Los
síntomas que se deben buscar incluyen:
n
n
n
Depresión (incluye pensamientos de
muerte, planificación pasiva de
suicidio y sentimientos de
desesperación).
Respuestas disociativas durante la
niñez.
Comportamiento agresivo u otra
“conducta sin inhibiciones” que
incluyen:
♦ Actividad sexual temprana o
comportamiento sensualizado
♦ Abusar psicológicamente o hacer
daño a mascotas u a otros animales
♦ Otros comportamientos
destructivos
n
n
Mala relación con alguno de los padres
o con ambos.
Trastorno afectivo, dificultad para
confiar en los demás.
n
Pasividad excesiva.
n
Comportamiento pasivo/agresivo
n
n
n
Formación sexual/cronológica
inapropiada.
Reprimir el recuerdo de períodos de
tiempo durante la niñez.
Pesadillas en exceso, miedo extremo a
la oscuridad o solicitar cerrojos en las
puertas.
Las circunstancias que se deben considerar
en la familia de origen, incluyen:
n
n
n
Abuso de sustancias por parte de los
padres.
Maltrato dentro de la familia
Participación con agencias de Servicios
de Protección para Menores (CPS-
Child Protective Services) u hogares
sustitutos
n
Haber sido ubicado en casas de
adopción
n
Disciplina severa durante la niñez
n
Separaciones y pérdidas traumáticas
PLANIFICACIÓN DE TRATAMIENTO
Un factor muy importante al predecir el
éxito del tratamiento es la cantidad de
servicio que reciben los clientes (por
ejemplo: manejo del caso, educación acerca
de ser padres, consejería en trastorno de
estrés postraumático [PTSD, por sus siglas
en inglés] y abuso infantil). (1) Los clientes
que reciben servicios más especializados, a
menudo simultáneamente con el
tratamiento por abuso de sustancias, tienen
más probabilidad de mantenerse dentro de
la recuperación. (1) La planificación del
tratamiento para clientes con historial de
abusos durante la niñez, debe ser un
proceso dinámico que pueda cambiar según
se vaya descubriendo información nueva,
tomando en cuenta dónde se encuentra el
cliente en términos del proceso de
tratamiento (por ej., confrontar aspectos del
abuso en una etapa temprana del
tratamiento puede llevar a una recaída). (2)
Sin embargo, también es importante que los
consejeros recuerden que hasta que no se
logre cierto nivel de sobriedad, el sentido de
realidad de una clienta posiblemente esté
distorsionado y tenga un racionamiento
pobre. Cuando las revelaciones de abuso en
el pasado tienen lugar antes de que el
cliente haya alcanzado la sobriedad, se debe
prestar atención a la información acerca del
abuso y la negligencia infantil, pero la
exploración a cabalidad de este problema se
debe posponer para más adelante. (2) A
continuación aparece una lista de las
recomendaciones y las guías de las que
xix
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
deben estar conscientes los consejeros al
planificar el tratamiento de un cliente.
n
n
n
n
n
n
xx
Los consejeros deben exhibir una
consideración positiva incondicional,
una actitud libre de juicios y sinceridad
- características esenciales del terapista
para el tratamiento efectivo.
Los proveedores tienen que ser
sensitivos a los aspectos culturales de
sus clientes y cómo interactúan éstos
con el historial de abuso o negligencia
en la niñez de los clientes. El Panel de
Consenso recomienda enfáticamente a
los consejeros en alcohol y
drogadicción que estén consciente de la
forma en que los trasfondos de los
clientes afectan en el tratamiento. (2)
Escuchar con una disposición favorable
puede ser un primer paso importante
para ayudar a un cliente que sufrió
abuso en el pasado a comenzar su
proceso de sanación. (2)
En la crisis inicial que a menudo sigue
a una divulgación, la tarea más
importante de un consejero podría ser
el manejo del afecto, como mantener al
cliente más calmado usando técnicas
de relajación. (2)
n
n
n
n
n
Los clientes que sufrieron abuso
infantil severo, podrían necesitar que
se les reafirme que se encuentran en un
ambiente seguro y que no se abusará
de ellos en el presente. Puede que
también haya que enseñarles técnicas
para que se mantengan concentrados
en el presente. (2)
Algunos clientes podrían necesitar
supervisión médica en programas
intensivos que requieran
hospitalización o sean ambulatorios (al
menos durante las primeras etapas de
abstinencia) para poder lidiar con los
sentimientos de coraje, ansiedad,
depresión o suicidas. (2)
n
Los clientes con pasado traumático
deberían ser reafirmados durante el
tratamiento de que tienen la capacidad
para lidiar con las memorias
traumáticas o con los
comportamientos destructivos que se
originan en el abuso infantil.(2)
Los consejeros tienen que fijar el ritmo
del tratamiento de los clientes
monitoreando la ansiedad y los niveles
de depresión y considerando otras
pistas que provengan directamente del
cliente.(2)
Los consejeros necesitan aislar los
síntomas de los trastornos por abuso
de sustancias provocados por el abuso
infantil. (2)
Los consejeros deben buscar y aplicar
cualquier influencia que pueda ayudar
a los clientes a sobrellevar el dolor a
corto plazo, hasta que puedan
obtenerse algunos beneficios del
tratamiento. Los clientes tienen que
estar comprometidos de forma que
tengan esperanza y que aumente la
confianza en ellos mismos en cuanto a
su propia capacidad para crearse una
vida nueva. (2)
Para los clientes que entran en
tratamiento por abuso de sustancias, el
mero hecho de completar un
cuestionario reconociendo un historial
de abuso puede ser sumamente
curativo y puede llevar al cambio,
inclusive sin la intervención de un
consejero. Sin embargo, para otros
clientes, confrontar activamente el
hecho del abuso infantil, puede ser
sumamente perturbador y los
consejeros tienen que estar preparados
para responder dando apoyo. (2)
Al reconocer el historial de abuso o
negligencia en la niñez del cliente, el
consejero tiene que validar la
experiencia del cliente al reconocer el
problema, reconcentrarse en el
tratamiento y abordar el problema. (2)
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
n
n
n
n
n
♦ Que se han automedicado con
sustancias para evitar tener que
lidiar con emociones
El consejero tiene que ayudar al cliente
a desarrollar las destrezas
interpersonales moldeando el
comportamiento, sintiendo empatía y
respetando al cliente y fijando límites.
(2)
Para las víctimas de abuso, el proceso
de volver a sentir apego – o sentirlo
por primera vez – hacia otros
individuos, hacia una comunidad, o
hacia un poder espiritual, tiene un gran
valor terapéutico. (2)
Los vínculos entre las agencias de
tratamiento de abuso de sustancias y
las de salud mental son importantes si
los dos programas tienen que entender
las actividades respectivas del otro.
Para beneficio del cliente, se debe
desarrollar un resumen del caso que
incluya los aspectos principales que se
deben abordar en el próximo
programa. (2)
Cuando los síntomas indican
problemas de salud mental que están
por encima del alcance de la habilidad
del consejero para tratarlos, un referido
es claramente recomendable. Los
pensamientos suicidas, intentos de
auto-mutilación, reacciones
disociativas extremas y una depresión
severa, deben ser tratadas por un
profesional de salud mental, a pesar de
que el tratamiento pueda ser
concurrente con ese tratamiento por
abuso de sustancias. (2)
Los consejeros deben preparar los
clientes para el tratamiento de salud
mental al ayudarles a entender:
♦ Que su historial de abuso o
negligencia en la niñez ha
contribuido a algunos de sus
errores de pensamiento,
comportamiento y toma de
decisiones.
♦ Que no están solos y que existen
recursos para ayudarles (2)
n
n
n
Trabajar con clientes en riesgo en el
clima litigante de hoy en día, exige que
los consejeros se apeguen firmemente a
los estándares aceptados y a la ética de
la práctica, así como a los requisitos
legales de su puesto. Crear un equipo
multidisciplinario y usar la supervisión
adecuada, ayudará a asegurar que el
consejero mantiene dichos estándares.
(2)
Los consejeros de abuso de sustancias,
siempre tienen que evaluar lo
pertinente de incluir a los
sobrevivientes de abuso o negligencia
infantil en terapias de grupo para otros
clientes bajo tratamiento por abuso de
sustancias. Los sobrevivientes de abuso
puede que no sean capaces de manejar
el proceso del grupo hasta tanto no
estén capacitados para lidiar
efectivamente con sus problemas de
afectividad. (2)
Discutir el abuso del pasado en
presencia de otros miembros de la
familia que hayan sido partícipes o
hayan estado presentes durante el
mismo, es un asunto delicado. Cuando
se toma esa decisión, el consejero tiene
que tener en mente que no tiene, ni debe
tener, el rol de confrontar al perpetrador o
a los perpetradores. (2)
ASPECTOS TERAPÉUTICOS PARA LOS
CONSEJEROS
Es inevitable que el consejero reaccione con
el cliente de una manera que no siempre sea
objetiva. Trabajar con esta población puede
evocar sentimientos fuertes en el consejero.
Es importante que los consejeros estén
conscientes y que manejen sus propias
reacciones de contratransferencia y busquen
xxi
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
supervisión de ser necesario. El Panel de
Consenso ofrece las siguientes sugerencias
para ayudar a los consejeros a lidiar con los
problemas personales al trabajar con
clientes con historial de abuso o negligencia
en la niñez.
n
n
n
n
n
xxii
no son capaces de manejar sus
reacciones de contratransferencia. (2)
n
Para poder enseñar y moldear
interacciones adecuadas y saludables,
los consejeros deben establecer y
mantener límites claros y consistentes
con sus clientes. Los sobrevivientes
adultos de abuso o negligencia en la
niñez a menudo necesitan una gran
dosis de afecto y aprobación, y los
consejeros tienen que hacer claro a la
clienta que no son responsables de
satisfacer todas esas necesidades.(2)
Los consejeros se deben concentrar en
capacitar al cliente, reconocer que
involucrarse en exceso le quitaría a los
clientes la oportunidad de sacar sus
propios recursos internos. (2)
Las experiencias previas de los clientes
pueden provocar que sean
desconfiados y sospechen de los
demás, incluyendo del consejero. Para
facilitar el desarrollo de una relación
confiable, el consejero no debe
personalizar las respuestas negativas,
si no estar abierto, ser consistente y no
emitir juicios cada vez que interactúe
con el cliente. (2)
El nivel de violencia y crueldad en las
revelaciones acerca de la victimización
y explotación infantil, pueden ser muy
perturbadores para los consejeros.
Cuando los consejeros se encuentren
manifestando síntomas de ansiedad o
depresión, deben buscar dirección y
apoyo mediante supervisión o el apoyo
de sus pares. (2)
Los consejeros tienen que reconocer
sus limitaciones profesionales y
personales y no intentar trabajar con
clientes si les falta experiencia clínica o
n
El agotamiento o las respuestas
secundarias a traumas afectan a
muchos consejeros y a menudo pueden
reducir su vida profesional efectiva. Si
los consejeros se reúnen con una gran
cantidad de clientes (a menudo con
historiales traumáticos), no obtienen
apoyo o supervisión adecuados, no
monitorean de cerca sus reacciones con
los clientes y no mantienen estilos de
vida profesionales que sean saludables,
el trabajo de consejería de esta
naturaleza podría ponerlos bajo riesgo
personal. Para reducir la posibilidad de
agotamiento, los consejeros no deben
trabajar aislados y deben buscar tratar
una carga de casos de individuos con
una variedad de problemas, no sólo
aquellos que hayan experimentado
trauma infantil.(1)
Los consejeros de drogas y alcohol con
frecuencia están sujetos a una gran
tensión. Se puede esperar que
funcionen bien y que proporcionen un
tratamiento efectivo sólo si su agencia
les da el apoyo apropiado. El liderazgo
de la agencia se debe esforzar para
impartir un sentido de visión a los
miembros del personal que les
comunique cuán importante es su
trabajo como parte de un esfuerzo
mayor para romper el ciclo de abuso y
negligencia, y su impacto en la
sociedad. (2)
ROMPIENDO EL CICLO
A pesar de que muchos adultos con
trastornos de abuso de sustancias no abusan
de sus propios hijos, están bajo un riesgo
mayor de hacerlo. Cuando los niños que
son víctimas de maltrato se vuelven
adultos, a menudo carecen de características
maduras: la habilidad para confiar,
seleccionar compañeros de forma saludable,
manejar el estrés constructivamente, y
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
cuidarrse a sí mismos y a los demás. Los
adultos con historial de abuso o negligencia
en la niñez son más propensos que la
población en general a desarrollar
trastornos de abuso de sustancias. Este ciclo
intergeneracional de abuso de sustancias y
de abuso y negligencia en la niñez, refleja
tanto la relación directa como la indirecta
entre el abuso de sustancias de los padres y
la dinámica familiar, el maltrato infantil y
adulto y el abuso de sustancias de la
segunda generación. A no ser que haya una
intervención efectiva, existe una posibilidad
mayor de que estos patrones se repitan en
futuras generaciones, La siguiente lista
ofrece recomendaciones para abordar este
ciclo.
n
n
n
n
Las intervenciones dirigidas a romper
el ciclo del abuso de sustancias, la
negligencia en la niñez y el maltrato,
tienen más éxito cuando la familia está
integrada. (1)
Los consejeros pueden extraer
información sobre una experiencia
infantil del cliente, la cual puede usarse
para predecir la naturaleza actual de
las relaciones familiares. (2)
Del mismo modo en que los consejeros
pueden esperar que los padres que
abusan de sustancias a menudo
nieguen el uso de sustancias, también
pueden esperar que los padres nieguen
la negligencia o el abuso hacia sus
hijos. Los consejeros deben ayudar a
los padres a entender que sus
comportamientos de crianza podrían
no ser adecuados y que pueden influir
negativamente en el desarrollo futuro
de sus hijos, especialmente en su
habilidad para confiar en los demás y
desarrollar su autoestima y orgullo. (1)
Los consejeros deben acordarse de
verbalizar los aspectos positivos de la
vida de los clientes. (1) Concentrarse
sólo en los factores negativos o de
riesgo, da como resultado un sentido
de vergüenza y futilidad y es
contraproducente. Aumentar la
autoestima y la eficacia personal de los
clientes (su efectividad y habilidad
para asumir responsabilidades), es un
primer paso para aceptar el rol de
crianza infantil.
Además, es crítico que los consejeros sean
capaces de distinguir entre las causas reales
de abuso o negligencia en la niñez y las
situaciones que surgen debido a las
diferencias culturales, pobreza y la falta de
educación. Los proveedores que trabajan
con clientes de diferentes culturas deben
tratar de desarrollar un entendimiento de
las normas de esa cultura en lo que se
refiere a la crianza de niños y la disciplina.
ASPECTOS LEGALES
Puesto que muchos padres que abusan de
sustancias también desatienden o abusan de
sus hijos, es común para los clientes en
tratamiento por abuso de sustancias que
estén involucrados con los servicios de
protección infantil (CPS, por sus siglas en
inglés, Child Protective Services). Algunos
padres que abusan de sustancias se verán
involucrados con el sistema de “CPS”
durante el tratamiento; a otros alguna
agencia de “CPS” les exigirá que reciban
tratamiento por abuso de sustancias.
Cualquiera que sea el caso, es crítico que los
proveedores de tratamiento se familiaricen
con las leyes que rigen el sistema de “CPS”,
incluyendo:
n
n
n
Cómo se define en su estado el abuso o
negligencia infantil.
En qué casos, cuando y cómo debe
denunciar un consejero a un padre u a
otro proveedor principal de cuidado –
o a un padre que haya sido maltratado
durante la niñez – a una agencia “CPS”
o a la policía.
Qué pasa después de que se haya
hecho un reporte.
xxiii
Resumen Ejecutivo y Recomendaciones
n
Cómo operan los servicios mandatarios
de conservación familiar a nivel estatal.
A pesar de que las prácticas inapropiadas
de crianza se deben abordar durante el
tratamiento, no deben, por sí mismas,
constituir precedente para un reporte de
abuso o negligencia infantil. Sin embargo, si
los consejeros tienen una sospecha
razonable o una firme creencia de que ha
ocurrido abuso o negligencia infantil, se les
exige que sometan un reporte. (2) Es
importante que los consejeros tengan en
mente que un padre que abusa de
sustancias no es capaz de supervisar
adecuadamente a un niño y, a no ser que
haya otros adultos cuidando al niño, el
consejero debe alertar a la agencia de
protección infantil la posible negligencia.
Será entonces responsabilidad de la agencia
de “CPS” decidir si investiga o no el asunto.
(2)
Los clientes deben ser informados acerca de
las leyes obligatorias en cuanto a los
reportes al momento de la admisión y se les
debe proporcionar documentación escrita
en cuanto a las regulaciones federales sobre
la confidencialidad y el deber de los
consejeros de reportar el abuso o
negligencia que se sospeche. El Panel de
Consenso recomienda que al cliente se le
exija que reconozca que ha recibido dicha
notificación por escrito. (1)
Los consejeros generalmente no están bajo
ninguna obligación de informar el abuso
infantil que haya experimentado un cliente
adulto hace muchos años. Sin embargo, si el
perpetrador conocido tiene bajo su custodia
– o acceso a – otros niños, el programa debe
buscar consejería acerca de su
responsabilidad de reportar posibles abusos
o negligencias. (2)
Los programas deben pedir a los miembros
del personal que se encargan de hacer
reportes obligatorios que consulten con un
xxiv
supervisor o un líder de equipo antes de
llamar a una agencia “CPS” para reportar
un abuso o negligencia bajo sospecha, a no
ser que la emergencia de la naturaleza de la
situación exija una acción inmediata. Los
supervisores clínicos pueden ayudar a
determinar si los miembros del personal
están lidiando con los problemas de
contratransferencia o apegos inapropiados.
Los miembros del personal se deben guiar
antes que nada por un entendimiento
adiestrado de los requisitos federales y los
procedimientos escritos establecidos por el
programa de tratamiento. Otros miembros
del personal pueden ofrecer apoyo,
especialmente cuando la decisión de
reportar es difícil. (2)
Las organizaciones y agencias de
tratamiento deben proporcionar orientación
a todos los miembros nuevos del personal
para informarles acerca de las políticas y
procedimientos de reportar. Se recomienda
que estas políticas incluyan las
disposiciones que exigen a los miembros del
personal notificar a sus supervisores o al
personal apropiado del programa cada vez
que hagan un reporte.(2)
Es decisión del cliente y de su abogado, no
del consejero, determinar si la comunicación
o la cooperación con una agencia de
servicios de protección infantil, beneficiará
al cliente. Por lo tanto, es esencial que la
consejera se comunique con el cliente del
abogado antes de decidir si se comunica con
una agencia “CPS”, excepto cuando existe un
mandato legal para reportar. (2) Si un abogado
llama con preguntas acerca del historial de
tratamiento de un cliente o el tratamiento
actual, el consejero tiene que evitar dar
cualquier información (inclusive que el
cliente se encuentra de hecho en
tratamiento), a no ser que el cliente haya
dado consentimiento por escrito al
consejero para que se comunique con el
abogado. (2)
1
Trabajando con Asuntos de Abuso y
Negligencia en la Niñez
E
l abuso y la negligencia en la niñez
presentan una amenaza infantil seria
y reconocida que va en aumento.
Durante los últimos 10 años, los casos
reportados de abuso o negligencia en la
niñez han aumentado a más del doble, de
1.4 millón en 1986 a más de 3 millones en
1997; el abuso de sustancias era parte del
cuadro en más del 70 por ciento de los
casos. Un estudio reciente llevado a cabo
por administradores de beneficencia estatal
del estado, reveló que el abuso de
sustancias por parte de los padres, era un
factor en al menos el 50 por ciento de los
casos demostrados de abuso y negligencia
infantil. Es más, 80 por ciento informó que
el abuso de sustancias y la pobreza eran los
dos factores principales que contribuían al
abuso y la negligencia (Departamento de
Salud y Recursos Humanos de EEUU
[DHHS, por sus siglas en inglés], 1999.)
Los niños cuyos padres abusan de
sustancias, tienen casi tres veces más
probabilidad de ser víctimas de abuso y
cuatro veces más de la negligencia que otros
niños (Centro Nacional de Abuso de
Sustancias y Adicción de la Universidad de
Columbia [CASA, por sus siglas en inglés],
1999). El abuso de sustancias es un factor
que contribuye al abuso de por lo menos
una tercera parte de los niños dentro del
sistema de beneficencia infantil (DHHS,
1999). Se estima que todos los días mueren
cinco niños como resultado del abuso o la
negligencia, en contraste con los tres al día
registrados en 1994 (CASA, 1999; McCurdy
y Daro, 1994). En los casos reportados, la
forma más generalizada de maltrato infantil
es la negligencia (60 por ciento), seguida del
abuso físico (25 por ciento), abuso sexual (13
por ciento) y maltrato emocional (5 por
ciento). Más del 50 por ciento de las
víctimas tenían 7 años o menos; poco más
de la mitad eran niñas (Sedlak y
Broadhurst, 1996).
Las estadísticas variarán debido a las
diferencias de criterio y metodología y
porque muchos de los casos de maltrato
infantil involucran formas coincidentes de
abuso o negligencia. (Más adelante en este
capítulo se ofrecen más detalles acerca de la
prevalencia del abuso o negligencia infantil,
junto con definiciones específicas de lo que
quieren decir los términos “abuso infantil”
y “negligencia”). Por las mismas razones, es
difícil determinar si la incidencia del
maltrato infantil sigue aumentando o no.
Sin embargo, los investigadores, consejeros
y los administradores del programa, están
de acuerdo en que el aumento en los
trastornos de abusos de sustancias como un
factor en los casos de abuso infantil y
negligencia, ha complicado severamente los
esfuerzos de parte de los sistemas de
1
Capítulo 1
beneficencia infantil para proteger a los
niños y rehabilitar a las familias (CASA,
1999; DHHS, 1999).
Los padres con problemas de abuso de
sustancias, tienen menos educación y
menos probabilidades de conseguir empleo
a tiempo completo; es mucho menos
probable que estén casados en comparación
con otros padres y mucho más probable que
estén involucrados con el sistema de
beneficencia (DHHS, 1999). Sin embargo,
estas estadísticas podrían ser el resultado de
la dependencia de la población en los
sistemas de beneficencia pública; los padres
de las clases socioeconómicas altas pueden
costear sistemas privados que no están
obligados a reportar.
Muchos clientes en tratamiento por abuso
de sustancias, tienen historiales de abuso o
negligencia infantil que pueden afectar sus
oportunidades de recuperación. Existe una
acumulación de investigación y de
evidencia clínica en cuanto a que el abuso
físico, sexual y emocional y la negligencia
aumentan el riesgo de una persona de
desarrollar trastornos por abuso de
sustancias (DHHS, 1999). Además, la
recaída y las complicaciones en el
tratamiento pueden ser más probables si los
aspectos relacionados con el maltrato no se
identifican y tratan (Brown, 1991; Rose,
1991; Young, 1995). El consejero podría
tener más dificultad en lograr que los
clientes hablen de los historiales de abuso y
éstos podrían padecer una variedad de
condiciones comórbidas incapacitantes,
como un trastorno de estrés postraumático
(PTSD, por sus siglas en inglés) y trastornos
disociativos.
Dado que el abuso de sustancias está
presente en la mayoría de los casos de
abuso o negligencia, los consejeros en
drogas o alcohol pueden tener motivos para
sospechar también, o podrían descubrir,
2
que los clientes están abusando de sus hijos
o siendo negligentes con los mismos. Los
hijos de padres que abusan de sustancias
también podrían enfrentar un riesgo mayor
de desarrollar trastornos por abuso de
sustancias. Un estudio reciente confirma
algo que se ha sospechado desde hace
tiempo, que los hijos de alcohólicos (hayan
sido o no víctimas de abuso) tienen una
química cerebral alterada que podría hacer
que sean más propensos a volverse
alcohólicos (Wand et al., 1998).
Si el ciclo del abuso de sustancias
intergeneracional y el abuso y negligencia
infantil va a romperse, los consejeros tienen
que abordar estos aspectos. Esto se discute
en el Capítulo 5. Los consejeros a veces
considerarán un reto mantener la alianza
terapéutica con los clientes que es central
para el tratamiento exitoso a la vez que
cumplen con sus obligaciones legales de
reportar un maltrato sospechado o sabido
(véase el Capítulo 6).
ABUSO DE SUSTANCIAS Y
ABUSO Y NEGLIGENCIA
INFANTIL
Los proveedores de tratamiento han
observado que una gran parte de sus
clientes reportan haber sido víctimas de
abuso físico, emocional o sexual cuando
eran niños. Este conocimiento clínico cada
vez tiene más apoyo con los hallazgos
investigativos. La mayoría de las
investigaciones se han concentrado en una
de estas dos preguntas:
n
¿Es más probable que las personas con
trastornos de abuso de sustancias
hayan sido víctimas de abuso o
negligencia durante la niñez que las
personas que no tienen trastornos por
abuso de sustancias?
Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez
n
¿Los que informan un historial de
abuso o negligencia infantil tienen más
probabilidades que sus pares de tener
algún trastorno por abuso de
sustancias?
Las respuestas específicas a estas preguntas
en cierta medida dependen del género, y
por eso se debe examinar por separado la
literatura para hombres y mujeres. Puesto
que la mayoría de la información disponible
en esta área se concentra en el abuso infantil
sexual y físico, este “TIP” aborda
principalmente estas dos formas de
maltrato. Si embargo, como se señaló
anteriormente, la negligencia es la clase más
frecuente de maltrato infantil, y ser testigo
de la violencia doméstica también es una
forma común (y potencialmente dañina) de
trauma infantil. (Véase el “TIP” 25, Abuso de
Sustancias y Violencia Doméstica [CSAT,
1997b] para más información acerca de
cómo lidiar con este problema significativo).
TASAS ENTRE NIÑAS
ADOLESCENTES Y MUJERES
Una revisión a varios de los estudios
encontró que las mujeres que abusan del
alcohol informaron tasas mayores de abuso
infantil sexual y físico que sus pares sin esos
trastornos (Langeland y Hartgers, 1998). La
posibilidad de los trastornos de abuso de
sustancias también estaba relacionada
directamente con la severidad del abuso
infantil. Una revisión más exhaustiva de la
literatura demostró que las mujeres con
abuso de sustancias, tenían dos veces más
probabilidad que las mujeres de la
población general de informar abuso sexual
infantil. Estas mujeres también tenían una
probabilidad mayor de haber
experimentado abuso físico (Simpson y
Miller, 1998).
Miller y sus colegas encontraron que el 70
por ciento de las mujeres bajo tratamiento
por trastornos de uso de alcohol informaron
cierta forma de abuso sexual infantil,
mientras que sólo el 35 por ciento de las
mujeres en la población general hizo lo
mismo (Miller et al., 1993). Doce por ciento
de las mujeres con trastornos de uso de
alcohol, no sufrieron ninguna clase de abuso
sexual o físico, comparado con el 41 por
ciento de la muestra de control. El estudio
concluyó que el alcoholismo de los padres y
el abuso infantil, eran dos factores de riesgo
independientes para el consumo
problemático de bebidas entre los adultos,
sugiriendo que el abuso infantil de por sí
mismo contribuye únicamente a la génesis
de los trastornos por abuso de sustancias.
Una revisión de la literatura de 1995 revela
un vínculo entre el abuso sexual y el abuso
de sustancias (Polusny y Follette, 1995). En
muestras comunitarias, los autores
encontraron que las tasas de diagnósticos
del tiempo de vida de los trastornos por
abuso de sustancias, era de 14 a 31 por
ciento entre las mujeres que habían sido
abusadas sexualmente y de 3 a 12 por ciento
entre las mujeres que no habían sido
abusadas. En muestras clínicas, las tasas de
de por vida de los diagnósticos de
trastornos por abuso de sustancias entre
sobrevivientes de abuso sexual, era de 21 a
57 por ciento, comparado con una escala de
2 a 7 por ciento entre las mujeres que no
tenían ese historial. Otro estudio
representativo con jóvenes adultas encontró
que 43.5 por ciento de las mujeres que
habían sido víctimas de abuso sexual de
niñas, cumplían con los criterios para un
trastorno de abuso de alcohol, mientras que
los criterios sólo los cumplían 8 por ciento
de las que no habían sido víctimas de abuso
sexual (Silverman et al., 1996).
La investigación disponible indica que las
mujeres con trastornos de abuso de
sustancias, tienen más probabilidad que
otras mujeres de reportar abuso infantil y
las mujeres con historiales de abuso infantil
3
Capítulo 1
son más propensas que otras a tener
trastornos por abuso de sustancias. A pesar
de estos hallazgos, no está claro hasta qué
punto la relación entre el abuso infantil y el
desarrollo del abuso de sustancias sea
causal. La genética, por ejemplo, puede
justificar la asociación; el abuso infantil
simplemente podría ser incidental con el
proceso en el cual la tendencia genética
hacia el consumo de la bebida se pasa de
padres a hijos. La tensión infantil
proveniente de otras fuentes que no sea el
abuso o la negligencia, también podría
contribuir al abuso de sustancias entre los
adultos (Malinosky-Rummel y Hansen,
1993). Sin embargo, aun cuando el historial
de los padres en cuanto a problemas con
alcoholo y las medidas de la tensión infantil
se controlen estadísticamente, el abuso
físico y sexual durante la niñez todavía
parecen contribuir significativamente con
los problemas relacionados con el alcohol
entre las mujeres (Bennett y Kemper, 1994;
Miller et al., 1993).
TASAS ENTRE NIÑOS
ADOLESCENTES Y HOMBRES
Existen pocos estudios de abuso infantil
entre niños y hombres con abuso de
sustancias y los hallazgos son menos
consistentes que los que se han generado
para niñas y mujeres. Un grupo de
investigadores cree que los datos no son
suficientes para determinar (1) si los
hombres con trastornos por abuso de
sustancias están más propensos que sus
pares a haber sufrido abuso infantil, o (2) si
los hombres con historiales de abuso
infantil están más propensos que otros
hombres a tener trastornos de abuso de
alcohol (Langeland y Hartgers, 1998).
Simpson y Miller encontraron 27 estudios
que abordan el problema del abuso y la
negligencia infantil entre los hombres con
trastornos por abuso de sustancias
4
(Simpson y Miller, en imprenta). Sólo 10 de
estos estudios encontraron tasas más altas
de abuso infantil sexual que el promedio
nacional de 16 por ciento (Finkelhor et al.,
1990), y sólo seis de estos estudios
encontraron tasas por encima del 10 por
ciento. La mayoría de los estudios revelaron
que los hombres con trastornos por abuso
de sustancias, en realidad sufrieron menos
abuso sexual que sus pares; sin embargo,
esos hombres si reportaron tasas
inusualmente altas de abuso físico durante
la niñez.
Los pocos estudios prospectivos de abuso
infantil entre los hombres sugieren que el
abuso si aumenta el riesgo de abuso de
alcohol (Simpson y Miller, 1998). Los
hombres que reportaron abuso infantil
también tienen más probabilidad de tener
un trastorno de abuso de sustancias, pero
esta conclusión no es segura. Las
expectativas sociales de la confianza en uno
mismo y el miedo a la estigmatización
homosexual pueden evitar que estos
hombres revelen el abuso sexual durante la
niñez (Briere et al., 1988). Sin embargo, las
tendencias actuales sugieren que los
hombres cada vez están más dispuestos a
revelar historiales del abuso sexual. A pesar
de que la incidencia de abuso se ha
mantenido estable para las mujeres, muchos
más hombres están reportando abuso
sexual que en el pasado (Simpson y Miller,
1998). Los hombres con trastornos por
abuso de sustancias, también están
reportando más abuso físico infantil. Las
técnicas actuales para hacer estudios,
podrían ser simplemente más sensitivas
hacia el abuso sexual entre los hombres,
pero se necesita más estudios.
La mayoría de los estudios que han
examinado las tasas de abuso de sustancias
entre los hombres con historiales de abuso
infantil, han encontrado tasas elevadas de
trastornos de abuso de sustancias (Simpson
Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez
y Miller, 1998). Una excepción importante a
este patrón, es un estudio que examinó las
tasas de arresto por ofensas relacionadas
con el alcohol y las drogas entre jóvenes
adultos con y sin historiales documentados
de abuso o negligencia infantil (Ireland y
Widom, 1994). Este estudio no encontró
relación alguna entre un historial de abuso
y negligencia infantil y problemas de abuso
de sustancias entre los hombres. Sin
embargo, se debe mencionar que Ireland y
Windom no evaluaron si los participantes
del estudio experimentaron abuso o
negligencia infantil que no se hubiera
reportado de manera oficial. Algunos de los
que se clasificaron como si no hubieran
sufrido abuso o negligencia, podrían haber
experimentado dicho maltrato, y los
resultados de este estudio son por eso
mismo difíciles de interpretar.
pares sin historial de abuso de tener
dificultades psicológicas y emocionales más
adelante. Holmes y sus colegas encontraron
que cuando los hombres revelan un
historial de abuso infantil a sus consejeros
de salud mental, a menudo éstos descartan
su importancia. Los investigadores
concluyeron que el abuso sexual durante la
niñez en los hombres, se ve con mucha
menos gravedad que el abuso sexual de las
niñas y mujeres (Holmes y Slap, 1998;
Holmes et al., 1997).
La mayoría de la literatura disponible
indica que los hombre con historiales de
abuso infantil, tienen más probabilidad de
tener trastornos por abuso de sustancias
que los hombres sin historiales de abuso
infantil (Simpson y Miller, 1998). Las tasas
de abuso físico infantil parecen ser mayores
entre los hombres con trastornos de abuso
de sustancias que entre los hombres de la
población general. Sin embargo, los
hombres con trastornos por abuso de
sustancias no reportaron más abuso sexual
infantil que otros hombres. Holmes y sus
colegas revelaron varios factores que
contribuyen a la renuencia de los hombres
para reportar el abuso sexual (Colmes et al.,
1997). La vergüenza, la estigmatización
homosexual y las percepciones de debilidad
asociadas con la revelación, muchos
hombres las perciben como una carga
mayor que el secreto del abuso. Además, los
hombres tienden a minimizar los efectos
negativos que puede tener el abuso sexual
infantil, a pesar de que los hombres que
fueron víctimas de abuso sexual cuando
eran niños tienen un riesgo mayor que sus
ASPECTOS DE SALUD MENTAL
IMPLICACIONES PARA EL
TRATAMIENTO DE
CLIENTES CON
HISTORIAL DE ABUSO EN
LA NIÑEZ
Los adultos con historiales de abuso y
negligencia infantil, pueden ser diferentes a
otros clientes en un número de formas. A
pesar de que la base de investigación sigue
siendo limitada, se ha encontrado que los
clientes con historiales de abuso infantil,
tienen trastornos de abuso de sustancias
más severos, que han empezado a usarlas
más temprano, y que las usan por razones
distintas que el resto de los clientes.
También están más propensos a haber
intentado suicidarse, a padecer “PTSD”
(trastorno de estrés postraumático) y a tener
problemas de personalidad o de relaciones
que hacen que se resistan a aceptar ayuda
(Felitti et al., 1998), lo que les hace también
más vulnerables a una recaída.
Los clientes que han sufrido abuso sexual o
físico de niños, a menudo atribuyen al
menos una parte de su abuso sexual a su
victimización infantil. Hayek encontró que
más de dos terceras partes de las mujeres
con historiales de incesto, creían que el
5
Capítulo 1
abuso contribuía a su alcoholismo (Hayek,
1980). Otro estudio reciente reveló que 25
por ciento de las víctimas de incesto en
programas de tratamiento por alcohol,
creían que sus problemas con la bebida los
causaban sus experiencias de incesto
(Janikowski y Glover, 1994). Los individuos
con trastornos por abuso de alcohol e
historiales de abuso sexual o físico, creen
que su trauma era un factor considerable en
la causa de su problema con el alcohol y que
fue un factor moderado en precipitar sus
recaídas más recientes (Brown et al., 1993).
Los investigadores que se han concentrado
en las mujeres y niñas han encontrado que
las que tienen historiales de abuso infantil
tienen más probabilidad de haber
desarrollado problemas con el abuso de
sustancias a una edad temprana (Edwall y
Hoffman, 1987; Jarvis et al., 1998; Paone et
al., 1992) y que las niñas adolescentes
dentro de ese grupo tienen más
probabilidades que sus pares que no hayan
sido víctimas de abuso de usar cocaína,
anfetaminas, sedantes y tranquilizantes
(Harrison et al., 1998a). Las mujeres en
programas de tratamiento por abuso de
sustancias que sufrieron abuso sexual de
niñas, usan alcohol para facilitar los
encuentros sexuales con más frecuencia de
lo que lo hacen las otras mujeres (Hayek,
1980; Hurley, 1990; Lammers et al., 1995).
También son más propensas que sus pares
sin historiales de abuso a usar sustancias
para aliviar el dolor (Jarvis et al., 1998),
escapar los disturbios familiares y calmar
los temores (Harrison et al., 1989a). Las
mujeres también podrían usar sustancias
para escapar de las memorias de abuso
sexual (Miller y Downs, 1995; Young, 1995).
Los trastornos de abuso de alcohol son más
severos entre los hombres que habían sido
abusados sexualmente (Simpson, en
imprenta; Simpson et al., 1994) y puede
incluir sobredosis y convulsiones
6
relacionadas con sustancias (Krinsley et al.,
1994). También son más propensos a haber
tenido “episodios de consumo de alcohol
suicidas en un momento dado” (Kroll et al.,
1985). El suicidio es uno de los problemas
principales entre los clientes que fueron
abusados de niños. Estos clientes son más
propensos a tener intentos suicidas que sus
pares no abusados de acuerdo a la mayoría
de los estudios (Harrison et al., 1986b; Jarvis
et al., 1998; Krinsley et al., 1994; Wallen y
Berman, 1992; Windell et al., 1995). Más
aún, el primer intento aumenta el riesgo de
otros (Linehan, 1993a), así que estos clientes
tienen más posibilidades de intentar
suicidarse otra vez. La investigación está
inconclusa en lo que se refiere a si los
clientes con historial de abuso infantil están
más deprimidos que sus pares. Algunos
hallazgos sugieren que lo están (Benward, y
Densen-Gerber, 1975; Boyd et al., 1997;
Deykin et al., 1992) a pesar de que otros
sugieren lo contrario (Krinsley et al., 1992;
Neisen y Sandall, 1990; Windle et al., 1995).
El “PTSD” (trastorno de estrés
postraumático) es relativamente común
entre las personas que sufrieron abuso físico
o sexual de niños (Polusny y Follette, 1995;
Rowan y Foy, 1993). Entre la gente con
problemas por abuso de sustancias, los que
tienen historiales de abuso infantil están
más propensos a cumplir con los criterios
de diagnóstico para “PTSD” (Brady et al.,
1994; Hien y Levin, 1994; Krinsley et al.,
1992), y el “PTSD” está asociado con
resultados menos exitosos en el tratamiento
(Brady et al., 1994; Brown et al., 1995;
Stewart, 1996).
Las personas que fueron abusadas de niños
están más propensos a los trastornos
disociativos (Polusny y Follete, 1995), pero
no está claro si las personas con historiales
de trastornos de abuso de sustancias y
abuso infantil, se ven involucrados en
comportamientos más disociativos que los
Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez
que no tienen historiales de abuso infantil.
La investigación de clientes hombres bajo
tratamiento por abuso de sustancias, ha
encontrado que los que tienen historiales de
abuso infantil no reportan más disociación
que sus pares que no fueron abusados
(Dunn et al., 1993, 1995) pero la
investigación acerca de las clientas bajo
tratamiento por abuso de sustancias,
sugiere que las que fueron abusadas de
niñas hacen uso de una variedad de
conductas disociativas que otras mujeres
bajo tratamiento (Jarvis et al., 1998). Sin
embargo, Ostendorf encontró que las
víctimas femeninas de incesto con
problemas de alcohol tuvieron una
puntuación menor en un índice de
disociación que las que no tenían problemas
de alcohol (Ostendorf, 1995). El autor
sugiere que el alcohol puede servir las
mismas funciones que la disociación sirve
para otras. Se necesita más investigación en
esta área para aclarar la importancia de los
trastornos disociativos entre los clientes con
historiales de abuso infantil.
Los clientes que fueron abusados de niños
también parecen tener un riesgo mayor que
sus pares para otros problemas de salud
mental y social. Estos incluyen trastorno de
personalidad antisocial (Windle et al., 1995),
problemas legales (Brabant et al., 1997;
Krinsley et al., 1994; Kroll et al., 1985; Paone
et al., 1992), y paranoia (Jarvis et al., 1998;
Krinsley et al., 1992; Kroll et al., 1985). Las
mujeres con trastornos por abuso de
sustancias y con historiales de abuso
infantil, son más propensas que otras
mujeres bajo tratamiento a reportar
problemas sexuales y comportamientos
sexuales anormales (Edwall et al., 1989;
Hayek, 1980; Jarvis et al., 1998; Swift et al.,
1996; Wallen y Berman, 1992). Los clientes
que fueron abusados de niños son más
propensos que otros en tratamiento a ser
atacados en su adultez tanto física (Edwall y
Hoffman, 1987; Edwall et al., 1989; Haver,
1987; Lammers et al., 1995) como
sexualmente (Wallen y Berman, 1992), y son
más propensos a desarrollar “PTSD”
después del ataque (Brady et al., 1994).
RIESGO DE RECAÍDA
La recaída es común durante el tratamiento
por abuso de sustancias, y son pocos los
clientes que logran una abstinencia
permanente con su primer intento. A pesar
de que los clínicos han empleado una
variedad prometedora de farmacoterapia y
de estrategias psicosociales para prevenir la
recaída (Carroll, 1997), las tasas de recaídas
siguen siendo altas (Miller et al., 1995ª).
Muchos en el campo creen que la
recuperación del abuso de sustancias es
todavía más difícil para las personas que
fueron abusados en la niñez (Brown, 1991;
Rose, 1991; Young, 1995). Hay evidencia
considerablemente sólida de que los
hombres que fueron abusados de niños
entran a tratamiento con más frecuencia que
otros hombres (Krinsley et al., 1994;
Simpson et al., 1994). Esto sugiere que estos
hombres podrían estar bajo un riesgo mayor
de una recaída postratamiento. Los estudios
que combinan hombres y mujeres, también
han encontrado un cumplimiento y
resultados más pobres con el tratamiento en
personas que fueron abusados de niños
(Carran et al., 1996; Glover et al., 1996;
Palmer et al., 1995). Sin embargo, Gutierres
y sus colegas, no encontraron una conexión
entre el abuso infantil y la culminación del
tratamiento entre los hombres y las mujeres
(Gutierres et al., 1994).
El abuso infantil no parece afectar los
resultados del tratamiento entre las mujeres.
Las mujeres que fueron atacadas
sexualmente de niñas no sufren recaídas
con más frecuencia que las otras mujeres
(Stephenson, 1990). El abuso sexual infantil
no está asociado ni con la probabilidad de
7
Capítulo 1
que una mujer asista a su primera cita de
referido después de una desintoxicación
(Hien y séller, 1996) o la posibilidad de que
complete el tratamiento subsiguiente
(Wallen y Berman, 1992). El abuso infantil
tampoco está relacionado con la cantidad de
veces en que una mujer entra a tratamiento
(Brabant et al., 1997; Simpson et al., 1994).
n
Es más, las víctimas de incesto no reportan
haber tratado más modalidades de
tratamiento o haber tenido más recaídas que
otras mujeres (Jarvis et al., 1998; Kovach,
1983). Sin embargo, Haver reportó
resultados de tratamiento más pobres entre
las mujeres que habían sufrido abuso físico
por parte de sus madres (Haver, 1987). En
un estudio de cumplimiento de cuidado
postalta después de dar a luz, 67 por ciento
de las mujeres que no asistieron reportaron
alguna forma de abuso infantil, mientras
que sólo el 25 por ciento de las mujeres que
cumplieron hizo lo mismo (Pillen et al.,
1995).
IMPLICACIONES PARA LOS
PROVEEDORES DE TRATAMIENTO
El Panel de Consenso recomienda que los
consejeros de drogas y alcohol estén
conscientes del abuso infantil y los aspectos
que forman parte del tratamiento por las
cinco razones siguientes:
Las personas que fueron abusadas de
niños son más propensas que otras a
intentar y reintentar el suicidio, como
se señaló anteriormente. Por lo tanto,
los consejeros de alcohol y drogas,
tienen que observar las señales de
ideación de suicidio. Los consejeros
deben trabajar para ayudar a los
clientes a facilitar las cargas
emocionales del abuso pasado para
que se pueda reducir la posibilidad de
suicidio.
n
8
n
n
Los consejeros podrían necesitar
abordar el abuso sexual y físico
durante la niñez para poder reducir el
riesgo del cliente de abusar de sus
propios hijos. La mayoría de los
sobrevivientes de abuso no abusan de
sus propios hijos (Kaufman y Zigler,
1987), a pesar de que las personas con
trastornos por abuso de sustancias
tienen un riesgo mayor de hacerlo.
Como se reportó anteriormente, el
abuso de sustancias contribuye a casi
tres cuartas partes de las incidencias de
abuso y negligencia infantil (CASA,
1999; Famularo et al., 1992; Finkelhor et
al., 1983; McCurdy y Daro, 1994).
Todos los años, al menos 675,000 niños
son abusados o descuidados por parte
de sus padres o encargados con
trastornos por abuso de sustancias, y a
más de 8 millones de niños (11 por
ciento) en los Estados Unidos los están
criando padres que abusan de
sustancias (DHHS, 1999). A pesar de
que no se sabe cuántos de estos padres
están batallando con sus propios
historiales de abuso, los consejeros
deben abordar los problemas de abuso
de sus clientes para romper el ciclo de
adicción y violencia.
Los clientes sospechan con frecuencia
que el abuso infantil contribuyó a sus
trastornos por abuso de sustancias y a
las recaídas. A pesar de que no son
propensos a identificar los síndromes
clínicos precisos, los clientes pueden
buscar ayuda al vencer el dolor
emocional del abuso infantil. Los
consejeros deben ser capaces de ayudar
a estos clientes a que no caigan en las
sustancias en busca de alivio.
Al abordar los problemas del abuso
infantil, el riesgo de recaída entre los
clientes que sufrieron abuso de niños
podría caer por debajo del de sus pares
que no sufrieron abuso. La evidencia
preliminar sugiere que las personas
con historiales de abuso infantil, usan
Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez
sustancias como un medio de
“disociación química”.Una vez se
resuelven los aspectos traumáticos, el
uso de sustancias puede disminuir
sustancialmente (Roesler y Dafler,
1993).
n
Las personas que fueron abusadas
sexual y físicamente severo de niños, a
menudo desarrollan “PSTD” (Rowan
et al., 1994; Wolfe et al., 1994), y este
trastorno aumenta su riesgo de recaída
puesto que engendra recuerdos
intrusos e intentan evitar estos
recuerdos a través de la
automedicación (Kuyken y Brewin,
1994). Por lo tanto, los clientes que
sufren de “PTSD” relacionado con el
abuso, es más probable que hayan
sufrido las formas de abuso más
severas. Los consejeros deben estar
conscientes de esto y saber cómo
ayudar a estos clientes.
CONSIDERACIONES CULTURALES
Pocos investigadores han estudiado la
influencia de los factores étnicos y raciales
en el abuso infantil y los trastornos por
abuso de sustancias, pero algunas
poblaciones específicas han sido objeto de
varios estudios recientes. Por ejemplo, Carol
Boyd y sus colegas investigaron la adicción
a la cocaína “crack” entre las mujeres
afroamericanas (Boyd et al., 1997). Los
hallazgos de Boyd para este grupo son
consistentes con la gran mayoría de la
investigación que se describió
anteriormente. La evidencia limitada en las
muestras en la comunidad, sugiere que no
hay diferencias étnicas o raciales
significativas en la tasa base del abuso
sexual infantil entre los afroamericanos y
los blancos y entre los hispanos y los
blancos (Arroyo et al., 1997).
Otro estudio revela tasas similares de abuso
emocional, físico y sexual entre los nativoamericanos, estadounidenses de origen
mejicano y estadounidenses de origen
europeo en el tratamiento por abuso de
sustancias (Gutierres y Todd, 1997). Sin
embargo, las mujeres nativo-americanas
reportaron abuso físico considerablemente
superior al de otras mujeres, y los
estadounidenses de origen europeo
reportaron más abuso sexual que otros
hombres. Esta investigación, junto con el
trabajo de Boyd, señala la posibilidad de
problemas que sean específicos a ciertos
grupos, así como la posibilidad de las
diferencias en lo que reportan los grupos.
Los proveedores de tratamiento tienen que
ser sensibles a las formas en que los factores
culturales interactúan con el historial de
abuso o negligencia infantil del cliente. En
una revisión de la relación entre el racismo
y la salud mental, se encontró que el
racismo era un contribuyente principal a la
sicopatología entre las minorías étnicas
(Carter, 1994; Landrine y Klonoff, 1996;
Thompson, 1996). La sensitividad hacia esos
fenómenos culturales ayuda a facilitar las
intervenciones efectivas para las minorías
étnicas que han experimentado abuso
infantil (Manson, 1997). El Panel de
Consenso exhorta a los consejeros en drogas
y alcohol a estar conscientes de en qué
forma afectan al tratamiento los trasfondos
de los clientes.
Algunos de los retos a los que se enfrentan
las poblaciones de distintas culturas que
buscan tratamiento, son las disparidades en
el acceso y la variedad de servicios y las
diferencias lingüísticas y de alfabetización.
También es importante que los consejeros
estén conscientes de que la sensibilidad a
los aspectos culturales incluye evitar un
doble estándar: ser excesivamente tolerante
o flexible debido a la falta de familiaridad
con las normas sociales. Las diferencias
culturales no se deben permitir como
excusa al comportamiento abusivo o
negligente por parte de los padres.
9
Capítulo 1
INCIDENCIA DEL ABUSO
O NEGLIGENCIA
INFANTIL
Las agencias de servicios de protección
infantil (CPS, por sus siglas en inglés, Child
Protective Services) recibieron reportes de
más de 3 millones de casos sospechados de
abuso y negligencia infantil en 1996. El
personal de “CPS” investigó 75 por ciento
de estos reportes y comprobaron más de
970,000 casos de maltrato infantil sólo
durante ese año (DHHS, 1999; Sedlak y
Broadhurst, 1996). La incidencia reportada
de abuso y negligencia infantil se elevó de
41 niños por cada 1,000 en 1990 a 44 niños
por cada 1,000 en 1996. Y todavía es más
perturbador que los investigadores estén de
acuerdo en que la mayoría de los incidentes
– tanto como el 70 por ciento – del abuso
infantil y la negligencia siguen
manteniéndose sin reportar (Briere, 1992a;
DHHS, 1999).
Se estima que 42 de cada 1,000 niños en
Estados Unidos (menores de 18) han sido
abusados o descuidados. La cantidad de
niñas que han sido abusadas sexualmente
es tres veces mayor que la de los niños, pero
los niños son más propensos que las niñas a
ser heridos severamente por este abuso
(Holmes y Slap, 1998). Los niños también
son más propensos a sufrir negligencia
emocional. Como se señaló anteriormente,
no parece que haya diferencias
significativas entre los grupos raciales y
étnicos en la incidencia de maltrato o daños
relacionados con el maltrato (Sedlak y
Broadhirst, 1996).
El maltrato infantil puede que no esté
aumentando necesariamente; la sociedad
puede que esté más informada acerca de los
procedimientos para reportar y las víctimas
puede que estén más informadas acerca de
los recursos, la seguridad de su revelación y
10
la habilidad para buscar ayuda en
comparación con el pasado. Algunos
investigadores sospechan que la alza
tremenda en las tasas de abuso infantil se
podría deber en gran medida al aumento en
el nivel de conciencia de la sociedad en
general (Van Dam et al., 1985). Parte del
aumento en los casos reportados podría
surgir también del aumento de sensibilidad
entre los investigadores hacia las señales
sutiles de abuso y negligencia. Sin embargo,
la tasa de daños severos debido al abuso
infantil ha sufrido dramáticamente (Sedlak
y Broadhurst, 1996), y (como se señaló
anteriormente) la incidencia de abuso y
negligencia se podría subestimar como
resultado de la insuficiencia de los reportes.
De hecho, en una revisión de los
certificados de muerte infantil, 85 por ciento
de las muertes relacionadas con el abuso y
la negligencia se habían atribuido a otras
causas (McClain et al., 1993).
INCIDENCIA DE
HISTORIALES DE ABUSO
O NEGLIGENCIA
INFANTIL ENTRE LOS
ADULTOS
Dada la alta incidencia documentada de
abuso y negligencia entre los niños, es
recomendable asumir que una cantidad
considerable de adultos experimente un
trauma infantil similar. Sin embargo, la
verdadera incidencia de abuso y negligencia
infantil entre adultos se desconoce. Las
definiciones de la investigación no han sido
consistentes, y esto hace que los estimados
sean difíciles (Wyatt y Peters, 1986a). Las
definiciones abarcadoras dan como
resultado estimados considerablemente más
altos de abuso y negligencia, mientras que
las definiciones más limitadas dan como
resultado unos más bajos. Las variaciones
en los métodos de investigación (por ej.
Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez
cuestionarios contra entrevistas) y las
poblaciones estudiadas también afectan los
estimados (Wyatt y Peters, 1986b).
Un estudio nacional a gran escala con
adultos identificados al azar en los Estados
Unidos, estima que 27 por ciento de las
mujeres y 16 por ciento de los hombres que
fueron abusados sexualmente de niños
(Finkelhor et al., 1990). Los estimados
adicionales del abuso sexual entre las
mujeres fluctúa en aproximadamente un 7
por ciento (Burnam et al., 1988) a 54 por
ciento (Russell, 1983). La incidencia actual
de abuso sexual infantil se desconoce
(Trickett y Putnam, 1993). La verdadera
incidencia entre los adultos de otras formas
de abuso y negligencia tampoco está clara.
El maltrato físico se ha estudiado menos
que el abuso sexual, y los métodos y
definiciones han hecho que los resultados
sean inciertos. La incidencia del abuso
emocional y la negligencia entre los adultos,
no se ha estudiado de una forma
significativa.
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
DEL ABUSO Y NEGLIGENCIA
INFANTIL
A pesar de que se ha hecho difícil establecer
la relación causal, los investigadores
reportan que el abuso y la negligencia
infantil están asociados con problemas
posteriores. El abuso sexual, por ejemplo, ha
estado vinculado a la depresión, la ansiedad
y la disfunción sexual así como trastornos
alimenticios, de personalidad, disociativos y
de abuso de sustancias (Beithman et al.,
1992; Browne y Finkelhor, 1986; Cahill et al.,
1991; Polusny y Follette, 1995). Las personas
que han sido abusadas sexualmente de
niños son más propensas que otras a tener
dificultades sociales, y su riesgo de recibir
ataques físicos o sexuales es mayor (Polusny
y Follette, 1995). Una revisión a la literatura
acerca del abuso físico, demostró que los
niños que fueron abusados físicamente son
más propensos a abusar de sustancias,
aunque los examinadores no incluyeron
ningún estudio del riesgo del abuso de
sustancias entre las niñas víctimas de abuso
físico (Malinosky-Rummell y Hansen, 1993).
La autoestima baja (Briere y Runtz, 1990b) y
la depresión (Braver et al., 1992) son
relativamente comunes entre los estudiantes
universitarios que sufrieron abuso
emocional. De hecho, son más comunes
entre los que fueron abusados
emocionalmente que entre los que fueron
abusados físicamente (Gross y Keller, 1992;
Ney et al., 1993).
DEFINIENDO EL ABUSO Y
LA NEGLIGENCIA
Los consejeros en drogas y alcohol tienen
que entender las definiciones de abuso y
negligencia para poder cernir y evaluar
adecuadamente a los clientes que
estuvieron expuestos a éstos durante la
niñez. Los consejeros también tienen que
saber las definiciones puesto que a ellos,
como todos los clínicos, se les exige que por
ley reporten el abuso infantil sospechado o
conocido (véase el Capítulo 6).
Los clínicos que entienden las definiciones
del abuso y la negligencia también pueden
ayudar a los clientes que puede que no
reconozcan que fueron abusados o
descuidados de niños. De acuerdo a los
investigadores, algunos adultos tienden a
negar, minimizar u olvidar experiencias de
abuso (Brown et al., 1999; Della Femina et
al., 1990; Kufeldt y Nimmo, 1987). Por
ejemplo, Williams entrevistó una muestra
de mujeres a principios de los años 90 que
habían documentado historiales de abuso
sexual ocurridos entre el 1973 y 1975
(Williams, 1994). Cuarenta por ciento de las
mujeres no reportó el abuso documentado
durante sus avalúos. Sin embargo, muchas
11
Capítulo 1
de las mujeres en este subgrupo, reportaron
otros ejemplos de abuso sexual infantil, lo
que llevó a este autor a sugerir que estas
mujeres podrían haber olvidado
traumáticamente el abuso documentado.
DEFINICIÓN GENERAL
Tanto la legislación federal como la estatal
definen el abuso y la negligencia infantil. La
legislación federal proporciona una base
para los estados al identificar un grupo
básico de actos o comportamientos que
constituyen maltrato. La Ley de Prevención
y Tratamiento de Abuso Infantil (Child
Abuse Prevention and Treatment Act, 42
U.S.C., §5106g), aprobada en 1976 y
revalidada en 1996, define el abuso y la
negligencia infantil como, mínimamente,
cualquier acto o falta de acción, que resulte
en “riesgo inminente de daño grave,
muerte, daño físico o emocional grave,
abuso sexual o explotación” (Courtney,
1998) hacia un menor de 18 años, o excepto
en el caso de abuso sexual, menor de la
edad especificada por las leyes de
protección de menores del estado, por parte
de un padre o encargado (incluyendo
cualquier empleado de una facilidad
residencial o cualquier persona parte del
personal que provea cuidado fuera del
hogar) que sea responsable del bienestar del
niño. La ley define el abuso sexual como
sigue:
n
n
Emplear, usar, persuadir, inducir,
atraer u obligar a un menor a cometer
o ayudar a otra persona a cometer
cualquier conducta sexualmente
explícita o cualquier simulación de
dicha conducta con el propósito de
producir fotos y videos u otro material
visual.
Violar, prostituir y, en el caso de los
encargados o de relaciones
interfamiliares, tener relaciones
12
sexuales, acosar u otras formas de
explotación sexual de los menores.
n
Incesto con menores – varía según el
estado, pero se define ampliamente
como la imposición de actos
sexualmente inapropiados, o actos con
matices sexuales, por parte de una o
más personas que deriven autoridad
mediante la continua vinculación
emocional con el menor, o cualquier
uso de un menor para satisfacer las
necesidades sexuales o emocionales de
dichas personas.
Cada estado es responsable de proveer
definiciones de abuso y negligencia infantil
dentro de este contexto civil y criminal. Las
leyes varían ampliamente entre estados, y
los proveedores de tratamiento tienen que
familiarizarse con las definiciones
esbozadas en sus propias leyes estatales. En
especial, tienen que entender las leyes para
reportar, las cuales describen las
circunstancias y condiciones bajo las cuales
están obligados a reportar casos de abuso o
negligencia que conozcan o sospechen.
Estas leyes también proporcionan una lista
de las condiciones bajo las cuales se permite
a los consejeros reportar abuso o
negligencia, conocida o sospechada, a un
tercero. Los consejeros también deben estar
familiarizados con las cortes juveniles/de
familia que dictaminan cuándo se le
permite a una corte asumir la custodia de
un menor que alegadamente haya sufrido
abuso o negligencia. La definición en estas
leyes a menudo es la misma que en la ley
para reportar. Por último, los proveedores
de tratamiento deben conocer la ley
criminal en su Estado que defina las formas
de abuso o negligencia castigables
criminalmente – como el abuso sexual,
abuso físico severo y poner en peligro a un
menor – y los requisitos para reportar
(véase el Capítulo 6 para más información).
Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez
TIPOS DE ABUSO Y NEGLIGENCIA
Existen cuatro tipos principales de maltrato:
negligencia, abuso físico, abuso sexual y
abuso emocional o psicológico.
Negligencia
La negligencia es no satisfacer las
necesidades básicas de un niño. La
negligencia puede ser física, educativa,
médica o emocional. La negligencia física es
la forma más común de negligencia, e
incluye el no proveerle a un niño alimento,
alojamiento y ropa que no se deba a la falta
de recursos financieros. La negligencia física
también abarca una supervisión inadecuada
y abandono de un niño, expulsarlo de la
casa y rechazar un hijo que se ha escapado
de la casa pero quiere regresar. La
negligencia educativa, es el segundo tipo más
frecuente de negligencia e incluye no
matricular a un niño en la escuela, permitir
que un niño falte continuamente a la
escuela y no atender sus necesidades
educativas especiales. La negligencia médica
es rehusar, no cumplir con las
recomendaciones del médico o demorar sin
necesidad la búsqueda del cuidado medico.
La negligencia emocional, al igual que el
abuso emocional, es difícil de documentar,
incluye la falta de atención a las necesidades
de afecto del niño, negarle el cuidado
psicológico que necesita o abuso extremo o
crónico de un cónyuge en presencia de un
niño.
El avalúo de la negligencia infantil exige la
consideración de los valores culturales y los
estándares de cuidado, así como reconocer
el papel de la pobreza cuando se ha fallado
al cubrir las necesidades de vida. En las
familias con abuso de sustancias, la
negligencia es una razón mucho más común
que el abuso físico para que se reporten
padres a las agencias de servicios de
protección infantil (CPS). En un estudio con
niños en hogares sustitutos que habían
tenido padres que abusaban de sustancias,
la negligencia o el abandono sumaba el 70
por ciento de las causas de su ubicación en
hogares sustitutos, mientras que el abuso
físico sólo sumaba el 15 por ciento. Para los
niños ubicados en hogares sustitutos que
provienen de hogares en los que el uso de
sustancias no era un problema, la
negligencia o el abandono sumaban un 37
por ciento de los casos y el abuso físico
sumaba un 33 por ciento (Walter et al.,
1994).
El abuso físico
El abuso físico puede ir desde golpes
menores hasta matar a un niño, y puede
consistir de un solo acto o de muchos actos
repetidos a través del tiempo. Se caracteriza
por el daño físico infligido por medio de
golpes, puños, patadas, mordiscos,
quemaduras u otros actos. Esos daños no
son accidentales, a pesar de que los
encargados de su cuidado puede que crean
que no tenían la intención de hacerle daño
al niño. El abuso físico incluye el castigo
que no es apropiado para un niño de cierta
edad, tamaño o condición física, mental o
emocional. Las medidas disciplinarias
normales no requieren tratamiento médico,
ni dejan marcas físicas como cicatrices o
moretones. Cualquier castigo que implique
golpear con un puño cerrado o con un
instrumento, así como patear, quemar o
lanzar al niño, se considera un abuso
independientemente de la severidad del
daño.
Abuso sexual
El abuso sexual o el incesto implican una
gama de comportamientos; incluyendo el
contacto oral-genital, genital o anal con el
niño (como acariciar los genitales del niño),
o abuso sin tocar (por ej., exhibicionismo,
voyeurismo), así como penetración sexual
(por ej., penetración, violación, sodomía), y
13
Capítulo 1
explotación comercial del niño por medio
de la prostitución o la producción de
pornografía. Implica actos cometidos no
sólo por el autor del abuso sino los actos
impropios que el niño se ve obligado o
alentado a cometer en el adulto. El abuso
sexual de un menor significa hacer que el
niño participe en actividades sexuales que
no puede comprende, para las cuales no
está preparado en su desarrollo, y a las
cuales no puede consentir con conocimiento
de causa.
La mayoría de las leyes estatales distinguen
entre abuso y ataque sexual: un acto de
abuso lo comete una persona que de alguna
forma es responsable por el cuidado del
niño, mientras que el ataque lo comete
alguien que no está a cargo del menor. Sin
embargo, los investigadores y los
sobrevivientes de abuso infantil, perciben
que los encargados del cuidado o los padres
que hacen que un niño participe de una
actividad sexual por medio del uso de la
fuerza, amenazas a su vida y golpes están
cometiendo un ataque sexual por definición.
Para más información acerca de las
consecuencias del abuso y ataque sexual,
véase Funk, 1980; Gomes-Schwartz et al.,
1985; Paradise et al., 1994; y Sullivan et al.,
1979).
El abuso emocional o psicológico
El abuso emocional o psicológico incluye que
los padres o encargados cometan actos o
desatiendan responsabilidades que hayan
causado, o puedan causar, trastornos serios
de comportamiento, cognitivos,
emocionales o mentales. Los ejemplos
incluyen el asalto emocional o verbal de un
niño así como la restricción extrema por
medio de sogas u otros medios. El abuso
emocional a menudo coexiste con otras
formas de abuso y es el más difícil de
identificar. Muchas de sus posibles
consecuencias, como los problemas de
aprendizaje y habla y retrasos en su
14
desarrollo físico, pueden darse también en
niños que no hayan sido abusados
emocionalmente. Además, los efectos de
esta clase de abuso no pueden ser evidentes
hasta mucho después en la vida de la
persona. En algunos estados, una agencia
de servicios de protección infantil (CPS)
puede intervenir en casos de abuso
emocional o psicológico sin que haya
evidencia de que vaya a afectar el
comportamiento o condición del niño. Sólo
se exige prueba de una forma extrema de
castigo psicológico, como por ejemplo
encerrar a un niño en un armario. Sin
embargo, las agencias CPS en estos estados
no intervendrán en casos de rechazo, culpa
o menosprecio extremo sin prueba de daño.
FACTORES QUE AFECTAN LA
INVESTIGACIÓN Y EL CERNIMIENTO
Las variaciones en las definiciones del
abuso y negligencia infantil han dificultado
el avalúo del alcance del problema y su
prevalencia en los historiales de los adultos.
A pesar de que las definiciones todavía no
se han estandarizado (Briere, 1996; Whipple
y Richey, 1997), los investigadores
reconocen la consistencia en las definiciones
como una meta importante. En la
actualidad, los investigadores debaten si
definir el abuso y la negligencia infantil por
su impacto en el desarrollo del niño
(Garbarino, 1977; Garbarino et al., 1986) o
por los estándares de la comunidad en lo
que se refiere al comportamiento adecuado
hacia los niños. Estas distinciones han sido
claves al tratar de definir el abuso
emocional, pero también han ayudado a
enmarcar discusiones acerca de otras
formas de abuso y negligencia. Sin
embargo, en un esfuerzo por desalentar las
intervenciones extremadamente celosas, los
creadores de normas y políticas tienden a
abogar por definiciones restringidas de
abuso emocional que exijan prueba del que
el niño se esté afectando (véase McGee y
Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez
Wolfe, 1991, para una discusión de estos
aspectos). Sin embargo, algunos
investigadores debaten por definiciones de
abuso emocional que sean independientes
de los efectos aparentes del abuso (Barnett
et al., 1991; Shaver, et al., 1991). El abuso
emocional y la negligencia se clasifica como
continuo y los participantes no suelen
categorizarse por un mero acto o la ausencia
de maltrato. Este acercamiento de
continuidad se está convirtiendo el más
común en el estudio del abuso infantil
(Bernstein et al., 1994).
Con frecuencia, los investigadores definen
ampliamente el abuso sexual infantil como
una experiencia sexual no deseada que
ocurre antes de los 18 años, incluyendo la
exposición de genitales y las proposiciones
verbales (Wyatt y Peters, 1986b). Algunas
definiciones un poco más restringidas
especifican que la experiencia tienen que
haber incluido contacto físico con alguien
que tenga 5 años más que la víctima si la
víctima tiene cierta edad, usualmente de 15
a 18 años (Krinsley et al., 1992; Rohsenow et
al., 1988). Cuanto más amplia sea la
conceptualización del abuso sexual, las
tasas para reportar que se obtienen son
substancialmente más altas al comparar con
definiciones menos abarcadoras. Los actos
de violencia física por parte de un padre o
encargado hacia un niño, son considerados
como abuso por la mayoría, aunque muchos
estudios también especifican que el niño
debe haber sido herido físicamente (Straus y
Gelles, 1990; Whipple y Richey, 1997).
Con el simple hecho de preguntar a los
clientes si fueron abusados o descuidados
de niños, ya no se considera como una
evaluación de maltrato adecuada (Briere,
1992b; Miller y Downs, 1995; Wyatt y
Peters, 1986b). En su lugar, a los clientes se
les proporciona descripciones claras de
comportamiento de experiencias a las que
los participantes respondan “sí” o “no”. Por
ejemplo, MacMillan y sus colegas usaron las
siguientes preguntas para evaluar el abuso
físico: “Cuando usted era niño, ¿algún
adulto, a menudo o a veces, le empujaba o
le agarraba con fuerza? ¿Le tiraba objetos?
¿Le golpeaba con algo? ¿Algún adulto, a
menudo o a veces, le pateaba, mordía o
daba un puñetazo? ¿Le trataba de asfixiar o
quemar? ¿Atacarle físicamente de alguna
forma? (MacMillan et al., 1997). La cantidad
de preguntas y la forma en que se hacen,
influye la forma en que las contestan.
Además, los vínculos falsos entre el abuso
infantil y otros síntomas, pueden suceder a
veces. Los pacientes con trastornos
psiquiátricos, por ejemplo, a menudo
buscan en sus vidas pasadas alguna
explicación para su angustia (Pope y
Hudson, 1992).
Las notificaciones incompletas de abuso
sexual parecen ser mucho más probables
que las notificaciones excesivas. Podría ser
necesario que antes de que un paciente
divulgue un historial de incesto exista una
relación o alianza terapéutica (Pribor y
Dinwiddie, 1992). Podría ser necesario hacer
preguntas al abrir el expediente de
admisión y más adelante durante el proceso
terapéutico. Por causa de esas razones para
el silencio del cliente, Miller y Downs
recomiendan un cuestionario autoadministrado combinado con una entrevista
(Miller y Downs, 1995). Ambos métodos
han demostrado que identifican casos que
había pasado desapercibido para el otro.
Véase el capítulo 2 para más información
acerca de este aspecto.
Una de las áreas nuevas vitales para la
investigación de personas con trastornos
por abuso de sustancias, es el estudio de los
“factores de fortaleza o protectores” que le
permiten evitar la adicción a ciertos
individuos que fueron abusados
sexualmente, mientras que otros terminan
adictos. Por ejemplo, la investigación
15
Capítulo 1
demuestra que las mujeres que han sido
víctimas y se convierten en alcohólicas,
experimentan abuso sexual severo en
aislamiento y por un tiempo prolongado
(Beckman y Ackerman, 1995). La tendencia
de las cortes a intervenir lo mínimo puede
perpetuar el aislamiento y hacer menos
probable el desarrollo de conductas
protectoras. Otro estudio señala una
variedad de factores específicos que afectan
la protección contra la adicción en
individuos que fueron abusados
sexualmente durante la niñez, incluyendo
niveles bajos de autoestima, la calidad del
grupo de pares en su adolescencia, y qué
alcance experimentará con síntomas de
“PTSD” (Miller y Downs, 1995). La
habilidad de un cliente para desasociarse
puede estimular su persistencia contra la
adicción. Será bastante difícil llevar a cabo
cualquier clase de estudios de persistencia o
protección si el “abuso sexual” no se define
como tal a no ser que surja algún resultado
negativo y medible para la víctima.
SIGNIFICADOS PERSONALES DEL
ABUSO
Los consejeros tienen que reconocer cuando
resulta necesario o apropiado reportar a las
agencias gubernamentales los incidentes de
maltrato por parte de los clientes hacia sus
hijos y para eso tienen que conocer las
definiciones legales de abuso y negligencia.
Sin embargo, un acercamiento más
abarcador, especialmente uno que tenga en
consideración la experiencia del cliente,
puede ser más útil en el tratamiento.
Finklehor, por ejemplo, señala de qué forma
el abuso sexual puede alterar la percepción
del niño acerca del mundo (Finkelhor,
1987). Él argumenta que es esta percepción
alterada la que conduce a las consecuencias
devastadoras del abuso. El niño víctima de
abuso sexual podría sentirse traicionado y,
como resultado, dejar de confiar en los
demás (Springer, 1997). La estigmatización
16
y la vergüenza también pueden determinar
la autoestima del niño. La gente que ha sido
traumatizada puede hasta inclusive
cuestionarse su derecho a la existencia
(Geening, 1997).
Por lo tanto, los clínicos tienen que entender
cómo interpretan sus experiencias los
clientes. No todas las clases de abuso
cumplen con los criterios legales o que se
suelen tener del abuso; ni todos los clientes
percibirán como abuso algunas de las
experiencias que encajan dentro de la
definición legal. Por ejemplo, un cliente
podría reportar que le golpeaban todos los
días cuando era pequeño y podría sentir
que se merecía los golpes porque era
desobediente con su mamá. También podría
explicar que su madre le quería y que los
golpes sucedían dentro de un contexto de
cuido. Ese cliente negaría que sufriera
abuso de niño y no le serviría a los
terapistas insistir en lo contrario. A manera
de contraste, otro cliente puede que haya
aceptado que se le menospreciara y criticara
de forma crónica al crecer y no entender su
relación con los fracasos en su carrera y sus
recaídas continuas.
LA DIFICULTAD DE DISTINGUIR
ENTRE LA POBREZA Y LA
NEGLIGENCIA
Casi todos los modelos teóricos de abuso y
negligencia infantil, reconocen la
contribución del estrés para obtener
resultados pobres y la pobreza es una
fuente principal de tensión familiar. Los
niveles de vida por debajo del estándar y el
hacinamiento en las viviendas en
vecindarios inseguros drenan las familias, al
igual que el desempleo y el discrimen. En
algunos casos, las familias pobres no deben
ser objeto de acusaciones que conllevan
negligencia infantil intencional (Besharov y
Laumann, 1997). Las agencias “CSP”
pueden ayudar a los consejeros a entender
Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez
qué casos ameritan realmente investigación
y cuáles deben referirse a otras agencias.
Los consejeros pueden contactar a las
agencias “CSP” y discutir los casos confusos
sin identificar a los individuos ni las
familias.
Los consejeros también pueden referir a los
clientes a varias agencias para ayudarles a
asegurar el cuidado del niño, cupones para
alimentos y cuidado de salud familiar
gratuito según sea necesario. (Véase “Rol de
las Agencias de Servicios de Protección a
Menores” en el Capítulo 5 para más
información acerca de trabajar con el
sistema de beneficencia infantil). La
negligencia infantil y las condiciones de
pobreza a menudo están sobrepuestas. Aún
cuando no sea intencional, el daño físico y
emocional puede ocurrir como quiera. La
privación de derechos puede llevar a la
desviación, como por ejemplo a una
actividad criminal, la cual puede tener
impacto no intencionado en los niños, como
cuando encarcelan o arrestan a uno de los
padres. Es responsabilidad del consejero
reportar situaciones de sospecha razonable
de abuso o negligencia; sin embargo, los
consejeros deben ser cuidadosos al
distinguir los casos de diferencias de clase y
culturales el cuanto al abuso y la
negligencia infantil. Antes de llegar a
conclusiones, se debe llevar a cabo una
evaluación abarcadora. Muchas agencias de
“CPS” proporcionan adiestramiento para
los consejeros acerca de los requisitos
obligatorios de reportar y algunas agencias
“CPS” tienen los recursos para ayudar a las
familias. Refiérase al capítulo 6 para más
información acerca de los requisitos y guías
al hacer reportes.
17
2
E
Cernimiento y Evaluación de Adultos
para Identificar Casos de Abuso y
Negligencia en la Niñez
l abuso de sustancias es una
condición crónica y con recaídas. A
menudo se asocia con problemas de
funcionamiento físico, psicológico,
emocional, espiritual y social (Brown, 1998;
Landry, 1994). Estos problemas
posiblemente no sean el resultado de una
causa específica, sino más bien el resultado
de una acumulación de factores que los
clientes han tenido que afrontar durante sus
vidas (Luthar y Walsh, 1995). Los factores
de riesgo asociados con los trastornos de
abuso de sustancias, incluyen los historiales
de abuso y negligencia infantil (Carlson,
1997). De hecho, un estudio reciente
encontró que los adultos con historiales de
abuso infantil tienen una probabilidad
mayor de ataques de corazón, cáncer y
enfermedades crónicas del pulmón, así
como un riesgo mayor de alcoholismo,
abuso de drogas, depresión e intentos de
suicidio (Felitti et al., 1998). Estos hallazgos
enfatizan la importancia de un cernimiento
y evaluación abarcadores para los
individuos con trastornos por abuso de
sustancias y proveer acceso adecuado de
cuidado de salud para el cliente.
A pesar de que el abuso y la negligencia
infantil afectan desproporcionadamente a
los adultos que abusan de sustancias y a sus
familias, los trastornos de abuso de
sustancias de los clientes no suelen
examinarse dentro del contexto de
experiencias pasadas de abuso o
negligencia. Las razones para que no se
considere o se intente conseguir esta clase
de información histórica varían. Los
proveedores de tratamiento puede que no
tengan disponible medidas abarcadoras de
cernimiento y evaluación/ A menudo, los
consejeros simplemente fallan en no
preguntar, o la organización de ingreso no
les da instrucciones de preguntar acerca del
abuso infantil. Sin embargo en algunas
ocasiones, las tasas de auto-revelación han
aumentado dramáticamente cuando a los
clientes en tratamiento por abuso de
sustancias se les pregunta directamente
acerca de su experiencia de abuso infantil.
Los clientes puede que no sean capaces de
abordar eventos traumáticos de la niñez
debido a problemas de memoria que, en el
pasado, les ayudaron a lidiar con el trauma
(Brown et al., 1999). Los miembros de la
19
Capítulo 2
familia del cliente puede que no estén
disponibles o no sean los mejores para
ofrecer historiales familiares y no es el rol
del consejero investigar
independientemente el historial familiar.
Algunas veces la inmediatez de otros
problemas provoca que las evaluaciones del
abuso y la negligencia infantil queden
rezagadas. Pero sin un cernimiento y
evaluación adecuados, los proveedores de
tratamiento podrían atribuir erróneamente
los síntomas de trastornos relacionados con
trauma infantil a consecuencias del abuso
actual de sustancias. Los problemas de
salud mental a menudo anteceden, en lugar
de seguir, a la dependencia a una sustancia.
Por lo tanto, el cernimiento abarcador para
buscar la raíz de las causas de los clientes
que presentan síntomas, puede aumentar
enormemente la efectividad del tratamiento.
RETOS PARA EL
CERNIMIENTO Y LA
EVALUACIÓN
ADECUADOS
Los consejeros afrontan grandes retos al
cernir y evaluar el abuso o la negligencia
infantil. Son pocos los adultos que se
sienten cómodos con un historial de
violación y negligencia. Muchos
sobrevivientes de abuso están avergonzados
de haber sido víctimas de abuso físico,
emocional o sexual durante la niñez y
podrían sentir que el abuso fue autoprovocado. Por eso el cernimiento y la
evaluación deben estar diseñados para
reducir la amenaza de humillación y culpa
y se debe hacer en un ambiente seguro que
no sea amenazante. A pesar de que
miembros de la familia pueden ser una
parte importante de un cernimiento
abarcador (con el consentimiento del
cliente), los proveedores de tratamiento
20
deben estar conscientes de qué impacto
podría causar su participación en la
seguridad del cliente (o la seguridad de los
hijos del cliente) y a qué miembros de la
familia el cliente no considera amenazantes.
Las secciones siguientes ilustran los retos
que el personal de tratamiento debe
anticipar y prepararse al cernir un historial
de abuso o negligencia infantil y al evaluar
su impacto en los clientes con trastornos de
abuso de sustancias.
SUBINFORMAR EL HISTORIAL DEL
TRAUMA O SÍNTOMAS
Al cernir y evaluar un historial de trauma
infantil, el consejero debe pedir a los
clientes que se acuerden y que reexperimenten indirectamente los eventos
relacionados con el abuso (Briere, 1997).
Este proceso puede provocar mecanismos
de defensa, como por ejemplo la negación,
minimización, represión, amnesia y
disociación (Bernstein et al., 1994; Briere,
1992a; Cornell y Olio, 1991) lo que
disminuye la angustia asociada con estos
eventos y memorias (Fink et al., 1995). Estos
mecanismos pueden provocar que un
cliente reprima o ignore información
importante para la evaluación. Los
sobrevivientes adultos de trauma infantil
suelen suprimir las memorias de ciertos
eventos traumáticos o minimizar, bien sea a
nivel consciente o inconscientemente, sus
síntomas (Brown wt al., 1999; Whitefield,
1997). Con frecuencia, esos mecanismos de
defensa están relacionados con la vergüenza
y el estigma de los eventos. Los clientes
podrían temer represalia por parte de los
perpetradores o los miembros de la familia
o perder el contacto con la gente de quien
sienten dependencia emocional. Con
frecuencia minimizar ha servido para
proteger a miembros de la familia de tener
que lidiar con el sistema de justicia criminal
Cernimiento y Evaluación de Adultos
(incluyendo el posible arresto del
perpetrador). Además, los clientes podrían
temer que el personal de tratamiento asuma
que ellos a su vez abusan de sus propios
hijos y que los reporten a la policía o a las
agencias de servicios de protección a
menores (CPS). Por otro lado, otros puede
que nunca hayan percibido sus experiencias
como abusivos o dañinas sino más bien
como normales y merecidas.
Algunos factores socioculturales podrían
estimular la negación y la minimización.
Por ejemplo, existe un imperativo social
entre los hombres en cuanto a ser fuertes y
mantenerse callados y a no afectarse por el
abuso. El abuso físico es difícil de evaluar
porque la mayoría de los hombres ve el
abuso como un castigo normal para sus
comportamientos (Langeland y Hartgers,
1998). Los hombres puede que reporten el
abuso y la negligencia infantil por sí
mismos menos que las mujeres puesto que
implica debilidad y una inhabilidad para
protegerse a sí mismos (Evans y Sullivan,
1995; Colmes et al., 1997). Algunos estudios
recientes han concluido que el abuso sexual
de los niños se reporta por debajo de lo real
y se queda sin tratar.
Los aspectos de confidencialidad, los
informes mandatarios y la confianza,
pueden influir en las respuestas a las
entrevistas y cuestionarios al hacer que
algunos clientes se sientan menos inclinados
a revelar historiales personales de abuso o
negligencia. Los requisitos de reportar
pueden variar entre los estados (véase el
Capítulo seis para más información acerca
de reportar el abuso o negligencia infantil).
Las leyes de Maryland, por ejemplo, exigen
que los proveedores de tratamiento
reporten incidentes de abuso infantil que
revelen adultos bajo programas de
tratamiento por abuso de sustancias.
MEMORIAS REPRIMIDAS
Una limitación importante para la mayoría
de la investigación del abuso infantil es que
depende del recuerdo retrospectivo de
eventos personales que generalmente no se
pueden corroborar de manera
independiente. Este es un problema
estándar en muchas áreas de la
investigación, pero se ha vuelto una
preocupación particularmente en la
memoria retrospectiva del abuso sexual
infantil. Las preocupaciones principales
giran en torno al “síndrome de la falsa
memoria” y el abuso sexual que se ha
olvidado y se recuerda posteriormente en el
contexto de la consejería (Loftus, 1996). La
investigación de laboratorio acerca de la
memoria, indica que la gente puede guiarse
para que recuerden cosas que no le
sucedieron (Loftus, 1993). Estos hallazgos
han levantado la preocupación de que los
clientes sugestionables puedan ser guiados
por los terapeutas a pensar que fueron
abusados sexualmente sin haberlo sido. Sin
embargo, otra investigación indica que a la
gente sólo puede hacérsele creer que le
sucedieron eventos no-traumáticos y que es
mucho más sorda a las sugerencias de que
ocurrieron eventos traumáticos falsos
(Bowman, 1996). Véase Farrants, 1998, para
una revisión de la investigación acerca de
este tema.
SOBREINFORMAR EL HISTORIAL DE
TRAUMA O SÍNTOMAS
Recientemente, la investigación ha sugerido
que algunos individuos podrían
sobreinformar o malinterpretar los
historiales de abuso o la sintomatología
relacionada con el abuso, a pesar de que
esto no suele suceder (Briere, 1997). En esos
casos, la conciencia o inconciencia del
cliente se debe ver como que tiene una
patología significativa que puede
21
Capítulo 2
contaminar los procesos de cernimiento y
evaluación. Por ejemplo, algunos clientes
podrían reportar historiales o síntomas de
abuso imprecisos de manera que puedan
recibir tratamiento en lugar de ser
encarcelados, puedan recibir tratamiento
con hospitalización en lugar de
ambulatorio, o puedan cualificar para
beneficios relacionados con incapacidad,
como por ejemplo el Seguro Suplementario
para Ingresos – Suppemental Security Income
– (LaCoursiere, 1993). Otros pueden
sobreinformar su historial de trauma o
síntomas actuales relacionados con el
trauma en un esfuerzo, consciente o
inconsciente, a negar o minimizar su
trastorno de abuso de sustancias. A pesar de
que Sobreinformar probablemente sea un
fenómeno menos frecuente que
subinformar, el personal debe estar
consciente de la posibilidad de que los
clientes puedan recibir beneficios
secundarios por sobreinformar los síntomas
o la severidad del abuso del pasado. Así
como muchos clientes con trastornos por
abuso de sustancias cuentan “historias de
guerra”, algunos, con una vasta experiencia
en ambientes de tratamiento, se han vuelto
expertos en etiquetar en términos
psiquiátricos todos sus problemas.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
COEXISTENTES
Malinosky-Rummell y Hansen, 1993;
Pollock et al., 199º; Roesler y Dafler, 1993).
Por eso, muchos adultos que reciben
tratamiento para abuso de sustancias y que
tienen un historial de abuso y negligencia
infantil, tendrán un trastorno psiquiátrico
coexistente (véase la Tabla 2-1). Como se
mencionó en el Capítulo 1, el abuso y la
negligencia durante la niñez se asocian
principalmente con la depresión,
pensamientos suicidas, trastorno de estrés
postraumático (PSTD) y síntomas
disociativos (Briere y Runtz, 1990ª; Craine et
al., 198; Felitti et al., 1998; Rowan y Foy,
1993; Rowan et al., 1994). En los programas
de tratamiento para veteranos, donde los
síntomas de “PTSD” se asume que están
relacionados con la ocupación, el historial
de abuso infantil puede ser particularmente
difícil de identificar. El abuso infantil
también se puede asociar con los trastornos
de personalidad limítrofe (Herman et al.,
1989), así como la amnesia y el trastorno de
identidad disociativo (Brown et ak., 1999;
Briere, 1997; Briere y Conte, 1993; Ross et
al., 1990). Dada la posibilidad de los
trastornos psiquiátricos coexistentes en esta
población, los proveedores de tratamiento
no deben depender únicamente de las
herramientas que de auto-evaluación y en la
información que proporcione el cliente.
CONSECUENCIAS
NEUROPSICOLÓGICAS DEL ABUSO
Una serie de estudios han encontrado que el
maltrato infantil y el trauma son factores de
riesgo significativos para problemas
psiquiátricos en el futuro (Beitchman et al.,
1992; Neumann et al., 1996; POlusny y
Follette, 1995; Trickett y McBride-Chang,
1995). De hecho, los individuos con un
historial de trauma infantil - como haber
sido víctimas de abuso sexual, haber sido
atacados físicamente o ser testigos de
violencia con frecuencia – a menudo
desarrollan sicopatología durante la adultez
(Beitchman et al., 1992; Bryer et al., 1987;
22
INFANTIL
Los clientes se beneficiarán de entender
de qué forma el abuso crónico físico,
emocional y sexual en la niñez puede
afectarles la memoria y las emociones
aún mucho tiempo después de haber
terminado el abuso. Por ejemplo, las
consecuencias a largo plazo de los
golpes físicos, podría incluir daño
cerebral mínimo o severo (desde
problemas de aprendizaje hasta retraso
Cernimiento y Evaluación de Adultos
mental), comportamiento agresivo y
falta de control de los impulsos y
limitaciones físicas. El abuso o la
negligencia infantil también puede
impedir el desarrollo de una
personalidad madura, ya que para la
Tabla 2-1
persona víctima de abuso se vuelve
difícil desarrollar un sentido de sí
misma saludable. Estos efectos tienen el
potencial de complicar seriamente el
tratamiento por abuso de sustancias.
Síntomas y síndromes asociados con abuso y negligencia infantil
Respuestas Más Comunes
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Sentido de impotencia (indefensión)
Autoestima baja
Sentimiento de culpa
Vergüenza
Ansiedad
Depresión
Coraje (ira)
Conducta suicida
Trastorno de estrés postraumático
Trastornos de abuso de sustancias
Dificultad para establecer relaciones estrechas o íntimas
Respuestas Menos Comunes
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Síntomas de disociación
Trastorno disociativo (amnesia traumática)
Trastorno de identidad disociativo
Trastorno de personalidad limítrofe (o fronteriza)
Trastorno de personalidad antisocial
Somatización y otros problemas médicos
Actividad sexual compulsiva e indiscriminada
Comilonas o sobrealimentación crónica
Auto-mutilación o auto-lesión
Fuente: Adaptado de Briere, 1997 (véase también Felitti et al., 1998; Whitfield, 1995, 1997b).
Las nuevas técnicas para tomar imágenes
neurológicas - como por ejemplo,
exploraciones de la tomografía por emisión
de positrones (TEP) o las imágenes de
resonancia magnética funcionales (IRM) han revelado que es un hecho que el abuso
crónico puede afectar las vías en el cerebro
y alterar los procesos del pensamiento.
Algunos estudios demuestran
disminuciones en el volumen del
hipocampo, depósito de la memoria a largo
plazo, tanto en veteranos de combates con
“PTSD” y mujeres con “PTSD” que
experimentaron abuso sexual durante la
23
Capítulo 2
niñez (Bremner et al., 1995; Gurvits et al.,
1995; Stein et al., 1997). En otro estudio
(Rauch et al., 1996), los individuos que
reviven los episodios abusivos han marcado
disminución en el flujo sanguíneo hacia el
lado izquierdo del cerebro – más notable
hacia el área de Broca, que gobierna la
capacidad del lenguaje – y aumentado el
flujo sanguíneo hacia las amígdalas y el
sistema límbico – donde residen la emoción
y la memoria a largo plazo. Estos hallazgos
sugieren que recordar el trauma puede
producir estados emocionales intensos
mientras que al mismo tiempo inhibe la
capacidad de los individuos para verbalizar
sus experiencias (van der Kolk, 1996).
Los consejeros deben estar conscientes de
que puede que los clientes no sean capaces
de verbalizar sentimientos cuando están
experimentando estados emocionales
intensos. Los tratamientos de
comportamiento como la exposición y
desensibilización en un ambiente
terapéutico seguro, debe ayudar a los
clientes a manejar de forma progresiva estos
estados sin perder la habilidad para
comunicarse. De esta forma, los clientes
serán capaces de verbalizar sentimientos en
lugar de experimentar síntomas
perturbadores en respuesta a los detonantes
traumáticos.
Disociación
En la actualidad, muchos investigadores y
consejeros creen que la disociación es una
defensa común y siempre disponible como
defensa contra el trauma infantil, puesto
que los niños se desasocian con más
facilidad que los adultos (Turkus, 1998). El
niño huye (se desasocia) psicológicamente
del estado de conciencia plena. Bajo el
trauma severo, especialmente si se inflige a
corta edad, parte del ser pueden separarse,
en algunos casos creando una forma de
experimentar el mundo como en
24
compartimentos, con las emociones y
memorias fuertes y dolorosas dejadas fuera
de la conciencia. Estas emociones pueden
surgir a la superficie como un miedo o
coraje intenso cuando los clientes están bajo
presión o en situaciones que evocan
memorias del abuso. En casos extremos, las
partes del ser pueden asumir identidades
diferentes.
La disociación sirve para muchos fines.
Proporciona una vía de escape para una
situación intolerable, entumece el dolor y
puede levantar barreras (por ejemplo,
amnesia) para mantener los eventos y las
memorias traumáticos fuera de la
conciencia. El niño puede comenzar a usar
el mecanismo disociativo espontánea y
esporádicamente (Coutois, 1988). Con la
victimización repetida, se puede convertir
en un patrón defensivo crónico que persiste
hasta la adultez, dando como resultado un
trastorno disociativo. La disociación que
surgió como un mecanismo de defensa para
proteger al niño, con el tiempo cambia a un
patrón de comportamiento que interfiere
con el funcionamiento diario y su habilidad
para interactuar con los demás. Algunas
veces estos períodos disociativos pueden
durar horas y requerir tratamiento
psiquiátrico de emergencia.
El consejero puede ver síntomas de
disociación pero no estar consciente de la
causa. Por ejemplo, el cliente podría estar
ausente o distraído al hablar con el
consejero, aparentado estar desorientado u
olvidadizo para evitar una situación íntima
(y aparentemente amenazante). El cliente
puede que no responda durante un rato a la
conversación o a las preguntas, a pesar de
que puede volver a integrarse si el consejero
insiste en captar su atención (Briere, 1989).
Estos períodos en los que hay ruptura en la
comunicación suelen durar unos segundos
o minutos solamente. Sin embargo, pueden
provocar que el cliente pierda
Cernimiento y Evaluación de Adultos
conocimientos u oportunidades para su
auto-examen.
El cliente también podría reportar o exhibir
ánimos intensos que están fuera de
proporción con la situación actual. La ira,
terror, tristeza abrumadora, o impulsos
auto-destructivos pueden afianzarse en el
cliente como resultado de lo que podrían
parecer asuntos menores, y puede que el
cliente no sea capaz de responder a los
intentos del consejero para hacerle razonar.
Puesto que puede haber muchas causas
para esas reacciones emocionales extremas,
es importante aislar los síntomas de
dependencia o retirada de los que son
causados por trauma que sea el resultado
del abuso infantil.
Los síntomas disociativos pueden imitar los
efectos de las drogas o de retirada de las
drogas, dificultando determinar el tipo de
problema que se presenta. En las víctimas
de trauma, el abuso de sustancias por sí
mismo se puede ver como un método de
disociación para los que no pueden hacerlo
exitosamente por otros medios. Por esta
razón, es común que los sobrevivientes de
abuso infantil se auto-mediquen con
sustancias, comenzando de ese modo un
proceso que a menudo lleva al abuso y a la
dependencia de sustancias.
ASPECTOS DEL CONSEJERO
Cualquier consejero o proveedor de
tratamiento que pueda cernir y evaluar
historiales de abuso o negligencia infantil,
tiene que recibir adiestramiento específico
en cuanto a estos aspectos. El proceso de
cernimiento y las sesiones de seguimiento
invariablemente van a incluir escuchar
historias traumáticas. No todos los
proveedores de tratamiento se sentirán
cómodos al oír acerca de las experiencias de
abuso de sus clientes. Algunos pueden
experimentar trauma vicario o sentirse
abrumados con estas descripciones
personales tan dolorosas. Esto podría ser
especialmente cierto entre los consejeros
cuyas propias experiencias traumáticas
durante la niñez no fueron abordadas
terapéuticamente. Las predisposiciones del
consejero hacia estas experiencias,
independientemente de su similitud con las
del cliente, podrían tener un impacto
perjudicial. Si los consejeros experimentan
una incomodad intensa y ansiedad al
realizar cernimientos y evaluaciones, el
Panel de Consenso recomienda que reciban
guías y apoyo de un supervisor clínico y
que se considere si se podrían beneficiar de
la ayuda terapéutica para explorar las
razones de su incomodidad. (Para una
discusión más detallada acerca de los
aspectos del consejero, véase el Capítulo 4).
Antes de entrenar acerca de los aspectos del
manejo del abuso, los consejeros pueden
“cernirse” a sí mismos para reconocer si no
están preparados para trabajar con clientes
que hayan experimentado abuso o
negligencia infantil. Es mejor averiguar
antes de tiempo a que el consejero se
arriesgue dañar el proceso terapéutico al
tener que confrontar problemas personales
en medio del mismo – inclusive puede que
tenga que terminar una sesión
prematuramente, dejar al cliente
confundido, sintiéndose abandonado, o
preguntándose “¿Qué pasa conmigo?”.
Muchos consejeros evitan los problemas de
abuso infantil simplemente por falta de
experiencia. Necesitan seguridad de que la
caja de Pandora que se ha abierto se puede
cerrar en un promedio de tiempo razonable.
El adiestramiento adecuado puede ayudar a
los consejeros a que mejoren su forma de
lidiar con el trauma y el “PTSD”
secundario, a veces se conoce como “fatiga
de compasión”.
25
Capítulo 2
CERNIMIENTO DE UN
HISTORIAL DE ABUSO O
NEGLIGENCIA INFANTIL
Puesto que los adultos que sufrieron de
abuso o negligencia durante la niñez
pueden experimentar consecuencias
significativas relacionadas con el trauma
que podrían necesitar intervención clínica,
el Panel de Consenso sugiere usar el
cernimiento de abuso o negligencia infantil
(1) para identificar a los individuos que
exhiban ciertas señale son síntomas
asociados con el abuso o la negligencia
infantil (como el “PTSD”, depresión severa,
o trastornos anímicos) e (2) identificar quien
se podría beneficiar de una evaluación
clínica abarcadora. Por consiguiente, el
personal de tratamiento debe:
n
n
n
n
dramáticamente las necesidades de
tratamiento de un cliente. Por ejemplo,
como se señaló en el Capítulo 1, un historial
de trauma infantil puede aumentar la
cantidad e intensidad de los servicios de
tratamiento que se necesiten, la duración
del tiempo necesario para el tratamiento y
el aumento en la cantidad de las sesiones,
particularmente para los clientes varones
(Downs y Miller, 1996; Felitti, 1991; Felitti et
el., 1998; Steinglass, 1987; Young, 1995). Las
consecuencias del abuso y negligencia
infantil pueden afectar también los apoyos
sicosociales que cada uno de estos clientes
podría necesitar luego del tratamiento
(Steinglass, 1987). El cernimiento para el
abuso o negligencia infantil puede poner en
marcha un plan proactivo con los siguientes
beneficios:
n
Aprender y entender las formas en que
el abuso y la negligencia infantil
pueden afectar los sentimientos y
comportamientos adultos
Identificar esos individuos que
parezcan exhibir esos síntomas
Identificar las necesidades de
tratamiento relacionadas con el trauma
que puedan tener estos clientes
n
Reducir la probabilidad de recaídas.
Muchas de las personas que abusan de
sustancias usan el alcohol o las drogas
ilícitas para auto-medicarse los
síntomas de estrés postraumático
relacionados con el abuso físico o
sexual del pasado o con el trauma
(Price et al., 1998); los clientes podrían
abusar de las sustancias para lidiar con
la hiperexcitación o tensión (Clark et
al., 1997; De Bellis, 1997). Puesto que
éstas son causas importantes del
comportamiento continuo del abuso de
sustancias, abordarlas puede facilitar el
tratamiento y disminuir la recaída.
n
Mejorar el funcionamiento psicológico e
interpersonal general del cliente. El abuso
sexual y la negligencia durante la niñez
Proporcionar o coordinar los servicios
de tratamiento adecuados que
ayudarán a cumplir con las
necesidades de tratamiento de los
clientes
LA NECESIDAD DEL CERNIMIENTO
Los adultos que fueron abusados durante
su niñez, son más propensos a usar drogas
o alcohol (Dembo et al., 1989; Singer et al.,
1989; Zierler et al., 1991); por lo tanto, tienen
más probabilidades de estar bajo
tratamiento por abuso de sustancias.
Las consecuencias del abuso y la
negligencia infantil pueden afectar
26
Detener el ciclo. Aunque no todos los
adultos que fueron víctimas de abuso o
negligencia en la niñez abusan de sus
propios hijos, sí están en mayor riesgo
de hacerlo (Kaufman y Zigler, 1987).
Por tanto, el cernimiento para el abuso
y la negligencia puede ser un paso
importante para detener el ciclo de
abuso en muchas familias.
Cernimiento y Evaluación de Adultos
pueden afectar el concepto personal
del individuo, el sentido de autoestima
y la capacidad para auto-realizarse,
También afecta la capacidad de una
persona para confiar, establecer
intimidad y poner límites a los demás.
Identificar un historial de abuso o
negligencia capacita al cliente para
abordar estos aspectos según se
relacionen con el funcionamiento
general así como con la recuperación.
La capacidad para confiar es
especialmente importante; las
dificultades con la confianza pueden
impedir al cliente que tenga la
capacidad de aprovechar el
tratamiento al máximo.
n
Mejorar los resultados del programa. El
cernimiento de un historial de abuso o
negligencia infantil, ayuda a
determinar el porcentaje de individuos
que hayan sido abusados o cuidados
negligentemente o descuidados que
están en un programa para tratamiento
por abuso de sustancias. Es más, el
cernimiento, combinado con la
evaluación, ayuda a determinar las
necesidades relacionadas con trauma
que tengan los clientes como parte de
su tratamiento. Con esta información,
los programas pueden tomar
decisiones informadas acerca de
proveer servicios de tratamiento que
puedan cumplir mejor con las
necesidades de sus clientes.
¿CUÁNDO SE DEBEN REALIZAR
CERNIMIENTOS?
Las necesidades de tratamiento de los
clientes cambian con el tiempo, Por esta
razón, los consejeros tienen que llevar a
cabo evaluaciones constantes de los
problemas de sus clientes, incluyendo el
abuso de sustancias, las preocupaciones de
salud, los problemas psicológicos, los
elementos de tensión relacionados con la
familia, los elementos de tensión
relacionados con la paternidad, los
elementos de tensión relacionados con las
relaciones personales, el apoyo social y los
problemas vocacionales. Tener información
actualizada permite a los consejeros
individualizar el tratamiento para cada
cliente de forma que cumpla con las
necesidades específicas u que sea de una
duración e intensidad adecuadas.
Al igual que con las evaluaciones
sicosociales, el cernimiento para el abuso
infantil o la negligencia se debe realizar
temprano en un proceso de evaluación
abarcador. Sin embargo, puesto que la
negación y la minimización son
mecanismos de defensa prominentes que se
asocian con el trauma infantil y los
sobrevivientes del trauma podrían sentir
vergüenza e incomodidad al contestar
preguntas relacionadas con el abuso, los
cernimientos también se deben realizar en
diferentes momentos a través del proceso
de tratamiento. Varios cernimientos ayudan
a conseguir información de estas
experiencias traumáticas – especialmente
después de que se ha establecido una
relación terapéutica. Sin embargo, los
proveedores de tratamiento deben estar
conscientes de que varios cernimientos
podrían dar la impresión de que el terapista
no cree en el cliente. Para los clientes a los
que no se les creyó de niños, esto puede ser
un aspecto terapéutico importante. Además,
el impedimento cognoscitivo y de memoria
provocado por el abuso de sustancias
disminuye con la duración de la sobriedad;
es decir, con el tiempo, una clienta puede
volverse más capaz fisiológicamente de
recordar experiencias pasadas si mantiene
la sobriedad (Leber et al., 1981; Reed et al.,
1992).
27
Capítulo 2
¿QUIÉN DEBE REALIZAR
CERNIMIENTOS?
hacia los aspectos del abuso y la negligencia
infantil.
El Panel de Consenso cree que las
decisiones del tratamiento y las actividades
se llevan mejor a cabo dentro del contexto
de un equipo de tratamiento
multidisciplinario, con miembros que
tengan conocimientos especiales en el área
de salud mental, abuso y negligencia
infantil y consejería familiar. Los miembros
del equipo deben poseer varios niveles de
adiestramiento y experiencia. Al mismo
tiempo, hay diferentes clases de ambientes
de tratamiento, incluyendo los centros en
los que se puede ir sin cita previa, los
programas de tratamientos residenciales y
ambulatorios intensivos y de menor
intensidad y los programas con sede
hospitalaria. Estos distintos ambientes de
tratamiento y la composición del equipo de
tratamiento, afectarán las decisiones del
cernimiento, incluyendo quién está
capacitado para llevarlas a cabo.
Adiestramiento y supervisión
A pesar de que no existen unas reglas
rígidas en cuanto a quién debe llevar a cabo
los cernimientos, tener ciertas destrezas
aumentará la posibilidad de que el proceso
de cernimiento se lleve a cabo
adecuadamente. Independientemente del
nivel de las credenciales académicas, el
adiestramiento, la supervisión o el rol
específico dentro del equipo de tratamiento,
los miembros del personal de
adiestramiento deben tener un
entendimiento de las clases de trastornos
siquiátricas y los síntomas que se suelen
asociar con un historial de abuso o
negligencia infantil (véase la tabla 2-1 más
adelante). Deben entender que el rol del
cernimiento y evaluación para un historial
de trauma, y deben conocer las clases de
preguntas que constituyen un cernimiento
para el abuso y negligencia infantil. Es más,
deben haber desarrollado una sensibilidad
28
Nadie debe hacer un cernimiento para
detectar traumas de la niñez sin contar con el
adiestramiento específico y la supervisión
adecuada. El Panel de Consenso recomienda
enfáticamente que los consejeros administren
el cernimiento entendiendo las razones para
llevarlo a cabo, conocer las mejores prácticas
para el cernimiento y recibir adiestramiento
para realizar el cernimiento con empatía.
También deben entender los procesos de
evaluación y tratamiento que puedan seguir
a un cernimiento positivo y ser capaces de
explicar estos procesos al cliente.
Los consejeros que llevan a cabo
cernimientos estarán incitando a los clientes
a recordar eventos dolorosos y traumáticos.
El resurgir de memorias dolorosas puede
incitar reacciones intensas por parte de los
clientes. Los clientes se pueden sentir
drenados o perturbados después de hacerlo.
El personal de tratamiento debe ser sensitivo
a esto y prepararse para la entrevista de las
formas siguientes:
n
n
Los clientes deben estar sobre aviso de
que hablar de estos temas puede
causar incomodidad y que pueden
surgir inesperadamente recuerdos
reprimidos luego de la entrevista. Los
clientes deben poder escoger si revelan
esa información y estar conscientes de
las posibles consecuencias.
Los consejeros deben tener una
supervisión adecuada y mecanismos
de apoyo establecidos para los clientes
en caso de que ocurra una crisis
después de hablar del tema. Al igual
que el apoyo clínico, esto incluye tener
disponible los especialistas de salud
mental adecuados en caso de que se
necesite una intervención mayor.
Cernimiento y Evaluación de Adultos
n
Los consejeros deben evaluar el apoyo
social y emocional disponible para los
clientes cuando regresen a sus hogares.
De ser necesario, el personal puede
ayudar al cliente a encontrar
transportación después del
cernimiento y dar seguimiento por
medio de una llamada telefónica para
ofrecer apoyo o ayuda de ser necesario.
TIPOS DE CERNIMIENTO
Al hacer un cernimiento para detectar los
historiales de abuso o negligencia infantil,
los consejeros hacen a los clientes una serie
de preguntas para conseguir información
acerca del trauma infantil. Los cernimientos
se pueden dividir de forma informal en dos
tipos: preguntas directas y cernimientos
estandarizados. Las preguntas directas se
hacen para obtener confirmación de un
historial de abuso o negligencia infantil. Los
cernimientos estandarizados son conjuntos
de preguntas estructuradas que se diseñan
para determinar la posible presencia de
abuso infantil en el pasado.
Tanto las preguntas directas acerca del
trauma, como los cernimientos
estandarizados se pueden fijar dentro de
evaluaciones sicosociales más amplias, De
hecho, todos los clientes que reciben
cernimientos para detectar abuso y
negligencia infantil, deben ser evaluados
para detectar síntomas de otros problemas
de salud mental. Cuando un cliente niega
tener un historial de abuso o negligencia
infantil pero presenta síntomas que se suelen
asociar con trauma infantil, el personal de
tratamiento podría necesitar ampliar su
proceso de avalúo para incluir una
evaluación más abarcadora de las
experiencias del cliente durante la niñez y su
comportamiento como respuesta a los
eventos traumáticos. Esta información puede
ser útil para entender los orígenes de
algunos de los problemas de salud mental
que el cliente tenga en la actualidad.
Preguntas directas acerca del trauma
Algunas preguntas acerca del trauma
indagan directamente las experiencias de
abuso y negligencia durante la niñez.
Dependiendo del ambiente (por ejemplo,
interno, residencial, terapia a largo plazo),
especialidad del personal y otros factores,
este acercamiento se ha usado con éxito para
conseguir la información que se buscaba. Sin
embargo, se harán otras preguntas acerca de
las circunstancias y experiencias que se
suelen asociar o sugerir con un historial de
abuso y negligencia infantil; por ejemplo:
“¿Alguna vez vivió lejos de sus padres?” y
“¿Alguna vez estuvo en un hogar sustituto?”
La tabla 2-2 proporciona un listado de
preguntas que se pueden usar en un
cernimiento para detectar un historial de
abuso o negligencia infantil.
Instrumentos de cernimiento
estandarizados
Se pueden usar varios instrumentos para
conseguir un historial de abuso o
negligencia infantil; a continuación se
estudian cinco. Algunos están diseñados
específicamente para conseguir información
acerca de experiencias interpersonales
traumáticas durante la niñez. Otras están
diseñadas para recopilar información sobre
un tema más abarcador, como la salud
mental en general o el abuso de sustancias,
pero incluye una subsección acerca del
trauma infantil. Estas herramientas son muy
diferentes en lo que se refiere al propósito
principal y al nivel de la información
detallada que se consigue.
El Panel de Consenso ha incluido las
herramientas siguientes para que las
repasen los proveedores de servicio y
estudien su posible uso. El personal de
tratamiento debe fijarse en que el
Cuestionario para detectar trauma infantil y
la Lista de Cotejo de 40 síntomas asociados
con el trauma, son nuevos, no están bien
29
Capítulo 2
validados y se usan principalmente como
herramientas de investigación.
La información acerca de cómo conseguir
los instrumentos que aparecen a
continuación, se proporciona en el
Apéndice D. Véase también el Itinerario
para Entrevista acerca del Maltrato Infantil
(CMIS por sus siglas en inglés, Childhood
Maltreatment Interview Schedule) y otras
herramientas sobre el trauma que se
describen más adelante en este mismo
capítulo. Si estas medidas se usan para
personas cuyo primer idioma no es el
inglés, las traducciones tienen que ser
apropiadas y aplicadas con cuidado (por
ejemplo, sensibilidad hacia las diferencias
del español que usan los puertorriqueños,
mejicanos y otros latinos).
Índice de severidad de la adicción (ASI, por sus
siglas en inglés, Addiction Severity Index)
La quinta edición de “ASI” es una
entrevista clínica multidimensional y
estructurada con 161 ítems diseñada para
recopilar información acerca del abuso de
sustancias u el funcionamiento del cliente
en varias áreas de su vida para un adulto
que busca tratamiento para su abuso de
sustancias (Fureman et al., 1990; McLellan
et al., 1990). El “ASI” suele usarse durante el
ingreso a los programas de tratamiento.
Incluye tres preguntas que se pueden usar
para conseguir información acerca de un
historial de abuso infantil. Indaga acerca de
episodios de abuso emocional, físico o
sexual con relación a varias personas (por
ejemplo, madre, padre, hermano/hermana,
compañero sexual/cónyuge, hijos). Las
preguntas no son específicamente acerca de
la niñez, y la investigación preliminar
sugiere que las preguntas acerca de traumas
del “ASI” demuestran un uso sólido como
un cernimiento para el “PTSD” que para el
trauma infantil (Najavits et al., 1998). La
versión femenina de”ASI” tiene una
pregunta adicional para el hostigamiento
30
sexual (CSAT, 1997c). El Instituto Nacional
de Abuso de Drogas (NIDA, por sus siglas
en inglés, National Institute on Drug Abuse)
ha desarrollado un paquete de “ASI que
incluye un folleto introductoria, un manual
para los administradores del programa,
manual especializado, dos videocintas, y
manual de adiestramiento (NIDA, 1993).
Cuestionario para trauma infantil (CTQ, por
sus siglas en inglés, Childhood Trauma
Questionnaire)
El “CTQ” es un cuestionario de 10 a 15
minutos que proporciona un cernimiento
breve y relativamente no-invasor para las
experiencias traumáticas de la niñez
(Bernstein et al., 1994). Los 28 ítems
retrospectivos de información que
proporciona el cliente, evalúan el abuso
físico, sexual y emocional; la negligencia
física y emocional; y áreas relacionadas con
la disfunción familiar, incluyendo el abuso
de sustancias. Incluye una escala de
minimización/negación para detectar
individuos que podrían estar subinformando eventos traumáticos. Esta
herramienta de cernimiento es notable con
la brevedad de su administración, la gama
de lo que cubre y la disponibilidad de los
datos psicométricos (Briere, 1997). Las
limitaciones incluyen la ausencia de ítems
específicos en cuanto a las características del
maltrato y la falta de información en cuanto
al período de edad para los eventos
traumáticos (Bernstein et al., 1994; Briere,
1997).
Inventario de relaciones entre padres e hijos
(PCRI, por sus siglas en inglés, Parent-Child
Relationship Invetory)
El “PCRI” es un cuestionario autoadministrable para que el cliente
proporcione información, diseñado para
uso clínico. El “PCRI” evalúa seis áreas de
paternidad, incluyendo la satisfacción
paterna, apoyo, participación,
comunicación, definición de límites y
Cernimiento y Evaluación de Adultos
autonomía. La medida también incluye una
escala de validez que indicará si el cliente
está respondiendo defensivamente o al azar.
El manual del “PCRI” proporciona guías
claras para interpretar las puntuaciones en
cada una de las escalas e identifica las áreas
de riesgo (Gerard, 1994).
Cuestionario sobre aceptación y rechazo de los
padres (PARQ, por sus siglas en inglés,
Parental Acceptance and Rejection
Questionnaire)
El “PARQ” es un cuestionario autoadministrable breve para que el cliente
proporcione información, diseñado para
evaluar las percepciones de los individuos
Tabla 2-2
Preguntas directas para un cernimiento que detecte un historial de abuso o
negligencia infantil
Las siguientes preguntas pueden usarse como ayuda para un cernimiento que detecte
un historial de abuso o negligencia. Pueden preguntarse como están escritas. Sin
embargo, se pueden hacer de acuerdo a las etapas de desarrollo en la relación. Para
eso, haga la misma pregunta con una frase introductoria diferente que refleje los
períodos de tiempo distintos o las etapas de desarrollo. Por ejemplo, la pregunta
básica: “¿Fue tratado cruelmente cuando era una niña?” se puede parafrasear como
“¿Cuándo tenía de 5 a 10 años,…” o “¿Cuándo tenía de 11 a 15 años, …”
Las preguntas acerca de eventos traumáticos incluyen:
¿Hubo eventos traumáticos significativos en su familia mientras crecía? Por ejemplo, ¿alguno de los
siguientes eventos ocurrió en su familia: muerte de alguno de sus padres o hermano, hospitalización de
alguno de sus padres o hermano, encarcelación de alguno de sus padres o hermano, divorcio o
enfermedad crónica?
¿Fue tratado(a) cruelmente cuando era niño(a)?
¿Alguna vez experimentó abuso físico, sexual o emocional de niño(a)?
¿Experimentó contacto físico o sexual mientras crecía con alguna persona que le llevara al menos cinco
años?
¿Cuando era un(a) niño(a), había violencia en su hogar, como por ejemplo agresiones a miembros de la
familia que incluyera hermanos o de uno de sus padres y su compañero(a)?
¿Siente que sus padres fueron negligentes mientras crecía? Por ejemplo, ¿hubo períodos en los que no
tuviera comida adecuada, ropa, abrigo o protección por parte de sus padres?
¿Sus padres usaban drogas o alcohol con frecuencia mientras crecía? ¿Alguna vez usó drogas o alcohol
con ellos?
Preguntas acerca de las circunstancias que podrían sugerir eventos traumáticos:
¿Usted o alguno de su familia ha estado involucrado con el sistema de protección infantil?
¿Alguna vez vivió lejos de sus padres? ¿Alguna vez estuvo en hogares sustitutos? ¿Alguno de sus
hermanos estuvo en hogares sustitutos?
¿Cuando era una niña, hubo períodos en los que se sintiera insegura o en peligro?
Cuando crecía, ¿alguien en su familia abusó del alcohol u otras drogas? ¿Cómo le afectaba de niño(a)
ese abuso de alcohol u otras drogas?
¿Alguna vez ha sentido que el abuso o la negligencia estaban justificados basándose en su mal
31
Capítulo 2
comportamiento o fallas? (En otras palabras, ¿la clienta sintió que el abuso era su culpa, que se lo
merecía?)
en cuanto a sus experiencias infantiles de
amor y de retirada de amor por parte de sus
madres y padres. El “PARQ” obtiene
información en lo que se refiere al afecto,
hostilidad, negligencia y rechazo sin
distinción. Se ha usado y evaluado con
muchos grupos étnicos y culturales en los
Estados Unidos y en distintos países de
varios continentes. Las distintas versiones
de “PARQ” se incluyen en el Manual para el
Estudio de la Aceptación y Rechazo de los
Padres (Rohner, 1990). El manual, que
resume la teoría y la evidencia de la
aceptación y del rechazo, proporciona
información acerca del “PARQ” y su uso,
puntuación e interpretación del autoreporte. Sin embargo, esta medida no tiene
una escala validada.
Cernimiento para los síntomas de estrés
postraumático (SPTSS, por Screen for
Posttraumatic Stress)
El “SPTSS” es una herramienta breve de 17
ítems para que el cliente proporcione
información que se usa para cernir los
síntomas de “PTSD”; es particularmente útil
para los clientes con historiales de varios
eventos traumáticos o que se desconoce el
historial traumático (Carlson, 1997). El
“SPTSS” provee una puntuación total que
es el promedio de las puntuaciones del ítem
individual. Las puntuaciones de los ítems se
pueden usar para hacer evaluaciones
provisionales en lo que respecta a si los
clientes cumplen con los criterios de “DSMIV” en cuanto a los síntomas del “PTSD”.
Completarlo toma alrededor de 5 minutos.
Lista de Cotejo de 40 ítems para los síntomas de
trauma (TSC-40, por sus siglas en inglés,
Trauma Symptom Checklist-40)
El “TSC-40” es una herramienta autoadministrable de 40 ítems para que el
32
cliente proporcione información que evalúa
la sintomatología en adultos en cuanto a sus
experiencias traumáticas durante la niñez o
adultez (Elliott y Briere, 1992). La “TSC-40”
(una versión ampliada de la Lista de Cotejo
de 33 ítems para los síntomas de trauma)
consiste de seis subdivisiones que evalúan
cosas como la ansiedad, disociación y
preocupaciones sexuales (Briere y Runtz,
1989). Tanto la “TSC-40” como la “TSC-33”
tienen una validez que predice
moderadamente en lo que concierne a una
amplia variedad de experiencias
traumáticas (Briere y Elliott, 1993).
EVALUACIÓN FORMAL
PARA UN HISTORIAL DE
ABUSO O NEGLIGENCIA
INFANTIL
No importa si se identifica durante el
ingreso o en el contexto de las siguientes
evaluaciones psicosociales, un cernimiento
positivo de abuso o negligencia infantil
alerta al proveedor de tratamiento de que se
necesita más información acerca del trauma
y de que se justifica una evaluación
abarcadora acerca del abuso y negligencia
infantil. Por tanto, el propósito principal de
una evaluación es confirmar o descartar un
cernimiento positivo para abuso o
negligencia infantil. Al mismo tiempo, es
una oportunidad para evaluar las
necesidades de tratamiento relacionadas
con el trauma. En general, cuanto más
información clínica tenga un programa
acerca de las necesidades particulares de
tratamiento para los clientes, mejor podrá
cumplir con las mismas. En condiciones
óptimas, a todos los clientes que tienen un
cernimiento positivo para un historial de
Cernimiento y Evaluación de Adultos
abuso o negligencia, se les debe ofrecer una
evaluación abarcadora de salud mental.
Los manejadores de casos de las “CPS” y el
personal de cortes y encargados de aplicar
las leyes, puede que estén realizando sus
propios cernimientos y evaluaciones.
Algunos sistemas (como en Massachussets)
proporcionan evaluaciones
multidisciplinarias de las familias del
cliente para evitar la duplicación y para
proporcionar una planificación de servicio
más abarcador.
¿CUÁNDO SE DEBEN REALIZAR LAS
EVALUACIONES?
Al decidir si se realizan o no las
evaluaciones para un historial de abuso o
negligencia infantil, se debe considerar
seriamente los siguientes aspectos: el abuso
de sustancias, la preparación del cliente, el
insumo de todos los miembros del equipo y
la participación de la familia.
ASPECTOS DEL ABUSO DE
SUSTANCIAS
El equipo de tratamiento debe evaluar (1) el
abuso de sustancias de los clientes en el
presente, (2) el compromiso del cliente hacia
el tratamiento y el proceso de recuperación,
(3) la calidad y la duración de la abstinencia,
y (4) el riesgo de recaída de los clientes. El
personal de tratamiento debe hacer estas
evaluaciones con una base individual y no
traducirlas a un protocolo rígido. Por
ejemplo, un cliente que esté en las primeras
etapas del tratamiento y que esté batallando
con comprometerse a la abstinencia, pero
que aún no ha desarrollado apoyos
sicosociales significativos para la
abstinencia, puede estar en riesgo de una
recaída si intenta enfrentarse a sus
problemas de abuso infantil. (Aún así, en
algunos casos el cliente podría estar en un
riesgo mayor si no se abordan estos
aspectos.) Por otro lado, una clienta que ha
logrado unos cuantos años de abstinencia y
que se ha comprometido de manera sólida
con la abstinencia, pero que recientemente
tuvo una recaída cuando su padre la llamó
por teléfono con amenazas, puede estar
preparada sicológicamente para explorar su
abuso infantil al mismo tiempo que estaría
fortaleciendo su programa de recuperación.
Preparación del cliente
A lo largo del tratamiento por abuso de
sustancias y por medio de los distintos
cernimientos y evaluaciones para el abuso y
negligencia infantil, el equipo de
tratamiento puede obtener información
valiosa acerca de la niñez de los clientes. De
hecho, el equipo de tratamiento podría
tener suficiente información para confirmar
los historiales de abuso y negligencia
infantil de los clientes. El personal también
podría haber observado manifestaciones de
comportamiento, emocionales y siquiátricas
de trauma infantil. Sin embargo, a no ser
que se lleve a cabo una evaluación formal,
el personal probablemente no tenga un
entendimiento minucioso de los detalles,
contexto y severidad de estos eventos
traumáticos o las respuestas infantiles a los
mismos. Del mismo modo, a no ser que
pregunte, el personal no sabrá si los clientes
(1) reconocen por sí mismo haber tenido
experiencias de abuso o estar afectados por
dicho abuso, (2) creen que están listos para
confrontar estos aspectos y están dispuestos
a hacerlo, y (3) creen que pueden manejar
las consecuencias sin arriesgar el
tratamiento. Por tanto, los miembros del
personal deben pedir a los clientes que
evalúen su propia preparación para
confrontar los problemas de abuso o
negligencia.
En este punto, el personal debe saber algo
acerca de las situaciones de los miembros de
la familia actual de los clientes y puede
33
Capítulo 2
trabajar con éstos para determinar quién
sería seguro involucrar o quién podría
proporcionar apoyo. Algunos adultos en
tratamiento vuelven a un estado de
dependencia con sus padres; los padres
cuidan a los nietos, los padres pagan por el
tratamiento y son el único recurso de
vivienda después de estar bajo tratamiento
internado en una institución o encarcelado.
El abuso es un problema familiar; su
revelación y el tratamiento del cliente
pueden interrumpir la dinámica familiar y
desatar la negación: consecuencias
particularmente preocupantes para un
cliente adulto dependiente.
Insumo de todos los miembros del
equipo
Cada uno de los miembros del equipo de
tratamiento debe tener voz al decidir si se
deben realizar cernimientos para detectar
trauma infantil y cuándo. Cada uno de los
miembros traerá una perspectiva diferente
pero valiosa acerca del progreso de un
cliente en tratamiento, el riesgo de recaída y
la preparación para abordar el trauma
infantil. Los miembros individuales del
equipo también pueden contribuir a
discusiones acerca del compromiso de una
clienta hacia el tratamiento y la
recuperación, sus apoyos sicosociales, su
situación familiar actual y cualesquiera
aspectos significativos que puedan necesitar
que se solucionen rápidamente.
Involucrando a la familia
Los consejeros tienen diferentes opiniones
acerca de cuándo y cuánto involucrar a la
familia en el tratamiento de un cliente, pero
todos están de acuerdo en que hay muchos
riesgos implícitos que se tienen que sopesar
con los posibles beneficios. Esto es
especialmente cierto en la etapa de
evaluación, lo que suele ocurrir temprano
en el proceso de tratamiento cuando resulta
crítico obtener información precisa y
34
establecer una relación de confianza con el
cliente. La opinión del cliente en cuanto a si
se debe involucrar a sus familiares y a
quiénes, es de suma importancia. Es buena
idea conseguir el permiso escrito del cliente
antes de contactar a la familia; algunos
consejeros sólo llamarán a un miembro de
la familia cuando el cliente esté presente. (A
pesar de que la familia actual del cliente o la
“escogida” es muy probable que brinde
apoyo y que se deba estimular su
participación, estas personas podrían tener
menos conocimiento directo del historial del
abuso o negligencia infantil.)
La mayor parte del abuso ocurre dentro de
la familia. Por esta razón, las dinámicas
complicadas de negación, complicidad,
culpa, y miedo de retribución pueden
seguir presentes aún mucho después de que
un cliente y sus hermanos se hayan vuelto
adultos. Los abuelos también podrían
sentirse avergonzados si no protegieron o
no pudieron proteger a la víctima, o
podrían haber sido los perpetradores. Los
miembros de la familia podrían resentir que
el cliente abra heridas del pasado,
exponiendo un secreto de familia, u
obligándolos a confrontar una situación que
podrían haber tratado de pretender que no
pasó. Es importante proteger al cliente de la
posibilidad de la re-victimización (Hansen y
Harway, 1993).
Los miembros de la familia a veces pueden
ser participantes valiosos en el proceso de
evaluación; sin embargo, los consejeros
tienen que mantener los derechos de
confidencialidad de los clientes. (Para más
información acerca de la confidencialidad,
véase el Apéndice B). Los cónyuges y las
personas significativas pueden ser fuentes
de información, especialmente acerca de la
situación actual. Los abuelos pueden arrojar
luz sobre los patrones intergeneracionales
del trauma familiar y violencia. Los
hermanos a menudo pueden proporcionar
Cernimiento y Evaluación de Adultos
información valiosa acerca de la familia,
como la violencia en el núcleo interno de la
familia durante la niñez del cliente. Debido
a las diferencias en la personalidad, edad y
desarrollo, los hermanos generalmente
tendrán perspectivas diferentes e inclusive
no estarán de acuerdo en cuanto a los
eventos traumáticos que ocurrieron durante
la niñez. Además, el ambiente familiar y las
dinámicas, pueden haber sido diferentes
para los distintos hermanos. Para una
discusión más detallada acerca de la
participación de las familias, véase la
sección “Participación de la familia en el
tratamiento”, en el Capítulo 3.
Por estas razones, el Panel de Consenso
recomienda que el equipo de tratamiento
incluya un profesional de salud mental
licenciado para evaluaciones adicionales
que puedan necesitarse. Este individuo
debe tener adiestramiento en trauma
infantil, los efectos del trauma infantil en los
adultos y las herramientas diferentes que se
pueden usar además de poseer los
requisitos clínicos y de licencias para hacer
diagnósticos. El profesional licenciado de
salud mental también puede proporcionar
guías, adiestramiento, supervisión e
intervención en crisis a lo largo del proceso
de evaluación.
¿QUIÉN DEBE REALIZAR LAS
EVALUACIONES?
Aspectos relacionados con las licencias
Un equipo multidisciplinario debe realizar
una evaluación completa, a pesar de que
muchas herramientas de evaluación exigen
adiestramiento profesional e interpretar – la
clase de adiestramiento que se provee
específicamente a los psicólogos clínicos
licenciados, psiquiatras y trabajadores
sociales psiquiátricos. (Muchas evaluaciones
las pueden realizar también terapeutas
matrimoniales y familiares y consejeros
profesionales licenciados. Una evaluación
completa implica diagnósticos de
confirmación, que deben hacerlos
únicamente los profesionales de salud
mental. Del mismo modo, evaluar
historiales de trauma infantil, puede
provocar o exacerbar una emergencia
psicológica o psiquiátrica, la cual se tiene
que abordar; un psicólogo, trabajador social
clínico o una enfermera pueden manejar la
mayoría de las situaciones. Si los clientes
tienen síntomas activos o severos de
depresión, intentos de suicidio, ansiedad
severa u otras crisis psiquiátricas, y surgen
problemas de medicación u hospitalización,
los clientes deben ser evaluados por un
psiquiatra inmediatamente.
Algunas agencias administrativas y que
otorgan fondos (por ejemplo, terceros
pagadores) exigen que los diagnósticos los
haga un médico certificado por la
“American Society of Addiction Medicine
(ASAM). Las leyes estatales varían en
cuanto a las licencias y el adiestramiento de
los profesionales de salud mental y quiénes
realizan las evaluaciones y hacen
diagnósticos, Todos los miembros del
equipo deben tener un buen entendimiento
de las regulaciones y requisitos relevantes.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE TRAUMAS
Para identificar las necesidades de
tratamiento de los clientes en lo que refiere
al trauma, el equipo de tratamiento debe
recoger información acerca de los eventos
traumáticos y cómo responden a éstos los
clientes. Estas dos áreas de interés
corresponden a los dos campos de acción
principales de lo que se indaga en la
evaluación: (1) evaluar las experiencias y
eventos traumáticos de la niñez del cliente y
(2) evaluar su salud mental actual,
especialmente los síntomas y síndromes que
puedan estar relacionados con traumas de
la niñez. Para aumentar la utilidad de esta
35
Capítulo 2
información, la evaluación debe incorporar
una perspectiva de desarrollo – es decir,
percepción del trauma en distintas edades
(Guzmán et al., 1996). No todos los clientes
con un historial de abuso o negligencia
infantil lo verán como un problema o se
verán a sí mismos como víctimas o
“dañados” por la experiencia. Los
proveedores de tratamiento tienen que
tener cuidado de no usar etiquetas a las que
algunos clientes puedan resistirse o con las
que se sientan incómodos.
n
Eventos traumáticos significativos
n
La meta del proceso de evaluación es
identificar las necesidades del cliente de
manera que se les pueda proporcionar un
tratamiento que cumpla con éstas. Para
tratar la secuela del trauma infantil, el
equipo de tratamiento debe identificar, de
forma tan detallada como sea posible, los
eventos traumáticos que hayan ocurrido. La
evaluación relacionada con el trauma es una
oportunidad para evaluar sistemáticamente
los detalles y el contexto de la experiencia
de victimización. Los ejemplos de eventos
específicos que se recopilan incluyen:
n
Tipo de abuso
♦ Abuso físico
♦ Abuso sexual
♦ Abuso psicológico
♦ Explotación
♦ Exposición a violencia doméstica
♦ Negligencia
n
n
Evidencia de varios tipos de abuso
(concurrente o serial)
Relación con el autor del abuso (quien
podría ser un pariente, extraño,
maestro o encargado del cuidado)
n
Frecuencia de los eventos abusivos
n
Duración del abuso
36
n
Edad de la víctima al inicio y cese del
abuso
Contexto del trauma, incluida la
presencia de fuerza o miedo
n
Si la familia sabe del asunto
n
Respuesta de la familia al abuso
n
Reacción al sistema social, incluidas las
agencias “CPS” (agencias protectoras
de menores), colocación en hogares de
crianza (foster care) o acomodo con
familiares
Consejería de salud mental en el
pasado u otros tratamientos de niño
n
Cómo y cuándo se reveló el abuso
n
Consecuencias sociales del abuso
n
Consecuencias legales del abuso
Experiencias subjetivas de los eventos
Además de recopilar los detalles de sucesos
específicos, evaluar el trauma infantil
implica también que con el tiempo se
consiga información acerca de las
experiencias subjetivas de estos eventos. De
qué forma recuerdan los clientes el evento
traumático puede moldear la respuesta
psicológica más que las circunstancias
actuales. Por esta razón, las evaluaciones
del trauma infantil en los ambientes clínicos
(contrario a las forenses o investigativas) se
concentran en obtener información
cualitativa acerca de las experiencias
traumáticas y las respuestas. Los detalles
subjetivos y cualitativos acerca de los
eventos traumáticos – como los recuerdos y
las percepciones – se necesitan para planear
y proporcionar tratamiento adecuado para
un cliente (Carlson, 1997). Sin embargo,
algunos clientes pueden resistirse
enérgicamente a esta clase de preguntas;
otros se pueden alterar y necesitar apoyo en
el acto de un profesional de salud mental.
La información subjetiva útil puede incluir
lo siguiente:
Cernimiento y Evaluación de Adultos
n
n
n
n
n
n
n
n
¿En qué pensaba el cliente durante el
abuso?
♦ Maltrato físico de mascotas u otros
animales
¿Qué sentía el cliente durante el abuso?
♦ Otras conductas destructivas
De niño, ¿cómo entendía la clienta lo
que le pasaba y cómo lo entiende
ahora?
¿Qué piensa y siente la clienta acerca
de cómo el abuso afectó su vida adulta
y su abuso de sustancias? ¿Cómo
enfrenta el cliente ahora los efectos
posteriores del abuso?
n
n
Conducta pasiva/agresiva, incluso:
♦ Fracaso escolar
♦ Relaciones deficientes con sus
hermanos
♦ Obesidad o anorexia
n
¿Qué estrategias usa el cliente para
hacer frente al trauma? ¿Cuán efectivas
son?
n
Reacciones disociativas durante la
niñez
Conducta agresiva u otras
demostraciones como:
♦ Actividad sexual temprana o
conducta sexualizada
Trastornos de apego, dificultad para
confiar en los demás
Pasividad excesiva
¿Cuál es el recuerdo del cliente sobre el
abuso?
Depresión (incluso pensamientos de
muerte, ideación suicida pasiva y
sentimientos de desesperanza)
Relaciones deficientes con uno o ambos
padres
n
¿Cuál es la percepción exclusivamente
del cliente sobre el abuso?
Puesto que el propósito principal de la
evaluación del trauma es validar o descartar
una evaluación positiva para el trauma
infantil, la evaluación debe indagar acerca
de los síntomas infantiles y las
características familiares que sean
consistentes con un historial de abuso o
negligencia infantil y que lo sugieran. Los
síntomas y comportamientos de la niñez
que se deben considerar incluyen:
n
n
¿Qué sentimientos están más asociados
con la experiencia de abuso?
Síntomas de la niñez y características de la
familia
n
n
n
Desarrollo inadecuado de la
sexualidad para su edad
Lagunas de memoria en la niñez
Pesadillas excesivas, miedo extremo a
la oscuridad o pedir que se le ponga
seguro o cerrojo a todas las puertas
Las características de la familia de donde
proviene el cliente incluyen:
n
n
n
n
Abuso de sustancias por parte de los
padres
Práctica de golpear en la familia
Contacto con agencias “CPS” u
hogares de crianza
Colocación en hogares de crianza o de
familiares
n
Disciplina severa durante la niñez
n
Separaciones o pérdidas traumáticas
Síntomas generales de la salud mental
La segunda área que se puede evaluar por
medio de las evaluaciones relacionadas con
el trauma infantil, es la situación mental
general de los clientes en el presente,
prestando más atención a los síntomas que
se pueden relacionar con el abuso y la
negligencia durante la niñez. Estas
37
Capítulo 2
evaluaciones se concentran en las
respuestas fundamentales al trauma.
Síntomas de estrés postraumático
Después de un evento perturbador o
traumático, los individuos podrían exhibir
síntomas de estrés postraumático. Estos
síntomas incluyen re-experimentar
consistentemente el evento traumático por
medio de pensamientos o pesadillas
recurrentes, aturdimiento al responder o
evitar los sucesos actuales e hiperexcitación,
como dificultad al dormir, mala
concentración, arranques de irritabilidad,
intranquilidad o vigilancia excesiva. A
menudo, los clientes con “PTSD” están tan
preocupados con sus experiencias
traumáticas que tienen problemas
concentrándose en los problemas de abuso
de sustancias. También pueden tener
dificultad de adaptación en el área social,
económica, vocacional y marital (Daley et
al., 1993) que no se relacionan directamente
con el abuso de sustancias.
Síntomas de disociación
Los clientes y adultos que están
traumatizados pueden experimentar
síntomas de disociación. La disociación se
puede definir como la interrupción de
funciones de la conciencia, memoria,
identidad y percepción que suelen estar
integradas (Putnam, 1997). Según se
describió anteriormente, es desconectarse
de una conciencia plena de uno mismo o de
las circunstancias externas. Los síntomas de
disociación incluyen soñar despierto de
forma excesiva, apatía afectiva e
indiferencia hacia las emociones,
experiencias fuera del cuerpo y amnesia de
recuerdos dolorosos relacionados con el
abuso (Brown et al., 1999; Briere, 1992a,
1995). Los individuos también podrían
exhibir comportamientos severos de
regresión, como encogerse en posición fetal,
o presentar diferentes estados mentales
intensos como coraje o temor al discutir su
38
abuso infantil. Estos períodos de
desligamiento suelen durar sólo unos
segundos o minutos, pero pueden durar
unas cuantas horas (Whitfield, 1997b).
Como se ha notado anteriormente, para
algunos clientes, el abuso de sustancias
puede cumplir la misma función que la
disociación (por ejemplo, la automedicación para escapar de los efectos del
trauma infantil). No está claro si los
síntomas de disociación aumentar para
estos clientes una vez han logrado la
sobriedad. Se aconseja a los consejeros que
monitoreen cualquier aumento de estos
síntomas.
Las respuestas más comunes al trauma
incluyen re-experimentar o evitar las
experiencias relacionadas con el trauma
(Horowitz, 1976; van der Kolk, 1987). La reexperimentación de los síntomas
relacionados con el trauma incluye los
pensamientos invasores, sentimientos de
ansiedad y coraje, excitación fisiológica y
reactividad a los disparadores del trauma y
vigilancia excesiva (Carlson, 1997). Los
síntomas relacionados con la evasión
incluyen evitar pensamientos, sentimientos,
conversaciones, actividades, lugares, gente
o recuerdos asociados con el trauma
(“American Psychiatric Association” [APA],
1994). La Tabla 2-3 ilustra las respuestas
comunes al trauma organizado por campos
de acción biosicosociales y divididos en
síntomas que representan o la reexperimentación o la evasión.
Los clientes adultos con un historial de
abuso y negligencia infantil pueden sufrir
una pérdida de creencias que habían tenido
anteriormente, podrían sentirse afectados y
desesperanzados constantemente y podrían
sentir vergüenza. Podrían tener disturbios
de personalidad y en sus relaciones y
podrían ser hostiles, auto-destructivos e
impulsivos. También podrían tener
síntomas somáticos, como dolores de
Cernimiento y Evaluación de Adultos
cabeza, dolor de estómago, asma y dolor
pélvico crónico (Felitti, 1991; Herman, 1993).
Los clientes con historiales de trauma
infantil a menudo tendrán varios síntomas,
los cuales pueden ser agudos, recurrentes y
crónicos. La variedad de problemas hará
que el diagnóstico sea difícil. El evaluador
puede interpretar las manifestaciones como
“PTSD” o un trastorno de personalidad.
Independientemente de la orientación
teórica, los evaluadores encontrarán útil
observar los síntomas de sus clientes desde
una perspectiva de desarrollo. Este
acercamiento implica un repaso cuidadoso
del historial del cliente, empezando con la
descripción que haga la clienta de su familia
y su niñez temprana. El evaluador puede
tratar de encontrar información acerca de
los episodios abusivos o negligentes
durante la niñez, adolescencia y adultez del
cliente. De este historial, surgirá un cuadro
de la evolución de los sentimientos y
comportamientos del cliente. Esto ayudará a
aclarar cómo se han desarrollado con el
tiempo algunos comportamientos y
problemas que tenga el cliente en el
presente. A pesar de que el consejero no
puede deshacer los hechos históricos, este
conocimiento acerca del cliente ayudará a
explicar algunas de las razones para sus
dificultades actuales.
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN
Como se mencionó anteriormente, las
evaluaciones relacionadas con el trauma,
implican evaluar los sucesos traumáticos de
la niñez y medir las respuestas del
individuo hacia estos eventos. En el
ambiente de tratamiento, los dos grupos
principales de herramientas de avalúo
suelen ser las herramientas de evaluación
de salud mental y herramientas orientadas
hacia el trauma. Dada la tendencia de
algunas de las víctimas de abuso infantil a
convertirse en maltratadores, los
proveedores de tratamiento deben
considerar también usar herramientas para
cernir la violencia doméstica. (Véase el
“TIP” 25, Tratamiento para abuso de sustancias
y violencia doméstica [“CSAT”, 1997b],
especialmente las páginas 115-126.) La
sección “Consideraciones y
Recomendaciones Especiales” al final de
este capítulo, proporciona algunas guías
para la política y selección en lo que se
refiere a los instrumentos que se describen a
continuación.
Ambos grupos de herramientas incluyen la
información de los auto-reportes del cliente
y las entrevistas estructuradas. Los autoreportes típicamente son cuestionarios que
se llenan a mano que completan los clientes.
A menudo son gratis o baratos y
completarlos sólo toma un rato. Éstos
pueden brindar también un nivel mucho
mayor de revelación que las entrevistas a
cargo de los clínicos ya que los clientes se
pueden sentir menos inhibidos con los autoreportes escritos (Newman et al., 1996). Esas
cualidades hacen de los auto-reportes una
buena selección para el primer paso en la
evaluación de las experiencias traumáticas y
las respuestas.
Las entrevistas estructuradas consisten de
un conjunto de preguntas organizadas y
preestablecidas que el asesor plantea a los
clientes cara a cara. Como resultado, las
entrevistas estructuradas permiten a los
asesores observar las respuestas afectivas de
los clientes a las preguntas y su método de
interacción interpersonal. Las entrevistas
estructuradas son especialmente útiles para
conseguir información detallada, tanto
cualitativa como cuantitativa, acerca de las
experiencias y síntomas de los clientes.
Puesto que suponen un conjunto de
preguntas determinadas y áreas de
consulta, las entrevistas estructuradas
pueden eliminar algunos prejuicios clínicos,
39
Capítulo 2
abarcadoras. Es más, las entrevistas sirven
para comunicarse con las personas que
tienen limitaciones educativas. Esta
condición puede que no sea obvia para el
consejero en la etapa de la evaluación. La
como por ejemplo el deseo del clínico en
cuanto a evitar áreas de incomodidad. A
pesar de que hay una variedad sustancial
entre las entrevistas estructuradas, suelen
tomar poco tiempo, ser eficientes y
Tabla 2-3
Respuestas comunes al trauma infantil entre los adultos
Campo de acción
Cognoscitivo
Respuestas relacionados con la
re-experimentación
Respuestas relacionadas con la evasión
§ Pensamientos recurrentes
§ Amnesia
§ Imágenes recurrentes
§ Desentendimientos
/despersonalización
§ Disociación
Afectivo
§ Coraje (ira)
§ Aturdimiento emocional
§ Ansiedad / nerviosismo
§ Aislamiento del afecto
§ Depresión
§ Vergüenza
§ Sentido de impotencia
(indefensión)
§ Soledad
De conducta
§ Evasión de situaciones asociadas con
§ Aumento de actividad
el trauma (por ejemplo, al dormir,
abuso de sustancias)
§ Agresión
§ Tolerancia elevada hacia
comportamiento inapropiado
Fisiológico
§ Excitación – hiperreactividad a
los disparadores del trauma
§ Aturdimiento sensorial
§ Ausencia de reacción normal a los
sucesos
Campos de acción
variados
§ Retrospecciones
§ Actividades complejas en estado
disociativo
§ Regresión en la edad
§ Pesadillas
Fuente: Adaptado de Carlson, 1997; también Whitfield, 1997b.
información acerca de dónde obtener la
mayoría de las herramientas que se discuten
a continuación, se proporciona en el
Apéndice D.
40
Herramientas de evaluación de la salud
mental general
Una tarea importante de las evaluaciones
relacionadas con el trauma, es ayudar al
Cernimiento y Evaluación de Adultos
equipo de tratamiento a lograr un
entendimiento de la salud mental general
de los clientes y a determinar si los clientes
tienen síntomas o síndromes psiquiátricos
que se asocien comúnmente con abuso o
negligencia infantil, especialmente los
síntomas de estrés postraumático y los
síntomas disociativos. Además de los
formatos de entrevistas estructuradas y de
auto-reportes, las herramientas para evaluar
la salud mental general pueden ser pruebas
e inventarios psicológicos más tradicionales.
emotivos, vegetativos y psicomotores de la
depresión (Beck, 1967). El “BDI” es una de
las medidas usadas más difundidas para la
depresión en la práctica clínica. La
confiabilidad, validez y utilidad del “BDI”
se ha investigado considerablemente. Una
versión corta del “BDI” con 13 ítems
también está disponible y tiene una buena
validez concurrente con el formulario largo
(Beck y Beck, 1972; Gould, 1982).
Auto-reportes de salud mental
El “BSI” es una forma corta de la “SCL-90R” y está diseñada para reflejar los patrones
de síntomas psicológicos de los clientes
psiquiátricos y médicos (Derogatis, 1992;
Derogatis y Spencer, 1982; Derogatis et al.,
1973). Administrar el “BSI” toma
aproximadamente 10 minutos y tienen 53
ítems. Evalúa las mismas nueve
dimensiones de síntomas que el “SCL-90-R”
e incluye medidas de la severidad del
trastorno, la intensidad de los síntomas y la
cantidad de síntomas reportados por el
cliente. Debido a su brevedad, se puede
usar en las evaluaciones iniciales, como
parte de una batería de pruebas y para
monitorear el progreso del cliente. Más de
300 estudios han evaluado la confiabilidad,
validez y utilidad del “BSI”.
El propósito de los auto-reportes para la
evaluación de la salud mental general, es
conseguir de los clientes su propio
entendimiento acerca de sus síntomas de
salud mental. Estos auto-reportes son
baratos y eficientes. Se pueden completar
rápidamente en un ambiente clínico, y se
pueden usar para complementar
evaluaciones clínicas, incluyendo las
evaluaciones basadas en entrevistas.
Algunos auto-reportes de salud mental son
globales y evalúan la salud mental general
de los clientes. Por ejemplo, la Lista de
Cotejo 90 para Síntomas Revisada (“SCL-90R, por sus siglas en inglés, Symptom
Checklist-90 Revised) y la versión más corta
llamada Inventario Breve de Síntomas
abordan las nueve dimensiones de síntomas
de salud mental. A manera de contraste,
algunos auto-reportes de salud mental
evalúan áreas específicas de salud mental.
Por ejemplo, el Perfil de Estados Anímicos
se concentra en el funcionamiento afectivo y
emocional, el Inventario de Depresión Beck,
se concentra en la depresión.
Inventario de Depresión Beck (BDI, por sus
siglas en inglés, Beck Depression Inventory)
El “BDI” es una escala de 21 ítems diseñada
para medir la severidad de la depresión al
evaluar la presencia y la severidad de los
componentes afectivos, cognoscitivos,
Inventario Breve de Síntomas (BSI, por sus
siglas en inglés, Brief Sympton Inventory)
Perfil de Estados Anímicos (POMS, por sus
siglas en inglés, Profile of Mood States)
El “POMS” es una escala de puntuación
objetiva de 65 puntos, diseñada para medir
seis estados anímicos identificables (McNair
et al., 1992). El “POMS” mide tensión /
ansiedad, depresión / aflicción, coraje /
hostilidad, vigor / actividad, fatiga /
inercia y confusión / aturdimiento. Se usa
principalmente como una medición de los
estados anímicos en los pacientes
psiquiátricos ambulatorios y como una
medida para evaluar los cambios en esos
clientes. El “POMS” obtiene información en
41
Capítulo 2
cuanto a los estados anímicos la semana
antes de administrar la evaluación.
Lista Revisada de Cotejo 90 para Síntomas
(“SCL-90-R, por sus siglas en inglés,
Symptom Checklist-90 Revised
Se trata de un inventario breve y
multidimensional diseñado para cernir una
gama amplia de problemas psicológicos y
de síntomas de sicopatología (Derogatis,
1994; Derogatis y Spencer, 1982).
Administrar la “SCL-90-R” toma
aproximadamente 15 minutos y contiene 90
ítems. Mide las nueve dimensiones
principales de la salud mental:
somatización, obsesión-compulsión,
sensibilidad interpersonal, depresión,
ansiedad, hostilidad, ansiedad física,
ideación paranoica y estado psicotico.
Incluye las medidas de la severidad del
trastorno, la intensidad de los síntomas y la
cantidad de síntomas reportados por el
cliente. Es una herramienta útil para medir
el progreso del tratamiento. Se han llevado
a cabo investigaciones profundas para
evaluar la confiabilidad, validez y utilidad
de la herramienta.
Entrevistas estructuradas de salud mental
Hay varias entrevistas estructuradas que
deducen información de la salud mental
general. Se usan como marco de trabajo
para un examen sistemático de la salud
mental del cliente, en particular para
explorar si los clientes tienen síntomas o
síndromes psiquiátricos asociados con el
abuso o la negligencia durante la niñez. Por
tanto, puesto que las entrevistas de salud
mental podrían ser abarcadoras y explorar
varios dimensiones de acción de salud
mental, cuando se usan en el contexto de
evaluar un historial de trauma infantil, estas
herramientas son especialmente valiosas
para revisar sistemáticamente si hay
síntomas de estrés postraumático o
disociación. Generalmente, estas entrevistas
estructuradas de salud mental están
42
basadas en el sistema expuesto en el
“Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders” (Manual Diagnóstico y
estadístico de Trastornos Mentales) 4ta
edición (DSM-IV) (Asociación Americana
de Psiquiatría – APA por sus siglas en
inglés American Psychiatric Association,
1994).
Itinerario de Entrevista de Diagnóstico
(DIS, por sus siglas en inglés, Diagnostic
Interview Schedule)
La versión más reciente de “DIS”, la versión
4, está diseñada para deducir los datos
relacionados con la mayoría de los
diagnósticos adultos de “DSM-IV” tanto a
lo largo de una vida como en el momento
actual. El trastorno actual se define por
cuatro períodos: las últimas dos semanas,
los últimos seis meses y el año pasado.
Cada uno de los diagnósticos está basado en
que los clientes cumplan con una cantidad
mínima de criterios. Puesto que los clientes
no tienen que cumplir con todos los
criterios, los individuos pueden ser
evaluados para la severidad de cada uno de
los diagnósticos al contar cuántos de los
criterios cumplen. Entre diagnósticos, la
severidad se puede determinar por la
cantidad de diagnósticos presentes, la
cantidad total de síntomas, cuántos años
hace que están teniendo estos síntomas y el
grado de impedimento funcional. El “DIS”
también pregunta la edad en el momento
del último síntoma, la edad en que apareció
el primer síntoma y si alguna vez se buscó
cuidado médico para alguno de estos
síntomas. Virtualmente todas las categorías
de las respuestas están determinadas o
previamente codificadas, con instrucciones
explícitas. Después de que el entrevistador
sigue estas instrucciones, una computadora
se encarga del análisis como tal. La
computadora también proporciona
información como, por ejemplo, la edad del
inicio y la terminación de los síndromes, la
cantidad total de síntomas que se llegaron a
Cernimiento y Evaluación de Adultos
manifestar, el diagnóstico con el primer
inicio, la cantidad total de los diagnósticos a
lo largo de la vida y la cantidad de clases de
diagnósticos actuales (Robins et al., 1981).
Mini Entrevista Internacional
Neuropsiquiátrica (MINI, por sus siglas en
inglés, Mini Internacional Neuropsychiatric
Interview)
“MINI” fue diseñada como una entrevista
estructurada breve para cernir la mayoría
de los trastornos psiquiátricos en “DSM-IV”
(Sheehan et al., 1994). Contiene 120
preguntas que cubren 17 trastornos Eje I del
“DSM-IV”. Contrario a las entrevistas más
largas, “MINI” se concentra en un conjunto
esencial de preguntas diagnósticas para
cada uno de los trastornos y considera sólo
los marcos de tiempo que son útiles para
tomar decisiones en ambientes clínicos.
“MINI” tiene de dos a cuatro preguntas de
cernimiento por trastorno con preguntas de
seguimiento para respaldar positivamente
las preguntas de cernimiento. “MINI”
evalúa la información en cuanto a los
principales episodios depresivos, distimia,
manía, trastornos de ansiedad, trastorno
compulsivo-obsesivo, trastornos de abuso
de sustancias, trastornos sicóticos, anorexia
nerviosa, bulimia nerviosa, “PTSD”,
tendencias suicidas, trastorno de
personalidad antisocial, trastorno de
somatización, y trastorno de déficit de
atención e hiperactividad. MINI goza de
altas puntuaciones de validación y
confiabilidad y se puede administrar en
aproximadamente 15 minutos (Sheehan et
al., 1994). Hay una versión
computadorizada de “MINI” disponible
que puede ser administrada por el cliente o
el paraprofesional.
También está la “MINI Plus”, que es una
entrevista estructurada más elaborada y
detallada que la “MINI” más corta. Deduce
información de todos los síntomas que
aparecen mencionados en los criterios de
síntomas de “DSM-IV” para las 24
categorías principales de Eje I, un trastorno
Eje II y la tendencia suicida. Consigue
información acerca de los criterios de
deterioro y acerca de los principales
subtipos de cada uno de los trastornos
cubiertos. Administrar “MINI Plus” toma
aproximadamente de 30 1 45 minutos.
Entrevista de Investigación Psiquiátrica
para los Trastornos de Sustancias y de
Salud Mental (PRISM, por sus siglas en
inglés, Psychiatric Research Interview for
Substance and Mental Health Disorders)
“PRISM” es una entrevista de diagnóstico
psiquiátrico diseñada para facilitar a los
diagnósticos de salud mental del “DSM-IV”
y los trastornos por abuso de sustancias
(Hasin et al., 1992, 1996). El “PRISM”
incluye un conjunto sistemático de
procedimientos para diferenciar los
trastornos principales, los trastornos
inducidos por uso de sustancias y los
efectos esperados debido a la intoxicación y
la retirada. Hay dos formatos de “PRISM”.
El “PRISM” del “DSM-IV” evalúa la
dependencia y abuso de sustancias, los
principales trastornos afectivos, los
principales trastornos de ansiedad, los
principales trastornos sicóticos, los
trastornos alimenticios, los trastornos de
personalidad y los trastornos inducidos por
el uso de sustancias. El “PRISM”
Longitudinal (PRISM-L) está diseñado para
las pruebas clínicas que requieren datos
recopilados durante el transcurso de los
trastornos de salud mental y abuso de
sustancias. Administrar “PRISM” toma
entre 90 y 150 minutos, dependiendo del
historial y el estilo de responder del cliente.
Itinerario para Trastornos Afectivos y
Esquizofrenia (SADS, por sus siglas en
inglés, Schedule for Affective Disorders and
Schizofrenia)
El “SADS” proporciona descripciones
detalladas de los episodios actuales de la
enfermedad, la severidad de las
43
Capítulo 2
manifestaciones de las dimensiones
principales de la patología y el
funcionamiento relevante a una evaluación
del diagnóstico, prognosis y severidad
general del disturbio. Al usar una
progresión de preguntas, proporciona
también información para hacer
diagnósticos (Spitzer y Endicott, 1978). Hay
varias versiones de “SADS”, algunas de las
cuales han sido publicadas y se usan
ampliamente.
Entrevista Clínica Estructurada para los
Trastornos Eje I del “DSM-IV (SCID-I, por
sus sioglas en inglés, Structured Clinical
Interview for DSM-IV Eje I Disorders)
La “SCID-I” es una herramienta para
entrevista sumamente detallada que
examina abarcadoramente todos los
trastornos Eje I del “DSM-IV” (FIRST et al.,
1997). Esta entrevista abarcadora guía a los
clínicos a través de una evaluación de los
trastornos anímicos, trastornos de
ansiedad, trastornos disociativos,
trastornos cognoscitivos, trastornos
somatoformes, trastornos relacionados con
el uso de sustancias, trastornos sicóticos,
trastornos alimenticios, trastornos de
sueño, trastornos de control de impulsos,
trastornos de ajuste, trastornos de
identidad de género y sexual y trastornos
ficticios, así como los trastornos que se
suelen identificar inicialmente en la
infancia, niñez o adolescencia. Los
materiales del “SCID-I” incluyen una
versión clínica, una guía para el usuario de
160 páginas, un folleto de administración y
páginas de puntuación. El “SCID” no tiene
que administrarse en su totalidad, las
unidades del trastorno específico – por
ejemplo, las que cubren la depresión, el
abuso de sustancias y la ansiedad – se
pueden administrar por separado. Las
unidades potencialmente irrelevantes – por
ejemplo, la esquizofrenia – se pueden
omitir de la batería de la evaluación.
44
Pruebas psicológicas e inventarios
Hay una gran variedad de pruebas de
conocimiento, personalidad y
funcionamiento psicosocial estandarizadas
que tradicionalmente las administran, dan
puntuación e interpretan los psicólogos, lo
cual podría ser útil en la evaluación de
salud mental de los adultos con un historial
de abuso o negligencia infantil. Por
ejemplo, las pruebas neuropsicológicas,
pruebas de inteligencia y las evaluaciones
de personalidad objetiva y proyectada,
pueden ser componentes útiles de una
evaluación psicológica abarcadora. Esa
clase de evaluaciones psicológicas las
deben realizar o supervisar un psicólogo
licenciado que esté adiestrado
específicamente para realizar, evaluar e
interpretar estas herramientas.
Herramientas relacionadas con el
trauma
Las herramientas relacionadas con el
trauma son importantes porque pueden
ayudar al equipo de tratamiento a entender
las clases de eventos infantiles traumáticos
que han experimentado los clientes, su
respuesta subjetiva y las percepciones de
estos eventos, y los síntomas comunes
actuales que puedan surgir del trauma
infantil. Se han desarrollado una variedad
de herramientas de evaluación orientadas
hacia el trauma para lograr estas tareas.
Las herramientas de evaluación orientadas
al trauma, incluyen entrevistas
estructuradas e instrumentos de autoreporte. Las herramientas son diferentes en
lo que respecta a las clases de información
que pueden conseguir. Por ejemplo,
algunas entrevistas estructuradas y
evaluaciones de auto-reporte, evalúan los
eventos del trauma, otras evalúan los
eventos y los síntomas del trauma, y otro
evalúan sólo los síntomas del trauma, como
la disociación. Algunas herramientas se
Cernimiento y Evaluación de Adultos
concentran específicamente en el trauma
infantil, como el abuso o la negligencia
infantil. Sin embargo, otras herramientas
examinan una gama amplia de eventos
traumáticos. Estas herramientas pueden
examinar el trauma infantil junto con los
desastres naturales y otras clases de
eventos que puedan causar reacciones
postraumáticas. La mayoría de las
herramientas orientadas al trauma que se
describen en esta sección se basan en la
investigación clínica relacionada con el
trauma y se desarrollaron para fines de
investigación, no para fines clínicos o
específicos de un programa. Sin embargo,
estas herramientas se pueden usar
clínicamente.
Las decisiones en cuanto a las clases de
instrumentos a usarse, deben estar
influenciadas por el propósito de la
evaluación, el ambiente de la evaluación, la
población que se va a tratar y el cliente
individual y la severidad de sus problemas.
Por ejemplo, en un programa que trata a los
veteranos sin hogar con trastornos por
abuso de sustancias, sería importante que
incluyera herramientas con una base más
abarcadora que evaluaran los efectos del
combate así como el trauma infantil. En un
programa que tenga como objetivo las
mujeres suburbanas que abusan de
sustancias, sería más importante que usara
herramientas que se concentraran en el
trauma infantil. Sin embargo, en un
programa que tiene un grupo considerable
de mamás solteras que viven en plena
ciudad y que han abandonado a maridos
abusivos, sería importante que usara
herramientas que puedan examinar las
experiencias de abuso reciente y en la
niñez.
No hay una herramienta estandarizada de
evaluación orientada hacia el trauma, ni
una sola herramienta se puede considerar
totalmente abarcadora. Cada una de ellas
tiene un propósito ligeramente diferente,
con fortalezas y debilidades diferentes. A
pesar de ser extremadamente valiosas, las
herramientas de evaluación orientadas
hacia el trauma difieren en lo que se refiere
a los grupos que las volvieron normas (por
ejemplo, estudiantes universitarios,
veteranos de combate, clientes
psiquiátricos). Por ende, ninguna de estas
herramientas se debe considerar la
respuesta definitiva al manejo de
evaluaciones orientadas hacia el trauma. En
cambio, sabiamente seleccionada, cada una
de estas herramientas por separado puede
ser un componente valioso de un proceso
de evaluación abarcador.
Auto-reportes que evalúan los historiales de
eventos traumáticos
Las siguientes herramientas de autoreporte o auto-administradas, están
diseñadas para hacer evaluaciones de los
historiales de eventos traumáticos durante
la niñez, como por ejemplo abuso físico,
sexual y emocional.
Evaluación de Ambientes III, Formulario
SD
Esta evaluación consiste de 170 ítems
agrupados en siete escalas: castigo físico,
castigo físico por parte de un hermano,
percepción de la disciplina, percepción de
la disciplina por parte de un hermano,
merecimiento del castigo, y merecimiento
de castigo de alguno de sus hermanos
(Rausch y Knutson, 1991). Un rasgo inusual
de esta herramienta, es que incluye escalas
que deducen información acerca de las
percepciones y atributos de los clientes en
cuanto a su maltrato, un rasgo importante
puesto que la evaluación subjetiva de la
victimización de uno mismo puede tener
un impacto importante en los síntomas y el
tratamiento. Además, esta herramienta de
evaluación consigue los reportes de los que
llenan el formulario en los que se refiere al
maltrato por parte de hermanos, otorgando
45
Capítulo 2
una evaluación más amplia del ambiente
familiar.
Cuestionario de Maltrato Infantil (CMQ,
por sus siglas en inglés, Childhood
Maltreatment Questionnaire)
Este cuestionario evalúa el rechazo, la
degradación, el aislamiento, la negación, las
respuestas emotivas, la explotación y el
terrorismo físico, la exposición a la
violencia, cuidado no confiable e
inconsistente, dominio y falta de
independencia sofocante y negligencia
física. A pesar de que el enfoque de “CMQ”
está en el abuso y la negligencia psicológica,
también evalúale abuso físico y sexual
(Demaré, 1993). El “CMQ” obtiene
información acerca de la frecuencia del
maltrato en o antes de los 17 años.
Evaluación de Trauma para Adultos (TAA,
por sus siglas en inglés, Trauma Assessment
for Adults) Auto-reporte
Al igual que el formulario de la entrevista
estructurada de “TAA” (véase más
adelante), esta herramienta corta de 17
ítems, evalúa una gama amplia de eventos
potencialmente traumáticos. Evalúa el
mismo conjunto de problemas y consigue la
misma información básica que la versión
del instrumento en forma de entrevista.
Toma aproximadamente de 10 a 15 minutos,
dependiendo de la cantidad de experiencias
traumáticas infantiles.
Escala de Eventos Traumáticos (TES, por
sus siglas en inglés, Traumatic Events Scale)
La “TES” evalúa una gama
considerablemente amplia tanto de traumas
adultos como infantiles (Elliot y Briere,
1992). De los 30 traumas específicos que
examina esta herramienta, una tercera parte
se concentra en los traumas interpersonales
y ambientales durante la niñez. Los traumas
interpersonales que se evalúan incluyen el
abuso físico, sexual y psicológico y la
exposición al abuso del cónyuge. El “TES”
obtiene información en cuanto a las
46
características del abuso infantil, incluyendo
la edad en el primer y en el último evento,
la relación con el perpetrador y los niveles
de angustia tanto en el presente como en el
pasado. El “TES” también obtiene detalles
significativos en lo que se refiere al abuso
sexual.
Auto-reportes que evalúan los síntomas del
trauma
Las siguientes herramientas de autoreportes o auto-administradas, están
diseñadas principalmente para evaluar los
síntomas y síndromes relacionados con el
trauma infantil, especialmente con el
“PTSD” y la disociación. Algunas de estas
se pueden usar para hacer un diagnóstico
de “PTSD”.
Escala de Experiencias Disociativas (DES,
por sus siglas en inglés, Dissociative
Experience Scale)
Esta herramienta breve de 28 ítems, obtiene
información acerca de la frecuencia de una
gama amplia de experiencias disociativas
patológicas y normativas (Bernstein y
Putnam, 1986; Bernestein et al., 1994). La
“DES” evalúa la amnesia disociativa,
lagunas en la conciencia, desentendimiento,
despersonalización, absorción y actividad
fuera de la realidad. Completar la “DES”
toma de 5 a 10 minutos, y ha sido el centro
de una cantidad de esfuerzos significativos
para evaluar su confiabilidad, validez y
utilidad.
Escala Modificada de Síntomas de “PTSD”:
Versión de auto-reporte (MPSS-SR, por sus
siglas en inglés, Modified PTSD Symptom
Scale: Self-report Versión)
Adaptada de la “PDS, la “MPSS-RS” e suna
escala de 17 ítems que se usa para medir los
síntomas de “PTSD” y hacer una
evaluación tentativa para determinar si los
síntomas de los clientes cumplen con los
criterios del “DSM-IV” para el “PTSD”
(Falsetti et al., 1993). La “MPSS-SR”
proporciona puntuaciones para la
Cernimiento y Evaluación de Adultos
frecuencia y la severidad de los síntomas
“PTSD” y completarla toma de 10 a 15
minutos.
Inventario Penn para el Desorden de Estrés
Postraumático
Esta herramienta de 26 ítems evalúa la
mayoría, pero no todos, de los síntomas
para “PTSD” del “DSM-IV”, así como otros
que no se relacionan directamente con los
criterios del “DSM-IV” (Hammaberg, 1992,
1996). Esta herramienta pide a los clientes
que seleccionen una alternativa entre
cuatro que describa con más precisión sus
sentimientos. Completar el inventario toma
aproximadamente de 5 a 15 minutos.
Escala de Diagnóstico de Estrés
Postraumático (PDS, por sus siglas en
inglés, Posttraumatic Stress Diagnostic)
La “PDS” es una herramienta de 49 ítems
que evalúa todos los criterios de “DSM-IV”
para el “PTSD”. Está diseñada para medir la
severidad de los síntomas de “PTSD”
asociados con un solo evento traumático
identificado y para hacer un diagnóstico
preliminar del “DSM-IV” para el “PTSD”
(Foa, 1996; Foa et al., 1997).
La “PDS” incluye una puntuación total
para la severidad que refleja más que nada
la frecuencia de la sintomatología. La
herramienta proporciona una evaluación
preliminar del estatus del diagnóstico del
“DSM-IV” para el “PTSD”, un conteo
numérico de los síntomas, una escala de
puntuación para la severidad de un
síntoma y una escala de puntuación del
nivel del deterioro del funcionamiento.
Completar la “PDS” toma de 10 a 15
minutos aproximadamente.
Inventario de Síntomas del Trauma (TSI,
por sus siglas en inglés, Trauma Sympton
Inventory)
psicológicas de eventos traumáticos,
incluyendo los efectos de la violación, el
abuso conyugal, el ataque físico, combate,
accidentes severos, desastres naturales y
abuso infantil. La “TSI” tiene 10 escalas que
miden el alcance de los síntomas
relacionados con el trauma que reporten los
clientes. Estas escalas evalúan la excitación
nerviosa, depresión, ira / irritabilidad,
experiencias recurrentes, evitación
defensiva, disociación, preocupaciones
sexuales, comportamiento sexual
disfuncional, incapacidad para referirse a sí
mismo y comportamiento para reducir la
tensión (Briere, 1995, 1996). La “TSI”
incluye 12 ítems críticos que pueden
ayudar a identificar los posibles problemas
que puedan exigir atención inmediata,
como por ejemplo una ideación o
comportamiento suicida, psicosis, y automutilación. Tiene tres escalas validadas que
se pueden usar para identificar tendencias
a contestar de cierto modo que invalida los
resultados de la prueba. Completar el “TSI”
requiere de aproximadamente 20 minutos.
Las entrevistas estructuradas que evalúan los
historiales de abuso infantil y negligencia
Algunas herramientas de evaluación
orientadas hacia el trauma, se concentran
principalmente en los eventos traumáticos,
otras se concentran en los síntomas
traumáticos y otras evalúan tanto los
eventos como los síntomas traumáticos. Las
siguientes herramientas de entrevistas
estructuradas, están diseñadas
principalmente para evaluar los historiales
del abuso o la negligencia infantil. Algunas
de estas herramientas apenas se concentran
en los problemas de maltrato, mientras que
otras examinan el abuso y la negligencia
infantil dentro del contexto de una gama
amplia de eventos potencialmente
traumáticos.
El “TSI” es una prueba de 100 ítems
diseñada para evaluar el estrés
postraumático u otras consecuencias
47
Capítulo 2
Itinerario de Entrevista acerca de Maltrato
Infantil (CMIS, por sus siglas en inglés,
Child Maltreatment Interview Schedule)
El “CMIS” es una herramienta de 46 ítems
basada en las descripciones de
comportamiento; evalúa el abuso
emocional, físico y sexual. Evalúa los cinco
campos de acción principales: (1) el nivel de
la disponibilidad física de los padres, (2) el
nivel de disponibilidad psicológica de los
padres, (3) trastorno de los padres (por
ejemplo, historial de tratamiento por
trastornos psiquiátricos o de abuso de
sustancias), (4) abuso psicológico, físico,
emocional, sexual o ritualista, y (5)
percepción del estatus del abuso físico y
sexual (Briere, 1992b). Dentro de cada uno
de los campos de acción, las preguntas
indagan la edad del inicio, la relación con el
abusador, y la severidad del abuso. La
“CMIS” limita la evaluación a los eventos
que ocurrieron antes de los 17 años. Una
versión corta, la “CMIS-SF”, contiene la
mayoría de los ítems de la herramienta
original pero con menos detalles (Briere,
1992b).
Entrevista de Trauma Infantil (CTI, por sus
siglas en inglés, Childhood Trauma
Interview)
La “CTI” incluye 49 ítems de cernimiento
más una multitud de interrogaciones para
aquellos ítems en los que se obtenga una
puntuación positiva (Fink et al., 1995). La
“CTI” evalúa seis categorías de los eventos:
separación y pérdida durante la niñez,
negligencia física, abuso o ataque
emocional, abuso o ataque físico, exposición
a la violencia y abuso o ataque sexual. El
“CTI” toma aproximadamente de 30 a 90
minutos, dependiendo de la cantidad de
experiencias traumáticas durante la niñez.
Es útil para recopilar información detallada
acerca de una amplia gama de eventos
traumáticos y para cuantificar la frecuencia,
la duración y la severidad de estos eventos.
La “CTI” incluye interrogantes acerca de las
48
personas involucradas, la naturaleza de los
eventos, la edad al momento de los eventos,
la frecuencia de los eventos, las amenazas
durante los eventos, los clientes al hablar de
los eventos, y la naturaleza de las lesiones
sufridas (Carlson, 1997).
Evaluación de Factores Estresantes durante
la vida (ELS, por sus siglas en inglés,
Evaluation of Lifetime Stresssors)
La “ESL” combina un cuestionario de autoreporte de 56 ítems con una entrevista semiestructurada para recopilar información
detallada acerca de la potencialidad de los
eventos traumáticos (Krinsley, 1996;
Krinsley et al., 1997). Las respuestas
positivas al auto-reporte están seguidas por
preguntas más específicas en la entrevista
semi-estructurada. La “ELS” evalúa una
gama amplia de eventos potencialmente
traumáticos. Se pregunta acerca de casi 30
eventos diferentes, incluyendo accidentes,
enfermedades, desastres, violencia criminal,
combate y ataque o abuso físico y sexual.
Esta evaluación incluye preguntas acerca de
los síntomas y experiencias que sugieren
trauma infantil. Completar el cuestionario
de auto-reporte toma aproximadamente de
10 a 20 minutos. Mientras que la entrevista
de seguimiento puede tomar de 1 a 3 horas.
Estudio Nacional del Historial de Eventos
en Mujeres (NWSEH, por sus siglas en
inglés, National Women’s Study Event
History)
El “NWSEH” consigue información acerca
de las experiencias traumáticas y evalúa
una gama de eventos potencialmente
traumáticos, incluyendo la violación, la
tentativa de ataque sexual, actos sexuales
deshonestos, ataque físico, accidentes,
desastres, exposición a la muerte o a daños
severos y muerte de alguna amistad o
miembro familiar (Resnick, 1996a; Resnick
et al., 1996). La “NWSEH” se usa para
evaluar minuciosamente la primera, más
reciente y peor experiencia de violación; un
solo acto sexual deshonesto, la tentativa de
Cernimiento y Evaluación de Adultos
ataque sexual; y la experiencia de ataque
físico. La herramienta pregunta acerca de la
edad del cliente al momento del evento, la
familiaridad con el asaltante y se reportó o
no el incidente. La herramienta contiene 17
ítems de cernimiento con interrogatorios
para las respuestas positivas a las preguntas
de cernimiento. Dependiendo de la
cantidad de ítems de cernimiento positivos,
realizar la prueba toma de 15 a 30 minutos.
Evaluación de Trauma para Adultos (TAA,
por sus siglas en inglés, Trauma Assessment
for Adults)
La “TAA” es una herramienta de 13 ítems
que evalúa una gama de eventos
potencialmente traumáticos, incluyendo los
accidentes, combates, desastres,
enfermedades serias, asaltos físicos o
sexuales, asaltos con armas, exposición a la
muerte o daño severo y muerte o asesinato
de un miembro de la familia (Resnick,
1996b; Resnick et al., 1996). La “TAA”
evalúa en detalle el abuso sexual infantil,
incluyendo la amenaza, daño y penetración.
Para cada una de las respuestas positivas, la
herramienta deduce información acerca de
la edad de la primera o única vez, la edad
de la última vez y la percepción de que el
cliente podría ser asesinado o herido.
Una herramienta de entrevista estructurada que
evalúa tanto los eventos traumáticos como los
síntomas
La herramienta estructurada que se describe
a continuación está diseñada para evaluar
tanto los eventos como los síntomas.
Escala de Desorden Postraumático
Administrado por Clínicos (CAPS, por sus
siglas en inglés, Clinician-Administered
Posttraumatic Stress Disorder)
El “CAPS” es una entrevista estructurada
que mide los síntomas de “PTSD” y el
desorden de estrés agudo relacionado hasta
con tres eventos traumáticos; se puede usar
para hacer diagnósticos de “PTSD” del
“DSM-IV” y el desorden de estrés agudo
(Blake, 1994; Blake et al., 1995; Weathers y
Linz, 1994). El “CAPS” deduce información
en cuanto a todos los síntomas de “PTSD”
en el “DSM-IV”, la mejoría de los síntomas
desde la administración de la “CAPS” más
reciente, la validad de la respuesta general y
la severidad general del “PTSD”. La
“CAPS” también consigue información de
los cinco síntomas relacionados: culpa en
cuanto a los actos, culpa del sobreviviente,
lagunas en la conciencia,
despersonalización, desentendimiento de la
realidad. Por encima de todo, la “CAPS” es
sumamente detallada y minuciosa.
Administrarla toma de 30 a 60 minutos
aproximadamente. Hay dos versiones de
“CAPS”: la “CAPS-DX” que obtiene
información para hacer un diagnóstico
actual o a lo largo de la vida del “PTSD” y
la “CAPS-SX que evalúa los síntomas
durante la semana anterior.
CONSIDERACIONES Y
RECOMENDACIONES
ESPECIALES
PROTOCOLOS DE CERNIMIENTO Y
EVALUACIÓN
Es importante que los programas de
tratamiento desarrollen protocolos escritos
en cuanto al cernimiento y evaluación de los
historiales de negligencia y abuso infantil.
Todos los miembros del personal deben
estar familiarizados con estos protocolos y
tener un buen entendimiento de las políticas
y procedimientos. Los protocolos de
evaluación deben describir aspectos como:
n
n
Cuándo se deben realizar cernimientos
y evaluaciones
Quién realiza cernimientos y
evaluaciones
49
Capítulo 2
n
n
n
n
n
del personal tomen el adiestramiento
apropiado que depender
exclusivamente de consultores
externos. El adiestramiento sobre la
marcha y la educación continua
también son vitales para retener a un
equipo de tratamiento. El
adiestramiento ayuda a subir la moral
y la confianza del equipo en un campo
que experimenta una tasa alta de
cambio de personal.
Qué clase de recopilación de datos se
está realizando
Qué clase de datos colaterales se están
recopilando y por quién, y qué
limitaciones imponen las regulaciones
de confidencialidad
Qué información se sintetiza
El rol de cada uno de los miembros del
equipo
Qué instrumentos se están usando
n
n
n
n
n
n
n
Quién interpreta los hallazgos de la
evaluación
Cómo se presentan y discuten los
hallazgos del cernimiento y la
evaluación
Cómo se documentan los hallazgos del
cernimiento y de la evaluación
Cómo se incorporan los hallazgos del
cernimiento y de la evaluación a los
planes del tratamiento
n
Supervisión por los proveedores
licenciados de salud mental
Política y procedimientos de los
reportes obligatorios
PREOCUPACIONES EN CUANTO AL
COSTO
Para realizar evaluaciones orientadas al
trauma en un programa de tratamiento, el
equipo de tratamiento necesitará la ayuda
de profesionales y consultores en salud
mental con experiencia específica en evaluar
y tratar adultos con trauma y abuso infantil.
Esto puede ser costoso, y muchos
programas no tienen los fondos para
contratar individuos con este nivel de
experiencia. Para ayudar a abordar estas
preocupaciones en cuanto al costo, el Panel
de Consenso hace las recomendaciones
siguientes:
n
50
Adiestrar al personal. Es menos
costoso hacer que uno o dos miembros
n
Dar prioridad a las evaluaciones. A
pesar de que todos los clientes deben
recibir cernimiento para el trauma
infantil, el personal puede dar
prioridad a quien recibe evaluaciones
abarcadoras. Los clientes que no están
dispuestos o no son capaces de
participar en tratamiento relacionado
con trauma infantil, puede que no
necesiten evaluaciones en ese
momento.
Establecer relaciones con
universidades. Los administradores
del programa pueden establecer
alianzas con las universidades locales,
la facultad de una universidad e
investigadores para ayudar a cernir,
evaluar, adiestrar y supervisar. Los
contratos con universidades pueden
ser menos costosos que con los grupos
de consultoría. Muchas universidades
tienen facultad con destrezas en esta
área que pueden supervisar
estudiantes graduados para que
ayuden al personal de programas con
sede en la comunidad.
Usar voluntarios. Los programas
pueden desarrollar un acervo de
profesionales voluntarios en salud
mental que incluye tanto personal
clínico practicantes como retirados. Los
programas deben contactar
asociaciones locales de salud mental y
sociedades de profesionales, muchas
de las cuales proporcionan servicios
pro bono.
Cernimiento y Evaluación de Adultos
n
n
n
Obtener y usar herramientas de
cernimiento y evaluación baratas. Hay
una gran variedad de herramientas de
cernimiento y de evaluación. Algunas
son baratas y patentadas, mientras que
otras no cuestan nada o muy poco.
Algunas están disponibles a través de
la Internet. El Apéndice D proporciona
información de contacto para muchas
de estas herramientas.
Establecer asociaciones comunitarias.
Los programas deben identificar todos
los recursos regionales relevantes,
como los centros comunitarios locales
de salud mental, las asociaciones y
sociedades de salud mental y los
representantes de la agencia “CPS” e
intentar cooperar con todos ellos.
Explorar alternativas para conseguir
fondos. Los programas pueden
considerar usar grupos de
financiamiento que no se suelen estar
asociados con el tratamiento de abuso
de sustancias para que ayuden a
costear las evaluaciones orientadas
hacia el trauma. Estas pueden incluir
financiamiento por parte de agencias
de asistencia de salud mental o a
menores, la Oficina para Víctimas del
Crimen del Departamento de Justicia y
organizaciones comunitarias privadas.
PREOCUPACIONES DE
INTERPRETACIÓN DEL
CERNIMIENTO Y DE LA EVALUACIÓN
Las herramientas de cernimiento y de
evaluación tienen muchas limitaciones,
Entre éstas se destaca la falta de
estandarización y el estudio psicométrico
adecuado de muchas medidas (Briere,
1992b). Muchos instrumentos se concentran
en uno o sólo dos tipos de trauma, como el
abuso sexual o físico (Briere y Runtz, 1990b;
Bryer et al., 1987). Del mismo modo, las
características técnicas o psicométricas de
estas herramientas (como la confiabilidad y
la validez) pueden variar
considerablemente. Las preocupaciones
acerca de la confiabilidad y la validez
incrementan cuando estas medidas se usan
para con poblaciones diferentes en términos
étnicos y raciales. Las características
intrínsecas de la respuesta al trauma por
parte de los individuos – como la negación,
minimización y disociación – pueden hacer
difícil la validación de estas pruebas, puesto
a menudo no es fácil validar los eventos
específicos. Dadas estas limitaciones, el
Panel de Consenso recomienda que los
proveedores de tratamiento no den un
énfasis excesivo a las pruebas
estandarizadas.
A pesar de que ciertas herramientas de
evaluación se describen como abarcadoras,
se debe entender que ninguna herramienta
de por sí es un acercamiento totalmente
abarcador para realizar un cernimiento o
una evaluación. Las pruebas estandarizadas
se deben usar más bien para crear un marco
de trabajo para realizar cernimientos y
evaluaciones. Estas herramientas se deben
usar sólo en el contexto de evaluaciones
clínicas abarcadoras realizadas por equipos
de tratamiento multidisciplinarios.
PRIORIDADES DEL CUIDADO
DIRIGIDO
Con el énfasis actual de las organizaciones
de cuidado dirigido en los tratamientos
breves, podría ser difícil en ese ambiente
conseguir autorización para evaluar el
abuso y la negligencia infantil. Algunos
prefieren que los clientes estén sobrios
durante un período de tiempo antes de
hacerlo. El personal de tratamiento debe
estar consciente de que pueden darse esas
dificultades de manera que puedan
desarrollar estrategias para justificar los
costos adicionales de estas evaluaciones
enfocadas y especializadas y el tratamiento
subsiguiente. Generalmente un profesional
51
Capítulo 2
de salud mental necesita solicitar
autorización. Para una discusión más
detallada acerca del cuidado dirigido, véase
el Capítulo 7 de este “TIP” y el “TIP” 27,
Manejo Abarcador de Casos para el Tratamiento
por Abuso de Sustancias (Comprehensive Case
Management for Sustance Abuse Treatment)
[CSAT, 1998a]. Véase también las
recomendaciones anteriores bajo
“Preocupaciones en cuanto al costo”.
estratos socioeconómicos más bajos. Es
posible que los profesionales del
tratamiento estén más capacitados para
determinar el abuso que ocurre en las
familias desaventajadas puesto que
esto va de acuerdo a los estereotipos de
donde ocurre el abuso (Finkelhor,
1993).
n
RELACIONES ENTRE EL CONSEJERO Y
CLIENTE
Existen muchas barreras potenciales para
los cernimientos y evaluaciones con éxito en
lo que se refiere al trauma infantil, Para
reducir algunas de estas barreras, el Panel
del Consenso recomienda lo siguiente:
n
52
Sea sensitivo hacia las
preocupaciones culturales. Los valores
en cuanto al castigo corporal varían
considerablemente entre las culturas.
Lo que se considera abusivo en una
cultura puede que sea un
comportamiento aceptable en otra. El
personal no debe estar prejuiciado en
contra de personas que formen parte
de minorías étnicas y culturales al
reportar incidentes de sospecha de
abuso; sin embargo, si parece que
exista dicho prejuicio. Las minorías
étnicas o culturales tienen más
probabilidad de que se las reporte por
abuso y negligencia infantil que los
estadounidenses blancos, y en la
mayoría de las regiones de la nación,
los estadounidenses blancos tienen
menos probabilidades de estar
involucrados con agencias de “CPS”
(Buriel et al., 1979). Los sondeos
comunitarios han encontrado que el
abuso infantil ocurre por igual en
todos los niveles socioeconómicos; sin
embargo, los casos reportados
demuestran una representación
desproporcionada de niños de los
n
n
Reconocer las posibles diferencias
lingüísticas. Las diferencias
lingüísticas pueden impedir una
comunicación clara. Tanto el lenguaje
escrito como el oral, debe ser simple y
fácil de entender. Los clientes con
niveles bajos de alfabetización o para
los que el inglés es su segundo idioma,
puede que necesiten ayuda para
entender los auto-reportes.
Esté consciente de los aspectos
relacionados con el género. El
personal de tratamiento debe entender
que los clínicos tienen una tendencia
mayor de preguntar a los hombres
acerca de los historiales de abuso o
negligencia infantil y que es menos
probable que los hombres en contraste
con las mujeres hablen de estos
historiales. Mucha de la investigación
que se ha hecho en lo que se refiere al
trauma, se ha concentrado en las
mujeres, particularmente en las
golpizas, abuso conyugal, violación e
incesto. Como resultado, la mayoría de
los instrumentos de evaluación han
sido moldeados para mujeres. En
términos generales, hay carencia de
instrumentos específicos por género.
No emita juicio y sea sensible. Debido
a que la mayoría de los individuos que
han sido víctima de abuso o de
negligencia durante la niñez fueron
maltratados por figuras de autoridad,
puede que se enfrenten al proceso de
evaluación con miedo, desconfianza y
preocupaciones en cuanto al
desempeño o la evaluación (Briere,
1997). En consecuencia, los que ciernen
y evalúan para detectar abuso y
Cernimiento y Evaluación de Adultos
trauma infantil deben tratar de
proporcionar un ambiente de
administración de pruebas que sea
seguro y libre de juicios y abordar el
aspecto del trauma infantil de una
manera gradual y sensible (Armstrong,
1996; Courtois, 1995).
Los recursos que aparecen en un listado en
el Apéndice E, proporcionan información y
experiencia acerca de los aspectos
relacionados con el abuso y la negligencia
infantil.
53
3
Tratamiento Integrado para Adultos
Sobrevivientes de Abuso y Negligencia
en la Niñez
L
a alta prevalencia de historiales de
abuso infantil entre los individuos
con trastornos por abuso de
sustancias, así como la frecuencia de su
necesidad de servicios de salud mental,
tiene implicaciones importantes para la
planificación e implementación del
tratamiento. Es más, como se mencionó en
el Capítulo 1, los clientes con trastornos por
abuso de sustancias que han sufrido abuso
o negligencia de niños son más propensos a
tener recaídas en comparación con los que
no tienen esos historiales. El Estudio del
Resultado de Tratamiento para Abuso de
Drogas (DATOS, por sus siglas en inglés,
Drug Abuse Treatment Outcome Study)
(Craddock et al., 1997) encontró que un
factor importante al predecir el éxito del
tratamiento era la cantidad de servicios que
se reciben, como el manejo del caso, la
educación a los padres y la consejería para
abuso infantil y trastorno de estrés
postraumático. Los clientes que reciben
servicios adicionales como estos,
estadísticamente tenían más probabilidades
de mantenerse dentro de la recuperación.
Algunos estimados sugieren que hasta dos
terceras partes de los que están en
tratamiento por abuso de sustancias
reportan que sufrieron abuso físico, sexual o
emocional durante la niñez (Swan, 1998),
mientras que tantas personas como el 80 por
ciento de las que fueron referidas a servicios
de salud mental, tienen historiales de abuso
infantil (Briere 1992ª; Briere y Woo, 1991;
Briere y Zaidi, 1989). Puesto que un historial
de abuso infantil y un diagnóstico de
“PTSD” aumentan el riesgo de la recaída, es
aconsejable abordar estos problemas en
algún momento durante el curso del
tratamiento de abuso de sustancias. A pesar
de que muchos clientes necesitan lidiar con
los problemas de abuso de sustancias antes
de que sean capaces de recibir tratamiento
por traumas pasadas y beneficiarse del
mismo, algunos necesitan atención para el
trauma antes de que puedan lograr la
sobriedad. Para algunos, es durante la
sobriedad cuando empiezan a experimentar
los síntomas del “PTSD” (como pesadillas y
recuerdos imprevistos relacionados con el
trauma) o recordar experiencias reprimidas
u olvidadas hace mucho tiempo en cuanto a
traumas del pasado. Al salir a flote estos
síntomas y memorias incómodas y a veces
debilitantes, muchos individuos vuelven a
usar sustancias en un intento por suprimir
sus problemas y manejar su dolor
emocional. Por ejemplo, las facilidades del
Departamento de Asuntos del Veterano,
suelen exigir un mínimo de 30 días en
abstinencia antes de que los veteranos
empiecen a recibir tratamiento por el
55
Capítulo 3
“PTSD”. Si la abstinencia se puede lograr y
mantener sin abordar directamente los
aspectos traumáticos, se debe fomentar ya
que ésta hará que su preparación para
enfrentar los problemas del trauma sea
posiblemente mejor. Sin embargo, si los
clientes mencionan aspectos traumáticos o
sufren de memorias recurrentes u otras
reacciones relacionadas con el trauma, el
consejero se debe preparar para abordarlas,
en un principio desde una perspectiva
educativa que ofrezca seguridad al cliente.
ASPECTOS DEL
TRATAMIENTO
Los consejeros harían bien en familiarizarse
con las muchas maneras en que se pueden
manifestar los problemas relacionados con
el abuso y la negligencia infantil durante el
tratamiento. Al mismo tiempo, tienen que
permanecer abiertos y preparados para
cualquier posibilidad, entendiendo que la
revelación no siempre ocurre como uno
espera. Todos los clientes necesitan trabajar
a su propio ritmo. Esto es especialmente
cierto para los que tienen un historial de
abuso o negligencia infantil, para quienes
revelar el abuso podría tomar años.
ASPECTOS QUE SE RELACIONAN CON
LA REVELACIÓN
Los clientes pueden entrar a tratamiento por
abuso de sustancias debido a una variedad
de razones, desde el auto-diagnóstico hasta
el tratamiento mandatario para los que han
sido referidos por el sistema de justicia
criminal. Cualquiera que sea la razón para
haber entrado a tratamiento, no es inusual
que un cliente identifique primero un
historial de abuso al estar en tratamiento.
Los consejeros deben entender que la
identificación y la revelación de un historial
de abuso suceden de formas diferentes y
por razones diferentes. Como se discutió en
56
el Capítulo 2, es recomendable que todas las
evaluaciones sicosociales incluyan
preguntas acerca de abusos y traumas del
pasado y que las preguntas se hagan en
términos de comportamiento para aumentar
el entendimiento de los clientes (por
ejemplo, ¿fue golpeado cuando era un
niño?, ¿Sufrió algún daño físico como
resultado de que alguien le pegara o
golpeara? De niño, ¿alguna vez tuvo una
experiencia sexual con algún adulto o
familiar?). Ese cuestionamiento directo a
menudo impulsa la revelación de abuso en
el pasado; sin embargo, algunos individuos
con historiales positivos de abuso no lo
revelan por sentimientos de vergüenza,
desconfianza o miedo, o por que le restan
importancia a sus experiencias poniéndoles
la etiqueta de que son normales y se las
merecían y por tanto no eran abusivas.
Otros sólo lo revelan cuando se plantean
aspectos de abuso relacionados con sus
propios hijos.
Reconocer el abuso del pasado puede ser un
paso importante para los clientes en
tratamiento porque rompe la secretividad y
la vergüenza que suelen ser parte del
legado del abuso en el pasado. Muchos
clientes podrían encontrar más fácil
“confiar” su historial a una pantalla de
computadora o a un pedazo de papel que a
otra persona. Para algunos clientes, el acto
de reconocer es tan alentador que puede ser
curativo por sí solo. No obstante, para la
mayoría, el reconocimiento por sí solo no es
suficiente y es posible que necesiten trabajo
terapéutico para resolver las situaciones
relacionadas con el abuso.
Una vez que se ha revelado un historial de
abuso, es importante que el consejero lo
reconozca y no lo descarte. Los consejeros
deben estar conscientes de que los clientes
pueden estar excesivamente atentos a las
reacciones de los consejeros a sus
experiencias. Los clientes pueden
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
interpretar comportamientos
aparentemente insignificantes como señales
de culpa o de rechazo y podrían necesitar
reafirmación por parte del consejero de que
éste no los ve como que sean responsables
del abuso o los considera de forma diferente
por saber del mismo. Algunas veces, los
clientes proyectarán incomodidad personal
en lo que se refiere a discutir el abuso con el
consejero y puede que necesiten oír que el
consejero está dispuesto a discutir aspectos
del abuso sin abrumarse o rechazar al
cliente.
Los consejeros deben entender cómo
relacionarse de forma sensible con los
clientes y de qué forma no exacerba las
heridas emocionales que se han sufrido por
mucho tiempo. Por ejemplo, de niños, lo
clientes pueden haber sido castigados,
encerrados, o alejados de la familia cuando
intentaron contarle a alguien su abuso. Si un
consejero se apresura demasiado en hacer
un referido para lidiar con los problemas de
abuso infantil una vez que los clientes le
hayan confiado sus experiencias del pasado,
puede que resurjan los sentimientos de
abandono y rechazo, los clientes podrían
percibir que se les está “alejando” una vez
más por hablar del abuso. A pesar de que
no se haga este tipo de sugerencia, los
clientes se pueden retraer después de haber
estado tan vulnerables.
El consejero debe estar consciente no sólo
de esta posibilidad, sino de que los clientes
puede que no estén conscientes o que no
demuestren ansiedad hacia ninguno de
estos sentimientos.
Hablar con un oyente empático puede ser
un primer paso importante para que los
clientes que han sido abusados empiecen su
proceso de sanación. En la crisis inicial que
suele surgir luego de una revelación, las
tareas más importantes del consejero son
reafirmar a los clientes la seguridad del
ambiente de tratamiento y enseñarle
activamente técnicas de seguridad y para
expresar sus sentimientos en la vida diaria
(véase Lidiando con la Conducta
Maladaptativa o Peligrosa” en el Capítulo
4). Además, el consejero podría necesitar
responder a cualquier crisis activa. Algunos
clientes necesitan supervisión médica en
programas con hospitalización o
ambulatorios intensivos (al menos durante
las primeras etapas de la abstinencia) acerca
de cómo lidiar con sus sentimientos
intensos de ira, ansiedad, depresión o sus
síntomas debilitantes, incluyendo los
impulsos de hacerse daño a sí mismos o a
los demás. El proveedor de tratamiento
debe hacer claro a sus clientes que ahora
tienen la capacidad que les faltaba de niños
para lidiar con memorias traumáticas y
comportamientos que tienen que ver con
estas memorias que surgen del abuso
infantil.
El consejero puede ayudar a los clientes al
proporcionarles un ambiente estructurado
en el que puedan evaluar sus sentimientos a
diario. Una forma de hacerlo es
ayudándoles a reflexionar todos los días
acerca de sus necesidades para ese día en
específico – por ejemplo, el descanso y el
ejercicio – y qué tan bien están cumpliendo
y lidiando con esas necesidades. Estimular a
los clientes a que escriban diarios puede ser
una técnica útil. Por ejemplo, escribir acerca
de un episodio de ira en un diario personal
puede ser útil para los clientes con
problemas de ira (Potter-Efron y PotterEffron, 1991). Describir los incidentes de
coraje puede ayudar a estos clientes a lograr
un grado de distancia con su ira y evaluar la
efectividad de cómo suelen lidiar con el
coraje.
A pesar de que el enfoque principal del
tratamiento será en el abuso de sustancias,
el consejero debe incorporar los problemas
relacionados con el abuso y el tratamiento
57
Capítulo 3
según sea necesario. Al reconocer el abuso y
la negligencia de los clientes durante la
niñez, el consejero debe validar las
experiencias de los clientes al reconocer el
problema. En este proceso, se ayuda a los
clientes a recordar más (si lo desean) y a
expresar sus sentimientos. Pueden llegar a
reconocerse a sí mismos como víctimas, en
lugar de los causantes del abuso, aliviando
los sentimientos de culpa y de vergüenza
que asumen los niños maltratados y que
suelen cargar consigo hasta la adultez. Por
medio de la táctica de escuchar con empatía,
el consejero puede ayudar a los clientes a
desarrollar su control interno, reconocer el
abuso y poder progresar en el tratamiento.
Por ejemplo, el consejero puede señalar a
los clientes que el mero hecho de caminar
hasta la oficina del consejero y el simple
hecho de que son funcionales a pesar del
abuso, son muestras importantes de
fortaleza. El consejero tiene que reconocer
activamente esas fortalezas. Aunque no
logre nada más, el consejero está logrando
una intervención positiva al crear un
ambiente que permite que ese proceso se
dé.
efectos y síntomas son parte de un curso
predecible y normal de las reacciones,
puede ser un alivio y en algunos casos
puede estimular su proceso de
recuperación.
Cuándo y cómo se deben incorporar los
problemas del abuso dependerá de las
necesidades de los clientes (según se
determine con las evaluaciones iniciales y
continuas) y por el modelo de tratamiento
adoptado por la facilidad del tratamiento o
por el consejero en específico. Como un
paso preliminar, el consejero puede educar
a los clientes acerca del posible impacto del
abuso y la negligencia en general y según se
relaciona con el trastorno por abuso de
sustancias. Ese acercamiento educativo
puede ser terapéutico inmediatamente
puesto que ayuda a los clientes a entender y
normalizar sus respuestas y síntomas. Los
individuos traumatizados que abusan de
sustancias, a menudo creen que sus
síntomas significan que están locos o que se
están volviendo locos. Aprender que ciertos
Por último, el consejero tiene una presencia
consistente para los clientes y tiene que
respetar la confidencialidad de los clientes.
Muchos clientes que han sido abusados
dirigen sus sentimientos de coraje y rebeldía
hacia cualquier figura adulta, incluyendo el
consejero. El consejero tiene que ser
cuidadoso al dar un ritmo al tratamiento de
los clientes al monitorear su ansiedad y
niveles de depresión y al considerar otras
claves que vengan directamente de los
clientes.
58
Los consejeros pueden explicar el proceso
de tratamiento como tal y cuando sea
necesario lidiar con los asuntos del abuso
como parte del tratamiento, lo cual
constituye parte del proceso de
consentimiento informado. Involucrar e
informar a los clientes de este proceso, les
hace estar más interesados en su propio
tratamiento. Se les puede invitar a trabajar
en colaboración con el consejero en cuanto a
si se debe lidiar, y cuándo, con los auntos
relacionados con el abuso infantil como
parte de su tratamiento por abuso de
sustancias. Una posición de colaboración
compromete al cliente con la solución de
problemas e indica que tienen cierto control
en el proceso. Dicha posición tiene el efecto
de contrarrestar la falta de control que
ocurre con el abuso y la negligencia y por
eso puede tener también un beneficio
terapéutico beneficioso.
EL USO DE MEDICAMENTOS
DURANTE EL TRATAMIENTO
La ansiedad y los sentimientos de dolor que
podrían salir a la superficie cuando un
cliente se vuelve más consciente del abuso
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
pasado, a menudo se relacionan con el
“PTSD” y se puede necesitar una selección
de medicamentos psiquiátricos para ayudar
al cliente durante este período doloroso.
Puesto que algunos clientes podrían estar
auto-medicándose con sustancias, no
significa que no tengan una necesidad
legítima de ser medicados. El uso de los
medicamentos como una técnica específica
del tratamiento es una estrategia
potencialmente peligrosa para algunos
consejeros de drogas y alcohol; sin
embargo, su uso se evalúa rutinariamente
para trastornos de abuso y traumas debido
a la comorbilidad alta de una depresión
debilitante y ansiedad. Obviamente, este
acercamiento – como una ayuda para
estabilizar a los clientes para otras
intervenciones terapéuticas – se debe usar
sólo después de haberlo evaluado
cuidadosamente y deben ser recetados por
profesionales médicos que estén conscientes
de los problemas de adicción.
ENFOQUES TERAPÉUTICOS
SECUENCIALES, INTEGRADOS Y
CONCURRENTES
Muchos programas usan un modelo
secuencial de tratamiento, en el cual se
requiere un período de abstinencia antes de
que el cliente pueda pasar al tratamiento
psicoterapéutico de los problemas
relacionados con el abuso o negligencia
infantil. Muchos proveedores de
tratamiento vinculados a programas de esta
clase, creen que la intervención
psicoterapéutica para los problemas en
torno al historial de abuso de los clientes, no
pueden ser efectivos hasta tanto el cliente
haya estado en abstinencia por cierto
tiempo. Durante el período de tiempo en
que el cliente está logrando la abstinencia, el
consejero puede reunir información
relevante a los problemas psicológicos,
incluyendo los que estén relacionados con
un historial de abuso o negligencia, que
pueden transmitir después al profesional de
salud mental cuando se emprenda la
psicoterapia formal. Sin embargo, hay una
excepción importante en los casos de
violencia recurrente ya sea que vaya
dirigida al cliente o que sea éste quien la
perpetre. En años recientes, según los
consejeros en adicción a drogas o alcohol
han ido reconociendo la superposición entre
las poblaciones de adicción y maltrato y sus
problemas de tratamiento, muchos han
comenzado a creer que las personas que
han sufrido negligencia y abuso severos de
niños puede que no sean capaces de detener
el abuso de sustancias hasta que no trabajen
con los problemas de maltrato pronto en el
proceso de tratamiento. Hay disponibles
dos modelos de tratamiento de esta clase: el
modelo integrado y el modelo concurrente.
En el modelo integrado, que lidia con el
diagnóstico doble (por ejemplo, el
tratamiento por abuso de sustancias y de
salud mental), tanto el abuso de sustancias
como el abuso o la negligencia infantil se
tratan en el mismo programa. El proveedor
también podría servir como consejero en
salud mental o abordar los problemas del
abuso desde una perspectiva
psicoeducativa en conjunto con el
tratamiento por abuso de sustancias. Se ha
propuesto un modelo de diagnóstico doble
abarcador de esta clase (etiquetado “modelo
de recuperación doble”).
En el modelo de tratamiento concurrente, los
referidos se hacen según son adecuados
para los servicios de salud mental que se
necesiten mientras continúa el tratamiento
por abuso de sustancias. En este modelo, los
miembros del personal que no sean
profesionales de tratamiento por abuso de
sustancias, pueden proporcionar
tratamiento de salud mental. En cualquier
situación en la que los clientes estén
recibiendo servicios de parte de
59
Capítulo 3
proveedores distintos, todas las partes
involucradas deben trabajar juntas para
beneficio de los clientes.
El Panel de Consenso cree que cada uno de
los casos se debe evaluar por separado.
Habrá casos en que los clientes necesiten
abordar un trastorno mental implícito antes
de que sean capaces de mantener la
abstinencia, así como en las ocasiones en
que se exigirá un período largo de
abstinencia (de 6 meses a un año) antes de
que los clientes estén listos para abordar un
trauma pasado. Este aspecto continúa
siendo un tema de debate, especialmente ya
que las aseguradoras de salud o los que
pagan por los servicios suelen permitir una
cantidad limitada de visitas durante el
tratamiento por abuso de sustancias
(Marlatt y Gordon, 1985).
Independientemente de cómo se estructure
el tratamiento, se necesita determinar
primero qué clase de tratamiento es más
apropiado y abordar sistemáticamente las
necesidades del cliente como individuo.
MOMENTO OPORTUNO PARA LAS
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
El tipo de tratamiento más apropiado para
el cliente puede determinarse de varias
maneras. A pesar de que los acercamientos
tradicionales de 12 pasos enfatizan un
modelo lineal de recuperación en el cual la
abstinencia adquiere prioridad por encima
de los otros problemas, aún no hay datos de
investigación disponibles para indicar la
superioridad de este acercamiento. Pero aún
así, aunque el modelo lineal sea superior, se
necesita un compromiso razonable con los
asuntos de abuso y negligencia infantil. La
superposición entre la adicción y la
violencia en las familias se debería discutir a
los largo del tratamiento, en conjunto con
discusiones más habituales acerca de las
familias disfuncionales y los roles
familiares.
60
Si un individuo tiene síntomas activos
específicos de algún trauma (por ejemplo,
“PTSD”), en la mayoría de los casos resulta
óptimo abordarlos inmediatamente de
manera que no interfieran con la habilidad
del cliente para establecer y mantener la
abstinencia. Si un individuo no tiene
síntomas agudos o debilitantes, puede ser
capaz de establecer la abstinencia antes de
abordar las preocupaciones relacionadas
con el trauma. Si no logra conseguir la
abstinencia antes, a pesar de que las
indicaciones iniciales hayan hecho aparente
un tratamiento que no se concentrara en el
trauma, más adelante podrían indicar la
necesidad de abordar primero los
problemas del trauma.
Además, la intervención terapéutica directa
para los problemas de abuso y negligencia a
menudo tendrán que incluirse en algún
momento del tratamiento, a pesar de que
cuándo, precisamente depende de las
necesidades y estatus del cliente. La
primera etapa de tratamiento de abuso de
sustancias ocurre durante la desintoxicación
y los próximos 30 días siguientes, el período
durante el cual los clientes se comprometen
con el tratamiento. La atención profunda a
los problemas de abuso y negligencia
infantil, no sueles ser adecuada durante esta
etapa del tratamiento. La segunda etapa de
la recuperación puede durar desde 30 días
hasta 2 años, durante ésta los clientes están
estableciendo relaciones nuevas y más
sobrias, asegurándose un empleo,
participando en grupos de apoyo como los
programas de 12 pasos y posiblemente
reconectando con su familia. Durante esta
segunda etapa, los clientes podrían sentir
una necesidad de abordar los problemas de
abuso y negligencia infantil, pero no se
debería esperar que lo hagan. La tercera
etapa es, en muchos aspectos, el resto de la
vida de los clientes, durante la cual se están
recuperando de sus trastornos de abuso de
sustancias. En esta etapa, los clientes suelen
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
lidiar mejor con una gama más amplia de
problemas.
A pesar de que el progreso a través de estas
etapas puede diferir considerablemente
para cada cliente, se puede esperar que el
enfoque principal del tratamiento cambie
eventualmente del abuso de sustancias a
otros aspectos psicológicos como los
asociados con el abuso o la negligencia
infantil. Para algunos clientes, esta
transición puede ocurrir relativamente
pronto en el tratamiento; para muchos
otros, estos problemas necesitarán esperar a
que se logre la sobriedad y a que hayan
pasado un tiempo trabajando con los
aspectos que rodean su abuso de sustancias.
Cualquiera que sea la secuencia, puede ser
útil pedir a los clientes que identifiquen los
aspectos que se deben tratar y en qué orden,
y a desarrollar metas a corto y a largo plazo
para hacerlo. Un plan de tratamiento así
también abordará qué pasos necesitan los
clientes para implementar el plan y la
identificación de los posibles riesgos para la
recaída. Para los clientes que aún no están
estables en su recuperación o que no
pueden tolerar todavía explorarla,
desarrollar un plan así ayuda a mantener su
enfoque en los aspectos de la recuperación
inmediata y a establecer cierta dirección en
cuanto a cuándo y cómo abordar el abuso
infantil en el futuro. También ayuda a
redirigir clientes que insisten en trabajar con
los problemas del abuso y los relacionados
con el trauma al inicio del tratamiento, antes
de que se alcance la sobriedad. El consejero
debe entender y enfatizar el sentido de
urgencia de los clientes. Los clientes puede
que estén tratando desesperadamente de
librarse de un dolor emocional profundo y
de síntomas debilitantes. El consejero tiene
que ser capaz de expresar un entendimiento
de la urgencia de los clientes mientras que
simultáneamente los alienta a “mantenerse
en curso” y a “darse prisa calmadamente”;
es decir, abordar los problemas de abuso y
relacionados con el trauma a un ritmo que
sea tolerable y que no lleve a la regresión o
a la recaída.
Los clientes pueden abordar el tratamiento
con una gran dosis de desconfianza y
escepticismo. Podrían comenzar
preguntando al consejero cosas como: “¿Me
puede prometer que mi vida va a mejorar si
dejo el consumo, o si me enfrento a los
problemas del abuso y del trauma? A corto
plazo, la auto-medicación con sustancias
podría parecer abrumadoramente preferible
a un momento distante (y a lo mejor
impensable) en el que la vida será mejor sin
estos problemas. Los clientes podrían
pensar que el consejero quiere quitarles su
forma principal de lidiar con el asunto,
dejándoles incapaces de funcionar debido a
la severidad de su dolor emocional y los
síntomas. Por lo tanto, el consejero tiene que
investigar y aplicar cualquier nivelador
para ayudar a motivar a los clientes hacia el
tratamiento mientras consigue aplacar el
dolor a corto plazo hasta que se puedan
entender los beneficios del tratamiento. Hay
que lograr que los clientes se comprometan
de una forma en la que tengan esperanza y
que aumenten su confianza en su propio
poder para sobrellevar y resolver sus
problemas de abuso para crearse una nueva
vida.
Algunos clientes pueden dejar de abusar de
sustancias sin recaídas, pero sin que en
apariencia hayan confrontado sus
problemas de abuso de sustancias. No se
debe asumir que dichos clientes no hayan
lidiado con esos problemas; en algunos
casos puede que simplemente no lo hayan
tenido que hacer de forma tan abierta. En
otros casos, estos clientes puede que no
estén listos para discutir los problemas de
abuso y trauma. Y aún otros casos, los
clientes se retractan de las memorias
emergentes del maltrato y podrían necesitar
61
Capítulo 3
desmentirse (a menudo varias veces) y
luchar con la posible realidad de sus
memorias antes de llegar al punto de
aceptación. Esa “resistencia” funciona como
una protección y a menudo cede en la
medida en que los clientes se vuelven más
vulnerables y se vuelven más capaces de
afrontar y aceptar la situación. A los clientes
no se les debe forzar nunca a confrontar
estos problemas si no se sienten listos.
Forzar a los clientes a que lo hagan podría
recrear una situación abusiva y retraumatizar al cliente. También es
importante para el consejero aceptar que
algunos clientes puede que no necesiten o
deseen un enfoque intenso en los problemas
de abuso para poder facilitar su tratamiento
por abuso de sustancias. La determinación
de si se debe abordar el abuso infantil a
menudo depende de los síntomas del
cliente y de la habilidad para mantenerse
sobrio y en últimas es la elección del cliente
y no del consejero.
Cabe señalar que este modelo de
tratamiento en secuencia es consistente con
el modelo de tratamiento contemporáneo
para las condiciones postraumáticas
(Courtois, 1999; Herman, 1992; van der Kolk
et al., 1996). El modelo de tratamiento para
postrauma también es en secuencias y
comienza concentrándose en la seguridad
personal del cliente y en la estabilización
del funcionamiento personal y las tensiones
y dificultades cotidianas existentes
(incluyendo la dependencia); también se
aborda el desarrollo de la relación
terapéutica. En la primera fase del
tratamiento, se alienta a los clientes a que
pospongan atender el material traumático
en favor de su seguridad y estabilidad
personal. Si los clientes están sufriendo en el
momento de síntomas postraumáticos (así
como otros síntomas como la depresión y la
ansiedad), se deben tratar primero con las
estrategias de comportamiento cognoscitivo
dirigidas a aumentar el manejo personal y
62
con la medicación psicotrópica según sea
necesario. También se debe enseñar a los
clientes destrezas para identificar y expresar
sentimientos y para modular o lidiar con los
sentimientos fuertes. El(Los) evento(s)
traumático(s) y las reacciones se abordan
sólo como apoyo para la estabilización del
cliente y desde una perspectiva educativa.
A los clientes se les da definiciones para
varios términos (como el trauma y el abuso
y negligencia infantil) y se les enseña acerca
de las respuestas humanas al trauma para
normalizar las reacciones postraumáticas.
La segunda fase del tratamiento incorpora
mucho más que la atención directa hacia el
trauma y sus efectos. A los clientes se les
enseña a manejar su trauma sin el uso de
métodos negativos para lidiar con el mismo
(incluyendo las sustancias y los procesos
como la disociación) pero también tienen
que aprender que la exposición se
monitorea cuidadosamente de manera que
no se sientan abrumados y retraumatizados. Afrontar el material
traumático suele ser la parte más difícil y
traumática del tratamiento y los clientes a
menudo recaen en los viejos métodos que
usaban para lidiar. Por esta razón, se les
compromete activamente con la
planificación de la recaída, incluyendo la
identificación de los disparadores y las
estrategias que deben usar cuando se
sientan abrumados. Mientras se procesa y
se resuelve el trauma, los clientes se
mueven gradualmente a trabajar con al
tercera fase, la cual se concentra en las
elecciones de vida y en una vida menos
afectada por los efectos del trauma. Esta
fase puede durar hasta después de que el
cliente haya terminado con el tratamiento.
ASPECTOS INTERPERSONALES
El consejero tiene que estar consciente de las
deficiencias en el desarrollo personal e
interpersonal (véase “Retos para el
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
Cernimiento y la Evaluación Adecuados”
en el Capítulo 2) y tiene que trabajar para
remediar estos problemas por medio del
desarrollo de destrezas y la relación de
consejería.
Los clientes con un historial de abuso o
negligencia infantil, generalmente tienen
sentimientos de abandono y traición que a
menudo se encauzan en rabia. Además, el
uso de sustancias que empieza a una edad
temprana – entre los 8 y los 18 años, cuando
los niños deben estar aprendiendo a
desarrollar su intimidad y a lidiar con sus
sentimientos – pueden frenar el desarrollo
emocional y una incapacidad para lidiar con
emociones fuertes mientras están en
abstinencia. Ayudar a estos clientes a
desarrollar destrezas cotidianas comienza
con ayudarles a identificar y entender la
intensidad de sus sentimientos. Un legado
desafortunado del abuso infantil es que las
víctimas tienen que aprender a suprimir sus
emociones para sobrevivir. Las víctimas
tienden a estar en guardia en cuanto a los
estados emocionales de los demás a costa de
estar conscientes de los suyos. En casos de
abuso repetido, las víctimas están
constantemente alertas de cada movimiento
y gesto del abusador para evitar dar inicio a
otro incidente abusivo. Esa habilidad, que
les sirve durante la niñez, ha perdurado
hasta la adultez e interfiere con la habilidad
para funcionar con una gama completa de
sentimientos.
Para las víctimas de abuso, los problemas
para establecer apegos suele ser lo más
difícil. El abuso ha llevado a sentimientos
de desconfianza, traición y abandono y ha
provocado una desconexión con el resto de
los seres humanos. El abuso de sustancias
sólo agrava este enajenamiento al crear una
sensación de pertenencia falsa. El proceso
de re-apego – o de apegarse por primera
vez – a otros individuos, a una comunidad,
o a un poder espiritual puede tomar mucho
tiempo, pero si tiene un gran poder
terapéutico. Esto podría involucrar una
actividad – como tomar una clase de
escritura o pintura, trabajar con animales, o
unirse a un grupo de 12 pasos o a una
iglesia – que fomente sentimientos de
pertenencia. Las afirmaciones diarias – la
reflexión acerca de planteamientos positivos
acerca de uno mismo – puede ayudar a
fomentar el crecimiento espiritual. Para los
clientes, la espiritualidad puede ser en
forma de una religión organizada o una
actividad cuya participación les haga
sentirse plenos, centrados y conectados con
alguna fuerza superior o suprema
(Whitefield, 1984).
Los clientes que crecen en un hogar abusivo
han aprendido destrezas de supervivencia
que les permiten funcionar en un ambiente
hostil con frecuencia impredecible, en el que
necesitaron ser hipersensibles a los ánimos
y comportamientos de los demás. Es posible
que los miedos a la intimidad representen
obstáculos, y el consejero tiene que respetar
estos límites y barreras. Los miedos de los
clientes a la intimidad a menudo se
manifestarán en la preocupación a perder el
control o a ser abandonados o atacados
(Sheehan, 1994).
Los consejeros podrían tener que explicar a
los clientes de qué forma los problemas del
pasado pueden afectar sus relaciones en el
presente y cómo las destrezas adecuadas les
pueden ayudar a vencer estas deficiencias.
Los consejeros deben convencer a los
clientes de que estas deficiencias son
entendibles a la luz de su historial y deben
estar preparados para ayudarles a
desarrollar las destrezas interpersonales que
necesiten.
Ayudar a los clientes a desarrollar destrezas
interpersonales implica capacitarles a
interactuar de forma empática con los
demás, a entender y a ser entendido, a ser
63
Capítulo 3
capaces de pedir lo que necesitan, a definir
límites personales al decir no, y a lidiar con
el conflicto interpersonal (Whitefield, 1993).
Otras destrezas sumamente útiles para esta
población incluyen el manejo del coraje,
aprender a cómo reconocer las relaciones
insanas, adiestramiento en asertividad y
solución de conflictos. El desarrollo de estas
destrezas permite a los clientes establecer y
mantener relaciones interpersonales
mientras conservan el respeto hacia sí
mismos.
Debido al papel central que juegan las
relaciones interpersonales en el desarrollo
de las mujeres, las mujeres con trastornos
por abuso de sustancias y con historiales de
abuso infantil, son particularmente
vulnerables a las tensiones interpersonales y sensibles a las intervenciones centradas en
lo impersonal. Puesto que las redes de
apoyo de estas mujeres por lo general son
pobres, las intervenciones que proporcionan
una red de apoyo inmediato así como las
que fomentan el mejoramiento en las
destrezas interpersonales, son los primeros
pasos esenciales para apuntalar las redes
sociales y vínculos de las mujeres (Luthar y
Suchman, 1999; Luthar y Suchman, en
imprenta).
Uno de los roles más importante del
consejero es modelar los comportamientos
en las relaciones saludables. Muchos
sobrevivientes de abuso nunca lo
aprendieron durante su niñez y tienen que
aprender las destrezas más básicas. El
consejero tiene que ser puntual y tener
como expectativa el que los clientes hagan
lo mismo; siempre debe demostrar calor
humano y ser respetuoso. Simplemente con
su presencia, el consejero modela aspectos
claves de una relación saludable:
consistencia, respeto, escuchar de forma
empática, confianza y definir límites claros.
64
La terapia grupal también puede ser un
buen ambiente para el adiestramiento de
destrezas interpersonales, pero debido a la
volatilidad elevada y la naturaleza sensible
del abuso y la negligencia infantil, la terapia
grupal puede que no sea apropiada para
muchos clientes que están lidiando con
estos problemas (véase la sección “Terapia
Grupal” más adelante en este capítulo).
TÉCNICAS DEL
TRATAMIENTO
Ciertos escritos de gran influencia acerca de
la contribución de la interacción terapéutica
(Rogers, 1959; Traux y Carkhuff, 1967)
sugieren que ciertas características son
esenciales para el tratamiento efectivo en
todas las ramas de las modalidades
terapéuticas: (1) aceptación positiva
incondicional o calor sin posesividad, (2)
una actitud libre de juicio o una empatía
adecuada, y (3) sinceridad. A pesar de que
muchos podrían considerarlos insuficientes
como resultados positivos, hay evidencia de
que estas características son importantes
para establecer una alianza de trabajo con el
cliente. Por ejemplo, la investigación ha
demostrado que un terapeuta empático está
asociado con más resultados positivos a
largo plazo (Miller y Sovereign, 1989; Miller
et al., 1980).
Para el tratamiento efectivo, los clientes
deben estar motivados para el cambio. Un
consejero podría necesitar abordar la
motivación antes de que ocurra algún
cambio. Para el consejero, el ritmo de
algunos clientes podría parecer tan lento
que parezca que están evitando el
problema. Sin embargo, el consejero tiene
que respetar los límites del cliente en lo que
se refiere a cuánto y cuándo deben hablar
acerca del abuso o la negligencia. Forzar el
tema o confrontar a los clientes en cuanto al
abuso sería recrear el rol violador del
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
abusador. Al lidiar con clientes que tienen
historiales de abuso o negligencia infantil, el
consejero se tiene que hallar un balance
delicado entre permitir a los clientes que
hablen del abuso cuando estén listos y no
parecer que fomenta la conspiración del
silencio que con frecuencia suele rodear los
aspectos del abuso infantil.
El consejero tiene que estar preparado para
la posibilidad de que los clientes puedan
revelar su abuso o negligencia infantil sin
que se les pregunte acerca del mismo. A
veces, la revelación de abuso o negligencia
en el pasado sucede de forma espontánea en
las sesiones de consejería. En algunos casos,
los clientes creen que cuanto más pronto
aborden el abuso, más pronto lo podrán
resolver. La exposición a este asunto en los
medios podría haber llevado a otros a
pensar que es típico, es decir: “lo que se
supone que hagan”. Pero por otro lado,
otros sienten un sentido de urgencia porque
saben que sólo se les permite cierto tiempo
de tratamiento. Pueden intentar presionar a
los proveedores de tratamiento a abordar
los problemas del abuso de forma
prematura; antes de que tengan las
destrezas para arreglárselas al manejar los
posibles efectos de esa exploración. Sin
embargo, los consejeros tienen que
mantener el ritmo adecuado y enseñar a los
clientes a desarrollar las destrezas de las
técnicas para auto-tranquilizarse de manera
que puedan manejar los sentimientos
incómodos y volátiles.
Al trabajar con adultos sobrevivientes de
abuso infantil, el consejero puede ayudar a
los clientes a situar en el pasado el abuso,
donde pertenece, mientras lo mantienen
disponible en la memoria para poder
trabajar con el mismo durante la terapia.
Enfatizar una distinción entre las emociones
del cliente como una víctima infantil y las
elecciones disponibles para el cliente adulto,
puede ayudar en este proceso. Al reconocer
esta separación, los clientes pueden ayudar
a tolerar las memorias del abuso mientras
aceptan que es posible que parte de esta
secuela permanezca.
Independientemente de cómo o cuándo los
clientes deban hablar de sus historiales de
abuso, el consejero tiene que manejar esas
revelaciones con tacto y sensibilidad. Los
niños que han sufrido abuso, especialmente
a una edad temprana por parte de sus
padres u otras personas encargadas de su
cuidado, suelen encontrar difícil confiar en
los adultos. Cuando la primera y más
fundamental de las relaciones – entre ellos
mismos y uno o ambos padres – ha sido
traicionada por el abuso físico, sexual o
emocional, es probable que crezcan
sintiendo desconfianza hacia los demás y
una vigilancia extrema hacia la posibilidad
de más traiciones. Esta vigilancia es, de
muchas formas, una fortaleza de adaptación
para los niños, quienes carecen de muchos
de los recursos de protección que tienen los
adultos. Sin embargo, con frecuencia
cuando son adultos les impide establecer
relaciones íntimas y de confianza. El
consejero tiene que tener cuidado de no
derribar esta defensa prematuramente,
porque hacerlo podría tener como resultado
que se desacreditara o invalidara la
experiencia del abuso y en algunos casos se
podría percibir como algo abusivo. La
paciencia y la constancia ayudan a asegurar
a los clientes la confiabilidad que merece el
consejero. Los consejeros no deben asumir
que cuentan con la confianza de los clientes
simplemente porque hayan hecho una
revelación; con las víctimas de abuso
infantil, la confianza se suele conseguir
poco a poco y a través del tiempo.
Cuando el tratamiento se concentra en los
problemas del abuso pasado, el Panel de
Consenso recomienda que el consejero
apoye a los clientes en cuanto a lo que
puedan recordar mientras les asegura que
65
Capítulo 3
es considerablemente normal tener
incertidumbres o no recordar lo que sucedió
en el pasado. Más importante que la
precisión de la memoria es la reacción
emocional hacia la experiencia y las
consecuencias de la misma; las memorias se
pueden distorsionar con el tiempo,
especialmente cuando se recuerdan con los
ojos de niño, pero los sentimientos que
engendraron son el aspecto más
significativo de la experiencia. Este último
punto es especialmente importante porque
muchos sobrevivientes temen que si revelan
sus historiales, no importa a quiénes estos
negarán que haya sucedido. Inclusive si el
consejero encuentra difícil creer algunas de
las narraciones, puede buscar y responder a
la verdad emocional que presenta.
Es más, el consejero debe recordar que hasta
que se logre cierto grado de abstinencia, los
clientes probablemente tengan un sentido
limitado de la realidad y un pobre juicio.
Cuando los clientes revelan historias de
abuso del pasado antes de que hayan
logrado la abstinencia, el consejero debe
tomar nota de la información acerca del
abuso y negligencia infantil, entendiendo
que será importante explorar este asunto
más detalladamente cuando los clientes
hayan logrado un período de abstinencia.
Cuando se vuelva a examinar el tema, el
consejero debe explicar qué partes de la
historia sean iguales y cuáles difieren, pues
esta información podría ser importante
terapéuticamente. No es usual que los
sobrevivientes de trauma recuerden más
por el hecho de volver a contar sus
historias; sin embargo, el consejero debe
tomar nota de las inconsistencias
principales para poder discutirlas con los
clientes a lo largo del transcurso del
tratamiento. Por ejemplo, el abuso podría
haber sido perpetrado por otra persona que
no fuera la que el cliente recordó al inicio.
La información de esta clase puede tener
una carga extremadamente importante en la
66
consejería familiar, así como en otros
aspectos del tratamiento.
TRABAJANDO DESDE UNA POSICIÓN
DE NEUTRALIDAD SUSTENTADORA
Las técnicas de consejería para tratar el
abuso de sustancias en clientes con un
historial de abuso o negligencia infantil
incluyen entrevistar desde una posición de
apoyo neutral. Al preguntar por ejemplo,
qué creen los clientes que fue bueno y qué
fue malo acerca del abuso de sustancias, el
consejero explora las perspectivas de los
clientes y consigue información en lugar de
transmitirla. La meta del consejero debe ser
motivar a los clientes a explorar sus propios
problemas y a determinar por sí mismos de
qué forma el historial de maltrato se
relaciona con su abuso de sustancias. Las
motivaciones de los clientes – para lidiar
bien sea con el abuso o con el maltrato de
sustancias – oscilará, pero esto es parte del
proceso. (Para más información véase el
“TIP” 35, Motivación para el Cambio en el
Tratamiento de Abuso de Sustancias [CSAT,
1999c].
TERAPIA GRUPAL
A pesar de que el tratamiento grupal,
incluyendo los programas de 12 pasos y la
terapia grupal, es el tratamiento preferido
de los que abusan de sustancias (Barrer y
Whitfield, 1991; Washton, 1997), algunos
individuos con problemas de abuso infantil
podrían desempeñarse mal en ambientes
grupales. Podrían sentirse incapaces de
funcionar o sino tratan de subestimar el
proceso grupal para protegerse de los
aspectos dolorosos que preferirían no
enfrentar. Esta clase de comportamiento
puede apuntar hacia problemas ocultos que
el consejero podría querer explorar. Si los
problemas de abuso infantil salen a la
superficie durante una sesión grupal (como
suele pasar), no deben ser ignorados, ni se
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
debe desalentar a los clientes para que no
hablen de esos problemas. Sin embargo, el
trauma como tal no debe ser el centro de
atención del tratamiento por trastorno de
abuso de sustancias.
La duración, intensidad y clase de
tratamiento podría tener que alterarse para
aquellos clientes cuyos historiales de abuso
o de negligencia infantil salgan a flote
durante el tratamiento. De ser posible, a los
clientes con estos problemas se les debe dar
la oportunidad de participar en grupos que
se concentren en el tema específico de los
sobrevivientes adultos. Los grupos
relacionados con el trauma no se suelen
recomendar durante las primeras etapas del
tratamiento para un trastorno por abuso de
sustancias, cuando los clientes todavía están
intentando lograr la abstinencia; sin
embrago, a veces los grupos que están
diseñados para enseñar y educar a los
clientes acerca del trauma y del abuso
pueden ser bastante útiles. (Sin embargo, se
pueden hacer excepciones para los clientes
que siguen recayendo durante esta etapa
inicial del tratamiento.) Los sobrevivientes
del abuso infantil deben participar en
grupos concentrados en el trauma sólo
después de que la “seguridad de los clientes
y el auto-cuidado se hayan establecido con
seguridad, sus síntomas estén bajo un
control razonable, sus apoyos sociales sean
confiables y sus circunstancias de vida les
permita comprometerse con una empresa
demandante” (Herman, 1992, Pág. 224).
En algunos casos, la primera pista acerca de
la posibilidad de abuso infantil podría ser
que el cliente esté subestimando
constantemente el proceso del grupo, o que
el cliente simplemente se retira, se queda
silencioso o abandona el grupo. La terapia
grupal se puede hacer de forma efectiva con
esta población, pero los consejeros deben
tener en cuenta la población y sus
problemas antes de lidiar con las metas y
ajustarlas como se necesite. El proceso
grupal también puede ser una forma
excelente de ayudar a los individuos que
empiezan a abordar sus problemas de
apego y – en un ambiente seguro y
controlado – a practicar la revelación y a
proveer apoyo a los demás. Los
sobrevivientes adultos que sean
severamente disociativos pueden tener
dificultades en cualquier ambiente grupal.
Es importante que a estos clientes se les
ofrezca un programa de manejo de síntomas
con el que puedan aprender a usar
mecanismos de manejo que no sean la
disociación. Los clientes con trastornos
disociativos podrían ser muy sugestionables
y sus pares podrían alterarlos fácilmente
con la discusión de experiencias estresantes.
Esto no es un problema sólo para el
sobreviviente en cuestión sino que puede
ser también disruptivo y perturbador para
el grupo.
Si la terapia de grupo es apropiada para el
tratamiento por abuso de sustancias lo debe
evaluar cada cliente por separado. Aunque,
como regla general, los grupos que
proporcionan educación, apoyo y consejería
acerca del abuso de sustancias, trauma y
reacciones postraumáticas son preferibles
en las primeras etapas del tratamiento a los
grupos que tratan de proporcionar terapia
más profunda. Por ejemplo, la psicoterapia
intensiva de grupo no suele ser beneficiosa
para los clientes nuevos en las primeras
etapas del tratamiento, que se debería
centrar en problemas más generales del
abuso de sustancia (Barrer y Whitefield,
1991)
Grupos específicos por género para los
sobrevivientes de abuso sexual
La experiencia clínica indica que los grupos
estructurados específicamente para mujeres
u hombres son más beneficiosos,
especialmente durante las primeras etapas
67
Capítulo 3
del tratamiento por abuso de sustancias.
Después de que los clientes estén más
estabilizados y puedan sentir más empatía y
compartir con los demás, los grupos mixtos
podrían ser más apropiados y pueden
ofrecer oportunidades especiales para que
los individuos trabajen con sus problemas
de forma diferente. Sin embargo, algunos
clientes puede que nunca se sientan
cómodos en los grupos mixtos y esto no se
debería ver necesariamente como una
medida de progreso. Los grupos de géneros
específicos son igual de beneficios para los
sobrevivientes de maltrato bajo tratamiento,
particularmente si los problemas del
maltrato se identifican pronto.
La investigación demuestra que sobre todo
las mujeres tienden a desempeñarse mejor
en grupos específicamente para mujeres
(Lerner, 1988; Wald et al., 1995; Wedejona y
Reed, 1982), a pesar de que los hombres se
podrían beneficiar por igual de los grupos
de hombres solamente (Briere, 1989;
Catherall y Shelton, 1996; Corey y Corey,
1996; Harrison y Moréis, 1996; Krugman,
1998). También sería útil para las minorías
sexuales (por ejemplo, los homosexuales,
lesbianas, transexual) tener sus propios
grupos cuando sea posible. Las mujeres que
han sido víctimas de abuso sexual
perpetrado por hombres podrían encontrar
difícil discutir ese abuso con los hombres
presentes. Sin embargo, los grupos
específicos de mujeres pueden estar más
dispuestos a discutir su maltrato que los
hombres. Los grupos compuestos sólo por
hombres podrían necesitar más ayuda de
parte del consejero antes de discutir este
tema.
Las mujeres y los hombres tienen conflictos
y problemas diferentes cuando lidian con
sus experiencias de maltrato, pero ambos
podrían estar afectados por los roles de
género que observa la sociedad tradicional.
La dificultad a la que se enfrentan muchos
68
hombres al reconocer el maltrato del
pasado, muchas veces está compuesto por
el conflicto entre percibirse así mismos
como víctimas y las expectativas
tradicionales de que los hombre son
poderosos y agresivos. La homofobia
masculina también puede hacer que las
discusiones acerca del abuso sexual, que
suele incluir ataques sexuales por parte del
mismo sexo, tengan menos probabilidades
de suceder. Los hombres podrían necesitar
ayuda para forma una visión de sí mismos
que no exacerbe sus sentimientos de
victimización ni les imponga expectativas
irreales de su fortaleza constante. Del
mismo modo, los puntos de vista de la
sociedad tradicional en cuanto a las mujeres
refuerzan los estereotipos de la impotencia
femenina. Cualquiera que sea el estereotipo
del género, tanto los hombres como las
mujeres suelen beneficiarse del
adiestramiento de asertividad y de
aprender a formar imágenes propias
saludables que no estén basadas en
nociones de miedo e impotencia, Algunos
hombres podrían encontrar más difícil
trabajar con estos aspectos, o podrían estar
en negación, debido al estigma social
alrededor de la debilidad masculina.
Bien sea tratando individuos con historiales
de maltrato en grupos mixtos o separados
por género, es importante para los
consejeros evitar tener nociones
preconcebidas en cuanto a los eventos
maltratantes. Las mujeres suelen ser las
víctimas de abuso sexual por parte de los
hombres, pero el abuso sexual en los
hombres suele ser perpetrado por ambos
sexos y en las mujeres por otras mujeres.
Considerando las expectativas comunes, es
especialmente importante no menospreciar
las experiencias de los hombres debido a
que los hombres tienen dificultad al
expresar emociones incómodas asociadas
con este abuso. Por ejemplo, los hombres
que sufrieron abuso por parte de mujeres
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
cuando eran niños suelen tener problemas
significativos de vergüenza en cuanto al
abuso (Krugman, 1998). En otros casos, el
enorme tabú social que rodea el abuso
sexual de un hijo por parte de su padre,
puede hacer que el sobreviviente sienta que
en cierto modo él invitó ese abuso o a
cuestionar su orientación sexual. Otro
escenario común es el de los hombres que
han tenido padres distantes y no
disponibles y sufrieron abuso a temprana
edad (como a los 12 ó 13) por hombres
mayores que percibieron su necesidad de
conexión masculina durante la pubertad
(Catherall y Shelton, 1996; Harrison y
Morris, 1996; Krugman, 1998).
poderes espirituales superiores que no los
han protegido en el pasado. Los consejeros
tienen que ser sensitivos y respetuosos ante
las necesidades de los sobrevivientes en
cuanto a evitar esta terminología. Las
organizaciones de Doce Pasos que trabajan
con esta población (por ejemplo “Survivors
of Incest Anonymous”) han parafraseado
esta etapa para hacerla menos problemática
para esta población. En general, los grupos
de auto-ayuda pueden ser tremendas
fuentes de ayuda para los clientes con toda
clase de problemas asociados.
La verdad desafortunada del abuso infantil
es que cualquier escenario es posible. Tanto
los hombres como las mujeres son
igualmente susceptibles a la traición
profunda en contra de su confianza en los
adultos que supuestamente les cuidaban.
Por lo tanto, es obligatorio para todos los
profesionales de tratamiento que traigan al
trabajo suficiente conocimiento,
sensitividad y entendimiento de los
problemas particulares que giran en torno al
abuso y la negligencia infantil.
Cuando los sobrevivientes de abuso infantil
entran en tratamiento, las familias de los
clientes pueden tener un efecto significativo
en la forma en que progresa el tratamiento.
Cada familia tiene un estilo único o
conjunto de reglas implícito que se usan
para mantener el equilibrio en el sistema
familiar (Satir y Baldwin, 1983). Este
equilibrio queda fuera de balance por los
cambios que ocurren con cualquier
miembro de la familia. Si el valor de una
parte de la familia o el sistema de creencias
cambia, todas las partes del sistema
cambian, lo que podría ser amenazante para
algunos miembros de la familia. Cuando
alguien externo, como el consejero en
drogas y alcohol, trata de trabajar con los
problemas que presenta el cliente, en
algunas familias la tendencia es cerrar filas
y unirse para mantener cierto sentido de
equilibrio. La dinámica dentro de las
familias abusivas puede permanecer
secreta, coactiva y manipuladora, aunque
ya no esté habiendo abuso. A menudo las
resistencias de las familias es una forma de
proteger y evitar la revelación, y aún así los
abusadores podrían seguir en una posición
sólida de control aún entre los adultos
jóvenes y los hijos adultos.
Grupos de auto-ayuda
Muchos consejeros de drogas y alcohol se
han comprometido con el modelo de 12
pasos; sin embargo, ese modelo puede ser
problemático para los clientes con abuso y
negligencia infantil. Muchos sobrevivientes
creen que no tienen ni control ni poder. Por
lo tanto, un acercamiento de 12 pasos que
les pide aceptar su impotencia podría ser
más perjudicial que beneficioso, La
importancia dada a “rendirse ante un poder
superior” podría asustar o enojar a los
sobrevivientes de abuso infantil. Han tenido
experiencias personales y muy peligrosas
con la sumisión al poder humano y a
menudo han perdido la esperanza en los
PARTICIPACIÓN DE LA FAMILIA EN
EL TRATAMIENTO
69
Capítulo 3
Cuando los miembros del equipo se oponen
al cambio, esto se suele hacer evidente
durante el curso del tratamiento. La familia
puede minimizar la importancia del
problema y no apoyar la consejería del
cliente. Esto es particularmente cierto en las
familias en las que están presentes el abuso
de sustancias y el abuso infantil; la familia
puede estar aislada de la sociedad en
general y tener miedo o estar molesta con
las intervenciones del consejero. En algunos
casos, las situaciones abusivas pueden estar
ocurriendo al mismo en las familias. Es
importante señalar que algunos miembros
de la familia puede que no sepan o no
quieran saber del abuso de otro miembro,
aunque esté sucediendo o haya sucedido en
el pasado. El consejero debe entender que la
resistencia que se encuentra sucede para
conservar la familia de la única forma
posible. Por supuesto, muchas familias dan
la bienvenida al cambio y quieren que su
familiar obtenga abstinencia; con frecuencia
la familia suele verse como un posible
problema cuando en realidad puede ser una
gran ventaja. El consejero debe hablar
francamente con la familia acerca del hecho
de que ese cambio será incómodo y tenso.
Cuando se esté de acuerdo en la terapia
familiar como un componente del
tratamiento para abuso de sustancias, sólo
debe estar a cargo de un profesional de
salud mental licenciado en el área de abuso
y negligencia infantil.
leyes que obligan a reportar, que se discuten
en el Capítulo 6, serían una excepción para
esto). Al lidiar con los núcleos familiares
actuales de los clientes, el consejero debe
explorar con los clientes la posibilidad de
discutir el maltrato pasado dentro del
contexto de cómo afecta el abuso de
sustancias del cliente y el funcionamiento
actual dentro de la familia. En cualquier
revelación de maltrato por primera vez, el
consejero tiene que tener cuidado de hablar
del maltrato con sus familias antes de que
estén preparadas. Pues el consejero, al
hacerlo, recrea el rol del perpetrador.
Reclutar a los miembros de la familia para
apoyar el tratamiento de un cliente puede
tener un impacto positivo en la
recuperación. En algunos casos (por
ejemplo, cuando el perpetrador del abuso
sigue estando presente en la familia), el
equipo debe hacer un estudio acerca de si se
debe incluir a la familia. El equipo tiene que
tomar en consideración el nivel de
comodidad del cliente y su preparación
para involucrar a la familia, así como su
progreso en el tratamiento tanto para los
problemas de abuso de sustancias como de
salud mental y cualesquiera guías
obligatorias para reportar que puedan
aplicar. Los consejeros deben tener cuidado
en cuanto a discutir los aspectos de abuso
infantil en el tratamiento por abuso de
sustancias. Dicha confrontación puede que
no se considere terapéutica o esencial para
cada cliente.
Confrontando el historial de abuso
Cuando las familias de los clientes se
involucran en el tratamiento, se debe tomar
una decisión en cuanto hasta qué punto se
va a discutir el tema del maltrato. Esta
decisión se toma mejor entre el cliente y el
consejero fuera de las sesiones familiares
(decidir si se debe revelar información a
alguien fuera de la relación terapéutica
depende estrictamente del sobreviviente; las
70
Obviamente es un asunto delicado discutir
el abuso pasado en presencia de los
miembros de la familia que hayan
participado en el mismo o que lo hayan
presenciado. Cuando se toma una decisión
así, el consejero debe tener en mente que no
tiene, ni debe tener, el rol de confrontar al
perpetrador. El consejero tiene que evitar
asumir el rol de rescatador o defensor de los
clientes (véase el capítulo 4). Si el consejero
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
se inmiscuye con el sistema de perpetradorvíctima, equivale a poner fin a su
efectividad terapéutica. Invitar a la familia a
participar tampoco cumple el propósito de
permitir a los clientes que enfrenten a su
perpetrador. Tanto como en las sesiones
individuales con el cliente a solas, el
enfoque tiene que permanecer en apoyar la
recuperación del cliente.
hostilidad y rechazo adicionales por parte
de sus familias y podrían responder con
una ansiedad masiva o una recaída, o
ambas. Involucrar a los miembros de la
familia que apoyan podría ayudar con
problemas en particular; por ejemplo, un
compañero consensual puede incluirse en
las sesiones de problemas de intimidad
sexual o emocional.
Una cantidad de problemas están asociados
con acusar a los miembros de la familia de
abusar de sus hijos adultos. Uno de los
riesgos es que la acusación será negada, o el
cliente será culpado del maltrato,
provocando emociones intensas y una
posible recaída. Otro problema es de índole
político y legal; ha habido una reacción
fuerte a las acusaciones de abuso infantil
por parte de adultos que fueron víctimas
cuando eran niños. Los consejeros han sido
acusados y algunas veces demandados por
implantar memorias falsas así como de
someter a miembros de la familia a
acusaciones inesperadas cuando habían
pensado que iban a una terapia familiar
para apoyar a un hijo, hija o hermano en
recuperación. Esto es un giro desafortunado
para los consejeros que creen en sus clientes
y buscan lidiar con estos problemas como
una parte importante para la recuperación.
En muchos casos, la mediación es una
opción efectiva, pero no siempre es posible
con algunas familias.
En general, los clientes que abusan de
sustancias y que fueron abusados, se
benefician más con la alianza primaria
fuerte que establecen con el terapista y no
les conviene mucho diluirse con otras
relaciones. Este apoyo indivisible y la
alianza en una relación son, después de
todo, lo que generalmente les faltaba a los
clientes y lo que se necesita para
reconstruirse. La terapia individual
intensiva usualmente es el mejor
acercamiento para este tipo de cliente. Los
beneficios que se pretenden con la terapia
familiar a menudo no compensan los
riesgos potenciales que presenta para los
clientes esta situación impredecible y
cargada emocionalmente. Es más, se debe
enfatizar que los consejeros deben asumir
un acercamiento de equipo cada vez que sea
posible y no acaparar más de lo que sea
adecuado para su nivel de adiestramiento,
experiencia y habilidades.
Decidir si se involucra a la familia
En la mayoría de los casos, las
negociaciones abiertas con la familia de
origen de un cliente adulto acerca del abuso
probablemente no deban pasar hasta que la
terapia individual esté muy avanzada, si
acaso. (Para un niño o un adolescente la
situación y los problemas son bastante
diferentes, por supuesto). Los clientes que
dependen de sustancias que hayan sido
abusados están doblemente vulnerables a
La determinación de si la terapia familiar es
efectiva y apropiada para clientes con
historiales de abuso o negligencia depende
de una serie de factores. Entre los más
importantes tenemos si el historial de abuso
es sabido y aceptado por la familia. Otras
consideraciones importantes son los
sentimientos y preferencias de los clientes y
sus relaciones actuales con varios miembros
de sus familias. Al evaluar la necesidad de
terapia familiar, los proveedores también
tienen que considerar las definiciones
personales de familia que tengan los
clientes, lo cual podría no ajustarse a las
71
Capítulo 3
normas esperadas. Independientemente de
las relaciones biológicas, el asunto
inminente es identificar las personas que no
resulten amenazantes e importantes para el
funcionamiento cotidiano del cliente.
Antes de involucrar a las familias en el
tratamiento, el consejero tiene que evaluar
el nivel de tolerancia de los clientes para el
material cargado emocionalmente que
probablemente surja al tomar este paso. En
últimas, la decisión la debe tomar todo el
equipo de tratamiento, incluyendo un
profesional de salud mental. Sin embargo,
la participación familiar a menudo es
terapéutica para el cliente y puede ser un
mecanismo de predicción para la
recuperación exitosa.
RESPETO HACIA LAS NORMAS
CULTURALES
El consejero está en la posición delicada de
tratar de conseguir la cooperación de las
familias y de conseguir que los clientes se
comprometan de una forma que no
amenace el balance familiar. La falta de
entendimiento de la cultura de los clientes y
específicamente de las normas familiares de
esa cultura puede obstaculizar el proceso.
En algunas culturas, alguien ajeno a la
familia se puede considerar con
desconfianza y su ayuda como una
interferencia. O, en algunas culturas, llamar
al padre por su nombre de pila puede
quebrantar su autoridad y enajenarlo del
proceso del tratamiento. Estar consciente de
las normas culturales que pueden influir en
la situación ayuda al consejero a entender
mejor a los clientes y a crear un marco de
trabajo en el cual se pueda dar la terapia
efectiva.
En la actualidad hay un flujo de emigrantes
hacia Estados Unidos que provienen de
todas partes del mundo, y muchos vienen a
esta nación debido a que se han visto
72
desplazados por la guerra o por otros
sucesos traumáticos. No es posible que el
consejero esté consciente de todos los
problemas que han enfrentado los clientes.
Por lo tanto, es útil para el consejero pedir a
los clientes y a sus familias que le enseñen
lo que necesita saber acerca de los valores
de su cultura. Admitir una falta de
conocimiento y hacer preguntas específicas,
demuestra respeto y son formas en que los
miembros de la familia pueden participar
del proceso del tratamiento. Las familias
suelen estar dispuestas a compartir esta
información, y el consejero consigue la
información necesaria para trabajar con el
cliente mientras se gana su confianza.
LA IMPORTANCIA DE LOS
REFERIDOS
Los consejeros tienen que tener cuidado de
no intentar demasiado al trabajar con
clientes con un historial de maltrato severo.
A pesar de que lo mejor sería un programa
en el que se pudieran tratar juntos los
problemas de abuso de sustancias y otros
problemas de salud mental, los programas
no siempre tienen los recursos para hacerlo.
Cuando una evaluación de los síntomas
indica problemas de salud mental que están
por encima del alcance de la habilidad del
consejero para tratarlos, un referido se
justifica claramente. Las tendencias
suicidas, auto-mutilación, reacciones
disociativas extremas y una depresión
severa, debe tratarlas un profesional de
salud mental, a pesar de que el tratamiento
pueda ser concurrente con el de abuso de
sustancias. Sin embargo, la necesidad para
hacer un referido no siempre está clara.
La primera meta del proveedor de
tratamiento con los clientes, suele ser
ayudarles a dejar de usar sustancias y a
mantener la abstinencia. Los clientes se
podrían preguntar o indagar por qué se les
pregunta acerca de su niñez en un
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
programa para abuso de sustancias y
dependencia. Para que el proceso
terapéutico sea efectivo, tanto los consejeros
como los clientes necesitan lograr un
entendimiento profundo de cómo
contribuye el pasado a los problemas del
presente. A pesar de que la consejera está
preocupada antes que nada con el abuso de
sustancias, a menudo se encuentra en la
posición crucial de identificar otras
necesidades de los clientes, que de no
abordarlas podrán llevar a una recaída o a
un aumento en el uso de sustancias.
Los resultados deseados del referido a
consejería para los problemas de abuso
infantil, incluyen la expectativa de que el
referido surta efecto, pero los referidos sólo
se pueden hacer (y darles seguimiento) con
el permiso del cliente. El proveedor de
tratamiento debe dar seguimiento al
proceso de referido para asegurar que se
complete. Una vez que se haya hecho el
referido, el proveedor de salud mental
puede ayudar a obtener información
adicional acerca del historial de abuso o
negligencia infantil del cliente. Para los
clientes con problemas de salud mental más
severos, la preocupación principal del
proveedor de tratamiento debe ser
asegurarse de la seguridad de los clientes y
ayudarles a disminuir el riesgo de suicidio y
de recaídas.
SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE
SALUD MENTAL
La planificación de tratamiento para los
clientes con abuso infantil debe ser un
proceso dinámico que puede cambiar según
se vaya descubriendo información nueva,
tomando en consideración dónde se
encuentran los clientes en el proceso del
tratamiento cuando se revela el historial de
maltrato. Lo que saben tanto el consejero
como el cliente al principio del tratamiento
suele variar de lo que se sabe más adelante,
según va mejorando la capacidad de
coherencia del cliente y su claridad al
pensar. Los clientes recién admitidos a
tratamiento sin haber conseguido todavía la
abstinencia no suelen pensar claramente
para procesar o sintetizar la información o
para participar en una reflexión de sí
mismos que sea significativa. Confrontar los
problemas de abuso tan pronto en el
tratamiento podría llevar a un aumento en
el uso de sustancias.
El consejero debe preparar a los clientes
para el tratamiento de salud mental
ayudándoles a entender (1) que su historial
de abuso o negligencia puede haber
contribuido en parte a que tomaran
decisiones incorrectas, (2) que se pueden
haber automedicado con sustancias
controladas para evitar enfrentar sus
sentimientos, (3) que no están solos y que
hay recursos para ayudarlos, y (4) que
pueden aprender mejores formas de
enfrentar sus problemas y vivir una vida
más feliz. Independientemente de cuando
salgan a flote los problemas de abuso en el
tratamiento, el consejero debe recopilar la
información de los clientes para identificar
las fuentes de referidos más apropiadas y
útiles. Esta información ayuda al personal
de tratamiento también, pues el maltrato
pasado podría influir las oportunidades de
recuperación de una persona y su progreso
a lo largo del tratamiento.
Las decisiones de cuándo y dónde referir
variarán dependiendo de la disponibilidad
de servicios locales. Cuando estos servicios
sean limitados o inexistentes, los
proveedores de tratamiento podrían tener
que ser creativos. Preguntar a los clientes
sobre posibles fuentes de apoyo – por
ejemplo a los que hayan recurrido en el
pasado cuando salió a flote su problema –
podría proporcionar recursos como clérigos,
maestros u otros miembros de la
comunidad.
73
Capítulo 3
MANEJO DEL CASO Y
COORDINACIÓN DE SERVICIOS
El manejo del caso y la coordinación de
servicios son las claves para la prestación de
tratamiento integrado o concurrente y
referidos adecuados, especialmente en el
caso de referidos por problemas de abuso y
negligencia infantil. Una vez que se hagan
esos referidos no determine el final del
tratamiento por abuso de sustancias. Por el
contrario, el tratamiento para los trastornos
por abuso de sustancias sigue siendo
integral en el proceso del manejo del caso.
Los vínculos entre los proveedores de
tratamiento y las agencias de salud mental
son cruciales para que los dos programas
entiendan las actividades del otro. Para
beneficio de los clientes, se debe desarrollar
un resumen del caso en el que se mencionen
los problemas claves con que necesitan
tratarse en otros ambientes. (Véase el
Apéndice B para información acerca del
consentimiento del cliente antes de hacer
referidos o compartir información). Esto no
sólo ayuda a los clientes sino que mejora las
relaciones profesionales entre las partes.
Idealmente, un manejador del caso
coordinará todos estos servicios, pero con
frecuencia el consejero funge de
coordinador. Para más información acerca
de los servicios para el cuidado dirigido en
el tratamiento por abuso de sustancias,
véase el “TIP” 27, Manejo Integral de Casos en
el Tratamiento del Abuso de Sustancias (CSAT,
1998a).
La realidad de un sistema de cuidado
coordinado o por aseguradoras de salud, es
que el tratamiento de abuso de sustancias se
limita a una cantidad determinada de
visitas. La documentación de los problemas
de abuso o negligencia infantil y sus efectos
en el proceso de tratamiento, ayuda a
delinear las necesidades específicas de
intervención en el tratamiento y permite
74
una planificación más efectiva del
tratamiento. Demostrar la existencia de
abuso o negligencia infantil y su impacto en
los comportamientos disfuncionales
actuales en una etapa temprana del
tratamiento, apoya la complejidad del
diagnóstico y el proceso de planificación del
tratamiento, contribuyendo a sustentar la
necesidad para un apoyo mayor por parte
de los que cubren los pagos para el servicio.
Con frecuencia los consejeros tendrán que
sustentar la complejidad de un caso de
manera que puedan empezar a formular el
plan de tratamiento. Ayuda a descubrir
comportamientos específicos en lugar de
usar etiquetas como “abuso de sustancias” o
“abuso y negligencia infantil”, lo que
permitirá intervenciones basadas en el
comportamiento. Una evaluación de salud
mental puede proporcionar un diagnóstico
que sea más aceptable para los que pagan el
servicio.
Trabajar con clientes en riesgo en el clima
de litigio de hoy día, requiere que el
consejero siga firmemente los estándares y
la ética de la práctica, así como a los
requisitos legales de su puesto. Trabajar con
un equipo multidisciplinario con
supervisión adecuada, asegura que el
consejero se mantenga dentro de esos
estándares de cuidado. Se puede consultar a
los miembros del equipo o los colegas en
otras agencias acerca de los problemas del
tratamiento así como de los aspectos legales
relacionados con los requisitos y
confidencialidad.
DOCUMENTACIÓN DE EXPEDIENTES
Los expedientes de tratamiento de los
clientes son documentos importantes.
Proporcionan resúmenes históricos del
estatus actual de cada uno de los clientes,
experiencias pasadas, metas del tratamiento
y progreso subsiguiente. Los consejeros
necesitan registrar esta información de
Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes
forma organizada, respetuosa y sensible,
con el conocimiento de que otros podrían
tener acceso a los expedientes. Lo mejor es
encontrar un balance entre el nivel de los
detalles que se recopilan. Los consejeros
deben convertir su práctica que el
documento recopile sólo el comportamiento
verdadero y observable de los clientes, y
registrar los planteamientos hechos por los
clientes y no hacer señalamientos que
emitan juicio sobre ellos. Es importante
crear formas eficientes de mantener
información archivada que siga las guías
federales así como las estatales.
Los ejemplos de abuso y negligencia que se
hayan revelado se deben recopilar. Para
proteger al proveedor, el expediente debe
señalar que el cliente reveló el maltrato, en
lugar de que el cliente fue maltratado.
Cuando los consejeros no recopilan la
información que se les da, pierden la
oportunidad de transmitir información
necesaria para los próximos consejeros. El
mensaje al cliente debe ser que la
información es importante y que necesita
ser registrada. Si no se recopila, el consejero
está transmitiendo un mensaje de
vergüenza y secretividad. A menudo, la
información de un trauma del pasado, es
esencial para desarrollar un plan de
tratamiento y así poder ayudar a fortalecer
el tratamiento que siga. El resumen del caso
debe documentar cosas como el estatus del
cliente al momento del ingreso, el
diagnóstico, el curso del tratamiento
(incluyendo cualesquiera medicamentos
que se hayan recetado), el estatus al darse
de alta, las metas que se cumplieron
mientras estaba en tratamiento, la razón
para la alta y cualesquiera referidos que se
hayan hecho.Los expedientes también
deben indicar hasta qué punto se
alcanzaron las metas del plan del
tratamiento. Para estos fines se deben
conservar suficientes anotaciones puesto
que el resultado del tratamiento tiene
implicaciones importantes para la
acreditación y la asignación de fondos. Por
supuesto, compartir información en el
expediente queda definido por los
reglamentos de confidencialidad (véase el
Capítulo 6 y el Apéndice B.)
75
4
Aspectos Terapéuticos para los
Consejeros
L
os consejeros de drogas y alcohol,
junto con otros profesionales de
salud mental, se enfrentan a una
cantidad de retos y problemas especiales al
trabajar con gente que ha sufrido abuso o
negligencia infantil. Como la mayoría de las
personas, los consejeros se pueden enojar o
molestar cuando oyen sobre niños que son
lastimados o abusados. Algunos consejeros
se están recuperando de trastornos por
abuso de sustancias y ellos mismos fueron
niños abusados o descuidados en la niñez, y
se podrían encontrar en una situación
profesional en la que tienen que enfrentar
sus propias experiencias de maltrato y su
impacto en sus vidas. En consecuencia, los
consejeros que hayan sido abusados o que
hayan tenido padres que abusaban de
sustancias pueden experimentar
sentimientos que interfieran con su empeño
de trabajar efectivamente con sobrevivientes
adultos. Por ejemplo, los consejeros podrían
tener dificultad al identificarse
efectivamente con los clientes y lograr un
balance para proporcionar suficiente – pero
no demasiado – apoyo y distancia.
Los sobrevivientes de abuso pueden
presentar muchos retos en cuanto a la
relación con el consejero. Estos clientes a
menudo son desconfiados a la vez que
necesitan una relación confiable, y una
dinámica de “tira y hala” podría funcionar.
Los consejeros podrían sentirse sumamente
fascinados y absortos con el historial de
maltrato de un cliente (a veces a costa de
excluir otros problemas cotidianos y
terapéuticos), o podrían querer evitar la
discusión del maltrato por razones
personales. Los consejeros tienen que estar
atentos a estas posibles reacciones y
desarrollar las estrategias apropiadas para
asegurar el cuidado efectivo del cliente.
Puesto que el abuso y la negligencia infantil
representan la violación final a la confianza,
es crítico que los consejeros mantengan una
relación profesional con las barreras
apropiadas y los límites definidos. El
consejero tiene que ser confiable y
proporcionar un contexto seguro en su
relación – en contraste con las experiencias
pasadas del cliente – que represente una
oportunidad única de sanación.
Este capítulo repasa algunos de los retos
que representan los problemas de la
transferencia y contratransferencia con esta
población en tratamiento y discute la
traumatización secundaria en los
consejeros, El Panel de Consenso
recomienda que los consejeros establezcan y
mantengan límites claros desde el inicio, así
como que establezcan un “marco o
estructura del tratamiento”. Algunos de los
temas que se discuten son básicos para una
buena consejería y práctica clínica, pero es
útil repasarlos dentro del contexto de tratar
a clientes con historiales de abuso o
negligencia infantil.
77
Capítulo 4
TRANSFERENCIA,
CONTRATRANSFERENCIA
Y TRAUMA SECUNDARIO
La relación del consejero-cliente es un
componente crucial de toda terapia. Su
importancia se destaca al trabajar con
sobrevivientes de abuso debido a la
naturaleza del daño causado por el abuso; a
menudo causado por alguien con una
relación estrecha con el cliente, de quien
dependía y de quien debió haber recibido
protección. La relación de consejería es por
eso instrumental para proporcionar al
cliente el apoyo necesario para abordar y
trabajar con estos problemas relacionados
con el abuso (incluyendo el abuso de
sustancias) mientras que dan forma a una
relación saludable libre de explotaciones.
TRANSFERENCIA
La transferencia se suele referir a los
sentimientos y problemas del pasado que
los clientes le transfieren o proyectan al
consejero en la relación actual. Cuando los
clientes interactúan con otras personas, es
probable que respondan de forma que
repiten patrones viejos de su pasado. Los
clientes traen a su relación con el consejero
sus respuestas a la vida cotidiana y las
distorsiones de vida, y éste como
profesional, puede reconocer aquellos
problemas que puedan estar interfiriendo
con el funcionamiento diario de los clientes
(Kahn, 1991). Estas reacciones de
transferencia tienen implicaciones
específicas para los sobrevivientes del
maltrato infantil, quienes pueden percibir al
consejero como amenazante o que les
abandona de la misma forma en que lo hizo
el perpetrador. A la inversa, los clientes
pueden idealizar al consejero, viéndolo
como el padre cálido y amoroso que
siempre quisieron tener.
78
Los sentimientos de los clientes hacia sí
mismos también podrían afectar la relación.
Muchos sobrevivientes sienten una
vergüenza enorme y una auto-estima baja y
se sienten responsables y agobiados por la
culpa acerca del maltrato. Esto podría llevar
a intentos para despistar al consejero acerca
de los problemas relacionados con el
maltrato de manera que no se discutan ni
examinen, o responder al consejero de
forma que dupliquen el pasado (por
ejemplo, como encargados de su cuidado,
como autosuficientes, y no como si
esperaran o merecieran atención que brinde
apoyo). El consejero tiene que estar
consciente y preparado para las respuestas
de este tipo y tiene que trabajar para atraer
la atención de los clientes hacia esa
discusión. El consejero debe evitar repetir
patrones del pasado en la forma de
relacionarse aun si los clientes lo esperan y
actúan de una forma en específico para
alientarlo. Por ejemplo, el consejero no
debería permitir que los clientes sean
extremadamente cuidadosos con él, ni
debería involucrarse tanto con los clientes
que se pierda la objetividad. Estos
problemas se discuten con más detalle a
continuación en la sección “Estableciendo
un marco de tratamiento y de los aspectos
especiales”.
CONTRATRANSFERENCIA
La contratransferencia se refiere a la gama de
reacciones y respuestas que el consejero
tiene hacia los clientes (incluyendo las
reacciones de transferencia de los clientes)
basándose en su propio trasfondo y
problemas personales. A pesar de que la
contratransferencia ocurre durante toda la
terapia y se puede usar como herramienta,
una contratransferencia insana ocurre
cuando el consejero proyecta a los clientes
sus propios sentimientos y problemas sin
resolver que podrían fomentarse en el curso
de estar trabajando con el cliente. Si los
Aspectos Terapéuticos para los Consejeros
propios límites de la consejera no son
firmes, es posible que tenga dificultad en
permanecer objetiva y podría responder a la
reacción de transferencia del cliente con
contratransferencia. Esto no es lo mismo
que los sentimientos subjetivos del
consejero hacia el cliente, lo cual podría ser
positivo (si el cliente es una persona
amigable y atractiva) o negativo (si el
cliente tiene un aspecto y temperamento
desagradable). Por ejemplo, si los clientes
actúan seductoramente, el consejero podría
sentirse incómodo o amenazado. Los
consejeros tienen que estar sumamente
pendientes a sus propios sentimientos para
proteger a los clientes y a prender más
acerca de éstos. Al mismo tiempo, el
consejero tiene que tener en mente que los
sentimientos que los clientes le evocan,
posiblemente sean los sentimientos que los
clientes están evocando en sus interacciones
diarias con los demás.
La contratransferencia ocurre cuando la
consejera pierde la objetividad y se siente
abrumada, molesta o desolada al escuchar
la narración de un cliente. En esa situación,
la consejera podría empujar al cliente a
lidiar con los problemas de abuso o
negligencia infantil antes de que esté listo –
a consta de las necesidades emocionales de
la consejera como tal. Por la misma razón,
un consejero podría desalentar al cliente de
hablar acerca de los problemas del abuso.
Diciendo que no es el momento oportuno.
Sin embargo, es muy importante dejar que
el cliente determine cuándo y a qué ritmo
trabajar con estos aspectos, especialmente al
lidiar con el abuso y la negligencia infantil.
La efectividad del tratamiento disminuirá
severamente si la consejera no es consciente
de sus sentimientos de contratransferencia
hacia el cliente. En estos casos, a la consejera
se le debe supervisar de cerca, o el cliente
podría necesitar que se le refiera a otro
consejero.
Los consejeros también tienen que cuidarse
de no ver señales de abuso infantil en todos
los síntomas. Debido a la alta incidencia de
abuso y negligencia infantil entre los
clientes en tratamiento por abuso de
sustancias y el deseo intenso de muchos
consejeros por ayudar, hay peligro de dar
una interpretación errónea a las secuelas
que no se han especificado. No todas las
personas que están bajo tratamiento han
sido abusadas, y los consejeros deben estar
conscientes de la posibilidad de que los
clientes se estén recuperando de memorias
reprimidas inexistentes, especialmente por
parte de clientes que estén deseosos de
complacer a su consejero. (Véase también la
sección más adelante, “Evitando el rol de
‘rescatador’.”)
Es importante para los consejeros tener un
conocimiento general de estos aspectos de
la transferencia y contratransferencia y estar
tan familiarizados como sea posible en
cuanto a sus áreas de vulnerabilidad
emocional y problemas emocionales sin
resolver.
TRAUMA SECUNDARIO
Muchos consejeros encuentran que el nivel
de violencia y crueldad al que están
expuestos al trabajar con adultos
sobrevivientes de abuso, es perturbador e
incomprensible. El consejero, al estar
constantemente confrontado por las
revelaciones de victimización y explotación,
especialmente entre padres e hijos, podría
experimentar síntomas de trauma, como
sueños perturbadores, ansiedad
generalizada sin causa concreta, o un
aumento en las dificultades en las relaciones
interpersonales. Podría experimentar coraje
o sentimiento de desesperanza, lo que
resulta en detrimento tanto para el
consejero como para el cliente. O, después
de todo un día lidiando con material muy
intenso en las sesiones con algún cliente, un
79
Capítulo 4
consejero podría aparentar que no está
afectado hasta que surgen emociones
fuertes, aparentemente sin ninguna razón.
Trabajar con estos clientes da por resultado
un estrés y “quemazón” que inclusive
puede provocar síntomas parecidos a los
del trastorno de estrés postraumático
(“PTSD”) (por ejemplo, anhedonia, alcance
restringido del afecto, interés reducido,
irritabilidad, dificultad para concentrarse e
insomnio). Los consejeros pueden tener
estas reacciones inclusive sin tener un
historial personal de abuso infantil.
Los consejeros que experimentan estos
síntomas podrían perder la perspectiva e
involucrase demasiado o menos de lo
necesario con un cliente (Briere, 1989;
Pearlman y Saakvitne, 1995). Los consejeros
que se involucran menos de lo necesario se
pueden volver insensibles a sentimientos
que de otra forma les provocarían ansiedad,
coraje o depresión. Un consejero podría
descartar, negar o minimizar el historial de
abuso de un cliente inintencionadamente,
inclusive inconscientemente. Esta reacción
representa un intento de evitar y
distanciarse de los aspectos incómodos que
han surgido con el abuso. Podría responder
al cliente fría y cínicamente. Por otro lado,
los consejeros que se dedican demasiado, se
involucran excesivamente con sus clientes,
yendo más allá de los límites de la relación.
Podrían responder volviéndose paternales y
haciendo cosas problemáticas como
prestarle dinero a sus clientes, tratar de
resolver problemas por ellos, o verlos con
demasiada frecuencia. También podrían
fallar al no confrontar a sus clientes cuando
se comportan inadecuada o
destructivamente. Al trabajar con un cliente
que ha sido abusado de niño, un consejero
con una dedicación excesiva puede rescatar
fantasías o sentir un coraje inapropiado
hacia los terapistas anteriores, los
trabajadores de servicios de agencias de
protección a menores (CPS) y padres y
80
encargados de cuidado. En casos extremos,
la relación puede dejar de ser beneficiosa y
se vuelve extremadamente personal, con la
pérdida concomitante de perder la
objetividad tan necesaria en una relación
profesional (Briere, 1989).
Quemazón (Burnout)
Como se mencionó anteriormente, trabajar
con clientes que tienen trastornos crónicos
de salud mental, trastornos severos por
abuso de sustancias o un historial de abuso
y negligencia infantil, con frecuencia puede
llevar a la “quemazón”. Trabajar con
clientes que abusan de sustancias y que han
experimentado maltrato infantil, puede
retar considerablemente la capacidad de un
consejero para mantenerse concentrado en
el tratamiento. La quemazón ocurre cuando
las presiones del trabajo corroen el espíritu
y la perspectiva de un consejero y
comienzan a interferir con su vida privada
(De Bellis, 1997). Estas respuestas
secundarias a traumas se las conoce
también como “fatiga compasiva” (Figley,
1995) refiriéndose al desgaste que ayudar
puede dejar en el que ayuda.
La quemazón afecta a muchos consejeros y
puede reducir sus vidas profesionales
(Grosch y Olsen, 1994). Si el consejero ve a
una gran cantidad de clientes (muchos con
historiales de traumas), no obtiene
supervisión y apoyos adecuados, no
monitorea de cerca sus reacciones con los
clientes y no mantiene un estilo de vida
profesional que sea saludable, el trabajo de
consejería de esta clase puede ponerlo bajo
riesgo personal (Courtois, 1988). Esta
situación es todavía más seria en la
atmósfera de manejo de cuidado
coordinado en aspectos financieros, la cual
exige que los trabajadores del cuidado de
salud asuman cargas de trabajo más
pesadas y complejas. Estos casos complejos
a menudo involucran clientes que ya vienen
Aspectos Terapéuticos para los Consejeros
con traumas y que presentan al consejero
muchos retos personales y de tratamiento
(Grosch y Olsen, 1994).
Los consejeros pueden minimizar la
posibilidad de quemazón. Tanto como sea
posible, no deben trabajar aisladamente y
deben atender una carga de trabajo de
individuos con una variedad de problemas,
no sólo aquellos que hayan experimentado
trauma infantil. Discutir los sentimientos y
problemas con otros compañeros que están
trabajando con clientes parecidos y
disminuir el aislamiento mediante un
proceso de compartir la responsabilidad
(Briere, 1989).
Los consejeros también deben tratar de
mantener una carga de trabajo manejable.
Deben esforzarse en sacar tiempo libre para
descansar y relajarse, mantener un balance
entre el tiempo para atender asuntos
profesionales y personales, tomar
vacaciones regulares y trabajar con un
supervisor que pueda ofrecer apoyo y
dirección. Algunos ambientes de
tratamiento han establecido grupos de
apoyo internos para los consejeros que
trabajan con sobrevivientes de abuso y
traumas. Al compartir las descripciones
gráficas de las experiencias de los clientes
con un colega, el consejero puede conseguir
un apoyo crucial y la perspectiva para ser
capaz de continuar con el tratamiento
efectivo. Trabajar como parte de un equipo
de trabajo puede ser una forma natural de
facilitar el apoyo y reducir la tensión.
En algunos casos, los consejeros podrían
querer buscar ayuda profesional por medio
de terapias que le permitan trabajar mejor
con esta población. Entre muchos de sus
posibles beneficios, la psicoterapia puede
ayudar a los consejeros a aceptar sus
propias limitaciones. Los consejeros que
están satisfechos con sus vidas personales y
profesionales tienen menos probabilidades
de experimentar síntomas de traumas
secundarios.
ESTABLECIENDO EL
MARCO DE
TRATAMIENTO Y
ASPECTOS ESPECIALES
Los consejeros deben desarrollar y
mantener un marco de tratamiento: esas
condiciones necesarias para sustentar una
relación profesional. Establecer y mantener
límites es especialmente crítico para
sobrevivientes de abuso infantil y
negligencia. A continuación se discuten
varios parámetros del marco de
tratamiento, así como aspectos especiales
que podrían surgir. Puesto que el abuso
infantil es una violación a los límites
personales, los adultos sobrevivientes de
abuso o negligencia puede que nunca hayan
desarrollado límites saludables ni
adecuados, ya sea para ellos mismos o en
sus expectativas de los demás. A menudo
necesitan una gran dosis de afecto y
aprobación, y los consejeros tienen que
dejar claro que no son responsables de
satisfacer directamente estas necesidades.
Los límites ayudan al consejero así como al
cliente pues los consejeros tienden a ser
sanadores que sustentan, lo que puede
hacer que caigan sin pretenderlo en roles
inadecuados como respuesta a los
historiales de sus clientes.
Por ejemplo, un consejero podría reaccionar
con sentimientos de contratransferencia al
tratar de responder a los deseos y
expectativas del cliente. El consejero debe
guiar a los clientes para que realicen las
tareas difíciles interpersonales ellos mismos,
no sólo para fortalecer la habilidad de los
clientes al asumir responsabilidad por sus
vidas sino para mantener los límites adultos
importantes. El consejero tiene que
81
Capítulo 4
mantener un interés calmado y optimista
hacia sus clientes, reconociendo que
involucrarse excesivamente robará a los
clientes la oportunidad de identificar y
construir sus propios recursos internos.
Otros parámetros de la relación de
consejería, o el marco de tratamiento,
establecidos por muchos profesionales de
salud mental (Briere, 1989) incluyen:
n
n
n
n
n
n
n
n
Hace citas de forma regular y por
adelantado.
Establecer un tiempo para comenzar y
terminar cada una de las sesiones.
Negarse a dar su número de teléfono o
dirección residencial.
Cancelar la cita si el cliente llega bajo el
efecto de alcohol o alguna sustancia
psicoativa.
No tener contacto con el cliente fuera
de la sesión de terapia.
Evitar interacciones o contactos que se
puedan interpretar lógicamente como
sexuales.
Terminar la consejería si ocurren
amenazas o actos de violencia en
contra del consejero.
Establecer y poner en práctica una
política clara respecto al pago de los
honorarios.
Estas son algunas guías generales y los
acuerdos o arreglos específicos entre el
cliente y el consejero pueden variar de
acuerdo a una serie de circunstancias. Por
ejemplo, un cliente podría llegar bajo las
influencias de drogas o alcohol. A pesar de
que el consejero no llevará a cabo la sesión
de terapia, se debe asegurar de que el
cliente no salga de la oficina y conduzca un
vehículo. Además, para algunos clientes, el
contacto telefónico fuera de la sesión de
terapia es necesario y fomenta una alianza
de trabajo entre el cliente y el consejero.
82
Algunos clientes podrían necesitar apoyo
sobre la marcha para lidiar con las
dificultades con sus hijos o los sentimientos
suicidas. Una regla rígida determinando
que no habrá contacto fuera de la sesión
terapéutica puede ser dañina para los
clientes. Los clientes podrían sentirse
abandonados si no se les devuelve una
llamada telefónica, estropeando la alianza
terapéutica.
En comunidades pequeñas, un consejero
podría esperar encontrarse con un cliente en
lugares públicos. Es sensato discutir de
antemano con los clientes los aspectos de
confidencialidad y de limitaciones que
puedan surgir en esas situaciones. Los
clientes podrían preferir que el consejero no
reconozca su presencia o que les salude
simplemente con un hola. Abordar esos
aspectos por adelantado hace que el cliente
entienda el comportamiento del consejero y
que no se sienta ignorado ni abandonado.
DESARROLLANDO LA CONFIANZA
Desarrollar la confianza se ha descrito como
la tarea inicial de desarrollo y la base sobre
la cual se desarrolla lo demás (Erikson,
1980). El establecimiento de la confianza se
acepta ampliamente como fundamental
para el desarrollo de una relación
terapéutica. Sin embargo, ya que los adultos
que fueron abusados o descuidados por sus
padres han experimentado la traición en sus
relaciones más significativas, a menudo
tienen dificultades para confiar en los
demás. Los clientes que no han sido
abusados por personas cercanas también
experimentan problemas con la confianza,
pero para los que han sido traicionados por
aquellos de los que dependían los aspectos
de confidencialidad y privacidad son
especialmente críticos. La confianza hace a
un individuo vulnerable a la crítica, el
abandono y el rechazo. Por eso los clientes
pueden sentirse desconfiados y suspicaces
Aspectos Terapéuticos para los Consejeros
hacia el consejero, haciendo que el
desarrollo de una relación confiable sea una
tarea potencialmente difícil y larga. Al
reflejar la transferencia que se discutió
anteriormente, podrían sentir que el
consejero es, o verlo como, abusivo,
manipulador o que los rechaza. El consejero
no debe personalizar estos sentimientos
sino ser consistente y tranquilizador, sin
nunca dar por sentada la confianza
(Courtois, 1988).
Mientras los clientes lidian con los
problemas de abuso y negligencia infantil,
pueden enfrentar una serie de crisis. Estas
crisis dan al consejero oportunidades para
establecer la confianza. En esas situaciones,
el consejero puede mantenerse consistente y
disponible, ayudando a los clientes a aliviar
su miedo al abandono y al rechazo. Muchos
principios de una buena relación
terapéutica (consideración positiva
incondicional, actitud sin juicios y
sinceridad) son esenciales también para
establecer una base de confianza.
CUANDO EL CLIENTE “SE
ENAMORA” DEL CONSEJERO
Debido a las dificultades que muchos de los
clientes abusados tienen con la intimidad, la
experiencia nueva de tener a alguien que
escucha y en quien pueden confiar, a
menudo les lleva a creer que están
enamorados del consejero. Tristemente,
muchos de los sobrevivientes del abuso
están tan acostumbrados a sentimientos
negativos (vergüenza, miedo, culpa, ira)
que los sentimientos positivos (gozo,
confianza, alegría, las bromas) no les son
familiares. Esos clientes podrían no
entender sus propios sentimientos, y
podrían no tener las destrezas para
diferenciarlas. En algunos casos, si un
cliente ha dejado de abusar de drogas o
alcohol recientemente, las obsesiones
románticas o las fantasías sexuales podrían
sustituir la adicción a las sustancias como
una forma de reducir la tensión. Los
sentimientos románticos poderosos podrían
verse dirigidos hacia el consejero,
amenazando la relación terapéutica.
El consejero en primer lugar podría darse
cuenta de que el cliente está teniendo
problemas fuertes de transferencia por
medio de cambios sutiles en el
comportamiento del cliente o por señales
más obvias, como solicitudes para ver al
consejero en un ambiente no profesional. El
consejero tiene, por encima de todo, que
evitar traspasar los límites de la relación y
continuar enfatizando las guías discutidas
bajo las cuales el consejero establece el
marco del tratamiento. No debe consentir
las solicitudes personales, aún cuando le
parezcan inocentes (por ejemplo, beberse un
café o ir de compras juntos). En segundo
lugar, aunque sólo con la sospecha que el
cliente alberga sentimientos sexuales hacia
él, debe comunicárselo inmediatamente a
un colega. Esta consulta servirá no sólo para
protegerse a sí mismo, en el caso de que
surjan complicaciones legales más adelante,
sino que pueden ayudarle a trabajar con la
dificultad de la relación terapéutica como
tal.
Si una consejera siente que un cliente está
desarrollando sentimientos románticos
hacia ella, puede tratar de discutir la
situación abiertamente al hacer una
pregunta como: “Tengo la impresión de que
hoy está sintiendo emociones fuertes hacia
algo. ¿Hay algo en particular de lo que
quiera hablar?” Si eventualmente el cliente
revela sentimientos románticos o sexuales,
la consejera tiene que mantener la posición
terapéutica y mantener los límites de la
relación cliente-consejero. Los clientes
deben ser alentados para que examinen sus
sentimientos en lugar de actuar dejándose
llevar por ellos. La tensión de esta
interacción puede llevar a un “momento
83
Capítulo 4
educativo” con el que el cliente aprende a
diferenciar mejor sus sentimientos. La
consejera debe recordar constantemente al
cliente el propósito de sus sesiones,
enfatizando lo que ella y el cliente tendrán y
no tendrán como parte de la relación. Los
clientes suelen sustituir una atracción hacia
la sustancia de la que abusan como una
forma de no lidiar con los sentimientos sin
resolver o su vacío.
Otra forma de menor confrontación para
lidiar con esta clase de situación es
mantener los límites de la relación clienteconsejero pero usar los sentimientos de los
clientes para ayudarles a descubrir
relaciones sólidas no sexuales con gente que
les escucha. El cliente puede recibir ayuda
para que distinga entre sentirse bien y el
sentimiento del deseo sexual. El consejero
puede explicar que los aspectos “atractivos”
de su relación, como la confianza y sentirse
seguro, son cualidades que los clientes
pueden querer buscar en sus relaciones
personales.
En las terapias de grupo pueden surgir
problemas parecidos de problemas de
apegos y límites inapropiados, y los
consejeros (bien como líderes de grupo o en
consejería individual) tienen que estar
preparados para trabajar con sus clientes
bajo esta dinámica. Aquí también se debe
establecer un marco de tratamiento al inicio
que aborde las interacciones entre los
miembros del grupo y entre el líder del
grupo y sus miembros. Los clientes deben
evitar que cualquiera de sus relaciones se
vuelva demasiado personal y debería
hacérseles entender por qué, en este
ambiente, desarrollar relaciones sexuales
sería contraproducente. Los consejeros, en
cambio, tienen que entender y apoyar el
vínculo que se da cuando los clientes hacen
revelaciones en un ambiente seguro y
empático - y la confusión que los miembros
del grupo podrían tener en cuanto a sus
84
sentimientos de dependencia o de
responsabilidad hacia otros miembros del
grupo (Valentine y Smith, en imprenta).
Estos son aspectos terapéuticos que se
deben abordar en el grupo pues pueden
contribuir a que los clientes se sanen de los
efectos del abuso (Briere, 1989; Courtois,
1988).
La reacción del consejero a los intentos
de seducción
Por la baja estima de los sobrevivientes de
incestos, (o de otros sobrevivientes de
abuso) éstos pueden llegar a sentir que la
única forma en que se merecen una relación
con otra persona es si ofrecen una
involucración sexual (Courtois, 1988). Si
una víctima de abuso sexual actúa
seductivamente hacia el consejero, éste debe
entender los aspectos de transferencia que
operan y que la víctima está tratando de
sexualizar la relación. Desafortunadamente,
algunos consejeros se involucran
sexualmente con sus clientes,
aprovechándose de la relación de consejería
y violando la confianza que el cliente ha
depositado en ellos. Ese compartimiento no
es ético ni profesional, y en algunos estados
es ilegal. Los consejeros que se involucran
sexualmente con sus clientes podrían estar
representando el rol del encargado de
cuidado victimario. La mayoría de los
programas de tratamiento tienen políticas
que prohíben dicho comportamiento y que
despedirán a los miembros del personal que
las violen. Además, es posible que sometan
una querella a la agencia estatal que otorga
licencias; las asociaciones profesionales
censurarán o expulsarán a los miembros
que hayan tenido contacto sexual con sus
clientes. En algunos estados, el contacto
sexual con los clientes es ilegal y los
consejeros serán procesados por ley.
Algunas personas dentro del campo del
tratamiento creen que los hombres no
Aspectos Terapéuticos para los Consejeros
deberían tratar a las mujeres sobrevivientes
de abuso sexual perpetrado por hombres. A
pesar de que las mujeres suelen sentirse a
salvo sólo con consejeras, muchos
consejeros pueden proveer un tratamiento
efectivo si le dan una atención apropiada a
los problemas del abuso y a sus propias
reacciones hacia los clientes. Es más, un
manejo sensitivo del caso por parte de un
hombre que no explota al cliente puede
proporcionar un nuevo modelo masculino
positivo. Cuando sea posible, la preferencia
del cliente en cuanto al género del consejero
se debe respetar; desafortunadamente,
muchas facilidades no tienen suficiente
personal como para otorgar esa elección. En
esas situaciones, es importante reconocer
abiertamente los sentimientos del cliente y
validarlos como reacciones comprensibles.
Esto puede reducir los sentimientos de
desesperanza y ayudar a evitar que el
cliente deje prematuramente el tratamiento.
LIDIANDO CON CONDUCTA
MALADAPTATIVA O PELIGROSA
Los clientes en tratamiento por abuso de
sustancias podrían actuar de forma violenta
y rebelde, una situación que podría
exacerbarse por un historial de abuso
infantil que no se haya revelado. Los
consejeros que trabajan con esta población a
veces han sido víctimas de ataques físicos u
otros actos de violencia por parte de sus
clientes. Es la responsabilidad del programa
estar consciente de esto e informar a los
consejeros acerca del historial de violencia
de cualquier cliente (lo cual podría ser más
frecuente entre los adolescentes en
tratamiento por abuso de sustancias). Los
consejeros deben tener un plan de
seguridad personal, y debe haber políticas
establecidas que les exijan llamar a las
autoridades encargadas de hacer cumplir
las leyes y presentar cargos si se sienten
amenazados.
Del mismo modo que se toman medidas
para asegurar su propia seguridad, es
responsabilidad de los consejeros crear y
mantener un ambiente seguro en el que los
clientes puedan explorar y abordar sus
problemas. Es de una forma que no sea
amenazante para los demás, física o
emocionalmente. Temprano en el
tratamiento – al inicio de ser un ambiente
grupal – los consejeros deben comunicar y
reforzar las reglas fundamentales acerca de
cómo pueden los clientes lidiar con su
coraje u otros sentimientos de incomodad.
Saber qué se espera de ellos y de los otros
miembros del grupo, contribuye a que
consideren el grupo como un lugar seguro
donde compartir y ser escuchado. Las reglas
fundamentales deben incluir mantener la
confidencialidad de los miembros y no
compartir información fuera del grupo,
nada de amenazas ni actos de violencia, no
interrumpir a los otros miembros y nada de
comportamiento disruptivo. Los consejeros
pueden ayudar a los clientes a cómo
expresar sus sentimientos
constructivamente al validar su afecto pero
no su expresión (de ser abusivo o violento).
Los sobrevivientes de abuso suelen estar
preocupados acerca de su seguridad – de
las posibles reacciones de los demás –
cuando reviven momentos dolorosos. Los
consejeros pueden ayudar a los clientes a
enfrentar estos sentimientos al reforzar la
seguridad actual del ambiente de consejería.
Con una voz pausada, el consejero debe
pedir a los clientes que exploren su ira o
comportamiento disruptivo en lugar de
dejarse llevar por éstos. La meta es enfatizar
a los clientes disruptivos que sus
sentimientos son aceptables siempre y
cuando su comportamiento se mantenga
apropiado. A los clientes se les puede
permitir que tengan sentimientos de coraje
– y que los expresen verbalmente – pero no
se les debe permitir que golpeen a nadie,
tiren objetos, o que se comporten de
85
Capítulo 4
cualquier otra forma violenta o disruptiva.
De esta forma, se puede ayudar a los
clientes para que separen sus sentimientos
de sus acciones. El consejero podría
encontrarse con que algunos individuos se
ven atrapados en un círculo obsesivo,
incapaces de distanciarse del problema que
lo incita o de dejar de sentir ira. En algunos
casos, esto puede indicar problemas ocultos
que podrían necesitar ser explorados con
mayor detenimiento (por ejemplo, para la
posibilidad de referir a un profesional
médico o a un profesional de la salud
cualificado), como un trastorno obsesivocompulsivo, “PTSD” o trastorno bipolar.
Los consejeros pueden ayudar a crear una
atmósfera segura para sus clientes y reducir
las reacciones negativas al practicar técnicas
de “anclaje” como las que siguen:
n
n
86
con problemas de transferencia, y los
consejeros deben ser selectivos al
usarlo).
n
Tiempo fuera (Timeout): Para detener lo
que se esté haciendo o el patrón de
comportamiento, permita que el cliente
disruptivo deje el cuarto por unos
minutos.
El consejero tiene que cuidarse de evitar
unirse de cualquier forma al
comportamiento disruptivo del cliente. El
comportamiento disruptivo es más fácil de
controlar si el consejero se mantiene en su
rol, conservando la calma, dando consuelo,
reforzando el comportamiento que sea
adecuado para el acercamiento y el
ambiente. Sin embargo, es apropiado usar la
autoridad y el personal de seguridad
cuando hay amenaza de daño físico.
EVITANDO EL ROL DE
“RESCATADOR”
Anclar/afianzar: Convencer al cliente
para que se siente en una posición
cómoda en una silla con los ojos
cerrados (o abiertos, si es que se siente
cómodo cerrándolos), concentrándose
en su respiración. Pídale que se
concentre en sentir la silla que sostiene
su peso y el piso bajo sus pies. Haga
que el cliente reconozca cuan anclado
está en el presente. No importan cuan
ansioso se sienta al revivir momentos
de su pasado, aún está a salvo y
anclado en el presente. (El consejero
debe estar consciente de la
característica de vigilancia excesiva en
los clientes abusados y no hacer
movimientos repentinos, o levantarse
de la silla mientras el cliente tenga los
ojos cerrados; el aspecto de la
seguridad personal es principal para la
mayoría de estos clientes.)
Debido a las reacciones fuertes de
contratransferencia, unidas con un deseo de
satisfacer las necesidades de los clientes, el
consejero podría querer defender o
“rescatar” a los clientes. Podría ofrecer
demasiados consejos o inclusive ayuda
concreta, viendo a los clientes desde un
ángulo muy limitado de víctimas de
maltrato. Un consejero que no esté
consciente de sí mismo o que no se
responsabilice por su propia salud
emocional puede sentirse como que es la
única persona que realmente conoce y
entiende a sus clientes. Asiste a demasiadas
reuniones, proporciona patrocinio, ayuda a
los clientes con el cuido de los hijos, presta
dinero o elimina los honorarios.
Imitación: Practicar técnicas de
respiración con el cliente, hacer que
sincronice su respiración con la suya.
Estas técnicas relajarán al cliente. (Este
ejercicio puede tener alusiones íntimas
que podrían confundir a los clientes
Los consejeros tienen que lidiar con sus
sentimientos fuertes en un ambiente ajeno a
la relación de cliente-consejero de manera
que no confundan sus propios problemas
con los de los clientes. Si la consejera nota
Aspectos Terapéuticos para los Consejeros
que está asumiendo el rol de “rescatadora”,
se recomienda que lo aborde directamente
con el cliente. Una clienta puede de hecho
sentirse cómoda en su rol de víctima y tratar
de manipular al consejero para que
intervenga y la rescate de una variedad de
situaciones.
Si el consejero asume el rol de rescatador,
los clientes no aprenden acerca de su
responsabilidad personal y a cómo lidiar
para resolver los conflictos y los problemas
por su cuenta (véase Whitfield, 1993). Es
más, los clientes se pueden molestar cuando
un consejero desenfocado cruza la línea de
intervenir con las relaciones familiares sin
permiso de los clientes con la intención de
rescatarlos o defenderlos. Cuando esto
sucede, el consejero no sólo ha perdido su
habilidad para ayudar a sus clientes sino
que también es posible que cause aún más
daño. El rescate puede dar al consejero una
sensación temporera de alivio en cuanto a
sus propios sentimientos de desesperanza y
coraje, pero esto no lleva a que los clientes
tengan resultados positivos. Los clientes
habrán tenido mejor servicio si se les facilita
la capacidad para desarrollarse. Esto puede
significar que el consejero les permita tener
tropiezos algunas veces.
Los clientes podrían reportar a veces que se
han involucrado en relaciones que son
obviamente peligrosas desde la perspectiva
del consejero. Esto suele reflejar la tendencia
de que los sobrevivientes de abuso sean
víctimas de ataques o de abuso después del
incidente inicial o el período de abuso. A
pesar de que el consejero puede verse
tentado a aconsejar directamente al cliente
en contra de una relación así, es mucho más
útil trabajar con el cliente para explorar
cualquier tendencia a los riesgos excesivos
de exponerse al peligro a sí mismo. El rol
del consejero es ayudar a los clientes a
entender su vulnerabilidad a volverse una
vez más víctimas y a capacitarlos para
ayudarlos a reconocer que tienen la
habilidad para establecer límites con los
demás y a no seguir siendo víctimas.
Rescatar a los clientes no tendrá un
propósito a largo plazo para ayudar a los
clientes a que desarrollen su respeto
personal y límites seguros y libres de abuso
y violencia (Véase el “TIP” 25, Tratamiento
de Abuso de Sustancias y Violencia Doméstica
[CSAT, 1997b].)
RECONOCIENDO LAS LIMITACIONES
PROFESIONALES
La consejera tiene que reconocer cuando es
incapaz de trabajar con un cliente en
específico. No puede beneficiar a los
clientes que sean sobrevivientes de abuso si
sus problemas le causan dificultades
personales hasta el punto de que su propia
efectividad queda en entredicho. Cualquier
consejero que esté trabajando con clientes
que hayan sobrevivido al abuso, debe
buscar apoyo y alguna forma de
supervisión para examinar sus sentimientos
acerca de los problemas que traen los
clientes. Al mismo tiempo, es
responsabilidad de la agencia asegurarse de
que los clientes estén recibiendo un cuidado
profesional y adecuado. Desde un punto de
vista ético, es mejor para los consejeros no
trabajar con sobrevivientes de abuso que
asumir ese reto si no están preparados para
lidiar con esos problemas.
Si un consejero no puede trabajar con un
cliente en particular, debe referirlo a un
consejero que esté mejor capacitado para
sus necesidades individuales. Dicho
traslado se tiene que hacer después de
haberlo discutido con el cliente, y cualquier
problema que surja de este traslado (como
los posibles sentimientos de rechazo por
parte del cliente) se debe abordar en terapia,
tanto antes como después del cambio.
Podría ser aconsejable conseguir un
convenio escrito que plantee que el cliente
87
Capítulo 4
entiende que el tratamiento con ese
consejero ha terminado, al menos por el
momento. Esto concluye el contacto, puede
reducir los problemas de abandono, y
ayuda a proteger al consejero si el cliente
reclama abandono más adelante.
RESPONSABILIDAD DE LA
AGENCIA DE APOYAR AL
CONSEJERO
Los consejeros de drogas y alcohol suelen
estar sometidas a mucho estrés. Se puede
esperar que funcionen bien y que
proporcionen un tratamiento adecuado sólo
si el liderazgo de su agencia les brinda el
apoyo debido. Dicho apoyo incluye
reconocimiento y apoyo por el rol de
consejero y la tensión que acarrea. Como se
ha señalado a los largo de este capítulo, esto
es especialmente importante cuando los
consejeros estén tratando a los clientes o a
las familias que tienen un historial de abuso
o negligencia infantil, debido a que la
complejidad y el número de problemas
aumentan en la medida en que aumentan la
cantidad de sistemas que necesitan lidiar
con ese historial. El liderazgo de la agencia
debe esforzarse por impartir una visión a
los miembros del equipo en la que se
comunica cuan importante es su trabajo
como parte de un esfuerzo mayor por
romper el ciclo de abuso y negligencia y su
impacto en la sociedad.
El Panel de Consenso hace las siguientes
recomendaciones sobre cómo la agencia
puede apoyar al consejero:
n
n
88
n
n
n
n
n
n
n
n
Dar sentido a su misión.
Proporcionar (o facilitar) supervisión
clínica; de ser posible por parte de un
profesional con experiencia en el área
de abuso de menores.
n
Proporcionar adiestramiento a los
consejeros para estandarizar los
procedimientos para manejar los casos
de traumas.
Capacitar a los miembros del equipo
para mejorar el programa e incorporar,
de ser adecuado, las ideas que mejoren
la misión vigente de la agencia.
Apoyar a los miembros del equipo
para que se mantengan dentro de las
limitaciones de sus roles de manera
que no asuman responsabilidades que
les puedan llevar a la quemazón.
Apoyar a los miembros del equipo en
sus esfuerzos por mantener un
volumen de casos a un nivel manejable
y, que al mismo tiempo, trabajen para
educarse en el área de cuidado dirigido
en cuanto a la limitación de la duración
o intensidad de los servicios.
Modelar el rol de apoyo que la agencia
quiere que los consejeros tengan con
sus clientes.
Permitir a los consejeros tiempo sin
estructurar para que hablen unos
colegas con otros y reciban apoyo.
Adiestrar al personal en temas como
nuevas herramientas de evaluación,
hallazgos de investigaciones recientes,
intervenciones de prevención de
suicidio, manejo de crisis, manejo de
aspectos relacionados con el abuso y
manejo de acusaciones por inducir
recuerdos falsos.
Traer profesionales externos
ocasionalmente para que haya
reuniones con el personal (esto puede
alentar a los miembros del equipo que
han estado aguantándose o
minimizando el impacto de su trabajo,
a que se manifiesten).
Reconocer y premiar la labor del
personal regularmente (por ejemplo,
ceremonias de premiación para
Aspectos Terapéuticos para los Consejeros
reconocer las contribuciones actuales y
especiales).
n
Llevar a cabo eventos sociales con
cierta frecuencia (por ejemplo, un
picnic, juegos de pelota, etc.).
Si al personal se le brinda la oportunidad de
crecer, se mantendrá motivado y menos
propenso a agotarse. La agencia puede
proporcionar adiestramiento constante para
aumentar la especialidad de los consejeros
en áreas específicas, como prevención de
recaídas y lidiar con el estrés. Es importante
solicitar el insumo de los miembros del
equipo en cuanto a qué problemas son
apremiantes para ellos: preguntándoles, por
ejemplo, cuáles son las fuentes de
quemazón que perciben, luego se obtienen
sus recomendaciones en cuanto a cómo
abordarlas de forma más efectiva; a
menudo suelen ser los mejores recursos
para esta situación. Los administradores
también necesitan familiarizarse con las
guías del cuidado dirigido y otras fuentes
de financiamiento para que aseguren un
ingreso adecuado para que la agencia apoye
al personal de tratamiento y los servicios
que ofrece. El proceso de involucrar a los
miembros del equipo para resolver el
problema puede ayudar a capacitarlos; lo
que en sí y de por sí, puede ser una medida
correctiva. Una estructura organizativa
flexible que estimula una atmósfera de fines
mutuos, puede ayudar el cambio frecuente
de personal, aumentar la moral del personal
y contribuir a la efectividad global del
programa.
89
5
Rompiendo el Ciclo: El Cliente
Drogodependiente en su Rol como
Padre/Encargado
M
uchos de los adultos con
trastornos por abuso de
sustancias fueron abusados o
descuidados durante la niñez. A pesar de
que la mayoría no abusan de sus propios
hijos, tienen un riesgo de hacerlo (Kaufman
y Zigler, 1987). Cuando los niños que son
víctimas de maltrato se convierten en
adultos, tienden a repetir el ciclo
disfuncional y a menudo les falta
características maduras: la habilidad para
confiar, para hacer elecciones de pareja
saludables, manejar el estrés de forma
constructiva y cuidarse a sí mismos o a
otros (Magura y Laudet, 1996). Además,
entre las mujeres que abusan de sustancias
se ha reportado un mayor índice de abuso
sexual que entre las no usuarias, y también
se reporta una tasa mayor de abuso por
parte de su pareja en la adultez. La
violencia doméstica es una realidad en
muchas de estas familias (Browne y
Finklehor, 1986; “CSAT”, 1997b; Ryan y
Popour, 1983). Las investigaciones
demuestran que el maltrato infantil tiene
consecuencias en el desarrollo,
comportamiento y emociones que
continúan durante la adolescencia y la
adultez. Los investigadores están
examinando el abuso y la negligencia
infantil como indicadores de la posibilidad
para el abuso de sustancias (Feig, 1998;
Felitti et al., 1998; Whitfield, 1998). Por
ejemplo, un estudio (Felitti et al., 1998)
encontró que los pacientes médicos con
experiencias infantiles adversas (por ej.,
traumas) tenían una incidencia mayor de
trastornos de salud, incluyendo problemas
con el alcohol (7.4 veces más que los
pacientes del grupo de control) y problemas
con uso de sustancias ilícitas (de 4.7 a 10.3
veces más que los del control).
Sheridan propone un modelo de abuso de
sustancias intergeneracional,
funcionamiento familiar y de abuso y
negligencia infantil que refleja tanto las
relaciones directas e indirectas entre el
abuso de sustancias por parte de los padres
y la dinámica familiar como el maltrato de
niños y adultos y el abuso de sustancias en
la segunda generación. Ella indica que a
menos que haya una intervención efectiva,
hay una alta posibilidad de que se repitan
estos mismos patrones en la próxima
generación (Sheridan, 1995). El abuso de
sustancias por parte de los padres,
representa no sólo un riesgo para la
transmisión intergeneracional de trastornos
por abuso de sustancias sino otro riesgo
sustancial de repetir las mismas
interacciones problemáticas entre padres e
hijos, incluyendo el abuso y la negligencia
(McMaho y Luthar, 1998a). Estos estudios
91
Capítulo 5
indican unos factores de riesgo mayores, y
los consejeros no deben asumir que sus
clientes con historiales de abuso y
negligencia infantil están maltratando a sus
propios hijos. El sistema familiar podría
funcionar suficientemente bien cuando el
nivel de estrés sea bajo. Los padres que
abusan de sustancias tienen de por sí un
impedimento severo en cuanto a su
capacidad para proporcionar un hogar
seguro y proveedor a sus hijos
(Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EEUU [DHHS, por sus
siglas en inglés], 1999); el incremento de los
estresores como la pérdida de empleo, la
pobreza y enfermedad tan sólo empeoran la
situación.
QUIÉN ABUSA Y POR QUÉ
Casi una cuarta parte de los abusos físicos y
más de la mitad de los abusos sexuales
hacia niños son perpetrados por adultos que
no son padres de las víctimas. Pueden ser
familiares, encargados o sus parejas. La
probabilidad de este tipo de abuso es
mucho más alta cuando los padres
consumen sustancias controladas y, por
consiguiente, no pueden proveer el cuidado
ni la supervisión adecuados para sus niños
(Reid et el., 1999). Sin embargo, como la
mayoría de los abusos ocurren dentro de las
familias, nos concentramos en los padres. Es
importante destacar que la mayoría de los
abusos sexuales son cometidos por hombres
(Finklehor, 1994).
Las investigaciones sobre estilos y actitudes
de crianza, indican que existe una serie de
características distintivas que comparten los
padres abusivos. Entre estas se incluyen, ver
la crianza como una tarea difícil y poco
placentera, tienden a usar técnicas
disciplinarias más controladora, no
propician el desarrollo de autonomía en los
niños aunque imponen estándares de
desempeño demasiado altos a sus niños y
92
promueven estilos de vida de aislamiento
para ellos y sus hijos (Briere y Elliot, 1994).
Los estudios de observación indican que los
padres abusivos ofrecen menos apoyo, son
menos afectuosos, juguetones y sensibles y
son más controladores y hostiles; tienen
interacciones menos agradables con sus
hijos (Magura y Laudet, 1996). Los padres
abusivos tienden a “paternizar” a sus hijos,
esperando de éstos que asuman el rol de
cuidadores. Como no tienen suficiente
conocimiento del desarrollo infantil, sus
expectativas del comportamiento infantil
son demasiado altas, lo que les hace adoptar
prácticas disciplinarias inapropiadas
(Wegsheider, 1981). De hecho, la mayoría
de los padres abusadores no ayudan a sus
hijos a adaptarse a las diversas etapas de su
desarrollo, preparándolos para separase de
sus padres, volviéndolos capaces de
explorar su ambiente sanamente y con los
límites apropiados, y tomar decisiones y
volverse más independientes (Levy y
Rutter, 1992; Mayes 1t al., 1997; Rodning et
al., 1989). Estas familias tampoco resuelven
de forma efectiva los aspectos del apego,
regulación emocional, autonomía,
competencia entre los pares o desempeño
escolar y laboral (Cichetti y Lynch, 1993).
Padres Deteriorados: Anatomía de la
Negligencia Infantil (Polansky et al., 1981)
resume las características de los padres
abusadores que han identificado los
investigadores en varios estudios diferentes:
n
n
n
Alta incidencia de pobreza,
dependencia de sustancias,
enfermedades mentales y gran
cantidad de niños en la familia.
Sentimiento de inadecuación y autoreproche relacionado frecuentemente
con experiencias negativas.
Depresión, dificultad para expresar
tristeza verbalmente y ansiedad
descargada en actividades.
Rompiendo el Ciclo
n
n
n
n
n
Grave retraso en el desarrollo,
sentimiento de estar incompleto que se
manifiesta en la dificultad para
interiorizar una identidad
independiente (que se manifiesta por el
aferramiento a los hijos), la presencia
de otras relaciones abusivas y poco
satisfactorias, así como no tolerar el
estar solo.
de sus vidas los ve de una forma positiva.
Los factores de protección se pueden
agrupar en las siete categorías siguientes:
n
Miedo a tomar decisiones y a asumir
responsabilidades.
Dificultades severas en la
comunicación verbal.
n
Dificultad para buscar y obtener
placer.
n
Narcisismo exagerado, inmadurez
crasa, dependencia y poca capacidad
de empatía hacia las necesidades de los
niños.
n
El estudio de Polansky advierte que no se
deben hacer generalizaciones acerca de los
padres abusivos o negligentes. Además, es
importante recordar que la pobreza podrá
ser una característica común porque los
padres más pobres tienen más posibilidades
que los adinerados, de estar involucrados
con servicios de asistencia pública, los
cuales están obligados a reportar los casos
de abuso. (Los padres adinerados tienden
acceso a los servicios privados, a los cuales
no se les exige reportar.) Sin embargo, las
deficiencias de desarrollo que se
mencionaron anteriormente pueden indicar
a un consejero el riesgo posible de abuso
infantil, así como los posibles efectos del
maltrato en el pasado del padre.
Al mismo tiempo, ciertos factores de
protección han ayudado a muchos niños a
evitar el ciclo del abuso. Estos incluyen
fantasear acerca de otra época o lugar, ser
capaces de leer y aprender acerca de otra
época y lugar mejores, darse cuenta de que
no son responsables del abuso que se
comete contra ellos y tener un adulto en sus
vidas que durante un período considerable
n
n
n
Intrsopección – empieza con una
sensación de que la vida es extraña en
una familia disfuncional. Esa
introspección puede proteger
eventualmente al niño de la tendencia
a interiorizar los problemas familiares
y la culpa.
Independencia – es el niño que se separa
por sí mismo de la familia
disfuncional.
Relaciones interpersonales – satisfacen las
necesidades que la familia disfuncional
no puede.
Iniciativa – es el deseo del niño de
sobreponerse a los sentimientos de
desesperanza que puede experimentar
en una familia disfuncional.
Creatividad – la capacidad para
transformar el dolor en algo artístico y
valioso.
Humor – permite que el niño convierta
lo trágico en cómico y se ría de su
sufrimiento emocional.
Moralidad – es desarrollar una serie de
principios que diferencian lo bueno de
lo malo dentro y fuera de la familia.
Los estilos tradicionales de crianza pueden
servir como un contexto útil para entender
cómo un cliente ve a sus propios padres y
las implicaciones de la posibilidad de que
repita su comportamiento. Las tres clases
principales de crianza han sido descritas
como autoritativa (democrática), permisiva
y autoritaria (Baurmind, 1971). El padre
autoritativo mantiene una supervisión
razonable, establece estándares consistentes
y está pendiente de los hijos sin ser
excesivamente directivos. Un padre
permisivo permite que los hijos hagan lo que
quieran y establece muy pocos límites o
guías, lo que puede dar como resultado
93
Capítulo 5
problemas de seguridad. El padre autoritario
es directivo y rígido y depende del castigo
como el método principal de disciplina;
dentro de este modelo, este suele ser un
padre abusivo. Sin embargo, los padres por
lo general combinan estos tres estilos
cuando interactúan con sus hijos, y la
efectividad del enfoque depende en gran
medida de la cultura de la familia, la
comunidad y el ambiente.
Los paradigmas de la literatura de
desarrollo, también pueden ser útiles para
entender los efectos de los disturbios acerca
del niño maltratado. El modelo ecológico de
Belsky, por ejemplo, contiene cuatro niveles
de análisis: (1) desarrollo individual, (2)
sistemas familiares, (3) comunidad y (4)
cultura; todos ellos interactúan unos con
otros e influyen en sí habrá maltrato o no
(Belsky, 1993). Como demuestra este
modelo, los consejeros en alcohol y drogas
tienen que entender el contexto más
abarcador de las fuerzas que influyen a los
clientes y sus familias. Como resultado, el
consejero puede ayudar al cliente a analizar
estas influencias – familia, vecindario,
comunidad o cultura – para que comprenda
mejor los aspectos de ese ambiente que son
beneficiosos y los que no.
CAUSAS Y CONTEXTO DEL ABUSO DE
padres abusivos también pueden ser
sumamente vulnerables a la crítica, el
desinterés o abandono de su pareja u otras
personas significativas, o cualquier otra
cosa que puede afectar su autoestima ya de
por sí baja. Estas clases de eventos
producen una crisis de las necesidades
insatisfechas en los padres, quienes a su vez
esperan que sus hijos proporcionen la
gratificación. Ante la incapacidad de
satisfacer estas necesidades paternales, los
niños reciben castigos severos (Pollock y
Steele, 1972).
Este patrón de comportamiento
excesivamente agresivo y demandante, a
menudo tiene la raíz en la niñez del padre.
Muchos padres abusivos reportan que
fueron criados de una forma parecida, y que
estas clases de experiencias infantiles
dejaron “huellas duraderas” que se reflejan
en cómo se sienten de adultos acerca de sí
mismos y de sus hijos. Recientemente,
Dutton, en El perfil psicológico del abusador
(The Psychological Profile of the Batterer),
ha identificado características como la
presencia de un “padre vergonzoso” y la
necesidad de los niños en cuanto a ser
excesivamente maduros como factores que
contribuyen a la personalidad del abusador
(Dutton, 1995).
LOS PADRES
ROL DEL CONSEJERO
Mientras que la mayoría de las
investigaciones se han concentrado en los
ofensores reincidentes, existe cierto
conocimiento y especulación acerca de
cómo ciertas dinámicas y comportamientos
se integran para dar forma a una
personalidad abusiva. Un patrón común de
relaciones paterno filial se caracteriza por la
imposición de altas exigencias de
desempeño en el niño para complacer a los
padres y por el uso de un castigo físico
severo para garantizar la conducta deseada
en el niño (Pollock y Steele, 1972). Los
Los consejeros en drogas y alcohol pueden
desempeñar un papel importante al ayudar
a romper el ciclo del abuso y la negligencia
infantil que suele plagar a sus clientes,
Muchas veces, los padres que fueron
víctimas de abuso o negligencia de niños,
expresan una preocupación y ansiedad
fuertes acerca de la posibilidad de que sus
hijos sean abusados. Al trabajar
estrechamente y de forma empática con una
persona que abusa de sustancias, el
consejero tiene la oportunidad de romper el
ciclo.
94
Rompiendo el Ciclo
Para ayudar a determinar si un cliente
drogodependiente está bajo riesgo de abuso
infantil, los proveedores de tratamiento se
deben familiarizar con la niñez del cliente –
el estilo de crianza de sus padres, la
dinámica familiar, los posibles traumas, y
otros eventos que puedan servir como
mecanismos de predicción que
proporcionen ciertas claves en cuanto a si
los niños del cliente están bajo riesgo.
Esta información – junto con la conciencia
del consejero en cuanto a una gama amplia
de situaciones de crianza, trasfondos
culturales, sistemas, apoyos sociales y
opciones de tratamiento – capacitarán al
consejero para ayudar mejor a sus clientes e
hijos. A pesar de que muchos consejeros
pueden jugar un rol importante para
romper el ciclo de abuso y negligencia
infantil, no lo pueden hacer solos. Sólo son
una parte de la secuencia del cuidado que
se necesita para romper este ciclo. Por esta
razón, los proveedores de tratamiento
necesitarán lograr acceso y trabajar con los
sistemas de beneficencia infantil, los
sistemas escolares, clínicas de orientación,
proveedores de cuidado de salud, entre
otros, para que los padres que abusan de
sustancias consigan la ayuda que necesitan
y que no abusen ni sean negligentes con sus
hijos.
Aunque las mujeres con trastornos por
abuso de sustancias a menudo han sido el
centro de las intervenciones, romper el ciclo
de abuso y negligencia infantil también
implica involucrar a los padres que están
bajo riesgo de ser abusivos o negligentes
con sus hijos, así como otras personas
significativas y miembros de la familia que
compartan las responsabilidades del cuido.
Las recomendaciones que se ofrecen en esta
sección también aplican a todos los clientes
que sean responsables por el bienestar de
los niños.
APRENDIENDO ACERCA DE LA NIÑEZ
DEL CLIENTE
La niñez de un cliente puede ofrecer
información que puede ser útil para
entender la naturaleza de las relaciones
familiares actuales. Estos son aspectos
importantes que se pueden explorar con
tacto, sin que necesariamente se use un
vocabulario psicológico o de cuidado en
salud específico. Hacer preguntas acerca de
estas preocupaciones de una forma
respetuosa, ayuda a desarrollar una buena
relación entre el cliente y el consejero. A
pesar de que el consejero no puede cambiar
el pasado, puede ayudar al cliente a
encontrar las estrategias para mejorar su
situación actual y la fuerza para
recuperarse. Muchas de las preguntas a
continuación se pueden hacer durante la
evaluación, pero también se pueden
parafrasear y preguntar otra vez durante el
tratamiento. Estas preguntas son
meramente guías que se deben modificar
para que encajen en las necesidades de cada
cliente en particular.
n
n
n
n
n
n
¿Qué sabe sobre las circunstancias de
su nacimiento?
¿Cómo fue su infancia o niñez? ¿Cómo
describían sus padres esos tiempos y
cómo lo describían a usted?
¿Cómo eran las relaciones con su padre
y su madre? Cuénteme sobre esos
momentos especiales con ellos.
¿Algún miembro de su familia (tío, tía,
abuelo, primo, etc.) usaba drogas o
alcohol? ¿Cree que esa persona tenía
un problema de abuso de drogas?
¿Algún miembro de la familia estuvo
en tratamiento por uso de alcohol y/o
drogas?
¿Quién lo crió a usted de pequeño?
¿Quién fue importante para usted
durante su crianza?
95
Capítulo 5
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
96
¿Tuvo problemas serios de salud
cuando niño? ¿Estuvo hospitalizado?
¿Cómo lo disciplinaban cuando hacía
algo malo? ¿Cómo lo recompensaban
sus tíos, abuelos, padre, madre y otros
que lo cuidaban?
¿Se interesaban sus padres por su vida
y sus actividades? ¿Sabían ellos lo que
usted necesitaba y lo que era
importante para usted? ¿Cómo lo
atendían y cómo demostraban afecto y
aprecio? (Estas preguntas ayudan a
identificar patrones de negligencia.)
¿De niño le gustaba la escuela? ¿Tuvo
problemas de conducta, ausencia o
notas? ¿Se graduó de escuela superior?
¿Se mudaban frecuentemente cuando
usted era niño? ¿Asistió a varias
escuelas por motivo de mudanza?
¿Cómo se llevaba con sus maestros y
compañeros?
¿Cómo era la relación entre sus
padres? ¿Se divorciaron o separaron
cuando usted era niño? ¿Hubo alguna
violencia entre ellos cuando se
molestaron?
¿A qué edad comenzó usted a tener
sexo? ¿Cuántos embarazos ha tenido o
cuántas veces ha embarazado a una
mujer? ¿Cómo manejó el embarazo?
¿Se quedó con el niño?
¿Tuvo alguna intervención de algún
funcionario de alguna agencia
protectora de menores? ¿Lo sacaron de
su casa alguna vez? ¿Alguna vez tuvo
un manejador de casos (caseworker)?
¿Tuvo algún miembro de su familia
problemas con la policía?
¿Recuerda alguna situación de mucho
miedo durante su niñez?
¿Algún miembro de su familia tiene
problemas mentales como depresión?
De niño, ¿Qué hacía para entretenerse?
¿Qué hace para entretenerse ahora?
n
n
n
¿Iba a la iglesia con regularidad de
niño?
¿Tuvo la espiritualidad o la fe un papel
importante en su vida cuando era
niño?
¿Cómo se lleva con sus hijos ahora?
¿Puede describir algunos momentos
especiales con ellos?
Estas entrevistas no se deben hacer
apresuradamente. El consejero debe
asegurarse de que el cliente se sienta
cómodo y de que el área de reunión sea
silenciosa y apacible. Es posible que algunos
temas o preguntas se deban dejar para más
adelante, cuando el consejero haya
desarrollado una relación más confiable con
el cliente. (Besharov, en Reconociendo el
Abuso Infantil: Una Guía para el Preocupado
[Recognizing Chile Abuse: A Guide for the
Corcerned] propone guías para entrevistar a
los padres que están bajo riesgo o que se
sospecha que maltratan a sus hijos que los
proveedores de tratamiento pueden adoptar
[Besharov, 1990]). (Véase también
DePanfilis y Salus, 1992).
APRENDIENDO ACERCA DE LA VIDA
ACTUAL DEL CLIENTE
Al tratar a un cliente con hijos, el consejero
aprenderá naturalmente sobre cuánto
impacto está teniendo la crianza en el abuso
de sustancias del cliente. En el mejor de los
casos, la crianza es estresante. Para los que
sus propios padres no fueron buenos
modelos, puede ser particularmente difícil.
Los padres que abusan de sustancias no son
un grupo homogéneo, Tienen una gama de
experiencias y una gama de destrezas de
crianza (Howard, 1995; Tyler et al., 1997).
Algunos de estos padres han sido abusados
o descuidados durante la niñez. Otros,
puede que no hayan sido víctimas abusados
o descuidados pero fueron criados por
padres que no tenían destrezas de crianza
Rompiendo el Ciclo
adecuadas. Ambos grupos han estado
expuestos a modelos de crianza pobres.
Los consejeros están tratando individuos
con adicciones serias que interfieren con sus
actividades cotidianas y sus estados
mentales normales. Consumir drogas
ilegales requiere que los padres concentren
sus energías en la adquisición. Las
prioridades paternas no son su enfoque; en
cambio, los padres se concentran en la
necesidad de cuidarse a sí mismos. A pesar
de que la mayoría de estos padres expresan
sentimientos en cuanto a cuidar y
preocuparse por sus hijos, la adicción va
por encima de cualesquiera otras
preocupaciones. Cuando están bajo la
influencia de drogas que alteran la mente,
como la cocaína o la metanfetamina, los
padres son incapaces de suplir cualesquiera
sentimientos paternales de protección y
sensitividad que puedan tener.
Al hacer que los clientes describan su vida
familiar actual, el consejero puede ganar un
trasfondo adicional en cuanto al grado de
riesgo de abuso o negligencia infantil. Los
proveedores de tratamiento deben aprender
acerca de los grupos de apoyo en el
presente (por ej., familia, maestros,
consejeros), así como si tienen problemas
financieros, viven en residencias por debajo
del nivel de lo aceptable, o no pueden pagar
renta ni
Diferencias socioeconómicas y culturales
Es importante que los consejeros no confundan las diferencias culturales y de clase con el abuso o
la negligencia infantil. Muchos practicantes podrían no apreciar las limitaciones impuestas por la
pobreza y puede que no distingan entre las prácticas de negligencia y las que son causadas por la
falta de dinero y educación. (Los problemas familiares de pobreza pueden exigir referidos para
ayuda monetaria o servicios concretos como de calefacción, ropa o comida.) Por ejemplo, en
algunas comunidades no es común que los preadolescentes cuiden a recién nacidos. Un hogar
que aparentemente esté desorganizado no significa que los padres no cuiden de sus hijos.
También es importante que los consejeros no reaccionen exageradamente a los casos de privación
social en las familias pobres. Aunque la pobreza puede exponer a los padres a más riesgos de
abuso infantil, la mayoría de las familias pobres no abusan de sus hijos o son negligentes con
ellos (Besharov y Laumann, 1997). Se tiene que hacer una evaluación abarcadora antes de sacar
conclusiones. Al mismo tiempo, el consejero necesita aclarar al cliente que a pesar de que ciertos
comportamientos podrían ser más aceptables en otras culturas, si estos infligen daño emocional o
dolor físico e interfieren con el crecimiento y desarrollo normal del niño, aquí se consideran
abusivos.
97
Capítulo 5
proporcionar cuidados médicos a sus hijos.
Algunas preguntas específicas que se
pueden hacer son las siguientes:
n
n
n
n
n
n
¿Quiénes son sus personas o grupo de
apoyo? ¿Tiene amigos especiales?
¿Pertenece a alguna iglesia, templo o
comunidad religiosa?
¿Qué tipo de actividad social disfruta?
¿Cuán a menudo?
¿Ha tenido problemas con el sistema
legal? ¿Cuándo? ¿Ha estado en libertad
condicional alguna vez?
¿Quién más vive en su casa? ¿Quién
más pasa tiempo en su casa?
Describa como pasa una semana típica.
¿Cuál es la rutina de sus niños? ¿Qué
hace con los niños a diario? ¿Qué hace
con ellos los días feriados?
¿Reciben sus niños cuidado médico
continuo? ¿Tienen sus hijos las vacunas
al día?
Por medio de estas y otras preguntas, el
consejero debe lograr una idea de si los
clientes están bajo riesgo de ser abusivos o
negligentes con sus propios hijos.
INDICADORES DE QUE EL
CLIENTE PODRÍA ESTAR
PONIENDO EN PELIGRO A
SUS HIJOS
En ciertos ambientes de tratamiento, como
en los centros de tratamientos diurnos con
servicios de cuidado de niños, el consejero
podría tener la oportunidad de conocer los
hijos del cliente. Una observación de esa
clase puede ser beneficiosa de varias
formas. Primero, el consejero puede ver por
sí mismo cómo el cliente se relaciona con
sus hijos:
n
98
¿Cómo reacciona el cliente a la
conducta de los niños?
n
n
n
¿Cómo responde a las necesidades
emocionales de los niños? ¿Mantienen
sus hijos contacto visual con el cliente?
¿Cómo responde al llanto de los niños?
¿Cómo premia o disciplina a los niños?
¿Tiene expectativas apropiadas para la
edad de sus hijos?
Con esta información, el consejero puede
evaluar el estilo de crianza del cliente.
Algunas señales de alerta de que estos niños
se encuentran en peligro de ser abusados
pueden ser obvias, como un padre
golpeando a su hijo. Otras señales de
comportamiento pueden incluir que un
niño grite, no se esté quieto, se acobarde
fácilmente o se acerque
indiscriminadamente a los demás. La
regresión a una etapa anterior a su
desarrollo no es poco común. Por ejemplo,
una niña que puede ir al baño sola o que sea
capaz de separarse de buena forma de
alguno de sus padres, podría de pronto
empezar a orinarse encima o aferrarse a
alguno de sus padres. Sin embargo, el
consejero debe estar pendiente de que estos
comportamientos podrían indicar
problemas de desarrollo, como trastorno de
déficit de atención/ hiperactividad.
Independientemente de cual sea el caso, el
niño debe ser referido a un profesional de la
salud.
El consejero también tendrá la oportunidad
de examinar señales que puedan ser el
resultado de abuso o negligencia física. El
consejero puede ver si los niños están por
debajo del peso normal para su edad o si no
están aseados. El consejero puede observar
si el niño tiene cicatrices, cortes a la vista o
fracturas obvias. El consejero puede pedir
entonces al cliente que le explique porqué el
niño está bajo peso o lastimado. Si la
explicación del cliente es sospechosa y la
historia no coincide con la situación física
del niño o el daño, entonces el consejero
Rompiendo el Ciclo
tendría razón para reportar esto a una
agencia de “CPS” (véase el Capítulo 6).
En la mayoría de los ambientes de
tratamiento, el consejero no tiene la
oportunidad de conocer a los hijos del
cliente. Sin embargo, con el tiempo, el
consejero aprenderá cada vez más acerca
del cliente. En un momento en que tenga la
guardia baja, el cliente podría comenzar a
describir comportamiento de crianza que no
sea adecuado. El cliente podría compartir
también algo en grupo o por medio de
ejercicios escritos. La Tabla 5-1 da un listado
de algunos ejemplos de comportamiento
deficiente en cuanto a la crianza que
podrían llevar al abuso o la negligencia
infantil.
En situaciones donde la crianza deficiente
está demostrada pero el cliente no aparenta
ser abusivo o negligente conscientemente
con el niño, el proveedor de tratamiento
necesitará dirigir al cliente hacia esas
agencias y servicios que puedan ayudarle a
ser un mejor padre. Al mismo tiempo, el
consejero puede hablar acerca de esto y
reforzar las buenas prácticas de crianza.
INDICADORES DE QUE EL
CLIENTE PODRÍA ESTAR
PONIENDO EN PELIGRO A
SUS HIJOS
Romper el ciclo de la crianza abusiva
significa entender el trasfondo del padre
dentro del contexto de la familia, vecindario
y cultura. Cuando los padres que abusan de
sustancias recuerdan su propia niñez, a
menudo reportan privación en muchas
áreas: emocionales, sociales, físicas y
económicas. Si estos padres recuerdan
historias de negligencia crasa o de abuso
durante su niñez y adolescencia, el
consejero puede asumir que la mayoría no
ha tenido la oportunidad de formar
relaciones saludables y confiables con sus
encargados de cuidado y que no han
experimentado un modelo de crianza que
incluya un ambiente consistente y protector
con los roles y límites adecuados.
Típicamente, en lo primero que suelen
necesitar concentrarse los padres que
abusan de sustancias es en establecer
relaciones positivas con sus hijos. Puesto
que muchas de las destrezas y estilos de
crianza reflejan lo que han experimentado,
tendrán un riesgo mayor de criar
inadecuadamente, y algunos dentro de este
grupo abusarán de sus hijos o serán
negligentes con los mismos. La mayoría de
estos padres quieren hacer lo mejor posible
para sus hijos, simplemente no saben cómo
hacerlo. Los terapistas deberían apoyar el
deseo de sus clientes de volverse mejores
padres y ayudarles a identificar programas
de apoyo para la crianza.
Así como los consejeros pueden esperar que
los padres que abusan de sustancias
nieguen con frecuencia su abuso de
sustancias, del mismo modo también
pueden esperar que los padres nieguen el
abuso o la negligencia hacia sus propios
hijos. El reto para el consejero es ayudar a
los padres a entender que sus
comportamientos de crianza podrían no ser
apropiados y que pueden influir
negativamente en el desarrollo futuro de
sus hijos, especialmente en su habilidad
para confiar de los demás y para desarrollar
autoestima y orgullo acerca de sus vidas.
Cuando los padres carecen de un punto de
referencia – es decir, buenos modelos de
crianza – necesitarán ayuda en:
n
n
Reconocer la importancia de aprender
buenas conductas de crianza.
Buscar ayuda para convertirse en
mejores padres.
99
Capítulo 5
n
n
Identificar a otras personas que
puedan darles apoyo a través del
tiempo.
LO QUE DEBEN APRENDER LOS
Entender cómo su actual abuso de
sustancias afecta la crianza que dan a
sus hijos.
Para criar un niño de una forma que no sea
ni abusiva ni negligente, es importante que
los padres tengan el conocimiento básico y
las destrezas necesarias, incluyendo lo
siguiente:
Al mismo tiempo, el consejero tiene que
recordar articular los aspectos positivos de
las experiencias de los clientes.
Concentrarse en los factores negativos o de
riesgo sólo da por resultado vergüenza y
futilidad, y es contraproducente. Aumentar
la autoestima y la eficacia personal de los
clientes (su efectividad y habilidad para
asumir responsabilidades) es un paso
primordial para que entiendan su rol en
cuanto a la crianza. Por tanto, es importante
para el consejero que halague a los clientes
cuando actúen de acuerdo con el
comportamiento de crianza adecuado y
señalar que esto demuestra que poseen
como tal las cualidades de un buen padre.
Esto desarrollará una relación de confianza
y útil para estos clientes. También ayudará
a romper el ciclo de vergüenza al ofrecer
algunas estrategias de esperanza.
De hecho, hay evidencia que sugiere que los
padres que abusan de sustancias están
conscientes de que sus estrategias de
crianza podrían ser contraproducentes y
que ameritan un cambio (Grossman y
Schottrnfeld, 1992; Tunving y Nilsson,
1985). La relación del consejero con los
clientes también proporciona un modelo
positivo para el cliente de lo que constituye
una relación de ayuda. Consciente o
inconscientemente, los clientes podrían
adoptar técnicas que han experimentado
como significativas en su propia terapia al
interactuar con sus propios hijos: escuchar
atentamente, establecer límites adecuados,
tratar a los demás con respeto y
proporcionar estímulo y refuerzos
positivos, entre otros.
100
PADRES ABUSIVOS
n
n
n
n
n
Conocimiento realista sobre el
desarrollo de los niños
Destrezas de crianza
Entender el impacto que tiene el abuso
infantil en la persona
Buena relación con su pareja y otros
adultos
Otras destrezas sociales y de desarrollo
Los programas de tratamiento deben
establecer guías acerca de cómo lidiar con
estos aspectos si surgen durante la
consejería y saber cuándo referir a los
clientes a las intervenciones y apoyo que
sean adecuados, como especialistas en
desarrollo infantil y crianza. Además, hay
muchas clases de grupos de apoyo
disponibles para padres y niños
involucrados en relaciones abusivas. Padres
Anónimos, por ejemplo, tiene la intención
de ayudar a los padres que abusan de sus
hijos. Padres Anónimos también tiene como
objetivo las familias que se han involucrado
en incesto e intentan mantenerlas intactas o
reintegrar las que han quedado dividas por
causa del incesto. Alateen, otro grupo de 12
pasos, está diseñado para niños mayores
cuyos padres son dependientes del alcohol
y que están bajo riesgo de ser víctimas de
abuso.
Conocimiento realista acerca del
desarrollo infantil
Los padres deben entender las etapas del
desarrollo infantil y las expectativas
razonables para los niños en edades
Rompiendo el Ciclo
específicas. (Una organización en
Washington, D.C., llamado “Zero to Three”
-Cero a Tres- [véase el Apéndice E]
desarrolla materiales, incluyendo carteles y
gráficas para pared para padres y
encargados de cuidado profesional que
definen y explican las etapas claves en el
desarrollo de los niños desde que nacen
hasta que cumplen tres años.) Los padres
abusivos a menudo creen que los niños muy
pequeños (por ejemplo de 2 ó 3 años),
pueden dejar de llorar cuando se les pide,
cuidarse a sí mismos, responder de forma
madura a las necesidades del encargado de
cuidado (Peterson et al., 1996).
Destrezas de crianza
Los padres abusivos o que están en riesgo
de serlo, necesitan ayuda en las destrezas
básicas de crianza de niños, como por
ejemplo cómo usar el comportamiento
disciplinario efectivo, cómo recompensar, y
cómo lograr las respuestas deseadas.
Un entendimiento del impacto del abuso
infantil en la persona
Existe una variedad de recursos disponibles
que pueden ayudar a los clientes a aprender
acerca de las consecuencias del abuso
infantil. “Choices” (Elecciones) es una cinta
de video producida por el Centro para la
Prevención del Abuso de Sustancias que
presenta entrevistas con padres que han
sido víctimas de abuso infantil. El Servicio
de Difusión Pública ha producido varios
programas especiales sobre el desarrollo
infantil que están.
Tabla 5-1
Claves de comportamiento que sugieren la posibilidad de abuso o negligencia
infantil
n
n
n
n
Ponerle nombres, abuso verbal, etiquetar negativa o menospreciadamente al niño.
Historias que sugieren que el niño está viviendo en condiciones insanas (por ej., comida
estropeada, quedarse solo en casa, viajar a vecindarios peligrosos).
Culpar a los niños o dirigir su enojo inadecuado hacia éstos lo que podría disfrazar la culpa
por ser una crianza deficiente.
Describir a los niños inadecuadamente en términos de su desarrollo (por ej., tener
expectativas con un niño de 4 años que se deberían tener con uno de 12.)
n
Dar a los niños demasiada responsabilidad y autonomía para su edad.
n
Sexualizar al niño
n
Insistir en que el niño es igual a uno de sus padres (por ej., describiéndolo negativamente)
n
n
Comportamiento negativo por parte de un nuevo cónyuge en la vida del encargado de
cuidado.
Medidas disciplinarias inadecuadas; una incapacidad para distinguir entre la disciplina
(guía) y el castigo (daño).
101
Capítulo 5
disponibles en video. Un libro de historias
terapéuticas, como Había una vez: Cuentos
terapéuticos para sanar a los niños abusados Once Upon a Time: Stories to Heal Abused
Children-) (Davis et al., 1990), el cual pude
ayudar a sanar el daño del abuso, se puede
leer a los niños o dárselo a los padres para
que lo lean. Si los adultos en riesgo de
abusar de sus hijos fueron a su vez víctimas
de abuso, deben entender por qué fueron
abusados (por ej., sus propios padres no
sabían de las distintas etapas de desarrollo)
para que no se vuelvan ellos abusadores
concentran en la familia (Magura y Laudet,
1996). Los servicios críticos que podría
tenerse que proporcionar a los padres que
abusan de sustancias incluyen:
n
n
n
n
n
Buenas relaciones con cónyuges y otros
adultos
La satisfacción de una madre con su pareja
y su sentido de apoyo por parte de amigos y
de la comunidad contribuye grandemente
para lograr una actitud positiva hacia la
crianza. Fortalecer estas relaciones ayuda a
aumentar la posibilidad de mejorar el
comportamiento de cuidado maternal
(Belsky, 1984) y podría demostrar que
resulta útil para los padres también.
Desarrollar destrezas interpersonales es un
aspecto que se debe abordar en la terapia y
también en la consejería matrimonial.
n
SELECCIONANDO EL PROGRAMA
DE TRATAMIENTO MÁS EFECTIVO
La información recopilada sugiere que las
intervenciones dirigidas a romper el ciclo de
abuso de sustancias, negligencia infantil y
maltrato, son más exitosas cuando se
102
Cuidado médico
Consejería acerca de la prevención de
abuso de sustancias
Adiestramiento acerca de la crianza y
el desarrollo infantil
Adiestramiento en técnicas de cuidado
infantil (bañar, sostener, empacar una
bolsa de pañales, dar medicamentos,
etc.)
Servicios sociales, apoyo social,
evaluación psicológica y cuidado de
salud mental
n
Servicios de planificación familiar
n
Cuidado infantil
n
Terapia familiar y educación en salud
n
Otras clases de desarrollo personal y de
desarrollo de destrezas sociales
Estas incluyen el manejo de estrés,
adiestramiento de asertividad, y el
desarrollo de la confianza en sí mismo.
Aprender destrezas como manejar la
tensión y saber cómo lidiar con la ira,
podrían disminuir los riesgos de abusar de
un niño.
Acceso a las necesidades físicas, como
comida, vivienda y transportación
n
n
n
Adiestramiento en técnicas del diario
vivir en áreas como manejo de
finanzas, adiestramiento en
asertividad, manejo de estrés, destrezas
de manejo, manejo del hogar, manejo
del coraje, solución de conflictos, y
destrezas de comunicación
Evaluación y consejería educativa y
vocacional
Adiestramiento en lenguaje y
alfabetización
Continuidad de cuidado planificado al
completar el programa
Si los clientes van a recibir la ayuda
apropiada, es esencial que el tratamiento
esté en conformidad con sus habilidades
actuales para funcionar racionalmente y ser
buenos padres. Otros factores, como la clase
social, cultura y recursos de los clientes, se
tienen que considerar. Al abordar estos
aspectos, los consejeros pueden ubicar a los
Rompiendo el Ciclo
clientes en programas de tratamiento con
sede en la comunidad que lidien con las
necesidades particulares de los clientes. Por
ejemplo, es importante que en la terapia
familiar se planifique que se va a discutir en
el caso de que los niños estén involucrados.
El terapista familiar entenderá las
necesidades de desarrollo de los niños y,
cuando sea apropiado, proporcionará
información a los niños acerca de la
naturaleza del tratamiento por abuso de
sustancias, dependencia y tratamiento. El
proceso de recuperación de los clientes
también puede ser abordado.
Las clases sobre crianza y el apoyo en
cuanto a la crianza, recuperación y
relaciones paternas filiales se pueden
explorar. Esto podría basarse en las licencias
y credenciales del consejero. Usualmente al
principio de la recuperación, la educación y
consejería familiar en torno a la
recuperación es útil. Más adelante en la
recuperación, la terapia familiar más
profunda podría incluirse, y se podría
establecer una planificación integral. Sin
embargo, cuando está presente la violencia
doméstica, la planificación integral está
contraindicada. Cuando una agencia de
“CPS” se involucra, es esencial un
acercamiento de trabajo en equipo que
coordina los planes de tratamiento. Véase el
“TIP” 25, Tratamiento para abuso de sustancias
y violencia doméstica [“CSAT”, 1997b], para
más información sobre este aspecto.
Los clientes con niños caen básicamente en
dos categorías: los que tienen custodia y los
que no. Al ingreso del tratamiento, el
proveedor de tratamiento debe preguntar
acerca de la situación en la que se encuentra
el cliente. Para proporcionar una guía
apropiada a ambos grupos, el consejero
debe aprender lo siguiente acerca del
cliente:
n
n
n
n
n
n
n
n
Nivel actual del abuso de sustancias
(medios para conseguirlas)
Abuso de sustancias por parte de otras
personas significativas que podrían
estar involucradas en alegaciones de
abuso o negligencia infantil
Plan de tratamiento para reducir el
abuso de sustancias
Historial de privación en la niñez
Historial de abuso o negligencia en la
niñez
Historial de problemas con alguna
agencia protectora de menores (CPS) o
el sistema legal
Historial de ubicación fuera del hogar
Actitudes sobre la crianza, el desarrollo
de los niños y la idea de que las tareas
de los padres cambian según la edad
de los hijos
Las medidas de cernimiento estandarizadas
están disponibles para proporcionar una
segunda fuente de información acerca de las
actitudes de los clientes hacia la crianza y
las posibles áreas problemáticas: el
Cuestionario sobre aceptación y rechazo de
los padres (PARQ, por sus siglas en inglés,
Parental Acceptance and Rejection
Questionnaire) que se discute en el Capítulo
2, tiene una versión para adultos, que la
completa el padre, acerca de su relación con
su hijo así como una versión infantil que la
completa el niño acerca de su relación con
alguno de sus padres. El Inventario de
Relaciones entre Padres e Hijos (PCRI, por
sus siglas en inglés, Parent-Child Relationship
Inventory), que también se discute en el
Capítulo 2, es otro instrumento para ayudar
a los clínicos a explorar las áreas que
puedan ser problemáticas para sus clientes
en lo que se refiere a la crianza.
Tratando a los padres con custodia
Los estudios demuestran que una cantidad
abrumadora de niños pequeños afectados
103
Capítulo 5
por el abuso de sustancia por parte de sus
padres, permanece bajo la custodia de los
mismos (Feig, 1998). Al lidiar con padres
que tengan la custodia de sus hijos y que
hayan reportado un historial en el pasado
de privación, negligencia o abuso, el
consejero necesitará determinar la
seguridad de los niños y el apoyo
disponible para el cliente. Algunos clientes
podrían no tener la custodia de sus hijos
biológicos, pero están viviendo o saliendo
con alguien que los tiene y por lo tanto
tienen un rol de encargado de cuidado. Al
momento de que el cliente ingresa en
tratamiento, el consejero tiene que dejarle
saber que está preocupado no sólo del
cliente como una persona con un trastorno
por abuso de sustancias sino como de un
padre que tiene ciertas responsabilidades.
El consejero necesita señalar desde el
principio que tanto la seguridad del cliente
como la de los niños son de suma
importancia. Para entender mejor la
situación, el consejero necesitará la
siguiente información:
n
n
n
n
n
104
El itinerario diario de los niños y los
adultos involucrados en su cuidado y
supervisión.
La condición de salud actual de los
niños.
La participación del cliente con otras
agencias como la conservación
familiar, programas para volver a
trabajar y de adiestramiento laboral.
El rol de otra persona significativa en
el cuidado de los niños, su actitud
hacia los niños y cualquier historia
pasada de comportamiento abusivo o
negligente hacia los niños.
Intervención anterior o actual por parte
de agencias de “CPS”, las razones para
la involucración, el plan de sistema de
protección actual para el niño y los
resultados de las intervenciones
anteriores por parte de agencias de
“CPS”.
Una vez se consigue esta información, el
consejero debe determinar las actividades
diarias y semanales del cliente. Es
importante entender las tensiones y tareas
que requieren ser padres. Por ejemplo, una
clienta tiene tendencia a recaer o a aumentar
su consumo de drogas si siente que falla o
experimenta frustración. Por lo tanto, el
consejero tiene que ayudar a la clienta a
establecer prioridades en sus
responsabilidades y tareas y a reconocer la
necesidad de identificar ayuda como apoyo
cuando sea posible.
Un acercamiento que el consejero puede
que quiera explorar es poner énfasis en la
seguridad. Las dos palabras “seguridad
primero” se pueden usar para guiar todas
las discusiones acerca del acercamiento de
una clienta ante todas sus responsabilidades
cotidianas. Al establecer prioridades a todas
sus tareas basándose en la seguridad del
padre y de los niños, el consejero puede
lograr que los clientes se concentren en la
acción inmediata de una forma que sea
positiva y no-acusatoria. Al enmarcar la
discusión de esta forma, el consejero puede
ayudar a los padres a entender que esta
estrategia es segura para mantenerse
alejados de las drogas; es una estrategia
segura para asegurarse de que sus hijos
están bajo el cuidado de un adulto sobrio y
sin estar bajo los efectos de las drogas; es
una estrategia segura para asegurarse de
que los niños asistan a un programa de
“Head Start” o a una escuela; es una
estrategia segura para mantener las vacunas
de los niños al día (Rubin, 1998).
Con el tiempo, el consejero se familiarizará
con el record de asistencia a un programa
de tratamiento que tenga el padre, los
resultados de sus prueba de orina para
cernir la toxicología de drogas y las
actividades de sus hijos, de este modo
Rompiendo el Ciclo
podrá tener una mejor idea de los estresores
y los factores de riesgo en la vida del cliente
que pudieran llevarlo a una conducta
abusiva o negligente. El consejero también
podría enterarse acerca de la habilidad para
organizar un itinerario diario para su
familia y para sí mismo, dar seguimiento a
sus responsabilidades y reconocer cuándo
esas responsabilidades podrían ser
intimidantes. Cuando una crisis en la vida
del cliente parezca ser eminente, el
consejero estará mejor preparado para
ayudar al cliente a reexaminar sus
prioridades y a considerar, una vez más, un
plan que le proporcione seguridad para los
niños y para él.
Tratando a los padres sin custodia
Los consejeros tratan con frecuencia a
padres que no tienen la custodia de sus
hijos. Este grupo de padres presenta unos
problemas diferentes de los padres que
tienen la custodia. La preocupación
principal del cliente no es acerca de la
seguridad de los niños. En cambio, es acerca
de la seguridad de sus clientes, padres
adictos que necesitan concentrarse en estar
sobrios y en reunirse con sus hijos en una
forma oportuna. El consejero tiene que
informarse acerca de:
n
n
n
n
Plan de la agencia “CPS” para reunir a
la familia y el itinerario para cumplir
con este propósito
Los requisitos específicos para la
reunión familiar, como el tiempo que
se le permite a los clientes para estar en
abstinencia, los horarios de visitas con
los encargados de cuidado establecidos
por la corte y completar las clase de
crianza
Edad, salud, necesidades del desarrollo
general de cada niño
Historial del cliente en cuanto a la
pérdida de custodia de los niños y los
resultados
n
n
n
Historial del cliente de tratamiento de
drogas o alcohol y los resultados
Uso de drogas actual, condición de
salud, ingresos y situación de vivienda
del cliente
Historial de privación, abuso o
negligencia del cliente.
Ante la ley de adopción agilizadora (fasttrack) recién creada y los requisitos legales
que establecen itinerarios más rígidos para
reunir a las familias, los proveedores de
tratamiento tienen que ayudar a los padres a
dar prioridad a las tareas que se deben
llevar a cabo para obtener mejores
resultados. Por ejemplo, el cliente que tiene
conocimiento de que tiene que cambiar su
comportamiento de abuso de sustancias
para reunirse con sus hijos, está definiendo
una prioridad dirigida a lograr la
reunificación familiar. El consejero tiene que
ayudar al cliente a encaminarse hacia esa
meta, reconociendo que según vaya pasando
el tiempo necesitarán abordar otros
problemas y que tendrá que incluirlos en la
definición de tareas necesarias para lograr la
reunificación familiar, como por ejemplo,
mejorar las destrezas de crianza, encontrar
una vivienda adecuada, aprender sobre las
ayudas para la planificación financiera y
buscar un empleo.
Para lograr la reunificación familiar, es
crítico que el consejero de drogas y alcohol
colabore con los profesionales de las
agencias “CPS” para desarrollar un plan
realista para la reunificación familiar. Juntos,
tienen que asegurarse de que el padre no se
sienta abrumado con demasiados tareas a la
vez. Es más, el consejero tiene que
considerar cuidadosamente la distribución
cronológica de los referidos a los
profesionales adecuados o a los programas
con sede en la comunidad de manera que se
tome en consideración el marco de tiempo
establecido por corte para la reunificación
familiar.
105
Capítulo 5
AMBIENTES DE TRATAMIENTOS
La mayoría de los ambientes de tratamiento
para abuso de sustancias, no tienen los
recursos para manejar las preocupaciones de
abuso de sustancias y de abuso infantil
actual. Las redes de trabajo interagenciales
pueden ser sumamente efectivas en estos
casos. Esos arreglos cooperativos deben
incluir un sistema polivalente para el
manejo de casos y una revisión clínica. A
continuación se presenta una selección de
unos cuantos programas de EEUU que han
incorporado ambos aspectos bajo el mismo
techo; podrían servir de modelos para el
desarrollo de programas creativos en otras
comunidades. El estudio reciente, Sin
refugio seguro: hijos de padres que abusan
de sustancias -No Safe Haven: Children of
Substance-Abusing Parents- (Reid et al.,
1999) también examina algunos ejemplos de
servicios combinados innovadores.
Programas residenciales para mujeres
Los programas de tratamiento residenciales
pueden ser excepcionalmente productivos
por la forma en que muchas mujeres lidian
con el mundo. Las investigaciones sugieren
que una mujer se desarrolla en el contexto
de sus relaciones, en lugar de como un
individuo aislado (Surrey, 1985). En este
modelo, donde la relación y la identidad se
desarrollan en sincronía, el rol de una mujer
como madre es intrínseco a su crecimiento
personal y sirve como motivación para
facilitar el tratamiento. Privarla de sus hijos
y otras relaciones personales puede ser
perjudicial a su recuperación.
Parental Awareness and Responsibility (PAR)
Village (Aldea de Conciencia y Responsabilidad
Paternal)
Este programa localizado en Largo, Florida,
admite mujeres dependientes a la cocaína
en una comunidad terapéutica con niños de
menos de 10 años. Tanto como 14 mujeres
106
viven en residencias separadas con sus
hijos.
Establecida en 1990, la Aldea “PAR”
originalmente fue un proyecto de
investigación con fondos del Instituto
Nacional de Abuso de Drogas (NIDA, por
sus siglas en inglés, National Institute on
Drug Abuse) como respuesta a la pregunta
básica: “¿Las mujeres permanecerían más
tiempo en tratamiento al poder mantener a
sus hijos con ellas mientras están en
tratamiento por su problema de abuso de
sustancias?” Unas mujeres fueron asignadas
al azar a uno de dos programas de
tratamiento: uno con sus hijos y otro sin
ellos. Los resultados demostraron que las
mujeres que entraban a tratamiento con sus
hijos permanecían más tiempo, completaban
el tratamiento con mayor frecuencia y tenían
resultados más positivos (especialmente
para retener o volver a conseguir la custodia
de sus hijos) que el grupo control de sus
contrapartes. Como resultado “PAR”
solicitó el financiamiento continuo por parte
del “CSAT” para que el programa
continuara con sus modelos exitosos de
tratamiento (Coletti et al., 1997).
Mientras estaban bajo tratamiento, tanto a
los grupos de control como al experimental,
se les proporcionó consejería individual y
grupal, adiestramiento educativo y
vocacional, adiestramiento en destrezas
cotidianas y de crianza, servicios médicos,
educación de abuso de sustancias y
prevención de recaídas. En el estudio
original de “NIDA”, los resultados
indicaron que los resultados positivos
aumentaron cuando las mujeres entraban en
tratamiento con sus hijos. El grupo
experimental tuvo unos períodos de
permanencia considerablemente más largos.
De hecho, en 6 meses, 65 por ciento de las
mujeres con sus hijos seguían en tratamiento
en comparación con el 18 por ciento del
grupo control. La custodia postratamiento
Rompiendo el Ciclo
también mejoró. La mitad de las mujeres
que entraron a tratamiento con sus hijos,
mantuvieron o recuperaron la custodia de
sus hijos a los 6 meses del seguimiento de
postratamiento, comparado con ninguna
para el grupo control.
The Spring (La fuente)
Este programa residencial a largo plazo en
Carlsbad, Nuevo México, está diseñado
para las mujeres que abusan de sustancias y
tienen hijos. Este programa intensivo y
estructurado incorpora aspectos
psicológicos, sociales, educativos,
vocacionales y espirituales y proporciona
servicios de apoyo para los niños residentes
y tratamiento familiar auxiliar. Toda
residente comparte un cuarto privado con
sus hijos. Los niños asisten a la escuela o al
centro de cuidado diurno, y las madres van
a clases. Los niños reciben pruebas y
consejería, y las madres cuidan a sus
propios hijos. El programa residencial
abarcador consiste de una gama amplia de
actividades, incluyendo reuniones de 12
pasos, clases y terapias grupales.
Village South Families in Transition (FIT)
Aldea Sureña de Familias en Transición
El programa residencial para mujeres en
Miami, Florida, recibe sus fondos de
“CSAT” y de “Ounce of Prevention Fund of
Florida”. El programa permite a los
residentes traer hasta cinco hijos, desde
recién nacidos hasta la edad de 12 años,
para que residan en el lugar hasta por 18
meses. El programa “FIT” también
proporciona servicios para otros adultos
significativos y niños no-residentes. El
programa incluye un centro de cuidado
diurno dentro del plantel, cuidado de salud
primario y servicios de apoyo, servicios de
intervención por consumo de drogas y
prevención para madres e hijos, y consejería
laboral, de crianza y de las relaciones
maternas filiales. Hay visitas familiares y de
fines de semana, y los cónyuges y otros
miembros de la familia están involucrados.
Si una madre tiene alguna recaída y se tiene
que marchar, la aldea puede mantener una
custodia compartida de los niños y la madre
puede recuperar la custodia más adelante.
Tratamiento diurno
A pesar de que los centros de tratamiento
residencial tienen muchas ventajas, los
padres pueden considerar esta clase de
facilidad disruptiva para los miembros de la
familia, especialmente para los hijos
mayores que tendrían que cambiar de
escuela, perder contacto con sus amigos y
tener menos acceso a la familia extendida.
Para muchos padres, los tratamientos
diurnos y ambulatorios intensivos y
centrados en la familia, son una alternativa
mucho más factible.
Programa de Rehabilitación Familiar (FRP, por
sus siglas en inglés, Family Rehabilitation
Program)
Este programa puesto en marcha en 1990,
por la Administración de Recursos
Humanos de la Ciudad de Nueva York –
Administración de Beneficencia Infantil, se
concentra en madres con hijos recién
nacidos expuestos a las drogas (a menudo la
cocaína) que han sido identificadas por los
sistemas de protección a menores. Intenta
prevenir la necesidad de cuidado sustituto
para los recién nacidos y capacita las
familias para que proporcionen lo necesario
para el desarrollo a largo plazo de los
infantes y de otros niños. La clienta principal
es la madre que abusa de sustancias, a quien
se le ofrece tratamiento por abuso de
sustancias y servicios sociales intensivos
dirigidos a preservar la unidad familiar. Los
servicios se proporcionan por medio de
contactos con grupos de voluntarios de la
comunidad seleccionados para que provean
servicios sensitivos desde el plano cultural,
incluyendo visitas a los domicilios.
Contrario a los programas de preservación
107
Capítulo 5
familiar, que se limitan a 60 días de
intervención, los clientes del “FRP”
participan en servicios por alrededor de 1
año (Magura y Laudet, 1996).
Proyecto Conéctate
Este proyecto es un esfuerzo para responder
a las necesidades de los niños así como de
los padres. Es un esfuerzo de colaboración
entre el departamento estatal de
beneficencia, una agencia privada sin fines
de lucro, una escuela de trabajo social y una
serie de agencias de tratamiento por abuso
de sustancias y de cuidado de salud. Sus
metas tienen tres vertientes: reducir el riesgo
de maltrato infantil, mantener juntas a las
familias que estén afectadas por el abuso de
sustancias, y aumentar la capacidad del
sistema de servicios locales para responder
efectivamente a las necesidades de estas
familias. Con fondos de una subvención del
Centro Nacional de Abuso y Negligencia
Infantil (Nacional Center on Child Abuse
and Neglect), el Proyecto Conéctate está
administrado por el Centro para Niños en
Riesgo de Rhode Island (Rhode Island
Center for Children-at-Risk), en Providence,
y opera bajo contrato con el Departamento
de Niños, Jóvenes y Familias de Rhode
Island (Olsen, 1995). Las familias reciben los
servicios en este programa durante
aproximadamente 10 meses.
Proyecto “SAFE” (por sus siglas en inglés,
Substance and Alcohol Free Environment –
Ambiente Libre de Sustancias y Alcohol)
Este programa iniciado a mediados de los
80 por el Departamento de Servicios a
Niños y Familias de Illinois, y el
Departamento de Alcoholismo y Abuso de
Sustancias, se concentra en las mujeres
pobres con hijos que viven en centros
urbanos y que forman parte de las minorías.
En este programa, los trabajadores de casos
identifican mujeres que hayan sido acusadas
de negligencia o abuso infantil y las ciernen
como alto riesgo de abuso de sustancias. El
108
Proyecto “SAFE” asume un acercamiento
pro-activo por medio de un reclutamiento
intensivo de estas mujeres para el programa.
Una vez que las clientas forman parte del
programa, el trabajador de alcance
(outreacher) llama a los clientes todos los
días, ofrece transportación y ayuda a hacer
arreglos de cuidado diurno para niños a lo
largo del tratamiento ambulatorio intensivo
(Boundy, 1998). (Para más información
acerca del Proyecto “SAFE”, véase el
Capítulo 7).
Grupo de Psicoterapia Relacional para las
Madres (RMPG, por sus siglas en inglés,
Relational Psycotherapy Mother’s)
El “RMPG es un grupo sobre crianza que se
ofrece al mismo tiempo que el tratamiento
por abuso de sustancias. El “RMPG” aborda
al mismo tiempo las necesidades
psicológicas sin satisfacer de las madres y
las deficiencias en la crianza usando una
postura terapéutica de apoyo, enfatizando
las relaciones interpersonales con adultos y
niños, y empleando un acercamiento de
descubrimiento guiado para explorar las
deficiencias de crianza e interpersonales.
Durante un estudio piloto de 3 años, el
“RMPG” fue puesto a prueba al mismo
tiempo que un tratamiento estándar que se
ofrecía en las clínicas de metadona en New
Haven, Connecticut. Comparado con las
madres que recibían tan solo el tratamiento
estándar, las que recibían el tratamiento
suplementario de “RPMG” tenían un riesgo
menor de maltratar a sus hijos, reportaron
niveles más altos de involucración con sus
hijos y una satisfacción maternal mayor en
términos generales. A los 6 meses de
seguimiento, además de mantener sus
logros, las madres de “RPMG” tenían menos
probabilidades de usar opiáceos que las
madres con las que se comparó. Los niños
de las madres “RPMG” también
demostraron niveles más saludables de
ajustes psicológicos que los niños de las
Rompiendo el Ciclo
madres con las que se comparó (véase
Luthar y Schuman, 1999 y en imprenta).
Padres encarcelados u padres en
transición por encarcelación
Generalmente los programas de tratamiento
por abuso de sustancias en los ambientes de
cárceles o prisiones limitarán la presencia de
los niños. Sin embargo, algunos
profesionales de justicia criminal y de
servicios sociales creen que los niños deben
tener la oportunidad de visitar a sus padres
en la cárcel. Los niños generalmente quieren
ver y hablar con sus padres y madres. Hay
dos programas en Nuevo México que
proporcionan esa clase de servicios. El
Proyecto “IMPACT” tanto en la Facilidad
Correccional de Nuevo México, en Las
Lunas, y la Facilidad Correccional para
Mujeres, en Grants, examina las destrezas de
crianza de los padres y madres recluidos y
proporciona programas de educación,
consejería y visitas familiares. El programa
facilita la transición de vuelta a la vida
familiar y proporciona servicios
comunitarios para los hijos y cónyuges de
presos durante su encarcelación. Otro
programa en Nuevo México, Comienzos, es
un programa educativo en el Centro de
Detención del Condado de Bernalillo, que
proporciona educación acerca de la crianza,
violencia familiar y temas relacionados. En
estos casos, los profesionales encontraron
que podían motivar a los padres para que se
involucraran en los programas de
tratamiento para abuso de sustancias
mientras estaban en la cárcel si mantenían
contacto con sus hijos. El Departamento de
Corrección de California y el Departamento
de los Programas de Drogas y Alcohol
apoya un programa con sede en la prisión
llamado “Forever Free from Drugs and
Crime” (Libre para Siempre de las Drogas y
el Alcohol). Los participantes de “Forever
Free” viven en una facilidad aparte de 240
camas y reciben tratamiento 4 horas al día, 5
días a la semana. La consejería, prevención
de recaídas y solución de problemas y las
clases de crianza son parte del currículo.
Para más información, llame a la Oficina del
Departamento de Corrección de California
al 916-327-3707. Para más información sobre
los trastornos por abuso de sustancias y los
ofensores criminales, véase el “TIP” 30,
Funciones Principales del Sistema de Protección Infantil
n
n
n
n
n
Responder a los reportes de abuso y negligencia infantil, identificar a los niños que
están experimentando maltrato o están en riesgo de experimentarlo.
Evaluar lo qué está pasando con estos niños y sus familias: la seguridad de los
niños, el riesgo de la continuidad del maltrato, los recursos y las necesidades de los
padres y a las familias extendidas, y su disponibilidad y motivación para recibir
ayuda.
Reunir los recursos y servicios necesarios para apoyar la familia y proteger a los
niños.
Proporcionar ambientes para el cuidado alterno o substituto para los niños que no
est’en seguros si permanecen en sus hogares.
Evaluar el progreso del caso durante el ofrecimiento del servicio y evaluar la
necesidad de la continuidad de los servicios de protección para menores.
Fuente: Centro para el Futuro de los Niños (Schene, 1988, p. 36).
109
Capítulo 5
Continuidad de Tratamiento para Ofensores
por Trastornos de Uso de Sustancias de la
Institución hacia la Comunidad (Continuity
of Offender Treatment for Substance Use
Disorders From Institution to Community)
[CSAT, 1998b].
LOS ROLES DE LAS
AGENCIAS Y LA
NECESIDAD DE
COLABORACIÓN
Al tratar adultos con trastornos de abusos
de sustancias y que se sospeche que abusan
de sus hijos o de que son negligentes o que
ya estén involucrados el sistema de agencias
de protección a menores, los consejeros
tienen que comunicarse y colaborar con las
agencias “CPS”, teniendo en mente en todo
momento lo mejor para el cliente y la
confidencialidad para él y sus familiares.
Los consejeros tienen que entender también
el rol de las cortes juveniles, de familia y
criminales al procesar casos de abuso y
negligencia infantil. Todo sistema intenta
lograr un conjunto de metas específicas para
ayudar en el progreso del bienestar de los
clientes y los miembros de la familia. Sin
embargo, las filosofías y los procesos que se
usan podrían ser diferentes, y el potencial
para conflictos (expresados o sin expresar)
entre las agencias representativas es grande.
Es importante encontrar formas de
colaborar con otras agencias en una forma
que cree y mantenga la confianza, mientras
se respetan las leyes federales de
confidencialidad. La Tabla 5-2 presenta
algunas sugerencias en cuanto a formas en
que los profesionales de los campos de
beneficencia infantil y tratamiento pueden
colaborar más estrechamente.
110
ROL DE LOS PROVEEDORES DE
TRATAMIENTO
El enfoque principal del proveedor de
tratamiento es proporcionar intervenciones
y apoyo para ayudar a los clientes con sus
problemas de dependencia y abuso de
sustancias y a recuperarse del daño físico,
psicológico, emocional, social y espiritual
que su abuso de sustancias les ha causado a
ellos mismos y a los demás. Sin embargo,
una vez se sabe o se sospecha abuso o
negligencia, las restricciones legales
adquieren precedencia porque a los
consejeros se les exige reportar casos a las
agencias de “CPS”. Investigar el abuso
infantil no es un rol que pertenezca al
proveedor de tratamiento; una vez se hace el
informe, la atención clínica del proveedor
debe volver a ser, y seguir siendo, el cliente.
Es importante que los consejeros dejen saber
a los clientes desde el principio que los
consejeros tienen que reportar las sospechas
de abuso y negligencia puesto que la ley les
exige hacerlo. Sin embargo, el mensaje que
debe seguir es transmitirle al cliente que a
pesar de que se haga un informe, el
consejero seguirá trabajando con el cliente,
proporcionándole tratamiento y apoyo. (Los
consejeros deben enfatizar que lo mejor para
el cliente es abordar los problemas de abuso
antes de que un niño resulte herido y antes
de que un cliente se juegue sus derechos
paternales.) Para los clientes que han sido
reportados, puede que se necesite un poco
más de apoyo. Por ejemplo, a pesar de que
la gran carga de casos que tienen los
consejeros podría dificultar que puedan
asistir con el cliente a la corte de una forma
rutinaria, se podrían hacer excepciones con
algunos clientes.
Rompiendo el Ciclo
Tabla 5-2
Estrategias para la Colaboración
Planificación y administración del programa
n
Proporcionar adiestramiento conjunto para el personal de tratamiento de abuso de
sustancias y los trabajadores de “CPS”.
n
Desarrollar acercamientos de trabajo de equipos de personal.
n
Proporcionar asignaciones de fondos conjuntas para los servicios.
n
Colaborar en objetivos comunes entre programas.
Monitoreo de casos y actividades de colaboración constantes
n
n
n
Desarrollar metas de tratamiento definidas conjuntamente en una discusión del
caso.
Mejorar las evaluaciones de las familias bajo riesgo de acuerdo a su relación con el
abuso de sustancias.
Adaptar conceptos de monitoreo de las Alternativas de Tratamiento para
Comunidades Seguras (Treatment Alternatives for Safe Communities) y las
agencias de referidos y monitoreos.
Tratamiento conjunto
n
n
n
n
Usar un enfoque de destrezas de crianza para lograr el compromiso de los padres
para los programas de tratamiento de abuso de sustancias.
Integrar los servicios para el desarrollo infantil con el tratamiento de abuso de
sustancias.
Proveer a las familias con servicios a largo plazo que puedan variar con el tiempo.
Involucrar a los miembros de la familia que se interesan en el bienestar de los hijos
del cliente.
Fuente: Feig, 1998.
111
Capítulo 5
Aún cuando acompañar a los clientes a corte
no sea posible, el consejero puede crear
estrategias para abordar la fecha próxima
para asistir a corte y los aspectos
relacionados con el tratamiento. Por
ejemplo, los clientes que abusan de sus hijos
a menudo tienen sus propios historiales de
abuso y podrían tener memorias dolorosas
de haber tenido que ir a corte de niños para
que se les pusiera en hogares de crianza
sustitutos. Discutir esos recuerdos con los
clientes puede resultar valioso al proceso de
tratamiento. Ayudar a los clientes con el
sistema de las cortes a menudo implica
enseñar a los clientes destrezas de defensa y
de comunicación; es decir, ayudarles a
aprender cómo abordar distintos sistemas
de forma que obtengan resultados
fructíferos que cumplan con sus necesidades
individuales.
ROL DE LAS AGENCIAS DE “CPS”
Todo estado tiene un sistema de “CPS” para
investigar los reportes de abuso y
negligencia infantil para determinar si el
niño en cuestión está en peligro e intervenir
de ser necesario. La agencia de “CPS” inicia
una evaluación abarcadora de la seguridad
y bienestar de un niño en su familia. La
evaluación puede incluir entrevistas con el
niño, los padres y otros miembros de la
familia; visitas al hogar para evaluar el
ambiente y la dinámica familiar; contactos
con las escuelas y otros proveedores de
servicio que estén o hayan estado
involucrados con la familia; y pruebas para
evaluar la salud y desarrollo del niño (véase
Kropenske y Howard, 1994). Las
investigaciones de “CPS”, la ubicación en
hogares sustitutos y los servicios de
adopción son aspectos diferentes de los
servicios de beneficencia infantil, pero las
funciones se organizan y se titulan de forma
diferente en varios estados y municipios; en
jurisdicciones más pequeñas (por ej.,
112
locales), los roles y las responsabilidades
suelen superponerse.
Si la agencia de “CPS” determina que un
niño está siendo (o está bajo riesgo de serlo)
abusado o descuidado, puede iniciar los
servicios de preservación familiar para
remediar los problemas (véase la Tabla 5-3).
El trabajador de “CPS” es responsable de
desarrollar un plan de servicio para ayudar
a la familia a mejorar en las áreas que se
hayan encontrado deficientes durante la
evaluación. El plan de servicio puede cubrir
vivienda, cuidado diurno, transportación,
ropa, cupones de alimentos, adiestramiento
en crianza, consejería grupal o individual
(incluyendo el tratamiento de abuso de
sustancias) y enseñar al padre las destrezas
básicas para mantener un hogar. Estos
servicios se pueden proporcionar mientras
el niño permanece en casa siempre y cuando
se puede asegurar la seguridad del niño, o el
niño se puede ubicar en un hogar sustituto
mientras se proveen los servicios.
Cuando se determina que un niño no está
seguro en su casa, la agencia de “CPS” tiene
la autoridad de sacar un niño
temporalmente y ubicarlo en otra situación
de vivienda, como en cuidado de holgar
sustituto o con parientes (por ej., cuidado
con algún familiar). En realidad son
relativamente pocos los niños que se sacan
de sus hogares (en 1996, lo niños que se
encontraban en hogares de crianza
sustitutos representaban 16 por ciento de los
casos de “CPS”) y la mayoría de los que se
sacaban de sus hogares regresaban con sus
padres considerablemente rápido una vez
que se había asegurado su seguridad
(“DHHS”, 1999; Goerge et al., 1996).
Los niños que hayan sido ubicados fuera del
hogar tienen que esperar a que se lleven a
cabo procedimientos dentro del sistema
legal antes de que se complete un plan de
reunificación familiar u otra ubicación
Rompiendo el Ciclo
113
Capítulo 5
permanente. Este plan se suele centrar en
reunir a la familia mientras aseguran la
seguridad del niño y podría incluir
tratamiento por abuso de sustancias para los
padres, así como otros servicios. El plan y el
progreso lo revisa periódicamente la corte, y
se tiene que demostrar al juez los esfuerzos
que se han hecho para lograr las metas
planeadas. Las legislaciones recientes exigen
que los planes de permanencia se
determinen rápidamente y de que se haga
una vista de permanencia dentro de un
término de 12 meses desde la adjudicación
de abuso o negligencia. Si el niño permanece
en cuidado sustituto durante 15 meses de los
22 meses más recientes, la jurisdicción tiene
que iniciar el proceso de revocar los
derechos paternales y desarrollar un plan de
adopción o de cuidado por familiares para el
niño.
Las agencias de “CPS” tienen la obligación
de investigar todos los reportes de abuso o
negligencia en un período corto de tiempo,
generalmente en una semana. Contrario a
cualquier otra agencia de servicio, no
pueden generar una lista de espera cuando
las necesidades de servicio sobrepasan los
recursos. Con el aumento en los reportes de
maltrato en los últimos años, el volumen de
los casos pendientes ha aumentado, y los
casos en las agencias de “CPS” han subido
desmesuradamente. Muchos trabajadores
tienen más de 50 familias asignadas, aún
cuando los estándares desarrollados por la
Liga de Beneficencia Infantil de América
(CWLA, por sus siglas en inglés, Child
Welfare League of America) requieren cargas
de casos de no más de 12 a 17 familias
(CWLA, 1989; Daro y McCurdy, 1991; Reid
et al., 1999).
ROL DE LAS CORTES
El juez de la corte juvenil o de la familiar
tiene varias opciones de ubicación, las cuales
varían ligeramente entre los estados. Estas
114
son la reunificación con los padres, adopción
o tutela (a menudo con un familiar). Los
niños de 16 años o más pueden entrar a un
programa de vida independiente. Después
de que se hacen los esfuerzos razonables
para reunir al niño con la familia dentro del
marco de tiempo estipulado por la ley, la
corte puede dar por revocados los derechos
paternales y liberar al niño para adopción.
Las cortes juveniles y familiares tienen una
carga enorme de casos, los jueces a veces
oyen un caso nuevo cada 15 minutos
(“General Accounting Office, 1999).
A algunos perpetradores de abuso infantil se
les somete cargos en las cortes criminales,
que suelen ser más lentas y estar más
congestionadas con las del sistema de cortes
de familia. En algunos casos, las familias
podrían estar involucradas con ambas
cortes. En esos casos, el juez de las cortes
juveniles o de familia puede decidir si
retrasa la decisión de un caso de ubicación
infantil permanente hasta que la corte
criminal actúe.
Para lograr que las cortes sean más
responsivas a las necesidades de las familias,
el Centro para los Tribunales Innovadores
(Center for Innovative Courtrooms) ha
comenzado a establecer cortes juveniles y de
familia que ofrezcan toda una gama de
servicios. La corte del Centro en Brooklyn,
por ejemplo, ofrece tratamiento contra las
drogas como una alternativa a la
encarcelación, así como servicios de
beneficencia y de violencia doméstica,
programas para la equivalencia del diploma
de educación general y otros servicios para
preparar a los ofensores para que se
conviertan en ciudadanos productivos.
En Hawai, el “West Hawaii Counseling and
Supportive Living Project” (Proyecto de
Consejería y Vivienda de Apoyo en el Oeste
de Hawai) ha sido diseñado para ayudar a
los individuos y familias a proporcionarles
Rompiendo el Ciclo
hogares seguros y que provean lo necesario
para los niños. El equipo integrador de
profesionales está formado por un
trabajador social clínico, un especialista de
enfermería clínica, un coordinador de
servicio y un director de agencia. Estos son
los principales proveedores de servicios que
llevan a cabo una evaluación de las
necesidades de servicios, proporcionan la
coordinación de servicios y hacen referidos
a otros programas y proveedores en la
comunidad. La meta es proveer a las
familias y a los niños con la planificación y
servicios de tratamiento individualizados
que sean flexibles y que se ofrezcan de
forma que se respete a la familia y su
herencia cultural. La clientela a la que se
dirige incluye:
n
n
n
n
n
n
n
Familias amenazadas por su propia
incapacidad de lidiar con el estrés
actual en sus vidas.
Mujeres embarazadas y madres con
niños que están en riesgo de abuso o
negligencia infantil debido a factores
de salud mental o abuso de sustancias.
Las familias que requieren servicio de
evaluación o de consejería para
proporcionar un ambiente seguro y
libre de drogas para sus hijos.
Mujeres embarazadas y madres con
niños que buscan un programa de
recuperación que pueda incluir un
ambiente de vivienda de apoyo.
Mujeres embarazadas, madres, padres
o adultos con responsabilidades de
cuido de niños.
Padres cuyos hijos podrían estar
viviendo fuera de la casa
temporalmente.
Padres cuyos derechos paternales han
sido revocados y que ya no tienen la
custodia de sus hijos.
ROL DE LA COMUNIDAD
Los efectos del abuso de sustancias y del
abuso infantil se sienten en toda la
comunidad. Por eso los planificadores, los
encargados de establecer normas y los
administradores están desarrollando
respuestas comunitarias colaboradoras que
involucren la educación comunitaria y los
esfuerzos de prevención, y que combinen
también los recursos comunitarios que
apoyen el tratamiento de los clientes. Por
ejemplo, durante la última década, los
líderes comunitarios en Albuquerque,
Nuevo México, se concentraron en el
problema cada vez mayor de personas sin
hogar y de los jóvenes “echados a la calle”.
Las escuelas, iglesias y asociaciones de
vecinos locales, se unieron para proveer
espacio físico y personal para los programas
de servicios emergentes. Se crearon equipos
de divulgación para trabajar en las calles
con jóvenes y se establecieron refugios y
centros libres de drogas y sobrios. En
Connecticut, el Departamento de Niños y
Familia está facilitando la conexión entre los
trabajadores sociales, escuelas y hospitales.
San Antonio, Texas, ha creado la Asociación
de Proveedores de Tratamiento y
Prevención en el Área de Álamo (AAPTP,
por sus siglas en inglés, Alamo Area
Prevention and Treatment Providers). Se
trata de un consorcio de proveedores de
prevención y tratamiento cuya misión es (1)
promover servicios de prevención,
intervención y tratamiento asequibles y
abarcadores para individuos y familias en
los condados adyacentes; (2) implementar
una continuidad en el cuidado sin lagunas
que incluya servicios de prevención,
intervención y tratamiento; y (3) facilitar el
acceso al cuidado mediante el desarrollo de
sistemas de defensa, relaciones
comunitarias positivas y actuales.
115
Capítulo 5
IMPORTANCIA DE LA
COLABORACIÓN
Debido a la naturaleza crónica y recurrente
de los trastornos por abuso de sustancias,
asegurarse de la seguridad constante de un
niño en un hogar con alguien que abusa de
sustancias, o trabajar para lograr la
reunificación familiar en un hogar, puede
ser extremadamente difícil. Aún cuando un
padre busca ayuda o la corte le ordena
buscar ayuda, las necesidades de
tratamiento del padre y los aspectos del
funcionamiento familiar relacionados con la
seguridad infantil, casi nunca se abordan
(“CWLA, 1992; Young et al., 1998). Los
problemas entrelazados del trastorno por
abuso de sustancias y el abuso infantil,
exigen que los sistemas colaboren si es que
van a romper el ciclo intergeneracional que
tanto daño ha causado a la sociedad. Sin
embargo, históricamente, han existido
barreras para lograr esa colaboración.
Diferentes perspectivas sobre la
dependencia
Tanto los consejeros en drogas y alcohol
como los trabajadores de “CPS” están
involucrados con clientes con trastornos
por abuso de sustancias, pero generalmente
sus perspectivas acerca de la adicción son
considerablemente diferentes (véase
“DHHS”, 1999). La diferencia es el centro de
los conflictos que históricamente han
caracterizado las relaciones entre estos dos
grupos de profesionales y han impedido
una cooperación más estrecha. Gran parte
de la comunidad de tratamiento para abuso
de sustancias ve al padre que usa drogas o
alcohol y que abusa o es negligente con sus
hijos como alguien con una enfermedad
crónica y a menudo progresiva que no se
puede curar pero si tratar. Sin embargo,
gran parte del resto de la sociedad,
incluyendo algunos trabajadores de “CPS”
y jueces, ven a este padre como a quien ha
116
hecho una elección irresponsable y que ha
puesto a su hijo en peligro. Además, el
trabajador de “CPS” puede percibir al
consejero como alguien dispuesto a pasar
por alto situaciones inseguras para los niños
con tal de evitar la enajenación del padre y
la interrupción del tratamiento. Sin
embargo, el proveedor de tratamiento,
puede ver al trabajador de la agencia de
“CPS” como alguien que no está dispuesto a
dar al padre la oportunidad de que su
tratamiento funcione.
Diferentes clientes, diferentes metas
Otra barrera para la colaboración entre los
campos es que las organizaciones tienen
diferentes clientes y diferentes metas. A
pesar de que el trabajador de la agencia de
“CPS” tratará de buscar la seguridad del
niño, el consejero de drogas y alcohol se
concentra en el tratamiento del padre.
Marcos diferentes de tiempo
Para el proveedor de tratamiento, la recaída
en una parte esperada de la recuperación de
una condición que ha tomado años para que
se desarrolle y que tomará años resolverse.
Los trabajadores de la agencia de “CPS” y
las cortes están acostumbrados a trabajar
con unos marcos de tiempo más cortos y
mejor definidos (usualmente 18 meses)
puesto que el deseo de evitar que los niños
permanezcan por períodos largos fuera del
hogar y para asegurarse de que se hagan
planes de permanencia para el niño.
Otro factor relacionado es el sistema público
sobrecargado y la frustración que
experimentan los profesionales de ambos
campos, no sólo dentro de sus propias
agencias, sino al lidiar con otros sistemas.
Por ejemplo, los trabajadores de las agencias
de “CPS” que refieren unos padres a un
programa de tratamiento por abuso de
sustancias a menudo encuentran que el
programa tiene unas listas de espera largas
Rompiendo el Ciclo
y que no hay ayuda disponible
inmediatamente. Del mismo modo, los
consejeros de drogas y alcohol que reportan
una sospecha de maltrato infantil a menudo
se quejan de que sus informes no se
atienden o se descartan por falta de
evidencia en un sistema donde los
trabajadores sólo tienen tiempo para
concentrarse únicamente en los casos más
atroces (Reid et al., 1999).
con trastornos por abuso de sustancias. Para
mejorar su relación de trabajo, estas
agencias no necesitan disminuir sus
compromisos hacia las distintas misiones;
en cambio, tienen que reconocer que ambos
conjuntos de metas son compatibles y que
se pueden lograr mejor con esfuerzos
conjuntos (Feig, 1998).
Mejorando la colaboración
Los proveedores de tratamiento y las
agencias de “CPS” difieren en sus
prioridades y acercamiento para los padres
117
6
Recursos y Responsabilidad Legal
D
ebido a que muchos padres que
abusan de sustancias también
abusan o descuidan sus hijos, es
común para los clientes en tratamiento que
tengan contacto con alguna rama del
sistema de servicios de protección a
menores (CPS, por sus siglas en inglés, Child
Protective Services) A pesar de que sus roles
organizativos y los títulos pueden variasr,
una agencia de “CPS” es la parte del
sistema de beneficencia infantil de un
estado responsable de investigar y procesar
los casos de abuso y negligencia infantil.
Por conveniencia, el término “agencias de
CPS” se usa en este capítulo para referirse a
todos los aspectos de servicios sociales
relacionados con la beneficencia infantil.
Para más información acerca del rol de las
agencias de “CPS” véase el Capítulo 5.
Algunos padres que abusan de sustancias se
verán envueltos en el sistema de “CPS”
durante el tratamiento; a otros una agencia
de “CPS” les obligará a someterse a
tratamiento por abuso de sustancias.
Cualquiera que sea el caso, es crítico que los
proveedores de tratamiento se familiaricen
con las leyes que rigen el sistema de
protección a menores, incluyendo:
n
n
n
n
n
Qué sucede después de reportar el caso
Cómo afecta la reforma de bienestar
social al tratamiento del cliente.
Existen diferentes leyes federales y estatales
diseñadas para proteger la salud y la
seguridad de los niños, tales como:
n
n
n
n
n
Cómo se define abuso y negligencia
Cómo, cuándo y en qué circunstancias
se deberá reportar ante la policía o la
agencia protectora al padre/madre o
encargado que abusa del menor
Cómo operan las agencias que ofrecen
servicios para preservar la familia
n
Estatutos criminales del estado que
prohíben ciertos actos.
Estatutos civiles del estado que
prohíben el abuso y la negligencia
infantil.
Leyes mandatorias estatales que exigen
que ciertas clases de personas reporten
las sospechas de abuso o negligencia
infantil.
Leyes de “preservación familiar” que
ofrecen a las familias ciertos servicios o
requieren que las familias participen en
tratamiento por abuso de sustancias o
tipos de consejería.
Leyes estatales de adopción
agilizadoras (“fast track”) que limitan
el tiempo que el menor puede pasar en
hogares de crianza antes de que el
estado inicie procedimientos legales
para dar por terminados los derechos
de los padres y que el niño quede
disponible para adopción.
Leyes federales que exigen a los
estados que adopten políticas, metas y
límites de tiempo en el ámbito de
beneficencia infantil.
Capítulo 6
El cuadro lo complica la ley federal y las
regulaciones que controlan la
confidencialidad de la información acerca
de los clientes en tratamiento por abuso de
sustancias (42 U.S.C. §290dd-2; Código de
Regulaciones Federales 42 [C.F.R.], Parte 2),
la cual limita las circunstancias bajo las
cuales los programas pueden divulgar
información acerca de sus clientes, así como
qué información pueden divulgar. Este
capítulo explica los requisitos legales que
tienen que seguir los proveedores de
tratamiento, discute las dificultades y los
posibles conflictos que pueden surgir y
ofrece algunas guías para minimizar las
dificultades legales y los dilemas clínicos.
INFORMES
OBLIGATORIOS
Todos los estados exigen que ciertos grupos
de individuos reporten incidentes
conocidos o las sospechas de abuso o
negligencia infantil. De hecho, dieciocho
estados exigen a todos los ciudadanos que
reporten abuso o negligencia infantil que se
sospeche; otros estatutos de reportes
mandatarios suelen incluir al personal de
tratamiento por abuso de sustancias,
particularmente al personal que incluye a
los terapistas licenciados por el estado,
enfermeras y trabajadores sociales. Si un
niño sufriera daño porque un profesional
no hizo un reporte, podría enfrentar cargos
criminales o una demanda civil por daños o
la suspensión y revocación de su licencia
profesional. Los que tienen que reportar
obligatoriamente bajo las leyes estatales,
generalmente están inmunes a la
responsabilidad de reportes que se hayan
hecho de buena fe y que se haya
demostrado posteriormente que no se
pudieron confirmar o eran erróneos. En
algunos estados, cualquier persona o
agencia que emplea individuos que
reportan por obligación, tienen que
120
proporcionarles información escrita que
esboce los requisitos al reportar.
Sin embargo, un adulto que haya
sobrevivido abuso, suele discutir eventos
que sucedieron hace muchos años. En estas
situaciones, generalmente no hay obligación
de reportarlo y a menudo no existen
muchos recursos legales para el
sobreviviente. Un consejero no suele estar
obligado a reportar negligencia o abuso
infantil que el cliente describa como que
sufrió de niño hace muchos años. Las
agencias de “CPS” no están interesadas en
investigar casos en loas que no haya ningún
niño en peligro. Sin embargo, si la persona
que abusó y fue negligente con el cliente
tuviera en la actualidad la custodia de otros
niños, el programa debe conocer si tiene
obligación de hacer un reporte. Si un cliente
está de acuerdo, el programa puede
reportar la situación aún cuando no sea
obligatorio hacerlo. La situación es más
complicada si, mientras está bajo
tratamiento, la clienta ha tenido que dejar a
sus hijos al cuidado de algún miembro de la
familia que fue la misma persona que abusó
de ella cuando era niña. Podría temer por la
seguridad de sus hijos pero no tener
alternativas para el cuidado y por lo tanto
no identificaría a esta persona como la
abusiva.
PROCEDIMIENTOS MANDATARIOS
PARA REPORTAR
Todos los estados especifican cómo se
deben hacer los reportes. La mayoría
requieren un informe oral (hablado)
inmediato, y muchos tienen en la actualidad
números de teléfono libres de cargos para
facilitar los reportes. La mayoría de los
estados requieren que el reporte incluya:
n
n
La edad y dirección del niño
La dirección y el nombre del padre o
encargado
Recursos y Responsabilidad Legal
n
n
El tipo de abuso o negligencia, tan
específico y objetivo como sea posible
El nombre del que comete el abuso
La mayoría de los estados requieren que los
reportes orales se confirmen por escrito y en
un marco de tiempo específico. Los
estatutos estatales para los procedimientos
de reportes están disponibles en Internet en:
http://www.calibcom/nccanch/services/
statutes.html.
Divulgación de información al reportar
abuso o negligencia infantil
Los proveedores de tratamiento por abuso
de sustancias deben divulgar sólo la
información que exija las leyes estatales
cuando reporten abuso o negligencia
infantil. A los consejeros y otros miembros
del personal en agencias de tratamiento se
les permite cumplir con las leyes
mandatorias del estado para reportan bajo
una excepción limitada en las regulaciones
federales de confidencialidad. Esas
regulaciones (que se discuten más adelante
y en el Apéndice B) generalmente prohíben
que las agencias de tratamiento para abuso
de sustancias y su personal revelen a
alguien información que identifique al
cliente sin que éste haya dado su
consentimiento por escrito. La excepción al
reportar abuso infantil aplica sólo para los
informes iniciales de abuso o negligencia (42
C.F.R. §2.12 (c)(6)). Los programas podrían
no responder a las solicitudes de
seguimiento para información o a las
citaciones para información adicional, aún
si los expedientes se quieren para usarse en
procedimientos civiles o criminales que son
el resultado del reporte inicial hecho por el
programa. (Véase más adelante información
acerca de cómo lidiar con esa clase de
requerimientos.) Eso significa que al hacer
un reporte inicial de sospecha de abuso a
alguna agencia de “CPS” o a cualquier otra
que haya sido designada, el que hace el
reporte por obligación debe proporcionar
únicamente la información que requiera la
ley mandatoria del estado para reportar. El
consejero puede dar su nombre y el nombre
del programa, y si la ley lo requiere, tiene
que hacerlo. No se debe divulgar ninguna
otra información sin el consentimiento
escrito del cliente.
Por favor, tenga en cuenta que estas guías
son una explicación de las leyes federales y
estatales actuales en cuanto a la
confidencialidad del cliente en programas
de tratamiento por abuso de sustancias. La
intención es ayudar a reducir las
complicaciones legales que podrían
interferir con le tratamiento de un cliente, o
la operación del programa. No pretenden
inferir o estimular una relación adversa con
las agencias de “CPS”. La colaboración
continua es importante y permitida cuando
se hayan firmado los formularios de
consentimiento que sean necesarios.
Considerando que más del 50 por ciento de
los casos incluyen el abuso de sustancias,
las agencias de “CPS” dependen de la
especialidad de las agencias de tratamiento.
Lidiando con los requisitos legales:
Facilitando las cosas
Las agencias que proporcionan abuso de
sustancias tienen que desarrollar un
protocolo para manejar los requisitos
legales. Por ejemplo, una agencia podría
tener un protocolo que exija al consejero
discutir el caso en cuestión con un
supervisor. Si deciden que el caso merece
ser reportado, entonces el supervisor lo
discute con el director clínico. Si se busca
más información, como por citación o
subpoena, el director podría contactar un
abogado. La orientación para los miembros
nuevos del personal debe incluir las
políticas y procedimientos para reportar de
la agencia. Se recomienda que estas políticas
incluyan las disposiciones que exigen a los
miembros del personal informar a su
121
Capítulo 6
supervisor o al personal adecuado del
programa si han hecho un reporte, así como
la necesidad de consultar con su supervisor
si tienen preocupaciones en cuanto a la
necesidad de reportar.
Muchas agencias de tratamiento por abuso
de sustancias han encontrado práctico
designar un miembro del personal que sea
capaz de:
n
n
n
n
n
Manejar todas las solicitudes de
información que provengan de
individuos u organizaciones externas
cuando no haya un formulario de
consentimiento adecuado para
autorizar que se revele información.
Mantenerse al día con el desarrollo en
el área de de abuso y negligencia
infantil, incluyendo las decisiones de la
corte que aclaran qué condiciones se
deben reportar y cómo se deben hacer
los reportes.
Desarrollar y actualizar una lista de
recursos que la agencia pueda
consultar cuando surjan preguntas
difíciles (por ej., podría ser un
miembro de la junta de directores que
sea abogado que estaría dispuesto a
proporcionar consejería en casos
difíciles)
Desarrollar un formulario para que se
use al hacer reportes de forma que sólo
se dé información relevante y
específica
Tener cuidado con los
encabezamientos, logotipos, y portadas
en las máquinas de fax que puedan
revelar inadvertidamente que el centro
de tratamiento está involucrado.
En la Tabla 6-1 hay una lista de otras
posibles fuentes de ayuda.
122
Preocupaciones clínicas
Los consejeros podrían estar preocupados
con el cumplimiento con la ley mandatoria
del estado para reportar estropeará la
relación entre el cliente y el consejero o
provocar la recaída. Un estudio reciente ha
demostrado que ninguna de las cosas es
posible que suceda. La mayoría de los
clientes permanecen en tratamiento después
de un reporte, y muchos podrían ser
capaces de reponerse de los sentimientos
negativos que suelen manifestarse con
frecuencia (Steinberg et al., 1997).
Hay formas de limitar el posible daño a la
relación terapéutica. Lo primero es informar
al cliente acerca de la ley mandatoria para
reportar en el momento de la admisión
(Watson y Levine, 1989). Esta práctica la
suelen exigir las regulaciones federales de
confidencialidad. La Sección 2.22 de las
regulaciones exige que los programas de
tratamiento por abuso de sustancias den a
todos los clientes un aviso que describa las
reglas de confidencialidad, así como sus
excepciones (lo que incluye los reportes
mandatarios de abuso infantil), al momento
de la admisión o tan pronto como sea
posible. (Las regulaciones contienen un
aviso como muestra en §2.22 (d) que se
podría usar para este fin. Esta práctica la
respalda también la Asociación Americana
de Psicología y el Código de Ética para los
Trabajadores Sociales (Kalichman, 1993).
Otra forma de limitar el daño es
proporcionando al cliente una oportunidad
de informar la situación por sí mismo.
Informar por sí mismo “permite al
individuo una oportunidad de asumir
responsabilidad por sus propios actos y le
permite cierto control en lo que de otro
modo sería una situación impotente”
(Kalichman, 1993, Pág. 126). Si el cliente
hace el reporte desde la oficina del
Recursos y Responsabilidad Legal
Tabla 6-1
Reportando el abuso y la negligencia infantil: fuentes de consejería en casos difíciles
Fuentes para consultarse únicamente después de haber repasado las reglas de
confidencialidad
n
Un supervisor clínico o un miembro del equipo de tratamiento
n
Otro compañero
n
El consejero legal del programa de tratamiento (o un abogado que sea miembro de
la junta)
n
La agencia de “CPS” (hable de un caso “hipotético”)
n
Consejería para la Agencia Estatal Individual
n
Oficina del Procurador General Estatal
n
La sociedad local de ayuda legal o la oficina de servicios legales
n
Un abogado en una clínica legal de familia o, quizás, en una escuela de leyes
n
Un abogado de la práctica privada que se especialice en leyes de familia
n
La asociación local de abogados
n
Organizaciones familiares como la Asociación Americana de Psicología y la
Asociación Nacional de Trabajadores Sociales*
n
Liga de América para Beneficencia Infantil*
n
Centro de Recursos para Violencia Doméstica: Protección Infantil y Custodia*
n
Ayuda Infantil de EEUU/ Línea Abierta Nacional de Abuso Infantil*
* Estos recursos podrían no tener la capacidad para dar consejerías específicas debido a las
diferencias en las leyes estatales.
consejero, el consejero puede proporcionar
el apoyo adecuado. Sin embargo, los
consejeros deben estar conscientes de que a
pesar de que esto podría preservar la
relación terapéutica, puede que no cumpla
con las obligaciones impuestas por las
reglamentaciones en cuanto a reportar.
Algunas veces es posible minimizar el daño
en la relación al completar el reporte en
presencia del cliente (tanto oral como
escrito).
De haber algún riesgo eminente para algún
niño, el consejero puede que no tenga
tiempo de involucrar al padre en el proceso.
Por ejemplo, si un consejero se entera de
que el cliente ha quemado a su hijo y lo
amarró a la cama, sería apropiado
comunicarse con una agencia de “CPS”
123
Capítulo 6
inmediatamente. Del mismo modo, de
haber riesgo de que el cliente continúe con
su comportamiento e intente cubrir sus
acciones, el consejero podría querer no
involucrar al cliente en el reporte o
informarle después de que se haya hecho.
A pesar de que a veces los consejeros se
pueden sentir tentados a usar la amenaza
de los reportes para coartar a los clientes a
cumplir con los requisitos del tratamiento,
los consejeros tiene que recordar que el
propósito de las leyes de reportes es
proteger a los niños, no proporcionarle a los
consejeros un elemento de chantaje durante
el proceso de tratamiento.
Hacer un reporte puede avanzar la
recuperación de un cliente al proporcionarle
un ejemplo apropiado determinando
límites, aumentando el sentido de
responsabilidad del padre en cuanto al
comportamiento dañino, y dar a la familia
una oportunidad de cambio. Los padres
pueden sentir alivio porque una vez que se
ha hecho un reporte se introduce el control
externo en una situación que les asusta a
ellos tanto como a los niños. Reportar
también abre un diálogo con el cliente en lo
que respecta a las relaciones familiares y a
cualquier historial de abuso, de existir. Si
lograr estos resultados positivos parece
depender de que se haga un reporte (al
inicio del tratamiento es más probable que
afecte negativamente la relación), de cuánto
apoyo ofrece el consejero al hacer el reporte,
y cuán bien lidia el consejero con la
ansiedad e ira del cliente (Melton et al.,
1995). El Centro Nacional de Abuso y
Negligencia Infantil ofrece la siguiente guía:
La ley no exige a los que tienen que reportar por
obligación a informar a los padres que se está
haciendo un reporte; sin embargo, en la mayoría de
los casos, notificarle al cliente es aconsejable en
términos terapéuticos. En primer lugar, el terapista
está empleando su influencia clínica al usar la
124
autoridad para establecer límites firmes y
necesarios… En segundo lugar, si el terapista no
menciona el reporte, hay secretividad y tensión, lo
que puede provocar que los clientes sospechen, se
sientan aislados o traicionados. En algunos casos,
reportar puede hacer que los clientes tengan un
respuesta extrema… Puede ser muy beneficioso dar a
los clientes la oportunidad de hacer reportes por sí
mismos en presencia del terapista (Peterson y
Urquiza, 1993, Pág. 13)
A pesar de que la forma en que el consejero
hace el reporte puede afectar la relación del
consejero y el cliente, la importancia de esa
relación no debe restar valor a la
responsabilidad del cliente de cumplir con
su obligación impuesta por estatutos para
reportar cuando se considere necesario para
proteger un niño. Si un cliente tiene un
historial de violencia, el consejero tiene que
considerar su protección antes de decidir
cuánto incluye al cliente en el proceso del
informe.
DESARROLLO DE POLÍTICAS Y
PROCEDIMIENTOS PARA LOS
INFORMES
No cumplir con los informes obligatorios
por estatutos o limitar el reporte de acuerdo
a las exigencias de las regulaciones
federales de confidencialidad, puede poner
al consejero y a la agencia de consejería en
riesgo. Por lo tanto, toda persona que tenga
la obligación por ley de informar sobre una
sospecha de abuso o negligencia infantil,
tiene que entender claramente cuándo y
cómo hacer un reporte y qué información se
debe reportar.
La mejor práctica es adoptar una política o
protocolo por escrito antes de que surja un
caso. Los consejeros recién contratados
deben leer o recibir adiestramiento de esas
políticas. Las políticas y procedimientos
para reportar deben incluir una referencia a
los requisitos legales estatales, incluyendo
Recursos y Responsabilidad Legal
las definiciones de abuso o negligencia
infantil, las categorías de personas que se
deben reportar, qué información tiene que
incluirse en el reporte y cómo se debe hacer
y documentar un reporte. El Panel de
Consenso recomienda específicamente que
la política de la agencia incluya:
n
n
n
n
n
n
n
exigencia de reconocer por escrito que
recibió esa notificación.)
n
Declaración de que la agencia cumple
estrictamente con las leyes obligatorias
estatales para reportar.
Definición estatal de abuso o
negligencia.
La ley estatal que define cuando se
deben hacer los reportes (por ej.,
cuando un consejero tenga “sospecha
razonable” o “certeza razonable”).
Lista de las categorías de personas que
tienen la obligación de reportar casos.
Bosquejo de la información que se
tiene que reportar y una declaración de
que no se revelará ninguna otra
información a no ser que el cliente
haya dado el consentimiento por
escrito.
Nombre, dirección y número de
teléfono de la persona o la agencia a
quien se le somete el reporte
(Generalmente, las jurisdicciones
requieren a las personas que sospechen
de abuso o negligencia infantil llamar
para hacer un informe a la agencia
local de “CPS” o al departamento de
servicios humanos y dar le
seguimiento con una confirmación
escrita.)
Establecer el requisito de que los
clientes reciban un aviso, al momento
de admisión, que resuma las
regulaciones federales de
confidencialidad y la excepción al
reportar abuso infantil (§2.22(a)) (Las
regulaciones federales incluyen un
aviso sencillo que se puede usar para
estos fines; el Panel de Consenso
recomienda que el cliente tenga la
n
n
n
n
Establecer el requisito de que todos los
miembros del equipo que tienen la
obligación de hacer informes consulten
a su supervisor o líder del equipo antes
de llamar a una agencia de “CPS” para
reportar una sospecha de abuso o de
negligencia infantil a no ser que la
situación sea una emergencia (Algunos
estados exigen que tanto la agencia
como el proveedor de cuidado hagan
el reporte; es más, consultar con un
supervisor garantiza que se tome la
decisión más sabia en un área con tanta
carga emocional, particularmente en
los casos ambiguos o dudosos y
garantizará que la agencia esté
preparada para manejar los aspectos
legales que puedan surgir como
consecuencia.)
Señalar de forma descriptiva cómo se
va a documentar el informe en los
expedientes de la agencia (Como
mínimo, la documentación debe incluir
el nombre de la persona y la agencia a
la que se hizo la llamada telefónica, la
fecha y la hora de la llamada, la
información proporcionada, una copia
de la confirmación escrita y una
notificación de si se informó del
informe al padre y de ser así, cuándo.)
Guías que describan cuándo y cómo se
le debe notificar al cliente, incluyendo
una descripción de las circunstancias
bajo las cuales un padre no se debe
notificar debido al peligro para el niño.
Un procedimiento para examinar todos
los casos y los problemas que surjan
después del reporte (La revisión
rutinaria garantizará que cualquier
problema, bien sea de naturaleza
terapéutica o se deba a los
procedimientos, se abordará
rápidamente.)
Un requisito para que se ofrezca
orientación a todo el personal nuevo
125
Capítulo 6
que incluya las políticas y
procedimientos de la agencia al
reportar y una declaración de que la
agencia continuará ofreciendo
adiestramiento sobre la marcha en esta
área.
LEYES ESTATALES
RELACIONADAS CON EL
ABUSO Y LA
NEGLIGENCIA EN LA
NIÑEZ
Los 50 estados de los EEUU y el Distrito de
Columbia y Puerto Rico tienen estatutos
que protegen a los niños del abuso y
negligencia por parte de sus padres u otras
personas. Existen estatutos criminales que
prohíben ciertos actos (o fallar por no
actuar), y violarlos puede llevar a la
encarcelación. Si se violan estos estatutos, la
corte podría imponer requisitos para que
los padres acepten cierta clase de ayuda,
(como tratamiento por abuso de sustancias,
clases de crianza o adiestramiento para el
manejo del coraje), que sus hijos sean
sacados del hogar o de que se revoquen sus
derechos paternales.
La mayoría de los estados definen el abuso
como un acto o fallar al no actuar, lo que
podría provocar un daño físico que no sea
por accidente o abuso sexual de un niño. La
negligencia suele incluir negar la comida
adecuada, vivienda, supervisión, ropa o
cuidado médico cuando las fuentes o
servicios estén disponibles. Como se señaló
en el Capítulo 1, cada estado define abuso o
negligencia de una manera distinta, y las
condiciones que se consideran negligencia o
abuso en un estado podrían no ser las
mismas en otros. Debido a que con
frecuencia las leyes estatales exigen que los
proveedores de tratamiento reporten las
sospechas de abuso o negligencia, el
personal de tratamiento se debe familiarizar
126
con las definiciones estatales de abuso y
negligencia. El personal puede contactar la
agencia estatal de “CPS” para más
información acerca de las leyes actuales. (Si
el abuso ocurrió en otro estado, sería sabio
examinar las leyes en el otro estado para
asegurar el cumplimiento. En ocasiones
podría haber la necesidad de reportar en
ambos estados.) Los lectores pueden
encontrar definiciones estatales
reglamentarias de abuso y negligencia
infantil en la Internet en: http://
www.calib.com / nccanch / services /
statutes.htm. Las definiciones estatales de
estos términos aparecen en la Ley de
Tratamiento y Prevención de Abuso
Infantil, 42 U.S.C. §5106(g). En algunos
casos, la agencia de “CPS” se puede
consultar en cuanto a si se debe o no hacer
un reporte en alguna situación en particular
sin divulgar información confidencial (por
ej. que identifique). La consulta con la
agencia de “CPS” se debe hacer con sumo
cuidado y esta comunicación se debe anotar
en el registro del paciente.
A pesar de que las leyes en los diferentes
estados son diferentes, las siguientes
condiciones se tienen que reportar en la
mayoría de los estados:
n
n
n
El niño ha sido agredido física y
seriamente por uno de sus padres o
cualquier otro adulto en circunstancias
que no son accidentales.
El niño parece estar lastimado o
enfermo al punto de que cualquier
persona razonable buscaría ayuda
médica, pero el padre no ha buscado
ayuda médica, se niega a considerarla
o no sigue las recomendaciones
médicas, poniendo al niño en riesgo.
Un adulto ha tocado sexualmente (o ha
hecho que el niño lo toque
sexualmente), ha abusado o explotado
al niño.
Recursos y Responsabilidad Legal
n
El niño no está matriculado para asistir
a la escuela y el padre se niega a
remediar la situación (la enseñanza en
el hogar se tiene que documentar
adecuadamente.)
A pesar de que los comportamientos que se
describen anteriormente son los ejemplos
más evidentes de abuso o negligencia
infantil, otros comportamientos o prácticas
también pueden poner en riesgo a los niños.
Por ejemplo, lo siguiente pude constituir
abuso o negligencia infantil:
n
n
n
n
Dejar al niño solo y sin supervisión
Castigo inapropiado que ponga al
niño. en riesgo (por ej., dejar al niño
fuera de la casa como castigo).
Privar al niño de alimento por un
período prolongado.
Tratar a un niño como al “malo” en
comparación con los demás.
Si estos comportamientos se deben reportar
depende en parte de cómo definan las
regulaciones estatales el abuso y la
negligencia, la seriedad del comportamiento
o del incidente y al percepción del consejero
en cuanto al comportamiento general del
cliente con el niño y la disponibilidad del
cliente para corregir el comportamiento
inadecuado.
La dificultad para los consejeros es que los
que abusan de sustancias a menudo
experimentaron patrones de crianza
inapropiados y podrían haber tenido poca o
ninguna exposición a un comportamiento
adecuado como padres (Whitfield, 1981).
Sin un modelo razonable de
comportamiento de crianza, los padres
simplemente tratarán a sus hijos de la
misma manera inapropiada que los trataron
a ellos. Puede que no tengan ninguna
intención de hacer daño a sus hijos y
ninguna noción de que están poniendo a
sus hijos en riesgo.
Debido a estos factores complicados, la
decisión de si se reporta a los padres que
tratan a sus hijos de forma inapropiada,
puede ser difícil. Claramente, las prácticas
inapropiadas de crianza no se pueden
ignorar. Pero no todo acto inapropiado que
cometa el padre se tiene que – o se debe –
informar. Por otro lado, los consejeros
tienen que tener en mente que se les exige
reportar cuando tienen la firme creencia o
una sospecha razonable (la definición
reglamentaria podría variar) de un niño está
siendo abusado o descuidado (según se
defina ese término). Su responsabilidad se
limita a hacer el reporte; no incluye llevar a
cabo una investigación para determinar si
está ocurriendo como tal el abuso o la
negligencia. Ese es trabajo de la agencia de
“CPS”. También podría haber marcos de
tiempo dentro de los cuales tendría que
hacerse el informe y las sanciones aplicables
de no hacerlo.
Si los consejeros no están seguros de cómo
proceder o qué se necesita en un caso
incierto o complejo, deben consultar con un
supervisor, un colega en el programa de
tratamiento u otras personas (véase la Tabla
6-1) Por supuesto, dicha consulta se puede
hacer sin violar las regulaciones federales
de confidencialidad. (Véase el Apéndice B
para una discusión más detallada de este
aspecto.) Como se informó anteriormente
en este Capítulo bajo “Desarrollo de
políticas y procedimientos para los
informes”, los programas deben adoptar
políticas escritas que rijan los reportes de
abuso infantil y deben exigir a los
consejeros que consulten con sus
supervisores antes de someter un informe
de abuso o negligencia infantil. El
adiestramiento sobre la marcha y un
conocimiento profundo de los recursos
comunitarios, ayudarán a los consejeros a
determinar qué acciones tienen más
probabilidades de beneficiar al niño y si el
reporte es un requisito.
127
Capítulo 6
ABUSO DE SUSTANCIAS DE LOS
PADRES COMO ABUSO Y
NEGLIGENCIA INFANTIL
Las diferencias, en cuanto a cómo los
estados definen el abuso y la negligencia
infantil, son particularmente sorprendentes
en el área del abuso de sustancias por parte
de los padres. En algunos estados, el abuso
de sustancias por parte de los padres, de
por sí, puede constituir abuso o negligencia
infantil. En otros, se debe demostrar más.
Por ejemplo, en Carolina del Sur, dar a luz
un bebé que haya estado expuesto a las
drogas, es una ofensa criminal; salir
culpable puede enviar a la madre a la cárcel
(Estado v. Whitner, 328 S.C.1,492; S.E. 2d 777
[1997], cert. denied, 118 S. Ct. 1857 [1998]). En
otros estados, como Nueva York: “[un]
reporte que demuestra sólo una toxicología
positiva para una sustancia controlada [en
el recién nacido] generalmente no
demuestra de por sí que un niño haya sido
[descuidado]” (Departamento del Servicios
Sociales del Condado de Nassau v. Dense J., 87
N.Y. 2d 73, 661 N.E. 2d 138, 637 NYS 2d 666
[1995]).
Nueva York ofrece un acercamiento
particularmente interesante al problema del
abuso de sustancias por parte de los padres,
al distinguirlo por tres categorías: (1) los
padres que hacen uso de sustancias pero no
hasta el grado de intoxicarse, quedar
inconscientes o que sus elementos de juicio
se vean afectados; (2) los padres que usan
sustancias pero están en tratamiento; y (3)
los padres que no están en tratamiento y
usan sustancias hasta el punto de
intoxicarse, quedar inconscientes o que sus
elementos de juicio se vean afectados.
En Nueva York, una agencia de “CPS” que
somete un procedimiento de negligencia en
contra de un padre que usa sustancias tiene
que demostrar, como mínimo, que el padre”
hace mal uso de una droga o drogas o
128
bebidas alcohólicas repetidamente, hasta el
punto de que tiene o de que ordinariamente
tendría el efecto de provocarle un estado de
estupor considerable, inconciencia,
intoxicación, alucinación, desorientación o
incompetencia, o una limitación sustancial
de sus elementos de juicio o una
manifestación sustancial de
irracionalidad…” El abuso de sustancias
por debajo de ese nivel no es prueba
suficiente a prima facie de negligencia.
Cuando un padre está bajo tratamiento, el
estado no puede usar “dicho mal uso de las
drogas o alcohol [como] prueba a prima facie
de negligencia” aún si da como resultado
“un estado considerable de estupor”
(§1046(b)(iii) de la Ley de Cortes de Familia
[Family Court Act]).
Del mismo modo, para que una corte
dictamine que un niño es descuidado
debido al abuso de sustancias por parte de
un padre que no está en tratamiento, la
corte necesita determinar que el abuso de
sustancias por parte del padre causa que
pierda el control de sus actos. Por otro lado,
si el padre está participando voluntaria y
regularmente en un tratamiento, la corte no
puede hacer un fallo de negligencia a no ser
que encuentre (1) que el abuso de sustancias
causa que pierda el auto-control y (2) que
hay suficiente evidencia de que “la
condición física, mental o emocional del
niño se ha visto afectada o está en peligro
eminente de verse afectada” (§1012(f) de la
Ley de Cortes de Familia [Family Court
Act]).
La gran variedad de formas en que los
estados definen el abuso y la negligencia
infantil hace imperativo que los
proveedores se familiaricen con los
estatutos estatales.
Recursos y Responsabilidad Legal
Mujeres embarazadas que usan
sustancias
Muchos estados han empleado sanciones
civiles como criminales en un intento de
penalizar las mujeres embarazadas que
usan sustancias debido al daño que podrían
estar causando al feto. Puesto que hasta
hace poco no existían estatutos criminales
que abordaran directamente el daño
prenatal al feto debido al hecho de que una
madre usara sustancias, los fiscales han
usado: “Los estatutos estatales relacionados
con el abuso y la negligencia infantil, el
homicidio involuntario, las prohibiciones en
cuanto a la entrega o distribución de
sustancias controladas a un menor y el mero
consumo de drogas” (Garrity-Rokous, 1994,
Pág. 219). Para el 1991, al menos 19 estados
y el Distrito de Columbia sometían cargos
por delitos a las mujeres que usaban
sustancias durante el embarazo.
Muchas cortes también han pasado por alto
directrices para sentencias y han
encarcelado usuarias de drogas
embarazadas por períodos de tiempo lo
suficientemente extensos como para
asegurar que los bebés nazcan sin rastros de
drogas (Garrity-Rokous, 1994). La Corte
Suprema del Estado de Carolina del Sur, fue
la primera en dictaminar que un feto viable
se podría considerar una “persona” bajo las
leyes de abuso infantil. (Sin embargo, en
otros estados, las cortes han sostenido que
las leyes que determinan el peligro para los
niños no aplican a los fetos.) En Carolina del
Sur, los fiscales estatales recibieron las
directrices de tratar las situaciones en las
que una mujer embarazada usara drogas
como aquellas cuyas disposiciones obligan a
reportar, poniendo al personal médico y a
los consejeros en el riesgo legal de no
informar a las autoridades esa clase de
embarazo. En una tendencia parecida, los
jueces suelen remitir a las mujeres
embarazadas que usan sustancias que
hubiesen sido arrestadas por prostitución,
trasiego de drogas u otros crímenes a
centros residenciales de tratamiento, los
cuales suelen estar reservados para
personas con una dependencia severa a
sustancias.
Las madres que dan a luz bebés que nazcan
con daño o adictos a sustancias ilegales,
también podrían enfrentarse a
consecuencias legales. Se han aprobado
leyes de abuso y negligencia infantil en
algunos estados que especifican que el
nacimiento de un bebé que sea adicto a
sustancias ilegales constituye una situación
que se exige por ley reportar. En Carolina
del Sur una mujer fue sentenciada a 5 años
de prisión por negligencia infantil cuando
su hijo nació con cocaína en su sistema. En
un caso muy conocido en Florida, en 1989,
otra mujer fue arrestada y sentenciada a
tratamiento residencial por abuso infantil
debido a la evidencia de cocaína en el
cordón umbilical al momento de dar a luz a
su bebé. Debido a que en Florida el feto no
se considera una “persona”, el fiscal estatal
tenía que demostrar que la mujer
“administraba drogas” a su bebé durante
ese período justo antes de cortar el cordón
umbilical (Garrity-Rokous, 1994).
Eventualmente, la Corte Suprema de
Florida anuló esta sentencia. Aún así, ha
habido un movimiento en algunos estados
para definir cualquier uso de sustancias por
parte de la madre durante el embarazo
como abuso o negligencia infantil.
Algunos aspectos culturales y económicos
significativos se asocian con la forma en que
los requerimientos estatales para reportar se
implementan. Un estudio determinante
demostró que una mujer que da a luz un
bebé dependiente a sustancias tiene más
probabilidades de ser reportada si es negra
(Chasnoff et al., 1990). Vale la pena señalar
que los mismos estándares no se aplican a
las mujeres que consumen alcohol o fuman,
129
Capítulo 6
aún cuando las consecuencias podrían ser
igualmente – o inclusive más – dañinas para
el bebé. El impacto a largo plazo del
síndrome de alcoholismo fetal está
documentado de una forma mucho más
clara que la exposición del feto a la cocaína,
por ejemplo. De acuerdo a por lo menos un
estudio, el abuso de alcohol por parte de la
madre puede causar retardación mental en
el mundo occidental (Ray y Ksir, 1996).
Si los consejeros están conscientes de estas
tendencias dentro de su jurisdicción, estarán
mejor capacitados para discutir las posibles
consecuencias legales con las mujeres
embarazadas. Al mismo tiempo, el
entendimiento del ánimo actual en el país,
permitirá al consejero entender mejor el
estrés que sienten las madres que abusan de
sustancias. Esta presión es un buen tema de
discusión con las mujeres embarazadas que
estén en tratamiento por abuso de
sustancias. Los consejeros deben estar
conscientes de que la preocupación de la
clienta hacia su bebé por nacer, y los
aspectos de autoestima que evoca esta
situación, podrían ayudarla a permanecer
en tratamiento, o llevarla a una recaída.
INVESTIGACIÓN DE LA
AGENCIA DE SERVICIOS
DE PROTECCIÓN PARA
MENORES (CPS-CHILD
PROTECTIVE SERVICES)
Una vez que algún profesional, familiar o
vecino haya hecho un reporte acerca de
algún niño a una agencia de “CPS” local o
estatal, se supone que se tome acción y se
investigue la querella. Si la querella es
infundada o no se sostiene, se descarta y no
hay consecuencias mayores. Si por otro
lado, una investigación inicial verifica la
querella, la agencia de “CPS” tiene una serie
de opciones:
130
1. Podría llegar a un acuerdo con la familia
(sin someter cargos ante una corte) en
cuanto a qué cambios se necesitan y qué
servicios ayudarán a la familia a lograr
esos cambios. Entonces desarrollará un
plan de servicio esbozando los pasos
remediables que hayan acordado
establecer y para determinar un marco
de tiempo para que la familia los
complete.
2. Una agencia de “CPS” puede someter
una petición de negligencia o abuso en
contra de un padre o tutor en una corte
familiar o en un juzgado. Después de un
juicio o una vista para determinar los
hechos, la corte podría tomar alguna de
las acciones siguientes:
a. Desestimar la petición (liberando al
padre de cualquier obligación
futura)
b. Emitir una orden que exija al padre
cumplir con todo o parte de un plan
de servicio de la agencia de “CPS”,
una orden que la corte puede revisar
periódicamente para evaluar el
cumplimiento del padre (Si el padre
no cumple con la orden de la corte,
la corte podría, después de una
vista, dar al padre otra oportunidad
o, si el caso lleva pendiente por un
tiempo, el padre ha progresado poco
o su comportamiento es inadecuado,
sacar al niño del hogar e iniciar los
procedimientos para revocar los
derechos paternales.)
c. Emitir una orden para sacar al niño
del hogar.
3. Si la situación pone la vida en peligro,
una agencia de “CPS” puede sacar al
niño del hogar (y a cualquiera de sus
hermanos) inmediatamente y fijar
pronto una vista judicial en la que el
padre o el tutor pueda refutar que le
hayan quitado a su hijo. Si la corte
encuentra que es innecesario sacar al
Recursos y Responsabilidad Legal
niño del hogar, el niño puede regresar,
pero al padre todavía se le podría exigir
que cumpla con un plan de servicio.
4. Una agencia de “CPS” puede referir el
caso a los oficiales de justicia criminal.
La mayoría de los informes de abuso o
negligencia infantil no terminan como casos
completos ante la corte. De lo que no
terminan en un proceso, la mayoría llegan a
las cortes de familia, donde las vistas no
están abiertas al público y los expedientes se
sellan. Sólo en muy raras ocasiones un
reporte termina en cargos criminales en
contra del padre.
No importa lo que se reporte a la agencia de
“CPS” o la acción que tome esa agencia, si la
madre refuta los cargos u objeta las
propuestas de la agencia de “CPS”, tiene
derecho a una audiencia y a tener la
representación de un letrado. En EEUU, los
niños no se sacan del hogar o se revocan los
derechos paternales permanentemente o se
castiga o se exige asistir a tratamiento por
abuso de sustancias sin que haya un
procedimiento en corte. (por supuesto, los
padres se pueden sentir coartados a estar de
acuerdo a entrar en tratamiento para retener
a sus hijos.) En casos donde un niño ha sido
sacado de un hogar en contra de los deseos
del padre, se tiene que llevar a cabo una
audiencia dentro de un marco de tiempo
específico, o el niño tiene que ser regresado
a la casa. En cualquier audiencia preliminar,
el centro de atención será la ubicación del
niño durante la investigación de la agencia
de “CPS” o durante cualquier juicio.
EL PLAN DE SERVICIO
A no ser que los cargos de abuso o
negligencia infantil se desestimen (o se
sometan cargos por un crimen al padre y
sea encarcelado), en algún momento la
agencia de “CPS” se reunirá con el cliente
para evaluar sus necesidades y desarrollar
un plan de servicio.
El plan debe detallar:
n
n
n
Los pasos que tiene que tomar el
cliente y los términos y las condiciones
con las que tiene que cumplir para
retener o recuperar la custodia de los
hijos.
Un itinerario para el cumplimiento de
cada uno de los pasos, términos y
condiciones.
Una lista de los recursos que la agencia
de “CPS” pondrá a la disponibilidad
de la familia.
Es obligación de la agencia de “CPS” hacer
todo esfuerzo posible para ayudar al cliente
a conservar o recuperar la custodia de sus
hijos.
ASPECTOS CLÍNICOS
El rol del consejero puede ser crítico para un
cliente involucrado en una investigación o
procedimiento de abuso o negligencia
infantil. Lograr que el cliente firme un
formulario de consentimiento permitiendo
comunicación y planificación conjunta de
servicios puede ser un primer paso
importante (véase el Apéndice B). El
consejero puede ayudar a una clienta a
entender lo qué esté pasando y ayudarla
mantenerse centrada en las necesidades con
las que necesita cumplir y proporcionarle
apoyo y estímulo. Sin embargo, para ofrecer
al cliente una ayuda sólida, el consejero
necesita alguna información básica:
n
n
¿Es ésta la primera vez que el cliente ha
tenido un caso en alguna agencia de
“CPS”?
¿Cuáles son los cargos en contra del
cliente (por ejemplo, abuso o
negligencia)? ¿Qué exactamente se le
acusa de hacer o de no hacer?
131
Capítulo 6
n
n
n
n
n
¿Tiene representación legal el cliente?
(El consejero debe pedir al cliente que
firme un formulario de consentimiento
permitiendo comunicarse con el
abogado.)
¿En que etapa se encuentra el caso del
cliente? ¿El cliente ha estado de
acuerdo con algún plan de servicio?
¿Está sujeto a alguna orden judicial?
¿Qué acciones tiene que tomar el
cliente para cumplir con el plan de
servicio o con la orden judicial? ¿Existe
un itinerario de cumplimiento?
¿Cuáles son los posibles resultados del
procedimiento y si la revocación de los
derechos paternales es una
posibilidad?
¿Cuál es el punto de vista del cliente en
cuanto a la agencia de “CPS” y toda la
situación?
A pesar de que algunos podrían considerar
extraña la última pregunta, pedir el punto
de vista del cliente en cuanto a la agencia de
“CPS” ayudará a mantener la relación entre
el consejero y el cliente mientras se
desenvuelve la investigación. Con
frecuencia los clientes han tenido
experiencias negativas con las agencias de
“CPS” u otras agencias de servicios sociales
que han intervenido en sus vidas,
especialmente si ha habido aspectos
interculturales. Si un consejero actúa
asumiendo que el cliente piensa que la
agencia de “CPS” está actuando teniendo en
cuenta lo mejor para él, el consejero podría
estar enajenando al cliente y cerrando la
puerta de lo que podría ser una
oportunidad para desarrollar una alianza
terapéutica. En otras palabras, si el
consejero caracteriza las intenciones de la
agencia de “CPS” como benéficas y su
intervención como beneficiosa, el cliente
podría considerar al consejero como un
ingenuo en el mejor de los casos y
posiblemente parte del “frente enemigo”. Es
132
mejor empezar a dialogar con el cliente
acerca del rol de la organización “CPS”.
Quizás el mejor acercamiento es que el
consejero asuma la posición de que
independientemente de las intenciones de la
agencia de sean benignas o su intervención
sea bienvenida, es una fuerza con la que el
cliente tiene que lidiar.
Sin embargo, es importante que la consejera
ayude al cliente a pasar de la negación,
daño y coraje a una relación funcional con
la agencia de “CPS”. No debería aliarse o
identificarse demasiado con el cliente en
contra de la agencia de “CPS”. El consejero
tiene que dejar claro que su rol principal
será trabajar con el cliente para garantizar
que éste entiende y cumple con la agencia
de “CPS” o con los requisitos de la corte en
cuanto al tratamiento por abuso de
sustancias. A estos fines, el consejero tiene
que conseguir una copia del plan de
servicio y revisarla con el cliente. Los
términos y requisitos del plan de servicio
con frecuencia se pueden integrar
efectivamente con los objetivos de la
consejería.
De hecho, el sistema de “CPS” puede tener
información para el proveedor de
tratamiento acerca del historial de abuso de
sustancias del cliente y cualquier otra
información clínica relevante. La
información colateral de las agencias de
“CPS” acerca de las evaluaciones de abuso
de sustancias, pueden ser incalculables para
mejorar la calidad de la evaluación, al
proveer información precisa y tomar
mejores decisiones para el tratamiento.
(Para guías acerca de mantener la
confidencialidad del cliente y los requisitos
legales implicados, por favor véase el
Apéndice B.) Con frecuencia los clientes no
entienden la severidad de su situación y
pueden minimizar o retener información.
Esto podría deberse a impedimentos
cognitivos relacionados con las drogas,
Recursos y Responsabilidad Legal
cociente intelectual bajo, ingenuidad en
cuanto al sistema legal o la misma negación
y racionalización que mantiene su adicción.
Los planes de servicio pueden incluir un
plan de tratamiento abarcador que
involucre varias agencias. Algunas
comunidades han establecido equipos entre
varias agencias para apoyar familias en
crisis. Por ejemplo, en el Oeste de Hawai, se
formó un equipo multidisciplinario para
ayudar al trabajador de la agencia de “CPS”
en casos de alto riesgo o complejos, como
abuso severo que termine en
hospitalización. Los miembros del equipo
representan las disciplinas de medicina,
enfermería, psicología y trabajo social.
Puesto que más de la mitad de los casos
reportados de abuso y negligencia infantil
incluyen abuso de sustancias, recientemente
se añade al equipo un profesional de abuso
de sustancias. El equipo ayuda al trabajador
de la agencia de “CPS” a evaluar el posible
alcance del daño que podría sufrir el niño
en el futuro, medir la motivación y la
capacidad de cambio de la familia, y
sopesar la conveniencia de distintas
opciones para proteger al niño. Los
miembros del equipo repasan la
documentación disponible (como los
historiales del caso, los informes escolares y
los expedientes médicos) además de aportar
su conocimiento propio de la familia en
cuestión, proveyendo una gama amplia de
apoyo adicional según se vaya necesitando
sobre la marcha. Los pediatras evalúan las
necesidades médicas y llevan a cabo
exámenes abarcadores en cuanto a abuso y
negligencia y abuso sexual. Los consultores
también proporcionan testimonio experto
como testigos ante corte familiar.
El acercamiento del equipo puede ser
extremadamente útil para el cliente o la
familia implicada en el proceso de
protección del niño. El equipo puede
coordinar los servicios de forma que los
requisitos, citas y obligaciones no abrumen
al cliente y se puedan reducir la cantidad de
exigencias conflictivas con las que pueda
cumplir el cliente. Un acercamiento de
equipo puede ser muy útil para conseguir
un cuadro más completo del cliente y la
severidad del problema. Con frecuencia un
cliente se presenta de formas diferentes ante
distintos profesionales y puede compartir
información diferente dependiendo del área
de especialidad del profesional y la
naturaleza de la relación con el cliente. La
dificultad para un proveedor de tratamiento
es que antes de que la información se pueda
compartir con otras agencias, el cliente tiene
que firmar un formulario de consentimiento
que permita al programa comunicarse
libremente con las agencias específicas. (de
forma paralela, el cliente tiene que haber
firmado un formulario de consentimiento
permitiendo a la otra agencia comunicarse
con el proveedor de tratamiento de abuso
de sustancias. Algunos consejeros abordan
esto haciendo que el cliente les firme los dos
formularios de consentimiento necesarios
para la comunicación entre ambas partes y
enviando una copia de la versión apropiada
a la otra agencia.) Las otras agencias tienen
que entender también que se les prohíbe
por medio de regulaciones federales que
divulguen a su vez cualquier información
que hayan recibido por parte del consejero
(véase el Apéndice B).
COMUNICACIÓN CON LAS
AGENCIAS DE “CPS” Y OTRAS
AGENCIAS DESPUÉS DEL INFORME
INICIAL
Los consejeros en drogas y alcohol que
trabajan con los padres durante las
investigaciones de la agencia de “CPS o los
procedimientos de la corte, pueden
encontrar que la agencia de “CPS” y otros
los ven como una buena fuente de
información. Es importante mantener dos
133
Capítulo 6
cosas en mente. En primer lugar, los
programas de tratamiento por abuso de
sustancias y el sistema de beneficencia
infantil (incluyendo tanto las cortes y la
agencia de “CPS”) tienen preocupaciones,
metas y medidas de logros diferentes. Una
vez que el consejero ha hecho el informe
inicial, su preocupación tiene que consistir
en lograr que el cliente progrese hacia su
recuperación. A pesar de que el sistema de
protección infantil también se preocupa por
la recuperación del cliente, su enfoque está
en la seguridad y estabilidad del niño. Estas
diferencias en el enfoque central significan
que a pesar de que el consejero en drogas y
alcohol puede ayudar al cliente a lograra su
recuperación (y por tanto terminar
exitosamente con su involucración con la
agencia de “CPS”), no puede cambiar ni al
cliente ni la situación. Algunas veces, el
interés del sistema de tratamiento en la
recuperación del cliente conflige con el
interés de la agencia de “CPS” en la
planificación de la protección y la
permanencia del niño. Por ejemplo, la meta
del consejero de hacer que el cliente reduzca
su abuso de sustancias (y permitiendo
suficiente tiempo para que esto suceda)
puede estar en conflicto con la meta de la
agencia de “CPS” de encontrar una
ubicación permanente para un niño que ha
estado en un hogar de crianza durante
varios meses.
Los consejeros tienen que tener en mente
que pueden establecer comunicaciones o
responder a peticiones de información, sólo
cuando dichas comunicaciones estén en
conformidad con alguna de las pocas
excepciones de las regulaciones federales
que permiten una divulgación. Si un
consejero falla en acatar las regulaciones
federales de confidencialidad, podría verse
implicado en una demanda desagradable y
costosa en contra del programa y
posiblemente del consejero. Es más, si se
corre la vos de que el programa falla en
134
proteger la información acerca de sus
clientes, podría tener dificultades para
conservar la confianza de sus clientes y
para atraer clientes nuevos para sus
servicios de tratamiento (así como la
posibilidad de sanciones profesionales y
dificultades al obtener licencias).
La siguiente discusión acerca de la
comunicación entre las partes de los
sistemas legales y de beneficencia infantil
depende en gran medida de las cuatro
excepciones a las regulaciones federales que
permiten la divulgación:
n
n
n
n
Consentimiento apropiado por escrito
del cliente (§2.31).
Consentimiento apropiado del sistema
de justicia criminal por escrito del
cliente (§2.35).
Orden judicial (§2.64-2.66).
Acuerdos de organizaciones de
servicios cualificados (§§2.11,
2.129(c)4)).
El Apéndice B contiene una discusión
completa de las regulaciones, incluyendo
estas excepciones.
Lidiando con las Agencias de “CPS”, Cortes
y Aplicación de la Ley
Todos los profesionales que trabajan en el
campo del tratamiento de sustancias, están
conscientes de que sus clientes tienen
problemas serios que podrían incluir
proveerse y usar drogas ilícitas. El abuso de
sustancias ilícitas interfiere con su
comportamiento legal y, cuando son padres,
interfiere con la crianza responsable
(Magura y Laudet, 1996). Por tanto, los
proveedores de tratamiento necesitarán
interactuar con frecuencia con los sistemas
legales y de protección infantil. La manera
en que los consejeros interactúan con estas
agencias dependerá del caso específico. El
consejero puede que tenga que contacta una
agencia de “CPS” para reportar una
Recursos y Responsabilidad Legal
sospecha de abuso infantil, o el sistema
legal podría contactar al consejero para
conseguir información sobre la
participación del cliente en el programa de
tratamiento. No importa la naturaleza de la
interacción con las agencias de “CPS” o el
sistema legal, los consejeros necesitan estar
conscientes de sus responsabilidades
legales.
Los apartados siguientes discuten cómo el
consejero debe lidiar con las distintas
agencias. En todas estas circunstancias, el
Panel de Consenso recomienda que los
consejeros (1) pidan orientación a sus
supervisores acerca de los límites que hay
que mantener, (2) consultar con su cliente,
(3) usar el sentido común, y (4) consultar la
ley estatal (o un abogado familiarizado con
la ley estatal).
Comunicación con una agencia de
“CPS”
Aun cuando una agencia de “CPS” haya
enviado una Solicitud de Revelación de
Información que ya haya firmado el cliente,
si el formulario no cumple con la §2.31 de
las regulaciones federales de
confidencialidad, el consejero no puede
revelar esa información. (Para un
formulario muestra que cumple con las
regulaciones federales, véase el Apéndice
B.) Aun cuando el formulario cumpla con
los requisitos federales, el consejero debe
recordar que un formulario de
consentimiento por escrito no exige que
divulgue esa información. El consejero tiene
que evaluar como quiera cuán apropiada es
la solicitud en el contexto de su impacto
para el tratamiento del cliente.
En primer lugar, después de conseguir el
consentimiento por escrito por parte del
cliente para poder hacerlo, el consejero debe
consultar con el abogado del cliente.
(Algunos clientes pueden no estar
conscientes de que tienen derecho a un
abogado cuando se está cuestionando la
custodia de sus hijos.) El consejero debe
preguntar al abogado si tiene alguna
objeción de que el programa revele la
información solicitada. Al abogado podría
gustarle saber que las regulaciones federales
de confidencialidad proporcionan un medio
para limitar la clase de información que se
divulga. Si el abogado no tiene objeción , el
consejero puede simplemente hacer que el
cliente firme un formulario de
consentimiento válido, asegurándose de
limitar el alcance de la divulgación según
sea apropiado (según lo exijan las
regulaciones). Si el abogado si tiene una
objeción, entonces es mejor dejarle que
asume el control.
Si el cliente ha firmado un formulario de
consentimiento apropiado que autoriza al
consejero a comunicarse con el trabajador
del caso en la agencia de “CPS”, ¿cuánta
información debe divulgar el consejero y
cuán activo debe ser el rol que asuma? En
algunos casos, revelar información a la
agencia de “CPS” o a la corte beneficiará al
cliente. También pude ayudar si el consejero
participa en el desarrollo de un plan de
servicio para la familia. Sin embargo,
depende del cliente y del abogado, no del
consejero, determinar si la comunicación o
la cooperación con una agencia de “CPS”
beneficiarán al cliente. Por lo tanto, es
esencial que el consejero se comunique con
el abogado del cliente antes de asumir por sí
mismo la comunicación con una agencia de
“CPS”.
Los consejeros deben evitar usar un
formulario de informe estándar al
comunicarse con una agencia de “CPS”, a
no ser que el formulario pida una cantidad
limitada de datos objetivos y relevantes.
Cada caso es diferente, y un acercamiento
de un sólo procedimiento para todos los
casos, podría ser perjudicial para el cliente.
Es mejor pensar cada caso en términos
135
Capítulo 6
individuales, con la ayuda del abogado del
cliente y con la supervisión apropiada. Sin
embargo, a veces las agencias de “CPS” sólo
necesitan saber si el cliente está
participando de un tratamiento, cuáles son
las expectativas del tratamiento, si la
participación del cliente ha sido
satisfactoria, el alcance de la involucración
con las drogas y si el cliente ha cumplido
con las directrices específicas que pueda
haber dado el proveedor de tratamiento.
Contestación a las peticiones de los
abogados
Si un abogado llama para averiguar el
historial de tratamiento de un cliente o el
tratamiento actual, a no ser que le cliente
haya dado su consentimiento por escrito
para que el consejero se comunique con el
abogado, el consejero tiene que contestar al
abogado: “Lo lamento. No puede responder
a esa pregunta en este momento. ¿Me puede
dar su número de teléfono y le devuelvo la
llamada en otro momento?” Esto se debe a
que las regulaciones federales de
confidencialidad prohíben cualquier otra
respuesta sin el consentimiento por escrito
del cliente. Las regulaciones consideran
cualquier respuesta que indique que la
persona en cuestión es el consejero del
cliente como una revelación de que la
persona de hecho está bajo tratamiento por
abuso de sustancias. Esto aplica inclusive si
el abogado ya sabe que el cliente se
encuentra en tratamiento.
Lo mejor es un tono firme y cortés. Si un
abogado se ve confrontado con lo que se
caracteriza como “empleo de tácticas
obstruccionistas”, éste se podría sentir
tentado a emplazar por citación a la
información solicitada y más. El consejero
no querrá provocar al abogado a tomar una
acción que perjudicaría al cliente. Aun
cuando el consejero tenga el consentimiento
del cliente por escrito para hablar con el
136
abogado, podría serle útil consultar con el
cliente antes de tener una conversación
acerca de él. Se puede decir al abogado:
“Estoy seguro de que entiende que
profesionalmente estoy obligado a hablar
con esta persona antes de hablar con usted.”
Será difícil para cualquier abogado no estar
de acuerdo con este planteamiento.
El consejero deberá hablar entonces con el
cliente para preguntarle si éste sabe que
información está buscando el que llama y si
el cliente quiere que se divulgue este
información o cualquier otra. Debe tener
una idea clara de las instrucciones del
cliente antes de terminar la conversación: si
es que debe revelar la información y, de ser
así, cuánta y qué clase de información.
Puede ser que el abogado esté
representando al cliente y éste quiera que el
consejero comparta toda la información que
tiene. Por otro lado, el abogado podría
representar a la agencia de “CPS”, al fiscal,
o alguna otra parte con quien el cliente no
esté deseando compartir información. No
hay nada malo en negarse a contestar
preguntas de un abogado.
Si el abogado representa al cliente y éste
pide al consejero que comparta toda la
información, e consejero puede hablar
libremente con el abogado una vez que el
cliente firme un formulario de
consentimiento apropiado. Sin embargo, si
el consejero está contestando preguntas a
un abogado que no representa al cliente
(pero el cliente ha dado el consentimiento
por escrito para que divulgue alguna
información), el consejero debe escuchar
cuidadosamente cada una de las preguntas,
escoger sus palabras con cuidado, limitar
cada una de las respuestas a las distintas
preguntas y tener cuidado de no divulgar
información que no se le haya pedido. Si el
abogado que pide la información
representa al fiscal, el consejero debe
consultar tanto al cliente como a su
Recursos y Responsabilidad Legal
abogado, así como al consejero legal del
programa antes de responder a ninguna
pregunta.
Respondiendo a citaciones
Las citaciones vienen de dos formas. Una es
una orden que exige a una persona
testificar, bien sea en una deposición fuera
de la corte o en un juicio. La otra – conocida
como subpoena duces tecum – exige que una
persona comparezca con los expedientes
que se detallan en la citación. (Dependiendo
del estado, una citación puede estar firmada
por un juez o completada por un abogado y
sellada por un escribano.)
Desafortunadamente, no se puede ignorar
ni obedecer automáticamente.
Cuando se recibe una citación, el consejero
debe llamar al cliente acerca del que se pide
la testificación o cuyos expedientes se
quieren y preguntar de qué se trata el
emplazamiento. Podría ser que el
emplazamiento se ha expedido a nombre
del abogado del cliente, con su
consentimiento. Sin embargo, es igualmente
posible que haya sido emitida por o a
nombre del abogado de la agencia de “CPS”
(o el abogado de otra parte adversa). Si ése
es el caso, la mejor opción del consejero es
consultar con el abogado del cliente (si el
cliente ha firmado un formulario de
consentimiento) para averiguar si el
abogado tiene objeción (por ejemplo, pedir
a la corte que “anule” la citación) o si el
consejero debe simplemente obtener el
consentimiento por escrito del cliente para
testificar o entregar sus expedientes. Una
objeción se puede basar en una cantidad de
fundamentos y puede ser sometida
Comité de Coordinación del Proyecto Enlace
En Rhode Island, el Comité de Coordinación del Proyecto Enlace (Project Connect Corrdinating
Committee), se reúne mensualmente para explorar y establecer vínculos entre las agencias de
tratamiento. Sus miembros incluyen representantes del Departamento de Niños, Jóvenes y
Familias (DCYF, por sus siglas en inglés, Department of Children, Youth, and Families); el
Departamento de Salud, División de Abuso de Sustancias; proveedores de tratamiento para
abuso de sustancias; proveedores de cuidado de salud; personal de los programas de adicción
perinatal financiados por el Centro para la Prevención de Abuso de Sustancias; y el personal del
Proyecto Enlace. Entre los logros del proyecto están los siguientes:
n
Celebrar una feria de proveedores de tratamiento para proporcionarle al “DCYF” una
noción más clara de los aspectos y opciones del tratamiento.
n
Preparar un directorio de recursos para ayudar a los trabajadores de “DCYF” a hacer lo
referidos apropiados.
n
Desarrollar procedimientos de referidos, ingreso y reportes para integrar y facilitar el
trabajo de los proveedores de tratamiento y de los trabajadores de “DCYF” que proveen
servicio a la familia.
n
Patrocinar una conferencia para lograr un lenguaje común
n
Intercambiar información por medio de presentaciones formales de temas que son
preocupaciones mutuas
n
Abogar por el desarrollo y la implementación de un manejo del sistema de cuidado.
Fuente: Allen, 1996.
137
Capítulo 6
por cualquier parte, así como por la persona
cuya información de tratamiento se intenta
conseguir. A menudo, el consejero puede
ejercer el privilegio del cliente por él. Si el
programa tiene un abogado que lo
represente o un abogado que esté dispuesto
a proporcionar orientación en aspectos
como éstos, el consejero debe buscar su
asesoramiento. Como se detalla en el
Apéndice B, la mejor forma de manejar este
arreglo es que el programa y el abogado
firmen un “Acuerdo de Organización de
Servicio Cualificado” (§§2.11, 2.12(c)(4)), el
cual permite al programa comunicar
información a una persona o agencia que
provea servicios al programa.
Comunicación con la corte
Algunas veces, la corte que atiende el caso
de un cliente pedirá al programa de
tratamiento que escriba un informe acerca
de su progreso en el tratamiento. O el
abogado de un cliente pedirá a alguna
agencia que someta una carta a la corte para
apoyar una disposición por la que esté
abogando. En cualquier carta que someta, la
agencia debe limitarse a reportar la
información real, como la asistencia del
cliente y la toxicología en los resultados del
cernimiento de la orina; no debe especular
acerca del futuro del cliente o el de su
familia. Tampoco debe ofrecer una opinión
en cuanto a dónde se debe ubicar al niño.
Por supuesto, cualquier información que
divulgue el programa en forma de carta o
de informe tiene que limitarse a la clase y
cantidad de información que haya estado de
acuerdo en divulgar el cliente cuando firmó
el formulario de consentimiento. Es más, la
agencia debe consultar con el abogado del
cliente para asegurarse de que la carta cubre
las áreas de interés y que no será
perjudicial.
¿Qué debe hacer un consejero si la clienta
sigue abusando del niño, el consejero lo
138
sabe y se le pide que someta un reporte?
Primero que nada, si el consejero cree que
su clienta sigue abusando de un niño y que
la vida de ese niño está en peligro, el
consejero puede hacer otro reporte “inicial”
a la agencia de “CPS” (aún cuando no se
haya solicitado ningún informe).
En segundo lugar, si el abogado del cliente
ha pedido al consejero que escriba un
reporte para la corte y el consejero cree que
el cliente sigue teniendo dificultades para
cumplir con sus responsabilidades de
crianza (pero ese abuso activo que exigiría
otro reporte no está presente), el consejero
puede explicar porque no quiere escribir el
reporte, siempre y cuando el cliente haya
firmado un formulario de consentimiento
permitiendo que el consejero hable con el
abogado.
En tercer lugar, si la corte ha solicitado un
reporte al programa, el consejero puede
señalar al principio del reporte que se
limitará a los aspectos reales relacionados
con el progreso del cliente y su
cumplimiento con el tratamiento por abuso
de sustancias. La única circunstancia en la
que un consejero podría informar
voluntariamente a una corte su opinión de
que ha habido un abuso de sustancias
continuo, sería cuando el cliente haya
firmado un formulario de consentimiento
que permita esta clase de comunicación.
Por último, si la corte insiste en un reporte
(o testimonio) acerca del tema de crianza
del cliente y el cliente no ha dado su
consentimiento para dichas
comunicaciones, el programa tiene que
explicar que para que el consejero pueda
reportar (o dar testimonio) de este aspecto,
la corte tiene que emitir una orden bajo la
Subparte E de las regulaciones federales.
Fíjese en que si el reporte o testimonio
incluirá “comunicaciones confidenciales”
sólo se puede hacer si la divulgación:
Recursos y Responsabilidad Legal
n
n
n
Es necesaria para proteger en contra de
una amenaza a la vida o de serio daño
físico.
pendiente en su contra, es mejor consultar
también con su abogado.
Es necesaria para investigar o procesar
por un crimen extremadamente serio
(incluyendo abuso infantil)
MANTENIENDO RELACIONES DE
TRABAJO CON LAS AGENCIAS DE
“CPS” Y OTRAS AGENCIAS
Está relacionado con un procedimiento
en el cual el cliente ya ha presentado
evidencia en lo que se refiere a las
comunicaciones confidenciales (por
ejemplo: “Le dije a mi consejero…”)
(§2.63) (véase el Apéndice B).
Respuesta a las indagaciones por parte
de las autoridades encargadas de hacer
cumplir las leyes
Si un cliente enfrenta cargos criminales por
abuso o negligencia infantil, algún policía,
detective u oficial de probatoria podría
visitar al consejero. Si alguno de estos
oficiales pide al consejero que divulgue
información acerca de algún cliente o de sus
expedientes del tratamiento, el consejero
debe manejar el asunto de la misma forma
en que lo manejaría con un abogado. El
consejero debe decir al oficial lo que le diría
a un abogado: “No puede decirle si tengo
un cliente con ese nombre. Tendría que
examinar mis expedientes.” Por supuesto, si
al cliente se le exigió tratamiento en lugar
de ser juzgado o encarcelado y ha firmado
un formulario de consentimiento con el
sistema de justicia criminal que autoriza la
comunicación con la agencia mandataria, el
personal del programa podría estar
obligado a hablar con alguien de esa
agencia. (Véase la discusión en el Apéndice
B).
Si la indagación del oficial ha tomado por
sorpresa, el consejero debe averiguar con el
cliente si éste sabe de qué se trata la
indagación del oficial; si quiere que el
consejero divulgue la información y, de ser
así, cuánto y de qué clase; y si hay algunas
áreas que el cliente preferiría no discutir con
el oficial. Si el cliente tiene un caso criminal
A pesar de que un programa de tratamiento
y una agencia de “CPS” pueden tener
conflictos en cuanto a ciertos casos de
clientes, el programa necesita mantener una
buena relación de trabajo con la agencia de
“CPS” y otras agencias involucradas con el
sistema de protección infantil. Es posible,
fuera del contexto de cualquier caso
individual, que los programas de
tratamiento, las agencias de “CPS” y otras
agencias puedan trabajar juntos para
desarrollar acercamientos comunes para
mejorar el funcionamiento familiar, reducir
el uso de sustancias y mantener a los niños
seguros. Muchos estados han coordinado
comités para intercambiar información
entre distintas agencias acerca de metas y
estrategias para promover el entendimiento
de cada una de las perspectivas,
necesidades y limitaciones legales de la
agencia (véase lo anterior).
La educación y la divulgación por parte de
las agencias de abuso de sustancias son
particularmente importantes, ya que los
trabajadores de las agencias de “CPS” y
otros individuos en el sistema de protección
infantil a menudo:
n
n
n
Ven las agencias de tratamiento como
muy permisivas con los que abusan de
sustancias.
Tienen dificultad para entender o
respetar el proceso de tratamiento,
particularmente la recaída.
No entienden o aceptan las
restricciones impuestas a las agencias
de tratamiento por medio de los
139
Capítulo 6
fines de lucro tienen puestos en los que
exhiben sus servicios. Las librerías
exhiben y venden literatura sobre
temas como abuso de sustancias, salud,
problemas de salud mental,
matrimonio, relaciones, culturas e
historias de motivación. En invierno se
celebra la conferencia “Mejores
Prácticas” con la asistencia de
alrededor de 1,200 personas, En varias
regiones del estado se llevan a cabo
adiestramientos a lo largo de todo el
año para que resulte conveniente
asistir y sean más eficaces en función
de los costos.
requisitos federales de
confidencialidad.
Proporcionar un foro para que se resuelvan
estos malos entendidos y para que se
desarrolle la aceptación y el respeto,
beneficiarán a todos los implicados.
Los siguientes son ejemplos de las formas
en que los proveedores de tratamiento en
algunos estados y comunidades se han
dedicado a la educación y divulgación:
n
n
n
n
140
Los proveedores de tratamiento en
Florida, educan a los legisladores,
jueces y sheriffs estatales por medio de
conferencias y seminarios. Los eventos
se organizan localmente y ayudan a
crear un entendimiento y aceptación
del proceso de tratamiento y los
requisitos de confidencialidad que
afectan al proveedor.
En Vermont, el estado financia
seminarios sobre violencia familiar y
opciones de tratamiento para abuso de
sustancias para los jueces y otros
miembros del sistema legal. Estos
seminarios también están abiertos al
público.
n
n
Algunas comunidades celebran
regularmente almuerzos en los que
cada cual trae lo que se va a comer
para oficiales de probatoria y otros en
el sistema legal. Estas reuniones son
una oportunidad para educar en
aspectos como la confidencialidad o
cómo trabajar con problemas como las
discrepancias en cuanto a lo que la
corte esté ordenando (por ejemplo,
ingresar a un programa residencial de
tratamiento) y qué está disponible (por
ejemplo, sólo programas no
residenciales).
Todos los veranos, Texas celebra un
evento de 2 semanas del Instituto de
Abuso de Drogas y Alcohol que suele
tener unos 1,500 asistentes por semana.
Muchos proveedores privados y sin
n
La Red de Trabajo Comunitaria de
Jóvenes (Community Youth Network)
en Grayslake, Illinois, proporciona
sesiones de adiestramiento para el
personal del área de cumplimiento de
la ley y para personal escolar. Abordan
tanto temas de las víctimas como de los
perpetradores, algo inusual pues
muchos programas no abordan el
tratamiento del perpetrador.
Las Juntas de Consejería Comunitaria a
menudo son un método efectivo para
la colaboración entre agencias y el
trabajo en cadena. El programa
integrado familiar en San Antonio,
Texas, tiene una Junta de Consejería
Comunitaria activa con representantes
del sistema de “CPS”, el Sistema de
Justicia Criminal, la Oficina del Fiscal
de Distrito, la Unidad de Violencia
Familiar, el Departamento de Salud,
albergues de mujeres maltratadas y
otras agencias de apoyo. Se celebran
reuniones mensuales para intercambiar
ideas e información programática,
desarrollar apoyo para las mujeres que
usan sustancias dentro de sus
respectivas agencias y lograr un
entendimiento de cómo trabaja cada
uno de los sistemas locales.
En Connecticut, el Concilio de la
Política de Drogas y Alcohol (Alcohol
and Drug Policy Council) creó un
Recursos y Responsabilidad Legal
Modelo Basado en las Madres y Niños
como Clientes (Women and Children’s
Client-Based Model). Las distintas
agencias estatales se han estado
reuniendo para discutir la
implementación de este modelo. Hay
reuniones mensuales de los Recursos
de Consultoría Regionales de los
Servicios de Protección Infantiles de
Abuso de Sustancias (Child Protective
Services Substance Abuse Regional
Resource Consultants) (trabajadores
sociales psiquiátricos con la
certificación de abuso de sustancias
que son consultores internos de la
agencia de “CPS”) con los manejadores
de caso de abusos de sustancias y los
recursos. Ambos sistemas financian
servicios para la población. El sistema
de “CPS” financioa el Proyecto SAFE
(por sus siglas en inglés, Substance
Abuse Family Evaluation, [Evaluación
Familiar del Abuso de Sustancias]), el
cual es un sistema a nivel estatal para
cernir y proveer acceso prioritario a la
evaluación y tratamiento ambulatorio
por abuso de sustancias a los clientes
en el sistema de “CPS”. Otro proyecto,
Vivienda Complementaria para
Familias en Recuperación (Supportive
Housing for Recovering Families),
proporciona ayuda para vivienda a los
clientes que han completado con éxito
un tratamiento residencial y están
planificando reunirse con sus familias.
El Concilio de la Política de Drogas y
Alcohol también recomienda el
adiestramiento cruzado entre los
programas de tratamiento para abuso
de sustancias y las agencias de “CPS”.
Algunos de los principales problemas
son cómo hacer que los sistemas de
tratamiento se concentren más en la
familia y cómo eliminar las barreras
tradicionales de fondos y medidas.
n
En Louisiana, los sobrevivientes
recuperados se han vuelto cabilderos
efectivos en la legislatura estatal. Sus
experiencias personales son
presentadas por subcomités
legislativos para lograr leyes más
rígidas y efectivas a nombre de los
niños abusados. La legislatura del
estado de Louisiana tiene un oficial
designado en capacidad de
representante de la víctima cuya
calificación principal es ser un
sobreviviente recuperado de la
victimización infantil.
n
n
El condado de Montgomery, en
Maryland, tiene un grupo de estudio
para integrar los servicios de
tratamiento para adultos dentro de los
servicios sociales de las agencias de
“CPS”, beneficencia y vivienda y el
sistema de justicia juvenil, en
reconocimiento de la base de los
intereses compartidos y el cliente.
La Liga de Beneficencia Infantil de
América (Child Welfare League of
America) ha publicado un libro
titulado Responding to Alcohol and Other
Drug Problems in Child Welfare
(Respondiendo a los Problemas de
Alcohol y otras Drogas en la
Beneficencia Infantil), que incluye
muchas referencias y recursos (Young
et al., 1998).
Sin embargo, se necesita hacer más. Muchas
legislaturas estatales aún ven a los que
abusan de sustancias como criminales, no
como gente que padece una enfermedad.
Con itinerarios ocupados y con recursos
financieros limitados, los oficiales a cargo
del cumplimiento de la ley a menudo
prefieren encarcelar a los individuos
cuando el tratamiento es limitado. (Para
más información acerca del tratamiento de
sustancias y los ofensores criminales,
refiérase al “TIP” 30, Continuidad del
Tratamiento del Ofensor por Trastornos de
Uso de Sustancias de la Institución a la
Comunidad (Continuity of Offender
Treatment for Substance Use Disorders
from Institution to Community) [“CSAT”,
1998b].)
141
Capítulo 6
La educación es algo recíproco. Los
programas de tratamiento se podrían
beneficiar del adiestramiento que
proporcionan otras agencias, incluyendo las
agencias de “CPS” y las organizaciones
encargadas del cumplimiento de la ley. Las
142
organizaciones cívicas como el Club
Rotario, a menudo tienen una oficina de su
portavoz que podría recomendar un
experto en algún campo en particular que
podría adiestrar libre de costo.
7
Asuntos o Controversias Emergentes y
Ya Existentes
L
os consejeros en drogas y alcohol
que tratan a clientes que están
involucrados con los servicios de
protección a menores (CPS, por sus siglas
en inglés, Child Protective Services), deben
estar conscientes de una serie de tendencias
emergentes. Estas incluyen: límites en la
cantidad de tiempo que pueden permanecer
los clientes en asistencia pública y
exigencias mayores a los clientes que
reciben ayuda; reformas aprobadas al
sistema de beneficencia infantil que exigen a
las agencias de “CPS” dar un énfasis mayor
a la ubicación permanente de los niños
versus la conservación de los derechos de
paternidad; y restricciones impuestas al
tratamiento por abuso de sustancias por el
cuidado dirigido.
Las tendencias existentes también retan a
los proveedores a adaptar nuevos
regímenes de tratamiento, adquirir nuevas
destrezas y abogar por las necesidades de
sus clientes. Mientras las cortes de drogas
continúen proporcionando tratamiento
obligatorio para algunas personas que
abusan de sustancias, hay una tendencia
opuesta al castigo de los que abusan de
sustancias – especialmente las madres
embarazadas que han sido enjuiciadas bajo
estatutos de abuso o negligencia – evidente
en muchos sistemas legales estatales. Los
aspectos demográficos en constante cambio
para el uso de drogas presentan nuevos
retos, como por ejemplo el grupo de los que
abusan de sustancias que está envejeciendo
y que ahora son padres de niños mayores
que a su vez están bajo riesgo de trastornos
por abuso de sustancias. Debido a que cada
vez se detectan más por medio de un mejor
cernimiento, los clientes con diagnósticos
múltiples presentan necesidades complejas
que se pueden cumplir sólo por medio de la
colaboración y el cabildeo de los oficiales de
cuidado dirigido acerca de la necesidad de
un tratamiento más complejo. Al mismo
tiempo, los consejeros continúan
enfrentándose a los requisitos de educación
profesional que requieren gastos
considerables tanto de tiempo como de
dinero.
IMPACTO DE LA
LEGISLACIÓN NUEVA EN
LOS PADRES BAJO
TRATAMIENTO
En 1996, el Congreso aprobó una revisión
abarcadora a la beneficencia conocida como
Ley de Responsabilidad Personal y
Oportunidades de Empleo (The Personal
Responsibility and Work Opportunity
Reconciliation Act). Esta ley transformó el
Programa de Asistencia a Familias con
Niños Dependientes (AFDC, por sus siglas
en inglés, Aid to Familias with Dependent
Children), el cual daba derecho a los
individuos que cualificaran con niños
143
Capítulo 7
dependientes a asistencia bajo el Programa
de Asistencia Temporera a Familias
Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés,
Temporary Assistance to Needy Families), un
programa que ofrecía un alivio limitado. A
diferencia del “AFDC”, el “TANF” impone
requisitos de trabajo a los beneficiarios de la
ayuda, límites a la cantidad de tiempo en
que los adultos pueden recibir beneficios, y
excluye de los beneficios a ciertas categorías
de personas, como por ejemplo individuos
que tengan sentencias por crímenes de
drogas. Indudablemente, el “TANF” tendrá
un mayor impacto en los padres bajo
tratamiento. Refiérase al próximo “TIP”,
Integrando el Tratamiento de Abuso de
Sustancias y los Servicios Vocacionales
(“CSAT”, en imprenta [a]), para una
discusión detallada de la reforma de
beneficencia y el tratamiento por abuso de
sustancias.
Además del “TANF”, el Congreso ha
establecido una serie de programas y ramas
de financiamiento que están diseñados
para:
n
n
n
n
Los requisitos y las limitaciones que impone
la ley federal a los estados que reciben
fondos federales para beneficencia infantil y
los servicios de protección a menores,
pueden tener un impacto profundo en los
padres bajo tratamiento. De acuerdo a cómo
se aplique la ley en cada estado, éstos son
algunos ejemplos de cómo podrían verse
afectados los padres en tratamiento:
n
Los estados podrían ser menos tolerantes
en cuanto a niños viviendo con padres que
abusan de sustancias. Según los estados
vayan implementando el requisito de
que la salud y seguridad de un niño
sea la preocupación principal, pueden
asumir una visión menos tolerante
cuando los niños estén viviendo en
hogares con un adulto o más que
abusen de sustancias.
n
Los padres tendrán menos tiempo para
cumplir con los mandatos de la agencia de
“CPS”. Según se va poniendo en efecto
el límite de 15 meses para mantener un
niño en un hogar sustituto y los
estados ponen en vigor requisitos en
cuanto a las determinaciones rápidas
para la ubicación permanente de los
niños, los padres que no puedan lograr
la sobriedad en un año de tratamiento
o cumplir de alguna otra forma con los
mandatos de la agencia de “CPS”,
podrían estar en un riesgo mayor de
perder sus derechos de paternidad.
También podrían perder el
financiamiento que costea su
tratamiento.
n
Los padres con un historial de
involucración con alguna agencia de
“CPS” en el pasado podrían perder los
derechos de paternidad rápidamente. Los
clientes bajo tratamiento que hayan
perdido sus derechos de paternidad
anteriormente podrían recibir un
Servicios extendidos a familias con
problemas para ayudarlas a
permanecer intactas o que se reúnan
(por ej., apoyo familiar y servicios de
conservación)
Proporcionar pagos federarles para
sustentar el cuidado en hogares
sustitutos cuando los niños tengan que
ubicarse fuera de casa
Agilizar la ubicación permanente de
niños que no se puedan volver a reunir
con sus familias
Proporcionar asistencia para aumentar
el número de adopciones de niños en
hogares sustitutos.
Para cualificar para financiamiento, los
programas estatales de beneficencia tienen
que implementar metas e itinerarios
específicos diseñados para agilizar el
144
regreso de los niños ubicados en hogares
sustitutos a sus familias o liberarlos para
adopción.
Asuntos Emergentes y Ya Existentes
procedimiento acelerado que les
niegue los servicios de conservación de
la familia y sus derechos con los niños
que se encuentren a su cuidado en la
actualidad.
PRESERVACIÓN DE LA FAMILIA Y
ADOPCIÓN “POR VÍA RÁPIDA”
El gobierno federal ha establecido una serie
de programas para financiar y sustentar los
esfuerzos de los estados para ayudar a los
niños y a sus familias en crisis. Estos
programas incluyen los Servicios de Apoyo
Familiar y de Preservación Familiar para
fortalecer la estabilidad familiar y facilitar la
reunificación segura de un niño que ha sido
sacado del hogar y los Servicios de Cuidado
Sustituto y Promoción y Apoyo de
Adopción que apoyan la conservación del
cuidado en hogares sustitutos y fomentan
más adopciones del sistema de cuidado en
hogares sustitutos.
Estos programas proporcionan
financiamiento a estados, pero también
exigen a los estados que adopten un
número de políticas importantes, itinerarios
y restricciones, incluyendo un énfasis
significativo en la salud y seguridad de los
niños, la ubicación permanente, el
desarrollo temprano y la revisión frecuente
de los planes de servicio; los límites de
tiempo a la reunificación familiar; y la
terminación más veloz de los derechos de
paternidad. Las enmiendas de 1997 a la Ley
de Preservación Familiar y Servicios de
Apoyo (Family Preservation and Support
Services Act), en vigor, cambiaron el énfasis
de preservación familiar a salud y
seguridad infantil. Esto significa que
asegurar la estabilidad del desarrollo
infantil ahora adquiere prioridad por
encima de los “esfuerzos razonables”
extendidos para reunificar a la familia. Para
una explicación más detallada de esta ley y
de las reformas recientes a las leyes de
beneficencia, véase el Apéndice C.
CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA DE
ASISTENCIA PÚBLICA
Los padres cuya asistencia pública es
reducida o cancelada (por ej., debido a los
cambios en la ley de beneficencia), pueden
tener dificultades para proporcionar a sus
hijos los niveles básicos de comida,
vestuario, vivienda y cuidado médico. ¿Se
verán acusados de negligencia o abuso
infantil como resultado? La mayoría de los
estados prohíben que se determine abuso o
negligencia infantil si los padres fallan en
proporcionar las necesidades de vida
debido a la pobreza; sin embargo, no está
claro que pasará si su incapacidad para
proveer se debe a su incumplimiento, por
ejemplo, con los requisitos de beneficencia
al trabajo (welfare-to-work). Los clientes en
tratamiento que pierden la asistencia
pública también podrían perder su
elegibilidad para Medicaid, que en algunos
estados costea su tratamiento.
El sistema de beneficencia infantil
proporciona beneficios de Medicaid para
todos los niños bajo su cuidado. Algunos
estados también proporcionan beneficios de
Medicaid para niños que viven en el hogar
pero que tienen casos abiertos en agencias
de “CPS”. Sin embargo, en muchos estados,
los padres no son elegibles para el
Medicaid. Abogar para que los padres que
estén involucrados en el sistema de “CPS”
tengan derecho al Medicaid, beneficiaría a
los padres que están buscando tratamiento,
o que están tratando de completarlo.
145
Capítulo 7
IMPACTO COMBINADO DE LA
REFORMA DE BENEFICENCIA Y LOS
CAMBIOS EN LAS LEYES DE
BENEFICENCIA INFANTIL
El efecto combinado de los requisitos de la
nueva reforma de beneficencia y los
cambios en las leyes de beneficencia
infantil, pueden someter a una gran presión
a los padres que estén involucrados con las
agencias de “CPS”. Para evitar perder a sus
hijos, se puede exigir a los padres que
entren a tratamiento, logren la sobriedad o
cumplan con otras expectativas de la
agencia de “CPS”, todo dentro de un marco
de tiempo limitado. Del mismo modo, bajo
“TANF”, las autoridades de beneficencia
pueden imponer requisitos de trabajo y
sancionar a los que fallen en cumplirlas.
Los que tienen trastornos por abuso de
sustancias, una experiencia mínima de
trabajo y una carencia de destrezas de
paternidad se pueden sentir abrumados
ante estas demandas en aumento.
Mantenerse sobrio, de por sí, es un logro
difícil para muchos. Si tienen que cumplir
con los requisitos de trabajo y asumir
nuevas responsabilidades de paternidad,
pueden ver todo esto como imposible. Para
algunos, la respuesta será negación de la
realidad de que el sistema ha cambiado.
Otros pueden dejarse abatir por la
desesperación e inclinarse a rendirse. Otros
padres recaerán. Con los estados dando más
énfasis a la salud y seguridad del niño y a la
ubicación permanente, cualquiera de estas
respuestas puede significar la pérdida de
los derechos de paternidad. Es más, los
estados que escogen hacer pruebas de abuso
de sustancias a los beneficiarios pueden
detectar una recaída rápidamente, lo cual
podría resultar en la reducción o
eliminación de los beneficios. Una agencia
de beneficencia puede concluir que una
recaída significa que los esfuerzos
146
razonables para preservar o reunir a la
familia ya no son consistentes con la meta
de un ambiente seguro y estable para el
niño.
Mientras la reforma de la beneficencia y los
cambios en las leyes de protección infantil
se implementan, los consejeros verán a
padres cada vez más tensos con una
necesidad de consejería de apoyo y una red
de otros servicios. Sin embargo, en estos
tiempos cambiantes, el apoyo no basta. Si el
padre en tratamiento tiene que salir a flote
con su familia intacta, el consejero tiene que
combinar el apoyo con una firmeza
arraigada en el entendimiento de que las
reglas en esta área han cambiado y se han
vuelto menos indulgentes. El reto continuo
para los consejeros en los años por venir
será proporcionar apoyo a los clientes
mientras les dan a entender la urgencia de
lograr o mantener la sobriedad.
ASPECTOS EMERGENTES
CUIDADO DIRIGIDO
Cada vez más personas de las que entran a
tratamiento pagan por sus servicios por
medio de los sistemas de cuidado dirigido,
los cuales ponen limitaciones al tipo y la
cantidad de tratamiento que se proporciona.
Medicaid, Medicare y las ayudas de
beneficencia, que se proporcionaban por
medio de un seguro privado, ahora se están
asignando al cuidado dirigido. Los
contables y otros profesionales que no son
del campo de la salud, quienes pueden
tener un trasfondo limitado del cuidado de
salud, a menudo están tomado las
decisiones del tratamiento. Generalmente,
los clientes están recibiendo autorizaciones
para menos sesiones con menos intensidad.
Un cliente que necesita desintoxicación
segura antes se le costeaba 21 días; ahora, la
limitación de fondos otorga sólo 2 días. A
Asuntos Emergentes y Ya Existentes
finales de los 70, una madre embarazada
dependiente de sustancias podía
permanecer en el hospital hasta 5 días.
Ahora, se la puede dar de alta casi
inmediatamente después de haber dado a
luz.
La cantidad de tiempo que muchas de las
agencias tienen que pasar al teléfono con los
representantes del cuidado dirigido es
asombroso. Servicios que un doctor o un
consejero cree que son médicamente
necesarios con frecuencia son denegados
(Rabasca, 1998). Los programas antes
referían libremente a los clientes a los
servicios apropiados; ahora, los servicios
adicionales con justificaciones largas se
tienen que preaprobar. En lugar de tomar
en consideración las circunstancias
individuales, los representantes de los
seguros usan manuales de referencia, como
el de la Sociedad Americana de Medicina de
Adicción (ASAM, por sus siglas en inglés,
American Society of Addiction Medicine)
Criterios para la Ubicación del Paciente para el
Tratamiento de Trastornos Asociados con
Sustancias (Patient Placement Criteria for
the Treatment of Substance-Related
Disorders), 2da edición (“ASAM”, 1996) o
Criterios de la Necesidad Médica de
Servicios de Salud de Green Spring para el
Manejo de la Utilización (Nyman et al.,
1992), para determinar el nivel de cuidado
apropiado.
Los clientes con problemas de abuso o
negligencia infantil así como con un
trastorno por abuso de sustancias, pueden
enfrentarse a restricciones del cuidado
dirigido en cuanto a la cantidad de visitas
que pueden hacer a los servicios de salud
mental. El cuidado dirigido a menudo no
pagará por los avalúos y las evaluaciones de
abuso sexual o físico si el estado está
involucrado, con frecuencia intentando que
las provea el estado; esto complica el acceso
a los servicios. Estas restricciones pueden
significar que ambos problemas no se
pueden abordar adecuadamente,
particularmente dado el hecho de que los
problemas de abuso a menudo no salen a la
superficie hasta más adelante en el curso del
tratamiento, cuando la cantidad de visitas
asignadas podría estar por agotarse. A
menudo para cuando se vienen a aprobar
visitas adicionales, la continuidad de la
terapia que se necesitaba para tener una
mayor oportunidad de éxito se ha perdido.
El cuidado dirigido también puede denegar
tratamiento a clientes con problemas de
abuso y negligencia infantil porque no están
lo suficientemente motivados para lidiar
con estos problemas.
En varios estudios de los miembros de la
Asociación Americana de Psicología (APA,
por sus siglas en inglés, American
Psychological Association), los entrevistados
reportaron que el cuidado dirigido creó
dilemas éticos con los que se les requiere
reportar información confidencial del
cliente como condición para el reembolso
(Clay, 1998). Claramente, esos dilemas son
una preocupación particular en casos de
trastorno por abuso de sustancias puesto
que también podrían estar involucrados en
problemas de abuso y negligencia infantil.
(Véase el “TIP” 24, Una Guía para los
Servicios de Abuso de Sustancias para los
Clínicos de Cuidado Primario (A Guide to
Substance Abuse Services for Primary Care
Clinicians) [“CSAT”, 1997a], para más
información acerca de los aspectos legales y
éticos implicados en el compartir
información con los aseguradores y los
otros pagadores terceros.)
El fuerte rechazo en contra de estas políticas
ha tenido recientemente como consecuencia
acciones legales tanto a nivel estatal como
federal. La legislación también está bajo
consideración tanto a nivel estatal como
federal para aumentar la responsabilidad de
los resultados de salud de las agencias del
147
Capítulo 7
motivacional de baja intensidad una o
dos veces a la semana. Al final del
período autorizado de tratamiento, el
consejero podría ser capaz de reportar
una motivación mayor y haber logrado
conseguir un nivel mayor de cuidado
autorizado.
cuidado dirigido. En 1996, cinco estados
aprobaron leyes para proteger a los
consumidores de los abusos del cuidado
dirigido; en 1997, otros 17 estados tomaron
esa clase de acciones (Clay, 1998).
Las implicaciones para los proveedores
incluyen lo siguiente:
n
n
n
148
Saber cómo “trabajar el sistema” y hablar
el lenguaje del cuidado manejado. Algunas
agencias de consejería contratan un
individuo específicamente par que
lleve a cabo esta tarea. Es
especialmente importante conocer los
criterios de ubicación planteados por
una compañía. En casos de abuso
infantil en el presente, los consejeros
deben estar conscientes de que cuando
una agencia de “CPS” está
involucrada, la tasa de capacitación
puede ser mayor pues se espera que se
usen más servicios. Puesto que la
compañía de cuidado dirigido está
asignando más dinero por cliente, debe
haber una capacidad mayor para
apoyar el tratamiento de abuso de
sustancias que beneficiará a toda la
familia.
Considerar las estrategias innovadoras. En
Florida, por ejemplo, cinco programas
importantes de tratamiento por abuso
de sustancias se unieron y crearon su
propia compañía de cuidado dirigido
de manera que pudieran competir con
otras compañías de cuidado dirigido.
Desarrollar la capacidad para distintas
modalidades de tratamiento. Por ejemplo,
un manejador de caso de cuidado
dirigido se niega a autorizar un
tratamiento residencial a una persona
que tiene un historial de dependencia
de sustancias, que actualmente las usa
y que no tiene ninguna motivación
para el tratamiento. El consejero como
proveedor puede establecer metas más
pequeñas para trabajar dentro del
sistema, siguiendo con una consejería
n
Tener prueba de que el programa de
tratamiento o la agencia es exitosa y que
por último ahorra dinero. Un programa
de tratamiento puede demostrar sus
contribuciones al mantener datos sobre
la garantía de calidad y las
evaluaciones del programa para que el
manejador del programa las pueda
usar cuando trabaja con el
administrador del cuidado dirigido.
Los consejeros también deben estar
preparados para proporcionar datos
reales para demostrar los problemas
que han surgido por las restricciones
del sistema.
A pesar de que los consejeros y los
administradores del programa de
tratamiento, a menudo se concentran en el
impacto negativo del cuidado dirigido, esta
tendencia puede beneficiar a los clientes al
proporcionarles incentivos para desarrollar
colaboraciones interagenciales y clínicas
satélites en diferentes ambientes. En un
pasado no muy distante, pocos son los
programas de consejería que se habrían
entusiasmado con ubicar un programa de
tratamiento dentro de una clínica de
cuidado primario o una clínica satélite de
guía infantil dentro de un programa de
tratamiento con metadona. Hoy día, aunque
estas ideas siguen siendo novedosas, de
ningún modo son impensables. Puesto que
es poco probable que alguna agencia pueda
satisfacer todas las necesidades de una
familia afectada por el abuso de sustancias,
particularmente cuando ha habido abuso o
negligencia infantil, una colaboración más
estrecha entre los servicios podría resultar
en acercamientos de intervención más
efectivos y con una orientación familiar.
Asuntos Emergentes y Ya Existentes
Mientras los legisladores abordan los
aspectos del cuidado dirigido, los
consejeros pueden abogar efectivamente,
trabajando para asegurar que el cuidado
que necesitan sus clientes esté disponible.
Al trabajar proactivamente con otros para
plantear los aspectos sistemáticos, los
consejeros pueden asegurarse de que sus
preocupaciones se presenten en el proceso
legislativo. La comunicación oral, clara y
real puede ayudar a responsabilizar a las
agencias estatales y de cuidado dirigido por
los resultados de sus políticas. (Para más
información acerca de los servicios para el
cuidado dirigido en el tratamiento por
abuso de sustancias, véase el “TIP” 27,
Manejo Abarcador de Casos en el Tratamiento
del Abuso de Sustancias [CSAT, 1998a]).
MAYOR RESPONSABILIDAD
Cada vez más, los proveedores de fondos
están responsabilizando a las agencias de
“CPS”, los servicios de cuidado de salud y
los programas de tratamiento por abuso de
sustancias, con demostrar resultados
específicos. Los programas se tienen que
preparar para demostrar su efectividad
usando medidas de resultados que sean
verificables objetivamente. No cumplir con
las metas establecidas puede tener como
resultado perder financiamiento o que se
ordenen cambios sistemáticos. Al consejero
individual se le puede pedir que provea
datos cualitativos como cuantitativos (como
historiales de casos) para demostrar la
calidad del cuidado que está proveyendo.
Esas evaluaciones pueden ser costosas.
Los clientes que están en consejería de
tratamiento y que también reciben servicios
de otras agencias (que a menudo es cierto
para los que están involucrados en alegatos
de abuso y negligencia infantil) se pueden
avaluar repetidamente por medio de
entrevistas y cuestionarios. El consejero
puede ayudar a preparar a los clientes para
estos reportes invasores y obligatorios al
enfatizar sus posibles beneficios. A pesar de
que la recopilación consume mucho tiempo,
esos datos proporcionan una oportunidad
valiosa para modernizar los programas y
mejorar los servicios.
En las cortes federales se han sometido
pleitos legales en beneficio de un grupo en
contra de las agencias de beneficencia
infantil en varios estados, dando por
resultado que muchas de éstas se hayan
puesto bajo cierta clase de supervisión
federal. Los mecanismos establecidos para
responsabilizar a las agencias podría afectar
a los consejeros de abuso de sustancias en
estos estados, los que podrían recibir cada
vez más solicitudes de datos acerca de los
casos o los resultados por parte de las
agencias que tienen que someter reportes a
la corte. Una agencia de consejería que
tienen un contrato con una agencia de
“CPS” debe estar preparada para demostrar
que los servicios que proporciona tienen
probabilidades de afectar positivamente el
resultado o se arriesga a perder la
asignación de fondos.
En cuanto a la responsabilidad, algunas
jurisdicciones se están moviendo a las
audiencias públicas de las cortes de familia.
(La Ley de Adopción y Familias Seguras
[Adoption and Safe Families Act] exige
actualmente que los padres sustitutos sean
notificados de todas las audiencias y que se
les dé la oportunidad de testificar.) Los
clientes se verán afectos pues sus casos,
junto con su abuso de sustancias, se hacen
públicos. A las agencias de “CPS” les
recaerá más responsabilidad debido a que
su trabajo estará abierto al escrutinio
público.
COLABORACIÓN INTERAGENCIAL
Desde el plano federal hasta el comunitario,
se están llevando a cabo cambios que
149
Capítulo 7
influyen la forma en que las agencias de
tratamiento por abuso de sustancias prestan
sus servicios. Cada vez más, las agencias se
tienen que comunicar y colaborar para
cumplir las necesidades de un cliente bajo
las restricciones impuestas por limitaciones
de asignación de fondos, las leyes aplicables
y las políticas del cuidado dirigido. Algunas
agencias de consejería se han fusionado con
otras agencias de servicios para poder lidiar
con las cargas administrativas como los
informes requeridos y la necesidad de
trabajar intensivamente con los
representantes del cuidado dirigido.
Muchas asignaciones federales exigen
asociaciones públicas-privadas y estrategias
multidisciplinarias de tratamiento
formalizadas mediante memorandos de
entendimiento.
Mientras las agencias se van
acostumbrando a trabajar juntas, sus
actitudes hacia la colaboración también
están cambiando. Con cada vez más
frecuencia, las agencias están cruzando
fronteras que solían ser sacrosantas. Los
facultativos están más conscientes de que la
investigación y la experiencia han
demostrado la importancia de una gama
amplia de servicios de apoyo (como la
transportación, vivienda y cuidado diurno)
para aumentar la efectividad de la
consejería (Feig, 1998). En consecuencia, el
rol del proveedor de tratamiento está
cambiando de alguien que solía trabajar con
un aislamiento relativo a alguien que es un
socio dentro de un sistema integrado.
Muchas agencias de tratamiento
tradicionales están ampliando su práctica
para incorporar servicios de salud mental.
Al hacerlo, hacen el tratamiento más
asequible para los clientes con trastornos
coexistentes. Por ejemplo, un adulto
sobreviviente que tiene problemas de salud
mental y que también abusa de sustancias
puede recibir tratamiento para ambas
150
necesidades en la misma localidad. Esas
asociaciones estrechas proporcionan un
acercamiento más cohesivo para satisfacer
las necesidades de los clientes. Además, este
acercamiento puede proporcionar una base
para asignación de fondos más sólida para
los servicios de las agencias. El
Departamento de Salud y Recursos
Humanos de EEUU (DHHS, por sus siglas
en inglés, U.S. Department of Health and
Human Services), está comprometido con
dirigir los esfuerzos para mejorar las
relaciones de colaboración entre los campos
de beneficencia infantil y el de tratamiento
por abuso de sustancias, y con apoyar los
esfuerzos estatales para lograr lo mismo. El
informe reciente del Departamento al
Congreso, Armonizando las Perspectivas y
Construyendo una Base Común (Blending
Perspectives and Building Common
Ground), describe varios programas que
pueden ayudar a los estados y a las
comunidades locales a expandir el
tratamiento por abuso de sustancias para
clientes en el sistema de beneficencia
infantil, incluyendo Asignaciones
Combinadas para Prevención de Abuso de
Sustancias y Tratamiento (Substance Abuse
Prevention and Treatment Block Grants), el
Programa de Expansión de Capacidad
Proyectada (Targeted Capacity Expansion
Program) y Medicaid (“DHHS”, 1999).
En Connecticut, un programa innovador del
Departamento de Niños y Familias (DCF,
por sus siglas en inglés, Department of
Children and Families) llamado “SAFE” (por
sus siglas en inglés, Substance Abuse Family
Evaluation - Evaluación Familiar de Abuso
de Sustancias -), vincula directamente a las
agencias de “CPS” con el tratamiento por
abuso de sustancias (véase el Capítulo 5). La
experiencia de los últimos 3 años ha llevado
a más de 200,000 referidos sin duplicar de
las agencias de “CPS” a una red a nivel
estatal de proveedores de tratamiento por
abuso de sustancias. El Proyecto “SAFE”
Asuntos Emergentes y Ya Existentes
proporciona acceso prioritario a las
evaluaciones de abuso de sustancias,
pruebas de dopaje, y varios servicios
ambulatorios de abuso de sustancias para
clientes que han sido identificados por la
agencia de “CPS”. Los referidos se
coordinan desde el principio por medio de
una red de trabajo a nivel estatal que
también coordina otras responsabilidades
de pago. El Proyecto ha llevado a la
comunicación y a una definición de los roles
y guías de respuestas entre las agencias de
“CPS” y el sistema de tratamiento por
abuso de sustancias.
El “DCF” de Connecticut creó
recientemente Vivienda Complementaria
para Familias en Recuperación (Supportive
Housing for Recovering Families) la cual
proporcionará ayuda de vivienda libre de
drogas y manejo del caso para familias que
se están reunificando y haciendo una
transición a la comunidad después de un
tratamiento residencial y exitoso por abuso
de sustancias. El “DCF” está trabajando con
acercamientos de divulgación una vez que
la agencia de “CPS” y el Proyecto “SAFE”
identifican un cliente que necesita
tratamiento por abuso de sustancias. El
“DCF” también está colaborando con la
comunidad académica para dirigir el
adiestramiento para aumentar la
motivación y acercamientos tanto en el
sistema de “CPS” y de tratamiento por
abuso de sustancias como en los servicios
de manejo de casos.
Tabla 7-1
Vinculando de los Sistemas de Beneficencia Infantil
y Tratamiento de Abuso de Sustancias
En un programa único en su clase y que se está desarrollando en la actualidad, el Departamento
de Niños y Familias de Connecticut planea hacer disponibles los avalúos voluntarios para
trastornos por abuso de sustancias a los padres que estén involucrados en investigaciones de la
agencia de “CPS”, estableciendo de este modo un vínculo directo entre los sistemas de
beneficencia infantil y tratamiento de abuso de sustancias. Por medio del sistema de referidos por
vía telefónica que mantiene una compañía de cuidado dirigido con una red de 43 proveedores,
los trabajadores del sistema de beneficencia infantil con preguntas acerca de la severidad del uso
de sustancias por parte de los padres, pueden garantizar citas para evaluaciones basándose en las
prioridades. El programa proporcionará reportes rápidos acerca de los resultados y el acceso
prioritario para el tratamiento cuando sea necesario. Al vincular los dos sistemas directamente, la
agencia espera disminuir el riego del abuso o negligencia continuos, aumentando la toma de
decisiones en cuanto a las necesidades de servicios, facilitar la admisión a tratamiento por abuso
de sustancias y reducir la necesidad de la ubicación fuera del hogar.
151
Capítulo 7
En el ambiente actual, las fuentes de
asignación de fondos tradicionales se están
agotando, y muchos programas
tradicionales se están cerrando operaciones.
Es más, muchas asignaciones y contratos
federales ahora se dirigen hacia los
esfuerzos colaboradores. Antes había
demasiados ramas de financiamiento; ahora
sólo hay unas cuantas fuentes de
financiamiento subsidiadas por el estado.
La recaudación de fondos persistente y
creativa es primordial, y el éxito casi
siempre depende de estrategias preactivas
para formar colaboraciones. Las agencias
tienen que definir claramente sus
responsabilidades y fomentar las relaciones
que necesitarán para buscar fondos en
asociaciones innovadoras. El financiamiento
del programa puede venir de las cortes de
drogas o de las agencias de “CPS”, las
cuales tienen en la actualidad la flexibilidad
de usar una porción de sus fondos para
cubrir el tratamiento por abuso de
sustancias. (Véase la Tabla 7-1)
TENDENCIAS
CONTINUAS
CAMBIOS DEMOGRÁFICOS EN EL
USO DE DROGAS
En los últimos 20 años, la cantidad de
personas de más de 35 años de edad que
usan drogas ha aumentado
significativamente (Administración de
Abuso de Sustancias y Servicios de Salud
Mental (SAMHSA- por sus siglas en inglés
Substance Abuse and Mental Health Services)
[SAMHSA, 1996]. El Estudio de Abuso de
Sustancias en los Hogares de la Nación
(National Household Survey on Drug
Abuse) de 1995, indica que hay un grupo
grande de padres mayores que abusan de
sustancias:
152
En general, el envejecimiento de las personas
que pertenecían a los grupos de alto consumo de
drogas a finales de la década de los 70, muchas
de las cuales siguieron usando drogas ilícitas, ha
disminuido cualquier reducción observable en el
uso del grupo de 35 años o más y ha resultado
en un cambio total en la composición de la edad
de los usuarios de drogas… Por ejemplo, en
1985, 19 por ciento de los pacientes en salas de
emergencia por episodios relacionados con
cocaína tenía 35 años o más. En 1995, el
porcentaje había aumentado a 42 por ciento
(“SAMHSA”, 1996).
Los estudios epidemiológicos indican que la
dependencia actual de sustancias ocurre con
más frecuencia desde temprano en la
adultez hasta la madurez, cuando una parte
sustancial de la población general está
criando niños pequeños (Anthony et al.,
1994). En consecuencia, los proveedores de
tratamiento deben seguir esperando
encontrarse con muchos padres de niños
menores en su volumen de casos, con la
posibilidad concurrente de abuso o
negligencia relacionados con las sustancias.
FACTORES RELACIONADOS CON EL
GÉNERO
Algunas investigaciones sugieren en el
presente que las diferencias de género son
un factor importante en la adicción y la
recuperación (Magura y Laudet, 1996).
Cuando se ofrece consejería a clientes cuyas
familias están afectadas no sólo por el abuso
de sustancias sino también por el abuso o la
negligencia infantil, la investigación sugiere
que la mejor forma en que los consejeros
pueden cumplir con las necesidades de los
clientes, es tomando en consideración estos
factores específicos de género (Coletti et al.,
1997).
Las mujeres que están embarazadas o
criando necesitan “servicios con una
orientación familiar que provean un
Bibliografía
cuidado abarcador y adiestramiento en
destrezas familiares, todo que se suele
quedar sin abordar en un tratamiento de
drogas tradicional” (Magura y Laudet, 1996,
pág. 203). En opinión de muchos
investigadores, la ausencia de esa clase de
intervenciones especializadas puede
resultar en gran medida en un aumento de
la incidencia de abuso infantil y negligencia,
así como el aumento de las ubicaciones
fuera del hogar (Magura y Laudet, 1996).
Los programas que cumplen con esas
necesidades pueden ayudar a que las
mujeres embarazadas y criando se
comprometan con los mismos y a mejorar el
tratamiento para ellas, pero estos servicios
aún no están muy difundidos ni asequibles
(véase el Capítulo 6).
Los roles de los hombres tampoco se deben
ignorar al proveer tratamiento por abuso de
sustancias. Es verdad que entre los clientes
que son padres, las mujeres son más
propensas a tener hijos bajo su cuidado y es
más probable que los hombres estén
alejados de sus hijos. Pero los estudios de
muestras representativas indican que en la
población en general hay muchos más
padres que madres con trastornos por
abuso de sustancias (“DHHS”, 1994) y los
hombre sobrepasan consistentemente a las
mujeres en todas las clases de tratamiento
(Gerstein et al., 1997). En consecuencia, a
pesar de que es cierto que una proporción
mayor de mujeres que entran a tratamiento
son madres y que es más que probable que
tengan hijos menores bajo su cuidado, las
cantidades de hombres y mujeres que buscan
ayuda y son padres, son más o menos las
mismas (“DHHS”, 1999).
Los cambios en las leyes de beneficencia
ahora exigen que una madre que recibe
beneficencia identifique el padre de sus
hijos. En consecuencia, los padres que
parecían ser irrelevantes en el pasado
reciente han recuperado la visibilidad. Los
cambios legales en las leyes de beneficencia
también permiten a los padres estar
presentes en el hogar sin perder el apoyo
financiero. Históricamente, en una situación
de abuso o negligencia, las agencias de
“CPS” trabajaban para mantener juntos a la
madre y a los niños pero asumían que un
padre abusivo tenía que abandonar la
familia; sin embargo, este punto de vista
parece estar cambiando. Los padres se
reconocen y apoyan cada vez más, con los
beneficios que implica para los niños. Los
tribunales están descubriendo el valor del
parentesco como opciones de ubicación
para los niños. Según aumenta el abuso de
sustancias entre las mujeres y están
continúan viéndose afectadas
desproporcionadamente por la epidemia
del SIDA, los padres en tratamiento se
pueden volver opciones viables de
ubicación para niños cuyas madres no los
pueden cuidar.
Los padres cada vez se ven más motivados
para asumir una participación mayor en las
responsabilidades de crianza. En los últimos
20 años, se han unido un número de fuerzas
sociales para crear definiciones nuevas de
paternidad. Si estas tendencias continúan,
una cantidad cada vez mayor de hombres
que entra a tratamiento podrían ver la
crianza como una parte de su identidad
como hombres, y un número mayor de
entre éstos se sentiría afligido por su
incapacidad para funcionar efectivamente
debido al abuso de sustancias. El abuso de
sustancias por parte de los padres (más
comúnmente alcoholismo paterno) ha sido
asociado con el abuso conyugal, la
negligencia paternal y no poder
proporcionar el sustento financiero (Chassin
et al., 1996; Dion et al., 1997; Dukma y
Roosa, 1995; Egami et al., 1996; Ichiyama et
al., 1996). Puesto que hoy día muchos
padres demuestran una disponibilidad
mayor para trabajar por un cambio para el
beneficio de sus hijos, sería recomendable
153
Capítulo 7
que proveedor de tratamiento usara esta
información para ayudar a motivar a sus
clientes.
La mayoría de los facultativos en otros
ambientes están preocupados con el cliente
como padres y están llevando a cabo
investigaciones para definir los problemas y
las necesidades que se asocian con los
mismos.
De forma limitada, algunos investigadores
de abuso de sustancias están
comprometidos con el desarrollo de
intervenciones para crear destrezas de
154
crianza que se le ofrezcan tanto a hombres
como a mujeres (Luthar y Walsh, 1995). Las
prisiones a veces ofrecen cursos en crianza a
sus reclusos. También se han diseñado
intervenciones especializadas para padres
adolescentes, padres con niños recién
nacidos, padres recién divorciados y padres
con familias en beneficencia. Sin embargo,
las intervenciones específicas para un
género que tienen como objetivo las
necesidades específicas y las
preocupaciones de los padres con trastornos
por abuso de sustancias, aún se tienen que
desarrollar y poner a prueba.
Apéndice A
Bibliografía
Administración de Abuso de Sustancias y
Salud Mental. Preliminary Estimates From the
1995 National Household Survey on Drug
Abuse (Cálculos preliminares del estudio
nacional del 1995 en los hogares acerca del abuso
de drogas). Reporte avanzado Núm. 18,
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Apéndice B
Protegiendo la Privacidad de los Clientes
Por Margaret K. Brooks, Licenciada
LEY FEDERAL DE
CONFIDENCIALIDAD Y
REGULACIONES
Entre los estadounidenses, hay una
percepción difundida de que la gente con
trastornos por abuso de sustancias son
débiles o sufren de impedimentos morales.
La ley federal de confidencialidad y las
regulaciones surgieron como resultado de la
preocupación de que este estigma social y la
discriminación en contra de los usuarios de
sustancias en recuperación, pudiera frenar a
la gente a entrar en tratamiento. La ley está
codificada como 42 U.S.C. §290DD-2. Las
regulaciones federales de implementación,
“Confidencialidad de los Expedientes de
Pacientes que Abusan de Alcohol y
Drogas”, están incluidas en el Código
Federal de Regulaciones 42 (C.F.R, por sus
siglas en inglés, Code of Federal Regulations),
Parte 2.
La ley federal y las regulaciones restringen
severamente las comunicaciones acerca de
individuos identificables por parte de
“programas” que provean diagnóstico o
tratamiento por abuso de sustancias o
referidos para tratamiento (§2.11) (las citas
en el formulario “§2…” se refieren a
secciones específicas del “C.F.R. 42, Parte 2.)
El propósito de la ley y de las regulaciones
es disminuir el riesgo de que la información
sobre individuos en recuperación sea
diseminada y que estén sujetos a la
discriminación y estimular a la gente a
buscar tratamiento para los trastornos por
abuso de sustancias.
Las regulaciones restringen las
comunicaciones de una forma más rigurosa
en muchos casos que, por ejemplo, las leyes
que rigen o bien el privilegio doctorpaciente o bien abogado-cliente. Violar las
regulaciones es punible con una multa de
hasta $500 por una primera ofensa y hasta
$50,000 por cada ofensa subsiguiente (§2.4).
Algunos podrían ver estas regulaciones
federales que rigen la comunicación acerca
del cliente y que protegen los derechos de
privacidad como una molestia o una barrera
para lograr las metas del programa. Sin
embargo, la mayoría de los problemas que
pueden surgir por las regulaciones se
pueden evitar fácilmente con la
planificación anticipada. También se
pueden reducir los conflictos relacionados
con la confidencialidad entre el programa,
el cliente y las agencias externas de manera
que los conflictos sucedan raras veces.
193
Apéndice B
¿QUÉ CLASES DE PROGRAMAS
ESTÁN REGIDOS POR LAS
REGULACIONES?
Cualquier programa que se especialice, en
su totalidad o en parte, en proporcionar
tratamiento, consejería y/o servicios de
evaluación y referido para clientes con
trastornos por abuso de sustancias tiene que
cumplir con las regulaciones federales de
confidencialidad ((§2.12(e)). A pesar de que
las regulaciones federales aplican sólo a los
programas que reciben ayuda federal, esta
ayuda incluye formas indirectas de ayuda
federal como por ejemplo tener una
exención contributiva o asignaciones
presupuestarias gubernamentales estatales
o locales (total o parcial) por parte del
gobierno federal.
El campo de aplicación bajo las regulaciones
federales no depende de cómo un programa
identifique sus servicios. Un programa de
“prevención” no está excusado de observar
las reglas de confidencialidad. Las clases de
servicios, no la identificación, determina si
el programa tiene que cumplir con la ley
federal.
CUADRO PANORÁMICO DE LAS
LEYES FEDERALES DE
CONFIDENCIALIDAD
Las leyes y regulaciones federales de
confidencialidad, protegen cualquier
información acerca de un cliente que haya
solicitado o recibido cualesquiera servicios
de evaluación, tratamiento o referido
relacionados con el abuso de sustancias, en
un programa que esté cubierto bajo la ley.
Los servicios que se solicitan o se reciben
pueden incluir evaluación, diagnóstico,
consejería individual, consejería grupal,
tratamiento o referido para tratamiento. Las
restricciones acerca de la regulación (el acto
de hacer que la información sea del
194
conocimiento de otra persona) aplican a
cualquier información que pueda identificar
al cliente como un usuario de sustancias
directamente o por medio de la implicación.
La regla general aplica desde el momento
en que el cliente hace la cita, solicita los
servicios, es evaluado, o comienza el
tratamiento. También aplica a los clientes
anteriores. Es más, la regla aplica
independientemente de si la persona que
está haciendo una consulta tiene o no la
información, tiene otras formas de
conseguirla, tiene alguna posición oficial,
está autorizada por la ley estatal o viene
armada de una citación judicial o una orden
de registro.
¿CUÁNDO SE PUEDE COMPARTIR LA
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL CON
OTRAS PERSONAS?
La información protegida por las
regulaciones federales de confidencialidad
se puede revelar siempre una vez que el
cliente haya firmado un formulario de
consentimiento apropiado. (Para los
menores, en algunos estados se puede
conseguir también el consentimiento por
parte de los padres.) Las regulaciones
también permiten la divulgación sin el
consentimiento de los clientes en varias
situaciones, incluyendo emergencias
médicas, en comunicaciones entre los
miembros del personal, cuando es
obligatorio reportar como por ejemplo en
los casos de abuso o negligencia infantil, o
cuando hay peligro para la persona como
tal o para los demás. Sin embargo, obtener
el consentimiento del cliente es la excepción
más común a la regla general que prohíbe la
divulgación. Los requisitos de las
regulaciones en cuanto al consentimiento
son estrictas y en cierto modo inusuales y se
tiene que seguir cuidadosamente.
Protegiendo la Privacidad de los Clientes
REGLAMENTOS PARA
OBTENER
CONSENTIMIENTO DEL
CLIENTE PARA
DIVULGAR
INFORMACIÓN DEL
TRATAMIENTO
La mayoría de las divulgaciones son
permisibles si el cliente ha firmado un
formulario de consentimiento válido que no
haya expirado ni haya sido revocado
(§2.31). Sin embargo, ninguna información
obtenida por un proveedor – aun con el
consentimiento del cliente – se puede usar
en una investigación o enjuiciamiento
criminal de un cliente a no ser que se haya
emitido también una orden judicial en
armonía con la §2.65 (véase la (§2.12(a) y
(d)).
Un formulario de consentimiento apropiado
tiene que estar por escrito y tiene que incluir
cada uno de los ítems especificados en la
§2.31, de acuerdo a lo siguiente:
n
n
n
n
n
n
El nombre o la descripción general del
(de los) programa(s) que hacen la
divulgación
El nombre o el título del individuo o de
la organización que recibirá la
divulgación
El nombre del cliente que está sujeto a
la divulgación
El propósito o la necesidad para la
divulgación
Cuánta y qué clase de información se
divulgará
Un señalamiento de que el cliente
puede revocar (retractarse) el
consentimiento en cualquier momento,
excepto en lo que atañe a lo que el
programa pueda haber usado
n
n
n
La fecha, suceso o condición por la que
el consentimiento expirará de no haber
sido revocado previamente
La firma del cliente (y, en algunos
estados, la de los padres)
La fecha en que se firmó el
consentimiento
Un formulario de consentimiento médico, o
cualquier otro consentimiento que no
contenga todos los elementos que se acaban
de mencionar, no es aceptable. (Véase la
muestra del formulario de consentimiento
en la Tabla B-1). Varios de los ítems de la
lista merecen más explicaciones y se
discuten más adelante: el propósito de la
divulgación y cuánta y qué clase de
información se debe revelar, el derecho del
cliente a revocar el consentimiento, la
expiración del formulario de
consentimiento y el aviso requerido en
contra de divulgar información. Más
adelante hay unos apuntes acerca del uso
que da la agencia al formulario de
consentimiento.
EL PROPÓSITO DE LA DIVULGACIÓN
Y LA INFORMACIÓN QUE SE
DIVULGARÁ
Estos dos ítems están estrechamente
relacionados. Todas las divulgaciones, y
especialmente las que se hacen en
conformidad con un formulario de
consentimiento, tienen que estar limitadas a
la información que sea necesaria para lograr
la necesidad o el propósito de esa
divulgación (§2.31(a)). Sería inapropiado
divulgar todo lo que hay en el expediente
de un cliente si el recipiente de la
información necesita sólo una parte
específica de la información.
El propósito o la necesidad para la
comunicación de la información tienen que
especificarse en el formulario de
consentimiento. Una vez que el propósito o
195
Apéndice B
la necesidad se hayan identificado, es más
fácil determinar cuánta y qué clase de
información se divulgará y ajustarla a lo
que es esencial para la necesidad o el
propósito específico. Por tanto, la cantidad
y la clase de información que se requiere
tienen que estar por escrito en el formulario
de consentimiento. (El consentimiento de
información relacionada con el HIV puede
requerir un formulario de consentimiento
aparte, dependiendo de los requisitos de la
ley estatal Para una discusión acerca de la
confidencialidad de información
relacionado con el HIV, véase el próximo
TIP, Tratamiento de Abuso de Sustancias para
Personas con HIV/SIDA, en imprenta[b]).
A manera de ilustración, si un cliente tiene
que tener una participación en tratamiento
verificable para continuar recibiendo
asistencia pública, el propósito de la
divulgación sería “verificar que esté en
tratamiento en la actualidad para las
instituciones de beneficencia”, y la cantidad
y la clase de información que se revelará
será la “hora y las fechas de las citas” o la
“asistencia”. La divulgación entonces
quedará limitada a un señalamiento de que
“Juan del Pueblo (el cliente) está recibiendo
consejería en el Programa de Tratamiento
contra las Drogas XYZ los martes a las dos
de la tarde”.
196
Protegiendo la Privacidad de los Clientes
Figura B – 1
Muestra de Formulario de Consentimiento
Consentimiento para la Divulgación de Información Confidencial
Yo,
, autorizo a la Clínica XYZ a recibir de /
(nombre del cliente o participante)
divulgar a
(nombre de la persona u organización)
con el propósito de
(necesidad para la divulgación)
la siguiente información
(naturaleza de la divulgación)
Entiendo que mis expedientes están protegidos bajo las Regulaciones de Confidencialidad
Federales y Estatales y no puede ser divulgada sin mi consentimiento escrito a no ser que las
disposiciones lo dispongan de otra forma. También entiendo que podría revocar este
consentimiento en cualquier momento excepto en lo que atañe a lo que el programa pueda haber
usado de forma segura y que de cualquier modo este consentimiento expira automática el
a no ser que se especifique lo contrario más adelante.
(fecha, condición o suceso)
Otras especificaciones de expiración:
Fecha de formalización
Firma del cliente
Firma de uno de los padres o tutor, cuando se requiera
197
Apéndice B
EL DERECHO DEL CLIENTE A
REVOCAR EL CONSENTIMIENTO
El cliente puede revocar el consentimiento
en cualquier momento, y el formulario de
consentimiento tiene que incluir un
señalamiento para estos fines. La revocación
no tiene que hacerse por escrito. Si un
programa ha hecho alguna divulgación
antes de la revocación, actuando de acuerdo
al consentimiento firmado del cliente, no se
exige que se retire la información que se
haya divulgado.
Las regulaciones también disponen que
“actuar de acuerdo con” incluye proveer
servicios mientras se cuenta con un
formulario de consentimiento que permite
divulgaciones a terceros que pagan por los
servicios. (Terceros que pagan por los
servicios son las compañías de seguros de
salud, Medicaid u otros encargados de
pagar las cuentas que no sean familiares del
cliente.) Por tanto, un programa puede
facturar a un tercero encargado de pagar
por los servicios proporcionados antes de
que el consentimiento sea revocado. Sin
embargo, un programa que continúe
proporcionando servicios después de que
un cliente haya revocado un consentimiento
autorizando la divulgación al tercero
encargado de pagar por los servicios, lo
hace bajo su propio riesgo financiero.
EXPIRACIÓN DEL FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO
El formulario de consentimiento tiene que
tener una fecha, suceso o condición por la
cual expirará de no ser revocado antes. Un
consentimiento debe durar “no más que el
tiempo razonablemente necesario para
servir el propósito para el que se otorgó”
(§2.31(a)(9)). Dependiendo del propósito de
198
la divulgación consentida, el formulario de
consentimiento puede expirar en 5 días, 6
meses, o en más tiempo. La práctica sólida
pide que se ajuste la fecha de expiración de
esta forma, en lugar de imponer un período
de tiempo fijo, digamos 60 a 90 días. Por
ejemplo, los proveedores a veces se
encuentran ante una situación que requiere
la divulgación cuando el formulario de
consentimiento del cliente ha expirado. Esto
significa por lo menos que el cliente tiene
que volver a la agencia a firmar un
formulario de consentimiento nuevo. En el
peor de los casos, el cliente se ha ido o no
está disponible y la agencia no podrá hacer
la divulgación.
El formulario no necesita incluir una fecha
específica de expiración sino más bien tiene
que especificar un suceso o condición. Por
ejemplo, si un cliente está bajo tratamiento
como parte de un plan de servicio delineado
por una agencia de servicios de protección a
menores (CPS, por sus siglas en inglés, Child
Protective Services), el formulario de
consentimiento se puede esbozar para que
expire al completar el caso con la agencia de
servicios de protección a menores. O, si un
cliente ha sido referido a un especialista
para una cita sólo, el formulario de
consentimiento debe estipular que expirará
después de esa cita.
NOTIFICACIÓN REQUERIDA CONTRA
LA RE-DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN
Una vez que se haya completado
debidamente el formulario de
consentimiento, sólo queda un requisito
formal. Cualquier divulgación que se haga
con el consentimiento del cliente tiene que
estar acompañada por una afirmación
escrita de que la información revelada está
protegida por la ley federal y que el
Protegiendo la Privacidad de los Clientes
recipiente no la puede divulgar a su vez a
no ser que esté permitido bajo las
regulaciones (§2.32). Esta afirmación, no el
formulario de consentimiento como tal, se
debe entregar y explicar al recipiente al
momento de hacer la divulgación o antes.
(Por supuesto, un cliente podría firmar un
formulario de consentimiento autorizando
la re-divulgación.)
APUNTE ACERCA DEL USO DE LOS
FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO
POR PARTE DE LA AGENCIA
El hecho de que un cliente haya firmado un
formulario de consentimiento adecuado
autorizando que se revele información, no
impone a un programa hacer la divulgación
propuesta, a no ser que el programa haya
recibido también una citación judicial
(subpoena) u orden judicial (§§2.3(b)(1),
2.61(a)(b). En la mayoría de los casos, la
decisión de si se hace una divulgación
autorizada por medio de un consentimiento
firmado por el cliente depende del
programa, a no ser que la ley estatal exija o
prohíba una divulgación en específico aún
cuando se haya dado un consentimiento. La
única obligación del programa bajo las
regulaciones federales, es negarse a honrar
un consentimiento que haya expirado, sea
deficiente o que por alguna otra razón se
haya revocado, sea falso o esté incorrecto
(§2.31(c)).
En general, es mejor seguir esta regla:
revelar sólo lo que sea necesario y sólo
siempre y cuando sea necesario, teniendo
en mente el propósito de divulgar la
información.
REGLAMENTOS PARA
COMUNICARSE CON
AGENCIAS DEL SISTEMA
DE PROTECCIÓN A
MENORES Y OTRAS
ACERCA DE LOS
CLIENTES
COMUNICÁNDOSE CON LAS
AGENCIAS DEL SISTEMA DE
PROTECCIÓN DE MENORES,
COORDINANDO EL CUIDADO Y
HACIENDO REFERIDOS
Los programas que tratan clientes que están
involucrados con agencias de “CPS”,
pueden recibir solicitudes para proveer
información a las agencias de “CPS” o para
que consulten sobre la marcha con otras
agencias, como por ejemplo programas de
salud mental o beneficencia infantil. La
mejor forma de proceder es obtener el
consentimiento del cliente. Se debe tener
cuidado al parafrasear el formulario de
consentimiento para que se permitan las
clases de comunicaciones necesarias.
Por ejemplo, si el programa está tratando a
un cliente que ha sido referido a tratamiento
y cuyos derechos paternales están en riesgo,
el propósito de la divulgación podría ser
“ayudar al cliente a cumplir con los
requisitos, metas e itinerarios del sistema de
‘CPS’”, o “suplir informes periódicos acerca
de la asistencia”, y “cuánta y qué clase de
información se revelará” podría ser la
“asistencia” o el “progreso en el
tratamiento”.
Por otro lado, si el programa necesita
comunicaciones sobre la marcha con un
proveedor de salud mental, el propósito de
la divulgación sería “la coordinación del
cuidado para Juan del Pueblo” y “cuánta y
qué clase de información se revelará”
podría ser “el estado actual del tratamiento,
aspectos del tratamiento y el progreso en el
tratamiento”.
199
Apéndice B
Fíjese que las clases de información
revelada en estos dos ejemplos son
considerablemente diferentes. El programa
bien podría compartir información clínica
detallada acerca de un cliente con un
proveedor de salud si compartirla pudiera
ser de ayuda al coordinar el cuidado. La
divulgación a las agencias de “CPS” debe
estar limitada a un planteamiento breve
acerca de la asistencia o el progreso del
cliente en el tratamiento. La revelación de
información clínica detallada a las agencias
de “CPS” podría, en muchos casos, ser
inapropiada.
El programa debe darle una atención
considerable a la fecha o al suceso que
terminaría con el período de
consentimiento. Para coordinar el cuidado
con un programa de salud mental, podría
ser apropiado que un formulario de
consentimiento expirara cuando el
tratamiento de cualquiera de las agencias
termine. Un formulario de consentimiento
que permite las divulgaciones a las agencias
de “CPS”, podría expirar cuando el caso del
cliente con alguna agencia de “CPS”
concluya.
HACIENDO REFERIDOS
Los programas que tratan clientes a
menudo los refieren a otras agencias de
cuidado de salud o de servicios sociales.
Dar al cliente el número de un ginecólogo,
un servicio de tutorías o un programa de
adiestramiento externos, podría no ser
efectivo a no ser que el consejero de
tratamiento del cliente llame para hacer la
cita por el cliente. Sin embargo, dicha
llamada es una divulgación de información
confidencial en cuanto a que el cliente tiene
un problema de abuso de sustancias, y por
tanto, al consejero se le exige que consiga el
consentimiento escrito del cliente (así como
el consentimiento de los padres en los
estados que lo exijan).
200
REGLAS ESPECIALES DE
CONSENTIMIENTO PARA CLIENTES
INVOLUCRADOS CON EL SISTEMA DE
JUSTICIA
Los programas que evalúan o tratan a
clientes que están involucrados con el
sistema de justicia criminal como quiera
tienen que seguir las reglas federales de
confidencialidad. Sin embargo, aplican
reglas especiales cuando un cliente viene
para evaluación o tratamiento como una
condición oficial de probatoria, sentencia,
revocación de cargos, puesta en libertad o
cualquier otra disposición de un
procedimiento de Justicia Criminal. (Tenga
presente que estas reglas no aplican a los
clientes referidos por el “CPS” u
“obligados” a tratamiento por “CPS”.
Aplican sólo a los clientes obligados a
tratamiento como una condición de la
disposición de un caso criminal).
Una forma de consentimiento (u orden
judicial) se exige antes de que un programa
pueda divulgar información acerca de un
cliente que esté sujeto a un referido por el
Sistema de Justicia Criminal. Sin embargo,
las reglas son diferentes en lo que se refiere
a la duración de la validez y el proceso de
revocación de un consentimiento.
Específicamente, las regulaciones exigen
que los siguientes factores se consideren al
determinar por cuánto tiempo debe estar en
efecto un consentimiento de justicia
criminal:
n
Duración anticipada del tratamiento
n
Tipo de procedimiento criminal
n
n
Necesidad para información del
tratamiento al lidiar con el
procedimiento
Tiempo de la disposición final
Protegiendo la Privacidad de los Clientes
n
Cualquier otra cosa que el cliente, el
programa o la agencia de justicia crean
que sea relevante
Estas reglas permiten a los programas hacer
un borrador del formulario de
consentimiento para que expire “cuando
ocurra un cambio substancial en el estado
del cliente con el sistema judicial”. Un
cambio substancial en el estado del cliente
con el sistema judicial, ocurre cada vez que
el cliente pasa de una fase del Sistema de
Justicia Criminal (SJC) a la próxima. Por
ejemplo, para un cliente en probatoria, un
cambio substancial en el estado con el SJC
ocurriría cuando termine la probatoria, bien
sea por que la complete satisfactoriamente o
porque se la revoquen. Por tanto, el
programa podría proporcionar una
evaluación e informes periódicos al oficial
de probatoria del cliente e inclusive podría
testificar en una vista de revocación de
probatoria si así se desea, puesto que no
habrá ningún cambio en la situación hasta
tanto no se dé una vista.
Una diferencia importante entre el
consentimiento regular y el formulario de
consentimiento del SJC, es que las regulaciones
federales permiten al programa delinear el
formulario de consentimiento del SJC de forma
que no se pueda revocar hasta una fecha
específica u ocurra alguna condición. Las
regulaciones permiten que el formulario de
consentimiento del SJC sea irrevocable para que
el cliente que haya estado de acuerdo en entrar a
tratamiento en lugar de una acción judicial o
castigo, no pueda entonces evitar que la corte, el
departamento de probatoria o cualquier otra
agencia monitoree su progreso. Tenga en mente
que a pesar de que un consentimiento del SJC
puede hacerse de modo que sea irrevocable
durante un período específico de tiempo, ese
período debe terminar a más tardar en el
momento de la disposición final del
procedimiento juvenil o de justicia criminal. A
partir de entonces, el cliente puede revocar el
consentimiento libremente. Una muestra de un
formulario de consentimiento del SJC aparece
en la Tabla B-2.
OTRAS EXCEPCIONES A
LA REGLA GENERAL
El Capítulo 6 hace referencia a otras
excepciones a la regla general que prohíben
la divulgación de información acerca de un
cliente que busca o recibe servicios de
tratamiento por abuso de sustancias. Éstas
incluyen:
n
n
n
n
n
Divulgaciones que no revelen
información “identificando al cliente”
Revelaciones autorizadas por la corte
Revelaciones a alguna agencia exterior
que proporcione un servicio al
programa
Informes obligatorios de abuso o
negligencia infantil
Peligro inminente para sí mismo o para
los demás
REVELACIONES QUE NO REVELAN
INFORMACIÓN “IDENTIFICANDO”
AL CLIENTE
Las regulaciones federales permiten a los
programas de tratamiento revelar
información acerca de un cliente si el
programa no revela información que
identifique al cliente. Información que
“identifica al cliente” es la información que
identifica un individuo como usuario de
sustancias. Por tanto, un programa podría
revelar información acerca de un cliente si
esa información no lo identifica como un
usuario de sustancias o sirve de apoyo para
que otra persona identifique al cliente como
usuario de sustancias. Por ejemplo, un
consejero en un programa que proporciona
servicios a clientes con otros problemas o
enfermedades así como con trastornos por
abuso de sustancias, puede revelar
información acerca del cliente a un igual en
otro programa de tratamiento o a un
abogado en un programa de servicios
201
Apéndice B
legales (para obtener consejería, por
ejemplo) siempre y cuando el consejero no
revele el hecho de que el cliente tiene un
trastorno por abuso de sustancias o está
recibiendo tratamiento (§2.12(a)(i)). Del
mismo modo, un consejero empleado por
un programa que sea parte de un hospital
general podría hacer esa clase de
divulgación, si no se hace mención del
abuso de sustancias o de la participación del
cliente en un programa de tratamiento. Por
supuesto, si la información que el consejero
tiene que discutir con el colega o el abogado
incluye el abuso de sustancias, esta
excepción no funcionará.
Los programas que proporcionan sólo
servicios por abuso de sustancias, no
pueden divulgar información que
identifique un cliente bajo esta excepción,
puesto que decir a un colega o a un abogado
que la llamada se hace del “Programa de
Tratamiento contra las Drogas XYZ”
identifica automáticamente al cliente como
un participante en este programa. Sin
embargo, un programa especializado puede
hacer a veces divulgaciones “anónimas”; es
decir, divulgaciones que no mencionen el
nombre del programa o el estado del cliente
como usuario de sustancias de cualquier
otra forma. En otras palabras, un consejero
podría llamar a un colega o a un abogado y
pedir consejería, sin estar obligado a
identificar el programa por su nombre.
DIVULGACIONES ORDENADAS POR
CORTE
Una corte federal o estatal puede emitir una
orden que permita a un programa hacer una
divulgación sobre un cliente que de otro
modo estaría prohibida. Sin embargo, una
corte puede emitir una de estas órdenes de
autorización sólo después de haber seguido
procedimientos especiales y de tomar unas
determinaciones particulares exigidas por
medio de las regulaciones. Una citación
202
judicial u orden de registro, inclusive aunque
esté firmada por un juez, no es suficiente, de por
sí para exigir o requerir a un programa que
divulgue información (§2.61). Hay
información adicional acerca de cómo lidiar
con las citaciones judiciales (subpoenas) en
Confidenciality: A Guide to the Federal Laws
and Regulations (Legal Action Center, 1995) –
Confidencialidad: Una guía para las leyes y
regulaciones federales (Centro de Acción
Legal, 1995)-. Antes de que una corte pueda
emitir una orden autorizando una
divulgación acerca de un cliente que de otro
modo estaría prohibida, el programa y el
cliente cuyos expedientes se buscan tienen
que ser notificados de la solicitud para la
orden, al igual que deben recibir la
oportunidad de hacer un planteamiento
oral o escrito a la corte. (Sin embargo, si la
información se busca para investigar o
enjuiciar a un cliente por un crimen, sólo el
programa tiene que ser notificado (§2.65). Si
la información se busca para investigar o
enjuiciar al programa, no se exige ningún
tipo de notificación (§2.66).
Generalmente, la solicitud y cualquier
orden judicial tienen que usar un nombre
ficticio (creado) para cualquier cliente
conocido, no su verdadero nombre. Todos
los procedimientos judiciales relacionados
con la solicitud tienen que mantenerse
confidenciales a no ser que el cliente pida lo
contrario (§§2.64(a), (b), 2.65. 2.66).
Antes de emitir una orden de autorización,
la corte tiene que hallar una “buena causa”
para la divulgación. Una corte puede
encontrar “buena causa” sólo si determina
que el interés público y la necesidad de la
divulgación pesan más que el efecto
negativo que la divulgación tendrá en el
cliente o en la relación doctor-paciente o
consejero-cliente y en la efectividad de los
servicios de tratamiento del programa.
Antes de que pueda emitir una orden, la
corte tiene que hallar también que no hay
Protegiendo la Privacidad de los Clientes
Tabla B-2
Formulario de Consentimiento: Referido del Sistema de Justicia Criminal
Consentimiento para Revelar Información Confidencial
Yo,
, por la presente consiento la
(nombre del acusado)
comunicación entre
y
(nombre del programa)
(corte, agencia de probatoria, libertad condicional y/u otra agencia de referencia)
la siguiente información
(naturaleza de la información, tan limitada como sea posible)
El propósito y la necesidad para la divulgación es informar a la(s) agencia(s) de justicia criminal
que se mencionan anteriormente mi asistencia y progreso en el tratamiento. El alcance de la
información a ser revelada es mi diagnóstico, información sobre mi asistencia o falta de asistencia
a las sesiones de tratamiento, mi cooperación con el pronóstico del programa de tratamiento y
Entiendo que este consentimiento permanecerá en efecto y no lo podré revocar hasta que:
Haya habido una terminación o revocación formal y efectiva de mi liberación del
confinamiento, probatoria, libertad condicional u otro procedimiento por el cual se
me obligó a entrar a tratamiento o
(otro momento en que el consentimiento se pueda revocar y/o expirar)
También entiendo que cualquier divulgación que se haga esta sujeta a la Parte 2 del Título 42 del
Código de Regulaciones Federales que rige la Confidencialidad de los Expedientes de los
Pacientes que Abusan del Alcohol y las Drogas y que los recipientes de esta información la
pueden divulgar a su vez sólo en relación con sus funciones oficiales.
(Fecha)
(Firma del acusado/paciente)
(Firma del padre, tutor o representante
autorizado de ser requisito)
203
Apéndice B
otras formas disponibles o eficaces para
obtener la información (§2.64(d)). El juez
puede examinar los expedientes antes de
tomar una decisión (§2.64(c).
El alcance de la divulgación que puede
autorizar una corte también está limitado,
inclusive aunque la corte encuentre una
buena causa. La divulgación tiene que estar
limitada a la información esencial para
cumplir con el propósito de la orden y tiene
que estar restringida a aquellas personas
que necesiten la información para ese
propósito. La corte debe tomar también las
medidas necesarias para proteger la
confidencialidad del cliente, incluyendo
cerrar herméticamente los expedientes
judiciales para protegerlos del escrutinio
público (§2.64(e). La corte puede ordenar la
divulgación de “comunicaciones
confidenciales” de un cliente con el
programa sólo si la divulgación:
n
n
n
Es necesaria para proteger contra una
amenaza de vida o contra un daño
corporal serio
Es necesaria para investigar o enjuiciar
un crimen extremadamente serio
(incluyendo abuso infantil)
Esté conectada con un procedimiento
para el que el cliente ya ha presentado
evidencia relacionada con las
comunicaciones confidenciales (por
ejemplo: “Le dije a mi consejero…”)
(§2.63)
Estos estándares rigen cualquier esfuerzo
por parte de las agencias del SJC para
obtener información acerca de un
programa. Sin embargo, si la información
no es buscada por el SJC, sino por las
autoridades encargadas del cumplimiento
de la ley para investigar o enjuiciar un
cliente por algún crimen, la corte tiene que
hacer estos hallazgos adicionales:
204
n
n
n
n
El crimen involucrado es
extremadamente serio, como por
ejemplo un acto que provoque o
amenace con causar la muerte o daño
serio (incluyendo el abuso y la
negligencia infantil)
Los expedientes que se buscan
posiblemente contengan información
significativa para la investigación o
enjuiciamiento
No hay otra forma práctica para
obtener la información
El interés público en la divulgación
importa más que el daño real o posible
al cliente, a la relación del doctorpaciente y a la habilidad de programa
para proporcionar servicios a otros
clientes
Cuando el personal encargado del
cumplimiento de la ley busca la orden, la
corte también tiene que encontrar una
oportunidad para ser representada por un
abogado independiente. Si el programa es
una entidad gubernamental, tiene que estar
representada por un abogado (§2.65(d)).
COMPARTIENDO INFORMACIÓN
CON UNA AGENCIA EXTERNA DE
SERVICIOS
Si un programa busca rutinariamente
compartir información con una agencia
exterior que proporciona servicios al
programa, se puede hacer un Acuerdo de
Organización de Servicio Cualificado
(QSOA, por sus siglas en inglés, Qualified
Service Organization Agreement). Un “QSOA”
es un acuerdo escrito entre un programa y
una persona (o agencia) que provee
servicios al programa, en el cual esa persona
(o agencia):
n
Reconoce que al recibir, almacenar,
procesar o de cualquier otra forma
lidiar con cualesquiera expedientes del
cliente del programa, está obligada por
Protegiendo la Privacidad de los Clientes
las regulaciones federales de
confidencialidad.
n
Promete, que de ser necesario, resistir’a
en los procedimientos judiciales
cualquier esfuerzo para conseguir
acceso a los expedientes del cliente
excepto de acuerdo a lo que permitan
estas regulaciones (§§2.11, 2.12(c)(4)).
En la Tabla B-3 se proporciona una muestra
del “QSOA”.
Un “QSOA” debe usar sólo cuando una
agencia u oficial ajeno al programa esté
proporcionando un servicio al programa
como tal. Un ejemplo de un “QSOA” es un
acuerdo con un abogado que aconseja y
representa al programa, Esta clase de
acuerdo es útil si un programa tiene una
pregunta acerca de hacer un reporte al
sistema de “CPS”, o recibe una citación
judicial o una notificación de que alguien
está buscando una orden judicial que
autorice al programa a divulgar los
expedientes. El abogado está proveyendo
un servicio al programa al aconsejar si se
debe o no hacer un reporte de abuso infantil
o acerca de cómo manejar una citación
judicial. Si un “QSOA” se hace con un
abogado, el programa puede divulgar la
información que necesite el abogado para
proporcionar la consejería. A cambio, el
abogado garantiza que está obligado por las
regulaciones federales y que no divulgará
información que haya averiguado por
medio del programa a no ser que la
divulgación esté permitida por las
regulaciones federales. Sin un “QSOA”,
puede que el programa no sea capaz de
comunicarse con un abogado para
conseguir ayuda; a no ser que el(los)
cliente(s) cuyos expedientes se quieren usar
lo consientan. No siempre es fácil conseguir
el consentimiento de un cliente; por
ejemplo, podría estar en prisión. Por
supuesto, el abogado no puede divulgar la
información en el caso de que la redivulgación viole las regulaciones.
Un “QSOA” no es un substituto para un
consentimiento individual en otras
situaciones. Las divulgaciones bajo un
“QSOA” tienen que estar limitadas a la
información necesaria para otros, de
manera que el programa pueda funcionar
efectivamente. Un “QSOA” no puede usarse
entre programas diferentes que
proporcionan tratamiento por abuso de
sustancias y otros servicios.
OTRAS EXCEPCIONES
Hay otras excepciones que ameritan que se
mencionen brevemente:
n
Comunicaciones entre el personal del
programa
n
Emergencia médica
n
Investigación, auditoría y evaluación
Comunicaciones Internas del Programa
Las regulaciones federales permiten que se
divulgue cierta información al personal
dentro del mismo programa:
Las restricciones acerca de la divulgación en
estas regulaciones no aplican a las
comunicaciones de la información entre
personal que tenga necesidad de
información relacionada con sus funciones
que surgen de la disposición del
diagnóstico, tratamiento o referido para
tratamiento de abuso de sustancias si las
comunicaciones son (i) dentro de un
programa o (ii) entre un programa y una
entidad que tenga control administrativo
directo sobre el programa (§2.12(c)(3)).
En otras palabras, los miembros del
personal que tengan acceso a los
expedientes de los clientes debido a que
trabajan para o dirigen administrativamente
el programa - incluyendo empleados a
tiempo completo o parcial - pueden
consultar entre ellos o compartir
205
Apéndice B
información si su trabajo con el abuso de
sustancias así lo requiere. (§2.12(c)(3)).
Emergencia médica
Un programa puede hacer divulgaciones a
un personal médico público o privado “que
tenga necesidad de información acerca de
[un cliente] con el fin de tratar una
condición que representa una amenaza
inmediata de salud” para el cliente o
cualquier otro individuo. Las regulaciones
definen “emergencia médica” como una
situación que representa una amenaza
inmediata a la salud y requiere intervención
médica inmediata (§2.51).
Nombre y afiliación del recipiente de la
información
Nombre del individuo que hace la
divulgación
SEGURIDAD DE LOS EXPEDIENTES
Cada vez que se haga una divulgación para
lidiar con una emergencia médica, el
programa tiene que documentar la siguiente
información en los expedientes del cliente:
n
n
Fecha y hora de la divulgación
n
Naturaleza de la emergencia
Investigación, auditoría y evaluación
Las regulaciones de confidencialidad
también permiten a los programas divulgar
información que identifique a los clientes a
investigadores, auditores y evaluadores sin
el consentimiento del cliente, siempre y
cuando se cumplan con ciertas salvedades
(§§2.52, 2.53)
206
NOTIFICACIÓN AL CLIENTE Y
ACCESO A LOS EXPEDIENTES
Las regulaciones federales de
confidencialidad requieren a los programas
notificar a los clientes su derecho a la
confidencialidad y darles un resumen
escrito de los requisitos de las regulaciones.
La notificación y el resumen se deben
entregar a los clientes cuando empiezan a
participar en el programa o poco tiempo
después (§22(a)). Estas regulaciones
contienen una notificación sencilla. Los
programas pueden usar su propio juicio
acerca de cuándo permitir a los clientes ver
u obtener copias de sus expedientes, a no
ser que la ley estatal permita a los clientes el
derecho a tener acceso a sus expedientes.
Las regulaciones federales no requieren a
los programas que obtengan consentimiento
escrito por parte de los clientes antes de
permitirles ver sus propios expedientes.
La excepción de emergencia médica permite
la divulgación sólo al personal médico. Esto
significa que la excepción no se puede usar
como la base para una divulgación a la
policía u otro personal que no sea médico.
n
OTROS REGLAMENTOS
ACERCA DEL DERECHO A
LA CONFIDENCIALIDAD DE
LOS CLIENTES
Las regulaciones federales exigen a los
programas mantener expedientes escritos
en un cuarto seguro, archivo cerrado con
llave u otro recipiente similar. Los
programas deben establecer procedimientos
escritos que regulen el acceso a y el uso de
los expedientes de los clientes. Se debe
designar o al director del programa u a otra
persona del personal para procesar las
solicitudes y peticiones de información
(§2.16). Tener los expedientes
computadorizados complica grandemente
los esfuerzos para asegurar la seguridad.
(Para una discusión breve de algunos de los
aspectos que surgen debido a los
Protegiendo la Privacidad de los Clientes
Tabla B-3
Acuerdo de Organización de Servicio Cualificado
El Centro de Servicio XYZ (“el Centro) y el
(nombre del programa)
(“el Programa”) por la presente establecen un acuerdo de organización de servicio cualificado,
por medio de la cual el Centro acuerda proporcionar
(naturaleza de los servicios que se proporcionarán)
Es más, el Centro:
(1) reconoce que al recibir, almacenar, procesar o de algún otro modo lidiar con cualquier
información del Programa acerca de los clientes en el Programa, está completamente obligado a
regirse por las disposiciones de las regulaciones federales que gobiernan la “Confidencialidad de
los Expedientes de Pacientes que Abusan de Alcohol y Drogas”, Código Federal de Regulaciones
42 (C.F.R, por sus siglas en inglés, Code of Federal Regulations), Parte 2; y
(2) se compromete a resistir cualquier esfuerzo por parte de procedimientos judiciales
para obtener acceso a información que pertenezca a los clientes aparte de la que se especifica que
se debe proporcionar en las Regulaciones Federales de Confidencialidad, “C.F.R.”, Parte 2.
Concedida hoy día,
de
Presidente
Centro de Servicio XYZ
[dirección]
expedientes computadorizados, véase el
“TIP” 23, Cortes de Tratamiento de Drogas:
Integrando el Tratamiento de Abuso de
Sustancias con el Procesamiento de un Caso
Legal [“CSAT”, 1996]).
, 200
Director del Programa
[nombre del programa]
[dirección]
LEYES ESTATALES DE
CONFIDENCIALIDAD
Los estados también tienen leyes que
limitan qué información acerca de los
clientes se debe divulgar y cómo se debe
manejar la divulgación. Por ejemplo, la
mayoría de los estados tienen leyes que
207
Apéndice B
ofrecen alguna protección a la información
médica de los pacientes. Los clientes
piensan en estas leyes como “privilegio
doctor-paciente”.
Estrictamente hablando, el privilegio
doctor-paciente es una regla de evidencia
que gobierna si a un clínico se le puede
pedir u obligar a testificar en un caso en
corte acerca de un cliente. Sin embargo, en
muchos estados, las leyes ofrecen una
protección más abarcadora. Algunos
estados tienen leyes especiales de
confidencialidad que prohíben
explícitamente a ciertas clases de
proveedores divulgar información acerca de
los clientes sin su consentimiento. Algunos
estados con frecuencia incluyen estas
prohibiciones en las leyes para otorgar
licencias profesionales, las cuales suelen
prohibir que los profesionales licenciados
divulguen información acerca de los
clientes y que hacer divulgaciones
desautorizadas da motivos para acciones
disciplinarias, incluyendo la revocación de
la licencia.
Todo estado tiene su conjunto de reglas, lo
que significa que el alcance de la protección
que ofrece la ley estatal varía grandemente.
Si alguna comunicación (o resultado de
alguna prueba de laboratorio) es
“privilegiada” o “protegida” podría
depender de una serie de factores:
n
n
n
n
n
208
La clase de profesional que tiene en su
poder la información y si está
licenciado o certificado por el estado
El contexto en el que la información se
comunica o la obtiene el profesional
El contexto en el que se divulgará o se
divulgó la información
Excepciones a cualquier regla general
que proteja la información
Cómo se pone en vigor la protección
CONCLUSIÓN
Para ser efectivos al tratar a los clientes con
trastornos por abuso de sustancias, los
consejeros tienen que respetar el derecho a
confidencialidad de sus clientes. Con la
estratificación complicada de las reglas
federales y estatales en cuanto a la
confidencialidad, ¿cómo puede un consejero
evitar violar estas reglas, sin contratar a un
abogado? Cuando tengan dudas, los
consejeros pueden seguir estas reglas
sencillas: (1) consultar al cliente – dejando
en claro las opciones, así como las
obligaciones legales del consejero, (2) ser
sensible a que información se divulga y
cómo, y (3) repasar el caso con un
supervisor clínico. Sólo como último
recurso, el consejero debe consultar la ley
estatal o a un abogado.
Apéndice C
Implicaciones de la Legislación Federal
Reciente para los Clientes en Tratamiento
E
l compendio que aparece a
continuación resume la legislación
federal reciente que se menciona en
el Capítulo 7 y que tendrá un impacto en el
tratamiento de abuso de sustancias,
especialmente para clientes que estén
involucrados con el sistema de los servicios
de protección a menores (CPS, por sus
siglas en inglés, Child Protective Services).
REFORMA DE
BENEFICENCIA
Las disposiciones de la Ley de
Responsabilidad Personal y Reconciliación
de Oportunidades de Empleo (The Personal
Responsibility and Work Opportunity
Reconciliation Act), de 1996, afectarán a
todos los padres que reciban asistencia
pública, incluyendo a los que estén en
tratamiento por abuso de sustancias. Sin
embargo, debido a que esta ley es
relativamente nueva y que los estados
tienen cierta elección en la forma en que
implementan la ley, es difícil prevenir con
precisión quién se verá afectado y cómo.
Con esa anotación preventiva, presentamos
una serie de aspectos que hay que tener en
cuenta:
1. Requisitos obligatorios de trabajo: Los
estados tienen que pasar cada vez más
personas de ser beneficiarios a estar
trabajando o enfrentarse a una
reducción en el recibo de fondos
federales. Con pocas excepciones, los
beneficiarios tienen que trabajar a los 2
años de recibir asistencia pública. Los
padres en tratamiento que incumplen
los requisitos de trabajo, verán sus
beneficios reducidos o eliminados. (Los
estados puede que no penalicen a
padres/madres solteros(as) con un niño
de menos de 6 años de edad o menos si
no encuentran cuidado diurno.) Los
estados también pueden cortar la
cubierta de Medicaid a los padres que
no cumplan con el requisito de trabajo
(“U.S.C.” 42 §607(e)).
2. Límites de tiempo: Ninguna familia puede
recibir ayuda por más de 5 años
corridos (o un período menor, a opción
del estado). Una vez que el padre ha
estado recibiendo asistencia pública
durante el tiempo asignado, puede ser
eliminado de las listas, a pesar de que se
puedan hacer ciertas excepciones
difíciles (“U.S.C.” 42 §608(a)(7)).
3. Pruebas de dopaje: Los estados pueden
cernir a los recipientes de beneficencia
para el uso de sustancias y sancionar a
209
Apéndice C
los que arrojen pruebas positivas
reduciendo o eliminado sus beneficios o
con tratamiento obligatorio.
4. Prohibición de delito grave por drogas: Los
que solicitan asistencia pública tienen
que divulgar cualquier condena
relacionada con sustancias de cualquier
miembro que viva en el hogar. Los
estados pueden entonces denegar
asistencia pública y cupones para
alimentos a individuos cuyas condenas
por delitos graves de sustancias hayan
ocurrido antes del 22 de agosto de 1996.
Los estados tienen que tomar un paso
afirmativo para optar salirse de esta
prohibición (§ 115 de la Ley Pública 104193, según enmendada por la §5516 de
la Ley Pública 105-33).
PRESERVACIÓN
FAMILIAR Y ADOPCIÓN
AGILIZADORA (FASTTRACK)
El gobierno federal ha establecido una serie
de programas para otorgar fondos y apoyar
económicamente los esfuerzos de los
estados para apoyar niños y sus familias
cuando estén crisis. Estos programas
incluyen los siguientes:
n
5. Prohibición de probatoria/libertad
condicional: Los ofensores que violan los
términos de su probatoria o libertad
condicional, pierden su asistencia
pública y los cupones de alimentos. En
algunos estados, los ofensores que han
sido obligados a entrar en tratamiento y
que lo dejan, podrían estar sujetos a esta
disposición (“U.S.C.” 42 §608(a)(9)).
6. Restricciones para los inmigrantes. Un
emigrante legal podría o no podría ser
elegible para los beneficios,
dependiendo de una variedad de
factores, incluyendo el beneficio que
solicite (por ejemplo, Medicaid, cupones
para alimentos o asistencia pública),
cuándo llegó al país, cuándo tiempo
lleva en el país, su edad y otros factores
acerca de su historial personal.
n
Servicios de Apoyo a la Familia, los cuales
tienen servicios cominutarios para
promover la seguridad y el bienestar
de los niños y las familias, diseñados
para aumentar la fortaleza y la
estabilidad de las familias (incluyendo
las familias adoptivas, sustitutas y
extendidas), para aumentar la
confianza y capacidad de los padres en
sus habilidades de crianza, para
otorgar a los niños ambientes seguros,
estables y de apoyo y de ese modo
aumentar el desarrollo infantil”
(“U.S.C.” 42 §629a(2), según
enmendada por la §305 de la Ley de
Adopción y Familias Seguras de 1997 Adoption and Safe Families Act-)
Servicios de Preservación Familiar, los
cuales incluyen:
♦ Servicios preventivos de
reubicación, como por ejemplo
programas intensivos de
preservación familiar, para ayudar
a los niños bajo riesgo de ser
ubicados en hogares sustitutos a
que permanezcan de forma segura
con sus familias (“U.S.C.” 42
§629a(a)(1), según enmendada por
la §305 de la Ley de Adopción y
Familias Seguras de 1997)
♦ “Servicios de reunificación familiar
con limitaciones de tiempo…
proporcionados a un niño que ha
210
Implicaciones de la legislación
sido removido del… hogar y
ubicado en un hogar con una
familia sustituta o en una
institución de cuidado infantil y a
los padres o al proveedor principal
de cuidado de ese niño,… para
facilitar la reunificación del niño de
forma segura y apropiada”
(“U.S.C.” 42 §629a(a)7, según
enmendada por la §305 de la Ley
de Adopción y Familias Seguras de
1997)
n
♦ Los programas para proporcionar
un cuidado de seguimiento cuando
un niño ha sido devuelto después
de haber sido ubicado en cuidado
sustituto (“U.S.C.” 42 §629a(1),
según enmendada por la §305 de la
Ley de Adopción y Familias
Seguras de 1997)
n
n
Servicios de cuidado sustitutos, los cuales
ayudan a los estados con los pagos de
mantenimiento del cuidado sustituto
(“U.S.C.” 42 §670)
Servicios de apoyo y promoción de la
adopción, para fomentar más
adopciones que partan del sistema de
cuidado en hogares sustitutos, cuando
dichas adopciones promuevan lo mejor
para los intereses de los niños. Estos
servicios incluyen:
♦ Servicios de pre-adopción y postadopción
♦ Servicios para acelerar el proceso
de adopción y apoyar a las familias
adoptivas
♦ Pagos de incentivos de adopción
(“U.S.C.” 42 §673(a)(1)(A) y 673A,
según enmendadas por la §201 de
la Ley de Adopción y Familias
Seguras de 1997)
Estos programas proporcionan fondos a los
estados, pero también les exigen adoptar
una cantidad de políticas, itinerarios y
restricciones importantes, que incluyen:
Mayor énfasis en la salud y seguridad de
los niños: Hasta hace poco, la ley
federal daba un énfasis principal a la
conservación de la familia; es decir,
evitando la ubicación en hogares
sustitutos siempre que era posible y
fomentando el regreso rápido de los
niños a sus familias. En armonía con
esa política, desde 1983, a los estados
se les ha exigido que mantengan un
plan aprobado por el gobierno federal
que asegure que se harán “esfuerzos
razonables’ para prevenir o eliminar la
necesidad de que un niño se saque del
hogar y se ubique en un hogar de
cuidado sustituto y hacer lo posible
para que el niño regrese a su hogar.
Las enmiendas de 1997 a la Ley de
Adopción y Familias Seguras,
cambiaron el énfasis de preservación
familiar a la salud y seguridad del niño
al añadir lo siguiente:
Al determinar que se deben hacer
esfuerzos razonables en lo que se refiere a
un niño… y al hacer esos esfuerzos
razonables, la salud y seguridad del niño
será la preocupación primordial (“U.S.C.”
42 §671(a)(15), según enmendada por la
§101 de la Ley de Adopción y Familias
Seguras de 1997).
n
Mayor énfasis en la ubicación permanente:
La Ley de 1997 requiere que todo plan
estatal que haya sido aprobado por la
ley federal promueva la ubicación
permanente de los niños:
…si la continuidad de los esfuerzos
razonables [para preservar o reunir la
familia] … es … inconsistente con la
permanencia del plan para el niño, se deben
hacer los esfuerzos razonables para ubicarlo
de forma oportuna en armonía con la
permanencia del plan, y completar los pasos
que sean necesarios para finalizar la
ubicación permanente del niño (“U.S.C.” 42
§671(a)(15), según enmendada por la §101
de la Ley de Adopción y Familias Seguras
de 1997).
211
Apéndice C
Es más, para reducir el número de niños
que permanecen en cuidado sustituto
por años y aumentar el número de niños
que se acomodan rápidamente en una
situación permanente de vivienda, la
Ley de 1997 dispone que a los estados
“no se les exija” hacer esfuerzos
razonables para conservar o reunificar la
familia cuando:
♦ Un padre haya sometido al niño a
“circunstancias agravantes” según
lo define la ley estatal (incluyendo
el abandono, la tortura y el abuso
sexual)
♦ Un padre haya cometido asesinato
u homicidio involuntario en contra
de sus hijos o un asalto grave que
tenga como resultado daño
corporal grave al niño o a algún
hermano
♦ Se hayan cancelado los derechos
paternales en lo que se refiere a
algún hermano (“U.S.C.” 42
§671(a)(15), según enmendada por
la §201 de la Ley de Adopción y
Familias Seguras de 1997)
n
n
212
Desarrollo temprano y revisión frecuente
de los planes de servicio: En un término
de 60 días desde que se inician los
servicios a las familias, la agencia
encargada de la responsabilidad tiene
que desarrollar un plan para el caso o
el servicio para cada niño. La situación
de todo niño la tiene que revisar al
menos cada seis meses una corte o una
agencia administradora para decidir si
la ubicación sigue siendo necesaria y
adecuada (“U.S.C.” 42 §675(5), según
enmendada por la §103 de la Ley de
Adopción y Familias Seguras de 1997)
Límites temporales a los servicios de
reunificación familiares: La reunificación
de los servicios familiares están
limitados a 15 meses después de que el
niño haya sido separado de la familia y
ubicado en hogar sustituto. Este límite
de tiempo aplica a los servicios de
tratamiento de sustancias y de salud
mental; la consejería individual, grupal
o familiar; y la transportación a o
desde los servicios (“U.S.C.” 42
§675(5), según enmendada por las
§§103 y 305 de la Ley de Adopción y
Familias Seguras de 1997)
n
Terminación más rápida de los derechos de
crianza: Para reducir el número de
niños que permanecen en cuidado
sustituto por años y aumentar el
número de niños que se acomodan
rápidamente en una situación
permanente de vivienda, el estado
tiene que:
♦ Celebrar una vista “de
permanencia” (conocida antes
como vista “de disposición”)
dentro de un término de 12 meses
desde la ubicación del niño para
determinar el regreso del niño,
iniciar la terminación de los
procedimientos o ubicar al niño en
otro acomodo permanente de
vivienda (“U.S.C.” 42 §675(5)(c)),
según enmendada por la §302 de la
Ley de Adopción y Familias
Seguras de 1997)
♦ Comenzar el proceso de terminar
los derechos paternos de crianza,
con ciertas excepciones, y encontrar
hogares permanentes de adopción
o de tutores para niños que han
estado en cuidado sustituto
durante 15 meses durante los
últimos 22 meses (“U.S.C.” 42
§675(5)(c)), según enmendada por
la §103 de la Ley de Adopción y
Familias Seguras de 1997)
♦ Comenzar los procedimientos de
terminación en un plazo de 30 días
cuando un niño haya sido ubicado
en cuidado sustituto y el estado
niegue ofrecer servicios de
preservación familiar o de
reubicación porque (1) el padre
sometió al niño a “condiciones
Implicaciones de la legislación
agravadas: según lo defina la ley
estatal; (2) el padre cometió
asesinato u homicidio involuntario
en contra de otro de sus hijos; (3) el
padre cometió un asalto grave que
tuvo como resultado daño corporal
grave al niño o a algún hermano; o
(4) se hayan cancelado los derechos
paternales en lo que se refiere a
algún hermano (“U.S.C.” 42
§671(a)(15)), “Ley de Preservación
Familiar y Servicios de Apoyo”
llamada ahora “Promoviendo
Familias Seguras y Estables” según
enmendada por la §101 de la Ley
de Adopción y Familias Seguras de
1997 y la U.S.C.” 42 §475(5), según
enmendada por la §103 de la Ley
de Adopción y Familias Seguras de
1997)
♦ Documentar en el plan del caso los
pasos que se están tomando para
asegurar un hogar permanente
para el niño cuando el plan de
permanencia es la adopción o la
ubicación en otra clase de hogar
permanente (U.S.C.” 42 §675(1),
según enmendada por la §107 de la
Ley de Adopción y Familias
Seguras de 1997)
n
Pagos incentivos de adopción: El
Programa de Asistencia Federal para la
Adopción, ayuda a los estados a
proveer gastos de adopción que no
sean recurrentes (como tarifas de
adopción, costos de la corte y costas
del abogado) y asistencia constante
para las familias que adoptan niños
que provienen de hogares sustitutos.
La Ley de Adopción y Familias
Seguras de 1997, exige a los estados
someter un informe anual acerca del
desempeño para aumentar las
adopciones del cuidado sustituto y
capacita al Secretario de Salud y
Servicios Humanos a proporcionar
pagos de incentivos a los estados para
aumentar las adopciones de niños que
provengan de hogares sustitutos
(U.S.C.” 42 §473, según enmendada
por las §§107 y 402 de la Ley de
Adopción y Familias Seguras de 1997).
213
Apéndice D
Consiguiendo Herramientas de
Cernimiento y Evaluación
“Addiction Severity Index”
(Índice de Severidad de la Adicción)
National Technical Information Service Order
Desk
5285 Port Royal Road
Springfield, VA 22161
Teléfono: (888) 584-8332
Fax: (703) 605-6900
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.ntis.gov
“Beck Depression Inventory”
(Inventario de Depresión Beck)
The Psychological Corporation
555 Academic Court
San Antonio, TX 78204-3956
Teléfono: (800) 622-3231
Correo electrónico:
[email protected]
Sitio en la red: http://www. hbtpc.com
“Brief Symptom Inventory”
(Inventario Breve de Síntomas)
NCS Assessment
P.O. Box 1416
Minneapolis, MN 55440
Teléfono: (800) 627-7271
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.ncs.com
“Childhood Maltreatment Interview Schedule”
(Itinerario de Entrevista acerca de Maltrato
Infantil)
John Briere, Ph.D.
Department of Psychiatry and Behavioral
Sciences
University of Southern California
School of Medicine
1937 Hospital Place
Los Angeles, CA 90033
Teléfono: (213) 226-5697
Correo electrónico: [email protected]
“Childhood Trauma Interview”
(Entrevista de Trauma Infantil)
Laura Fink, Ph.D.
c/o Josephine Dodge
Bronx VA Medical Center
Psychiatry Service 116A
130 West Kingsbridge Road
Bronx, NY 10468
Teléfono: (718) 584-9000 x 6990
Correo electrónico: [email protected]
“Childhood Trauma Questionnaire”
(Cuestionario para Trauma Infantil)
NCS Assessment
P.O. Box 1416
Minneapolis, MN 55440
Teléfono: (800) 627-7271
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.ncs.com
215
Apéndice D
“Clinician-Administered PTSD Scale”
(Escala de Trastorno Postraumático
Administrada por Clínicos)
National Center for PTSD
Boston VA Medical Center (116B)
150 South Huntington Avenue
Boston, MA 02130
Teléfono: (617) 232-9500
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.dartmouth.edu/
dms/ptsd
“Diagnostic Interview Schedule”
(Itinerario de Entrevista de Diagnóstico)
Lee Robbins, Ph.D
Department pf Psychiatry, Box 8134
Washington University School of Medicine
4940 Children’s Place
St. Louis, MO 63110
Teléfono: (314) 362-2469
Correo electrónico: [email protected]
“Dissociative Experiences Scale”
(Escala de Experiencias Disociativas)
The Sidran Foundation
2328 West Joppa Road, Suite 15
Lutherville, MD 21093
Teléfono: (410) 825-8888
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.sidran.org
“Evaluation of Lifetime Stressors (Test #2)”
(Evaluación de Factores Estresantes durante la
vida)
National Center for PTSD
Boston VA Medical Center (116B-2)
150 South Huntington Avenue
Boston, MA 02130
Teléfono: (617) 232-9500
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red:
http://www.dartmouth.edu/dms/ptsd
Sitio en la red: http://www.ntis.gov
216
“MINI International Neuropsychiatric
Interview”
(Mini Entrevista Internacional
Neuropsiquiátrica)
Medical Outcome Systems
10440 Rolling Brook Court
Jacksonville, FL 32256
Teléfono: (904) 363-6246
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.medicaloutcomes.com
“Modified PTSD Sympton Scale: Self-Report”
(Escala Modificadora de Síntomas de “PTSD”:
Versión de auto-reporte)
Sherry Falsetti, Ph.D
National Crime Victims Research and Treatment
Center
Department of Psychiatry and Behavioral
Sciences
Medical University of South Carolina
171 Ashley Avenue
Charleston, SC 29425-0742
Teléfono: (803) 792-2945
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://musc.edu/cvc
“National Women’s Study Event History”
(Estudio Nacional del Historial de Eventos en
Mujeres)
Dean Kilpatrick, Ph.D
National Crime Victims Research and Treatment
Center
Department of Psychiatry and Behavioral
Sciences
Medical University of South Carolina
171 Ashley Avenue
Charleston, SC 29425-0742
Teléfono: (803) 792-2945
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://musc.edu/cvc
Consiguiendo Herramientas
“Parent-Child Relationship Inventory (PCRI)”
(Inventario de Relaciones entre Padres e Hijos)
University of Nebraska Press
P.O. Box 880484
th
312 N. 14 Street
Lincoln, NE 68588-0484
Teléfono: (800) 755-1105
Fax: (800) 526-2617
Sitio en la red:
http://www.unl.edu/buros/13tests.html
“Parental Acceptance and Rejection
Questionnaire (PARQ)”
(Cuestionario de Aceptación Paterna y Rechazo)
“Handbook for the Study of Parental
Acceptance and Rejection”
(Manual para el Estudio de la Aceptación y
Rechazo por parte de los Padres)
Center for the Study of Parental Acceptance and
Rejection
University of Connecticut
Storrs, CT 06269
Teléfono: (860) 486-0073
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.uconn.edu/~
rohner/
“Penn Inventory for Posttraumatic Stress
Disorder”
(Inventario Penn para el Trastorno de Estrés
Postraumático)
Melvyn Hammarberg, Ph.D
Department of Anthropology
University of Pennsylvania
325 University Museum
Philadelphia, PA 19104-6398
Teléfono: (215) 898-0981
Correo electrónico:
[email protected]
Sitio en la red:
http://www.sas.upenn.edu/anthro/faculty/pr
ofiles/hammarberg.html
“Posttraumatic Stress Diagnostic Scale”
(Escala de Diagnóstico de estrés Postraumático)
NCS Assessment
P.O. Box 1416
Minneapolis, MN 55440
Teléfono: (800) 627-7271
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.ncs.com
“Profile of Mood States”
(Perfil de Estados Anímicos)
Educational and Industrial Testing Service
P.O. Box 7234
San Diego, CA 92167
Teléfono: (800) 416-1666
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.edits.net
“Psychiatric Research Interview for Substance
and Mental Health Disorders”
(Entrevista de Investigación Psiquiátrica para los
Trastornos de Sustancias y Salud Mental)
Deborah Hasin, Ph.D
Research Assessment and Training
New York State Psychiatric Institute
th
722 West 168 Street
New York, NY 10032
Teléfono: (212) 543-5000
Correo electrónico:
[email protected]
Sitio en la red: http://www.nyspi.
cpmc.columbia.edu
“Schedule for Affective Disorders and
Schizofrenia”
(Itinerario para Trastornos Afectivos y
Esquizofrenia)
Jean Endicott, Ph.D
Research Assessment and Training
New York State Psychiatric Institute
th
722 West 168 Street
New York, NY 10032
Teléfono: (212) 543-5000
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red:
http://www.nyspi.cpmc.columbia.edu
217
Apéndice D
“Screen for Posttraumatic Stress Symptons”
(Cernimiento para los Síntomas de Estrés
Postraumático)
Eve Carlson, Ph.D
Clinical Psychology Associates
611 East Walworth Avenue
Delavan, WI 53115
Teléfono: (414) 740-9191
“Structured Clinical Interview for DSM-IV
Axis I Disorders”
(Entrevista Clínica Estructurada para los
Trastornos Eje I del “DSM-IV”)
American Psychiatric Press, Inc.
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
Teléfono: (800) 369-5777
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.appi.org
“Sympton Checklist-90 Revised”
(Lista de Cotejo 90 ítems para Síntomas
Revisada)
NCS Assessment
P.O. Box 1416
Minneapolis, MN 55440
Teléfono: (800) 627-7271
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.ncs.com
“Trauma Assessment for Adults (TAA)-SelfReport”
(Evaluación de Traumas para Adultos – Autoreporte)
Heidi Resnick, Ph.D
National Crime Victims Research and Treatment
Center
Department of Psychiatry and Behavioral
Sciences
Medical University of South Carolina
171 Ashley Avenue
Charleston, SC 29425-0742
Teléfono: (803) 792-2945
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://musc.edu/cvc
218
“Trauma Symptom Checklist-40”
(Lista de Cotejo de 40 ítems para los Síntomas
del Trauma)
John Briere, Ph.D.
Department of Psychiatry and Behavioral
Sciences
University of Southern California
School of Medicine
1937 Hospital Place
Los Angeles, CA 90033
Teléfono: (213) 226-5697
Correo electrónico: [email protected]
“Trauma Sympton Inventory”
(Inventario de Síntomas del Trauma)
Psychological Assessment Resources, Inc.
P.O. Box 998
Odessa, FL 33556
Teléfono: (800) 331-8378
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.parinc.com
Apéndice E
Recursos Relacionados con Trauma
Infantil entre los Adultos
Los siguientes representan una gama de
recursos, consultas y especialidades
relacionados con el abuso y la negligencia
infantil. Muchos de estos pueden
proporcionar adiestramiento en
funcionamiento, consultoría con un
propósito determinado y experiencia sobre
la marcha en lo que se refiere al
cernimiento, evaluación, tratamiento y
referido de adultos con historiales de
trauma infantil.
(Sociedad Profesional Americana de Abuso y
Niños)
332 South Michigan Avenue, Suite 1600
Chicago, IL 60604
Teléfono: (312) 554-0166
ASOCIACIONES Y
SOCIEDADES
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.psych.org
“American Academy of Pediatrics” (Academia
Americana de Pediatría)
141 Northwest Point Boulevard
P.O. Box 927
Elk Grove Village, IL 60009-0927
Teléfono: (708) 228-5097
Fax: (708) 228-5097
Sitio en la red: http://www.aap.org
“American Bar Association” “Center on
Children and the Law” (Colegio Americano de
Abogados) (Centro de Niños y la Ley)
1800 M Street, NW, Suite 200
Washington, DC 20036
Teléfono: (202) 331-2250
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.apsac.org
“American Psychiatric Association”
(Asociación Americana de Psiquiatría)
1400 K Street, NW
Washington, DC 20005
Teléfono: (202) 682-6083
Fax: (202) 682-6353
“American Psychological Association”
(Asociación Americana de Psicología)
750 First Street, NE
Washington, DC 20002-4242
Teléfono: (202) 336-5500
Fax: (202) 336-6080
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.apa.org
“American Public Human Services
Association” (Asociación Americana de
Servicios Humanos Públicos)
810 First Street, NE, Suite 500
Washington, DC 20002
Teléfono: (202) 682-0100
Sitio en la red: http://www.aphsa.org
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.abanet.org/child/home
“American Professional Society on Abuse and
Children”
219
Apéndice E
“American Society of Addictive Medicine”
(Sociedad Americana de Medicina Adictiva)
Arcade, Suite 101
4601 North Park Avenue
Chevy Chase, MD 20815
Teléfono: (301) 656-3920
Fax: (301) 656-3815
Sitio en la red: http://www.asam.org
“Child Welfare League of America”
(Liga Americana de Beneficencia Infantil)
rd
440 First Street, NW, 3 Floor
Washington, DC 20001
Teléfono: (202) 638-2952
Fax: (202) 336-4004
Sitio en la red: http://www.cwla.org
“The International Society for the Prevention
of Child Abuse and Neglect”
(La Sociedad Internacional para la Prevención
del Abuso y la Negligencia Infantil)
401 North Michigan Avenue, Suite 2200
Chicago, IL 60611
Teléfono: (312) 644-6610, ext. 3273
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://child.cornell.edu/
“International Society for Traumatic Stress
Studies”
(Sociedad Internacional para Estudios del
Estrés Traumático)
60 Revere Drive, Suite 500
Northbrook, IL 60062
Teléfono: (847) 480-9028
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.istss.com
“International Society for the Study of
Dissociation”
(Sociedad Internacional para el Estudio de la
Disociación)
60 Revere Drive, Suite 500
Northbrook, IL 60062
Teléfono: (847) 480-0899
Sitio en la red: http://www.istss.com
“National Mental Health Association”
(Asociación Nacional de Salud Mental)
1201 Prince Street
Alexandria, VA 22314-2971
Teléfono: (703) 684-7722
Sitio en la red: http://www.nmha.org
220
ORGANIZACIONES Y
“CLEARINGHOUSES”
(CENTROS DE
INTERCAMBIO DE
INFORMACIÓN)
Las líneas locales de crisis a menudo tienen
referidos para organizaciones locales.
“Anxiety Disorders Association of America”
(Asociación de Trastornos de Ansiedad de
América)
6000 Executive Bouolevard, Department A
Rockville, MD 20852
Teléfono: (301) 231-9350
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.adaa.org
“Center for the Prevention of Sexual and
Domestic Violence” (Centro para la Prevención
de Violencia Sexual y Doméstica)
th
936 North 34 Street, Suite 200
Seattle, WA 98103
Teléfono: (206) 634-1903
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.cpsdv.org
“Domestic Violence Training Project”
(Proyecto de Adiestramiento en Violencia
Doméstica)
900 State Street
New Haven, CT 06511
Teléfono: (203) 865-3699
“Family Violence and Sexual Assault Institute”
(Instituto de Violencia Familiar y Ataques
Sexuales)
1121 ESE Loop 323, Suite 130
Tyler, TX 75701
Teléfono: (903) 534-5100
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.gatekeep.net/fvsai/index.html
Recursos
“National Abandoned Infants Assistance
Resource Center” (Centro de Recursos de
Asistencia Nacional a Infantes Abandonados)
1950 Addison Street, Suite 104
Berkley, CA 94704-1182
Teléfono: (510) 643-7020
Fax: (510) 643-7019
“National Alliance for the Mentally Ill”
(Alianza Nacional para el Enfermo Mental)
200 North Glebe Road, Suite 1015
Arlington, VA 22203-3754
Teléfono: (800) 950-6264
Sitio en la red: http://www.nami.org
“National Center on Child Abuse and
Neglect”(Centro Nacional de Abuso y
Negligencia Infantil)
P.O. Box 1182
Washington, DC 20013
Teléfono: (703) 385-7565
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www. calib.com/nccanh
“National Center for PSTD”
(Centro Nacional para “PTSD”)
VA Medical Center (116D)
White River Junction, VT 05009
Teléfono: (802) 296-5132
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.dartmouth.edu/ edu/ptsd
“National Clearinghouse on Child Abuse and
Neglect Information” (Centro de Intercambio
de Información Nacional sobre Abuso y
Negligencia Infantil)
P.O. Box 1182
Washington DC 20013-1182
Teléfono: (800) FYI-3366
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.calib.com/ nccanch
“National Coalition Against Domestic
Violence” (Coalición Nacional en contra de la
Violencia Doméstica)
P.O. Box 118749
Denver, CO 80218
Teléfono: (303) 839-1852
Sitio en la red: http://www.webmerchants.com/ncadv
“National Committee to Prevent Child Abuse”
(Comité Nacional para Prevenir el Abuso
Infantil)
P.O. Box 2866
Chicago, IL 60690-9950
th
(o) 200 South Michigan Avenue, 17 Floor
Chicago, IL 60604-2404
Teléfono: (800) CHILDREN, ó (312) 663-3520
Fax: (312) 939-8962
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.childabuse.org
“National Mental Health Consumers’ SelfHelp Clearinghouse” (Centro de Intercambio
de Información de Auto-ayuda de Salud
Mental a los Consumidores)
1211 Chestnut Street
Philadelphia, PA 19107
Teléfono: (800) 553-4539
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.mhselfhelp.org
“National Children’s Advocacy Center”
(Centro Nacional de Apoyo a los Niños)
200 Westside Square, Suite 700
Huntsville, AL 35801
Teléfono: (256) 533-0531
Fax: (256) 534-6883
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.ncac-hsv.org
“National Victim Center Infolink”
(Centro Nacional de Vínculo de Información
para Víctimas)
Teléfono: (800) FYI-CALL
Teléfono: (703) 276-2880
Sitio en la red: http://www.nvc.org
“One Voice/The National Coalition for Abuse
Awareness”
(Una Voz/Coalición Nacional para la
Concienciación del Abuso)
P.O. Box 27958
Washington, DC 20038-7958
Teléfono: (202) 462-4688 ó (202) 667-1160 (línea
de recursos)
Fax: (202) 462-4689
Correo electrónico: [email protected] , o
[email protected]
221
Apéndice E
“The Sidran Foundation”
(La Fundación Sidran)
2328 West Joppa Road, Suite 15
Lutherville, MD 21093
Teléfono: (410) 825-8888
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la red: http://www.sidran.org
“Zero to Three” (Cero a Tres)
“National Center for Infants, Toddlers, and
Families” (Centro Nacional para Infantes,
Niños en edad Preescolar y Familias)
734 Fifteenth Street, NW
Suite 1000
Washington, DC 2005-1013
Teléfono: (202) 638-1144
Fax: (202) 638-0851
Sitio en la red: http://www.zerotothree.org
222
PUBLICACIONES
Moving Forward
(Un boletín semi-anual para sobrevivientes de
abuso sexual infantil)
P.O. Box 4426
Arlington, VA 22204
Teléfono: (703) 271-4024
Once Upon a Time: Therapeutic Stories To Heal
Abused Children (Había una vez: historias
terapéuticas para sanar niños abusados)
Nancy Davis, Ph.D
6178 Oxon Hill Rd.
Suite 306
Oxon Hill, MD 20745
Teléfono: (301) 567-9297
Apéndice F
Panelistas Utilizados como Recursos
Cheryl A. Boyce, Ph.D.
Laura Feig, M.P.P.
Psicología de Desarrollo
“Society for Research in Child Development”
(Sociedad para la Investigación del Desarrollo
Infantil)
Rockville, Maryland
Analista de Ciencias Sociales
División de Política para Niños y Jóvenes
Oficina del Secretario Auxiliar para Planificación
y Evaluación
Washington, D.C.
Jutta H. Butler
Loretta Finnegan, M.D.
Consejera en Salud Pública
“Systems Improvement Branch”
División de Demostraciones Nacionales de
Tratamiento
Centro para el Tratamiento de Abuso de
Sustancias
Rockville, Maryland
Oficina del Director
Centro para Tratamiento de Abuso de
Sustancias
Rockville, Maryland
Peter J. Cohen, M.D., J.D.
Profesor Visitante de Leyes
Georgetown University
Washington, D.C
Michael D. De Bellis, M.D.
Catedrático Asistente de Psiquiatría
“Developmental Traumatology Laboratory”
Centro Médico de la Universidad de Pittsburg
Pittsburg, Pennsylvania
Deborah Duran, Ph.D.
Investigación y Políticas
“National Coalition of Hispanic Health”
(Coalición Nacional Hispana de Salud”
Washinton, D.C.
Malcolm Gordon, Ph.D.
Jefe
Programa de Trauma y Victimización Infantil
“Developmental Psychology Research Branch”
Instituto Nacional de Salud Mental
Rockville, Maryland
Helen Howerton, M.A.
Director
Desarrollo Infantil y Familiar
Oficina de Planificación, Investigación y
Evaluación
Administración para Niños y Familias
Washington, D.C.
Jenny Collier McColl
Abogada Legislativa
“Legal Action Center” (Centro de Acción Legal)
Washington, D.C.
223
Apéndice F
Lynn Moore
Elizabeth Sloan, L.P.C.
Especialista de Programa
“National Clearinghouse on Child Abuse and
Neglect Information” (Centro de Intercambio de
Información Nacional sobre Abuso y
Negligencia Infantil)
Fairfax, Virginia
Directora
Asuntos Clínicos
“American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry” (Academia Americana de
Psiquiatría Infantil y Adolescente)
Washington, D.C.
Héctor Sánchez
Richard T. Suchinsky, M.D.
Consejero en Salud Pública
“Division of State and Community Assistance”
(División de Asistencia Estatal y Comunitaria)
Centro para el Tratamiento de Abuso de
Sustancias
Rockville, Maryland
Jefe Asociado para Trastornos Adictivos y
rehabilitación Psiquiátrica
Servicios de Salud Mental y Ciencias del
Comportamiento
Departamento de Asuntos del Veterano
Washington, D.C
224
Apéndice G
Examinadores de Campo
Judith A. Arroyo, Ph. D.
Dorynne Czechowicz, M.D.
Coordinadora
Proyecto COMBINE
Universidad de Nuevo México
Centro en Alcoholismo, Abuso de Sustancias y
Adicciones
Albuquerque, Nuevo México
Directora Asociada
División de Investigación Clínica y de Servicios
“Treatment Research Branch”
Instituto Nacional de Abuso de Drogas
Bethesda, Maryland
Hielen Bagus, M.A., M.S.W., L.S.W., Ph.D.
Proveedora de Servicios Clínicos
Servicios Adultos
Talbert House
Cincinnati, Ohio
Rodolfo Briseno, L.C.D.C.
Coordinador Cultural/para Poblaciones
Especiales y Tratamiento a Jóvenes
Servicios del Programa, Iniciativas del Programa
“Texas Comission on Alcohol and Drug Abuse”
Austin, Texas
Brenda F. Carlin
Presidenta/Fundadora
“Survivors Unlimited, Inc.”
Sulphur, Louisiana
Candace R. Charkow
Gerente del Programa de Tratamiento
División de Servicios Familiares
Departamento de Servicios para Niños, Jóvenes
y sus Familias
Wilmington, Delaware
Elaine Engelsted, J.D. C.S.A.C.
Escritora
Kailua Kona, Hawaii
Gary L. Fisher, Ph.D.
“Nevada Addiction Technology Transfer
Center” (Centro de Transferencia de Tecnología
en Adicción de Nevada)
“Collage of Education”
Universidad de Nevada, en Reno
Reno, Nevada
Cynthia Flackus, M.S.W., L.I.C.S.W.
Terapista
“CAMP SHARE”
Centro de Renovación
Walter, Minnesota
Linda E. Friedman, Ed.D., L.P.C.C., M.A.
Consejera Clínica
División de Tratamiento
Universidad de Nuevo México
Centro en Alcoholismo, Abuso de Sustancias y
Adicciones
Albuquerque, Nuevo México
225
Apéndice G
Esther Giller, M.A.
Presidenta y Directora
“Sidran Foundation and Press”
Lutherville, Maryland
Karol A. Kaltenbach, Ph.D.
Profesora Asociada Clínica de Pediatría,
Psiquiatría y Comportamiento Humano
“Maternal Addiction: Treatment Education and
Research (MATER)” (Adicción Materna:
Educación e Investigación de Tratamiento)
Departamento de Pediatría
Jefferson Medical Collage
Philadelphia, Pennsylvania
Loretta Kowal, L.I.C.S.W.
Catherine McAlpine, Ph.D., L.C.S.W..-C,
M.S.W.
Supervisora Clínica
Servicios de Adicción para Adultos
“Montgomery County Department of Health
and Human Services”
Rockville, Maryland
Martha A. Medrano, M.D., M.P.H.
Profesora Asistente
“Health Science Center at San Antonio Medical
School” (Centro de Ciencias de la Salud en la
Escuela de Medicina de San Antonio)
Departamento de Psiquiatría
Universidad de Texas
San Antonio, Texas
Wabon, Massachussets
Martha Kurgans, M.A.
Profesor Asistente
Departamento de Psiquiatría
División de Medicina Adictiva
“Virginia Commonwealth University”
“Medical College of Virginia Hospital”
Richmond, Virginia
Kerry Locklear, L.C.S.W., M.S.W.
Médico con Práctica Privada, Trabajador de
Servicios de Protección Infantiles”
“Family Youth and Children”
“Sonoma County Human Services Department”
(Departamento de Servicios Humanos del
Condado de Sonoma)
Santa Rosa, California
Russell P. Macpherson, Ph.D., C.A.P.,
C.A.P.P., C.C.P., D.A.C., D.V.C.
Presidente
“RPM Addiction Prevention Training”
Deland, Florida
Susan E. Martin, Ph.D.
Gerente del Programa
“Prevention Research Branch”
“National Institute on Alcohol and Alcoholism”
(Instituto Nacional sobre Alcohol y
Alcoholismo)
Rockville, Maryland
Thomas Nicholson, Ph.D., M.P.H., M.A.Ed.
Profesor
Departamento de Salud Pública
Western Kentucky University
Bowling Green, Kentucky
Patricia A. Paluzzi, C.N.M., M.P.H.
Director Médico Asociado
Servicios Clínicos
“Planned Parenthood of Maryland”
Baltimore, Maryland
Peter Panzarella, M.A., M.S.
Director de Servicios de Abuso de Sustancias
Manejo de Salud
Departamento de Niños y Familias
Hartford, Connecticut
Scout M. Reiner, M.S., C.A.C., C.C.S.
Supervisor del Programa de Abuso de
Sustancias
Unidad de Servicios de Abuso de Sustancias
“Virginia Department of Juvenile Justice”
(Departamento de Justicia Juvenil de Virginia)
Richmond, Virginia
Margaret M. Salinger, M.S.N., R.N.,
C.A.R.N.
Audubon, Pennsylvania
Lois D. Sharp, M.S.
Candidato a Doctorado
“Palo Alto VA Health Care System”
“National Center for PTSD and Pacific Graduate
School of Psychology”
Palo Alto, California
226
Examinadores de Campo
Tracy Lynn Sympson, M.S.
Pamela Valentine, Ph.D., M.S.W.
Seattle, Washington
Profesora Asistente
“Department of Government and Public ServiceSocial Work Program” (Departamento del
Programa de Trabajo Social del Gobierno y de
Servicio Público)
Escuela de Ciencias Sociales y de
Comportamiento
Universidad de Alabama en Birmingham
Birmingham, Virginia
Christine Smith, M.S.W.
Analista Jefe
“ABT Associates”
Cambridge, Massachusetts
Richard T. Suchinsky, M.D.
Jefe Asociado para Trastornos Disociativos y
Rehabilitación Psiquiátrica
Servicios de Salud Mental y Ciencias del
Comportamiento
Departamento de Asuntos del Veterano
Washington, D.C.
Nancy E. Suchman, Ph.D.
Científica Asociada de Investigación
Investigación Infantil y Familiar
Escuela de Medicina de la Universidad de Yale
New Haven, Connecticut
Charles L. Whitfield, M.D.
Atlanta, Georgia
Katherine Whitfield, M.S.W.
Gerente del Programa
“Chemical Dependency Initiative” (Iniciativa de
Dependencia Clínica)
“Child Welfare League of America” (Liga
Americana de Beneficencia Infantil)
Washington, D.C.
227

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