Clasificación de los tumores renales

Clasificación de los
tumores renales
Dr. Eduardo Luevano Flores
Clasificación de los tumores
renales
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La finalidad de las clasificaciones de
las neoplasias es el reconocer grupos
homogéneos de evolución y
pronóstico y si es posible de igual
tratamiento.
Este es el motivo por el que de forma
sistemática se van revisando y
afinando a través de las nuevas
metodologías
Origen topográfico de los subtipos de
carcinoma renal
„
Nefrona proximal
• Carcinoma renal de células claras
„
Nefrona distal cortical
• Carcinoma de células cromófobas
• (Oncocitoma)-Tumor benigno
„
Nefrona distal medular
• Carcinoma de Bellini
• Carcinoma medular renal
• Carcinomas inclasificables
Carcinoma Renal: entidades poco
comunes y recientemente descritas
„
Aceptados por la
OMS
• De ductos
colectores
• Medular
• Mucinoso tubular y
de células
fusiformes
• De translocación
• Post-Neuroblastoma
„
Nuevamente
descritos
• Tubuloquístico
• Asociado a
enfermedad renal
terminal
• Folicular
• Papilar y quístico de
células claras
• Papilar oncocítico
• Leiomiomatoso
Carcinoma de células claras
„
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Células de citoplasma claro debido a
su gran contenido en glucógeno y
lípidos
Se pueden encontrar células con una
mayor proporción de mitocondrias, lo
que condiciona un aspecto eosinófilo
ó granular
Los núcleos son redondeados y sus
características dependen del grado
de diferenciación
Carcinoma de células claras
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Distribución celular en masas sólidas,
tubulares y ocasionalmente
microquísticas
Mas raramente focos papilares y 5%
patrón fusocelular
Estroma capilar muy abundante que
en ocasiones llega a formar lagos
hemáticos
En casos esporádicos es
generalmente única, 4%
multiplicidad y 3% bilateral
Carcinoma de células claras
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Cápsula fibrosa, color amarillo con
áreas de hemorragia, puede haber
cicatrices, calcificación o necrosis
Puede haber aspecto quístico
verdadero o por necrosis
Citoqueratinas de bajo peso
molecular CAM 5.2 60%
Vimentina en 82,6%14. CD10 en
94% y RCC en 85%
Carcinoma de células claras
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Pérdida de 3p en 75% 3 genes
involucrados
• 3p 25-26 (VHL) 34-56% esporadicos
• 3p14.2 (FHIT
• 3p.12
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Vía de hipoxia celular que activa
VEGF y PDGF angiogénesis,
transporte celular, migración,
apoptosis
Clásico
Cel eosinófilas
CD 10
Carcinoma Renal Papilar
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Distribución de sus células alrededor de ejes
capilares (papilas) al menos en un 50-70% del
tumor
73% células basófilas (tipo 1), y 42% de células
eosinófilas (tipo 2) incluso hay casos con patrón
sólido de papilas comprimidas
Del 2-5% de estos tumores son fusocelulares
Estroma fibroso con histiocitos espumosos
Es frecuente hemorragia, necrosis y cristales de
colesterol
Multifocalidad mas frecuente
Carcinoma Renal Papilar
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CAM 5.2 en casi todos
CK 7 en 75%, mas frecuente tipo 1
87%
Vimentina 85%
CD 10 63 al 93%
RCC 93%
EMA (MUC-1) 40-60%
AMACR en todos los casos
Carcinoma Renal Papilar
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Trisomía o tetrasomía 7
Trisomía 17
Pérdida del cromosoma Y
Activación de c-MET (7q34) que
codifica HGFr
LOH 3p 59%
Alteraciones de 17q exclusivas del
tipo 1, 9p tipo 2
Tipo 1
Citoqueratina 7
Tipo 2
AMACR
Carcinoma Renal de Células
Cromófobas
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Mayor tamaño celular
Membrana citoplásmica prominente
Citoplasma reticular pálido, debido a
vesículas positivas a hierro coloidal
8.7 % áreas sarcomatoides
Origen célula intercalar de la nefrona
distal
Color pardo con cicatriz central
Carcinoma Renal de Células
Cromófobas
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Citoqueratinas de alto y bajo peso molecular
presentes
EMA (MUC-1), CD 117 positivos
CD 10 usualmente negativo
Pérdida de cromosomas 1,2,6,10,13,17 y 21
LOH 17 asociada al síndrome Birt-Hogg-Dubé
LOH 3p en 86.6%, 3p25-26 71.4%, 3p14.2
66.6%.
Mutación de Tp53 27%, Pérdidas de PTEN
Carcinoma de células cromófobas
Hierro coloidal
EMA
Carcinoma de los Conductos
Colectores de Bellini
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Criterios mayores
• Alto grado nuclear
• Citoplasma eosinófilo
• Patrón tubular angulado
• Células en tachuela
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Criterio menor
• Carcinoma In situ en tubos de Bellini
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Patrón sarcomatoide en 29%
Carcinoma de los Conductos
Colectores de Bellini
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Citoqueratina de alto peso molecular
34beta E12 u Ulex Europea en todos
los casos (criterio mayor)
Vimentina 100% CK7 y EMA 33%
Negativos a CD 10 y AMCR
Localización medular
Contrornos mal definidos, aspecto
infiltrante, color blanco, superficie
fibrilar
Carcinoma de los Conductos
Colectores de Bellini
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Pérdida de cromosomas 1q, 6p, 14,
15, 21q y 22
Amplificación de Her-2-neu
Diagnóstico de exclusión
Se superpone al Carcinoma Urotelial
(el urotelio y ductos de Bellini son de
origen Wolfiano)
Carcinoma de Ductos Colectores de Bellini
Ulex europea
34beta E12
Carcinoma Renal Medular
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Crecimiento celular reticular y
adenoidequístico patrón habitual
Células de citoplasma claro y
eosinófilo
De núcleos grotescos
Estroma edematoso con desmoplasia
e inflamación
Localización medular, blanco y
fibrilar
Carcinoma Renal Medular
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Edad de 5 a 40 años
Relación hombre/mujer 2/1
La mayoría en raza negra con
anemia de células falciformes
Mortalidad del 100% a los pocos
meses del diagnóstico
Carcinoma Mucinoso Tubular y
Fusocelular
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Células cuboideas con escaso citoplasma
Distribuídas en túbulos alargados,
mezclados con zonas sólidas de células
fusiformes (no sarcomatoides)
Estroma edematoso con mucina
extracelular
Puede haber macrófagos espumosos
Bien delimitados, color amarillo pardo
Carcinoma Mucinoso Tubular y
Fusocelular
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Citoqueratina 7, y vimentina 100%
AMACR 92%
34beta E12 33%
CD 10, ulex europeus y CD 117 negativos
Monosomía en 1,4,6,8,9,13,14,15 y 22
Originado en la Nefrona Distal,
posiblemente en el Asa de Henle
CARCINOMA RENAL
INCLASIFICABLE
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De 3 al 5%
Anaplásicos o sarcomatoides puros, se
pueden incluír a algunos con
características Rabdoides
Híbridos (oncocitoma y de células
cromófobas) frecuentes el Birt-Hogg-Dubé
Otros: de bajo de grado de túbulos
colectores
CARCINOMAS RENALES EN LA
INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
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4% de los tumores renales
Células claras 14%
Papilares 22% tipos 1 y 2
Cromófobos 5%
Ductos colectores de Bellini 5%
7% a partir de nefroblastoma
2% asociado a neuroblastoma
De translocación 19.5%
Inclasificables 24%
Carcinomas Renales asociados a
translocaciones TFE3 o TFEB
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Alteración en Xp11.2, fusión en el gen
TFE3
t(X;1)(p11,2;q21) fusión PRCC y TFE3
(más frecuente)
t(X;17) (p11.2; q25) Fusión ASPL y TFE3
t(X;1) (p11.2;p34) Fusión PSF y TFE3
Inv(X)(p11;q12) Fusión NoO(p54nrb) y
TFE3100.
Translocación t(6;11)(p21;q12) fusión
TFEB
Carcinomas Renales asociados a
translocaciones TFE3 o TFEB
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Proteína quimérica con TFE3 o TFEB
que puede ser demostrada por IHQ
Células claras y eosinófilas
citoplasma abundante, cuerpos de
psamoma
Patrón papilar asociado a otros
patrones
CAM 5.2 y CK7 45%, Vimentina
63%, CD 10 y RCC 100%, EMA 45 %
TUMORES RENALES
FAMILIARES
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Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL)
• Hemangioma de retina CCC renal
Hemangioblastoma cerebeloso,
Feocomocitoma, Tumores Endócrinos
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Carcinoma renal papilar hereditario
• Tipo 1, otros Mama, Páncreas, Pulmón, Piel
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Complejo de la Esclerosis Tuberosa (TSC)
• Angiofibromas máculas, Angiomiolipomas etc
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El síndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD)
• Fibrofoliculomastricodiscomas ,acrocordones,
Ca colon, Lipomas, Neumotórax espontáneo
FACTORES
ANATOMOPATOLÓGICOS
PRONÓSTICOS
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Subtipos histológicos
Grado de diferenciación nuclear
Estadio anatómico
• El tamaño tumoral 5–7 cms
• Trombo tumoral en vena
• Invasión suprarrenal
• Invasión de la grasa del seno renal
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Necrosis
Pax 2 en tumores renales
Am J Clin Pathol 2009
Gradación de Fuhrman
Grado
1
Grado
2
Grado
3
Grado
4
Diámetro
nuclear
Pequeño
10µm
Mediano
15µm
Grande
20µm
Grande
20µm
Forma nuclear
Nucléolo
Redondo
uniforme
Ligeramente
Irregular
Marcada
irregularidad
Anaplásicos
multilobulados
cel. fusiformes
Ausente
poco visible
Visible a
400x
Prominente
a 100x
Grande con
grumos de
cromatina
Brett Delahunt. Advances and controversies in grading and staging of renal cell carcinoma. Modern Pathology
(2009) 22, S24–S36
Gradación de Fuhrman
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No se planeó para un tipo histológico
Cuando se aplica solo a carcinoma de
células claras se demuestra sobrevida
distinta, sin embargo no es así en análisis
multivariado
Algunos solo aplican el tamaño nucleolar
En Carcinoma Papilar no es muy
significativo
En Carcinoma de Células Cromófobas no
tiene validez
Clasificación de la UICC (TNM
2002) del cáncer renal
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„
TX: El tumor primario no puede
evaluarse
T0: No hay indicios de tumor
primario
T1: Tumor de 7 cm en su mayor
dimensón, limitado al riñón
•
•
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„
T1a: Tumor de 4 cm en su mayor
dimensión, limitado al riñón
T1b: Tumor de >4 - <7cm
limitado al riñón
T2: Tumor >7 cm limitado al
riñón
T3: El tumor se extiende a las
venas principales o invade la
glándula suprarrenal o los
tejidos perinéfricos, pero no
más allá de la fascia de Gerota
•
T3a: El tumor invade directamente la
glándula suprarrenal o la grasa perirreal ó
la del seno renal pero no más allá de la
fascia de Gerota
•
•
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„
T3b: El tumor se extiende
macroscópicamente a la vena
renal, o sus ramas segmentarias
(como las que contienen
músculos) o la vena cava debajo
del diafragma
T3c: El tumor se extiende
acroscópicamente a la vena cava
encima del diafragma o invade la
pared de la vena cava
T4: El tumor invade más allá de
la fascia de Gerota
Ganglios linfáticos regionales (N)*
NX: Los ganglios linfáticos
regionales no pueden ser
evaluados
N0: No hay metástasis a ganglio
linfático regional
N1: Metástasis a un solo ganglio
linfático regional
N2: Metástasis a más de un
ganglio linfático regional