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Examen ultrasonográfico del endometrio y cavidad endometrial
709
C A P Í TU L O 20 • GINECOLOGÍA
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Capítulo 20 - Ginecología
711
EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO DEL ENDOMETRIO Y
CAVIDAD ENDOMETRIAL
Drs. Gustavo Gormaz S, Claudia Gormaz B.
Centro Ecográfico G y G
[email protected]
INTRODUCCIÓN
Pareciera que en nuestra especialidad no se le ha
dado la importancia debida al endometrio. Es curioso
ya que éste no sólo es un efector importante de las
hormonas sexuales, sino que además, es asiento de
numerosa patología benigna y de cáncer, sin desconocer
por cierto, su importancia como lugar de implantación
del blastocisto cuando ocurre un embarazo. Este
aparente desinterés se debe, al menos en parte, a razones
históricas. Hasta el advenimiento de la ultrasonografía
a fines de los años setenta, el endometrio era abordable
exclusivamente por procedimientos invasivos o semi
invasivos, como la biopsia, a través de la cual se
posibilitaba el estudio histopatológico que era –y
sigue siendo– el estándar de oro en el diagnóstico de
cualquier patología endometrial.
Era de esperar, entonces, que la aparición de la
ultrasonografía en ginecología y, específicamente de
la ultrasonografía transvaginal, estuviera destinada a
jugar un papel insustituible en el estudio de la patología
endometrial sintomática y asintomática, a manera de
tamizaje o “screening” rutinario; algo similar a lo
que ocurre con el Papanicolaou en la prevención y
diagnóstico precoz del cáncer del cuello uterino o con
la mamografía radiológica en el caso de la patología
mamaria. Era, a nuestro juicio, lo esperable debido a
su eficacia, simplicidad, inocuidad y rapidez.
Sin embargo, en la práctica rutinaria, no siempre
se obtiene el máximo beneficio que la ultrasonografía
nos puede aportar en el diagnóstico de la variada
patología endometrial.
La causa de esta falencia se debe, tal vez, a que
gran parte de los ultrasonografistas que realizan
exámenes ginecológicos no han tomado conciencia de
la importancia que reviste la detallada descripción del
endometrio y su interpretación en relación al contexto
clínico de la paciente y, particularmente, al aspecto
de los ovarios, además de la edad, la sintomatología,
el día del ciclo en que se efectúa el examen y al
uso de hormonas. En este sentido, la descripción e
interpretación del endometrio constituye un verdadero
“bioensayo” del estatus de las hormonas sexuales en
la mujer.
Por este motivo, este capítulo va dirigido tanto a
clínicos como a ultrasonografistas con la intención de
contribuir a mejorar el aporte que un buen examen
ultrasonográfico puede entregar al ginecólogo.
El material y las recomendaciones que los
lectores encontrarán en este capítulo es el resultado
de nuestra experiencia de casi tres décadas dedicadas
a la ultrasonografía obstétrica y ginecológica, con
especial interés en el estudio del endometrio en los
últimos quince años.
Considerando el estado actual de la tecnología
ultrasonográfica, nos parece de fundamental importancia
enfatizar el hecho de que la ultrasonografía por vía
transabdominal para examinar los genitales internos
de la mujer, ha quedado obsoleta.
Actualmente disponemos de transductores
endocavitarios de alta frecuencia que hacen posible
un examen transvaginal y transrectal (en mujeres
vírgenes) de incomparable mejor resolución de
imagen. Esta técnica, indudablemente, permite
mejores diagnósticos tanto de normalidad, como de
patología ginecológica. Esto es especialmente así, en la
caracterización de ovarios y endometrio. Es lamentable
que aún hoy, una cantidad importante de médicos
sigan indicando exámenes ultrasonográficos por vía
abdominal, particularmente en las mujeres vírgenes,
ya sea por desconocimiento o por razones culturales,
limitando la obtención de información valiosa para
el diagnóstico y tratamiento de su paciente (Gormaz
C y Gormaz G, 1999).
El exámen ultrasonográfico del endometrio es un
verdadero bioensayo
No podemos dejar de considerar el hecho de que el
endometrio es un órgano de morfología esencialmente
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variable de acuerdo a la edad, el día del ciclo, los niveles
plasmáticos de esteroides ováricos y, por supuesto, de
acuerdo a la variada patología originada tanto en el
propio endometrio como en sus vecindades.
Por esta razón, consideramos indispensable, no
solamente describir adecuadamente la morfología
endometrial, sino que interpretarla en relación a las
variables descritas. Nos parecen insuficientes los
informes que describen el endometrio como “líneal”
o “endometrio normal” o bien se confunden entre el
endometrio propiamente tal y la cavidad endometrial.
Estas descripciones tan escuetas son de escasa o nula
utilidad clínica.
cuatro tipos o grados ecográficos:
Endometrio tipo 0 (Figura 1) caracterizado por
una refringencia lineal cuyo grosor no sobrepasa los
4 mm y que corresponde a ambas capas basales del
endometrio que están adosadas. El tipo 0 es propio de
los días finales de la menstruación o inmediatamente
después de ella, en que ya se ha producido la descamación
de gran parte de la capa funcional del endometrio,
por lo que sólo es posible apreciar la capa basal que
permanece in situ (Figura 2). Este tipo de endometrio
también se ve en otras circunstancias normales y
patológicas, como veremos más adelante.
Nuestra contribución a la interpretacion sonográfica
del endometrio
La confusión e inconsistencia existente en la
descripción sonográfica del endometrio, tanto en
el medio nacional como en la literatura extranjera,
nos motivó a estudiar la morfología del endometrio,
relacionándola con diversas variables –tanto fisiológicas
como patológicas– en distintas períodos etarios de
la mujer.
Así fue como, a fines de la década de los ochenta,
decidimos comenzar con el estudio de las variaciones
morfológicas que sufre el endometrio desde el punto
de vista ultrasonográfico a lo largo del ciclo ovulatorio
normal, desde el primer día de una menstruación
hasta el primer día de la siguiente (Gormaz G et
al. 1992). Además, correlacionamos las imágenes
del endometrio con su descripción histológica en el
período preovulatorio (proliferativo) y en período
post ovulatorio precoz y tardío (secretor inicial y
secretor premenstrual, respectivamente). Asimismo,
correlacionamos el aspecto sonográfico del endometrio
con la aparición y crecimiento del folículo ovárico
dominante y su rotura (ovulación) y la ulterior formación
del cuerpo lúteo.
De esta manera, llegamos a configurar cuatro
patrones morfológicos del endometrio, considerando
su grosor, su ecogenicidad o refringencia y el número
y grosor de las “interfases”. Con este término nos
referimos a las refringencias (o ecos) lineales que
produce el haz de ultrasonido al atravesar tejidos o
estructuras de diferente impedancia acústica, como son
el miometrio y la capa basal del endometrio (interfase
miometrio-endometrio) y también, a la zona donde se
juntan ambas capas del endometrio (interfase medial
o interfase endometrio-endometrio) dando origen a
la “cavidad virtual” endometrial.
Los patrones encontrados los clasificamos en
Figura 1.
Figura 2.
Endometrio tipo 1 (Figura 3), caracterizado por
tres interfases lineales de similar grosor (endometrio
trilaminar). La línea superior corresponde al lugar donde
el miometrio se toca con la capa basal del endometrio
superior y la línea inferior, al lugar donde la pared
posterior del miometrio se encuentra con la capa
basal inferior del endometrio. La tercera refringencia
lineal es medial, equidistante de las dos anteriores
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y de similar grosor. El endometrio tipo l lo vemos
aproximadamente desde el día 6 ó 7 del ciclo (según
la duración de la menstruación precedente), hasta
aproximadamente el día 14 ó 15, en que se produce
la ovulación. A medida que se acerca la ovulación, su
grosor crece de los 4 mm hasta los 9 a 11 mm.
Entre las tres interfases del endometrio tipo 1,
se aprecia una zona isoecogénica y en ocasiones
hipoecogénica con respecto al miometrio circundante.
Desde el punto de vista histológico, esta zona
corresponde a la capa funcional del endometrio que
se desarrolla a partir de la capa basal, en respuesta a la
estimulación creciente de los estrógenos producidos por
el folículo dominante, el cual aumenta progresivamente
su diámetro hasta alcanzar 20-22 mm antes de que se
produzca la ovulación.
La característica sonográfica de iso o hipoecogénica
de la capa funcional del endometrio se explica porque
en esta etapa del ciclo (fase estrogénica o proliferativa),
el estroma predomina sobre las glándulas endometriales
las que crecen en forma rectilínea desde la capa basal,
de manera que el haz de ultrasonido no encuentra
interfases en las cuales “rebotar” y producir ecos o
refringencias.
En condiciones de normalidad, el endometrio
tipo 1 coexiste con un folículo dominante en uno de
los ovarios (Figura 4). Mientras más avanzado sea
el día de la fase proliferativa en que se encuentra la
mujer, mayor será el diámetro del folículo y, por ende,
mayores serán los niveles plasmáticos de estrógenos
y el grosor del endometrio.
Endometrio tipo 2 (Figura 5). Durante el proceso
de la ovulación, el endometrio tipo 1 o “proliferativo”,
comienza a cambiar rápidamente de aspecto. Las
interfases miometrio-endometrio, tanto superior
como inferior, se van engrosando y haciéndose más
refringentes y gruesas “invadiendo”, por así decirlo,
progresivamente la capa funcional, pero manteniéndose
aún la interfase medial o interfase endometrioendometrio. De esta manera, el endometrio tipo 2
también es “trilaminar”, pero, a diferencia del tipo
1, las interfases superior e inferior son gradualmente
más gruesas que en el tipo 1.
Figura 3.
Figura 5.
Figura 4a.
Figura 4b.
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Este aspecto sonográfico que adquiere el endometrio
después de la ovulación se explica, desde el punto
de vista histológico, porque en esta fase secretora
del ciclo, se ha formado ya un cuerpo lúteo que es
fácilmente reconocible por ecografía (Gormaz G et
al., 2000), el que comienza a producir progesterona
en cantidades crecientes a medida que transcurren los
días. Esta progesterona actúa sobre la capa funcional
del endometrio, ya “estrogenizado”, estimulando el
crecimiento de las glándulas endometriales, que se
vuelven tortuosas por los numerosos plegamientos sobre
sí mismas y estimulando la secreción de las glándulas
endometriales que se llenan de contenido (glucógeno)
y aumentan de diámetro. En estas circunstancias, el
tejido glandular predomina cada vez más sobre el
estroma. Estos cambios histológicos inducidos por la
progesterona tienen como consecuencia la formación
de numerosas interfases que producen “ecos” que, en
lenguaje ultrasonográfico, se traducen en refringencias
que paulatinamente van “ocupando” todo el endometrio
funcional y se va aumentando el grosor total del
endometrio, comparado con el alcanzado en la fase
proliferativa precedente. Se llega así a conformar el
cuarto patrón endometrial.
Endometrio tipo 3 (Figura 6), característico
de la fase secretora del ciclo ovulatorio normal. El
endometrio tipo 3 alcanza su grosor máximo (8-12
mm.) previo a la menstruación.
De esta manera, durante los catorce días que
siguen a la ovulación y formación del cuerpo lúteo, el
endometrio tipo 1 (proliferativo), inicia progresivamente
su “viraje” hacia el endometrio de tipo 2 (secretor
inicial) y luego a endometrio tipo 3 (secretor tardío),
reflejando los niveles crecientes de progesterona
secretados por el cuerpo lúteo.
El ciclo ovulatorio normal se completa, en
ausencia de embarazo, cuando los niveles plasmáticos
de estrógenos y progesterona caen bruscamente,
desencadenando la menstruación con desprendimiento
de la capa funcional del endometrio. La destrucción
de la arquitectura de la capa funcional del endometrio
y su consecuente expulsión en la menstruación, no
compromete su capa basal, que es indispensable
para regenerar el endometrio. Ahora, el aspecto del
endometrio regresa al tipo 0 y comienza un nuevo
ciclo (Figura 1).
La utilidad que nosotros le asignamos a esta
clasificación basada en la morfología sonográfica
del endometrio, reside en que los cuatro tipos de
endometrio descritos se relacionan directamente con
el día del ciclo en que se encuentra la paciente; con
los cambios en los niveles plasmáticos de estrógenos
y progesterona y con el crecimiento progresivo del
folículo dominante, la ovulación y la formación y
actividad secretora del cuerpo lúteo.
No escapará a la atención del lector, la importancia
clínica práctica que tiene el reconocimiento ecográfico
de cada tipo de endometrio al interpretarlos en relación
a los parámetros descritos. Tanto es así, que es posible
deducir con suficiente aproximación, el día del ciclo
menstrual en que está la paciente cuando se efectúa
el examen, relacionando el tipo de endometrio con el
aspecto de los ovarios (Figura 7).
Figura 6.
Figura 7.
Como corolario, podemos decir que, en condiciones
de normalidad, ocurre lo siguiente:
1. El endometrio tipo 0 se observa en el período post
menstrual inmediato y coincide con ovarios en
reposo folicular (Figura 8). En este momento los
estrógenos y progesterona plasmáticos están en
sus niveles más bajos.
2. El endometrio tipo 1 se observa aproximadamente
desde el día 6 del ciclo (después de finalizada la
menstruación), hasta el día previo a la ovulación
(día 14 al 16 del ciclo) y coexiste con un folículo
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dominante que crece a medida que transcurren los
días, de 9 a 20-22 mm de diámetro (Figura 4). En
este momento, los estrógenos plasmáticos siguen
una curva ascendente.
3. El endometrio tipo 2 se observa a partir de la
ovulación (día 14 al 16 del ciclo) y se asocia a la
presencia de un cuerpo lúteo (Figura 9). Desde este
momento se inicia un progresivo aumento de los
niveles plasmáticos de progesterona.
4. El endometrio de tipo 3 se observa desde el día
17 ó 18 del ciclo (día +3 ó +4 post ovulación) y, al
igual que el tipo 2, se acompaña del cuerpo lúteo
en el ovario que contenía el folículo dominante. En
esta etapa los niveles plasmáticos de estrógenos y
de progesterona continúan en aumento hasta que
se produce su brusca caída alrededor del día 28
del ciclo, lo que desencadena la menstruación.
Toda vez que estas condiciones no se cumplen
significa que algo anormal está sucediendo, ya sea
por alteración de la regulación hormonal del eje
hipotálamo – hipófisis– ovarios, o por alguna patología
del endometrio mismo. Más adelante nos referiremos
a algunas de estas condiciones y a su diagnóstico
ecográfico.
En el seguimiento ultrasonográfico de la ovulación,
de empleo tan común en el manejo de la infertilidad
conyugal, no es infrecuente la ocurrencia del fenómeno
llamado “folículo luteinizado no roto” (LUF) en
su sigla en inglés (Liukkonen S et al., 1984). Esta
anomalía ocasional es fácilmente diagnosticada
cuando un folículo dominante sobrepasa los 22 mm.
sin romperse, al mismo tiempo que el endometrio
sufre el viraje normal de tipo 1 a tipo 2, indicando la
producción de progesterona por el folículo “luteinizado”.
Evidentemente, este ciclo es infértil ya que el óvulo
no es expulsado del folículo.
Figura 9.
¿EN QUÉ OTRAS CONDICIONES PUEDEN
ENCONTRARSE LOS DIFERENTES TIPOS
DE ENDOMETRIO?
Hasta ahora nos hemos referido a las variaciones
morfológicas del endometrio en el ciclo menstrual
ovulatorio normal.
Pero existen condiciones fisiológicas, patológicas y
iatrogénicas, en que los tipos de endometrio descritos,
adquieren un significado diferente al señalado
anteriormente.
Condiciones fisiológicas asociadas a endometrio
tipo 0
Además de la fase postmenstrual inmediata del
ciclo normal, el endometrio tipo 0 se encuentra en las
siguientes condiciones normales:
1. Postmenopausia
2. Amenorrea de lactancia
Condiciones patológicas o iatrogénicas asociadas
a endometrio tipo 0
1. Amenorrea hipogonadotrófica
2. Usuaria de anovulatorios
3. Legrado reciente.
4. Usuaria de agonistas de GnRH o insuficiencia
ovárica inducida.
Condiciones asociadas a endometrio tipo 1
Figura 8.
En pacientes anovulatorias u óligoovulatorias en
edad reproductiva, como ocurre por ejemplo en algunas
pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos. En
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estos casos el endometrio tipo 1 puede prolongarse a
lo largo de todo el ciclo.
Un grupo de mujeres con ciclos ovulatorios,
aparentemente normales, permanecen con un
endometrio de tipo 2 durante toda su fase lútea, sin
virar a endometrio de tipo 3. Es posible que algunos
de estos casos correspondan a una insuficiencia lútea.
Esta hipótesis se planteó porque, en ciertos casos, estas
mujeres han tenido respuesta adecuada con viraje
endometrial al tipo 3 después de la administración
de progesterona. Es de interés destacar el caso de tres
mujeres de nuestro estudio que durante el seguimiento
ecográfico de ovulación se embarazaron con un
endometrio tipo 2 (comprobado por subunidad BHCG positiva) en que se detectó un pequeñísimo,
pero reconocible, saco gestacional implantado en un
endometrio tipo 2, sin cambios de decidualización.
En los tres casos se produjo un aborto espontáneo
a los pocos días. En estas tres mujeres se hizo el
diagnóstico de insuficiencia lútea y en los ciclos
siguientes, bajo seguimiento ecográfico, se administró
progesterona desde el día de la ovulación, consiguiendo
un viraje normal a endometrio tipo 3 y un embarazo
implantado en endometrio bien decidualizado que
llegó a término.
Como se mencionó antes, el endometrio de tipo
3 se caracteriza por ser homogéneamente refringente
y tener un grosor de 6-12 mm. Este endometrio es
característico de la fase lútea del ciclo ovulatorio
normal. En este caso, lo denominamos endometrio
tipo 3 secretor y debe estar siempre asociado a la
presencia de un cuerpo lúteo.
Sin embargo, en ocasiones encontramos un
endometrio tipo 3, indistinguible del endometrio tipo
3 ya descrito, pero que no se relaciona con la fase
lútea normal. En estos casos, este hallazgo siempre
traduce alguna patología de tipo funcional o de tipo
orgánico.
¿Cuándo debe considerarse anormal el hallazgo
de un endometrio de tipo 3?
1. En la postmenopausia asociada o no a terapia
estrogénica.
2. En ausencia de un cuerpo lúteo detectable
En estos casos, el endometrio tipo 3 puede estar
asociado a:
• Hiperplasia endometrial
•
•
•
•
Pólipos endometriales inaparentes
Miomas submucosos
Cáncer de endometrio
Administración de progestinas exógenas
La importancia de la interpretación clínica
de la morfología del endometrio, en relación al
contexto de la paciente, se hace más evidente en el
endometrio tipo 3. Su presencia fuera del momento
en que fisiológicamente le corresponde estar, obliga
al ecografista a avanzar un paso más adelante para
indagar las causas de este hallazgo extemporáneo,
aventurando un diagnóstico presuntivo y sugerir al
médico tratante la conveniencia de complementar el
examen ultrasonográfico transvaginal convencional con
una sonohisterografía efectuada en fase proliferativa,
si está ciclando, que permita confirmar o descartar
la presencia de pólipos endometriales o miomas
submucosos inaparentes.
También en estos casos es posible sospechar
la presencia de una hiperplasia endometrial, más
aún cuando se observan microquistes en la capa
funcional (Figura 10). Es interesante señalar que,
como hemos dicho, el endometrio tipo 3 refleja la
estimulación de progesterona sobre un endometrio
previamente estimulado por niveles “normales” de
estrógenos. Pero en condiciones anormales, como la
anovulación crónica en mujeres en edad reproductiva,
que solamente producen estrógenos, o en las mujeres
post menopáusicas que reciben terapia estrogénica sin
la contraparte de progesterona, el endometrio responde,
sonográficamente, en forma similar a la fase secretora
del ciclo normal, esto es, con un endometrio tipo 3.
Dicho en otras palabras, el endometrio tipo 3 puede ser
resultado de estimulación progestativa normal, como
también de estimulación estrogénica anormal.
Figura 10.
En cuanto al cáncer endometrial, debe sospecharse
cuando el endometrio tipo 3 es de textura irregular
en una mujer postmenopáusica que, además, presenta
metrorragia de cualquier cuantía y duración. En estos
casos es de utilidad examinar cuidadosamente la
interfase miometrio-endometrio en busca de soluciones
de continuidad que sugieran invasión al miometrio
(Figura 11).
Vale la pena repetir que la ultrasonografía
del endometrio sólo sugiere diagnósticos los que
necesariamente deben ser ratificados por examen
histopatológico.
Figura 11a.
Figura 11b.
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LA SONOHISTEROGRAFÍA O HISTEROSONOGRAFÍA (SHG o HSG)
A fines de la década de los setenta el Dr. Gabriel
Leal Casanova tuvo la idea –por primera vez en
Chile y probablemente en el mundo– de instilar
suero salino a través del orificio cervical y observar
su paso por las trompas bajo visión ultrasonográfica
transabdominal. Su intención no era investigar la
cavidad endometrial sino diagnosticar la permeabilidad
tubaria. Sin duda que fue una idea original y novedosa.
Desafortunadamente, la tecnología ultrasonográfica
de aquellos años era muy incipiente, de modo que la
resolución de las imágenes era insuficiente para ver
detalles. Además, aún no existían los transductores
endovaginales. Por estas razones la idea del Dr. Leal
no rindió los frutos esperados y su trabajo no fue
repetido ni validado.
Muchos años después, a fines de los ochenta,
nuestro grupo en el Laboratorio de Ultrasonografía
del Departamento de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Clínico de la Universidad Católica, que a
esas alturas ya estaba interesado en el endometrio,
inició el estudio sistemático del endometrio y de
la cavidad endometrial. Comenzamos examinando
ultrasonográficamente úteros recién extirpados por
diversas patologías sumergidos en un recipiente con
jalea casera, utilizando un transductor convexo de 5
MHz. Nuestra sorpresa fue grande al constatar que
las imágenes que obteníamos del útero eran claras y
nítidas. De esta forma pudimos describir mejor no sólo
el endometrio, sino que el miometrio y sus diversas
alteraciones. Nuestro siguiente paso fue investigar
la cavidad endometrial propiamente tal, para lo cual
utilizamos una jeringa sin aguja para instilar agua bajo
visión ecográfica. Con este procedimiento observamos
cómo la cavidad endometrial virtual se distendía,
separándose las dos capas del endometrio, permitiendo
una visión nítida de su superficie. Movilizando el
útero dentro del recipiente, explorábamos la cavidad
en todos sus planos. Sin embargo, aún faltaba verificar
si estas imágenes tan nítidas podrían conseguirse
también en un útero “in vivo”, utilizando un transductor
transvaginal.
Reclutamos voluntarias de preferencia multíparas
en las que la ultrasonografìa transvaginal convencional
nos hacía sospechar alguna alteración endometrial
y, con su consentimiento informado, procedimos a
colocar un espéculo para visualizar el cérvix. Luego
introdujimos una sonda de alimentación para neonatos
(French 5) a través del os externo, tratando de llegar
hasta el fondo de la cavidad uterina y conectábamos
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una jeringa con 8 a 10 cc. de suero salino. Al instilar el
suero fisiológico lentamente bajo visión ultrasonográfica
transvaginal se obtiene una adecuada distensión de la
cavidad. En ese momento, congelamos la imagen para
estudiar cualquier irregularidad del endometrio que
protuyera hacia la cavidad y enseguida movilizábamos
el transductor para obtener imágenes multiplanares.
Es importante hacer notar que la técnica ideada
por nosotros, la seguimos empleando actualmente sin
modificaciones importantes.
INDICACIONES DE LA SONOHISTEROGRAFÍA
(SHG)
La SHG es, en verdad, un complemento de la
ecografía transvaginal convencional, toda vez que
se sospeche alguna anormalidad en el endometrio,
a saber:
1. Endometrio tipo 3 en mujer postmenopáusica.
2. Endometrio tipo 3 en mujeres en edad reproductiva
en un período que no corresponda a la fase
secretora.
3. Endometrio tipo 3, en mujeres usuarias de
anovulatorios.
4. Refringencia focal del endometrio que interrumpa
la interfase medial.
5. Sospecha de DIU ectópico que haya penetrado
parcialmente al miometrio.
6. Sospecha de útero bicorne o similar.
7. Visualización insuficiente del endometrio por
posición indiferente o por retroversof lexión
uterina.
8. Sospecha de sinequias endometriales.
La SHG es de gran utilidad ya que permite
diferenciar la patología focalizada del endometrio
–como los pólipos y los miomas submucosos de
la patología endometrial difusa– como son las
hiperplasias y el cáncer de endometrio.
En más de una ocasión hemos recibido informes
ultrasonográficos que describen un endometrio
engrosado por probable hiperplasia. Consecuente con
este diagnóstico el médico tratante efectuó un legrado
biópsico que informó un endometrio atrófico. Esta
aparente discordancia se debe a que el endometrio
engrosado descrito por el ecografista (Figura 12)
corresponde, en realidad, a un endometrio atrófico
con un gran pólipo pediculado que ocupa la cavidad
(Figura 13). La biopsia sólo obtuvo material del
endometrio atrófico y no del pólipo. En estos casos,
la SHG evita estos errores y otros similares.
Otro punto interesante de señalar, lo constituye
la posibilidad de diferenciar claramente, un pólipo
endometrial de un mioma submucoso que ha ocupado
la cavidad. Efectivamente, estudiando con detalle las
imágenes, es posible verificar que el pólipo se origina
en el endometrio lo que se reconoce porque la interfase
miometrio-endometrio no pierde su continuidad en el
sitio de implantación del pólipo en relación al resto
del endometrio (Figura 14).
En el caso del mioma submucoso, vemos que la
interfase miometrio-endometrio se deforma en el sitio
de implantación del mioma, rodeando la periferia de
éste, de manera que el mioma queda, por así decirlo,
“envuelto” por endometrio basal (Figura 15).
En general, en mujeres en edad reproductiva que
sufren de hipermenorreas o meno-metrorragias y en las
que ginecólogo sospecha alguna lesión endometrial, es
recomendable practicar la ultrasonografía transvaginal
convencional y, eventualmente, la SHG en el período
postmenstrual. Esto porque el endometrio tipo 3,
propio de la fase secretora, puede encubrir un pólipo
o un mioma submucoso.
Figura 12.
Figura 13.
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COMPLICACIONES
En más de mil SHG que hemos efectuado en los
últimos quince años no hemos tenido complicaciones
infecciosas. Al comienzo tuvimos algunas pacientes que
se quejaron de dolores cólicos hipogástricos transitorios
después del procedimiento. Posteriormente, nos dimos
cuenta de que en estos casos se trataba de nulíparas
vaginales con úteros en exagerada anteversoflexión o
retroversoflexión en las que no tuvimos la precaución
de aspirar completamente el suero salino residual
instilado, el cual provocaba los cólicos uterinos al
intentar ser expulsado por el canal cervical.
Figura 14.
Figura 15.
CONTRAINDICACIONES DE LA SHG
La SHG tiene escasas contraindicaciones, entre las
cuales se incluyen las sinequias cervicales, lesiones
infecciosas en evolución del cérvix y procesos
inflamatorios pelvianos (PIP) activos. La sospecha
de un cáncer endometrial no constituye, a nuestro
juicio, una contraindicación ya que no existe riesgo
de diseminación debido a que en este procedimiento
el suero salino se instila a muy baja presión, por lo
que el líquido no pasa a las trompas.
TÉCNICA
La técnica de la SHG ya la hemos descrito en
párrafo anterior. Sólo basta con señalar aquí que, como
toda acción médica, debe ser previamente explicada
a la paciente, obtener su consentimiento y realizarse
bajo adecuadas normas de asepsia.
El procedimiento es simple y rápido. No requiere
anestesia ni analgesia ya que es prácticamente indoloro
si se logra un buen rapport con la paciente.
EVALUACIÓN DEL ENDOMETRIO MEDIANTE
ULTRASONOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL (3D)
A mediados de la década de los noventa, mientras
ejercíamos nuestras labores en el ya desaparecido
Centro de Estudios en Biología de la Reproducción
(CEBRE) de la Pontificia Universidad Católica de
Chile, tuvimos el privilegio de traer a Chile, el primer
equipo tridimensional (Tom Tec Imaging Systems,
Boulder). Desde entonces, nos hemos interesado en
buscar aplicaciones prácticas de la tecnología 3D, tanto
en obstetricia como en ginecología, que aumenten la
capacidad diagnóstica de la ultrasonografía.
Durante los últimos diez años la tecnología en esta
área ha avanzado en forma asombrosamente rápida, de
tal manera que hoy, la técnica 3D se ha incorporado a
la mayoría de los equipos ultrasonográficos de última
generación. Al mismo tiempo, la excelente calidad de
las imágenes y la facilidad de su obtención por parte de
los operadores, la han puesto de moda especialmente
en obstetricia, junto a su último adelanto, la llamada
ultrasonografía 4D, que no es sino la representación
del movimiento fetal en imágenes 3D. Sin embargo, la
industria ultrasonográfica ha privilegiado la obtención
rápida y fácil de imágenes volumétricas, que causan
impacto, cuando se utilizan en la visualización de la
cara del feto.
En ginecología, por el contrario la tecnología 3D
y 4D no han captado igual entusiasmo por parte de los
ecografistas. En cierto modo es explicable porque para
la paciente no reviste ninguna emoción comparable
a la que causa el ver el rostro de su bebé como una
fotografía dentro del útero.
Por otra parte, la visión volumétrica de superficie
de los órganos y estructuras del aparato genital
femenino interno no aporta, en general, al diagnóstico
de patología ginecológica. Un ejemplo de esto es la
SHG tridimensional que permite una espectacular
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visión de la lesión endometrial, pero no mejora el
rendimiento diagnóstico de la SHG convencional
2D (Figuras 16 y 17). No obstante, el empleo de las
imágenes bidimensionales en los planos ortogonales,
los que se pueden variar y manejar a voluntad, permiten
visualizar anomalías no detectadas en la ultrasonografía
bidimensional convencional.
En nuestra experiencia, nos ha resultado de mucha
utilidad el estudio multiplanar del endometrio, con o
sin SHG, mediante el software Sonocubic™ (Medge
Platforms Inc, New York, NY) acoplado al ecógrafo.
Este software nos permite trabajar las imágenes en
diferido para luego llevarlas al modo volumétrico. Por
supuesto, esta técnica es útil también para caracterizar
con mayor detalle otras patologías detectadas en
la ecografía convencional. En esta forma, hemos
diagnosticado malformaciones uterinas (Figura
18), sinequias endometriales (Figura 19), pólipos
endometriales sin SHG (Figura 20), por nombrar
algunos ejemplos.
En resumen, la ultrasonografía transvaginal 3D
y 4D es un complemento útil en el diagnóstico de
algunas patologías del endometrio, pero que no es
indispensable y, además, implica un trabajo diferido
que requiere cierta experiencia del ecografista.
Figura 18a, b.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 19.
721
BIBLIOGRAFÍA
Figura 20.
1. Gormaz G et al. Cambios ultrasonográficos del
endometrio durante el ciclo menstrual. Rev Chil.
Obstet Ginecol 1992; 57: 257-62.
2. Gormaz C, Gormaz G. La ultrasonografía transrectal
en mujeres vírgenes. Rev Chil Ultrasonog 1999; 2:
19-22.
3. Gormaz G, Gormaz C, Gormaz JP, Robles C. Caracterización ultrasonográfica del cuerpo lúteo: utilidad
diagnóstica del Doppler color. Rev Chil Ultrasong
2000; 3: 45-9.
4. Liukkonen S, Koskimies AI, Tenhunen A, et al. Diagnosis
of luteinized unruptured follicle (LUF) syndrome by
ultrasound. Fertil Steril 1984; 41: 26. Abstract.
722

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