Untitled

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Director de la Diplomatura
DIPLOMATURA EN ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
Dr. Manuel Monreal Bosch
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona,
Barcelona
Nombre *: ...........................................................................................................................................................................
Profesorado:
Apellidos *: .........................................................................................................................................................................
Dr. Juan Ignacio Arcelus Martínez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Dra. Ángeles Blanco Molina
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Dr. Juan Vicente Llau Pitarch
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínico Universitario. Valencia
Dr. Luciano López Jiménez
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Dr. Marc Cairols Castellote
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Hospital Universitario de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat,
Barcelona
Dra. Carmen Fernández Capitán
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dr. Jordi Fontcuberta Boj
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau. Barcelona
Dr. Ferrán García-Bragado Dalmau
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta. Girona
Dr. Francisco Lozano Sánchez
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Dr. Xavier Granero Xiberta
Servicio de Cirugía y Traumatología
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona,
Barcelona
Dra. Carmen Suárez Fernández
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Por favor señalar el criterio de selección por el cual se inscribe usted a la Diplomatura
Miembro que está participando en el proyecto RIETE
Dr. Gregorio Tiberio López
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Miembro del Grupo de Tromboembolismo de la FEMI y que no participa en el proyecto RIETE
Ser Socio de alguna de la Sociedades Científicas que auspician la Diplomatura
Dr. Enric Grau Segura:
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital Lluis Alcanyís. Xátiva, Valencia.
Dr. Ricardo Guijarro Merino
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga
Dr. David Jiménez Castro
Servicio de Neumología
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Dr. Manuel Monreal Bosch
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona,
Barcelona
Dr. José Antonio Nieto Rodríguez
Servicio de Medicina Interna
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
Dra. Remedios Otero Candelera
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Dr. Javier Trujillo Santos
Servicio de Medicina Interna
Hospital General Santa María del Rosell. Cartagena, Murcia
Dr. Vicente Vicente García
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia
NIF *: ..................................................................................................................................................................................
Hospital *: ...........................................................................................................................................................................
Servicio *: ...........................................................................................................................................................................
Dirección Particular *: ........................................................................................................................................................
Ciudad *: ................................................Provincia *................................. C.P *. ...............................................................
Tel. móvil: ............................................................................................................................................................................
Correo electrónico*..............................................................................................................................................................
• Toda la información señalada con (*) es imprescindible para la inscripción. Si falta algún dato señalado con (*) no se
podrá validar la inscripción. Si el inscrito desea confirmación de la inscripción, debe poner su mail.
IMPORTE DE LA MATRÍCULA
• 1.110,00 €
No olvidar adjuntar la documentación requerida:
• Copia compulsada del título de Medicina
• Copia compulsada del DNI