PUNCIÓN INTRAÓSEA EN EL ADULTO

PUNCIÓN INTRAÓSEA
EN EL ADULTO
por Juan Clar Terradas (DUE servicio URGA Hospital Son
Espases)
HISTORIA DE LA PUNCIÓN INTRAÓSEA :
 Los primeros estudios datan de 1920 (Drinker-Doan), la definen
como una “vía no colapsable”, utilizándola como vía para
transfusiones sanguíneas
 Se empezó a utilizar de forma documentada a partir de 1950 como
método alternativo y seguro a la IV
 Hasta 1960 hay publicaciones de 4.000 pac. tratados con este
método
 De 1960 hasta 1985 estuvo en desuso y no fue hasta este año que
se redescubrió y se estableció como estándar en el SVA pediátrico
EN LA ACTUALIDAD :
(según las recomendaciones AHA, ERC, ILCOR y NAEMSP en SVA
2010)
1. debe ser considerada al principio de una emergencia como acceso
vascular en :
Ø pac. adulto después de 2 intentos fallidos o transcurridos 90´´
Ø pac. pediátrico como 1ª opción
2. la ET ya no se recomienda para administrar medicación
3. las vías centrales son desalentadas :
Ø colocarlas causa una demora en la administración de medicación durante
el SVA que es innecesario
PRINCIPALES TIPOS DE ACCESO VASCULAR :
 Acceso vascular periférico
 Acceso vascular central :
 yugular
 subclavia
 femoral
 Acceso vascular intraóseo :
 tibia proximal
 húmero proximal

ANATOMÍA ÓSEA (1) :
 Existen dos tipos de médula ósea :
Ø roja: ocupa el tejido esponjoso de huesos largos (en la metáfasis) y la
parte central de los huesos cortos o planos; su función es
hematopoyética y por ello está muy irrigada
Ø amarilla: es tejido adiposo localizado en los canales medulares de
huesos largos (en la diáfasis); están menos irrigados
ANATOMÍA ÓSEA (2) :
 Miles de pequeñas venas y arterias unen la médula ósea con el
sistema central circulatorio
 Los lugares de punción IO elegidos ofrecen una superficie ósea
próxima a la piel, una cortical fina y una médula amplia
ANATOMÍA ÓSEA (3) :
 Cuanto más joven es el paciente más densidad ósea y mayor
dificultad para atravesarlo
 En estado de shock o en PCR el canal venoso en el que
desembocan los capilares de la médula ósea no se colapsan
¿ES DOLOROSO EL ACCESO INTRAÓSEO? (1)
 Existen nervios sensitivos en la piel y en el periósteo, y existen
nervios sensores del dolor en el interior de los huesos
¿ES DOLOROSO EL ACCESO INTRAÓSEO? (2)
 El dolor de inserción es equivalente a una vía periférica
 El dolor de la infusión vía intraósea puede ser severo (se
reduce considerablemente si se administran 20 mg de
lidocaina IO, es decir 1ml de lidocaina al 2%)
 Hay que tener en cuenta que muchas veces el pac. que
precisa acceso IO está inconsciente
PACIENTES CON ACCESO VENOSO
COMPLICADO:
 pacientes en PCR
 deshidratados
 pacientes en shock
 en estatus convulsivo
 obesos
 atrapados
 con miembros superiores
 quemados
catastróficos
 en tto. de diálisis renal
 ADVP
QUE PODEMOS INFUNDIR O EXTRAER (1):
 Podemos infundir cualquier medicamento que se pueda administrar
por vía central o periférica a dosis idéntica
 Se puede infundir cualquier hemoderivado
 Todo tipo de sueros (con precaución en hipertónicos)
 Se pueden extraer 10-15 cc. de sangre venosa para todos los
exámenes de laboratorio necesarios (no siempre es posible)
QUE PODEMOS INFUNDIR O EXTRAER (2):
 Existen estudios comparativos entre la infusión rápida a través del
acceso IO versus IV en RCP y estos confirman que es igual
 También se ha experimentado la infusión IO versus Vía Central y se
ha demostrado que son igualmente efectivos
 El tiempo que tarda la medicación administrada IO en llegar a la
aurícula derecha es de 2´´
Infusión de contraste IO en tibia proximal en tiempo real
Infusión de contraste IO en humero proximal en tiempo real
PRESIÓN Y VELOCIDAD DE FLUJO :
IMPORTANTE : sin bolo de limpieza de inicio (bastan 10 cc. de
suero salino) no hay flujo
 Con presión la velocidad del flujo de acceso IO es similar a las IV:
Ø en tibia y húmero es comparable a un calibre periférico 16-18 G
 Una bomba de infusión o una bolsa de presión mejoran los ratios de
flujo
 Una presión de infusión de 300 mm permite administrar:
Ø de 3-6 l/hora de solución salina
A TENER EN CUENTA EN LA PUNCIÓN IO :
 Se utilizara técnica estéril siempre que la situación lo permita
 Su bajo índice de utilización está en relación directa a su
desconocimiento
 La técnica de punción se llevará a cabo en un ángulo de 90º (con
todos los dispositivos)
ZONAS DE PUNCIÓN :
• Tibia proximal
• Húmero proximal
• Tibia distal
• Esternón
• Otros (cúbito distal, radio distal, cresta ilíaca, calcáneo)
TIBIA PROXIMAL (1):
§ localizar la rótula
§ localizar tuberosidad tibial (no palpable en algunos jóvenes en edad
de crecimiento)
TIBIA PROXIMAL (2):
§ el lugar de inserción está 2 cm. (un dedo) por debajo de la
tuberosidad (medial) y 1cm. hacia arriba (proximal rótula; en medio
de la cara plana de la tibia)
§ si no se palpa la tuberosidad tibial: el emplazamiento para la
inserción está dos dedos por debajo del final de la rótula y en el
medio de la cara media de la tibia
TIBIA PROXIMAL (3):
TIBIA PROXIMAL (4):
HÚMERO PROXIMAL (1) :
§ El hombro debe permanecer aducido en posición posterior (mano
sobre ombligo)
HÚMERO PROXIMAL (2) :
§ colocar el pulgar en apófisis coracoide e índice en acromio
§.calcular la mitad de la línea que las une y el emplazamiento
está dos dedos por debajo (en el trocanter mayor)
HÚMERO PROXIMAL (3) :
 Se forma un triángulo equilátero entre los tres puntos
HÚMERO PROXIMAL (2) :
TIBIA DISTAL (1) :
 A nivel de maleolo interno, en su unión a la diáfasis
 5 cm por encima del maleolo interno
TIBIA DISTAL (2) :
ESTERNÓN (1) :
 Existe riesgo de atravesar el hueso (técnica compleja)
 Imposibilita el masaje cardiaco
 Colocación un dedo por debajo del borde superior del esternón
ESTERNÓN (2) :
 No esta indicada en pac. con antecedente de esternotomía
 No indicada para uso de pistola ni de taladro
 Es utilizada sobretodo en combate con en dispositivo FAST, por
darse casos de pac. politraumatizados por explosión de minas u
otros artefactos que puedan afectar a varios miembros o abdomen
del pac.
 En algunos estudios desestimada por la posibilidad de lesionar
estructuras subyacentes vitales
CÚBITO DISTAL :
 Metáfasis posterior distal del radio, opuesto al área del pulso radial
TIPOS DE DISPOSITIVOS :
1.
Cateter de puño (o de seta)
2.
FAST
3.
Taladro inraóseo (EZ-IO)
4.
Pistola intraósea (BIG)
CATETER DE PUÑO (1) :
 Dispone de una amplia empuñadura que facilita la aplicación de la
fuerte presión que ha de ejercerse en la colocación
 Es aconsejable la colocación de una tabla rígida (tabla de parada)
para apoyar la pierna y facilitar su colocación
 Dispone de una aguja gruesa (14-18 G) reforzada en su interior por
un mandril que impide que se obstruya o doble en el momento de su
inserción
CATETER DE PUÑO (2) :
 No garantiza su introducción a una profundidad prefijada pues el
tope viene dado por la colocación de nuestros dedos (precisa
entrenamiento)
 Para su fijación se utiliza una pinza de Kocher que fijaremos a la piel
con esparadrapo
 En desuso debido a los nuevos dispositivos más fáciles de usar y
con menos complicaciones
CATETER DE PUÑO (3) :
FAST (1) :
 Dispositivo para uso preferentemente militar (uso en combate)
 Colocación en esternón
FAST (2) :
PISTOLA INTRAÓSEA (1) :
 BIG (Bone Injection Gun)
 Existe una versión de adulto (azul) y otra pediátrica (roja)
PISTOLA INTRAÓSEA (2) :
 Calibre 15 G
 Se gradúa para su utilización en tibia proximal/ húmero proximal
(2,5cm), tibia distal (2cm) o radio distal (1,5cm)
 De un solo uso
 Al accionarla hay que tener en cuenta el retroceso y para ello
aplicaremos presión
PISTOLA INTRAÓSEA (3) :
Paciente pediátrico
6 – 12 años
0 – 6 años
Tibia proximal
1´5 cm
1 cm
Tibia distal
1 cm
1 cm
Cabeza húmero
1´5 cm
PISTOLA INTRAÓSEA (4) :
TALADRO INTRAÓSEO (1) :
 Compuesto por taladro reutilizable (batería para 1000 usos) y aguja
de un solo uso
TALADRO INTRAÓSEO (2) :
 Existen 3 medidas de aguja:
 pediátrica (<39 kg): longitud 15 mm (rosa)
 adulto (>39 kg): longitud 25 mm (azul)
 obesos: longitud 45 mm (amarilla)
TALADRO INTRAÓSEO (3) :
 Se debe sujetar de forma suave el taladro, sin aplicar excesiva
fuerza pues no existe retroceso
 Se puede usar en tibia distal/proximal, húmero proximal y radio
distal (aguja pediátrica)
 Para la limpieza del taladro se utilizará un paño humedecido con
agente antimicrobiano, no se debe sumergir ni esterilizar con calor
TALADRO INTRAÓSEO (4) :
TALADRO INTRAÓSEO (5) :
TALADRO INTRAÓSEO (6) :
 En el caso poco probable de fallo del taladro se puede considerar la
inserción manual de la aguja
VENTAJAS :
 Establecimiento de un acceso vascular en aprox. 20´´
 Fácil de usar (incluso sin entrenamiento, tras el aprendizaje teórico-
práctico, el 85% de los alumnos consiguen la punción en <20´´)
 Vía estable y segura
 El suministro de una droga es equivalente a una vía central
« cuanto más necesita un paciente
un acceso venoso, más difícil es
encontrarlo »
CONTRAINDICACIONES (1) :
 Huesos fracturados (parte de los fármacos o de los líquidos
infundidos se extravasarían por la fractura)
 Huesos previamente perforados con técnica de canalización IO
(24h)
 Huesos de aquella extremidad cuyo recorrido venoso pudiera ser
interrumpido por una lesión o traumatismo (en traumatismo
abdominal importante están contraindicados MMII)
 Cuando la zona de punción presenta signos de infección (celulitis u
osteomelitis)
CONTRAINDICACIONES (2) :
 Cuando existe una quemadura en la zona de punción
 Pac. con osteogénesis imperfecta, osteopetrosis u osteoporosis
severa (contraindicación relativa)
 No es aconsejable superar las 12h con la vía IO instaurada y no
debe permanecer >24h (es una vía puente)
COMPLICACIONES (1) :
Históricamente con los antiguos dispositivos si bien las complicaciones
eran escasas y generalmente secundarias a defectos de técnica, se
daban:
 Extravasación subcutánea al no haber mantenido perpendicular la
aguja en la colocación y perforar la cortical contraria
 Sdme. compartimental secundario a extravasación
 Rotura de catéter o aguja (precaución a los golpes)
 Fractura al puncionar en la diáfasis en lugar de la metáfasis
 Falla (astillado)
 Dolor
 Infección
COMPLICACIONES (2) :
 Estudio Rosetti (1985):
 incluye 4.270 pac.
 osteomelitis en el 0,6% de los casos (casi todos pediátricos)
 osteomelitis causadas por catéter instaurado por periodo prolongado
 Estudio realizado en el uso de taladro EZ-IO:
 incluye 1.548 pac.
 no hay casos de osteomelitis ni complicaciones
ACCESO INTRAÓSEO = ACCESO VASCULAR INMEDIATO
RETIRADA AGUJA INTRAÓSEA (1) :
 Conectar una jeringa de rosca a la aguja intraósea
 Manteniendo un ángulo de 90º rotar en el sentido de las agujas del
reloj al mismo tiempo que tiramos con suavidad
RETIRADA AGUJA INTRAÓSEA (2) :
 En la retirada no movilizar de lado a lado
BIBLIOGRAFÍA :
v Patricia Gauntlett Beare/ Judith L. Myers. Enfermería Medicoquirúrgica. 3ª ed. Madrid,
España:Ediciones Harcourt, S.A.;2000
v Jose María Garrido Miranda. Atención al politraumatizado. 8ª ed. España: Gráficas La
Paz de Torredonjimeno, S.L.; 2008
v Jose María Garrido Miranda. Urgencias y emergencias para personal sanitario. 15ª
ed. España: Gráficas La Paz de Torredonjimeno, S.L.; 2008
v T.R. Harrison. Principios de medicina interna. 15ª ed. Madrid, España: Mc-Hill; 2001
v Wayne M.A. Acceso vascular intraóseo: dispositivos, entornos y fundamentos en el
uso de vías intraóseas. JEMS. 2007;32:s5-23
v AHA. Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010
para RCP y ACE. Dallas, USA: Mary Fran Hazinski; 2010
v Angel Carrillo/ Jesús Lopez-Herce. Canalización intraósea. An Pediatr Contin. 2003;1
(1):38-41