Mise en page 1 - Points de Vue

Transcripción

• Hors Serie ang-esp:Mise en page 1 29/07/09 09:25 Page3
Points de Vue
N°61 - Special issue / N° especial - Autumn / Otoño 2009 © Essilor International
International review of ophthalmic optics
Revista internacional de óptica oftálmica
Special issue - Cataract
N° especial - Catarata
SUMMARY
SUMARIO
Vase with flowers, oil on canvas,
ass. 2003, 90x70 cm, private collection.
El florero, óleo sobre tela,
ass. 2003, 90x70 cm, col. part.
Detección de las cataratas
Detection of cataract
Heriberto P. Guballa
Cataract in the Philippines :
Past, Present and Future
4
José Bronfman, Andry Razafindrakoto
cataract detection and operations in Madagascar
7
Lions Sight First Madagascar Association (LSFM)
detección y operaciones de cataratas en Madagascar
7
Cirugía
Surgery
Joaquín Barraquer Moner, Rafael I. Barraquer Compte
Developments in cataract surgery : past, present and future
Joaquín Barraquer Moner, Rafael I. Barraquer Compte
11
Ernst Nicolitz, Lenka Champion, David Mills
Evolución de la cirugía de la catarata : pasado presente y futuro
11
Ernst Nicolitz, Lenka Champion, David Mills
The Modern Cataract Surgery Procedure
and Technologies
20
Técnicas y Procedimientos Quirúrgicos
Modernos sobre Cataratas
20
Seguimiento quirúrgico
Follow-up of surgery
Marino J. Discepola, Jesia Hasan
Marino J. Discepola, Jesia Hasan
Posterior Capsule Opacification :
Pathogenesis and Treatment
24
Opacificación Capsular Posterior :
Patogénesis y Tratamiento
24
Fabricantes de implantes
Implants manufacturers
R. Sundara Ganesh, P. Balakrishnan, R. D. Sriram
IOLs : past, present, future
R. Sundara Ganesh, P. Balakrishnan, R. D. Sriram
29
Las LIOs : pasado presente y futuro
29
Gafas de repuesto
Second glasses
Jean-Pierre Bonnac
Jean-Pierre Bonnac
Optical correction after cataract operation in France,
before the advent of implants
35
Damien P. Smith
El equipamiento óptico después de una operación de cataratas en Francia,
antes de la aparición de los implantes
35
Damien P. Smith
Modern cataract surgery permits
«Lifestyle Vision by Design»
40
La cirugía moderna de cataratas permite
«un diseño de visión acorde con el estilo de vida»
40
Arte y Visión
Art and Vision
Almir Ghiaroni
Almir Ghiaroni
The colours of life
43
Gottfried Vesper
Los colores de la vida
43
Gottfried Vesper
Charlotte von Lengefeld
and the eye operation at the end of her life
P.d.V. n°61 - Special issue / Número especial
4
José Bronfman, Andry Razafindrakoto
2
Las Cataratas en las Filipinas :
Pasado, Presente y Futuro
48
■
Autumn / Otoño 2009
Charlotte von Lengefeld –
operada de los ojos hacia el final de su vida
48
Points
deVue
EDITORIAL
EDITORIAL
Dear Readers,
Queridos lectores,
We are pleased to present our special issue, which is devoted
to cataract and its treatment. We have called on authors
from Europe, North America, South America, Africa and
Asia/Oceania in order to draw up the most diverse picture
possible, as well as the historical aspect of the subject.
Es un gran placer para nosotros presentar este número
especial dedicado a las cataratas y su tratamiento. Hemos
solicitado la contribución de autores provenientes de
Europa, de Norteamérica, de Sudamérica, de África y de
Asia/Oceanía, con el fin de presentar el panorama más
diverso posible, sin olvidar el aspecto histórico del tema.
From Madagascar, José Bronfman writes about an important
phase in cataract treatment for developing countries :
screening in rural areas. For his part, Heriberto P. Guballa
describes for us the development of surgical methods used
in the Philippines.
Joaquín and Rafael I. Barraquer from Barcelona retrace
the great cataract adventure, as experienced by several
generations of pioneers in this field. And from Florida, Ernst
Nicolitz’s team tells us about the well tried modern methods
used today.
Marino J. Discepola in Montreal continues with research into
the treatment of so-called «secondary» cataract, and offers
us an understanding of the mechanisms that trigger posterior
capsular opacification.
R. Sundra Ganesh et al. at Aurolab in the Aravind Group,
India, write about developments with implants and the way
in which India has mastered the problem of cost by means
of setting up its own production.
From Paris, Jean-Pierre Bonnac reminds us of what corrective
spectacles for post-cataract wear were like before the arrival
of implants and the Australian Damien Smith from Sydney
examines with us all the optical comfort currently available
for patients with implants.
In keeping with our traditional Art and Vision section, we are
pleased to welcome a new author from Brazil, Almir Ghiaroni
from Rio de Janeiro, who shares with us the special relationship he enjoys with the painter patient on whom he performed
a cataract operation.
In this same section we are pleased to welcome for the
second time Gotfried H. Vesper from Germany, who tells us
of a period in the life of Charlotte von Lengefeld, wife of the
German poet Friedrich Schiller, and retraces the various
procedures used over the years in cataract operations.
Happy reading!
Marc Alexandre
De Madagascar, José Bronfman aborda una fase importante
del tratamiento de las cataratas en los países en vías de
desarrollo ; se trata de la detección en medio rural. Por su
parte, Heriberto P. Guballa nos describe la evolución de los
métodos quirúrgicos utilizados en Filipinas.
Joaquín y Rafael I. Barraquer de Barcelona presentan la gran
aventura de las cataratas que varias generaciones de pioneros
han conocido. El equipo de Ernst Nicolitz de Florida, hace
una presentación de los métodos modernos actualmente
muy bien conocidos y utilizados.
Marino J. Discepola de Montreal prosigue la investigación
en torno al tratamiento de las cataratas denominadas
«secundarias» y nos aporta elementos de comprensión
sobre los mecanismos que desencadenan la opacificación
capsular posterior.
R. Sundra Ganesh et al. ,Aurolab, del grupo Aravind, de la
India, abordan el tema de la evolución de los implantes y la
manera en la que la India ha llegado a controlar el problema
de los costes gracias a una producción propia.
Jean-Pierre Bonnac de París nos recuerda lo que eran las
lentes correctoras post-cataratas antes de la llegada de los
implantes, y el australiano Damien Smith de Sidney nos
alienta a examinar todas las soluciones ópticas actuales en
aras del mayor confort de los pacientes con implantes.
Para no fallar a nuestra tradicional sección de Arte y Visión,
nos complace desear la bienvenida a un nuevo autor,
brasileño, Almir Ghiaroni de Río de Janeiro quien, en su
artículo, comparte con nosotros su relación privilegiada
con un paciente suyo, pintor a quien operó de cataratas.
Por segunda vez en esta misma sección, tenemos el placer
de contar con Gotfried H. Vesper, Alemania, quien nos relata
un momento de la vida de Charlotte von Lengefeld, esposa
del poeta alemán Friedrich Schiller, y hace un relato de los
diferentes procedimientos utilizados a lo largo del tiempo
para operar las cataratas.
Les deseo una agradable lectura.
Director of Publication - Director de la publicación.
■
3
DETECTION
DETECCIÓN
O F C ATA R A C T
D E L A S C ATA R ATA S
Cataract in the Philippines :
Past, Present and Future
Las Cataratas en las Filipinas :
Pasado, Presente y Futuro
M.D., DPBO, FPCS, LFPAO, Representative of the Philippine Academy of Ophthalmology
to the Philippine National Committee for Sight Preservation
M.D., DPBO, FPCS, LFPAO, Representante de la Academia Filipina de Oftalmología
en el Comité Nacional Filipino para la Preservación de la Visión
Although the incidence of blindness in the Philippines has steadily
declined over the years, cataract remains to be the single most
significant cause of remediable visual impairment or blindness.
From an overall incidence of blindness of 1.02% in the mid eighties
(based on findings of the first national blindness survey), it has gone
down to 0.57% in early two thousand ( based on findings of the
third national blindness survey ). Yet cataract still ranks the number
one cause of blindness, accounting for no less than 70% of blind
individuals surveyed.
Addressing the cataract blindness problem however has grown by
leaps and bounds. Aside from the dramatic increase in the number
of ophthalmologists, access to and delivery of services has evolved
as well. Surgical techniques and equipment have improved over
the years and availability of intraocular lenses have ceased to be
a problem. In the early eighties, a majority of cataract procedures
being performed were intracapsular cataract surgeries and intraocular lens implantations were rare. By the mid eighties there was
a large surge to shift to extracapsular cataract surgery and lens
implantations dramatically increased. Then phacoemulsification was
introduced in the late eighties. At present, routine cataract procedure
for a great majority of cases are either phacoemulsification or extracapsular cataract surgery. Lens implantation is the norm. The choice
of extracapsular surgery technique is fast shifting to small incision
cataract surgery in the last few years. Outpatient cataract surgery
is now being performed in a great many hospitals and ambulatory
surgical facilities and inpatient surgery is fast dwindling.
Initially, in the late eighties, programs by the Department of Health
(DOH) backed by non-governmental organizations made the initial
organized effort in addressing the cataract blindness problem
by launching a Primary Eye Care program (PEC). This basically
increased awareness about eye problems including cataract by training community health workers (mostly of the Department of Health)
in primary eye care and establishing referral networks for enhanced
4
■
Aunque la incidencia de la ceguera en las Filipinas ha venido disminuyendo paulatinamente a lo largo de los años, las cataratas siguen
siendo la causa única más significativa de discapacidad visual
remediable o de ceguera. De una incidencia global de la ceguera
de 1.02% registrada a mediados de los ochenta (según los datos
provenientes de la primera encuesta nacional sobre la ceguera),
ésta ha disminuido a 0.57% a principios del 2000 (según datos
de la tercera encuesta nacional sobre la ceguera). Sin embargo,
las cataratas siguen siendo la primera causa de ceguera y por lo menos
el 70% de los ciegos encuestados se encontraban en este caso.
No obstante, la actuación para atacar el problema de la ceguera
causada por cataratas ha ido avanzando a pasos agigantados.
Además del aumento significativo en la cantidad de oftalmólogos,
el acceso a la atención y la atención propiamente dicha han
evolucionado positivamente. Las técnicas quirúrgicas y el equipamiento han mejorado a lo largo de los años y la disponibilidad de
las lentes intraoculares ha dejado de ser un problema. A principios
de los años ochenta, la mayoría de las intervenciones de cataratas
eran realizadas mediante cirugía de cataratas intracapsular y los
implantes de lentes intraoculares eran raros. Hacia mediados
de los años ochenta se registró un cambio significativo y las cirugías
de cataratas extracapsulares cobraron importancia, por tanto,
los implantes de lentes aumentaron significativamente. Hacia
finales de los años ochenta se introdujo la facoemulsificación.
Actualmente, las intervenciones de rutina para las cataratas, en la
gran mayoría de los casos, son mediante facoemulsificación o
extracción extracapsular. La implantación de lentes es la norma.
En los últimos años, con la técnica de cirugía extracapsular, se está
optando cada vez más por la cirugía de cataratas con incisiones
pequeñas. La cirugía de cataratas en pacientes externos se realiza
actualmente en muchos hospitales importantes y las instalaciones
quirúrgicas ambulatorias así como la cirugía con hospitalización
están desapareciendo rápidamente.
D E T E C T I O N O F C ATA R A C T
D E T E C C I Ó N D E L A S C ATA R ATA S
access to eye care services. Shortly after, to improve the access of
these referrals to ophthalmologists the modified residency training
program (MRTP) went full blast. Unfortunately with the devolution
the DOH PEC program simply faded away.
An earnest effort in improving the distribution of practicing ophthalmologists occurred with the modified residency training program
(MRTP). In the mid eighties, as many as 72 provinces still had no
government eye doctor. In fact for a lot of these areas there was no
single practicing ophthalmologist for the entire province. The MRTP
recruited doctors serving with the Department of Health from areas
identified to have no government eye doctor and trained them under
an accredited ophthalmology residency program. The training hospitals of the program included the Philippine General Hospital and
other base hospitals in Luzon, Visayas and Mindanao. Upon completion of their training, these doctors went back to their respective
hospitals and served the province or region for an agreed term of no
less than 6 years as a government eye doctor. Financial and logistical
support for this program came largely from two non-governemntal
organizations : Helen Keller International and Christoffel Blinden
Mission. These doctors also became the initial trainors and resources
persons for the DOH primary eye care program in the nineties.
Subsequently, in the mid nineties, with the launching of Vision 2020,
more non-governmental organizations and civic organizations joined
in the fight against blindness. The National Committee for the Prevention of Blindness ( NCSP ) was formed. It was composed of both
government agencies and non-governmental organizations who were
considered key players in the fight against blindness. Government
agencies (like the Department of Health, Department of Education
and Sports and the Philippine Information Agency) and nongovernmental organizations including allied health professionals
(like Optometrists organizations), civic organizations (like Rotary and
Lions) and other non-government organizations and foundations
(like Helen Keller International, Christoffel Blinden Mission and its
partner organizations, Tanggal Katarata Foundation, Foundation
or Sight and Ophthalmologic Foundation of the Philippines to name
a few) bonded together to initiate the organized effort to implement
Inicialmente, a finales de los años ochenta, algunos programas
del Departamento de Sanidad (DOH), respaldados por organizaciones no-gubernamentales, plasmaron el esfuerzo organizado
inicial para atacar el problema de la ceguera causada por cataratas
a través del lanzamiento del programa de Atención Primaria
Ocular (Primary Eye Care, PEC). Este programa permitió principalmente una concientización en torno a los problemas oculares, entre
los cuales figuran las cataratas, mediante la formación del personal
sanitario municipal (la mayoría de ellos del Departamento de
Sanidad) en atención ocular primaria y estableciendo redes de
remisión de pacientes para mejorar el acceso a los servicios
de atención ocular. Poco después, para mejorar el acceso a estas
redes de remisión de pacientes hacia los oftalmólogos, el programa
modificado de formación de residentes (MRTP) empezó a funcionar
con el viento en popa. Desafortunadamente, con la descentralización,
el programa PEC del DOH simplemente se extinguió.
El programa modificado de formación de residentes (MRTP) fue la
culminación de serios esfuerzos para distribuir en el territorio a los
oftalmólogos activos. A mediados de los años ochenta, una cantidad
tan significativa como 72 provincias, todavía no contaban con un
oculista del sector público. De hecho, en muchas de estas áreas
no había ni siquiera un oftalmólogo activo en la provincia entera.
Dentro del marco del programa MRTP se incorporaron médicos que
trabajaban en el Departamento de Sanidad provenientes de zonas
identificadas sin oculista del sector público, éstos fueron formados
en el marco de un programa acreditado de oftalmología en residencia.
Los hospitales participantes en el programa de formación incluían
el Hospital General (Philippine General Hospital) y otros hospitales
en Luzon, Visayas y Mindanao. Al final de su formación, estos
médicos volvieron a sus hospitales respectivos para ocupar la función
de oculista del sector público en su provincia o región, con un
contrato que no podía ser inferior a 6 años. El apoyo financiero
y logístico para este programa provino principalmente de dos organizaciones no-gubernamentales, a saber, Helen Keller International
y la Misión Christoffel Blinden. Estos médicos se convirtieron, a su
vez, en formadores básicos y referentes del programa de atención
primaria ocular en los años noventa.
Vision 2020. Priority areas of Vision 2020 Philippines include
cataract, refractive errors and childhood blindness.
Concepts in trying to address the cataract problem has also undergone quite a few paradigm shifts. While in the eighties services were
concentrated in urban hospitals and the eye specialists simply
waited for patients to come to them, the emergence of more nongovernmental organizations and civic organizations pushing for
greater efforts to solve the cataract back log led to community based
screening efforts, outreach surgical activities and surgical missions
in the nineties. In early two thousand, the Philippine Academy of
Ophthalmology initiated another paradigm shift among its members.
It adapted the concept of : «my community, my responsibility»
thereby shifting the primary role of attacking the cataract problem
to the local ophthalmologists. Missions were encouraged only in
areas where there were no eye doctors but coordination with local
chapters of the academy and assurance of post-operative followups started to be closely monitored. To further institutionalize
this concept, the NCSP started to help local groups to form local
(provincial) sight preservation committees.
Posteriormente, a mediados de los noventa, con el lanzamiento de
Vision 2020, otras organizaciones no-gubernamentales y asociaciones se incorporaron a la lucha contra la ceguera. Se estableció
el Comité Nacional para la Prevención de la Ceguera (NCSP). Estaba
constituido tanto por entes gubernamentales como por organizaciones no-gubernamentales que fueron consideradas actores clave
en la lucha contra la ceguera. Los entes gubernamentales (como el
Departamento de Sanidad, Departamento de Educación y Deportes
así como la Agencia de Información Filipina) y organizaciones
no-gubernamentales, incluyendo organizaciones profesionales de
salud (como organizaciones de Optometristas), asociaciones (como
el club de Rotarios y de Leones) y otras organizaciones no-gubernamentales y fundaciones (como Helen Keller International, la Misión
Christoffel Blinden y sus organizaciones sociales, Fundación Tanggal
Katarata, Fundación para la Visión y Fundación Oftalmológica
de las Filipinas, por citar algunas de ellas) cooperaron para potenciar este esfuerzo organizado y poner en práctica Vision 2020.
Las áreas prioritarias de Vision 2020 Philippines incluyen las
cataratas, errores refractivos y ceguera infantil.
■
5
DETECTION
DETECCIÓN
O F C ATA R A C T
Philippine sight preservation efforts
Organizaciones participantes en actuaciones para la preservacionde la vision en
las filipinas
PAO
PAO
DOH
DOH
Allied Health Professional Organizations
Organizaciones Profesionales Sanitarias
Sociales
NGOs
ONGs
NCSP
NCSP
Civic Organizations
Asociaciones
Other Government Agencies
Otros Entes Gubernamentales
Foreign Groups
Other volunteer groups / sectors
Grupos Extranjeros
Otros grupos / sectores voluntarios
With cataract phacoemulsification procedure becoming more popular and available, there also emerged the need to re-define when
a cataract can be deemed operable. In the early two thousand,
the Philippine Academy of Ophthalmology embarked on formulating
cataract guidelines. Thus emerged the Philippine cataract guidelines,
not only based on consensus and mere recommendations but also
applied principles of evidence based medicine. Hand in hand
with this was the formulation of the Philippine Academy of Ophthalmology mission guidelines. These guidelines contain recommended
parameters to ensure the quality of surgery that is performed even
in primary or other smaller hospitals in rural areas. The attempt
to solve the cataract blindness problem in the Philippines is now
a concerted and organized effort. Sure the road has its bumps and
potholes but so long as we are steadfast, we surely will get there. ❏
Los conceptos que abordaban el problema de las cataratas también
han registrado cambios de paradigmas. Mientras que en los años
ochenta la atención se concentraba en hospitales urbanos y los
especialistas en oftalmología simplemente esperaban a que los
pacientes acudieran a ellos; con el surgimiento de una mayor
cantidad de organizaciones no-gubernamentales y asociaciones que
impulsaban mayores esfuerzos para resolver el rezago en el tratamiento de las cataratas, condujo a que se realizaran actuaciones
de detección a nivel municipal, actuaciones quirúrgicas proactivas
y misiones quirúrgicas en los años noventa. A principios del año
dos mil, la Academia Filipina de Oftalmología impulsó otro cambio
en el paradigma entre sus miembros. Adaptó el concepto de : «mi
comunidad, mi responsabilidad» traspasando así el papel inicial
de atacar el problema de las cataratas hacia el oftalmólogo local.
Se fomentaron las misiones sólamente en los lugares en donde
no había oculistas pero la coordinación con los sectores locales de
la academia y el seguimiento post-operatorio comenzó a ser objeto
de supervisión. Para institucionalizar aún más este concepto,
el Comité Nacional para la Prevención de la Ceguera (NCSP)
comenzó a ayudar a los grupos locales a formar comisiones de
preservación de la visión a nivel local (provincial).
En la medida en la que la intervención por facoemulsificación
de las cataratas se ha convertido en un procedimiento cada vez
más popular y disponible, ha surgido la necesidad de redefinir
en qué caso una catarata es considerada operable. A principios
del 2000, la Academia Filipina de Oftalmología emprendió la
formulación de directrices para el tratamiento de las cataratas.
De ahí surgieron las directrices para las cataratas en las Filipinas,
no sólamente basadas en un consenso y en simples recomendaciones sino que también se aplicaron principios de la medicina
basada en pruebas. A la par de esta actuación, la Academia Filipina
de Oftalmología también formuló las directrices de las misiones.
Estas directrices incluyen parámetros recomendados para asegurar
la calidad de la cirugía que se realiza incluso en hospitales primarios
o estructuras pequeñas en áreas rurales. Los esfuerzos para resolver
la ceguera causada por las cataratas en las Filipinas son ahora
esfuerzos concertados y organizados. El camino seguramente nos
reserva sacudidas y baches pero en la medida en la que avancemos
con un paso resuelto, seguramente lo conseguiremos. ❏
references - referencias
1 Third Philippine National Blindness Survey
쏹
Reaching the Unreached, Serving the Unserved : Modified Residency Program in Ophthalmology
6
■
Lions Sight First Madagascar Association (LSFM) cataract
detection and operations in Madagascar
detección y operaciones de cataratas en Madagascar
José Bronfman
Director of Lions sight first Madagascar
Administrador de Lions sight first Madagascar
Andry Razafindrakoto
Administrative and Financial Manager of Lions sight first Madagascar
Responsable Administrativo y Financiero de Lions sight first Madagascar
Introduction
Introducción
Set up in 1998, Lions Sight First Madagascar (LSFM) is a nonprofit making organisation. Open to the Lions clubs and Léo clubs
of Madagascar (members), and to other associations or organisations with similar aims (partners). It currently includes eighteen
Lions Clubs, eight Léo clubs and one partner.
Creada en 1998, Lions Sight First Madagascar (LSFM) es una
asociación con fines no lucrativos. Abierta a los clubes de Leones
y a los clubes Leo de Madagascar (que son miembros), así como
a asociaciones u organizaciones con objetivos similares (socias),
actualmente cuenta con dieciocho Club de Leones, ocho Clubes
Leo y una organización asociada.
The aim of LSFM is to combat blindness by bringing aid and assistance to the poorest communities in order to improve their vision.
Its action is mainly concentrated on screening for and treating cataract which is by far the main cause of blindness in Madagascar
due to the poverty and ignorance of the populations.
Member Clubs are responsible for identifying cataract patients,
through screening sessions. They also ensure that patients attend
for operations. Also, in relation with the local hospital or clinic,
these clubs deal with the consumables required for surgical operations, and with funds received from head office.
El objetivo de la LSFM consiste en la lucha contra la ceguera, aportando ayuda y asistencia a los más desfavorecidos con el fin de
mejorar su visión. Su acción se concentra esencialmente en la
detección y el tratamiento de las cataratas, que es, con mucho,
la causa principal de la ceguera en Madagascar debido a la pobreza
e ignorancia de la población.
Los Clubes miembros son responsables de la identificación de los
enfermos de cataratas, mediante sesiones de detección. También
se encargan de asegurar la presencia de los enfermos durantes
las operaciones. Finalmente, estos clubes, además, se encargan
de la gestión de los consumibles necesarios para las intervenciones,
en relación con el hospital local o la clínica local, así como de la
gestión de los fondos recibidos de la sede.
La detección, es una etapa primordial
Gracias a la participación activa de los Clubes de Leones y Leos,
se han organizado sesiones de detección masivas, con el fin de
identificar a las personas afectadas de cataratas en Antananarivo
y alrededores, y en la provincia.
Fig. 1
Screening for Cataract with old people in Antsiranana
Detección de Cataratas entre las personas mayores en Antsiranana
Además, ocho agentes detectores de cataratas realizan un trabajo
de puerta en puerta en las ciudades de Antananarivo, Toamasina,
Mahajanga y Antsiranana y alrededores para encontrar y convencer
a los enfermos para que se operen. Obteniendo resultados positivos nada despreciables.
■
7
DETECTION
DETECCIÓN
O F C ATA R A C T
Screening, an essential phase
Thanks to the active participation of Lions and Léos Clubs, mass
screening sessions are organised in order to identify people suffering from cataract in Antananarivo and its environs, as well as in the
provinces.
Fig. 2
A Léo member helping to measure visual acuity during a screening
session
Un Leo ayudando a medir la agudeza visual durante una sesión de
detección
There are also eight cataract detector agents doing door to door
work in the cities of Antananarivo, Toamasina, Mahajanga and Antsiranana and their environs, in order to find patients and persuade
them to have an operation. Some quite considerable results have
been achieved!
«Cataract project»
Between 1998 and January 2008, with the support of the Lions
Clubs International Foundation (LCIF) based in Oak Brooks (USA)
and participation by the Government in Madagascar, LSFM carried
out a total of 34,143 cataract operations.
LSFM is currently working with eleven public hospitals located
in Antananarivo, Toamasina, Antsiranana, Mahajanga, Tolagnaro,
Morondava, Sambava, Tsiroanomandidy, Vatomandry, Moramanga and
Tuléar; seven private clinics including the Lutheran Church (SALFA)
in Ambohibao, Antsirabe, Fianarantsoa, Sambava, the Baptist Church
in Mandritsara (Vaovao Mahafaly Hospital), the Soavinandrina Hospital Centre (CENHOSOA) and the Saint Damien Clinic in Ambanja.
This Cataract Project in Madagascar is a partnership between the
LIONS Clubs and ophthalmologists. Responsibilities are divided as
follows. The Lions Clubs have committed to find the financial resources to implement the project, supply applicant hospitals and
clinics with consumables, organise the screening of people with
poor eyesight in order to identify those who could benefit from a
cataract operation, facilitate the movement of patients to ophthalmologic services for the operations and post-operative checkups
and cover all expenses pertaining to the operations. For their part,
the ophthalmologists take part in cataract screening, operate on
patients according to WHO standards, take full professional responsibility for the surgery performed, perform post-operative checkups
and proceed with the registration and monitoring of operations.
8
■
Fig. 3
A Lions member examining a patient during a screening session
Un León examinando a un paciente durante una sesión de detección
«Proyecto cataractas»
Entre 1998 y enero de 2008, LSFM, con el apoyo de la Fundación
Internacional de los Clubes de Leones «Lions Clubs International
Foundation» (LCIF) basada en Oak Brooks (EEUU) y la participación
del Gobierno de Madagascar, se realizaron un total de 34.143
operaciones de cataratas.
LSFM trabaja actualmente con once hospitales públicos ubicados
en Antananarivo, Toamasina, Antsiranana, Mahajanga, Tolagnaro,
Morondava, Sambava, Tsiroanomandidy, Vatomandry, Moramanga
y Tuléar; siete clínicas privadas, entre las cuales figuran las de la
Iglesia Luterana (SALFA) en Ambohibao, Antsirabe, Fianarantsoa y
Sambava, las de la Iglesia Bautista en Mandritsara (Hopitaly Vaovao
Mahafaly), el Centro Hospitalario de Soavinandrina (CENHOSOA)
y la Clínica Saint Damien en Ambanja.
Este Proyecto Cataratas en Madagascar es el resultado de una
colaboración entre los LEONES y los oftalmólogos. Las responsabilidades se reparten de la manera siguiente: los Leones se encargan
de encontrar los recursos financieros para realizar el proyecto,
suministrar a los hospitales y clínicas, que así lo soliciten, los consumibles, organizar la detección de las personas con mala visión para
identificar quienes de entre ellos podrán beneficiarse de una operación de cataratas, facilitar los desplazamientos de los pacientes
hacia los departamentos de oftalmología para las operaciones y los
controles postoperatorios y sufragar todos los gastos relativos a las
operaciones. Por su parte, los oftalmólogos participan en la detección
de las cataratas, operan a los enfermos según las normas establecidas
por la OMS, asumen completamente la responsabilidad profesional
de las cirugías, realizan los controles postoperatorios, proceden al
registro y al seguimiento de las operaciones.
Control de calidad
La técnica operatoria practicada es la «no faco» con una pequeña
incisión y extracción extracapsular, con implante de una lente
intraocular. El 98% de los pacientes han recibido lentes intraoculares, seleccionadas tras cálculo previo o utilización de biómetro.
Fig. 4
Cataract operation by Dr Jeannine at the CHDII in Morondava
Operación de Cataratas realizada por el Dr Jeannine en el CHDII de
Morondava
Quality control
The «non-phaco» operation technique is used, with small incision
and extracapsular extraction, with implantation of an intraocular
lens. 98% of patients have received intraocular lenses, chosen after
previous calculation or use of the bio meter.
Quality control of operations remains an essential factor in the cataract
project. This is why all operations performed within the framework
of LSFM, including screening and post-operative checkups, obey the
strict technical standards set by the WHO. What is more, at D30,
every hospital and private clinic sends to LSFM a monthly report on
the results of every surgical operation, after post-operative check-up.
Some 22,223 patients were thus monitored up until the 30th day
between 2001 and 2007. Of them, 61.20% had good visual recuperation, 31.30% average recuperation and 7.50% poor recuperation.
These levels of visual recuperation (visual acuity available without
optical correction), compared to WHO standards, have seen a clear
increase (See Graph).
El control de la calidad de las operaciones es un imperativo esencial
del proyecto cataratas. Es la razón por la cual todas las operaciones
realizadas dentro del marco de la LSFM, incluyendo las detecciones y controles postoperatorios, obedecen a las normas técnicas
estrictas fijadas por la OMS. Además, 30 días después de cada
intervención, los hospitales y clínicas privados envían a la LSFM
un informe mensual en el que detallan los resultados de cada
intervención quirúrgica después del control postoperatorio. De esta
manera, se realizó el seguimiento de un total de 22.223 pacientes
hasta 30 días después de su operación entre 2001 et 2007.
Entre ellos, el 61,20% han tenido una buena recuperación visual,
el 31,30% una recuperación media y el 7,50% una recuperación
visual baja. Estos índices de recuperación visual (agudeza visual
sin corrección óptica), comparados con las normas de la OMS han
registrado un claro aumento (Ver Gráfico).
Visual Recuperation (V.A. without correction) at D30
All Hospitals and Clinics 2001-2007
Recuperación visual (A.V sin corrección) 30 días después de la intervención
Todos los Hospitales y Clínicas 2001 - 2007
80%
80%
61,20%
60%
31,30%
40%
15%
20%
7,50%
5%
0%
Outreach project
In October 2006, LSFM initiated the OUTREACH project. Its aim
is to bring patients located in rural settings in to operation sites.
These people undergo the surgical operation in «satellite» hospitals.
Without any ophthalmologic department, these structures are actually
first equipped with the materials required for the operations, thanks
to support from a «parent hospital». Medical and paramedical staff
at the satellite hospitals are also pre-trained in the ophthalmologic
departments at the parent hospital so that they can, on the one
hand proceed with patient screening, and on the other, attend and
take part in operations that take place during the missions.
Local entities (authorities, bodies, partners) are asked for their
contribution before and during the operation missions, because
their collaboration is extremely important in terms of creating
awareness amongst people as to the need for screening for and
operating cataract.
Within the context of this project, two pilot sites are operational,
in Tsiroanomandidy and Moramanga, based from Antananarivo.
A third site is planned to open before the end of the year : Marovoay,
based from Mahajanga. Since the start of the project, two Outreach
missions have taken place in the district of Tsiroanomandidy,
200Km to the west of Antananarivo and one mission in Moramanga.
WHO standards
Normas OMS
Good/Buena
V.A. : 6/6 - 6/18
Fig. 5
LSFM (22 223 operations)
LSFM (22 223 operaciones)
Average/Media
V.A. : <6/18 - 6/60
Poor/Baja
V.A. : <6/60
V.A. : post-operative visual acuity
A.V : Agudeza Visual postoperatoria
Proyecto outreach
En Octubre de 2006, la LSFM inició el proyecto piloto OUTREACH.
El objetivo es acercar a los enfermos que viven en un medio rural
hacia los lugares de la operación. De esta manera, los enfermos
pueden ser intervenidos en hospitales «satélites». Desprovistos de
departamento de Oftalmología, estas estructuras son previamente
equipadas del material necesario para las operaciones, gracias
al apoyo de un « hospital-madre ». Además, el personal médico y
paramédico de los hospitales satélites son previamente formados
en el departamento de oftalmología del hospital madre para que
puedan, por un lado, proceder a la identificación de los enfermos, y,
por otro, asistir y participar en las operaciones durante las misiones.
Se solicita la colaboración de las entidades locales (autoridades,
entes, socios) antes y durante las misiones operatorias. Esta colaboración es indispensable para la sensibilización de los enfermos
en cuanto a la necesidad de que se detecten y operen las cataratas.
■
9
DETECTION
DETECCIÓN
O F C ATA R A C T
During the first one-week mission held in October 2006 in Tsiroanomandidy, 50 operations were performed. During the second
two-week mission held in April 2007, 96 operations took place.
In Moramanga, 81 operations were performed during the one-week
mission in August 2007. Local authorities have always shown
a strong interest in this project.
It should be noted that all the surgical materials used by the October
mission in Tsiroanomandidy and the mission held in August 2007
in Moramanga were provided free of charge by LSFM to the two
hospital centres, so that the latter can continue to deal with the
post-operative checkups required after the departure of the missions.
This pilot project was financed by the Madagascar Organisation for
Saving Sight (MOSS) of Great Britain, the Christoffel Blinden Mission
(CBM) of Germany and the Lions Club International Foundation (LCIF).
Conclusion
The LIONS CLUBS in Madagascar are truly committed to the combat
against blindness. Thanks to their humanitarian action, thousands
of men, women and children have been able to recuperate their sight
and remain useful in society. This is an on-going commitment… ❏
Dentro del marco de este proyecto, ya existen dos centros pilotos
operativos, a saber, Tsiroanomandidy y Moramanga, a partir de
Antananarivo. Se ha previsto un tercer centro antes de finales del
año : Marovoay, a partir de Mahajanga. Desde el inicio del proyecto,
dos misiones de Outreach se han desarrollado en el Municipio
de Tsiroanomandidy, a 200 Km al Oeste de Antananarivo y una
misión en Moramanga. Durante la primera misión de una semana
en el mes de octubre de 2006 en Tsiroanomandidy, se realizaron
50 operaciones. Durante la segunda misión de dos semanas en el mes
de abril de 2007, se efectuaron 96 operaciones. En Moramanga,
se llevaron a cabo 81 operaciones durante la misión de una semana
en agosto de 2007. Las autoridades locales siempre han manifestado
un gran interés por un proyecto de esta índole.
Cabe resaltar que todo el material de cirugía utilizado en la misión
del mes de octubre en Tsiroanomandidy y la misión del mes de
agosto de 2007 en Moramanga fueron donados gratuitamente por
la LSFM a los dos centros hospitalarios para que éstos puedan
continuar realizando los controles postoperatorios después de la
partida de los encargados de la misión. Este proyecto piloto fue
financiado por Madagascar Organisation for Saving Sight (MOSS)
de Gran Bretaña, Christoffel Blinden Mission (CBM) de Alemania
y Lions Club International Foundation (LCIF).
Conclusión
Los LEONES de Madagascar están verdaderamente comprometidos
en la lucha contra la ceguera. Gracias a su acción humanitaria,
miles de mujeres, hombres y niños han podido recuperar la vista y
seguir siendo útiles a la sociedad. Este compromiso continuará… ❏
10
■
SURGERY
CIRUGÍA
Developments in cataract surgery :
past, present and future
Evolución de la cirugía de la catarata :
pasado, presente y futuro
Prof. Joaquín Barraquer Moner
Professor of Eye Surgery, President of the Barraquer Institute
President of the Spanish Ophthalmological Society
Catedrático de Cirugía Ocular, Presidente del Instituto Barraquer
Presidente de la Sociedad Española de Oftalmología
Dr. Rafael I. Barraquer Compte
Director of the Research and Teaching Chair «Joaquín Barraquer»
Director de la Cátedra de Investigación y Docencia «Joaquín Barraquer»
Three millennia of lens surgery
Tres milenios de cirugía del cristalino
History of cataract surgery goes back to antiquity. Four periods can be
distinguished, which correspond to the main techniques : couching,
extracapsular extraction, intracapsular extraction and cataract removal
with IOL implantation.
La historia de la cirugía de la catarata se remonta a la antigüedad.
Podemos distinguir cuatro períodos que corresponden a las principales técnicas empleadas : reclinación, extracción extracapsular,
extracción intracapsular y extracción con inclusión de lente intraocular.
The first technique consists of posterior displacement or luxation
of the opacified lens using a needle to push it back towards the
vitreous cavity so as to free the pupil area and enable the patient
to recover a certain amount of vision, which will nonetheless be
blurred without corrective lenses.
La primera técnica consiste en el desplazamiento o luxación posterior del cristalino opacificado, empujándolo con una aguja hacia
la cavidad vítrea, de manera que deje libre el área de la pupila y
permita al paciente recuperar una cierta visión, que será desenfocada a falta de una lente correctora.
The oldest description of the cataract operation by couching can
be found in the Susruta Asmita Sanskrit manuscript, written
approximately in the 2nd century A.D. by Nagarjuna [1].
La descripción más antigua de la operación de la catarata por
reclinación se halla en el manuscrito sánscrito Susruta Asmita,
recopilado hacia el siglo II a. C. por Nagarjuna [1].
Another mention of what could be a cataract operation figures in the
Bible, in the Book of Tobit (around 600 B.C.). Following instructions
from the archangel Raphaël, Tobias applies the gall of a fish to his
father’s blind eyes, «He applied the remedy which irritated his eyes.
And he rubbed the corner of his eyes with both hands. Then he saw
his son, threw his arms around his neck and wept as he said «I can
see you, my son, light of my eyes» (Tobit 11 12-14). This description
can be considered a self-induced cataract couching through vigorous
rubbing, which overcame the resistance of a weak zonula (a frequent
phenomenon in cases of mature cataracts), making the crystalline
lens luxate into the vitreous cavity, thus liberating the visual axis [2].
Otro relato de una posible operación de cataratas la hallamos en la
Biblia, en el libro de Tobías (hacia el año 600 a. C.). Siguiendo las
indicaciones del ángel Rafael, Tobías aplica la hiel de un pez sobre
los ojos de su padre ciego : «Y le puso el remedio encima y le provocó
escozor. Y con las dos manos se frotó los lagrimales. Entonces vio a
su hijo, se arrojó a su cuello y le dijo llorando : Te veo, hijo, luz de
mis ojos» (Tb. 11 : 12-14). Esta descripción se puede interpretar
como una reclinación de cataratas autoprovocada por el frotamiento
vigoroso, que habría superado la resistencia de un ligamento zonular
debilitado (situación frecuente en las cataratas maduras), haciendo caer
el cristalino dentro de la cavidad vítrea y dejando libre el eje visual [2].
Couching and its more or less deliberate variations continued without
any fundamental changes throughout the first millennium of our
era and for part of the second millennium. In the 16th century it
La reclinación y sus variantes más o menos intencionales permanecieron sin modificaciones esenciales a lo largo de todo el primer
milenio de nuestra era y de buena parte del segundo. En el siglo
XVI se consideraba el procedimiento de elección para las cataratas,
según el primer tratado moderno de Oftalmología : el Augendienst
de Georg Bartisch, e incluso a mediados del siglo XIX reaparece
como un nuevo procedimiento [3].
was considered the favourite procedure for cataract surgery, according
to the first modern textbook of ophthalmology, Augendienst by
Georg Bartisch ; and in the mid 19th century, it actually reappeared
again as an alternative new procedure [3].
■
11
SURGERY
CIRUGÍA
The modern era : cataract extraction
La edad moderna : la extracción de la catarata
The next major stage was characterized by transition from couching
to extraction of the cataract. Extracapsular extraction (so called
because one extracts the lens contents, leaving the capsule in the
eye) represents the first modern approach. To achieve this change
of approach it was necessary to admit that a cataract was not
a «condensed humour» in the pupil (as was the Galenic idea)
but a solid body (which could therefore be removed physically).
The first successful extractions are attributed to Jacques Daviel,
a surgeon working in Paris about the middle of the 18th century
(1748). Some similar procedures had been described previously
however, specifically by the Arab surgeon Ammar Ibn Ali al-Mansili,
who reported around 1000 A.D. a technique aspirating the lens
through a cannula [4].
La siguiente gran etapa queda marcada por el paso de la reclinación
a la extracción de la catarata. En este sentido, la extracción extracapsular (así llamada porque extrae el contenido del cristalino dejando
la cápsula) representa el primer abordaje moderno. Para llegar a
este cambio de paradigma, era necesario comprender que la catarata
no era un «humor condensado» en la pupila (según la idea Galénica),
sino de un cuerpo sólido (que, por lo tanto, se podía sacar físicamente). Las primeras extracciones se atribuyen a Jacques Daviel,
cirujano parisiense de mediados del siglo XVIII (1748). Sin embargo,
existen antecedentes, como el del árabe Ammar Ibn Ali al-Mansili,
quien describió hacia el año 1000 d. C. una técnica de aspiración
del cristalino mediante una «aguja vacía» cánula [4].
In fact Daviel’s technique derived from conversion of what was
considered at the time to be one of the worst complications of
couching, luxation of the crystalline lens towards the anterior chamber.
Daviel resolved this complication by making a wide incision along
the lower limbus and using external pressure to bring out the lens
material Soon after (1753), Samuel Sharp used the same idea
in London, using pressure with the thumb without having first
punctured the capsule of the crystalline lens. This was the precursor
of the intracapsular cataract extraction «in toto», popularized a
century later by Colonel Smith in India.
De hecho, la técnica de Daviel derivó de la conversión de lo que
entonces se consideraba una de las peores complicaciones de la
reclinación : la luxación del cristalino hacia la cámara anterior.
Daviel solucionó esta complicación abriendo una incisión amplia
siguiendo el limbo inferior y aplicando presión externa para hacer
salir las masas de la catarata. Muy pronto (1753) Samuel Sharp
empleó en Londres la misma idea, aplicando presión externa con
el pulgar sin haber pinchado previamente la cápsula del cristalino.
Fue el precursor del método de extracción in toto intracapsular
de catarata, popularizado un siglo más tarde por el coronel Smith
en la India.
When Ignacio Barraquer invented his erysiphake in 1917, intracapsular extraction was quickly adopted as the preferred method.
The instrument, a suction cup, was used to seize the crystalline lens
and extract it with the wide pneumatic motorized cup, without breaking
the capsule or disturbing the vitreoushumour (fig. 1a, 1b and 1c).
Cuando Ignacio Barraquer inventó en 1917 su erisífaco, la extracción intracapsular fue rápidamente aceptada como procedimiento
de elección. Este instrumento, una ventosa, permitía coger el cristalino y extraerlo sin romper la cápsula ni lesionar al vítreo, gracias
a su ancha toma neumática motorizada (fig. 1a, 1b y 1c).
Fig. 1b
12
Motorized vacuum-producing pump.
Bomba motorizada productora de vacío.
■
Fig. 1a
Ignacio Barraquer’s erysiphake. Suction cup, open/close valve and
vacuum regulator.
Erisífaco de Ignacio Barraquer. Ventosa, válvula de apertura-cierre
y regulador de vacío.
Fig. 1c
Capture of the lens capsule by the suction cup.
Presa de la cápsula del cristalino por la ventosa.
SURGERY
CIRUGÍA
Phacoeresis avoided a number of complications inherent to
previous procedures and brought about a further change of
concepts, which prevailed in cataract surgery for a good part of
the 20th century.
La facoéresis evitaba muchas complicaciones asociadas a las
técnicas precedentes y llevó a un nuevo cambio de paradigma que
dominó la cirugía de las cataratas durante una buena parte del
siglo XX.
In 1957, the introduction of enzymatic zonulolysis by Joaquín
Barraquer [5], made intracapsular extraction both easier and safer.
Indeed, using an injection of alphachymotrypsine (a pancreatic
enzyme, similar to the bile used by Tobias), produced selective lysis
of the zonule. (fig. 2a, 2b and 2c).
La introducción en 1957 de la zonulólisis enzimática por Joaquín
Barraquer [5] hizo más fácil y segura la extracción intracapsular ya
que mediante la inyección de alfa-quimotripsina (enzima pancreática originada no lejos de la bilis utilizada por Tobías) se producía
una lisis selectiva de la zónula (fig. 2a, 2b y 2c).
Fig. 2a
Fig. 2b
Microphotography, normal zonule.
Microfotografía, zónula normal.
Microphotography, one minute after application of alphachymotrypsine.
Weakened and broken zonule.
Microfotografía, 1 minuto después de aplicar alfa-quimotripsina.
Zónula debilitada y rota.
Pero el progreso en el tratamiento de las cataratas no podía
pararse en la perfección de su extracción : hacia falta mejorar
también la rehabilitación funcional del enfermo afáquico, es decir,
privado de cristalino. Este fue el motivo para el desarrollo de lentes
intraoculares, que conllevaron un nuevo giro histórico, con el
retorno de las técnicas extracapsulares, pero ya dentro del marco
de la microcirugía.
El siglo de las lentes intraoculares
Fig. 2c
Zonule practically «digested» two minutes after application of alphachymotrypsine.
Zónula prácticamente «digerida» 2 minutos después de aplicar alfaquimotripsina.
Progress of cataract management could not be limited to improve the
extraction maneuvers ; functional rehabilitation of the aphakic patient
also had to be improved. This led to the development of intraocular
lenses and consequently a further historic turning point, with the
return of extracapsular techniques, although using microsurgery.
La idea de reemplazar el cristalino por una lente artificial ya fue
expresada a finales del siglo XVIII por un tal caballero de Tadini.
Según relata Giacomo Casanova en sus memorias, conoció a Tadini
durante su viaje a Varsovia hacia 1764-65. En el curso de una acalorada discusión con un compañero de profesión, el oculista italiano
habría exhibido una caja llena de pequeñas lentes en forma de cristalino «para colocar bajo la córnea en lugar del cristalino». Invitado
a hacer una demostración ante la asamblea de la facultad, Tadini
atacó a su adversario en la calle y tuvo que huir.
The century of intraocular lenses
Pocos años después (1795), esta idea habría sido practicada
por Johannes v. Casaamata, oculista veneciano en la Corte de
Dresden. La experiencia fue un fracaso, ya que la lentilla de vidrio,
inmediatamente después de su introducción, cayó en el fondo
del ojo [6].
The idea of replacing the cataractous lens with an artificial «prosthetic» lens was contemplated already at the end of the 18th century
by Tadini. According to the story told by Giacomo Casanova in his
memoirs, he met Tadini during his trip to Warsaw in 1764-65.
Tuvieron que pasar otros 150 años hasta que Harold Ridley reemprendió en 1949 la idea de Tadini y Casaamata, después de haber
observado, en los pilotos de la RAF, la sorprendentemente buena
tolerancia a los fragmentos de plexiglas provenientes de la carlinga.
■
13
SURGERY
CIRUGÍA
During a heated discussion with a colleague, the Italian eye doctor
brought out a box full of small lenses of the shape of a crystalline
lens «to be placed under the cornea to replace the crystalline lens».
When asked to perform a demonstration before the assembled faculty,
Tadini attacked his adversary in the street and had to escape.
A pesar de su relativa ligereza en relación con el vidrio, las primeras
lentes intraoculares de Ridley (hechas de polimetil-metacrilato y
colocadas en la cámara posterior) imitando la forma del cristalino,
también tendían a caer al fondo del ojo o a luxarse hacia la cámara
anterior (fig. 3a y 3b).
A few years later (1795), this idea was apparently put into practice
by Johannes v. Casaamata, a Venetian eye doctor at Court of Dresden
The experiment failed because the glass lens fell back into the fundus
of the eye immediately after having been inserted in the eye [6].
Another 150 years went by until Harold Ridley took up Tadini
and Casaamata’s idea in 1949, after observing amongst RAF pilots
a surprising tolerance to fragments of Plexiglas from the cockpit.
Despite the fact that they were relatively lightweight compared
to glass, Ridley’s first intraocular lenses (made from polymethylmethacrylate imitating the form oif a crystalline lens and placed in
the posterior chamber)also tended to fall to the back of the eye or
to luxate towards the anterior chamber (fig. 3a and 3b).
Fig. 3a
Ridley lens, 1949.
Lente de Ridley 1949.
El desarrollo de las lentes intraoculares aún tuvo que hacer un largo
camino, pasando primero por la cámara anterior, apoyadas en el
ángulo iridocorneal, más tarde con el soporte del iris o lentes
pupilares, y sólo a partir de finales de la década de 1970 volviendo,
otra vez, a la situación anatómica original del cristalino : en la cámara
posterior. Este camino y su éxito actual llegaron de la mano de un
triple progreso :
Fig. 3b
Ridley lens luxated in the anterior chamber.
Lente de Ridley luxada a cámara anterior.
The development of intraocular lenses still had a long way to go, being
placed firstly in the anterior chamber, supported in the iridocorneal angle,
later being supported on the iris (pupillary lenses). It was only at the end
of the seventies that the original anatomic location of the crystalline lens
in the posterior chamber was readopted. The developments made and
their current success were the consequence of a three-fold progress :
• Technological progress in terms of materials and methods for
manufacturing and sterilizing lenses,
• Surgical progress with the development of micro-surgery, new
methods of extracapsular extraction of the crystalline lens and
viscosurgery [7].
• Physiological progress, with better understanding of the physiology
of the eye, particularly of the corneal endothelium.
The triumph of technology has been one of the major features of the
20th century. Ocular micro-surgery has for decades been on the crest
of this wave (fig. 4). However we should keep in mind that technology
also generated some of the darkest moments in the history of the
past century. Even in the privileged environment of our humanitarian
profession, technological progress has not been achieved without
some memorable hitches. The probable peak in modern cataract
surgery (development of intraocular lenses) has not been achieved
14
■
• Tecnológico, en los materiales y métodos de fabricación y de
esterilización de las lentes.
• Quirúrgico, con el desarrollo de la microcirugía, de nuevos
métodos de extracción extracapsular de cristalino y de la
viscocirugía [7]
• En la mejor comprensión de la fisiología del ojo, especialmente
respecto al endotelio corneal.
El triunfo de la tecnología ha sido uno de los rasgos definitorios del
siglo XX. La microcirugía ocular se ha mantenido durante décadas
en la cresta de esta ola (fig. 4). No obstante hemos de recordar que
la tecnología también fue responsable de alguno de los episodios
más oscuros en la historia del siglo pasado. Incluso dentro del ámbito
privilegiado de nuestra humanitaria profesión, el progreso tecnológico
ha dejado caer algunas sombras. La probable cumbre de la moderna
cirugía de las cataratas (el desarrollo de las lentes intra-oculares) no
se consiguió sin haber pagado un precio : la llamada «epidemia de 50
años del edema corneal pseudofáquico», uno de los peores ejemplos
de afecciones iatrogénicas en la historia de la oftalmología y que constituye todavía une indicación frecuente para el transplante de córnea [8].
La situación presente
A pesar de los grandes avances técnicos, las cataratas continúan
siendo la primera causa de ceguera en el mundo, afectando casi a
la mitad (45%) de los 40 a 45 millones de personas ciegas según
SURGERY
CIRUGÍA
without paying the price : the so-called «50 year epidmic of pseudophakic corneal edema» is one of the worst examples of iatrogeny
in the history of ophthalmology and is still today one of the main
indications for corneal transplants [8].
Fig. 4
Barraquer-Zeiss microscope for surgeon and assistant with slit lamp
and television camera. Instrument tray with the instruments for each
operation. Observers, outside the operating theatre, behind the
transparent plastic dome-shaped partition.
Microscopio Zeiss-Barraquer para cirujano y ayudante Lámpara de
hendidura y cámara de televisión. Bandeja con sus instrumentospara
cada operación. Los observadores, fuera del quirófano, detrás de la
cúpula de plástico.
The current situation
In spite of amazing technical progress, cataracts remain the leading
cause of blindness in the world, affecting almost half (45%) of
the 40 to 45 million blind people worldwide according to the WHO,
this number increases to 180 million when people with «visual
deficiency» are included [9, 10].
Evidently, cataracts pertain to the 80% of cases of blindness that
are considered avoidable and, in developed countries, they are no
longer a major cause of irreversible blindness. Nowadays, for example,
cataracts are considered to be the principal pathology in not much
more than 2% of the affiliates of ONCE (Spanish National Organization for the blind [11]). In spite of this, demographic growth and
increase in life expectancy, growing more rapidly than the availability
of modern surgical treatment in vast areas of the world, will cause
cataracts to contribute considerably to the increase of the total
number of blind people in the world, the number of whom is estimated to reach 100 million by about 2020 if adequate resources
are not mobilized urgently and if the necessary efforts are not made
to change this trend.
Moreover, to date there are no preventive measures or medical treatments available which are able to avoid or delay the appearance of
the most commonly seen cataracts - those linked to age. In developed
countries, cataracts remain one of the main causes of visual loss
in adults over the age of 50, and particularly after the age of 70.
Although these people do receive very safe and efficient surgical
treatment, they represent a burden for any healthcare system.
For example, in the wake of the generalized use of intraocular
lenses, this kind of surgery was very nearly a victim of its own success :
in the United States in the eighties it became the most frequent
surgery undergone by people aged 65 (not only in ophthalmology
but considering the total of all of medical specialities), endangering
the economy of a system as solid as Medicare.
la OMS, cifra que aumenta hasta los 180 millones cuando incluimos a los considerados «deficientes visuales» [9, 10].
Está claro que las cataratas pertenecen al 80% de las cegueras
consideradas evitables y que en países desarrollados han dejado
de ser una causa importante de ceguera irreversible. Por ejemplo,
actualmente, se consideran la patología principal en poco más del 2%
de los afiliados a la ONCE [11]. A pesar de esto, el crecimiento de
la población y la esperanza de vida, más rápido que el de la disponibilidad de tratamiento quirúrgico moderno en amplias regiones
del mundo, harán que las cataratas contribuyan a una buena parte
del aumento de los ciegos, que se calcula que puede alcanzar la cifra
de 100 millones de personas hacia el año 2020 si no se movilizan
urgentemente los recursos y se hacen los esfuerzos necesarios para
cambiar esta tendencia.
Por otra parte, no existen hasta ahora medidas preventivas o tratamientos médicos para evitar o retrasar el desarrollo de catarata más
frecuente : las relacionadas con la edad. En los países desarrollados,
las cataratas continúan siendo una de las causas principales de
pérdida visual entre los adultos de más de 50 años, especialmente
a partir de los 70 años. Aunque en la actualidad reciben un tratamiento quirúrgico muy efectivo y seguro, representan una carga
para cualquier sistema sanitario.
Por ejemplo, la generalización del uso de las lentes intraoculares
estuvo a punto de hacer a esta cirugía víctima de su propio éxito :
en los EE.UU. se convirtió, en la década de 1980, en el procedimiento
quirúrgico más frecuente entre la población de 65 años (no sólo en
Oftalmología, sino en todas las especialidades médicas), llegando casí
a amenazar la economía de un sistema tan sólido como el Medicare.
Quizás por saturación, el número de intervenciones se estabilizó
a partir de 1987, con una cierta reducción a partir de 1993 [12].
En nuestro medio, estas tendencias se han visto en parte amortiguadas por un ritmo de crecimiento más lento en la implantación
de lentes intraoculares, la cual no superó la cifra del 50% de las
intervenciones hasta la década de 1990 [13].
Las últimas tendencias convergen en la cirugía por pequeña
incisión y ésta tiende a volverse cada vez más pequeña. De la incisión clásica (fig. 5a) de 8 a 10 milímetros (mm) para la cirugía
intracapsular o extracapsular por expresión nuclear, se pasó
primero a la de 5 a 6 mm para las técnicas de fragmentación
manual y luego a la de 3 a 4 mm con las de aspiración de la catarata y la inclusión de lentes plegables ; con las lentes inyectables
se bajó hasta los 2,8 mm (fig. 5b) y últimamente se proponen
técnicas con incisiones múltiples de poco más de 1,5 mm.
La extracción del contenido del cristalino a través de técnicas de
estos calibres se hace posible gracias al uso de energías capaces
de romper las masas de la catarata hasta el punto de que puedan
ser aspiradas a través de cánulas delgadas (<1 mm de luz),
con sistemas motorizados de irrigación/aspiración cada vez más
sofisticados. El tipo de energía más utilizada es la ultrasónica :
la llamada facoemulsificación de Charles Kelman (fig. 5c).
De todos modos se perfilan tecnologías alternativas como el láser
(si bien éste no ha cumplido hasta ahora con las expectativas en
él depositadas) u otros como el rayo de agua a presión (sistema
Aqualase).
■
15
SURGERY
CIRUGÍA
Maybe due to saturation, the number of operations stabilized from
1987, and a certain reduction in the number was witnessed from
1993 [12].
In our sector, these trends have been amortized to a certain
extent by a slower growth rate in implantations of intraocular
lenses, which did not exceed 50% of the total of operations until
1990 [13].
Latest trends are tending towards surgery using micro-incisions,
becoming increasingly smaller. From the traditional incision
(fig. 5a) measuring 8 to 10 millimetres for intracapsular
or extracapsular with nucleous extraction surgery, the size
decreased to incisions of 5 to 6 mm for manual fragmentation
techniques and then to 3 to 4mm using cataract aspiration
techniques with the insertion of flexible IOL. With the arrival
of injectable lenses the size went down to 2.8mm (fig. 5b),
and lately multiple incision techniques, scarcely larger than
1.5mm have been proposed. Extraction of the lens content,
using incision techniques of these sizes, has been made possible
by means of the use of energies capable of breaking up the mass
of the cataract to the point at which they can be aspirated using
fine cannulae (aperture <1 mm), with increasingly sophisticated
motorized irrigation/aspiration systems. The most widely used
type of energy is ultrasound : the Charles Kelman’s phacoemulsification (fig. 5c).
Fig. 5a
Large incision (10 mm) using a Graefe knife.
Incisión amplia (10 mm) con cuchillete de Graefe.
Fig. 5b
Small incision (2.8 mm).
Incisión pequeña (2.8 mm).
El nuevo milenio : perspectivas y desafíos
Fig. 5c
Phacoemulsification.
Facoemulsificación.
In any case, alternative technologies, such as laser (although, so far,
the latter has not been found as efficient as had been hoped) and
others, such as the Aqualase system (pressurized water jet) are
being experimented.
The new millennium : prospects and challenges
Cataract surgery is currently one of the most widely used medical
procedures, and has the highest success rate. This is due to the
fact that it is improving the quality of life in an increasingly large
sector of our society. It allows to recuperate the visual function,
quickly and painlessly, at an age at which it had previously been
normal to loose certain faculties. Whereas the resolution of the
16
■
La cirugía de las cataratas es hoy en día uno de los procedimientos médicos más practicados y con más éxito. Esto se debe
a la capacidad para mejorar la calidad de vida en un sector
creciente de la sociedad. Permite recuperar, de una manera
rápida y sin dolor, la función visual en una edad en la cual había
sido normal renunciar a ciertas facultades. Mientras que el poder
de resolución del cristalino normal es de unos 50 pares de
líneas por mm (pl/mm), su transmisión baja progresivamente con
la edad, hasta ser sólo de un 30% a la edad de 70 años con
esclerosis nuclear «normal» (cuando se forme una catarata bajará
aún más). En cambio, las lentes intraoculares alcanzan un nivel
de resolución de 300 pl/mm, con una transmisión de espectro
superior al 99% (con filtro para rayos ultravioleta). Esto explica
por qué muchos pacientes encuentran su visión postoperatoria
«mejor que nunca» [14].
Recientemente se han empezado a ofrecer lentes portadoras de un
filtro amarillo para limitar la transmisión del componente azul,
SURGERY
CIRUGÍA
normal crystalline lens is around 50 pairs of lines per mm (pl/mm),
transmission declines gradually with age, down to only 30% at the
age of 70, with «normal» nuclear sclerosis (knowing that it is reduced
still further when a cataract forms). On the other hand, intraocular
lenses reach a resolution level of 300 pl/mm, with a spectrum transmission of over 99% (with ultraviolet filter). This explains why many
patients say that their post-operative vision is «better than ever» [14].
Recently, lenses with a yellow filter have been available, intended
to limit the transmission of the blue component, which is the most
highly energetic of the visible spectrum and which is thought
to be linked to oxidative stress and the aging process of the retina.
The best definition with current intraocular lenses is obtained,
however, by giving up on certain other characteristics of the natural
crystalline lens, particularly its flexibility, which is the basis
for accommodation.
We can consider ourselves satisfied only when we are capable of
recuperating, not only the static optical power of the crystalline
lens, but also its dynamic or accommodative function, that enables
us to focus at every distance.
Various strategies have been suggested to achieve this and no longer
depend on spectacles for near vision. A first method consists of deliberately leaving one of the two eyes with some residual myopia (monovision method), which will enable a larger amplitude of distances.
There do currently exist multi-focal intraocular lenses that simultaneously generate images focused near and far. This requires a certain
degree of cerebral ability from the user to select the image that
is right in each situation. This method has also caused secondary
effects such as loss of contrast and the perception of halos around
luminous points.
«Accommodative» lenses have also started being offered, which
move with the contraction of the ciliary muscle, gaining dioptric
power, however these are complex mechanisms that have currently
only reached a limited degree of accommodation. Finally, the return
of physiological, active and constantly variable accommodation
would involve re-formation of the crystalline lens, by filling the
capsular bag with a transparent, bio-compatible, flexible substance,
with the adequate refractive index.
el más energético del espectro visible y que se piensa que puede
estar relacionado con el estrés oxidativo y los procesos de envejecimiento de la retina. La mayor resolución de las lentes intraoculares
actuales se obtiene, sin embargo, renunciando a otras características
del cristalino natural, como es su flexibilidad, base de la capacidad
acomodativa.
No podremos quedar satisfechos hasta que seamos capaces de
restituir, además del poder óptico estático del cristalino, la función
dinámica o acomodativa que nos permite enfocar a todas las
distancias.
Se han propuesto diversas estrategias para alcanzar tal fin y
no depender de las gafas de cerca. Un primer método consiste
en dejar intencionalmente uno de los dos ojos con una discreta
miopía (método de monovisión), la cual permitirá un rango de
distancias más amplio.
En la actualidad, existen lentes intraoculares multifocales que
generan simultáneamente imágenes enfocadas de cerca y de lejos.
Esto exige del usuario una cierta capacidad cerebral para seleccionar
la imagen conveniente en cada situación y ha causado efectos
secundarios como pérdida de contraste y percepción de halos en
los puntos de luz.
También se ha empezado a ofrecer lentes «acomodativas», que se
desplazarían con la contracción del músculo ciliar, ganando poder
dióptrico. Se trata de dispositivos complejos que por ahora sólo
han conseguido un grado limitado de acomodación. Finalmente,
la restauración de una acomodación fisiológica, activa y continuamente variable pasaría por reformar el cristalino, llenando el saco
capsular con una sustancia transparente, biocompatible, flexible
y con el índice de refracción adecuado.
La idea de reformar el cristalino rellenándolo de una sustancia
apropiada se remonta a Julius Kessler (1959). En nuestro Instituto, las primeras experiencias en este campo datan de 1981,
[15] y en 1987, el grupo liderado por Jean-Marie Parel en Miami
demostraba en primates la viabilidad para recuperar la acomodación mediante la sustitución de material del cristalino por un gel
transparente (fig. 6) [16].
The idea of rebuilding the crystalline lens by filling it with an
appropriate substance goes back at least to Julius Kessler (1959).
At our Institute, initial experiments in this field date from 1981
[15], and in 1987 the group led by Jean-Marie Parel in Miami
demonstrated on primates the viability to recover accommodation
by means of replacement of the lens material by a transparent gel
(fig. 6) [16].
Various laboratories throughout the world are currently working on
a project named Phaco-Ersatz (substitution of the crystalline lens),
which is based on four main sources :
• Surgical techniques, with which a great deal of progress has
been made (fig. 7a, 7b, 7c, 7d and 7e).
• The chemistry of the creation of an appropriate gel, which is
making progress.
• Biology, based on the prevention of capsular opacity, which is
starting to produce encouraging results.
Fig. 6
Injection of silicon gel into the capsular bag, after aspiration of the cataract.
Inyección de gel de silicona, en el saco capsular, después de haber
aspirado la catarata.
■
17
SURGERY
CIRUGÍA
• Optical physiology (for example to find out the amount of gel
to be injected), which still requires major research efforts.
Hoy en día, diversos laboratorios colaboran internacionalmente
en este proyecto llamado Phaco-Ersatz (sucedáneo del cristalino),
el cual conlleva cuatro pilares :
• El de las técnicas quirúrgicas se halla en estado avanzado (fig. 7a,
7b, 7c, 7d y 7e).
• El de la química del desarrollo del gel idóneo va progresando.
• El biológico, centrado en la prevención de la opacificación
capsular, comienza a producir resultados alentadores.
• El de la fisiología óptica (por ejemplo, para conocer la cantidad
de gel a inyectar) aún requerirá un importante esfuerzo de
investigación.
Fig. 7a
Fig. 7b
Fig. 7c
Mature cataract, 2mm incision in the corneal limbus and periphery
of the cataract.
Catarata madura, incisión de 2 mm en limbo corneal y en la periferia
de la catarata.
Viscoelastic injection into the capsular bag.
Inyección de viscoelástico en el saco capsular.
Fig. 7e
Rebuilt crystalline lens (Joaquín Barraquer, Barcelona).
Cristalino reformado (Joaquín Barraquer, Barcelona).
Aspiration of the cataract.
Aspiración de la catarata.
Aspiration almost completed.
Aspiración casi completa.
The possibility of re-establishing accommodation would not merely
be a progress in terms of functional quality (and consequently quality
of life), offered to patients suffering from cataract.
It would also open up a new surgical field : that of the correction
of presbyopia, which currently affects about 1.5 billion people
worldwide ; a figure that is constantly increasing.
18
Fig. 7d
■
La posibilidad de restaurar la acomodación no supondría sólo un
avance en la calidad funcional (y, por tanto, en la calidad de vida)
ofrecida a los pacientes de cataratas. Abriría un nuevo campo
quirúrgico : el de la corrección de la presbicia, una condición que
afecta a unos 1500 millones de personas en todo el mundo y va
en aumento.
A pesar del interés evidente de estas perspectivas, no debemos
olvidar el problema mundial de las cataratas en países en desarrollo.
SURGERY
CIRUGÍA
In spite of the evident importance of these prospects, we should
not forget the worldwide problem of cataract in developing countries.
It is only at the price of an effort in terms of solidarity requiring
participation by our profession in the design and implementation of
strategies for detecting and treating cataracts, and particularly the
training of local surgeons in modern techniques, that we will ensure
that this pathology ceases to be the leading cause of blindness in
the world.
Sólo con el esfuerzo de solidaridad que requiere la participación de
nuestra profesión en el diseño y la puesta en práctica de estrategias
de detección y tratamiento de las cataratas, y especialmente en la
formación de cirujanos locales en las técnicas modernas, podremos
conseguir que esta patología deje de ser la primera causa de ceguera
en el mundo.
Este será nuestro primer desafío de cara al nuevo milenio. ❏
This will be our first challenge for the new millennium. ❏
7 Barraquer J. Viscocirurgia. La seva importància en
1 Chari PS. Susruta and our heritage. Indian J Plast 쏹
쏹
Surg 2003 ; 36 : 4-13.
2 Swan HT. An ancient record of «couching» for cata쏹
ract. J Roy Soc Med 1995 ; 88 : 208-211.
3 De Abreu AS. Nouveau procédé
쏹
pour la reclinaisondépression de la cataracte. Thesis Erlangen, 1844.
4 Pontigo Aguilar ME. Prevención de la opacificación
쏹
la microcirurgia ocular. Reial Acadèmia de Medicina
de Barcelona. Barcelona, 1988.
8 Waring
쏹
GO, III. The 50 year epidemic of pseudophakic corneal edema . Arch Ophthalmol 1989 ; 107 :
657-659.
9 Taylor
쏹
HR, Sommer A. Cataract surgery. A global
perspective. Arch Ophthalmol 1990 ; 108 : 797-798.
de la cápsula posterior mediante aspiración de las
10 World Health Organization. Fact Sheet Nº 213.
células epiteliales del cristalino. Tesis Doctoral. Uni- 쏹
versidad Autónoma de Barcelona, Bellaterra, 2000.
Blindness : Vision 2020- The global initiative for the
elimination of avoidable blindness.
5 Barraquer J. Zonulólisis enzimática : contribución a
쏹
http://www.who.int./mediacentre/factsheets/fs213
la cirugía del cristalino. Anales de Medicina y Cirugía,
(rev. 02/2000).
N. 148. Real Academia de Medicina de Barcelona,
11 Organización Nacional de Ciegos Españoles. Datos
julio-agosto 1958.
쏹
visuales y sociodemográficos de los afiliados a la
6 Bronner A, Baikoff G, Charleux J, Flament J, Gherard
쏹
ONCE. Registro de afiliados a la ONCE.
JP, Risse JF. La correction de l’aphakie. Rapport Officiel
http://www.once.es (rev. 06/2004)
de la Société Française d’Ophtalmologie. Masson,
12 Stara WJ, Sommer A. Changing trends in intraocular
Paris, 1983, p. 13.
쏹
lens implantation. Arch Ophthalmol 1989 ; 107 :
1441-1444.
13 Piñero Bustamante A,
쏹
Martín Leal F. Morón B. Implantación de LIO en España 1989. SECOIR 1990 ; 2
(2) : 1-6.
14 Drews
쏹
RC. Hic, hype hope. Ophthalmolgy World
News 1995 ; 1 (3) : 2.
15 Barraquer
쏹
J. Surgery of congenital cataract. In :
Esente I, Maumenee AE (eds.) Cataract Surgery and
Visual Rehabilitation. IIIrd International Congress.
Florence, 9-12 May 1984. Kugler Publications,
Ámsterdam 1985, pp. 277-288.
16 Haefliger E, Parel J-M, Fantes F, Norton EW, Anderson
쏹
DA, Forster RK, Hernández E, Feuer WJ. Accomodation of an endocapsular silicone lens (Phaco-Ersatz)
in the non human primate. Ophthalmology 1987 ;
94 : 471-477.
■
19
SURGERY
CIRUGÍA
The Modern Cataract Surgery Procedure
and Technologies
Técnicas y Procedimientos Quirúrgicos
Modernos sobre Cataratas
Ernst Nicolitz
David Mills
M.D. is the chief surgeon and Director
of Nicolitz Eye Consultants in Jacksonville, FL.
M.D. es el cirujano jefe y director de Director
de Nicolitz Eye Consultants en Jacksonville
(Florida).
M.D. is an ophthalmic and facial plastic
surgeon at Nicolitz Eye Consultants
in Jacksonville, FL.
Doctor en medicina, es cirujano oftalmólogo
y plástico facial de Nicolitz Eye Consultants
en Jacksonville (Florida).
Lenka Champion
M.D. is an ophthalmic surgeon at Nicolitz
Eye Consultants in Jacksonville, FL.
Doctor en medicina, es cirujano oftalmólogo
de Nicolitz Eye Consultants en Jacksonville
(Florida).
The long history of the lensectomy procedure for cataract removal
and increasingly, for refractive purposes as well, has produced
numerous surgical approaches and techniques. None need be
considered superior to another in that the best procedure is always
the one most comfortable, safe, and effective for the individual
surgeon performing it. This discussion provides a brief, general
description of the more popular surgical approaches and technologies used in the modern lensectomy procedure.
All aspects of the procedure are critical to its ultimate success
but none more than a properly equipped and organized operating
room (fig. 1) ; a surgical plan defined by the surgeon including
provisions for unplanned intraoperative events ; and a surgical
support team thoroughly familiar with the surgical plan and the
surgeon’s systematic approach. This combination produces a seamless procedure with «no surprises».
Fig. 1
20
Standard ophthalmic operating room. Ophthalmic operating room
(surgical theatre) including operating microscope, phacoemuslification
instrument (right) and anesthesia cart (left).
Quirófano oftalmológico estándar. Quirófano oftalmológico (lugar de
la operación) que incluye microscopio quirúrgico, instrumentación de
facoemulsificación (derecha) y carrito de anestesia (izquierda).
■
La larga historia del procedimiento de lensectomía para la eliminación de cataratas y, cada vez más con fines refractivos también,
ha producido numerosas técnicas y métodos quirúrgicos. Ninguno
debe considerarse como superior a otro, ya que siempre el mejor
procedimiento es el más cómodo, seguro y eficaz para el cirujano
concreto que lo está realizando. La presente exposición proporciona
una descripción breve y general de las técnicas y métodos quirúrgicos más populares que se usan en el procedimiento de lensectomía
moderna.
Todos los aspectos del procedimiento son esenciales para conseguir
el éxito en última instancia, pero ninguno supera a un quirófano
correctamente equipado y organizado (fig. 1) ; un plan quirúrgico
definido por el cirujano incluyendo la provisiones para eventos
no planificados intraoperatorios, y un equipo de apoyo quirúrgico
enormemente familiarizado con el plan quirúrgico y el método sistemático del cirujano. Esta combinación genera un procedimiento
sin fisuras y «sin sorpresas».
Al paciente se le seda por vía intravenosa antes de la operación
para reducir la ansiedad. La anestesia general habitualmente
se limita a niños o a pacientes extremadamente nerviosos. Antes
de entrar en la sala de operaciones, se administran antibióticos
y colirios midriáticos y, una vez en el quirófano, se desinfectan
las zonas de alrededor de los párpados y el ojo meticulosamente,
se coloca una sábana o venda de protección quirúrgica y a continuación se incorpora un blefarostato para párpados. Los colirios
aplicados en este momento incluyen antibióticos, midriáticos,
anestésico tópico, (en raras ocasiones se puede también utilizar
inyección peribulbar o retrobulbar) y solución salina estéril, la cual
será aplicada periódicamente a lo largo de todo el procedimiento
para mantener la superficie ocular hidratada.
Se realizan dos incisiones corneoesclerales a unos 90° entre sí.
La primera es una pequeña paracentesis (aprox. 1 mm) que permite
SURGERY
CIRUGÍA
The patient is pre-operatively, intravenously sedated to reduce anxiety.
General anesthesia is usually limited to children or significantly
agitated patients. Before entering the operating room, antibiotics
and dilating drops are administered and when the patient is brought
to the operating room, the areas surrounding the eyelids and the
eye are meticulously disinfected, surgically draped and then a lid
speculum is applied. Eye drops introduced at this time include
antibiotics, dilating drops, topical anesthetic (on rare occasion,
peribulbar or retrobulbar injection may also be utilized) and sterile
saline solution which will be continuously instilled periodically
throughout the procedure to maintain ocular surface hydration.
Two corneoscleral incisions are made approximately 90° apart. The
first is a small parcentesis (~1 mm) to allow the surgeon to introduce a second instrument for manipulations with the non-dominant
hand during surgery. The second incision is a shelving incision, the
keratotomy, made with a specialized keratome blade. The size and
radial position of the keratotomy depends respectively on the type
of intraocular lens (IOL) to be implanted and the surgeon’s goal
to control or reduce corneal toricity. Small incisions (≤ 3 mm) are
capable of accommodating the popular soft, foldable lens materials
which can be «injected» through the keratotomy with a lens injector.
These small incisions are frequently self-sealing, requiring no suturing
and promoting rapid post-operative healing times. Some surgeons
that operate bimanually will perform an additional keratotomy at
the point of lens insertion to provide a «side-port» for the passage
of the implant.
The anterior chamber is filled with a dispersive visco-elastic material
to maintain the chamber depth and protect the corneal endothelium
from any potential instrument touch and from the energy created
during phacoemulsification. After its instillation, the anterior capsule
is incised with a cystitome (a bent 25 gauge needle) and then forceps
are used to create a small, oval tear, an anterior capsulorhexis (fig. 2),
producing an opening to the crystalline lens’ cortex and nucleus.
The size of this capsulorrhexis is calculated based on the size of the
IOL optic being implanted (should be slightly smaller than the optic
diameter). This opening will also become the new post-operative
entrance pupil to the eye thus minimizing its size and maintaining
its oval shape is critical especially in refractive lens procedures
which modern cataract surgery is considered.
At this juncture, saline solution is injected with a canular underneath
the anterior leaflet of the capsule. This maneuver is called hydrodissection which serves to loosen the nucleus and its cortex from
the capsule. Some surgeons will also rotate the lens at this point to
further loosen it from the capsule and provide for added maneuvering
during its removal.
Through the anterior capsulorrhexis, the surgeon will now introduce
the instrument(s) to be used in the removal of the cortex and nucleus
of the lens. The most popular approach to this removal process is
the use of phacoemuslification (fig. 3) using an ultrasonic probe to
«emulsify» and subsequently aspirate the lens material. Oftentimes,
the surgeon will utilize both the phaco probe and/or other dissecting
(«chopping») instruments (introduced through the second side-port)
to fracture the hardened nuclear material into multiple pieces prior
to phacoemuslification and aspiration. Numerous techniques for
this approach to lensectomy are described in ophthalmic surgical
que el cirujano introduzca un segundo instrumento para manipulaciones con la mano no dominante durante la cirugía. La segunda
incisión es autosellante, una queratotomía, que se realiza con un
queratomo especial. Las dimensiones y la posición radial de la queratotomía dependen respectivamente del tipo de lente intraocular
(LIO) que se va a implantar y del objetivo del cirujano para controlar
o reducir el astigmatismo corneal. Pequeñas incisiones (≤ 3 mm)
permiten introducir la lente plegable y blanda habitual, la cual
puede «inyectarse» a través de la queratotomía con un inyector de
lentes. Estas pequeñas incisiones sellan frecuentemente solas y
no requieren sutura ni la aplicación de acelerantes de cicatrización
postoperatoria. Algunos cirujanos que utilizan la técnica bimanual
realizan una queratotomía adicional en el para introducir el implante.
La cámara anterior se llena con un material viscoelástico dispersivo
para mantener la profundidad de la cámara y proteger el endotelio
córneo contra un posible contacto con los instrumentos y contra la
energía generada durante la facoemulsificación. Después de la
inyección, se hace una incisión en la cápsula anterior con un cistitomo (una aguja curva de calibre 25) y a continuación se emplean
unas pinzas para crear una pequeña incisión oval, una capsulorrexis
anterior (fig. 2), para tener un acceso a la corteza y el núcleo del
cristalino. El tamaño de esta capsulorrexis se calcula según el tamaño
de la LIO óptica que se va a implantar (debe ser ligeramente inferior
al diámetro de la zona óptica). Esta apertura también será la nueva
pupila de entrada postoperatoria al ojo ; si bien minimizar su tamaño
y mantener su forma oval son esenciales, especialmente en los procedimientos de lentes refractivas que se consideran en la cirugía
moderna de las cataratas.
Fig. 2
Anterior capsulorhexis procedure. A curvilinear tear is made in the
anterior capsule with a forceps.
Procedimiento de capsulorrexis anterior. Una fisura curvilínea en la
cápsula anterior con una pinzas.
En este momento, se inyecta solución salina con una cánula debajo
de la valva anterior de la cápsula. Esta maniobra se denomina
hidrodisección, la cual sirve para separar el núcleo y su corteza de
la cápsula. Algunos cirujanos también rotan el núcleo en este punto
para independizarla más de la cápsula y aumentar la maniobrabilidad durante su extracción.
A través de la capsulorrexis anterior, el cirujano introducirá el o los
instrumentos que empleará en la extracción de la corteza y del
núcleo del cristalino. El método más utilizado en este proceso de
extracción es la facoemulsificación (fig. 3) utilizando una sonda
■
21
SURGERY
CIRUGÍA
textbooks and the literature. After removing the nucleus, the softer
cortical material can then be removed with the irrigation and
aspiration probe.
Fig. 3
Phacoemulsification. A hand instrument to dissect the nucleus is
introduced in a side port as the phacoemuslification probe emulsifies
and aspirates the «chopped» nuclear contents.
Facoemulsificación. Un instrumento manual para disecar el núcleo
se introduce por una entrada lateral conforme la sonda de facoemulsificación emulsifica y aspira el contenido de núcleo troceado.
During this mechanical removal process of the lens cortex and
nucleus, the surgeon must meticulously protect the posterior lens
capsule against rupture so as to create a «capsular bag» into which
the posterior IOL will be implanted. It is this capsular structure that
will provide the support for the IOL and its compromise or rupture
can lead to destabilization of the implant as well as vitreous prolapse
which may require an anterior vitrectomy. This is an unplanned
event that usually leads to abandonment of the surgical plan and
contiguous alternative measures (as mentioned previously in «aspects
critical to success»).
The intact posterior capsule is usually «polished» by the surgeon
with a hand instrument to remove residual lens epithelium that
can promote post-operative capsular fibrosis. Again, meticulous
care to maintain the capsule’s integrity remains paramount in any
manipulations.
ultrasónica para «emulsificar» y posteriormente aspirar el material
del cristalino. A menudo, el cirujano empleará tanto la facosonda
como otros instrumentos de disección (introducidos a través de la
segunda entrada lateral) para fracturar el material nuclear endurecido en varios trozos antes de la facoemulsificación y la aspiración.
En la literatura y bibliografía sobre cirugía oftálmica se describen
numerosas técnicas de este método de lensectomía. Después de
retirar el núcleo, el material más blando de la corteza se puede
retirar con la sonda de irrigación y aspiración.
Durante este proceso de extracción mecánica del núcleo y de la
corteza del cristalino, el cirujano debe proteger meticulosamente la
cápsula posterior del cristalino contra una posible ruptura de modo
que creará una «bolsa capsular» en la que implantará la lente
intraocular de cámara posterior. Esta estructura capsular proporcionará el soporte para la lente intraocular y su puesta en peligro
o ruptura puede provocar la desestabilización del implante así
como un prolapso del humor vítreo que puede requerir vitrectomía
anterior. Este suceso no planificado habitualmente conduce al
abandono del plan quirúrgico y la aplicación de medidas alternativas
complementarias (como se indicó anteriormente en «aspectos esenciales para el éxito»).
Habitualmente el cirujano «pule» la cápsula posterior intacta con
un instrumento manual para retirar el epitelio residual del cristalino,
el cual puede favorece la aparición de fibrosis capsular postoperatoria. De nuevo, es esencial actuar con extremada precaución
para mantener la integridad de la cápsula intacta en cualquier
manipulación.
Llegado este punto, se introduce más material viscoelástico para
preparar la inserción del inyector de lentes a través de la queratotomía y la implantación de la lente intraocular plegable en la bolsa
capsular (fig. 4). Esta inserción e inyección de la lente intraocular
con el instrumento se realiza lenta y pausadamente de modo que
el implante se colocará por sí solo y se desplegará en la bolsa
capsular. Después de desplegarse, los hápticos de la lente intraocular se colocaran en la periferia de la bolsa y permitirán que la
óptica de la lente se centre.
At this point, more visco-elastic is introduced to prepare for the
insertion of the lens injector through the keratotomy and the
implantation of the foldable IOL into the capsular bag (fig. 4). This
instrument insertion and injection of the IOL is done slowly and
deliberately so that the implant will position itself and unfold in the
capsular bag. Upon this unfolding, the haptics of the IOL will move
into the peripheral bag and allow the lens optic to center.
As part of their procedural approach, some surgeons will have left
a minimal amount of cortical material in the capsular bag to provide
further protection for the posterior capsule during lens insertion.
If so, at this point in the procedure, they would reintroduce the
irrigation and aspiration probe to remove the remaining cortical
material. This is an optional step which many surgeons defer in
their routine.
This completes the procedure with the exception of irrigation and
aspiration to remove all residual intraocular visco-elastic material which
could result in increased postoperative intraocular pressure (IOP).
22
■
Fig. 4
Intraocular lens (IOL) insertion. The folded IOL is gently inserted into
the anterior chamber where it unfolds and is positioned in the
capsular bag.
Inserción de lente intraocular. La lente intraocular plegable se introduce
con cuidado en la cámara anterior donde se despliega y posiciona en
la bolsa capsular.
SURGERY
CIRUGÍA
Saline is then injected into the eye to reform the anterior chamber
and re-establish a normal IOP. Some surgeons may also inject antiinflammatory medications, miotic agents and antibiotic agents
intracamerally for their respective proposed benefits. The small incisions initially made for the keratotomy and side-port(s) are usually
self-sealing but are tested by the surgeon for any potential leakage
and are typically hydrated with a proximal corneal injection of a
small amount of saline to tighten their seal. Finally, a strong antibiotic drop is applied to the ocular surface, the lid speculum and
draping are removed and a protective shield is placed over the eye. ❏
Como parte de su procedimiento, algunos cirujanos dejarán una
cantidad mínima de material cortical en la bolsa capsular para proporcionar una protección adicional a la cápsula posterior durante
la inserción de la lente. Si es el caso, en esta fase se volverá a
introducir la sonda de irrigación y aspiración para retirar el material
cortical restante. Este es un paso opcional que muchos cirujanos
posponen en su rutina.
De este modo finaliza el procedimiento con la excepción de la
irrigación y la aspiración para retirar todo el material viscoelástico
intraocular residual que pudiera provocar un aumento de la presión intraocular postoperatoria. Finalmente se inyecta una solución
salina en el ojo para reformar la cámara anterior y restablecer
una presión intraocular postoperatoria normal. Algunos cirujanos
también inyectan además antiinflamatorios, mióticos y antibióticos
intracameralmente. Las pequeñas incisiones realizadas inicialmente
para la queratomía y las entradas laterales sellan solas habitualmente,
pero son comprobadas por el cirujano por si se produjera alguna
posible fuga y son generalmente hidratadas con la inyección en los
bordes de la incisión corneal de una pequeña cantidad de solución
salina para apretar la unión. Por último, se aplica un colirio de un
antibiótico potente en la superficie ocular, se retiran el blefostato
y el paño y se coloca una protección sobre el ojo. ❏
■
23
FOLLOW-UP OF SURGERY
SEGUIMIENTO QUIRÚRGICO
Posterior Capsule Opacification :
Pathogenesis and Treatment
Opacificación Capsular Posterior :
Patogénesis y Tratamiento
Marino J. Discepola
FRCSC, DABO, Anterior Segment Surgery, Assistant Professor,
McGill University Montreal, Quebec, Canada
FRCSC, DABO, Cirugía de Segmento Anterior, Profesor Adjunto,
McGill University, Montreal, Quebec, Canadá
Jesia Hasan
Medical Student, McGill University
Estudiante de Medicina, McGill University
Introduction
Introducción
Posterior capsular opacification (PCO) is a post-surgical pheno-
La opacificación capsular posterior (OCP) es un fenómeno postquirúrgico que consiste en la formación de una catarata secundaria
en el ojo pseudoafáquico. Este problema (OCP), data desde el
advenimiento de la extracción extracapsular del cristalino (EECC) y
de la inserción de las lentes intraoculares (LIO). Este fenómeno fue
observado por el pionero de la implantación de las LIO, Sir Harold
Ridley, a principios de los 70s [1]. La baja de la incidencia de la
OCP observada entre los años setenta y finales de los ochenta
se atribuye principalmente a la evolución de la técnica quirúrgica,
a saber, gracias a una limpieza cortical más meticulosa [2].
No obstante, más recientemente, toda una multitud de factores
han sido identificados como modificadores potenciales de la tasa
de OCP. Las tasas publicadas de OCP varían considerablemente.
En un meta-análisis publicado en 1998 se han incluido incidencias
de 11.8% al cabo de un año, 20.7% a los 3 años y 28.4% 5 años
después de la cirugía en los ojos adultos [3]. Muchos pronostican
un descenso adicional en las tasas de la OCP hasta valores de un
solo dígito gracias a las técnicas modernas de cirugía y a las LIO.
La OCP sigue siendo una preocupación significativa en los pacientes
pediátricos, en los que la incidencia alcanza casi el 100% y,
por esta razón, se realizan capsulotomías primarias en el momento
de la cirugía [4].
menon related to the formation of a secondary cataract in the
pseudophakic eye. Concerns regarding PCO date back to the
emergence of extra-capsular cataract extraction (ECCE) and intraocular lens (IOL) placement. This phenomenon was noted by the
pioneer of IOL implantation, Sir Harold Ridley, in the early 1970s
[1]. The decrease in the incidence of PCO observed between the
1970s to the late 1980s is mostly attributed to the evolution
of surgical technique, namely by means of a more meticulous
cortical clean-up [2]. However, more recently, a multitude of factors have been identified as potential modifiers of the PCO rate.
The published rates of PCO vary considerably. A meta-analysis
published in 1998 reported incidences of 11.8% at 1 year,
20.7% at 3 years, and 28.4% at 5 years after surgery in adult
eyes [3]. Many groups predict a further decline in rates of PCO
to single digit values with modern surgical techniques and IOLs.
PCO remains an important concern in pediatric patients, where
the incidence reaches almost 100% and for this reason primary
capsulotomies are performed at the time of surgery [4].
The impact of establishing a better understanding of PCO
is multifold, as its treatment is associated with possible
complications and comes at a heavy cost to the health care
system. In pediatric IOL implants, PCO may lead to amblyopia.
Furthermore, the prevalence of PCO discourages the use of
ECCE, which is known to have a better safety profile than ICCE,
in the developing world, where follow-up and treatment may not
be readily possible [2].
This review will discuss the pathogenesis of PCO, the associated
clinical manifestations, the factors influencing its formation and
the current management strategies available.
24
■
El impacto de una mejor comprensión de la OCP es múltiple en la
medida en la que su tratamiento esté asociado con complicaciones
posibles y redunda en un alto coste para el sistema de atención
médica. En el caso de los implantes de LIO pediátricos, la OCP
puede conducir a la ambliopía. Además, la prevalencia de la OCP
desalienta el recurso a la EECC, de la que se sabe que tiene un
mejor perfil de seguridad que la EICC en los países en desarrollo
en los que el seguimiento y el tratamiento pueden no estar disponibles fácilmente [2].
FOLLOW-UP
SEGUIMIENTO
Pathogenesis
The normal crystalline lens epithelium is the primary source of cells
OF SURGERY
QUIRÚRGICO
En este artículo hablaremos de la patogénesis de la OCP, sus manifestaciones clínicas asociadas, los factores que influencian su
formación y las estrategias de gestión actualmente disponibles.
responsible for PCO. An opaque membrane develops as cells retained
during cataract extraction proliferate and migrate onto the posterior
Patogénesis
capsular surface. These lens epithelial cells (LECs) usually lie as a
single layer of cuboidal cell on the anterior surface at the equatorial
region and the equatorial lens bow [5]. Those found on the anterior
surface have low mitotic activity and undergo fibrous metaplasia in
response to stimuli. Whereas those in the lens bow region possess
higher mitotic activity and are responsible for the formation of new
lens fibers.
Anterior epithelial cells are likely responsible for fibrous type
PCO. Since they transform into myofibroblasts, they may cause
contraction of the capsular bag and subsequent decentration
of the IOL. Cells at the lens bow are predominately responsible
for the most common form of PCO, known as pearl type PCO.
The equatorial bow LECs tend to swell and gather in clusters,
and if they settle onto the posterior capsule and form new lens
fibers, they may be sufficient to scatter light and cause visual
disturbances. In addition to the LECs, inflammatory cells, red blood
cells and iris melantocytes are a few other cells also implicated
to a lesser extent in formation of PCO [2].
After ECCE, a growth of fibrous tissue joins the cut edge of
the anterior capsule with the posterior capsule. This growth traps
many LECs, which proliferate and form a ring known as Soemmering’s ring that resembles a cataract at the periphery of the
IOL. This region has often been considered a precursor to PCO
as LECs must only travel a short distance to reach the posterior
capsule.
Along with analyzing the migratory pathways of LECs in post
cataract surgery patients, their growth rates have also been a subject of active investigation. For example, the increased incidence
of PCO in children is associated with the higher proliferative
capacity of their lens epithelium. Studies conducted by Wormstone et al demonstrate that the growth rate of LECs is age
dependent [6]. Thus, young age is a significant risk factor of PCO.
Uveitis has been linked to increased rates of PCO. However, a few
groups have reported that after adjusting for the younger age
of patients with uveitis, the rates were no longer significantly
different from that present in the general population. Although the
pathophysiologic mechanisms are not fully understood, systemic
diseases are also known to play a role in a patient’s propensity
to develop PCO [7]. There are conflicting reports on this issue in
the literature. For example, Ionides et al found a higher incidence
of PCO in patients with diabetes mellitus, while Zaczek and
Zetterström reported a reduced PCO rate 2 years after surgery
in their group of diabetic patients [8], [9].
Clinical Manifestations
Patients with PCO may complain of decreased visual acuity, impaired
contrast sensitivity and glare disability. In certain cases, the density
of the opacity is severe enough to cause as much vision loss as the
original cataract (fig. 1).
El epitelio del cristalino normal es la fuente principal de células
responsables de la OCP. Se desarrolla una membrana opaca cuando
las células atrapadas durante la extracción de catarata proliferan
y migran hacia la superficie capsular posterior. Estas células epiteliales del cristalino (CE) normalmente se encuentran en una sola
capa de células cuboides en la superficie anterior en la región
ecuatorial y el arco ecuatorial [5]. Las encontradas en la superficie
anterior tienen una actividad mitótica baja y tienen una metaplasia
fibrosa en respuesta a los estímulos. Mientras que las células en la
región del arco del cristalino tienen una actividad mitótica más elevada
y son responsables de la formación de nuevas fibras del cristalino.
Las células epiteliales anteriores son probablemente responsables de
la OCP de tipo fibroso. Puesto que se transforman en miofibroblastos,
pueden causar la contracción del saco capsular y la descentración
subsecuente de la LIO. Las células en el arco del cristalino son
predominantemente responsables de la forma más común de la OCP,
conocida como la OCP perlada. Las células epiteliales del arco del
cristalino en la zona ecuatorial tienden a hincharse y formar grupos
y si se asientan en la cápsula posterior y forman nuevas fibras del
cristalino, pueden ser suficientemente numerosas para dispersar
la luz y provocar trastornos visuales. Además de las células epiteliales del cristalino, las células inflamatorias, los glóbulos rojos y
los melanocitos del iris son algunas otras células también implicadas, en un menor grado, en la formación de la OCP [2].
Después de la Extracción Extracapsular del Cristalino EECC,
se desarrolla tejido fibroso que une el borde de la cápsula anterior
a la cápsula posterior. Este crecimiento atrapa a muchas células
que proliferan y forman un anillo conocido como el anillo de Soemmering que se parece a las cataratas en la periferia de la LIO. Esta
región a menudo ha sido considerada precursora de la OCP puesto
que las células CE sólo deben viajar una corta distancia para llegar
a la cápsula posterior.
Además de analizar las rutas migratorias de las células CE en los
pacientes intervenidos de catarata, las tasas de crecimiento también
han sido objeto de investigaciones activas. Por ejemplo, la mayor
incidencia de la OCP en los niños se relaciona con la mayor capacidad proliferativa del epitelo de sus cristalinos. Los estudios
dirigidos por Wormstone et al han demostrado que la tasa de
crecimiento de las células CE depende de la edad [6]. Por tanto,
la edad constituye un factor de riesgo para desarrollar la OCP.
La uveitis ha sido relacionada con las mayores tasas de OCP.
Sin embargo, en pocos grupos se ha encontrado que, después de
realizar los ajustes necesarios en los jóvenes pacientes con uveitis,
las tasas ya no eran significativamente distintas de las tasas
observadas en la población en general. Aunque no se comprenden
totalmente los mecanismos fisiopatológicos, se sabe que las enfermedades sistémicas también desempeñan un papel en la propensión
de los pacientes para desarrollar la OCP [7]. Existen informes
contradictorios en torno a este tema. Por ejemplo, Ionides et al han
encontrado una mayor incidencia de la OCP en pacientes con
■
25
diabetes melitus, mientras que Zaczek y Zetterström han encontrado
una tasa de OCP reducida 2 años después de la cirugía en su grupo
de pacientes diabéticos [8], [9].
Manifestaciones Clínicas
Los pacientes con OCP pueden quejarse de un deterioro de su
agudeza visual, una sensibilidad al contraste disminuida y deslumbramiento. En algunos casos, la densidad de la opacidad es lo
suficientemente grave para causar una pérdida de la visión equivalente a la catarata original (fig.1).
Fig. 1
Slit-lamp photograph of a 72 year old female who underwent uneventful cataract surgery in 2002. She now complains of significant glare
and decreased visual acuity.
Fotografía en lámpara de hendidura de una mujer de 72 años que fue
intervenida de catarata sin ningún problema en el 2002. Ahora se
queja de deslumbramiento significativo y agudeza visual disminuida.
Obtaining a reliable and reproducible measure of PCO has been
a challenge and often the results of various studies on PCO are difficult to compare. A commonly accepted scoring method for PCO
has yet to be established [10]. In the past, slit lamp grading of PCO
and its treatment, neodymium : YAG capsulotomy, were used as
end points in many studies relating to PCO. Both these modalities
are subjective and newer technologies have since been employed
to quantify PCO. Currently, PCO area, PCO severity, and the relationship of the opacity to the visual axis may be assessed by a computer
aided scoring system [11]. Complicating matters further, visual
symptoms do not always correlate with the degree of PCO observed.
For example, patients with significant opacification on slitlamp
examination may be relatively asymptomatic, while others with mild
apparent haze may complain of significant symptoms.
El obtener una medición fiable y reproducible de la OCP ha sido
un reto y, frecuentemente, los resultados de varios estudios sobre
la OCP son de difícil comparación. Todavía es necesario encontrar
un método comúnmente aceptado de atribución de notas a la
OCP [10]. En el pasado, la graduación de la OCP con la lámpara
de hendidura y su tratamiento : neodimio, capsulotomía con láser
YAG se utilizaban como puntos extremos en muchos estudios
relacionados con la OCP. Ambas modalidades son subjetivas y las
tecnologías más recientes desde entonces se ha utilizado para
cuantificar la OCP. Actualmente, el área de la OCP, su gravedad
y la relación de la opacidad del eje visual puede ser evaluada
mediante un sistema de puntuación asistido por ordenador [11].
Para complicar aún más las cosas, los síntomas visuales no siempre
están correlacionados con el grado de OCP observado. Por ejemplo,
los pacientes con una opacificación significativa mediante examen
con la lámpara de hendidura puede ser relativamente asintomático,
mientras que otros con una neblina aparentemente poco significativa
puede quejarse de síntomas fuertes.
Treatment
The treatment of PCO consists of creating an opening in the opaque
capsule with a laser to allow light to pass through the IOL and onto
the retina (fig. 2). This treatment is termed neodymium : YAG
capsulotomy and its technical parameters, recommendations and
complications are well documented in the literature [12]. The criteria
for Nd : YAG capsulotomy is similar to those associated with cataract
surgery. The main indications include functional visual impairment
and posterior segment pathology requiring evaluation and treatment.
Patients may opt to forgo this operation if their vision loss caused
by the clouding of the posterior capsule does not significantly affect
their vision and lifestyle. Albeit rare, certain risks are associated
with this treatment. The most common effect post Nd : YAG capsulotomy is a transient increase in intra ocular pressure. Other risks include retinal detachment, macular edema, corneal edema and
damage or displacement of the IOL.
26
■
Fig. 2
Patient underwent uneventful Nd : YAG laser capsulotomy with resolution of her symptoms.
Un paciente intervenido, sin problemas, mediante capsulotomía con
láser Nd : YAG y sus síntomas fueron resueltos.
Tratamiento
El tratamiento de la OCP consiste en crear una apertura en la
cápsula opaca con láser para permitir que la luz penetre a través
de la LIO hasta la retina (fig. 2). Este tratamiento es denominado
capsulotomía neodimio YAG y sus parámetros técnicos, recomendaciones y complicaciones están ampliamente documentados en
la literatura [12]. Los criterios para la capsulotomía Nd : YAG son
similares a los relacionados con la cirugía de catarata. Las indicaciones principales incluyen discapacidad visual funcional y patología
FOLLOW-UP
SEGUIMIENTO
Prevention of PCO formation
PCO is a bothersome post surgical complication with considerable
negative sequelae. As a result, modifications which may lead to
a reduction in PCO formation are of great interest. The literature
reveals a large number of studies on the factors influencing PCO
and the various interventions implemented to inhibit its formation.
Modifications of surgical technique, IOL design, implantation of
additional devices and pharmacological interventions have all been
considered. The two main strategies related to the reduction of PCO
consist of minimizing the number of retained LECs via a thorough
cortical clean-up and preventing the remaining LECs from migrating
posteriorly. These goals may be achieved both through surgery and
IOL-related factors [2].
A surgical technique associated with reduced PCO formation is
hydrodissection. This technique is thought to enable more efficient
removal of cortex and LECs during cataract surgery, which in turn
reduces PCO. In the bag (capsular) fixation has also contributed
to reducing PCO in addition to enabling good optic centration and
isolation from nearby uveal tissues. Since the optic is in direct
contact with the posterior capsule, LECs are prevented from settling
along its surface. However, when the haptics are placed outside the
capsule a potential space is created for LECs to grow posteriorly.
There have also been benefits noted with a capsulorhexis edge
slightly smaller than the diameter of the IOL [5]. This provides
a tight fit for the IOL and helps isolate the optic in the capsular bag
OF SURGERY
QUIRÚRGICO
del segmento posterior que requiere evaluación y tratamiento.
Los pacientes pueden optar por prescindir de esta operación si
su pérdida de visión causada por la opacificación de la cápsula
posterior no afecta significativamente su visión ni estilo de vida.
Aunque es raro, algunos riesgos están asociados a este tratamiento.
El efecto más común después de una capsulotomía Nd : YAG es un
aumento pasajero de la presión intraocular. Otros riesgos incluyen
desprendimiento de la retina, edema macular, edema corneal y daño
o desplazamiento de la LIO.
Prevención de la formación de la OCP
La OCP es una complicación post-quirúrgica molesta con secuelas
negativas considerables. Como resultado, las modificaciones que
puedan conducir a la reducción de la formación de la OCP son
muy interesantes. Las publicaciones al respecto hacen referencia
a una gran cantidad de estudios sobre los factores que influencian
la aparición de la OCP y las varias intervenciones implementadas
para inhibir su formación. Se han considerado todos los elementos
siguientes : las modificaciones de las técnicas quirúrgicas, el diseño
de las LIO, la implementación de dispositivos adicionales y de
intervenciones farmacológicas. Las dos estrategias principales
relacionadas con la reducción de la OCP consiste en la disminución
de de la cantidad de células CE mediante una limpieza meticulosa
cortical y prevenir que las células CE restantes migren posteriormente. Estos objetivos pueden obtenerse mediante cirugía y otros
factores relacionados con las LIO [2].
from deleterious factors within the aqueous humor. At the end of
cortical clean-up, some surgeons recommend «vacuuming» of the
posterior capsule in an attempt to decrease the LEC «load».
Various features of IOL design have been implicated in the development of PCO. Advances in PCO manufacturing aim to reduce
PCO formation. Studies have shown that hydrophobic acrylic lens
provide enhanced capsular adhesion and thus, less opportunity
for PCO. Also, optics with a square truncated edge have been
shown to provide superior blockage from LEC ingrowth than round
tapered edge optics. However, the use of truncated edge optics is
occasionally associated with visual aberrations such as glare and
halos [5].
Novel techniques to reduce PCO are being actively investigated.
For example, pharmacological prevention of posterior capsule opacification aims to destroy LECs, but avoid the toxic effects of the
agent on the corneal endothelium. Pharmacologic agents being
investigated include anti-metabolites, anti-inflammatory substances,
hypo-osmolar drugs and immunological agents. Devices are currently
being developed to selectively deliver pharmacological agents within
the capsular bag [2].
In a recent Cochrane Review on Interventions for Preventing PCO,
Find et al reported that three main interventions appeared to influence
PCO formation in a statistically significant way. First, IOLs with sharp
posterior optic edges reduced the occurrence of PCO compared to
their round edge counterparts. Second, compared to other materials,
hydrophilic IOLs showed more PCO. Third, in most studies no significant difference was found between the effect of pharmacotherapy
and placebo, however, there was too little data to assess this parameter adequately [13].
Una técnica quirúrgica asociada con la reducción de la formación
es la hidrodisección. Se cree que esta técnica permite una extracción
más eficaz del córtex y la CE durante la cirugía de catarata, lo cual,
a su vez, reduce la OCP. La fijación (capsular) en el saco también
ha contribuido a la reducción de la OCP además de permitir un
centrado y aislamiento de los tejidos uvéicos cercanos. Ya que el
dispositivo óptico está en contacto directo con la cápsula posterior,
las CEL ya no se asientan a lo largo de su superficie. No obstante,
cuando los hápticos se colocan fuera de la cápsula, se crea un
espacio potencial para el crecimiento posterior de las CEL. También
ha habido beneficios observados con un borde de capsulorrexis
ligeramente más pequeño que el diámetro de la LIO [5]. Esto proporciona un ajuste ceñido para la LIO y contribuye a aislar la óptica en
el saco capsular de factores deletéreos dentro del humor acuoso.
Al final de la limpieza cortical, algunos cirujanos recomiendan un
aspirado de la cápsula posterior para intentar disminuir la «carga» CEL.
Varias características del diseño de la LIO están implicadas en el desarrollo de la OCP. Los avances en la fabricación de OCP tienen como
objetivo reducir la formación de la OCP. Los estudios han mostrado
que las lentes acrílicas hidrófobas brindan una mejor adhesión capsular y, por tanto, menos posibilidades de desarrollar la OCP. Además
los ópticos con un borde cuadrado truncado (anguloso) han demostrado
brindar un bloqueo superior al crecimiento de la CE, en comparación
con las ópticas con bordes redondeados. No obstante, la utilización
de ópticas con bordes truncados ocasionalmente está vinculado con
aberraciones visuales como el deslumbramiento y halos [5].
Se están investigando activamente las técnicas novedosas para
reducir la OCP. Por ejemplo, la prevención farmacológica de la opacificación capsular posterior tiene como objetivo destruir las CE,
■
27
Conclusion
A better understanding of the mechanism leading to PCO has
enabled appropriate changes in surgical technique and IOL design.
Prevention of PCO has multiple medical and financial benefits.
The incidence of PCO and subsequent Nd : YAG capsulotomy has
been declining over the last decade due to increased awareness
of this complication. However, the use of clear lens extraction for
refractive correction may contribute to an increase in the rates
of PCO [14]. Given the demographic features of clear/refractive lens
exchange, higher rates of PCO should be anticipated than with
standard cataract surgery performed in elderly patients. Thus, continued research on secondary cataracts remains necessary to better
facilitate their prevention and management. ❏
pero evitando los efectos tóxicos del agente en el endotelio córneal.
Se están investigando agentes farmacológicos que incluyen antimetabolitos, sustancias anti-inflamatorias, fármacos hipo-osmolares
y agentes inmunológicos. Actualmente se están desarrollando dispositivos para administrar selectivamente agentes farmacológicos
dentro del saco capsular [2].
En una reciente publicación de la Revista Cochrane sobre las
Intervenciones para Prevenir la formación de la OCP, Find et al
presentaron un estudio sobre tres intervenciones principales que
parecían influenciar la formación de la OCP en una manera estadísticamente significativa. Primeramente, las LIO con bordes ópticos
truncados reducían la ocurrencia de la OCP en comparación con sus
homólogos con bordes redondeados. En segundo lugar, comparando
con otros materiales, las LIO hidrofílicas han registrado una mayor
formación de OCP. En tercer lugar, en la mayoría de los estudios,
no se encontró ninguna diferencia significativa entre el efecto de
farmacoterapia y el placebo, sin embargo, había insuficientes datos
para ponderar este parámetro de manera adecuada [13].
Conclusión
Una mejor comprensión del mecanismo conducente a la OCP ha
permitido cambios apropiados en la técnica quirúrgica y el diseño
de las LIO. La prevención de la OCP tiene múltiples beneficios
médicos y financieros. La incidencia de la OCP y la subsecuente
capsulotomía Nd : YAG ha ido descendiendo en la última década
debido a una mayor concienciación en torno a esta complicación.
No obstante, la utilización de la extracción del cristalino para la
corrección refractiva puede contribuir a un aumento en las tasas de
OCP [14]. Habida cuenta de los rasgos demográficos de la sustitución del cristalino o de la lente de refracción, se deben anticipar
tasas más elevadas de la OCP que con la cirugía de catarata
estándar realizada en pacientes mayores. Por tanto, la investigación
continuada sobre las catarata secundarias sigue siendo necesaria
para facilitar aún más su prevención y gestión. ❏
10 McLeod SD. Risk factors for posterior capsule opaci5 Boulton M, Saxby L : Secondary cataract. In Yanoff. 쏹
1 Ridley H. The origin and objectives of intraocular 쏹
쏹
lenticular implants. Trans Am Acad Ophthalmol
Otolaryngol 1976; 81 : 65-6.
2 Pandey SK, Apple DJ, Werner L, Maloof AJ, Milver쏹
ton EJ. Posterior Capsule Opacification : A Review
of the Aetiopathogenesis, Experimental and Clinical Studies and Factors for Prevention. Indian J Ophthalmol. 2004; 52 : 99-112.
3 Schaumberg D, Dana MK, Christen W, Glynn RJ, A
쏹
Systematic Overview of the Incidence of Posterior
Capsule Opacification. Ophthalmology 1998; 105 :
1213- 1221
4 Pandey SK, Wilson ME, Trivedi RH, Izak A, Macky TA,
쏹
Werner L, et al. Pediatric cataract surgery and intraocular lens implantation: current techniques,
complications and management. Int Ophthalmol
Clin. 2001; 41 : 175-96.
28
■
Ophthalmology. St. Louis : Mosby, Inc; 2004 : Chap 34.
fication.Br J Ophthalmol 2005 Nov; 89(11) : 1389-90.
6 Wormstone IM. Posterior capsule opacification : a 쏹
11 Hayashi
쏹
cell biological perspective. Exp Eye Res. 2002 Mar;
74(3) : 337-47.
7 Baig KM, Discepola M. Recurrent capsular opacifi쏹
cation after Nd : YAG laser treatment in myotonic
dystrophy. Can J Ophthalmol 2007; 42(3) : 489-90.
8 Ionides A, Dowler JG, Hykin PG, Rosen PH, Hamil쏹
ton AM. Posterior capsule opacification following
diabetic extracapsular cataract extraction. Eye.1994;
8 : 535-7.
9 Zaczek A, Zetterström C. Posterior capsule opacifi쏹
cation after phacoemulsification in patients with
diabetes mellitus. J Cataract Refract Surg. 1999 Feb;
25(2) : 233-7.
K, Hayashi H. Limitation of Scheimpflug
videophotography system in quantifying posterior
capsule opacification after intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2004 Oct;138(4) : 696;
author reply 696-7.
12 Aslam TM, Devlin H, Dhillon B. Use of Nd : YAG laser
쏹
capsulotomy. Surv Ophthalmol. 2003 Nov-Dec; 48(6) :
594-612.
13 Findl O, Buehl W, Bauer P, Sycha T. Interventions for
쏹
preventing posterior capsule opacification. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3) : CD003738.
14 Dewey S. Posterior capsule opacification. Curr Opin
쏹
Ophthalmol. 2006 Feb; 17(1) : 45-53.
IMPLANTS MANUFACTURERS
FABRICANTES DE IMPLANTES
IOLs : past, present, future
Las LIOs : pasado, presente y futuro
R. Sundara Ganesh
Product Development Engineer,
IOL Division, Aurolab, Madurai, India
Ingeniero de Desarrollo de Productos,
División LIO, Aurolab, Madurai, India
R. D. Sriram
Director-Operations, Aurolab,
Madurai, India
Director-Operaciones, Aurolab,
Madurai, India
P. Balakrishnan
Managing Director, Aurolab,
Madurai, India
Director-Gerente, Aurolab,
Madurai, India
Intraocular lenses have come a long way since Sir Harold Ridley
implanted the first one in 1949. The initial breakthrough in terms
of the material with which the IOLs were made, came during World
War II. Since then the evolution of IOLs has been largely driven
by patient needs and today the industry continues to evolve.
Innovations in terms of more biocompatible materials and manufacturing technologies are propelling the industry towards a more
accurate simulation of the natural human crystalline lens and the
future looks optimistic.
Las lentes intraoculares han evolucionado considerablemente desde
que Sir Harold Ridley implantó la primera en 1949. El descubrimiento inicial del material con el que se fabricaban las LIOs
se realizó durante la Segunda Guerra Mundial. Desde entonces,
la evolución de las LIOs ha sido potenciada por las necesidades
de los pacientes y, actualmente, la industria sigue evolucionando.
Las innovaciones en los materiales más biocompatibles y tecnologías
de fabricación impulsan a la industria hacia una simulación más
precisa del cristalino humano y se puede vislumbrar de manera
optimista el futuro.
IOLs of the past
Las LIOs del pasado
In the past, cataract was removed through a very large incision.
The removed cataract was not replaced and vision was corrected
with thick spectacles. Serendipity plays its part in innovation.
During World War II, Pilots got pieces of canopy into their eyes when
they were shattered. These canopies were made of a material
called Poly Methyl Metha Acrylate (PMMA). While treating patients
in the aftermath of World War II Harold Ridley noticed that pilots
with shrapnel wounds in the eye seldom developed infections.
This led him to the identification of an inert material which could
serve as a substitute for the natural lens after cataract surgery.
IOLs were then made out of Poly Methyl Metha Acrylate (PMMA).
Lenses made out of this material then replaced the normal crystalline lens during cataract surgeries. PMMA is a rigid material and
lenses made from it required big incisions and hence sutures
to seal the wound. Patients had to stay in the hospital for several
days after the surgery. These IOLs are still in existence, however
with improvement in surgical techniques, cataract surgery can now
be an out patient procedure.
PMMA IOLs are mostly lathe cut IOLs. PMMA is a clear material
polymerized using a Methyl Metha Acrylate (MMA) monomer. Further
a UV chromophore is added to the material during polymerization
En el pasado, la extirpación de las cataratas requería una incisión
muy grande. Las cataratas extirpadas no eran sustituidas y se corregía la visión con gafas muy gruesas. El azar a veces desempeña
un papel importante en la innovación. Durante la Segunda Guerra
Mundial, cuando el parabrisas de cristal de los aviones se hacía
trizas, se introducían trozos en los ojos de los pilotos. Estos parabrisas estaban fabricados con un material denominado Polimetilmetacrilato (PMMA). En el período de la posguerra, cuando atendía
a sus pacientes, Harold Ridley se dio cuenta de que los pilotos con
heridas en el ojo raras veces desarrollaban infecciones. Esto le
condujo a identificar un material inerte que podía ser un material
de sustitución de la lente natural (cristalino) después de la cirugía
de cataratas. Entonces las LIOs se empezaron a fabricar con Polimetilmetacrilato (PMMA). Las lentes fabricadas con este material
sustituyeron al cristalino en la cirugía de cataratas. El PMMA es un
material rígido y las lentes hechas del mismo requerían incisiones
grandes y, por tanto, requerían suturas para cerrar la herida. Los pacientes tenían que quedarse en el hospital varios días después de
la cirugía. Este tipo de LIOs todavía existen, sin embargo, con la
mejora de las técnicas quirúrgicas, la cirugía de cataratas puede
realizarse en régimen ambulatorio.
■
29
to prevent harmful UV rays from entering the lens. Radius is cut
on both sides of the blanks on Computer Numeric Controlled
lathes to give the IOL an appropriate power. Diamond tools are
used to machine these IOLs. The lenses are then milled on CNC
machines to give them their final shape. These IOLs are then
tumble polished by dropping the lenses into a mixture of glass
beads and slurry, to remove their surface roughness. After final
inspection for dimensions and dioptre, the IOLs are gas sterilized
(fig. 1, fig. 2, fig. 3, fig. 4).
Fig. 1
Fig. 3
3 pieces IOL.
LIO de 3 piezas.
Fig. 2
Single piece IOL.
LIO de una sola pieza.
Fig. 4
Anterior chamber IOL (4 points fixation).
LIO de cámara anterior (4 puntos de fijación).
Anterior chamber IOL (3 points fixation).
LIO de cámara anterior (3 puntos de fijación).
Different types of IOLs like the 3 piece posterior chamber IOLs,
single piece posterior chamber IOLs and anterior chamber IOLs,
were made from this PMMA material. 3 piece IOLs are lenses
in which the optic portion is made out of PMMA material and the
haptics are made of materials like PMMA or PVDF. These haptics
are attached to the edges of the optics using a special process.
Single piece IOLs are single unit lenses in which the optic and haptic are made of the same material. Anterior chamber IOLs are again
made of the same PMMA material but these IOLs have a special
design that secures these IOLs in the anterior chamber of the eye.
As stated earlier, these IOLs still exist in the market but they are
slowly fading away with drastic improvements happening in the
field. However, these were the lenses that set the platform for
further improvements.
30
Las LIOs de PMMA, en su mayoría, son torneadas. El PMMA es un
material transparente polimerizado que utiliza un monómero :
el Metilmetacrilato (MMA). Durante la polimerización, a éste se le
añade un cromóforo de UV para evitar que los rayos UV dañinos
atraviesen la lente. Se realiza el corte del radio en ambas caras
de las lentes vírgenes con tornos Controlados Numéricamente por
Ordenador para conferirle a la LIO la potencia adecuada. Se utilizan
herramientas de diamante para confeccionar estas LIOs. Luego,
las lentes son conformadas en máquinas CNC para conferirles
su acabado final. Posteriormente, estas LIOs son pulidas dejándolas caer en una mezcla de perlas revestidas y lodo para eliminar
las asperezas de la superficie. Tras la inspección final en donde se
controlan la dimensión y la potencia dióptrica, las LIOs se esterilizan
con gas (fig. 1, fig. 2, fig. 3, fig. 4).
■
Diferentes tipos de LIOs como las LIOs de cámara posterior de
3 piezas, las LIOs de cámara posterior de pieza única y las LIOs
de cámara anterior, han sido realizadas con este material PMMA.
Las LIOs de 3 piezas son lentes en las que la porción óptica está
fabricada con material PMMA y la parte háptica realizada con
materiales como PMMA o PVDF. Estas partes hápticas están sujetas
a los bordes de las partes ópticas utilizando un procedimiento
especial. Las LIOs de una sola pieza son lentes de una sola unidad
en la que la parte óptica y la parte háptica están fabricadas con el
mismo material. Las LIOs de cámara anterior son realizadas con el
mismo material PMMA pero estas LIOs tienen un diseño especial
que las mantiene fijas en la cámara anterior del ojo.
Contemporary IOLs
Cataract is a natural phenomena and it happens with age. As eradication is impossible the only way to approach this problem is to try
and make its treatment easier both for the Surgeon and the patient.
Foldable IOLs were thus introduced in the market. These IOLs are
folded and implanted in the eye through smaller incisions thus
allowing for sutureless surgery. Smaller incisions help in quick
healing and hence reduce the trauma experienced by the patient.
Foldable IOLs are made out of different materials. Firstly lenses
were made out of hydrophilic material like p-HEMA (Poly Hydroxy
Ethyl Metha Acrylate). This material stays flexible when in water and
loses its flexibility when out of water. Companies manufacturing
this material give their customers the expansion ratio of the
material when dropped in water. Hence these lenses are cut rigid.
Dimensions and radius is maintained taking into consideration the
expansion ratio factor. Except for the hydration process every other
process in manufacturing is similar to PMMA lenses. Water in which
these lenses are hydrated is given special care. As water poses a
greater threat of contamination with time, specially treated water is
used for this process. These lenses are packed in water and they are
steam sterilized.
Then there are the silicone foldable lenses made out of clinical
grade silicone material. These IOLs are precisely molded. Though
they are not as popular as the p-HEMA IOLs they are still preferred
by certain surgeons.
Of late, the hydrophobic acrylic IOLs have been dominating the
market. These IOLs are made by a very few companies in the world.
Hydrophobic foldable IOLs offer both the Surgeon and the patient
a lot of advantages. These IOLs unfold slowly into the bag after injection and hence allow the surgeon to comfortably manipulate the
IOL. Further the sticky nature of this IOL helps in better adherence
of the IOL to the capsular bag thereby preventing cell proliferation
on the posterior side of the IOL. Also this material remains dry and
flexible at room temperature. This property of the material does
away with the problem of water as in the case of hydrophilic foldable IOLs. It becomes rigid at colder temperatures and becomes flexible at relatively warmer temperatures. Dealing with this property
proves challenging for manufacturers who must then sustain a cool
environment while machining these lenses. However, these IOLs
are also precisely molded by certain companies.
Biomechanical properties of IOLs are of late gaining greater
acceptance. Several studies done by experts proved that a sharp
edge on the posterior side of the IOL prevents epithelial cells from
moving to the posterior side of the IOL. Cell proliferation on the
posterior side of the IOL has been causing several problems to the
surgeon as patients come back a few months after surgery complaining of poor vision again. Epithelial cells, are the culprit in most
of these cases. This phenomenon is called PCO (Posterior Chamber
Opacification). Surgeons then have to clear this opacity from the
posterior side using the YAG laser. Several studies went on to study
the epithelial cell transition to the posterior side. The proliferation
of cells was attributed to many different reasons. The remedial
measure, offered by experts, was to maintain a sharp edge on the
posterior side of the IOL. This sharp edge would help in creating
Como dicho anteriormente, estas LIOs todavía existen en el mercado pero lentamente van desapareciendo con los grandes avances
observados en esta actividad. No obstante, estas fueron las lentes
que sentaron las bases de los avances ulteriores.
Las LIOS Contemporáneas
Las cataratas son un fenómeno natural que se manifiesta con la
edad. Como su erradicación es imposible, la única manera de abordar este problema es procurar que su tratamiento sea más fácil
tanto como para el cirujano como para el paciente. De esta
manera, se introdujeron las LIOs plegables. Estas LIOs se doblan
y se implantan en el ojo mediante incisiones más pequeñas permitiendo así la cirujía sin sutura. Las incisiones más pequeñas
contribuyen a una curación rápida y, por tanto, reducen el trauma
experimentado por el paciente.
Las LIOs plegables están fabricadas con diferentes materiales.
Al principio, las lentes estaban fabricadas con material hidrofílico
como p-HEMA (Polihidroxietilmetacrilato). Este material permanece flexible en el agua y pierde su flexibilidad fuera del agua.
Las empresas que fabrican este material comunican a sus clientes
el ratio de expansión del material cuando se sumerge en el agua.
Por tanto, estas lentes son cortadas rígidas. Las dimensiones y el
radio se mantiene tomando en consideración el ratio de expansión.
Salvo por el proceso de hidración, cualquier otro proceso de fabricación es similar al de las lentes PMMA. Se le brinda una atención
particular al agua en la que estas lentes son hidratadas. Como el
agua supone una mayor amenaza con el paso del tiempo, se utiliza
agua especialmente tratada para este proceso. Estas lentes son
envasadas en agua y son esterilizadas con vapor.
Existen también las lentes plegables de silicona fabricadas de
silicona apta para uso clínico. Estas LIOs son moldeadas de manera
precisa. Aunque no son tan populares como las LIOs p-HEMA
algunos cirujanos las prefieren.
Ultimamente, las LIOs de acrílico hidrófobo han estado dominando
el mercado. Estas LIOs son fabricadas por muy pocas empresas en
el mundo. Las LIOs hidrófobas plegables ofrecen tanto al paciente
como al cirujano muchas ventajas. Estas LIOs se despliegan lentamente en la cápsula después de la inyección permitiendo así al
cirujano manipular cómodamente la LIO. Además, gracias a su
naturaleza pegajosa, esta LIO contribuye a la adherencia de la
cápsula, evitando así la proliferación celular en la parte posterior
de la LIO. Además, este material permanece seco y flexible a temperatura ambiente. Esta propiedad del material permite liberarse
de la necesidad del agua como en el caso de las LIOs hidrofílicas
plegables. Se pone rígida en temperaturas más frías y se vuelve
más flexible a temperaturas relativamente más calurosas. El buen
manejo de esta propiedad supone un reto para los fabricante que
deben mantener una temperatura fría cuando se fabrican estas
lentes. Sin embargo, estas LIOs pueden ser moldeadas de manera
precisa por algunas empresas.
Las propiedades biomecánicas de las LIOs últimamente están obteniendo mayor aceptación. Varios estudios realizados por expertos han
comprobado que un borde afilado en el lado posterior de la LIO evita que
las células epiteliales se desplacen hacia la parte posterior de la LIO.
■
31
a small bend at the point of contact with the capsular bag and
this bend prevents epithelial cells from entering the posterior side.
As far as manufacturing these IOLs is concerned, the greatest challenge to manufacturers is to protect the posterior edge of the IOL
during the tumbling process. Surgeons now prefer foldable IOLs
with sharp edge on their posterior side. Fig.5 below shows a SEM
(Scanning Electron Microscope) photograph of a square edge IOL
with a sharp posterior edge and a rounded anterior edge.
Fig. 5
With so many ongoing studies attempting to identify the exact
nature and behaviour of different parts of the human eye especially
the natural crystalline lens, several IOLs have now been developed
incorporating a few natural properties of the human lens. For example,
the human eye is not exactly spherical. It is aspheric so as to give
a good contrast; it is accommodative to allow us to focus
on different objects at different
A
distances and it has a yellowish
tinge to prevent the harmful
light wavelengths in the visible
spectrum from reaching the
retina. So manufacturers are
now coming up with aspheric,
multifocal and light sensitive
IOLs. Fig. 6 shows how an
B
aspheric lens helps in reducing the longitudinal spherical
aberration. fig. 7 shows a
yellow IOL, the yellow chromophore of which is supposed to
filter the harmful blue light
which is next to the UV range
in the spectrum. Multifocal
Fig. 6
lenses let the patient’s eye
focus on far, intermediate and near objects. Fig. 8 shows how
multifocal IOLs help in focusing at objects at different distance.
These IOLs are slowly gaining acceptance and the people involved
in this field, from the manufacturers to the end users and the
patients are currently going through a transition phase.
32
■
La proliferación celular en la parte posterior de la LIO ha causado
varios problemas al cirujano y algunos pacientes vuelven al consultorio algunos meses después de la operación para quejarse de mala
visión una vez más. En la mayoría de los casos, las células epiteliales
son la causa. Este fenómeno se llama PCO (Opacificacion de la
Cámara Posterior). Los cirujanos tienen que eliminar esta opacidad
de la cápsula poterior utilizando el láser YAG. Algunos estudios se
han centrado en la transición de las células epiteliales hacia el lado
posterior. La proliferación celular ha sido atribuida a muchas razones
diferentes. La medida que permite remediar a este problema,
encontrada por los expertos, ha sido mantener un borde afilado en
el lado posterior de la LIO. Este borde afilado contribuiría a crear
un pequeño pliegue en el punto de contacto con el saco capsular
y este pliegue evita que las células epiteliales entren en el lado
posterior. En cuanto a la fabricación de este tipo de LIOs, el reto
principal para el fabricante es la protección del borde posterior de
la LIO durante el proceso de afinado. Los cirujanos actualmente
prefieren las LIOS plegables con un borde afilado en la parte
posterior. En la figura 5 a continuación, se muestra una fotografía,
realizada con un SEM (Scanning Electron Microscope, o Microscopio Electrónico de Barrido) del borde cuadrangular de una LIO
con el borde posterior afilado y el borde anterior redondeado.
Con tantos estudios actualmente en curso en los que se trata de
identificar la naturaleza exacta y el comportamiento de las diferentes
partes del ojo humano, especialmente el cristalino natural, varias
LIOs se están desarrollando e incorporan algunas propiedades
naturales del cristalino. Por ejemplo, el ojo humano no es exactamente esférico. Es asférico para poder brindar un buen contraste;
es acomodativo para permitirnos poder focalizar diferentes objetos
a diferentes distancias y tiene un ligero matiz amarillento para
evitar que las longitudes de onda de la luz dañina del espectro
visible penetren en la retina.
De esta manera, los fabricantes actualmente fabrican
LIOs asféricas, multifocales
y sensibles a la luz. En la
Fig. 6 se muestra cómo una
LIO asférica contribuye a la
Spherical
Esférica
reducción de la aberración
esférica longitudinal. La figura
7 muestra una LIO amarilla,
el cromóforo amarillo del que
se supone filtra la luz azul
dañina y que está próxima
a la gama UV en el espectro.
Las lentes multifocales dejan
Aspherical
que
el ojo del paciente focaAsférica
lice los objetos cercanos,
intemedios y distantes. La fig.
8 muestra de qué manera
las LIOs multifocales contribuyen a la focalización de los objetos a distancias diferentes.
Paulatinamente, estas LIOs están obteniendo mayor aceptación
y las personas que trabajan en este campo, desde los fabricantes
hasta los usuarios finales y los pacientes, están actualmente atravesando una fase de transición.
Multifocal lenses
Lentes multifocales
Rays from distant object
Rayos desde objetos distantes
Rays from intermediate object
Rayos de objetos intermedios
Retina
Retina
Rays from near object
Rayos de objetos cercanos
Fig. 7
Fig. 8
Initially when these foldable IOLs were introduced, they were folded
and implanted into the eye using special holder folders. However
over time, delivery systems in the form of injectors and cartridges
were developed to aid in easy implantation. Contemporary cataract
surgeries are performed with delivery systems. Companies with
better delivery systems have an edge over other companies in the
market as this factor has a great influence on the surgeon. Delivery
systems have become the unique selling point of different companies as almost all companies have come through a transition phase
where they’ve adapted to making foldable IOLs. Successful delivery
systems have helped in MICS (Micro incision cataract surgery).
Fig. 9 and fig. 10 show hydrophilic foldable IOLs being loaded and
delivered through a cartridge respectively.
Inicialmente, cuando estas LIOs plegables fueron introducidas,
se plegaban e implantaban en el ojo utilizando plegadoressujetadores. Sin embargo, al cabo de un cierto tiempo, se desarrollaron sistemas de colocación como inyectores y cartuchos para
contribuir a una implantación fácil. Las cirujías de cataratas
contemporáneas se llevan a cabo con sistemas de colocación.
Las empresas con los mejores sistemas de colocación tienen una
ventaja sobre las otras empresas en el mercado ya que este factor
tiene una gran influencia en el cirujano. Los sistemas de colocación
se han convertido en el único objeto diferenciador de venta de
diferentes empresas ya que prácticamente todas las empresas
han pasado por una fase transitoria en la que se han adaptado para
fabricar LIOs plegables. Los sistemas de colocación adecuados han
contribuido a la MICS (Micro incision cataract surgery, o cirugía de
cataratas por microincisión). En las fig. 9 y 10 se muestran las LIOs
plegables hidrofílicas en el momento de la carga y la colocación,
respectivamente, con un cartucho.
Fig. 9
On the whole, contemporary IOLs offer a wide range of advantages
to the patient and the surgeon. The IOL industry is still evolving
and the road ahead seems to be promising.
Fig. 10
The future ahead
To simulate and duplicate nature has been the greatest challenge
and to duplicate the natural lens with all its properties incorporated in an IOL is what the experts are working to achieve.
With refractive surgeries already gaining greater acceptance, we are
in the right direction. There is a long road ahead and the objectives
are clear. Nothing less than perfect vision is going to satisfy people
of the next generation. Well-designed accommodative, aspheric and
light sensitive IOLs made out of a highly biocompatible material are
En general, las LIOs contemporáneas brindan una amplia gama de
ventajas al paciente y al cirujano. La industria de las LIOs sigue en
plena evolución y el porvenir parece prometedor.
El futuro
Simular y reproducir lo que se realiza en la naturaleza ha sido
el reto mayor. Duplicar las propiedades de las lentes naturales e
incorporarlas todas en una LIO es lo que los expertos se esfuerzan
por conseguir.
■
33
the immediate future. And who knows, the natural crystalline lens
may also be replaced by a similar gel like material thereby restoring
lost vision, which once belonged only to the early years of life.
Several clinical trials are going on in this direction. For example,
there is one called the smart IOL which comes in the form of a small
rod which when inserted into the capsular bag through the incision,
takes the shape of the capsular bag at body temperature. Further it
is flexible thereby ensuring accommodation. Then, there is another
trial going on with light adjustable IOLs. These IOLs have silicone
molecules embedded in them. So when it is found that there is
a refractive error after surgery, the patient’s eye is treated with UV
light. This UV light helps the silicone molecules to re-arrange and
increase or decrease the radius of curvature either at the centre
or at the periphery to bring about changes in the diopter thus
eliminating any chances of refractive error and hence spectacles
post-operatively. Then there are other lenses like the toric IOLs
which correct vision for astigmatism, a type of aberration. These
IOLs have 2 different radii on 2 different axes. These IOLs correct
for a specific type of aberration but in the real scenario, these
aberrations do not occur alone. Hence future IOLs like the smart
IOL promise to help correct vision for all type of aberrations.
With developments in the IOL field happening at a rapid rate,
the manufacturing and validating technologies need to keep pace
with the evolving trend to ensure quality. Most importantly, whatever
development happens, it has to benefit all human society and
experts should add the affordability factor to whatever they are
working on so that the entire humanity benefits and sees the world
the same way.
IOLs since the time they were invented have served and continue
to serve the vision impaired. They have restored vision though
refractive errors are found post operatively but the future looks
optimistic as IOLs are all set to restore the natural vision of humans.
On the whole, IOLs have been a boon and will continue to be a boon
to people who lose vision due to cataract. ❏
Con la mayor aceptación de las cirugías refractivas, estamos en la
dirección adecuada. Existe un largo camino por andar y los objetivos
son claros. Nada menos que la visión perfecta va a satisfacer a
las nuevas generaciones. Las LIOs bien diseñadas, acomodativas,
asféricas y sensibles a la luz realizadas con material altamente
biocompatible son el futuro inmediato. Y quién sabe, tal vez el
cristalino podrá ser sustituido un día con un material en gel similar
y poder restaurar la visión perdida, que sólo se tenía en los años
tempranos de la vida. Varios ensayos clínicos se están orientando
en esa dirección. Por ejemplo, existe una denominada la LIO inteligente que existe bajo forma de bastoncillo y que cuando es
insertada en la bolsa capsular mediante la incisión, toma la forma
de la bolsa capsular a temperatura corporal. Además, es flexible,
y por tanto, asegura la acomodación. Existe otro ensayo actualmente con LIOs ajustables a la luz. Estas LIOs tienen moléculas de
silicona incorporadas. De manera que, cuando se encuentra que
existe un error refractivo después de la cirujía, el ojo del paciente
es tratado con luz UV. Esta luz UV contribuye a que las moléculas
de silicona se re-acomoden y aumenten o disminuyan el radio de
curvatura ya sea en el centro o en la periferia para aportar cambios
en la potencia dióptrica, eliminando así cualquier posibilidad de
error refractivo y, por tanto llevar gafas en la fase post-operatoria.
También existen otras lentes como las LIOs tóricas que corrigen la
visión en caso de astigmatismo, un tipo de aberración. Estas LIOs
tienen 2 radios diferentes en 2 ejes diferentes. Estas LIOs corrigen
un tipo específico de aberración pero en un caso de la vida real,
estas aberraciones no se observan aisladamente. Por tanto, las LIOs
futuras como la LIO inteligente promete ayudar a corregir la visión
de todo tipo de aberraciones.
Con las rápidas evoluciones de las LIO, las tecnologías de fabricación y de validación también necesitan evolucionar rápidamente
para asegurar la calidad. Lo más importante, cualquiera que sea
la evolución, es que ésta tiene que beneficiar a toda la sociedad
humana y los expertos deberían incorporar el factor de asequibilidad
en cualquier desarrollo de manera que la humanidad entera se
beneficie y todos puedan ver el mundo por igual.
Desde la época en la que las LIOs fueron inventadas han servido
y siguen siendo útiles para paliar la discapacitación visual. Han
permitido restaurar la visión aunque a veces se encuentren errores
refracftivos en post-operatorio, sin embargo, el futuro es optimista
en la medida en la que las LIOs existen para restaurar la visión
natural de los humanos. En general, las LIOs han sido y seguirán
siendo compañeras inseparables de aquellas personas que pierden
la visión debido a las cataratas. ❏
Marilyn C. Kinkaid, Baltimore : Williams and Wilkins, 1989
applications. Robert L. Stamper, MD,
3 New technologies in action, Cataract
쏹
complications and pathology. David J.
Alan Sugar, MD and Douglas J. Ripkin,
and refractive surgery today, October
Apple, Nick Mamalis, Randall J. Olson,
2 Intraocular lenses. Basics and clinical
쏹
MD, San Francisco : AAO, 1993. xi, 180
2003.
1 Intraocular lenses. Evolution, designs,
쏹
34
■
SECOND GLASSES
GAFAS DE REPUESTO
Optical correction after cataract operation in France,
before the advent of implants
El equipamiento óptico después
de una operación de cataratas en Francia,
antes de la aparición de los implantes.
Jean-Pierre Bonnac
Optician, France
Óptico, Francia
Since Daviel’s discovery of crystalline extraction (1752), postoperative optical correction has posed many problems, not only
to surgeons but also to opticians and manufacturers of ophthalmic
lenses.
Desde el descubrimiento de la extracción del cristalino por Daviel
(1752), la corrección óptica postoperatoria no solamente ha planteado problemas a los cirujanos sino también a los ópticos y a los
fabricantes de lentes oftálmicas.
In the 18th century patients were fitted with a pair of spectacles
with sides and bi-convex magnifying lenses of a power of about
+10.00 dioptres. The patient could move the spectacles forwards or backwards on his nose to try and see as best possible
either close-up or at a distance. This was already considerable
progress.
En el siglo XVIII, los pacientes llevaban un par de quevedos con
varillas y lentes magnificantes biconvexas de una potencia de
aproximadamente +10,00 dioptrías. De esta manera, el operado
podía avanzar o retroceder las gafas sobre el puente de la nariz
para tratar de obtener la mejor percepción posible en visión lejana
y cercana. Esto ya era un progreso considerable.
From the end of the 19th century, correction of astigmatism
became more common with the invention of Javal-Schiötz’s ophthalometer (1881) and progress made in the manufacture of
ophthalmic lenses. Thus, an aphake could benefit from vastly
superior quality of vision though the use of meniscus-shaped,
sphero-cylindrical power corrective lenses. Work done by Gullstrand, Tscheming and von Rohr resulted in the adaptation of
aspheric-toric point-focal lenses (1908), which improved still
further the refractive quality of these convex, high power lenses.
However, definition of the right correction could only be made
three to four months after the operation, due to the very high
variation in corneal astigmatism during the healing period and
after ablation of the stitches. During this period, the eye that had
been operated upon was covered by a patch or a frosted lens. This
limitation was disliked by the patient, who had hoped to return
to previous vision levels immediately after the operation.
A partir de finales del siglo XIX, la corrección del astigmatismo se
generaliza gracias al invento del oftalmómetro de Javal-Schiöts (1881)
y a los progresos realizados por los fabricantes de lentes oftálmicas.
De esta manera, el paciente afáquico va a beneficiarse de una calidad
de visión muy superior gracias a la utilización de lentes correctoras de
menisco y de potencias esfero-cilíndricas. Los trabajos de Gullstrand,
Tscheming y Rohr van a permitir la adaptación de las lentes ortoscópicas asfero-tóricas (1908) lo cual mejoraba aún más la calidad
refractiva de estas lentes de alta potencia convexa. No obstante,
la determinación de la corrección definitiva sólo puede realizarse entre
tres a cuatro meses después de la intervención, debido a la muy alta
variación del astigmatismo córneal durante el período de cicatrización
y después de la ablación de los puntos de sutura. Durante este período,
se ocluye el ojo operado con un parche o una lente opaca. Al paciente
le cuesta adaptarse a estas limitaciones ya que esperaba poder recuperar su visión anterior inmediatamente después de la intervención.
Final prescription was determined by the surgeon after measuring astigmatism using the Javal. The sphere was estimated using
skiascopy, with the Morax palette. This data was then fine-tuned
with multi-holder test spectacles and bi- or plano-convex test
lenses. For near vision an addition of 3.00 dioptres was most
often prescribed.
La prescripción definitiva la determina el cirujano a partir de la
medición del astigmatismo con un Javal. Se realiza una estimación de la esfera, mediante la esquiascopia y una regleta de Morax.
Posteriormente, estos datos son afinados con la montura de prueba
y con las lentes de prueba bi o plano convexas. Para la visión cercana,
la prescripción más frecuente es una adición de 3,00 dioptrías.
■
35
SECOND GLASSES
GAFAS DE REPUESTO
El óptico se encarga de realizar la prescripción que, generalmente,
incluye dos gafas, una para la visión de lejos y la otra para la visión
de cerca.
Unfortunately, the visual results obtained by the optician, when the
final spectacles were produced, were disappointing. With his new
spectacles the aphakic patient did not regain the visual performances recorded in the doctor’s surgery.
Desafortunadamente, los resultados visuales obtenidos con el óptico, cuando éste entrega las gafas definitivas, son decepcionantes. El paciente afáquico no encuentra con sus nuevas gafas la
eficacia visual que experimentó en el consultorio del médico.
This difference was due to the equipment used for measurement
purposes (test spectacles and test lenses), which was very different
from the final spectacle lenses :
Esta diferencia proviene del material utilizado para la medición
(gafas de prueba y lentes de prueba), que es muy distinto al equipamiento óptico definitivo :
- The lens-eye distance is 17 to 20mm with the test spectacles,
compared with 12mm with the final spectacles. For example,
10/10 with +12.00 correction defined at 17mm, should be
+13.50 at 12mm to obtain the same visual acuity.
- la distancia lente-ojo es de 17 a 20mm con la lente de prueba
y de 12mm con las gafas definitivas. Ejemplo : 10/10 con una
corrección de +12,00 determinada a 17mm, debe ser de +13,50
a 12mm para obtener la misma agudeza visual.
- The sphere and positive cylinder combination engenders an error
between the nominal power of the lenses and the rear vertex
power which corresponds to the patient’s ametropia, whence the
importance for the prescribing doctor to read on the frontofocometer the resulting dioptric value obtained with the test spectacles.
- la asociación esfera y cilindro positivo genera un error entre
la potencia nominal de las lentes y la potencia frontal trasera
que corresponde a la ametropía del sujeto, de ahí la importancia
para el prescriptor de leer en el frontofocómetro el valor dióptrico
resultante obtenido con las lentes de prueba.
- The test lenses are positioned perpendicularly to the lines of the
eyes, whereas the plane of the final lens is inclined by 12°,
which leads to modification of the orientation and power of the
cylinder.
- las lentes de prueba se posicionan perpendicularmente con
respecto a las líneas de mirada, mientras que el plano de la
lente definitiva tiene una inclinación de 12°, lo que induce una
modificación de la orientación y de la potencia del cilindro.
If the optician did not weight the dioptric data established by the
doctor with the test spectacles, this led to sub-correction. Charts
did exist that gave the power of lenses according to the lens-eye
distance, but this data remained highly
theoretical and did not take account
26
of all the other factors involved in the
visual result : positioning of the final
25
lens, geometry, centring, aberrations,
24
etc.
Si el óptico no ponderase los datos dióptricos registrados en su
consultorio con las gafas de prueba, esto acarrearía una infracorrección óptica. Existen tablas que determinan la potencia de
las lentes en función de la distancia
lente-ojo pero estos datos son teóricos
y no toman en consideración todos
Aniseikonia
los otros factores que intervienen en
Aniseiconia
el resultado visual, como son : el posicionamiento de la lente definitiva,
la geometría, el centrado, las aberraciones, etc.
AL
Enlargement of the retinal image : G x 10-4/Agrandamiento de la imagen retiniana: G x 10-4
The prescription as drawn up by the doctor, who generally recommended two pairs of spectacles, one for distance vision and the
other for near vision, was then made by the optician.
Visual difficulties experienced by the
aphake were not only limited to the
notion of acuity, there were also all the
sensorimotor disturbances caused by
the optics of these high-power plus
lenses :
• enlargement of the retinal image
which is about 25% higher than
in the phakic eye (table A), which
means that one sees things much
larger and closer than in reality.
• The «jack in the box» phenomenon,
where the patient perceives in
dynamic vision objects entering
and disappearing from his field
• Retrograde movement of objects
21
20
19
ACL
18
L
17
Aniseikonia/Aniseiconia = 1,5%
16
ACE
ACM
C
-10
-5
0
+5
+10 dpt
-15
Preoperative ametropias/Ametropías preoperatorias
Table./Cuadro 1 Variation in the size of the retinal image according to
axial based ametropia. Aphakia spectacles : AL – Aphakia
contact ACE emmetropising – ACM myopizing – ACL isocorrecting – Phakia : L spectacles – C contact.
Variación del tamaño de la imagen retiniana en función
de la ametropía de origen axil. Afáquico gafas : AL –
Afáquico contacto ACE emetropizante – ACM miopizante –
ACL iso-correctora – Fáquico : L Gafas – C contacto.
fixed in oculocephalic movements
combined with space distortion
perceived in marginal vision.
• Reduction of the field of vision.
Las dificultades visuales experimentadas por el afáquico no sólamente se
limitan a la noción de agudeza, sino
que también hay que añadir todas las
perturbaciones sensoriales y motoras
inducidas por la óptica aérea :
22
-20
of vision.
36
23
■
• La magnificación de la imagen
retiniana que es aproximadamente
de un 25% superior al del ojo afáquico (cuadro A), lo que conduce
a que se vean las cosas mucho
más grandes y los objetos más
cerca de la realidad.
• El fenómeno de «jack in the box»
que hace que el sujeto perciba,
en visión dinámica, los objetos
entrar y desaparecer de su campo
de visión.
• El retroceso de los objetos fijados
cuando se realizan movimientos
SECOND GLASSES
GAFAS DE REPUESTO
Although the visual result was excellent, recently corrected patients
who had had a cataract operation were disappointed with their
new vision. Adaptation was all the more difficult since in the vast
majority this involved elderly people who were not prepared for
these difficulties. All these constraints merely served to increase
their disappointment, which resulted in a feeling of insecurity,
particularly when moving around and grasping objects, which
explains why many of them gave up at this time.
In the middle of the 20th century a new method for correcting aphakic patients was gradually developed : temporary spectacles were
loaned free of charge for the healing period, to enable patients to
adapt gradually to a new perception of space.
The test box comprised round mineral spheric-toric lenses of a
diameter of 32mm (fig. 1), with a range of powers in sphere up
to +15.00 D and in cylinder up to -4,00 D and frames for the
temporary spectacles.
oculocefálicos asociados a las distorsiones del espacio percibidas
en visión marginal
• La reducción del campo visual.
Aunque el resultado visual sea excelente, los operados de cataratas
que llevan gafas nuevas descubren con desencanto esta nueva
visión. La adaptación es tanto más difícil cuanto que se trata,
en su gran mayoría, de gente mayor que no estaba preparada
para encontrarse con estas dificultades. Todas estas limitaciones
amplifican su decepción, lo cual se traduce en un sentimiento de
inseguridad, especialmente en los desplazamientos y la prensión
de los objetos, lo que explica, en esa época, la cantidad de abandonos del tratamiento.
A mediados del siglo XX se puso a punto progresivamente un nuevo
método para equipar a los afáquicos. Se trata del préstamo gratuito
de unas gafas durante el período de cicatrización para que los operados puedan adaptarse progresivamente a una nueva percepción
del espacio.
La caja de pruebas se compone de lentes esfero-tóricas minerales
redondas con un diámetro de 32mm (fig. 1) y una gama de potencias
que se extiende, en las esferas, hasta +15,00 δ y, en cilindro, hasta
-4,00 δ; así como de monturas de gafas provisionales.
Este método le permite al óptico lo siguiente :
• afinar la corrección óptica para obtener la misma eficacia visual
que la determinada por el cirujano (fig. 2a, 2b), con lentes
correctoras de geometría y de posicionamiento similares a las
lentes definitivas.
Fig. 1
Aphakia test box Télégic/Essilor © Essilor Instruments
spheres from +8.00δ to +15.00δ in steps of 0.50δ cylinders from -1.00δ
to -4.00δ in steps of 1.00δ. Provisional spectacles with distance from 58
to 72mm in steps of 2mm.
Caja de pruebas afáquico Télégic/Essilor © Essilor Instruments
esferas de +8,00δ à +15,00δ en pasos de 0,50δ cilindros de -1,00δ
à -4,00δ en pasos de 1,00δ. Gafas provisionales de separación que van
de 58 a 72mm en pasos de 2mm.
Fig. 2a
Provisional spectacles.
Gafas provisionales.
Fig. 2b
Permanent spectacles.
Gafas definitivas.
This method enabled the optician to :
• Fine-tune the optical correction in order to achieve the same visual
performance levels as those defined by the surgeon (fig. 2a, 2b),
with corrective lenses of a geometry and position similar to those
for the final lenses.
• Make an immediate change to the correction as many times as
variations in power required, in order to achieve the best possible
vision for the patient.
• Avoid the patient having to keep on paying for new spectacles.
To obtain visual performance levels identical to those defined by
the doctor, the optician determined the spherical power based on
the prescription placed in the temporary frames, using spherical
• efectuar el cambio inmediato de la corrección tantas veces
como las variaciones de potencia lo exijan con el fin de conservar
la mejor visión posible al paciente.
• evitar nuevos gastos al paciente.
■
37
SECOND GLASSES
GAFAS DE REPUESTO
additives presented in front of the spectacles, and then adjustment
of the axis and power of the cylinder using Jackson’s cross cylinder,
by means of the «over refraction» method.
At this period (1958) organic lenses started to become more common, which brought immediate well-being for aphakic patients
since the weight of their lenses was cut by half!
Aspherical lenses became widely available quite quickly because
they improved the relatively restricted field of vision of high power
lenses.
Para obtener la eficacia visual idéntica a la determinada por el médico,
el óptico procede a la determinación de la potencia esférica a partir
de la prescripción indicada en la montura provisional, presentando
aditivos esféricos frente a la lente ; luego, durante el ajuste del eje
y de la potencia del cilindro, utilizando los cilindros cruzados de
Jackson, de acuerdo con el método de «over refraction».
En este período, (1958) las lentes orgánicas hicieron su aparición
y difusión, lo que brindó un bienestar inmediato a los afáquicos ya
que el peso de sus lentes fue reducido a la mitad.
In order to reduce both the thickness and weight of the lenses,
lenticular lenses also made their appearance.
Las lentes asféricas se difundieron rápidamente puesto que permitieron mejorar el campo, bastante reducido, de las lentes con
fuertes potencias.
Essilor launched the «Atoral» single focus atoric lens in order to
reduce the oblique astigmatism, not only of spherical but also of
astigmatic prescriptions.
Con el fin de reducir, a la vez, el grosor y el peso de las lentes, las
lentes lenticulares también hicieron su aparición.
This method of optical correction of aphakia became common in
France from 1970 as well as in the United States. It was at this
time that Bernard Maitenaz designed a new progressive lens for
aphakia, the «Varilux Atoral». This new geometry enabled those who
had undergone surgery to see clearly not only in both distance and
near vision but also in intermediate vision, which had been impossible with single vision and bifocal lenses.
From 1980 Essilor perfected this method of temporary correction
by providing opticians with a box containing the range of powers
in round, 32mm diameter lenses, identical to the old test box,
with pre-cut insert circles in the shape of the final spectacle frames
(fig. 3). Right from the first post-operative visit, the patient could
choose the final frame into which the optician would insert the
provisional lenses using the insert circles (fig. 4). This enables the
optician to optimize the precision of the final lenses, minimizing as
far as possible errors in terms of power and centring of the lenses.
Essilor hizo el lanzamiento de la lente unifocal atórica «Atoral»
con el fin de reducir el astigmatismo oblícuo no solamente
con prescripciones esféricas sino también con prescripciones
astigmáticas.
Esta práctica de la corrección óptica de la afaquia empieza a
generalizarse a partir de 1970 en Francia y en Estados Unidos.
En esta época, Bernard Maitenaz diseña una nueva lente progresiva
para la afaquia, la «Varilux Atoral». Esta nueva geometría permite
a los operados ver nítidamente en visión lejana, cercana y también
intermedia, lo cual era imposible con las lentes unifocales o bifocales.
A partir de 1980, Essilor perfecciona este método con gafas provisionales poniendo a disposición de los ópticos una caja con toda
la gama de potencias de las lentes redondas de diámetro 32mm,
idéntica a la antigua caja de pruebas, con círculos a intercalar precortados a la forma de las monturas de las gafas definitivas (fig. 3).
A partir de la primera visita post-operatoria, el paciente selecciona
su montura definitiva en la que el óptico puede insertar las lentes
provisionales gracias a los círculos intercalables (fig. 4). Esto permite optimizar la precisión de las gafas definitivas a la vez que se
reducen a su mínima expresión las causas de errores de potencia
y de centrado de las lentes.
Fig. 4
Fig. 3
Aphakia test box Essilor 1981 © Essilor Instruments.
Caja de pruebas afáquico Essilor 1981 © Essilor Instruments.
In spite of all the progress made by ophthalmologists in incision
and crystalline extraction techniques, by manufacturers of ophthalmic lenses in the production of lightweight, organic single focus
and progressive lenses, and by opticians in fitting methods, we still
have to acknowledge that the principle of correction in cases of
38
■
Essilor provisional spectacles.
Gafas Provisionales Essilor.
A pesar de todo el progreso realizado por los oftalmólogos en las
técnicas de incisión y de extracción del cristalino, y los progresos
de los fabricantes de las lentes oftálmicas en la realización de lentes
asféricas unifocales y progresivas, ligeras en materia orgánica, así
como los progresos realizados por los ópticos en el método de adaptación, hay que reconocer que el principio de la corrección en
óptica aérea presenta un cierto número de inconvenientes para
SECOND GLASSES
GAFAS DE REPUESTO
strong plus lenses still involves a large amount of discomfort for
patients which justifies the frequency of complaints and, worse,
partial or complete abandonment of the wearing of spectacles.
Fortunately, artificial crystalline lens implants have now been
developed. This new surgical method for treating cataract, which
we owe to Dr Ridley (1946), is, for many patients, one of the major
ophthalmologic advances of the 20th century. ❏
el paciente, lo cual justifica la frecuencia de las quejas y, peor aún,
abandonos parciales o definitivos del tratamiento con gafas.
Afortunadamente, en esta época se va a desarrollar la implantación
de un cristalino artificial. Este nuevo método quirúrgico para el tratamiento de las catarates, que se debe al Dr. Ridley (1946) constituye,
para el bienestar de los enfermos, uno de los grandes progresos
oftalmológicos del siglo XX. ❏
1 Bronner
쏹
A., Baikoff G., Charleux J.,
Flament J., Gerhard J-P., Risse J-F. – La
correction de l’aphakie. Soc. Fr. Ophtalmo. Masson, Paris, 1983.
2 Corbe C., Menu J-P., Chaine G. – Traité
쏹
d’optique physiologique et clinique,
Doin Paris 1993
Arch. Ophtalmo, Paris 1966 ; 26, 37786, III.
5 Prevost G., Bonnac J-P., Mawas Ed., –
쏹
Clin.Ophtalmo., 3, 27-41, 1980.
6 Saraux H., Rousselie F., Coscas G., –
4 Maitenaz B., – Verres progressifs pour 쏹
3 Coscas G ; Halimi G., – La correction 쏹
쏹
optique des aphakes. Les résultats de
la correction par verres de lunettes.
aphaques, L’Opticien lunetier, Paris,
19-22, 1969
Optique médicale pratique. Doin Paris
292-316, 1968.
■
39
SECOND GLASSES
GAFAS DE REPUESTO
Modern cataract surgery permits
«Lifestyle Vision by Design»
La cirugía moderna de cataratas permite
«un diseño de visión acorde con el estilo de vida»
Dr Damien P Smith AM,
Melbourne Australia
Past-President, World Council of Optometry
Melbourne Australia
Ex-Presidente del Consejo Mundial de Optometría
In developed countries, the advent of the intraocular lens or IOL to
create pseudo-aphakia, together with the use of small-incision clear
corneal cataract surgery with phaco-emulsification, has transformed
the clinical approach to cataract surgery and revolutionized its outcomes.
In particular, the prospect of post-op lifestyle enhancement value-adds
to the traditional restoration-of-sight function of cataract surgery.
Because of intraocular lens implants, aphakia – the absence of the
crystalline lens following surgical extraction for cataract – has almost
disappeared from developed countries. The natural attrition of
patients with aphakia means that new graduates into the eye care
professions are only likely to meet aphakia resulting from trauma
or congenital or developmental anomaly.
Regrettably perhaps, the clinical and dispensing skills required
to optimally rehabilitate the patient with aphakia will also pass into
history. That aphakia was once an important part of clinical training
for optometrists and ophthalmologists is well demonstrated by the
fact that the third edition (1970) of Borish’s Clinical Refraction [1]
devoted over thirty detailed pages to the optometric management
of aphakia.
Both intracapsular (the whole lens including the capsule) and
extracapsular (the posterior capsule or more is left in the eye)
cataract extraction produced aphakia with a resultant outcome
refraction exceeding +10.00D at the spectacle plane. The highpowered plus lens needed for correction created a magnified image
(about 30%), pincushion distortion, ring scotoma and «jack-inthe-box» phenomenon. The dispenser required skills in appropriate
frame selection, vertex distance power calculations, aniseikonic
design calculations, and facial fitting to achieve proper pantoscopic
angle and wrap of the frame. Even the best outcome compromised
the patient by restricted visual field (especially with lenticular
design lenses) and altered depth perception, reduced mobility,
altered head posture and poor cosmesis [2].
40
■
En los países desarrollados, gracias a la llegada de las lentes
intraoculares o LIOs para realizar la pseudo-afaquia y gracias a procedimientos quirúrgicos de extracción de las cataratas mediante
pequeña incisión en córnea clara y facoemulsificación, el enfoque
clínico en la cirugía de cataratas se ha transformado y ha revolucionado sus resultados. Más particularmente, la posibilidad prospecto
de alcanzar un mejor estilo de vida en la fase post-operatoria añade
valor al objetivo tradicional de la cirugía de catarata que consistía
únicamente en restaurar la función de la visión.
Gracias a los implantes de lentes intraoculares, la afaquia, es decir,
la ausencia del cristalino tras la extracción quirúrgica de las cataratas, ha prácticamente desaparecido de los países desarrollados.
La disminución natural de pacientes afáquicos significa que,
probablemente, los profesionales ópticos recién egresados de la
universidad, sólo verán casos de pacientes afáquicos como resultado
de traumatismos o anomalías congénitas o del desarrollo.
Tal vez, lamentablemente, las competencias clínicas y de prescripción necesarias para rehabilitar de manera óptima al paciente
afáquico también pasarán a formar parte de la historia. La afaquia fue
una parte importante de la formación clínica de los optometristas
y oftalmólogos lo cual queda muy bien demostrado por el hecho de
que la tercera edición (1970) de la Refracción Clínica de Borish
(Borish’s Clinical Refraction) [1] dedica más de treinta páginas al
manejo optométrico pormenorizado de los pacientes afáquicos.
Tanto la extracción de cataratas intracapsular (todo el cristalino
incluyendo a la cápsula) como la extracapsular (la cápsula posterior
y algunas masas se dejan en el ojo) produce afaquia con una
refracción resultante superior a +10.00D en el plano de las gafas.
La lente de alta potencia necesaria para la corrección creaba una
imagen magnificada (aproximadamente de un 30%), distorsión en
cometa, escotoma anular y el fenómeno de «jack-in-the-box» (aparición y desaparición repentina de objetos). El prescriptor necesitaba
SECOND GLASSES
GAFAS DE REPUESTO
Contact lenses for aphakia minimized the magnification, aniseikonia,
distortion and restricted visual field problems of spectacle correction,
but introduced others [3]. Lens thickness and bulk rendered them
less comfortable, whether in rigid or soft lens mode. On the other hand,
decreased corneal sensitivity meant that lenses were subjectively
more comfortable but conversely the patient was slow to recognize
emerging complications.
Because cataract surgery technique at the time required the cataractous crystalline lens to be hard so that it would not break apart
in the eye during removal, patients were inevitably elderly by the
time they became aphakic. It was not unusual for elderly patients
to retain a contact lens in their eye for weeks at a time, returning
regularly to their eyecare professional to have the lens removed,
cleaned and sterilized before re-insertion for another extended
period of continuous wear.
Soft lens materials at the time were hydrogel with very low Dk/t and
the professions pondered the wisdom of using lenses with physiological limitations on eyes which had suffered significant cell loss
from the corneal endothelium during surgery. As well, visual acuities
were not sharp because toric soft contact lenses were not available
to correct residual astigmatism from the against-the-rule toricity
induced during surgery.
A half-century of advancement in cataract surgery has seen the introduction of the operating microscope in the 1950s, fine ophthalmic
sutures and rigid IOLs in the 1960s, foldable IOLs and safe phacoemulsification in the 1980s, and clear corneal incision surgery with
short, self-sealing corneal flaps in the 1990s. Advances occurred in
keratome and phaco-emulsifier design, in the use of visco-elastics,
and in the range and refractive capacity of foldable IOLs. These
developments made redundant a range of sub-procedures including
conjunctival resection, scleral dissection, peripheral iridectomy and
cautery, and eliminated relatively common complications such as
bleeding (hyphema), induced corneal toricity, vitreous prolapse and
corneal decompensation.
The approach to anesthesia also changed, from general anesthesia
to retrobulbar, then to peribulbar, and now topical, with the result
that patient recovery is immediate and without akinesia.
As a consequence, cataract surgery is now a walk-in/walk-out,
fifteen minute bloodless procedure, with immediate patient recovery
and rapid visual rehabilitation. Such convenience invites refractive
lensectomy, removal of a clear crystalline lens in order to eliminate
ametropia, as an alternative to refractive surgery by excimer laser,
especially among older patients aware that lensectomy because of
cataract is imminent anyway. For patients who have worn spectacles
since childhood because of ametropia, freedom from spectacles is
a joyous experience.
Accurate pre-op biometry enables selection of IOL power to accurately produce a desired refractive outcome, presenting patients with
choices about their post-op visual status. This concept of «lifestyle
vision by design» sits comfortably with the world’s baby-boomers
as they reach their 60s and experience their first inkling of degradation of vision from cataract.
Two case histories illustrate the concept of «vision by design» for
lifestyle purposes.
competencias en la selección de monturas adecuadas, en el cálculo
de la potencia de la distancia al vértice, para realizar cálculos del
diseño aniseicónico, y adecuación facial para obtener un ángulo
pantoscópico y de ajuste de la montura a la cabeza. Incluso el mejor
resultado comprometía la visión del paciente con un campo visual
restringido (particularmente con las lentes de diseño lenticular)
y alteraba la percepción de la profundidad, movilidad reducida,
postura de la cabeza alterada y un bajo nivel cosméticco [2].
Las lentes de contacto para los pacientes afáquicos minimizaban
la magnificación, la aniseiconia, la distorsión y los problemas del
campo visual restringido inherentes a la corrección con lentes pero
introdujo otros [3]. El espesor de las lentes y su volumen las hacían
más incómodas tanto si eran rígidas o blandas. Por otro lado, la
sensibilidad corneal disminuida mejoraba la tolerancia y suponía
un riesgo pues el paciente reconocía más lentamente las complicaciones que iban surgiendo.
Como la técnica quirúrgica de cataratas en esa época requería que
el cristalino afectado de cataratas fuera rígido de manera que no se
desmembrara durante la extirpación, los pacientes, inevitablemente,
eran ya mayores cuando se convertían en afáquicos. No era raro
que los pacientes mayores conservaran su lente de contacto puesta
durante semanas y luego volvían regularmente a consultar a su médico
óptico para que se la extrajeran, limpiaran, esterilizaran y colocaran
de nuevo para que pudieran llevarlas durante otro período similar.
En su momento, los materiales de las lentes blandas eran de hidrogel con un nivel muy bajo de DK/t y los profesionales tenían que
sopesar la adecuación de utilizar lentes con limitaciones fisiológicas
en ojos que habían sufrido pérdidas celulares significativas del
endotelio corneal durante la cirugía. De la misma manera, la agudeza
visual no era precisa porque las lentes de contacto blandas tóricas
no estaban disponibles para corregir el astigmatismo residual contra
la regla inducido por la cirugía.
Con medio siglo de avance en la cirugía de cataratas, se ha observado
la introducción del microscopio qurùrgico en la década de los 50,
las suturas finas oftálmicas y las LIOs rígidas en los 60, LIOs
plegables y facoemulsificación en los 80 y cirugía con incisiones
autosellantes en córnea clara en los 90. Ha habido avances en el
diseño del facoemulsificador y queratomos, en el uso de viscoelásticos y en el rango y capacidad refractiva de las LIOs plegables.
Estos avances hacen que toda una serie de sub-procedimientos sean
innecesarios incluyendo el coolgajo conjuntival, disección escleral,
iridectomía periférica y cauterización, evitando complicaciones
relativamente comunes como sangrado (hifema), astigmatismo
corneal inducido, prolapso vítreo y descompensación corneal.
El enfoque de la anestesia también ha cambiado, de anestesia
general a la retrobulbar y luego a la peribulbar y ahora tópica, dando
como resultado la inmediatarecuperación del paciente, sin acinesia.
Como consecuencia, la cirugía de cataratas actualmente es un procedimiento ambulatorio, que dura quince minutos y sin sangrado
con una recuperación del paciente y rehabilitación visual rápida.
Dichas ventajas conducen a que la lensectomía refractiva, extirpación
de un cristalino transparente, para eliminar la ametropía, como una
alternativa a la cirugía refractiva, mediante láser excimer, especialmente entre los pacientes mayores conscientes de que la lensectomía,
■
41
SECOND GLASSES
GAFAS DE REPUESTO
Judy is a 58 year old lawyer, partner in a large legal firm, who intends
working full-time until she is aged 65 years. Judy chose to have her
non-dominant eye left with -2.5D of myopia, and her dominant eye
left at -1.25D of myopia. In her 10-hour desk-bound work day, she uses
her dominant eye for the computer (intermediate vision) and her nondominant eye for reading (close vision). At day’s end, she slips on
single vision over-refraction glasses to bring her distance vision to 6/6
for the drive home. She will consider refractive surgery by excimer laser
to eliminate the myopia when she retires and pursues outdoor interests.
Roger is a 63 year old retired lawyer, physically fit and leading an
active lifestyle of golf, boating and trekking. Roger chose to have his
dominant eye made emmetropic and his non-dominant eye left with
-1.50D of myopia. He has sharp unaided distance (6/6) and intermediate vision and adds single vision over-refraction readers for the
infrequent times he needs to see small detail at closer distances.
The optometric management of pseudo-aphakia is exactly the
same as for phakic patients, and care of the post cataract surgery
patient no longer demands a dedicated chapter in the text books.
This means that patients with pseudo-aphakia have access to the
full range of optical materials and lens designs that are available
in the marketplace (except digitally surfaced lenses cannot be used
in anisometropia where aniseikonic lens design principles require
specified base curves).
If you live in a developed country, there has never been a better
time to need or want cataract surgery. Sadly, in many undeveloped
countries, cataract surgery just to restore sight is still not accessible
or affordable. ❏
debido a las cataratas, es inminente de todas maneras. Para aquellos
pacientes que han llevado gafas desde la infancia debido a la
ametropía, liberarse de las gafas es una experiencia que procura
una gran alegría.
La biometría pre-operatoria precisa permite seleccionar la potencia
del LIO para lograr el resultado refractivo deseado, presentando
a los pacientes varias alternativas sobre su estado visual postoperatorio. Este concepto de «visión diseñada personalizada de
acuerdo con su propio estilo de vida» se adecua confortablemente
en el mundo de las personas resultado del «baby-boom» conforme
se acercan a los 60 años y experimentan su primera idea de
deterioro de la visión por las cataratas.
Dos casos ilustran el concepto de «visión diseñada» con el objetivo
de adecuarse al estilo de vida.
Judy es una abogada de 58 años, socia en un bufete de abogados,
que desea trabajar a tiempo completo hasta los 65 años. Judy
decidió tener su ojo no dominante, con 2.5D de miopía, y su ojo
dominante con -1.25D de miopía. En su jornada de 10 horas con
un trabajo administrativo, utiliza su ojo dominante para el ordenador
(visión intermedia) y su ojo no dominante para la lectura (visión
cercana). Al final del día, se pone gafas con su refracción para
conducir de vuelta a casa. Considerará la posibilidad de una cirugía
refractiva con láser excimer para eliminar la miopía cuando se jubile
y continúe realizando otras actividades.
Roger es un abogado jubilado de 63 años, físicamente en forma
y con un estilo de vida activo ; juega al golf, practica deportes
náuticos y trekking. Roger optó por que su ojo dominante fuera
emetropizado y su ojo no dominante con -1.50D de miopía. Tiene una
agudeza visual de lejos, sin gafas (6/6) y visión intermedia y utilza
gafas de lectura con su refracción cercana para las ocasiones, poco
frecuentes, que necesita ver pequeños detalles en distancias
más cercanas.
La gestión optométrica de la pseudo-afaquia es exactamente la
misma que para los pacientes fáquicos y la atención post-operatoria
de los pacientes que han tenido una cirugía por cataratas ya no
supone un capítulo dedicado en los libros de texto. Esto supone
que los pacientes pseudofáquicos tienen acceso a la gama completa
de materiales ópticos y diseños de lentes que están disponibles
en el mercado (salvo que las lentes cuya superficie ha sido
digitalmente diseñada, no pueden utilizarse en anisometropía en
donde los principios de diseño de las lentes aniseicónicas requieren
curvas básicas específicas).
Fig. 1
An older woman wearing spectacles with lenticular aphakic correction.
Una mujer de edad llevando gafas con corrección lenticular afáquica.
Si uno vive en un país desarrollado, nunca ha habido un mejor
momento para necesitar o desear cirugía de cataratas. Desafortunadamente, en muchos países no desarrollados, incluso la cirugía
de cataratas únicamente para restaurar la visión todavía no es
accesible o asequible. ❏
1 Borish, Irvin M Clinical Refraction Third Edition The Professional Press Inc 1970
쏹
pp 939-970
2 Borish,
쏹
42
Irvin M Aphakia : Perceptual and refractive problems of spectacle
■
correction J. Am. Optom. Assoc. 54, (8) 1983 701-711
3 Bier, Norman & Lowther, G E Contact Lens Correction Butterworths, London 1977
쏹
pp 427-438
Points
deVue
COMMITTEES
COMITÉS
Editorial committee/Comité editorial
Marc Alexandre
Director of publication.
Director de la publicación.
Andréa Chopart
Editor in Chief,
[email protected]
Redactora en jefe,
[email protected]
Jean-Louis Mercier
Director of Global Scientific
Communication.
Director de la Comunicación
Científica.
Marie-Sophie Blondeau
Medical & Professional
Relations Manager
Eastern and Central Europe,
Essilor Austria.
Directora de Relaciones
Médicas & Profesionales
de Europa Central y Oriental,
Essilor Austria.
Francisco Daza
Director of the Varilux Institute,
Essilor Spain.
Director del Instituto Varilux,
Essilor España.
Charles-Eric Poussin
Marketing Director,
Essilor Brazil.
Director Marketing,
Essilor Brasil.
Rod Tahran
O.D., F.A.A.O., American
Optometrist, Vice-President
of Clinical affairs, Essilor
of America, Inc.
O.D., F.A.A.O., Optometrista
estadounidense, Vice-Presidente
de Relaciones Profesionales.
Tim Thurn
Australian Optometrist,
Director of Professional
Services, Essilor Asia Pacific .
Optometrista australiano,
Director de Servicios
Profesionales, Essilor Asi
Pacífica.
Scientific reading committee/Comité científico de lectura
Prof. Christian CORBE
Institut des Invalides, France.
Institut des Invalides, Francia.
Dr. Colin FOWLER
Director of Undergraduate
Clinical Studies Optometry
& Vision Sciences, Aston
University, UK.
Director de l'Undergraduate
Clinical Sudies Optometry
& Vision Sciences, Aston
University, Reino Unido.
Prof. Juliàn GARCIA SANCHEZ
Medical Faculty UCM, Spain.
Facultad de Medicina UCM,
España.
Prof. Mo JALIE
University of Ulster, UK.
University of Ulster,
Inglaterra.
Prof. Kunibert KRAUSE
Westfälische WilhelmsUniversity Münster,
Germany.
Westfälische WilhelmsUniversitaet Muenster,
Alemania.
Bernard MAITENAZ
Inventor of Varilux®,
Essilor, France.
Inventor del Varilux®,
Essilor, Francia.
Dr. Daniel MALACARA
HERNANDEZ
Optic Research Centre,
Mexico.
Centro de
Investigaciones
en Optica, México.
Jean-Louis MERCIER
Director
of World Scientific
Communication,
Essilor, France.
Director
de la Communicación
Científica Mundo,
Essilor, Francia.
Prof. Yves POULIQUEN
Member of the Académie
de Médecine, France and of
the Académie française.
Miembo de la Academia
de Medicina, Francia
y de l’Académie française.
Dr. Jack RUNNINGER
Former editor of «Optometric
Management», United States.
Ex editor de «Optometric
Management», Estados Unidos.
Bi-annual, International review of ophthalmic optics
Revista internacional semestral de Óptica Oftálmica
Circulation : 14 000 French/German, English/Spanish, English/Chinese copies in 46 countries
Edición : 14 000 ejemplares francés/alemán, inglés/español, inglés/chino difundidos en 46 países
ISSN 1290-9661
ESSILOR INTERNATIONAL - R.C CRÉTEIL B 712 049 618 - 147, rue de Paris 94 227 - Charenton Cédex France
Tél. : 33 (0)1 49 77 42 24 - Fax : 33 (0)1 49 77 44 85
Conception / Maquette / Impression
Macardier & Vaillant - 8 avenue Albert Joly - 78 600 - Maisons-Laffitte - Tél. : 01 39 62 60 07
Any reproduction, in full or in part, of the articles included in this magazine, performed without the agreement of the autors concerned, is illegal
(art.40 all. of the law dated March 11th, 1957).
Es totalmente ilícita la reproducción, total o parcial de los artículos de esta revista, efectuada sin haber previamente obtenido el consentimiento de sus autores.
(art.40 all. de la ley del 11 de marzo del 1957).
54
■

Mise en page 1 - Points de Vue

Transcripción

Documentos relacionados

HOTEL-SALVATTI IGUAZU-2015