Presentación de PowerPoint

Transcripción

XXI JORNADAS CALCHAQUIES DE CARDIOLOGIA
DENERVACION SIMPATICA RENAL
PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION RESISTENTE
Análisis, Interpretación y Recomendaciones
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) y
Colegio Argentino de Cardioangiólos Intervencionistas (CACI)
Autores responsables:
CACI:
Cigalini, Claudio; Sampaolesi, Alberto; Telayna, Juan Manuel
SAHA:
Ingaramo, Roberto; Kotliar, Carol; Wasserman, Alfredo
HIPERTENSION ARTERIAL
Enfermedad tremendamente prevalente.
 Afecta 1 / 3 adultos.
 Factor de riesgo individual con mayor contribución a nivel mundial
sobrel la mortalidad.
 Incrementa dramáticamente el riesgo de stroke, IAM, IC, Insuficiencia
renal y demencia vascular.
1 billon de hipertensos en el mundo.
 1,6 billones para 2025.
Cada 20 mmHG de aumento de la PAS duplica el riesgo de muerte CV
a 10 años.
 Solo 1/3 de los hipertensos está bien controlado.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.
OBESIDAD
NIVELES ALTOS BASALES DE T.A.
MAYOR EDAD
EXCESIVO CONSUMO DE SAL
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES
APNEA DEL SUEÑO
EXCESO DE ALDOSTERONA
MUCHAS DE ESTAS CONDICIONES SE
ASOCIAN CON UN AUMENTO DE LA
ACTIVIDAD DEL S. N. SIMPATICO
1.Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526
2.Tsioufis C, et al. Int J Hypertens.2011;doi:10.4061/2011/642416
NO CONTROLADA
(T.A. > 140/90)
1.
2.
3.
4.
Descartar pseudo-resistencia
Descartar Hipertensión Secundaria
Modificaciones en el estilo de vida
Optimización de Tto.farmacológico
HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE
HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE
Definición SAHA:
“TA > 140/90 pesar de adherencia a un tratamiento que incluya un estilo de vida
saludable y una combinación de 3 fármacos antihipertensivos con diferentes
mecanismos de acción, en dosis plenas toleradas, incluido un diurético”
10 - 15% de todos los Hipertensos
ALTO RIESGO DE EVENTOS C.V.
Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003—2008. Hypertension 2011;57(6):1076—80.
BASES FIFIOPATOLOGICAS
INERVACION SIMPATICA RENAL
Los nervios nacen de T10-L2 y siguen
el trayecto de las arterias renales en cuya
adventicia existe una importante red
neuronal
INFLUENCIA DE LA ESTIMULACION
SIMPATICA
SOBRE LA FUNCION RENAL
BASES FISIOPATOLOGICAS PARA LA D.R.
(Experiencia en animales)
• En animales nefrectomizados a quienes se les reimplantaron sus riñones
(por tanto denervados) se pudo comprobar un significativo aumento de la
natriuresis1.
• En ratas con Hipertensión Arterial esencial la presión se volvió más
controlable luego de la denervación2.
• La estimulación crónica de los nervios simpáticos renales de perros
normotensos logró causar hipertensión, sin demasiado cambio a nivel del
flujo renal, sugiriendo un efecto mediado por el aumento en la actividad
simpática3.
1. Abramczyk P, Zwolin˜ska A, Oficjalski P, Przybylski J. Kidney denervation combined with elimination of adrenal-renal portal circulation prevents the development
of hypertension in spontaneously hypertensiverats. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999;26:32– 4.
2. Quinby WC. The function of the kidney when deprived of its nerves. J Exp Med 1916;23:535– 48.
3. Kottke FJ, Kubicek WG, Visscher MB. The production of arterial hypertension by chronic renal artery-nerve stimulation. Am J Physiol 1945;145:38–47.
BASES FISIOPATOLOGICAS PARA LA D.R.
(Observaciones en humanos)
• Los enfermos renales crónicos tienen un aumento de la actividad simpática pero
esta hiperactividad mejora luego de la nefrectomía1.
• En los enfermos trasplantados a los que no se les extirpa sus propios riñones, esta
hiperactividad simpática continúa2.
• Los trasplantados que conservan sus riñones, los beta-bloqueantes son muy
efectivos para el manejo de la Hipertensión Arterial, mientras que en los
nefrectomizados carecen de utilidad3.
• Los ARA II e IECA tienen una modesta utilidad para el control de la presión arterial
en las etapas avanzadas de enfermedad renal, mientras que los agentes simpaticolíticos centrales como la clonidina, suelen producir marcados descensos 4.
1. Converse RL Jr., Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992;327: 1912–8.
2. Hausberg M, Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:1974 –9.
3. Huysmans FT, van Heusden FH, Wetzels JF, Hoitsma AJ, Koene RA. Antihypertensive effect of beta blockade in renal transplant recipients with or without
host kidneys. Transplantation 1988;46:234 –7.
4. Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Oey PL, et al. Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1999;340:1321– 8.
SIMPATISECTOMIA
QUIRURGICA
SIMPATISECTOMIA
QUIRURGICA
• Se obtenían muy buenos resultados en cuanto a mejoría de los niveles
de presión arterial1,2.
• También se reportó disminución de la tasa de eventos cardíacos y
cerebro-vasculares3
• Disminución de la masa ventricular izquierda4
• Mejoría en la función renal5
• Sin embargo se dejó de utilizar por su elevada morbi-mortalidad
quirúrgica (10%) y por la elevada incidencia de efectos adversos
(hipotensión ortortática, impotencia, incontinencia)6
1. Grimson KS, Orgain ES, Anderson B, Broome RA, Longino FH. Results of treatment of patients with hypertension by total thoracic and partial to total lumbar sympathectomy, splanchnicectomy and celiac
ganglionectomy. Ann Surg 1949;129:850 –71.
2. Evelyn KA, Alexander F, Cooper SR. Effect of sympathectomy on blood pressure in hypertension: a review of 13 years’ experience of the Massachusetts General Hospital. JAMA 1949;140:592– 602.
3. Hammarstrom S, Bechgaard P. Prognosis in arterial hypertension:comparison between 251 patients after sympathectomy and selected series of 435 non-operated patients. Am J Med 1950;8:53– 6.
4. Converse RL Jr., Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992;327:1912–8.
5. Hausberg M, Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:1974 –9.
6. Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc. 1953;152:1501-4.H.
TECNICA
COMO FUNCIONA LA DENERVACION RENAL
POR RADIO FRECUENCIA?
La base de la técnica fue el reconocimiento de
una mayor sensibilidad al calor (y también a
otros agentes físicos, químicos o mecánicos)
por parte de los nervios en comparación con
los tejidos y estructuras que los rodean…
Acceso percutaneo femoral
- VIA FEMORAL 6F
- ANALGESIA Y SEDACION: SE RECOMIENDA ANESTESIOLOGO
- HEPARINA (ACT >250 seg.)
- NTG INTRARTERIAL EN CADA ART. RENAL
-
catéter guia 6 f
catéter de ablacion con punta dirigible
respetar 5 mm. del ostium y de la bifurcacion
aplicaciones espiraladas de 2 min. c/ 5 mm.
arterias > 4 mm de diámetro y 20 mm. de longitud
4 - 6 aplicaciones
E
E
E
E
E
E
ReCor Paradise
EVIDENCIA CLINICA
SIMPLICITY HTN-1
Estudio piloto (proof-of-principle)
50 pacientes no aleatorizados (TAS ≥ 160 con 3 antihipertensivos
incluyendo diurético, sin secundarismo conocido y FG ≥ 45
mL/min/1.73 m2)
Objetivos
–Primario: Efecto TA
–Secundarios: desbordamiento NA y función renal
Krum. Lancet 2009;373:1275-1281
SIMPLICITY HTN-1
SIMPLICITY HTN-1
SIMPLICITY HTN-1
• FC =
• FG =/+
• Ausencia alteraciones electrolíticas
• Complicaciones:
–1 disección de arteria renal (stent)
–1 pseudoaneurisma femoral (AB + analgesia)
• Seguridad:
–RMN a los 6 meses sin alteraciones en anatomía o flujo
–Ausencia ortostatismo
Krum. Lancet 2009;373:1275-1281
SIMPLICITY HTN-1
VALIDACION FISIOLOGICA
SIMPLICITY HTN-1
VALIDACION FIFIOLOGICA
Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934
SIMPLICITY HTN-1
Esler et al. J Htn. 2009;27(suppl 4):s167.
Schlaich et al. J Htn. 2009;27(suppl 4):s154.
SIMPLICITY HTN-1
Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934
SIMPLICITY HTN-2 Trial
Ensayo clínico aleatorizado
106 pacientes con HTA resistente
– TAS ≥ 160 (150 en DM)
– ≥ 3 fármacos antihipertensivos
Exclusión
– FG < 45 mL/min/1,73 m2
– A. renal estenótica, < 4 mm diámetro o < 20 mm longitud
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010;376:1903-1909
OBJETIVO PRIMARIO
–Cambio en medidas de TAS en consulta a los 6 meses
OBJETIVOS SECUNDARIOS
–Seguridad aguda y crónica (FG y estenosis)
–Combinado CV (IAM, MSC, IC, ictus, revascularización aórtica o
MMII, amputación MMII o enfermedad arterial periférica, diálisis,
emergencia hipertensiva, FA)
–Medidas adicionales de TA (respuesta TAS ≥ 10 mmHg, objetivos de
TA, cambio en MAPA)
- 32*
SIMPLICITY HTN-2 Trial - MAPA
SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos
Patient disposition.
Crossover
Esler M D et al. Circulation 2012;126:2976-2982
Crossover
Esler M D et al. Circulation 2012;126:2976-2982
Tiempo procedimiento 38 min
No hubo eventos adversos serios
Complicaciones menores:
–1 pseudoaneurisma femoral
–1 hipotensión postprocedimiento
–1 Infección Urinaria
–1 parestesia
–1 dolor lumbar
Seguridad:
–Sin cambios significativos en creatinina, FG o cistatina C
–Sin cambios significativos en microalbuminuria
–Imagen (1 progresión placa ateroma lejos RF)
RECOMENDACIONES
INDICACIONES:
Hipertensión arterial resistente al tratamiento en individuos sin criterios de exclusión.
CONTRAINDICACIONES:
Edad < 18 años
Embarazo
Hipertensión secundaria, pseudoresistencia.
Intervenciones previas sobre las arterias renales (stent o angioplastia previa)
Estenosis en alguna de las arterias renales >30%
Presencia de múltiples arterias renales principales, aneurisma de arteria renal o aórtico
Arterias renales de menos de 4mm de diámetro o menores a 20mm de extensión.
Displasia fibromuscular de arterias renales
Enfermedad renal crónica con GFR < 45 mL/min/1.73m2
IAM, angina inestable o accidente cerebro-vascular en los seis meses anteriores
Incremento de riesgo de sangrado (diátesis hemorrágica, trombocitopenia, anemia severa)
Diabetes tipo 1?
CRITERIOS CLINICOS DE SELECCION
 Examen clínico completo tendiendo a verificar los valores de PA y
pesquisar sobre posibles síntomas/signos sugestivos de hipertensión
secundaria
 PA en consultorio ≥140 y/o 90 mm Hg (medida según Guías de la
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial)(1). Se aclara que la
evidencia de los estudios Symplicity proviene del tratamiento de
pacientes con PAS > de 160 mm Hg o 150 mm Hg en diabéticos.
 MAPA 24 hs que confirme la resistencia al tratamiento (promedio
diurno ≥135/85 mm Hg).
ESTUDIOS A SOLICITAR
Una vez verificado y descartado lo anterior, se procederá a solicitar:
Laboratorio basal : Hematocrito, Recuento leucocitario, Glucemia en ayunas,
Creatinina sérica, Filtrado glomerular estimado (formula MDRD), Uricemia,
Ionograma, Orina completa, Cociente albumina/creatinina en orina
Evaluación anatómica de las arterias renales (angiotomografía;
angioresonancia, arteriografía). Su objetivo es estudiar la anatomía de las
arterias renales para identificar las alteraciones que podrían contraindicar la
técnica.
SEGUIMIENTO INTRAHOSPITALARIO Y A LOS 7 DÍAS:





Internación por 24 hs.
Control de signos vitales
Control de función renal (creatinina, ácido úrico, ionograma)
Revisión de tratamiento antihipertensivo
Control habitual de acceso vascular
SEGUIMIENTO A LOS 30, 90, 180 Y 360 DÍAS DEL ALTA:





Control de la PA por los métodos habituales
Laboratorio para valoración de función renal
MAPA 30, 90 , 180 y 365 días
Verificar las modificaciones en el requerimiento de la cantidad y dosis de drogas
antihipertensivas
Estudios de Imágenes (RMN o TC multicorte) a los 180 días. Si es anormal se
repite 60 días después.
INSULINO RESISTENCIA E HIPERTENSION ARTERIAL
OBESIDAD
INSULINO
RESISTENCIA
HIPERINSULINEMI
A
FLUJO SANGUINEO
TISULAR
ACTIVACION
SIMPATICA
VASOCONSTRICCION
INSULINO RESISTENCIA E HIPERTENSION ARTERIAL
OBESIDAD
INSULINO
RESISTENCIA
HIPERINSULINEMI
A
FLUJO SANGUINEO
TISULAR
ACTIVACION
SIMPATICA
VASOCONSTRICCION
D.R.
INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL
REDUCE LA GLUCEMIA
REDUCCION DE LA INSULINEMIA
REDUCCION DEL PEPTIDO C
MEJORA SENSIBILIDAD A LA INSULINA
APNEA DEL SUEÑO Y DENERVACION RENAL
Apnea-hypopnea index
Witkowski. Hypertension 2011;58:559
INSUFICIENCIA CARDIACA Y DENERVACION RENAL
INSUFICIENCIA CARDIACA Y DENERVACION RENAL
LIMITACIONES
 Limitado número de pacientes estudiados
 Estricto diagnóstico de H.A.R.
 Sin estricto criterio de éxito del procedimiento
 10% no respondedores
 Seguimiento limitado
 Daño tardío de la arteria renal?
CONCLUSIONES
La D.R, es un nuevo método, basado en una vieja intervención,
para el tratamiento de la H.A.R.
 Este procedimiento endovascular, de 40 min. de duración y
muy bajo riesgo, se asocia a significativas reducciones de la T.A.
 La evidencia actual ha demostrado seguridad y eficacia a más
de dos años.
 Se requiere más información para evaluar efectos a largo
plazo y selección de pacientes ideales.
Se aguardan los resultados de Symplicity HTN3 y otros trials
para evaluar beneficios en ICC, DBT, apnea del sueño, IRC…
MUCHAS GRACIAS!!
MUCHAS GRACIAS!!!
[email protected]
[email protected]

Presentación de PowerPoint

Transcripción

Documentos relacionados

Imágenes cálcicas en el riñón: en qué pensar?

Da el golpe a la PQRAD (parte 2)

APARATO URINARIO