Cirugía
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Rev Med Dom DR-ISSN-0254-4504 ADOERBIO 001 Vol. 66 No. 3 Cirugía Septiembre / diciembre, 2005 271 Cirugía Bariátrica mínima mente invasiva: experiencia de los primeros 200 casos en el Instituto Bariátrico Luis A. Betances, · Sy/via Batista, .. Ne//y Luna, ... Máximo Rodríguez, RESUMEN Introducción: Actualmente la obesidad representa un serio problema de salud, considerándolo la OMS como una epidemia. La prevalencia mundial es aproximadamente 1.7 millones de individuos en sobrepeso. La obesidad mórbida es una patología refractaria a dietas y tratamientos médico- farmacéuticos, siendo la Cirugía Bariátrica el único método efectivo para producir pérdida de peso sostenida a corto y largo plazo. Material y Método: Se realizó un estudio retrospectivo incluyendo los pacientes operados entre Marzo 2003 y Agosto 2005. Las técnicas quirúrgicas fueron Gastro Bypass (GBP) y Banda Gástrica Ajustable (BGA). Un equipo multidisciplinario seleccionó y dio seguimiento a los pacientes que ingresaron al programa. Resultados: Del total de pacientes, 72.5% correspondieron al sexo femenino y 27.5% al sexo masculino. La edad promedio fue 36 años. Ellndice de Masa Corporal (IMC) promedio fue de 43.7 kg/m2. De los tipos de cirugía realizados, 63.5% correspondieron a GBP y 36.5% a BGA. La curva de pérdida de peso reflejó un IMC de 28.1 kg/m2 para BGA y 32.1 kg/m2 en el caso de GBP al primer año. Conclusiones: El abordaje multidisciplinario de estas modalidades terapéuticas tanto en la preparación como en el post-operatorio representa la clave para obtener excelentes resultados. Ana Báez..... mico World prevalence is approx 1.7 billion overweight individuals. Morbid obesity is a pathology which do not respondto diets and to medical or pharrnaceuticál treatments, leaving Bariatric Surgery to be the only effective method to cause weight reduction in a sustained short andlongtermperiod. Materials and methods: A retrospective research was conducted which included patients who underwent surgery between March of 2003 and August 2005. Surgical techniques were Gastric By Pass (GBP) and Adjustable Gastric Band (AGB). A multi-discipline staff chose and followed up those patients who participated in the programo Results: From the total number of patients, 72.5% corresponded to female and 27.5% to male sexo The average age was 36 years. The Body Mass'lndex (BMI) average was 43.7 kg/m2. From the various types of surgery carried out 63.5% corresponded to GBP and 36.5% AGB. The weight loss curve showed a BMI of 28.1 kg/m2 for AGB and 32.1 kg/m2 for GBP in the first year, respectively. Conclusion:The Multi-disciplineapproachto thesetherapeuticmethods in the preparationas well as in the post surgery representthe key to obtain excellent results. Key Words : Obesity, Bariatric Surgery, Multi-discipline follow up. Palabras claves: Obesidad, Cirugía Bariátrica, Segui- INTRODUCCiÓN miento mlJltidisciplinario. ABSTRACT Introduction: At the presenttime obesity representsa serioushealth problem,consideredbyWHO as an epide- . Cirujano General y Laparoscopista .. Endocrinólogo Nutricionista ... Médico general La obesidad es una enfermedad que genera problemas que afectan la calidad de vida y disminuye la esperanza de vida de los pacientes que la padecen. El Instituto Nacionalde la Salud en EU plantea que el 60% de la población adulta tiene problemas de sobrepeso y el 30% de la poblaciónes obesa. En la República Dominicana, a partir de las encuestascorrespondientes a los DemographicHealthSurveys,el incrementode sobrepeso fue de 18.6% en 1981 a 26% en 1996 en mujeres de 14 a 49 años de edad, y el aumento de la obesidad fue de 7.3 a 12.1%7. A pesar de las limitaciones de diversa índole, tales como la falta de estudios longitudinales, dificultadesde muestreo y problemas metodológicosen la recolección de datos antropométricos,no cabe duda de que, según indican los datos de diversos países, la obesidad va en franco ascenso y predomina en las zonas urbanas8.Solo existe una causa de la obesidad independientementede los factores coadyuvantes y es el desorden en la alimentacióndado por un trastorno en la cantidad, calidad y frecuencia de los alimentos. Hemos adoptado 2 modalidades quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad: una es de tipo restrictivo, la Banda Gástrica Ajustable; la otra, además de un componente restrictivo tiene uno de malabsorción: el Bypass Gastro-yeyunal en Y de Roux. Ambos se realizaron por vía laparoscópica siendo el bypass laparoscópico en Y de Roux el procedimiento más realizado y el considerado por muchos el procedimiento gold-standard en la cirugía bariátrica. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo revisando los expedientes médicos de todos los pacientes operados de Cirugía Bariátrica en el período comprendido entre Marzo/2003 y Agosto/2005. En todos los pacientes fueron utilizados los criterios para Cirugía Bariátrica del Instituto Nacional de la Salud de los EU (NIH)4. Al ingresar al programa del Instituto Bariátrico todos los pacientes fueron sometidos a diversas evaluaciones por parte de un equipo multidisciplinario, incluyendo cirujano, psiquiatra, endocrinólogo-nutricionista, neumólogo, cardiólogo, gastroenterólogo, y anestesiólogo. Los pacientes se hospitalizaron la noche anterior o en la misma mañana de la cirugía. Al ingresar al centro los pacientes fueron sometidos a un protocolo de preparación pre-quirúrgica, incluyendo HBPM (heparina de bajo peso molecular), a do"sis de 40 a 60 unidades 2 horas antes de la intervención, continuando cada 12 o 24 horas de acuerdo al riesgo del paciente hasta completar una semana. Durante la inducción anestésica se inició un protocolo de antibioterapia con ceftriaxona prolongándose hasta el alta hospitalaria. La colocación de medias neumáticas, se verificó desde la admisión hospitalaria hasta 24 horas del post-quirúrgico. Iniciada la cirugía, el pneumoperitoneo se realizó tras introducir !-Intrócar optiview bajo visión directa, se trabajó con un rango de presión abdominal de 14-16 mmHg La localización de los trócares fue la siguiente, de acuerdo al tipo de procedimiento a realizar: Figura 1. BGA 272 Figura 2. GBP En todos los casos de GBP, el yeyuno se dividió a 40 cm del ángulo de Treitz, realizándose yeyuno-yeyunostomía con sutura mecánica lineal y cerrando la enterotomía con doble línea de sutura no absorbible. La brecha mesentérica se cerró con sutura no absorbible. El asa alimentaria varió entre 100-150 cm de acuerdo al BMI del paciente. El neo-estómago fue construido con sutura mecánica lineal tras haber disecado la curvatura menor y pared posterior gástrica con bisturí armónico, garantizando una capacidad entre 25-30 cc en los primeros 30 casos y entre 15-20cc en los últimos realizados. La transacción gástrica se inició a 4 -5 cms de la unión esófago-gástrica en la curvatura menor o tomando como parámetro el punto entre el segundo y tercer vaso de dicha curvatura. Todas las anastomosis gastro-yeyunales fueron ante-cólicas y antegástricas. En todos los casos se dividió el omento mayor para disminuir la tensión de la anastomosis gastroyeyunal. Se realizó prueba neumática y de instilación de azul de metileno a través de una sonda nasogástrica para comprobar la hermeticidad de la sutura gastro-yeyunal. Colocamos un fragmento de epiplón pediculado a la anastomosis gastro-yeyunal. Para finalizar se fijóel asa alimentaria yeyunal al estómago distal con el objetivo de disminuir la tensión de la anastomosis. En los casos de BGA, tras realizar la disección del Pilar Izquierdo (ángulo de His), se procedió a disecar el Tabla no. 1 Distribución Jor Edad Grupos de edad No. Casos 19-30 años 49 31-40 años 83 41-50 años 52 13 51-60 años > 60 años 3 Pilar Derecho a través de la Pars Flácida. Se realizó un tunel retrogástrico con ayuda de un Gold Finger, iniciando esta disección en la porción más baja del pilar derecho con el fin de evitar la migración de la banda. Los neoestómago fueron verificados bajo sonda de calibración garantizando un volumen de 20-30 cc, tras colocarse la banda y cerrarse la misma se realizó plicatura del estómago distal sobre el pouch con dos o tres puntos separados de material no absorbible. Las bandas utilizadas fueron las OBTech, inicialmente tradicionales y posteriormente las Quick Close. En todos los casos la sonda fue retirada antes de la recuperación anestésica. El puerto de acceso fue colocado en región subcostal izquierda y fijado a la fascia con sutura de polipropileno 2/0. En cuanto el seguimiento post-operatorio inmediato, a las 18-24 horas de la cirugía, de manera rutinaria, se realizó tránsito gastro-intestinal con contraste hidrosoluble, iniciándose la dieta tras verificar el tránsito normal en los casos de BGA y a las 48 horas de post-quirúrgico en los GBP. Los pacientes a quien se realizó GBP permanecieron en UCI durante las primeras 24 horas. Los pacientes a quien se colocó BGA se dieron de alta hospitalaria a las 24 horas de la cirugía y a los pacientes de GBP a las 48 horas. Se realizó seguimiento clínico por el staff de forma semanal durante el primer mes, quincenal durante el segundo mes, mensual por tres meses, luego a los seis meses, al primer año y a partir de este momento siempre que fuera necesario. RESULTADOS Se incluyó un total de 200 pacientes, de los cuales 145 casos correspondían al sexo femenino (72.5%) y 55 casos a pacientes masculinos (27.5%) (v. Gráfica no. 1). El promedio de edad fue de 36 años, oscilando entre 19 y 61 años. (v. Tabla no. 1). El total de pacientes fue dividido en tres grupos según el índice de masa corporal (IMC): 35 - 40 kg/m2 para un 33% de los casos, 41-50 kg/m2 p8ra un 49% de los casos y >50 kg/m2 para un 18% de los casos, siendo ellMC promedio de 43.7 kg/m2. (v. Tabla no. 2) Gráfica no. 1 72.S'" 11IFemenino El Masculino (145) Tabla no. 2 Distribución or!MC !MC No. casos Porcenta'e 35-40 k m2 66 33 41-50 k m2 99 49 > 50k2/m2 35 18 Los tipos de cirugía realizados fueron colocación de Banda Gástrica Ajustable (BGA) en 73 casos (36.5%) y Gastric By Pass en Y de Roux (GBP) en 127 casos (63.5%), dos de los cuales fueron conversiones de BGA a GBP. (v.Tablano. 3) Tabla no. 3 Tipos de Cirugía Cirugía No. casos Porcentaje 127 GBP 63.5 BGA 73 36.5 De la totalidad de los pacientes, en 168 casos (84%) encontramos morbilidades agregadas, la mayoría de estas asociadas a su condición de obesidad. Se presentaron7 complicacionesprecoces y 2 muertes. Dos pacientesa quien se les realizó gastric-bypass presentaron sangrado post- operatorio, 1 paciente perforación esofágica, 1 caso apendicitis aguda, 1 caso tromboembolismopulmonar, 1 fístula gastro - gástrica y una trombosis mesentérica asociada a déficit de Proteína C. Uno de los casos de mortalidad correspondió al tromboembolismopulmonar,el cual ocurrió en el décimo cuarto día del post-operatorio. El otro caso se produjo a los 30 días post quirúrgico como una peritonitis producto de una perforación diverticular. De los casos de sangrado, ambos requirieron reintervención, el primero había sido una conversión de BGA a GBP, en el transquirúrgico se había colocado dren en la trascavidad de los epiplones y por el mismo se evidenció la salida de sangreen el postoperatorio,disminucióndel hematocrito, manteniendo la paciente cifras tensionales por encima de los 240-180 mmHga pesar del tratamientocon antihi273 pertensivos de tercera IInea, dicho sangrado se manejó por vía laparoscópica donde se evidenció sangrado de la IInea de transección gástrica, se procedió a reforzar manualmente la misma con sutura no absorbible y se evacuó hematoma retrogástrico. El segundo paciente se laparotomizó luego de presentar estado de shock hipovolémico , confirmándose también sangrado de la IInea de transacción gástrica que se reforzó con sutura no absorbible. La perforación esofágica se produjo durante la colocación de la sonda de calibración en un caso de BGA, se diagnosticó a las 12 horas de post-operatorio cuando se realizó el estudio contrastado, se observó fuga del contraste. La paciente se reintervino para retirar la banda y no fue posible localizar el sitio de la lesión para repararla por lo que se manejó conservadoramente con reposo gástrico, antibioticoterapia y nutrición parenteral, evolucionando satisfactoriamente. Tuvimos un caso de trombosis mesentérica segmentaria que se presentó a los 30 días de postoperatorio en una paciente que cursó con dolor abdominal leve pero constante, que se fue intensificando progresivamente, apareciendo en los días sucesivos constipación, leucocitosis y fiebre. Se abordó inicialmente por vía laparoscópica identificándose un segmento de aproximadamente 20 cms de ileon terminal (a 40 cm de la válvula ileocecal) negro violáceo sin peristalsis, se decide laparotomizar constatándose lo mismo, se procede a realizar resección intestinal y anastomosis termino-terminal en dos planos ileo-ileal. La variación del IMC promedio en los pacientes a quien se colocó banda gástrica ajustable fue de 38.3, 35.2, 32.9 Y 28.1 en el primer, tercer, sexto mes y un año respectivamente. En los casos de gastric bypass el comportamiento dellMC fue el siguiente: 43.8 el primer mes, 41.4 el tercer mes, 36.3 el sexto mes y 32.1 al año. (v. Tabla No.4). Tabla no. 4 Variación del IMC (Kg/m2) Inicial Imes 45.4 43.8 41.4 36.3 32.1 41.6 38.3 35.2 32.9 28.1 3 meses 6 meses l año Tipo Cirugía GBP BGA El comportamiento de las co-morbilidades se observa en la siguiente tabla. Tabla no. 6 Comportamiento de las Co-Morbilidades No. casos Co-Morbilidades HTA DM ArtralJ!ias Apnea 274 72 36 107 45 Mejoria Cura Igual 17 22 4 2 14 5 8 42 7 2 17 1 No seguimiento 10 2 5 1\ DISCUSiÓN Hemos considerado de vital importancia la preparación minuciosa pre-operatoria de nuestros pacientes. De ahí que se haya conformado un equipo multidisciplinariodonde cada uno de los miembros juega un importante papel en la preparación del paciente. El paciente es evaluado por el endocrinólogo nutricionista, quien lo somete a una dieta antes de la cirugía durante aproximadamente 4 semanas con el principal objetivo de disminuir el volumen hepático y de esta forma acceder con menos dificultad a la unión esófago gástrica evitando la lesión o fractura hepática por la friabilidad y gran volumen del hígado graso de estos pacientes, principalmente en aquellos con distribución centrípeta de la grasa. Jon Charles et al1 encontraron en su experiencia que aquellos pacientes que llevaron dieta hipocalórica en el preoperatorio hicieron técnicamente más fácil el acceso laparoscópico de esta cirugía. Gastroenterología les practicó endoscopia digestiva alta durante esta fase y aquellos casos en los que se constató presencia de Helicobacter Pylori fueron tratados. Creemos que con ello se ha minimizado (en nuestra casuística nula) los casos de úlcera de la neo boca gastroyeyunal. El tipo de cirugía a realizar en cada paciente fue rigurosamente seleccionada y discutida de forma personalizada con los pacientes de acorde a varios parámetros: tipo de ingesta, predilección por los alimentos azucarados, patrones de alimentación (cantidad, calidad y frecuencia), entre otros. La evaluación psiquiátrica fue sistemática antes de la cirugía y regular en el seguimiento postoperatorio. Se le realizaron a los pacientes los siguientes tests: Cuestionario sobre los patrones de comer y peso-R, Beck Depresión Inventory, Beck Anxiety Inventory, Folstein Minimental Status, Test for Social Anxiety, Status Mental y Zung Test for Depresión. Consideramos, al igual que la mayoría de los autores que la incidencia de fuga (Ieak) tiene relación directa con la excesiva tensión en la anastomosis gastroyeyunal y con un elevado BMI (mayor de 60)3, lo cual también constituye un factor de riesgo para agregar tensión a dicha anastomosis 1-2. No obstante hemos realizado nuestros bypass de forma antecólica y antegástrica pero reforzando la línea de sutura mecánica con una línea continua de puntos no absorbibles y suspendiendo el asa alimentaria yeyunal al estómago residual, la longitud del asa alimentaria varió de acuerdo al BMIdel paciente. En todos los casos se colocó una banda de epiplón pediculado a la anastomosis gastro-yeyunal. En nuestra casuística no hemos presentado fuga (leak) de la anastomosis gastro-yeyunal ni yeyuno-yeyunal hasta el momento, y lo atribuimos a los factores antes señalados. En nuestra experiencia tuvimos dos sangrados significativos de la IInea de transección gástrica. La inestabi- lidad hemodinámica y la necesidad de transfusión son parámetros indicativos de la necesidad de reintervención por sangrado en este tipo de cirugla1. En los primeros 30 pacientes operados se utilizó sutura mecánica lineal con doble Unea de grapas siendo los últimos casos realizados con la misma endograpadora que ya es fabricada con tres Uneas de grapas, lo cual minimiza el sangrado en la transacción gástrica. En los dos casos de conversión de BGA a GBP se utilizó endograpadora de dos lineas de sutura (green cartridge) por estar el estómago de estos pacientes engrosado a causa de la fibrosis provocada por el procedimiento anterior. En los pacientes operados en nuestro centro solo se ha presentado un caso de fistulas gastro-gástricas considerando que en la separación hepática para acceder a la unión esófago-gástrica tratamos de colocar el separador apoyado en la cara posterior del diafragma de forma tal que se eleve el borde inferoposterior hepático y facilite la disección y realización del último disparo bajo control visual. El último disparo se realiza hacia la izquierda del ángulo de His paraesofágico e inmediatamente confirmamos la completa separación de ambos estómagos. Jon Charles Gould et al nos dicen que una clara y definitiva visualización de la completa división gástrica es esencial para evitar esta complicación1. Con respecto a la curva de pérdida de peso en los gastric-bypass, es comparable a la de otras series en la literatura, aunque nuestra experiencia es aún incipiente y nos falta mucho por aprender y desarrollar. Con relación al tiempo quirúrgico, en los primeros 30 casos de GBP tuvimos un tiempo promedio de 190 :t 30 minutos siendo de 100:t 30 minutos en los últimos 20. En los últimos años, la técnica para realizar el gastric-bypass en Y de Roux por vla laparoscópica se ha desarrollado y muchos autores han reportado los beneficios de la cirugla mfnimamente invasiva en este tipo de pacientes. El abordaje laparoscópico de estos pacientes ha demostrado muchas ventajas sobre el abordaje abierto en el número de complicaciones, estadla hospitalaria, y resultados cosméticos asf como el rápido retorno a la vida productiva5. Los dos casos de conversión tienen como causa el fracaso en la curva de pérdida de peso esperada. La única complicación presentada en los casos de banda gástrica ajustable fue la perforación de esófago. La inci- dencia de perforación esofágica ha sufrido un incremento en los últimos 40 años debido al uso in crescendo de la intubación esofágica diagnóstica y terapéutica9. 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