Bienvenido a PrimaryHealth - Primary Health of Josephine County

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Bienvenido a PrimaryHealth
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1-800-471-0304. El número para personas con dificultades auditivas (TTY/TDD) es
1-800-735-2900.
Este manual se encuentra disponible en diferentes formatos, incluyendo otros idiomas, letra
grande, disco computacional, cinta de audio, presentación oral y Braille. Si le gustaría obtener
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auditivas (TTY/TDD) es 1-800-735-2900.
PrimaryHealth une a Oregon
Health Management Services,
Grants Pass Clinic, Siskiyou
Community Health Center,
Asante Three Rivers Medical
Center, Options for Southern
Oregon, Atrio Health Plans,
Advantage Dental, Capitol
Dental, ODS Dental y Willamette
Dental.
Gracias por elegir a PrimaryHealth of Josephine
County. PrimaryHealth colabora con el estado
de Oregon para brindar servicios de salud a los
miembros del Plan de Salud de Oregon (Oregon
Health Plan: OHP). El presente manual brinda
información importante sobre sus beneficios del
OHP. Sírvase tomarse unos momentos para leerlo y
mantenga esta copia para contestar preguntas que
pueda tener.
Área de Grants Pass 541-471-4208
Llame gratis al 1-800-471-0304
TTY/TDD 1-800-735-2900
http://www.primaryhealthjosephine.org
PRIMARYHEALTH Manual para miembros
Contenido
¿Qué es el Plan de Salud de Oregon (OHP)?. . . . . . . . . . . . . 4
Tarjeta de identificación de Salud de Oregon . . . . . . . . 12
¿Qué es una Organización de Atención
Coordinada (CCO)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Exclusiones (servicios no cubiertos) . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
¿Qué es un Consejo Asesor Comunitario (CAC)?. . . . . . . 5
Materiales de educación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Cómo comunicarse con PrimaryHealth . . . . . . . . . . . . . . . 6
¿Qué es un Hogar de Atención
Principal centrado en el Paciente (PCPCH)? . . . . . . . . . . 12
Formato diferente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Su proveedor de atención principal . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Servicios de interpretación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Cómo cambiar de proveedores de
atención principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Si es un miembro nuevo y
necesita servicios ahora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Concertación de citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
¿Cuándo debo llamar a PrimaryHealth? . . . . . . . . . . . . . . 6
Segunda opinión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
¿Cuándo debo llamar al OHP o
a mi trabajador de casos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Cancelación de citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Lista priorizada de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Recuadro de referencia rápida sobre beneficios . . . . . . 7
Servicios médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Servicios de salud mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Atención de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Emergencias y crisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Servicios de salud mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Emergencia y atención de urgencia para
casos dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Servicios adicionales del OHP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Emergencias de salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Servicios no cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Seguimiento a una emergencia o atención urgente . . . . . 16
Servicios flexibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Si necesita atención lejos de su casa . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Servicios dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Emergencias lejos de su casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Cambios a la ley estatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Atención después de una emergencia . . . . . . . . . . . . . . 17
Educación de salud sensible desde el
punto de vista cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Hospitalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Salud, bienestar y prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Ayuda para dejar de fumar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Educación de salud mental y prevención . . . . . . . . . . . . 10
Atención de centro de enfermería especializada . . . . . 17
Atención de embarazos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Inscripción del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Administración de casos de maternidad . . . . . . . . . . . . . 18
Sus derechos y responsabilidades como
cliente del OHP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Atención de especialista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Tarjeta de identificación del plan para miembros . . . . 11
Proveedores fuera de la red. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Especialistas de alcance comunitario . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2
Servicios de Coordinación de Cuidados Intensivos
(ICCS) y Coordinación de Atención para
Necesidades Excepcionales (ENCC). . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Servicios de tratamiento para adicción al
alcohol y drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Servicios de audífonos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Otros beneficios cubiertos por el OHP. . . . . . . . . . . . . . . 20
Conseguir transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Si tiene Medicare (elegible doblemente) . . . . . . . . . . . . 20
¿Qué es la atención administrada y cuota por servicio? . . . 20
Derechos indígenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Incentivos para proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Atención de la vista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
¿Cuáles son los servicios intensivos de salud
mental para menores (children’s intensive
mental health services)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Cómo presentar una queja o reclamo . . . . . . . . . . . . . . . 22
Baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Si se muda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Beneficios de farmacia y medicinas con receta. . . . . . . 24
Equipo médico durable
(durable medical equipment: DME) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Información de facturación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Decisiones para el fin de la vida y
directrices anticipadas (testamento de vida) . . . . . . . . . 27
Recursos para consumidores y
familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Sus expedientes son privados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Aviso de política de privacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Derechos sobre discriminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Programa de salud mental comunitaria . . . . . . . . . . . . . 36
Organización de cuidado dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
TTY/TDD 1-800-735-2900
3
¿Qué es el Plan de Salud de Oregon?
El Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan: OHP)
es un programa que paga por la atención de salud de
residentes de Oregon de escasos recursos. El estado de
Oregon y el programa Medicaid del gobierno federal
lo pagan. Cubre consultas con doctores, medicinas con
receta, estadías en el hospital, alguna atención dental,
servicios de atención mental y ayuda para detener la
adicción a cigarros, alcohol y drogas. El OHP puede
proporcionar audífonos, equipo médico, atención de
salud domiciliaria y transporte para citas de atención de
salud; anteojos y más. Los tratamientos dentales están
cubiertos para menores de edad hasta los 20 años y para
mujeres embarazadas.
¿Qué es una Organización de Atención Coordinada (Coordinated Care Organization: CCO)?
PrimaryHealth of Josephine County es una Organización
de Atención Coordinada (CCO). Somos un grupo de
todo tipo de proveedores de atención de salud que
colaboramos para los miembros del OHP en nuestra
comunidad.
El estado cambió el Plan de Salud de Oregon (OHP) para
mejorar la manera como se ofrece la atención de salud.
Planes de salud, planes dentales y de salud mental,
doctores, hospitales y la comunidad colaboran para
brindarle un mejor servicio más coordinado.
Oregon Health Management Services (OHMS), Atrio,
Options for Southern Oregon y cuatro organizaciones
dentales han unido sus esfuerzos para servirle bajo un
solo plan llamado PrimaryHealth of Josephine County.
Las CCO como PrimaryHealth desean prevenir las
enfermedades y mantenerle saludable. Las CCO ofrecen
servicios y apoyos para que personas que tienen
condiciones crónicas como diabetes, presión arterial
alta y otros problemas de salud, puedan controlar sus
condiciones. Desean que usted obtenga el tratamiento de
su doctor, no en la sala de emergencias.
Los proveedores de nuestra CCO son:
Tipo de proveedor
Nombre del proveedor
Servicios
Salud mental
Options for Southern Oregon
Una gran gama de Servicios de Atención
Mental para adultos, menores y familias. Ver
páginas 8 y 14 para obtener más información
sobre los servicios ofrecidos por Options.
Atención principal
PrimaryHealth ofrece la posibilidad de elegir de
entre muchos sitios de atención principal, tales
como:
• Asante Physician Partners
• Cascade West Primary Care
• Clear Creek Family Practice
• Grants Pass Clinic
• La Clínica
• Lisa Callahan Pediatrics
• Pediatrics, TLC
• Siskiyou Community Health Center
Primary Care ofrece atención médica
continua para condiciones y enfermedades
crónicas, así como servicios para mantenerle
saludable, como evaluaciones preventivas.
Ver la página 12 para obtener más
información sobre el papel de su PCP.
Especialistas
PrimaryHealth colabora con la mayoría de los
especialistas locales del Condado de Jackson y
Josephine, como:
• Obstetras/ginecólogos que brindan servicios de
salud femenil y atención durante el embarazo
Los especialistas colaboran con su PCP para
tratar y controlar condiciones complejas,
como enfermedades crónicas y huesos
fracturados. Para obtener más información
sobre especialistas, vea la página 18.
4
Los proveedores de nuestra CCO son: (continúa)
Tipo de proveedor
Nombre del proveedor
Servicios
• Doctores y proveedores de atención de salud
capacitados especialmente para la atención
relacionada a diabetes, condiciones cardiacas o
huesos y articulaciones
Servicios de hospital
La atención hospitalaria es brindada de manera
local por:
• Asante Three Rivers Medical Center
• Asante Rogue Regional Medical Center
• Providence Medford Medical Center
Los hospitales prestan muchos servicios,
como cirugías planeadas, atención para
enfermedades imprevistas y accidentes, así
como atención de emergencia. Ver la página
17 para obtener más información sobre la
cobertura de servicios hospitalarios.
Plan de salud
Oregon Health Management Services (OHMS)
Trabaja a nombre de PrimaryHealth para
procesar derivaciones, realizar pagos por
servicios y coordinar su atención con su
doctor y equipo de atención de salud.
Salud pública
Salud pública del Condado de Josephine
Salud pública del Condado de Josephine
(Josephine County Public Health) ofrece
muchos servicios, como vacunas y pruebas
de embarazo, y hospeda al programa WIC
(Programa de Nutrición Suplementaria para
Mujeres, Infantes y Niños).
Proveedor de
tratamiento para
dependencia a
sustancias químicas
Choices Counseling Center
Choices brinda muchos tipos de tratamiento
para personas que son adictas a las drogas o
al alcohol.
Organizaciones
dentales
PrimaryHealth ofrece cuatro grupos dentales
locales.
• Advantage
• Capitol
• ODS
• Willamette
Se ofrece una amplia gama de servicios
dentales.
¿Qué es un Consejo Asesor Comunitario (CAC)?
PrimaryHealth tiene un Consejo Asesor Comunitario
(Community Advisory Council: CAC). Su propósito es
asesorar y dar recomendaciones a la CCO sobre las
necesidades de salud de los miembros y de la comunidad.
Más de la mitad de los miembros del CAC son miembros
del Plan de Salud de Oregon. Esto es con el objetivo de
que los consumidores puedan tomar un papel activo
para mejorar su propia salud, la de su familia y la de los
miembros de su comunidad. Otros miembros son de
organismos gubernamentales y grupos que proporcionan
servicios del OHP.
El CAC asesora a la Junta Directiva de PrimaryHealth sobre
cómo ayudar a la CCO a responder a las necesidades de
los miembros y hacer planes para la salud comunitaria. La
labor del CAC incluye abogar por prácticas de atención
preventivas, asesorar sobre el plan estratégico de la CCO
y supervisar una Evaluación de Necesidades de Salud de
la Comunidad y el Plan de Mejoramiento de la Salud de
la Comunidad. Dichas actividades benefician a todos los
residentes del Condado de Josephine, incluyendo a las
personas que no son parte del Plan de Salud de Oregon.
Si usted está interesado en ser miembro del Consejo
Asesor Comunitario, llame al Departamento de Servicios
para Miembros para obtener una solicitud.
5
Cómo comunicarse con
PrimaryHealth
Si necesita ayuda
para leer o entender
el presente manual,
llame a la oficina de
PrimaryHealth, o
visítela, y hable con
el Departamento de
Servicios para Miembros.
Oficina de PrimaryHealth:
1867 Williams Highway, Suite 108
Grants Pass, Oregon 97527
Teléfono: 541-471-4208 y
1-800-471-0304
Fax:541-956-5460
TTY: 1-800-735-2900
Portal:http://www.primaryhealthjosephine.org
Mental (Mental Health Provider) durante el primer mes que
esté en nuestro plan y necesita:
•
•
•
•
¿Cuándo debo llamar a PrimaryHealth?
PrimaryHealth con gusto le ayudará con sus preguntas.
Deseamos asegurarnos de que usted entiende sus
beneficios. Sírvase llamar al Departamento de Servicios para
Miembros para recibir ayuda con cualquiera de lo siguiente:
•
•
•
El horario de atención es de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a
viernes, excepto por los días festivos legales. Se cuenta con
un servicio de contestador cuando la oficina está cerrada.
•
Formato diferente
•
Este manual para miembros también está disponible en
otros formatos. Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si necesita este manual u otros materiales en
cualquiera de los formatos siguientes:
•
•
•
•
•
Otro idioma
Letra grande
Braille
Cinta de audio
Disco computacional
Servicios de interpretación
Usted puede contar con un intérprete para una lengua
extranjera o de señas en sus citas si desea uno. Cuando
llame para concertar una cita, infórmele al consultorio de
su proveedor que necesita un intérprete y para qué idioma.
Si es un miembro nuevo y necesita
servicios ahora
Llame al Departamento de Servicios para Miembros de
PrimaryHealth si no puede ver a un Proveedor de Atención
Principal (Primary Care Provider: PCP) o Proveedor de Salud
6
Medicinas con recetas
Suministros médicos
Otros artículos necesarios
Servicios
•
•
Servicios que están cubiertos por el plan de salud
Cómo elegir un PCP para usted y para los miembros
de su familia cubiertos
Para obtener ayuda con necesidades de salud
complejas o especiales por medio de nuestros
administradores de atención intensiva (Intensive Care
Managers: ICM), antes conocidos como coordinadores
de atención de necesidades excepcionales
(Exceptional Needs Care Coordinators: ENCC)
Si necesita un intérprete para una cita médica,
dental o de salud mental
Si necesita transporte a una cita médica, dental o
de salud mental
Si tiene una queja sobre nuestro plan de salud o
nuestros proveedores
Cualquier otra cosa relacionada a la salud
¿Cuándo debo llamar al OHP o a mi
trabajador de casos?
Llame a su trabajador de casos en los siguientes casos. Si
no tiene un trabajador de casos, llame al Departamento
de Atención al Cliente del OHP al 800-699-9075:
• Se mudó recientemente o cambió de nombre
• Pierde su tarjeta de Identificación de Salud
•
•
de Oregon
Se entera que está embarazada o tiene un nuevo
bebé
Tiene preguntas sobre los programas del DHS que
no sean su plan de salud
Lista priorizada de servicios de salud
El OHP no cubre todo. Una lista de 498 enfermedades y
condiciones que se cubren, denominada la lista priorizada
de servicios de salud (Prioritized List of Health Services), se
encuentra en Internet en www.oregon.gov/oha/OHPR/
pages/herc/current-prioritized-list.aspx.
Recuadro de referencia rápida
sobre beneficios
Por lo general, el OHP cubre servicios que están marcados
con una X, pero pueden aplicarse límites. El OHP también
cubre más servicios y tiene más limitaciones que los aquí
listados. Este recuadro es tan solo una guía y no una
política del OHP.
Las enfermedades y condiciones que aparecen debajo del
renglón 498 por lo general las cubre el OHP. Algo que esté
“debajo del renglón” podría estar cubierto si el paciente
tiene una de las condiciones que aparecen "antes del
renglón", la cual podría mejorar si la condición debajo del
renglón recibe tratamiento.
Servicios cubiertos
Dependencia a sustancias químicas
Dental Limitado
OHP
X
Limitado
Emergencias y atención urgente de
hospital
X
Audífonos y pruebas de audición
X
Salud domiciliaria
X
Atención terminal (hospice)
X
Atención de hospital
X
Vacunas
X
Trabajo de parto y parto
X
Laboratorio y radiografías
X
Equipo y suministros médicos
X
Transporte médico
X
Servicios de salud mental
X
Terapia ocupacional
X
Fisioterapia
X
Atención de doctor
X
Medicinas con receta
X
Tareas de enfermería privada
X
Servicios médicos
Terapia del habla
X
Los servicios cubiertos por el OHP incluyen:
Atención de la vista
Si tiene preguntas sobre lo que el OHP paga,
comuníquese con el Departamento de Servicios para
Miembros de PrimaryHealth al 541-471-4208 o TTY
(para personas con problemas auditivos) al 1-800735-2900. Algunos servicios cubiertos por el OHP no
son prestados por PrimaryHealth. Consulte la página
8 de esta manual para miembros para encontrar más
información sobre los servicios del OHP que no son
prestados por PrimaryHealth.
•
•
•
Atención de emergencia las 24 horas, radiografías y
servicios de laboratorio
Tratamiento para la dependencia al alcohol y
drogas (dependencia a sustancias químicas)
Ciertas medicinas con receta – llame a
PrimaryHealth o a su farmacia para averiguar si una
medicina está cubierta
Limitado
TTY/TDD 1-800-735-2900
7
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Suministros y educación para diabetes
Servicios de ambulancia de emergencia
Exámenes o pruebas (análisis de laboratorio o
radiografías) para averiguar lo que ocurre, ya sea
que el tratamiento para la condición se cubra o no
Planeación familiar
Servicios terminales (hospice)
Trabajo de parto, parto y atención del recién nacido
Equipo y suministros médicos ordenados por su PCP
Exámenes de salud médica de los ojos si tiene
una condición o lesión relacionada a los ojos (las
revisiones de la vista de rutina y los anteojos solo
están cubiertos para menores de edad de hasta 20
años y mujeres embarazadas)
Servicios preventivos para mantenerle sano, como
vacunas (inmunizaciones)
Algunas cirugías
Atención de especialistas y derivaciones (si su PCP
le deriva)
Programas para dejar de fumar
Tratamiento para la mayoría de enfermedades
•
•
•
Programas que le enseñan cómo vivir
independientemente
Servicios que le ayudan a asegurarse de que está
tomando correctamente sus medicinas
Servicios necesarios para una emergencia de salud
mental
Servicios adicionales del OHP
Además de los servicios antes listados, el OHP cubre los
servicios siguientes (se aplican algunos límites):
•
•
•
•
•
•
•
•
Evaluaciones de audición, audífonos y pilas
Atención de salud domiciliaria
Estadías en hospital
Servicios de salud de los ojos
Terapia física, ocupacional y del habla
Tareas de enfermería privada
Revisiones de la vista y anteojos solo para menores
y mujeres embarazadas
Transporte a servicios de atención de salud
Algunos servicios tienen límites. Su proveedor y
PrimaryHealth pueden ayudar a contestar sus preguntas
sobre servicios limitados. Existen algunos servicios que
no están cubiertos aunque el tratamiento pueda ser
importante. Su proveedor le dirá si un servicio no está
cubierto y las opciones que tiene. Si recibe un servicio
de salud que no está cubierto, puede tener que pagar
la factura. Si un proveedor le envía una factura, no la
pague, primero llame al Departamento de Servicios para
Miembros de PrimaryHealth.
Los servicios para tratar síntomas de una enfermedad
mental están cubiertos. Los servicios cubiertos deben
ser útiles y cumplir con las normas de buenas prácticas.
Servicios de salud mental cubiertos incluyen:
•
•
•
•
8
Atención de hospital para una enfermedad mental
Ordenar medicina relacionada a la enfermedad de
salud mental
Programas que le ayudan a aprender a cuidar de la
enfermedad mental
Programas que le ayudan con la vida diaria y en
comunidad
Servicios no cubiertos
El OHP cubre servicios razonables para diagnosticar una
condición, incluyendo la consulta para averiguar lo que
pasa. Sin embargo, el OHP puede no cubrir las consultas
de seguimiento si la condición o el tratamiento no es
una de las condiciones cubiertas de la Lista Priorizada de
Servicios de Salud (ver la página 7). Por ejemplo, el OHP
no paga los servicios siguientes:
•
•
•
•
•
•
Cirugías y tratamientos cosméticos que solo
mejoran su aspecto
Servicios para ayudarle a embarazarse
Tratamiento para condiciones que mejoran por sí
mismas (como resfriados y gripe)
Tratamiento para condiciones para las que funciona
el tratamiento casero (tal como torceduras, alergias,
juanetes, callos y algunas condiciones cutáneas)
Tratamientos que por lo general no son eficaces
Programas para bajar de peso
Aunque el OHP no paga todos los servicios, a veces
una CCO como PrimaryHealth puede cubrirlos. Nuestro
objetivo es mantener saludable su mente y cuerpo.
Servicios flexibles
PrimaryHealth tiene la opción de brindar servicios
flexibles a miembros que cumplen con los criterios. Los
servicios flexibles son servicios relacionados a la salud que
tienen el objetivo de mejorar la prestación de atención y
la salud de los miembros. Algunos ejemplos son:
•
•
•
•
•
Capacitación y educación para el mejoramiento de
la salud
Actividades de auto ayuda o de grupos de apoyo
Artículos que necesita en casa para vivir
saludablemente
Más servicios de transporte que los que cubre el OHP.
o Un ejemplo podría ser un viaje en taxi para asistir
a una clase de cocina
Programas para mejorar la salud de la comunidad
Si tiene preguntas sobre los servicios flexibles, llame al
Departamento de Servicios para Miembros.
Servicios dentales
Incluyen los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
Servicios preventivos (limpiezas, tratamientos de
fluoruro, selladores para niños)
Servicios de rutina (empastes, radiografías)
Revisiones dentales
Extracción de dientes
Dentaduras postizas
Atención de emergencia las 24 horas
Atención de especialistas y derivaciones
Cambios a la ley estatal
Cuando un cambio a las leyes de Oregon afecte su
cobertura del OHP, materiales por escrito de parte de
PrimaryHealth explicarán dicho cambio a los 90 días de su
entrada en vigor a más tardar.
Educación de salud sensible desde
el punto de vista cultural
Respetamos la dignidad y diversidad de nuestros
miembros y de las comunidades donde viven.
Queremos cerciorarnos de que nuestros servicios
satisfagan las necesidades de las personas de todas las
culturas, idiomas, razas, etnias, habilidades, religiones,
sexos, orientaciones sexuales y necesidades especiales
de nuestros miembros. Queremos que todos se sientan
bienvenidos y bien atendidos en nuestro plan.
Nuestros programas de educación sanitaria incluyen
el cuidado de sí mismo, la prevención y la autogestión
de enfermedades. Sírvase llamar al Departamento de
Servicios para Miembros al 541-471-4208 o TTY (para
personas con problemas auditivos) 1-800-735-2900.
Salud, bienestar y prevención
Usted puede ayudar a prevenir muchas enfermedades y
condiciones de salud graves al hacer cambios pequeños
y sanos en su estilo de vida, al usar servicios de salud y
bienestar preventivos y al colaborar con su proveedor
de atención principal.
PrimaryHealth quiere ayudar a usted y a su familia
a mantenerse saludables y tener una vida sana.
Los servicios preventivos son servicios que pueden
evitar que se enferme o pueden buscar y encontrar
enfermedades antes de que se vuelvan graves. Usted
pude obtener servicios preventivos para ayudarle a
mantenerse saludable.
TTY/TDD 1-800-735-2900
9
Los servicios preventivos incluyen revisiones regulares
con su doctor. Su doctor sabrá cuáles pruebas y demás
servicios preventivos son los adecuados para usted. Hable
con su PCP sobre cuándo debe programar revisiones y
pruebas preventivas.
Ejemplos de servicios preventivos incluyen:
•
•
•
•
•
•
Vacunas para menores de edad y adultos (pero
no para viajes al extranjero ni para objetivos
estrictamente relacionados al empleo)
Vacunas contra la influenza
Exámenes físicos de rutina para adultos
Revisiones para niños
Colonoscopías
Exámenes para mujeres, incluyendo análisis
Papanicolaou y mamografías
Hay otras cosas que usted puede hacer que le ayudarán
a mantener su salud o a mejorarla.
Ejercicio
El ejercicio regular le ayuda a mantenerse en forma y
saludable. Puede mejorar varias condiciones médicas,
tal como enfermedad del corazón y diabetes. También
puede prevenir enfermedades nuevas, como la pérdida
de la masa ósea (osteoporosis) y artritis.
Ayuda para dejar de fumar
Dejar de consumir tabaco es un paso importante para
mejorar su salud.
PrimaryHealth quiere
ayudar a nuestros
miembros a dejar
de consumir tabaco.
PrimaryHealth pagará
servicios que le ayudan
a dejar de fumar o
de masticar tabaco.
Este beneficio incluye
productos de farmacia
(como parches de nicotina
y otras medicinas con
receta) así como clases
que pueden ayudarle
a dejar el tabaco para
siempre. Hable con su PCP o comuníquese con nuestro
Departamento de Servicios para Miembros para obtener
más información.
También puede llamar a la Línea para Dejar de Fumar
de Oregon al 1-800-QUIT-NOW.
Dieta y nutrición
Educación de salud mental y
prevención
Una dieta sana no
sólo le mantiene
sano, sino que
puede reducir
muchos de los
riesgos de salud
a largo plazo, tal
como la obesidad,
enfermedad del
corazón y diabetes.
Su programa de salud mental comunitario, Options for
Southern Oregon, también tiene educación de salud
mental y de prevención. Options brinda información
sobre tratamiento para mantener su salud mental en
el mejor estado posible, para la buena crianza y para
enfrentar las pérdidas y la tristeza. También existen clases
sobre temas como control de ira, estrés y problemas de
salud mental. Dichas clases en ocasiones se ofrecen por
medio de Options. Llame a Options o a PrimaryHealth
para obtener más información.
Comer una dieta sana no es siempre fácil. El centro de
Educación de Salud Comunitaria de Oregon Health
Management Services (OHMS) ofrece clases de cocina
sana gratuitas para personas de todas las edades.
Dichas clases prácticas le enseñarán a cocinar y preparar
alimentos sanos. Comuníquese con PrimaryHealth para
obtener un calendario actual de clases.
Sus derechos y responsabilidades
como cliente del OHP
10
Como cliente del OHP usted…
• Será tratado con respeto, de igual manera que a
•
•
otros pacientes
Tendrá la libertad de elegir a su proveedor
Será instado a que le diga a su proveedor todas
sus inquietudes de salud
• Podrá tener a un amigo o ayudante con usted
durante sus citas y a un intérprete, si quiere uno
• Será informado sobre todas sus opciones de
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
tratamiento, cubiertas y no cubiertas, del OHP
Tendrá permitido tomar decisiones sobre su
atención de salud, incluyendo el negarse a recibir
tratamiento, sin que se le sujete ni obligue a hacer
algo que no desea hacer
Recibirá una derivación o una segunda opinión, si
lo necesita
Recibirá atención cuando la necesite, las 24 horas
del día y los 7 días de la semana
Tendrá la libertad de recibir servicios de salud
mental o planeación familiar sin una derivación
Tendrá la libertad de recibir ayuda con la adicción
a cigarros, alcohol y drogas sin una derivación
Recibirá manuales y cartas que pueda entender
Podrá ver y obtener una copia de su expediente
de salud
Podrá limitar quién puede ver su expediente
de salud
Recibirá una carta de Aviso de Acción (Notice of
Action) si se le deniega un servicio o existe un
cambio en el nivel de servicio
Recibirá información y ayuda para apelar
denegaciones y pedir una audiencia
Tendrá permitido presentar quejas y obtener una
respuesta sin una reacción negativa de parte de su
plan o proveedor
Tendrá la libertad de pedirle al Defensor
Independiente (Ombudsperson) de la Autoridad
de Salud de Oregon (Oregon Health Authority) su
ayuda con problemas llamando al 1-503-947-2346
o gratis al 1-877-642-0450
• Ser puntual a sus citas
• Llamar a su proveedor con al menos un día de
•
•
•
•
anticipación si no puede presentarse a una cita
Tener revisiones anuales, consultas de bienestar
y demás servicios para prevenir enfermedades y
mantenerse saludable
Seguir las indicaciones de sus proveedores y
farmaceutas o pedir otra opción
Ser honesto con sus proveedores para obtener el
mejor servicio posible
Llamar a su trabajador de casos o al Servicio
de atención al cliente del OHP al 800-699-9075
cuando se mude, embarace o deje de estar
embarazada
Tarjeta de identificación del plan
para miembros
Cada miembro recibe una tarjeta de identificación
médica de PrimaryHealth. Dicha tarjeta es muy
importante pues le identifica y tiene información
importante para usted y su proveedor. También le indica
quién es su PCP y su Organización Dental, sus números
de teléfono y lo que debe hacer en caso de emergencia.
Debe presentar dicha tarjeta siempre que necesite
servicios médicos, dentales o de salud mental.
Como cliente del OHP, usted acuerda...
• Encontrar un doctor u otro proveedor con quien
•
•
pueda colaborar e informarle todo sobre su salud
Tratar a proveedores y su personal con el mismo
respeto que usted desea recibir
Llevar consigo sus tarjetas de identificación a las
citas, informarle al personal de recepción que
tiene cobertura del OHP y cualquier otro seguro
de salud que tenga, así como dejarles saber si
sufrió lesiones en un accidente
TTY/TDD 1-800-735-2900
11
Tarjeta de Identificación de Salud
de Oregon
La División de Programas de Asistencia Médica (Division
of Medical Assistance Programs: DMAP) expedirá una
tarjeta de Identificación de Salud de Oregon (Oregon
Health ID) cuando se inscriba al OHP. Se expedirá una
tarjeta diferente para cada miembro de su familia. Debe
llevar dicha tarjeta consigo y mostrarla a su doctor,
dentista, farmacia, hospital y a todos los proveedores
médicos. Si pierde su tarjeta de identificación de Salud
de Oregon, llame a su trabajador del Departamento de
Servicios Humanos (Department of Human Services: DHS).
Si no tiene a un trabajador del DHS, llame al Servicio de
atención al cliente del OHP al 800-699-9075.
Exclusiones
(servicios no cubiertos)
No todos los tratamientos médicos o de salud
mental están cubiertos. Cuando piense que necesita
tratamiento médico, comuníquese con su PCP. Cuando
piense que necesita atención de salud mental, puede
comunicarse con su PCP o llamar directamente a Options.
Comuníquese con su dentista y organización dental
cuando necesite atención dental. Si tiene preguntas sobre
servicios cubiertos o no cubiertos, llame al Departamento
de Servicios para Miembros.
Materiales de educación
El consultorio de su PCP y el programa de salud mental
comunitario cuentan con información gratuita sobre
la salud y prevención. La cual puede incluir videos,
folletos, cintas de
audio y consejería
de enfermeros. El
Centro de Educación
de Salud Comunitaria
de Oregon Health
Management Services
también ofrece clases
de educación de salud
y clases de cocina sana
regularmente. Llame
a PrimaryHealth para
obtener información de
clases actuales.
12
Su “hogar médico” es el consultorio
o la clínica de su PCP
¿Qué es un Hogar de Atención
Principal centrado en el Paciente
(Patient-centered Primary Care
Home: PCPCH)?
Queremos que usted reciba la mejor atención posible.
Una manera como intentamos hacerlo es pedirles a
nuestros proveedores que sean reconocidos por la
Autoridad de Salud de Oregon como un Hogar de
Atención Centrado en el Paciente (PCPCH). Esto significa
que pueden recibir fondos adicionales para seguir de
cerca a sus pacientes y asegurarse de que se satisfagan
todas sus necesidades médicas y mentales. Usted puede
preguntar en su clínica o consultorio si son un PCPCH.
Su proveedor de atención principal
Es importante llegar a conocer a su PCP. Cuando se une
a PrimaryHealth, se le asigna un PCP automáticamente.
Sin embargo, intentaremos mantenerle con su proveedor
actual, si este se encuentra en nuestro directorio de
proveedores.
Le mandaremos una carta dentro de las dos semanas
siguientes a su inscripción en nuestro plan de salud
que le informará cuál PCP se le ha asignado. También
puede llamar a la oficina de PrimaryHealth para averiguar
cuál PCP se le ha asignado. Si desea elegir a un PCP
diferente, comuníquese con PrimaryHealth.
En las últimas páginas de este manual, encontrará una
lista de clínicas de PCP de PrimaryHealth. Algunos
proveedores en la lista pueden no estar aceptando
pacientes nuevos. Sírvase comunicarse con PrimaryHealth
para obtener una lista actualizada de proveedores que
están aceptando pacientes nuevos.
Es importante consultar a su PCP nuevo de inmediato. No
espere hasta que se enferme para recibir atención de su
PCP. Su PCP es responsable de todo el tratamiento que
reciba, incluyendo:
•
•
•
•
Servicios preventivos
Examen de salud anual
Recetas para medicinas
Derivaciones a especialistas
Cómo cambiar de proveedores de
atención principal
Si desea cambiar de PCP, llame al Departamento de
Servicios para Miembros de PrimaryHealth. Puede
cambiar de PCP si existe otro proveedor en nuestra red
que está aceptando pacientes nuevos. Puede cambiar de
PCP hasta dos veces al año.
A continuación se encuentran algunos consejos para
ayudarle a tener una buena relación con su PCP:
1. Concierte y cumpla con sus citas con su PCP asignado.
Su PCP es responsable de todo el tratamiento que
reciba, incluyendo las derivaciones a especialistas.
2. Si es un paciente nuevo de PrimaryHealth, llame pronto
y programe una revisión con su PCP. De tal forma, su
PCP podrá llegar a conocerle y ayudar a cumplir con sus
necesidades de atención de salud específicas. Recuerde
que las revisiones y los exámenes de mantenimiento
de salud son atención de rutina y puede tomar varias
semanas obtener una cita. Si necesita atención de
urgencia, sírvase informárselo a su clínica.
3. Algunas clínicas requieren que usted se comunique
con su consultorio médico anterior antes de su primera
consulta y que les pida envíen su expediente a su PCP
nuevo. Dicho expediente ayuda a proporcionar un
marco completo de su historial de salud y ayuda a su
PCP nuevo a continuar su atención médica.
Recuerde que usted es un socio
importante en su propia atención de salud
Concertación de citas
Sírvase llamar con anticipación a su PCP o proveedor
de salud mental para citas de rutina y que no sean de
emergencia. Llame con varias semanas de anticipación
para exámenes anuales.
Usted puede contar con un intérprete para una lengua
extranjera o de señas en sus citas si desea uno. Cuando
llame para concertar una cita, infórmele al consultorio de
su proveedor que necesita un intérprete y para qué idioma.
Segunda opinión
Cubrimos segundas opiniones. Si desea una segunda
opinión sobre sus opciones de tratamiento, consulte
a su PCP para que lo remita a otra opinión. Si quiere
consultar a un proveedor fuera de nuestra red, usted
o su proveedor necesitarán primero obtener nuestra
autorización.
Cancelación de citas
Cumplir con sus citas médicas, dentales o de salud
mental es una de sus responsabilidades como miembro
de PrimaryHealth. Si tiene que cancelar una cita, sírvase
llamar a su proveedor en cuanto antes, al menos 1 día
antes de la cita programada. Faltar a citas evita que
otros pacientes que también necesitan ser atendidos las
puedan usar.
TTY/TDD 1-800-735-2900
13
Los servicios de salud mental están disponibles para
todos los miembros del OHP. Usted puede recibir ayuda
con la depresión, la ansiedad, los problemas familiares
y los comportamientos difíciles, por nombrar algunos.
Cubrimos la evaluación de la salud mental para
determinar el tipo de ayuda que se necesita, gestión
del caso, terapia y atención en un hospital psiquiátrico
si lo necesita.
Importante: Usted no necesita una derivación para
obtener servicios de salud mental de un proveedor de la
red. Sírvase ver nuestro Directorio de Proveedores para
una lista de proveedores de la red.
Los miembros del OHP también pueden recibir:
•
•
•
•
Consejería
Consultas con especialistas
Administración de medicinas
Atención de urgencia y emergencias
Servicios de AMHI e ISA para el tratamiento de la
salud mental
Aim High (AMHI) es un programa para ayudar a los
adultos en los centros residenciales a recibir una mejor
atención de la salud mental. También ayuda a adultos con
enfermedades mentales a recibir más y mejores servicios
en la comunidad. El objetivo es mantener a la gente sana
fuera del Hospital Estatal.
Options for Southern Oregon es el Programa
de Salud Mental Comunitaria del Condado
de Josephine. Un Programa de Salud Mental
Comunitaria:
•
Mantendrá sus expedientes en un solo lugar para
darle un mejor servicio
• Brindará acceso a la atención de salud mental las
24 horas del día, los siete días de la semana
• Será su primer contacto cuando necesite
atención de salud mental
• Hará los arreglos necesarios para su atención de
especialidad o en hospital psiquiátrico, cuando
sea necesario
Para comunicarse con Options for Southern Oregon,
llame al: 541-476-2373 o (TTY, para personas con
problemas auditivos) 1-800-735-2900 o a la Línea para
crisis al 541-474-5360
14
Citas para servicios de Salud Mental
Options for Southern Oregon concertará su primer cita
dentro de un plazo de dos semanas después de que
llame. Si no puede presentarse a su cita, sírvase avisárselo
con uno o más días de anticipación a su cita programada.
Si falta a una cita y se le olvida llamar, llame tan pronto se
acuerde. Si falta a demasiadas citas, se le puede preguntar
por qué está pasando eso. Si necesita ayuda con cuidado
infantil o necesita trasporte a sus citas, alguien colaborará
con usted para averiguar qué puede hacerse para
ayudarle a cumplir con su necesidad de servicios. Se
puede acordar que los servicios ya no son necesarios.
Selección de un proveedor de salud mental
Después de que se complete una evaluación, puede
ayudar a seleccionar un proveedor de salud mental
que cumpla con sus necesidades de tratamiento.
Sírvase avisarle a Options si tiene cualquier inquietud
o preferencia antes de que se elija un proveedor de
salud mental para usted. Si tiene una preferencia por un
proveedor que tenga ciertas aptitudes, capacitación o
licencia, puede comunicarse con Options para obtener
una lista de proveedores dentro de nuestra red.
Cómo cambiar de proveedor o clínica de salud
mental
Puede pedir cambiar de proveedor o clínica de salud
mental. Su Programa de Salud Mental Comunitaria actual
le ayudará a elegir a otro proveedor y pueden preguntarle
por qué quiere cambiarlo.
Medicinas con receta para salud mental
No cubrimos todas las medicinas con receta. La
mayoría de las medicinas que las personas toman para
enfermedades mentales son pagadas por la “cuota por
servicio” del OHP. Sírvase mostrarle a su farmaceuta su
tarjeta de Identificación de Salud de Oregon y su tarjeta
de identificación de PrimaryHealth. La farmacia sabrá a
dónde debe mandar la factura.
Atención de urgencia
Llame siempre primero al consultorio de su PCP
respecto a cualquier problema médico. Alguien
podrá ayudarle de día y de noche, incluso los fines de
semana y días festivos. Si no puede comunicarse con
el consultorio de su PCP sobre un problema urgente o
no le pueden atender con suficiente prontitud, puede
acudir a la clínica Siskiyou Community Health Center
donde se atiende sin cita. Su horario es de lunes a
viernes de 8 a.m. a 6 p.m.; se requiere de cita para
después de las 5 p.m. También puede acudir a Asante
Urgent Care. Su horario es de lunes a viernes de 8 a.m. a
8 p.m. Sábados y domingos de 9 a.m. a 6 p.m.
Los problemas urgentes son cosas como infecciones
graves, esguinces y dolores fuertes. Si usted no sabe qué
tan urgente es el problema, llame a su PCP.
Atención dental de emergencia y
de urgencia
Una "emergencia " dental es la atención dental que
requiere tratamiento inmediato. Ejemplos de emergencias
dentales incluyen:
•
•
•
Dolor de muelas severo
Pérdida de un diente por un golpe
Infección grave
La atención dental "de urgencia" es la atención dental que
requiere tratamiento rápido, pero no inmediato. Ejemplos
de condiciones urgentes incluyen:
•
•
•
Dolor de dientes
Encías inflamadas
Pérdida de una tapadura
Si sufre una condición de salud mental urgente fuera del
horario de atención, llame al departamento de Servicios
de Salud Mental de
Options. Dicha línea
Usted tiene acceso a
está disponible las 24
atención las 24 horas
horas del día, los siete
del día, los 7 días de
días de la semana
incluyendo los días
la semana.
festivos. No cobran
por llamar. El número
de teléfono es el 541-474-5360. Si su condición es una
emergencia, llame al 911.
Si tiene una emergencia dental o necesita atención de
urgencia, llame a su dentista regular.
Emergencias y crisis
Oregon tiene un formulario para establecer sus deseos
para atención de salud mental si sufre una crisis de salud
mental o si por alguna razón no puede tomar decisiones
sobre su tratamiento de salud mental. Dicho formulario
se llama Declaración para tratamiento de salud mental
(Declaration for Mental Health Treatment). Puede llenarlo
mientras pueda comprender y tomar decisiones sobre
su atención. La Declaración para el tratamiento de salud
mental indica qué tipo de atención desea si alguna
vez necesita ese tipo de atención pero no puede dar
a conocer sus deseos. Únicamente un tribunal y dos
médicos pueden decidir si usted no es capaz de tomar
decisiones sobre su tratamiento de salud mental.
Si usted piensa que tiene una verdadera emergencia,
llame al 911 o vaya a la sala de emergencias (emergency
room o ER) del hospital más cercano. Usted no necesita
permiso para recibir atención en caso de emergencia.
Una emergencia podría ser:
• dolor de pecho
• dificultad para respirar
• sangrado que no se detiene
• huesos fracturados
• una emergencia de salud mental.
No use la sala de emergencias para las cosas que se
pueden tratar en el consultorio de su médico. A veces las
salas de emergencias tienen una espera larga e incómoda
y puede tomar horas ver a un doctor. Solo debe acudir ahí
cuando tenga que hacerlo.
Emergencias de salud mental
Una emergencia de salud mental es sentirse o actuar
fuera de control, o una situación que podría perjudicar a
usted o a otra persona. Obtenga ayuda de inmediato. No
espere hasta que exista un peligro real. Llame a la Línea
para crisis al 541-474-5360, o marque al 911, o acuda a la
sala de emergencias.
Declaración para tratamiento de salud mental
TTY/TDD 1-800-735-2900
15
Dicho formulario le permite tomar decisiones sobre
los tipos de atención que desea y los que no quiere.
Puede usarse para nombrar a un adulto para que tome
decisiones sobre su atención. La persona que designe
debe estar de acuerdo en hablar por usted y seguir
sus deseos. Si sus deseos se desconocen, esta persona
decidirá lo que usted desearía.
Una declaración solo tiene validez por tres (3) años. Si
usted no pudiera tomar decisiones durante el plazo de
esos tres años, su declaración se mantendrá vigente
hasta que pueda tomar decisiones de nuevo. Usted
puede cambiar o cancelar su declaración cuando pueda
entender y tomar decisiones sobre su atención. Usted
debe entregar su formulario a su Proveedor de atención
principal y la persona que usted nombre para tomar
decisiones por usted.
Para obtener más información sobre la Declaración para
tratamiento de salud mental, visite el portal del Estado de
Oregon en:
http://cms.oregon.gov/oha/amh/forms/declaration.pdf
Si su proveedor no sigue sus deseos según lo establecido
en su Declaración para tratamiento de salud mental,
puede enviar una queja a:
State Survey and Certification Agency
Office of Licensing and Quality Care
500 Summer St. NE, E-13
Salem, OR. 97301
Seguimiento a la atención de
emergencia o urgencia
Después que se le dé de alta de la sala de emergencias,
llame a su PCP en cuanto sea posible para informarle
en dónde y por qué recibió tratamiento. Su proveedor
se encargará de su atención de seguimiento y
programará otra cita, de necesitarse. La atención de
seguimiento no es una emergencia. Usted debe
llamar al consultorio de su PCP para programar una
cita de seguimiento, si se necesita. No acuda a la sala
de emergencias para atención de seguimiento. La
atención de rutina para dolor de garganta, resfriados,
gripe, dolor de espalda y dolores de cabeza por tensión
no se consideran una emergencia.
Si su emergencia estuvo relacionada a una condición de
salud mental, llame a su proveedor de salud mental en
cuanto antes para programar más atención. Dígale a su
proveedor de salud mental en dónde y por qué recibió
16
tratamiento. Su proveedor de salud mental se encargará
de su atención de seguimiento y programará otra cita,
de necesitarse. Si todavía no tiene un proveedor de
salud mental, llame a Options al 541-476-2373 o al
877-457-1320; (TTY, para personas con problemas
auditivos) 1-800-735-2900.
La atención post estabilización significa servicios
cubiertos prestados después de una emergencia y
después de que su condición esté lo suficientemente
estable para mantener o mejorar su condición. La
atención post estabilización es diferente a la atención de
seguimiento. Si se le atendió a causa de una emergencia y
necesita servicios adicionales cubiertos para asegurarse
de que se siga mejorando de la emergencia hasta que su
PCP esté disponible, dichos servicios estarán cubiertos.
PrimaryHealth pagará dicho tipo de servicios de post
estabilización. Sírvase recordar que: siempre que sea
posible su PCP necesita prestarle dicha atención.
Si necesita atención lejos de su casa
Si se enferma cuando se encuentra lejos de casa, llame
a su PCP. Si necesita atención de urgencia, encuentre un
doctor local que le atenderá de inmediato. Pídale a dicho
doctor que llame a su PCP para coordinar su atención.
Emergencias lejos de casa
Si tiene una emergencia real cuando se encuentra lejos de
casa, llame al 911 o acuda a la Sala de Emergencias más
cercana. Su atención será cubierta hasta que se encuentre
en estado estable. Para atención de seguimiento después
de la emergencia, llame a su PCP. El OHP cubre la atención
de emergencia y de urgencia en cualquier lugar en los
Estados Unidos, pero no en México, Canadá ni en otro
lugar fuera de los EE. UU.
especializada
Atención después de una emergencia
La atención de emergencia está cubierta hasta que usted
esté estable. Llame a su PCP o proveedor de salud mental
para recibir atención e seguimiento. La atención de
seguimiento una vez que esté estable está cubierta, pero
no se considera una emergencia.
Hospitalización
La atención de hospital para los miembros de
PrimaryHealth se brinda principalmente en:
Asante Rogue Regional Medical
Center
2825 East Barnett Rd.
Medford, OR 97504
800-944-7073
Asante Three Rivers
Medical Center
500 SW Ramsey Avenue
Grants Pass, OR 97527
541-472-7000
Si su doctor y PrimaryHealth determinan que es
médicamente necesaria, la atención de centro de
enfermería especializada (Skilled Nursing Facility: SNF)
estará cubierta por PrimaryHealth por hasta 20 días
después de su estadía en el hospital. La atención de
SNF adicional puede estar cubierta por Medicaid. Si
tiene Medicare, Medicare también puede pagar más
días. Sírvase llamar al Departamento de Servicios para
Miembros de PrimaryHealth si necesita hacer arreglos
para atención o quiere más información sobre este
beneficio.
Atención de embarazos
Si está embarazada o piensa estarlo, vea a su PCP de
inmediato. Las revisiones regulares son importantes
para tener a un bebé saludable. Al cumplir con sus citas
regulares programadas, usted puede mantenerse a sí
misma y a su bebé saludables.
PrimaryHealth tiene especialistas obstetras y ginecólogos
para la atención de su embarazo. Puede consultar a
dichos especialistas sin una derivación. No debe salir fuera
del área durante los últimos 30 días antes de la fecha
de parto de su bebé. Sírvase hablar con su especialista
obstetra o ginecólogo si debe viajar cerca de su fecha
de parto. Su plan solamente es responsable de pagar
la atención de emergencia fuera del área de servicio.
PrimaryHealth cubriría el parto y la revisión del recién
nacido, pero no la atención prenatal ni la atención de
seguimiento para la madre y el bebé.
Providence Medford Medical Center
1111 Crater Lake Avenue
Medford, OR 97504
(541) 732-5000
Si necesita un servicio especial que no se presta en el
hospital local se le derivará a un hospital diferente.
Cuando necesite atención de hospital su PCP hará los
arreglos por usted. La mayoría de las cirugías deben ser
autorizadas por PrimaryHealth con anticipación.
La duración de su estadía en el hospital la decide su
PCP o el doctor que autorice el ingreso. PrimaryHealth
solo pagará la atención de hospital que sea
médicamente necesaria.
Atención de centro de enfermería
TTY/TDD 1-800-735-2900
17
Inscripción del recién nacido
Su recién nacido estará cubierto por PrimaryHealth.
Sírvase llamar a PrimaryHealth lo antes posible (dentro de
dos semanas después del parto es mejor) para inscribir
a su bebé. También llame a su trabajador de casos del
Departamento de Servicios Humanos (Department of
Human Services: DHS) para inscribir a su nuevo bebé. Si
no tiene un trabajador de casos, llame al Departamento
de Atención al Cliente del OHP al 800-699-9075. Los
beneficios del OHP para recién nacidos incluyen la
atención para el bebé sano, vacunas y circuncisión.
La circuncisión es el corte del prepucio del pene. Las
revisiones regulares durante los primeros cinco años de
vida de un niño ayudan a su doctor a detectar problemas
temprano, cuando el tratamiento es más eficaz.
Administración de casos de
maternidad
PrimaryHealth cuenta con un programa especial de
Administración de Casos de Maternidad (Maternity
Case Management: MCM) solo para las miembros
embarazadas. No tiene costo. El propósito del programa
es ayudar a las familias y a los bebés a permanecer sanos.
El programa incluye:
• Visitas domiciliarias de una(un) enfermera(o)
registrada(o).
• Educación y apoyo para su embarazo, incluyendo:
o Información sobre sus beneficios de salud y los
de su recién nacido
o Recursos comunitarios, como grupos de apoyo y
grupos de juego
o Salud dental
o Ejercicio
o Trabajo de parto y parto
o El crecimiento de su bebé
o Problemas comunes, como las náuseas del embarazo
o Nutrición
18
o Apoyo y monitoreo del embarazo
o Estrés (tensión)
o Cómo mantener seguro su hogar
• Apoyo después de que nazca su bebé, incluyendo:
o Derivaciones a recursos comunitarios
o Ayuda con la lactancia y alimentación con biberón
o Depresión posparto
o Cómo cuidar de su recién nacido
o Información sobre vacunaciones
Además, PrimaryHealth premia a las madres que
completan el programa con un regalo especial. Para
participar en este programa, comuníquese con la oficina
de PrimaryHealth.
Atención de especialista
La “atención de especialista” es la atención médica
prestada por un proveedor especialista, tal como
un cardiólogo para problemas del corazón, un
endocrinólogo para problemas hormonales o un
ortopedista para huesos y articulaciones. La mayoría
de los especialistas en el Condado de Jackson y
Josephine se encuentran en la red de proveedores de
PrimaryHealth. Sírvase llamar a PrimaryHealth para ver si
un especialista está en nuestra red.
Puede consultar a un especialista para algunos tipos
de cuidado sin primero consultar a su PCP. A esto se
le denomina acceso directo a un especialista. Puede
programar su propia cita con un especialista que sea
un proveedor de PrimaryHealth para los servicios a
continuación.
•
•
•
•
•
•
•
Tratamiento de adicciones al alcohol o drogas
(dependencia a sustancias químicas)
Servicios de emergencia
Los servicios de planeación familiar y
anticonceptivos pueden obtenerse de cualquier
proveedor que tenga contrato con PrimaryHealth y
que tenga la licencia correspondiente para prestar
dichos servicios.
Salud mental
Atención prenatal o de embarazos
Atención de salud de rutina para mujeres y servicios
de atención de salud preventiva para mujeres tal
como un examen anual o análisis Papanicolaou
Ayuda para dejar de fumar
Si necesita consultar a un especialista para cualquier otro
servicio, primero consulte con su PCP. Si usted y su PCP
deciden que debe ver a un especialista, su PCP le derivará.
Usted debe recibir la derivación de su PCP para ver a
un especialista para servicios que no se listen arriba. En
algunos casos urgentes, los administradores de casos de
PrimaryHealth pueden ayudarle a recibir una derivación
temporal a un especialista. Esto se hace solo cuando
usted necesita atención de especialista de urgencia y
su PCP no puede derivarle. Llame al Departamento de
Servicios para Miembros de PrimaryHealth si necesita
cualquier ayuda con derivaciones.
Si necesita servicios de salud mental de una agencia o
persona que no se encuentre en la red de proveedores
de PrimaryHealth, debe recibir la aprobación para dichos
servicios. Options, su plan de salud mental comunitaria,
tal vez pueda derivarle a otro proveedor. Sírvase llamar a
Options al 541-476-2373 para obtener más información.
Proveedores fuera de la red
En la mayoría de los casos usted debe consultar a un
especialista o proveedor de PrimaryHealth. Si su PCP
quiere que consulte a un hospital o doctor que no se
encuentre en el red de proveedores de PrimaryHealth,
nos comunicaremos con su PCP o proveedor de salud
mental para obtener información sobre cuáles servicios
son necesarios.
Si el servicio está disponible por parte de sus
proveedores, pediremos que use a un proveedor de
PrimaryHealth. Si el servicio no está disponible de parte
de los proveedores de PrimaryHealth, PrimaryHealth
permitirá una derivación fuera de la red. Solo se permiten
las derivaciones fuera del estado cuando el servicio no
está disponible en Oregon.
Servicios de Coordinación de Atención
para Necesidades Excepcionales
(Exceptional Needs Care Coordination
Services: ENCC) también llamados
Servicios de Coordinación de Atención
Intensiva (Intensive Care Coordination
Services: ICCS
Los Administradores de atención intensiva (Intensive
Care Managers: ICM) ayudan a los miembros que tienen
necesidades médicas complejas o especiales. Puede pedir
servicios de ENCC/ICCS si tiene necesidades médicas y/o
de salud mental especiales, necesidades de suministros o
equipo, o si necesita más servicios de apoyo.
El personal de ENCC/ICM de PrimaryHealth también se
encuentra disponible para ayudar a cualquier miembro de
PrimaryHealth con sus preguntas o inquietudes sobre su
atención de salud. Si tiene necesidades especiales, sírvase
llamar al Departamento de Servicios para miembros y pida
hablar con el personal de ENCC/ICM. PrimaryHealth quiere
asegurarse de que se satisfagan sus necesidades especiales.
Servicios de tratamiento para
adicción al alcohol y drogas
El tratamiento ambulatorio de servicios para adicción
al alcohol y drogas (sustancias químicas) es parte de los
beneficios de PrimaryHealth. Dichos servicios incluyen
educación, consultas, servicios intensivos ambulatorios
y desintoxicación, así como servicios de metadona. No
necesita una derivación para obtener tratamiento para
adicción al alcohol y drogas. Los familiares también pueden
recibir consejería por problemas de alcohol y drogas.
Especialistas de alcance comunitario
Choices Counseling Center
Pueden haber ocasiones cuando necesite ayuda
para obtener la atención adecuada. Su equipo de
atención principal cuenta con personas especialmente
capacitadas para hacer esto. A dichas personas se
les denomina Especialistas de alcance comunitario.
Sírvase llamar al Departamento de Servicios para
Miembros al 541-471-4208 o al 1-800-735-2900 para
obtener más información.
109 NE Manzanita Avenue
541-479-8847
TTY 1-800-735-2900
TTY/TDD 1-800-735-2900
19
PrimaryHealth brinda tratamiento ambulatorio para
adicciones al alcohol y drogas, y consejería por medio de:
Cuando llame a Choices, programarán una cita con usted
para hablar sobre su condición y formar un plan de
tratamiento. Puede visitar a Choices por sí mismo, sin una
derivación. Su PCP también puede sugerirle que visite a
Choices para averiguar si puede ayudarle.
Servicios de audífonos
PrimaryHealth proporciona audífonos y pilas. Si necesita
servicios de audición, pídale una derivación a su PCP. Si ya ve a
un especialista de la audición, sírvase llamar a nuestra oficina
para que podamos hacer arreglos para continuar su atención.
Otros beneficios cubiertos por el OHP
Algunos beneficios están cubiertos por el OHP, pero
son prestados por otras agencias. Algunos ejemplos de
servicios cubiertos por el OHP que no son prestados por
PrimaryHealth son:
•
•
•
•
Cuidadores en el hogar
Transporte médico
Terminación del embarazo
Si necesita ayuda con servicios que no están cubiertos
por PrimaryHealth, y no está seguro a quién debe
llamar, puede llamar al Departamento de Servicios para
miembros de PrimaryHealth para obtener ayuda. Nuestro
personal le asistirá para averiguar quién puede ayudarle.
También puede consultar su tarjeta de identificación
de PrimaryHealth para ver la información sobre cómo
comunicarse con su plan de salud dental.
Conseguir transporte
Si necesita ayuda para acudir a sus citas, sírvase llamar
a Translink al 1-888-518-8160. Las personas que tienen
cobertura del OHP reciben ayuda para pagar los viajes a
consultas de atención de salud.
Si tiene Medicare (elegible
doblemente)
Algunas personas tienen beneficios de salud tanto del
OHP como de Medicare. A menudo a esto se le llama
“elegible doblemente” (“dual eligible”). Si es elegible
doblemente y elije a Atrio Advantage como su plan de
Medicare, PrimaryHealth coordinará todos sus servicios
de Medicaid y Medicare.
20
El transporte médico lo brinda:
TransLink
Gratis: 1-888-518-8160
Teléfono local: 541-842-2060
TTY: 711
Si necesita programar un viaje por medio de
TransLink, llame con cuanta anticipación sea
posible. Recuerde llamar de inmediato a TransLink
si cancela o cambia su cita, para cancelar o cambiar
su viaje.
Si recibe una Explicación de Beneficios (Explanation of
Benefits: EOB) de Medicare denegando cualquiera de sus
servicios cubiertos por Medicare, no se alarme. Envíe
la EOB a PrimaryHealth o llámenos al 541-471-4207 y
avísenos que recibió una factura.
¿Qué es “Atención administrada” y
“Cuota por servicio”?
Las Organizaciones de Atención Coordinada (Coordinated
Care Organizations: CCO) son un tipo de atención
administrada. La Autoridad de Salud de Oregon (Oregon
Health Authority: OHA) quiere que la atención de salud
de los miembros del OHP sea administrada por empresas
privadas organizadas para hacerlo. La OHA paga a
empresas de atención administrada un monto mensual
establecido para que les brinden a sus miembros los
servicios de atención de salud que necesitan. La mayoría
de los miembros del OHP deben recibir atención médica,
dental y de salud mental administrada.
Los servicios de salud para los miembros del OHP que
no tengan atención administrada son pagados por la
OHA, y se denominan cuota por servicio (fee-for-service:
FFS). Los indígenas norteamericanos y de Alaska que
tienen cobertura del OHP pueden elegir recibir atención
coordinada o tener FFS OHP, también llamado “tarjeta
abierta”. Cualquier miembro de una CCO que tenga una
buena razón pueden pedir darse de baja de la atención
administrada. Hable con sus proveedores o trabajador
de casos, de tenerlo, sobre la mejor manera de recibir su
atención de salud.
Derechos de los indígenas
Los indígenas norteamericanos y de Alaska pueden recibir
atención en clínicas indígenas de atención médica (Indian
Health Services: IHS) o en centros de bienestar tribales.
Esto es cierto ya sea que se encuentre o no en una CCO.
Incentivos para proveedores
No pagamos ni premiamos a nuestros proveedores por
limitar servicios y derivaciones.
Atención de la vista
PrimaryHealth solo brinda servicios de la vista de rutina
para mujeres embarazadas y menores de edad de entre
0 y 20 años. Los menores pueden recibir un examen de
la vista y anteojos una vez al año. La examinación y el
tratamiento para enfermedad y lesión de los ojos están
cubiertos por el OHP para todos los miembros.
¿Cuáles son los servicios intensivos de
salud mental para menores (children’s
intensive mental health services)?
Los Servicios Intensivos de Salud Mental para Menores
fueron diseñados para cerrar la brecha entre los
servicios ambulatorios tradicionales y la necesidad para
más servicios intensivos para menores con trastornos
emocionales serios o quienes han tenido dificultades en
su entorno. Los servicios pueden incluir:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Coordinación de atención
Administración de casos
Crisis
Apoyo a la familia
Terapia individual, grupal y familiar
Prevención e intervención
Servicios psiquiátricos
Capacitación de habilidades
Cuidado de alivio
Coordinación de servicios encabezados por un
equipo
¿Qué son las evaluaciones CASII y ECSII?
El Instrumento de Intensidad de Servicios para Niños
y Adolescentes (Child and Adolescent Service Intensity
Instrument: CASII) y el Instrumento de Intensidad de
Servicios para la Niñez Temprana (Early Childhood
Service Intensity Instrument: ECSII) son herramientas de
evaluación. Se usan con una evaluación de salud mental
completa para ayudar a encontrar el tipo y nivel de
servicios de salud mental que un menor puede necesitar.
¿Quién puede ser elegible?
Los Servicios Intensivos de Salud Mental para Menores
pueden estar disponibles para niños y adolescentes que
cumplan todos los criterios siguientes o algunos de ellos:
•
•
•
•
•
•
Son elegibles para el OHP
Tienen 17 años de edad o menos
Tienen un diagnóstico de salud mental cubierto por
el OHP
Han tenido una evaluación de Instrumento de
Intensidad de Servicios para Niños y Adolescentes
(Child and Adolescent Service Intensity Instrument:
CASII) o de Instrumento de Intensidad de Servicios
para la Niñez Temprana (Early Childhood Service
Intensity Instrument: ECSII)
Impedimento actual y funcionalmente serio en
áreas múltiples (por ejemplo, hogar, escuela,
relaciones con iguales)
Necesidades de servicio que requieren la
participación de socios múltiples (bienestar infantil,
educación, justicia juvenil u Oregon Youth Authority)
¿Quién puede derivar a un menor?
¡Cualquiera! Trabajadores de bienestar infantil, consejeros
de justicia juvenil, personal escolar, proveedores médicos y
de salud mental y familiares pueden derivar a un menor. Si
usted siente que un menor puede ser elegible para dichos
servicios, comuníquese con el Coordinador de Servicios
Intensivos de Salud Mental para Menores de Options for
Southern Oregon para obtener más información.
Cómo presentar una queja o reclamo
Si está bastante insatisfecho con PrimaryHealth, sus
servicios de atención de salud o su proveedor, puede
quejarse o presentar un agravio. Intentaremos mejorar
la situación. Tan solo llame a nuestro Departamento de
Servicios para Miembros al 541-471-4208 ó 1-800-471-0304,
o TTY (para personas con problemas auditivos) al
1-800-735-2900, o envíenos una carta a la dirección que
TTY/TDD 1-800-735-2900
21
aparece en la página 6. Le llamaremos o escribiremos
dentro de un periodo de una semana para avisarle que
estamos trabajando en el asunto.
También le enviaremos una carta dentro de los 30 días
siguientes para explicarle cómo vamos a responder a su
queja. No le diremos a nadie más sobre su queja a menos
que nos lo pida.
Apelaciones y audiencias
Si denegamos, suspendemos o reducimos un servicio
médico que su proveedor ha ordenado, le enviaremos
una carta de Aviso de Acción (Notice of Action) que
explicará por qué tomamos dicha decisión. La carta
explicará cómo apelar (pedirnos que cambiemos
nuestra decisión). Usted tiene el derecho a pedir que la
cambiemos por medio de una apelación, audiencia justa
ante el estado o ambas. Debe hacer su petición dentro de
los 45 días siguientes a la fecha del Aviso de Acción.
Cómo apelar una decisión
En una apelación, un profesional de atención de salud
diferente que forma parte de PrimaryHealth revisará su
caso. Solicite una apelación al:
•
•
escribirnos una carta
llamar al Departamento de Servicios para miembros
al 541-471-4208 o al 1-800-471-0304, o TTY (para
personas con problemas auditivos) 1-800-735-2900.
Si desea recibir ayuda, llámenos y nosotros llenaremos
un formulario de apelación para que usted lo firme.
Si tiene un trabajador de casos, puede pedirle
ayuda. Usted recibirá un Aviso de resolución de la
apelación en un plazo de 16 días para informarle si
el revisor está de acuerdo o no con nuestra decisión.
Si necesitamos más tiempo para hacer una buena
revisión, le enviaremos una carta informándole porqué
necesitamos hasta 14 días más.
Puede seguir recibiendo el servicio que ya haya
empezado antes de nuestra decisión para interrumpirlo.
Debe pedirnos continuar el servicio dentro de los 10 días
siguientes a haber recibido la carta de Aviso de Acción
que lo interrumpió. Si sigue con el servicio y el revisor está
de acuerdo con la decisión original, es posible que tenga
que pagar el costo de los servicios que usted recibió
después de la Fecha de vigencia en la carta de Aviso de
acción.
22
Si usted necesita una apelación rápida
Si usted y su proveedor creen que tiene un problema
médico urgente que no puede esperar para una apelación
regular, díganos que necesita una apelación rápida
(expeditiva). Incluya una declaración de su proveedor o
pídale que nos llame para explicar por qué es urgente.
Si concordamos que es urgente, le llamaremos para
informarle nuestra decisión dentro de tres días hábiles.
Cómo obtener una Audiencia Administrativa
Puede tener una audiencia justa ante el estado con
un Juez de Derecho Administrativo de Oregon. Usted
tendrá 45 días a partir de la fecha del Aviso de Acción
o Aviso de Resolución a Apelaciones para pedirle al
estado una audiencia. Su carta de Aviso de Acción tendrá
el formulario de Solicitud de Audiencia que pueden
enviar. También puede pedirnos que le enviemos un
formulario de Solicitud de Audiencia, o puede llamar al
Departamento de Servicio de Atención al Cliente del OHP
al 1-800-273-0777 o TTY (para personas con problemas
auditivos) al 711 para solicitar un formulario de Solicitud
de Audiencia.
En la audiencia usted puede informarle al juez por qué
no está de acuerdo con nuestra decisión y por qué
los servicios deben ser cubiertos. No necesita tener
un abogado, pero puede tener uno o a alguien más,
tal como su doctor, a su lado. Si contrata un abogado
usted debe pagar sus honorarios. Puede pedirle a la
Línea telefónica de Beneficios Públicos (un programa de
Servicios de Asistencia Legal de Oregon y del Centro de
Derecho de Oregon) al 800-520-5292, TTY 711, consejos
y representación posible. También puede encontrar
información sobre asistencia legal gratuita en
www.oregonlawhelp.org.
Una audiencia tarda a menudo más de 30 días para
prepararse. Mientras espera su audiencia, usted puede
seguir recibiendo un servicio que ya había comenzado
antes de nuestra decisión original de interrumpirlo.
Debe pedirnos continuar el servicio dentro de los 10 días
siguientes después de haber recibido el Aviso de Acción
(Notice of Action) que lo interrumpió. Si sigue con el
servicio y el juez está de acuerdo con la decisión original,
es posible que tenga que pagar el costo de los servicios
que usted recibió después de la Fecha de vigencia en el
Aviso de Acción original.
Audiencia rápida (expeditiva)
•
Si usted y su proveedor consideran que usted presenta
un problema médico urgente que no puede esperar un
proceso de audiencia normal, informe que necesita una
audiencia rápida (expeditiva) y envíe por fax el formulario
de Solicitud de audiencia a la Unidad de Audiencias del
DMAP. Le sugerimos que incluya una declaración de su
doctor que explique por qué es urgente. Debe recibir una
decisión dentro de un plazo de 3 días laborales. El número
de fax de la Unidad de Audiencias es el 503-945-6035.
•
Baja
Cuando tenga un problema para obtener la atención
adecuada, déjenos intentar ayudar antes de cambiar
de CCO. Tan solo llame al Departamento de Servicios
para miembros al 541-471-4208 (TTY, para personas
con problemas auditivos, 1-800-735-2900) y pida hablar
con uno de nuestros Coordinadores de atención de
necesidades excepcionales.
Una CCO puede pedirle a la División de Programas de
Asistencia Médica (Division of Medical Assistance Programs:
DMAP) que le den de baja si usted:
•
•
es abusivo con el personal de la CCO o con sus
proveedores
comete fraude, tal como decirle a alguien más que
use sus beneficios de atención de salud
Cómo cambiar de CCO
Si quiere cambiarse a una CCO diferente, llame a su
trabajador de casos del DHS. Hay varias oportunidades
para que usted cambie, siempre y cuando otra CCO esté
abierta para la inscripción:
•
•
•
Si usted o un miembro de su familia no desean la
CCO que les fue asignada, pueden cambiar durante
los primeros 30 días después de su inscripción.
Si es nuevo en el OHP, puede cambiar de CCO durante
los primeros 90 días después de su inscripción.
Si se muda a un lugar donde su CCO no presta
servicios, puede cambiar de CCO tan pronto como
le informe a su trabajador de casos sobre su cambio
de hogar.
Puede cambiar de CCO cada vez que el OHP o su
trabajador de casos encuentre que usted cumple
con los requisitos del OHP. A esto se le llama
recertificación y por lo general ocurre en las mismas
fechas una vez al año.
Si tiene Medicare, es indígena norteamericano o de
Alaska, puede cambiar o darse de baja de su CCO
en cualquier momento.
Si desea una tarjeta abierta del OHP en lugar de
atención administrada
El OHP quiere que usted reciba atención de salud
administrada de una CCO como PrimaryHealth of
Josephine County. Las CCO pueden brindar algunos
servicios que el OHP no puede. Pero usted puede cambiar
a la cuota por servicio del OHP en cualquier momento si:
• es indígena norteamericano o de Alaska
• también tiene Medicare además del OHP
Si se muda
Si se muda a una dirección diferente después de
inscribirse en el OHP, infórmeselo a su trabajador del
Departamento de Servicios Humanos (Department of
Human Services: DHS) de inmediato. Éste la ayudará a
cambiar la información de su dirección para que siga
recibiendo sus beneficios. También le ayudará a cambiar a
otro plan en el área donde ahora vive, de ser necesario. Si
no tiene un trabajador del DHS, sírvase llamar al Servicio
de atención al cliente del OHP al 800-699-9075. Si no
reporta un cambio, puede tener dificultades para recibir
atención médica, dental y de salud mental para usted y
su familia. Su PCP debe brindar la atención de salud de
rutina hasta que se cambie a un plan nuevo.
Beneficios de farmacia y medicinas
con receta
Muchas medicinas con receta están cubiertas por
PrimaryHealth. PrimaryHealth no cobra ningún pago
compartido por medicinas. Las medicinas con receta que
traten condiciones cubiertas son un beneficio bajo el
OHP. No todas las medicinas están cubiertas bajo el plan
de cobertura de medicinas de PrimaryHealth. Sírvase
TTY/TDD 1-800-735-2900
23
comunicarse con la oficina de PrimaryHealth si tiene
cualquier pregunta sobre las medicinas con receta o si
necesita ayuda para obtener una medicina que no está
cubierta por PrimaryHealth, o si necesita autorización
previa.
Lista de Medicinas de PrimaryHealth (el
“Formulario”)
PrimaryHealth tiene una lista de medicinas (llamada el
“formulario”) que están cubiertas por PrimaryHealth.
Llámenos si le gustaría recibir una copia de nuestra
lista actual. Las medicinas en la lista se usan debido a
su eficacia para tratar su condición y a su menor costo.
PrimaryHealth puede añadir o quitar medicinas o cambiar
los requisitos
de cobertura
de medicinas. Si
quitamos una
medicina de la
lista o si añadimos
una restricción a
una medicina que
está tomando, se lo informaremos con anticipación.
PrimaryHealth no paga las medicinas que no estén en
nuestra lista ni las medicinas que se han quitado de
nuestra lista. Si su doctor ordena una medicina para
usted que no se encuentra en la lista de PrimaryHealth,
le pediremos a su doctor que escoja otra medicina de
la lista. Comuníquese con su PCP para hablar sobre sus
opciones. Si su PCP piensa que existe una razón por la
que una medicina listada no es segura o eficaz para usted,
PrimaryHealth puede darle una excepción.
Las medicinas comunes que no se cubren
incluyen:
•
•
•
•
24
Medicinas para ayudarle a embarazarse
Medicinas que tratan condiciones que no están
cubiertas por el OHP, como:
o Acné u otros propósitos cosméticos
o Disfunción eréctil
o Alergias estacionales
Medicinas que no se han comprobado como eficaces
Medicinas experimentales o de investigación
y medicinas que no han sido aprobadas por la
•
•
Administración de Alimentos y Medicinas (Food &
Drug Administration o FDA) para tratar su condición
Medicinas recetadas para bajar de peso o el
tratamiento de la obesidad (incluyendo, entre otros,
las anfetaminas)
Medicinas con receta robadas, extraviadas,
derramadas o destruidas
Medicinas de venta libre
PrimaryHealth paga las medicinas de venta libre que se
encuentran en nuestra lista, tal como aspirina, si su doctor
ha expedido una receta para la medicina.
No cubrimos todas las medicinas con receta. La
mayoría de las medicinas que las personas toman para
enfermedades mentales son pagadas por la “cuota por
servicio” del OHP. Sírvase mostrarle a su farmaceuta su
tarjeta de Identificación de Salud de Oregon y su tarjeta
de identificación de PrimaryHealth. La farmacia sabrá a
dónde debe mandar la factura.
Red de farmacias
Puede usar cualquier farmacia que elija que acepte
su tarjeta de Identificación Médica de PrimaryHealth.
Prepárese para mostrar su tarjeta de Identificación de
Salud de Oregon. PrimaryHealth tiene arreglos con la
mayoría de las farmacias en el área del Condado de
Josephine.
Si se encuentra fuera del área y necesita que se le surta
una medicina con receta, acuda a la farmacia de cadena
más cercana, por ejemplo: Albertsons (Sav-on), Bi-Mart,
Rite-Aid, Safeway o Walmart. Llame a PrimaryHealth si
tiene cualquier pregunta sobre cuál farmacia puede usar.
El farmaceuta puede necesitar autorización especial de
parte de PrimaryHealth para surtir algunas medicinas.
Puede recibir un suministro para hasta 31 días de una
medicina que tome regularmente. El primer día cuando
puede volver a recibir un surtido es 26 días después de
su último surtido. Ésta es la cantidad normal para tal
medicina con receta. Las medicinas con receta se surten
con medicinas genéricas cuando es posible.
Otras restricciones de cobertura de medicinas
Algunas medicinas en la lista tienen requisitos o límites de
cobertura adicionales que pueden incluir:
•
•
•
•
•
El uso de medicinas genéricas, cuando estén
disponibles
Autorización previa de parte de PrimaryHealth
Terapia de pasos – probar primero medicinas
diferentes y más económicas
Restricciones de edad
Límites de cantidades
Las decisiones de PrimaryHealth para autorización previa
y excepciones de medicinas de la lista solo están basadas
en la atención adecuada y la cobertura. El personal de
PrimaryHealth no es premiado por denegar peticiones
y no se usan incentivos económicos que premian la
denegación de servicios.
PrimaryHealth puede autorizar un suministro de
transición de 30 días de una medicina no listada para una
condición médica crónica para los miembros que estaban
tomando la medicina antes de convertirse en miembros
de PrimaryHealth o después de haber sido dados de alta
de un hospital o centro de enfermería. Usted o su doctor
pueden comunicarse con PrimaryHealth para pedir ayuda
con la cobertura de una medicina de transición.
Si también tiene Medicare
Esta información es para cualquier miembro de su hogar
que tiene cobertura de Medicare y Medicaid (OHP).
Sus beneficios de medicinas se llaman Medicare Parte
D. Medicare requiere de pagos compartidos para la
cobertura de medicinas Parte D. La mayoría de los planes
que brindan un beneficio de medicinas cobrarán un pago
compartido de entre $1 y $6.50. PrimaryHealth seguirá
pagando todos los demás servicios de salud cubiertos.
Programa de Asistencia al Paciente (Patient
Assistance Program: PAP)
Tal vez pueda obtener una medicina no cubierta gratis
de la empresa que la produce. Visite el sitio Web de
la empresa que produce la medicina recetada para
obtener información sobre su Programa de Asistencia
al Paciente (PAP).
Equipo médico
durable (durable
medical
equipment: DME)
Muchas farmacias y
proveedores proporcionan
equipo médico para
PrimaryHealth. PrimaryHealth
también proporciona algún
equipo médico directamente de nuestra oficina. Algunos
de estos artículos, tal como pañales para adultos, pueden
ser enviados directamente a su hogar. Otros artículos
necesitarán ser recogidos en nuestra oficina. Si necesita
artículos, tal como suministros de prueba para diabetes,
suministros de incontinencia o equipo de ostomía,
pregúntele a su doctor o a PrimaryHealth en dónde puede
obtener tal equipo. Le daremos información sobre las
opciones disponibles para cada tipo de equipo.
No todos los suministros están cubiertos bajo el OHP.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre equipo médico,
tenga la confianza de comunicarse con PrimaryHealth y
nuestro personal le ayudará con gusto.
Asistencia para Medicinas con Receta de Oregon
Programa de medicinas con receta
El Programa de Medicinas con Receta de Oregon
puede ayudarle a reducir los costos de las medicinas
que no están cubiertas por su paquete de beneficios
del OHP. Este programa está disponible para todos los
residentes de Oregon. Para inscribirse por teléfono,
llame al 1-800-913-4146 o visite el portal del Programa
de Medicinas con Receta de Oregon en: www.oregon.
gov/OHA/pharmacy/OPDP/pages/applicationpage.
aspx#What_is_OPDP
TTY/TDD 1-800-735-2900
25
Información de facturación
Los miembros del OHP no pagan facturas por los
servicios cubiertos. Su proveedor médico puede
enviarle una factura solo si todo lo siguiente es cierto:
1. El servicio médico es algo que su cobertura del
OHP no cubre
2. Antes de que recibiera el servicio, usted firmó un
formulario de Acuerdo a Pagar (Agreement to
Pay) válido (también llamado renuncia o “waiver”)
3. El formulario mostró el costo estimado del servicio
4. El formulario dijo que el OHP no cubre el servicio
5. El formulario dijo que usted acuerda pagar la
factura por sí mismo
Estas protecciones por lo general solo se aplican si el
proveedor médico supo o debió haber sabido que usted
tenía cobertura del OHP. Además, únicamente se aplican
a los proveedores que participan en el programa del OHP
(la mayoría de los proveedores lo hacen).
A veces su proveedor médico no prepara los documentos
correctamente y no recibirá pago por dicha razón. Eso
no significa que usted tiene que pagar. Si ya recibió el
servicio y nos negamos a pagarle a su proveedor médico,
su proveedor aún puede facturarle a usted. Puede
recibir un aviso de nuestra parte informándole que no
pagaremos el servicio. Ese aviso no significa que usted
tiene que pagar. Los proveedores considerarán los cargos
como pérdidas.
Si se le informa de parte nuestra o de su proveedor
que el servicio no está cubierto por el OHP, usted sigue
teniendo el derecho a refutar tal decisión al presentar una
apelación y pedir una audiencia.
¿Qué debo hacer si recibo una factura?
Aunque no tenga que pagar, NO IGNORE FACTURAS
MÉDICAS. Llámenos de inmediato. Muchos proveedores
envían facturas pendientes de pago a las agencias de
cobranza e incluso demandan en un tribunal para recibir
el pago. Es mucho más difícil solucionar el problema una
vez que eso sucede. Tan pronto como usted reciba una
factura por un servicio que recibió mientras estaba en el
OHP, usted debe:
1. Llamar al proveedor. Informarle que tenía cobertura
del OHP y pedirle que facture a su CCO.
26
2. Llamar al Departamento de Servicios para
miembros al 541-471-4208 o TTY (para personas
con problemas auditivos) 1-800-735-2900 de
inmediato y decir que un proveedor le está
cobrando por un servicio del OHP. Le ayudaremos
a aclarar la factura. No espere hasta que reciba más
facturas.
3. Puede apelar al manarle a su proveedor y a
nosotros una carta diciendo que no está de acuerdo
con la factura pues tenía cobertura del OHP al
momento del servicio. Guarde una copia de la carta
para sus registros.
4. De seguimiento para asegurarse de que pagamos la
factura.
5. Si recibe documentos de un tribunal, llámenos de
inmediato. También puede llamar a un abogado o
a la Línea de Beneficios Públicos al 1-800-520-5292
para obtener asesoramiento y ayuda legal. Hay
leyes de consumo que pueden ayudarle si se le
factura indebidamente mientras se encuentra en el
OHP.
Estuve en el hospital y el OHP pagó por eso,
pero ahora estoy recibiendo facturas de otros
proveedores. ¿Qué puedo hacer?
Cuando va al hospital o a la sala de emergencias, usted
puede ser tratado por un proveedor que no trabaja
para el hospital. Por ejemplo, los médicos de la sala de
emergencias pueden tener su propio consultorio y prestar
servicios en la sala de emergencias. Le pueden enviar
una factura por separado. Si se le practica una cirugía
en un hospital, habrá una factura independiente para
el hospital, el cirujano y tal vez incluso el laboratorio, el
radiólogo y el anestesiólogo. Solo porque el OHP pagó
al hospital, eso no significa que el OHP pagó a los otros
proveedores. No ignore las facturas de las personas que
lo trataron en el hospital. Si recibe otras facturas, llame a
cada proveedor y pídale que facture a su CCO. Usted debe
seguir los pasos del 1 al 5 antes listados para cada factura
que reciba.
¿Cuándo tendré que pagar servicios médicos
teniendo cobertura del OHP?
•
•
•
•
Es posible que tenga que pagar por los servicios
que están cubiertos por el OHP si usted consulta
a un proveedor que no acepte el OHP o no forme
parte de nuestra red de proveedores. Antes de
que usted reciba atención médica o vaya a una
farmacia, asegúrese de que pertenecen a nuestra
red.
Usted tendrá que pagar por los servicios si no
fue elegible para el OHP cuando usted recibió el
servicio.
Usted tendrá que pagar por los servicios no
cubiertos por el OHP si usted firma un formulario
de pago detallado para ese servicio específico antes
de recibirlo.
Incluso si su servicio está cubierto por el OHP, es
posible que tenga que hacer un pago compartido.
No se le pueden denegar servicios si no puede
hacer un pago compartido, pero seguirá debiendo
dinero a su proveedor.
Decisiones para el fin de la
vida y Directrices anticipadas
(Testamentos en vida)
Los adultos mayores de 18 años pueden tomar decisiones
sobre su propio cuidado, incluido negarse al tratamiento.
Es posible que algún día usted pueda enfermarse o
lesionarse tanto que no pueda decir a sus proveedores
si desea un determinado tratamiento o no. Puede
escribir los tratamientos que desea y no desea recibir
en un formulario llamado Directriz Anticipada (Advance
Directive). Si no ha redactado una Directriz Anticipada,
también denominada un testamento en vida, sus
proveedores pueden preguntarle a su familia lo que
deben hacer. Si su familia no puede decidir o no toman
una decisión, sus proveedores tomarán las medidas
normales para tratar su condición.
Si no desea ciertos tipos de tratamiento, como una
máquina para respirar o una sonda nasogástrica (para
alimentos), puede escribirlo en una directriz anticipada.
Le permite decidir el cuidado que prefiere antes de
necesitarlo, en caso de que no posea las facultades
para solicitarlo, como cuando se está en coma. Si está
despierto y alerta, sus proveedores siempre escucharán lo
que usted desea.
Puede obtener un formulario de directriz anticipada
en la mayoría de los hospitales y de parte de muchos
proveedores. También puede encontrar el formulario
en línea en: http://cms.oregon.gov/dcbs/shiba/docs/
advance_directive_form.pdf. Si escribe una directriz
anticipada, asegúrese de hablar con sus proveedores
y familia sobre esto y entrégueles copias. Solo
pueden seguir sus instrucciones si las tienen. Algunos
proveedores y hospitales no siguen las instrucciones
anticipadas por razones religiosas o morales. Usted debe
preguntarles sobre esto.
Si cambia de parecer, puede cancelar su directriz
anticipada en cualquier momento. Para cancelar su
directriz anticipada, pida que le regresen las copias
y rómpalas, o escriba CANCELADO (“CANCELED”) en
letras grandes, firme y ponga la fecha en ellas. Si tiene
preguntas o desea más información, comuníquese con
Oregon Health Decisions al 1-800-422-4805 ó 503-2410744, TTY (personas con problemas auditivos) 711.
Si su proveedor no sigue sus deseos según lo establecido
en su directriz anticipada, usted puede llamar al 1-503945-6467 ó 1-503-378-8966 o puede escribir una queja a:
State Survey and Certification Agency
Office of Licensing and Quality Care
500 Summer Street NE, E-13
Salem, OR 97301
Recursos para consumidores y
familiares
Centros sin cita o clubes de salud mental a cargo de
personas con los mismos problemas
Los condados de Jackson y Josephine tienen ya sea un
centro sin cita o un club para consumidores adultos. En
dichos programas nuestros miembros pueden pasar
tiempo y participar en actividades con sus iguales. Muchos
de los centros sin cita y clubes también ofrecen otros
programas como grupos, apoyo de iguales, programas
educativos, programas vocacionales y alimentos.
TTY/TDD 1-800-735-2900
27
Los centros sin cita y clubes a cargo de iguales incluyen:
•
•
Hawthorne Center en el Condado de Jackson
(541) 494-4303
The Union en el Condado de Josephine
(541) 213-7413
Sus expedientes son privados
Solo compartimos sus expedientes con personas que
los necesitan por razones de tratamiento y pago. Usted
puede limitar quién ve sus expedientes. Si existe una
persona que usted no desea que vea sus expedientes,
sírvase avisárnoslo por escrito. Nos puede pedir
una lista de todas las personas con las que hemos
compartido sus expedientes.
Una ley llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad
de Seguro de Salud (Health Insurance Portability and
Accountability Act: HIPAA) protege sus expedientes
médicos y los mantiene privados. A esto también se le
llama confidencialidad. Tenemos un documento titulado
Aviso de Políticas de Privacidad (Notice of Privacy Policies)
que explica cómo usamos la información personal de un
miembro. Se incluye a continuación.
Aviso de política de privacidad
Esta sección describe cómo la información médica
sobre usted puede ser utilizada y divulgada y cómo
puede usted obtener acceso a ella. Sírvase revisarlo
detenidamente. Si necesita ayuda para entender
este aviso, llame a PrimaryHealth al 541-471-4208 o
gratis al 1-800-471-0304. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-800-735-2900. Pida hablar con un
representante de Servicio a miembros.
Cómo sigue este aviso PrimaryHealth:
Este aviso describe cómo PrimaryHealth utiliza y divulga
(distribuye) su información de salud. La ley obliga a
PrimaryHealth a mantener la privacidad de la información
de salud de los miembros, brindarle a usted este aviso y
notificar a personas afectadas después de una violación
de información de salud protegida (PHI, por sus
siglas en inglés) no asegurada. Este aviso le informa
sobre nuestras responsabilidades legales y sobre cómo
protegemos su privacidad. Estamos obligados a cumplir
con las reglas aquí mostradas.
28
NUESTRA PROMESA RESPECTO A
SU INFORMACIÓN DE SALUD
Mantenemos nuestros expedientes sobre los miembros
de PrimaryHealth para asegurar la información precisa
sobre cómo le brindamos servicios. El personal de
PrimaryHealth entiende que su información de salud es
personal y la protegemos.
PrimaryHealth informa a los miembros de sus políticas
y procedimientos sobre la recopilación, utilización y
divulgación de la PHI de los miembros, incluyendo:
• Utilización y divulgación de rutina de PHI por parte
de PrimaryHealth
• Utilización de autorizaciones
• Acceso a la PHI
• Protección interna de PHI verbal, escrita y
electrónica por toda la organización
• Protección de información divulgada a
patrocinadores o empleados del plan
Las leyes de privacidad y seguridad de Oregon y
de Estados Unidos de Norteamérica requieren que
PrimaryHealth proteja su PHI. Solo personas que
necesitan su PHI para operaciones relacionadas a la
atención de salud, coordinación de su atención y otras
razonas que se explican a continuación, tienen permitido
ver su PHI.
Debido a que la PHI puede ser hablada (verbal),
escrita (en papel) o electrónica (almacenada en una
computadora), PrimaryHealth tiene muchas maneras
para mantenerla segura. Usamos métodos como cerrojos
de archiveros para expedientes de papel y contraseñas,
codificación y firewalls para nuestros sistemas
computacionales. Los expedientes de papel y película
que ya no se necesitan, se trituran o destruyen de tal
manera que su PHI no pueda leerse ni reconstruirse. La
información electrónica se borra, elimina o destruye
para que su PHI no pueda ser recuperada.
En algunos casos, las leyes federales y estatales
pueden brindar protecciones especiales para tipos
específicos de información de salud y pueden requerir
de su autorización antes de que podamos divulgar
dicha PHI protegida especialmente. Ejemplos de PHI
que a veces está protegida especialmente incluyen
la PHI relacionada a la salud mental, VIH/SIDA, salud
reproductiva o dependencia a sustancias químicas.
Podemos negarnos a divulgar la PHI protegida
especialmente o podemos comunicarnos con usted para
obtener la autorización necesaria.
Cuando presta servicios a nuestros miembros, se
puede compartir información para la coordinación
de la atención.
BENEFICIOS Y SERVICIOS
RELACIONADOS CON LA SALUD
•
Para pagos.
Podemos utilizar su PHI de modo que el
tratamiento, el equipo o los medicamentos
que se le suministraron en el consultorio de su
proveedor, en la clínica, el hospital, la farmacia
u otro centro médico puedan ser pagados.
Por ejemplo, su proveedor puede enviarnos
información sobre una operación sencilla que
usted tuvo en la clínica, para que podamos
pagarle por atenderle. Veríamos tal información
para poder pagar correctamente al proveedor.
•
Mejora de la calidad.
Utilizamos información de salud para el
mejoramiento de la calidad para asegurar que
todos los miembros de PrimaryHealth obtengan
atención de salud de alta calidad. Por ejemplo,
podemos proporcionar información sobre usted
a otra compañía para que le envíen una encuesta
sobre la atención de salud que usted ha recibido.
Utilizaríamos la información que nos proporcione
para ayudar a sus proveedores con cualquier
cambio que necesiten hacer para mejorar la
calidad de la atención.
•
Planificación.
Utilizamos la PHI para asegurarnos de que
estamos ofreciendo los tipos correctos de servicios
de salud. Por ejemplo, podemos ver su PHI y la
PHI de otros miembros de PrimaryHealth para
ver si deberíamos ofrecer servicios diferentes o
adicionales a los miembros.
DE QUÉ MANERA PODEMOS
UTILIZAR Y DIVULGAR SU
INFORMACIÓN MÉDICA
Las categorías siguientes describen maneras diferentes
como podemos utilizar y divulgar la PHI.
•
Para las operaciones de la atención de salud.
Podemos usar su PHI para operaciones relativas a
la atención de salud. Eso significa que utilizamos
su PHI para operar el negocio de ser un plan de
salud y brindarle servicios. Algunas de esas maneras
aparecen a continuación.
•
Para tratamiento y coordinación de su atención.
Utilizamos su información para administrar su
atención de salud y facilitar el tratamiento médico
o servicios de proveedores. Esto significa que
podemos hablar con su proveedor, farmaceuta y/o
otras clínicas, agencias o establecimientos sobre
prestarle servicios a usted. También podemos
enviarle a su proveedor o farmaceuta un informe
con su nombre que muestre cierta información
sobre sus pacientes. Por ejemplo, podemos enviar
a un proveedor un informe que mencione todos los
pacientes del proveedor que fueron atendidos en
una sala de emergencias de un hospital durante el
mes anterior.
Podemos utilizar su PHI para asegurarnos de que
está consultado al proveedor correcto para sus
asuntos de salud y que está recibiendo la atención
y el tratamiento adecuados. La ayuda fuera del
servicio de atención para miembros no asignados
puede ser brindada por otra agencia con la que
tenemos un contrato para brindar dichos servicios.
TTY/TDD 1-800-735-2900
29
•
•
Tratamientos alternativos.
Podemos utilizar su PHI para informarle sobre
servicios que le podrían interesar. Usted puede
enviar un aviso por escrito a PrimaryHealth
pidiéndonos que no le enviemos ese tipo de
información. Podríamos dar su PHI a su proveedor
o farmaceuta si nos comunicamos con él sobre el
uso de otros tratamientos o medicinas para usted,
diferentes a los que ahora recibe.
Investigaciones.
Podríamos utilizar su PHI o dejar que una persona
use su PHI para un proyecto de investigación bajo
ciertas circunstancias limitadas. Sin embargo, la
mayoría de la información que PrimaryHealth
utiliza para investigaciones no incluye su nombre ni
cualquier otra información que podría identificarle.
programas de salud gubernamentales, para que
las agencias puedan asegurarse de que las leyes
sobre derechos civiles o privacidad están siendo
acatadas. Por ejemplo, podemos proporcionar
información para reportar fraude y abuso a las
autoridades correspondientes.
•
Autoridades judiciales y policiales.
Podemos estar obligados a divulgar la PHI a autoridades
judiciales y policiales bajo ciertas condiciones.
•
Demandas y otros procedimientos legales.
Podemos utilizar o divulgar la PHI cuando lo
requiera una orden de tribunal o administrativa.
También podemos divulgar la PHI como respuesta
a citatorios, peticiones de averiguaciones u otros
procesos legales requeridos.
Por ejemplo, un juez puede requerirnos que:
Situaciones especiales
•
Actividades de salud pública.
Podríamos utilizar su PHI y divulgarla a las
autoridades de salud pública o personas autorizadas
para llevar a cabo ciertas actividades relacionadas a
la salud pública, por ejemplo:
•
•
•
Según lo exija la ley.
Divulgamos su PHI si nos lo requieren las leyes
estatales, federales, del condado o de la ciudad.
•
Actividades relacionadas con la seguridad
nacional e inteligencia.
Podemos divulgar su PHI si la ley nos obliga a
hacerlo para actividades de inteligencia u otras
actividades de seguridad nacional.
•
Socios comerciales.
Podemos compartir la PHI con otras partes llamadas
“socios comerciales” quienes nos ayudan a prestarle
servicios. Estamos obligados a firmar contratos con
dichos socios comerciales que les obliga a proteger
la PHI.
•
Divulgaciones incidentales.
Las divulgaciones que son incidentales para usos
permitidos o requeridos o divulgaciones bajo la
ley HIPAA están permitidas, siempre y cuando
implementemos salvaguardias para evitar dichas
divulgaciones y limitamos la PHI expuesta por
medio de dichas divulgaciones incidentales.
•
Para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o
discapacidades;
• Para reportar enfermedades, lesiones, nacimientos
o muertes;
• Para reportar abuso o descuido de menores;
• Para reportar reacciones a medicinas o problemas
con productos o aparatos regulados por la
Administración de Alimentos y Medicinas federal
(Food and Drug Administration: FDA) u otras
actividades relacionadas a la calidad, seguridad o
eficacia de productos o actividades regulados por
la FDA;
• Para notificar a personas sobre retiradas de
productos que puedan estar usando; o
Para notificar a una persona que pueda haber
estado expuesta a una enfermedad contagiosa,
para poder controlar quién puede estar en riesgo de
contraer o propagar la enfermedad.
•
Actividades de vigilancia de la salud.
Podemos divulgar la PHI a agencias que
monitorean al sistema de atención de salud y
30
Obedezcamos una orden de un tribunal, citatorio,
orden judicial u orden de comparecencia que pida
información de salud; o
que respondamos a emergencias.
•
Presos.
Si está preso en una cárcel o prisión o se encuentra
bajo la custodia de un agente de policía, podemos
dar su PHI a tal cárcel o agente para brindarle
atención de salud, proteger su salud o la de otra
persona o bien para la seguridad de la cárcel.
•
Otras utilizaciones y divulgaciones de PHI
requieren de su autorización.
Todas las demás utilizaciones y divulgaciones
de la PHI sobre usted se harán únicamente con
su autorización por escrito. No utilizaremos ni
divulgaremos su PHI sin su autorización respecto
a: (i) usos y divulgaciones para propósitos de
mercadotecnia; (ii) usos y divulgaciones que
constituyen la venta de PHI; (iii) la mayoría
de los usos y divulgaciones de apuntes de
psicoterapia; y (iv) otros usos y divulgaciones
que no se describan en el presente aviso. Si nos
ha autorizado utilizar o divulgar PHI sobre usted,
puede revocar su autorización en cualquier
momento, excepto al grado en que ya hayamos
actuado de acuerdo a la autorización.
SUS DERECHOS RESPECTO A
LA INFORMACIÓN DE SALUD
SOBRE USTED
•
Derecho a inspeccionar y copiar sus expedientes.
Usted y sus representantes legales tienen el
derecho de revisar y obtener una copia de su
PHI y expedientes médicos del plan de salud de
PrimaryHealth. Los expedientes del plan de salud
tienen información sobre elegibilidad, inscripción,
pago, beneficios, servicios y administración de casos
que PrimaryHealth usa para tomar decisiones sobre
la elegibilidad o los beneficios de una persona.
Por lo general, dicha información son registros
de facturación y alguna PHI que recibimos de
proveedores, clínicas y hospitales cuando solicitan
pago. Se pueden obtener copias de su PHI en
formato electrónico o de papel, dependiendo de
su petición, si la PHI se puede producir de forma
que se pueda leer de tal manera y formato. De no
ser así, se proporcionarán copias en un formato
de papel diferente que se pueda leer o como
copia electrónica según lo acordemos nosotros y
usted. Si solicitó una copia de la PHI sobre usted,
podemos cobrarle una cuota razonable para gastos
de copiado, franqueo, trabajo y suministros usados
para cumplir con su petición.
Para ver sus expedientes y obtener una fotocopia,
debe enviar una carta a PrimaryHealth. La dirección
es PrimaryHealth, 1867 Williams Highway, Suite 108,
Grants Pass, OR 97527. Alguien puede escribir la
carta por usted, pero usted debe firmarla.
•
Derecho a solicitar una enmienda a sus registros.
Si piensa que cualquier PHI en sus expedientes
es errónea o que algo falta, puede pedirnos que
enmendemos su PHI. Debe enviarnos una carta
que indique lo que desea enmendar y porqué
quiere la enmienda.
Podemos rechazar su petición en ciertos casos,
incluyendo si no se hace por escrito o si usted no
nos da una razón para la petición. Si no hacemos
el cambio, le diremos cómo puede pedirnos una
revisión de dicha decisión.
•
Derecho a saber a quién se ha divulgado la
información.
Usted puede pedirnos la lista de las personas a las
que hemos proporcionado su PHI. Esta es una lista
de divulgaciones que hemos realizado durante un
periodo de tiempo específico de hasta seis años,
pero no incluye las divulgaciones hechas: para
tratamiento, pago y operaciones de la atención de
salud; a familiares o amigos que participan en su
atención; a usted directamente; de acuerdo a una
autorización de parte suya o de su representante
personal; para ciertos propósitos de notificación
(incluyendo propósitos de seguridad nacional,
inteligencia, correccionales, judiciales y policiales);
como divulgaciones incidentales que ocurren como
resultado de divulgaciones que son permitidas;
como parte de un grupo de datos limitado que no le
TTY/TDD 1-800-735-2900
31
identifica directamente; y divulgaciones realizadas
antes del 14 de abril de 2003. Debe enviarnos una
carta pidiéndonos que le proporcionemos la lista.
Alguien puede escribir la carta por usted, pero usted
debe firmarla.
•
relacionado a su atención de salud.
•
Derecho a solicitar comunicaciones
confidenciales.
Puede hacer peticiones razonables para que nos
comuniquemos con usted sobre asuntos médicos
de cierta manera o en cierto lugar. Por ejemplo,
puede pedirnos que solo nos comuniquemos con
usted en el trabajo o solo por correo. Para hacer
eso, debe enviarnos una carta pidiéndonos que
nos comuniquemos con usted únicamente de la
manera como desea. Nuestra dirección es 1867
Williams Highway, Suite 108, Grants Pass, OR 97527.
Asimismo, podemos dejar mensajes para usted en
su hogar, pidiendo que nos llame, recordándole
sobre citas o brindando información sobre opciones
de tratamiento u otros beneficios y servicios
relacionados a la salud que pueden interesarle. Por
ejemplo, podemos llamarle para darle la bienvenida
a nuestro plan. Si no se encuentra, podemos dejar
un mensaje avisándole que llamamos y daremos un
número para que nos llame o le informaremos que
le volveremos a llamar. Si no desea que dejemos
un mensaje de teléfono en su buzón de mensajes
o con quien conteste el teléfono cuando no se
encuentre, debe informárnoslo ya sea verbalmente
o por escrito. Puede mandar su petición por escrito
a la dirección antes mencionada, o llame al 541471-4208 o al número de llamada gratuita 1-800471-0304 y pida hablar con un Representante del
Departamento de Servicios para Miembros. Los
usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-7352900.
•
Derecho a una copia impresa de este aviso.
Tiene el derecho a recibir una copia de este aviso de
privacidad en cualquier momento. Puede pedirnos
que le enviemos una copia del aviso por correo
electrónico. Para solicitar una copia, llame al 541471-4208 o gratis al 1-800-471-0304 y pida hablar
con un Representante del Servicio de Atención al
Cliente. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-800-735-2900.
Derecho a solicitar limitaciones.
Puede pedirnos que limitemos la manera como
divulgamos su PHI. Tiene el derecho a solicitar una
restricción o limitación a su PHI que podemos usar
para pago y operaciones de atención de salud.
También puede pedirnos que no divulguemos su
PHI a un plan de salud para pago u operaciones de
atención de salud si la PHI se relaciona a un aspecto
o servicio de atención de salud para el cual el
proveedor ha sido pagado por completo por cuenta
propia.
Puede pedir límites sobre cómo utilizamos su PHI.
Por ejemplo, para pedirnos que divulguemos su PHI
solo a su cónyuge, hijo o padre, debe completar los
pasos siguientes:
1 Enviar una carta a PrimaryHealth que nos pida
limitar la manera como utilizamos su PHI.
2 Díganos qué información quiere que limitemos y si
quiere que limitemos cómo la usamos o divulgamos.
3 Díganos a quién quiere que se apliquen los límites.
No estamos obligados a hacer lo que nos pide. Si no
estamos de acuerdo con su solicitud, le enviaremos
una carta para decírselo. Si eso ocurre, puede
mandarnos una carta y pedir que el Director Médico
considere de nuevo su petición.
•
Divulgación de PHI a familiares y amigos.
Podemos divulgar su PHI a un familiar, pariente
o amigo—o a quien usted designe—siempre
y cuando usted esté presente antes del uso o
divulgación y usted esté de acuerdo o no se oponga.
Si no está presente (o está incapacitado debido a
una situación de emergencia), podemos determinar
que la divulgación de su PHI a un familiar, pariente o
amigo es para beneficio suyo usando nuestro juicio
profesional y nuestra experiencia con la práctica
común. En dichos casos solo divulgaremos la PHI
que sea relevante directamente a la participación
de la persona en su atención de salud o al pago
32
CAMBIOS AL PRESENTE AVISO
Nos reservamos el derecho a cambiar el presente aviso
de prácticas de privacidad. Si cambiamos el aviso, los
cambios se aplicarían a la información que ya tengamos
sobre usted. Los cambios también se aplicarían a la
información que recibamos en el futuro. Si hacemos
varios cambios importantes al presente aviso, lo
pondremos a su disposición.
CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA
DE PRIVACIDAD O REPORTAR UN
PROBLEMA DE PRIVACIDAD
Si piensa que sus derechos de privacidad no están
siendo respetados, envíe por correo una carta de queja
al oficial de quejas a Compliance Officer, PrimaryHealth
of Josephine County, 1867 Williams Highway, Suite 108,
Grants Pass, OR 97527.
O puede comunicarse con la agencia abajo mencionada
para presentar una queja de privacidad. También puede
comunicarse con ellos para reportar un problema sobre
cómo PrimaryHealth ha utilizado o divulgado su PHI.
IMPORTANTE: Sus beneficios no serán afectados por
cualquier queja que presente.
PrimaryHealth no puede tomar represalias en su contra si
usted presenta una queja.
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
2201 Sixth Ave, MS-RX-11
Seattle, WA 98121-1831
Teléfono: 1-800-368-1019
FAX: 1-206-615-2297
TDD: 1-800-537-7697
http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html
OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN
MÉDICA
Puede haber otros usos de su PHI que no se han indicado
en este aviso. Si queremos usar su información para dichas
razones, le pediremos que nos de su permiso por escrito
para así hacerlo. Si nos da permiso para utilizar o divulgar
su información de salud, puede cambiar de parecer en
cualquier momento y pedirle a PrimaryHealth que deje de
usar o divulgar su PHI. Si así lo hace, usted entiende que no
somos capaces de recuperar ninguna información que ya
hayamos divulgado. Tenemos obligado mantener copias
de nuestros expedientes sobre usted.
Si usted nos da autorización por escrito para usar o
divulgar información específica sobre rehabilitación
vocacional, VIH y/o SIDA, salud mental, discapacidad del
desarrollo, análisis genéticos o tratamiento para el abuso
del alcohol y/o drogas, la autorización debe describir
claramente la información que puede ser divulgada y el
propósito.
Debemos obtener su autorización específica por escrito
cada vez que divulguemos PHI sobre rehabilitación
vocacional, VIH/SIDA, salud mental, discapacidad del
desarrollo, análisis genéticos y tratamiento para abuso del
alcohol y/o drogas.
PARA MÁS INFORMACIÓN SOBRE
ESTE AVISO DE PRÁCTICAS DE
PRIVACIDAD:
Si tiene cualquier pregunta o preocupación sobre este
aviso, por favor comuníquese con nuestro Oficial de
Cumplimiento (Compliance Officer) al 541-471-4208 o al
1-800-471-0304. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar
al 1-800-735-2900.
Cómo comunicarse con
PrimaryHealth para asuntos de
privacidad
Si tiene cualquier queja o pregunta sobre el presente
Aviso o si desea presentar una queja o solicitud por
escrito ante PrimaryHealth según lo requerido en
cualquiera de las secciones anteriores de este Aviso,
sírvase comunicarse con el Oficial de Privacidad a:
PrimaryHealth HIPAA Privacy Officer
1867 Williams Highway, Suite 108
Número de teléfono: (541) 471-4208
Llamada gratuita: (800) 471-0304
TTY (personas con problemas auditivos): (800) 735-2900
TTY/TDD 1-800-735-2900
33
Derechos sobre discriminación
Los miembros del OHP tienen el derecho a presentar
una queja si alguien ha sido injusto con ellos debido a
su raza, color, país de origen, religión, sexo, orientación
sexual, estado civil, edad o discapacidad. Si siente que
cualquiera de estos derechos ha sido violado, puede
presentar una queja por escrito ante PrimaryHealth o con
el Departamento de Trabajo e Industrias (Bureau of Labor
and Industries).
PrimaryHealth of
Josephine County
1867 Williams Highway,
Suite 108
541-471-4208
Bureau of Labor and
Industries
3865 Wolverine St.
NE Bldg. E-1
Salem, OR 97305
503-378-3292
PROVEEDORES DE ATENCION PRINCIPAL
Las personas con impedimentos de audición pueden llamar a estos proveedores usando el número para TTY al
1-800-735-2900. Sírvase comunicarse con PrimaryHealth para obtener una lista de proveedores que están aceptando
pacientes nuevos. Para una lista de proveedores completa con información más detallada, llame al Departamento de
Servicios para miembros.
Nombre, ubicación y
número telefónico de
la clínica
Horario de
atención
Acceso para
discapacitados
Idiomas que se
hablan además
de inglés
Tipo de
proveedor
Asante Physician Partners
520 SW Ramsey Ave.
Suite 101
Lunes a viernes
8 a.m.-5 p.m.
Sí
Se cuenta con
servicio de
interpretación
Cascade West Primary Care
201 NE Savage St.
541-787-4360
Lunes a viernes
8:30 a.m.-5 p.m.
Sí
Se cuenta con
servicio de
interpretación
Enfermera de
práctica clínica
avanzada para
adultos
Clear Creek Family Practice
18173 Redwood Hwy.
Selma, OR 97538
541-597-2464
Lunes, martes,
jueves y viernes
9 a.m.-5 p.m.
Sí
Español
Consultorio
familiar
Grants Pass Clinic
495 Ramsey Ave.
541-476-6644
Lunes a viernes
8:30 a.m.-5 p.m.
Sí
Español
Lisa Callahan Pediatrics
1601 NE 6th St.
541-472-0021
Lunes a viernes
8 a.m.-5 p.m.
Sí
Se cuenta con
servicio de
interpretación
La Clínica
Central Point Health Center
4940 Hamrick Road
Central Point, OR 97502
541-535-6239
Lunes y miércoles
7:30 a.m.-6:30 p.m.
Martes, jueves y
viernes
7:30 a.m.-5:30 p.m.
34
Sí
Se cuenta con
servicio de
interpretación
en español
Atención principal
Consultorio familiar
Medicina internal
Pediatría
Laboratorio
Radiografías
Atención principal
Atención principal
Servicios dentales
Laboratorio
PROVEEDORES DE ATENCION PRINCIPAL (CONT.)
Nombre, ubicación y número
telefónico de la clínica
Horario de
atención
La Clínica
Downtown Medford Health Center
225 S. Holly St.
Medford, OR 97501
541-535-6239
Lunes, miércoles y
viernes
12:30 p.m.-4 p.m.,
martes.
8 a.m.-12 p.m.
La Clínica
Phoenix Health Center
3617 S. Pacific Hwy.
Medford, OR 97502
541-535-6239
Lunes a viernes
8 a.m.-6:30 p.m.
Sábado
8 a.m.-4:30 p.m.
La Clínica
West Medford Health Center
1307 W. Main St.
Medford, OR 97501
541-535-6239
Acceso para
Idiomas que se
discapacitados hablan además
de inglés
Tipo de
proveedor
Sí
Se cuenta con
servicio de
interpretación
Atención
principal
Sí
Servicios de
interpretación
Atención
principal
Laboratorio
Lunes a viernes
8 a.m.-6:30 p.m.
Sí
Servicios de
interpretación
Atención
principal
Laboratorio
Pediatric, TLC
1825 SW Nebraska Ave.
541-479-2411
Lunes a viernes
8 a.m.-5 p.m.
Sí
Se cuenta con
servicio de
interpretación
Enfermera
de práctica
clínica
avanzada
pediátrica
Siskiyou Community Health Ctr
125 NE Manzanita Ave.
541-472-4777
Lunes a viernes
8 a.m.-5 p.m.
Se cuenta con
servicio de
interpretación
en español
Atención
principal
Salud mental
Laboratorio
Farmacia
Siskiyou Community Health Ctr
Cave Junction
25647 Redwood Highway
Cave Junction, OR 97523
541-472-4777
Lunes a viernes
8 a.m.-5 p.m.
Siskiyou Walk-in Clinic
Lunes a viernes
8 a. m. - 6 p. m.
Sábados
9 a.m.-1 p.m.
Sí
Sí
Sí
Se cuenta con
servicio de
interpretación
Atención
principal
Se cuenta con
servicio de
interpretación
TTY/TDD 1-800-735-2900
35
PROVEEDORES DE ATENCION PRINCIPAL
Las personas con impedimentos de audición pueden llamar a estos proveedores usando el número para TTY al 1-800-735-2900
Condado
Organización/ Dirección
Números telefónicos
Capacidades de idiomas
Josephine
Options for Southern Oregon
1181 Ramsey Avenue
www.optionsonline.org
541-476-2373
541-474-5360
(Línea para Crisis)
TTY (personas con
problemas auditivos):
1-800-735-2900
• Español
• Servicios de interpretación
disponibles según se
necesiten
ORGANIZACIÓN DE ATENCIÓN DENTAL
Sírvase llamar a su organización dental para encontrar un dentista o cambiar de dentista. El número de teléfono se
encuentra en su tarjeta de identificación de PrimaryHealth.
DCO
Teléfono del Departamento
de Servicios para miembros
Número y horario regular
Advantage
Dental
Services LLC
866-268-9631 ó 541-504-3901
TTY (personas con
866-268-9617
8 a.m.-5 p.m. Lunes a jueves
8 a.m.-3 p.m. Viernes
442 SW Umatilla Ave.
Suite 200
Redmond, OR 97756
Capitol
Dental Care,
Inc.
800-525-6800
503-585-5205
TTY (personas con
800-735-2900
Horario: Lunes a viernes
7 a.m.-7 p.m.
3000 Market St. NE
Suite 228
Salem, OR 97301
ODS
Community
Health, Inc.
800-342-0526
TTY (personas con
503-243-2987
800-466-6313
Horario: 7:30 a.m.-5:30 p.m.
Lunes a viernes
10505 SE 17th Ave.
Milwaukie, OR 97222
www.odscompanies.com/ohp
Willamette
Dental
Group
855-433-6825, opción 3 ó
800-461-8994
TTY (personas con
800-735-1232
Horario: Lunes a viernes
8 a.m.-5 p.m.
6950 NE Campus Way
Hillsboro, OR 97124
www.willamettedental.com
36
Dirección
Portal de Internet
www.AdvantageDentalServices.com
www.capitoldentalcare.com

Bienvenido a PrimaryHealth - Primary Health of Josephine County

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