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Sexual Health After Cancer
Video Transcript
Professional Oncology Education
Sexual Health after Cancer
Time: 45:13
Leslie R. Schover, Ph.D.
Professor, Behavioral Science
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Spanish Translation
Salud sexual después del cáncer
Transcripción del video
Educación Oncológica Profesional
Salud sexual después del cáncer
Duración: 45:13
Dra. Leslie R. Schover
Profesora de Ciencias Conductuales
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas
Hi, I'm Dr. Leslie Schover. I'm a Professor in the Department
of Behavioral Science here at MD Anderson Cancer Center
and I've spent a lot of my career working on research and
clinical work trying to help patients with the reproductive
issues they have related to their cancer. So today I'm going to
be talking about sexual health after cancer.
Hola. Soy la Dra. Leslie Schover. Soy profesora del
Departamento de Ciencias Conductuales en el MD Anderson
Cancer Center, y he dedicado mucho tiempo a la investigación
y el trabajo clínico tratando de ayudar a los pacientes con
problemas reproductivos relacionados con el cáncer. Hoy me
referiré a la salud sexual después de esta enfermedad.
Why should sexual health be an important part of
survivorship? Well sexual dysfunction happens to be one of
the most persistent consequences of cancer treatment. And if
you think about anxiety and depression related to a cancer
diagnosis, in the great majority of people, those problems
resolve by a year after cancer treatment if the patients don't
have a recurrence. However, in contrast, sexual problems don't
go away with time, unless you do something to treat them.
¿Por qué la salud sexual es una parte importante de la
supervivencia? La disfunción sexual es una de las
consecuencias más persistentes del tratamiento oncológico. En
la gran mayoría de los pacientes, la ansiedad y la depresión
relacionadas con un diagnóstico de cáncer se resuelven un año
después del tratamiento, si no hay recidiva; in embargo, los
problemas sexuales no desaparecen con el tiempo, a menos que
se los trate.
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They're also very common. In men sexual dysfunction affects
perhaps 70 percent of prostate cancer survivors who have
various types of treatment, at least half of men who have
colorectal or bladder cancer, and about a third of men who
have bone marrow transplants, just for some examples. And so
if we think about the data on how many cancer survivors are
currently in the United States, that means that at least 1.8
million men, with an additional 22,300 per year, are affected
by sexual dysfunction that is not going away.
También son muy comunes. En los hombres, la disfunción
sexual afecta al 70% de los sobrevivientes de cáncer de próstata
que reciben varios tipos de tratamientos, al menos a la mitad de
los hombres con cáncer colorrectal o de vejiga, y a cerca de un
tercio de quienes reciben trasplantes de médula ósea. En cuanto
al número de sobrevivientes de cáncer actualmente en los
Estados Unidos, son al menos 1.8 millones de hombres, con
otros 22,300 por año afectados por disfunción sexual
persistente.
The most common sexual problem we see in men is erectile
dysfunction and we know that even when men don't have any
major health problems like cancer that the older men get and
the more they have cardiovascular risk factors, the more likely
they are to actually have problems with erection as they age.
After cancer treatment additional factors include damage
sometimes to pelvic blood vessels, damage to the autonomic
nerves involved in erection, abnormal hormone levels, and
actual loss of some of the genital tissue. So I'm going to go
over each of those in turn.
El problema sexual más común que observamos en los hombres
es la disfunción eréctil. Aunque no tengan problemas graves de
salud como el cáncer, a mayor edad y más factores de riesgo
cardiovascular, tanto mayor es la probabilidad de que tengan
problemas de erección a medida que envejecen. Después del
tratamiento oncológico, hay daños ocasionales en los vasos
sanguíneos pélvicos, daños a los nervios autónomos
involucrados en la erección, niveles de hormonas anormales y
pérdida parcial del tejido genital. Me referiré a cada uno de
estos factores.
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When we think of the pelvic blood vessels, radiation therapy
for a pelvic cancer with prostate cancer being the most
common example, can cause a slow decline in the circulation
of blood available to the penis after the end of radiation
therapy. The extent of the damage depends on the size of the
radiation field, of course, how close it is to the penis and its
blood vessels, the ability to focus very narrowly on the tumor,
for example, with the use of brachytherapy or photon therapy
or computer-guided imaging, and also the intensity of the
therapy. And in terms of when you see this problem, it often
doesn't start immediately at the end of radiation therapy, but a
man may notice a gradual decline in his erections beginning a
few months later and we know that that decline continues for
at least three years afterwards and probably continues beyond
that.
En un cáncer pélvico, como el cáncer de próstata, al finalizar la
radioterapia puede producirse una ligera disminución en la
circulación de la sangre que abastece el pene. La magnitud del
daño depende del tamaño del campo radiado, su proximidad al
pene y sus vasos sanguíneos, la capacidad de enfocar el tumor
muy directamente —por ejemplo, mediante braquiterapia,
terapia de protones o imágenes guiadas por computadora y
también de la intensidad de la terapia—. Este problema no suele
comenzar inmediatamente después de la radioterapia, pero un
hombre puede notar una disminución gradual de sus erecciones
unos meses más tarde, y sabemos que ese problema continúa al
menos por tres años e incluso más tiempo.
Of course, you have to separate out the aging from the
radiation therapy effects. Autonomic nerves in the pelvis are
damaged during radical surgery with radical prostatectomy,
again, being the most common example. But when you have
radical cystectomy for bladder cancer, you not only remove
the bladder but also the prostate. So the nerves that run close to
the prostate often get damaged and also abdominal perineal
resection for cancer low in the colon, or in the rectum, also
often damages those nerves and surgeons have tried to modify
surgery to spare the prostatic nerve plexus which is the
important one that directs blood into the penis. So, it's not the
nerves that help a man feel sensation of pleasure when his
penis is touched, but these are the nerves that direct blood flow
into the penis. Another problem that can happen from nerve
damage in this area or a little higher up, is that man may
experience the pleasure of orgasm and even have muscle
contractions around the base of the penis that normally occur
during orgasm, but no semen comes out because the
autonomic nerves that control the prostate in seminal vesicles,
the body's semen factory, actually are damaged and those
organs are essentially paralyzed
Por supuesto, hay que diferenciar los efectos del envejecimiento
de los de la radioterapia. Los nervios autónomos de la pelvis se
dañan durante la prostatectomía radical, que es el caso más
común. En una cistectomía radical para el cáncer de vejiga, no
solo se extirpa la vejiga, sino también la próstata. Los nervios
cercanos a la próstata suelen dañarse, al igual que con la
resección perineal abdominal para el cáncer del colon inferior o
el recto. Los cirujanos han tratado de modificar la cirugía para
preservar el plexo nervioso prostático, que es el que
fundamentalmente dirige sangre hacia el pene. No se trata de
los nervios que ayudan al hombre a sentir placer al tacto, sino
los que dirigen el flujo sanguíneo al pene. Otro problema que
puede provocar el daño nervioso en esta área o un poco más
arriba es que, pese a que el hombre puede experimentar el
orgasmo e incluso tener las contracciones musculares alrededor
de la base del pene que se producen durante el orgasmo, no hay
expulsión seminal porque los nervios autónomos que controlan
la próstata en las vesículas productoras de semen se dañan y
paralizan.
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Now, hormone therapies are --- hormone abnormalities, I'm
sorry, are less common side effects of cancer treatment but
they do occur in some cases, and again, the most common
hormonal abnormalities we see are when men are given
hormone therapy for advanced prostate cancer and the goal is
to get their circulating testosterone down as close to zero as
possible and sometimes also to block testosterone from
entering its target cells. So, the common picture that you see is
men lose interest in sex, and along with that, may have
difficulty getting or keeping erections or reaching an orgasm
because they don't feel the pleasure of sexual stimulation as
strongly. Another group of men who may have hormone
abnormalities are those who have quite intensive
chemotherapy. For example, in preparation for a stem cell or
bone marrow transplant, and in those men when they develop
sexual problems it's helpful to look at a hormonal profile and
make sure that low testosterone is not the problem. Nowadays
we have ways to replace testosterone with patches or gels that
gives steady levels of replacement and that certainly is very
helpful to men who don't have prostate cancer. There is some
controversy about whether some men with prostate cancer can
actually take hormonal replacement and research is going on in
that area.
Now, unfortunately, some cancers involve actually
removing part of the genital area. Penile cancer is a rare
cancer in the U.S with fewer than 500 cases of invasive
penile cancer a year, but when it does occur, it can be
very deadly and either part or all of the penis needs to be
amputated surgically to halt the spread of the cancer if
it's still localized. Amazingly, some men are able to
ejaculate and feel sexual pleasure with stimulation of the
remaining parts of their genitals, and, if they have a
partial penectomy they often get enough of an erection to
actually have intercourse with the partner. Unilateral or
bilateral orchiectomy are surgeries that are done,
bilateral orchiectomy most commonly as a type of
hormone therapy for prostate cancer. When men have
testes cancer, it's rare that they have both testicles
affected, but they often have one testicle removed and
some have actually silicone implants put in to hide the
cosmetic effect when they are in the locker room or with
the sexual partner. Some men also have to have a pelvic
exenteration that involves removal of the bladder, the
rectum, the prostate and creation either of a urinary
ostomy and a colostomy, or now creation of a
neobladder or reconnection of the intestines. So that's
quite a major surgery and very often is going to leave
men with erection problems. And so in a way, this is a
horrible live laboratory that helps demonstrate that the
various parts of the male sexual response are
Las anomalías hormonales son efectos secundarios menos
comunes del tratamiento oncológico. Solemos observarlas
cuando un hombre recibe terapia hormonal para cáncer de
próstata avanzado. El objetivo es reducir la testosterona
circulante (de ser posible a cero) y a veces impedir que ingrese
a las células diana. Una situación común es que los hombres
pierden interés en el sexo y, paralelamente, pueden tener
dificultad para lograr o mantener una erección o alcanzar el
orgasmo, ya que no perciben la estimulación sexual de manera
tan intensa. Otro grupo de hombres que pueden tener anomalías
hormonales son los que reciben quimioterapia intensiva; por
ejemplo, antes de un trasplante de células madre o médula ósea.
Si desarrollan problemas sexuales, es conveniente observar su
perfil hormonal y comprobar que el problema no sea un bajo
nivel de testosterona. Disponemos de métodos para reemplazar
la testosterona con parches o geles que generan niveles estables
de reemplazo, y son muy útiles para los pacientes sin cáncer de
próstata. Existe cierta controversia acerca de que un paciente
con cáncer de próstata pueda recibir reemplazo hormonal y esto
es objeto de investigación.
Lamentablemente, algunos tipos de cáncer requieren
extirpar parte de la zona genital. El cáncer de pene es
poco común en los Estados Unidos, con menos de
500 casos invasivos al año, pero cuando ocurre puede
ser letal. Es preciso amputar la totalidad o parte del pene
para detener la propagación del cáncer si aún está
localizado. Sorprendentemente, algunos hombres pueden
eyacular y sentir placer sexual al estimular las partes
remanentes de sus genitales. Si han tenido una
penectomía parcial, suelen alcanzar una erección
suficiente para mantener relaciones sexuales. La
orquiectomía unilateral o bilateral es una cirugía realizada
como terapia hormonal para el cáncer de próstata, pero
esta última es más común. Cuando un paciente presenta
cáncer de testículo, es poco frecuente que ambas
gónadas estén afectadas. A menudo se les extirpa un
testículo y algunos reciben implantes de silicona para
compensar el efecto antiestético. Algunos hombres deben
someterse a una exenteración pélvica, que consiste en
extirpar la vejiga, el recto y la próstata, y crear ya sea una
ostomía urinaria y una colostomía, o formar una
neovejiga o una reconexión intestinal. Es una cirugía
mayor y muy a menudo da lugar a problemas de
erección. En cierto modo, este es un increíble laboratorio
son sujetos vivos que ayuda a demostrar que las distintas
partes de la respuesta sexual masculina son
independientes, que se puede sentir placer al tacto e
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independent, that you can have pleasure with touch, and
even reach an orgasm without having an erection. You
can have orgasmic pleasure without ejaculating semen,
and you can have all of that happen with the soft penis
and men often don't know that. So when they have an
erection problem, they don't try to see if they can
experience any sexual pleasure.
So in men the most common cancer related sexual problems
we see are erectile dysfunction, loss of desire for sex, which
often goes along with the disappointment about the erections
but maybe hormonal in the case of hormonal abnormalities,
trouble reaching orgasm, and men reporting that they can have
an orgasm but the intensity of the pleasure is weakened.
incluso alcanzar un orgasmo sin erección. Es posible
sentir placer orgásmico sin eyacular semen y eso puede
suceder con un pene flácido, algo que a menudo los
hombres desconocen. Entonces, cuando tienen un
problema de erección, no tratan de comprobar si pueden
sentir placer sexual.
Now, certainly there have been attempts to spare erections by
creating nerve sparing pelvic surgeries to avoid the prostatic
nerve plexus. After nerve sparing surgery, men are sometimes
given therapies to help them get frequent erections. The most
common thing is to give them penile injection therapy so that
they have erections a couple of times a week. And the goal is
to get fresh oxygenated blood into the penile tissue which
might help prevent atrophy of that tissue and might help
promote a fuller recovery of erections after nerve sparing.
Se ha intentado preservar la erección mediante cirugías pélvicas
que evitan afectar el plexo nervioso prostático. Después de una
cirugía conservadora de nervios, el paciente puede recibir
terapias para lograr erecciones frecuentes. La más común es la
terapia de inyecciones penianas para que el paciente tenga
erecciones un par de veces a la semana. El objetivo es lograr
que sangre oxigenada ingrese a los tejidos del pene, lo cual
ayudaría a prevenir la atrofia de ese tejido y promover una
recuperación más completa después de la preservación nerviosa.
Los problemas sexuales más comunes que observamos en
relación con el cáncer son disfunción eréctil, pérdida de deseo
sexual —que suele ir acompañada de decepción por la falta de
erección, aunque puede ser resultado de anomalías
hormonales—, problemas para alcanzar el orgasmo y orgasmos
de menor intensidad.
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It's still controversial area as whether this actually helps. Some
men take pills to promote erections daily and a few men also
use vacuum devices to try to get erections. And although that
might not promote blood flow, it may actually help prevent
some penile shortening that is seen often after radical
prostatectomy. With radiation therapy, all of the techniques to
try to focus radiation in a smaller area with less damage to
surrounding tissue, like brachytherapy or using computerguided imagery for prostate cancer, try to spare erections. The
problem is that when you look further out and don't just look
in the first six months or year after, still a lot of men end up
with some decrease in the quality of their erections. When men
need hormone therapy for prostate cancer, there have been
attempts to give it intermittently until PSA goes down close to
zero and then stopping it for a while and watching PSA and
hoping that during that interval, the man can regain sexual
function. That works sometimes, but a lot of men just don't
regain sexual function when they're off their hormone therapy.
Another tactic has been to use androgen-blocking drugs alone
for advanced prostate cancer. And again, you know, there is no
one type of modification that clearly is optimal in terms of
prolonged survival and sparing sexual function.
Now you might wonder why am I talking about the emperor's
new erection. You probably all remember the fable of the
emperor in China who was told by some con men that they had
made him a beautiful new silk suit. But in fact, he was naked
parading down the street. And I think our literature on
recovery of erections after prostate cancer is kind of similar,
and I often call it a medical fairy tale. If you want to have a
good result, you take your sample from a tertiary referral
center that has the best surgeons, the best radiation therapy
technology, and the most experience. Then you only include
men in your study who are under age 60 to begin with, are in
very good health, and had very firm erections before their
cancer. And this is clearly not the usual population of men
who get prostate cancer. Then to measure your outcome, don't
use a standardized scale, for example, the international index
of erectile function or some of its short forms that are used
very routinely in research. Instead, have the surgeon ask the
man how he’s been doing in his sex life since surgery. And in
many of the early studies, men were called potent, and I don't
like that word very well, but urologists still use it, if they could
get their penis into, as I say, the desired orifice at least once
since cancer. Of course, most men who come to erectile
dysfunction clinics for treatment would meet that criterion.
Maybe they can get a partial erection and sometimes we call
them stuffers rather than stickers, and they can manage to
begin intercourse and maybe even reach a climax, but it is
certainly not satisfying to them. And also lately, in later years
since we have had all these medical treatments for erections,
Sus resultados continúan siendo objeto de polémica. Para
promover la erección, algunos hombres toman pastillas a diario
y pocos utilizan dispositivos de vacío. Quizás ello no promueva
el flujo sanguíneo, pero sí ayuda a prevenir el acortamiento del
pene que suele ocurrir después de una prostatectomía radical.
Con la radioterapia, todas las técnicas para enfocar un área más
pequeña con menos daño al tejido circundante —como la
braquiterapia o el uso de equipo guiado por imágenes para el
cáncer de próstata— procuran preservar la erección. En cuanto
a los efectos a más largo plazo, más allá de seis meses o un año,
observamos que muchos hombres terminan obteniendo
erecciones de menor intensidad. En el caso de la terapia
hormonal para el cáncer de próstata, se ha intentado
administrarla intermitentemente hasta que el APE baja a casi
cero. Luego se la suspende por un tiempo y se observa el APE
con la esperanza de que el hombre pueda recuperar la función
sexual. A veces da resultado, pero muchos hombres no
recuperan la función sexual si no reciben terapia hormonal. Otra
táctica ha sido utilizar bloqueadores androgénicos para el cáncer
de próstata avanzado. En este caso tampoco hay una
modificación que claramente sea óptima en cuanto a
supervivencia prolongada y preservación de la función sexual.
Ahora me referiré a “La nueva erección del emperador”. Quizás
recuerden la fábula del emperador chino al que le dijeron que
habían confeccionado un magnífico traje de seda nuevo, cuando
en realidad estaba desfilando desnudo por la calle. Creo que la
literatura sobre la recuperación de la erección después del
cáncer de próstata es similar, y a menudo la llamo “El cuento de
hadas médico”. Para lograr un buen resultado, partimos de un
centro especializado de referido terciario que tiene los mejores
cirujanos, la mejor tecnología de radiación y la mayor
experiencia. Solo incluiremos en el estudio a hombres menores
de 60 años, con muy buena salud y con firmes erecciones antes
del cáncer. Claramente, esta no es la población habitual que
desarrolla cáncer de próstata. Luego, para medir los resultados,
no usaremos una escala habitual, como el índice internacional
de función eréctil u otras variaciones que se utilizan de manera
rutinaria en la investigación, sino que pediremos al cirujano que
pregunte al paciente cómo ha sido su vida sexual desde la
cirugía. Muchos estudios consideraban que un paciente era
“potente” —no es un término preciso, pero los urólogos todavía
lo usan— si había podido introducir su pene en una relación
sexual al menos una vez después del diagnóstico. La mayoría de
los hombres tratados en las clínicas de disfunción eréctil cumple
ese criterio. Tal vez puedan lograr una erección parcial —que
sirve más para ocluir que para penetrar— y a veces iniciar una
relación sexual e incluso llegar al clímax, pero eso no los
satisface. Ahora, con los tratamientos médicos de los últimos
años para promover erecciones, los hombres que los utilizan se
incluyen en el grupo de éxito. Se los sigue por menos de
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men who are using them are included in the success group and
benefits less than --- you follow them for less than 12 months,
since they got radiation therapy and as long as possible if they
got surgery. And the reason I get upset about this is, I think,
we tell men based on these articles, a very unrealistic story
about whether they’re likely to recover erections.
Furthermore, with any of these pelvic cancer treatments,
erections aren't the only problem and, in a big survey
that we did of around 1,200 men with prostate cancer
from a registry at the Cleveland Clinic, about 45 percent
reported that they had low desire in the past six months,
17 percent said they tried to reach orgasm but couldn't,
and 28 percent said they had orgasms but they were
weak and unsatisfying. The partner is also very
important. Most of these older men do have partners. If
they're not married, it's very easy for them to find
someone to date 'cause they're in the buyer's market.
But of those men who had a partner, about two-thirds
said that she had at least one sexual problem. The most
common was that 42 percent of the women were
reported to have lost desire for sex. And we found in
other studies that a partner who is motivated to resume
sex is a very important component of a successful
outcome. Now, we didn't measure pain in our study, but
in other series at least 9 or 10 percent of men report that
they have genital pain after prostate cancer, often during
ejaculation or sometimes just when they get an erection.
And we also know now that a lot of men report that their
erection is shorter after prostatectomy so that's true in 68
percent of men in one of the studies. And although it may
not really change their sexual function, it does change
their self-image and men really worry about that.
12 meses desde la radioterapia y por el mayor tiempo posible en
caso de cirugía. Mi objeción es que, en función de estos
artículos, ofrecemos una historia muy poco realista de la
probabilidad de recuperar la erección.
Con estos tratamientos contra el cáncer pélvico, las
erecciones no son el único problema. En un importante
estudio que hicimos con unos 1,200 hombres con cáncer
de próstata de un registro de la Clínica Cleveland, el 45%
informó bajo deseo sexual en los últimos seis meses, el
17% reportó no haber alcanzado el orgasmo, y el 28%
dijo tener orgasmos débiles y poco satisfactorios. La
pareja también es muy importante. La mayoría de estos
hombres de más edad tienen pareja estable. Si no están
casados, les resulta fácil encontrarla porque están en el
“mercado comprador”. Cerca de dos tercios de los
hombres con pareja afirmaron que la mujer tenía al
menos un problema sexual. Según lo informado, el 42%
de las mujeres habían perdido el deseo sexual. En otros
estudios comprobamos que la motivación de una pareja
para reanudar las relaciones sexuales es muy importante
para un resultado exitoso. En nuestro estudio no
medimos el dolor, pero en otros al menos el 9% o 10% de
los hombres informaron dolor genital después del cáncer
de próstata, a menudo durante la eyaculación o
simplemente al tener una erección. Muchos hombres
reportan erecciones más breves después de la
prostatectomía, que según otro estudio ocurren en un
68% de los casos. Si bien esto no cambia su función
sexual, sí altera la propia imagen y esto les preocupa.
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Now, we have all these different treatments nowadays to treat
erection problems after prostate cancer but the truth is that
there aren't that many men who use them successfully. And
this table compares our data from the big survey I just
mentioned to you, and the five-year data from the prostate
cancer outcome study, which had a similar number of men
from a variety of men from the community. And at the time
that these studies were published, the only medication that was
available in pill form was Sildenafil. And you can see that a
great majority of men --- well, not a great majority but a large
group of men, were willing to try pills. And so the problem is
that only 16 percent in our study, and 13 percent in the other
study, said that they greatly improved their sex life and a
larger group was still trying to use them but I think with a lot
of frustration. So the truth is that, any of the pills that are on
the market now work very well for men who can get almost a
full erection, but they don't work well for men who have very
little erectile function after prostate or other kinds of cancer
treatment, and need to get from 20 percent to 100 percent.
Another common treatment is the vacuum device in which a
cylinder is placed over the penis. You pump out the air with
either a hand or battery-powered pump and that makes the
penis erect and then the man slips one of many different types
of rubber-type bands on the base of his penis which retains the
blood in the penis and his penis will be a little cool to the
touch and blue-looking because this is venous blood. But it
does work and we found a lot fewer men were willing to try
vacuum pumps even though somewhat more men said that
they were helpful in a similar, you know, percent of men were
still using them at the time of the survey. But this tends to
work well for men in a long-term relationship. A lot of older
men who might have a new dating partner aren't very
comfortable telling her that they are bringing in their vacuum
pump. Then, there was a suppository that's still on the market
that tries to infuse prostaglandin E1 into the tissue of the penis
through the urethra. And unfortunately, it works for very few
people. For those --- when it does work, it is great, but it is
really not a very popular treatment because of that. There is
injection therapy which is one of the most effective treatments.
But as you can see, less than a quarter of men were willing to
put a little needle in their penis and inject themselves with a
medicine to create an erection. And unfortunately, although it
has one of the highest rates of effectiveness of these
medications, if you look not only in our survey, but in surveys
of non-cancer patients, only about a third of men continue
using it beyond a year or so. So, it may work but it's a hassle.
And then surgery to implant penile prosthesis is becoming
much more rare because we have all these other treatments
that are reversible but there is nothing in our armamentarium
that equals the satisfaction rates and the continued usage rates
Ahora disponemos de diferentes tratamientos para los
problemas de erección después del cáncer de próstata, pero
pocos hombres han logrado usarlos con éxito. Esta tabla
compara los datos del estudio que mencioné con los resultados
del estudio de cáncer de próstata a cinco años, el cual tenía un
número similar de diversos tipos de pacientes de la comunidad.
Cuando se publicaron estos estudios, el único medicamento
disponible como píldora era el sildenafil. Vemos que un gran
grupo de hombres estaba dispuesto a probar las píldoras.
El problema es que solo el 16% en nuestro estudio, y el 13% en
el otro estudio, dijo que su vida sexual había mejorado en gran
medida, y la mayoría aún trataba de usarlas, pero con resultados
desalentadores. Las píldoras disponibles en el mercado
funcionan muy bien en los hombres que pueden lograr una
erección casi completa, pero no en aquellos con función eréctil
muy reducida después de un tratamiento por cáncer de próstata
o de otro tipo, que necesitan pasar de un 20% a un 100%. Otro
tratamiento común es el dispositivo de vacío, un cilindro que se
coloca sobre el pene. Se bombea aire con una bomba manual o
a pilas y se induce una erección; luego, el hombre desliza una
banda elástica en la base del pene para impedir la salida de la
sangre. El pene queda frío al tacto y adquiere un aspecto
azulado, ya que se trata de sangre venosa; sin embargo,
funciona, y comprobamos que pocos estaban dispuestos a
probarlas, pese a haber señalado que eran útiles y a que un
porcentaje similar continuaba usándolas al momento de la
encuesta. Esto suele funcionar bien en los hombres que tienen
una relación establecida a largo plazo. Muchos hombres
mayores con una nueva pareja tienen dificultad para revelar que
utilizan una bomba de vacío. También existe un supositorio en
el mercado que infunde prostaglandina E1 en el tejido peniano a
través de la uretra. Lamentablemente, funciona en muy pocos
casos. Cuando sí funciona, da muy buenos resultados, pero no
es un tratamiento difundido debido su incertidumbre. La terapia
de inyecciones es uno de los tratamientos más eficaces, pero
menos de una cuarta parte de los hombres estaban dispuestos a
punzarse el pene con una aguja pequeña e inyectar un
medicamento para lograr una erección. Pese a que estos
medicamentos tienen una de las mayores tasas de efectividad,
según nuestra encuesta y otras encuestas a pacientes sin cáncer,
solo un tercio de los hombres continúan usándolos al cabo de un
año. El método funciona, pero es molesto. La cirugía para
implantar prótesis penianas es cada vez más infrecuente porque
tenemos todos estos otros tratamientos reversibles; sin embargo,
no hay nada en nuestro arsenal que brinde las tasas de
satisfacción y uso continuo ofrecidas por estas prótesis. En
nuestra experiencia, los hombres recurren a diversos
tratamientos y, finalmente, se cansan y optan por la cirugía; no
obstante, si han tenido una cirugía oncológica importante,
prefieren no hacerse otra operación en el área pélvica.
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of the penile prosthesis. And what I do see is men cycling
through these different treatments and finally getting fed up
and saying, "Okay, I'm going to have surgery." However, if
they've had a large cancer surgery, they often are not too keen
on having any other kind of surgery in their pelvic area.
So, to summarize, men want a pill, but they're more satisfied
when they have invasive treatments that actually work better.
And there is no reversible treatment that equals satisfaction
rates with an inflatable penile prosthesis. And what we found
is that men who are willing to try something beyond a pill, so
they tried at least two treatments, were those who are more
likely to actually have successful sexual rehabilitation. Now in
women, we see a different set of problems. We also see low
sexual desire. But one of the most major problems we see in
women is vaginal atrophy and along with that, vaginal dryness
and pain during sexual activity. Women also may feel
unattractive although I think that that's been somewhat over
emphasized and I think in some surveys that we've done, rates
of not having sex because you feel unattractive to a partner are
fairly equal between men and women and affect maybe only
15 to 20 percent of either group. Orgasm problems tend to be
secondary to the fact that if you're not in the mood for sex and
it hurts it's going to be very difficult to reach an orgasm.
Now in general, if we look at women in the community who
haven't had cancer, whereas in men we see ill health and aging
as major factors in sexual problems, in women we see
psychosocial factors as more important. With aging, the only
problem that becomes more common is vaginal dryness. And
ill health is less of an issue for women in terms of a factor
predicting sexual problems. However, after cancer, premature
ovarian failure for women who weren't at menopause is a very
major predictor of sexual problems and even women who were
menopausal often have worse pain and vaginal dryness leading
to a loss of interest in being sexually active.
En resumen, favorecen las píldoras, pero están más satisfechos
con tratamientos invasivos que funcionan mejor. Ningún
tratamiento reversible iguala la satisfacción que se logra con
una prótesis peniana inflable. Comprobamos que los hombres
dispuestos a probar más que una píldora, y que habían probado
al menos dos tratamientos, tuvieron mayor probabilidad de
lograr una rehabilitación sexual exitosa. En las mujeres, vemos
problemas diferentes y también un bajo deseo sexual. Uno de
los mayores problemas de las mujeres es la atrofia vaginal y,
paralelamente, sequedad vaginal y dolor durante la actividad
sexual. Quizás también se sientan poco atractivas, aunque creo
que esto se ha exagerado. En algunas encuestas que hicimos, el
hecho de no mantener relaciones por esa razón arrojó una tasa
casi igual entre hombres y mujeres, apenas del 15% al 20% de
cada grupo. Los problemas de orgasmo tienden a ser
secundarios al hecho de que si una persona no está de humor
para el sexo y siente dolor, será difícil llegar al orgasmo.
En comparación con las mujeres que no han tenido cáncer, los
principales factores de problemas sexuales masculinos son la
mala salud y el envejecimiento, pero en las mujeres son los
factores psicosociales. Con el envejecimiento, el único
problema que se torna más común es la sequedad vaginal. La
mala salud es un problema menor para las mujeres como factor
de predicción de problemas sexuales; sin embargo, después del
cáncer, la insuficiencia ovárica prematura de las mujeres fértiles
es un factor pronóstico muy importante de problemas sexuales;
incluso las mujeres que eran menopáusicas suelen tener más
dolor y sequedad vaginal, lo cual genera pérdida de interés en la
actividad sexual.
9
Also in women, chemotherapy is one of most common
cancer treatments that cause sexual problems, whereas
it rarely is a major factor for men. But again, pelvic
radiation therapy, bilateral removal of the ovaries, or
surgery that removes some of the pelvic organs are all
things that can cause sexual problems. There's been a
lot of focus on androgen hormones, testosterone and its
cousins that are made in the ovaries and adrenal glands.
Again, I tend to think that the androgens and loss of
androgens when women have ovarian failure is very
much exaggerated as a major cause of sexual problems,
but it may contribute. Some women who have pelvic
radiation therapy that can cause scarring and pain with
intercourse in the vagina, and those who have bone
marrow or stem cell transplant from a donor and end up
with vaginal graft-versus-host disease, really have some
severe problems. Pelvic surgery also can sometimes
remove part or all of the vulva, vagina, or other organs
that may contribute to sexual function. And of course
breast surgery removes one of the erotic zones for a
woman and even with cosmetically beautiful looking
breast reconstruction, women no longer have the erotic
sensation from the nipple and if that was important in
their sexual arousal, that's a significant loss.
So, if we look at premature ovarian failure, or for women who
were menopausal and might have been taking estrogen and are
told to discontinue it after they get something like breast or
uterine or ovarian cancer, what we see is the symptoms are
vaginal dryness, a loss of vaginal stretchiness and elasticity
and you have to remember that when a woman gets sexually
aroused, she gets something like an internal erection and the
vagina actually becomes a third deeper and the lining produces
the drops of fluid that make intercourse comfortable. So with
reduced blood flow you see a loss of that response. We also
see that these women are more vulnerable to getting vaginal or
urinary tract infections and when they're repeated and chronic,
that can really interfere with being sexually active. And also
that women who experience pain with sexual activity or
vaginal penetration, often tense the muscles in the pelvic area,
and that exacerbates the whole syndrome because the more
tense they are, the more tightened dry penetration is, and then
you have the friction that sets up this whole vicious cycle. And
the pain with sex, I think is often a major factor in loss of
desire.
La quimioterapia también causa problemas sexuales en
las mujeres, pero rara vez es un factor importante para
los hombres. La radioterapia pélvica, la extirpación
bilateral de ovarios o la cirugía que elimina órganos de la
pelvis pueden causar problemas sexuales. Han recibido
mucha atención las hormonas androgénicas, como la
testosterona y otras que se producen en los ovarios y las
glándulas suprarrenales. Creo que los andrógenos y su
pérdida en las mujeres con insuficiencia ovárica ha sido
exagerada como causa importante de problemas
sexuales, pero pueden contribuir. Las mujeres que
reciben radioterapia pélvica, que puede causar cicatrices
vaginales y dolor durante las relaciones sexuales, y
aquellas que se someten a trasplante de células madre o
médula ósea proveniente de un donante y luego contraen
enfermedad del injerto contra el anfitrión, tienen
problemas graves. En la cirugía pélvica a veces se
extirpa parte o la totalidad de la vulva, la vagina u otros
órganos que pueden contribuir a la función sexual. Por
supuesto, la cirugía de mama elimina una de las zonas
eróticas de la mujer, e incluso con una reconstrucción
mamaria muy estética, las mujeres dejan de tener la
sensación erótica de los pezones, por lo que, si era
importante en su excitación sexual, la pérdida es
significativa.
En las mujeres con insuficiencia ovárica prematura o en la
menopausia y que toman estrógeno y se les indica suspenderlo
luego de contraer cáncer de mama, útero u ovario, vemos
síntomas de sequedad vaginal y pérdida de elasticidad vaginal.
Recordemos que cuando una mujer se excita sexualmente,
genera algo similar a una erección interna y la vagina se
profundiza en un tercio, en tanto que su revestimiento produce
gotas de líquido que facilitan las relaciones sexuales.
Al reducirse el flujo sanguíneo, se produce una pérdida de esa
respuesta. Vemos también que estas mujeres son más propensas
a las infecciones vaginales o urinarias y, cuando estas
enfermedades reinciden o se cronifican, interfieren en la
actividad sexual. Además, las mujeres que sienten dolor con la
actividad sexual o la penetración vaginal suelen tensar los
músculos de la zona pélvica y esto exacerba todo el síndrome;
cuanto más tensión hay, tanto más incómoda y seca es la
penetración, y la fricción desencadena ese círculo vicioso.
El dolor en la actividad sexual suele ser un factor importante en
la pérdida del deseo.
10
Now with pelvic radiation therapy, immediately afterwards,
for example, with cervical cancer, we see that the vaginal
walls can actually stick together or agglutinate or you can get
vaginal radiation ulcers or later stenosis, where a band of tight
tissue midway up the vaginal barrel makes it impossible to
have penetration beyond that point. So, these are all things that
we can see, and thus, women who have pelvic radiation
therapy are even more likely to have problems with pain. We
also see that the vaginal mucosa once radiated are less
responsive to replacement estrogen although it can still help.
We see the loss of the elasticity of the vaginal walls with the
fibrosis that occurs as the radiation irritation heals and we also
see that, you know, if these women were menopausal and then
have radiation on top of it, they often have some really nasty
pain syndromes.
Con la radioterapia pélvica —inmediatamente después del
cáncer cervical, por ejemplo—, las paredes vaginales se
adhieren o aglutinan. Pueden producirse úlceras vaginales por la
radiación, o estenosis ulterior, y una franja de tejido sólido en
medio del canal vaginal hace imposible la penetración más allá
de ese punto. Todo esto puede ocurrir y, por eso, las mujeres
que reciben radioterapia pélvica son más propensas a los
problemas de dolor. Una vez radiada, la mucosa vaginal es
menos sensible a los estrógenos de reemplazo, aunque aún
pueden resultar útiles. Se produce pérdida de elasticidad de las
paredes vaginales y, cuando se cura la irritación resultante de la
radiación, aparece fibrosis. Si una mujer es menopáusica y
luego recibe radiación, se generan síndromes de dolor
desagradables.
I mentioned vaginal graft-versus-host disease after bone
marrow transplant and particularly now that we're doing a lot
of stem cell transplants where we use colony stimulating
factor, the combination seems to be particularly likely to
promote vulvar and vaginal graft-versus-host disease. So as
many as 50 percent of women may experience this. And it
starts with --- with --- with inflammation, then reddening of
the vulva and pain on the vulva. And from there, you get
vaginal adhesions, like filmy bands of scar tissue that go from
one side of the vaginal barrel to the other and sometimes
stenosis as the inflammation progresses. Now, especially when
caught early, there are some local salves and creams that can
be very helpful. For one thing, systemic therapy with an
immunosuppressant drug, just like you do for any GVHD
that's severe, can help but also local estrogen cream, topical
steroids, and topical cyclosporine are sometimes used, along
with vaginal dilators which you are kind of rigid, phallic kind
of shape tubes that you can put gently into the vagina and
press against the adhesions and gradually stretch them out or
get rid of them. It's important not to do this too vigorously
'cause this tissue can be delicate and you don't want to end up
with the fistula in between the vagina and the rectum. A few
people have tried surgery followed by stents and dilation but
it's really scary to operate on tissue that has a GVHD process
going on in it in terms of poor healing.
He mencionado la enfermedad del injerto contra el anfitrión (o
GVHD), que ocurre en la vagina después del trasplante de
médula ósea, y ahora que hacemos muchos trasplantes de
células madre en los que usamos un factor estimulante de
colonias, la combinación parece ser particularmente susceptible
de promover esta enfermedad a nivel vulvar y vaginal. Hasta el
50% de las mujeres puede experimentarla: comienza con
inflamación seguida de enrojecimiento vulvar, junto con dolor
regional. Aparecen adherencias vaginales, como películas de
tejido cicatricial que van de un lado a otro del canal vaginal, y
ocasionalmente estenosis a medida que la inflamación progresa.
Cuando esto se detecta a tiempo, hay bálsamos y cremas locales
que pueden ser muy útiles. Al igual que con cualquier otra
GVHD grave, puede ser útil una terapia sistémica con un
fármaco inmunosupresor, pero a veces también se emplean
crema de estrógeno local, esteroides tópicos y ciclosporina
tópica, junto con dilatadores vaginales. Estos tubos rígidos se
insertan suavemente en la vagina y hacen presión contra las
adherencias, hasta que gradualmente las estira o elimina.
Es importante no hacerlo con demasiada fuerza porque el tejido
puede ser delicado y debe evitarse producir una fístula entre la
vagina y el recto. Hubo algunos intentos de practicar cirugía
seguida de stents y dilatación, pero es riesgoso operar en tejidos
con un proceso de injerto contra el anfitrión debido a la mala
cicatrización.
11
Now, in women in terms of loss of pelvic organs, women with
vulvar cancer, if it's more advanced may have to have the
entire vulvar removed and then they have the sense --- the
sense of shame at how their vulvar looks. They are dealing
with the loss of the clitoris, the most sensitive part of the
woman's genital anatomy in terms of sexual pleasure and also
even the vaginal entrance often gets narrow, so penetration is
painful and needs to be dilated. A lot of women may be able to
have a partial vulvectomy and some women actually have
reconstructive surgery done similar to some of the breast
reconstruction to give them some padding and the cosmetic
appearance of having more of a vulva. Vaginal reconstruction
for pelvic surgery can be done with a variety of different
modalities. You can have a part of the intestine, but you may
have problems with odor and excessive discharge. You can use
split thickness skin grafts but then there's the issue of
maintaining them and they're not healing up so that the vagina
gets tightened and actually is lost again. And then with total
pelvic exenteration, some women actually have reconstruction
with skin and muscle flaps. With any of these reconstructions,
you're not going to have normal erotic sensations inside the
vagina, so that's another issue. Women who have either
surgery to remove the bladder, surgery to remove the lower
part of the rectum, or a total pelvic exenteration may have
choices nowadays of having a urinary ostomy or colostomy, or
having internal reconstruction of the neobladder, or
reconnection with an internal pouch of the intestines. One
problem you might think that it's always better not to have an
ostomy, but with ostomy pouches it's easy to control odor and
leakage. But with some of the reconstructive options, women
have incontinence particularly at night and may have to wear a
pad and this may be an issue for them in terms of concern
during sexual activity as well.
En el cáncer de vulva avanzado, es posible que deba extirparse
la vulva completa. En ese caso, la mujer siente vergüenza por su
aspecto vulvar. Se pierde el clítoris, la parte más sensible de la
anatomía genital femenina en cuanto a placer sexual, y hasta el
acceso a la vagina suele estrecharse, por lo cual la penetración
es dolorosa y requiere dilatación. Muchas mujeres pueden tener
una vulvectomía parcial y en algunas incluso se realiza una
cirugía reconstructiva similar a la mamaria para rellenar y
otorgar un aspecto más estético. La reconstrucción vaginal
luego de una cirugía de pelvis se puede hacer con diferentes
modalidades. Se puede colocar un fragmento de intestino, pero
puede haber olor y secreción en exceso. Es posible utilizar
injertos de piel de espesor parcial, pero luego hay que
mantenerlos y no terminan de curarse, por lo cual la vagina se
comprime y vuelve a perderse. Por último, tenemos la
exenteración pélvica total y en algunas mujeres se realiza una
reconstrucción con colgajos de piel y músculo. Ninguna de
estas reconstrucciones permite tener sensaciones eróticas
normales en la vagina, lo que presenta otro problema. Las
mujeres sometidas a una cirugía para extirpar la vejiga, extirpar
la parte inferior del recto o realizar una exenteración pélvica
total hoy pueden optar por una ostomía urinaria o una
colostomía, o bien recibir una reconstrucción interna con
neovejiga o una reconexión con una bolsa interna de los
intestinos. Se podría pensar que siempre es mejor no tener una
ostomía, pero con las bolsas de ostomía es fácil controlar el olor
y las fugas. Con algunas opciones de reconstrucción, las
mujeres tienen incontinencia —sobre todo por la noche— y tal
vez deban usar una toalla higiénica. Esto también puede ser un
problema para la actividad sexual.
12
Now, of course, breast cancer was the first type of cancer to
get attention in terms of sexual side effects. But after all these
years, one thing we've learned, is that we --- we hope that
having, you know, lumpectomy and breast reconstruction
would minimize the sexual problems that women experience
after breast cancer. But what we found is with all these
choices, the type of breast surgery really isn't a very good
predictor of whether a woman stays sexually active or how
many sexual problems she has. As long as the woman feels
comfortable with the type of surgery or reconstruction that she
has chosen, they seem to do pretty well. And although women
who have conserved their breasts or have reconstruction will
rate themselves as looking more attractive, especially in the
nude, they don't have sex more often or enjoy it more. The
main factor for sexual dysfunction after breast treatment --- as
after breast cancer treatment, is chemotherapy. And the
chemotherapy for women who are not menopausal puts them
into a sudden menopause with all the vaginal dryness and loss
of desire problems. And there's been a lot of, I think,
misconceptions about some of the hormonal therapies.
Tamoxifen actually acts like a weak estrogen in the vagina and
genital tract. That's why it can cause uterine cancer actually.
So women who take tamoxifen actually have less vaginal
dryness than women who are not on any hormone therapy.
Raloxifene also in studies doesn't seem to be associated with
any problems with vaginal dryness particularly or loss of
desire. But now that we're using the aromatase inhibitors, they,
unfortunately, do worsen vaginal atrophy and dryness. And so
women who are taking them tend to have more severe dryness
and pain problems and we need to work out ways to treat those
as conservatively as possible, since even giving women
vaginal estrogen may sometimes get nothing to the circulation
to counteract the positive effect of the aromatase inhibitor.
El cáncer de mama fue el primero en atraer la atención en
términos de efectos secundarios sexuales. Sabemos ahora que la
lumpectomía y la reconstrucción mamaria reducen al mínimo
los problemas sexuales que las mujeres experimentan después
del cáncer de mama. Comprobamos que, con todas estas
opciones, el tipo de cirugía de mama no es un buen indicador
del nivel de actividad sexual de una mujer ni de sus problemas
sexuales. Si la mujer se siente cómoda con el tipo de cirugía o
de reconstrucción que ha elegido, al parecer no tiene mayores
problemas. Aunque las mujeres que han conservado sus senos o
tienen reconstrucción mamaria se autocalifican como más
atractivas, sobre todo desnudas, no tienen relaciones sexuales
con más frecuencia ni las disfrutan más. El primer factor de
disfunción sexual después del tratamiento contra el cáncer de
mama es la quimioterapia, pero en las mujeres no menopáusicas
provoca una brusca menopausia, lo que genera sequedad
vaginal y pérdida del deseo. Creo que existen muchos conceptos
erróneos acerca de algunas terapias hormonales. El tamoxifeno
actúa realmente como un estrógeno débil sobre la vagina y el
aparato genital, por lo cual puede causar cáncer de útero. Las
mujeres que toman tamoxifeno tienen menos sequedad vaginal
que las que no reciben ninguna terapia hormonal. En los
estudios, el raloxifeno tampoco parece asociarse con problemas
de sequedad vaginal o pérdida del deseo. Ahora utilizamos
inhibidores de la aromatasa que, desafortunadamente, agravan
la atrofia y la sequedad vaginal. Las mujeres que los toman
suelen tener sequedad y dolor más intensos, y debemos tratarlas
de la manera más conservadora posible, ya que incluso
administrarles estrógeno vaginal puede a veces no contrarrestar
de modo alguno el efecto positivo del inhibidor de la aromatasa.
13
Now what can we do for women who have dryness and pain?
Well, for one thing, most women don't get advice on how to
use non-hormonal lubricants and moisturizers optimally.
Moisturizers are either sometimes polycarbophil gels or gels
made of other kinds of materials. They are often put in a
tampon type applicator and the women are supposed to use
them 3 times a week before bedtime. They ‘re not something
that you use just when you're going to have sex. Some are
suppositories also. And I think it may be less important exactly
what the chemical formula is. What's more important is using
some kind of a heavy duty moisturizer several times a week so
that the vagina stays moist. Then, when women are going to
have sex, they should use an extra lubricant, water-based or
silicon-based, without any extra perfumes, and I usually advice
against that ones that you blow on and they get warmer too.
Now, the polycarbophil-based vaginal moisturizers in one
study took up to two months to have their full effect; in
another study, had their full effect after a week. Some women
complain they get too much vaginal discharge, but we try to
counsel them to wear a mini-pad and disregard that since it’s
going to probably drop off over time. For vaginal --- for
women who use vaginal moisturizers and lubricants properly,
and we tell the women don't go putting your lubricant on in the
bathroom, keep it by your bed, incorporate it into your
foreplay. Have your partner put the lubricant inside your
vagina and vulva as part of caressing, and do the same for your
partner's genital area so all surfaces are lubricated before any
penetration. And keep it there in case you need more cause
even the best lubricant just going to dry out. So, if women are
doing all those things and they're still having pain and dryness,
then it’s time to consider low dose vaginal estrogen. And it
seems like the most controllable ways to give it are in a
vaginal ring or a tablet that have very low doses that are time
released. And we need safety studies particularly in women
with breast cancer, uterine, or ovarian cancer to see if we can
give these without increasing the risk of recurrence. And
gynecologists tend to think we can and oncologists tend to be
leery of it, so women get conflicting advice.
¿Qué podemos hacer por quienes presentan sequedad y dolor?
La mayoría de las mujeres no reciben consejos sobre cómo
utilizar lubricantes no hormonales y cremas humectantes de
manera óptima. Los humectantes son geles de policarbófilo u
otros componentes. Se los suele colocar en un aplicador como
el de un tampón y deben usarse 3 veces por semana antes de
acostarse. No se utilizan solamente antes de las relaciones
sexuales. También hay supositorios. Creo que no es tan
importante conocer la fórmula química, sino usar algún
humectante eficiente varias veces a la semana para que la
vagina se mantenga húmeda. Cuando se desea mantener
relaciones, debe usarse un lubricante adicional, a base de agua o
silicona, sin perfume. Yo suelo desaconsejar los que adquieren
temperatura en contacto con el aire. Según un estudio, los
humectantes vaginales a base de policarbófilo demoraron dos
meses en tener pleno efecto; en otro estudio, tuvieron ese efecto
después de una semana. Algunas mujeres se quejan de
secreciones excesivas. Les aconsejamos que usen una toalla
higiénica pequeña y que no le presten atención, ya que
desaparecerán con el tiempo. En el caso de las mujeres que usan
humectantes y lubricantes vaginales correctamente, les
recomendamos que no los dejen en el baño, sino que los
mantengan cerca de la cama y los incorporen al juego previo.
El hombre puede colocar el lubricante en la vagina y la vulva
como parte de una caricia, y ella puede hacer lo mismo en los
genitales de su pareja, para que todas las superficies estén
lubricadas. Y hay que mantenerlos cerca por si se los necesita,
ya que aun el mejor lubricante puede secarse. Si las mujeres
hacen todo esto y aún así tienen dolor y sequedad, se puede
considerar una dosis baja de estrógeno vaginal. Las formas más
controlables de administrarlo son mediante un anillo o una
tableta vaginal, que liberan dosis graduales muy bajas.
Es preciso hacer estudios de seguridad, sobre todo en las
mujeres con cáncer de mama, útero u ovario, para ver si
podemos ofrecerles estas opciones sin aumentar el riesgo de
recidiva. Los ginecólogos tienden a pensar que es así, pero los
oncólogos dudan, por lo cual se reciben consejos
contradictorios.
14
In addition, I often work with women with graduated vaginal
dilators. Why? Because they are kind of a biofeedback device.
It's not that I think we're always stretching out the vaginal
tissue. In fact, there is very poor evidence for whether dilators
actually do that. But I think that we help women feel that they
can control the muscles at the vaginal entrance and also have
something inside their vagina without pain starting with the
small dilator and working upwards. So, if women just get a
waxy white dilator and some KY jelly from the nurse and
radiation therapy, 90 percent of those dilators go into a drawer
and are never seen again. So we need to work on how to
counsel women properly and use dilators that are more
acceptable to women. And what we don't know, for example,
is, if women got regularly sexually aroused through self- touch
or partner stimulation, would the vaginal expansion and blood
flow, work as well in keeping the vagina from atrophying as
mechanical stretching would do? So there's a lot we need to
learn about female anatomy.
Suelo recomendar los dilatadores vaginales escalonados. ¿Por
qué? Porque son una especie de dispositivo biorrealimentador.
No creo que siempre se pueda estirar el tejido vaginal. De
hecho, hay escasa evidencia de que los dilatadores lo hagan,
pero ayuda a las mujeres a sentir que pueden controlar los
músculos vaginales. Además, es una inserción vaginal indolora
si comienzan con un dilatador pequeño y lo aumentan
gradualmente. Si la mujer solo recibe de su enfermera un
dilatador blanco y un lubricante, y luego recibe radioterapia, el
90% de los dilatadores dejarán de ser utilizados. Es preciso
aconsejar a las mujeres adecuadamente y utilizar dilatadores
que sean más aceptables para ellas. Si la mujer se excita
sexualmente con regularidad mediante autoestimulación o la de
su pareja, no sabemos si la expansión vaginal y el flujo de
sangre funcionan tan bien para evitar la atrofia vaginal como lo
haría el estiramiento mecánico. Tenemos mucho que aprender
sobre la anatomía femenina.
This slide shows you an example of some of the different
dilators that women can buy on the internet or without any
prescription. And I --- as I said, have them use the dilators
often with a lot of lubrication, and just with awareness of
tension and relaxation of the muscles around the vagina using
the old Kegel exercises, and then learning that they can have
something in the vagina without it hurting. And we also
sometimes will counsel them on positions to use; positions for
penetration that minimize the penis going in very deeply and
give the women control over the angle and depth of
penetration.
Esta diapositiva muestra algunos de los dilatadores que las
mujeres pueden comprar por Internet y sin receta. Deben
utilizarse con una gran cantidad de lubricación, prestando
atención a la tensión y la relajación de los músculos que rodean
la vagina, usando los tradicionales ejercicios de Kegel, para
comprobar que una introducción sin dolor es posible. A veces
les aconsejamos qué posiciones usar; son posiciones que
reducen al mínimo el acceso profundo del pene y que otorgan a
la mujer el control del ángulo y el grado de la penetración.
15
Now loss of desire is the most complex and difficult
sexual problem to treat in women and because look at all
those factors that can contribute, the stress of having
cancer, mild or moderate depression, chronic fatigue
that's so common after chemotherapy or radiation
therapy, sometimes for months or even a year
afterwards. Relationship issues that might have been
simmering along and when you get a severe trauma like
cancer, may get worse so there's more anger and
tension, body image changes and feeling unattractive,
pain that we've been talking about with the ovarian
failure. And also women are often given multiple
medications that they stay on after their cancer
treatment, antidepressants, and the anti-anxiety drugs
that we know, decrease sexual desire as side effects,
pain medications that if their opiates can also contribute
and even some of the anti-nausea medications.
La pérdida del deseo es el problema sexual más difícil de
tratar en las mujeres. Observemos todos los factores que
pueden contribuir: el estrés de tener cáncer, depresión
leve o moderada, la fatiga crónica tan común después de
la quimioterapia o la radioterapia, a veces durante meses
o incluso después de un año. Al experimentar un trauma
grave como el cáncer, los problemas de relación que
puedan haber existido pueden empeorar. Es decir, hay
más enojo y tensión, cambios de imagen corporal,
sensación de no ser atractiva y dolor con insuficiencia
ovárica. Las mujeres también suelen recibir múltiples
medicamentos que continúan tomando después de su
tratamiento oncológico —antidepresivos y ansiolíticos— y
que reducen el deseo sexual como efecto secundario,
incluidos los analgésicos con opiáceos y algunos
antieméticos.
So we need to identify those risk factors and think, you know,
what can we do to counteract the ones that are present? We
also can enhance desire by helping women think, what usually
got me in the mood for sex before my cancer? For someone
women it's physical sports or dance, or having an intimate talk
or cuddling, or romantic interlude with the partner, or women
who are comfortable with reading erotic stories or seeing at
least an R-rated movie with the good love scene, or having
sexual fantasies can use that to stimulate their own internal
desire. We have to make sure that a couple has good skills to
communicate with each other about what the women likes in
sex, and that the partner knows how to touch her in ways that
are stimulating. We need to treat relationship conflict in
depression. We need to very aware of changing medications or
eliminating them if there no longer really needed that could be
interfering with sex, and treating the sexual pain in vaginal
dryness.
Hay que identificar los factores de riesgo y pensar en cómo
contrarrestar los que estén presentes. También podemos
promover el deseo ayudando a las mujeres a pensar en qué solía
predisponerlas para el sexo antes del cáncer. Para algunas puede
ser un deporte físico o un baile, tener una charla íntima o recibir
un abrazo, o un interludio romántico con su pareja. Hay mujeres
que se sienten cómodas leyendo historias eróticas, viendo una
película con escenas de amor o teniendo fantasías sexuales para
estimular sus deseos íntimos. Es preciso asegurarnos de que una
pareja tenga buenas habilidades para comunicarse qué les
agrada del sexo y que cada pareja sepa cómo tocarse de
maneras estimulantes. Debemos tratar los conflictos de pareja
en la depresión, ver si es necesario cambiar los medicamentos o
suspenderlos si ya no se necesitan o interfieren en la actividad
sexual, y también tratar el dolor y la sequedad vaginal.
16
Now, there have a number of studies published about replacing
androgen in women and there is a drug available in Europe
that wasn't approved by the FDA that is an androgen patch.
But it only works better than a placebo at doses that are higher
than a woman's natural testosterone levels. And there are some
problems with this whole idea. For one thing, a number of
large community studies of naturally menopausal women, and
a couple of studies of breast cancer survivors, show that a
women's own natural testosterone levels or other androgen
levels, are not correlated at all with whether she reports sexual
desire or sexual problems. We also see that in the randomized
trials of testosterone patches, there was a very large placebo
effect, and they never asked the women if they could tell
whether they were on the drug or the placebo. And chances are
they could since the drug has side effects. Well, if a woman
thinks she’s on the real drug, she is going to have much more
of high expectation that it's going to work. And if she thinks
she's on the placebo, then, you know, she’s going to be
disappointed. So, if that actually is occurring, that could
explain why only a high dose of testosterone works 'cause
you're going to have more side effects and it could account for
all the differences between the placebo and the drug. And most
assays to measure testosterone levels in women are not reliable
because the levels are so low and the assays are meant to
measure men's levels which are much higher.
Now, the other problem is that androgens increase breast
cancer risk. We know that women both before and after
menopause who have higher natural androgen levels, have
higher risk of breast cancer. And that's been shown in a
number of studies. There have also been studies of women
who were diagnosed with localized breast cancer and they
looked at those who had the highest natural testosterone levels.
And they had a significant higher risk of recurrence as they
were followed for five years. We also see in studies in Europe
of different hormone replacement regimens that the more
androgenic they are and the greater the exposure, the higher
the risk of breast cancer. And we also know that when we give
women androgens a lot of them are metabolized to estrogen.
And we know that estrogen in --- increases women's risk of
breast cancer. So for all those reasons, I think that androgen
should not be prescribed to women who've had breast cancer,
or those who are in high risk groups like women with BRCA1
or 2 mutations, or women who have had Hodgkin’s Disease, or
osteosarcoma, who've had chest radiation as a children or teens
and have a very high risk of breast cancer later on as a second
malignancy.
Se ha publicado una serie de estudios sobre el reemplazo
androgénico en las mujeres y en Europa se dispone de un
medicamento no aprobado por la FDA, un parche androgénico.
Funciona poco mejor que un placebo y a dosis más altas que los
niveles de testosterona naturales de la mujer. Además, este
concepto presenta algunos problemas. Una serie de importantes
estudios comunitarios de mujeres con menopausia natural y un
par de estudios de sobrevivientes de cáncer de mama indican
que los niveles de testosterona naturales y otros niveles de
andrógenos en la mujer no se correlacionan con los problemas
sexuales o de deseo sexual reportados. También vemos que en
los ensayos aleatorizados de los parches de testosterona se
produjo un gran efecto placebo y nunca se preguntó a las
mujeres si creían que estaban tomando el fármaco o el placebo.
Es probable que lo indujeran, ya que el fármaco tiene efectos
secundarios. Si una mujer cree que está tomando el fármaco,
tendrá una expectativa mucho más alta de que dará resultado. Si
cree que toma placebo, se sentirá decepcionada. Si ese es el
caso, podría explicar por qué solo han funcionado las altas dosis
de testosterona. Habría más efectos secundarios que podrían
marcar las diferencias entre el placebo y el fármaco. La mayoría
de los ensayos que miden los niveles de testosterona en las
mujeres no son confiables, dado que los niveles son muy bajos
y los ensayos están concebidos para medir los niveles
masculinos, que son más altos.
Otro problema es que los andrógenos aumentan el riesgo de
cáncer de mama. Sabemos que las mujeres que antes y después
de la menopausia tienen niveles naturales de andrógenos más
altos, presentan mayor riesgo de cáncer de mama y eso ha sido
demostrado en una serie de estudios. También ha habido
estudios de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama
localizado en los que se observó a quienes tenían los niveles
naturales de testosterona más altos. Tuvieron un riesgo de
recidiva bastante mayor mientras recibieron seguimiento
durante cinco años. En estudios europeos de diferentes
regímenes de reemplazo hormonal también vemos que cuanto
más androgénicos son y cuanto mayor es la exposición, tanto
mayor es el riesgo de cáncer de mama. Además, cuando
administramos andrógenos a las mujeres, muchos son
metabolizados en estrógeno y la exposición al estrógeno
aumenta el riesgo de cáncer de mama. Por estas razones, creo
que no se deben recetar andrógenos a las mujeres que han
tenido cáncer de mama, las que están en grupos de alto riesgo
—como aquellas con mutaciones BRCA1 o 2—, a quienes han
tenido la enfermedad de Hodgkin u osteosarcoma, ni a las que
han recibido radiación en el pecho de niñas o adolescentes y
que luego tienen un riesgo muy alto de cáncer de mama como
segunda neoplasia.
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Now, what do we do? We have some interventions that work.
But they don't get out to the patients that need it. So I think
that it's very important to have multidisciplinary clinics that
treat these kinds of problems for cancer patients. And you
know, just doing a medical treatment or just doing counseling
doesn't work nearly as well as cooperating together because
they're both medical and psychosocial factors in these
problems. We need to decrease the stigma of counseling, in
general, for cancer survivors. And we need a trained cadre of
professionals or oncology nurses and social workers who deal
with lots of areas of quality of life can certainly do a lot of the
basic sexual counseling. And we need to find a way to make
these interventions cost effective and disseminate --disseminate them out into the community, particularly our
underserved patients.
¿Qué hacemos entonces? Algunas intervenciones funcionan,
pero no alcanzan para los pacientes que las necesitan. Es muy
importante contar con clínicas multidisciplinarias que traten
este tipo de problemas en los pacientes con cáncer.
El tratamiento médico y el asesoramiento no funcionan tan bien
como la colaboración conjunta, dado que estos problemas
tienen factores médicos y psicosociales. En general, debemos
reducir el estigma del asesoramiento para los sobrevivientes de
cáncer. Necesitamos un grupo capacitado de profesionales o
enfermeras oncológicas y trabajadores sociales que se ocupen
de la calidad de vida, incluido el asesoramiento básico sobre
sexualidad. Asimismo, es preciso lograr que estas
intervenciones sean económicamente eficientes y difundirlas a
la comunidad, especialmente a nuestros pacientes menos
privilegiados.
So who should identify these needs and problems? Well, I
sympathized with oncologists who just don't have time in a
busy clinic to do sex counseling. But, what they can do that's
very important is bring up the issue because the physician's
endorsement of a problem as being important is very powerful
and allied health professionals then can provide the counseling
and referral.
¿Quién puede identificar estas necesidades y problemas?
Admito que los oncólogos de las clínicas no tienen tiempo de
asesorar sobre sexualidad; sin embargo, pueden plantear el
problema, porque reconocer médicamente su importancia es
muy eficaz y los profesionales de la salud asociados podrán
entonces ofrecer asesoramiento y referidos.
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So it could be a social worker, a psychologist if you're lucky,
an advanced practice nurse or physician's assistant. But
someone on the team should learn about the typical sexual
problems for the cancer site you treat. Have a kind of a library
of books, websites, videos, special handouts, and get
comfortable asking patients about these problems and figuring
out what's going on.
Podría ser un trabajador social, un psicólogo, una enfermera de
práctica avanzada o un asistente médico. Alguien del equipo
debe identificar los problemas sexuales típicos para el sitio del
cáncer tratado. Se pueden tener libros, sitios web, videos,
folletos especiales… y no hay que dudar en preguntar a los
pacientes sobre estos problemas y averiguar qué está
ocurriendo.
Then, that person should have a net --- referral network. Know
the mental health professionals around who can help with the
complex cases, maybe 10 or 20 percent of people who have
more chaotic lives, less good copping skills, relationship
conflict. Know who are --- who are the urologists around who
treat erectile dysfunction and other male sexual problems, and
who are the gynecologists in the community or the institution
who are --- have the patience to deal with pain problems and
menopause symptoms 'cause a lot of gynecologists are not
happy getting these referrals.
Esa persona debe contar con una red para referidos. Identificar a
los profesionales de la salud mental que puedan ayudar con los
casos complejos, ese 10% o 20% de las personas con vidas más
caóticas, menos capacidad para enfrentar situaciones y
conflictos de pareja. Saber qué urólogos tratan la disfunción
eréctil y otros problemas sexuales masculinos, y qué
ginecólogos de la comunidad o la institución están dispuestos a
tratar los problemas de dolor y síntomas de la menopausia,
porque no a muchos les agrada atender a esas pacientes.
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Barriers are: the lack cross- trained professionals who
understand both cancer and sexuality in the mental health
arena, the need to have interdisciplinary collaboration which is
expensive, poor insurance coverage for the mental health
services, and the ongoing stigma of psychotherapy or
counseling. So many of our cancer patients have never seen a
psychologist or other mental health professional and think it
something shameful and bad.
Las barreras son: la ausencia de profesionales capacitados que
entiendan el cáncer y la sexualidad en el ámbito de la salud
mental, la colaboración interdisciplinaria —lo cual es costoso—
, la deficiente cobertura de los seguros para los servicios de
salud mental, y el estigma constante de la psicoterapia o el
asesoramiento. Muchos de nuestros pacientes con cáncer nunca
han consultado a un psicólogo u otro profesional de la salud
mental y creo que eso debería remediarse.
In the best of all worlds, in the major cancer center, we would
have an in-house clinic they can assess and treat sexual
dysfunctions with the multidisciplinary team as well as
providing the infrastructure for research and training so that
we can disseminate our knowledge out into the community
where most people are treated.
En el mejor contexto, en el centro oncológico más importante,
tendríamos una clínica interna dónde evaluar y tratar las
disfunciones sexuales con un equipo multidisciplinario para
proporcionar infraestructura de investigación y formación, y
difundir conocimientos a la comunidad donde la mayoría de las
personas son tratadas.
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So in conclusion, sexual health issues aren't frivolous. Sexual
dysfunction can have a really negative impact on quality of life
and relationships. And oncologists need to help patients make
informed choices about their cancer treatment and about the
symptoms they have afterwards. We need better training of
healthcare professionals and better research on intervention
strategies. So thank you very much for listening to this today
and I hope that what we've talked about can help you help your
patients.
En conclusión, los problemas de salud sexual no son triviales.
La disfunción sexual puede perjudicar la calidad de vida y las
relaciones sociales, y los oncólogos deben ayudar a los
pacientes a tomar decisiones informadas sobre su tratamiento
oncológico y los síntomas ulteriores. Necesitamos una mejor
formación para los profesionales de la salud y una mejor
investigación de las estrategias de intervención. Muchas gracias
por su atención. Espero que esta presentación le permita ayudar
a sus pacientes.
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