Belinda Beauchamp MD Belinda Beauchamp, MD Directora Clínica
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Belinda Beauchamp MD Belinda Beauchamp, MD Directora Clínica
6/19/2013 TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN LLAMAR A LA LINEA DE CONFERENCIA FAVOR DE PONER EN SILENCIO TODOS LOS MICROFONOS Y ALTAVOCES PARA SILENCIAR PRESIONE *6, PARA SONIDO PRESIONE #6 <<NO PONGA EL TELEFONO EN ESPERA (HOLD)>> NUMERO DE CONFERENCIA : Llamada Libre 1-888-670-3525 Otro 720-389-1212 CÓDIGO: 580-177-6856 Facilitador Belinda Beauchamp Beauchamp, MD Directora Clínica Universidad de Puerto Rico Recinto de Ciencias Medicas Fl id /Caribbean Florida /C ibb Centro de Educación y Adiestramiento Sobre el SIDA 1 6/19/2013 Comenzando con la Web Camera WEB CAMERA •Presione sobre el icono de cámara •Seleccione Start my Webcam •“Adobe Flash Player” requiere Acesso a Cámara y Micrófono. Seleccione Allow. • La cámara mostrará una imagen de avance (preview) desde su webcam. webcam Si su webcam está trabajando, aparecerá una imagen. Seleccione ”Start Sharing” para activar su webcam. Pantalla Ampliada / Acercamiento (Zoom) • Para aumentar el tamaño de la pantalla seleccione Full Screen en la parte superior de la ventana. • Para retornar al tamaño normal seleccione Full Screen otra vez. • Para aumentar el tamaño aún más, tiene que poner la opción de acercamiento seleccionando Zoom In dentro del menu Change View. • Para retornar a la vista normal seleccione Scale To Fit. 2 6/19/2013 Línea en Silencio/Altavoces MUTING LINES SILENCIANDO ALTOPARLANTES •Seleccione el icono de Speaker (vea abajo) •Seleccione Mute My Speakers •Use la línea del teléfono para audio Usando la Casilla para Chat • • • • • La ventana “Everyone” es para que TODOS puedan ver lo que usted escribe Ventanas que contienen el nombre del Usuario son privadas. El nombre del Usuario se ilumina cuando se envía un mensaje del chat. Desplácese (scroll) sobre el nombre para Iniciar una conversación privada. Presione “X” próximo al nombre para cerrar el chat particular. 3 6/19/2013 ¿Cómo hacer preguntas? La mejor manera de obtener atención del conferenciante es usando la figura “Raise Hand”. El conferenciante estará consciente de que usted tiene un comentario o pregunta. Agenda/ Format de la Sesión • Bienvenida e Introducción • 5 minutos i t • Resumen de Puntos Importantes • 5 minutos • Presentación Didáctica Breve • 10-15 minutos • Presentación de Casos • 1 hora • Sesión de Preguntas y Respuestas • 10 minutos 4 6/19/2013 Bienvenida e Introducción Futuras Sesiones • Futuras sesiones en español ya están disponibles en: www.FCAETC.org/ECHO 5 6/19/2013 Revelación de Relaciones Financieras El conferenciante revela ante la audiencia su estado de no participación en relaciones financieras con entidades comerciales Esta conferencia ha sido revisada en detalle para asegurar que no haya representación de conflictos de interés en la presentación. Educación Continua • Esta actividad ha sido sometido para créditos de educación continua de acuerdo a los criterios de ACGME. Para poder obtener los CME el participante debe estar presente durante toda la sesión y firmar la hoja de asistencia en su respectiva clínica o identificarse como presente al final de la presentación. • Esta sesión ha sido aprobada para CME para dentistas, médicos, enfermeras y farmacéuticos. • Los interesados deben llamar o escribir correo electrónico a la Sra Ivonne Morales a: 787-250-1312 / 787-758-2525 Ext. 1721 or [email protected] . 6 6/19/2013 ESTA SESIÓN SE GRABARÁ EN AUDIO Y VIDEO. SU PARTICIPACIÓN CONFIRMA SU CONSENTIMIENTO PARA LA GRABACIÓN. Aspectos Dermatológicos del VIH Luz D. Figueroa, MD Catedrática Asociada y Directora Departamento de Dermatología Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico 7 6/19/2013 Objetivos • Al finalizar la conferencia, los asistentes deben ser capaces de: 1)Reconocer la importancia de la piel y sus manifestaciones en en el diagnóstico y manejo de los pacientes VIH infectado/SIDA 2) Reconocer y describir la morfología de algunas manifestaciones dermatológicas en pacientes VIH infectado/SIDA . 3)Conocer la relación que existe entre el nivel de inmunosupresión y las manifestaciones de piel que pueden ocurrir en estos pacientes. 4) Reconocer la importancia de la terapia anti-retroviral en el manejo de las enfermedades dermatológicas en pacientes VIH-infectado/SIDA Manifestaciones dermatológicas en el paciente VIH-infectado • Primera manifestación clínica reconocida. reconocida • Primer órgano afectado. • Más del 90% de los pacientes VIH-infectados desarrollan, por lo menos, un desorden cutáneo durante el transcurso de su enfermedad. Prevalencia y severidad aumentada. aumentada • Útil y sensitivo para evaluar la progresión de la inmunodeficiencia. • Sistema inmune de la piel – función importante. 8 6/19/2013 Manifestaciones dermatológicas en el paciente VIH-infectado • Los pacientes VIH infectado tienen un defecto en su inmunidad celular que los predispone a ciertas infecciones (bacterianas,virales,mycobacteriales y por hongos)que tienen manifestaciones cutáneas. • Riesgo aumentado a neoplasmas, enfermedades inflamatorias y reacciones a medicamentos. Presentaciones Clínicas • • • • Aspectos clínicos inusitados Localización atípica. Mayor agresividad. Respuesta disminuida a la terapéutica convencional. • Correlacionan con el estado inmunitario del paciente. • Típicamente, la terapia anti-retroviral mejora las condiciones de piel. 9 6/19/2013 Correlación de CD4+ con manifestaciones cutáneas • Cualquier nivel de CD4+ • Herpes simplex • Varicella zoster • Staphylococcus aureus • Syphilis • Scabies • Drug Reactions • Lymphoma 10 6/19/2013 Correlación de CD4+ con manifestaciones cutáneas • < 500CD4+/mm3 • Virus de papiloma humano • Candidiasis orofaringeal • Herpes Zoster • Psoriasis resistente a tratamiento • Kaposi’s sarcoma Correlación de CD4+ con manifestaciones cutáneas • < 250 CD4+/mm3 • Foliculitis eosinofílica • Dermatitis Seborreica resistente a tratamiento. • Molusco contagioso extenso • Sarcoma de kaposi extenso • Angiomatosis bacilar • Tuberculosis diseminada • Leucoplasia vellosa oral • Candidiasis • Herpes simplex diseminado • Hongos profundos • Linfoma no-Hodgkin 11 6/19/2013 Correlación de CD4+ con manifestaciones cutáneas • < 50 CD4+/mm3 • Úlceras peri-rectales y/o mucocutáneas crónicas causadas por Herpes simplex. • Molusco contagioso gigante • Citomegalovirus diseminado • Aspergilosis • Ictiosis adquirida • Criptococosis • Erupción papular prurítica Síndrome de Seroconversión • Frecuentemente asintomático • 10-12 % - síntomas parecidos a mononucleosis infecciosa. • Periódo de incubación (3-6 semanas) • Fiebre, mialgia, astenia, artralgias, cefalea, sudores nocturnos 12 6/19/2013 Síndrome de Seroconversión • • • • • • • Pérdida de apetito y peso Faringitis, g Linfadenopatías p Erupción cutánea maculopapulosa, papuloescamosas y/o vesiculares en el aspecto superior del tronco, cara, manos y pies El síndrome dura de 5 a 7 días Usualmente resuelve completamente Pruebas de anticuerpos anti-VIH generalmente son negativas, excepto el antígeno p24 y la carga viral. Diagnóstico diferencialmononucleosis, citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis, sífilis y rubéola. 13 6/19/2013 Herpes Simplex • 20-50% de los pacientes. • Lesiones L i persistentes i t t que pueden progresar a úlceras crónicas, profundas, intensamente dolorosas en las regiones anorectal y mucosa oral. • Lesiones verrugosas pueden ocurrir. • Fiebre, Fi b escalofríos, l fí cefalea f l y adenopatía inguinal • H. simplex visceral y encefalitis son comunes. 14 6/19/2013 Herpes simplex Herpes simplex 15 6/19/2013 Herpes simplex Herpes simplex 16 6/19/2013 Herpes simplex Diagnóstico/Tratamiento Herpes Simplex • • • • • • • Exámenes citológicos Histopatología Inmunofluorescencia directa Cultivo Aciclovir, fanciclovir, valaciclovir Foscarnet, cidofovir Terapia supresora 17 6/19/2013 Varicela-Zoster • Varicela severa o persistente • Herpes zoster restricto a un dermatomo (torácicos y lumbares) • Múltiples dermatomos • Diseminado • Recurrente • Ulcerativo, crónico, verrugoso Varicela-zoster • 15% de los pacientes que desarollan SIDA tienen historial de Herpes-zoster • Más frecuente en pacientes con contajes bajos de CD4+ • Marcador potencial de VIH en sus variantes diseminadas crónicas o sistémicas diseminadas, 18 6/19/2013 Varicella -Zoster Infection • 15% of AIDS patients • May present as severe or persistent varicella, dermatomal HZ, disseminated HZ or recurrent HZ • Acyclovir-resistant y VZV is rare • Post-herpetic neuralgia -common 19 6/19/2013 20 6/19/2013 Molusco Contagioso • • • • • Producido por un Poxvirus (virus ADN) 20 % de los pacientes con VIH Puede ocurrir en cualquier etapa de la infección. CD4+ <200/mm3-refractario a tratamiento Localización – rostro, tórax, genitalia y extremidades superiores. • Lesiones papulosas del color de la piel o amarillentas con centro umbilicado y masa blanquecina en el interior, normalmente de mayor tamaño que el habitual. • Simuladores-histoplasmosis y criptococosis 21 6/19/2013 22 6/19/2013 Tratamiento • Curetaje Curetaje, ácido tricloroacético, tricloroacético electrocauterización, podofilina 25%, ácido retinoico, nitrógeno líquido, imiquimod y cidofovir. • Las recidivas son comunes • Regresión espontánea puede ocurrir con HAART • Excelente marcador del grado de inmunodeficiencia. Virus de Papiloma Humano • Más prevalente en los individuos infectados con VIH • Lesiones de verrugas vulgares y/o planas en extremidades y mucosa oral • Lesiones anogenitales y condilomatosas con una evolución más agresiva. • Lesiones gigantes con tendencia a malignización • VPH 16 y18 son más frecuentes 23 6/19/2013 24 6/19/2013 25 6/19/2013 Tratamiento • Electrocoagulación Electrocoagulación, nitrógeno líquido líquido, ácido tricloroacético, podofilina 25%, imiquimod, interferon α-2A o bleomicina intralesional. • Las recidivas son frecuentes. Leucoplasia Pilosa Oral • Lesión específica del VIHinfectado causada por el virus de Epstein-Barr. • Asociado a inmunosupresión y progreso a SIDA. • 48% desarrollan SIDA en 16 meses y 83% en 31 meses. • Placas blanquecinas, Pl bl i rugosas y adherentes en las regiones laterales de la lengua. • Frecuentemente asintomático 26 6/19/2013 Leucoplasia Pilosa Oral • Períodos de remisión y recidiva. recidiva • Se debe diferenciar de candidiasis y leucoplasia premaligna. • Tratamiento cuando hay síntomas. • Aciclovir, podofilina 20%, tretinoin gel, electrocoagulación. l t l ió • Puede resolver con HAART Staphylococcus aureus • Agente etiológico g g más frecuente. • Tiende a tener muchas recidivas. • Infecciones primarias incluyen: impétigo, impétigo ampolloso, ectima, foliculitis, forúnculo, absceso y botriomicosis. 27 6/19/2013 Tratamiento • • • • • • Cultivos Antibióticos de acuerdo a la sensitividad Cefalosporinas o macrólidos por 10-15 días. Resistencia a meticilina Higiene con antisépticos. Antibióticos tópicos 28 6/19/2013 Candidiasis • Infección fúngica más g común en pacientes con VIH (90%) • Candidiasis orofaringeal es un marcador de progresión del VIH,CD4 <100 p • Cuatro patrones: • Pseudomembranosa • Eritematosa atrófica • Queilitis angular • Hiperplástica 29 6/19/2013 Dermatofitosis • Lesiones más extensa y resistentes a tratamiento. • Agente etiológico más común es Trichophyton rubrum. • Recidivas y reinfecciones son comunes • Onicomicosis blanca subungueal proximalindicación para prueba de VIH 30 6/19/2013 Escabiosis • Clásico o queratótico noruego. • Pápulas pruriginosas en áreas intertriginosas, genitalia, pecho, axila y manos. • Puede no tener picor. • Refractario a tratamiento • Lindano, permetrina, ivermectina oral 31 6/19/2013 Dermatitis Seborrreica • La dermatosis más común en los pacientes VIH (80-85%) • Marcador precoz de la infección • Etiología desconocida • Cuero cabelludo, regiones retroauriculares, preesternales, preesternales interescapulares, axilares y pubiana. • Empeora con el progreso de la enfermedad 32 6/19/2013 Psoriasis Vulgaris • Inicio abrupto o eruptivo señal de infección con el VIH • Puede aparecer en cualquier etapa de la enfermedad. • Presentaciones comunes: inversa y palmoplantar. • Puede P d presentar t con ell síndrome de Reiter’s. • Tratamiento similar a los otros pacientes • Evitar methotrexato, ciclosporina y biológicos Pruritus • Síntoma muy común en pacientes VIHinfectados. • Marcador de progresión (CD4<50). • Diagnóstico diferencial extenso. • Xerodermia e ictiosis adquirida son comunes en enfermedad f d d avanzada d 33 6/19/2013 Erupción Papular del SIDA • Etiología desconocida. • Lesiones simétricas,no foliculares, eritematopapulosas, pruríticas, localizadas preferentemente en el rostro, tronco y extremidades. e tremidades • Variante de foliculitis eosinofílica? • Refractario a tratamiento. Tratamiento • • • • Esteroides sistémicos. sistémicos Esteroides tópicos de alta potencia. Fototerapia- UVB,PUVA. Inhibidores de calcineurina –tacrolimus, pimecrolimus. • Doxepin • Isotretinoina 34 6/19/2013 Sarcoma de Kaposi • Enfermedad sistémica. • Primera manifestación en la piel. • Máculas violáceas que progresan a pápulas, placas, nódulos y/o tumores. • Localización; cara, mucosa oral, tronco. • Cuatro subtipos: clásico, clásico endémico-africano, iatrogénico y el epidémico asociado a VIH. • Asociado al virus de Herpes 8. • Cualquier etapa de la infección. 35 6/19/2013 36 6/19/2013 Presentación de Caso # 1 Presentador de Casos Abimael Rivera Cruz MD RPh R id t de Residente d Cuarto C t Año Añ Departamento de Dermatología Universidad de Puerto Rico 37 6/19/2013 Razón para discusión de Casos • Discutir el manejo de un paciente que presenta lesiones en piel y mucosa, sospechosas de sarcoma de Kaposi Información General • • • • Edad: 39 Género: Femenino Altura: 1.5 metros Peso: 60 Kg 38 6/19/2013 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • La paciente niega cualquier enfermedad física o mental en el pasado HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE • La paciente es empleada doméstica, doméstica natural de la República Dominicana • La paciente refiere un historial de múltiples parejas sexuales 39 6/19/2013 EXAMEN FÍSICO • En segundo dedo del pie izquierdo, la paciente presenta un nódulo violaceo ulcerado, rodeado de lesiones induradas más pequeñas EXAMEN FÍSICO • En la frente, frente la paciente presenta un nódulo eritematovioláceo con una costra central 40 6/19/2013 EXAMEN FÍSICO • En el borde gingival, extendiéndose al paladar duro, la paciente presenta una placa p irregular violacea LABORATORIOS PERTINENTES • Al momento de la evaluación inicial inicial, la paciente no tenía estudios de laboratorio disponibles para evaluación. • Se realizó una prueba rápida de fluido oral para VIH, la cual resultó positiva 41 6/19/2013 MEDICAMENTOS Y ARV ACTUALES • La paciente comenzó a recibir medicamentos anti-retrovirales luego del diagnóstico • Dos semanas más tarde, la paciente continuaba desarrollando lesiones nuevas en piel. ARV PASADOS • No hay historial de medicamentos antiretrovirales previos al desarrollo de estas lesiones en piel y mucosa 42 6/19/2013 Presentación de Caso # 2 Presentador de Casos Abimael Rivera Cruz MD RPh R id t de Residente d Cuarto C t Año Añ Departamento de Dermatología Universidad de Puerto Rico 43 6/19/2013 Razón para discusión de Casos • Discutir el diagnóstico y manejo de un paciente con VIH que presenta con varias placas queratóticas en sus extremidades y poco o ningún picor Información General • • • • • • Edad: 55 Género: Masculino Altura: 1.75 metros Peso: 62 Kg Conteo de células CD4: 36 Carga Viral: No Disponible 44 6/19/2013 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • El paciente fue diagnosticado con VIH hace nueve años • Se presenta al hospital con un estado mental alterado y con los hallazgos en piel que se discutirán más adelante • El paciente ha sufrido de demencia por los pasados dos años, que se piensa que puede estar relacionada a su condición de VIH HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • El paciente suspendió el uso de medicamentos antiretrovirales hace un año 45 6/19/2013 HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE • El paciente vive junto a su hermano hermano, el cual se queja de un poco de picor, pero no tiene lesiones en la piel • El paciente no fuma, ni consume alcohol ni otras drogas ilícitas EXAMEN FÍSICO • En las extremidades superiores e inferiores, el paciente presenta placas hiperqueratóticas con múltiples áreas fisuradas. La escama esta pobremente adherida a la piel y se desprende fácilmente 46 6/19/2013 LABORATORIOS PERTINENTES • Cultivos de sangre son positivos para Staphyloccocus aureus MEDICAMENTOS Y ARV ACTUALES • El paciente no está tomando medicamentos antiretrovirales en este momento 47 6/19/2013 ARV PASADOS • Hace un año, año el paciente tomaba la combinación de efavirenz, emtricitabina y tenofovir (Atripla®), pero fue descontinuada por decisión del paciente Sesión de Preguntas & R Respuestas t 48 6/19/2013 Recordatorios • Favor de Recordar: Cuando participa en la sesión en un salón de conferencias o en un grupo, se le requiere que se matricule y complete el “Participant Information Form” (PIF). El enlace para llenar el PIF se le envía a su correo electrónico despúes que se matricule. • https://aetcnec.virtualforum.com/pifidform.cfm?erid= 16906&sc 360781&aetccode 02 16906&sc=360781&aetccode=02 • Si tuviera alguna dificultad o preguntas sobre cómo llenar el PIF, favor de contactar a: [email protected] Recordatorios • Favor de completar el formulario de evaluación: • NEED LINK Recuerde que esta sesión ha sido sometida para créditos de educación continua: Ms. Ivonne Morales: 787-250-1312 / 787-758-2525 Ext. 1721 or [email protected] 49 6/19/2013 PREGUNTAS Cualquier pregunta relacionada con esta presentación favor de enviar j a: mensaje [email protected] 50 6/19/2013 National HIV/AIDS Clinicians’ Consultation Center UCSF – San Francisco General Hospital Warmline 800.933.3413 National HIV/AIDS Telephone Consultation Service Consultation on all aspects of HIV testing and clinical care Monday - Friday 9 am – 8 pm EST Voicemail 24 hours a day, 7 days a week PEPline 888.448.4911 National Clinicians’ PostPost-Exposure Prophylaxis Hotline Recommendations on managing occupational exposures to HIV and hepatitis B & C 9 am - 2 am EST, 7 days a week Perinatal HIV Hotline 888.448.8765 National Perinatal HIV Consultation & Referral Service Advice on testing and care of HIV HIV--infected pregnant women and their infants Referral to HIV specialists and regional resources 24 hours a day, 7 days a week HRSA AIDS ETC Program & Community Based Programs, HIV/AIDS Bureau & Centers for Disease Control and Prevention (CDC) www.nccc.ucsf.edu 51