Presentación de PowerPoint - Asociación Colombiana de

Presentación de PowerPoint - Asociación Colombiana de

Dr. Efraín Alonso Gómez López
Medicina Interna. Cardiología
Medicina critica y cuidados intensivos
Diplomado en Diabetes Mellitus
Diplomado en epidemiologia clínica
Past-President Sociedad colombiana de cardiología
y cirugía cardiovascular (SCC y Cx CV)
Coordinador académico (SCC y Cx CV)
Jefe Unidad de Cuidados Coronarios
Miembro del programa de falla cardiaca y trasplantes
Clínica Shaio Bogotá. Colombia.
Cali 17 de junio del 2016
* Algunos expertos recomiendan estas metas para esta condición particular.
** En > de 80 años hay evidencia de protección cardiovascular con estas metas de PAS
*** Por recomendación de expertos se podría considerar apropiada esta meta.
The Journal of Clinical Hypertension 2013
European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219
Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)
Principal Results
Paul K. Whelton, MB, MD, MSc
Chair, SPRINT Steering Committee
Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine,
and School of Medicine
For the SPRINT Research Group
Pregunta de investigación del SPRINT
Evaluar el efecto de tratamiento antihipertensivo en forma mas
intensiva que lo que actualmente se recomienda
Randomized Controlled Trial
Target Systolic BP
Intensive Treatment
Goal SBP < 120 mm Hg
Standard Treatment
Goal SBP < 140 mm Hg
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Criterios de inclusión
• ≥50 Años.
• Presión arterial sistólica: 130 – 180 mm Hg (tratado o no)
• Un factor de riesgo CV adicional:
• Enfermedad CV clínica o subclínica. (Excluido ACV)
• Enfermedad renal crónica (ERC), definida como TFG 20 – <60 ml/min/ 1.73m2
• Score de riesgo CV Framingham a 10- años ≥ 15%
At least one
• Edad ≥ 75 años.
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Criterios de exclusión
• Stroke
• Diabetes mellitus
• Riñones poliquísticos.
• Falla cardiaca congestiva (Síntomas o FEVI < 35%)
• Proteinuria >1g/d
• ERC con TFG < 20 mL/min/1.73m2 (MDRD)
• Preocupación con la adherencia.
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Demographic and Baseline Characteristics
Mean (SD) age, years
% ≥75 years
Female, %
White, %
African-American, %
Hispanic, %
Prior CVD, %
Mean 10-year Framingham CVD risk, %
Taking antihypertensive meds, %
Mean (SD) number of antihypertensive
meds
Mean (SD) Baseline BP, mm Hg
Systolic
Diastolic
Total
N=9361
Intensive
N=4678
Standard
N=4683
67.9 (9.4)
28.2%
35.6%
57.7%
29.9%
10.5%
20.1%
20.1%
90.6%
1.8 (1.0)
67.9 (9.4)
67.9 (9.5)
28.2%
28.2%
36.0%
35.2%
57.7%
57.7%
29.5%
30.4%
10.8%
10.3%
20.1%
20.0%
20.1%
20.1%
90.8%
90.4%
1.8 (1.0)
1.8 (1.0)
139.7 (15.6)
78.1 (11.9)
139.7 (15.8)
139.7 (15.4)
78.2 (11.9)
78.0 (12.0)
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Selected Baseline Laboratory Characteristics
Total
N=9361
Intensive
N=4678
Standard
N=4683
Mean (SD) eGFR, mL/min/1.73 m2
71.7 (20.6)
71.8 (20.7)
71.7 (20.5)
% with eGFR<60 mL/min/1.73m2
28.3
28.4
28.1
Mean (SD) Urine albumin/creatinine, mg/g
42.6 (166.3)
44.1 (178.7)
41.1 (152.9)
Mean (SD) Total cholesterol, mg/dL
190.1 (41.2)
190.2 (41.4)
190.0 (40.9)
98.8 (13.5)
98.8 (13.7)
98.8 (13.4)
Mean (SD) Fasting plasma glucose, mg/dL
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Análisis pre-especificados de subgrupos de interés
• Edad (<75 vs. ≥75 Años)
• Genero (Hombres vs. Mujeres).
• Raza/etnicidad (Afro-Americanos vs no afro-Americano).
• ERC (TFG <60 vs. ≥60 mL/min/1.73m2).
• Enfermedad CV (Enf CV vs. No Enf. CV previa).
• Niveles de PA:(Terciles basales de PAS: ≤132, 133 a 144,
≥145 mm Hg).
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Punto final e hipótesis primaria
• Resultado primario
• Punto final compuesto CV: Primera
ocurrencia de:
•
•
•
•
•
Infarto de miocardio.(IM)
Síndrome coronario agudo (No IM)
Ataque cerebrovascular.
Falla cardiaca aguda descompensada.(FC)
Muerte de enfermedad cardiovascular.
• Hipótesis primaria*
• Frecuencia de eventos compuestos CV mas baja
en tratamiento intensivo comparado con
tratamiento estándar.
*Estimated power of 88.7% to detect a 20% difference
- based on recruitment of 9,250 participants, 4-6 years of follow-up and loss to follow-up of 2%/year.
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Resultados adicionales
• Mortalidad por todas las causas.
• Resultado primario + mortalidad por todas las causas.
• Renal
• Principal resultado secundario:
• Participantes con ERC al inicio: incidencia de deterioro de la function renal en TFG ≥50%
o enfermedad renal terminal.
• Resultados secundarios adicionales:
• Participantes sin ERC al inicio: Incidencia de deterioro de la function renal en TFG ≥30%
(a <60 mL/min/1.73m2)
• Participantes con o sin ERC al inicio: Incidencia de albuminuria
Doubling of urinary
albumin/creatinine
(<10 to >10 mg/g)
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Presión arterial sistólica en los grupos de tratamiento
13.1 mmHg
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
PUNTO FINAL PRIMARIO (IM, SCA no IM, ACV, Falla cardiaca y muerte CV)
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
SPRINT Resultado primario y sus componentes
Frecuencia de eventos y Hazard Ratios
Intensive
Standard
No. of
Events
Rate,
%/year
No. of
Events
Rate,
%/year
HR (95% CI)
P value
Primary Outcome
243
1.65
319
2.19
0.75 (0.64, 0.89) <0.001
All MI
97
0.65
116
0.78
0.83 (0.64, 1.09) 0.19
Non-MI ACS
40
0.27
40
0.27
1.00 (0.64, 1.55) 0.99
All Stroke
62
0.41
70
0.47
0.89 (0.63, 1.25) 0.50
All HF
62
0.41
100
0.67
0.62 (0.45, 0.84) 0.002
CVD Death
37
0.25
65
0.43
0.57 (0.38, 0.85) 0.005
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Análisis de subgrupos muestran consistencia
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
PUNTO FINAL PRIMARIO (IM, SCA no IM, ACV, Falla cardiaca y muerte CV)
Include NNT
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
EVENTOS ADVERSOS DURANTE EL SEGUIMIENTO
Serious Adverse Events* (SAE) During Follow-up
All SAE reports
Number (%) of Participants
Intensive
Standard
HR (P Value)
1793 (38.3) 1736 (37.1)
1.04 (0.25)
SAEs associated with Specific Conditions of Interest
Hypotension
Electrolyte abnormality
110 (2.4)
107 (2.3)
105 (2.2)
87 (1.9)
144 (3.1)
66 (1.4)
80 (1.7)
110 (2.3)
73 (1.6)
107 (2.3)
1.67 (0.001)
1.33 (0.05)
0.95 (0.71)
1.19 (0.28)
1.35 (0.020)
Acute kidney injury or acute renal failure
193 (4.1)
117 (2.5)
1.66 (<0.001)
Syncope
Injurious fall
Bradycardia
*Fatal or life threatening event, resulting in significant or persistent disability,
requiring or prolonging hospitalization, or judged important medical event.
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Number (%) of Participants with a
Monitored Clinical Measure During Follow-up
Number (%) of Participants
Intensive
Standard
HR (P Value)
Laboratory Measures1
Sodium <130 mmol/L
Potassium <3.0 mmol/L
Potassium >5.5 mmol/l
180 (3.9)
114 (2.5)
176 (3.8)
100 (2.2)
74 (1.6)
171 (3.7)
1.76 (<0.001)
1.50 (0.006)
1.00 (0.97)
Signs and Symptoms
Orthostatic hypotension2
777 (16.6) 857 (18.3)
Orthostatic hypotension with dizziness 62 (1.3)
71 (1.5)
0.88 (0.013)
0.85 (0.35)
1. Detected on routine or PRN labs; routine labs drawn quarterly for first year, then q 6 months
2. Drop in SBP ≥20 mmHg or DBP ≥10 mmHg 1 minute after standing (measured at 1, 6, and 12 months and yearly thereafter)
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Resumen y conclusiones del SPRINT
• SPRINT examino tratamiento antihipertensivo intensivo vs estándar.
• Participantes adultos de EU, ≥50 años con hipertensión y un factor de riesgo CV adicional.
• Diferencias en PAS se obtuvieron rápido y fueron sostenidas.
• El estudio se detuvo tempranamente debido al beneficio después de un seguimiento promedio de 3.26 años.
• Incidencia del resultado primario (eventos compuestos CV ) 25% mas bajo en tratamiento intensivo
comparado con tratamiento estándar, y reducción de mortalidad por todas las causas del 27%.
• El efecto del tratamiento fue similar en los 6 grupos pre-especificados de interés.
• El NNT para prevenir un resultado primario o un evento de muerte es de 61y 90, respectivamente.
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
Resumen y conclusiones del SPRINT
• En pacientes con ERC al inicio no hubo diferencias en los resultados renales.
• En pacientes sin ERC al inicio, la incidencia de reducción de la TFG ≥ 30% fue mas
común en el grupo de tratamiento intensivo.
• No diferencias globales en eventos adversos serios en ambos grupos.
• Eventos adversos serios asociados con hipotensión, sincope, anormalidades
electrolíticas, y reporte de injuria renal o falla renal aguda reportada al al alta
hospitalaria fuer mas comun en el grupo de tratamiento intensivo.
• En el balance total, los beneficios del tratamiento intensivo exceden el potencial
para riesgo.
N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.
ADA Guidelines 2016.
ADA Guidelines Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): S60–S71
Para que pacientes diabéticos es recomendable una meta
de PA < 130/80 mmHg?
1.
2.
Jóvenes.
Albuminuria y/o:
Pacientes hipertensos con uno o mas
factores de riesgo para enfermedad CV
aterosclerótica.
Recomendación C para PAS
Recomendación B para PAD.
ADA Guidelines Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): S60–S71
ADA Guidelines Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): S60–S71
Para que pacientes diabéticos NO es recomendable una
meta de PA < 130/70 mmHg?
1.
2.
Adultos mayores.
PAS < 130 mmHg no ha demostrado
beneficio en resultados CV.
PAD < 70 mmHg, se ha asociado a
mayor mortalidad.
Recomendación C.
ADA Guidelines Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): S60–S71
Efectos de la disminución de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes diabéticos
con hipertensión arterial en estudios antes del los estudios ADVANCE y ACCORD
J Hypertens 2002;20:1461- 1464.
Effects of Intensive Blood Pressure Control on
Cardiovascular Events in Type 2 Diabetes Mellitus:
The Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes (ACCORD) Blood Pressure Trial
William C. Cushman, MD, FACP, FAHA
Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN
For The ACCORD Study Group
ACCORD Double 2 x 2 Factorial Design
Lipid
BP
Placebo
Fibrate
Intensive
Intensive
Glycemic
Control
1383
1374
1178
1193
5128
Standard
Glycemic
Control
1370
1391
1184
1178
5123
2765
2362
2371
10,251
2753
5518
Standard
4733*
* 94% power for 20% reduction in event rate, assuming
standard group rate of 4% / yr and 5.6 yrs follow-up
ACCORD BP Criterios de inclusión
• DM tipo 2 estable >3 meses.
• HbA1c 7.5% a 11% (o <9% si estaba en mas medicamentos)
• Alto riesgo de ECV = Enf. clínica o subclínica o ≥2 factores de riesgo.
• Edad (<80 años)
≥ 40 años con historia de ECV (Prevención secundaria)
≥ 55 años.
• Presión arterial sistólica
130 a 160 mm Hg (si en 0-3 medicamentos)
161 a 170 mm Hg (Si en 0-2 medicamentos)
171 a 180 mm Hg (Si en 0-1 medicamento)
• Proteína en orina <1.0 gm/24 horas o equivalente
• Creatinina sérica ≤1.5 mg/dl
Características basales
Characteristic
Mean or %
Characteristic
Mean or %
Age (yrs)
62
Blood Pressure (mm Hg)
139/76
Women %
48
On Antihypertensive %
87
2° prevention %
34
Creatinine (mg/dL)
0.9
eGFR (mL/min/1.73m2)
92
Race / Ethnicity
White %
61
DM Duration (yrs)*
10
Black %
24
A1C (%)
8.3
Hispanic %
7
BMI (kg/m2)
32
*
Median value
Systolic Pressures (mean + 95% CI)
Mean # Meds
Intensive:
Standard:
3.2
1.9
3.4
2.1
3.5
2.2
3.4
2.3
Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2
Curvas Kaplan-Meier para los resultados primarios compuestos e individuales en el ACCORD study
N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
Conclusiones:
• The ACCORD BP trial evaluated the effect of targeting a
SBP goal of 120 mm Hg, compared to a goal of 140 mm
Hg, in patients with type 2 diabetes at increased
cardiovascular risk.
• The results provide no conclusive evidence that the
intensive BP control strategy reduces the rate of a
composite of major CVD events in such patients.
• It is important to note that with the event rates in the
control arm of ACCORD being approximately one half
those anticipated, the trial was ultimately substantially
underpowered.
• Impacto del control glicemico en los resultados
OBJECTIVE:
To compare effects of combinations of standard and
intensive treatment of glycemia and either blood pressure
(BP) or lipids in the Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes (ACCORD) trial.
Diabetes Care 2014;37:1721–1728
Eventos a 5 años HR y 95% de IC para la comparación de los tres grupos de
tratamiento mas intensivos al grupo de tratamiento estándar de disminución de
PA/Disminución de glucosa en el estudio ACCORD BP trial.
Diabetes Care 2014;37:1721–1728
Eventos a 5 años HR y 95% de IC para la comparación de los tres grupos de
tratamiento mas intensivos al grupo de tratamiento estándar de disminución de
PA/Disminución de glucosa Pen el estudio ACCORD BP trial.
En el ACCORD BP trial, comparado con tratamiento estándar combinado, Control
intensivo de presión arterial o control intensivo de glicemia solos, mejoro los
resultados CV mayores sin beneficio adicional de combinación de los dos.
En el ACCORD lipid trial, ni el control intensivo de lípidos ni el tratamiento intensivo
de glicemia produjo un beneficio global, pero el tratamiento intensivo de glicemia
aumento la mortalidad.
Diabetes Care 2014;37:1721–1728
Disminución de la presión arterial en DM tipo 2
Revisión sistemática y meta-análisis < 140 mmHg
JAMA. 2015;313(6):603-615.
Disminución de la presión arterial en DM tipo 2
Revisión sistemática y meta-análisis PA < 130 mmHg
JAMA. 2015;313(6):603-615.
Disminución de la presión arterial en DM tipo 2
Revisión sistemática y meta-análisis PA < 130 mmHg
Conclusiones
En DM 2 disminución de la PA mejora mortalidad y otros resultados
clínicos en objetivos de PA < 140 mmHg.
Pero datos adicionales indican que reducciones mayores de presión
arterial < 130 mmHg están asociadas con riesgo mas bajo de ACV,
retinopatía y albuminuria, llevando a un beneficio neto potencial a
muchos pacientes de alto riesgo para estos resultados.
JAMA. 2015;313(6):603-615.
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 2016; 83 (3): 187.
N. Engl J Med 373;22 November 26, 2015
Hypertension. 2016;67:00-00
ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE SPRINT Y ACCORD
1. Tamaño de muestra de SPRINT casi el doble que el ACCORD BP.
2. Participantes de SPRINT mas viejos que en ACCORD BP (Edad promedio
68 versus 62 años respectivamente.
3. El SPRINT incluyo una cohorte de enfermedad renal crónica en ACCORD BP
una creatinina >1.5 mg/dL fue un criterio de exclusión.
4. Diferencias pequeñas en el punto final primario compuesto de los dos
estudios, el 95% de intervalo de confianza en el ACCORD BP incluyo la
posibilidad de un 27% de reducción el cual es consistente con el 25% del
beneficio CV observado en el SPRINT.
5. El diseño factorial usado en el ACCORD BP, el cual simultáneamente
compara el valor de terapia intensiva y estándar de glicemia, podría afectar
negativamente la oportunidad de a la prueba del efecto de la intervención
de la presión arterial.
6. En un análisis post-hoc del ACCORD, el resultado primario CV fue 26% mas
bajo en participantes aleatorizados al tratamiento intensivo de presión
arterial, y metas de glicemia estándar, que para estos asignados a PA
estándar PA y glicemia estándar.
ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE SPRINT Y ACCORD
7. El punto final primario compuesto del ACCORD no incluyo falla cardiaca la
cual es particularmente sensible a la redacción de la presión arterial.
8. ACCORD BP no fue un estudio definitivo y seria ético considerar un Nuevo
estudio de resultados CV en pacientes diabéticos ingresando pacientes de
mas alto riesgo, y mayor numero para asegurar un adecuado poder
estadístico.
9. Aunque es posible, es poco probable que exista una diferencia inherente en
el beneficio CV de tratamiento intensivo de la PA en diabéticos y no
diabéticos.