Utilidad clínica del Memory Impairment Screen

Utilidad clínica del Memory Impairment Screen

DOI: 10.5839/rcnp.2013.0802.05
Rev. Chil. Neuropsicol. 8(2): 46-49, 2013
www.neurociencia.cl
Artículo de investigación
Utilidad clínica del Memory Impairment Screen (MIS):
Análisis del instrumento como prueba de tamizaje de memoria
Clinical utility of Memory Impairment Screen (MIS): Analysis of the instrument as a screening test memory
Claudia Dechent Rivera 1 *, Agnieszka Bozanic Leal 1, Marcela Jirón Aliste 1 y Patricio Fuentes Guglielmetti 1
1 Sección de Geriatría, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.
Resumen
Introducción. Se ha insistido en la necesidad de seleccionar apropiadamente las pruebas neuropsicológicas más sencillas y precisas en el diagnóstico precoz de
deterioro cognitivo y demencia. Objetivo. Comparar la utilidad clínica del MIS (Memory Impairment Screen) con otras pruebas breves de cribado cognitivo en
una población mayor de 60 años que consultó específicamente por quejas de memoria. Pacientes y Método. Estudio prospectivo, muestra de 142 pacientes
mayores de 60 años, derivados a evaluación neuropsicológica por quejas de memoria al policlínico de Neuropsicología de la Sección de Geriatría del Hospital
Clínico de la Universidad Chile. Se aplicaron MIS, Mini-Cog, Test del Reloj (CDT) y Recuerdo libre y selectivamente facilitado (FCSRT). La validez de MIS,
Mini-Cog y CDT fue evaluada contra FCSRT como gold standard. Resultados. El 70.4% eran mujeres, con promedios de edad 75.9±7 años, escolaridad 9.5±4.7
años y MMSE (Mini Mental State Examination) 25±3.7 puntos. MIS presentó los valores más altos de sensibilidad (82%), especificidad (75%), Valor Predictivo
Positivo (61%) y Valor Predictivo Negativo (90%). En un 31.7% de los pacientes se detectó deterioro según FCSRT, mientras que con MIS fue de 43%, MiniCog 47.2% y CDT 45.2%. Por otra parte, el 35.6% de los pacientes con déficit de memoria según MIS serían falsos positivos, es decir, fueron incorrectamente
diagnosticados como sanos. Conclusiones: La detección precoz del déficit de memoria mediante el MIS sería superior a otras pruebas simples de tamizaje, sin
embargo FCSRT permite optimizar la evaluación de la memoria constituyendo un instrumento clínico que no podría ser sustituido por MIS.
Palabras clave: demencia, evaluación neuropsicológica, memory impairment screen, tamizaje de memoria, utilidad diagnóstica, validez
Abstract
Introduction. It has emphasized the need for appropriately selected neuropsychological testing simple and accurate early diagnosis of cognitive impairment and
dementia. Objective. To compare the clinical utility of MIS (Memory Impairment Screen) with other brief cognitive screening test in a population older than 60
years who consulted specifically for memory complaints. Patients and Method. Prospective study sample of 142 patients over 60 years, referred for neuropsychological assessment of memory complaints to the polyclinic of Neuropsychology, Section of Geriatric Hospital of the University of Chile. MIS were applied,
Mini-Cog, Clock Test (CDT) and selectively facilitated free recall (FCSRT). The validity of MIS, Mini-Cog and CDT was evaluated against FCSRT as gold
standard. Results. 70.4% were women, with mean age 75.9 ± 7 years, education 9.5 ± 4.7 years and MMSE (Mini Mental State Examination) 25 ± 3.7 points.
MY presented the highest values of sensitivity (82%), specificity (75%), positive predictive value (61%) and negative predictive value (90%). In 31.7% of patients
according FCSRT deterioration detected while MIS was 43%, Mini-Cog CDT 47.2% and 45.2%. On the other hand, 35.6% of patients with memory deficits as
MIS would be false positives, ie, were incorrectly diagnosed as healthy. Conclusions. The early detection of memory deficits by MIS would be simpler than other
screening tests, however FCSRT optimizes memory assessment forming a clinical instrument that could not be replaced by MIS.
Keywords: dementia, neuropsychological assessment, memory impairment screen, memory screening, diagnostic utility, validity
Introducción
El envejecimiento demográfico ha provocado un incremento en la
prevalencia de deterioro cognitivo y demencia. En Chile, se estima que
existen alrededor de 2 millones 500 mil personas mayores de 60 años
(Encuesta CASEN, 2011), con una prevalencia de 10.4% de deterioro
cognitivo (Encuesta Nacional de Salud de Chille, 2009-2010), lo que se ha
traducido en un importante aumento de consultas por quejas cognitivas,
tanto en atención primaria como en unidades de salud de mayor complejidad (Ayuso et al., 2007).
Es conocido el extenso intervalo, de meses a años, entre el comienzo
de los síntomas cognitivos y el diagnóstico clínico establecido de deterioro
cognitivo o demencia (Ayuso et al., 2007), por lo que el diagnóstico temprano constituye un objetivo de salud pública (Villarejo & Puertas-Martin,
2011). En los niveles de atención secundaria y terciaria adquiere relevancia
Correspondencia: [email protected]. Sección de Geriatría. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Región Metropolitana, Chile.
Avenida Santos Dumontt 999, Santiago, Región Metropolitana, Chile. Celular: +56 (8) 137 45 68. Teléfono: +56 (2) 978 85 42; Fax: +56 (2) 735 58 62.
*
Recibido: 20-08-13. Revisión desde: 28-08-13. Aceptado: 13-12-13.
ISSN 0718-4913 versión en línea
Universidad de La Frontera
Dechent Rivera et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 8(2): 46-49, 2013
la Evaluación Neuropsicológica (ENPS), definida como aquel procedimiento clínico sistematizado, que sirve para estudiar las manifestaciones psicológicas del déficit cognitivo, valorar el grado de severidad, definir sus características, destacar las diferencias cualitativas entre las formas clínicas de que
se trate, y establecer correlaciones precisas con los sistemas funcionales
implicados (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Una de las limitantes para
realizar un diagnóstico precoz es el escaso tiempo disponible del profesional para recabar la información indispensable y aplicar las pruebas correspondientes (menos de 10 minutos en consulta ambulatoria) (Ortega et al.,
2008), y la otra es la consulta habitualmente tardía por parte de pacientes o
familiares (Villarrejo & Puertas-Martin, 2011), de modo que se ha insistido
en la necesidad de seleccionar apropiadamente las pruebas NPS más sencillas y precisas que puedan ser utilizadas indistintamente por médicos generales o especialistas en el tema (Ladera & Perea, 2012).
El Memory Impairment Screen (MIS) es un instrumento breve que
evalúa el recuerdo de 4 palabras, tanto libre como facilitado con clave
semántica, con una tarea distractora no semántica intercalada entre la
codificación y el recuerdo (Buschke et al., 1999). Está validado internacionalmente, con distintas versiones: a) modalidad verbal la que presenta un
96% de especificidad y un 87% de sensibilidad en Enfermedad de Alzheimer (Böhm, 2005), b) modalidad visual donde aún no se ha estudiado
validez psicométrica y c) modalidad telefónica la que presenta un 78% de
sensibilidad y 93% de especificidad (Lipton et al., 2003), no existiendo hasta
la fecha en nuestro país estudios reportados con este instrumento.
Adicionalmente, es importante destacar que el MIS es extraído a partir del Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) (Grober &
Buschke, 1987) prueba de memoria con aprendizaje controlado, utilizada
ampliamente y que permite identificar demencia preclínica y temprana
(Grober et al., 2008).
En esta perspectiva, el objetivo del presente estudio fue evaluar la
utilidad clínica del MIS, como prueba de tamizaje de memoria, comparándolo con otros dos instrumentos neuropsicológicos simples y de uso
habitual, como Mini-Cog y el Test del Reloj (CDT), teniendo al FCSRT
(Grober & Buschke, 1987) como gold standard en evaluación específica de
memoria declarativa, función cognitiva que se considera indicador clínico
principal en el diagnóstico de demencias (Dubois et al., 2007).
Metodología
Participantes
Mediante un estudio prospectivo, se evaluó a 142 adultos de 60 ó más años,
derivados para evaluación neuropsicológica por quejas subjetivas de memoria, al policlínico de Neuropsicología de la Sección de Geriatría de un
hospital universitario de alta complejidad.
Se excluyeron del estudio a aquellos individuos que presentaban déficits sensoriales severos (pérdida de visión o audición), como impedimento
para una evaluación neuropsicológica formal. En una sesión única de
aproximadamente 60 minutos de duración, una neuropsicóloga especialmente entrenada y en forma ciega, de acuerdo a un protocolo estandarizado, evaluó cada uno de los sujetos seleccionados, aplicando las siguientes
pruebas de tamizaje: MIS, Mini-Cog, CDT y FCSRT, para evitar problemas
de confiabilidad inter-observadores.
Las evaluaciones se realizaron entre los años 2009 y 2011. Esta investigación fue aprobada por el comité de ética institucional y sólo se incluyeron aquellos sujetos que aceptaron participar en el estudio firmando un
consentimiento escrito. En todos los casos el sujeto contaba con un cuidador primario o informante confiable.
Instrumento
Se aplicó el Memory Impairment Screen (MIS), prueba breve, de fácil
aplicación y mínimo costo, que evalúa el recuerdo de 4 palabras, tanto en
evocación libre como facilitada con clave semántica, con una tarea distractora no semántica intercalada entre la codificación y el recuerdo (Buschke et
al., 1999). Su puntuación se calcula con una simple operación aritmética que
otorga mayor importancia al recuerdo libre (2 x [recuerdo libre] + [recuerdo
facilitado]). En su versión original en inglés, validada en una muestra comunitaria, el punto de corte de 4 puntos tendría una sensibilidad para
detectar demencia del 80% y una especificidad del 96% (Buschke et al.,
1999). La sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer es
mayor (87%), dado que es una prueba que sólo evalúa memoria, defecto
principal en dicha entidad. Ha sido validado en el idioma español en tres
Tabla 1. Características biodemográficas de la muestra estudiada
Variable
Porcentaje
n= 142
Sexo
Hombres
Mujeres
Edad (años)
Escolaridad (años)
Básica
Media
Superior
Estado civil
Casado(a)
Viudo(a)
Separado(a)
Soltero(a)
Ocupación pasada
Dueña de casa
Oficio
Técnico
Profesional
Antecedente familiar de DC
Primer grado
100
29.6
7.4
46.5
22.5
31.0
Promedio (DE)
Rango
75.8±7
9.5±4.7
61 - 95
0 - 19
51.4
25.4
15.5
7.7
19.0
36.0
20.4
16.9
9.8
Nota. DE: desviación estándar, DC: deterioro cognitivo
centros clínicos especializados en deterioro cognitivo (Böhm et al., 2005;
Dubois et al., 2007; Barrero-Fernandez, Vives-Montero, & Morales-Gordo,
2006), obteniéndose resultados similares a los de la versión original.
Por otro lado, se aplicó Mini-Cog (Pérez-Martínez, Baztán, González-Becerra & Socorro, 2005), Clock Drawing Test (CDT) (Grober et al.,
2008) como pruebas de tamizaje y Free and Cued Selective Reminding Test
(FCSRT) (Borson, Scanlan, & Brush, 2000), como comparador para función de memoria. Se utilizaron CDT y Mini-Cog, por ser instrumentos de
uso frecuente en el tamizaje de las demencias, comparables con el MIS en
su brevedad y facilidad de aplicación.
Análisis estadístico
Se definió la sensibilidad y especificidad para este estudio como la capacidad de la prueba de identificar a los sujetos con trastornos de memoria y la
capacidad de identificar a los sujetos sin trastornos de memoria, respectivamente. Asimismo, se calcularon los valores predictivos positivo y negativo para cada prueba aplicada.
En todos los análisis se utilizó como estándar de oro la prueba de
FCSRT. Para cada test se hicieron tablas 2x2 analizadas y se analizaron
mediante el paquete estadístico STATA versión 10.0.
Resultados
Las características de la muestra estudiada se describen en la tabla 1. La
figura 1 muestra los rendimientos de los sujetos en las diferentes pruebas
cognitivas realizadas. Al evaluar el desempeño de las pruebas aplicadas en
relación al estándar de oro, se observó que MIS presentó la mayor sensibilidad (82%) y especificidad (75%). No obstante, aunque Mini-Cog reportó
igual sensibilidad que MIS, tuvo una especificidad del 69%. El menor
desempeño estuvo dado por la prueba CDT con 71% de sensibilidad y 67%
de especificidad.
Respecto a los valores predictivos positivo y negativo, considerando
que dependen de la prevalencia de la enfermedad en estudio, no es adecuado hacer un análisis de las cifras encontradas, ya que la utilizada en este
estudio, no corresponde a la prevalencia real de la enfermedad.
Los sujetos detectados con trastornos cognitivos variaron según el
instrumento utilizado. Así con Mini-Cog y MIS se detectaron 67 y 61
sujetos, respectivamente, mientras que con FCSRT solo 45 sujetos fueron
clasificados con puntajes anormales. Por lo tanto, la prueba MIS tendría
menor proporción de falsos positivos (Borson et al., 2000; 35.6%), que
Mini-Cog (Gluhm et al., 2013, 48.9%) y CDT (Llibre et al., 2008; 4.,3%), es
decir, que con MIS se clasificaron erróneamente 16 sujetos como enfermos
cuando en realidad eran sanos.
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Figura 1. Rendimientos de la muestra evaluada en las distintas pruebas de memoria realizadas (n=142). MMSE: Mini Mental State Examination, MIS:
Memory Impairment Screen, CDT: Clock Drawing Test, FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test.
Por otro lado, al comparar el rendimiento global en relación a los falsos negativos en cada prueba con el gold standard, es decir aquellos clasificados como sanos, se observó que 24 sujetos (39.3%) fueron clasificados
erróneamente como sanos según MIS, mientras que al aplicar Mini-Cog,
este valor fue de 30 sujetos (44.8%).
Cuando se comparó la sensibilidad y especificidad de MIS con el gold
standard en diferentes rangos etarios, se observó una relación directa entre la
sensibilidad y la edad, de 64% en sujetos entre 60-69 años y del 91% en
sujetos octogenarios. Por el contrario, en aquellos sujetos con mayores
niveles de escolaridad la sensibilidad del MIS fue menor llegando al 68% en
sujetos con 13 ó más años de estudios.
Conclusión
La evaluación del estado cognitivo de las personas mayores, es una práctica
clínica habitual que requiere contar con instrumentos de uso fácil, breves,
de bajo costo y con propiedades psicométricas adecuadas para efectuar un
tamizaje que permita objetivar la presencia de un posible deterioro cognitivo.
Asimismo, la aplicación de pruebas de tamizaje exige que el clínico
conozca las propiedades del instrumento, y tome decisiones considerando
las limitaciones y certezas asumidas cada vez que aplica un test. Como era
esperable, la evaluación neuropsicológica realizada en el presente estudio
mostró variaciones en sensibilidad y especificidad entre cada instrumento
utilizado.
Los resultados obtenidos muestran que el MIS sería un instrumento
con mejor desempeño, en cuanto a sensibilidad y especificidad, que MiniCog y CDT para la detección de trastornos de memoria en adultos de 60 o
más años, particularmente en octogenarios y de menos de 12 años de
escolaridad, lo que se correlacionaría con la evidencia epidemiológica
internacional, donde se describe mayor prevalencia de demencia personas
de mayor edad y menor escolaridad (Pedro-Cuesta et al., 2009; Llibre et al.,
2008). Esto puede ser explicado por una parte, por las particularidades
propias del instrumento seleccionado y, por otra, a características propias
de los sujetos. El MIS es una prueba que evalúa exclusivamente memoria,
cuya alteración es el síntoma central señalado como indicador de deterioro
cognitivo en general. La edad inferior y la mayor cantidad de años de
escolaridad se relacionan con mayor reserva cognitiva y por lo tanto, mejores estrategias compensatorias frente a déficits cognitivos, por lo que se
esperan mejores rendimientos en pruebas breves y sencillas como MIS, que
en sujetos de mayor edad y con menores años de escolaridad. Este comportamiento entonces podría enmascarar un deterioro cognitivo genuino, por
lo que se recomienda complementar con la utilización de instrumentos
extensos y de mayor nivel de exigencia como es el FCSRT.
Al comparar estos hallazgos con la literatura, nos encontramos con
resultados similares en cuanto a sensibilidad y especificidad del MIS, considerando un puntaje de corte de 5 puntos, lo que apoyaría nuestro planteamiento de la utilidad de dicho test en la detección de deterioro cognitivo
(Pérez-Martínez et al., 2005; Rojas, Serrano, & Allegri, 2008).
Por otra parte, existen estudios con otras pruebas de screening con
resultados similares en detección de deterioro cognitivo, para ser utilizados
en servicios no especializados y en comunidad, sin embargo, los tiempos de
evaluación son superiores y el entrenamiento requerido es mayor (Gluhm et
al., 2013; Pozueta et al., 2011).
A pesar de esto último, existe alrededor de un 10% de sujetos con
deterioro cognitivo, cuya alteración cognitiva no es pesquisada por MIS,
pero en cambio sí por el test utilizado como gold standard (FCSRT), lo que
haría necesario, en ocasiones, profundizar la exploración. Esta diferencia
probablemente se deba a que el instrumento MIS presenta atributos, como
la brevedad (aproximadamente 4 minutos) y simpleza de aplicación, que no
permiten una comparación exacta o directa con FCSRT. Este último test
permite profundizar la evaluación de memoria, constituyendo actualmente
un instrumento clínico indispensable en la detección de deterioro cognitivo
incipiente, no sustituible por otras pruebas de tamizaje. En síntesis, a pesar
de lo anterior, el MIS se considera una prueba recomendable para ser
utilizada en forma amplia como test de screening de memoria, tanto en
unidades de Atención Primaria, como en unidades especializadas en deterioro cognitivo y demencias, especialmente en países de habla hispana.
Consideramos que este estudio aporta información válida y confiable
respecto de la utilidad de un test simple en la detección de deterioro cognitivo. En nuestra realidad asistencial podría ser usado ampliamente en los
distintos niveles de atención, y en especial, en aquellos con gran volumen
de pacientes que consultan por quejas cognitivas.
Como limitaciones de esta investigación, debemos considerar la posible existencia de sesgo en el diagnóstico de deterioro cognitivo, dado el
carácter parcialmente subjetivo de la apreciación clínica final. La interpretación de los resultados de las pruebas, si bien se basan en normas de rendimientos según edad y nivel de escolaridad, se realiza en último término un
análisis de acuerdo al criterio del clínico, considerando su destreza y experiencia.
Finalmente, dado que la población atendida por el centro hospitalario
(HCUCH) donde se realizó la investigación, está constituida por un segmento socioeconómico medio-bajo y que la muestra evaluada era homogénea, probablemente los resultados no son representativos de toda la realidad nacional.
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