estado libre asociado de puerto rico - Microjuris

Comentarios

Transcripción

estado libre asociado de puerto rico - Microjuris
GOBIERNO DE PUERTO RICO
18va. Asamblea
Legislativa
1ra. Sesión
Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
P. de la C. 638
18 DE ENERO DE 2017
Presentado por el representante Natal Albelo
Referido a la Comisión de Salud
LEY
Para derogar y añadir un nuevo Capítulo 30 a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957,
según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”; derogar
la Ley 104-2002, según enmendada; a los fines de fomentar la retención de los
jóvenes médicos puertorriqueños y detener el éxodo de estos profesionales al
extranjero mediante la presentación de un programa de pago inmediato de los
honorarios por servicios a los proveedores de salud; y para otros fines
relacionados.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
El Perfil del Migrante del año 2011, presentado por el Instituto de Estadísticas,
establece que en Puerto Rico emigraron 310 médicos ese año. Durante años una
cantidad considerable de médicos y de profesionales de salud han estado abandonando
el país en busca de mejores condiciones laborales y mejores salarios. En un estudio
estadístico ordenado por el Colegio de Médicos Cirujanos se obtuvo como resultado
que la primera y prinicipal razón para la emigración de la clase médica puertorriqueña
es la diferencia abismal en los pagos por sus servicios, seguido por la dramática
diferencia en el tiempo y forma en que los médicos reciben sus pagos. Ante esta
realidad, es necesario proveer una solución simple y eficiente para detener la fuga de la
clase médica puertorriqueña al extranjero, especialmente de los jóvenes profesionales de
salud, quienes deciden abandonar el país en busca de mejores condiciones de vida para
ellos y su familia.
2
Esta situación ha alterado el sistema de salud en Puerto Rico. La prestación de
servicios de salud de calidad a la población puertorriqueña está revestida del mayor
interés público. Incumbe al Estado velar para que el ofrecimiento de tales servicios no se
interrumpa, ni se menoscabe. Garantizar el acceso, velar por el ofrecimiento eficiente y a
tiempo de servicios de salud es responsabilidad vital del Estado y constituye una
prioridad en el bienestar de los ciudadanos. Esta función está revestida de un alto
interés público, manifiesto en la Constitución de Puerto Rico, mediante la creación del
Departamento de Salud y garantías de servicios de salud que aseguren el bienestar
mental y físico de la ciudadanía. Un Pueblo saludable contribuye al fortalecimiento y
desarrollo del país.
Los servicios de salud en Puerto Rico son ofrecidos por proveedores, entre los
cuales se encuentran: médicos, dentistas, hospitales, farmacias, compañías de equipos
médicos, ambulancias y otros. Éstos atienden directamente y diariamente las
necesidades de Puerto Rico. En la mayoría de las ocasiones, dichos proveedores son
compensados por su trabajo de manos de aseguradoras, organizaciones de servicios de
salud y administradores de terceros contratados por las anteriores. Dichas entidades
ofrecen a la ciudadanía una cubierta de seguro de salud a través de los llamados planes
médicos. Las agencias que aportan los fondos para el pago de servicios a sus
ciudadanos y los suscriptores de dichas cubiertas regularmente pagan su prima de
antemano a las entidades aseguradoras y pagadoras que compensan a los proveedores
de salud por sus servicios.
En Puerto Rico existen alrededor de 3.5 millones de personas aseguradas por un
plan de ciudado de salud o un seguro de salud. Alrededor de 15 aseguradoras de salud
locales, de las apróximadamente 116 locales y extranjeras que han sido autorizadas por
el Comisionado de Seguros para hacer negocios en el país, dominan sobre el 95% del
mercado del universo de las primas suscritas. Cuatro de estas aseguradoras locales, a
saber, MMM, Triple-S, MCS y Humana, dominan el 69% de dicho mercado. Esto ha
resultado en un claro oligopolio, a la vez que las primas suscritas en Puerto Rico
sobrepasan los 5 mil millones de dólares anuales.
La Oficina del Comisionado de Seguros señala en su informe anual de 2012, que
“[g]racias al crecimiento de 4.2% observado en sus primas a partir de 2008, las
Organizaciones de Servicios de Salud del País han obtenido un margen de ganancia de
6.1%”. En dicho informe al referirse a la gráfica de estado de situación financiera de
estas organizaciones, el Comisionado indica que “[e]l cambio más importante en esta
gráfica es el crecimiento del 144% en el Capital y Sobrante en el Sector”. Mientras otros
sectores de la economía se contraen, este sector se encuentra solvente.
A pesar de la existencia de legislación, el pago tardío, el incumplimiento
contractual, las ofertas de pago por debajo de la cantidad reclamada y la falta de pago
por insolvencia económica, son algunos de los problemas enfrentados por los
3
proveedores de servicios, trayendo como consecuencia que éstos opten por no
participar dentro de ciertos planes de cuidado de salud, entre ellos el de la Reforma de
Salud. Además, ésta ha sido una de las razones por las cuales los médicos han tenido
que abandonar el país, en busca de mejores condiciones laborales o comerciales que les
permitan ejercer su profesión de manera adecuada y en mejores condiciones
económicas.
En Puerto Rico se debe reconocer la necesidad de reglamentar dicha relación, a
fin de garantizar los mejores servicios de salud para todos los puertorriqueños. Aunque
la Ley 104-2002, y sus enmiendas intentaron subsanar la situación descrita, la realidad
es que se quedaron cortas de su fin y todavía tenemos el mismo sistema burocrático y
anacrónico de pago de facturas por servicios médicos, el que no está a la par con los
adelantos en la tecnología. Se puede argumentar que el sistema de pago está diseñado
para burlar el pago a los proveedores mediante artificios y términos contractuales, lo
que no es correcto, por lo que hay que eliminarlo y buscar nuevas alternativas. A pesar
de que se reconoce la libertad contractual preceptuada en nuestro Código Civil, no hay
duda que dicha libertad establece como límite la propia ley, la moral, la ética y el orden
público. La situación que sufren médicos y demás proveedores con los sistemas actuales
de facturación sin duda subvierte el orden público, la propia ley, la moral y la ética.
Burlar el producto del trabajo del trabajador es contrario a todo precepto o norma en
cualquier sociedad que se respete.
Propiciar y reglamentar el pago inmediato a los proveedores de salud promoverá
la estabilidad y la confianza en los servicios ofrecidos y en el sistema de salud del país.
De esta forma, se incentiva un modelo que no niega acceso, ni servicios, dentro de un
esquema responsable de cobro y pago, en el cual equitativa y efectivamente puedan
colaborar todos sus integrantes.
El pago inmediato es una realidad que vive el mundo financiero desde hace ya
décadas. Así, cuando se utilizan tarjetas de crédito o de débito, ya sea cuando se hacen
transferencias electrónicas o cuando de manera general se realizan las transacciones a
las que todo el mundo está acostumbrado, se lleva a cabo un intercambio de
patrimonios entre las partes de manera expedita. Así debe y tiene que ser cuando un
médico o proveedor de salud brinda servicio a sus pacientes asegurados. El pago debe
realizarse al momento que termine la consulta. Así sucede en otros sectores como son
los salones de belleza, en las estaciones de servicio de gasolina, en las tiendas por
departamentos, en los restaurantes, en los talleres mecánicos, en las líneas aéreas, en los
hoteles, en las farmacias y en prácticamente toda actividad en que se paga por un bien o
por un servicio ya recibido. Véase que las aseguradoras reciben de antemano las primas
de las que pagarán a sus proveedores, por lo que el dinero para pagar los servicios de
sus proveedores ya está en sus arcas. En el caso que aquí concierne, sería mediante la
instalación de una tirilla magnética colocada en la correspondiente tarjeta del paciente u
otro mecanismo que pueda cumplir con lo establecido en cuanto al pago inmediato.
4
Resulta preocupante que nuestros profesionales de la salud tengan que esperar,
en muchos casos hasta un mes o más, para que se les reembolse por sus servicios, los
que en algunos casos son solamente una fracción de lo que legítimamente ameritan se
les pague como producto de su trabajo, fecundo y creador, en beneficio del cuidado de
salud a los seres humanos que habitan Puerto Rico. Peor aún, resulta injusto que los
médicos necesiten de otra profesión para cobrar por los servicios que prestan,
existiendo una infraestructura que permite la inmediata transmisión electrónica del
pago al proveedor. El actual proceso de facturación llega al absurdo de provocar la
denegación de pago por servicios legítimamente prestados y convierte en realidad la
servidumbre involuntaria de proveedores de salud que trabajan sin recibir
compensación.
Numerosos sectores de nuestra sociedad, incluyendo proveedores y pacientes de
salud, se han expresado a favor de esta medida como un mecanismo de mayor justicia
en el cuidado de salud de nuestro país. Los proveedores se han unido al discurso
público, endosando el pago inmediato. El Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico
fue pionero en esta iniciativa y dio profuso despliegue al asunto, logrando aglutinar
sectores y opiniones diversas en un consenso para la urgente implantación del pago
inmediato, movimiento al que se han unido las Cooperativas de Proveedores de
Servicios de Salud, el Colegio de Cirujanos Dentistas y representantes de los
laboratorios clínicos, entre otros.
Este pago inmediato debe ser realizado cuando un médico o proveedor rinde su
servicio a un paciente, y la tarjeta del seguro médico del paciente debe operar como
mecanismo de débito para el cobro del proveedor. En la actualidad, ese profesional de
la salud debe tomar tiempo de su práctica para llenar un sinnúmero de formularios
electrónicos o impresos y esperar pacientemente a que se le pague por sus servicios, o
fracciones de éste, semanas o meses luego del servicio provisto, con la incertidumbre de
que se le deniegue dicho pago por cualquier minuciosidad o tecnicismo administrativo.
Las condiciones de licencias, permisos, patentes, gastos de operaciones, nómina,
equipo médico, entre otros requisitos para establecer una práctica médica hoy son
mucho más costosos que en el pasado, sin entrar en las complejidades administrativas y
reglamentarias que acompañan la profesión. El proveedor no puede estar a merced de
que se le adjudique una fracción de la compensación, o que se le deniegue, por sus
servicios prestados. Entablar una reclamación es un proceso demasiado oneroso para el
proveedor que no tiene suficiente dinero para operar su clínica exitosamente, por lo que
no es un remedio satisfactorio. Las reclamaciones suelen tomar meses e incontables
inconvenientes, malos ratos, complicadas vistas en sub-comités, comités y juntas de
planes médicos o ante entidades que requieren hasta de asistencia de abogado, y la
resolución favorable nunca es cierta. Lo que sí es cierto es que si el proveedor no se
somete a este proceso, no recibe pago alguno por los servicios prestados.
5
En la práctica, los procesos de reclamación de pagos no devengados sólo tienen
alguna efectividad si las reclamaciones son por cantidades significativas y se llevan con
toda formalidad legal, los consecuentes gastos y complejidades, y una inversión
sustancial de tiempo y recursos para el proveedor. No podemos olvidar que, a la vez
que ocurre todo esto, la oficina médica o la respectiva institución de salud necesita
proveer el pago puntual de los salarios de sus médicos, enfermeras y empleados,
sostener sus prácticas, pagar las utilidades, los préstamos, entre otros gastos.
Si al proceso de facturación y espera por el pago, le sumamos que cada día se le
imponen requisitos reglamentarios y tecnológicos a los proveedores por el propio
gobierno federal y estatal, vemos que el cuadro se complica. La última década ha sido
ejemplo de lo anterior con la Ley HIPAA y sus enmiendas, el Affordable Care Act e
inciativas locales como el expediente electrónico obligatorio. Para que el proveedor
pueda cumplir con todo lo anterior, se hace imperativo que reciba un pago inmediato
por sus servicios prestados.
El pago inmediato a través de la tarjeta de cobertura médica del suscriptor, o
cualquier proceso análogo que incida en un débito inmediato, también tendrá el efecto
de aumentar el número de reclamaciones procesables, pues la propia aseguradora, a
través de su mecanismo de pago, se asegurará de que cuente con toda la información
necesaria para tramitar el pago de una factura. Así se evitarán errores clericales y la
aseguradora podrá controlar la suscripción, elegibilidad, activación y los servicios
cubiertos, redundando en ahorros para su operación.
Diariamente se observan nuevas iniciativas de ley para adjudicar el pago de los
profesionales de la salud en forma justa, tales como enmiendas a la Ley de Pago
Puntual, Pago Triple por Retardo, Negociación Colectiva de Proveedores de Salud (ley
inoperante en éste momento) y otras iniciativas que vendrán con sus respectivas
reglamentaciones, directrices, enmiendas y, en fin, todas intrascendentes. La solución
está a nuestro alcance hoy. Es sencilla, evidente, fácil, justa, razonable, sensata,
prudente y respetuosa para con nuestros profesionales. Hemos visto que las
aseguradoras tienen a su disposición la tecnología y los recursos para que se pueda
implantar el sistema de pago inmediato a los proveedores de servicios de salud. Sólo así
se dispensa trato justo mediante la adjudicación temprana, con el debido respeto y
consideración a nuestros profesionales.
Es necesario que esta Asamblea Legislativa intervenga y demuestre la voluntad
para cambiar esta situación. Esta Ley tiene la intención de poner fin a la misma.
6
DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
1
Artículo 1.-Se deroga y añade un nuevo Capítulo 30 a la Ley Núm. 77 de 19 de
2
junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”,
3
para que se lea como sigue:
“CAPÍTULO 30
4
5
Artículo 30.010. – Título
Esta Ley se conocerá como “Ley para el Pago Inmediato y Puntual de
6
7
Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud”.
8
Artículo 30.020. – Definiciones:
A los fines de este Capítulo, los siguientes términos y las siguientes frases tendrán
9
10
el significado que se indica a continuación:
11
(a)
“Administrador de Terceros”o “terceros”: entidad o persona natural o jurídica;
12
que sirva a una aseguradora u organización de servicios de salud en la
13
administración de servicios de procesamiento de reclamaciones, contratación de
14
proveedores, pago a proveedores, actividades administrativas directas o indirectas
15
o funciones análogas, como intermediario o en apoyo y cualquier otra función
16
delegada, asuma o no cualquier tipo de riesgo, y que pueda ser partícipe en el
17
proceso que regula esta ley. Cuando una aseguradora u organización de servicios
18
de salud contrate a, o de alguna otra manera utilice los servicios de un
19
administrador de terceros o dicha persona por sí tenga una relación como la antes
20
descrita con los proveedores, se entenderá que el mismo está comprendido en la
7
1
definición de aseguradora u organización de servicios de salud en el texto de esta
2
Ley.
3
(b)
se define en este Código.
4
5
“Asegurador”: entidad dedicada al negocio de otorgar contratos de seguros, según
(c)
“Plan de Cuidado de Salud”: aquél definido como “Plan de Cuidado de Salud” en
6
el Artículo 19.020 de este Código; cualquier seguro contra incapacidad o gastos
7
por enfermedad, o cualquier plan de salud que opere en Puerto Rico, aunque opere
8
como una asociación que incluye beneficios médicos, irrespectivamente de la ley
9
del Estado Libre Asociado de Puerto Rico bajo la cual esté organizado o autorizado
para hacer negocios.
10
11
(d)
“Comisionado”: Significa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
12
(e)
“Coordinación de beneficios”: será la gestión a realizar por la aseguradora,
13
organización de servicios de salud, administradores de terceros y cualquier otra
14
entidad contratada por los entes reglamentados por el Código de Seguros y el
15
Código de Servicios de Salud para entre ésta y cualquier otra entidad hayan de
16
coordinar directamente quién será el pagador primario y secundario de una
17
reclamación cuando existan dos o más de las entidades mencionadas
18
anteriormente en esta definición que ofrezcan cubierta a un suscriptor.
19
(f)
“Organización de Servicios de Salud”: Significa cualquier persona que ofrezca o
20
se obligue a proveer a uno o más suscriptores de planes de cuidado de salud,
21
conforme a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida
22
como “Código de Seguros de Puerto Rico”.
8
1
(g)
a la cuenta del proveedor de servicios, al momento de proveer los servicios.
2
3
“Pago inmediato”: Significa la transferencia electrónica del pago o compensación
(h)
“Proveedor Participante”: Significa todo médico, hospital, centro de servicios
4
primarios, centro de diagnóstico y tratamiento, dentista, laboratorios, farmacia,
5
podiatras, quiroprácticos, optómetras, servicios médicos de emergencia pre-
6
hospitalarios o cualquier otra persona autorizada en Puerto Rico para proveer
7
servicios de cuidado de salud, que bajo contrato con un Asegurador o una
8
Organización de Servicio de Salud preste servicios de salud a suscriptores o
9
beneficiarios de un plan de cuidado de salud o seguro de salud.
10
(i)
cuidado de la salud o seguro de salud.
11
12
“Suscriptor”: Significa cualquier persona que reciba los beneficios de un plan de
(j)
“Seguro de Salud”: Es el seguro para gastos incurridos por razón de daños
13
corporales, incapacidad o enfermedad, según la definición de "seguros por
14
incapacidad" dispuesta en el Artículo 4.030 de este Código y todos aquellos
15
seguros, planes, cubiertas y asuntos análogos dispuestos en el Artículo 2.030 del
16
Subcapítulo 3 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.
17
Artículo.- 30.030.-Término para el Pago de Reclamaciones
18
El pago provisto a los proveedores participantes de la red de proveedores de una
19
aseguradora, organización de servicios de salud o un tercero, deberá hacerse mediante la
20
lectura de una tirilla magnética colocada en la correspondiente tarjeta del plan de salud
21
del paciente o (cualquier otro mecanismo de adjudicación para el pago inmediato). El pago
9
1
se realizará a través de una transferencia electrónica a la cuenta del proveedor concernido
2
al momento de éste facturar por haber ofrecido los servicios autorizados a un suscriptor.
3
En los casos en que el proveedor no sea participante, pero que el servicio prestado
4
esté disponible dentro de la cubierta del paciente, el proveedor deberá someter su
5
reclamación de pago por servicios prestados dentro de los noventa (90) días siguientes de
6
haber prestado los mismos, y el Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el
7
tercero está obligado a pagar la tarifa correspondiente al servicio que de ordinario pagaría
8
a un proveedor participante dentro del término de treinta (30) días calendario, a partir de
9
la fecha en que el Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el tercero reciba
10
la misma.
11
La coordinación de beneficios para el pago entre planes médicos que sirvan de
12
primarios y secundarios será realizada (entre Aseguradoras, Organizaciones de Salud y
13
administradores de terceros) como parte de su relación interna, y en nada incidirá sobre el
14
pago inmediato a los proveedores participantes o el pago de la reclamación descrita para
15
proveedores no participantes. Si por la información provista por el suscriptor y en récord
16
del proveedor se le factura al Plan Secundario de un suscriptor teniendo éste un Plan
17
Primario, el Plan Secundario recobrará la cantidad pagada al proveedor directamente del
18
Plan Primario, por lo que bajo dichas circunstancias nunca se le hará el recobro al
19
proveedor. El que la información provista por el suscriptor conste en el récord del
20
proveedor creará una presunción de corrección a favor del proveedor en el pago de sus
21
servicios bajo la situación descrita en la oración anterior.
10
1
Si por error u omisión de la Aseguradora u Organización de Servicios de Salud o
2
del tercero se le autoriza a un Proveedor a prestar un servicio para que luego resulte que
3
el Asegurado tenía un Plan Primario, la Aseguradora u Organización de Servicios de
4
Salud o el tercero, recobrará el servicio del Plan Primario y nunca al Proveedor. Tampoco
5
podrá la aseguradora u organización de servicios de salud o el tercero recobrar de un
6
proveedor el pago de servicios que fueron autorizados y de los que conste evidencia.
7
Artículo 30.040.- Reclamaciones Procesables para Pago
8
Los proveedores participantes someterán sus reclamaciones mediante la
9
correspondiente transacción utilizando la tarjeta del plan del paciente o cualquier otro
10
mecanismo de adjudicación para el pago inmediato. La tarjeta o el mecanismo tendrá toda
11
la información correcta, requerida y actualizada. Los proveedores tendrán la obligación de
12
retener los récords de facturación que acrediten los servicios prestados. Estos récords
13
deberán estar disponibles para examen y auditoría de los planes médicos por el período
14
máximo de un año. El expediente médico del paciente se retendrá conforme las leyes y los
15
reglamentos vigentes del gobierno federal estadounidense y del gobierno del Estado Libre
16
Asociado de Puerto Rico. Las tarjetas o mecanismos de los planes médicos contendrán
17
información actualizada de la elegibilidad del
18
vigencia del plan y la demás información necesaria para procesar el pago inmediato por
19
los servicios. Corresponde al proveedor de servicios verificar mediante el uso de la tarjeta
20
o mecanismo que la cubierta del suscriptor esté activa antes de proveer el servicio para ser
21
acreedor al pago inmediato, incluyendo si el servicio requiere de alguna preautorización
22
para el procesamiento del pago, excepto los servicios de emergencias, según definidos por
portador, la cubierta de servicios, la
11
1
la Ley 194-2000 y Ley 194-2011, según enmendada, conocida como el Código de Seguros
2
de Salud de Puerto Rico.
3
Los proveedores no participantes someterán las reclamaciones en el formulario de
4
pago uniforme o método dispuesto por el Asegurador o la Organización de Servicios de
5
Salud o el tercero, el cual indicará la información que deberá acompañarse, conforme lo
6
establecido en el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, y en la
7
reglamentación de la Oficina del Comisionado de Seguros.
8
procesable si cumple, además, con los siguientes requisitos:
9
(a)
La reclamación será
corresponde a un servicio de salud prestado por un proveedor a una persona
10
asegurada y que dicho servicio está cubierto por un seguro de salud o plan de
11
cuidado de salud del Asegurador o de la Organización de Servicios de Salud o el
12
tercero al cual se dirige la reclamación;
13
(b)
incluye la información completa y correcta requerida por el Asegurador o la
14
Organización de Servicios de Salud o el tercero siempre y cuando el Asegurador o
15
la Organización de Salud o el tercero haya notificado al proveedor participante la
16
información requerida; y
17
(c)
no hay disputa en cuanto a la cantidad reclamada.
18
Si el Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el tercero no
19
notifica objeción alguna a una reclamación de pago de un proveedor no
20
participante dentro del término de treinta (30) días, conforme el Artículo 30.050
21
de esta Ley, se entenderá que dicha reclamación es procesable para pago.
12
1
El Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el tercero podrá recibir el
2
reembolso de una reclamación no procesable pagada al proveedor, sea participante o no
3
participante, dentro del término de seis (6) meses a partir del momento en que el
4
Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el tercero efectuó el pago, conforme
5
con el procedimiento que establezca mediante reglamento el Comisionado y luego recurrir
6
al Tribunal correspondiente para revisión judicial, si así lo desea.
7
Artículo 30.050.- Reclamaciones No Procesables para Pago
8
El Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el tercero notificará a los
9
proveedores participantes y a los no participantes, por escrito o por medios electrónicos,
10
aquellas reclamaciones o pagos que objete dentro del término de treinta (30) días
11
naturales, luego de recibida la reclamación o el pago por el proveedor, según corresponda.
12
Lo antes dispuesto no podrá ser alegado cuando sea aplicable la coordinación de
13
beneficios, la información en la tarjeta o mecanismo de pago no está completa y cualquier
14
otro hecho atribuible a la aseguradora u organización de servicios de salud o el tercero.
15
La notificación indicará claramente las razones por las cuales el Asegurador o la
16
Organización de Servicios de Salud o el tercero considera que la reclamación no es
17
procesable para pago o fue pagada indebidamente, indicando los documentos o la
18
información adicional que deba someterse para que pueda procesarse o para legitimar el
19
pago.
20
Dentro de los siguientes treinta (30) días de haber recibido la notificación del
21
Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el tercero, el proveedor participante
22
deberá responder a la misma. La omisión a ello se entenderá como que el proveedor no
13
1
interesa utilizar los términos dispuestos en esta ley y dicha renuncia no constituye una
2
admisión a los señalamientos notificados. Una vez el proveedor participante someta la
3
información o documentación requerida, el Asegurador o la Organización de Servicios de
4
Salud o el tercero deberá proceder al pago de la reclamación aún no pagada dentro de los
5
treinta (30) días siguientes al recibo de la información o documentación. En el caso de
6
aquellos que recibieron el pago inmediato, éstos recibirán notificación, dejando sin efecto
7
la objeción.
8
Desde la fecha en que el Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el
9
tercero reciba una reclamación sometida por el proveedor no participante, decursan
10
simultáneamente dos (2) términos: uno de treinta (30) días para el pago de reclamaciones
11
procesables, según lo establece el Artículo 30.030 de esta Ley, y otro de treinta (30) días
12
para que el Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el tercero envíe la
13
notificación de reclamación no procesable para pago al proveedor no participante o de
14
objeción al pago realizado al que recibe el pago inmediato. Aquella reclamación o parte de
15
la reclamación no objetada por el Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el
16
tercero, dentro del término de treinta (30) días antes indicado, se considerará una
17
reclamación bona fide. Dicho acto conlleva la no interrupción del término antes indicado
18
de treinta (30) días para el pago de reclamaciones. La notificación errónea de
19
reclamaciones no procesables no interrumpirá el término de los treinta (30) días para el
20
pago, debiendo proceder el Asegurador o la Organización de Servicios de Salud o el
21
tercero a pagar la cantidad reclamada, más los intereses, según lo dispuesto en los
22
Artículos 30.060 y 30.070 de este Capítulo.
14
1
Ningún Asegurador y ninguna Organización de Servicios de Salud o tercero
2
podrá negarse al pago inmediato o a pagar una reclamación por servicios prestados por un
3
proveedor no participante por razón de que se hubieren efectuado alteraciones o
4
enmiendas permitidas a los términos del contrato entre Asegurador u Organización de
5
Servicios de Salud o tercero y el suscriptor.
6
Artículo 30.060.- Reclamaciones Excluidas
7
No estarán sujetas a las disposiciones de este capítulo aquellas reclamaciones por
8
servicios prestados que correspondan a proveedores fuera de Puerto Rico o a personas que
9
no residen en Puerto Rico, a menos que exista una autorización previa para la prestación
10
del servicio; ni las reclamaciones que requieren subrogación o que involucren
11
responsabilidad de un tercero y las reclamaciones que sean sometidas por el proveedor
12
dentro de un término de sesenta (60) días después de la fecha de la prestación del servicio,
13
a menos que las partes hayan acordado un término mayor.
14
Artículo 30.070.- Intereses
15
Cualquier reclamación procesable que no sea pagada dentro del término dispuesto
16
por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud o el tercero, o que haya sido
17
pagada pero objetada y deducida del pago inmediato, devengará intereses a favor del
18
proveedor participante, sobre el importe total no pagado de dicha reclamación o de aquella
19
parte de la misma que sea procesable para el pago o la deducida en el caso de pago
20
inmediato hasta la fecha de su saldo total, según el interés legal prevaleciente fijado por el
21
Comisionado de Instituciones Financieras para acciones civiles. Dichos intereses
22
comenzarán a devengarse al día siguiente de la expiración del término para el pago o al
15
1
día siguiente de cualquier deducción, y serán pagaderos al proveedor participante
2
conjuntamente con la reclamación procesable para pago o mediante reembolso en el caso
3
de pago inmediato.
4
Los intereses se computarán hasta el momento en que se emita el pago. Si hubiere
5
diferencia entre la fecha de envío por la aseguradora u organización de servicios de salud,
6
y la fecha de recibo del pago por el proveedor participante, los intereses se computarán
7
hasta la fecha de envío certificada por la institución financiera encargada de efectuar la
8
transacción. En caso de que a un proveedor particular la aseguradora u organización de
9
servicios de salud incumpla con el pago inmediato de reclamaciones procesables, conforme
10
los términos de esta Ley, en más de tres (3) ocasiones en el término de un (1) año o
11
durante la vigencia de un (1) contrato entre ambos, el que sea menor, pagará a dicho
12
proveedor el triple de los intereses computados para la cuarta ocasión además del
13
principal y los intereses a que el proveedor tenga derecho de acreencia.
14
Artículo 30.080.- Facultades y Deberes del Comisionado
A fin de asegurar el cumplimiento de las disposiciones de esta Ley, el Comisionado
15
16
tendrá las siguientes facultades y los siguientes deberes:
17
(a)
Imponer multas administrativas o sanciones por violación a las disposiciones de
18
este Capítulo, conforme las disposiciones de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de
19
1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, y
20
cualquier otra legislación aplicable, a iniciativa del Comisionado o luego de
21
presentada una querella por un proveedor participante por motivo de dicho
22
incumplimiento. Disponiéndose que, el proveedor tendrá un término de un (1)
16
1
año para radicar la querella, contados a partir de la fecha en que expire el término
2
para el pago de una reclamación procesable o deducción del pago inmediato.
3
(b)
Adoptar, dentro de los ciento veinte (120) días siguientes a la aprobación de esta
4
Ley, los reglamentos necesarios para la implantación de la misma, de conformidad
5
con la Ley Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, según enmendada, conocida como
6
“Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme”.
7
(c)
El Comisionado tendrá la jurisdicción original respecto a las controversias que
8
surjan entre proveedores participantes y aseguradores u organizaciones de
9
servicios de salud, al amparo de esta Ley. La parte adversamente afectada por la
10
determinación del Comisionado podrá recurrir mediante revisión ante el Tribunal
11
de Apelaciones del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, conforme a las
12
disposiciones de la Ley Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, según enmendada,
13
conocida como “Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme”.
14
Artículo 30.090.- Reclamaciones de Pago en Tránsito y demás disposiciones transitorias
15
Toda reclamación procesable para pago que, al momento de entrar en vigor esta
16
Ley, haya sido sometida por proveedores participantes y no participantes, y que esté
17
pendiente de procesar, deberá ser pagada por el Asegurador o la Organización de
18
Servicios de Salud o el tercero dentro del término de cincuenta (50) días naturales, a
19
partir de la vigencia de esta Ley para el caso de los proveedores no participantes y dentro
20
del término de 30 días para los proveedores participantes. Las reclamaciones que al
21
momento de la vigencia de esta Ley estén en controversia, estarán sujetas a las
22
disposiciones de esta Ley.
17
1
El proveedor tendrá un período similar al que tiene una aseguradora u
2
organización de servicios de salud o el tercero para recobrar, bajo sus contratos, de la
3
aseguradora u organización de servicios de salud o el tercero por servicios facturados o
4
asuntos relacionados a la facturación de sus servicios.
5
Artículo 30.100.-Prohibiciones.
6
Se prohibe lo siguiente:
7
(a)
8
9
términos, condiciones y cláusulas contractuales que vayan en contra, o que
tengan el efecto de menoscabar, lo aquí dispuesto.
(b)
enmiendas unilaterales a los términos del contrato entre la aseguradora u
10
organización de servicios de salud con el proveedor, incluyendo aquellos asuntos
11
de índole económica, tales como las tarifas, y los que no atiendan asuntos de
12
índole económica. Lo antes mencionado no aplicará cuando los cambios sean
13
requeridos por ley.
14
(c)
El utilizar políticas de pago y/o procedimientos administrativos para no honrar
15
todos los códigos por los cuales un proveedor podría facturar sus servicios que
16
éste puede ofrecer conforme su especialidad, según reconocidos por las entidades
17
que publican los mismos.
18
(d)
Cualquier acción para que un proveedor renuncie expresa o implícitamente a lo
19
establecido en esta ley, excepto aquellas renuncias expresas que le resulten en
20
términos más favorables sobre la misma materia y contengan en dicho acuerdo
21
incisos de alcance similar a los de esta Ley.
22
Artículo 30.110.-Responsabilidad y sanciones.
18
1
La aseguradora u organización de servicios de salud será responsable de que el
2
administrador de terceros cumpla con lo establecido en esta ley so pena de la aplicación de
3
las sanciones impuestas en este Código, sin limitación a las acciones por el Estado o
4
individuos privados.”
5
Artículo 2.-Derogación.
6
Se deroga la Ley 104-2002, según enmendada.
7
Artículo 3.-Cláusula de separabilidad.
8
Si cualquier cláusula, párrafo, artículo o parte de esta Ley fuere declarada nula o
9
inconstitucional por un tribunal con competencia, la sentencia a tal efecto no afectará,
10
perjudicará, ni invalidará el resto de esta Ley. El efecto de dicha sentencia quedará
11
limitada a la cláusula, al párrafo, al artículo o a parte de la misma que así hubiere sido
12
declarada nula o inconstitucional.
13
Artículo 4.-Cláusula de sobreseimiento.
14
Cualquier ley o parte de la misma, resolución conjunta, reglamento o
15
disposición administrativa que vaya en contra de alguna disposición de esta Ley,
16
quedará suplantada por ésta. Las normas jurisprudenciales o legales no específicamente
17
revocadas o que no estén en conflicto con lo expresado en esta Ley continuarán en
18
vigor.
19
Artículo 5.- Vigencia
20
El requisito para que el Comisionado de Seguros adopte la reglamentación
21
necesaria para su implantación y que las compañías de planes médicos hagan los
22
arreglos correspondientes en sus sistemas y en las tarjetas de sus suscriptores o
19
1
cualquier otros mecanismo de adjudicación para el pago inmediato entrará en vigor
2
inmediatamente después de la aprobación de esta Ley. Lasrestanentes disposiciones
3
entrarán en vigor ciento veinte (120) días de su aprobación.

Documentos relacionados