Student`s Date of Birth - York City School District

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Student`s Date of Birth - York City School District
___SCHOOL NAME____ After School Program Application
Student’s First Name:
Last Name: _______________________________
Student’s Date of Birth: ______/______/______
Teacher:
Grade: _____
Room #:_______
Parents or Guardian’s Name(s): _____________________________________________________________
Address: _______________________________________________Home Phone #: ____________________
Parent or Guardian’s Cell Phone #
Work Phone#: ____________________
Parent or Guardian’s Cell Phone #
Work Phone#: ____________________
Person(s) authorized to pick up your child / Emergency Contacts: (Person must show picture I.D.)
Name: ________________________
Relationship: ___________________ Phone#:_____________________
Name: ________________________
Relationship: ___________________ Phone#:_____________________
Name: ________________________
Relationship: ___________________ Phone#:_____________________
Emergency Contact Information (other than parent(s) or guardian(s)):
Name: ________________________
Relationship: ___________________ Phone#:_____________________
Name: ________________________
Relationship: ___________________ Phone#:_____________________
Primary Language: □English □Spanish □Other:_______________________
Is your child under medical care or taking any medication(s)? □ Yes □ No
If yes, please check all of the following conditions that your child has and indicate if medication needs to be
dispensed at school?
□ Bee Sting Allergy
□ Asthma
□ Diabetes
□ Vision / Hearing
Epi-pen
Inhaler
Insulin
Glasses
□ Yes
□ Yes
□ Yes
□ Yes
□ No
□ No
□ No
□ No
□ Other Allergies: _______________________________
□ Special Needs / Disability:_______________________
□ Other: _______________________________________
Family Health Care:
Physician’s Name: _____________________________ Phone #:_________________
Address: _________________________________________________________ Medi-Cal: □Yes □ No
Health Insurance# ____________________________________
Does the program have permission to use photos of your child in educational or promotional materials? (There is
no cost.)
Yes: _____ No: ______
Will your child be: □ walking home OR □ picked up
*Continues on the back
Developed by York County Libraries, 159 E. Market Street, York PA 17404 http://www.yorklibraries.org/ 7/2016
If you wish to enroll your child, please sign below and return with the student application. Keep the invitation
letter for your records.
By signing this I am stating that I am interested in enrolling my child in the free after
school program and I allow him/her to participate in all of the activities offered by the
program. I understand that my child will need to be picked up/walk home after dinner
between 6:00-6:30 pm every day*. I also understand that allowing my child to
participate in the After School Program during the 2016-2017 school year is voluntary
and a privilege. In consideration of that privilege, I am signing this release of liability
and agree to be bound by the terms and conditions herein. I further release the after
school staff and other participating organizations/businesses and the York City School
District (to include its employees and volunteers) from any claim that I may have or my
child may have against them as a result of any physical injury or illness sustained by my
student while participating in this program. If my child experiences injury or illness
while in the program, I authorize the program personnel to obtain medical or other
emergency assistance, as they deem appropriate, and I agree to pay all costs associated
with such services.
*Please note that there is a 15 minute grace period to pick up your student, after this time the Police
department will be contacted.
Student Name: _________________________________________________
Grade: ____________
Parent/Guardian signature: ________________________________________
Date: _____________
For Office Use OnlyEnroll Date:
Date Un-enrolled:
Initials:
Reason:
Developed by York County Libraries, 159 E. Market Street, York PA 17404 http://www.yorklibraries.org/ 7/2016
_ SCHOOL NAME_Aplicación para el Programa Después de
Clases
Nombre del estudiante: __________________________ Apellido(s): _____________________________
Fecha de Nacimiento: ______/______/______
Maestro(a): ____________________ Grado: ____ # de Salón: ______
Nombre del Padre o Guardián: _____________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________ # Teléfono en Casa ____________________
# De trabajo del padre o guardián: __________________________ # Celular: _____________________
# De trabajo del padre o guardián: __________________________ # Celular: _____________________
Persona(s) autorizadas para recoger a su hijo/a. (Persona debe mostrar identificación con fotografía).
Nombre: _________________________ Relación: __________________ #de Teléfono: ___________________
Nombre: _________________________ Relación: __________________ #de Teléfono: ___________________
Nombre: _________________________ Relación: __________________ #de Teléfono: ___________________
Contacto(s) en caso de Emergencia (algún otro que los padres o guardianes):
Nombre: ________________________ Relación: ___________________ Phone#:_____________________
Nombre: ________________________ Relación: ___________________ Phone#:_____________________
Idioma Principal: □ Inglés □ Español □ Otro: _______________________
¿Está su hijo/a bajo cuidado médico o tomando algún medicamento(s)? □ Sí □ No
Si su respuesta fue si, por favor marque todas las condiciones siguientes que su hijo/a tiene e indique si el
medicamento debe ser suspendido en la escuela.
□ Picadura de abeja “Epi-pen”
□ Sí □ No
□ Alergias: ________________________________
□ Asma
Inhalador
□ Sí □ No
□ Necesidades Especiales/Discapacidad: __________
□ Diabetes
Insulina
□ Sí □ No
□ Otro: ____________________________________
□ Visión
Anteojos
□ Sí □ No
Cuidado Familiar de Salud: Nombre de Médico: ___________________ #de Teléfono:___________________
Dirección: _________________________________________________________ Medi-Cal: □ Si □ No
Seguro de Salud # ____________________________________
¿Da usted permiso de que el programa utilice fotos de su hijo/a en materiales educativos o promocionales? (No
hay costo). Sí____ No____
Su hijo(a) va a: □ caminar a casa O □ será recogido
*Continúa al reverso…
Developed by York County Libraries, 159 E. Market Street, York PA 17404 http://www.yorklibraries.org/ 7/2016
Si desea inscribir a su hijo(a), por favor firme y regrese junto con la aplicación. Puede quedarse con la
carta de invitación para sus records personales.
Por favor firme y regrese la forma:
Al firmar esta forma estoy declarando que me interesa inscribir a mi hijo(a) en el
programa gratis después de las clases y le permito participar en todas las actividades
ofrecidas por el programa. Entiendo que mi hijo(a) debe ser recogido/caminar a casa
después de la cena entre las 6:00-6:30 pm todos los días*. También entiendo que
dejar a mi hijo(a) participar en el programa es durante el ciclo escolar 2016-2017 es
voluntario y un privilegio. En consideración a este privilegio, yo firmo este documento
como liberación de responsabilidad y estoy de acuerdo con los términos y las
condiciones estipuladas. Así mismo libero a el equipo del programa después de clases y
a las demás organizaciones/negocios participantes y al distrito escolar de la Ciudad de
York (incluyendo los empleados y voluntarios) de cualquier reclamo que yo o mi hijo(a)
tenga en contra de ellos como resultado de algún accidente físico o enfermedad que
ocurra mientras él (ella) participa en este programa. Sí mi hijo llegase a experimentar
alguna lesión o enfermedad durante el programa, yo autorizo el personal para obtener
cuidados médicos o de emergencia, como ellos vean apropiados, y estoy de acuerdo en
paga todos los costos asociados con dichos servicios.
*Por favor tenga en cuenta que hay un periodo de gracia de 15 minutos para recoger a su estudiante, después
de este periodo el departamento de Policía será contactado.
Estudiante: ____________________________________________
Grado: _________
Firma de Padre o Guardián: ________________________________
Fecha: __________
Para uso de Oficina SolamenteEnroll Date:
Date Un-enrolled:
Reason:
Initials:
Developed by York County Libraries, 159 E. Market Street, York PA 17404 http://www.yorklibraries.org/ 7/2016

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