Family Cost Participation Form (Continued) FORMULARIO DE

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Family Cost Participation Form (Continued) FORMULARIO DE
FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN DEL
COSTO FAMILIAR
Información de contacto de su programa Infantes
a tres Años:
SECCIÓN 1: Información del niño/a y la familia
Nombre del niño/a
Fecha de nacimiento
del niño/a:
Nombre del
Padre/Madre/Tutor Legal
No. de Infantes a
Tres Años:
SECCIÓN 2: Determinación del nuestra participación del costo familiar
 A. Nuestro niño/familia tiene Medicaid (Husky A) - O – Tenemos un ingreso familiar anual menor a $45,000. – ¡PARE! No
es necesario que su familia pague una cuota mensual por ahora. Pase a la Sección 6 y escriba $0.00 para su cuota.
 B. Nos rehusamos a compartir información con respecto a nuestro ingreso familiar anual y, por lo tanto, nos facturarán
mensualmente al nivel más alto de ingresos según la tabla que se encuentra en este formulario en base al tamaño de la familia. –
¡PARE! Pase a la Sección 5.
SECCIÓN 3: ¿Cuánto es su ingreso anual familiar? El costo de participación familiar (es decir, la cuota mensual) es una combinación del ingreso
bruto ajustado (AGI; en inglés) familiar y el tamaño de su familia. Llene la casilla siguiente y pase a la Sección 4.
Nuestro AGI familiar es: $______________________ (Nota: Puede encontrar su AGI en los formularios de impuestos estatales/federales: Formulario 1040 –
Línea 37, Formulario 1040A – Línea 21, Formulario 1040NR – Línea 34. En otros formularios busque la línea que dice “ingreso bruto ajustado” y utilice ese
monto.) Para fines de verificación, escriba el No. de Seguro Social de uno de los padres: _____________________– Pase a la Sección 4.
SECCIÓN 4: Cambios desde la última declaración de impuestos (si aplica)
Como su AGI se basa en lo que declaró el año anterior, puede que haya habido algunos cambios en el ingreso familiar que deban considerarse al determinar la
cuota mensual de su familia. Estos cambios pueden aumentar lo reportado el año pasado (por ejemplo, un padre que regresa al trabajo o recibe un aumento de
sueldo) o puede que signifiquen una disminución con respecto a lo reportado el año pasado. Por ejemplo:


Reducción de ingresos por licencia de maternidad
Despidos o cesantías


Horas reducidas por desastres naturales
Pérdida de horas de trabajo
Nota: los pags por horas extras y los bonos pueden estar reflejados en la declaración de impuestos del año pasado, pero no se consideran un aumento
sostenible y debería reducir lo reportado. – Seleccione A o B abajo.
 A. No hay ningún cambio que deba ser considerado en este momento. – Pase a la Sección 5.
 B. No hay ningún cambio que deba ser considerarse. El nivel de nuestro ingreso familiar actual es  mayor  menor que el AGI
que aparece en la declaración de impuestos del año pasado porque: (explique y adjunte documentos, como su boleta de pago.)
En base a estos cambios, nuestro nivel de ingreso anual actual es: $____________________ – Pase a la Sección 5.
SECCIÓN 5: Tamaño de la familia – “Familia” se define como un grupo de dos o más personas relacionadas por
nacimiento o adopción, o adultos que comparten la responsabilidad legal por niños dependientes que vivan en el hogar. Coloque
el número del tamaño de su familia en la casilla y pase a la Sección 6.
El tamaño de mi
familia es:
Lista de cuotas mensuales
Monto del ingreso familiar anual:











$ 45,000-$55,000
$ 55,001-$65,000
$ 65,001-$75,000
$ 75,001-$85,000
$ 85,001-$95,000
$ 95,001-$105,000
$105,001-$125,000
$125,001-$150,000
$150,001-$175,000
Más de $175,001
No deseo revelar nuestros ingresos
2-3
$ 24
$ 32
$ 40
$ 56
$104
$120
$152
$192
$232
$272
$272
4
$ 16
$ 24
$ 32
$ 48
$ 96
$112
$144
$184
$224
$264
$264
Tamaño Familiar
5
$ 8
$ 16
$ 24
$ 40
$ 88
$104
$136
$176
$216
$256
$256
SECCIÓN 6: Su cuota de participación del costo familiar – Con la lista de cuotas mensuales para la participación del
costo familiar, determine su cuota ubicando la fila que muestra el monto de su ingreso anual actual (referirse a la Sección 2, 3, o 4
para el monto) y luego busque la columna que muestra el tamaño actual de su familia. Las familias con varios niños inscritos
actualmente en Infantes a Tres Años recibirán solo una cuota por mes.
Coloque el monto en esta casilla 
6+
$ 8
$ 8
$ 16
$ 32
$ 80
$ 96
$128
$168
$208
$248
$248
La cuota mensual
actual de mi familia
es:
$
PARA COMPLETAR, VAYA A LA PÁGINA DOS Y FIRME LA SECCIÓN 7, O 10 SI SOLICITA UN AJUSTE 
Nota: Debe llenar y enviar este formulario a su programa de Infantes a Tres Años no más tarde que la primera fecha de servicio.
Si tiene alguna pregunta con respecto a las cuotas de participación de costo familiar o este formulario, póngase en contacto con el coordinador de
servicios de su familia.
CT Birth to Three Form 1-9 SPANISH (REVISED 7/10/14)
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Family Cost Participation Form (Continued)
SECCIÓN 7: Firma y acuerdo del Padre/Madre/Tutor Legal
__ Reconozco y acepto que nuestra cuota mensual de participación del costo familiar será la cantidad indicada en la Sección 6, y que recibiré la
primera factura en el mes siguiente el primer mes completo de servicios de Infantes a Tres Años. Entiendo que nuestra responsabilidad financiera se calculó en
base en la información proporcionada, y certifico a nuestro leal saber y entender que la información proporcionada en este formulario es correcta. Si mi/nuestra
situación financiera cambia, informaré a nuestro coordinador de servicios y llenaré un formulario nuevo.
__ Entiendo que los saldos impagados de la contribuciones financieras mensuales que sean igual a tres meses o más resultarán en la suspensión de todos los
servicios directos de intervención temprana, aparte de la coordinación de servicios, la evaluación, el desarrollo y revisión del IFSP y los derechos de los
padres. También entiendo que los servicios directos no se reanudarán hasta que el balance sea pagado en su totalidad.
__ He recibido una copia de los derechos de los padres.
__ Entiendo que si no autoricé que se facture a mi seguro privado o público en el formulario 1-3 o 1-3a, habrá una cuota mensual adicional.
Firma del Padre/Madre/Tutor Legal:
SECCIÓN 8: Hoja de ajuste de ingresos
Fecha:
~ OPCIONAL ~
Los padres/tutores legales pueden solicitar un ajuste a su ingreso familiar anual reportado si tienen ciertas categorías o gastos extraordinarios, y así reducir su
cuota de participación del costo familiar. llene la hoja a continuación y adjunte los documentos requeridos para determinar si hay algún ajuste que se
pueda realizar en este momento. Marque la casilla donde se adjuntan los documentos.
Descripción de otros gastos que pueden incluirse en la determinación de la cuota mensual de su familia
A.
Costo de guardería (hasta $20,000 por niño/a) – $____________ /mes X 12 meses. Debe presentar copia de cheques
pagados o de recibos/facturas mensuales de la guardería.
B.
Gastos médicos familiares documentados, no reembolsados mayores al 6% del ingreso bruto anual ajustado.


Esto puede incluir, para el niño inscrito en Infantes a Tres Años, dietas recetadas, equipo médico duradero (la parte que no es
reembolsada por el seguro de salud), gastos dentales o de ortodoncia no reembolsados; rampas, ascensores u otras
modificaciones de accesibilidad.
Esto puede incluir, para la familia inmediata (padres y hermanos y hermanas del niño inscrito), gastos médicos no
reembolsados, medicamentos recetados no reembolsados, y primas y deducibles del seguro de salud.
Gastos totales/Año

$

$
C.
Pagos efectuados para ayudar a personas de fuera de la casa como padres ancianos o enfermos.
Monto pagado $______________/mes X 12 meses (Incluya explicación y documentos de pago).
$
D.
Reparaciones del hogar necesarias para mantener la casa en condiciones habitables (horno, techo etc.). Debe presentar
copia de cheques pagados con una explicación de cada reparación.
$
E.
Gastos educativos (hasta $10.000). Debe presentar copia de cheques pagados con una explicación de cada gasto incurrido.
Esto no incluye pagos por préstamos estudiantiles anteriores.
$

F.
Necesidades relacionadas con el trabajo: cargo y copia de la porción relevante del IRS 1040 o recibos con una explicación
para cada gasto.
$

G.
Pagos de grandes deudas acumuladas ordenados por los tribunales. Copia de la orden del tribunal o del plan de pago escrito
o del acuerdo con los acreedores por escrito $___________ /mes X 12 meses.
$
H.
Manutención de hijos y pensión alimenticia pagada: $_____________ /mes X 12 meses (Incluya la explicación y los
I.
El monto total de ajustes solicitado (Sume las Líneas A-H)
J.
Escriba el monto del AGI o ingresos anuales de su familia (en base a la Sección 3 o 4 en el anverso)
K.
Reste la Línea I de la Línea J para saber cuál es el monto del ingreso anual de su familia (después de los ajustes);
Pase a la Sección 9.
documentos del pago).




$
$
$
SECCIÓN 9: Su cuota de participación del costo familiar ajustado – Con la lista de cuotas mensuales para la participación
del costo familiar al anverso, determine su cuota ubicando la fila que muestra el monto de su ingreso anual actual (de la Sección 8K arriba) y luego busque la columna que muestra el tamaño actual de su familia. Las familias con varios niños inscritos actualmente
en Infantes a Tres Años recibirán solo una cuota por mes.
Coloque el monto en esta casilla 
$
La cuota mensual
ajustada de mi familia
es:
$
SECCIÓN 10: Firma y acuerdo del Padre/Madre/Tutor Legal – con ingreso ajustado y documentos
Reconocemos y aceptamos que nuestra cuota de participación de costo familiar mensual será la cantidad indicada en la Sección 9 arriba siempre
que hayamos presentado todos los documentos requeridos, y que recibimos nuestra primera factura durante el mes siguiente el primer mes completo de
los servicios de Infantes a Tres Años. Entendemos que nuestra responsabilidad financiera se calculó en base en la información que hemos proporcionado y
certificamos a nuestro leal saber y entender que la información proporcionada en este formulario es correcta. Si nuestra situación financiera cambia,
informaremos a nuestro coordinador de servicios y llenaremos un formulario nuevo. También entendemos que nuestro ingreso familiar puede ser verificado a
través de una auditoría y que la falta de pago de las cuotas puede resultar en la interrupción de los servicios. Hemos recibido una copia de nuestros derechos
de padres.
Firma del Padre/Madre/Tutor Legal:
La información en este formulario fue revisada y aprobada por:
Fecha:
Firma del representante de Infantes a tres Años
Fecha
Nombre en letra de imprenta:
CT Birth to Three Form 1-9 (REVISED (7/1/14)
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