historia clinica - octavosemestreuca

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historia clinica - octavosemestreuca
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Joshua.
Edad: 7 años.
Sexo: Masculino.
Escolaridad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: León.
Nombre del padre: Cesar
Ciudad Natal: Puebla.
Edad: 33 años.
Ocupación: Comerciante.
Nombre de la madre: Marisol
Edad: 24 años.
Ocupación: Empleada del IMSS.
Fuente de información: Ambos padres.
Actitud del informante: Ambos padres
se mostraron cooperadores pero
llegaron tarde a casi todas las sesiones y
faltaron a dos.
Entrevistador:
MOTIVO DE CONSULTA:
La principal preocupación de los padres es la conducta de su hijo Joshua ya que es muy
agresivo con las personas, pero en especial, con su mamá. Esto ocurre cuando a Joshua
no le cumplen alguna promesa que le hacen, por ejemplo, le prometen comprar un
juguete cuando saca buenas calificaciones pero si por alguna razón no se lo compran,
Joshua se molesta mucho, les reclama y no escucha explicaciones. Cuando Joshua se
enoja, Joshua le dice a su mamá que la va a dejar de querer y le dice que es una
“maldita” o una “estupida”, cuando se enoja mucho se rasguña la cara y se comienza a
dar de topes en la pared. Los papás dicen que todo comenzó después de que nació la
hermana de Joshua y después de que se regresaron a vivir con la abuela materna de
Joshua. La primera vez que se dieron cuenta de que algo ocurría, fue cuando lo
reportaron de la escuela por ser agresivo. Los papás creen que ellos de alguna forma
promueven esa conducta ya que cuando ellos mismos se enojan con Joshua le dicen al
niño que es un “cabrón” o que esta “loco” o que es “un hijo de la chingada” y han
llegado a darle nalgadas. Piensan que la abuela de Joshua es muy consentidora ya que
le da al niño todo lo que quiere cuando quiere, le compra dulces y papitas y le hace de
comer lo que el niño pide, lo viste para ir a la escuela y lo cambia y lo baña. Los papás
esperan que Joshua no sea tan nervioso ni tan grosero y que sea más obediente.
DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE
HISTORIA FAMILIAR
Padre
Su nombre es Cesar, es originario de Puebla, tiene 33 años y trabaja como comerciante
y es 8 de 11 hijos y tiene un hermano gemelo. Estudió solo la hasta la secundaria. En
su infancia tuvo un padre muy duro respecto a lo que a reglas se refiere ya que desde
que estuvo en primaria, su padre lo obligaba a trabajar por lo que considera que nunca
tuvo infancia. Con su mamá se comunicaba más que con su padre pero esta le pegaba
cuando se sacaba malas calificaciones o se portaba mal. Siempre fue muy apegado a su
hermano gemelo ya que se protegían el uno al otro y andaban siempre juntos. En la
escuela primaria no tuvo buenas calificaciones por lo que tuvo que repetir dos años. A
los 13 años de edad, se hizo un joven rebelde, empezó a tomar alcohol y llegó a robar
joyas y cosas a su familia para poder comprar más vino, hasta que finalmente sus papás
lo corrieron de la casa. Desde ese entonces el Sr. Cesar ha tenido varios trabajos, en los
cuales, en todos ha tenido que viajar. Se describe a si mismo como una persona que le
gusta relacionarse con los demás, aunque en ocasiones es medio sangrón, se considera
como alguien tímido, buen negociante y enojón.
La relación del Sr. Cesar con su hijo Joshua es algo distante, ya que el Sr. Cesar
preferiría pasar más tiempo con su hijo pero debido a su trabajo ha llegado a ausentarse
hasta por varios meses. En estas temporadas, Joshua le dice a su papá por teléfono que
lo extraña y al volver éste, se apega más a él. Platica mucho con su hijo y por eso
piensa que Joshua le tiene confianza. Cuando Joshua no le hace caso, el Sr. Cesar se
desespera y en algunas ocasiones se queda callado pero en otras le dice a Joshua que
esta “loco”, lo cual molesta mucho al niño. Cuando Joshua no lo obedece después de
haber repetido la orden 5 ó 6 veces lo nalguea y lo obliga a obedecer lo que se le ordena.
El Sr. Cesar describe a Joshua como un niño que se preocupa por los demás, cariñoso,
enojón e inteligente.
Madre
Su nombre es Marisol es oriunda de Celaya, tiene 24 años, es la 2da de dos hijos y
trabaja como empleada en el IMSS. Estudió hasta la secundaria. Dice que su infancia
fue muy poco divertida, debido a que sus padres estaban en constantes pleitos, ya que el
golpeaba a su esposa y era alcohólico, los cuales los llevaron a divorciarse cuando ella
tenía 4 ó 5 años. El divorcio le dolió mucho, después del cual, ella quedó a custodia del
padre debido que su mamá le otorgo la patria potestad. Pero como el padre era
camionero no se pudo encargar de ella y ningún familiar la quería recibir en su casa. En
ese tiempo se la pasaba de una casa a la otra o viajando con su papá, nunca duraba más
de 15 días viviendo en un mismo hogar. Finalmente a los 12 años regresó con su
madre, la cual se había vuelto a casar con un señor alcohólico que intentó abusar de la
Sra. Marisol, hecho que su madre no le creyó, pero tiempo después murió este señor.
Como la madre de la Sra. Marisol trabaja en el IMSS, pidió su transferencia a otra
zona, por lo cual llegó a León hace como 10 años. A los 15 años conoció a su actual
pareja y se embarazó de su primer hijo cuando tenía 16 años. La Sra. Marisol cree que
su mamá le tiene envidia porque ella si pudo conseguir un matrimonio estable. La Sra.
Marisol se describe como una persona impaciente, muy estresada, enojona y
desesperada.
La Sra. Marisol dice que su relación con Joshua es buena, aunque casi no convive con
él, debido a que ella trabaja y eso la llevo a no tomar tan en cuenta a su hijo. La
relación mejoró un poco, después de que cambió a Joshua de escuela a una que esta
enfrente del IMSS donde ella trabaja, por lo que puede pasar a recogerlo y convive un
poco más con él. Tiene peleas con Joshua debido a que este no obedece, además le
tiene poca paciencia por lo que llega a gritarle y decirle cosas como “cabrón, estate en
paz” y se lo nalguea. Siempre tiene que repetirle las órdenes. Ella es la que se encarga
de disciplinar a Joshua, debido a que su marido trabaja hasta tarde o fuera de la ciudad.
Relación de Pareja
Se conocieron en León porque la Sra. Marisol era la novia del hermano del Sr. Cesar, el
cual en ese momento también tenía novia. Coincidió que ambos terminaron con sus
respectivas parejas por lo que empezaron a salir y él la invitó a trabajar con él, pidiendo
dinero para una asociación de niños con síndrome de Down para lo cual tenían que
viajar a varios lugares del país. Ella tenía 15 años y él tenía 24. La Sra. Marisol aceptó
y se fue con él y se hicieron pareja. Viajaron a varios sitios del país, y un año después,
mientras estaban en Veracruz, ella resultó embarazada, ante lo cual el Sr. Cesar le pidió
que abortara alegando que no estaban preparados para tener un hijo. La Sra. Marisol no
le hace caso y su hijo nace, después van a Celaya a informar a la mamá de la Sra.
Marisol los acontecimientos, la cual no estaba de acuerdo con todo lo sucedido. En ese
tiempo, la Sra. Marisol y su madre emigran a León, el señor Cesar las sigue y viven
todos juntos en casa de la madre de la Sra. Marisol por que de esa forma se reducirían
los gastos. Debido a muchos pleitos del señor Cesar con su suegra, decide rentar una
casa para su esposa e hijo, en la cual viven un corto tiempo; pero como la Sra. Marisol
prefería seguir durmiendo con su madre por lo que el Sr. Cesar no le ve el caso a rentar
una casa para el solo por lo que vuelve a irse a vivir con su suegra pero pidiéndole que
ya no se entrometa en su relación. En un futuro tienen planeado cambiarse a una casa
duplex, en donde puedan vivir juntos ambas familias pero en pisos separados.
Ambos consideran que en su relación hay mucha comunicación ya que tratan de arreglar
todos sus problemas y se cuentan todo. Afirman que también tienen desacuerdos y
peleas fuertes, en una incluso, él se fue de la casa durante 5 meses pero dice que regresó
porque no puede vivir separado de su esposa. Lo único que lamentan es que la madre
de la Sra. Marisol se entromete en su relación y ese es el principal motivo de sus
desacuerdos y peleas.
Hermana
Se llama Hannia Denisse, tiene 1 año y 4 meses de edad. Es originaria de León. Joshua
juega mucho con su hermana, pero se enoja mucho si ella le toma sus juguetes y se los
maltrata. Cuando Joshua supo que tendría una hermanita se puso muy contento y dijo
que por fin tendría alguien con quien jugar. Al nacer Hannia, la familia se mucho a casa
de la abuela materna. La primera vez que la vio le dio mucha ternura pero después de 3
meses, Joshua sintió que le estaban dando más atención a la bebe: ahí empezaron los
celos, se enojaba con su mamá y le hacía berrinches. A partir de aquí es donde los
padres sienten que empezó a cambiar el comportamiento de Joshua.
Abuela
Su nombre es Ma. De la Luz Beltrán Barrera, nacida en Celaya y de 47 años de edad,
tiene una carrera técnica de enfermería y trabaja de enfermera en el IMSS. Es quien se
lleva mejor con Joshua, ya que el niño platica más con su abuela que con su mamá.
Joshua le dice a su abuela “madre” y ella lo consiente mucho, hace de comer lo que
quiere Joshua, le compra lo que el quiere y se la pasan la tarde viendo la TV. Juntos.
También hacen la tarea, se bañan y se duermen juntos. Se ha llegado a pelear con los
padres de Joshua para pedir que le levanten los castigos. Cuando la abuela se llega a
enojar con Joshua por que en ocasiones el niño la desespera, le grita que es “un hijo de
la chingada”.
Tío
Se llama Juan Guillermo Beltrán Barrera, originario de Celaya, tiene 30 años de edad,
estudió hasta la secundaria y no tiene trabajo. Bebé mucho y se sospecha que
posiblemente sea drogadicto. Tiene un a enfermedad llamada Soriasis Seborreica la
cual le provoca que cuando se pone nervioso se le formen unas grandes placas rojas en
la piel y le salga caspa, pero esto solo ocurre cuando su mamá le exige que trabaje y
aporte dinero a la casa. Su relación con Joshua es mala, lo hace enojar mucho, le jala
el pelo, lo arremeda, le quita sus juguetes lo avienta, le pega y se pelean los dos.
Durante las noches, el tío no permite que Joshua se duerma pues le jala los pies o lo
despierta cuando comienza a conciliar el sueño. Cuando eso pasa, Joshua le dice a su
abuela lo que pasa para que regañen a su tío. Su tío también recoge en ocasiones a
Joshua de la escuela y lo lleva a la tienda a comprar. Últimamente, Joshua no quiere
desvestirse o quedarse desnudo frente a su tío, y cuando eso sucede, Joshua le grita que
se largue, se enoja y le habla a su abuelita. Los papás piensan que este tío es una mala
influencia para su hijo pues piensan que Joshua copia muchas de las actitudes de su tío.
FAMILIOGRAMA
Cesar
Zepeda
33
Joshua
Natanael
7
Ma. Luz
Beltrán
47
Guillermo
Beltrán
30
Marisol
Bañales
24
Hannia
Denisse
1año
4 meses
DINÁMICA FAMILIAR
La dinámica deja ver a una familia disfuncional donde se percibe una ausencia de la
figura paterna ya que este por motivos de trabajo tiene que ausentarse dejando la
responsabilidad de la educación de su hijo a su esposa. Se suma a esto la intervención
de la abuela que se presenta como muy consentidora con Joshua y que se entromete en
la relación de pareja de su hija y en la educación del paciente.
ANTECEDENTES ORGÁNICOS:
De parte de la madre existe diabetes y de parte del padre hay cardiopatías.
HISTORIA PERSONAL
PRENATAL
Joshua fue un niño no esperado. Sus padres tenían relaciones sin protección y no
querían tener hijos pronto. En el momento que supo que estaba embarazada, la Sra.
Marisol se puso muy contenta pero su pareja no lo aceptó y le pidió que abortara, ya que
decía que no estaban preparados aún para ser padres. Al ver la reacción de su pareja, la
Sra. Marisol se sintió muy desilusionada y triste. Durante los dos primeros meses del
embarazo presento ascos y antojos. El Sr. Cesar se empezó a la hacer a la idea de ser
papá cuando vio el vientre abultado de su esposa y comenzó a querer que el bebe fuera
niño. Ella en cambió deseaba tener una niña.
PARTO
El parto se dio una semana después de lo esperado, pero no se presento ninguna
complicación, y aunque los médicos le aseguraron que sería cesárea, el parto fue
natural. El niño lloró inmediatamente y no presento ningún problema. La calificación
de su Apgar fue de 8.9, pesó 3 kilos 700 gramos y midió 57 centímetros. Los doctores
le dijeron que era niño pero ella no lo quería creer, dice que no le veía el pene y se lo
estuvo buscando hasta que se convenció que si era un niño y se hizo a la idea.
POSTNATAL
No hubo ningún problema después del nacimiento.
ALIMENTACIÓN
Joshua tomo pecho hasta los 7 meses de edad y se le empezó a dar leche de formula por
que de pronto ya no quiso la leche materna; los primeros días del cambio Joshua tuvo
reflujo y estuvo estreñido. Empezó a comer alimentos sólidos a los 6 meses de edad y
no se le presento ningún problema. Actualmente come de todo, tiene preferencia por las
verduras, el pollo, las sopas aguadas y el chayote. También le gustan mucho las papitas
y los dulces.
CONTROL MOTOR
Pudo sostener la cabeza alrededor de los 6 meses de edad, no gateó y empezó a caminar
cuando tenía 1 año y 3 meses. Actualmente, tiene un problema en la rodilla que
provoca que Joshua enchueque los pies y se tropiece constantemente, por lo que tiene
que utilizar zapatos ortopédicos.
LENGUAJE
Empezó a balbucear aproximadamente al año de edad y sus primeras palabras fueron a
la edad de 1 año 8 meses. Actualmente, en lugar de decir “las” pronuncia “das”, por
ejemplo: la frase “Dame las fresas”, Joshua la pronuncia como “Dame das fresas”.
CONTROL ESFINTERIANO
El entrenamiento comenzó a los 2 años 1 mes, le compraron calzones entrenadores y
una taza de baño de acuerdo a su edad, su papá lo llevaba al baño y le ponía el ejemplo
de cómo utilizarla. Lo más trabajoso fue enseñarle a limpiarse, pues apenas hace un año
que Joshua no se limpiaba solo por que le daba asco, así que permanecía adentro en el
baño mucho tiempo llorando, hasta que su abuela iba y lo limpiaba. Poco a poco le
fueron quitando esta costumbre dejándole de hacer caso cuando se presentaba esta
situación. Actualmente, se limpia solo pero usa una gran cantidad de papel. Joshua
sabe bañarse solo, pero el prefiere que lo bañe su abuela, la cual también es la que lo
viste y peina.
SALUD
Joshua no ha presentado problemas de salud graves, solamente el problema de la rodilla
por el cual usa zapatos ortopédicos.
SUEÑO
En la casa que rentaron un tiempo, Joshua se dormía en su propia habitación después de
un tiempo de dormir con sus padres. Actualmente Joshua tiene una habitación contigua
a la de su abuela y en las noches se mete a dormir con ella, los papás no se lo impiden
ya que es más cómodo para ellos y así no batallan. Joshua padece de insomnio por lo
que en ocasiones se queda viendo la televisión hasta las dos de la madrugada, razón por
la cual la abuela le da clorfenamina o pseudofedrina para dormirlo con facilidad. Este
problema se empezó a dar también con el cambio de domicilio. Le tiene miedo a la
oscuridad así que duerme con una luz prendida. Además, en ocasiones su tío no lo deja
dormir, los despierta cuando esta a punto de conciliar el sueño o le jala los pies.
SEXUALIDAD
Joshua conoce la diferencia entre los sexos porque vio cuando su mamá cambiaba a su
hermanita. Su mamá le explico que su hermana tiene vagina porque es niña y que él
tiene un pene por ser niño. Cuando nació su hermana, Joshua pregunto como nacen los
niños y lo único que se le respondió es que nacen de la panza de la mamá.
HISTORIA ESCOLAR:
Joshua ingresó al kinder cuando tenía 4 años y el único problema es que e veces no
quería ir a la escuela para quedarse a jugar con su abuelita. En la escuela, prefiere jugar
solo y mantenerse alejado del resto de sus compañeros. En clases es muy distraído y
platicón, sus calificaciones han sido de 8, 9 y 10; el papá muestra mucha preocupación
por que su hijo tenga buenas calificaciones por lo que se molesto cuando en la última
entrega de calificaciones su hijo bajo a 6 y 7. Cursa actualmente el 2do de primaria y
ha tenido varias peleas con sus compañeros de clase debido que lo molestan, en especial
un niño un año mayor que él y con el que peleado en varias ocasiones. No le gusta que
lo distraigan cuando esta escuchando a la maestra o haciendo una tarea en el salón de
clases.
ESTADO ACTUAL
CARACTERISTICAS PERSONALES
Joshua es un niño que le gusta mucho jugar a los carritos, su película favorita es la Era
de Hielo 2. No le gustan las manualidades, prefiere las actividades que impliquen correr
como el fútbol. Le tiene miedo a la oscuridad.
REACCIONES CONDUCTUALES
Cuando a Joshua le piden que haga algo a cambio de una promesa, se enoja mucho y les
reprocha a sus padres que hayan roto lo pactado. Por ejemplo: cuando le prometen a
Joshua que si saca buenas calificaciones lo llevaran a nadar y no lo cumplen. A Joshua
lo hace enojar mucho su tío porque éste le quita sus juguetes y se los esconde, o le
avienta, le pega o lo arremeda. En general, cuando lo hacen enojar, Joshua se
hiperventila, grita, escupe al que lo hizo enojar y le grita “estupido”, si es su mamá le
grita que ya no la quiere y que es una maldita. Cuando se enoja con su abuela, lo único
que hace es ignorarla y salirse del cuarto donde esta ella. Cuando se enoja demasiado
Joshua llega a rasguñarse y a darse de cabezazos contra la pared y estas reacciones se
dan después de que privan al niño de algo que esta disfrutando hacer o de algo que
desea. Los papás lo primero que tratan es calmarlo con palabras, pero al no dar
resultado se desesperan fácilmente, así que lo nalguean. Cuando la mamá se desespera
prefiere mejor enviar al papá, pero también se desespera y le dice al niño que esta loco,
lo cual le molesta mucho a Joshua.
DEBERES
Joshua no tiene ninguna obligación en su casa. Ocasionalmente lava los trastes por
gusto pero esto no ocurre seguido. Durante un tiempo le pidieron que recogiera su ropa
sucia pero no lo hizo. No hay normas fijas. Durante un tiempo si cumplía con realizar
algunos quehaceres pero la abuela dijo que el niño no podía con ellos e insistió para que
los dejara de hacer. La hora de la comida es a las 2 y hay que dormir a las 10 es la regla
más estable. Se le encargan tareas como cuidar a sus mascotas y no lo hace. El único
deber que cumple es el de hacer la tarea de la escuela y eso después de mucho batallar.
En ocasiones, la mama de Joshua intenta poner un castigo pero cuando el papá llega e
ignora el castigo. En otras ocasiones, la abuela es la que se enoja porque castigan a su
nieto y ella le levanta el castigo y lo lleva a comprarse lo que él quiera. Hay momentos
que dejan encargado a Joshua con su abuela y le dejan una serie de deberes para que el
niño las cumpla y no las hace; los papás piden cuentas a la abuela y esta replica que “el
niño quería”.
RELACIONES INTERPERSONALES
Joshua tiene pocos amigos en la escuela, el mismo cuenta que no le gusta jugar con sus
amigos porque le cuesta trabajo entender las reglas de lo que juegan. En su casa juega
mucho con su hermana Hannia aunque a veces terminen peleando por los juguetes.
EVALUACIÓN MULTIAXIAL

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