Ficha de inscripción - Ayuntamiento de Higueruela

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Ficha de inscripción - Ayuntamiento de Higueruela
FICHA DE [email protected] A.C. SENDAS DEL MOJINETE
FECHA ALTA:
FECHA DE BAJA:
DNI:
NOMBRE Y APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
MUNICIPIO:
PROVINCIA:
C.P.:
E-MAIL:
TFNOS:
X Autorizo a la asociación ceder mis datos personales a la compañía de seguros
ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA PARA CUOTAS PERIÓDICAS:
Autorizo a la Asociación Cultural SENDAS DEL MOJINETE, a que realice el cargo
de la cuota anual por pertenecer a esta asociación, en el siguiente nº de cuenta bancaria de la
que soy titular:
ENTIDAD:
NÚMERO DE CUENTA:
Firma del titular de la cuenta:
INFORMACIÓN ADICIONAL
CUOTA DE INSCRIPCIÓN 2012, (incluido seguro de accidentes) = 30 €
Entregar en el Ayuntamiento o enviarla al siguiente correo electrónico: [email protected]
Para más información se puede visitar la web: http://sendasdelmojinete2011.blogspot.com/
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Le recordamos que sus datos nunca son suministrados a terceros bajo ningún concepto, siendo únicamente utilizados para el envío de
comunicados de la Asociación Cultural “Sendas del Mojinete” y los datos necesarios a enviar a la entidad bancaria para el cobro periódico
de las cuotas y a la Compañía de Seguros para la suscripción del seguro.

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