Solicitud de Seguros de Fianzas

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Solicitud de Seguros de Fianzas
SOLICITUD DE SEGURO DE FIANZAS
(Personas Naturales)
DATOS DEL SOLICITANTE:
1. Nombres y Apellidos completos del Solicitante:
PESQUERA CENTROMAR S.A.
2. Dirección:
EDIF. PREVISORA PISO 8 OF. 2805
3. Teléfono: 042516042
4. C.I. / R.U.C. / Pasaporte:
0990867968001
5. Estado Civil:
6. Fecha de Nacimiento:
7. Ocupación:
8. Lugar de Nacimiento:
9. Mail: [email protected]
10. Actividad Económica: Dependiente ( ) No Dependiente ( )
Empresa Actual:
Cargo:
Tiempo:
Dirección:
Teléfono:
Actividad Empresa:
Mail:
11. Ingresos y Egresos Mensuales:
Ingresos:
Egresos:
Sueldo Propio
$.
Gastos Básicos
$.
Comisiones/Compensaciones $.
Arriendo Mensual
$.
Otros Ingresos
$.
Cuota Hipoteca
$.
Subtotal:
$.
Cuota de Vehículo
$.
Ingreso Cónyuge
$.
Otros Egresos
$.
Total Ingreso Mensual:
$.
Total Egreso Mensual: $.
12. Patrimonio
Casa □ Departamento □ Terreno mts2
Avaluó Comercial $.
Ubicación:
Teléfono:
Hipotecado a:
Vehículo: Marca:
Modelo:
Placa:
Año:
Valor Comercial: $.
Prendado a:
13. Referencias Bancarias y Comerciales:
Banco
Cta.Cte.#
Cta.Aho.#
Banco
Cta.Cte.#
Cta.Aho.#
Tarjeta de Crédito
No.
Casa Comercial
Monto de Compra $.
Teléfono:
Casa Comercial
Monto de Compra $.
Teléfono:
* Adjuntar copia de Cédula/Pasaporte (para personas naturales). Ruc (para empresas)
1
DATOS DEL CONTRATO:
1. Beneficiario: DIRECCION GENERAL DE LA MARINA MERCANTE
2. Dirección: ELIZALDE 101 Y MALECON
3. Teléfono #
042320400
4. C.I. / R.U.C. / Pasaporte: 1768010260001
5. Monto del Contrato u Oferta: $800.00
6. Objeto del Contrato: Garantizar el pago de las tasas portuarias y multas a las naves propias
o fleteadas.
7. Experiencia del Solicitante en trabajos anteriores de la misma naturaleza:
POR SU ACTIVIDAD ECONOMICA LA EMPRESA DEBE OBTENER TODOS LOS
PERMISOS QUE OTORGA LA DIGMER PARA LA OPERACIÓN DE SU FLOTA
PESQUERA COMPUESTA DE OCHO BARCOS SARDINEROS Y UN PONTON DE
DESCARGA DE PESCA
* Adjuntar copia del contrato
DETALLE DE POLIZAS SOLICITADAS:
Tipo Póliza
Buen Uso Anticipo
Buena Calidad de Materiales
Cumplimiento de Contrato
Garantía Aduanera
Seriedad de Oferta
Monto
Plazo
(días)
800.00
365
Vigencia
Desde
Hasta
12/03/2010
12/03/2011
DATOS DEL GARANTE 1:
1. Nombres y Apellidos completos del Garante: FERNANDO LARIOS MENGOTTI
2. Dirección: AV. 9 DE OCTUBRE No. 100 Y MALECON SIMON BOLIVAR, EDIFICIO
LA PREVISORA, PISO 28, OFICINA 05
3. Teléfono: 2516042 2516063
4. C.I. / R.U.C. / Pasaporte: 0928480789
5. Estado Civil: CASADO
6. Fecha de Nacimiento: 13 DE ABRIL DE 1953
7. Ocupación: EMPLEADO
8. Lugar de Nacimiento: RECOLECTA SANTIAGO CHILE
9. Mail: [email protected]
10. Actividad Económica: Dependiente ( X ) No Dependiente ( )
2
Empresa Actual: PESQUERA CENTROMAR S. A.
Cargo: GERENTE GENERAL
Tiempo:
Dirección: AV. 9 DE OCTUBRE No. 100 Y MALECON SIMON BOLIVAR
Teléfono: 2516042 2516063 094108928
Actividad Empresa: ACTIVIDADES PESQUERAS
Mail:
11. Ingresos y Egresos Mensuales:
Ingresos:
Egresos:
Sueldo Propio
$. 7.000,00
Gastos Básicos
$. 3.000,00
Comisiones/Compensaciones $.
Arriendo Mensual
$. 900,00
Otros Ingresos
$.
Cuota Hipoteca
$.
Subtotal:
$. 7.000,00
Cuota de Vehículo
$.
Ingreso Cónyuge
$.
Otros Egresos
$.
Total Ingreso Mensual:
$. 7.000,00
Total Egreso Mensual: $. 3.900,00
12. Patrimonio
Casa □ Oficina X□
Terreno mts2
Avaluó Comercial $.
Ubicación: Guayaquil Av. Francisco de Orellana, Efid. Blue Towers, piso 13, ofic.04Teléfono:
Hipotecado a:
Vehículo: Marca:
Modelo:
Placa:
Año:
Valor Comercial: $.
Prendado a:
13. Referencias Bancarias y Comerciales:
Banco Internacional
Cta.Cte. # 1300030505
Cta.Aho.#
Banco Pichincha
Cta.Cte. # 3418365004
Cta.Aho.#
Tarjeta de Crédito VISA BANCO INTERNACIONAL
No.
Tarjeta de Crédito VISA BANCO DEL PICHINCHA
No.
Casa Comercial
Monto de Compra $.
Teléfono:
Casa Comercial
Monto de Compra $.
Teléfono:
Monto de Compra $.
Teléfono:
14. Firma del Garante:
* Adjuntar copia de Cédula/RUC/Pasaporte
DATOS DEL GARANTE 2:
1. Nombres y Apellidos completos del Garante:
2. Dirección:
3.
4.
6.
8.
9.
Teléfono:
C.I. / R.U.C. / Pasaporte:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Mail:
5. Estado Civil:
7. Ocupación:
3
10. Actividad Económica: Dependiente ( ) No Dependiente ( )
Empresa Actual:
Cargo:
Tiempo:
Dirección:
Teléfono:
Actividad Empresa:
Mail:
11. Ingresos y Egresos Mensuales:
Ingresos:
Egresos:
Sueldo Propio
$.
Gastos Básicos
Comisiones/Compensaciones $.
Arriendo Mensual
Otros Ingresos
$.
Cuota Hipoteca
Subtotal:
$.
Cuota de Vehículo
Ingreso Cónyuge
$.
Otros Egresos
Total Ingreso Mensual:
$.
Total Egreso Mensual:
12. Patrimonio
$.
$.
$.
$.
$.
$.
Casa □ Departamento □ Terreno mts2
Avaluó Comercial $.
Ubicación:
Teléfono:
Hipotecado a:
Vehículo: Marca:
Modelo:
Placa:
Año:
Valor Comercial: $.
Prendado a:
13. Referencias Bancarias y Comerciales:
Banco
Cta.Cte.#
Cta.Aho.#
Banco
Cta.Cte.#
Cta.Aho.#
Tarjeta de Crédito
No.
Casa Comercial
Monto de Compra $.
Teléfono:
Casa Comercial
Monto de Compra $.
Teléfono:
Monto de Compra $.
Teléfono:
14. Firma del Garante:
* Adjuntar copia de Cédula/RUC/Pasaporte
CONTRAGARANTIAS REALES:
TIPO
AVALUO/VALOR
DETALLE
HIPOTECA
PRENDA
OTROS/TITULOS/MANEJO CONJUNTO
Declaro (amos) que esta información es verdadera y exacta; acepto (amos) que esta solicitud sirva de
base para emitir la póliza y formar parte integrante de la misma. Estoy (amos) de acuerdo en que la
póliza se anule y quede sin efecto si existe omisión, falsedad o reticencia de mi (nuestra) parte sobre
circunstancias que de haber sido conocidas por la Compañía de Seguros la hubieran hecho desistir del
contrato o inducirla a estipular condiciones gravosas.
4
IMPORTANTE
El garantizado y/o proveedor de servicios, declara expresamente que el seguro aquí convenido ampara
bienes de procedencia lícita y no ligados con actividades de narcotráfico o lavado de dinero. Igualmente
declara que la prima a pagar, por este contrato tiene origen lícito y ninguna relación con las actividades
mencionadas anteriormente.
Autorizo en forma libre y voluntaria a GENERALI ECUADOR, Compañía de Seguros S.A., para
que investigue mi comportamiento y actuación financiera de conformidad a lo dispuesto por la
Superintendencia de Bancos y Seguros, de acuerdo con las NORMAS DE PREVENCION DE
LAVADO DE ACTIVOS PARA LAS INSTITUCIONES CONTROLADAS POR LA
SUPERINTENDENCIA DE BANCOS Y SEGUROS
________________________
El Solicitante
Lugar y Fecha: Guayaquil, 9 de Marzo del 2010
Broker: ZHM SEGUROS
Uso Exclusivo de Generali Ecuador:
Comentarios:
Aprobado por:
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