Anatomía Clínica del Sistema Linfático

Transcripción

ANATOMÍA
CLÍNÍCA DEL
SÍSTEMA
LÍNFATÍCO
Dr. Miguel Angel Noguera
Anatomía
Clínicade
del Anatomía
Sistema Linfático
– Dr. Miguel Noguera
Catedra
Normal
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumán
Dedicado:
- A mi hijo y esposa, por darme el
tiempo y el apoyo para hacer este
libro y tantas otras cosas…
- A los alumnos a los que esta
destinado, razón de ser de un
docente…
- A todo aquel que lea este libro,
por la razón que fuere…
Anatomía Clínica del Sistema Linfático – Dr. Miguel Noguera
1
2
Tabla de Contenido
1.- Prologo
5
1.- Introducción
8
2.- Generalidades
10
3.- Linfáticos de Miembro Superior
39
4.- Linfáticos de Mama y Axila
49
5.- Linfáticos de Miembro Inferior
67
6.- Linfáticos de Cabeza y Cuello
79
7.- Linfáticos de Mediastino
89
8.- Linfáticos de Esófago
107
9.- Linfáticos de Estomago
119
10.- Linfáticos de Páncreas
129
11.- Linfáticos de Colon y Recto
139
12.- Linfáticos de Pelvis
155
13.- Bibliografía Complementaria
161
3
4
PROLOGO
“Tengo el agrado de presentar
este libro de Anatomía clínica del
sistema Linfático, cuyo autor no
solo es un colega sino amigo. Se
trata
de
un
Anatomista
de
trayectoria
y
un
Cirujano
destacado. Si bien aprecio todo el
trabajo realizado que es excelente
en
información
científica
actualizada. y de gran calidad
pedagógica, trata sobre el sistema
linfático, su Morfofisiología, su
fisiopatología y las implicaciones
que
todo
ello
tiene
para
la
práctica Clínica, es en realidad
una obra no solo útil para el
alumno de grado también sirve al
Médico ya formado
y de distintas
especialidades.
A continuación quiero resaltar
5
lo interesante de este libro es la
claridad de los conceptos sobre el
sistema linfático, la descripción
de los distintos niveles en forma
clara y fácil de recordar para
quien lo lea o consulte. Otro punto
importante que el autor hace uso de
la P.N.A (nomenclatura anatómica
internacional)
aborda
las
generalidades del sistema linfático
de
forma
clara
y
de
fácil
comprensión de:
linfa, quilo,
capilares
linfáticos,
vasos
linfáticos,
ganglios
linfáticos,
nódulos linfáticos integrando Bazo,
Timo, Amigdalas y Apéndice cecal,
placas
de
Peyer,
que
no
está
claramente
disponible
de
esta
manera en los textos de Anatomía.
También
es
destacable
los
dibujos muy ilustrativos claros y
precisos,
la
descripción
del
sistema linfático en general y los
linfáticos
de
cada
sector
del
cuerpo y de los distintos órganos,
la fisiología y la fisiopatología
6
En
capítulos
siguientes
se
destacan
los
niveles
y
la
clasificación TNM
algo que me
parece
importante
para
que
el
estudiante aprenda su manejo desde
el primer año de la carrera .
Sin duda, todos los estudiantes
y porque no decir también médicos y
fisioterapeutas, hallarán en
este
libro una obra de referencia y una
inestimable herramienta de estudio
y
consulta
sobre
el
sistema
linfático y sus alteraciones.
Agradezco
el
espacio
para
compartir con los lectores los
sentimientos que me generó esta
obra y felicitar al escritor por su
excelente trabajo.”
Prof. Dr. Manuel Alfredo Brahim
Profesor Titular. Cat. Anatomia
Normal UNT
7
Introducción
INTRODUCCION
Hacer un libro sobre un tema tan poco tratado como
la anatomía clínica del sistema linfático es un trabajo arduo y
desafiante, ya que nos encontramos con múltiples
dificultades debido fundamentalmente a la naturaleza
fragmentada y contradictoria de la bibliografía de grado
disponible para el estudiante de medicina.
En anatomía cuando hablamos de sistema nos
estamos refiriendo
a un conjunto de órganos
interdependientes que funcionan juntos con una finalidad
común, o que obtienen resultados imposibles de lograr por
uno solo de ellos en forma aislada1. Lamentablemente de
todos los sistemas corporales (Por ejemplo, digestivo,
respiratorio, nervioso, etc.), en el que queda menos claro la
visión de conjunto es en el sistema linfático, quedando
generalmente como una agrupación temática exclusivamente
de órganos y con un sistema ganglionar atomizado que se
estudia en cada órgano, y que difícilmente se interconecta
con otra vía de drenaje.
El segundo problema en el estudio del sistema
linfático es la discrepancia existente entre el conocimiento
1
Resumen de la definición el Diccionario Médico Dorland 26ª
edición.
8
Introducción
básico y el aplicado. Mientras que el estudio de pregrado usa
sistema de denominaciones y clasificaciones, el estudio
avanzado o de postgrado utiliza un sistema de referencias
anatómicas distintas, ocasionando así la obsolescencia del
conocimiento adquirido en el ciclo básico. Esta dicotomía no
debería producirse en el estado actual del conocimiento y de
la enseñanza de la medicina.
El propósito de este libro como su título lo expresa es
brindar una enseñanza actualizada, integrada, y clínicamente
útil para el estudiante de medicina, que será el juez último
que analizará si tales objetivos se han cumplido.
9
Capitulo 1: Generalidades
GENERALIDADES
Podemos decir que un sistema anatómico es la unión
de varios órganos y elementos anatómicos con una misma
función o funciones.
El sistema linfático es precisamente eso, además es
un sistema complejo, cuyos componentes se encuentran en
todo el organismo, que cumple funciones muy diversas e
importantes, ya que mantiene estables ciertos factores que
hacen posible la supervivencia, sin él, se calcula que en menos
de 24 horas se produciría la muerte, este único dato nos
habla de la importancia que posee este sistema.
Sistema linfático
Líquidos linfáticos
Vías Linfáticas
Órganos linfáticos
Linfa
Quilo
Capilares
Vasos linfáticos
Troncos colectores
Ganglios
Nódulos
Bazo
Timo
Amígdalas
Apéndice cecal
Tabla 1.1: principales componentes del sistema linfático
10
Si bien hay muchas formas de dividir un sistema
anatómico cualquiera, al linfático lo estudiaremos siguiendo a
sus tres componentes básicos, que son: los líquidos linfáticos,
el sistema de vías de traslado de dicho líquido, y finalmente
los órganos que conforman el sistema.
Describiremos a continuación brevemente2 los
distintos elementos que componen el sistema linfático y sus
principales características (tabla 1.1).
A.- LINFA: (P.N.A. Lympha)
La linfa es el principal liquido linfático, su nombre
deriva del latín, en el cual el término servía para designar el
agua pura de manantial, ya que la linfa se parece en estado
fresco al agua cristalina, tanto en color como en densidad. Un
concepto sencillo para ella sería que el el líquido extracelular
que penetra dentro del sistema de vías linfáticas.
La producción normal clásicamente se establece entre
dos y cuatro litros por día, para otros autores como veremos
en anatomía funcional esto resulta insuficiente. La linfa es la
porción móvil y renovable del sistema linfático, que se halla
en lenta pero constante circulación a través de las vías
linfáticas, en una circulación continua entre su formación y
eliminación al sistema circulatorio.
2
No es la intención de este libro el realizar un análisis detallado de
cada elemento, para ello se debe recurrir a los libros clásicos de
anatomía.
11
B.- QUILO:
No podemos hoy considerarlo como un líquido
distinto del sistema linfático, ya que solo es linfa que
proviene del intestino delgado, en el cual como parte del
proceso de absorción de los alimentos se vuelca al sistema
linfático los lípidos y sus moléculas transportadoras (los
quilomicrones), lo cual hace que la linfa adquiera un aspecto
distinto, tornándose lechosa, de color blanco, con aumento
de su densidad, como concepto podemos decir que es linfa
más el agregado de quilomicrones llenos de lípidos.
C.- CAPILARES LINFÁTICOS:
(P.N.A. Vas capillare lymphatica)
Con ellos comienza el sistema de vías linfáticas, se
hallan ampliamente distribuidos por todo el cuerpo, a
excepción del sistema nervioso central, ojo, placenta y
cartílagos.
Nacen en extremos ciegos, los cuales se hallan entre
las ramificaciones de los capilares venosos y arteriales,
recogiendo el líquido sobrante del intercambio entre estos
dos elementos y el compartimento extracelular. Cuando se
12
originan en las vellosidades intestinales recibían el nombre
especial de vasos quilíferos, no siendo ahora necesaria tal
cambio de denominación.
Un detalle de anatomía microscópica muy importante
en los capilares es su ausencia de unión completa entre las
células endoteliales, dejando un espacio entre las mismas por
la cual penetra por diferencias entre presiones oncoticas y
osmóticas (entre este capilar y el intersticio tisular) el líquido
extracelular.
Se diferencian de los capilares sanguíneos en su
nacimiento en extremos ciegos, en la ausencia de una lámina
basal en sus células constituyentes y en el mayor tamaño de
su diámetro transversal.
Ilustracion 1. 1: Extremo ciego de los capilares linfáticos, de alli van a los
vasos y a los ganglios
13
Cuando el líquido extracelular penetra al sistema de
capilares linfáticos, ya se denomina linfa, quedando para el
resto del sistema de vías la conducción y no la formación de
las mismas.
D.- VASOS LINFÁTICOS:
(P.N.A.Vasa Lymphatica):
Son aquellos elementos de las vías linfáticas que
reciben la linfa producida en los capilares linfáticos y la
transportan a un ganglio o a un tronco colector linfático.
Los vasos linfáticos en el vivo son de paredes finas, de
un color blanco nacarado, que a la presión se tornan
translúcidos (fig 1.2).
Los linfáticos profundos acompañan generalmente al
paquete vasculonervioso de la región, en número mas alto
que las venas, ya que no tienen tendencia a formar vasos
gruesos.
Los linfáticos superficiales, establecen, al contrario de
los profundos, numerosas anastomosis, con lo que su
descripción exacta es imposible.
14
Todos los vasos linfáticos poseen válvulas, análogas a
las venosas, en un gran número, lo que confieren al vaso, a
simple vista aspecto nudoso o en rosario, siendo a su vez mas
delicados y frágiles y de calibre mas pequeño que las venas.
Ilustracion 1. 2: 1. Vasos quilíferos, 2. Cisterna del Quilo (de Pecquet),
3.conducto torácico con 4 su cayado. 5 gran vena linfática, 6 yugular
interna. Descripción en el texto
15
E.- TRONCOS COLECTORES:
Con el nombre de troncos colectores denominamos a
las porciones terminales de las vías linfáticas, en las cuales se
vuelca la linfa proveniente de los vasos linfáticos y ellos a su
vez la vuelcan en el sistema venoso.
Se diferencian de los vasos linfáticos comunes en su
mayor grosor, su menor número de válvulas, la estructura
microscópica de sus paredes y en su terminación.
La anatomía clásica solo considera a dos troncos
colectores, el conducto torácico ( P.N.A. Ductus Thoracicus) y
la gran vena linfática (P.N.A. Ductus Thoracicus Dexter)(fig
1.2), debemos agregarle un tronco similar a la gran vena que
se halla en el confluente yugulosubclavio izquierdo al cual
denominaremos Vena Linfática Izquierda Menor (fig 1.2.5).
Los troncos colectores no son mas que los vasos mas
voluminosos del sistema colector linfático, con una capa
muscular mas notoria en sus paredes, siempre terminan en
algún vaso venoso drenando la linfa en él.
En este punto debemos aclarar (que se ampliará en el
capítulo respectivo) que existen comprobadas conexiones
entre el sistema linfático y el sistema venos por fuera de estos
dos o tres vasos conocidos, a ellos se los denomina
conexiones linfovenosas y no troncos colectores.
16
F.- GANGLIOS LINFÁTICOS:
(P.N.A. Nodi Lymphatici)
Son los órganos mas numerosos del sistema,
extendidos por todo el organismo, son estructuras de tejido
conectivo y linfoide, interpuestos en el trayecto de los vasos
linfáticos, su forma es variable, generalmente redondeada,
son fácilmente deformables por estructuras vecinas, por su
consistencia elástica, su número es variable habiéndose
calculado entre 600 y 700 en todo el cuerpo (Sappey).
Ilustracion 1. 3: Ganglios linfáticos. Descripción en el texto
17
Su tamaño también es notoriamente variable, desde
el de una cabeza de alfiler, hasta los de 3 a 4 cm, siendo el
mas grande el que se ubica por detrás de la vena cava inferior
a la altura de la desembocadura de la vena renal derecha.
El color es variable según la región en la que se
hallen, así los superficiales usualmente son blanco rosados,
los del hilio pulmonar son negros, los del bazo de color
achocolatado, y los mesentéricos durante la digestión de
color blanco debido al quilo.
Poseen consistencia maciza, formados por una
cápsula de tejido conectivo y un estroma de tejido linfático,
por su cápsula penetran los vasos linfáticos aferentes, poseen
un hilio en donde hallamos sus vasos sanguíneos y sus
nervios.
Si bien es posible hallarlos aislados, lo usual es
encontrarlos distribuidos en grupos de localización más o
menos constante.
Los ganglios poseen conexión rica con los vasos
linfáticos, reciben la linfa de los llamados vasos aferentes, la
linfa circula por su interior, y sale del ganglio por el hilio
mediante los vasos eferentes.
Estos eferentes se unirán a otros linfáticos (colectores
o no) o a otros ganglios (vasos interganglionares).
Una característica distintiva de los ganglios es que
tienen una capsula de tejido conectivo que los separa
18
del tejido circundante, y permite la circulación de líquido
linfático en su interior.
Ilustración 1. 4: Esquema general de la estructura de los ganglios linfáticos
G.- NODULOS LINFÁTICOS:
Los nódulos linfáticos son depósitos pequeños de
tejidos linfáticos dispuestos generalmente en la submucosa
de las vías respiratorias, digestivas, linfáticas y
genitourinarias, de localización variable, y cuya diferencia
fundamental con los ganglios es que no poseen cápsula que
los separe del tejido circundante.
19
Adoptan generalmente una forma esférica, se hallan
formando grupos, fácilmente palpables en la cavidad oral en
la mucosa sublingual y por detrás de los labios, aunque en su
gran mayoría son microscópicos.
Los nódulos linfáticos mas
conocidos constituyen el
llamado “Anillo Linfático de
Waldeyer” y se encuentran
en la oro y nasofaringe. Las
amígdalas (palativa, faringea,
etc) constituyen la forma mas
Ilustración 1. 5: amígdalas, ejemplo
de nódulo linfático
común de nódulos linfáticos.
Es un punto importante a
tener en cuenta cuando se traduce literalmente desde un
texto anatómico originalmente escrito en ingles, para los
cuales no existiría la diferencia entre nódulo y ganglio
linfático, ya que ambos se denominan “nodes” lo que lleva a
que se los suela llamar nódulos a los ganglios.
H.- BAZO: (P.N.A. LIEN)
Es el órgano linfático mas grande del organismo y el
que a diferencia de los ganglios no posee vasos linfáticos
aferentes ni senos linfáticos, los que se hallan ocupados por
20
senos ocupados con sangre.
Es un órgano sumamente móvil de forma irregular,
pesa entre 150 a 200 gramos de un color rojo o púrpura, de
consistencia blanda muy frágil, de aproximadamente 13 cm
de largo, 8 cm de ancho y 4 de espesor.
Su estroma se compone de un finísimo entramado de
fibras reticulares y macrófagos, tiene dos tipos de tejido, la
pulpa blanca y la pulpa roja. La pulpa roja es la más
abundante, con gran cantidad de eritrocitos contenidos en los
senos sanguíneos del órgano. La pulpa blanca consta de una
gran cantidad de células linfáticas dispuestas en la periferia
de las ramas de la arteria esplénica. Su análisis
pormenorizado escapa a los límites del presente trabajo.
Ilustracion 1. 6: Forma y ubicacion del Bazo
21
I.- TIMO:(P.N.A. Thymus)
Es un órgano ubicado en el tórax, mas precisamente
en el mediastino anterosuperior, cuyo máximo desarrollo se
alcanza aproximadamente a los tres años de vida, y que
involuciona, siendo reemplazado hacia los 25 años de vida
por tejido graso, en el cual quedan aún restos de tejido
tímico.
Es una estructura bilobulada, conectándose ambos
lóbulos por tejido conectivo y no glandular, se encuentra
contenido dentro de una estructura fibrosa llamada celda
tímica.
Ilustración 1. 7: forma y ubicación del timo
22
Su forma es irregular, posee una cápsula fibrosa que
emite tabiques conectivos al espesor del órgano, y su médula
está compuesta por un entramado de células reticulares
entre las que se hallan los linfocitos maduros y en distintas
etapas de desarrollo.
Su función básicamente, es formar los linfocitos T,
encargados de la inmunidad celular.
J.- AMIGDALAS: (P.N.A. Tonsilla)
Son órganos linfáticos emparentados con los nódulos
linfáticos, ubicadas entre la cavidad oral y la faringe, según su
localización se llaman amígdalas palatinas, faríngeas y
linguales, entre todas ellas configuran una especie de círculo
linfático que refuerza las defensas las vías digestivas y
respiratorias de la agresión de microorganismos (fig 1.5).
El tejido linfático se halla bajo el epitelio,
comprendiendo un gran número de nódulos linfático con o
sin centro germinativo densamente empaquetados entre sí,
estando separados de tabiques de tejido linfático laxo.
23
H.- APENDICE CECAL:
Si bien el apéndice vermiforme o cecal constituye
clásicamente un órgano dependiente del sistema digestivo,
los avances en el conocimiento de la fisiología de este
elemento nos permite, junto a otros autores, colocarlo como
elemento perteneciente al sistema linfático, ya que su función
es inmunológica, formando fundamentalmente Ig A.
El apéndice al ser un elemento con un conducto que
termina en fondo de saco (al contrario del resto del sistema
digestivo), por su orificio en el ciego le penetra una pequeña
porción de materia fecal con los gérmenes que se hallen en la
luz cecal, luego los linfocitos apendiculares se ponen en
contacto con dicho material produciendo fundamentalmente
Ig A secretora, mediante la secreción de un líquido mucoso,
claro muy rico en dicha inmunoglobulina, lo cual brinda
inmunidad al resto del colon.
Es interesante aclarar que el apéndice dista mucho de
ser un órgano en regresión o atrofiado, sino que
precisamente es lo contrario: es un órgano en evolución, los
animales inferiores no tienen apéndice, solo los mas altos y
nuevos en la escala zoológica.
24
Ilustracion 1. 8: Forma y situación del apendice cecal
I.- PLACAS DE PEYER:
No constituyen un órgano por separado, solo es un
acúmulo de nódulos linfáticos ubicado en la submucosa del
íleon, los cuales poseen funciones inmunológicas de contacto
y serían los encargados de formar en el hombre los linfocitos
B, encargados de producir la inmunidad humoral.
Son verdaderos nódulos linfáticos, observables como
un engrosamiento alargado del epitelio intestinal, midiendo
alrededor de unos 30 centimetors. Microscopicamente son
folículos ovales o redondos situados en la submucosa
intestinal.
25
SISTEMA LINFÁTICO EN GENERAL
El sistema linfático tiene ciertas características
anatómicas que las podemos agrupar en los siguientes ítems:
1.- DIVISION:
Siempre se ha tendido a dividir al
sistema linfático en dos compartimientos, uno superficial y
otro profundo, de acuerdo a la relación que tenga un vaso u
órgano linfático con la aponeurósis superficial, así los
supraaponeuróticos son superficiales y los infraaponeuróticos
son profundos.
Esto es válido para referirnos tanto a las vías linfáticas
como a los ganglios u otros órganos, así tenemos por ejemplo
vías linfáticas superficiales (supraaopneuróticas) y profundas
(infraaponeuróticas). Su semejanza con el sistema venoso es
clara, y normalmente los vasos linfáticos superficiales tienen
un trayecto y una dirección similares (es por ello que muchas
veces toman su nombre de la vena a la cual acompañan).
El único problema se plantea cuando vemos que en
algunas regiones del cuerpo existen dos aponeurosis, una
superficial y otra profunda, y en el medio puede haber
elementos linfáticos (por ejemplo en el hueco poplíteo, o en el
cuello) , a ellos en un primer momento se denominó sistema
intermedio, pero que ahora se lo considera parte del sistema
profundo, es en estos lugares donde todo lo que esté por
debajo de la aponeurosis superficial será siempre parte del
sistema profundo (aun cuando haya otra aponeurosis más
profundamente).
26
Asimismo adquiere importancia clínica relevante el
hecho de tener un sistema comunicante entre los dos sistemas,
muy similar al sistema venoso, pero que no siempre puede ser
tan clara su conformación dada la cantidad de variaciones que
presentan los linfáticos, que dificultan su sistematización.
2.- DRENAJE TERMINAL:
Siempre se ha considerado que el sistema de drenaje
del sistema linfático se realiza exclusivamente por dos troncos
colectores, el conducto torácico, y la gran vena linfática, el
primero recibiría la linfa de la mitad izquierda del sector
supradiabragmatico del cuerpo y de todo el sector
infradiafragmático del cuerpo, y la gran vena se encargaría de
destinar el sector supradiafragmático derecho del cuerpo.
A la luz de recientes investigaciones podemos decir
que por la formación de la gran vena linfática izquierda menor,
es ésta la encargada de drenar el sector supradiafragmático
izquierdo ( y no el conducto torácico); pero lo realmente
novedoso es el hallazgo en ciertos sectores del cuerpo de
comunicaciones directas entre vasos linfáticos o grupos de
ganglios, con las venas adyacentes, a los conectores entre los
dos sistemas se denominan venas linfáticas regionales.
Dichas comunicaciones se encuentran preferentemente
en la región inguinocrural, en la región axilar, y se propone el
retroperitoneo, si bien su drenaje no ha sido aún establecido
con precisión, se calcula que sería varias veces la cantidad de
linfa que vuelca al sistema venoso el conducto torácico, por lo
que éstas son los principales elementos de drenaje del sistema
linfático.
27
3.- CIRCULACION DE LA LINFA:
La linfa posee un flujo continuo, careciendo de
pulsos a nivel de la pared del vaso y de presiones muy
variables, con lo cual se diferencian de los vasos sanguíneos,
además debemos recordar la presencia de válvulas en el
interior de los vasos linfáticos, los cuales permiten solo un
flujo unidireccional de la linfa.
Los mecanismos por los cuales la linfa se mueve por el
sistema de vías linfáticas son tres:
a.- Bomba muscular: Cuando un vaso linfático
profundo es comprimido por acción de los músculos vecinos,
pulsaciones arteriales, compresión externa, etc., la linfa de ese
segmento del vaso linfático comprimido es impulsada hacia
los segmentos siguientes, cuando la acción se detiene y el vaso
se distiende nuevamente, el retorno de la linfa es evitado por
las válvulas de los vasos sanguíneos.
b.- Bomba toracoabdominal: En este mecanismo
es importante el gradiente de presión que se establece entre el
abdomen y el tórax. Durante la inspiración, la cavidad torácica
disminuye de presión mientras que aumenta la abdominal, con
lo cual se produce el colapso de los linfáticos abdominales,
avanzando la linfa hacia el tórax, y durante la espiración se
dilatan los vasos abdominales permitiendo que se llenen
nuevamente de linfa3.
3
estos dos mecanismos son análogos a los propuestos para el flujo
venoso infradiafragmático
28
Ilustracion 1. 9: bomba muscular, explicacion en el texto
c.- Bomba linfática: Negada por muchos hasta hace
relativamente poco tiempo, recién en los últimos tiempos se le
brindó su real importancia dentro de la formación del flujo
linfático, al aparecer un elemento importante que es una
unidad funcional llamada el “Linfangión”, siendo éste la
porción de vaso linfático comprendida entre dos válvulas
adyacentes.
Cuando el líquido penetra al linfangión, éste se dilata,
siendo el impulso para que las fibras musculares de su pared se
contraigan, haciendo que el líquido se dirija al siguiente
linfangión, para repetir nuevamente el proceso (ilustración
1,10).
29
d.-
Bomba
Quilo:
en
relación
especial con los linfáticos
quilíferos
se
han
descripto otros factores
que colaborarían como
ser: el gradiente de
presión entre el capilar
que absorbe y el que
sigue en el flujo linfático
(denominado
Vis
a
Tergo), la presión que se
ejercería
durante
la
digestión sobre la cisterna
del quilo, y el vacio que
se produce durante la
terminación linfática en
los vasos venosos, donde
el
flujo
sanguíneo
ejercería
un
efecto
Bernoulli de succión,
creando un vacío.
Ilustracion 1. 10: bomba linfática.
explicacion en el texto
4.- FUNCIONES:
Podemos decir en forma breve
que las funciones del sistema linfático es una suma de las
funciones de cada uno de los órganos y las funciones
integradas de los mismos. Podemos por ello decir que las
funciones del sistema linfático son:
a.- Restituir el exceso de líquido intersticial a la
sangre: sabemos que de cada litro de liquido y solutos que
salen de los capilares arteriales, retornan por el sistema
30
venoso solo 850 ml, el resto vuelve a la sangre merced al
sistema linfático, con lo cual se evita la acumulación del
mismo en los tejidos (edema). Se debe acotar también que
además del líquido se transportan los iones y proteínas en
exceso o bien las secretadas por alguna célula en especial.
b.- Transporte de lípidos: el noventa por ciento de las
grasas de la dieta absorbidas por el intestino delgado, son
transportados por el sistema linfático a la sangre, siendo
indispensable la acción del sistema, ya que no se lo puede
hacer por el sistema venoso debido a las características
fisicoquimicas ( peso molecular, hidrosolubilidad, etc). El 10%
que no transporta son ácidos grasos de cadena corta, pasando
directamente de las vellosidades intestinales hacia el sistema
porta.
c.- Funciones inmunológicas: todo el sistema
linfático en conjunto sirve de sostén estructural al sistema
inmune, produciendo sus células (timo, ganglios, placas de
peyer), transportando sus células e Ig. (vías linfáticas), etc.,
permite además la unión de los antígenos con las células de los
ganglios linfáticos.
d.- Hematológicas: descontando la función
hemopoyética de la vida intrauterina del bazo, éste órgano se
encarga de realizar diversas funciones como ser lisis de
globulos rojos defectuosos o viejos, recirculación del hierro,
etc, además de ser un potente órgano inmunológico con su
pulpa blanca para los gérmenes de transmisión hematógena
principalmente.
31
Cap.2: Anatomía Clínica en General
ANATOMIA CLINICA EN GENERAL
Nunca podemos subestimar la importancia del
sistema linfático, si bien en la gran cantidad de contenidos
que se deben aprender al estudiar la anatomía, los temas
linfáticos son frecuentemente relegados.
En este punto es que queremos hacer hincapié en
cuales de los conocimientos linfáticos son clínicamente
importantes. Veremos a continuación algunos de ellos:
A.- Nomenclatura:
El sistema linfático es un sistema muy variable, mucho
más que el sistema venoso, lo cual hace que los intentos de
sistematizarlo y darle nombres son muy complicados.
Tanto es así que solo dos vías linfáticas tienen nombre
universalmente reconocidos, el conducto torácico (Ductus
Thoracicus PNA) y la gran vena linfática (Ductus thoracicus
Dexter PNA).
Existen muchas vías y hasta ganglios linfáticos que
poseen por costumbre nombres propios, los cuales, deben ser
dejados de usar, aun siendo nombres habituales, ya que los
patronímicos no son reconocidos por la nómina anatómica
internacional (PNA) y porque frecuentemente se prestan a
32
confusión, ya que muchos de ellos tienen varios nombres, por
ejemplo el ganglio ubicado en la celda linfática del anillo
crural llamado ganglio inguinocrural, el más superior de los
linfáticos inguinales profundos, es llamado frecuentemente
ganglio de Cloquet (por el cirujano francés Jules Germain
Cloquet) sobre todo en los libros franceses y los que lo siguen,
pero también en la literatura germana es llamado ganglio de
Rosenmüller (por el anatomista de Leipzig Johann Christian
Rosenmuller), sin embargo lo más particular del ganglio es
que el que lo describió como constante por primera vez fue
del anatomista español Antonio Gimbernat y Arbos en 1793,
por lo que debería ser llamado justamente Ganglio de
Gimbernat si deberíamos darle un nombre propio.
Esto es solo un ejemplo de como el uso de los
nombres propios puede ocasionar confusión si uno lee
bibliografía de distintos orígenes. Los nombres propios se
están dejando de usar en toda la anatomía y el sistema
linfático no es la excepción.
B.- Grupo Linfático:
En anatomía linfática muchas veces hablamos de
grupos ganglionares, si bien el nombre es claro se refiere a
un cierto número de ganglios linfáticos localizados en un
punto anatómico específico. Lo cual puede ser alrededor de
una arteria, una vena, o un sector topográfico determinado.
Generalmente los grupos linfáticos tienen un nombre
específico, y en los casos de las clasificaciones linfáticas
33
normatizadas muchas veces se los designa con un número
expresado con números romanos o comunes.
Los
grupos
ganglionares
pueden
ser
monoganglionares (un solo ganglio), multiganglionares (más
de uno, y en algunos casos pueden no tener ganglios,
tratándose por ejemplo de un grupo ganglionar determinado
(generalmente monoganglionar) que es inconstante, por lo
que en un paciente o
preparado anatómico puede
estar ausente.
Les mostramos por
ejemplo el siguiente grupo
ganglionar, correspondiente a
los linfáticos del pulmón
designado con el número 7,
cuyo nombre es “ganglios
subcarinales”,
con
un
promedio de 2.9 ganglios,
ubicados debajo de la carina
Figura 2. 1: Linfáticos del grupo 7, traqueal.
explicación en el texto.
C.- Vía Linfática:
El estudio de los linfáticos muchas veces es
segmentado, didácticamente fraccionado, perdiéndose la
visión en conjunto del sistema, y perdiendo la conexión entre
las partes.
Sin embargo lo más importante es tener el concepto
de vía de drenaje linfático. Una vía de drenaje linfático
34
es el camino que recorre la linfa desde su origen hasta su
desembocadura en el grupo ganglionar correspondiente (vía
corta) o hasta su desembocadura final en el sistema venoso
(vía larga).
Lo más importante de anatomía clínica es el concepto
de vía linfática, esto es por el conocimiento de que muchos
tumores se extienden al resto del cuerpo mediante su
diseminación usando el sistema canalicular linfático
(capilares, vasos, ganglios y troncos colectores). Por ello es
que cuando se opera un tumor se trata de extraerlo,
conjuntamente con la vía linfática de su probable
diseminación, con el fin de evitar su diseminación o
diagnosticarla, ya que si está presente, muchas veces cambia
el pronóstico y la forma de medicarlo.
Es decir que cuando estamos estudiando los linfáticos
de algún punto específico del cuerpo (por ejemplo antro
gástrico), debemos estudiar los linfáticos de ese sector
corporal, donde terminan localmente (primera estación
ganglionar, en el caso del ejemplo corresponde a los ganglios
de la curvatura gástrica), a donde van regionalmente
(segunda estación ganglionar en el ejemplo a los linfáticos
alrededor del tronco celíaco), y desde allí pueden dirigirse a
una tercera estación o no y al sistema colector terminal,
dependiendo de su vía linfática.
35
Muchas veces las estaciones
ganglionares se agrupan en forma de
cómo sería una resección eventual en
caso de tumores de diseminación
linfática. Así por ejemplo hablamos de
D1, D2, D3, etc.4, como los ganglios
abarcados en una resección local,
regional o distal. Cabe acotar que no
siempre son los mismos grupos D1 o
D2, sino que depende de donde está el
Figura 2. 2: principales
ganglios del estómago
cáncer original.
Este es un tipo de agrupación
quirúrgica y no anatómica, pero es fundamental en la utilidad
médica práctica del conocimiento anatómico básico.
Figura 2. 3: grupos
que abarcan una
resección D1 o D2 de
acuerdo a donde está
ubicado el cáncer de
estómago.
Descripción en el
texto
4
D por Disección, también pueden ser denominados R1,R2, etc., en
el caso de la R es por Resección
36
D.-T.N.M:
El sistema internacional de estadificación T.N.M, es
un sistema estandarizado universalmente aceptado en el cual
de forma clara y rápida describe lo extendido que esta un
cáncer en cualquier órgano.
El Sistema T.N.M. es conocido como el Staging
System of the American Joint Committee on Cancer
(AJCC)4 y Sistema de la International Union Against
Cancer. Periódicamente se revisan los protocolos y son
publicados cuando hay un cambio en los manuales de la
AJCC y en las principales revistas científicas del mundo.
El sistema TNM describe lo extendido que esta el
tumor primario (estadio T), si afecta o no a los ganglios
linfáticos próximos al tumor (estadio N), y si existe o no
metástasis a distancia (estadio M).
Asimismo puede haber más de un TNM para cada
paciente. Así puede haber un TNM clínico/imagenológico
(que es la estadificación que tiene según los estudios
preoperatorios), un TNM quirúrgico (que proviene de los
hallazgos intraoperatorios), y un TNM patológico (que es la
estadificación
final
en
base
a
los
exámenes
anatomopatológicos
de
las
biopsias
tomadas
quirúrgicamente), este último es el más importante, ya que
muchas veces, al tratarse de infiltraciones tumorales
microscópicas, no se pueden ver en imagenología ni en el
37
introperatorio.
Solo a fines de ejemplificar como es un T.N.M,
mostraremos el que se usa en el cáncer de estómago:
Figura 2. 4: T.N.M del cáncer de estómago a modo de ejemplo
Como ven abajo en la figura 2.4, luego de que
obtenemos un TNM cualquiera, se recalifica al cáncer según
un determinado estadío, de I a IV, que es el definitiva lo que
marca el pronóstico del tumor. Las tasas de curación,
sobrevida, y cualquier otra estadística de un cáncer se dan de
acuerdo a su estadío.
38
Linfáticos de Miembros Superiores
Generalidades
Como en todo el cuerpo, podemos dividir al sistema
linfático de miembros superiores en las corrientes linfáticas y
los ganglios linfáticos, divididos ambos a su vez en un sistema
superficial (supraaoponeurótico) y otro profundo (o
infraaponeurótico).
En líneas generales, expondremos al sistema siguiendo
los lineamientos de dos investigadores argentinos referentes
como son el Dr. Isidoro Caplán y el Dr. José Ciucci, ambos de
la UBA.
Corrientes linfáticas
Los colectores linfáticos siguen el trayecto de las venas
y son más numerosos en los planos supraaponeuroticos.
Las corrientes linfáticas de los miembros superiores se
distribuyen formando una red superficial y otra profunda,
separadas por la aponeurosis, y con muy escasas conexiones
entre estos dos sistemas.
Distinguimos muchas veces las corrientes linfáticas
comunes y los troncos o corrientes linfáticas colectoras, que en
Capítulo 3: Linfáticos de Miembros Superiores
el caso del miembro superior son 3, anterior o bicipital, externa
o cefálica, e interna o basilica.
Corrientes linfáticas superficiales
Se inician a partir de una red superficial que cubre la cara
palmar de los dedos, y de unos vasos linfáticos de la cara dorsal de
los mismos, que dan lugar a unos troncos colectores laterales que
siguen las arterias y venas colaterales digitales. A nivel de la muñeca
se forman cuatro grupos que según su trayecto:
1.- Radial Anterior o Anteroexterna: desde la base de los dedos
hasta el pliegue del codo, oblicua, sigue la vena radial superficial. No
tiene ganglios en su trayecto. Recibe la linfa del pulgar, la eminencia
tenar y la cara externa del antebrazo. En el codo se divide en tres
corrientes: anterior, externa, e interna. (fig 4.1.1)
2.- Cubital Anterior o Anterointerna: va desde la eminencia
hipotenar hasta el codo en forma oblicua de adentro hacia afuera,
acompañando a la vena homónima. Recibe la linfa de los 5 dedos, la
región hipotenar y la parte interna del antebrazo. En el codo se une a
la corriente anterior y la interna (fig 4.1.2).
3.- Radial Posterior o posteroexterna: iniciada en la cara dorsal de
los dedos, llegando al antebrazo, codo y brazo por 5 a 15 vaso
linfáticos. Contribuye a formar la corriente terminal anterior y la
externa. Recibe linfa de los 5 dedos, del dorso de la mano y la región
posteroexterna del antebrazo.
4.- Cubital posterior o posterointerna: Igual que la corriente radial
posterior, se inicia en la mano, en el extremo proximal de la cara
40
dorsal de los dedos y se une a la corriente radial posterior. En la cara
posterior de la muñeca y en el tercio inferior del antebrazo pasa a
unirse a la corriente anterior, debajo de la región del codo,
contribuyendo a la formación
de la corriente linfática
anterior y la interna. En su
trayecto se observa un centro
ganglionar perteneciente a la
corriente cubital, compuesto
por 1 o 2 pequeños ganglios.
Corrientes
Terminales
Las cuales como ya
dijimos son tres: anterior o
bicipital, externa o cefálica, e
interna
o
basílica,
denominaciones que se deben
al elemento anatómico que
acompañan:
Ilustracion 3. 1: 1) corriente anteroexterna,
2) corriente anterointerna; 3)
ganglio
supraepitroclear, 4) corriente cefálica o
externa, 5) corriente interna, o basilica 6)
ganglio bicipital, 7) corriente subescapula,
8) corriente mamaria, 9) corriente torácica,
10) ganglio deltopectoral, 11) ganglio
apical, 12) corriente supraclavicular
41
Corriente
anterior
o
bicipital
Formada por entre 9 y
17 vasos linfáticos. Su
dirección es oblicua y se
extiende desde el codo hasta
la base de la axila, donde atraviesa la aponeurosis superficial para
llegar a los diferentes grupos ganglionares de la axila (fig 4.1.4).
Corriente interna o basílica
Su nombre está dado por la vecindad con la vena basílica y el
canal bicipital interno. Formado por 2 o 3 vasos linfáticos, es la
continuación de las corrientes cubitales anterior y posterior, mas el
frecuente agregado de las corrientes linfáticas radiales anteriores y
posteriores (fig 4.1.5).
El trayecto mas común es siguiendo la vena basílica,
penetra en la región profunda del brazo, se continua con la
corriente humeral profunda y llega así a los ganglios profundos de la
axila. En su trayecto hay ganglios de la cadena basílica y de la
cadena humeral.
Corriente externa o cefálica
Es satélite de la vena cefálica en todo su recorrido y por
su trayecto sobre el canal bicipital externo (fig 4.1.4). Sus tributarias
son las corrientes linfáticas superficiales antero y postero externas
(radiales anterior y posterior) de la mano y del antebrazo. Está
formada por un solo vaso que va desde el tercio inferior del brazo,
corre por el canal bicipital externo y sigue por el surco deltopectoral.
Desde el puede desembocar en los linfáticos axilares, terminar en los
ganglios de la cadena cervical trasversa, o lo que es mas frecuente
llegar a los ganglios del grupo clavipectoral, desde donde se dirige a
los linfáticos altos de la axila5, o a los supraclaviculares.
5
A los ganglios altos de la axila, nivel 3, ver capítulo de linfáticos de mama
y axila
42
Corrientes linfáticas profundas
Se inician en la zona profunda de los dedos y de la
mano, los vasos siguen a los grandes troncos arteriales y
venosos. Para Caplan había una línea entre el dedo medio y el
anular que separaba los territorios radiales y cubitales. Como
dijimos las corrientes profundas son menos desarrolladas que
las superficiales.
En el antebrazo tenemos tres corrientes profundas y una
accesoria, y terminan todas confluyendo en una corriente
terminal profunda humeral.
1.- Corriente externa o radial. Se origina en los dedos y
acompaña a los vasos colaterales, digitales, e interóseos
palmares. De allí sigue por el arco palmar superficial o
profundo para alcanzar finalmente el paquete vasculo nervioso
radial, al cual acompaña en todo su recorrido por el antebrazo;
al llegar al codo colabora en la formación de la corriente
terminal humeral. Sobre el trayecto de la corriente radial se
pueden hallar uno o dos ganglios de la cadena radial.
2.- Corriente interna o cubital. Se origina en la raíz de los
dos últimos dedos, sigue los vasos colaterales de los dedos luego
los vasos interóseos palmares o digitales, para continuar
indiferentemente con los vasos de la arcada palmar superficial
o profunda, penetra en el antebrazo y sigue el paquete
vasculonervioso cubital en todo su trayecto.
43
A nivel del codo, contribuye a la formación de la
corriente terminal humeral. Durante su trayecto se pueden
encontrar uno o dos ganglios de la cadena cubital.
3.- Corriente media o interósea anterior. Esta corriente
linfática tiene su origen en la articulación radiocarpiana.
Acompaña a los vasos interóseos en todo su trayecto y a nivel
del codo se une a la corriente radial y cubital para formar la
corriente humeral.
Está formada por uno o, raramente, dos vasos linfáticos,
y puede encontrar en su trayecto uno o dos ganglios linfáticos.
4.- Corriente posterior o interósea posterior. Encuentra su
origen en el sistema ósteo articular de la cara posterior de la
mano y de los músculos profundos del antebrazo, y en su
trayecto acompaña a los vasos interóseos dorsales de la mano.
Para continuarse con los vasos interóseos posterio-res
hasta el tercio proximal del antebrazo; luego atraviesa la
membrana interósea para unirse con la corriente interósea
anterior, y forma la corriente terminal humeral a nivel de la
flexura del codo.
Corriente terminal profunda del miembro superior
o humeral común profunda
Tiene su origen a nivel del codo, de la unión de los
colectores linfáticos profundos de la mano y del antebrazo.
44
La corriente humeral acompaña en todo su trayecto al
paquete vasculonervioso humeral y termina en los ganglios
profundos del hueco axilar.
Esta corriente linfática puede estar formada por uno a
cuatro vasos linfáticos a menudo se ve interrumpida por uno o
cuatro ganglios linfáticos que constituyen la cadena humeral.
Recibe el drenaje linfático de la articulación del codo,
de los músculos del brazo y finalmente de los colectores
linfáticos satélites de la vena basílica, provenientes del sistema
superficial.
Centros Ganglionares del Miembro Superior
Superficiales
Son satélites del sistema venoso superficial del
miembro superior. Se los encuentra en la región del codo en su
cara anterior (cadena basílica) o en la región del brazo (cadena
cefálica).
1.- Cadena Basílica: es la más importante de las cadenas
superficiales del miembro superior, era el que antes se llamaba
grupo epitroclear. Es satélite de la vena basílica y está formada
por 1 a 3 ganglios. Se encuentra en el tejido celular subcutáneo
y de allí emergen uno o dos vasos colectores postganglionares
que terminan en el hueco axilar.
45
2.- Cadena Cefálica: son entre 1 a 4 ganglios sobre el trayecto
de la vena cefálica. Se encuentran a diferentes alturas en el
brazo, y el ganglio de Caplan en el surco deltopectoral. Estos
ganglios cefálicos reciben asimismo la linfa de la región
deltoidea.
3.- Cadena Cubital Superficial: es el más constante de la
cadena cefálica. Se encuentran 1 o 2 ganglios en el tercio
superior del antebrazo a nivel de la vena cubital superficial.
Alrededor del recorrido de la vena cefálica, recibe la linfa de
los dedos de la mano, y de la piel del brazo y antebrazo. Los
más superiores reciben de la articulación del hombro y de la
región deltoidea. Sus eferentes siguen dos direcciones, una
hacia los ganglios profundos de la axila, y otro trayecto menos
frecuente que va a la región supraclavicular, al ganglio que
acompaña a la cervical transversa.
Profundos
Los ganglios infraaponeuroticos del miembro superior
acompañan
siempre
el
paquete
vasculonervioso.
Existen
46
4
centros
ganglionares:
a.- Axilar: el mas
importante de todos, siendo el
drenaje final de toda la linfa
profunda
del
miembro
superior.
b.- Humeral: no es
constante,
se
encuentra
acompañando al paquete
humeral
c.- Radial y Cubital:
son ganglios inconstantes, y
drenan
los
colectores
profundos de mano y
antebrazo.
Ilustración 3. 2. Relación de los linfáticos
profundos del brazo y los axilares
47
d.- Cadena interósea
anterior y posterior, su
hallazgo es muy raro,
aplicadas acompañando al
paquete sobre la membrana
interósea.
Capítulo 4 Linfáticos de Mama y Axila
Linfáticos de Mama y Axila
Generalidades
El cáncer más frecuente en el sexo femenino es el de
mama, y su diseminación linfática es de suma importancia en
su pronóstico y su tratamiento.
Hasta hace no mucho tiempo, la remoción completa de
los ganglios linfáticos de la mama era la mejor opción
terapéutica en caso de cáncer de la glándula, aún ahora, que la
disección ya no es total, es sumamente importante el estudio
minucioso del drenaje linfático de la glándula mamaria.
Los vasos linfáticos de la mama (brevemente
analizados) pueden ser subcutáneos o glandulares. Los más
numerosos son aquellos que drenan los cuadrantes externos, y
se dirigen fundamentalmente hacia la axila. Los que drenan los
cuadrantes internos se dirigen hacia la vía de la cadena
mamaria interna, mientras que los de la areola y el pezón,
drenan hacia ambos lados.
Una de las primeras cosas que debemos aclarar es la
división de los linfáticos mamarios según líneas imaginarias
como lo hiciera Rouviere1 en 1933, cuyo grafico más famoso
(y aún reproducido en los libros de texto, aunque cada vez
menos) es el que se muestra en la figura 4.1.
49
En él se mostraba la mama
dividida
en
cuatro
cuadrantes según una línea
imaginaria vertical y otra
horizontal que confluían en
el pezón.
Dividiéndola así a la
glándula
en cuadrantes
superiores e inferiores, y a
su vez en internos y
externos.
Estableciendo
una
diseminación
linfática
diferencial
para
cada
Ilustración 4. 1: concepción de Rouviere
con los cuadrantes y sus drenajes
cuadrante, estableciendo que
preferenciales
los internos lo hacían
exclusivamente
a
los
linfáticos mamarios, y los externos a los axilares.
Esto perdía de vista un hecho fundamental, el que la
mama es una unidad anatómica y funcional, que no podemos
dividirla según líneas imaginarias que pasan por la voluntad del
autor, y que bajo ningún punto de vista los cuadrantes son
independientes linfáticamente entre sí.
Esto esta demostrado desde los trabajos de TurnerWarwick2 en 1959 que mostraban como todos los cuadrantes
50
podían drenar a la axila y a la cadena mamaria interna o por la
vía posterior.
Es por ello que el drenaje de la glándula debe ser visto
en conjunto, estableciendo un patrón de drenaje para el
órgano, con vías linfáticas de trayecto, distribución y
variaciones debidamente asentadas
Sistema Linfático de la Mama
El sistema linfático comienza como en todo el cuerpo
en la red linfática capilar avalvular en la piel, específicamente
en la dermis superficial, con capilares de entre 20-70 µm. Ellos
drenan en los precolectores de hasta 300 µm de diámetros, que
contienen válvulas y a veces musculo liso en la pared, los
cuales a su vez drenan en los vasos colectores subcutáneos (ver
fig 5.2), los cuales tienen una capa de musculo liso, y válvulas.
Sin embargo existe por debajo de la aponeurosis profunda otro
sistema de vasos colectores, independientes del superficial.
Sin embargo Suami3 y col, demostraron en 2008 que
existe un sistema perforante, que conecta el sistema superficial
supraaponeurótico con el profundo, pasando o no a través de la
glándula (figura 4.2).
Esto tiene importancia en comprender la presencia de
falsos negativos en la búsqueda del ganglio centinela, que se
explica brevemente al final del capítulo.
51
Ilustración 4. 2: Dibujo original de Suami de su concepción de los linfáticos de la
mama, descripción en el texto
Visto entonces la glándula mamaria en conjunto, en ella
se pueden diferenciar tres vías principales de drenaje linfático:



52
Externa o axilar, que clínicamente reviste
mayor importancia,
Interna o mediastinal, y
Posterior, llamada también retromamaria o
transpectoral.
Los estudios con radioisótopos2 han logrado identificar
claramente que el 75% del drenaje linfático de la mama sigue
la vía axilar, mientras que cerca del 22% sigue la vía interna. El
3% restante se dirige directamente a través de las vías
intercostal, supraclavicular o hacia la mama contralateral.
Analizaremos cada una de ellas.
Vía Linfática Interna o Mediastinal.
Se individualiza a partir del borde interno de la
glándula, y está presente en el 36% de los casos6.
Transcurre por el pectoral mayor, según su relación con
él, se subdivide en una via prepectoral supraaopneurótica y una
subpectoral.
La via prepectoral (32%), recorre primeramente la cara
interna del músculo y luego penetra entre las fibras del haz
costoesternal del pectoral mayor.
6
Según Caplán Isidoro (UBA), basado en 658 casos de estudio anatómico
en fetos. Es por eso que los porcentajes pueden variar de los estudios
radioisotópicos clínicos en pacientes (por ej: Turner2).
53
Ilustración 4. 3: Cadenas Externas (E), Internas (I) y Posterior (P). Explicación
detallada en el texto
En su cara profunda transcurre entre el pectoral y el
intercostal interno drenando en la cadena mamaria interna.
La mayoría de las veces lo hace atravesando el 4° espacio
intercostal. En un 6% de los pacientes se puede hallar un
ganglio intercostal, dentro del espacio, entre el intercostal
interno y el externo.
La via subpectoral mucho menos frecuente (4.3%) No
atraviesa el músculo, sino que desciende por su cara anterior
hasta debajo del pectoral, y por arriba del recto anterior,
penetrando al tórax por el 5ºEIC (2.33%) o por el 6º EIC
54
(1.66%). En un 4% de
los casos se halla
presente un ganglio
paramamario interno.
Vía
Linfática
Posterior
o
Retromamaria.
Sale de la cara
posterior de la mama,
esta presente en el
17% de los casos, los
Ilustración 4. 4: Dibujo Original de Caplán, vasos emergen de la
mostrando las vias internas, prepectoral
grasa retromamaria para
(PP)y subpectoral (PS)
llegar a la fascia del
pectoral mayor, al que
perforan siguiendo a los vasos acromiotorácicos.
Puede tener 3 pedículos: Transpectoral, Interpectoral, o
Pectoroaxilar.
a.- Transpectoral: presente en el 3.3% de los casos. Se llama
así porque atraviesa ambos musculos pectorales, usualmente es
un solo vaso. Atraviesa el haz esterno-costal del pectoral mayor
en el 4ºEIC, al pectoral menor en el 3º EIC, llegando a los
55
ganglios torácicos superiores, los que a su vez se dirigen a los
ganglios infraclaviculares de la vena axilar.
b.- Interpectoral: es el mas importante de los tres,
primeramente descripto por Grossman, esta presente en el
10.33%. Sigue a los vasos acromiotorácicos, drenando en la
cadena intrapectoral, los cuales se hallan desde el intrapectoral
de Rotter (1%), hasta los clavipectorales.
c.- Pectoroaxilar: es el mas raro, solo presente en el 2% de los
casos estudiados anatómicamente. El cual luego de atravesar el
músculo, asciende entre las fibras del haz esternocostal, para
acompañar luego a la mamaria externa.
Vía Linfática Externa o Axilar.
Es la mas importante y estudiada. Independientemente
del cuadrante mamario en el que pongamos el contraste, la
posibilidad de encontrar presente esta vía linfática es del
95.33%.
Formado por 3 a 5 vasos linfáticos los cuales emergen
por el borde externo del pectoral mayor, y llegan a la base de la
axila al atravesar la aponeurosis pectoroaxilar (fig 5.5).
56
Se los suele
subdividir
para
su
estudio en 4 pedículos7.
El mas importante es el
interno, hallado en el
95% de los casos,
formado por numerosos
vasos linfáticos los que
drenan a lo largo de la
cadena
mamaria
externa.
Los
mas
inferiores se hallan en el
6ºEIC, y los superiores
en el 2ºEIC En un 3%
se halló el ganglio paraIlustración 4. 5: Modificado del original de
Caplán, que muestra el pedículo externo o
axilar y la forma como termina en los ganglios
axilares
mamilar
Gerota.
externo
de
El pedículo posterior
(6%), se dirige hacia atrás, drenando en la cadena subescapular.
El pedículo interno(6%), Atraviesa la base aponeurótica de la
axila dirigiendose hacia el vértice axilar, delante del serrato
mayor, por detrás de los pectorales, yendo hacia los ganglios
torácicos superiores. Finalmente el pedículo externo (3%) es el
menos frecuente de los cuatro, se llama así por proyectarse
directamente en la parte superior de la cavidad axilar, formado
por uno o dos vasos que se dirigen a la cadena inferior o
subaxilar.
7
Aunque esto tiene actualmente escasa importancia clínica, lo
referenciamos solo como anatomía básica y detallada.
57
Anatomía Clínica Linfática Axilar
Es en este punto donde debemos detenernos un minuto
en la cavidad axilar y la anatomía linfática pero vista desde un
punto netamente clínico, de importancia en la vida médica.
La anatomía basica clásica sigue estableciendo cinco
grupos de ganglios linfáticos axilares (Fig 5.6):
1. Inferior de la vena axilar, humeral o externo. De
cuatro a seis ganglios, reciben el drenaje linfático de la
extremidad superior y drenan hacia los grupos escapular o
central.
2. De la mamaria externa, o simplemente interno.
Cuatro o cinco ganglios que reciben la mayor parte de la linfa
de la mama y sus eferentes abocan al grupo central; si bien,
pueden pasar directamente a los nódulos subclaviculares
(apical).
3. Escapular, o posterior. Seis a siete ganglios que
recogen aferencias linfáticas de la parte posterior del tronco y
del cuello. Drenan en el grupo subclavicular.
4. Central. Tres o cuatro nódulos que recogen la linfa
de los grupos precedentes, pero también de la glándula
mamaria. Sus eferentes se vierten directamente en los ganglios
58
infraclaviculares. El grupo central de los linfáticos axilares
presenta una situación frecuentemente superficial, entre la piel
y la fascia axilar, por lo que es fácilmente asequible a la
palpación
5. Subclavicular, apical o superior. De seis a doce
ganglios, por encima del borde medial del pectoral menor,
reciben el drenaje directa o indirectamente de todos los grupos
linfáticos axilares. Los eferentes forman un tronco subclavio
que presenta un curso variable drenando directamente a la vena
yugular interna, vena subclavia o en la unión de ambas.
También existen linfáticos eferentes que pueden alcanzar los
ganglios cervicales profundos.
En realidad, la descripción precedente clásica poco ha
cambiado desde que Oelsner en 1901 los postulara (aunque los
denominara: torácico, subescapular, intermedio, braquial y
subclavicular).
59
Ilustración 4. 6: Grupos ganglionares clásicos de la axila
Otros grupos ganglionares han sido incorporados con
mas o menos éxito a la axila y/o linfáticos de la mama: del
surco deltopectoral, paramamarios de Gerota, glandulares de
Cruikshank y Kirmisson, en la 7ª costilla (Orts Llorca),
prepectorales y los interpectorales de Grossmann. Sólo estos
últimos, conocidos como grupo interpectoral o de Rotter,
pertenecen a la axila. Uno a cuatro ganglios pequeños,
localizados entre ambos pectorales, en asociación con los
ramos pectorales de los vasos acromiotorácicos. La linfa de
estos nódulos alcanza los grupos central y subclavicular.
60
Clasificación Anátomo-Quirúrgica
Hemos mencionado la importancia capital que tiene el
estudio de los ganglios linfáticos axilares en la cirugía
mamaria. Es en este punto que debemos mencionar muy
especialmente una clasificación quirúrgica moderna, actual, útil
y sencilla de los ganglios de la axila (Fig 4.7).
Para realizarla se usa como parámetro el músculo
pectoral menor. Así, los cirujanos, con fines clasificatorios, han
tratado de relacionar los grupos ganglionares con su situación
axilar respecto del pectoral menor, estableciendo tres niveles:

Nivel I: para los ganglios laterales e inferiores al
pectoral menor;

Nivel II: para los localizados por detrás del
músculo; y

Nivel III: para los de situación medial y
superior.
Esto está relacionado con el nivel de resección cuando
se trata un cáncer de mama (si la linfadenectomía axilar está
indicada).
Así, por ejemplo, si se hace una resección de nivel II, se
resecan todos los ganglios por debajo y por detrás del pectoral
menor, dejando los mas superiores.
61
Ilustración 4. 7: Niveles linfáticos de la mama.
Algunos autores mencionan y describen un nivel IV,
que serían los linfáticos del hueco supraclavicular, y el nivel V
como el mamario interno, aunque esto no es standard.
Consideraciones del flujo linfático mamario
normal y patológico
Los estudios realizados mediante inyección de
colorantes demuestran que los finos linfáticos del corion son
62
valvulados por lo que el flujo –acompañante del parénquima
lobular y paralelo a las venas tributarias–, que ha de alcanzar
los ganglios regionales, es unidireccional desde la superficie a
la profundidad. La diseminación metastásica acontece
predominantemente por vías linfáticas que presentan una rica y
extensa arborización multidireccional a través de la piel y
tejido intraparenquimatoso.
Clásicamente se aceptaba8 que, en condiciones
normales, la vía linfática principal de la mama se realiza por
dos colectores que, nacidos en el plexo subareolar, discurren
latero-cranealmente para alcanzar la axila. En ella, los estudios
de Halsted hicieron pensar que la afectación ganglionar podría
llevarse a cabo de una manera escalonada y progresiva desde
los grupos periféricos a los centrales y subclaviculares del
ápice axilar. Trabajos de fines del pasado siglo parecen
confirmar esta opinión al comprobarse que sólo un 2% son
metástasis en salto (skip metástasis en inglés) que rompen esta
secuencia.
En condiciones patológicas, y como consecuencia de la
obstrucción del flujo por procesos inflamatorios o neoplásicos,
la linfa puede soslayar los ganglios afectos y originar una
inversión del flujo, caminar con canales anastomóticos u
ocasionar un drenaje multidireccional. Igualmente, los
linfáticos que siguen a las venas en su recorrido pueden
vaciarse directamente en ellas sin pasar por los ganglios. Si
el flujo linfático preferencial hacia la axila es observado en
lesiones anterolaterales y superiores del tórax, el conocimiento
8
Aunque como mencionamos, eso no es aceptado en la actualidad,
aunque algunos libros de texto lo mencionan.
63
del primer ganglio afecto de tumoración (ganglio centinela)
podría resultar altamente representativo del estado axilar y por
ello, al ser negativo, hacer innecesaria la limpieza de la axila.
Otras rutas de drenaje linfático de la mama han sido
identificadas como pueden ser la vía transpectoral y
retropectoral, la mamaria interna, la abdominal, la
supraclavicular o hacia la axila contralateral. Linfáticos de la
vía transpectoral alcanzan los ganglios de Rotter desde donde,
siguiendo la arteria acromiotorácica, terminan en el grupo
apical. Los linfáticos retropectorales drenan la porción superointerna de la mama, alcanzan lateralmente al pectoral mayor y
finalizan en los ganglios apicales. Esta vía, que aparece en un
tercio de los individuos, es el mecanismo más directo de
llegada de linfa al grupo subclavicular.
Es un hecho la presencia de metástasis del cáncer
mamario en los ganglios mamarios internos. Localizados en el
espacio retroesternal, sobre la fascia endotorácica, se sitúan
paralelos a la arteria mamaria interna. Reciben aferentes de la
porción medial de la mama, aunque pueden aceptar linfa desde
cualquier cuadrante. Eventualmente pueden derivar el flujo a
los ganglios subclavios, pero más frecuentemente lo hacen en
los grandes colectores del cuello. Estudios recientes indican
que cuando los ganglios mamarios internos están afectados por
tumor, los axilares también suelen estarlo.
64
Ocasionalmente, linfáticos mamarios alcanzan ganglios
intercostales próximos a las cabezas costales desde donde,
siguiendo las arterias intercostales posteriores, atraviesan la
vaina del recto anterior o el plexo subperitoneal para continuar
con los ganglios supradiafragmáticos, que también reciben
colectores hepáticos a través del ligamento falciforme
Ilustración 5. 8: esquema de las rutas gangliolinfáticas en el cáncer de mama: A.
Grupo ganglionar axilar central; B. Grupo branquial; S. Grupo subclavio; E. Grupo
subescapular; M. mamario externo; MI. Grupo mamario interno; R. Ganglio de
Rotter; H. Rutas hepáticas; I. Ruta intercostal; CT. Conducto torácico (tomado de
L. Tuca).
.
65
Se había descrito la posible invasión de los ganglios
supraclaviculares sin estación previa. Se trata de la vía directa
de Rouviére cuando indentificó linfáticos eferentes del grupo
subclavio que alcanzan la cadena cervical transversa.
Comunicaciones cruzadas, desde linfáticos de cada
mama atravesando la línea media, pueden acceder a la axila
contralateral (Figura 5.8). Esto es muy discutido, pero
sumamente presente cuando el cáncer a avanzado hacia la piel
(en su superficie o en la dermis), pero allí estamos estudiando
los linfáticos de la piel y no de la mama.
66
Linfáticos de Miembros Inferiores
Generalidades
Como en todo el cuerpo, podemos dividir al sistema
linfático de miembros inferiores en las corrientes linfáticas y
los ganglios linfáticos, divididos ambos a su vez en un sistema
superficial (supraaoponeurótico) y otro profundo (o
infraaponeurótico).
En líneas generales, expondremos al sistema sigueinto
los lineamientos de dos investigadores argentinos referentes
como son el Dr. Isidoro Caplán y el Dr. José Ciucci, ambos de
la UBA.
Corrientes linfáticas
Al igual que ocurren en las venas, existen corrientes
linfáticas superficiales y profundas, y son generalmente
satélites del sistema venoso superficial y profundo
respectivamente, aunque las comunicaciones entre los dos
sistemas no son tan importantes (a diferencia de las venas
perforantes que conectan los dos sistemas).
Corrientes linfáticas superficiales
Las mismas se dividen en corrientes linfáticas
inferiores o del pie y de la pierna, y corrientes linfáticas
superiores o del muslo.
Corrientes linfáticas superficiales inferiores
Capítulo 5 Linfáticos de Miembro Inferior
Los autores mencionados han descripto dos corrientes:
a.-Corriente anterointerna o safeno interna tibial:
A nivel del pie existe una esponja linfática superficial
semejante a la esponja venosa de Lejars, en forma de una red
muy densa. De ella se forman unos colectores que se localizan
en las comisuras interdigitales, y otros alrededor de los bordes
del pie y del talón.
Los colectores dorsales más internos se juntan alrededor
de la vena safena interna. Esta corriente en la región
premaleolar interna adquiere un trayecto verticalmente
ascendente a lo largo de la cara anterointerna de la pierna, y en
número variable entre cuatro y ocho colectores linfáticos
acompañan a la vena safena interna y a la vena tibial anterior
superficial (safena anterior) (Figuras 2 y 3).Los colectores
dorsales del pie más externos siguen por la cara externa de la
pierna, y por debajo de la rodilla alcanzan los colectores
satélites de la vena safena interna. Al llegar a nivel de la rodilla
se agrupan para pasar junto a la vena safena interna por la
rodilla, y así transformarse en la corriente linfática superficial
superior anterointerna.
b.- Corriente posteroexterna o safeno posterior o safeno
externa
Solo los vasos de la mitad posterior de la cara externa
del pie y del talón, se agruparán en colectores retrocalcáneos y
acompañan a la vena safena externa siguiendo su trayecto en
todo su recorrido, desde la región retromaleolar externa, hasta
68
su desembocadura en la cara posterior de la vena poplítea, pero
previamente depuran su linfa en el ganglio poplíteo superficial,
satélite de la vena safena externa. Estos vasos linfáticos son
poco numerosos (uno o dos).
Ilustración 5.1: Sistema Linfático Superficial de Miembros inferiores
Se describen cuatro corrientes linfáticas superficiales
superiores:
69
a.- Corriente anterointerna o safeno interna
femoral
Esta corriente linfática, formada
entre siete y doce colectores linfáticos, es
la continuación de la corriente safeno
interna tibial. Acompaña en su recorrido a
la vena safena interna, y cabe distinguir un
grupo de linfáticos que siguen a la vena en
su cara posterior, adosados a la
aponeurosis y muy rectos, y otros más
numerosos, que son más tortuosos.
Terminan en los ganglios inguinales
superficiales inferiores.
b.- Corriente anteroexterna
La forman de cuatro a seis colectores, que
ascienden por la cara anteroexterna de la
pierna y del muslo. Acompañan a la vena
dorsal del muslo o gran colateral externa.
Ilustración 5.2: Sistema Linfático Superficial de Miembros inferiores cara anterior,
marcando 1: corriente anterointerna
70
Esta corriente linfática se une a la anterior, para
desembocar en los ganglios inguinales superficiales inferiores.
c.- Corriente posteroexterna
Formada de cinco a quince vasos
linfáticos. Drena la linfa de la zona
cutánea: glútea externa y posteroexterna
superior del muslo. Desemboca en los
ganglios
inguinales
superficiales
superiores.
d.- Corriente posterointerna
Constituida por cuatro a ocho
colectores linfáticos. Recibe la linfa de la
región
cutánea:
glútea
interna,
superointerna dorsal del muslo y periné.
Desemboca en los ganglios inguinales
superficiales superiores.
Ilustración 5.3: Sistema Linfático Superficial de
Miembros inferiores cara posterior, marcando 9 y 11
:posteroexterna, 10 y 8 posterointerna
Corrientes linfáticas profundas
Los linfáticos profundos siguen los troncos arteriales y
venosos. Hay tres corrientes inferiores o tibiales y dos
corrientes superiores o femorales.
71
Corrientes linfáticas profundas inferiores o tibiales
La linfa formada en el pie que sigue el sistema linfático
profundo puede continuar por tres vías:
a.- Corriente anterior o tibial anterior: uno o dos colectores
que siguen el borde externo del pie y alcanzan las venas pedias
y tibiales anteriores. Acompañan a éstas en todo su trayecto
hasta su unión al tronco linfático tibioperoneo, depurando
previamente su linfa en el ganglio tibial anterior (inconstante).
b.- Corriente posterointerna o tibial posterior: Siguiendo los
vasos plantares y posteriormente los vasos tibiales posteriores,
asciende con éstas y se une a la corriente peronea, no sin antes
filtrar la linfa en uno o dos ganglios tibiales posteriores, para
formar el colector tibioperoneo, que desemboca a nivel de la
rodilla en los ganglios poplíteos. Está constituida por dos vasos
linfáticos que son los de mayor calibre.
d.- Corriente posteroexterna o peronea
Formada por dos colectores linfáticos. Acompaña a las venas
peroneas, drena su linfa en el ganglio peroneo y luego se une a
la corriente anterior para formar el colector tibioperoneo. La
unión de estas tres corrientes linfáticas forma los vasos
linfáticos poplíteos.
Corrientes linfáticas profundas superiores o femorales
Encontramos
superiores:
72
dos
corrientes
linfáticas
profundas
1.- Corriente femoral superficial o anterointerna: Está
formada por tres o cuatro vasos linfáticos y es la continuación
de los colectores linfáticos poplíteos. Acompaña internamente
a la vena femoral superficial y desemboca en el ganglio
femoral común.
2.- Corriente femoral profunda o posteroexterna: Esta
corriente drena la linfa de los músculos profundos del muslo en
número de uno a dos vasos linfáticos. Acompaña a la vena
femoral profunda y desemboca en el ganglio femoral profundo.
Desde allí emite un vaso linfático eferente que va al ganglio
femoral común.
Sistema Comunicante
Solo hay tres pequeñas comunicaciones entre el sistema
safeno interno al sistema profundo: tibial posterior, poplíteo y
femoral respectivamente. Y solo dos comunicaciones de las
corrientes profundas a las superficiales se describen, del
sistema profundo tibial posterior a los sistemas safenas interna
y externa. Estas dos últimas conexiones dirigen el flujo
linfático de dentro a fuera. Las cinco conexiones descritas son
poco importantes desde el punto de vista fisiopatológico.
Sin embargo, las comunicaciones entre las corrientes
superficiales y profundas de importancia clínica se hacen a
través de los ganglios linfáticos del hueco poplíteo y los
inguinales.
73
Centros ganglionares del miembro inferior
1.- Ganglio poplíteo superficial: Es superficial entre la
aponeurosis en la cara posterior de la rodilla. Único o doble, el
ganglio de la vena safena externa, se encuentra al finalizar la
corriente safeno posterior y recoge los colectores satélites de la
vena safena externa, es decir, la linfa procedente de la parte
externa de la articulación tibioastragalina, y de las
articulaciones de los huesos del tarso, de la piel de la cara
externa del talón, de la mitad posterior del borde externo del
pie, y de la piel de la parte media de la cara posterior de la
pierna, siguiendo el trayecto de la safena externa.
2.- Ganglios inguino femorales superficiales: Reciben los
linfáticos superficiales de los miembros inferiores, del escroto,
de los labios mayores y menores, los linfáticos cutáneos del
pene, de la zona cutánea del ano, del ombligo y de la parte
subumbilical de la pared abdominal. Ocasionalmente recibe la
linfa del glande, pene o clítoris. Están situados en el tejido
celular subcutáneo de la ingle, entre la piel y la fascia
cribiforme del triángulo de Scarpa. Su número y tamaño es
variable (de 18 a 20) (Figura 5).
Estos ganglios se dividen de acuerdo a los afluentes de
la estrella venosa de Scarpa. Se los clasifica en tres grupos
superiores, y dos inferiores. Los superiores presentan ganglios
pequeños y múltiples:
74
1. Grupo superior externo o circunflejo ilíaco: Donde los
ganglios están distribuidos de forma paralela a la arcada
femoral siguiendo los vasos circunflejos ilíacos superficiales.
Reciben los linfáticos superficiales de la cara externa de la
nalga, y la parte lateral y posterior de la zona inferior de la
pared abdominal (Fig 2, ref 1).
2. Grupo superior medio o subcutaneo abdominal: Es poco
numeroso, y está en contacto con los vasos subcutáneos
abdominales. Reciben la linfa procedente de la parte anterior de
la pared abdominal inferior (Fig 2, ref 2).
3. Grupo superior
interno o pudendo
externo: Es poco
numeroso,
siendo
satélite de los vasos
pudendos
externos
superficiales
superiores. Recibe la
linfa procedente de los
ganglios
genitales
externos, del ano y de
la cara interna de la
nalga (Fig 2, ref 3).
Ilustración5.4: Estrella venosa de Scarpa y los
ganglios. Referencias en el texto
Los
dos
ganglionares
grupos
inferiores
son monoganglionares y grandes:
75
4. Grupo infero interno o safeno interno: Que recibe
colectores superficiales del miembro inferior. En ocasiones
toda la corriente superficial safeno interna femoral drena a este
nódulo. Ello es importante, ya que una lesión traumática o
quirúrgica del mismo podría ser causa de un linfedema (Fig 2,
ref 4).
5. Grupo infero externo: Que recibe también colectores
superficiales de la extremidad inferior. Cabe la existencia de un
ganglio central o presafénico (Fig 2, ref 5).
6. Grupo presafenico o central: Que es inconstante y formado
por un ganglio situado encima del cayado de la safena (Fig 2,
ref 6).
Los ganglios inguino femorales superficiales drenan en
parte a los ganglios inguino femorales profundos, pero
fundamentalmente a los ganglios ilíacos externos, sobre todo al
ganglio retrocrural interno. Algunos colectores pasan por
delante de los vasos femorales y van a los ganglios ilíacos.
Otros pasan por fuera del conducto, a través de pequeños
orificios en la aponeurosis del psoasilíaco hasta los ganglios
retrocrurales.
Centros ganglionares receptores profundos
76
1. Cadena tibial anterior: El ganglio tibial anterior está
situado en el tercio superior de la pierna, junto a los vasos
tibiales anteriores, y recibe los colectores profundos pedíos y
tibiales anteriores. Ocasionalmente puede ser doble. Drena
hacia los ganglios poplíteos.
2. Cadena tibial posterior: Formada por uno o dos ganglios,
se localiza en el tercio superior de la pierna, junto a las venas
tibiales posteriores, y le son aferentes los colectores profundos
plantares-tibiales posteriores. De este nódulo sale un vaso
linfático eferente, que forma el colector tibioperoneo y drena a
los ganglios poplíteos profundos.
3. Cadena peronea: Está constituida por un ganglio único,
satélite de las venas peroneas y situado en el tercio proximal de
la pierna. Recibe los dos colectores linfáticos peroneos y su
colector postnodal, se une a la corriente tibial posterior para
formar el colector tibioperoneo.
4. Ganglios poplíteos profundos: Están situados detrás de la
interlínea articular, sumergidos en la grasa, debajo de la
aponeurosis, siguiendo los vasos poplíteos. Su disposición y
número es variable (de 6 a 10). Están unidos entre sí por unos
anillos linfáticos.
Hay numerosos intentos de sistematizarlos, desde
Poirier-Cuneo, hasta modernos. No es de mucha utilidad
clínica por lo tanto solo diremos que se pueden dividir en un
grupo anterior prevascular, uno interno, otro posterior y el
último externo, denominados así según su relación con la vena
poplítea.
77
5. Cadena femoral común: Se trata de un grupo receptor
ganglionar ubicado debajo del cayado de la vena safena interna
y sobre la vena femoral común o en su lado interno, debajo de
la fascia cribiforme. Son poco numerosos (2 ó 3 ganglios), y en
ocasiones, sólo hay un nódulo. El ganglio más superior es el
llamado de CLOQUET, que está junto al ligamento lacunar
(Gimbernat) en la parte interna del anillo crural. Reciben la
linfa de los linfáticos satélites de los vasos femorales, de
algunos ganglios superficiales y de los linfáticos del glande en
el hombre, y del clítoris en la mujer. Drenando a los ganglios
de la cadena ilíaca externa, sobre todo al ganglio retrocrural
interno.
6. Cadena femoral profunda: Formada por dos o tres
ganglios, pequeños satélites de la vena femoral profunda, en las
proximidades de su desembocadura en la vena femoral común.
78
Linfáticos de Cabeza y cuello
Generalidades
El drenaje linfático de las extensas superficies mucosas
y de otros tejidos de la cabeza y cuello se dirigen directamente
al tejido fibroadiposo que se encuentra entre la aponeurosis
superficiales y la profunda del cuello. Es en este lugar que los
ganglios linfáticos tienden a agruparse alrededor de estructuras
neurales y vasculares como la vena yugular interna, facial, y la
cervical transversa.
Clasificaciones
Si bien existen una serie inmensa de clasificaciones y
sectorizaciones de los linfáticos de cabeza y cuello, dentro de
las anatómicas, podemos mencionar al “Collar pericervical” (
popularizado por Rouviere, pero descrito por Poire y Cunéo), y
solo comentaremos brevemente una netamente anatómica,
realizada por el Dr. Isidoro Caplan (UBA) en la cual se hacía
hincapié en las relaciones de los grupos ganglionares con los
elementos vecinos, generalmente vasculares, que nos sirven de
referencia en una cirugía.
Dicha clasificación anatómica, establece que en la
cabeza y el cuello existen un total de 26 cadenas ganglionares,
8 anteriores, 12 laterales, 3 posteriores y 3 de la cabeza, de
éstas a su vez, son 3 impares en la línea media, y 23 bilaterales.
Si bien esto puede presuponer una mayor complejidad y
Capítulo 6 Linfáticos de cabeza y cuello
número de grupos ganglionares que la clásica, el hecho de que
cada grupo tenga una referencia anatómica claramente
establecida lo hace fácilmente identificable, brindándonos un
sistema de reparo excelente. En dicha clasificación tenemos los
siguientes grupos linfáticos:
Anteriores
Superficiales
Profundos
Laterales
Superficiales
Profundos
Posteriores
Cara
Profundos
Superficiales
Submentoniana
Yug. Anterior
Prelaríngeos
Pretraqueales
Recurrenciales
Tiroideos
Superiores
Tiroideos Inferiores
Laterofaríngeos
Submentales
Facial inferior
Submaseterina
Auricular posterior
Tirolinguofacial
Yugular externo
Yugular interna
Cervical transversa
Cervical posterior
Occipital anterior
Supraescapular
Yugular anterior
Yugular posterior
Suboccipital
Occipital posterior
Preparotídeos
Interparotídeos
Preauriculares
Tabla 7.0-1: Cadenas esquemáticas de cabeza y cuello según I. Caplan
80
Los primeros intentos modernos de modificar la
clasificación propuesta por Rouviere en 1933, fueron hechas en
1964 por Fisch, que en base a estudios con linfografías en
pacientes aquejados de tumores de la cabeza y el cuello, en
ellos, el autor estudiaba el flujo de los linfáticos de cabeza y
cuello, según su esquema, se podía dividir a los linfáticos de
este sector corporal en 5 grupos:





Angulares9
Yugular
Espinal
Supraclavicular
Retroauricular.
Sin embargo la nomenclatura más popular actualmente
y utilizada como la referencia en los estudios que comprenden
los linfáticos de cabeza y cuello es la realizada por el Memorial
Sloan Kettering Cancer Center.
Esta clasificación fue usada primeramente para
describir el patrón de diseminación linfática de ciertos cánceres
de cabeza y cuello operados en la institución.
Los grupos ganglionares del cuello están agrupados en
6 niveles, denominándose con números romanos, a los cuales el
nivel I corresponde a los ganglios submentales y
submandibulares, los niveles II, III y IV a los ganglios
yugulares, subdivididos en superiores, medios e inferiores, y
9
Juntional en el original, refiriéndose a los ganglios ubicados entre el
entrecruzamiento de la cadena yugular y el nervio espinal, seria
aproximadamente los del grupo II de la siguiente clasificación.
81
los ganglios del triángulo posterior, todos estos grupos son
laterales, y queda el grupo VI que es central.
Ilustración 7.4: Los 6 niveles de los linfáticos de cuello. Descripción en el texto
82
Nivel I
Este nivel se encuentra limitado superiormente por el
cuerpo del maxilar inferior, posteriormente por el musculo
estilohioideo, y por el vientre anterior del musculo digástrico
contralateral anteriormente.
Ilustración 7.5: Niveles del grupo I, II y III
Este nivel puede subdividirse en un nivel Ia, el cual se
refiere a los ganglios ubicados en el triángulo submental
(comprendido entre los vientres anteriores de ambos digástricos
y el hioides), y el Ib, de los ganglios del triángulo
83
submandibular (entre el borde inferior de la mandíbula y lateral
al anterior.
Los ganglios del nivel Ia son los que más
probablemente se vean afectados por canceres del piso de la
boca, la parte anterior de la lengua, los alveolos dentarios y el
labio inferior. Mientras que el nivel Ib reciben metástasis de
canceres de la cavidad oral, la cavidad nasal, los tejidos
blandos de la cara I (incluida parótida) y la glándula
submaxilar.
Muy relacionados con ellos (pero estrictamente no son
parte del grupo I) son los ganglios faciales, ubicados en el
tejido celuloadiposo alrededor del paquete vascular facial,
ubicados a la altura del borde de la mandíbula y sobre el
buccinador, que reciben metástasis de la mucosa bucal, nariz,
mejillas y labios.
Nivel II
Este grupo se relaciona con el nivel superior de la vena
yugular interna, extendiéndose desde la base del cráneo hasta el
borde inferior del hueso hioides. El borde anterior del nivel II
es el musculo estilohioideo y el borde posterior de esta zona es
el borde posterior del musculo esternocleidomastoideo.
El nervio accesorio espinal, el cual transcurre
oblicuamente esta área es usado para subdividir el grupo en una
zona IIb, por arriba del nervio y una IIa por debajo del mismo.
84
Los linfáticos de esta región tienen alto riesgo de tener
metástasis de canceres de la cavidad oral, nasal, la faringe en
conjunto (naso, oro y laringofaringe), la laringe y la glándula
parótida.
Nivel III
Este nivel está compuesto por ganglios entre el borde
inferior del hioides y un plano horizontal que pasa por un plano
horizontal que pasa por el borde inferior del cartílago cricoides.
El musculo esternohioideo marca el límite anterior del
nivel
III
y
el
borde
posterior
del
musculo
esternocleidomastoideo su borde dorsal.
85
Ilustración 7.6: Grupo II y III
El grupo III recibe metástasis frecuentemente de
canceres orales, faringe, y laringe.
Nivel IV
Este es el grupo ganglionar inferior de la vena yugular.
Estos ganglios están localizados entre el borde inferior del
cartílago cricoides y la clavícula. Al igual que el nivel III, su
borde anterior es el musculo esternohioideo y el posterior el
borde dorsal del musculo esternocleidomastoideo.
Ilustración7.7: Niveles II-V
86
Este grupo frecuentemente tiene metástasis de canceres
originados en la laringe, hipofaringe, tiroides y esófago
cervical.
Nivel V
Este grupo constituye los ganglios del triángulo
posterior del cuello. Este incluye los grupos alrededor del
nervio espinal, cervical transverso y supraclavicular.
El nivel V está limitado anteriormente por el borde
posterior
del
musculo
esternocleidomastoideo,
y
posteriormente por el borde anterior del trapecio.
El nivel V se extiende entre la convergencia del
esternocleidomastoideo y el trapecio hacia arriba y la clavícula
inferiormente.
Este grupo se subdivide por un plano definido por el
borde inferior del cricoides (límite entre el grupo III y el IV
también), en un plano Va superiormente a dicho límite y un Vb
inferiormente.
El nivel Va contiene los ganglios asociados al nervio
espinal, y el Vb a los cervicales transversos y
supraclaviculares.
Este nivel tiene una gran probabilidad de ser asiento de
metástasis de la nasofaringe, la orofaringe y la piel del cuello y
la nuca, además el Vb puede ser asiento de metástasis de
tumores infraclaviculares (pulmón, esófago y hasta estómago
87
por ejemplo).
Nivel VI
Este
grupo
incluye los ganglios
del
compartimiento
anterior del cuello
(también
llamado
central).
Son
los
ganglios
ubicados
entre ambas carótidas
hacia afuera, el hioides
hacia arriba y el hueco
supraesternal
inferiormente.
Este grupo es
muy rico en ganglios
de la tiroides, de la
laringe,
tráquea
Ilustración 7.8: Grupo VI
cervical, hipofaringe y
esófago cervical.
Los ganglios generalmente se agrupan en el tejido
paratraqueal, o pretraqueal, los ganglios paratiroideos o los
cricotiroideos (llamados anteriormente Délficos).
Este grupo VI no suele ser incluido de rutina en las
disecciones radicales del cuello, pero son removidos cuando se
opera la tiroides, la laringe, faringe o esófago cervical.
88
Linfáticos del Mediastino
Generalidades
Si algún linfático es estudiado en detalle debido a la
gran prevalencia del cáncer de pulmón, son precisamente los
linfáticos del mediastino. Desde 1997, cuando se publica en la
Revista CHEST, un trabajo monumental reevaluando los
realizados por la escuela japonesa de Tsuguo Naruke, se creó
una clasificación mundialmente aceptada para la estadificación
del cáncer de pulmón, y si bien es usada en cirugía y en la
práctica clínica en general, no es utilizada en los libros de texto
anatómicos usuales.
Clasificación Linfáticos Regionales de Pulmón
El estudio abordado desde un sentido netamente
anatómico y su denominación no nos es de utilidad práctica
actualmente, donde se ha adoptado como terminología usual la
clasificación de Mountain/Dresler para el AJCC10 , la cual es
una modificación a la clasificación previa de Naruke/ATSLSCG , la cual es actualmente el lenguaje "universal" en
medicina para referirse a los linfáticos mediastinales. Por ello
es que veremos dicha clasificación en detalle, utilizando a la
vez una denominación de grupos fácilmente reconocible en
nuestro medio.
10
American Joint Committee on Cancer.
Capítulo 7 Linfáticos del Mediastino
Se denominan a los grupos ganglionares según un número, el
cual será de una cifra si su ubicación es extrapulmonar y de dos
cifras si se halla en el pulmón. Los grupos son los siguientes:
1. Ganglios Mediastinales Altos: son aquellos ubicados sobre
una línea horizontal trazada sobre el margen superior de la
vena innominada izquierda, los cuales se hallan clásicamente
en la línea media uno y 1 o 2 en cada lado de la traquea.
2. Ganglios Mediastinales Superiores: los ganglios ubicados
inmediatamente por arriba del arco aórtico y por debajo del
limite inferior del grupo 1
3. Ganglios Prevasculares y Retrotraqueales: los cuales se
designan clásicamente como 3 A y 3 P (por anteriores y
posteriores). Si bien se ubican en la línea media, son
considerados a fines de estadificación quirúrgica como
homolaterales
4. Ganglios Paratraqueales Bajos: ubicados en forma distinta
a derecha que a la izquierda (4R y 4L), los 4R se extienden
entre una línea extendida entre una línea horizontal tangencial
al borde superior del arco aórtico a una línea extendida entre el
nacimiento del bronquio fuente derecho y el margen superior
del nacimiento del bronquio lobar superior derecho contenidos
dentro de la pleura mediastinal. Los ganglios 4L se extienden
entre una línea ubicada entre la tangencial al borde superior del
cayado aórtico hacia arriba y otra línea extendida por el
bronquio fuente izquierdo al nivel del bronquio lobar superior
izquierdo, mediales al ligamento arterioso, también contenidos
dentro de la pleura mediastínica. Ciertos investigadores
90
designan
a
los
Ilustración 7.1: Dibujo original de Mountain, mostrando las cadenas ganglionares
principales del mediastino
91
ganglios como superiores e inferiores (4S o 4I) para propósitos
de estudio, el límite lo traza el borde superior del cayado de la
vena ácigos.
Ilustración 7.2: Linfáticos de la ventana aortopulmonar. Dibujo original de
Mountain
92
5. Ganglios Subaorticos: (o de la ventana aortopulmonar),
estos ganglios se ubican lateralmente al ligamento arterioso de
la aorta o vena pulmonar (extendiéndose por su para anterior),
hasta la salida del primer ramo de la arteria pulmonar
izquierda.
6. Ganglios Paraaorticos: también llamados por algunos de la
aorta ascendente, se hallan en la cara anterior y lateral de la
aorta ascendente, cayado y arteria innominada, bajo la línea
tangencial del margen superior de la aorta.
7.
Ganglios
subcarinales
(antes
llamados
intertraqueobronquicos) los cuales se hallan caudalmente con
respecto a la carina, pero sin relación con los bronquios lobares
inferiores o arterias dentro del pulmón .
8. Ganglios Paraesofagicos (infracarinales) llamados así a los
ganglios ubicados en las envolturas fasciales adyacentes a la
pared del esófago, tanto a la izquierda como derecha de la línea
media, excluyendo los ganglios subcarinales.
9. Ganglios de los ligamentos pulmonares: ubicados entre las
capas del ligamento pulmonar, incluyendo aquellos ubicados en
la pared posterior y en la parte baja de la vena pulmonar
inferior. Los ganglios siguientes, que para la estadificación son
ganglios tipo N1, se hallan distales a la reflexión de la pleura
mediastinal y dentro de la pleura visceral.
10. Ganglios Hiliares: ubicados lateralmente a la reflexión
pleural mediastinal (pleura hiliar) y por dentro de la
emergencia de los bronquios lobares respectivos. A la derecha
93
comprende además a los ganglios adyacentes al bronquio
intermedio.
11. Ganglios Interlobares: son los nodos ubicados entre los
bronquios lobares
12. Ganglios Lobares: ubicados alrededor de los bronquios
Lobares
13. Ganglios Segmentarios: adyacentes a la emergencia de los
bronquios segmentarios
14. Ganglios Subsegmentarios: ubicados en las divisiones de
los segmentarios, de visualización quirúrgica difícil.
X. Ganglios Supraclaviculares: designados así desde la
clasificación anterior de la ATS, sin hacer ninguna distinción
sobre homo o contralateral.
ZONAS O REGIONES GANGLIONARES
Recientemente en 2010, se incorporo el concepto de
Zona o Region ganglionar que reune a varios grupos con la
denominación dada en estaciones ya mencionadas. Asi diremos
brevemente que los linfáticos se agrupan en los siguientes
sectores mostrados en la tabla siguiente.
Asimismo se produjo un cambio en la consideración de
derechos e izquierdo en forma clínica y no anatómica (por
94
ejempo para los grupos 2 y 4, en los cuales no es la línea media
lo que separa, sino el margen lateral izquierdo de la traquea,
algo que choca un poco con la lógica, pero es útil en forma
clínica.
Nuevo mapeo de los ganglios linfáticos
Región
Supraclavicular
Estación
Ganglionar
1–X
2, 3, 4
Mediastinal
superior
5
Aortopulmonar
6-7
Subcarinal
8-9
Mediastinal
inferior
10
Hiliar/Interlobar
11-12-13-14
Perifericos
Descripción
Espacio cervical inferior,
supraclavicular y hueco
supraesternal
Paratraqueales, pre y
retrovasculares
Subaortico
Paraaortico, subcarinal
Paraesofagicos y del
ligamento triangular
Hiliares
Intrapulmonares
NUMERO Y TAMAÑO NORMAL
Una vez que los analizamos, con una obvia gran
significación práctica, debemos analizar cuantos ganglios y de
que tamaño tenemos en cada grupo linfático como ganglios
normales, los presentaremos a continuación en una tabla,
promediando sus valores:
95
Tabla 7.a: cantidad de ganglios y tamaño en milímetros
de cada grupo de los linfáticos del mediastino
Si bien esto es una verdad estadística, en la práctica nos
interesa saber cuando un ganglio tiene una alta posibilidad de
ser normal basados en su tamaño (quirúrgico o tomográfico).
Esto a sido bien estudiado por la ATS, en los cuales se obtienen
resultados levemente distintos según los grupos que se
analicen:
Tabla 7.b: Diámetro transverso menor y mayor de los grupos linfáticos del
mediastino, de gran importancia clínica
96
Al compararse los estudios imagenológicos con los
estudios de biopsias quirúrgicas o cadavéricas, se produjo el
cambio estableciéndose que se tome el diámetro menor del
ganglio, como un índice mas fidedigno que el diámetro mayor
que era el anteriormente utilizado.
Por ello es que se utiliza como parámetro imagenológico como
anormal todo ganglio mediastinal que supere en su diámetro
menor los 10 mm. Se debe valorar como dudoso un ganglio del
grupo 7 que puede ser ligeramente mayor (además de tener
estos una gran tendencia a la confluencia).
Vías linfáticas del pulmón
A grandes rasgos, la vía linfática de un determinado órgano, es
un fiel reflejo de cómo se disemina un tumor de cada lóbulo,
analizaremos así la vía linfática de cada lóbulo:
- Superior Derecho: metastatizan hacia los ganglios
peribronquiales, lobares, interlobar, hiliar y mediastinales
superiores, por vía retrógrada es rara su diseminación hacia el
lóbulo inferior o medio, y el grupo subcarinal solo
infrecuentemente está afectado. Por ello es que la lobectomía
superior debe ser combinada con la disección mediastinal
superior, subcarinal y del tronco intermedio.
97
- Lóbulo medio: las metástasis ocurren primero hacia el
hilio, la bifurcación traqueal y el mediastino superior, llegando
a los ganglios de terminación de la vía de los lóbulos superiores
e inferiores, los cuales si están comprometidos, deben resecarse
dichos lóbulos ya que acá si es frecuente la diseminación
retrograda (Naruke)
Ilustración 7.9: Vias linfáticas derechas, explicación detallada en el texto
- Lóbulo inferior derecho: tiende a metastatizar en los
ganglios de drenaje del lóbulo medio y los ganglios alrededor
del bronquio fuente, bifurcación traqueal, mediastino superior,
por ello es que es necesario muchas veces la bilobectomía
(incluyendo lóbulo medio).
98
- Superior Izquierdo: metastatiza hacia los ganglios
subaorticos y paraaorticos, siendo menos frecuente las
metástasis en el mediastino superior, subsecuentemente la
probabilidad de metástasis a los ganglios subcarinales y
subcarinales existe, por lo cual es necesario realizar una
disección completa alrededor del bronquio fuente y lobar.
Ilustración 7.10: Vías linfáticas de los lóbulos pulmonares izquierdos , explicación
en el texto
La diseminación del inferior izquierdo es similar a la
del derecho, con la salvedad de que más frecuentemente
metastatiza en forma contralateral.
En forma esquemática, a continuación mostraremos los
grupos que deben ser mapeados en el curso de una lobectomía
según el lóbulo que se trate:
99
Tabla 7.c: Esquema de diseminación linfática (su propia via linfática) de cada
lóbulo pulmonar. Explicación en el texto
Puntos De Interés Anatomoquirúrgicos
Los ganglios pretraqueales superiores (llamados
anteriormente Delficos) están relacionados frecuentemente a un
cáncer de tiroides, aunque además es sitio de metástasis en
cáncer pulmonar primario. Es encontrado primeramente
durante el comienzo de una mediastinoscopia cervical durante
la disección del plano pretraqueal. Los grupos 2, 3, 4, y 7 son
hallados alrededor de la traquea, en su envoltura fascial,
fácilmente accesible a la mediastinoscopia.
También son fácilmente identificables en una
toracotomía a excepción de los grupos 2L y 4L los cuales
pueden estar tapados por el arco aórtico.
Por mediastinoscopia cervical no se pueden obtener los
grupos 5 y 6, los cuales pueden ser obtenidas por una
mediastinoscopia cervical extendida (Ginsberg) o una
mediastinostomia anterior (de Chamberlain), toracoscopia o
toracotomia.
Los ganglios Interlobares (11) son hallados en las
cisuras, alrededor de las arterias o bronquios lobares.
100
La vía de drenaje clásico de los linfáticos pulmonares
comienza en los linfáticos subpleurales, los que continúan con
los linfáticos alrededor de los canales linfáticos asociados a las
venas pulmonares que corren alrededor de las arterias y
bronquios. Estos linfáticos profundos drenan en los ganglios
segmentarios, lobares, interlobares, hiliares y mediastinales.
Riquet demostró un drenaje segmentario de los
linfáticos subpleurales en el 90.5%, en el 9.5% el drenaje es
intersegmentario.
En el 77.8% se demostró una correcta diseminación
intrapulmonar, pero en el 22.8% puede existir un drenaje
directamente a los ganglios mediastinales, bypaseando el
patrón pulmonar linfático. Esto es más común (en el 25% de
los estudios) en el lado izquierdo.
El drenaje de los vasos linfáticos mediastinales es
generalmente ipsilateral y dirigida hacia la traquea. Las
anomalías de drenaje son levemente mas frecuentes a la
izquierda, los lóbulos inferiores izquierdos pueden drenar a
través de los ganglios linfáticos subcarinales hacia los ganglios
mediastinales derechos en un tercio de los pacientes, y desde
allí a los ganglios supraclaviculares izquierdos .
En los pacientes con carcinoma broncogénico y
mediastinoscopia positiva, se halla una gran incidencia de
metástasis contralaterales mediastinales en tumores del lóbulo
inferior izquierdo.
101
ANATOMIA IMAGENOLOGICA GANGLIONAR
Si bien los linfáticos pueden ser vistos muy fácilmente
en una investigación anatómica o quirúrgica, la mayoría de los
pacientes deben ser analizados mediante estudios
imagenológicos que los muestren, para lo cual veremos al
principal método imagenológico estándar en tórax que es la
Tomografía Axial Computada. Mostraremos a continuación
cortes tomográficos a distinto nivel con un esquema de la
localización de los grupos ganglionares con su denominación
estándar.
102
Ilustración 7,5: Corte esquemático de una tomografía a nivel de D2. Se observa (1)
el grupo linfático mediastinales altos (grupo 1)
Ilustración 7.6: Corte
tomográfico esquemático a
nivel del disco entre D3 y
D4. Se observan los grupos
2, y 3.
103
Ilustración 7.7: Corte
tomográfico
esquemático a nivel
del disco entre D4 y
D5. Se observan los
grupos 3,4,5, y 6.
104
Ilustración 7.7: Corte tomográfico esquemático a
nivel de la bifurcación traqueal en D5, solo son
visibles los ganglios del grupo 7.
105
Capítulo 8 Linfáticos de Esofago
Linfáticos de Esófago
Generalidades
El cáncer de esófago es uno de las causas mas
importantes de muerte relacionada con el cáncer en todo el
mundo.
La metástasis en los ganglios linfáticos tributarios del
esófago es muy común, aún en estadios tempranos del cáncer
(llegando al 35% en tumores pequeños TIb).
Recordemos que el esófago, clínica y quirúrgicamente
hablando lo podemos dividir en tres tercios: uno superior desde
su origen hasta el opérculo torácico superior, uno medio desde
el opérculo a la vena pulmonar inferior, y uno inferior, desde
ésta hasta el cardias.
A grandes rasgos podemos decir que los linfáticos del
tercio proximal del esófago drenan en los ganglios cervicales
profundos, los linfáticos del tercio medio hacia los ganglios
mediastinales, y los del tercio inferior siguen a la arteria
gástrica izquierda, confundiéndose con los linfáticos del
estómago.
Sin embargo, debemos hacer notar que existen
importantes conexiones a lo largo de estas tres regiones, por la
107
rica red submucosa plexual de los linfáticos, y parcialmente
originada por el origen embriológico dual el órgano a través de
los brotes branquiogenicos y del mesénquima corporal.
Esto es sumamente importante en el manejo del cáncer
de esófago, donde el órgano por lo antedicho debe ser tratado
en conjunto, en un todo, indivisible11. Prueba de ello es que aún
en tumores pequeños de la unión gastroesofágica, se
encuentran metástasis en hasta un 17% de los pacientes en los
ganglios cervicales.
Clasificaciones de los linfáticos del esófago
Uno de los problemas que nos enfrentamos ahora al
analizar la anatomía clínicamente significativa de los linfáticos
esofágicos, es que aún no tenemos una nomenclatura uniforme
para ellos, a diferencia de lo que pasa con otros sectores
corporales.
El primer intento de sistematizarlos, siendo
ampliamente difundidos proviene de la Japanese Society for
Esophageal Diseases (JSED), de Isono y colaboradores, los
cuales en 1986 intentaron sistematizar la nomenclatura. Esto
fue avalado por la Consensus Conference of the International
Society for Diseases of the Esophagus (ISDE), que se reunió en
11
108
Causa de que las esofaguectomías parciales cayeran en desuso
Munich en 1994, y en Milán en 1995. Esta clasificación
conjunta europeo-japonesa, tiene mucha bibliografía que la
avala.
Sin embargo los autores anglosajones utilizan la
designación de los grupos ganglionares según la American
Joint Commission on Cancer (AJCC), el cual tiene una
nomenclatura mas simple, y con denominaciones numéricas
que son similares a la de los linfáticos del pulmón (de
Mountain-Dressler), y que creemos simplifica la terminología.
a.- Clasificación Japonesa y de la ISDE
Entre ambas denominaciones (JSED y ISDE) hay unas
muy leves diferencias, por lo que para abreviarlos, las veremos
en conjunto haciendo las pertinentes aclaraciones.
Los grupos ganglionares reciben un número, de tres
cifras (Ej: 101, 110) si los ganglios son torácicos o cervicales, y
de una o dos cifras (Ej 3, 16) si es abdominal. Asimismo los
ganglios abdominales del abdomen, tienen el mismo número
que los de los linfáticos del estómago (ver capítulo respectivo),
denominándose el grupo generalmente según el vaso sanguíneo
al que acompañan, por ello no están en orden y solo incluyen
10 grupos ganglionares.
109
Veremos en la tabla siguiente cada uno de los grupos
ganglionares.
Numero
100
101
102
103
104
105
108
110
106recR
106recL
106pre
106tbL
107
109
111
112
113
114
20
1
2
3
4
7
8
110
Localización
Cervicales superficiales, R o L según lado
Cervicales profundos paraesofagicos
Yugulares internos
Perifaríngeos
Supraclaviculares
Paraesofágicos torácicos altos
Paraesofágicos torácicos medios
Paraesofágicos torácicos bajos
Recurrenciales derechos
REcurrenciales izquierdos
Pretraqueales
Traqueobronquiales del arco aórtico
Infracarinales
Del bronquio fuente (R o L)
Diafragmáticos superiores
Mediastinales posteriores
Ventana pleuropulmonar o del ligamento arterioso
Mediastinales superiores
Hiato esofágico
Paracardíaco izquierdo
Paracardíaco derecho
De la curvatura menor
De la curvatura mayor
En la arteria gástrica izquierda (coronario
estomaquica)
Arteria hepática común
9
11
16
19
Tronco celíaco
De la Arteria esplénica
Periaórticos
Diafragmáticos inferiores
Tabla 8. a: Numeración de los linfáticos según su nomenclatura japonesa
111
Ilustración 8.1 se muestra la distribución ganglionar según la clasificación JSEDISDE
b.- Clasificación de la AJCC
Esta clasificación, que como dijimos es la utilizada por
los autores anglosajones (especialmente los norteamericanos),
tiene varios puntos importantes, que, a juicio del autor
terminará imponiéndose en los años futuros. Entre esos puntos
importantes mencionaremos:



112
La cantidad de trabajos científicos que la utilizan están
en aumento en los años próximos pasados, y
sospechamos que seguirá la tendencia en el futuro.
Mucho dinero de investigación sobre cáncer proviene
de fuentes americanas, por lo que los ensayos clínicos
prospectivos de ese origen que se publicaran en los
próximos años utilizan esta nomenclatura
El número de grupos ganglionares es menor, pero
asimismo los grupos torácicos son muy similares
(cuando no idénticos) a la clasificación de Mountain-

Dressler de los linfáticos de mediastino. Con ello se
simplifica la nomenclatura.
Establece muy claramente cuando un grupo ganglionar
es considerado “regional” según la altura tumoral, y
cuando es considerado metastásico, de acuerdo a la
altura tumoral, lo que tiene un gran impacto en la
terapéutica del mismo.
Si tenemos una nomenclatura en ascenso, fácil de recordar,
extrapolable con las estándares para otros tumores, y por lo
tanto de aprendizaje sencillo y útil, creemos que esto hará que
esta denominación se universalice.
En los párrafos siguientes veremos los grupos
ganglionares con su denominación numérica y su descripción:
1.Supraclaviculares: ubicados sobre el hueco
supraesternal y por encima de la clavícula
2R.- Paratraqueales derechos superiores: entre la
vena innominada, la tráquea y el ápex del pulmón
2L.- Paratraqueales izquierdos superiores: entre el
borde superior del arco aórtico y el ápex pulmonar
3P.- Mediastinales
posteriores:
ganglios
paraesofagicos superiores sobre la bifurcación traqueal
4R.- Paratraqueales derechos bajos: entre la vena
innominada hacia arriba y el cayado de la vena ácigos
113
4L.- Paratraqueales izquierdos bajos: entre el
borde superior del cayado aórtico y la bifurcación traqueal
5.Aortopulmonares: en la ventana aortopulmonar
y lateral al ligamento arterioso
6.Mediastinales anteriores: anterior a la aorta
ascendente o la arteria innominada
114
115
Ilustración 8.2: Clasificación de la AJCC para los linfáticos de esófago, vista
anterior
7.traqueal
Subcarinales: por debajo de la bifurcación
8M.- Paraesofágicos medios: desde la bifurcación
traqueal hasta el borde inferior de la vena pulmonar inferior
8L.- Paraesofágicos bajos: desde la vena pulmonar
inferior hasta la unión esofagogastrica
9.Ligamento pulmonar: dentro del ligamento
pulmonar, debajo del hilio
10R.- Traqueobronquiales derechos: desde el
cayado de la ácigos hasta el origen del bronquio lobar superior
derecho
10L.- Traqueobronquiales izquierdos:
carina y el bronquio lobar superior izquierdo
Entre
la
15.- Diafragmáticos superiores: sobre la cúpula
diafragmática sobre el centro frénico
16.- Paracardiacos:
inmediatamente
adyacentes al cardias, a ambos lados
17.- Gástricos izquierdos: alrededor de la arteria
coronaria estomáquica, en el epiplón menor
116
18.- Hepáticos comunes: a lo largo de la arteria
hepática común
19.esplénica
Esplénicos: ubicados alrededor de la arteria
ilustración 8.3: Vista lateral de la misma clasificación, descripción en el texto
117
20.-
Celíacos: en la base del tronco celíaco
Y como dijimos, uno de los puntos mas
importantes es que esta clasificación define los linfáticos que
consideraremos como regionales para cada tumor esofágico:
Tumor
Cervical
Torácico superior
Torácico medio
Torácico inferior
Unión G-E
118
Ganglios regionales
1–2
1-2-3-4-7-10
2-3-4-7-8-9-10
7-8-9-11-15-16
9-15-16-17-18-19-20
Linfáticos de Estomago
Generalidades
El sistema linfático del estómago es muy rico, e
importante. Lamentablemente el cáncer gástrico es frecuente y
como en otras localizaciones, es importante conocer la via de
drenaje del órgano en busca de probables diseminaciones del
tumor primitivo.
La anatomía de los linfáticos del estómago aplicada a la
cirugía se centra básicamente en el manejo de las nuevas
clasificaciones de los linfáticos con fines de estadificación
postoperatoria, mas que en la anatomía básica en sí, la cual no
ha cambiado.
Así, los primeros en realizar una clasificación
quirúrgica aceptada internacionalemente de los linfáticos del
estómago fue la Japanese Research Society for Gastric Cancer
(JRSGC) en 1963. La primera edición inglesa se publicó en
1995. En 1997, la JRSGC fue transformada en la Japanese
Gastric Cancer Association y se unió a la International Gastric
Cancer Association, estableciendo ya una forma uniforme de
denominar a los linfáticos gástricos, que se utiliza actualmente,
en su 3° edición inglesa (2011) que es la que presentaremos a
Capítulo 9 Linfáticos de Estomago
continuación12. Esta clasificación es la más actual y a su vez la
mas estandarizada a nivel mundial.
Consideraciones Iniciales
Es en este punto donde debemos realizar algunas
consideraciones iniciales antes de comenzar el tratamiento de
los linfáticos de estómago.
Actualmente debemos dividir según la anatomía clínica
al estómago en tres sectores (fig 11.1) mas una unión
esofagogastrica. Las porciónes son:
 Superior
(U
por
Upper en inglés)
 Media (M de Middle)
 Inferior (L de Lower)
Ilustración 9. 1: Las tres porciones del
estómago. Se deja su inicial en inglés ya
que es lo estandar en la literatura
12
Se dividen en tres sectores
iguales la curvatura menor y
la mayor, y se conectan los
puntos
entre
ambas
curvaturas. El área que se
Como siempre queremos hacer notar, que si bien se hacen
clasificaciones estandarizadas de los linfáticos del estómago desde 1963,
hoy, cincuenta años después, no se ven reflejadas en los libros de texto de
anatomía.
120
extiende dos centímetros por arriba y por debajo del cardias se
denomina “Area de la Unicon Esofago-Gastrica” (EGJ=
esophagogastric junction en inglés).
Los tumores gástricos se describen según las partes
involucradas, en orden descendente. Así un tumor ML
comprende las partes medias e inferior, y un UML todo el
estómago. La extensión al esófago o al duodeno se registra
como E o D.
Ilustración 9. 2: corte transversal del estomago
mostrando sus sectores
Asimismo en un
corte transversal, el
estómago se divide en
cuatro partes del mismo
tamaño, denominándose
cara anterior, posterior,
curvatura menor (Less) y
curvatura
mayor
(Greater), muy similar a
lo clásico, salvo que el
área de las curvaturas es mayor.
Sin embargo, algo
que debemos hoy en
anatomía clínica desterrar
son
los
“territorios
linfáticos” del estómago
(fig 11.3), reconocidos
clásicamente desde los
trabajos de Cúneo y
Terrier que tienen ya mas
121
Ilustración 9. 3: antiguos territorios linfáticos
del estómago, modificado de Latarjet-Ruiz
Anatomía Clínica del Sistema Linfático – Dr. Miguel
Noguera
Lliard
de 100 años de publicados, pero aún aparecen en los libros de
texto con ligeras variantes (de Rouviere-Testut-Latarjet y
similares).
Anatomía clínica de los linfáticos del estomago
Los vasos linfáticos se originan en el tercio inferior de
la mucosa gástrica, volcándose sucesivamente en las redes de
la submucosa y la subserosa. Desde allí parten colectores hacia
los tres pedículos vasculares del estómago.
Hoy sabemos mediante disección clásica y estudios con
marcadores intraoperatorios, que el flujo linfático del estómago
no sigue un patrón fijo, que no siempre un sector gástrico drena
en primera instancia en el grupo ganglionar inmediato (lo que
contradice el sistema de territorios linfáticos), y que cualquier
ganglio puede ser la primera estación ganglionar en la
diseminación neoplásica. Asimismo, la denominación de los
ganglios suele remitirse a algunos vasos sanguíneos a los que
acompaña, por lo que recomendamos su repaso antes de seguir
abordando el tema.
Los linfáticos del epiplón mayor, drenan hacia los
grupos pilóricos o esplénicos, motivo por el cual la
122
omentectomía debe ser sistemática en cualquier gastrectomía
por enfermedad maligna13.
Dicho
estas
generalidades,
describiremos
a
continuación los linfáticos del estómago según la división de la
japanese Gastric Cancer Association, en su última edición de
2011.
Los linfáticos del estómago son definidos como
estaciones ganglionares y se les indica números (ver tabla 11.1,
e ilustración 11.4).
Los linfáticos denominados con los números 1 al 12, y
los 14v son definidos como ganglios regionales del estómago.
Por ello todos los otros ganglios que se comprometan
serán definidos como metástasis (M1).
13
Por la inversión del flujo linfático en los ganglios patológicos, similar a lo
que explicamos en el capítulo referente a los linfáticos de la mama.
123
Tabla 9.b: Clasificacion de los grupos ganglionares del estómago segun la JGCA
124
Ilustración 9. 4: Dibujos originales de la JGCA, explicación en tabla 11.1 y en el
texto
125
Asimismo, y relacionado con la diseminación linfática
de los canceres de estomago, tenemos una serie de grupos
ganglionares extendidos, que son incluidos en las resecciones
gástricas por cáncer14.
Estos grupos son:
Ilustración 9. 5: ganglios del hiato esofágico, y las regiones infradiafragmáticas y
paraaorticas
14
Aunque en condiciones normales tengan poco o nada que ver con la
distribución normal de la linfa del estómago
126
17: En la cara anterior de la cabeza del páncreas
18: Ubicados en el borde inferior del cuerpo del páncreas
19: Infradiafragmáticos, generalmente alrededor de la arteria
diafragmática inferior.
20: Paraesofágicos, en el hiato esofágico del diafragma
110: Paraesofágicos en el tórax inferior
111: Supradiafragmáticos separados del esófago
112: Mediastinales posteriores, separados del esófago y del
hiato esofágico.
Asimismo, hay seis grupos que se subdividen con fines
de estadificación (N° 3,4,8,11,12), repasaremos brevemente:
Grupo 3: se divide en 3a, acompañando a la gástrica izquierda,
y 3b en la parte distal de la gástrica derecha
Grupo 4: se divide en 4sa en la curvatura mayor alrededor de
las arterias gástricas cortas. El 4sb sobre la arteria
gastroepiploica izquierda, y 4d en la parte distal de la
gastroepiploica derecha
Grupo 8: el 8a se ubican sobre la cara anterior de la arteria
hepática común, y el 8b sobre la cara posterior de la misma.
Grupo 11: en un 11p proximal en la arteria esplénica desde su
origen hasta la punta de la cola del páncreas, y 11d, distal a la
cola
Grupo 12: Del ligamento hepadoduodenal, 12a sobre la arteria
hepática propia, entre la confluencia biliar y el borde superior
127
del páncreas. 12b sobre el conducto biliar, y 12 p sobre la vena
portal, siempre con los mismos límites del 12a.
Grupo 16: en un 16ª1, paraaortico en el hiato diafragmático
aórtico, 16ª2 entre el origen del tronco celíaco y el borde
inferior de la vena renal, y 16b1 entre la vena renal y el origen
de la mesentérica inferior, 16b2, entre el origen de la
mesentérica inferior hasta la bifurcación (fig 11.5).
Ganglios regionales vs metastásicos
Uno de los cambios mas importantes en esta
clasificación del 2011, es el tomar primero a los ganglios del
grupo 1 al 12 (y el 14) como regionales (M0) y los demás como
metastásicos (M1). La única excepción a dicha regla son los
canceres de la EGJ, en los cuales si esta tomado el esófago, los
ganglios de los grupos 19,20, 110 y 111 son incluidos como
ganglios regionales.
También otro de los cambios es que la estadificación N
se divide ahora en:
N1: afectación de 1 a 2 ganglios regionales
N2: 3 a 6 ganglios patológicos (que antes era N1)
N3: cuando hay mas de 7 ganglios enfermos
128
Linfáticos del Páncreas
Generalidades
Si bien Vesalio ya notó los linfáticos peripancreaticos,
la primera descripción completa de los mismos fue dada por
Aselli en 1622. Sin embargo hay que esperar hasta 1899 para
una descripción moderna en el libro de Charpy y Poirier, en el
cual este último y Cunéo describen 4 cadenas linfáticas
principales, relacionándolas con la aorta. En 1907 Bartels
publica un estudio donde se observan los troncos colectores
linfáticos eferentes.
La descripción actual de los linfáticos del páncreas nace
en 1938, donde Déki y Sato describen minuciosamente el
sistema linfático pancreático, utilizado hoy en día. En la década
del 80 y del 90 autores más contemporáneos como Pissas y
Hidden, basándose en estudios con inyección dieron a luz el
concepto de segmentación pancreática para el drenaje linfático.
Como todo el estudio de linfáticos tiene relación con el
estudio de la diseminación del cáncer, y el pancreático puede
tratarse mediante una duodenopancreatectomía15, la escuela
quirúrgica japonesa crea la “Japanese Pancreas Society”,
órgano encargado de entre otras funciones, sistematizar dichas
operaciones, incluyendo su vaciamiento ganglionar, por lo que
realizó numerosas investigaciones sobre el drenaje linfático del
15
Llamada operación de Whipple o Kausch-Whipple
Capítulo 9 Linfáticos de Páncreas
páncreas, dando como resultado que en 1993 y en el 2002
dieran lugar a una nueva clasificación linfática más
topográfica, el cual está asociado a un sistema de estadificación
tumoral más sensible y a la vez mas difundido universalmente.
Territorios linfáticos del páncreas cefálico
Pissas en 1984 sistematizo el drenaje linfático del
páncreas cefálico, dividiéndolo en sus dos caras, una anterior y
otra posterior. Posteriormente Hidden en 1992, conceptualizó 3
territorios de drenaje linfático dentro de la cabeza pancreática.
Siguiendo a Deki y Sato y su terminología, podemos
reconocer 7 estaciones ganglionares, vía final común del
drenaje linfático pancreático (fig. 15.1):






130
Estación A: ganglios inter-celíaco-mesentéricos
derechos, que se ubican en la lámina unco-mesentérica
de Yoshioka
Estación B: ganglios inter-celíaco-mesentéricos
derechos posteriores, por detrás de la lámina de
Yoshioka
Estación C: ganglios inter-celíaco-mesentéricos
izquierdos
Estación D: ganglios inter-cavo-aórticos suprarrenales
Estación E: ganglios inter-cavo-aórticos infrarrenales
Estación F: ganglios para-aórticos suprarrenales
izquierdos (entre la aorta y la renal izquierda)

Estación G: ganglios para aórticos infrarrenales
izquierdos16.
Ilustración 13. 1: Dibujo esquemático de las 7 estaciones ganglionares del
páncreas
La forma como la linfa accede a estos ganglios es mediante
tres vías linfáticas principales:
16
Todos estos grupos posteriormente en la clasificación moderna japonesa
serán reunidos en el numero 16 (16ª1, 16ª2, 16b1, 16b2)
131
a) Territorio cefálico antero-superior: el cual se
encuentra entre el borde lateral del colédoco y el borde derecho
del eje mesentérico-portal. El límite inferior corresponde a una
línea que une el borde superior de la papila con el borde
superior del istmo pancreático. Su vía de drenaje sigue a la
arteria gastroduodenal, para terminar en los ganglios
suprapancreàtico, los cuales luego corresponden a la cadena
ganglionar de la arteria hepática común (grupo 8, a y p de la
clasificación japonesa, ver más adelante). Llegado a este punto
es que la vía linfática se hace posterior, y llega la linfa hacia la
estación linfática A de Déki y Sato. De manera secundaria, la
linfa puede refluir a través del eje de la arteria gastroepiploica
derecha (grupo 6) y a través de los vasos pilóricos (grupo 5).
Ilustración 113.2: Esquema modificado del original de Hidden, mostrando los
territorios linfáticos del páncreas cefálico. Explicación detallada en el texto
132
b) Territorio cefálico postero-superior: que tiene una
forma vagamente triangular, su límite izquierdo está dado por
el borde izquierdo del conducto colédoco, su ángulo inferior
corresponde a la papila. Es importante destacar que es un
territorio eminentemente hepatobiliar, que se diferencia por el
único de ellos con drenaje independiente del confluente
intestinal derecho. Este segmento pancreático alcanza
fácilmente los ganglios pericoledocianos y retropediculares,
con una vía de drenaje común que bordea la vía biliar común y
los vasos pancreaticoduodenales posterosuperiores. Termina
finalmente en la estación ganglionar B. Es esta estación
ganglionar que cuando esta inflamada presenta un importante
reflujo linfático hacia el pedículo hepático, pero no hacia el
estómago.
c) Territorio cefálico inferior: su límite superior
corresponde a la línea papilo subistmica, tanto por su cara
anterior como la posterior. La linfa recurre a través de los
troncos linfáticos ileo-yeyunales y cólico derecho o por la raíz
del mesocolon transverso siguiendo la cólica media. Lo
ganglios paraaórticos en los cuales drena el uncus son
numerosos, encontrándose diseminación directa a las
estaciones A, B, F y G. Es una de las causas del peor
pronóstico de los tumores que infiltran este lugar (sitio
frecuente de invasión del eje mesentérico portal,
contraindicando la cirugía con intención curativa).
De estos postulados de Hidden, se extraen algunos datos de
importancia quirúrgica que solo mencionaremos:
133


Como la diseminación de un tumor del uncus es
muy rápida y masivamente a los ganglios supra e
infrarenales bilaterales, por esta razón las cirugías
de tumores del páncreas menor deben asociarse a
linfadenectomías extendidas.
Dice también que todo tumor del secor
anterosuperior del páncreas debería estar incluido la
exéresis pilórica, ya que los ganglios de este sector
se afectan en forma retrógradaen mas del 40% de
los casos.
Clasificación
pancreáticos
japonesa
de
los
ganglios
Como difimos, la clasificación de los ganglios linfáticos
siguiendo la Japan Pancreas Society permitió a los anatomistas
y cirujanos del mundo utilizar una misma terminología para
obtener resultados comparables que permitan extrapolar datos
entre distintos investigadores para tomar las decisiones
adecuadas ante un caso clínico determinado.
La terminología utilizada actualmente es similar a la
que vimos en el capítulo de estómago, con algunos grupos
ganglionares denominados en forma exactamente igual, y como
esa otra clasificación a cada grupo ganglionar se le dá un
134
número y se ubica topográficametne según la posición que
tenga a un determinado elemento anatómico, como se muestra
en la tabla siguiente:
Grupo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
135
Clasificación de la Japan Pancreas Society
Localización
Paracardial Derecho
Paracardial izquierdo
Curvatura menor
Curvatura mayor
Suprapiloricos
Infrapilóricos
Sobre arteria gástrica izquierda
Sobre la arteria hepática
8.a. Anterosuperior
8.b Posterior
Sobre el tronco celíaco
En el hilio esplénico
Sobre la arteria esplénica
En el ligamento hepatoduodenal
12.h En el hilio hepático
12.a Sobre la arteria hepática
12.a.1 Superior a la Art Hepatica
12.a.2 Inferior a la Art Hepática
12.p Posterior a la vena porta
12.p.1 Superior
12.p.2 Inferior
12.b sobre el conducto biliar
12.b.1 Superior
12.b.2 Inferior
12.c Sobre el conducto cístico
Sobre la cara posterior de la cabeza páncreas
14
15
16
17
18
136
13.a Superior a la ampolla de Vater
13.b Inferior a la ampolla de Vater
En la raíz del mesenterio
14.A Sobre la arteria mesentérica superior
14.a En el origen de la mesent. Superior
14.b Inferior a la art. Pancreaticoduodenal
14.c En el origen de la arteria colica media
14.d Sobre el primer arco duodenal
14.V sobre la vena mesentérica superior
A lo largo de la art colica media
Sobre la aorta abdominal
16.a.1 Sobre el hiato aórtico del diafragma
16.a.2 Desde el tronco celíaco hasta la vena renal
izquierda
16.b.1 Desde la vena renal hasta la mesentérica inferior
16.b.2 De la arteria mesentérica inferior hasta la
bifurcación aórtica
En la cara anterior de la cabeza del páncreas
17.a Superior a la ampolla de Vater
17.b Inferior a la ampolla de Vater
Sobre el borde inferior del cuerpo y cola del páncreas
Ilustración 13.12. Vista anterior de la clasificación japonesa de los linfáticos de
páncreas.
Ilustración 13.13: esquema de los linfáticos del
estómago en relación con el cáncer pancreático
137
En el TNM de los cánceres pancreáticos, se clasifican
los grupos ganglionares en tres niveles, N1, N2, y N3, que
sirven para el pronóstico de la enfermedad.
Grupo 1
(N1) Grupo 2 (N2)
9
6
11
8 a, p
12.a1,b1,p1,c
12.a2, b2, p2
14.a
13.a.b
15
14.b, c, d, v
16
17.a, b
18
Grupo 3 (N3)
1
2
3
4
5
7
10
12.h
Basta que uno solo de los ganglios del grupo respectivo
esté con metástasis para que se estadifique como tal. Por
ejemplo sería un N3 si el 10 está afectado.
138
Linfáticos de Colon y Recto
Colon: Generalidades
El conocimiento del drenaje linfático del colon, a
adquirido cada vez mayor relevancia. Desde sus comienzos
cuando apenas era descripto, hasta la actualidad, donde ya
prácticamente se ha alcanzado un consenso internacional en su
denominación, descripción y reconocimiento de la importancia
de su conocimiento como uno de los más importantes factores
pronósticos en el manejo del cáncer de colon, porque es esta
patología, lamentablemente oncológica, el que impulsó el
estudio del sistema linfático de este órgano.
Primeramente debemos repasar un par de cosas sobre la
anatomía general del colon, ya que un par de puntos (los
sectores y la vascularización) son de suma importancia por la
relación con los linfáticos del órgano.
Recordemos primeramente los subsectores del colon
que tienen importancia segmentando los linfáticos del órgano:







Ciego
Colon Ascendente
Angulo hepático
Colon Transverso
Angulo esplénico
Colon descendente
Colon sigmoide
Capítulo 10 Linfáticos de Colon y Recto

Recto17
Ilustración 144.1: : Porciones anatómicamente importantes del colon: 1:ciego,
2:Ascendente, 3:angulo derecho, 4: transverso, 5:angulo izquierdo, 6:
descendente, 7: sigmoides
Los vasos linfáticos cólicos siguen los pedículos
arteriovenosos. Es por eso que recordemos como es (muy breve
y esquemáticamente) como es la circulación del colon.
El colon derecho recibe su vascularización de las ramas
de la arteria mesentérica superior, que da los vasos
17
El ano, si bien se lo asocia al recto anatómicamente, tiene distintos
linfáticos que el recto, por lo que no lo estudiaremos acá.
140
apendiculares, cecales y las cólicas: ascendente, intermedia
(inconstante) superior, y media.
El colon izquierdo se nutre por la arteria mesentérica
inferior, la cual daba la rama cólica izquierda (para el ángulo
esplénico), y las tres sigmoideas.
Existe asimismo una importante arcada anastomótica
paracólica18, esta se produce debido a que en el borde
mesentérico del colon, cada arteria cólica se divide en “T” a 2 o
3 cm del órgano, anastomosándose con las arterias supra y
subyacentes. De este modo se forma a todo lo largo del marco
colónico (del ciego a la unión rectosigmoidea) una arcada
marginal, y de ella surgen vasos rectos que penetran en la pared
intestinal.
Linfáticos del colon
Los vasos linfáticos del colon se encuentran
íntimamente relacionados y entrelazados con las arterias y
venas del pedículo vascular, envueltas en el tejido
celuloadiposo de los mismos. Es por ello que para poder
sacarlos se debe extraerlos juntos con los vasos sanguíneos.
Los linfáticos del colon se distribuyen en 5 grupos
(Figura 2):
18
Arcada de Droumond para los anatomistas anglosajones, o de Riolano
para los franceses
141
1. Epicólicos: son los más pequeños y los que se
encuentran pegados a la pared del intestino grueso
2. Paracólicos: los que están acompañando a la arcada
paracólica
3. Intermedio: el cual se halla a lo largo de los pedículos
intertinales
4. Principal: que acompañan al origen de las arterias
cólicas sobre la arteria mesentérica respectiva
142
Ilustración 14.15: Esquema de los linfáticos colon. 1 Paracolicos 2 Epicólicos 3
intermedios 4 Principales 5 Centrales
5. Central: el cual es profundo, retroperitoneal,
encontrándose alrededor de la aorta y la vena cava
inferior. Este grupo usualmente no es accesible a ser
extraído en las linfadenectomías que siguen a la cirugía
de cáncer de colon.
Si bien esto es exacto, no debe creerse en la linealidad
de la via linfática¸ es decir que puede por ejemplo estar
tomados los ganglios del grupo epicólico, y los centrales, sin
tener linfáticos patológicos el grupo paracólico por ejemplo
(esto se llama skip metástasis en literatura inglesa). Es por ello
que tiene suma importancia el extraer el colon junto a su
arcada vascular y tejido celuloadiposo, con extensos márgenes
por fuera del tumor, para poder evaluar adecuadamente la
invasión ganglionar y por lo tanto la estadificación del
paciente, teniendo una idea válida del pronostico.
Siguiendo la clasificación de los ganglios
retroperitoneales del American Joint Committee on Cancer, los
ganglios linfáticos centrales relacionados con el cáncer de
colon y recto son (de superior a inferior):
 los ganglios celíacos,
 los ganglios mesentéricos,
 los renales, espermáticos,
143





los mesentéricos inferiores,
los ilíacos,
los hipogástricos,
los ilíacos externos y
los de la arteria epigástrica.
En cada uno de ellos puede haber alguna metástasis de un
cáncer colónico (ver figura 3).
Ilustración 14.16: Linfáticos centrales retroperitoneales relacionados con el
cancer colorectal. Modificado del American Joint Committe on Cancer
Clasificaciones linfáticas
Como dijimos en la parte general de este libro, lo
importante de los linfáticos es su relación con la estadificación
de los canceres. Es imprescindible dentro de la clasificación
144
TNM la exacta estadificación del N, ya que la invasión o no de
los ganglios, su número y la localización de los mismos es
importante para establecer el pronóstico de la enfermedad.
Dentro del N, el de colon tiene unas características
diferentes en el colon. En este punto seguiremos a la Sociedad
Japonesa Para el Cáncer de Colon y Recto (JSCCR por sus
siglas en inglés), cuya última revisión se hizo en el 2009, que
es en estos momentos la clasificación estándar mundial en la
clasificación de los linfáticos del colon.
Ilustración 14.17: Sistema de estadificación del N en cancer de colon. Explicación
detallada en el texto
En la figura 4 se esquematiza un tumor colónico. Los
ganglios de la arcada relacionados con el tumor reciben la
145
denominación de N1T, si el ganglio se encuentra hasta 5 cm
del tumor será el N1, si está ubicado en sentido proximal se
agrega una O (por oral), y si esta en sentido distal se agrega
una letra A (por anal), con ello quedaría como grupo N1A o
N1O, si el ganglio se encuentra ubicado hasta los 10 cm del
tumor es un N2, con el agregado de la letra O o A (igual que el
N1).
Si el ganglio se encuentra ubicado en la última
ramificación cecal será un N2, y si se encuentra en la arteria
raíz el ganglio es un N3.
¿Ganglio Regional o Distal?
Miremos atentamente la figura 5, en ella tenemos un
tumor en sigmoide y sin embargo existe un ganglio positivo en
el colon transverso. Eso es considerado un ganglio regional o
distal?.
146
Ilustración 14.18: El ganglio ilustrado en el colon transverso representa una
metastasis a distancia (M1). Descripciòn en el texto. Modificado del AJCC
La diferencia no es sutil ni semántica, ya que si es
considerado distal, ya es una mestástasis a distancia, lo cual
cambia el pronóstico de la enfermedad y puede cambiar hasta
el tratamiento.
Para poder verlo adecuadamente, debemos conocer a
que ganglios los consideramos regionales y a cuales
considerarlos distales. En el colon esto está referido según el
sector donde encontremos el tumor.
147
En la tabla siguiente tenemos a cuales grupos considerar
Segmento
Ciego
Ganglios regionales
Pericolicos,
cecales
anteriores y posteriores,
ileocólicos
y
cólicos
derechos
Colon ascendente
Pericólicos,
ileocólicos,
cólicos
derechos,
intermedios
Angulo hepático
Pericolico, cólicos medios,
cólicos derechos
Transverso
Pericolicos, cólicos medios
Angulo esplénico
Pericólicos, cólicos medios,
colico izquierdo, sigmoideos
superior
Colon Descendente
Pericolico,
cólicos
izquierdos,
mesentéricos
inferiores, sigmoideos
Sigmoide
Pericolico,
mesenterios
inferiores, rectales superiores
y medios
regionales de acuerdo al sitio del tumor primario:
Es decir que por ejemplo, si tenemos un tumor en el
ciego, y un linfático pericólico en el ángulo izquierdo del
148
Tabla 14.0-2: linfáticos considerados regionales para cada segmento colónico
colon, no debe ser considerado un ganglio regional, sino un
ganglio metastásico, considerándose M119.
Recto: Generalidades
El recto, si bien es una parte integrante del colon, tiene
características linfáticas muy especiales, que nos hace
estudiarlo por separado.
Primeramente debemos conocer algunos aspectos de
este órgano, estudiados desde principio del siglo pasado. Lo
primero que debemos saber es que la diseminación del cáncer
del recto no es a través de su pared por continuidad mucosa
(como pasa en otros sectores del colon), tal es así que
raramente se extiende pro fuera de los dos centímetros del
margen tumoral20. Sin embargo, la rápida difusión a los
linfáticos es un evento crítico.
Desde Gerota (1895), se demostró claramente que los
linfáticos del recto estaban contenidos dentro de la estructura
fascial del recto. Esta importante contribución (confirmada por
numerosas investigaciones anatómicas del siglo pasado) pone
el énfasis en la resección del recto de su correcto plano
anatómico, preservando la fascia perirectal, y con ello resecar
19
20
149
Repasar capitulo 2 sobre generalidades del sistema y su importancia
Lo que es la base para la estadificación anatómica de Dukes
adecuadamente los linfáticos rectales, disminuyendo las
recurrencias locales y aumentando la sobrevida.
La descripción clásica del recto incluye tres redes
linfáticas: intramural, intermedia y extramural. Desde 1925 con
Villemin, se subdivide a los linfáticos rectales en una porción
superior y otra inferior, aunque introduciendo el concepto de
que si bien el recto es topográficamente pelviano, por su
invervacion y vascularización es un órgano abdominal.
La porción superior del recto (la ampolla rectal) drena
en los linfáticos perirectales en tres troncos colectores,
llamados superior, inferior y medio, acompañando a las arterias
rectales homónimas respectivamente. Así, estos troncos de la
ampolla rectal, siguen a los vasos rectales ( y sus ganglios),
para drenar en los ganglios mesentéricos inferiores y a través
de ellos en los periaórticos.
La porción pelviana inferior del recto, tiene un drenaje
pélvico y un extrapélvico 21. El pélvico drena tanto a los
ganglios alrededor de la argteria ilíaca interna como a los
ganglios del promontorio (que se hallan alrededor de la sacra
media y su nacimiento). El extrapélvico drena a los linfáticos
inguinales.
Es en base a estos estudios, que se han planteado las
diversas formas de resección para tratar el cáncer de recto.
Seguiremos la clasificación mas utilizada actualmente que es la
japonesa, propuesta por Takahashi et al en 1997.
21
150
Mas probable cuando mas cerca del margen anal este el tumor
Para ello recordaremos brevemente que el recto se
encuentra contenido dentro de unos planos fasciales pelvianos
claramente identificables (fig 6). Desde el interior a la periferia
se identifican tres capas de envoltura, la fascia rectal
propiamente dicha que envuelve el mesorecto(llamada fascia
visceral) , la fascia presacra (también llamada fascia parietal) y
la fascia piriforme fusionada con el periostio del sacro. El
mesorecto tiene dos partes, la posteiror adiposa y la anterior
que contiene a la fascia de Denonvilliers. Por fuera de esta se
encuentra la fascia parietal, separada por tejido celuloadiposo
de la fascia piriforme, que forma el espacio retrorectal (que se
continua hacia arriba con el espacio de Toldt a la izquierda).
Ilustración 14.19: Esquema pelvis masculina y recto: 1.- Mesorecto 2.- Plexo
pelviano 3.- Fascia Parietal 4.- Fascia visceral anterior 5.- Fascia visceral posterior
6.-Ligamento lateral recto 10.- Iliaca interna 11.- Fascia Denonvilliers 12.-Plexo
sacro 13.- Vesícula seminal 15.- Vejiga 18.- Espacio retrorectal, 19.- Espacio
presacro
151
Esta estructura anular, importante en la descripción
japonesa, refiere a los tres planos de disección quirúrgica del
cáncer rectal. Asi se habla de una disección mesorectal,
disección extrafascial, y una disección total.
Los grupos linfáticos por lo tanto se denominan
quirúrgicamente hablando:



N1, cuando se encuentran por dentro de la fascia
visceral (disección mesorectal),
N2, por dentro de la fascia parietal (disección
extrafascial)
N3, por fuera de la fascia parietal.
Ilustración 14.20: Esquema de los grupos ganglionares segun N. P.PLX plexo
pelviano, I.IL.A arteria iliaca interna. Adaptado de Takahashi et al.
152
El grupo N1 incluye los linfáticos perirectales,
superiores, medios o inferiores, por dentro de los nervios
autonómicos. El N2 todos los incluidos por fuera del plexo
vegetativo y por dentro de la ilíaca interna22, y el N3, llega a
comprender hasta los linfáticos de la ilíaca interna y la sacra
media.
22
Es de hacer notar, que cuando existe la arteria rectal media, los linfáticos
que la acompañan drenan directamente desde el tumor a la hipogástrica.
153
Capítulo 11 Linfáticos de la Pelvis
Linfáticos de la Pelvis
Generalidades
El correcto estudio de los linfáticos de la pelvis va de la
mano con los avances clínicos y quirúrgicos para tratar los
cánceres genitales, y mas comúnmente el de útero, ya que en su
tratamiento cobra importancia la linfadenectomía23 regional
pelviana, que representa una instancia fundamental en el
diagnostico, estadificación y pronóstico del cáncer,
especialmente el cáncer de cuello uterino, e influencia sobre el
tratamiento, pronostico y sobrevida del paciente.
Los vasos linfáticos provenientes de los órganos
genitales internos femeninos se drenan en linfocentros
pelvianos y lumbares situados en el tejido conectivo de los
espacios sub y retroperitoneales, alrededor de los grandes vasos
de la zona (ilíacos, aorta y cava).
Si bien todos los órganos de la pelvis son tributarios del
linfocentro pelviano, la linfa de los órganos genitales internos
femeninos alcanza ganglios situados en la ingle y
retroperitoneo.
Linfocentro pelviano
23
Linfadenectomía: extracción quirúrgica de los ganglios linfáticos
155
Se llama así a la estructura anatómica compleja
compuesta por los ganglios y vasos linfáticos iliacos o iliopelvianos ubicados en la pelvis y escalonados a lo largo de los
vasos iliacos a nivel del estrecho superior de la pelvis. La linfa
visceral se drena a tres grupos ganglionares principales a cada
lado de la línea media:
1.- Iliaco Externo: conforman el principal grupo ganglionar,
ubicados sobre el estrecho superior de la pelvis, íntimamente
relacionados con los vasos iliacos externos. Son 8 a 10
ganglios, formando tres cadenas según algunos autores: la
lateral sobre la arteria, la intermedia sobre la vena, y la
medial bajo la vena iliaca.
La cadena iliaca externa lateral son 2 a 4 ganglios
situados a lo largo del borde lateral de la arteria, el más
constante es el ganglio lacular lateral (o retrocrural por estar
detrás del ligamento crural) relacionado con el origen de los
vaosso circunflejos iliacos profundos. Puede haber otros
inconstantes entre el psoas y la arteria iliaca externa.
La cadena iliaca externa intermedia comprende 2 a 3
ganglios inconstantes situados entre la vena y la arteria iliaca
externa. El mas distal es el ganglio retrocrural medio, y el mas
proximal es un ganglio interilíaco ubicado en la bifurcación
ilíaca. Recibe la linfa de los ganglios obturadores, de los
linfáticos inguinales y colectores directos del útero y vagina.
La cadena iliaca externa medial esta por debajo y por
dentro de la vena iliaca externa, muy importante clínicamente,
tiene 3 ganglios, 2 constantes y voluminosos. Para poder verlos
156
hay que levantar la vena iliaca, hay un ganglio retrocurural
interno por detrás del anillo femoral (junto al ganglio de
Cloquet), uno intermedio también debajo de la vena sobre el
nervio obturador (llamado ganglio de Leveuf y Godard), y uno
superior por delante del origen de la arteria iliaca interna. Esta
cadena recibe la mayor parte de los eferenctes inguinales
profundos y colectores de la vulva, así como los linfáticos de la
vejiga, uréter, vagina, útero y próstata.
Se describe además un grupo de ganglios obturadores
situados cerca del foramen obturador acompañando el pedículo
obturador, recibiendo colectores de vejiga, útero, uréter y
vagina, sus eferentes van a las cadenas iliacas interna medial e
intermedia.
2.- Iliaco Interno: se disponen en el intersticio de las ramas
de la arteria iliaca interna, son 4 a 8 ganglios, el más anterior
entre los orígenes de la obturatriz y la umbilical, y al más
posterior sobre el tronco de emergencia de la arteria glútea
inferior (isquiática) y pudenda interna y a los restantes entre los
precedentes, con relación a las arterias uterinas, vaginal, rectal
media y glútea superior. Los ganglios más importantes son los
glúteos y los sacros.
Linfáticos glúteos superiores se sitúan entre la arteria
glútea superior y la iliaca interna, rodeando los orígenes de las
arterias glútea inferior y rectal media. Reciben colectores del
recto, periné y región glútea.
157
Los linfáticos sacros se sitúan a lo largo de la arteria
sacra lateral, son 2 o 3, reciben colectores del recto y cuello del
útero.
3.- Iliaco común: situados entre el musculo psoas y la 5°
vértebra lumbar, por delante del ala del hueso sacro. Se
disponen por delante, a los lados y detrás de los vasos iliacos
comunes, reciben la linfa de los linfáticos iliacos internos e
internos como también colectores directos propios del útero y
vagina. Se continúan sin límite de demarcación con los nodos
linfáticos lumbo-aorticos, constituyéndose así en el principal
grupo de drenaje de la linfa pelviana. Se distingue (siguiendo a
Cúneo & Marcille) tres cadenas: lateral, intermedia y medial.
Cadena iliaca común lateral: comprende 1 a 3 ganglios
situados a lo largo del borde lateral de la arteria iliaca común,
drenando a los nodos linfáticos laterocavos y precavos a
derecha, y lateroarorticos a la izquierda.
Cadena iliaca común intermedia: por detrás de los vasos
iliacos comunes, entre el psoas hacia afuera, la 5°lumnar hacia
adentro y el ala del sacro por detrás. Drena en los linfáticos
retrocavos y retroaórticos a la derecha, y a la izquierda lo hacen
los los lateroaorticos izquierdos.
Cadena iliaca común medial: ocupa el ángulo entre las
iliacas comunes. Están representados por los ganglios del
promontorio (2 a 4 ganglios). Esta cadena drena por colectores
158
anteriores que terminan en los preaorticos y posteriores a los
retroaorticos.
Anatomía clínica y estadificación
Desde un punto de vista práctico y clínico-quirúrgico,
siempre relacionado con el cáncer de cuello de útero, es que
podemos seguir a Kamina (2000) que considera 2 niveles en el
linfocentro pelviano:
NIVEL I: Limitado por los vasos iliacos externos e internos,
comprende los ganglios de las cadenas iliacas externas, y en
especial la intermedia con los ganglios interiliacos y medial
con los ganglios infravenosos y obturadores. Este grupo se
elimina en todas las linfadenectomias pelvianas
NIVEL II: Comprende los ganglios de las cadenas iliacas
internas e iliacas comunes, cuya exéresis se indica en
enfermedades más avanzadas.
159
160
Bibliografía Recomendada
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Anatomía Clínica del Sistema Linfático

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