Parasitosis intestinales en el adulto

PARASITOSIS INTESTINALES
EN EL ADULTO
Dra. Ana Ma. Acuña
Prof. Agda. Dpto. Parasitología y Micología
Facultad de Medicina
Instituto de Higiene
1
PARASITOSIS INTESTINALES
EN EL ADULTO
DEFINICIÓN
Afecciones causadas por diversidad de
agentes PROTOZOARIOS y HELMINTOS,
que afectan distintas porciones del tubo
digestivo, con una relación variable con la
pared intestinal, que ocasionan
manifestaciones clínicas muy
heterogéneas, ocurriendo en diferentes
escenarios epidemiológicos que pueden
impactar significativamente sobre la salud
y la calidad de vida de las personas.
2
PROTOZOOSIS INTESTINALES

CLÁSICAS



EMERGENTES (coccidios y microsporidios)





GIARDIASIS: Giardia lamblia
AMIBIASIS: Entamoeba histolytica/dispar
CRIPTOSPORIDIOSIS: Cryptosporidium parvum
ISOSPOROSIS: Isospora belli
CICLOSPOROSIS: Cyclospora cayetanensis
MICROSPORIDIOSIS:
Enterocytozoon bieneusi
Encephalitozoon intestinalis
PATOGENICIDAD DISCUTIDA







Entamoeba coli
Endolimax nana
Iodamoeba butschlii
Chilomastix mesnilii
Pentatrichomonas hominis
Entamoeba hartmani
Blastocystis hominis
3
Giardia lamblia
4
Giardiasis: máscara celíaca
5
Amebiasis
6
CRYPTOSPORIDIOSIS

C.parvum



Genotipo 1 antroponótico
Genotipo 2 rumiantes
Genotipo 3 canino
C.felis
 C.meleagridis

7
Criptosporidiosis:
vacuola parasitófora
8
Isosporosis
9
Ciclosporosis
10
MICROSPORIDIOS

FROTIS DE HECES TEÑIDOS:


Gram Cromotrope
Tricrómica modificada por Weber
11
Representación Esquemática de Coccidios
Intestinales y Microsporidios Agentes de
Diarrea en Humanos
12
PROTOZOOS DE PATOGENICIDAD DISCUTIDA
Entamoeba coli
Chilomastix mesnilii
Endolimax nana
Iodamoeba bütschlii
Blastocystis hominis
13
HELMINTIASIS INTESTINALES







OXIUROSIS: Enterobius vermicularis
(oxiuro)
ASCARIDIASIS: Ascaris lumbricoides
TRICOCEFALOSIS: Trichuris trichiura
(tricocéfalo)
ESTRONGILOIDIASIS: Strongyloides stercoralis
TENIASIS: Taenia saginata
HIMENOLEPIASIS: Hymenolepis nana
DISTOMATOSIS: Fasciola hepatica
(saguaypé)
14
NEMATODES INTESTINALES EN
URUGUAY
1)
Ascaris lumbricoides
2)
Trichuris trichiura
3)
1
2
3
Enterobius
vermicularis
4
4)
Strongyloides
stercoralis
15
EJEMPLO DE GEOHELMINTO
Ascaris
lumbricoides
16
Ascaridiasis masiva:
perforación intestinal
17
Trichuris trichiura
(tricocéfalo)
18
18
Tricocefalosis: anemia
sangrado intestinal
19
Strongyloides stercoralis






Ciclo complejo con etapas de vida libre
Penetración transcutánea de larvas
Asintomáticos.....formas gravísimas
Hiperinfección en inmunocomprometidos
Focos de infección en el Norte del país y
áreas suburbanas de Montevideo
Un caso reciente de hiperinfección en
paciente del Hospital Maciel
20
OXIUROSIS
 Agente:
Enterobius
vermicularis
(oxiuro)
PENETRA Y SE DESARROLLA
EN LA MUCOSA
ADULTOS EN LA LUZ
DEL CIEGO
LA LARVA SE LIBERA
EN EL INTESTINO
HOMBRE
LA HEMBRA GRAVIDA
MIGRA A LA REGION
PERINEAL
ES INGERIDO
HUEVO EMBRIONADO
(FORMA INFECTANTE)
HUEVO EN LOS PLIEGUES DEL ANO
(FORMA DIAGNOSTICA)
MEDIO EXTERNO
21
Oxiurosis: apendicitis
22
Teniasis

Taenia saginata
 Carnivorismo
 Defecación
a cielo abierto
 Habitualmente
subdiagnosticada
23
Taenia saginata (solitaria)
24
Hymenolepis nana (tenia enana)
25
IMPORTANCIA

RELEVANCIA MUNDIAL EN SALUD
PÚBLICA



Significado de la ascaridiasis en salud pública:
“problemas olvidados de gente olvidada” Crompton,
Nesheim y Pawlowski (1985)
Epidemias de cryptosporidiosis a partir de agua
contaminada (Milwaukee USA 1993/ Saitama JAPÓN
1996)
ENFERMEDAD CLÍNICA Y SUS
COMPLICACIONES

Diarrea (clínica)
26
MANIFESTACIONES CLÍNICAS





DIARREA AGUDA DISENTERIFORME DEL
ADULTO (Amibiasis)
DIARREA NO DISENTERIFORME AGUDA O
PROLONGADA EN EL INMUNOCOMPETENTE
(Criptosporidiosis, Giardiasis, Microsporidiosis)
DIARREA EN EL INMUNODEPRIMIDO
(Criptosporidiosis, Isosporosis, Microsporidiosis)
DIARREA CRÓNICA (sindrome de malabsorción)
(Giardiasis, Estrongiloidiasis, Himenolepiasis)
DIARREA DEL VIAJERO (Ciclosporosis,
Amibiasis)
27
MANIFESTACIONES CLÍNICAS





COMPLICACIONES

Oclusión intestinal (Ascaridiasis)

Perforación intestinal (Ascaridiasis)
EXPULSIÓN DE VERMES (Ascaridiasis, Oxiurosis,
Teniasis)
SINTOMATOLOGÍA INESPECÍFICA
 Neurológica (nerviosismo diurno y nocturno,
bruxismo, cefaleas)
 Digestiva (dolor abdominal, distensión abdominal)
 Alérgica (broncoespasmo, eccematides
acromiantes)
 Trastornos del apetito (anorexia, hiperorexia)
EOSINOFILIA (s/t en helmintiasis tisulares: Distomatosis)
28
ASINTOMÁTICOS (manipuladores de alimentos)
PREVALENCIA

GRUPOS SOCIO ECONÓMICOS (gr.riesgo social)
 Carencia de saneamiento y agua potable
 Presencia de basurales y roedores
 Asociación con desnutrición
Geohelmintiasis:



0.06% en población de clase media
1-6% en población suburbana
30% en población de asentamientos
GRUPOS COMUNITARIOS
 Suburbanos: asentamientos marginales
GRUPOS CON SINTOMATOLOGÍA
 Diarrea aguda, persistente, crónica
GRUPOS DE RIESGO
 Homosexuales: sindrome de intestino “gay”
 Inmunodeprimidos: VIH+/SIDA
29
ESCASA BIBLIOGRAFÍA NACIONAL
EN POBLACIÓN ADULTA



38% + en VIH+/SIDA: 7% Cp, 1,5% Ib,
30% Mi. Acuña A y cols Parasitol Lat Americ 2005
37% + pobl.VIH+/SIDA: 8% Gl, 6% Cp,
4% Ib, 4% Mi. Acuña A y cols. Jorn Bras Patol 2001
30% + pobl hospitalaria 6% Gl , 2% Ehd,
3% Cp, 0,4% , Ib, 17 % Ev. Acuña A y cols. Lab al
Día 1999


3% + manipuladores de alim: 1% Gl, 6%
Eh/d Salvatella y cols. Rev Urug Pat Clin 1996
64% + pobl asentamiento: 28% Al, 13%
30
Tt Acuña A y cols Rev Urug Pat Clin 2004
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

PUERTA DE ENTRADA DIGESTIVA

FECALISMO




ALIMENTOS



FECAL-ORAL DIRECTO (manos sucias)
TRANSMISIÓN INDIRECTA (agua y alimentos)
GEOHELMINTIASIS (geofagia, hábito de pica)
CARNE cruda de bovinos
BERRO mal lavado
DIRECTO: PARASITOSIS DE GRUPO con elevada
contagiosidad por




autoinfección interna,
autoinfección externa
heteroinfección
PUERTA DE ENTRADA TRANSCUTÁNEA
31
EPIDEMIOLOGÍA





ENF.PARASITARIAS TRANSMITIDAS POR
ALIMENTOS (Giardiasis, Amibiasis, Criptosporidiosis)
ZOONOSIS (Criptosporidiosis, Distomatosis)
INFECCIÓN OPORTUNISTA (Criptosporidiosis,
Isosporosis, Microsporidiosis)
VIAJEROS (Ciclosporosis, Amibiasis)
ENTEROPARASITOSIS EMERGENTES
(Criptosporidiosis, Ciclosporosis)
32
CRYPTOSPORIDIOSIS
Epidemias a Partir del Agua
USA
Año
Región
1984
Texas
1991 Pennsylvania
1992
Oregón
1993 Milwaukee
1994
1996
Kanagawa
Saitama
Nº de
personas
expuestas
Nº de
personas
infectadas
5.900
-160.000
1.600.000
2.006
551
15.000
403.000
736
13.000
461
> 8.000
Japón
33
PATOGENIA DE LAS
ENTEROPARASITOSIS

LOCALIZACIÓN

MECANISMOS DE AGRESIÓN PARASITARIA








Adhesión o fijación (barrera mecánica)
Enzimas proteolíticas
Daño enzimático (disminución de la función de las disacaridasas)
Obstrucción mecánica
Acción química o tóxica
Expoliación (déficit en absorción de nutrientes)
Acción bacterífera
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED

INESPECÍFICOS



Mucus intestinal
Peristaltismo intestinal
ESPECÍFICOS





GALT
LIE
Ig A secretoria
Aumento de la Ig E
eosinó
eosinófilos
34
Criptosporidiosis
1907: Descrito por Tyzzer en animales de
laboratorio.
1976: Primer caso en seres humanos
1982: Primeros casos en seres humanos
inmunodeprimidos
1984: Epidemias a partir del agua
1995: Epidemias a partir de los alimentos
35
Patogenia de coccidios intestinales:



C. parvum: intracelular pero
extracitoplasmático dentro de una vacuola
parasitófora
I. belli: invasión celular que provoca
destrucción epitelial, con participación activa de
eosinófilos en el infiltrado inflamatorio
C. cayetanensis: inflamación aguda y crónica
con alteraciones de la superficie epitelial
36
Patogenia de microsporidios intestinales
MICROSPORIDIOS:
eucariotas
intracelulares obligados, formadores de
esporas resistentes, que presentan como
estructura característica filamento polar.
 Tapizan
la superficie de los enterocitos
(porción supranuclear de las células)
 Pueden invadir también células de la lámina
propia (infiltrado inflamatorio)
 Disminuyen las microvellosidades por
alteraciones enzimáticas
37
DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
¿COMO HACEMOS PARA
DIAGNOSTICAR ESTA
VARIADA GAMA DE
AGENTES PATÓGENOS
INTESTINALES?
EXPECTATIVAS Y REALIDADES
38
EXPECTATIVAS DEL
DIAGNÓSTICO
PARASITOLÓGICO

MÉDICO


PACIENTE


Confiabilidad
Simplicidad en la recolección
LABORATORIO


Bajo costo
Fácil interpretación
39
REALIDAD DEL DIAGNÓSTICO
PARASITOLÓGICO

MÉDICO:
 Muchas veces poco capacitado en la
indicación del examen
 Orienta mal al paciente en la recolección de la
muestra
 Dudas en la interpretación de los resultados
 Poca confianza en el resultado del laboratorio
 Indica tratamiento previo a la realizaci ón del
estudio
40
REALIDAD DEL DIAGNÓSTICO
PARASITOLÓGICO

PACIENTE:




Realiza incorrectamente la toma de muestra
Atribuye poca importancia a las infecciones
parasitarias intestinales
No es prioridad en ciertos ambientes
culturales
Se automedica
41
REALIDAD DEL DIAGNÓSTICO
PARASITOLÓGICO

LABORATORIO:





Examen trabajoso
No automatizado
Gran variabilidad intraobservador e
interobservadores
Profesional poco valorizado
Calificación profesional insuficiente
42
DIAGNÓSTICO DE LAS ENTEROPARASITOSIS
EXAMEN COPROPARASITARIO








Seriado (3 muestras sucesivas)
Observado por técnico entrenado (control de calidad)
Microscópico: Directo y Enriquecimiento o concentración
Macroscópico
Coloraciones temporarias (lugol, clorazol, tionina)
CAPACITACION (HORAS DE MICROSCOPIO)
INSTRUMENTO (BUEN MICROSCOPIO)
INCLUYE coloraciones
específicas permanentes
43
DIAGNÓSTICO DE LAS ENTEROPARASITOSIS
 Coloraciones
permanentes
específicas
Ziehl Neelsen modificado o Kinyoun (para
coccidios)
 Gram cromotrope (screening para
microsporidios)
 Tricrómica modificada o Weber
(confirmatoria para microsporidios)
 Hematoxilina Férrica
 Técnicas luminiscentes (calcoflúor, uvitex, F+)

44
EXAMEN COPROPARASITARIO

Métodos clásicos y nuevos equipos
45
EXAMEN COPROPARASITARIO
Conjunto de técnicas diagnósticas que constituyen la indicación
metodológica para la identificación de la mayoría de las entero parasitosis
causadas por protozoarios y helmintos intestinales, o de aquellos que si
bien tiene una localización tesidual sus huevos se eliminan en las
materias fecales.
Metodología que se adapta para la identificaciión de protozoarios y
helmintos cuyas formas evolutivas se eliminan con las materias fecales:

Trofozoítos Quistes Ooquistes Huevos Larvas Adultos

Técnicas de sedimentación



Método de Ritchie
Método de Carles y Barthelemy
Técnicas de flotación


Método de Willis (flotación en salmuera)
Método de Faust (flotación en sulfato de zinc)
46
Técnicas de enriquecimiento
por sedimentación-centrifugación
Éter
Restos fecales y grasa
Formalina
Sedimento (Parásitos)
47
Técnicas de enriquecimiento por centrifugación-flotación
Características a considerar:
Densidad solución empleada > Densidad de
parásitos
 Concentración en superficie
Película
superficial
• Manipular rápidamente
• Posible alteración en la morfología
de los huevos
Sedimento
48
Diagnóstico de estrongiloidiasis




CULTIVO EN PLACA DE AGAR
MÉTODO DE BAERMANN CLÁSICO
MÉTODO DE BAERMANN MODIFICADO
MÉTODO DE HARADA-MORI
49
DIAGNÓSTICO DE LAS ENTEROPARASITOSIS

NUEVOS EQUIPOS DESECHABLES

MÉTODO DE LA ESPÁTULA ADHESIVA

SONDEO DUODENAL

BIOPSIAS INTESTINALES

COPROANTÍGENOS (IF/ELISA/IEC)
50
Espátula Adhesiva para
diagnóstico de oxiurosis
(Método de Graham)
51
Metodología
COLORACIONES
MACROSCOPICO
• Ziehl Neelsen
• Tricrómica
• H. férrica
• Nematodes
• Platelmintos
COPROPARASITARIO
ENRIQUECIMIENTO
COPROANTIGENOS
• Quistes de patógenos:
• G. lamblia
• C. parvum
• E. histolítica
• Primarios
• Oportunistas
• Discutidos
• Huevos
• Larvas
EXAMEN DIRECTO
• Trofozoítos
• B. hominis
ESPATULA
ESPATULA ADHESIVA
ADHESIVA
52
%
d
e
t
e
c
t
a
d
o
Examen directo +
Concentración +
Frotis con tinción de
hematoxilina-férrica
Examen directo +
concentración
Examen directo
Número de exámenes
Incremento de la detección de Entamoeba histolytica en relación
al número de muestras fecales examinadas y a las técnicas empleadas *
* scielo.org.ve
53
Esquemas Terapéuticos
Agente
Droga
Adultos
T.saginata
H.nana
Praziquantel
“
5-10 mg/k, dosis única
20-25 mg/k, dosis única
E.vermicularis
Mebendazol
ó
Albendazol
100 mg, dosis única
Mebendazol
Ó
100 mg, 2veces/d, 3d ó
500 mg, dosis única
Albendazol
400 mg, dosis única ó
200 mg, 2veces/d,3d
Mebendazol
ó
Albendazol
100 mg, 2veces/d, 3d
A.lumbricoides
T.trichiura
400 mg, dosis única
200 mg, 2veces/d, 3d
54
Esquemas Terapéuticos
Agente
S.stercoralis
F.hepatica
G.lamblia
E. histolytica
Isospora
Cyclospora
Droga
Adultos
Tiabendazol
25 mg/k/d, 5d
Triclabendazol
10 mg/k, dosis única
NO LICENCIADA
PARA USO HUMANO
Metronidazol
“
750 mgr/d, 5 d
750 mgr 3v/d, 10d
TMP/SMX
“
55
PROFILAXIS DE LAS
ENTEROPARASITOSIS

INDIVIDUAL



Higiene personal y ambiental
Lavado meticuloso de frutas y verduras
COLECTIVA

ACTIVIDADES DE CONTROL BIEN ESTRUCTURADAS
Y PERMANENTES



Ecuador (1990) multidisciplinario
México (1993) programa gubernamental
Uruguay (1991) programa municipal en convenio con UROU
para control de enteroparasitosis en guarderías comunitarias
para preescolares que logra reducción significativa de la
prevalencia de giardiasis y oxiurosis a través de actividades
de:



EDUCACIÓN SANITARIA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
56
ESTRATEGIAS DE CONTROL

A CORTO PLAZO




Atención médica individual
Quimioterapia
Educación sanitaria
A LARGO PLAZO

Mejora del saneamiento






Eliminación sanitaria de las heces
Evitar contaminación de suelos y cursos de agua
Condiciones para huertas familiares y comunitarias
Intervenciones sobre terrenos contaminados
Abastecimiento de agua potable
Promoción de higiene personal y alimentaria
57
RECOMENDACIONES
El diagnóstico siempre es preferible a la
terapia empírica
 Un examen coproparasitario aislado negativo
tiene valor relativo
 Deben realizarse frotis coloreados con Ziehl
Neelsen modificado



Siempre que estemos procesando materiales de
pacientes inmunodeprimidos
En todos los casos de materias diarreicas
58
CONCLUSIONES

Situación sanitaria global del Uruguay satisfactoria, sin
embargo grupos de riesgo...






Población infantil
Presencia de diarrea
Cinturones de hacinamiento periurbanos
Instituciones para discapacitados
Inmunodeprimidos (VIH+/SIDA)
Recuerden que las enteroparasitosis
existen en Uruguay, para contribuir con su
diagnóstico y tratamiento, al
mejoramiento de la calidad de vida de
nuestra población.
59
PREGUNTAS
 ¿Cómo
percibimos la importancia de las
enteroparasitosis?
 ¿Están
en aumento las geohelmintiasis?
 ¿Cómo
enfrentamos el diagnóstico?
 ¿Cómo
resolvemos la terapéutica?
 ¿Qué
signos de alerta consideramos?
 ¿Qué
dificultades hallamos diariamente
para resolver estas situaciones?
60