CARCINOMA DUCTAL IN SITU

CARCINOMA DUCTAL IN SITU
E INVASOR
DRA. ALEJANDRA ZÁRATE OSORNO
HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
• PROLIFERACIÓN MALIGNA DE CÉLULAS EPITELIALES
DENTRO DE LOS DUCTOS, SIN EVIDENCIA DE
INVASIÓN
• INCIDENCIA Y LOCALIZACIÓN
COMÚN: 25% EN MASTOGRAFIAS
CUALQUIER SITIO DE LA MAMA, Y CUALQUIER
LADO
• MORBILIDAD Y MORTALIDAD
PRECURSOR DE CARCINOMA INVASOR
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
• ASPECTOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS
EDAD: A PARTIR DE LOS 40 AÑOS
MASTOGRAFÍA: MICROCALCIFICACIONES
MASA, ENFERMEDAD DE PAGET O SECRECIÓN
DEL PEZÓN
• TRATAMIENTO
EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA CON MÁRGENES
SANOS
RADIOTERAPIA
TERAPIA ENDÓCRINA CONTROVERTIDA
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
•
ÁREAS MAL DEFINIDAS, REQUIERE Rx
•
CÉLULAS EPITELIALES INTRADUCTALES
•
CANCERIZACIÓN DE LOS LOBULILLOS
•
ALTO Y BAJO GRADO
•
PATRÓN MORFOLÓGICO Y NECROSIS
•
COMEDOCARCINOMA, SÓLIDO, PAPILAR, CRIBIFORME
•
CON Y SIN NECROSIS
CARCINOMA
INTRADUCTAL
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
– CARACTERISTICAS DE
INMUNOHISTOQUÍMICA
•
PRESENCIA DE CÉLULAS MIOEPITELIALES
– MIOSINA DE MÚSCULO LISO, PROTEÍNA p63
•
TINCIÓN HOMOGENEA DE LOS RECEPTORES HORMONALES
•
STATUS DEL HER-2 : POSITIVO EN LOS DE ALTO GRADO,
NEGATIVO EN LOS DE BAJO GRADO
CARCINOMA MICROINVASOR
–UNO O MAS FOCOS
SEPARADOS DE INVASION
–MENOR A UN MM.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
– CARCINOMA MICROINVASOR
– CANCERIZACIÓN DE LOS LOBULILLOS
– CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
(e-caderina)
C-erbB-2
HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA
Y CARCINOMA LOBULAR IN SITU
•
•
•
•
•
CÉLULAS UNIFORMES NO COHESIVAS CON NÚCLEOS
EXCÉNTRICOS, CON VACUOLAS INTRACITOPLÁSMICAS
LA HIPERPLASIA ATÍPICA Y EL CARCIOMA LOBULAR SE
DIFERENCÍAN ENTRE ÍI POR EL GRADO DE EXTENSIÓN DE LOS
ESPACIOS INVOLUCRADOS
LA VARIANTE PLEOMÓRFICA SE CARACTERIZA POR CÉLULAS
MAS GRANDES Y PLEOMÓRFICAS
INCIDENCIA: 1 a 4%
FRECUENTEMENTE MULTICÉNTRICO Y BILATERAL
CARCINOMA
LOBULILLAR
IN SITU
HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA
Y CARCINOMA LOBULAR IN SITU
•
•
•
•
•
FACTORES DE RIESGO PARA CARCINOMA SUBSECUENTE (HA 4
A 5 VECES, CLIS: 8 A 10 VECES
COMUNES EN MUJERES PREMENOPÁUSICAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS INESPECÍFICAS
HALLAZGO INCIDENTAL
CARACTERISTICAS RADIOLÓGICAS NO ESPECÍFICAS
HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA
Y CARCINOMA LOBULAR IN SITU
•
•
•
•
LA VARIANTE PLEOMÓRFICA CON CALCIFICACIONES SI HAY
NECROSIS
TRATAMIENTO CONSERVADOR, OBSERVACIÓN ESTRECHA
NO SE REQUIEREN MÀRGENES QUIRÚRGICOS NEGATIVOS
EXCISIÓN SI SE ACOMPAÑA DE HDA
CLIS E HLA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
CARCINOMA INVASOR
CÉLULAS MIOEPITELIALES
ARTIFICIO DE FIJACIÓN CON PSEUDOADHESIÓN
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA
CARCINOMA LOBULILLAR IS, VARIANTE PLEOMÓRFICA
CARCINOMA MAMARIO
INVASOR
– LESIÓN EPITELIAL MALIGNA INVASIVA
DERIVADA DE LA UNIDAD DUCTOLOBULILLAR TERMINAL
– FRECUENCIA: COMÚN (1 DE CADA 9
MUJERES)
– SITIO: CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO
– CONDUCTA BIOLÓGICA MUY VARIADA
(MORFOLOGÍA MUY DIFERENTE)
– PREPONDERANCIA DEL SEXO FEMENINO
CARCINOMA MAMARIO
INVASOR
– AUMENTA LA FRECUENCIA CON LA
EDAD
– RARO EN PACIENTES EN 3a Y 4a
DECADAS (SIN HISTORIA FAMILIAR)
– MASA MAL DEFINIDA, ADHERIDA A
PIEL O MUSCULO
– DETECTADO POR MAMOGRAFÍA
COMO MASA NO PALPABLE
CARCINOMA MAMARIO
INVASOR
– RX: MASA MAL DEFINIDA (ALTO
GRADO), ESPICULADA (BAJO GRADO)
– MICROCALFICICACIONES ASOCIADAS
– PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO:
AMPLIA VARIACIÓN
– ETAPA PATOLÓGICA DEL TUMOR
(GRADO HISTÓLOGICO, GANGLIOS
LINFATICOS, TAMAÑO
CARCINOMA MAMARIO
INVASOR
– CARCINOMA DUCTAL (PATRÓN NO
ESPECIFICO): 50 A 60% (4a. Y 5a.
DÉcadas)
– CARCINOMA LOBULAR: 5 A 15%
– TIPOS HISTOLÓGICOS ESPECIFICOS:
30% (Pacientes post-menopáusicas)
CARCINOMA MAMARIO INVASOR,
HALLAZGOS MACROSCÓPICOS
– MASAS FIRMES, POBREMENTE
DEFINIDAS, BORDE ESTELAR
– DE POCOS MILÍMETROS A
VARIOS CENTIMETROS
CARCINOMA
DUCTAL
INFILTRANTE
CARCINOMA DUCTAL INVASOR,
HALLAZGOS MICROSCOPICOS
– PATRÓN DE CRECIMIENTO EN
TRABÉCULAS O MANTOS
SÓLIDOS
– MAS DEL 50% DE LOS CASOS SIN
PATRON ESPECIFICO
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
SIN PATRÓN ESPECÍFICO
CARCINOMA DUCTAL INVASOR,
GRADACIÓN HISTOLÓGICA
–
–
–
–
Preservación adecuada del tejido
Calidad histológica de los cortes
Muestreo de la lesión
Ductal sin patron especifico, tipos especiales
• Morfología
– Acinar, tubular, glandular
• Núcleos
– Atipia, pleomorfismo
• Mitosis
– Número de mitosis
GRADO HISTOLÓGICO COMBINADO DE
NOTTINGHAM (SCARFF-BLOOM-RICHARDSON
MODIFICADO POR ELSTON-ELLIS)
• Formación de túbulos
– 1-Mayoría del tumor (>75%)
– 2-Grado moderado (10-75%)
– 3-Poco o nada (<10%)
• Pleomorfismo Nuclear
– 1-Tamaño normal, cromatina uniforme
– 2-Aumento moderado en tamaño y variabilidad
– 3-Nucléolo aparente, mucha variabilidad
• Cuenta de Mitosis
– 1-< 10 mitosis por 10 CAP
– 2-10-20 mitosis por 10 CAP
– 3-> 20 mitosis por 10 CAP
GRADO HISTOLÓGICO COMBINADO DE NOTTINGHAM
(SCARFF-BLOOM-RICHARDSON MODIFICADO POR
ELSTON-ELLIS)
GRADO TUMORAL GLOBAL
• 3-5 Puntos
• 6-7 Puntos
• 8-9 Puntos
Grado I
Grado II
Grado III
Bien
Moderadamente
Pobremente
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO III
CARCINOMA DUCTAL INVASOR
TAMAÑO
•
TAMAÑO: DIMENSIÓN MAS GRANDE
•
CARCINOMA MICROINVASOR
– 9 ó 10 MILIMETROS
•
METÁSTASIS A GANGLIOS LINFÁTICOS
<15 MM. BUEN PRONÓSTICO
15 A 20%
>15 MM.
> 40%
CARCINOMA DUCTAL INVASOR
INVASIÓN LINFOVASCULAR
•
•
SOBREDIAGNÓSTICO
ARTIFICIOS DE CONTRACCIÓN
– IHQ Ab D2-40
•
•
> 50% DE CARCINOMAS INVASORES
< 1 % DE CARCINOMA IN SITU
•
NECROSIS
– GRADO HISTOLÓGICO ALTO
•
FIBROSIS Y ELASTOSIS
– PRONÓSTICO FAVORABLE
D2-40
D2-40
REACCION
DESMOPLÁSICA
NECROSIS
CARCINOMA DUCTAL INVASOR
TIPOS HISTOLÓGICOS ESPECÍFICOS
•
BAJO GRADO
–
–
–
–
•
GRADO INTERMEDIO
–
•
PAPILAR
TUBULAR (1-2.5%, RE y RP: POSITIVOS)
MUCINOSO (1-6%, RE y RP: POSITIVOS)
CRIBIFORME (1-4%, RE y RP: POSITIVOS)
CARCINOMA MEDULAR (1-6%, NEGATIVO A
RECEPTORES HORMONALES)
ALTO GRADO
–
–
–
–
METAPLÁSICO (ESCAMOSO O SARCOMATOIDE):
1%
MICROPAPILAR INVASOR: 1-2.5%
APÓCRINO: 1-2%, HER-2+
FENOTIPO DE CÉLULAS BASALES
CARCINOMA CRIBIFORME
INVASOR
CARCINOMA
MEDULAR
CARCINOMA
METAPLÁSICO
CARCINOMA LOBULILLAR INVASOR
•
•
•
•
5 A 15%
MULTICÉNTRICO: > 50%
BILATERAL: 30%
INMUNOFENOTIPO CARACTERÍSTICO:
– RECEPTORES HORMONALES: POSITIVOS
– HER-2: NEGATIVO
•
VARIANTE PLEOMÓRFICA
– E-caderina
GANGLIO CENTINELA
•
PRIMER GANGLIO LINFÁTICO QUE
RECIBE EL DRENAJE LINFÁTICO DE UN
SITIO ESPECÓFICO
•
IDENTIFICADO POR UN COLORANTE
AZUL ö RADIOMARCADO CON DETECTOR
DE PARTÍCULAS GAMMA
•
EL COLORANTE AZUL O AGENTE
RADIOACTIVO ES INYECTADO EN LA
MAMA PREVIO A LA CIRUGÍA
GANGLIO CENTINELA
•
MAMA: USUALMENTE EN AXILA INFERIOR
–
AXILA SUPERIOR, PARED TORACICA LATERAL, CADENA MAMARIA INTERNA O
GANGLIOS SUPRACLAVICULARES
•
UNO A TRES GANGLIOS
•
MORBILIDAD MENOR A LA DE LA DISECCIÓN AXILAR COMPLETA
•
PROPORCIONA INFORMACIÓN PRONÓSTICA Y DE ESTADIFICACIÓN
SIMILAR A LA DISECCIÓN
•
FRECUENCIA DE FALSOS NEGATIVOS
•
FRECUENCIA DE RECURRENCIA AXILAR SIMILAR A LA DE LA DISECCIÓN
•
HA AUMENTADO LA FRECUENCIA DE DETECCIÓN DE
MICROMETÁSTASIS
GANGLIO CENTINELA
•
INDIVIDUALES, MARCADOS ADECUADAMENTE, DISECADOS
•
OCASIONALMENTE, SE ENVÍAN VARIOS EN UN PAQUETE DE TEJIDO
ADIPOSO
•
SE CORTAN EN REBANADAS DELGADAS (0.2 CM) E INCLUYEN EN SU
TOTALIDAD
•
USO DE IHQ DETECTA MICROMETÁSTASIS (GRUPOS AISLADOS)
•
SE DESCONOCE EL SIGNIFICADO CLÍNICO DE LAS MICROMETÁSTASIS
(MENORES DE 0.2 MM)
IHQ DETECTA MICROMETÁSTASIS DE 0.2 A 2 MM: SIGNIFICADO CLÍNICO
CONTROVERTIDO
•
•
DOCUMENTACIÓN CUIDADOSA Y EXTENSI´-ON DE LA ENFERMEDAD ES
OBLIGATORIA, SOBRE TODO SI SE USA IHQ