CIRUGIA VAGINAL EL Comité Ejecutivo del XII avo Congreso

Transcripción

CIRUGIA
D R. M ARIANO
G.
VAGINAL
B EDOYA H EVIA
*
Comité E jecutiv o del XII a vo Congreso P eruano d e Cirugía ha elegido
como uno d e los temas oficiales d el C on greso, uno de los capít ulos más
importantes de la cirugía ginecológica, como es l a Cirugía Vaginal.
F elicito al Comité Ejecutivo p or la elecció n del te ma y agradezco la
d istinción que inmerecidamente han h echo de mi persona al designarme como
uno de sus relatores.
En el presente r elato trataré d e exponer la experiencia adquirida en el
tra nscurso d e v einte años, q ue sobre las indicaciones, contra-indicaciones y técnicas a seguir por vía vaginal me permiten eva lua rlas, haciendo para su estudio
una división en dos grupos:
a) el primer grupo considera las a fecciones d e los órganos externos de
la vagina y dd cuello d el útero, d el mismo modo que el legrado
uterino ; y
b) agrupa las operaciones por Colpotomía .
E
L
L a pobreza que sobre las indicaciones y contra indicacion es de las colpotomías hay en las obras y r evistas de la especialidad, me obligaron d esde los
primeros años a un aprendizaje la rgo y m etódico, y es lo que h oy m e permite
exponeros sobre lo que se debe o no hacer por esta vía.
CAPÍTULO
1
LIMITES Y OPERABILIDAD POR VIA VAGINAL
Las operaciones vaginales, como ya lo expresamos, comprenden dos categorías d e interven cion es:
a)
b)
aquellas donde la vía d e abordaje no se discute, como son las operaciones sobre los órganos externos, vagina y cuello:
aquellas que se practican por Colpotomía - aquí comien za el problema- donde según el caso y el operador hay una competencia
entre la vía alta y la vía baja. L a discusión es en gran parte sobre
las operaciones intraperiton eales, como las histerectomías simples o
ensa nchadas, con o sin a n exectomía, etc. E sta discusión r ecae tam bién sobr e ciertas correccion es de malas posiciones d el útero, así como d e muchas intervenciones conservadoras.
En esta segunda categoría la elección d el caso tiene una gran importancia. Un error d e ese género puede obligar a cambiar la vía operatoria en
el curso de la intervención. Sin embargo, sostenemos que una colpotomía no
es tan grave como una 1a paratomía exploratoria.
···
Lima , Perú.
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El error puede estar en la naturaleza patológica d e la a fección. Así ten emos que un tumor sólido de útero-fibroma puede ser operado por vía vaginal
y por el contrario un tumor sólido d e ovario n ~ces ita de la laparotomía.
El error pued e también - es lo más frecu ente- cons:stir en una mala
a preciación de la operabilidad por vía baja.
L a op erabilida d depende d e dos factores :
a)
b)
d el estad o de las vías de abordaje; y
d e la movilida d d e los órganos.
L a vía d e abordaje o acceso.-La p osibilidad d e arribar a la parte a lta
va gina o d ebajo d el diafragma pelviano, a los órganos de la p e lvis, depende
en gran parte d el est a d o fun cional y anatómico de las partes blandas.
Dilata bilid<:d .-La resist encia d el t ej ido conjuntivo y muscula r , es posible de vencer, por una a nest esia apropiada, si ~ s q u e ella es fun cional, por
los instrumentos y por las incisiones a uxiliares, si ella es a n a tómi ca.
En est e orden d e ideas la a nestesia general es preferible a la a n est esia
local.
La dilatabilidad con instrumento, se pued e efectuar fácilment e con el
esp eculum o las va lvas, suprimiendo funciona lm<;nte durante cierto tiempo la
acción d e los tejidos bla ndos. L a dila t abilida d d e la entrada vagin a l es más
grande en aquellas muj eres que han tenido hijos que en las nulíparas. Otro,
sí, es mayor la flexibilidad d e las nulíparas en actividad sexu a l que en las
multíparas d e edad ava n zada , donde la involución clima t érica h a comen zado
actuar.
Cuando la dilatación instrumental es difícil, contamos con otros recursos, como son las insicion es a u xiliares, que permitirán un buen acc ~so.
Se sab e p erfectamente que un abunda nte t ejido a diposo así com o la mala
conformación pélvica, son causas d e dificultad de acceso a la p equeña pelvis,
Así también la limitación d~ los m ovimientos d e la a rticulac ión coxo-femoral
o su ankilosis pued e h acer imposib le la p u est a en lugar correcto de la enferma.
L a movilidad de Jos órganos.-La movilidad d el ú tero d ep ende sobr e
t odo d e l estado d e sus ligamentos .
P or a lter ación fisiológica o p atológica d e est os elem entos, el útero p u ede
est ar más o menos fij o por adher en cias, inflamacion es o procesos neoplásicos.
L as int~rvenciones pueden provocar sólidas a dheren cias. E s d e fácil comprensión que las a lteracion es d e la t opografía norma l , puedan traer dificultades en
el acto quirúrgico.
L a movilidad d el órga no pued e est ar dificultada por ca u sas t umora les ·
o por el volumen propio d el órgano. L a exéresis se ve; dificultada por estas
<'Ondiciones. Los tumores d e v a gina pueden jugar un rol importante muy parecido a los tumores d e útero.
E s útil da rse cu enta de las cau sas d~ disminución d e la operabilidad.
Algun as veces los exámen es logrados con a n est esia general, c itoscopías, radiografías, nos pued en aclarar sobre la topografía opera toria. Sin e mba rgo todos
d~
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Glnec. y Obst.
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esos elem -:ntos que dete rmina la operabilidad - o inoperabilidad- no t ien en
un carácter absoluto, p ero relativo sí y sobr e todo individual. E s así, pues, que
d el grado o del número d e estos diferentes factores depend-: la indicación d e l a
vía d e abordaje.
L a vía de abordaje vaginal d ebe ser bien establecida:
1) Cuando se trata d e una afección abdominal, se excluye la vía baja,
p or ejemplo una apendicitis.
2) Cuando existen procesos infecciosos.
3) Cuando el diagnóstico es incierto.
Preparación de la enferma.-Es muy sen cilla. L a víspera se aplica un
en ema. La paciente es rasurada convenientemente. En la n och e se hace el
pre-an estésico.
Posición de la enferma.-La enferma d ebe de estar colocada de tal m an era que el gin-::cólogo pueda ver cómodamente el centro d e la p elvis. El niv .::1
d e los glúteos debe reposar por fuera d el borde la m esa, sino la aplicación
d e las valvas poste riores será difícil. La mesa debe p ermitir una ci-:rta elevación d el plano p élvico. La posesión de Tred endelemburg es a m enudo innecesaria en cirugía vaginal.
A s=ipsia y desinfección.-Es n ecesario poner todos los cuidados necesarios
para evitar la infección exógena. L a forunculosis p eri-vulvar, las ulceracion es
vaginales, la m etritis d el cuello, pued en ser causa suficiente para suspender
una op eración vaginal. Si esto no fu'!ra posible uno puede proceder a practicar
en el acto operatorio una cauterización a ntes d e la operación , si la cauterización se lleva acabo días antes d e la operación principal, es peligrosa, porque
crea una cantidad d e productos d -; residuo necrosado que favorecen la infección . Un buen p rocedimi ento consiste en aislar el cu ello por medio de un
collar vaginal.
La h emostasía d eb e ser perfecta, para obten er un tejido sano bi-:n vascula r izado, factor que contribuye a proteger a la paciente contra la infección.
El traumatismo d el peritóneo, es mínimo, ya qu-; la incisión es p equefü1,
el contacto con el m edio exterior -materias infecciosas- por esta misma
razón, ofrece la garantía d e que los accidentes infecciosos se v -:a n disminuídos ,
se d ebe ten er presente que el plano d e clivaje tamb;én favorec-: que el índice
de morbilidad sea muy bajo.
Instrumental.-Para la ejecución d e estas op-:raciones el instrumental d ebe ser apropiado, el instrumental no apropiado puede hacer hasta imposible
la operación v aginal.
Como valva para desplegar la pared vaginal posterior nos servimos d e
la valva d e Sims o d e la valva de p eso d e Auvard o las valvas de D oyen.
Como valva a nterior usamos la valva d e bayon eta d e Breisky.
Como pinzas d e garfios usamos las pinzas d e Museux.
Como pinzas h emostáticas usamos las de Ochsner curvas y rectas.
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L as pinzas d e Babcock, son de gran utilidad para trabajar sobre las
trompas y uréteres. Así como los separadores laterales d e vagina .
Pinzas d e Heaney , para las histerectomías vaginales. Pinzas pequeñas
d e Kocher.
P orta-agujas. Aguja d e D eschamps curva roma. Pinzas de disección.
Tij eras curvas largas d e Still, tijera r ect a.
Para disecar los colgajos vaginales, así como para tratar los pequeños
quistes ováricos, nos servimos de un bisturí recto m ediano.
P ara coger el cuerpo uterino, utilizamos pequeñas erinas, que d -::spué::>
son reemplazadas por puntos tractores de hilo.
P ara drena r el D ouglas, utilizamos un tubo d e goma delgado.
El material d e sutura que empleamos, es el catgut y en a lgunos casos
la seda o el hilo.
Anestesia.-En c;rugía vaginal empleamos todos los métodos conocidos.
ÜPERACIONES SOBRE LOS ORGANOS EXTERNOS
Las intervenciones sobre los órganos externos y la vagina, se encuentran
bien descritas en los númerosos tratados d e la especialidad. Trataré de hacer
una síntesis de este capítulo.
Desgarros del perineo.-Los autores (1) (6) (9) (10) (11) (12) (33)
(35) están d e acuerdo en que los d esgarros observados durante el parto deb':!n
ser tratados en el mismo acto, así como los adquiridos por accidentes recientes
Los d esgarro a ntiguos simples son tratados por colpo-p':!rineorrafía L a técnicq
es la siguiente: A) Incisión sobre el borde mucocutáneo (Fig. 1-A); B )
Se diseca un colga jo de mucosa y se extirpa ésta en forma de V invertid a
(Fig. 1-B) ; C) Se colocan tres puntos d e ca tgut O ó 1 crómico inter-::sando los
elevadores del a no, luego se aproximan éstos (Fig. 1-C) ; D) L a mucosa es cierra con catgut simple así como la piel d el perineo, con lo que se termina la
operación.
Cuando el desgarro interesa el esfínter y ta bique recto vaginal, el procedimiento más recom endado y que aconsejamos es el d e Lawson-Tait. Cuando
la lesión es mínima preferimos la técnica d e K elly-W a rren.
E s importante saber escoger el momento para efectuar la cura quirúrgica
d e estas lesiones, pensamos como todos los autores que el ti empo prudencial
es d e seis meses o más d espués d el parto. E sto es suEciente para q ue todos
los tejidos r etornen a la normalidad, lo que propor ciona un margen d e buen
pronóstico, ya que la operación será ejecuta da con mayores probabilidades
d e éxito.
L a técni ca d e Lawson -Tait, comprende, la reparación d ':!I tabique, la
unión de los cabos d el esfínter y la r econstrucción d el p erineo. Esta intervención r equiere cuidados especial':!s, pre-opera torios, d estinados ::i la evacuación
d el r ecto, limpieza de l~ vagina. El ideal es intervenir en las m ejores condiciones de limpieza.
T écnica.-Trazado d ':! la incisión (Fig. 2) .-Se efectúa con un bisturí
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Glncc. y Obst
Dlc lemb:e. 195!>
el d esdoblamiento r ecto vagin al, teniendo cuidado d el recto, (Fig. 3). Luego
el corte de la piel se p rofundiza en las partes laterales hasta expon':!r los planos
muscula res y separa las paredes laterales del recto. En la sigu ient':! Fig. 4, se
ve que se ha .suturado el d esgarro del recto, evitando de perforar la mucosa,
estos puntos son en U y con crómico O. Al afrontar los puntos se invierte
la mucosa h acia la luz d el recto. Luego tomamos los cabos del esfínter y con
un catgu t crómico fino se les une en la línea media. Inmediatamente se p roced e (Fig. 5) a reparar los elevadores, suturándolos a la línea media. Los
tiempos sigu ientes son corno los d e una colpoperineorrafía.
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L a técnica de Warren-Kelly.-En la Fig. 6, observamos el trazo d e la
incisión; en Ja Fig. 7, se desdobla la pared vaginal en el t abiqu e recto vaginal;
en la Fig. 8 vemos cómo una pinza d e Kocher se le orienta hacia el cabo
retraído del esfínter, y haciendo presa de él, S'! le exterioriza ; los cabos son
exteriorizados (Fig. 9) y con catgut cromado bien fino se les une entre sí por
delante del recto, r'!construyendo el anillo anal; posteriormente se aproximan
con puntos d e catgut cromado 1 ó 2 las fibras d el elevador, iniciando también
la sutura d e la mucosa vaginal (Fig. 10) hasta el v érti ce d el colgajo.
Glándula d e Bartholino.-L os ginecólogos (1) (18) (33) , recomiendan
practicar una incisión ampiia, cuando el absceso no se abre espontáneam'!nte.
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Cua ndo la glándula se tra nsforma en foco crónico de pus y se inflama frecu entemente, su extirpación total está indicada.
L os quistes d e la glándula que por su situación y volumen provoéan una
serie de molestias, el tra tamiento quirúrgico es lo ind:cad o.
La técni ca es la siguiente: Fig. 11-A.-Sutura d e los labios menores a
la piel. Se traza una línea d e incisión muco-cutánea bastante la rga, de ta l
forma que cubra todo el tumor. Se procede a la dis-::cción d e la piel y mucosa ,
(Fig. 11-B) , h asta lograr aisla r el quiste y se colocan dos pinzas en su base,
inmediatamente colocamos un catgut crómico por debajo, se corta entre las
pinzas y sutura y se exti rpa el. quiste (Fig. 11 -C-D) . R ecubrimos el m uñón
con puntos separados (Fig. 11 -E-F). Cerramos la reunión muco-cutánea a
puntos sepa ra d os y drenamos con P enrose (Fig. 11 -G) .
L eu coplasia d e la V ulva.-Son l esiones que está n catalogad as por los
autor es (1) (2) (33) (36), como estados pre- canc-::rosos. La vulvectomía está
indicada cuando la lesión está localizada. S e procede como en la ( Fig. 12-A) a
trazar dos líneas de incisión. L a in cisión mayor d ebe estar por fuera -1 cm.
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apr oximadamente- del área leu coplásica. Otra incisión interna se sitúa en los
labios m en ores, iniciándose a 0.5 cm. p or encima d el m eato uretral. Extirpad a
la zona, d eb e reunirse con puntos subcutá neos y se proced e luego a a proximar
la mucosa y piel con pun tos separ ados d e crin o hilo (Fig. 12-B). Cua ndo
los s;gnos d e prolife ración son evidentes y hay presencia d e ganglios inguinales,
la exéresis será más amplia, procediéndose a practicar u na vulvectomía radical.
Epitelioma de ia v ulva.-Los autores de gran exp erien cia como T aussig,
Stoeck el y otros, recomienda n la cirugía , siempre y cuan do las condiciones
de las enfermas lo p ermita. Se entien de que esta cirugía d ebe ser ·tom ada en
toda su amplitud, con el concepto d e la moderna cirugía antican cercsa, es d ecir
ext irpación d el tumor y ganglios regionales en un solo b lock. Otros autores
recomienda n asociar la técnica quirúrgica a la radioterapia co mplemen taria.
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L as operaciones económicas, están indicadas para aquellas pacientes de edad
avanzada o que presentan graves taras.
Se distinguen varias técnicas como son:
A) La operac;ón de Ruprecht, que no es otra cosa que practicar unq
vulvectomía total asociada a la extirpación de los ganglios linfáticos superficiales y profundos de ambas ingles.
B) L a operación de Ruprecht-Basset, que además extirpa los ganglios
retrocrurales, previa apertura d el espacio subperitoneal a través del canal inguinal.
C) L a operación de Ruprecht-Kehrer, que además comprende la exéresis
d e los ganglios ilíacos externos e internos y obturadores, p ero la vía es la misma que la anterior es decir extraperitoneal.
D) L a operación de Ruprecht-Stoeckel, que consiste en hacer el vaciamiento ganglionar por vía transperitoneal.
El Fibroma, Lipoma y el Hídroadenoma de la vulva, tienen en la es·cisión quirúrgica su indicación precisa.
Papiloma de la vulva.-EI tratamiento de las lesion es pequeñas se hace
por fulguración. Los d e gran crecimiento son destruídos por el electro-bisturí
o por vulvectomía simple. Los autores (33-36) no recomiendan extirparlos
durante la gestación, debido a la gran circula ción existente en este período,
volviéndolos peligrosos durante el acto quirúrgico.
Vulvitis hipertrófica crónica.-Te Linde (33) recomienda la vulvectomía parcial o total según el grado de extensión de la lesión.
Himen imperfor ado.-Greenhill (18) , T e Linde (33) , Weber (36) y otros
investigadores señalan que el tratamiento varía según la edad. Si es a ntes de
la pubertad, debe extirparse la membrana himneal, suturando los bordes con
catgut crómico fino (Figs. B-A y B -C). Si es después el tratamiento debe
plantearse con cautela. L a técnica , es incisión crucial, extirpación de los cu a··
drantes restantes y sutura d e sus bordes. L a paciente debe p ermanecer en
posesión de Fowler.
Atresia de la Vagina.-Te Linde (33) recomienda como tratamiento d e
la aglutinación de los labios, el cierre de la vagina, a sí como la oclusión d el
meato, la separación por maniobras manuales, seguida de baños y aplicación
de vaselina en la zon a denudada, hasta que se observe la recuperación total.
En algunas pacientes que han sufrido después d e un parto una reparación perineal excesiva o que sufren de dispareunia, el tratamiento indicado es
la operación de perineo-plastía- para cura de la estrechez del orificio vaginal (fig. 14 A . B-C-D).
TUMORES DE LA VAGINA
Quistes y Fibromas.-Su exeresis es lo recomendado.
Carcinoma de la Vagina.-EI tratamiento deja mucho que desear.
La
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técnica quirúrgica consiste en la remoción total del órgano y los órganos a nexos,
así como el vaciamiento ganglionar. Los resultadso son malos. Los a utores (2) , (11) , (1 2) , (1 7) , (20), ( 27 ) , (31) , (33) , (35) prefieren la r adioterapia,
nosotros pensamos d e la misma m a n era.
AFECCIONES QUIRU RGICAS DE LA URETRA,
L a carúncula uretral.-Es tratada por fulguración cu a ndo es p equeñ a o
extirpada con el electro-bisturi .
Quistes de /os conductos de Skene y quistes sub-uretrales.-La mejor
conducta es la extirpación.
Divertículo de la uretra .-La extirpación completa de la pared y cierre
d el d efrcto producido en la uretra es lo recomendado.
Prolapso uretral .-Lo esencia l d e esta cirugía es rep a rar el sop orte d e la
uretra, con el empleo adecuado d e la fascia pubo-vesco -cervical. s ~ t ra ta u n a
incisión en losange o lineal d e unos cuantos centímetros d e longitud, extendiéndose d esde el m eato h acia atrás, luego se proced e a colocar puntos en U para
efectuar el plegamiento, posteriormente se aplican una segunda fila d e p untos
a tra vés d e la fascia y los bordes libres son suturados con catgut simple.
Carcinoma d e la uretra.-El tra tamiento quirúrgico d ep ende d e la sensibilida d d el tumor. Ahumada (2) y T e Linde (33) recomienda n en los casos
d e inicio hacer la extirpación de la uretra vaginal y cu ello vesical, con t ra ns ·
pla nte bilateral d e los uréteres en el colon. En los casos d e que el p roceso
sea más extenso , la cistectomía tota l, uretrectomía, t ranspla nte d e los uréteres
y vaciamiento ganglionar es lo indicado ; pudiendo efectuars~ esta inter vención
en uno o dos ti empos.
LAS OPERACIONES PARA AMPLIAR TEMPORALMEN T E
LA VIA DE ACCESO VAGINAL
L a dilatación instrumenta l n o es suficiente para crear un acceso a las
partes a ltas d e la v agina y d e la p ~ lvi s. Por esta r azón la a b ertura a m p li:.i
d el introito vulvo va ginal m~diant e la incisión vagino -perineal y la sección
p a rcia l d el elevador d el ano según la técnica d e S chucha rdt, es un recurso indisp ensa ble p a ra lograr un fáci1 a cceso y p oder opera r con tra nquilid ad .
La ep isioto mía , se emplea en los casos d e gran n ~cesid a d . Los a u tores
( 1) , (18) , ( 20) , ( 25) , (28) , (31) , ( 36-3 7) , están d e acu erdo en practicar la
incisión sobre el la do izquierdo, salvo que la localización de la lesión sea sobre
a l lado d er echo. T a mbién pued e pra ctica rse una d oble incisión, proced imiento
poco recomendable. Otros son p a rtida rios d e practica rla en la línea media. El
corte inter esa la pa r~d vaginal, la piel d el perine y los p lanos su bya centes.
D e las dos variantes la episiotomía media na es menos sangra nte y más estét ica;
Ja la t eral es más sangrante la sección d e los tejidos se h ace d ':! una fo rma asimétrica. lo que d etermina rá una sutura posterior irregula r . D e otra p a rte la ep isiotomía la teral, tiene la venta j a d~ n o tener límites, en caso de n ecesid ad , es
p osible transforma rla en una gra n incisión v a g;no-p erineal.
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L a técnica es la siguiente: Observ a mos en la fig. 5-A que la incisión es
m ediolateral, que interesa la vagina y pi~l d el p erine, consegu:da la a m p liasión,
debem os h acer luego una buena h emostasia; luego aplicamos los puntos pan:i
el afrontamiento d e los planos profundos (fig. 5-B) y ter minamos la op era·
ción con el afronta miento d e la mucosa vaginal y piel peri neal (fig. 15-C y D ).
En ciertos casos pueden llevarse a cabo a lgunas in cisiones a u xilia res d e
diferente orientación según las necesidad es d el caso en particular. Así t en emos
las incision es latera les del fondo d e saco vagin al, indicadas por H a lban, en d
curso de una Histerectomía ampliada. Nosotros la recom "!ndamos en el caso
d e que exista una despropor ción entre el caEbre de la vagina y el tumor '.\
exteriorizar.
P ara la ej ecu ción de op ~raciones difíciles, está recomendada la gran in cisión para vaginal d e Schuchardt. Consist e en practicar una incis:ón lateral
profunda (fig. 16). Inmediatamente se continua con la sección d el plano m edio del p eríneo y del el~vador (fig. 17). debe evitarse la herida d el recto en el
curso de la operación: el último tiempo consist e en la sutura de los h aces del
elevador como se aprecia en la fig. 18 y la sutura d e la vagina y piel del
per ín eo.
La incisión d e Schuchardt crea un gran campo operatorio. Staude y
Stoeck el, recomendaron un corte a cada lado, con lo que los autores aumentan
el índice d e operabilidad hasta un 72 %. Schauta y Amreich , son partidarios
de un solo corte.
Nosotros somos partidarios d e un solo corte.
OPERACIONES PARA CREAR UNA V AGINA ARTIFICIAL
Si la a usencia d e vagina corresponde a una mujer casada la for mación
d e una vagina artificial está indicada ; p ero si la paciente que consulta es una
niña o adulta que no tien"! r elaciones sexuales, la operación carece d e objeto,
<'alvo que existan indicacion es p recisas. Otro caso es el d e la mujer en tranc ~
de matrimonio, a ella d ebe hacer cele conocer el alcance d e la intervención y
sus resultados y contar con su consentimiento.
Existen muchos casos d e hipoplasia vaginal y que por acción r eiterad a
del coito, el infundibulo se transforma en una vagina más o m "!nos n ormal.
L os autores ( 17) , (18) , (33) , (36) recomienda n de manera especia l, que
a ntes d e proceder a una intervención quirúrgica, se investigu"! el apa rato u ri nario, ya que es frecuente en contra r alte rac:on es congénitas d e dicho tracto.
La elección de la técnica d epende d el desarrollo a na tómico de la vulva
y v agina , los métodos son los siguientes:
a) el método incruento de Frank, que está indicado e n los casos d e
hipoplasia p oco a'centuada y que se d eja distender fácilmente por la presión.
b) el plástico, que con siste en el d eslizamiento de los grandes y pequeños labios, la operación es la r ealización difícil.
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c) la fo~mación d e vagina a expensas de intestino delgado o grueso,
PStá indicada en los casos d e a plasia muy acentuada. E stas intervenciones
t ien en gra v es riesgos, provocan alta mortalidad, aunqu ~ el a utor (33) piensa
que con la era antibiótica pueden mejorarse los resultados.
Actualmente contamos con nuevos precedimien tos d e técnica basta n te
sen cilla y d e r esultados excelentes.
El m étodo d e W a rton, con siste en la d isección d el esp acio v esico rect a l
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G lnec. y ObsL.
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figs. ( 14-A) y ( 14- B) y ( 19-C) en la introducción en el int-:!rior de dicho espac:o
:ie un molde vaginal recubier to por un profiláctico (fig. 19-B). El molde
queda insertado en la vagina por espacio de tres semanas. Luego se extrae y
se continua vigi la ndo e l proceso d e epi t el ización. En muchas ocasiones e l
mold e d ebe aplicarse un mes o más, hasta lograr una buena epitelización.
Otras veces d ebe utili za rse solo e n parte del día. El coito se r eanuda, solo
cuando la epiteli zación sea total , generalmente a partir d e los dos o tres meses.
Otro M ét odo es el d e M e Indoe, que es igual que el a nterior, pero
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CIRUGIA VAGINAL
con el agregado adicional d e ha cer un injerto d e piel ob tenido d e la piel d el
muslo, el injerto es mantenido en la vagina creada, media nt".! un molde. Lo-s
ºc uidados son los mismos que p a ra la operación anterior.
Los resulta dos son excelentes p a ra estas dos op eraciones, obt-::niéndose
gen era lmente una va gina d e calibre y profundidad n orma l.
CAPITULO
l l
LAS OPERACIONS SOBRE EL CUELLO UTERINO.
E L CURETAJE GINECOLÓGICO
BIOPSIA
El dia gnóstico diferencial entre una a fección b enigna y una a fección
m aligna d el cu ello es d e gran importancia y por lo tanto es preferible h acer
una biopsia cien veces a ntes que omitirla una sola v ez en caso d e cáncer .
L a biopsia pued e h acer se con un instrumento esp ecia l, como la p inza
d e F a ure, o la pinza d e G aylor, ta mbién es p osible usar el bisturí o la tij era.
La conización d el cérvix, la indicamos c u a ndo existe una gra n lesión, ya utili -·
za ndo el bisturí d e Ay re o el electro-bisturí.
POLIPOS Y MIOMAS PEDICULADOS DEL CUELLO
Los polipos y otros tumo res b enignos d '::l cuello se trata n, por torsión,
con una tij era o con una cureta . G en eralmente recomenda mos el curetaje d el
c u erpo p a r a suprimer otros pólipos que pued a n existir. La extirpac:ón d e un
p ólipo rutina riamente va seguida d e cauterización. El estudio histopa tológico
es d e rutina.
E STENOSIS DEL CUELLO U TERINO. -
OPERACIONES P ARA DILAT AR EL CUELLO
L as operaciones p a r a dilata r el cu ello son :
La dilatación, que es el primer acto d e un cu retaj e y luego t en emos la
;li!a tación p ermanente d el cu ello por m edio d e tubos o instrumentos m etálicos,
como el ta llo d e lriba rne, cuya técnica d e a plicación es la siguiente: Se dilat:i
el cuello, p osteriormente se secciona el cu ello en las dos .comisuras la tera les, inm edia ta m ente se introduce el tubo en el cana l, fij á ndolo con puntos d e sed a
R cad a uno d e los la bios (ver fig. 20).
El tubo d ebe quedar a plicado 8 ó 10 días y la operación d eb e ej ecuta r se
la sem a n a siguiente d e la m enstruación .
Otros m étodos son el procedimiento d e Duoay o el d e Bunster.
La discisión bila teral d el cuello, ha sido aba ndona d a p or los m alos resulta dos.
La estom aplastía d e Pozzi .-Es una operación sen cilla y excelente p ara
combatir la est erilida d y dismen orrea. La operación tiene por objeto ensan ch a r el cu ello. La técnica , es en la siguiente forma: a ) sección d e a mbas
com isuras (fig. 21-A en fig. 21-B) v em os como se reseca l as cuñas ; en (fig. 21-C)
a precia mos el a fronta miento d e las mucosas endo y exocervical y en la (fig.
21-D) la operación termina da.
306
BEDOY A HEVIA, M ARIANO G.
Ginec. y Obs~
Diciembre, 1959
En la esten osis del trayecto cervical por acodadura pronunciada del
can al, en l? anteflexión cérvico corporal, la insición del labio posterior, cervicotomía posterior- es una operación simple y eficaz para h acer desaparecer
la esterilidad, la dismenorrea y la frigidez (fig. 22-A-B -C -D) .
D esgarradura del cuello.-Los d esgarros p ost -partun, las lesiones postcesárea vaginal o histerotomía por inversión son causa de debilitamiento d ~l
segmento inferior del útero y por lo tanto motivo de abortos d e repetic:ón.
Así también observamos la frecuencia de extropión. E ste conjunto de lesiones
hacen n ecesaria la t raquelorrafia, es decir la resección parcial de las superficies
cruentas granulosas y su sutura con lo que se consigu e regula rizar la forma
d el cuello.
L a técnica que sigu en los a utores (1) , (11), (12), ( 17) , (36) , la expon emos a continuación:
En la fig. 23-A se procede al a vivamiento de los bordes desgarrados,
r esecando la superficie mucosa y cicatriza!.
En la fig. 23-B se ve como se colocan los puntos para adosar las sup erficies avivadas, y en (fig. 23 C y O) se apr ecia la operación terminada.
OBSERVACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA CERVlCITIS CRONICA
Los ginecólogos como Greenh ill ( 18), Te Linde (33) y otros destacados
especialistas recomiendan los siguientes procedimientos para el tratamiento d e
las cervicitis crónicas:
A) la cauterización del cuello, que es el método más simple y práctico,
nosotros som os partidarios de practicar previamente una d ilatación suave d el
cuello antes d e proceder a la cauterización. L os q u istes d e Naboth los tratamos por puntura.
B) ot ro método es el de la con ización , n osotros par ticula rmente estima mos recomendar a los especialistas y manera muy esp ecial a nuestras pacien .
tes u·n control p eriódico, practicándoles dilataciones d e tiempo en tiempo, para evitar la estenosis.
C) la amputación d el cu ello, esta intervención Ja justificamos en los
rasos de encontrarnos con una cervicitis crónica d e aspecto tumora l, o asociada a una hipertrofia o a una elongación del cu ello , o cuando las lesion es cervicales no ceden a los t ratamientos electro--quirúrgicos.
L as operaciones que se pueden practicar en estos casos, son:
La amputación baja del cuello o la amputación alta ; otro procedimiento es el Stundendorf o la operacjón de Schroed er , esta última tiene su indicación para los casos d e labio a nterior hipertrofiado.
EL CURETAJE GINECOLOGICO
Operación de gran frecuencia, sencilla y sin peligros; pero que puede
practicarse incorrectamente. La falta d e asepsia será causa de graves comp licacion es.
Volumen V
Núm ero 4
CIRUGIA VAGINAL
307
E l legrado pued e ser d el conducto cervical, con el obj eto d e d esca rtar
una lesión n eoplási ca d e él o del muñom cervical.
Cuando el legra do es d el cuerpo, Jos fines que se pued en investigar son
múltiples, a si ten emos , que estudiando la mucosa extraida , se pued e evalua r
una hemorragia uterina, d escarta ndo un cáncer; si la h emorragia es funcional
el curetaje servirá p a ra establecer el tra ta miento ; si d esea mos estudiar un caso
d e esterilidad el legrado nos permitirá esta blecer el grado d e insuficien cia
ovárica . El legrado pui::de ser también ter a p éutico, así es en los casos d e
h e morragias funcionales.
Las lesiones accidentales en el curso d e un legrado, pued en presentarse
por falta de examen. L a p erforación se d escubre p or la falta de r esistencia,
308
Glnec. y Obst .
Diciembre. !959
a l histerómetro o a la cuchara. Si sucede una perforación la con ducta varía
rle acu erdo a l grado de ella, esta, puede ser d e expectativa, com batiendo la
infección o evita ndo la h emorragia. Otros casos son las perforaciones en úteros grávidos donde las indicaciones están marcadas por los siguientes datos:
a) que la perforación se ha producido en el transcurso de un aborto
terapéutico;
b) que la perforación se ha producido al completar un aborto incompleto;
c) que la perforación se h a producid o por un abortista, etc.
Si la perforación es en cuello a nterior, esta debe suturar se inmediatam ente; si a esta p erforación se acompaña lesión vesical, esta debe suturarse;
cuando la lesión interesa el cuello en su parte posterior, esta lesión d ebe abordarse por fondo d e saco posterior y suturárla.
Cuando tal lesión interesa el cu erpo uterino, la conducta varía con las
diferentes escu elas, nosotros creemos que la terapéutica debe ser urgente, es
decir aborda r a la paciente por v ía abdominal y tratar de reparar la lesión,
ya sea por medio de una histerectomía o por m edio de una simple sutura.
LAS VIAS DE ABORDAJE DE LA CAVIDAD PERITONEAL
S e llega a la cavidad peritoneal por colpotomia anterior o posteri01-.
Estas operacion es se practican corr ientemente como intervenciones que tienen
por objeto evacuar coleccion es purulentas intrap eriton eales, que se en cuentran
comúnmente detrás del útero.
L a apertura d e la cavidad abdominal por colpotomía es un acto d e
gran importancia quirúrgica en el curso de una histerectomía o de operaciones
'conservadoras.
L os v.aginalistas (4), (6) , (9), (10), (14) , (16) , (17), (18), (19) , (24) ,
(25), (30), (32), (36) , ((37) y nosotros podemos decir sin exageración que
las colpotomía son la base técnica de las oper acion es intraperitoneales por vfa
baja. El acceso a través de la vía posterior es fácil y rápido, el acceso por
vía anter ior escasamente demanda a lgunos minutos más ; p ero d eb emos t en er
presente que los p eligros sinembargo pueden ser considerables y las dificultades ser d e tal naturaleza que se prohiba el acceso por tal vía.
Colpotomía anterior.-Con incisión lon gitudin al o transversal de la pared anterior d e la vagina , procedemos a disecar buenos colgajos vaginales la terales (fig. 24-A-B); luego se procede a separar la vejiga de la vagina por
disección con tijeras (fig. 25) , recomendamos hacerlo con este instrumento,
ya que con la gasa o el d ed o se cor re el peligro de herir la v ejiga. Lqs tractor:;
conjuntivos deben ser seccion ad os de tal forma que no estén ni próximos ni
lejos del cuello. Si lo hacemos cer ca del cuello, corremos el peligro de que se
corra la plica p eritoneal, con lo que se caerá en la cara anterior del útero.
Si seccionamos lejos d el útero, corr emos el peligro de herir la vejiga. T ermin ada la disección d e los pliegues conjuntivos, la disección debe continuar se
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Número 4
CIRUGIA VAGINAL
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en forma suave separando la v ejiga d el c uello, dándose cu enta que uno sobrepasa el cuello , mostrándose la p lica vesico uterina y la cara anterior del cuerpo
u terino (fig. 26). En la siguiente fig. 27 , v em os como se levanta la plica y
a brimos est a d e un tijeretazo en forma transversal.
Algunas veces podemos en contrarnos con una p lica muy alta , que para
poder dominarla exist e un truco, que consist e en toma r el cu ello en forma
escalonada con pinzas d e garfios, luego se procede a introduc;r el cu ello, h aci'l
Ja bóveda vaginal post erior, con lo que se consigue bajar a un más el útero,
y abordar la p lica (fig. 28).
310
BEDOYA HEVIA, MARIANO G .
Gln ec. y Obst.
Dic iembre , 1959
El cierre d e la plica se h ace com o en la (fig. 29) y el d e la vagina como
está representa d o en la (fig. 30).
L as difi culta des d e la colpoceliotomía a nterior , está d ad a p or la accesibilida d y sobre todo p or la m ovilidad d e los ór gan os q u e pued e -::sta r limita da, d ebido a procesos infla m a torios, r et racción p or a plicación d e ra dium o
senilidad . En tales condicion es la tracción d el cu ello, es d e cu id ad o, l a vejiga
se sep a ra p eligrosa mente. L as dificultades a umenta n cuando existen adherencias, p or op eracion es a nteriQ.res. La unión entre la v ejiga y el útero bicorne
son ta mbién muy íntimas, el fo ndo de saco puede encontrarse muy alto y
p rácticam ente es inaccesible. Otra dific ulta d es pued en ser a l en contra rnos
con un cu ello volumin oso, o con tumores que p or más pequeños cambian la
ori entación . En m uch os casos se h a observado que en el curso d e una enucl eación se a bra el peritón eo.
L as ma niobras sobre la v ejiga d eb en t en erse m uy presente, d ebe tra-
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Número 4
C IRUGIA VAGINAL
311
ta rse con delicadeza éste órga n o. Si la p a red musc ular de este ó rga no es
lesiona d o y se ve a p a recer la mucosa forma ndo h ernia, estas lesion es d eb'!n
ser tratadas. p orqu e las consecu en cias pueden ser graves, como la creación d e
fístulas.
L a ~xteriorización d el útero por colpoceliotom ía a nter ior , se h ace p ara
•;erificar e l estad o d e l ó rga no y de su s a n exos.
E s impo rta nte que la abert ura d el p erit ó neo sea amplia para q u e p ermit a
la exte riorización y reposición d el órga no . En o tros casos la dificultad se solucion a, aplica ndo la va lva entre el ú tero y v ejiga, luego el útero es tomad o alterna ti va m en te con p in zas, p ero en ot ros casos el volumen no per mite su ext erio rización , en estos casos se le t om a p or los á ngulos y se le tra t a de sacar por
1os costad os. Dura nte estas maniobras es con ven iente rechaza r el cuello hacia
atrás con lo q ue se con sigu e vascula r e l órgano. Tra t a r d e ext e riori zar el
cu erp o , tirándolo a l mi sm o t iem po q u e se tira el cu ello es una m a ni obra a b ~ urda.
S i exist en a dher~ncias detrás d el ú tero. d ebem os li bera rlas poco a poco.
P or colpoceh otomía a nterior , t endrem os a la man o el ú tero, para practicar todas las op e racion es conservad oras o d e corrección del órga no.
L os anexos son t a mbi én p osible d e tra ta rlos c ua ndo ellos son d e t a m a ñ o
normal y m óvi ks. Las mani obras deben practicarse con suma delicad eza.
Cua ndo el útero es dem asiad o gra n de, es p r eferible p rimero sacar los
a nexos. a est e propósito se desplaza el útero latera lmente. L a '!xteriorización
de la t rompa está in dica d a en casi la t ot alida d de las op eracion es con servadoras a fin d e p od er exa mina r est e órgan o, para confirma r un examen d e histerosalp ingogra fía ó aprecia r una lesión propia d e ella . El exa m en d el
ovario por el t acto di rect o a m enudo es suficiente. En a lgunas o p ortun id ad €s
n os encontra rem os con a dh ~r en c i as q u e d ificulta n las exploraciones a n teriores,
en estos casos d ebem os tratar de d esprender con m a n iobras m a nua les, con lo
que obtendremos u na buena movilid ad .
Si las adh eren cias son m uy sólidas, de su ert e q u~ d ificulta n la ext eriori zación de los a n exos, d ebem os t o m a r una d ecisió n , o p ractica r una h ist erectom ía total o aban don a r la operac ió n por v ía baja. E n est e úl timo caso, la
colpoceliot om ía n o ha tenido m ás q ue un fi n . e l d e s~ r un m étod o de exploración . Algu nos a u tores (3 0-37 ) considera n n ecesario el dren a je, ya que las
lesion es de los a nexos o de la par ed expon '!n a la enferma d el peligro d e ret en er una infección .
Colpocelio tomia post er io r , está in dicada con fi nes d iagnósticos o con fin es d e drena je. E Rtre un a va lva p ost erior corta y un a p in za para cuello colocada sobre el la bio post erior . se p on e en t ensión la p a red vagina l p ost er ior.
C on un corte tra n sversal, ( ti jera y bisturí) se a b re la cavi dad peritoneal ( fig.
3 1) , se tom a el p erit ón eo y se fi ja m edia n t '! un p u n to de reparo posterio r .
La colpocelioto mía, t a mbién ofrece su s dific ultad es, especialmente c u a nrlo existen adh eren cias, que como es fáci l compren der son más frecuentes qu~
en la región a nterior . En ta les con d icion es es p rudente abrir con cuidado el
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G!nec . y Obst.
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Douglas. D ebe tenerse presente siempre el recto, que en cualquier descuido
puede p erforarse con cualquir ma niobra. Cualquiera accidente d e esta naturaleza debe ser r ep arado inmediata m ente.
L a técnica d e exteriorización d el útero y a n exos es igua l que por colpoceliotomía anterior. L a exploración se r ealiza en forma bastante fácil.
Indicaciones.-En caso d e dificultad es idénticas para ambas colpocelio
tomías, es la a nterior la que tiene la preferencia, ya que normalmente el c u erpo
uterino tiene una situación a nterior, el acceso a los anexos es más fáci l por
ctelante, no n ecesitándose d e gran tracción sobre los ligamentos infundíbulos
pelvianos y redondos. Se comprende que la exteriorización d el útero y a nexos,
no es más que una acen tuación m ás pronunciada de la situación n orma l, mientras que por colpoceliotomía posterior, se obliga a vascular a l ó rgano más o
menos unos 360 grados. Por consecuencia las operacion es conservadoras de las
trompas son m ás factibles de h acerse por vía anterior así como para las correcciones d e las retrodesviaciones.
Pero existen un buen número de indicaciones, donde la colpoceliotomía
posterior es preferible; los quistes, donde el polo inferior se toca perfectamente
por el Douglas o los fibromas su b-serosas situados en el D ouglas.
Una d e las indicacion es más precisas son las grandes colecciones purul entas y los abcesos del Douglas que d emandan su evacuación .
D espués d e una punción positiva, n o queda m ás q u e dila tar la abertun
y colocar una sonda en T para hacer un buen drenaje. Si en lugar de obtener
pus, se obtiene sangre a l h acer la punción, inmediatamente se debe pensar en
un embarazo ectópico y se proced erá a practicar una laparatomía inmedia1:a
o continuar por colpoceliotomía, haciendo la exeresis de la trompa enferma.
ÜPERACIONES CONSERVADORAS SOBRE EL UTERO
Histerotomía mediana.-E sta técnica que en Obstetrícia se llama "Cesa rea vaginal" en cu entra ciertas indicaciones en Ginecología. L a insición m edia n a
no expone a ningun a o poca p é rdida de sangre, como es el caso de las in sicion es
la t erales, es el mejor procedimiento para procurarse el acceso rápido y amplio
a la cavid ad ute rina. Se pued e practicar una histerotomía a nterior o posterior
o las dos a la v ez.
La técnica preconizada y aceptada por los autores ( 17) , ( 18, (36) y otros
es sen cilla y se proced e como para practicar una colpotomía sin abrir el peritóneo, enseguida sobre dos pinzas de Museu x que tiran sobre el cu ello , se
incinde la p a r ed de éste sobre la línea media (fig. 32) , la incisión puede amp liarse más alto y así sucesi~am~nte llegar h asta la cavidad. E xt raído el tumor,
se r econstruye exactamente el c u ello, p asando hilos sin interesar la mucosa
(fig. 33). La posterior se h ace de la misma ma nera.
L a miomectomía intra uterina por enucleación t ien e su indicación precisa,
principalmente el factor edad es d ecisivo así como otros elementos d e juicio.
L os tumores sub-serosos son accesibles por colpotomía y p ueden ser
objeto d e enucleación por vía b a ja.
Volumen V
Número 4
CIRUGIA VAGINAL
313
Cuando el mioma submucoso es muy grande y difícil de extirparlo, la
episiotomía o la insición para-vaginal, así como también con el recurso del
"morcellem ent" se consigue reducir el tamaño, localizar el p edículo y extirpar
el tumor en su totalidad. La hemorragia se controla con suturas temporales.
Histerectomía sub-total.-S'! pued e considerar como operación de cirugía conservadora por el h ech o d e conservar la arquitectura a n atómica del fondo
vaginal y porque en algunas de estas operaciones s-:: pued e conservar la función
menstrual ; como la operación fúndica y la miometrectomía (5) , (6), (8) , (29).
314
OPERACIONES SOBRE LOS ANEXOS SIN
Gin ec. y Obst.
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HISTERECTOMIA
Si la movilización d e los anexos se practica con facilidad la exceresis
será muy simple. En la (fig. 34) , v emos como se exterioriza el anexo izquierdo,
se coloca una pinza en ligamento infundíbulo p elvia n o ( l. i. p) y otra sobre
la trompa (t) y e l lig. propio d el ovario ( 1. p . o .). Si por el contrario d esea m os
conservar el ovario, sólo coloca remos la pinza d el l. i. p., resp etando la circulación a l ovario y otras pinzas colocaremos en el m eso-salpin x y una t ercera
pinza en la inserción uterina de la trompa.
Si se trata d e la extirpación d e un quiste d e ovario, es recom endable
tener presente, que el éxito quedara supeditado a la selección d e los ca sos.
D ebemos considerar como buenos casos, los tumores q uísticos, más ;.1 0 1os 3Ólidos, ya que es difícil poder excluir con certeza la malignidad d e estos, lo que
contra-ind.ca la operación vaginal. Otro factor importante que d eb e tom arse
en consideración es el t a m a ño, a unque para algunos a utores (36-37 ) el t amaño
no es una contraindicación ya que la punción evacua dora p ermite su extirpa c10n. Los quistes multiloculores no tien e contra-indicación. Los quist es infectados y a pedículo torcido serán excluídos d e esta operación. Muy importan te factor es la movilidad, ya que los quistes intranligamentar:os o que
presentan adheren cias no pued en ser operados, así como tampoco los incarcerados. T a mbién están excluídos los quistes d ~rmoides .
Operacion es sobre la trompa.-Preconizada por ginecólogos d e prestigio
como W eber (36) y W erner (37 ) est a cirugía ti en e sus indicacion es precisas.
si el hidro o hematosalpinx es p equeño, con condi cion es favora bles d e la p aciente, la extirpación d d órgano será muy fáci l.
Nosotros t a mbi én est a m os d e acuerdo que en ciertas condiciones favorables -factor enferma y ext en sión y grado d el proceso- se pued e r ealizar
est a c;rugía, p ero si nos en contramos, sospechamos o diagn osti cam os un pio snlpinx o embarazo ectópico, preferimos actuar por vía abdomina l, estamos
p u es d e acuerdo con la mayoría d e los esp ecialistas que no t odos los casos
son su sceptibles d e ser op erados por vía vaginal.
La técnica d e sa/pingectomía.-Previa colpoceliotomía a nterior , buscamos la trompa , recha ndo e l útero hacia el lado san o (fig. 35) y pasamos una
sutura p or el p edículo d e los anexos: exter iorizada la trompa. a plicamos unas
pinzas en el m esosalpinx, que lo seccionamos y colocamos unas pinzas en la
trompa a ntes d e extirparla (lámina 36) ; los muñones se fij a n a l b orde de la
incisión v aginal. Suturamos el p eritóneo al fondo uterino (fig. 37).
L os tie mpos siguientes, son .los señalados a nteriormente p a ra el cierre
de la colpoceliotomías.
En los casos que sea necesario restablecer la p erm eabilidad tubari a,
aconsejamos intervenir por vía alta.
HISTERECTOMIA TOTALES . -
VENTA] AS Y LIMITES
La histerect omía vagina l es menos grav e que la histerectomía abdomin al.
Volumen V
Número 4
CIRUGIA VAGINAL
315
L a histerectomía vaginal, presta grandes servicios para todas aquellas
enferm as con graves riesgos quirúrgicos, como las obesas y cardíacas.
Algunos investigadores ( 4-7 -9- 10-13- 15- 16-1 7-22-23-26-28-3 1-34-35) afirman que la hister ectomía vaginal pued e ser practicada en todos los casos, ya
que sus venta jas son grandes y que sus dificultad es técn icas n o se cuentan.
L as ventajas d e la h ist erectomía vaginal sobre la a bdominal se basa en
que al abrir la cavidad abdominal, l a incisión es pequeña, el peligro de shock
y las molestias consecutivas a el traumatismo d ~ los intestinos se encuentran
disminuídas en una gra n proporción. La falta de una sutura e;:¡ la pared
nbdomina l, p ermite una m ejor respiración y movimientos activos d e la enferma,
considerado como un gran factor para evitar las complicaciones respira torias
y vasculares (trombosis) .
Otra ventaja, aunque es la menor, es que la abertura p eriton eal -que
desde ya es redu cida- si:: encuentra en el punto más bajo d e la pelvis. L o
que tien e su importancia para el dren a je. El p eligro d e las periton:tis en mucho m enor, ya que solo se abre su p a rte más b a jo , sin tocar la p arte superior
que es más extensa.
La atonia intestinal es poco frecu ente, observando que Ja motilidar.1
intestina l se recobra con facilidad.
L as pacientes pueden levantarse precozmente y volver a sus activid ad es
rá pida m ente. L as p acientes prefieren y acepta n una .proposición p a ra op erarse
por vía vaginal a ntes que por vía abdominal, ya que la idea de a brir el vientre
les atemoriza y en forma muy p artic ular prefieren no t en er una cicatriz abdominal.
L a experiencia d e los autores (13- 14- 17- 18-19 -24-25-30 -36 -37-38) y d e nosot ros (6) , nos permite m a nifesta r que la h isterectomía t otal vag:n al es má s
fácil que la sub-total, d e suerte que una operación menos com p licad a obtiene
¡ esultados más seguros ya que apar te d e proporcionarnos pocas molestias, evita la cancerización d el c u ello restante.
· La histerectomía v aginal en la m ayoría d i:: los casos es una operación d e
..-orta duración. Si la anestes:a genera l está contraindicada , se le puede evitar.
Ella n o n ecesita de un plano declive Tredeli::m burg.
La histerectomía vaginal que es una operación de fácil ejecu ción, pued e
ll egar a ser una operación difícil , p or una asist ~ n cia d eficiente o t ambién d e··
berse a una mala selección d e los casos, por lo tanto es conveniente saber
seleccion a rlos.
P or último lal? histerectomías va ginales dan una morta lidad y m orbilidad
muy baja.
L a técnica operatoria vaginal tien i:: su s límites y está basada en el estado
a n a tómico d e las vías de aborda je, la movilidad, consisten cia y tama ño d el
órgan o. El facto r vol umen es importante, ya que un órgano de gran volumen
es difícil exteriorizar, además si a esto agrega mos el s~ntido d e orientación d e
las m asas tum orales, tendremos que si el eje d e orientación d e estas masas es
316
Glnec. y Obst.
Diciembre, 1959
transversal hará mucho más difícil la operación , que, cuando el eje es longitudinal.
La consistencia tumoral, debe tenerse presente, ya que tumores, n ecrosac!os, difícilmente pueden ser extirpados intactos, io que atenta contra el buen
éxito d e la operación.
lndicaciones. -L as indicaciones de histerectomía vaginal son numerosa!O,
estas indicaciones pueden hace rse para los siguientes procesos: Fibromas uterinos, hemorragias próximas al climaterio, la adenomiosis, el cáncer del cu er·po, el carcinoma in -situ. T ambién es una operación recomendada para los casos d e atonía post-parto y en casos de aborto séptico. Esta r ecomendado en
ciertos casos de prolapso uterino o que él este asociado a lesiones concomitantes, como por ejemplo: miomas, cáncer, etc., En los casos de prolapso
debe hacerse siempre una plastía anterior y posterior.
Está también indicada la histerectomía vaginal en casos bien seleccionados de lesiones anexiales crónicas y tumores de ovario.
Técnicas de Hisíerectomía.-Las técnicas siguen dos linea mientos clásicos
para la extirpación del útero por la vía vaginal; el uno p ermite h acer la exeresis del órgano, avanzando de abajo hacia arriba, es decir abordando el útero
por colpoceliotomía posterior, es en nuestro concepto y en el de la mayoría
de los ginecólogos vaginalistas (17-18- 19-24-25-33-36-37-38), el método de más
fácil ejecución. El otro, es el que va de arriba hacia abajo, es d ecir abordando
el órgano por m edio de una colpoceliotomía anterior. Este método es un poco
más complicado.
La histerectomía por colpoceliotomía anterior, sigue la técnica siguiente :
a) incisión circular (Fig. 38) o lineal (Fig. 24) de la vagina, con :¡>reparación de .u n manguito peri-cervical.
b) D ecolamiento y luxación de la parte alta d e la vejiga con sección d e
los pilares cervicales (Fig. 25).
c) Celiotomía anterior (Fig. 27).
d) Vers:ón anterior d el cuerpo uterino (Figs. 39-40-41).
e) Comprensión con pinzas y división de la porción superior del ligamencho en el lado contrario, como se ve en la (Fig. 45).
f) Ligadura de la última porción del ligam ento ancho (porción vascular)
arteria uterina (Fig. 43) En la ( Fig. 44) se observa el lado izquierdo
del útero totalmente desprendido.
g) En el siguiente tiempo se comienza por ha cer lo mismo que se ha h echo en el lado contrario, como se v e en la (Fig. 45).
h) L os cabos d e los p edículos, son pasados a nivel de las comisuras de la
vagina , al ajustar estos bordes, se adosan los bordes d el peritoneo a los
vag inales y se estrecha el orificio vaginal (Fig. 46).
Actualmente existe la tendencia a reconstruí: las paredes vaginales.
La histerectomía por colpoceliomía posterior.-El procedimiento es el siguiente:
Volumen V
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CIRUGIA VAGINAL
317
a ) Incision es d e las paredes vaginal es y prepar ación del m a nguito cervical como en el caso anterior (Figs. 24 y 38) .
b) D ecola miento y luxación d e la v ejiga con sección de los pilares cervicales (Fig. 25).
c) Celiotomía posterior, se lleva el cu ello h acia el pubis (Fig. 47 ) y se
proced e a h acer el d ecolamiento d e la vagina en su parte posterior, se
abre el D ouglas, y pone un punto d e reparo que fija e l perit oneo a la
vagina.
d) Ligadu ra y sección rie los para m etrios y ligamentos útero sacros (Fig.
48) así com o ligadura y sección d e las art erias uterina.
e) P asando el dedo p or el D ouglas h acia la cavidad abdominal, repara -
318
f)
g)
h)
i)
j)
Glnec. y Obs~.
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mos en el fondo del saco vésico-uterino ( Fig. 48) y de un tijeretazo lo
abrimos, se repara el p eriton€0 anterior con un hilo.
S e procede a la sección y ligadura de los ligamentos redondos y d e
los anexos.
Cumplida con esta primera parte se ti-::ne una visión de la otra mita :i
(Fig. 49) de los elem entos ligamentarios y vasculares y se procede en
la misma forma que en el lado opuesto.
P eritonización y extraperitonización de los muñones (Fig. 50) y extirpación del p eritoneo en exceso.
Colp ectomia p a rcial y disección d e las hoj as, la fascia y la mucosa va ginal, idéntico como p a ra la operación de Ri ch a rdson o de W atkins.
Afrontamos los ligam~ntos redondos y trompas cabo a cabo, así como
los ligamentos a nchos. P osteriormente, como se v e en la F ig. 51 , toma mos el útero sacro d e uno y otro lado con un punto de seda y lo conducimos hacia los adyacentes del arco público, es d ecir que transfor·mamos los liga mentos útero sacros '? n úte ro-púbicos, con lo que conseguimos un buen sostén que refuer zan a las r esta ntes estructuras a nátómicas, luego proced e mos a sutura r los útero sacros entre sí (Fig. 52).
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k) El siguiente tiempo con siste en la a plicación d e p untos que interesen
la fascia vaginal que a nteriormente fue disecada, y en esta forma practicar puntos de refuerzo d e las estructuras, al pasar estos p untos por
los útero púbicos, esta mos h aci ';!ndo una fascio-ligamen to rafia, se
practican varios puntos escalon ados, en esta forma el lech o es más sólido.
1) P osteriormente se practican puntos de la colpor rafia, que a su vez van
a interesar los p lanos profundos - fascia y ligamento- evitando los
esp acios muertos.
Histerectomía previa amputación del cuello.-Es u n procedimiento que
presta gran ayuda en los casos d e cuello grande. Previamente a la técn ica d e
h 'sterectomía S';! procede a practicar la amputación del cuello, lo que permite
posteriormente ejecutar la hister ectomía con éxito.
H isterectomía con hemisección del útero.-Cuando el útero no puede d ~s
CP.nder por causas múltiples tumores, adherencias, etc., es recomendable la
hemisección d el órgano, d ividiéndolo en su pared a nterior por la línea m edia.
este cortP. se continu a hacia arriba y abajo ( Fig. 52) ; luego protegid o por el
d edo se corta la pared posterior terminándose en esta forma la sección d el
útero (F ig. 53) ; inmediatamente se r epone ~n la cavidad una mitad d el órgano (Fig. 54); de esta manera se obtiene bastante cam po, lo que permite la extirpación de una mitad, para 'O'n seguida proceder a la extirpación d e la otra
mitad.
S e termina la operación como en las indicacion es a n teriores.
Histerectomía por enucleación.-La técnica tiene sus indicac'. on es sobre
todo en las matrices fibromatosas y como su nombre lo indica, ~ l objeto es
enuclear todos los nódulos fibrosos, para disminuir el volumen tumoral y poder practicar la histerectomía.
Histerectomía con fraccionamiento del tumor " Morcellement" .-El objeto es r~ ducir gradualmente el v olumen d el tumor, por fraccionamiento d e los
núcleos que lo integra n - el llamad o " morcellem ent"-. Creemos que esta cirugía sólo d ebe esta r reservada a los especia listas d ~ mayor experien cia, ya
que los· riesgos son enormes, se pued e d esgarrar la vejiga, los ureter es o el
recto, cuando no se tiene bastante práctica.
Casos especiales de histerectomía.-Ante la presencia d e útero puerperal,
ele un mioma esfacelado, d e u na piometra o d e un n eoplasma del cuerpo uterin o , es fundamenta l sacar el órgan o sin que el contenido infeccioso se d -::je
escapar. Por lo que r ecomendamos cerrar los orificios con suturas o pinzas
para así protejer el campo operatorio.
Otras veces nos pod-::mos encontrar frente a p acien tes que fueron interve.
nidas por vía vaginal o abdominal y a las que les practicaron u na fijación d e
útero y en las que se ha desarrollado un fibroma. L a extirpación de un útero
v agino-fijado puede efectuarse por vía vaginal, recom -::ndando seguir de acuer ·
c!o al proceso patológico una con ducta muy cuidadosa. P uede abordarse el
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útero por hemisección d e fo ndo a cuello o viciver sa, o también extirpa rse una
parte de cu ello, todas estas variaciones de la técnica permitirán la exeresis d el
órgano, qu e con técnica clásica sería imposible.
Histerectomía con anexectomía.-E sta puede efectuarse en la siguient~
forma:
1)
2)
3)
Puede extirparse primero el útero y después los anexos.
Puede extirparse todo en un solo block.
Pued e hacerse la h emisección d el útero, extirpando por mitades, esto
en el caso de adh erencias, malas posiciones, útero en retroflexión con
plica muy alta, o por procesos d e oclusión y adher enciales d e fondo
de saco posterior.
P ara practicar el primer caso, después de haber extirpado el útero, se co locan buenos separadores en la vagina para exponer ampliamente la p elvis.
S e introduce un dedo en un lado da la cavidad p elviana y con él se ejerce pre~ión hacia abajo y afuera , con lo cual se llevan al campo op eratorio los a n exos. Aplicamos pinzas d e Ochsner a nivel del ligamento infundibulos pelvianos, procedemos a la sección entre dos pinzas y ligaduras, lo mismo se han'i
en el lado opuesto, si es que es n ecesario la extirpación d e ambos anexos.
Para efectuar la a n exectomia seguida de histerectomía en un solo block
se procede a aplicar las pinzas d e Ochsner en ligamenta infundibulo p elviano,
después que h a terminado la ligadura d e los ligamentos cardinales.
En el grupo d e intervenciones que corresponden a la h emisección d el útero
el procedimiento marchará d e ~cu erd o al tipo d e lesión que se encuentra , así
realizada la hemisección , aparecen en el fondo las tumoraciones anexiales y
deben extirparse con la mitad uterina corespondiente, una v ez d esp egadas las
adheren cias. Se procede a aplicar las pinzas en los ligamentos infundibulos
pelvianos, para luego hacerlo en los r edondos y extirpar así el órgano, ma:;
~¡ los parametrios no han sido seccionados al comienzo d e la operación se
procede hacerlo con pinzas que tomen los ligamentos a nchos, parametrios y
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CIRUGIA VAGINAL
323
útero-sacros. Enseguida se procede a la sutura , para evitar que las pin za'>
dificulten el tubo operatorio.
T erminamos la interv en ción con la sutura d el peritoneo y la plástica vaginal.
Hist erec tomía to tal por cáncer d el cuello
En el momento actua l la mayoría de los ciruja nos prefieren ( 16-28-3 1-36 37) abordar las lesiones malignas por vía abdominal, p u esto que además d e
'.1rinda r una rn-=jor visión, permite controlar y, extirpar los ganglios linfáticos
r egionales, nosotros (6) pensamos de la misma manera.
La t écnica vaginal más usada para tra tar el carcinoma de cuello es .~ ¡
procedimiento d e Schauta , y sostenernos que esta ciru gía sólo es re com ~ndabl e
para: casos m u y incipientes, enfermas con serias contraind icaciones - (gordu ra,
trastornos cardio vasculares, renales, et c.) - o pacient -= en q u e la lesión ma ligna
se acompaña d e un p rolapso genital.
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Glnec. y O bst.
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L a histerectomía por vía vagin al como tratamien to de los carcinomas
del cu e llo, sólo d ebe ser ejecutada por el esp ecial ista , puesto que es n ecesario
para realizarla, tener a mplios conocimientos de la a natomía quirúrgica, que
sólo se adquiere n haciendo la práctica quirúrgica vaginal.
Si el campo operatorio n o es bueno , debe conseguirse una mejor vis:ón
practicando la incisión d e Schucha rt (Figs. 16- 17). S i las vegetaciones t umorales son grandes es recom endable destruirlas con el cauterio.
T écnica.-S e procede a tallar u n m a ngo cervical que prote gerá la herida
op eratoria, y aisla el c u ello (Fig. SS).
Disección d e los colga jos vaginales, r ech azado d e la v ejiga. Abertura del
D ouglas y sección d e los ligamentos útero-sacros ( F ig. S6), aplicando una
pinza que tome todos los elem en tos conjuntivos, lo más próxima a la pared
pélvica , con lo que debe con seguirse extir par la mayor cantidad d e parametrio. Se procede h ac':!r la sutura ligadura. E sta oper ación se repite en el lado
e; puesto.
El aislamiento del ureter y la ligadura de la uterina (Fig. S7) , es un
tiempo importante que demanda toda la atención del cirujano. Se debe r ':!cha zar la vejiga lo más alto posible, y por tracciones opuestas, se pone en ev idencia en las part es laterales, los ligamentos vésico-uterin os, dentro de ellos
se encu entran los uréteres. E stos liga m entos d eben ser cort ados, con bastante
precau ción hasta llegar a los uréteres, que son fácilmente recon ocibles. Conse-·
guido esto la vejiga es rech azad a ampliamen t e acompañada de los uréteres.
Con una valva que r echaza estos ú ltimos órganos, exponemos per fectament':!
la a rteria uterina, que es ligada y seccionada.
L a sutura y ligadura de los elem entos q u e corresponden a l íigamento
lateral de M ackenrodt, d eb e efectu a r se lo m ás lejos posible del útero y lo más
cerca de la pelvis. Esta ligadura se efectú a bajo el control de los dedos y con
Ja aplicación de una buen a pinza de F aure (F ig. S8).
Terminado este tiempo, v emos que el útero desciende con bastante facilidad lo q u e permit e traccio narlo y con la ayuda d e una va lva rechazar Ja
vejiga con lo que se consigu e presenta r el p eritóneo vésico- uterino, que d e un
tijera tazo se abre.
Guiado siempre por sus dedos el cirujano actúa sobre los elementos del
infundíb ulo, precisando el sitio ad ecuad o para la aplicación de las p inzas h emostáti cas, la sección y ligadura, d e estos elem entos (Fig. S9). L a maniobra
que se acaba de ejecutar se repite igual en el lado opuesto.
El cierre se efectúa d e la siguiente forma: se toman los ligamentos ~n
fu~díbulo-pelvianos y se uansficcionan con una aguja, que a su vez es llevada
hacia afuera, pasando por peritón':!o y vagina de adentro a fuera lo mismo se
hace en el lado opu est o, se juntan los bordes y quedan adosados su s bordes
a nive l de la comisura ( Fig. 46). S e a plica una gasa o m echa, que sirve para
hacer hemostasia y drenaje.
L os cuid ad os de post-op eratorio son de t odos con ocidos.
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Capítulo
Ü PERACIONES DE PROLAPSO GENITAL Y DESVIACIONES DEL UTERO
El factor a n atóm ico constituye el principio básico en que se fun damentan las t écnicas q uirúrgicas p ara llevar los órgan os prolapsados a su posición
normal.
L as est ru ct u ras a n atómicas que junto a la p r ensa abdomin al contribuyen a la estática d e los órganos genital es femen inos son:
a)
b)
el a p a rato d e susp en sió n ( 1) (4) (6) (9) (10) ( 18) (19) (22) (30)
(36) que no es m ás que el tejido conju nt ivo de relleno que existe
sobre el per itóneo-p elvian o y el músculo elevador d el ano, adquiere
p ersonalidad com o elemento d e suspensión a l condensarse en ligamentos y toma r insercion es en el fondo-istmo uterin o y cu ello del útero
y acompa ña r a éste en todas sus modificaciones fisiológicas; y
el a p a rato d e sostén (1 ) (2) ( ) ( ) (8) (9) ( 10) ( 17) (25) (30) .
Su con ocim iento es de gran v alor pa ra el cirujan o , ya que las múltipl es técnicas q u irúrgicas se b asan en estas estruct uras para cor regir la estática d e los ór ganos gen itales.
Los elem entos de mayor interés q uirúrgico son :
El d iafragma pelviano, con la h endidura a n o-vaginal y el hiatus
gen it al, punto débil del diafragm a pelvia n o.
2'.' El dia fragma u rogen ital, q u e constituye con sus diferentes elementos un refuerzo para el hiatus genita l.
3~ El cu erpo perineal, q ue j uega un gran papel como elem en to d e apoyo
y cierr e del su elo p elvia n o. Contribuye a la estática d e la vej iga y
d e la cara anter ior de la v agina.
l '.'
Un d escenso d e los ór ganos genita les pued e producirse:
1~
2"
Si el aparato de suspensión y de m a n era especial el d e sostén fa llan.
Si la posición de los órganos es tal que la presión abdominal los dirige
h acia el hiatus.
Según la im p orta n cia d e uno o d e otros de los elementos citados se hará
Ja elección y la com binación de los dife rentes actos q ue compon en lo operadón d e prola pso.
L a mayor par te de las operaciones se resumen en la reconstrucción d el
d iafragma pelviano, la sutura de las fascias y la restitución d el ú t ero a su
posición norm al. T od as las condicion es anatómicas serán tomadas e n consideración . C om o lo h emos reafi rmado en otra ocasión (6) somos partidarios
de no limitar el tratamiento al uso d e u na sola técn ica. Autores como Cruz
( 10) , M a lpas (24), T e L inde (33) , tien en este mismo criter io.
T écnicas Operatorias.-Expon dré los p rocedimientos operatorios que CO!l
BEDOY A HEVIA, MARIANO G .
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Glnec. y Obs;;.
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más frecuencia h emos utilizado para corregir el prolapso genital, ya que sería
imposible d etallar todas las técni cas descritas en la literatura.
La operación d e Curtís.- ( 11) está indicada para los pacientes porta doras
de Colpocistoceles y que t engan una histerom etría norma l. L a 't écnica consiste
en avanzar hacia a rriba la vejiga y cerrar la brecha h erniaria a t ravés d e la
cual se proyectaba el órgno. E s una operación va!:osísima y qu~ se pued e
practicar con a n estesia local y con mínimo de schock opera!orio.
El procedimiento operatorio es d e todos nosotros conocido.
Operación de H alban baja (4) (6) (9) (10) (11).
Tien e las mismas indicaciones y principios que la op ~ración d e Curtis,
con la diferencia que a l disecar la fascia d eben también resecarse su parte inferior colocando sobre los colgajos una jareta que atraviesa en su porción inferior la cara anterior d el istmo ut~ rino , al cerrar esta jareta se ocluye el hiatus.
Operación de M an chester -Fo therg il (4) (6) (9) ( 16) (19) (26)
(30) . -Es la operación ideal para cualquier tipo de prolapso y r eune los siguientes requisitos:
a)
b)
c)
cura e1 prolapso;
conserva la función m enstrual y restaura las condi ciones de la pa ciente en lo r eferente a la función sexu al ;
conserva la función d e r eproducción.
L a operación con siste: en una amputación del c u ello uterino y acorta ·
miento de los ligamentos laterales y colpoperineorrafía complem~ntaria.
Si el prolapso está asociado a una fuerte retroposición, está recom enda do asocia r el procedimiento de cura d el prolapso, con una ligamentopexia , ya
qbord a ndo el órgano por v ía a bdominal o vaginal.
En una operación de fácil ejecu ción, conserva todas las funciones, resp e ·
ta la a natomía , es de bajo índice d e morta lidad y morbilidad, permite el tra ·
tamiento d e las lesiones asociada y el proble ma d e futuros embarazos no se v e
p erturbado.
Técnica.-lncisión m edia n a d e la pared vagina l ant erior. Disección d e
los colgajos vaginales, r eparo de la v ejiga y rech azo d e ella hasta r eparar la
p lica vésico-uterina.
Abertura d el p e ritón~o . Exploración d el útero y a n exos. S e toma el cuerpo
y se atrae hacia afuera. Luego se procede a tomar el peritóneo vesical d e gradación ascendente, h asta que una r esistencia nos d e muestre qu hemo ~ a lca n . zado la porción más a lta del m ismo. Luego suturamos el peritóneo a la v er tiente posterior d el útero por · debajo d e la inserción tubaria, con un punto
a la derecha y otro a la izquierda; se continúa con una serie d e puntos d e
manera d e cerrar la brecha p eritoneal.
Se t ermina la operación con la fasciorrafía vésico-vaginal.
Colporrafía anterior.
Operación d e W a tkins-Werthein-Sch auta.-(4 ) (6) (21) . Está indicada
para aquellos casos e n que exista un gran cistoc~ le. L os especia listas sostie-
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CIRUGIA VAGINAL
327
nen que esta intervención soluciona el problema de la cura y recidiva del prolapso genital. El fundamento de la técnica es la interposición vésico-vaginal
del útero, teniendo como requisito que el órgano tenga un tamaño suficiente
para que sirva · de sostén y evite el descenso de la vejiga. Nosotros lo recomendamos para los casos de mujeres menopáusicas y en los grados I y II con
gran colpocistocele. Con esta intervención se consigue tratar tambiéa los procesos asociados.
Operación de Spalding-Richardson.-(4) (6) (31). Con esta intervención los autores solucionan el problema del prolapso y de las lesiones asociadas. Su fundamento es practicar una histerectomía vaginal subtotal con ext:rpación de los anexos, si es necesario, amputación del cuello y conservación d e
las diferentes extructuras anatómicas que permitan su corr~cta utilización en
la plástica vaginal.
Miometrectomía por vía vaginal.(5) (6) (8) (27). La finalidad de
esta operación es conservar la función menstrual y sexual practicando una
Miometrectomía, conservando las diferentes estructuras anatómicas para realizar una buena plástica vaginal.
Todos nosotros sabemos de la importancia que m erece conservar e;:i
una mujer joven el útero y sus anexos, conocemos p~rfectamente del traum:-t
psíquico que significa la exéresis de los órganos genitales, en pacientes portadoras de múltiples lesiones. Abundando en estos conceptos es que no decidí··
mos practicar esta operación por vía vaginal, con la finalidad de corregir las
lesiones asociadas en las pacientes jóvenes portadoras de prolapso.
L a técnica está citada en varias obras y revistas d~ la especialidad por
Jo que no entro a d ~tallarla en este relato.
Histerectomía vaginal.-(4) (5) (6) (15) (17) (19) (2 2 ) (28) (30)
(31) (36.-Indicamos la Histerectomía vaginal para aquellos casos en que necesariam':!nte la exéresis del útero es indispensable.
La técnica de Miller , consiste en suspender la vagina, mediante sutura:;
de los ligamentos útero-sacros.
Métodos operatorios para corregir Ja incontinencia de orin:;i d e esfuerzo
asociada con prolapso genital.- (3) (20) 21) . L as técnicas operatorias tien -::
su fundamento, que consisten en la elevación del cuello v esical, la resta ura C'ión del ángulo vésico-uretral y la d esaparición del con o o embudo. L as t écnicas más r ecomendadas son las operaciones con Cincha y las d~ Kelly y
Kennedy.
La histerectomía sola no cura el prolapso, debe hacerse la reparación plástica a expensa d e todos los elem-::ntos d e sostén y suspensión para conseguir
que los resultados sean satifactorios. Somos partidarios d e la disección previa
dt> la vejiga antes de extirpar el útero.
Las lesion~s malignas asociadas a prolapso, si no existen contraindica ciones, p r eferimos tratarlas por histerectomía vaginal. Es una intervención d -::
poco riesgo. El índice morbilidad y mortalidad es bajo.
Existen varias técnicas descritas en forma amplia en todas bs obras
328
BEDOYA HEVIA, MARIANO G.
Ginec. y Obst.
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<le la especialidad que creemos que descubrirlas no es necesario. Nosotros h emos adoptado el procedimiento de Campbell, con algunas modificac:ones nuestras que nos permiten reforzar las sólidas estructuras anatómicas y hacer una
mejor plástica vaginal. (Fig. 47-48-49-50-51 -52 ).
Operación de Le Fort.-(4) (6) (31). Está indicada en las personas d3
edad avanzada, portadoras de un prolapso genital y en las que no es nece sario conservar una vagina funcional. La técnica es fácil, tiene bajo índic ~
de morbilidad y mortalidad y el shock operatorio es mínimo. Los resultados
son bastantes satisfactorios.
El procedimiento consiste en una colpectomía parcial, con afronta.miento de las caras denudadas.
Operación de Labhart.- (4) (6) (31). Se trata de una colpoperineocleisis
subtotal. Con esta técnica se forma un periné bien alto que permite retener
el cistocele sin atacarlo directamente. La operación la concibió, porque la operación de Le Fort produce incontinencia de orina y consideraba qu-: el índice
de mortalidad de ésta era alto.
Operaciones para corregir el prolapso post-histerectomías totales o subtotales.- (4) (6) (9) (10) (24) (30) (31) (32) (37). El tratamiento de este
tipo de prolapso queda supeditado a varios factores como, edad, estado general y función sexual. Si existe una contraindicación operatoria, el pesario
soluciona el problema, pero en algunos casos ni el pesario lo soluciona, para
lo cual se han ideado varias técnicas, como, la colpocleisis de Conill ( 11) ,
que permite operar con el mínimo de riesgo. Si no existe interés en conservar
la función s-:xu a l , se recomienda el procedimiento d e Le Fort.
Otros casos son los prolapsos post-histerectomía subtotales, donde los
rirujanos se valen de una serie de artificios de t écnica para conervar una
vagina funcional.
CONCLUSIONES
En los últimos años la Cirugía Ginecológica Vaginal, ha asumido, una
posición sobresaliente en gran número de Escuelas, en comparación con la Cirugía por vía abdominal. Estos progresos son evidentes para la vía celiotómica
va ginal, ya que las indicaciones, contra-indicaciones y t écnicas a seguir p a ra
el tratamiento de las afecciones de los órganos externos, vagina y cuello, no
se discute por ser bien conocidas.
La evaluación de este progreso, está dado.
1) Por la seguridad en los medios d e diagnóstico, que permit-: exclui··
los casos no aptos por vía vaginal.
2) Seguridad en la apreciación de la operabilidad por vía baja. La episiotomía y el procedimiento de Schuchardt, son dos recursos :ndispensable'>
para lograr un fácil acceso y poder operar con tranquilidad. L n movilidad
rlel útero, es un factor decisivo, ya que la a lteración de la topografía normal,
d et erminará sobre la operabilidad o no.
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Número 4
CIRUGIA VAGINAL
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3) P or el advenimiento de los a ntibióticos.
4) Por la disminución de las formas inflamatorias.
5) Por el perfeccionami':!nto de las técnicas y d e adiestramiento.
6) P or el menor p eligro d e S chok.
7) P orque las enfermedades t rombo-embólicas y las complicaciones pulmonares son raras.
8) P or la morbilidad y mortalidad reducida a más o m enos cero.
9) P or la paridad , particulares condicion es y p eríodos de vida de la
mujer, así como particula res afecciones morbosas, que facilitan la operación.
10) Por las condiciones d e orden biológico, que pued en m odificar en
forma variable la evolución y el pronóstico post-opera torio d e la cirugía vaginal.
11) La histerectoría v agin al en los procesos benignos o malignos bien
localizados es m en os grave que la histerectomía abdomin al. E s de fácil ejecución, requiere una buena selección de los casos y una buena asistencia, es
r ecom':!ndada para aquellas p acientes con graves riesgos quirúrgicos, como las
obesas y cardíacas. El peligro de infección , atonía intestinal y de complicaciones respiratorias y vasculares, está r edu cido a cero.
12) L as técnicas de histerectomía d e uso más frecu ente son dos: 11'1
hist~rectomía que v a de abajo h acia arriba (la más utilizada) y la histerectomía q u e va d e arriba hacia abajo.
13) Las lesiones m alignas preferimos tratarlas por vía abdominal, ya
q u e proporcionan una mejor visión y p ermite extirpar los ganglios linfáticos
regionales. R ecurrimos a la Histerectomía total vagin al, proced imiento de Shauta , en casos d ':! lesion es in cipientes o en enfermas con serias contraindicaciones
o en que la lesión maligna se acompaña de un prolapso genital.
14) L a histerectomía vagina l, sólo d eb e ser tratada por el especialista .
15) Para realizar un correcto tratamiento del prolapso genita l es conveniente tener un profundo conocimiento de las diversas estructuras anatómicas.
16) L a orientación en la elección d el m étodo operatorio no las dará lo
misma paci':!ncia por su edad , sus condicion es generales, el tipo d e prolapso y
las lesiones asociadas. L os problemas d e orden sexual y generativos se consideran dentro de una cirugía funciona l.
17) Nuestra experiencia nos permite aconsejar la utilización de las dif~rentes t écnicas conocidas y no limitarnos a una sola de ellas.
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CIRUGIA VAGINAL EL Comité Ejecutivo del XII avo Congreso

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