Low Income Home Energy Assistance Program Programa de

Low Income Home Energy Assistance Program Programa de

L
I
H
E
A
P
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nergy
ssistance
rogram
2016
Programa de Asistencia de Energía para
Hogares de Bajos Ingresos
ATENCION
APLICANTES DE LIHEAP!
Por favor este consciente que este programa NO es
un programa de emergencia y tomara de 3 a 4
meses (de la fecha que su aplicación es procesada)
para que el crédito aparezca en su cuenta de
PG&E.
Es su responsabilidad continuar hacienda
pagos en su cuenta de utilidades.
Ya que haiga sido procesada su aplicación, usted
recibirá una carta avisándole que su aplicación ha
sido procesada y la cantidad por la cual es elegible
a recibir.
Aviso: No todos los alicantes serán elegibles para
asistencia. Aplicaciones deberán cumplir con el
criterio establecido como prioridad (prioridades
Federales o un alto consumo de energía). Si su
aplicación no puede ser procesada, le enviaremos
una carta con detalles.
Facturas de 48-Horas o Cuentas Cortadas son
hechas por cita SOLAMENTE.
Si usted tiene una factura de 48Horas o Cuenta Cortada, llame a
nuestra oficina para hacer una
cita al
(559) 673-9173.
Criterios del Programa LIHEAP
 Los servicios están disponibles para los hogares de
bajo recursos que residen en el condado de Madera,
y que cumplen con los requisitos del programa.
 El solicitante debe vivir en el domicilio que aparece
en la factura de PG&E y ser mayor de 18 años de
edad
Debido a cambios en el programa del 2016 acerca de
prioridades, NO todos serán ayudados. Todo aplicante
será atendido con cita solamente
Regrese/Traiga lo siguiente …

Regrese el paquete de aplicación completado y
firmado (5 formas en total)

Una COPIA de su tarjeta de Seguro Social

Provee todas las pruebas de ingresos totales del
hogar para las seis semanas anteriores de la fecha
que someta la aplicación. Ejemplos : COPIAS de
talones de cheques, cartas de verificación para
SSI/SSP/SSA, talones de beneficios de desempleo,
asistencia general, pensiones y/o pasaporte a
servicios para el mes actual para TODOS los
miembros del hogar.

Provee una copia de todas las hojas (frente y atrás)
de su factura de luz más reciente y de gas propano
(si es aplicable)

Aplicante debe traer sus propias copias

NO UTILICE LIQUIDO CORRECTIVO BLANCO
TODA INFORMACION ES CONFIDENCIAL
El programa LIHEAP no ayuda con avisos de
15-Dias o cuentas cerradas
Aplicaciones serán aceptadas hasta que se agoten los
fondos
Preguntas, llame al 673-9173.
Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos
Métodos para Reducir el Consumo de Energía
Iluminacion





Cocinando


Calentador de
Agua





Calentón de
Espacio





Refrigerador


Otros

Apague las luces que no ocupe, aunque salga por solo un momento.
Si es posible, rebaje los vatios de los focos.
Utilicé un solo foco si es posible. Dos focos de 60 vatios usan más energía que un foco
de 10 vatios.
Use lámparas fosforescentes. Los tubos fosforescentes utilizan una tercer parte de
energía que un foco incandescente.
Cuando utilicé un horno, use todo el espacio que sea posible. Cocine comidas enteras o
más de una comida a la vez. Precalentar el horno generalmente no es necesario.
Cubra las cazuelas con tapaderas cuando este cocinando. También utilicé un quemador
más chico que la cazuela.
Apague el horno o los quemadores 10 a 15 minutos antes de que este la comida. Cuando
este hirviendo o cocinando a vapor, hierva a fuego lento.
Ponga la válvula del calentador de agua a 120 gados o menos.
Repare goteos y fugas de agua lo más pronto posible.
Solo mantenga su calentador de agua trabajando cuando usted este en casa, no de
vacaciones. Toma aproximadamente una hora para que se caliente el agua.
Tome menos tiempo para bañarse. Báñese con la regadera y no en la tina.
Lave la ropa en agua fría. Utilicé la capacidad máxima de la lavadora y la máquina de
lavaplatos.
Poniendo el termostato de 68-72 grados reduce la cuenta de energía por 20%.
Utilicé un calentador pequeño para calentarse usted y no toda la casa. Caliente los
cuartos en uso solamente.
Utilicé ropa calientita o utilicé cobijas cuando se posible.
Cierre las cortinas cuando el sol no este directo.
Una toalla enrollada al pie de la puerta ayudara reducir que entre el aire.
Revise el sello o junta de la puerta del refrigerador. Reemplazarlo si puede mover un
papel dentro y fuera de la puerta fácilmente.
La temperatura del refrigerador debería estar de 38-40 grados, el congelador de 0-10
grados.
Limpie el filtro de la secadora después de cada uso. Seque la ropa afuera cuando sea
posible.
Puede encontrar más métodos para reducir el consumo de energía en www.pge.com.
 Services are available to income eligible households residing
in Madera County and who meet program guidelines.
 Applicant must live at the address which appears on the bill
and be at least 18 years of age.
Due to changes in the 2016 program year in regards to
prioritization, NOT everyone who applies will be assisted.
All applicants are seen by appointment only.
Mail or bring photocopies of the following required documents…
1. Return completed and signed Application Packet
(Total of 5 Forms)
2. Provide COPY of the APPLICANT’S Social Security card
3. Provide ALL proof of total household income for the
previous six weeks of the date of submission. For Example:
COPIES of check stubs, award letters for SSI/SSP/SSA,
unemployment check stubs, general relief letters, pensions,
and or passport to services of TANF for the month of
application for all household members
4. Provide a photocopy of a COMPLETE PG&E bill, all pages
front and back, AND propane delivery tag if you have propane
(no older than 6 weeks)
5. Applicants must provide their own photocopies
6. DO NOT USE WHITE-OUT
ALL INFORMATION PROVIDED IS CONFIDENTIAL
All applicants are seen by appointment Only.
Applications will be accepted until funds have been exhausted .
Questions, call 673-9173
Revised 1/8/2016
Community Action Partnership of Madera County
Low Income Home Energy Assistance Program
1225 Gill Avenue
Madera, CA 93637
LIHEAP Program Criteria
APLICANTES DE LIHEAP!
Por favor este consciente que este programa NO es un programa de
emergencia y tomara de 3 a 4 meses (de la fecha que su aplicación
es procesada) para que el crédito aparezca en su cuenta de PG&E.
Es su responsabilidad continuar haciendo pagos en su cuenta
de utilidades.
Ya que haiga sido procesada su aplicación, usted recibirá una carta
avisándole que su aplicación ha sido procesada y la cantidad por la
cual es elegible a recibir.
Aviso: No todos los solicitantes serán elegibles para asistencia.
Aplicaciones deben cumplir con los criterios del Plan de Prioridad
HEAP. Si su aplicación no puede ser procesada por alguna razón, le
enviaremos una carta con detalles.
 Los servicios están disponibles para los hogares de bajo
recursos que residen en el condado de Madera, y que
cumplen con los requisitos del programa.

El solicitante debe vivir en el domicilio que aparece en su
cuenta y ser mayor de 18 años de edad.
Debido a cambios en el programa del 2016 acerca de
prioridades, NO todos serán ayudados. Todo aplicante será
atendido con cita solamente
Regrese/Traiga lo siguiente…
1. Regrese el paquete de aplicación completado y firmado
(5 Formas en total)
2. Una COPIA de su tarjeta de Seguro Social
3. Provee todas las pruebas de ingresos totales del hogar para
las seis semanas anteriores de la fecha que someta la
aplicación. Ejemplos: COPIAS de talones de cheques, cartas
de verificación para SSI/SSP/SSA, talones de beneficios de
Revised 1/8/2016
desempleo, asistencia general, pensiones y/o pasaporte a
servicios del mes actual para TODOS los miembros del hogar.
4. Provee copia de todas las hojas (frente y atrás) de su factura de
luz más reciente y de gas propano (si es aplicable)
5. Aplicante debe traer sus propias copias
6. NO UTILICE LIQUIDO CORRECTIVO BLANCO
TODA LA INFORMACION ES CONFIDENCIAL
TODO APLICANTE SERA ATENDIDO CON CITA SOLAMENTE
Aplicaciones serán aceptadas hasta que se agoten los fondos
Preguntas, llame al 673-9173.
ATTENTION LIHEAP APPLICANTS!
Please be aware that this is NOT an emergency assistance program
and it will take anywhere from 3 to 4 months (from the date your
application is processed) for the credit to show up on your PG&E bill.
LIHEAP Program Criteria
Note: Not all applicants are eligible for assistance. Applications must
meet the HEAP Priority Plan criteria. If your application cannot be
processed, you will receive a letter in the mail with details.
It is your responsibility to continue making payments on your
utility bill.
Once your application has been processed, you will receive a letter in
the mail letting you know that your application has been processed
and the amount that you are eligible to receive.
Please complete this form and return it with your application
Por favor complete esta forma y regrésela con su solicitud
Low Income Home Energy Assistance Program / Financial Budgeting
Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos / Presupuesto Financiero
Disposible Income / Ingresos Disponibles
Net income from work (after taxes)
Ingresos de trabajo después de impuestos
Other income
Otros ingresos
Total disposible income
Ingreso total disponible
Example
Ejemplo
Month 1
Mes 1
1,200
50
1,250
Budget Expenses / Gastos del Presupuesto
Rent or Mortgage
425
Renta o Hipoteca
Utilities (Use a high average of PG&E, water, propane, etc.)
80
Utilidades (Use un promedio alto de luz, agua, propano, etc.)
Telephone (Use an average)
40
Telefono (Use un promedio)
Food (Use an average)
250
Comida (Use un promedio)
Insurance (car, health, life, etc.)
74
Aseguranza (carro, salud, vida, etc.)
Car payment / Pago de Carro
200
Gasoline
60
Gasolina
Credit Cards
35
Tarjetas de crédito
Clothing
20
Ropa
Entertainment (movies, dinner, trips, etc.)
30
Entretenimiento (películas, cenas, paseos, etc.)
Other
20
Otros
Total Expenses
1,234
Gastos Totales
Savings / Ahorros
When you have money left over after paying your bills, this money should be used for a savings account or to paya head on existing accounts.
Cuando tenga dinero después de pagar sus gastos, debería usar este dinero para una cuenta de ahorros o para pagar por adelantado una cuenta actual.
Low Income Home Energy Assistance Program
Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos
Energy Conservation Tips
Métodos para Reducir el Consumo de Energía
Lighting
Cooking
Water Heater
Space
Heater
ENGLISH
 Turn off all lights not in use.
 Reduce wattage of bulbs whenever possible.
 Use fluorescent lamps whenever possible.
Fluorescent lamps use 1/3 the energy of an
incandescent bulb.
 When using your oven, try using as much oven space
as possible. Cook whole meals or several meals at
once.
 Cover pots with a lid when cooking. Also, use a
burner that is slightly smaller than the pot.
 Turn your hot water heater to 120 degrees or lower.
 Repair water leaks and drips as soon as possible.
 Have your water heater on only when you’re in the
home not on vacation. It takes approximately one
hour to heat the contents of the water heater.
 Take shorter showers. Take showers instead of
baths.
 Wash clothes in cold water. Use only full loads for
washing machine and dishwashers.
Turning the thermostat from 68-72 degrees can cut
your heating bill by 20%.
 Use a small space heater to keep you warm instead of
heating the whole house. Heat only the rooms that
are in use.
 Wear warmer clothes around the house and use
blankets whenever possible.
 Conserve heat by closing curtains when direct
sunlight is not available.
 A rolled up towel placed at the bottom of your door
will help reduce drafts.
Refrigerator
 Check your seal or gasket on your refrigerator door.
It should be replaced if you can easily remove a
piece of paper out from the refrigerator door.
 The temperature of your refrigerator should be
between 38-40 degrees. The freezer can be
between 0-10 degrees.
Other
 Clean the dryer filter after each use. Dry clothes
outside whenever possible or use a clothes dryer
rack inside.
You can find more energy conservation tips on www.pge.com.

ESPAÑOL
 Apague las luces que no ocupe.
 Si es posible, rebaje la potencia de los focos.
Use lámparas fosforescentes. Los tubos fosforescentes utilizan
una tercer parte de energía que un foco incandescente.
Iluminación

Cocinando

Cuando utilicé un horno, use todo el espacio que sea posible.
Cocine comidas enteras o más de una comida a la vez.
 Cubra las cazuelas con tapaderas cuando este cocinando.
También utilicé un quemador más chico que la cazuela.
Calentador
de Agua
Ponga la válvula del calentador de agua a 120 grados o menos.
 Repare goteos y fugas de agua lo más pronto posible.
 Solo mantenga su calentador de agua trabajando cuando usted
este en casa, no de vacaciones. Toma aproximadamente una
hora para que se caliente el agua.
 Tome menos tiempo para bañarse. Báñese con la regadera y no
en la tina.
 Lave la ropa en agua fría. Utilicé la capacidad máxima de la
lavadora y la máquina de lavaplatos.
Calentón de
Espacio


Poniendo el termostato de 68-72 grados puede reducir la cuenta
de energía por 20%.
Utilicé un calentador pequeño para calentarse usted y no toda la
casa. Caliente los cuartos en uso solamente.
 Utilicé ropa calientita o utilicé cobijas cuando se posible.
 Cierre las cortinas cuando el sol no este directo.
Una toalla enrollada al pie de la puerta ayudara reducir que entre
el aire.


Refrigerador


Otros

Revise el sello o junta de la puerta del refrigerador. Reemplace
si puede mover un papel dentro y fuera de la puerta fácilmente.
La temperatura del refrigerador debería estar de 38-40 grados, el
congelador de 0-10 grados.
Limpie el filtro de la secadora después de cada uso. Seque la
ropa afuera cuando sea posible.
Puede encontrar más métodos para reducir el consumo de energía en
www.pge.com.
State of California
DEPARTMENT OF COMMUNITY SERVICES AND DEVELOPMENT
CSD 321 (Rev. 12/05/11)
Name of Occupant
CLIENT EDUCATION CONFIRMATION OF RECEIPT
Age of Dwelling
Address of Dwelling
Confirmation of Receipt
I have received the following information:
Lead-Safe Education – A copy of the pamphlet, Renovate Right: Important Lead Hazard Information
for Families, Child Care Providers, and Schools , informing me of the potential risk of the lead hazard
exposure from weatherization/renovation activity to be performed in my dwelling unit.
Energy Education – Information regarding changes I can make in order to reduce the energy
consumption of my household.
Mold and Moisture Education - A copy of the pamphlet, A Brief Guide to Mold and Moisture In Your
Home , informing me of how to clean up residential mold problems and how to prevent mold growth.
Budget Counseling - Information regarding personal financial management.
Radon Education - A copy of the pamphlet, A Citizen's Guide to Radon , informing me of the potential
risk of radon and how to lower the radon level in my dwelling unit.
Signature of Recipient
Date
Self-Certification Option
I certify that I attempted to deliver the following educational information to the dwelling listed above:
Lead-Safe
Energy
Mold/Moisture
Budget Counseling
Radon
If the information was delivered but a signature was not obtainable, you may check the appropriate box below.
Refusal to Sign — I certify that I have made a good faith effort to deliver the information to the dwelling
unit listed above at the date and time indicated and that the occupant refused to sign the confirmation of
receipt. I further certify that I have left a copy of the information at the unit with the occupant.
Unavailable for Signature — I certify that I have made a good faith effort to deliver the information to
the dwelling unit listed above and that the occupant was unavailable to sign the confirmation of receipt. I
further certify that I have left a copy of the information at the unit by sliding it under the door.
Attempted delivery dates and times
Date
Time
Date
Time
Date
Time
Signature (Agency Representative)
Print name
Mailing Option:
I certify that I have mailed the following educational information to the dwelling listed above (attach copy of
Certificate of Mailing for lead-safe education only):
Lead-Safe
Energy
Signature (Agency Representative)
Mold/Moisture
Print name
Budget Counseling
Radon
Date mailed
State of California
DEPARTMENT OF COMMUNITY SERVICES AND DEVELOPMENT
CSD 321 (Rev. 12/05/11)
Nombre de Ocupante
CLIENT EDUCATION CONFIRMATION OF RECEIPT
Edad de Vivienda
Domicilio de Vivienda
Confirmacion de Recibo
He recibido la siguiente informacion:
Educacion sobre el Plomo – Copia de el folleto, Renovate Right: Important Lead Hazard Information
for Families, Child Care Providers, and Schools , informandome sobre los posibles riesgos y peligro de la
exposicion de plomo al renovar o climatizar mi vivienda.
Educacion Energetica – Informacion con respecto a los cambios que yo puedo hacer para reducir el
consumo de energia en mi hogar.
Educacion sobre la Humedad y Mojo - Copia de el folleto, A Brief Guide to Mold and Moisture In
Your Home , informandome sobre como limpiar el mojo residencial y como prevenir el crecimiento de
mojo.
Asesoramiento sobre el Presuesto - Informacion sobre la presupuestacion financiera personal.
Educacion sobre Radon - Copia de el folleto, A Citizen's Guide to Radon , informandome de el riesgo
potencial de radon y como bajar el nivel de radon en mi hogar.
Firma
Fecha
Self-Certification Option
I certify that I attempted to deliver the following educational information to the dwelling listed above:
Lead-Safe
Energy
Mold/Moisture
Budget Counseling
Radon
If the information was delivered but a signature was not obtainable, you may check the appropriate box below.
Refusal to Sign — I certify that I have made a good faith effort to deliver the information to the dwelling
unit listed above at the date and time indicated and that the occupant refused to sign the confirmation of
receipt. I further certify that I have left a copy of the information at the unit with the occupant.
Unavailable for Signature — I certify that I have made a good faith effort to deliver the information to
the dwelling unit listed above and that the occupant was unavailable to sign the confirmation of receipt. I
further certify that I have left a copy of the information at the unit by sliding it under the door.
Attempted delivery dates and times
Date
Time
Date
Time
Date
Time
Signature (Agency Representative)
Print name
Mailing Option:
I certify that I have mailed the following educational information to the dwelling listed above (attach copy of
Certificate of Mailing for lead-safe education only):
Lead-Safe
Energy
Signature (Agency Representative)
Mold/Moisture
Print name
Budget Counseling
Radon
Date mailed
CLIENT/CUSTOMER CONSENT FORM AND AUTHORIZATION
The California Department of Community Services and Development (CSD) is a state
agency that oversees energy assistance programs for low-income families. Some of
these services include helping families pay their utility bills or installing energy-efficient
appliances and systems to reduce energy use and expenses. CSD also works with other
organizations and programs that provide related services.
CONSENT (What you are agreeing to when you sign this form)
By signing this form, you give your consent (permission) to CSD, its contractors, consultants, other federal or state agencies
(CSD Partners) and to your utility company and its contractors, to share information about your household’s utility account,
energy usage and/or other information needed to provide the services and benefits to you described on the back of this form.
1. NAME(S) AND MAILING ADDRESS
Your Name
If your utility bill is in someone else’s name, enter that name here
Your mailing address (Street)
Unit Number (if any)
Your mailing address (City)
State
2. UTILITY SERVICE ADDRESS
 Check here if your utility service address is different from your mailing address.
If you checked the box, please provide your utility service address information below:
Your Utility Service Address (Street)
Your Utility Service Address (City)
Zip Code
Unit Number (if any)
State
CA
Zip Code
3. UTILITY INFORMATION
Please enter your utility company name and service account number below (you can find the account number on your bill). If
different companies provide your electricity and gas services, please enter the name and account number for both utilities.
Name of Utility Company
Service Account Number
Name of Utility Company (if you have a second Utility Company)
Service Account Number
AUTHORIZATION
(If client applying for services is not the person whose name is on the account (i.e., the utility customer of record),
both persons must initial and sign this form)
By initialing and signing below, I acknowledge and authorize my utility company, CSD, and CSD Partners to release upon
request and/or to receive my information as described, exclusively for the purposes stated in this Authorization for up to 36
months unless revoked as explained on the back of this form:
Client/Customer Initials
Utility company billing records: account name, service address, billing history and account
balances, as needed for processing utility bill assistance and emergency payments.
Client/Customer Initials
1) Meter usage and energy consumption data, including up to 12 months of historical data prior to
the date of my signature below; and 2) any information concerning prior weatherization of dwelling
(if weatherized, date and measures installed).
Client/Customer Initials
Household income, composition and other information needed to determine my eligibility for
energy assistance programs administered by CSD and/or CSD Partners.
Signature of Client/Utility Customer
Name of CSD Contractor/Partner Organization
CSD Form 081 (NEW 5-15)
Date
Signature of Utility Customer of Record (if different)
Date
Signature of 2nd Utility Customer of Record, if applicable
Date
Page 1 of 2
WHY CONSENT IS NEEDED AND HOW THE INFORMATION WILL BE USED
Your consent (permission) for us to obtain and share your utility information, including your energy usage data, is
needed for the purposes listed and explained below. CSD, its contractors, consultants, other federal or state
agencies and affiliated programs (CSD Partners), working cooperatively with your utility company and its
contractors, can provide you with services and benefits available under various programs administered by CSD and
your utility companies. The information provided will be shared and retained in accordance with applicable law
concerning data security and privacy protections. The information you authorize us to obtain and share will be
used for the following purposes:
1. Determine your eligibility for CSD and utility company low-income programs
2. Protect the security of your information and make it easier for you to apply for/receive services by limiting
the number of times you must provide the same information about yourself and your household, your
residence, income, utility account(s), energy costs and energy usage
3. Determine which services, benefits and assistance you are qualified to receive, including: payment
assistance with your utility bills; weatherization services; energy efficiency services; emergency energy
services; health and safety measures; solar energy services; consumer information and energy tips
4. Evaluate your home’s energy usage so that CSD can: a) measure the effectiveness of the services we
provide by determining how much your utility bills are reduced and how much our services reduce carbon
emissions (air pollution), and b) report these results to federal and state authorities that fund and oversee
energy assistance programs in California.
You understand that some services may not be available to you unless you consent to share/release information as
stated in this Authorization. You agree that this consent covers utility account, billing and usage information,
including up to twelve months of historical data prior to the date of this Authorization, information about any prior
weatherization services provided, and subsequent data throughout the period that this Authorization is in effect.
CSD and CSD Partners agree to access and share only the information and data necessary to provide energy
assistance services for which you are determined eligible, and to fulfill state and federal requirements for operating
these programs. If you are determined not to be eligible for services, no utility information will be accessed or
exchanged. CSD and CSD Partners will safeguard your privacy and will store any information gathered in
accordance with the security requirements set forth in state law.
REVOCATION OF CONSENT
You agree that your consent shall remain in effect for 36 months from the date you sign this Authorization, unless
otherwise revoked by written notice mailed to: CSD Energy & Environmental Services Division, 2389 Gateway
Oaks Drive, Suite 100, Sacramento, CA 95833. Revocation will be effective upon receipt, but will not apply to any
information shared while this Authorization was valid.
PROGRAMS
Some of the programs CSD oversees or partners with include:
- CSD Federal Low-Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
- CSD Federal Department of Energy Weatherization Assistance Program (DOE WAP)
- State Low-Income Weatherization Program (LIWP)
- Department of Housing and Urban Development (HUD) Lead Hazard Control and Healthy Homes Program
- Utility Company Energy Savings Assistance (ESA) Program
- Utility Company California Alternate Rates for Energy (CARE) Program
CSD Form 081 (NEW 5-15)
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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN DEL
CLIENTE/CONSUMIDOR
El Departamento de Servicios Comunitarios y Desarrollo de California (CSD) es una oficina
estatal que supervisa los programas de asistencia energética para familias de bajos ingresos.
Algunos de los servicios que ofrece consisten en ayudar a las familias a pagar sus facturas de
servicios públicos o en instalar electrodomésticos, artefactos y sistemas de bajo consumo para
reducir el consumo de energía y los gastos que este ocasiona. A su vez, el CSD trabaja en
conjunto con otras organizaciones y otros programas que ofrecen servicios afines.
CONSENTIMIENTO (Lo que acepta al firmar este formulario)
Al firmar este formulario, usted presta su consentimiento (autorización) para que tanto el CSD, sus agentes, asesores, otras
agencias federales y estatales (Asociados de CSD), como la empresa proveedora de servicios públicos y sus agentes,
compartan información sobre las cuentas de servicios de su hogar, el consumo de energía, o cualquier otra información necesaria
para otorgarle los servicios y beneficios que se describen en el reverso de este formulario.
1. NOMBRE(S) Y DIRECCIÓN POSTAL
Su nombre
Si el nombre en su factura es diferente, escriba el nombre aquí.
Su dirección postal (Calle)
Número de unidad
Si corresponde
Su dirección postal (Ciudad)
Estado
2. DIRECCIÓN DONDE RECIBE LOS SERVICIOS
 Marque este casillero si la dirección donde recibe los servicios difiere de la dirección postal.
Si marcó el casillero, por favor proporcione la dirección donde recibe los servicios en el siguiente cuadro:
Dirección donde recibe los servicios (Calle)
Dirección donde recibe los servicios (Ciudad)
Estado
CA
Código Postal
Número de unidad
Si corresponde
Código Postal
3. INFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS
Por favor proporcione el nombre de la empresa que le provee los servicios públicos y su número de cuenta en el siguiente cuadro
(puede encontrar este número en su factura ). Si el servicio de gas y electricidad no es administrado por la misma empresa, escriba
el nombre de la empresa y el número de cuenta correspondiente para cada servicio:
Proveedor de servicios públicos
Número de cuenta
Proveedor de servicios públicos (si tiene más de uno)
Número de cuenta
AUTORIZACIÓN
(Si el cliente que firma la solicitud no es la persona que figura como titular de la cuenta en los registros, ambos deberán
incluir sus iniciales y firmar el formulario)
Entiendo que al inicialar y firmar este formulario autorizo a mi proveedor de servicios públicos, al CSD y a sus asociados a liberar mi
información cuando así se solicita o recibirla según se detalla, por un período de 36 meses y exclusivamente a los efectos listados
en esta autorización, a menos que se revocara esta autorización según lo dispuesto en el reverso de este formulario:
Iniciales del Cliente
Historial de facturación de la empresa de servicios públicos: titular de la cuenta, dirección del servicio,
antecedentes de facturación y saldos de la cuenta según se requiera para el procesamiento de pagos
de emergencia y asistencia para el pago de la factura de servicios públicos.
Iniciales del Cliente
1) Datos registrados en el medidor y datos sobre el consumo de energía, incluyendo la información
correspondiente a los 12 meses previos a la fecha de mi firma de este formulario; y 2) toda la
información relacionada con la protección de la vivienda contra las inclemencias del tiempo (si la
vivienda estuviera protegida, indicar la fecha y las medidas implementadas).
Iniciales del Cliente
Ingresos familiares, composición familiar y cualquier otra información necesaria para determinar mi
derecho a recibir asistencia energética a través de los programas del CSD o sus Asociados.
Firma del cliente/Titular del servicio
Fecha
Firma del cliente en la factura de servicios (si fuera distinto del que
completa la solicitud)
CSD Formulario 081 (NUEVO 5-15)
Nombre del agente del CSD/Organización Asociada
Fecha
Firma del agente del CSD/Organización Representante
Fecha
Página 1 de 2
POR QUÉ NECESITAMOS SU CONSENTIMIENTO Y CÓMO SE UTILIZARÁ SU INFORMACIÓN
Es necesario que preste su consentimiento (autorización) para que obtengamos y liberemos la información relacionada
con sus servicios públicos, incluida la información relacionada a su consumo de energía, por las razones que se indican a
continuación. El CSD, sus agentes, asesores, otras oficinas federales y estatales y los programas asociados (Asociados
del CSD), trabajan junto con su empresa de servicios públicos y los agentes de ésta para ofrecerle los servicios y
beneficios que brindan varios de los programas administrados por el CSD y su empresa de servicios públicos. La
información suministrada se conservará y se liberará de conformidad con las leyes sobre privacidad y protección de datos.
Utilizaremos la información que nos autorice a obtener y compartir con los siguientes propósitos:
1. Determinar si reúne los requisitos para acceder a los programas para familias de bajos ingresos que ofrecen el
CSD y los proveedores de servicios públicos.
2. Resguardar la seguridad de su información y facilitar el proceso de solicitud/otorgamiento de servicios al restringir
la cantidad de veces en las que tiene que brindar la misma información acerca de usted y su hogar, su residencia,
sus ingresos, su(s) cuenta(s) de servicios públicos, sus gastos por consumo de energía y datos sobre el consumo
de energía en su hogar.
3. Determinar qué servicios, beneficios y tipo de asistencia tiene derecho a recibir, incluyendo: asistencia económica
en el pago de sus facturas de servicios públicos; servicios de protección de la vivienda contra las inclemencias del
tiempo; servicios de aprovechamiento de energía eléctrica; servicios de energía de emergencia; medidas de
seguridad y salud; servicios de energía solar; información para el consumidor y sugerencias para el consumo de
energía.
4. Evaluar el consumo de energía en su hogar, de modo que el CSD pueda: a) determinar la reducción en el monto
de las facturas de servicios públicos y la medida en que nuestros servicios logran reducir las emisiones de
carbono (contaminación atmosférica), lo que nos permitirá medir la eficacia de los servicios que brindamos, y b)
reportar estos resultados a las autoridades federales y estatales que financian y supervisan los programas de
asistencia energética en California.
Usted entiende que es posible que algunos servicios no estén disponibles para usted a menos que preste su
consentimiento para compartir/liberar cierta información según se detalla en esta Autorización. Entiende que el
consentimiento que presta abarcará su cuenta de servicios públicos, información de facturación y de consumo de los
últimos 12 meses, información sobre servicios de protección de la vivienda contra las inclemencias del clima que hubiera
contratado en el pasado, así como información nueva que surja durante el período de vigencia de esta Autorización.
El CSD y sus Asociados se comprometen a acceder y compartir sólo la información y los datos necesarios para ofrecer
servicios de asistencia energética a los clientes elegibles y a cumplir con las disposiciones federales y estatales que
regulan la puesta en marcha de estos programas. Si se determina que usted no reúne los requisitos para recibir nuestros
servicios, no compartiremos ni accederemos a la información relacionada con sus servicios públicos. El CSD y sus
Asociados protegerán su privacidad y conservarán toda la información recopilada de conformidad con los requisitos
establecidos en las leyes estatales.
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Por medio de la presente, declaro estar de acuerdo con que el período de vigencia de esta autorización sea de 36 meses
corridos desde la fecha de su suscripción, salvo que revoque mi consentimiento por escrito y envíe la documentación a tal
efecto por correo a: CSD Energy & Environmental Services Division, 2389 Gateway Oaks Drive, Suite 100, Sacramento,
CA 95833. La revocación será efectiva a partir de su recepción por parte del CSD pero no afectará la información que se
haya compartido durante el período de vigencia de esta autorización.
PROGRAMAS
A continuación se detallan algunos de los programas que el CSD supervisa o a los que está asociado:
- Programa Federal de Asistencia para Energía para Hogares de Bajos Recursos (LIHEAP)
- Programa de Asistencia de Climatización del Departamento de Energía de los Estados Unidos (DOE WAP)
- Programa Estatal de Climatización para Hogares de Bajos Ingresos (LIWP)
- Programa de Hogares Saludables y Control de Peligros del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD)
- Asistencia para el Ahorro de Energía (ESA)
- Programa de Tarifas Alternativas para Energía de California (CARE)
CSD Formulario 081 (NUEVO 5-15)
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Low Income Home Energy Assistance
Program
Programa de Asistencia de Energía Para Hogares de Bajos Ingresos
Client Education – Energy Counseling
Educación al Cliente – Consejos de Energía
ENGLISH
-
I acknowledge that I have read the following:
 Written information that describes energy-saving conservation tips that can decrease
the energy consumption of the household.
 LIHEAP/Financial budgeting in order to assist clients in achieving self-sufficiency.
If your application is selected for weatherization, you can expect to receive one or more of the
following services: (Please check the box below if you wish to be referred for weatherization)




weatherization assessment
weather stripping of door
water heater blanket
attic insulation
ESPAÑOL
-



caulking of windows
energy saving shower head
other energy saving measures
Yo certifico que he leído lo siguiente:
 La información escrita que describe consejos de conservación de ahorro de energía que
pueden disminuir el consumo de energía del hogar.
 LIHEAP / Presupuesto Financiero con el fin de ayudar a los clientes en el logro de la
autosuficiencia.
Si su aplicación es seleccionada para la climatización, puede esperar recibir uno o más de los
siguientes servicios: (Por favor marque la caja debajo si gusta ser referido para la climatización)




Evaluación de climatización
burletas de las puertas
cobija del calentador de agua
insolación del ático



sellos alrededor de las ventanas
regadera de ducha
otras medidas de ahorro de energía
Do you want your application to be referred for weatherization services?
Quiere que se considere su aplicación para servicios de climatización?
Check one/Marque Una
[ ] Yes / Si [ ] No
(Not everyone is selected/No todos son seleccionado)
__________________________________________
Signature / Firma
________________________________
Date / Fecha
Client Tracking Form
Household Members/Miembros del Hogar
Questions
You
1
Preguntas
Last Name/Apellido
Usted
Other person
Otra persona
2
Other person
Otra persona
3
Other person
Otra persona
4
Name/Nombre
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
Gender/Sexo
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
Male / Female
Are you disabled?
Está incapacitado?
Ethnicity/Etnicidad
Education (last grade)
Ultimo año de escuela
Health insurance?
Tiene seguro médico?
Questions
Yes
[ ]Caucasian
[ ]Black
/
No
Yes
[ ]Hispanic
[ ]Other:
Yes
/
[ ]Caucasian
[ ]Black
No
Yes
Other person
Preguntas
Last Name/Apellido
Male / Female
5
Otra persona
/
No
Otra persona
/
[ ]Caucasian
[ ]Black
No
Other person
Male / Female
Yes
[ ]Hispanic
[ ]Other:
/
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
Yes
6
/
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
Male / Female
No
Yes
[ ]Hispanic
[ ]Other:
[ ]Caucasian
[ ]Black
No
Yes
Other person
Otra persona
7
/
No
[ ]Hispanic
[ ]Other:
/
No
Other person
Otra persona
8
Name/Nombre
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
Gender/Sexo
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
Male / Female
Are you disabled?
Está incapacitado?
Ethnicity/Etnicidad
Education (last grade)
Ultimo año de escuela
Health insurance?
Tiene seguro médico?
Yes
Are you a
No
Male / Female
Yes
/
No
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
Male / Female
Yes
/
No
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
Male / Female
Yes
No
[]Hispanic
[]Caucasian
[]Hispanic
[]Caucasian
[]Hispanic
[]Caucasian
[]Hispanic
[]Black
[]Other:
[]Black
[]Other:
[]Black
[]Other:
[]Black
[]Other:
Yes
/
No
Yes
/
No
Yes
/
No
Yes
/
[ ] Single Parent Male [ ] Two Parent [ ] Single Person [ ] Couple [ ] Other
Padre Soltero
Dos Padres
Soltero/a
Pareja
Otro
[ ] Rent your home?/Renta su casa? [ ] Own your home?/Es dueño de su casa? [ ] Other/Otro
CAPMC Employee [ ] Yes [ ] No
[ ] Veteran / Veterano
Are you receiving the PG&E C.A.R.E. Discount / Recibe el descuento C.A.R.E. de PG&E? – Yes/Si [ ] No [ ]
Do you currently have a child enrolled in the Head Start Program?
Actualmente tiene algún niño inscrito en el programa Head Start?
Revised 1/8/2016
/
[]Caucasian
Family Type: [ ] Single Parent Female
Tipo de Familia:
Madre Soltera
Do you/Usted:
/
Date of Birth/
Fecha de Nacimiento
[ ] Yes [ ] No
Si
No
__________________________
Center/Centro
No