prevalencia de anemia y deficiencia de hierro en niños en etapa pre
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prevalencia de anemia y deficiencia de hierro en niños en etapa pre
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TÉCNOLOGICO PRIVADO DANIEL A. CARRIÓN CARRERA PROFESIONAL TÉCNICA EN LABORATORIO CLÍNICO PREVALENCIA DE ANEMIA Y DEFICIENCIA DE HIERRO EN NIÑOS EN ETAPA PRE ESCOLAR Y ESCOLAR EN UN CENTRO EDUCATIVO NACIONAL DISTRITO DE VILLA MARÍA DEL TRIUNFO, LIMA PERÚ Presentado por: Mengolé Amaya, Pedro LIMA – PERÚ 2013 Publicada con autorización del autor INDICE 1. TITULO 2 AUTORES 3. RESUMEN EN ESPAÑOL E INGLES 3 4. INTRODUCCION 7 5. MATERIAL Y METODOS 13 6. RESULTADOS 17 7. DISCUSION 30 8. CONCLUSIONES 34 9. CONTRIBUCION AL DESARROLLO DEL PAIS 35 10. BIBLIOGRAFIA 36 11. ANEXOS 39 2 Publicada con autorización del autor RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de Anemia y Deficiencia de Hierro en niños en etapa pre escolar y escolar en el centro educativo nacional 6020 del AA.HH. Micaela Bastidas, distrito de villa maría del triunfo, lima Perú, 2013. Diseño: Estudio descriptivo de corte transversal y prospectivo. Lugar: Escuela Profesional de Tecnología Médica Especialidad de Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica, Universidad Particular Norbert Wiener. Participantes: Población participante: Niños, entre 2 y 14 años. Intervenciones: Se estudió 300 niños, 164 de sexo masculino y 136 de sexo femenino entre 2 y 14 años de edad que viven en los AA.HH aledaños al Centro Educativo Nacional 6020 de Villa María del Triunfo entre Agosto del 2012 y Enero del 2013. Principales medidas de resultados: Índice de Masa Corporal: El 9% (27) presentó un Índice de Masa Corporal menor del percentil 5 (14.6 – 15.8 Kg/m2) ) clasificado por debajo del peso adecuado; el11.7% (35)presentó un IMC del percentil 5 a menos del percentil 10 (16 a 16.4 kg/m2 )clasificado como riesgo de delgadez; el 74.3% (223) presento un IMC del percentil 10 a menos del percentil 85 (16.6 a 22.4 kg/m2 )clasificado como normal ; el 3% (9) presentó un IMC del percentil 85 a menos del percentil 95 (22.6 a 25.8 kg/m2) clasificado como riesgo de sobrepeso y 2% (6) presentó un IMC mayor del percentil 95( igual o mayor a 26 kg/m2 ) clasificado como obesidad. Hematocrito: el 30,7%(92) presentó hematocrito menor de 36%, (anemia) siendo el grupo de edad entre 8 a 11 años que representó el 19% (57). Hemoglobina: el 31% (93) presentó concentración de hemoglobina menor de 12 gr/dl (anemia), siendo el grupo de edad entre 8 a 10 años el de mayor prevalencia representando el 16.3% (49), no se observó diferencia significativa por género. Hierro sérico: se dividió en tres grupos: el primero (estadío III: menor de 50 ug/dl), el 33.3% (100) el segundo (estadío II: entre 50 a 59 ug/dl), el 28.3% (85); el tercer grupo (estadío I: ≥ 60 ug/dl) 38.3% (115) Capacidad total de Fijación de Hierro: el 31% (93) se encontró en el estadio III de deficiencia de hierro (Anemia Ferropénica). Porcentaje de Saturación de Transferrina: el 34%(102) se 3 Publicada con autorización del autor encontró en el estadio III de deficiencia de hierro (Anemia Ferropénica). Se encontró 67% (62) de Anisocitosis; 30% (28) de Poiquilocitosis y 81% (75) de Hipocromía. En los tres casos se relacionaron a anemias por deficiencia de Hierro con Hemoglobina entre 10 – 11 gr/dl. Palabras clave: Anemia ferropénica; deficiencia de hierro; índice de masa corporal; capacidad de fijación de hierro; porcentaje de transferrina. 4 Publicada con autorización del autor SUMMARY Objective: To determine the prevalence of Anemia and Deficiency of Iron in children on stage school and pre school in the national educational center 6020 of the AA.HH. Micaela Bastidas, district of Villa Maria del Triunfo, Lima, Peru, 2013. Design: descriptive, observational, transversal and prospective study. Setting: Professional school of Medical Technology, Specialty of Clinical Laboratory and Pathological Anatomy, Particular University Norbert Wiener. Participants: Participant population: Children, between 2 and 14 years. Interventions: It was studied 300 children, 164 of masculine sex and 136 of feminine sex among 2 and 14 years of age that live in the AA.HH near of the National Educational Center 6020 of Villa Maria Del Triunfo between August of the 2012 and January of the 2013. Main measures of results: Index of corporal Mass (ICM): 9% (27) an ICM presented below percentile 5 (14.6 – 15.8 kg/m2) classified under the normal weight; the 11.7% (35) presented an ICM from percentile 5 to percentile 10 (16 – 16.4 kg/m2) classified as thinness risk; 74-3% (223) presented an ICM from percentile 10 to less than percentile 85 (16.6 – 22.4 kg/m2 )classified as normal; 3% (9) presented an ICM from percentile 85 to less than percentile 95 (22.6 – 25.8 kg/m2 )classified as overweight risk and 2% (6) presented an ICM higher than percentile 95 (equal or higher to 26 kg/m2 )classified as overweight. Hematocrit: the 30,7 %(92) it presented Hematocrit smaller than 36%, (anemia) being the age group among 8 to 11 years that it represented 19% (57). Hemoglobin: 31% (93) it presented hemoglobin concentration smaller than 12 gr/ dl (anemia), being the age group among 8 to 10 years that of more prevalence representing 16.3% (49), and significant difference was not observed by gender. Serum iron: it was divided into three groups: first group,(stage III: less than 50 ug/dl) 33.3% (100); second group (stage II: between 50 – 59 ug/dl) ,28.3% (85),third group (stage I: ≥60 ug/dl) 38.3% (115). Total Iron biding capacity: 31% (93) it was in the stadium III of iron deficiency. Percentage of Saturation of Transferrina: the 34 % (102) it was in the stage III of iron deficiency (Anemia iron-deficiency).It was founded 67% (62) of Anisocytosis; 30% (28) of Poikilocytosis and 81% (75) of 5 Publicada con autorización del autor Hypocromic. In the three cases they were related to Iron Deficiency Anemia with Hemoglobin among 10 - 11 gr/dl. Words key: Anemia; iron deficiency; index of corporal mass; capacity of iron fixation; transferrina percentage. 6 Publicada con autorización del autor 4. INTRODUCCIÓN: El desarrollo de los niños presenta etapas de crucial importancia en la formación del capital humano. Este ciclo se extiende desde el mismo embarazo hasta la adolescencia, y a lo largo de él los niños presentan necesidades y características distintas. (1) La situación nutricional de los niños en edad pre-escolar influye directamente sobre su capacidad de aprendizaje y limita su desempeño en el ámbito escolar. Este desempeño presenta indicadores bastante críticos. Una muestra de ello es que de cada tres niños, sólo uno culmina los estudios a los 16 años, edad a la que normalmente se deberían culminar, mientras que uno de estos tres probablemente ha repetido por menos un año de educación y uno de ellos ha abandonado los estudios. (2) El crecimiento y desarrollo durante los primeros años de vida de los niños constituyen la base sobre la cual se sostiene el incremento del capital humano y del cual depende el avance de toda sociedad. Se entiende por crecimiento el incremento en peso y talla de los niños y por desarrollo la maduración de las funciones del cerebro y de otros órganos vitales. Hoy en día, existe suficiente evidencia científica que demuestra que somos lo que somos no sólo por los genes que heredamos sino por el ambiente que heredamos. En efecto, la nutrición, la salud y la estimulación, son factores críticos determinantes para medir la calidad del ambiente en el cual el niño se gesta, crece y despliega su potencial. Si estos factores son desfavorables, se presentaran retardos en el crecimiento y el desarrollo, y por consiguiente el niño perderá su oportunidades para ejercitar al máximo sus posibilidades. De acuerdo con estimaciones de la OMS/ UNICEF, la deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más ampliamente extendida en el mundo. La prevalencia de la deficiencia subclínica de hierro es al menos el doble que la de la anemia. (3) Se puede estimar que más de la mitad de la población de la región de América Latina y El Caribe actualmente presentan deficiencia de hierro. (4) 7 Publicada con autorización del autor El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa prácticamente en todos los procesos de oxidación reducción. Lo podemos hallar formando parte esencial de las enzimas del ciclo de Krebs, en la respiración celular y como transportador de electrones en los citocromos. Está presente en numerosas enzimas involucradas en el mantenimiento de la integridad celular, tales como las catalasas, peroxidasas y oxigenasas. (5) Su elevado potencial redox, junto a su facilidad para promover la formación de compuestos tóxicos altamente reactivos, determina que el metabolismo de hierro sea controlado por un potente sistema regulador. (6) Puede considerarse que el hierro en el organismo se encuentra formando parte de 2 compartimientos: uno funcional, formado por los numerosos compuestos, entre los que se incluyen la hemoglobina, la mioglobina, la transferrina y las enzimas que requieren hierro como cofactor o como grupo prostético, ya sea en forma iónica o como grupo hemo, y el compartimiento de depósito, constituido por la ferritina y la hemosiderina, que constituyen las reservas corporales de este metal. (7) El hierro es el cuarto oligoelemento más abundante, ampliamente distribuido. Sin embargo, su deficiencia es la más frecuente entre los micronutrientes y la anemia ferropénica (AF) es la etapa final y más grave de su carencia. La anemia en niños e infantes está asociada con retardo en el crecimiento y en el desarrollo cognoscitivo, así como con una resistencia disminuida a las infecciones. En los adultos, la anemia produce fatiga y disminuye la capacidad de trabajo físico. En las embarazadas se asocia con el bajo peso al nacer y un incremento en la mortalidad perinatal. La deficiencia de hierro inhibe la habilidad de regular la temperatura cuando hace frío y altera la producción hormonal y el metabolismo, afectando los neurotransmisores y las hormonas tiroideas asociadas con las funciones musculares y neurológicas, reguladoras de la temperatura. 8 Publicada con autorización del autor Mientras la deficiencia de hierro afecta el desarrollo cognoscitivo en todos los grupos de edad, los efectos de la anemia en la infancia y durante los primeros años de vida son irreversibles, aún después de un tratamiento. Al cumplir su primer año de vida, 10% de los infantes en los países desarrollados, y alrededor de 50% en los países en desarrollo, están anémicos; esos niños sufrirán retardo en el desarrollo psicomotor, y cuando tengan edad para asistir a la escuela, su habilidad vocal y su coordinación motora habrán disminuido significativamente. (8) No es sencillo definir el estado normal del hierro, sí lo es identificar estados extremos de Deficiencia de Hierro como la anemia o la sobrecarga que ocurre en otras enfermedades hematológicas. La anemia es el indicador comúnmente utilizado para monitorear la Deficiencia de Hierro, Sin embargo deben diferenciarse los términos de “anemia”, “deficiencia de hierro” y “anemia por deficiencia de hierro”, que suelen expresarse con igual significado. (9) Valorar el estado de hierro solamente sobre la base de anemia, puede conducir a diagnósticos erróneos. La saturación de transferrina y la ferritina sérica, permiten evaluar el estado de hierro y detectar formas moderadas de su deficiencia.(10) Cuando la eritropoyesis se afecta por la Deficiencia de Hierro, las concentraciones de hemoglobina se reducen por debajo de los niveles óptimos. El estado nutricional en hierro se puede conocer mediante tres tipos de evaluación: la clínica, la dietética y la bioquímica; las dos primeras proporcionan pautas para sospechar la deficiencia, mientras que solo con la tercera se puede establecer claramente un diagnóstico. Para valorar el estado en hierro existe una serie de determinaciones bioquímicas que estiman diferentes estadios de la carencia. (11) La anemia por déficit de hierro ocurre como evento final de un largo período de balance negativo del metal, por lo que tienen lugar eventos o fases, El proceso de deficiencia de hierro consta de 3 estadios: prelatente, latente y anemia microcítica hipocrómica. (12) 9 Publicada con autorización del autor El primer estadio: Ferropenia pre latente o depleción de los depósitos, consiste en una reserva deficiente de hierro causada por factores, tales como: la disminución de la ingesta, la disminución de la absorción intestinal, el incremento de las pérdidas o el aumento de los requerimientos, aunque hay suficiente cantidad de hierro en el cuerpo para cubrir las necesidades de la médula eritroide. (13). En esta etapa de deficiencia de hierro de depósito en el organismo, según hallazgos de laboratorio obtenidos en estudios de población, los indicadores hierro sérico (HS), capacidad total de fijación de hierro (CTFH), hematocrito (Hto) y protoporfirina libre eritrocitaria (PLE), se mantienen en intervalos normales, no así la ferritina sérica (FS) donde ya se observan valores inferiores a 12 g/dL en alrededor del 40 % de los individuos. (14) Segundo estadio: Déficit de hierro latente denominado también "eritropoyesis deficiente en hierro", el cual se caracteriza por cambios bioquímicos que reflejan la falta de hierro suficiente para la formación normal de los hematíes. Ya en esta etapa encontramos concentraciones de HS, saturación de transferrina (ST) y FS inferiores, así como CTFH (Capacidad total de Fijación de Hierro) y PLE (Protoporfirina Libre Eritrocitaria) superiores a lo que se considera normal; no obstante, para la FS (Ferritina Sérica se observa que aproximadamente el 5 % de la población con deficiencia de hierro de transporte suele mantener valores dentro del intervalo de normalidad. La Hemoglobina y el Hematocrito continúan sin sufrir afectaciones. En el segundo estadio, la determinación de Hierro Sérico (HS) y la Capacidad total de Fijación de Hierro (CTFH) indica la adecuación del suministro de hierro a la médula. Tercer estadio: Anemia ferropénica, que se caracteriza por una disminución de la concentración de Hemoglobina circulante, que llega a ser inferior al valor crítico de referencia para las personas de la misma edad y sexo, aparecen las manifestaciones clínicas propias de la anemia. Los demás indicadores se mantienen igual que en el segundo estadio. (15) Para la definición del tercer estadio, la medición de la concentración de Hb es el examen de laboratorio más utilizado. El Hematocrito, si bien tiene un menor error técnico, es menos sensible que la Hemoglobina. Si se usan los valores de referencia de 10 Publicada con autorización del autor la hemoglobina para diferenciar normalidad de deficiencia de hierro, puede caerse en el error de considerar como anémicos a sujetos que no poseen una deficiencia de hierro y viceversa, debido al hecho de que hay una marcada yuxtaposición en los niveles de Hemoglobina entre individuos normales y anémicos. (16) 4.1 ANTECEDENTES De los elementos traza, el hierro ha recibido la mayor atención en nutrición infantil. Sin embargo, a diferencia de otros problemas de salud, tales como el cáncer o las enfermedades cardiovasculares, la deficiencia de hierro no aparece en las estadísticas de mortalidad. La falta de datos epidemiológicos se debe a que sus manifestaciones son generalmente tan ligeras e insignificantes que rara vez motivan una consulta con el pediatra. En el Perú son muy escasos los trabajos de prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en niños y adolescentes escolares. Si bien se acepta que en poblaciones con alta prevalencia de anemia, la anemia por deficiencia de hierro es generalmente la causa más común, es fundamental estimarla mediante los parámetros bioquímicos: Ferritina Sérica, Hierro Sérico, Capacidad de Fijación de Hierro, Porcentaje de Transferrina y a la vez evaluar la presencia de otras causas de anemia con el fin de realizar una correcta evaluación del impacto de las políticas destinadas a reducir la prevalencia de la deficiencia de hierro. Las mediciones del hierro sérico y la saturación de la transferrina se utilizan frecuentemente como exámenes de confirmación de la deficiencia de hierro. Estos parámetros requieren de una macro muestra sanguínea obtenida en ayunas y en material libre de minerales. En la eritropoyesis deficiente en hierro (Estadio II) ocurre una disminución del hierro sérico y un aumento de la transferrina, lo que determina que en esta condición exista una reducción de la saturación de la transferrina. (17) 11 Publicada con autorización del autor Como criterio para el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro se exige una reducción de la Hemoglobina (o hematocrito) junto con una prueba terapéutica positiva, o una reducción de la Hemoglobina y de los uno o más otros exámenes de laboratorio alterados. Para el diagnóstico de deficiencia de hierro sin anemia se exige hemoglobina (o hematocrito) normal más dos o más de los otros exámenes de laboratorio alterados. Depleción de los depósitos de hierro se diagnostica cuando existe sólo una Ferritina Sérica bajo el límite normal. (18) La mayoría de trabajos de investigación se centran en los valores de Hemoglobina y Hematocrito (Estadio III). Motivado por todos estos antecedentes, uno de los objetivos del presente trabajo es determinar los estadios previos, a decir, la población en riesgo de presentar anemia ferropénica. 4.2 OBJETIVOS Objetivo General Determinar la Prevalencia de Anemia y Deficiencia de Hierro en niños en etapa pre escolar y escolar en el Centro Educativo Nacional 6020 del AA.HH. Micaela Bastidas, distrito de Villa María del Triunfo” . Objetivos específicos Determinar los factores Sociodemográficos de los niños en edad pre escolar y escolar en el Centro Educativo Nacional 6020. Determinar los niveles de Hemoglobina según edad y género. Determinar los niveles de Hematocrito según edad y género Comparar los niveles de Hematocrito y Hemoglobina según edad y género. Determinar y comparar niveles de Hierro sérico, Capacidad de Fijación de Hierro y Porcentaje de Saturación según edad y género. Evaluar el papel de la deficiencia de hierro en la etiología de la anemia. 12 Publicada con autorización del autor Determinar características microscópicas en los hematíes como Hipocromía, Anisocitosis y Poiquilocitosis relacionados a anemia por deficiencia de Hierro. Correlacionar los niveles de Hematocrito y Hemoglobina con grado de Hipocromía, Anisocitosis y Poiquilocitosis. 5. MATERIAL Y MÉTODOS: 5.1 METODOLOGÍA Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo, transversal. y se llevó a cabo en los meses de diciembre 2012 y Enero del 2013. Los niños, de la población estudiada, pertenecían a distintos AAHH de procedencia al Centro Educativo. Sobre la base de un nivel de significación de 0,05 y un error de muestreo de 0,03 se calculó una muestra de 300 niños. La muestra fue tomada de forma aleatoria simple. Se seleccionó únicamente en función al consentimiento documentado de sus padres o un adulto responsable. 5.2 PRUEBAS DE LABORATORIO TOMA DE MUESTRA La extracción de sangre se realizó en ayunas y bajo un adecuado control de calidad para obtener resultados precisos y confiables. Se extrajeron 3 ml de sangre de una vena ante cubital ya sea mediante la utilización de sistemas al vacío, o mediante el empleo de jeringas hipodérmicas. La sangre se colocó en un tubo de ensayo con anticoagulante heparina de sodio, se separó el plasma y se recogió en tubos libres de hierro. Se prepararon extendidos sanguíneos. Se transportó en condiciones adecuadas al Laboratorio del Programa de Análisis Clínicos del Instituto Superior Daniel Alcides Carrión. 13 Publicada con autorización del autor ANÁLISIS DE SANGRE Los procedimientos de laboratorio se aplicaron de acuerdo con las normas establecidas y bajo los lineamientos de calidad del Programa de Análisis Clínicos del Instituto Superior Daniel Alcides Carrión (validación, estandarización de métodos, pruebas, controles y calibración de equipos). DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA (Hb) La Hemoglobina se midió mediante el método de la cianmetahemoglobina por espectrofotometría. Los valores de hemoglobina se estimaron de acuerdo a los puntos de corte para niños establecidos por la Organización Mundial de la Salud y el Grupo Consultivo Internacional sobre Anemia Nutricional: Los niveles de corte, para definir anemia a nivel del mar a partir de niveles de hemoglobina son: Hemoglobina menor de 11.0 gr/dl para niños hasta 6 años y Hemoglobina menor de 12.0 gr/dl para niños hasta 12 años. DETERMINACIÓN DE HEMATOCRITO (Hto) El Hematocrito se midió por centrifugación. Los puntos de corte para diagnosticar anemia mediante la determinación de Hematocrito según la OMS son: para niños menores de 6 años Hematocrito menor o igual a 34% y para niños mayores de 6 años, Hematocrito menor de 36%. DETERMINACIÓN DE HIERRO SÉRICO (HS), CAPACIDAD DE FIJACIÓN DE HIERRO (TIBC) y PORCENTAJE DE TRANSFERRINA. Se realizó por determinación colorimétrica utilizando reactivos Valtex. Se consideró los siguientes rangos para las etapas del desarrollo de deficiencia de hierro: o Segundo estadio Según The International Nutritional Anemia Consultive Group (INACG) valores de Hierro sérico entre 50 a 59 ug/ dl; TIBC menores de 400 ug/ dl. 14 Publicada con autorización del autor o Tercer Estadio Según The International Nutritional Anemia Consultive Group (INACG) valores de Hierro sérico menores de 50 ug/dl; los valores de TIBC iguales o mayores a 400 ug/dl; porcentaje de Saturación de Transferrina menor de 20%. ANISOCITOSIS, POIQUILOCITOSIS E HIPOCROMÍA, Se refiere al grado variación en tamaño, forma y color (contenido de hemoglobina) de los Hematíes, respectivamente; se determinó en el frotis de sangre periférica teñido con Wright; el grado de variación está en relación a la presencia e intensidad de la anemia. 5. 3. DATOS ANTROPOMÉTRICOS. Para la toma del peso y talla, se utilizó las normas recomendadas internacionalmente por la Organización Mundial de la Salud. (19) PESO Se empleó una báscula electrónica, diseñado para pesar niños y adultos en consultorio con precisión de 100 g y capacidad máxima de 140-160 kg. La balanza se colocó sobre una superficie lisa, sin que existan desniveles u objetos extraños bajo la misma. TALLA Para la medición de la talla se adoptó la posición antropométrica, con los niños de pie, con los talones juntos y los pies separados en ángulo de 45”, brazos relajados a lo largo del cuerpo, manos y hombros relajados y con el tronco en posición erecta, sin flexionar ni híper extendido. Se empleó para esta medida un centímetro de uso convencional en los programas de salud escolar. INDICE DE MASA CORPORAL El Índice de Masa Corporal (IMC) es la razón entre el peso (expresado en Kg) y el cuadrado de la estatura (expresada en metros): IMC= PESO / TALLA2 15 Publicada con autorización del autor Los parámetros de acuerdo a la OMS son los siguientes: déficit nutricional (Delgadez): por debajo del percentil 5; Riesgo de déficit nutricional : del percentil 5 al 15; Normal: por encima del percentil 15 hasta el 85; Sobrepeso: por encima del percentil 85 hasta el 95; y Obesidad: por encima del percentil 95. Las personas que están en riesgo de tener alguno de estos déficit pueden tener o no un estado nutricional normal, según sus condiciones individuales. ÍNDICE DE MASA CORPORAL Punto de corte (p) ≥ P95 P85 a < P95 P10 a < P85 Normal P5 a < P10 < P5 Clasificación Obesidad Sobrepeso/riesgo de obesidad Normal Déficit nutricional Déficit nutricional (Delgadez o bajo de peso) Fuente: CDC 2000 Growth Charts. 5.4. CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS DE ANEMIA. Para clasificar los casos de anemia y de deficiencia de hierro se utilizaron los puntos de corte establecidos por la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la OMS. Se definió como anemia: Hemoglobina menor de 11.0 gr/dl para niños hasta 6 años y Hemoglobina menor de 12.0 gr/dl para niños hasta 12 años. Para el caso del Hematocrito los puntos de corte para diagnosticar anemia según la OMS son: para niños menores de 6 años Hematocrito menor o igual a 34% y para niños mayores de 6 años, Hematocrito menor de 36%. Los 16 Publicada con autorización del autor valores de Hierro sérico menores a 50 ug/dl corresponden al tercer y más severo estadio de la deficiencia de Hierro o Anemia por deficiencia de Hierro. 5. 5 ANÁLISIS DE LOS DATOS El procesamiento y análisis estadístico se realizó mediante el uso de un software: SPSS.15. Para describir las variables (grupo de edad, sexo, indicadores hematológicos, bioquímicos y antropométricos) se utilizaron medidas de frecuencia, tendencia central y dispersión. 5.6 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO La población en estudio posee algunas de las siguientes características: El 18.6% posee un nivel de educación a lo más algún grado de primaria y el 61.8% algún año de secundaria. El 21,1% posee Viviendas improvisadas. El 24.8% usa como acceso a agua para consumo humano, camión cisterna u otro similar. El 89.1% no tiene servicios higiénicos como forma de eliminación de excretas. El promedio de ingresos de la PEA ocupada es de 312,6 - 695,1(nuevos soles) El 30.5% lo constituyen trabajadores no calificados de los servicios. El 20.7% de las ocupaciones de los niños(as) y adolescentes que trabajan lo constituyen comerciantes vendedores al por menor. (no ambulantes) El 36.5% lo constituye la población en riesgo según pobreza con al menos una necesidad básica insatisfecha. El 57% lo constituyen hogares con algún miembro en riesgo social. 17 Publicada con autorización del autor 6. RESULTADOS: La población participante estuvo constituida por 300 niños, entre 2 y 14 años, 164 de sexo masculino y 136 de sexo femenino; 22 (7,3%) de 2 a 4 años; 18 (6%) de 5 a 7 años; 202 (67.4%) de 8 a 10 años; 54 (18%) de 11 a 13 años y 4 (1.3%) de 14 años de edad. TABLA 01 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y GÉNERO GRUPOS DE EDAD GENERO TOTAL % 9 22 7.3 10 8 18 6.0 8 - 10 107 95 202 67.4 11 - 13 31 23 54 18.0 14 3 1 4 1.3 TOTAL 164(54.6%) 136(45.4%) 300 100.0 MASCULINO FEMENINO 2-4 13 5-7 18 Publicada con autorización del autor GRUPOS POR EDADES 2-4 5-7 107 8 - 10 95 31 11 - 13 23 GENERO 14 - 16 MASCULINO FEMENINO 0 20 40 60 80 100 120 Nº de niños 6.1. ÍNDICE DE MASA CORPORAL El 9.0% (27) presentó un Índice de Masa Corporal menor del percentil 5 (14.6 – 15.8 Kg/m2) clasificado como Déficit nutricional (Delgadez o bajo de peso); el 11.7% (35) presentó un IMC del percentil 5 a menos del percentil 10 (16.0 a 16.4 kg/m2) clasificado como riesgo de desnutrición; el 74.3% (223) presentó un IMC del percentil 10 a menos del percentil 85 (16.6 – 22.4 kg/m2) clasificado como normal; 3.0% (9) presentó un IMC del percentil 85 a menos del percentil 95 (22.6 – 25.8 kg/m2) clasificado como sobrepeso con riesgo de obesidad; el 2% (6) presentó un IMC igual o mayor al percentil 95 (igual o mayor a 26 kg/m2) clasificado como obesidad. 19 Publicada con autorización del autor TABLA 02 INDICE DE MASA CORPORAL Frecuencia % 14.6 - 15.8 (menos del percentil 5) Déficit nutricional 27 9,0 16.0 - 16.4 ( del percentil 5 a menos del percentil 10) Riesgo de déficit nutricional 35 11,7 16.6- 22.4 (del percentil 10 a menos del percentil 85) Normal 223 74,3 9 3,0 6 2.0 300 100% Sobrepeso/ riesgo de 22.6 - 25.8 (del percentil 85 a menos del percentil 95) Obesidad mayor o igual a 26 (mayor o igual al percentil 95) Obesidad Total INDICE DE M ASA CORPORAL 80 74 Porcentaje (%) 60 40 20 12 9 0 14.6 - 15.8 16.6- 22.4 16.0 - 16.4 mayor o igual a 26 22.6 - 25.8 IMC POR RAN GOS 20 Publicada con autorización del autor 6.2. HEMATOCRITO El 30,7%(92) de la población en estudio presentó Hematocrito menor de 36%. El 6,7% (20) lo constituyó niños menores de 6 años los cuales presentaron Hematocrito igual o menor a 34%. El 23,7% (71) lo constituyó niños mayores de 6 años, los cuales presentaron Hematocrito menor a 36%. Sólo un niño de 4 años (0,3%) presentó Hematocrito de 35% (normal). Se presentó 57 casos (19 %) en el grupo de edad entre 8 a 11 años con Hematocrito menor a 36% con. No hubo diferencia significativa por género (16% varones y 14.7% mujeres). Los puntos de corte para diagnosticar anemia según la OMS son: para niños menores de 6 años Hematocrito menor o igual a 34% y para niños mayores de 6 años, Hematocrito menor de 36%. 21 Publicada con autorización del autor TABLA 03 HEMATOCRITO (%) HTO (%) FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE ACUMULADO 28 2 ,7 ,7 31 7 2,3 3,0 32 3 1,0 4,0 33 14 4,7 8,7 34 29 9,7 18,3 35 37 12,3 30,7 36 17 5,7 36,3 37 21 7,0 43,3 38 34 11,3 54,7 39 49 16,3 71,0 40 35 11,7 82,7 41 6 2,0 84,7 42 24 8,0 92,7 43 10 3,3 96,0 44 10 3,3 99,3 45 2 ,7 100,0 Total 300 100,0 22 Publicada con autorización del autor TABLA 04 HEMATOCRITO * EDADES HTO EDADES % 2 28 31 3 4 5 6 7 8 9 10 Total 11 12 13 14 2 2 7 7 32 33 1 34 1 2 2 4 1 3 2 3 2 14 4 6 4 5 1 1 1 1 7 10 9 5 2 36 6 5 5 1 37 10 3 4 1 38 6 10 9 6 21 7 3 8 3 49 15 7 8 2 2 35 1 2 6 19 3 24 4 2 35 4 1 2 1 39 40 1 3 3 1 41 3 42 2 43 2 44 4 45 Total 2 1 10 4 8 2 8 8 76 54 72 36 29 1 37 17 3 21 1 2 2 34 10 4 10 1 2 16 2 4 300 23 Publicada con autorización del autor HEMATOCRITO 20 16,33 % Porcentaje 15 12,33 % 11,67 % 11,33 % 10 9,67 % 8,00 % 7,00 % 5,67 % 5 4,67 % 2,33 % 0 3,33 % 43 44 2,00 % 1,0… 0,6… 28 3,33 % 31 32 0,6… 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 45 HEMATOCRITO 6.3. HEMOGLOBINA El 31.0% (93) presentó niveles de Hemoglobina menor de 12.0 gr/dl. Los niveles de Hemoglobina hallados oscilaron entre 8 y 11 gr/dl. No se halló mayor diferencia entre géneros. El grupo etario de 8 a 10 años presentó la mayor prevalencia de déficit de Hemoglobina con 49 casos (16,3%). Los niveles de corte según la Organización Mundial de salud (OMS), para definir anemia a nivel del mar son: Hemoglobina menor de 11.0 gr/dl para niños hasta 6 años y Hemoglobina menor de 12.0 gr/dl para niños hasta 12 años. 24 Publicada con autorización del autor TABLA 05 CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Gr/dl FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE ACUMULADO 8–9 2 ,7 0,7% 10 - 11 91 30,3 31,0% 12 - 13 158 52,7 83,7% 14 - 15 49 16,3 100,0% Total 300 100,0 Hb (Gr/dl) CONCENTRA CIÓN DE HEMOGLOBINA 60 53 50 Porcentaje 40 30 30 20 16 10 0 8-9 10 - 11 12 - 13 14 - 15 CONCENTRAC IÓN DE HEMOGLOBINA Gr/ dl 25 Publicada con autorización del autor TABLA 06 CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Gr/dl * GENERO Hb GENERO Total % (Gr/dl) MASCULINO FEMENINO 8–9 2 0 2 (0.7%) 10 – 11 46 45 91 (30.3%) 12 – 13 87 71 158 (52.6%) 14 – 15 29 20 49 (16.4%) 164 136 300 TABLA 07 CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Gr/dl * GRUPOS POR EDAD Hb (gr/dl) GRUPOS POR EDAD 2-4 8- 9 2 10 - 11 17 5-7 8 - 10 11 - 13 Total 14 - 16 2 11 49 14 91 (16.3%) 12 - 13 1 14 - 15 2 22 7 18 119 29 2 158 34 11 2 49 202 54 4 300 26 Publicada con autorización del autor 100 87 80 71 Nª de casos 60 46 45 40 29 20 GENERO 20 MASCULINO 0 FEMENINO 8-9 10 - 11 12 - 13 14 - 15 CONCENTRA CIÓN DE HEMOGLOBINA Gr/dl 6.4. HIERRO SÉRICO La población estudiada con respecto al Hierro sérico se dividió en tres grupos: el primer grupo (Estadio III) abarcó a la población que presentó niveles de hierro sérico menor de 50 ug/dl y que correspondió al 33,3% (100). El segundo grupo (Estadio II) abarcó la población que presentó hierro sérico de niveles de 50ug/dl a 59 ug/dl y que correspondió al 28,3% (85). El tercer grupo (Estadio I) abarcó la población que presentó niveles de hierro sérico igual o mayor a 60 ug/dl correspondiendo al 38.3% (115) En conjunto la población en estudio que presentó niveles de hierro sérico menor de 60 ug/dl correspondió al 61,7% (185) con mayor frecuencia en el género masculino (34.3%). Según la International Nutritional Anemia Consultive Group (INACG) valores de Hierro sérico entre de 50 a 59 ug/ dl corresponden al segundo estadio de 27 Publicada con autorización del autor deficiencia de Hierro, denominado también Eritropoyesis deficiente en Hierro; los valores de Hierro sérico menores a 50 ug/dl corresponden al tercer y más severo estadio de la deficiencia de Hierro o Anemia por deficiencia de Hierro. Se halló un 28.3% (85) de niños en el estadio II que presentaron niveles de Hemoglobina superior a 12 gr/dl y Hematocrito mayor de 36%, respectivamente. TABLA 08 HIERRO SERICO POR Ug/dl Fe Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado 10 - 29 2 ,7 ,7 30 - 49 98 32,7 33,3 50 - 69 146 48,7 82,0 70 - 89 45 15,0 97,0 90 - 109 9 3,0 100,0 Total 300 100,0 (Ug/dl) TABLA 09 HIERRO SÉRICO POR GRUPOS DE RIESGO HIERRO SÉRICO POR GRUPOS DE RIESGO ESTADIO III Menor de 50 ug/dl Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado 100 33,3 33,3 85 28,3 61,7 ESTADIO I Igual o mayor a 60 ug/dl 115 38,3 100.00 Total 300 100,0 ESTADIO II de 50 a 59 ug/dl 28 Publicada con autorización del autor TABLA 10 HIERRO SÉRICO POR GRUPOS DE RIESGO * GENERO HIERRO SÉRICO POR GRUPOS DE RIESGO Menor de 50 ug/dl ESTADIO III GENERO Total MASCULINO FEMENINO 53 (17.6%) 47 (15.6%) 100 50(16.7%) 35 (11.7%) 85 61 54 115 164 136 300 de 50 a 59 ug/dl ESTADIO II Igual o mayor a 60 ug/dl ESTADIO I Total 60 GENERO Recuento MASCULINO FEMENINO 40 20 0 Menor de 50 ug/dl ESTADIO III de 50 a 59 ug/dl ESTADIO II Igual o mayor a 60 ug/dl ESTADIO I HIERRO SÉRICO POR GRUPOS DE RIESGO 29 Publicada con autorización del autor TABLA 11 CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Gr/dl * HIERRO SÉRICO POR GRUPOS DE RIESGO CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Gr/dl HIERRO SÉRICO POR GRUPOS DE RIESGO Menor de 50 ug/dl ESTADIO III de 50 a 59 ug/dl ESTADIO II Igual o mayor a 60 ug/dl ESTADIO I 8-9 2 0 0 2 10 - 11 91 0 0 91 12 - 13 7 85(54%) 66 158 14 - 15 0 0 49 49 100 85 115 300 Total Total 30 Publicada con autorización del autor TABLA 12 HEMATOCRITO * HIERRO SÉRICO POR GRUPOS DE RIESGO HIERRO SÉRICO POR GRUPOS DE RIESGO HEMATOCRITO Total Menor de 50 ug/dl ESTADIO III de 50 a 59 ug/dl ESTADIO II Igual o mayor a 60 ug/dl ESTADIO I 28 2 0 0 2 31 7 0 0 7 32 3 0 0 3 33 14 0 0 14 34 29 0 0 29 35 37 0 0 37 36 3 8 6 17 37 3 10 8 21 38 2 22 10 34 39 0 30 19 49 40 0 13 22 35 41 0 2 4 6 42 0 0 24 24 43 0 0 10 10 44 0 0 10 10 45 0 0 2 2 100 85(28.3%) 115 300 Total 31 Publicada con autorización del autor 6.5. CAPACIDAD DE FIJACIÓN DE HIERRO (T.I.B.C.) La población estudiada con respecto a la Capacidad de Fijación de Hierro (TIBC) se dividió en dos grupos: el primer grupo abarcó a la población que presentó niveles de TIBC hasta 399 ug/dl correspondiendo al 69 % (207); el segundo grupo abarcó la población que presentó niveles de TIBC igual o mayor de 400 ug/dl correspondiendo al 31% (93). Según la International Nutritional Anemia Consultive Group (INACG) valores de TIBC menores de 400 ug/ dl corresponden al segundo estadio de deficiencia de Hierro, denominado también Eritropoyesis deficiente en Hierro; los valores de TIBC iguales o mayores a 400 ug/dl corresponden al tercer y más severo estadio de la deficiencia de Hierro o Anemia por deficiencia de Hierro. TABLA 13 CAPACIDAD DE FIJACION DE HIERRO (T.I.B.C.) TIBC (ug/dl) Frecuencia Porcentaje Hasta 399 207 69,0 Igual o mayor a 400 93 31,0 300 100,0 Total CAPACIDAD DE F IJACION DE HIERRO (TIBC) 80 69 Porcentaje (%) 60 40 31 20 0 hasta 399 igual o mayor a 400 TIBC (ug/dl) 32 Publicada con autorización del autor 6.6. PORCENTAJE DE SATURACIÓN DE TRANSFERRINA En la población estudiada, el 34% (102) presentó Porcentaje de Saturación de Transferrina menor al 20% con mayor frecuencia en el género masculino. El 66% (198) presentó Porcentaje de Saturación de Transferrina igual o mayor al 20%. Según la International Nutritional Anemia Consultive Group (INACG), Porcentaje de Saturación de Transferrina menor de 20% corresponden al tercer estadio de la deficiencia de Hierro o Anemia por deficiencia de Hierro. TABLA 14 PORCENTAJE DE SATURACION DE TRANSFERRINA PORCENTAJE (%) FRECUENCIA PORCENTAJE MENOR DE 20 102 34,0 34,0 20 51 17,0 51,0 MAYOR DE 20 147 49,0 100,0 Total 300 100,0 ACUMULADO 33 Publicada con autorización del autor TABLA 15 PORCENTAJE DE SATURACIONDE TRANSFERRINA % Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado 5,00 2 ,7 ,7 8,00 8 2,7 3,3 9,00 19 6,3 9,7 10,00 18 6,0 15,7 11,00 19 6,3 22,0 12,00 8 2,7 24,7 13,00 1 ,3 25,0 14,00 2 ,7 25,7 15,00 3 1,0 26,7 16,00 4 1,3 28,0 17,00 8 2,7 30,7 18,00 6 2,0 32,7 19,00 4 1,3 34,0 20,00 51 17,0 51,0 21,00 15 5,0 56,0 22,00 28 9,3 65,3 23,00 15 5,0 70,3 24,00 16 5,3 75,7 25,00 6 2,0 77,7 26,00 17 5,7 83,3 27,00 2 ,7 84,0 28,00 3 1,0 85,0 29,00 3 1,0 86,0 34 Publicada con autorización del autor 30,00 4 1,3 87,3 31,00 7 2,3 89,7 32,00 4 1,3 91,0 33,00 3 1,0 92,0 34,00 5 1,7 93,7 35,00 4 1,3 95,0 36,00 3 1,0 96,0 37,00 1 ,3 96,3 38,00 6 2,0 98,3 39,00 1 ,3 98,7 44,00 3 1,0 99,7 50,00 1 ,3 100,0 Total 300 100,0 PORCENTAJE DE SATURACION DE TRANS FERRINA 60 Porcentaje 50 40 30 20 10 0 menor de 20 20 mayor de 20 PORCENTAJE DE SATURACIÓN 35 Publicada con autorización del autor TABLA 16 PORCENTAJE DE SATURACIÓN DE TRANSFERRINA * GENERO GENERO PORCENTAJE DE SATURACIÓN DE TRANSFERRINA Total MASCULINO FEMENINO Menor de 20 % 54 48 102 20 % 28 23 51 Mayor de 20% 82 65 147 Total 164 136 300 6.7. ANISOCITOSIS, POIQUILOCITOSIS E HIPOCROMIA Se realizaron tinciones con colorante Wright y se evaluaron microscópicamente los hematíes de todos los casos estudiados centrándose principalmente aquellas láminas que correspondían a niveles de hemoglobina por debajo de 12 gr/dl. De los 93 casos de anemia, 62 (67%) presentaron Anisocitosis; 28 (30%) Poiquilocitosis y 75 (81%) Hipocromía. Las alteraciones observados en casos de Anemia por deficiencia de Hierro que complementan los datos de Hemoglobina y Hematocrito. 36 Publicada con autorización del autor 7. DISCUSIÓN: La situación nutricional de los niños establecida por del Índice de Masa Corporal nos indicó que el 9.0% (27 casos) presentó un Í.M.C menor del percentil 5 (14.6 – 15.8 Kg/m2) clasificado como déficit nutricional (por debajo del peso adecuado, es decir tiene una masa magra y grasa por debajo de lo normal). Las cifras son superiores a las halladas por Pajuelo (20) en el año 2000 en una población escolar de 6 – 9 años y a las halladas por el mismo autor el año 2001 en una población escolar similar en el distrito de Matucana (21), las cifras fueron de 3.5% y 2.1%, respectivamente. Similar situación se observó en un estudio realizado por Guevara Linares (22) en el 2003 en niños menores de 5 años en Chavín de Huántar encontrando una prevalencia de 2.4% de déficit nutricional. En cambio es menor al hallado por Llanos (23) en el 2003 en el distrito de San Martín de Porres, Lima, donde se halló una prevalencia de15.5% en niños de 6 a 10 años. Es importante señalar que, además del porcentaje de niños con déficit nutricional, el 11.7%% se encontró en condiciones de evidente riesgo nutricional (IMC del percentil 5 a menos del percentil 10 (16.0 a 16.4 kg/m 2), estas cifras señalan la gravedad del problema nutricional del niño, pues tomando en cuenta las condiciones en las que vive esta población, muchos de estos niños terminarán en un corto plazo en condiciones de desnutridos crónicos, aumentando a más del 20%. En América Latina, estudios realizados por Cáceres en el estado Aragua (23), Venezuela hallaron que el déficit según este indicador fue de 13.6% entre 236 niños en edad escolar. Este hallazgo confirma que el perfil nutricional de la población peruana está caracterizado por una importante presencia de condiciones de deficiencia nutricional. (25) No existieron diferencias estadísticamente significativas en la conformación del grupo según sexo y edad. 37 Publicada con autorización del autor Las mediciones del hierro sérico, capacidad total de combinación de hierro (TIBC) y saturación de la transferrina se utilizan frecuentemente como exámenes de confirmación de la deficiencia de hierro. El TIBC constituye una medida de la cantidad de transferrina circulante, proteína que normalmente se encuentra saturada en un tercio de su capacidad. Los niveles de hierro sérico hallados nos ilustran claramente la situación nutricional de la población estudiada. Se halló el 33.3% (100) con niveles de hierro sérico menor de 50 ug% dl, con hemoglobina menor de 12 gr/dl y hematocrito menor de 36%, tales valores se traducen como anemia por deficiencia de hierro. Este hallazgo además se refuerza con el 31% de TIBC igual o mayor de 400 ug/dl y al el 34% de Porcentaje de Saturación de Transferrina hallado, menor al 20%. Los valores de hierro sérico son superiores a los hallados por Fernández y Troncoso (2007).en una población de niños entre 4 y 14 años en la que se halló una prevalencia del 8.3% en estadio III, es decir anemia Ferropénica; cifras inferiores a las descritas por Pajuelo (1992), en 2678 niños de 3 a 71 meses de edad (27), que revelaron tasas globales de anemia de 42%, hallando además una tendencia a disminuir conforme aumentaba la edad. Estudios de la Dra. Zavaleta (1993), con una prevalencia de anemia de 64% en niños menores de 6 años (29), y PRISMA (1995), en 280 niños de 1 a 4 años, de Lima, donde las tasas de anemia fueron 12,9% en el grupo socioeconómico alto, 26,7% en el grupo socioeconómico bajo y 27% en las barriadas. Según el Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de salud (CENAN/INS), las prevalencias de los problemas nutricionales a nivel nacional en el año 2004 relacionado a Anemia por deficiencia de hierro en niños menores de cinco años: 50,4% (26) En el Perú, 1.100.000 niños sufren de anemia por deficiencia de hierro. En el Perú, la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro tuvo una leve reducción entre 1996 y el 2000, y continúa siendo una de las más altas en la región. Según 38 Publicada con autorización del autor ENDES 2000, el 56% de los niños menores de 5 años presentaba anemia. Las causas principales son el bajo consumo de hierro en la dieta, particularmente de origen animal, y la alta frecuencia de parasitosis (25) El 28.4% (85) presento niveles de hierro sérico entre 50 y 59 ug/dl, con mayor frecuencia en el sexo masculino; con niveles de hemoglobina iguales o mayores de 12 gr/dl y valor de hematocrito mayor de 36%, correspondiendo al segundo estadio de deficiencia de Hierro, denominado también Eritropoyesis deficiente en Hierro o Deficiencia de Hierro sin anemia. Mención especial es el hecho de haber encontrado en este estadio coincidencia en el porcentaje de niños que presentaron niveles de Hemoglobina superiores a 12 gr/dl y Hematocrito mayor de 36%, respectivamente. El porcentaje en este grupo es considerablemente elevado ya que nos indica deficiencia de hierro sin anemia. El hallazgo es superior al 22.9% hallado por Fernández y Troncoso (28) en una población de 4 a 14 años (2007). Este estadio es crítico dado que es un estadio con tendencia a evolucionar a anemia Ferropénica si no se corrigen los factores desencadenantes. Por lo tanto cobra importancia la determinación de Hierro sérico, TIBC y porcentaje de Transferrina para definir claramente al potencial paciente anémico por deficiencia de Hierro en todos aquellos pacientes que presentaran un valor de Hemoglobina y Hematocrito aparentemente normal. Con respecto al hematocrito, el 30,7%(92) de la población en estudio presentó Hematocrito menor de 36% y que de acuerdo a los parámetro establecidos por la OMS se considera como Anemia. Es importante señalar además, que esta prueba por sí sola no diagnostica anemia Ferropénica, dado que se encuentra disminuida en todos los casos de Anemias Arregenerativas (por deficiencia de Hierro y Vitamina B y Acido Fólico) y en todos los casos de Anemias Regenerativas ( Anemias Hemolíticas de diferente etiología ) por tanto es vital que deba complementarse con la determinación de los otros parámetros bioquímicos, como son la determinación de Hemoglobina, Hierro sérico, TIBC y porcentaje de Transferrina. En la presente investigación se encontró relación 39 Publicada con autorización del autor entre el porcentaje de Hematocrito y los niveles de Hierro sérico para poder establecer los casos de Anemia Ferropénica. Con respecto a la Hemoglobina, el 31.0%(93) de la población en estudio presentó niveles de Hemoglobina menores de 12gr/dl y que de acuerdo a los parámetros establecidos por la OMS se considera como Anemia, cabe mencionar que estos niveles aunados a valores deficientes de hierro, se considera como Anemia Ferropénica, si bien es cierto se halló coincidencia entre ambos parámetros, son los niveles de Hemoglobina que se encuentran en el límite inferior o muy cercanos a ellos y que en la práctica son considerados aún normales los que deben poner en alerta para definir el déficit de Hierro y poder aplicar las medidas correctivas principalmente desde el punto de vista nutricional incluido el despistaje de parasitosis intestinal como factor desencadenante más prevalente. Desde el punto de vista hematológico y de Laboratorio la determinación microscópica de Anisocitosis, Poiquilocitosis e Hipocrómia son muy valiosos en la presunción diagnóstica de Anemia Ferropénica dado que prevalecerá la microcitosis (hematíes menor de 8.2µ), presencia en mayor proporción de hematíes con formas atípicas, como células en lágrima, dianocitos y etc, y escaso color dentro de los hematíes (hipocromía) ayudaran en la confirmación de la Anemia por Deficiencia de Hierro, caso contrario la presencia de hematíes con un tamaño promedio superior a 8.2µ acompañado de policromatofilia podrían orientar el diagnóstico hacia una Anemia por Deficiencia de vitamina B12 y/o Ácido Fólico. 40 Publicada con autorización del autor 8. CONCLUSIONES: Se concluye que el 61.7% no alcanzan los valores óptimos de Hierro sérico presentando algún nivel de deficiencia. La prevalencia de Anemia por deficiencia de Hierro fue de 32% y deriva del promedio de Hierro sérico (5ug/dl); TIBC (400 ug/dl); Porcentaje de Transferrina (20%); Hematocrito (36%) y Hemoglobina (12 gr%dl), correspondiendo para cada caso el 33.3%, 31.0%, 34%, 30.7% y 31.0%, respectivamente. El 28.4% presenta niveles de hierro sérico correspondientes al segundo estadio de deficiencia de Hierro o Deficiencia de Hierro sin anemia; se acompaña de niveles de hemoglobina mayores a 12 gr/dl y Hematocrito mayor de 36%. Es importante como parte de un programa de prevención de la Anemia por Deficiencia de hierro, la determinación de Hierro sérico, TIBC y porcentaje de Transferrina para definir claramente al potencial paciente anémico en todos aquellos que presentaran un valor de Hemoglobina mayor de 12gr/dl y Hematocrito mayor de 36%. Se halló niveles de Hematocrito que establecen la presencia de Anemia en un 31%. Es importante mencionar que esta prueba por sí sola no diagnostica anemia Ferropénica, dado que se encuentra disminuida en todos los casos de Anemias Arregenerativas (por deficiencia de Hierro y Vitamina B12 y Acido Fólico) y en todos los casos de Anemias Regenerativas (Anemias Hemolíticas de diferente etiología) por tanto es vital que se deba complementar con la determinación de otros parámetros bioquímicos. Los niveles de Hemoglobina y Hematocrito que se hallan en los límites mínimos de rango de referencia normal para cada caso, pueden acompañarse de deficiencia de Hierro, en nuestra investigación se halló entre el 7 a 8 % . El 74.3% de niños entre 2 y 14 años presentó un IMC del percentil 1 a menos del percentil 85 (16.6 a 22.4 kg/m2) clasificado como normal, siendo el de mayor prevalencia con respecto al 9% que presentó un Índice de Masa 41 Publicada con autorización del autor Corporal (IMC) menor del percentil 5(14.6 15.8 Kg/m2)clasificado como déficit nutricional. El 11.7% presentó un IMC entre el percentil 5 a menos del percentil 1 (16 a 16.4 kg/m2) siendo este el grupo intermedio clasificado como población de riesgo de déficit nutricional. Muchos de estos niños terminaran en un corto plazo en condiciones de desnutridos crónicos. No se hallaron valores significativos de Riesgo de Obesidad. Desde el punto de vista Hematológico y de Laboratorio la determinación microscópica de Anisocitosis, Poiquilocitosis e Hipocromía son muy valiosos en la presunción diagnóstica de Anemia Arregenerativas (Deficiencia de Hierro y Deficiencia de Vitamina B12 y/o Ácido Fólico). 9. CONTRIBUCIÓN AL DESARROLLO DEL PAÍS El presente trabajo relacionado con Anemia y deficiencia de hierro nos ha demostrado que el bajo consumo de hierro en la dieta, particularmente de origen animal, en niños menores de 15 años, conlleva a problemas en su desarrollo normal conformando en términos generales, un grupo vulnerable cuya situación se caracteriza por la baja calidad de vida y la escasez de oportunidades. Según el informe de El Estado de la niñez en el Perú auspiciado por la UNICEF, con una deficiencia de Calorías en los niños por una mala nutrición, aumenta la probabilidad de que nuestros niños no tengan un futuro de acorde a la globalización sino, tendremos niños expuestos a patologías comunes y además no competitivos, y si nos aventuramos más, nuestro PEA se concretizará en aquellos que fueron bien alimentados y tuvieron mejor nivel de competitividad, es decir mejores niveles séricos en sangre. El Perú actualmente presenta altos índices de mala nutrición en niños existiendo una alta tasa de morbilidad infantil en niños menores de 10 años, y si le agregamos a los problemas ambientalistas empeoran los casos, y si 42 Publicada con autorización del autor vamos más allá como país encontramos dos grandes grupos poblacionales el Urbanístico y el rural, estas patologías la encontramos según el estudio en una población urbana si lo extrapolamos a la población Rural la prevalencia aumentaría notablemente lo cual es verdaderamente preocupante, es un problema de salud y de cultura, creo que debemos atender a estas poblaciones con una verdadera política Educacional preventiva a través de Profesionales de la Salud en campañas educadoras y reducir estas tasas de Morbilidad. Esperemos que el presente estudio contribuya positivamente en los jóvenes estudiantes de Salud y los incentive para promover la búsquedade posibles soluciones así como de implementar medidas de prevenciónn que favorezcan al sector más vulnerable y disminuir progresivamente los casos de Anemia y deficiencia de Hierro mejorando así su calidad de vida dado que son el futuro de nuestra nación. Finalmente, esperamos que este informe sea un instrumento de referencia útil para lograr este objetivo. 43 Publicada con autorización del autor 10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. CORTEZ, Rafael. “El gasto social y sus efectos en la nutrición infantil”. Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico, documento interno de trabajo Nº 38. 2002. Lima, Perú. 2. CORTEZ, Rafael, Gil, Ana. ¿Qué obtienen los niños con su trabajo? Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico – Universidad de Zaragoza, documento interno de trabajo. 2001. Lima, Perú. 3. DALLMAN PR, Simes MA, Sketel A. 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Su empleo en la cura de diferentes trastornos se menciona desde la antigüedad, por ejemplo, en Grecia, el óxido de hierro se disolvía en vino y se administraba a los individuos con impotencia sexual, pero el tratamiento con sales de hierro se le acredita a Sydenham, quien en 1700 lo recomendó para el tratamiento de la clorosis. Luego, en 1832, Pierre Blaud descubrió que las tabletas de sulfato ferroso eran efectivas en el tratamiento de esta enfermedad. Con el progreso del conocimiento se ha podido profundizar en el metabolismo del hierro y las consecuencias que puede provocar al organismo una inadecuada homeostasia. METABOLISMO DEL HIERRO El hierro tiene propiedades químicas únicas y cumple una variedad de funciones biológicas indispensables para la vida animal y vegetal. Los compuestos del hierro se pueden clasificar en dos categorías funcionales: 1. Función metabólica o enzimática: a) Hemoglobina y mioglobina: proteínas que contienen hem y se combinan de manera reversible con el oxígeno. b) Citocromos a, b y c: proteínas que contienen hem y están implicadas en el transporte de electrones. c) Peroxidasas: proteínas que contienen hem y que activan el peróxido de hidrógeno para aceptar dos electrones a partir de diversos sustratos. d) Catalasas: proteínas que contienen hem y que convierten el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno. e) Deshidrogenasa succínica, láctica y xantinooxidasa: flavoproteínas que están ligadas al hierro y que funcionan como receptores de electrones. 48 Publicada con autorización del autor 2. Función de almacenamiento y transporte: Los compuestos relacionados con el depósito son la hemosiderina y la ferritina, mientras que la proteína encargada del transporte es la transferrina. La cantidad total de hierro de un individuo depende de su peso, composición corporal, concentración de hemoglobina y volumen de los compartimientos de depósitos. Se considera normal de 40 a 50 mg/kg de peso en el hombre y 35 mg/kg de peso en la mujer. Como aparece en la tabla 3.7, la mayoría del hierro está presente en compuestos hem (65 % en la Hb, 15 % en la mioglobina y enzimas). Solo una pequeña cantidad está en el plasma unido a la transferrina y los almacenes constituyen el 30 % del hierro del cuerpo. DISTRIBUCIÓN DEL HIERRO EN LOS DIFERENTES COMPUESTOS PROTEICOS DEL HOMBRE COMPUESTOS HIERRO (mg) HIERRO (mg/kg de peso corporal) 2300 31 300 4 80 1 100 1 5 ‹1 700 9 300 4 FUNCIONALES Hemoglobina Mioglobina Hem enzimático Hem no enzimático TRANSPORTE Transferrina ALMACENAMIENTO Ferritina Hemosiderina 49 Publicada con autorización del autor En el hombre adulto se pierden a diario por el tubo gastrointestinal: 0,6 mg de hierro; en el sudor y la exfoliación de células escamosas: 0,2 mg y por el tracto urinario: 0,1 mg. En total, 0,9 mg/día que, en la mujer se incrementa en 0,4 mg/día debido al hierro que pierde por la menstruación. La reposición de la pequeña cantidad de hierro que se pierde se realiza por la ingestión de los alimentos que lo contienen, la cual varía en diferentes partes del mundo, pero se considera como promedio entre 10 y 30 mg/día, de los cuales se absorben solo entre el 5 y el 10 %. RESUMEN DE LA HOMEOSTASIA DEL HIERRO La homeostasia del hierro en condiciones normales se realiza: 1. Ingestión: de 10 a 20 mg/día. 2. Absorción normal: a) Hombre: 1 mg/día. b) Mujer que no está menstruando: 1 mg/día. c) Mujer que está menstruando: 2 mg/día. d) Mujer durante el embarazo: 5 mg/día. 3. Pérdidas: a) Hombre: 1 mg/día. b) Mujer que no está menstruando: 1 mg/día. c) Mujer que está menstruando: 2 mg/día. CICLO DEL HIERRO En un adulto normal, la hemoglobina contiene aproximadamente 2 g de hierro (3,4 mg/g de hemoglobina). Alrededor de 23 mg/día llegan a los fagocitos del sistema mononuclear fagocítico (SMF), debido a la destrucción de los eritrocitos, los cuales tienen una vida media de 120 días. El SMF recibe también un remanente de hierro que proviene de la eritropoyesis ineficaz (2 mg). De los 25 mg contenidos en el SMF, 2 mg se encuentran en equilibrio con el compartimiento de depósito y 23 mg son 50 Publicada con autorización del autor transportados por la transferían hasta la médula ósea para la síntesis de Hb. Para cerrar este ciclo, la médula requiere a diario 25 mg, de los cuales 23 mg provienen del SMF y de 1 a 2 mg de la absorción intestinal. Aproximadamente 7 mg se mantienen en equilibrio entre la circulación y los depósitos. ABSORCIÓN DEL HIERRO Los compuestos de hierro pueden ser absorbidos desde casi todos los niveles del tubo digestivo, sin embargo, la absorción es más eficiente en el duodeno y disminuye, progresivamente, en las partes más distales del intestino. Se plantea que existen dos vías para la absorción, una para el hierro ligado al hem y otra para el hierro no hemínico. El compartimiento del hierro hemínico que está constituido por la hemoglobina y la mioglobina, tiene una excelente biodisponibilidad que no se ve afectada por la presencia de otros compuestos como fitatos o tanatos. El compartimiento no hemínico está constituido por el hierro de los vegetales, la leche, el huevo y las sales solubles y su absorción dependerá de las interacciones entre sustancias inhibidoras y sustancias facilitadoras. Factores facilitadores de la absorción del hierro Los factores que facilitan la absorción del hierro en el organismo son: 1. Ácidos orgánicos: ascórbico, succínico, cítrico, málico. 2. Azúcares: fructosa, sorbitol. 3. Aminoácidos: cisteína, lisina, histidina. Factores inhibidores de la absorción del hierro Los factores que inhiben la absorción del hierro en el organismo son: 1. Fenoles: tanino, polifenoles. 2. Fosfatos y fitatos. 3. Fibra: salvados. 4. Proteínas: albúmina y yema de huevo; proteínas de las legumbres. 5. Otros elementos inorgánicos: Ca, Ma, Cu, Cd y Co. 51 Publicada con autorización del autor En la absorción del hierro de los alimentos, también es importante tener presente la manera de prepararlos, ya que si la cocción es prolongada, se desnaturaliza una proporción alta de hierro hemínico. Absorción del hierro no hem Como se explicó, en la dieta existen constituyentes que facilitan la absorción del hierro, ya que lo solubilizan, mientras que otros lo precipitan o polimerizan; por tanto, inhiben su absorción. Además existen otros factores inorgánicos. El ácido clorhídrico del estómago solubiliza el ion férrico y lo mantiene disponible para la quelación con sustancias que aumentan la absorción. En el intestino delgado, la mucosa parece desempeñar un papel importante en las reacciones dependientes del pH y acepta hierro unido a facilitadores de la absorción. Las enzimas intestinales forman quelatos que permanecen solubles en la luz intestinal. La bilis aumenta la absorción, ya que contiene ácido ascórbico, mientras que el bicarbonato pancreático disminuye la absorción. Los mecanismos descritos recientemente para la absorción del hierro inorgánico en el intestino, surgieron de diferentes investigaciones con el objetivo de encontrar las proteínas que mediaban la entrada de hierro en las células absortivas de la mucosa intestinal, carentes de receptores de transferrina en el lado luminal. Se identificaron la mucina, la mofilferrina, la integrina αβ3 y un complejo proteico llamado paraferritina (contiene integrina β3, mobilferrina, flavina-oxigenasa, β2 microglobulina y una proteína de unión). El hierro férrico quelado es transferido por la mucina al complejo formado por la integrina β3, situado en la membrana y la mobilferrina que lo transporta al citoplasma donde es asociado con el complejo paraferritina, el cual sirve como una ferrirreductasa (reduce el hierro férrico al estado ferroso). Varios estudios apoyan la hipótesis de que el hierro ferroso utiliza otra vía, diferente, para entrar a las células absortivas, a través de una proteína identificada hace poco que al principio fue denominada Nramp 2 (proteína macrofágica asociada a la resistencia natural), pues se pensaba que estaba 52 Publicada con autorización del autor asociada a las defensas del huésped, y hoy se conoce como DCT-1 (transportador catiónico divalente). Absorción del hierro hem El hierro hem atraviesa la membrana celular como hemoglobina o mioglobina, una vez que las proteasas endoluminales o la membrana del enterocito hidrolizan la globina. En el citoplasma, la enzima hemoxigenasa libera el hierro de la estructura tetrapirrólica, aunque una proporción muy pequeña del hem puede ser transferida, como tal, a la circulación portal. En la figura 3.24 se aprecian los factores que regulan la absorción del hierro por el organismo. FACTORES QUE REGULAN LA ABSORCION DE HIERRO Factores Extraluminales Factores Intraluminales Hierro de la dieta: cantidad y forma química Tipos de alimentos (Factores facilitadores e inhibidores) pH Factores anatómicos: superficie de las células absortivas. Factores gástricos, pancreáticos y de la bilis. Estado de los almacenes de Hierro. Actividad Eritropoyética. 53 Publicada con autorización del autor El mecanismo para la salida de hierro desde las células absortivas intestinales hacia el plasma, es menos conocido. Se plantea que estas células tienen dos tipos de receptores sobre la superficie basolateral: uno para la holotransferrina, que probablemente funcione igual que en las células no intestinales, y facilite la entrada de hierro desde el plasma hacia las células, lo cual podría servir como mecanismo para “informar” a las células absortivas del estado de hierro del organismo, y otro receptor que une apotransferrina y podría servir como vía para que el hierro entre al organismo desde las células absortivas. Transporte y captación celular del hierro La transferrina media el intercambio de hierro (Fe) entre los tejidos corporales y consiste en una glicoproteína compuesta de dos lóbulos homólogos: N Terminal y C terminal. Estos, a su vez, se dividen en dos dominios. Cada sitio de unión al hierro se localiza en la hendidura, entre los dominios, donde el hierro se une por dos tirosinas, una histidina y un residuo de ácido aspártico. Como la transferrina en el plasma está saturada solo en el 30 %, pueden estar presentes cuatro especies de la molécula: apotransferrina libre de hierro, transferrina diférrica saturada por completo y las dos transferrinas monoférricas. La mayoría de la apotransferrina es producida por los hepatocitos. Otros sitios potenciales de síntesis que se han identificado son: glándula mamaria, testículo, sistema nervioso central, linfocitos y macrófagos, aunque ninguno parece ser una fuente importante en vivo, desde el punto de vista cuantitativo. El total de apotransferrina en el plasma es de aproximadamente 250 mg/kg y tiene una vida media de 8 a 12 días. Receptor de la transferrina El receptor de la transferrina provee el acceso a las células, del hierro unido a la transferrina y también desempeña una función importante en la liberación de hierro desde la transferrina dentro de la célula. Es una glicoproteína transmembrana, compuesta por dos subunidades idénticas, unidas por puentes disulfuro, cada una de las cuales puede unir una molécula de transferrina. Se encuentra anclada en la membrana, por medio de un dominio 54 Publicada con autorización del autor transmembrana. La transferrina diférrica tiene gran afinidad por el receptor; la transferrina monoférrica intermedia y la apotransferrina, poseen muy baja afinidad. CAPTACIÓN CELULAR Endocitosis mediada por el receptor. La transferían se une a los receptores específicos sobre la superficie celular por una interacción físico-química. Luego, por un proceso dependiente de energía y temperatura, el complejo transferrinareceptor es internalizado por las células, que lo encierran dentro de una vesícula endocítica. El hierro es liberado de la transferrina dentro de esta vesícula por un proceso de acidificación endosomal, aunque se plantea que existen otros factores. El hierro liberado forma un complejo con un ligando, todavía no identificado, y es transportado a sitios intracelulares para uso y almacenamiento como ferritina. En las células eritroides, el hierro es destinado a las mitocondrias, donde se produce el hem. La apotransferrina libre de hierro y unida al receptor retorna a la superficie celular donde es liberada. Proceso que no es mediado por el receptor. El hierro unido a la transferrina también puede ser transportado dentro de la célula por un sistema de baja afinidad, que es independiente del receptor de transferrina y funciona cuando existen elevadas concentraciones de la transferrina diférrica. Regulación de la entrada de hierro a las células Las IRE-BP (proteínas de unión a elementos de respuesta al hierro) son proteínas de unión al ARNm, que coordinan la expresión intracelular del receptor de transferrina, del receptor de ferritina y de otras proteínas. La síntesis del receptor de transferrina es controlada mediante el ajuste de cantidades citoplasmáticas de su ARNm. La unión de las IRE-BP a las IRE (elementos de respuesta al hierro) en la región 3‟retarda la degradación citoplasmática, y aumenta la concentración de ARNm del receptor de transferrina, el número de receptores de transferrina y la entrada del complejo hierro-transferrina a las 55 Publicada con autorización del autor células. Esto es lo que ocurre cuando la concentración de hierro citoplasmático es baja, por el contrario, un aumento en el hierro intracelular disminuye la proporción de IRE-BP de alta afinidad. Pocos IRE-BP son unidos a IRE, por lo que disminuye la producción de receptores de transferrina y, por tanto, la entrada de hierro a la célula. Depósitos de hierro Los depósitos de hierro en el organismo se encuentran en numerosos sitios; pero los principales órganos son el hígado, la médula ósea, el bazo y el músculo esquelético. En el interior de las células, estos depósitos se encuentran en dos formas: ferritina y hemosiderina. Ferritina. Es la mayor proteína de almacenamiento de hierro. Se ha detectado en casi todos los tejidos animales y vegetales, y también en hongos y bacterias. Está compuesta por 24 subunidades de dos tipos: una subunidad ligera (L) de 19 kDa y una subunidad pesada (H) de 21 kDa. La apoferritina es una proteína esférica cubierta, que está compuesta por mezclas de subunidades H y L, cuyas proporciones dependen de los tejidos y del estado del hierro de las células. Los tejidos que funcionan como sitios mayores de depósitos de hierro: hígado y bazo, placenta y granulocitos, tienen una preponderancia de subunidades L, mientras que los que no actúan como almacén, por ejemplo, el corazón, tienen una elevada proporción de subunidades H. Las subunidades se organizan entre sí, de manera tal que forman una estructura esférica que rodea a los cristales de hierro. Está cubierta proteica posee en su entramado 6 poros de carácter hidrofílico y tamaño suficiente para permitir el paso de monosácaridos, ácido ascórbico o desferroxamina. La función fundamental de la ferritina es garantizar el depósito intracelular de hierro, para su posterior utilización en la síntesis de proteínas y enzimas. Este proceso implica la unión del hierro dentro de los canales de la cubierta proteica, seguido por la entrada y formación de un núcleo de hierro en el centro de la molécula. Una vez formado un pequeño núcleo de hierro sobre su superficie, 56 Publicada con autorización del autor puede ocurrir la oxidación de los restantes átomos de hierro a medida que se incorporan. Cada molécula de ferritina puede almacenar, de manera reversible, 4 500 átomos de hierro, lo que duplica su masa molecular, aunque en estado normal tiene aproximadamente 2 500 almacenados como cristales de hidróxido fosfato férrico. Hemosiderina. Desde el punto de vista inmunológico, es una proteína idéntica a la anterior, aunque se diferencia por su insolubilidad en agua y alta relación hierro/proteínas. Contiene 30 % más de hierro. Puede contener una variedad de constituyentes orgánicos que incluyen proteínas. Representa una forma más estable y menos disponible de almacén de hierro. DÉFICIT DE HIERRO Prevalencia El déficit de hierro es la deficiencia nutricional más frecuente en países desarrollados y subdesarrollados. Datos de la OMS muestran que el 30 % de la población mundial presenta anemia y la mitad se debe al déficit de hierro. No obstante, hay que plantear que se han realizado pocos estudios de valor objetivo acerca de la prevalencia del déficit, ya que se usan diferentes análisis estadísticos: desde estudios muy simples hasta algunos muy sofisticados. Otro problema en este sentido es la selección de la muestra que se va a estudiar. Estadios en el desarrollo de la anemia ferropénica La anemia por déficit de hierro ocurre como evento final de un largo período de balance negativo del metal, por lo que tienen lugar eventos o fases, denominados de la manera siguiente: 1. Ferropenia pre latente o depleción de los depósitos: reducción de los almacenes sin reducción de los niveles de hierro en la sangre. Se detecta por la 57 Publicada con autorización del autor disminución de los niveles séricos de ferritina y la ausencia de coloración con la técnica de Azul de Prusia, realizada en el medulograma, además, hay un aumento en la absorción intestinal de hierro. 2. Déficit de hierro latente (ferropenia larvada o eritropoyesis ferropénica): los almacenes están vacíos, pero la hemoglobina permanece normal. Aparecen las anomalías bioquímicas en el metabolismo y algunos autores plantean que se manifiestan síntomas relacionados con la carencia del mineral. 3. Anemia ferropénica: la hemoglobina disminuye por debajo de límites normales, y aparecen las manifestaciones clínicas propias de la anemia, con lesiones epiteliales en fases tardías. Los estadios en el desarrollo de la anemia ferropénica aparecen en la siguiente tabla Estadios en el desarrollo de la Anemia Ferropénica Déficit de Hierro Estudios Normal Prevalente Latente Temprano Tardío Hierro en la médula Normal Reducido Ausente Ausente Ausente Ferritina Normal Reducido ‹12 ng/ml ‹12 ng/ml ‹12 ng/ml Normal Reducido ‹16 % ‹16 % ‹16 % Normal Normal Aumentado Aumentado Aumentado Hemoglobina Normal Normal Normal VCM Normal Normal Normal Saturación de Transferrina Protoporfiria eritrocitaria (PEL) 80 – 120 g/L ‹80g/L Normal o Normal o reducido reducido 58 Publicada con autorización del autor Causas y patogenia de la anemia ferropénica La deficiencia de hierro puede ocurrir como resultado de una inadecuada ingestión, de malabsorción, de pérdidas crónicas, del aumento en las necesidades como en el embarazo y la lactancia, o por la combinación de estos factores. Entre las causas de la deficiencia de hierro en el organismo están: 1. Disminución de la ingestión de hierro: a) Dieta no equilibrada o prácticas alimentarias inadecuadas. 2. Disminución en la absorción: a) Síndrome de malabsorción. b) Aclorhidria. c) Enfermedad celíaca. d) Aumento del tránsito intestinal. e) Cirugía gastrointestinal: gastrectomía, resección intestinal, anastomosis del intestino delgado. 3. Incremento en las pérdidas de hierro: a) Sangrado gastrointestinal por: – Hemorroides. – Ingestión de salicilato. – Úlcera péptica. – Hernia hiatal. – Divertículos. – Neoplasias. – Colitis ulcerativa. – Esquistosomiasis. – Trichuriasis. – Várices esofágicas. – Sitios desconocidos. – Excesiva pérdida menstrual. – Donación de sangre. – Hemoglobinuria. 59 Publicada con autorización del autor – Hemosiderosis pulmonar. – Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis. – Trastornos en la hemostasia. 4. Aumento en las necesidades de hierro: a) Fases de crecimiento en la infancia. b) Embarazo. c) Lactancia. Disminución de la ingestión de hierro. Los nutrientes de la dieta varían con el nivel socioeconómico de cada país. En los países subdesarrollados predomina el hierro de origen vegetal, que es de baja biodisponibilidad, lo cual puede contribuir al desarrollo de la anemia ferropénica. El déficit de hierro por trastorno en la ingestión es raro en el adulto, sin embargo, es una causa importante en el niño menor de 1 año, debido al uso de leche no suplementada con insuficiente cantidad del mineral. Trastorno en la absorción de hierro. Alrededor del 50 % de los pacientes a los que se les ha realizado gastrectomía subtotal, desarrollan luego anemia ferropénica. Esta se explica por reducción de la acidez gástrica, pérdida de la función de reservorio del estómago, con un rápido tránsito intestinal. La malabsorción intestinal de hierro puede ocurrir como una manifestación de diversos síndromes. Incremento de las pérdidas de hierro. Por su frecuencia es la causa más importante; puede ocurrir por: 1. Sangrado gastrointestinal: causa más común en el hombre y segunda causa en la mujer que está menstruando. 2. Menstruación: causa más común en la mujer, la cual pierde aproximadamente 35 mL de sangre por período, con límite máximo de 80 mL y cada mililitro de sangre contiene 0,5 mg de hierro. El sangrado excesivo puede ser por fibroma uterino y neoplasias. También el uso de dispositivo intrauterino (DIU) aumenta las pérdidas. 60 Publicada con autorización del autor 3. Donación de sangre: cada unidad de sangre donada contiene alrededor de 250 mg de hierro. La incidencia del déficit aumenta con la frecuencia de la donación. Deben usarse suplementos de hierro en personas que donan más de 1 o 2 veces al año. 4. Hemorragia alveolar: puede provocar que la hemoglobina disminuya de 1,5 a 3 g/dL en 24 horas. Entre las causas están: hemosiderosis pulmonar idiopática y síndrome de Good Pasture. 5. Hemoglobinuria por diferentes causas como: a) Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). b) Fragmentación de eritrocitos asociados con válvulas protésicas. c) Corredores de larga distancia. 6. Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis: pérdida de sangre asociada con diálisis y con estudios frecuentes, sangrados intestinales, ingestión disminuida, malabsorción por hidróxido de aluminio. 7. Trastornos en la hemostasia: rara vez lleva a una pérdida crónica de sangre. El sangrado es agudo y el tratamiento incluye reemplazo con sangre. 8. Anemia idiopática crónica: existen pacientes en los que no se encuentran causas después de los estudios iniciales, sin embargo, desde el punto de vista evolutivo, en algunos se encuentran pérdidas sanguíneas. También puede ocurrir que la enfermedad causante esté en remisión o no sea detectable al realizar el diagnóstico. Aumento en las necesidades de hierro. En varias etapas de la vida, las personas necesitan el hierro de forma primordial: 1. Infancia: el aporte de hierro por la placenta es reemplazado durante el primer año de vida por el aporte de la ingestión. Durante este período se duplica la cantidad de hierro y se triplica el peso corporal. La etapa en la que los niños 2. son más vulnerables al déficit de hierro se enmarca entre los 6 meses y 2 años de edad. 3. Durante el resto de la infancia, las necesidades de hierro para el crecimiento son menores, pero continúan siendo muy altas, si se comparan con el adulto. 61 Publicada con autorización del autor 4. En la adolescencia, el crecimiento rápido aumenta las demandas, sobre todo para satisfacer la síntesis de hemoglobina. En el caso de las mujeres, las necesidades son mayores, pues se inicia la pérdida menstrual. 5. Durante el embarazo, el parto y el puerperio, la mujer pierde alrededor de 500 mg de hierro. Los requerimientos son pequeños al inicio del embarazo y aumentan de 3 a 7,5 mg/día en el tercer trimestre, por lo que la embarazada requiere suplementos de hierro para evitar la anemia. Manifestaciones clínicas de la anemia ferropénica El comienzo de la anemia ferropénica o ferripriva casi siempre es insidioso, y la progresión de los síntomas es gradual, debido a respuestas adaptativas respiratorias y circulatorias, que permiten la tolerancia a bajas concentraciones de hemoglobina hasta que esta alcanza niveles tan bajos que provoca los síntomas. La deficiencia de hierro puede producir manifestaciones independientes de la anemia, que resultan de la depleción de compartimientos funcionales, en tejidos no eritroides: 1. Tubo gastrointestinal: a) Síndrome de Plummer-Vinson. b) Disfagia sideropénica. c) Anillos esofágicos en la zona cricofaríngea. d) Síndrome de Patterson-Kelly. e) Gastritis atrófica. f) Enteropatía exudativa (síndrome del intestino permeable con pérdida de eritrocitos, proteínas plasmáticas, albúmina, inmunoglobulinas). g) Síndrome de malabsorción generalizada a xilosa, grasas, vitamina A. h) Pica: derivado del latín, significa „urraca‟. Es una perversión del apetito con ingestión persistente de sustancias no comestibles: hielo (pagofagia), tierra (geofagia), almidón (amilofagia) o de alimentos: alimentos crocantes, papa cruda, zanahoria, galletas tostadas, semillas de tomate. 2. Alteraciones en las uñas: pueden hacerse frágiles, lo más típico es el adelgazamiento, aplanamiento y, por último, el desarrollo de coiloniquia. 62 Publicada con autorización del autor 3. Lengua y boca: atrofia de las papilas linguales, glositis, lengua lisa y brillante, estomatitis angular. 4 Sistema genitourinario: son comunes los trastornos durante la menstruación. Un aumento en el volumen de sangre menstrual se ha considerado tanto causa como consecuencia del déficit de hierro, pero esta observación es controversial: a) Remolachiuria: excreción de pigmento rojo después de ingerir remolacha. No se ha determinado por completo su significado exacto, parece que la betanina (pigmento rojo de la remolacha) es mejor absorbida en el déficit de hierro. 5 Bazo: se ha reportado esplenomegalia en pocos pacientes. Se desconoce la patogenia. 6 Sistema esquelético: cambios similares a la talasemia o anemia hemolítica crónica se han visto en niños con déficit de hierro de larga evolución. Estos cambios pueden resultar de la expansión de la médula eritroide durante el crecimiento óseo. 7 Sistema neuromuscular: en niños se observa irritabilidad, poca atención, pierden el interés hacia lo que les rodea y presentan dificultad para la concentración. 8 Déficit de hierro e infección: existen todavía discrepancias clínicas, de laboratorio y teóricas, en cuanto a la relación del déficit de hierro y las infecciones. Sin embargo, está claro que la pérdida de hierro provoca 2 anomalías en las respuestas inmunes: a) Defectos en la inmunidad mediada por células. b) Defecto en la muerte bacteriana por fagocitos. En el primer caso hay una disminución del número de células T circulantes, tanto supresoras como helper. Se plantea que los niveles reducidos de enzima ribonucleótido reductasa, que contiene hierro, pueden causar un daño en la proliferación de células T. En el segundo caso hay una disminución de la enzima mieloperoxidasa de los 63 Publicada con autorización del autor leucocitos. Algunos datos sugieren que el déficit de hierro y el secuestro de hierro por la transferrina, protegen contra infecciones, por depurar a los organismos invasores del mineral. Diagnóstico de laboratorio de la anemia ferropénica En el diagnóstico se plantea. 1. Hemograma: a) Hemoglobina: es un excelente representante de los compuestos que contienen hierro funcionante. Los valores en el déficit de hierro latente son normales y pueden ser tan bajos como: de 3 a 4 g/dL en anemias crónicas severas. b) Constantes corpusculares: disminuidas (anemia microcítica-hipocrómica). c) Índice de distribución eritrocitario (IDE): se realiza de manera muy fácil, gracias a los modernos contadores celulares. Se reporta como el coeficiente de variación (en %) del volumen eritrocitario. Puede jugar un papel importante en la detección y diagnóstico diferencial del déficit de hierro, ya que por lo general se encuentra elevado en este, mientras que en la talasemia y en la anemia de proceso crónico tiende a ser normal. d) Leucocitos: por lo general normales, en los casos donde exista una importante eritropoyesis ineficaz, se observará leucopenia. e) Plaquetas: es común la presencia de trombocitosis, la cual retorna a la normalidad después del tratamiento. Algunos pacientes con anemia ferripriva de larga evolución tienen trombocitopenia ligera, tal vez por déficit de folato o secuestro esplénico. 2. Hallazgos en sangre periférica: la anisocitosis es el primer cambio morfológico reconocible. Los eritrocitos son anormales en adultos, solo cuando la anemia es de moderada a severa (en el hombre es menor que 12 g/dL y en la mujer es menor que 10 g/dL). Se observan eliptocitos, poiquilocitos y células diana Reticulocitos: es usual que estén normales. Si 64 Publicada con autorización del autor existe reticulocitosis, debe estar relacionada con sangrado activo o terapia reciente con hierro. 3. Resistencia osmótica: normal o ligeramente aumentada, lo cual retorna a la normalidad con el tratamiento. 4. Mielograma: el examen de médula es necesario cuando los procedimientos menos invasivos no han sido útiles en el diagnóstico. Existe hiperplasia eritropoyética, los eritroblastos son pequeños, pueden tener citoplasma escaso, poco hemoglobinizados, a menudo con borde irregular. Sin embargo, estos cambios no son tan distintivos para ser de valor diagnóstico. La importancia, en realidad, radica en evaluar los depósitos de hierro de la médula con la coloración de Azul de Prusia: una ausencia de coloración, confirma la deficiencia; pero en los pacientes transfundidos o tratados con hierro parenteral, donde se observan cantidades de hierro coloreable normal e incluso aumentado, aunque no esté disponible para la eritropoyesis, pueden obtenerse resultados erróneos 65 Publicada con autorización del autor FERREMIA – TIBC 1. HIERRO SERICO SIN BLANCO DE MUESTRA TUBO BLANCO STANDARD MUESTRA Buffer ACIDO 1.0 ml 1.0 ml 1.0 ml Agua destilada 0.2 ml ---- ---- Standard ---- 0.2 ml ---- Muestra ---- ---- 0.2 ml Mezclar y leer las absorbancias (A1) contra el blanco de reactivo a 560 nm. Reactivo color 0.02 ml (20ul) 0.02 ml (20ul) 0.02 ml (20ul) Mezclar e incubar a 37ºC por 10 minutos. Leer las absorbancias (A2) contra el blanco reactivo a 560 nm CALCULOS: Ferremia (ug/dl)= A2 muestra – A1muestra x 500 A2 standard – A1 standard 66 Publicada con autorización del autor 2. TIBC (Capacidad de fijación de Hierro) SIN BLANCO DE MUESTRA TUBO BLANCO STANDARD MUESTRA Buffer 0.8 ml 0.8 ml 0.8 ML Agua destilada 0.4 ml 0.2 ml ---- Standard ---- 0.2 ml 0.2 ml Muestra ---- ---- 0.2 ml ALCALINO Mezclar y leer las absorbancias (A1) contra el blanco de reactivo a 560 nm. Reactivo color 0.02 ml (20ul) 0.02 ml (20ul) 0.02 ml (20ul) Mezclar e incubar a 37ºC por 10 minutos. Leer las absorbancias (A2) contra el blanco reactivo a 560 nm CALCULOS: TIBC (ug/dl)= 500 - A2 muestra – A1muestra x 500 A2 standard – A1 standard RANGO DE REFERENCIA FERREMIA; RECIEN NACIDO 100 – 250 UG/DL HOMBRES: 50 – 160 UG/ML TIBC: NIÑOS: mayor de 60 UG/DL MUJERES; 40 – 150 UG/ML HASTA 6 AÑOS: 100 – 400 UG/DL SOBRE 6 AÑOS: 250 – 400 UG/DL % DE SATURACION: 20 – 55% 67 Publicada con autorización del autor Ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzima (ELISA). Ferritina: la medición de ferritina en plasma provee el estimado indirecto más útil de los almacenes de hierro del cuerpo. Se han dirigido esfuerzos internacionales para estandarizar la determinación de ferritina, coordinados por la OMS, el Comité Internacional para la Estandarización en Hematología y otros. Existe un gran número de métodos comerciales, como son: – Métodos turbidimétricos – Inmunoensayo nefelométrico. – Inmunoensayo de fluorescencia (FIA). – Inmunoensayo con luminiscencia (LIA). – Radioinmunoensayos (RIA). – Electroquimiluminiscencia (ECLIA). La selección de un método dependerá de las características del laboratorio, el tipo y número de muestras, la urgencia de la determinación, la posibilidad de automatización, el personal requerido y el costo de la determinación: – Valores de referencia: • Hombres y mujer menopáusica: entre 30 y 300 ng/mL. • Mujer en edad fértil o menor de 50 años: entre 10 y 160 ng/mL. • Niños: entre 15 y 120 ng/mL. Medición de receptores de transferrina en el plasma: provee un medio útil para detectar el déficit de hierro, pues el receptor de transferrina soluble es una forma truncada del receptor de transferrina hística. Resulta del dominio citoplasmático N terminal, que quizás ha sido liberado desde la membrana celular. Este ensayo requiere técnicas inmunológicas cuantitativas. Los valores en pacientes con déficit de hierro están incrementados, lo que permite el diagnóstico diferencial con la anemia de proceso crónico, en que los valores no se incrementan. Hay que señalar que determinadas observaciones preliminares de algunos grupos de trabajo, han tenido resultados contradictorios con esta técnica, en cuanto a su utilidad y especificidad para el diagnóstico de las deficiencias de hierro: – VR: entre 8,8 y 28,1 nmol/L. 68 Publicada con autorización del autor Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL): cuando el aporte de hierro a los eritrocitos es insuficiente para la síntesis del hem, la protoporfirina que no ha podido ser utilizada, se acumula en los eritrocitos. El aumento en la PEL es un índice muy precoz y sensible de carencia del mineral, aunque no es específico, pues también aumenta en la intoxicación por plomo y en las anemias sideroblásticas: – VR: entre 10 y 99 mg/dL. Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica En la tabla se resumen las principales afecciones que se deben tener en cuenta como diagnóstico diferencial y los aspectos que se necesitan evaluar. ANEMIA DE PROCESO CRONICO TALASEMIA SIDEROBLASTICA SE EVALUAN DEFICIT DE HIERRO HIERRO SERICO DISMINUIDO DISMINUIDO AUMENTADO AUMENTADO CAPACIDAD TOTAL NORMAL O NORMAL O AUMENTADO DISMINUIDO DISMINUIDO DISMINUIDO PORCENTAJE DE SATURACION DISMINUIDO NORMAL O LIGERAMENTE DISMINUIDO NORMAL NORMAL FERRITINA DISMINUIDO NORMAL O AUMENTADO NORMAL NORMAL PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIBRE AUMENTADO AUMENTADO NORMAL AUMENTADO AZUL DE PRUSIA NEGATIVO DEBIL POSITIVO POSITIVO SIDEROBLASTOS ANILLADOS ELECTROFORESIS DE Hb NORMAL NORMAL AUMENTADO EN hBa2Y Hb FETAL NORMAL RECEPTORES DE TRANSFERRINA CIRCULANTE AUMENTADO NORMAL NORMAL NORMAL ASPECTOSQUE 69 Publicada con autorización del autor 11.2 OTROS CAMPAÑA DE SALUD Y APOYO SOCIAL EN EL CENTRO EDUCATIVO NACIONAL 6020 – VILLA MARIA DEL TRIUNFO Cinco mil atenciones médicas y análisis clínicos sin costo alguno, se completarán este fin de semana en el Colegio Nacional 6020 de Villa María del Triunfo, cuando destacados profesionales del Instituto Daniel A. Carrión y mil estudiantes de los últimos ciclos de Enfermería, Laboratorio Clínico, Farmacia, Prótesis Dental, Fisioterapia y Podología, culminen la gigantesca campaña de salud integral gratuita que realizan en esta zona. Son 13 consultorios que por última vez se abren este fin de semana en el CN 6020 (Av. Huayna Cápac s/n), que se transforma en un hospital de 8.00 a 12.30 horas, con servicios gratuitos de Medicina Interna, Geriatría, Pediatría, Gineco Obstetricia, Fisioterapia y rehabilitación, Odontología, Psicología y Podología, a cargo de experimentados profesionales y que cuentan con el apoyo de los alumnos que están por egresar. Como en anteriores semanas, se espera que los pobladores, en algunos casos familias completas, acudan a recibir atención sin costo alguno en los servicios especializados. Desde los bebés, hasta los ancianos y pueden llevarse sus medicamentos y orientaciones por una mejor calidad de vida. ATENCIÓN INTEGRAL El trabajo se inició con un diagnóstico el sábado 30 de junio y domingo 1 de julio. La población de los asentamientos humanos “Torres de Melgar”, “Villa Paraíso”, “28 de julio”, “Juan Velasco” y “Andrés Avelino” fue encuestada para saber el número de pobladores por edades, patologías, problemas de saneamiento ambiental, problemas sociales, problemas nutricionales y otros. 70 Publicada con autorización del autor Tras habilitarse el hospital itinerante con sus respectivas áreas de atención (recepción, triaje, admisión, consultorios, tópico, estadística, farmacia, y laboratorio) este fin de semana se realizará también el trabajo en la comunidad, con charlas y visitas domiciliarias a las casas más alejadas, esfuerzo que en semanas anteriores sirvió para detectar pacientes y tomar muestras de agua para laboratorio, cuyos resultados serán entregados a la comunidad para su prevención. Es un trabajo con fines sociales y educativos que se realiza desde hace 16 años y cada 6 meses, para favorecer a las poblaciones más humildes de Lima, que tienen dificultades sobre todo económicas y situacionales para acceder a un servicio de salud integral. . 71 Publicada con autorización del autor 72 Publicada con autorización del autor 73 Publicada con autorización del autor EVIDENCIAS DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CENTRO EDUCATIVO NACIONAL 6020 – VILLA MARIA DEL TRIUNFO 74 Publicada con autorización del autor TALLANDO Y PESANDO A LOS PACIENTES 75 Publicada con autorización del autor 76 Publicada con autorización del autor 77 Publicada con autorización del autor 78 Publicada con autorización del autor