Formulario Nº 1 - REGENTE

DIRECCIÓN DE REGISTRO Y FISCALIZACIÓN
Departamento de Control de Farmacias, Distribuidoras y Laboratorios
FORMULARIO Nº 1 – REGENTE
FECHA: _________________________________
SEÑOR/ES
DIRECCIÓN DE REGISTRO Y FISCALIZACIÓN
SENAD
El/la que suscribe _________________________________________________________________________________________
de profesión __________________________________________________, con Reg. Prof. Nº: _______________________________
domiciliado en ____________________________________________________________________________________________________,
regente de ______________________________________________________________, con COD. Nº: ___________________________,
sito en _______________________________________________________________________________________________, de la ciudad
de ______________________________________________________, departamento de _______________________________________.
SOLICITA (marque con una X)
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APERTURA
TOMA DE REGENCIA
RENUNCIA DE REGENCIA
CIERRE TEMPORAL
CIERRE DEFINITIVO
TRANSFERENCIA DE
CAMBIO DE RAZON SOCIAL
TRASLADO DE LOCAL
REAPERTURA
AMPLIACIÓN DE LA FIRMA
RE-INSCRIPCION
OTROS
DESDE EL _________________________
HASTA EL _________________________
DE _________________________________
A ___________________________________
DE _________________________________
A ___________________________________
______________________________________
A ___________________________________
A ___________________________________ ______________________________________
______________________________________ _____________________________________
___________________________________
NUMERO DE TELF. DE
EMPRESA Y/O FARMACIA
NUMERO DE TELF. REGENTE
____________________________________
LA : ____________________________________
: ___________________________________
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FIRMA DEL/LA REGENTE
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ADJUNTAR
Inventario de los productos controlados por la Ley 1340/88, con las firmas del regente, y del propietario.Fotocopia de la Solicitud de Toma o Renuncia de Regencia al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.Fotocopia del documento de identidad del nuevo propietario (en caso de transferencia).Fotocopia de documento de identidad y registro del Regente (en caso de toma y/o renuncia de regencia)
Todas las copias deben ser autenticadasy presentadas en una carpeta archivadora simple.-
Avda. Fernando de la Mora Nº 2998 c/ Avda. de la Victoria
E-mail: [email protected]
Web: www.senad.gov.py