Fístulas Enterocutaneas y la Terapia de Vacío
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Fístulas Enterocutaneas y la Terapia de Vacío
Fístulas Enterocutaneas y la Terapia de V.A.C.® Presentado por Dr. Pablo Sibaja A. Información Importante La presentación del Dr. Sibaja está siendo apoyado por KCI. La siguiente presentación incluye contenido basado en la experiencia clínica e investigativa del presentador . Las opiniones, resultados, conclusiones o recomendaciones expresadas en esta presentación son las del presentador, no necesariamente las de KCI. La experiencia y resultados del paciente pueden variar. La Terapia V.A.C.® está contraindicada para pacientes con Fístulas no-entéricas y fístulas sin explorar ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |2| Important Information La Terapia V.A.C.® y la Terapia para Heridas V.A.C. Instill® conllevan sus propias indicaciones, contraindicaciones, información para el cuidado del paciente e instrucciones para el uso de los productos . La etiqueta del producto e Instrucciones de Uso deben ser revisados antes de usar el producto. KCI recomienda que los médicos realicen un curso, así como un entrenamiento correspondiente antes de utilizar el dispositivo. Esta información esta dirigida para profesionales de salud en Latino América solamente. Velcro® is a trademark of Velcro Industries B.V. OASIS® Wound Matrix is a trademark of Cook Biotech, Inc. Jetox™ ND is a trademark of DeRoyal® Industries, Inc. All other marks designated herein are proprietary to KCI Licensing, Inc., its affiliates and/or licensors. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |3| Objetivos Identificar factores contribuyentes para la formación de fistulas. Proponer tres maneras de clasificar las fistulas. Resumir la diferencia entre fistulas simples y complejas. Listar las metas del manejo en pacientes con fístulas. Describir los beneficios de la presión negativa y las técnicas de apósitos en el manejo de heridas y fistulas. Presentar cinco formas en las cuales se mostro beneficioso el manejo con presión negativa utilizando casos clínicos. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |4| Terminología Fístula – una comunicación anormal entre dos o mas estructuras o espacios. Fístula entérica- una fistula que comunica específicamente el tracto gastrointestinal con la piel. Fístula no entérica- una fistula que comunica dos o mas espacio o estructuras diferentes al tracto gastrointestinal. Fístula no explorada- se extiende en una dirección desconocida y se desconoce adonde termina. Bryant RA (2000). Management of drain sites and fistulas. In Bryant RA (Ed.), Acute and Chronic Wounds Nursing Management 3rd Ed. (pp 490-500). St. Louis, MO: Mosby. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |5| Factores contribuyentes a la formación de fístulas Mala nutrición. Sepsis. Hipotensión. Terapia con vasopresores. Terapia con Esteroides. Dificultades técnicas con anastomosis. Cáncer, diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal. Bryant RA (2000). Management of drain sites and fistulas. In Bryant RA (Ed.), Acute and Chronic Wounds Nursing Management 3rd Ed. (pp 490-500). St. Louis, MO: Mosby. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |6| Factores contribuyentes posoperatorios 1. Presencia de cuerpo extraño cerca de la línea de sutura. 2. Tensión de la línea de sutura. 3. Técnica de sutura inapropiada. 4. Obstrucción distal. 5. Hematoma o absceso en el mesenterio del sitio anatómico. 6. Presencia de tumor o enfermedad en la zona de anastomosis. 7. Flujo sanguíneo inadecuado en anastomosis. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |7| Signos y síntomas Fiebre. Eritema local. Dolor local progresivo. Anemia. Material intestinal en herida o tejidos circundantes. Presión intra-abdominal aumentada. Salida de moco o sangre. Desbalances hidro-electrolíticos. Adelgazamiento. Sepsis. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |8| Fístula entérica Medios de contraste se esparcen a cavidad abdominal. El material produce inflamación en tejidos circundantes. Dependiendo de la localización puede producir problemas metabólicos. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |9| Clasificación 1.Anatómica: simple o compleja 2.Localización: 1.Interna (Comunicación entre dos órganos huecos). 2.Externa (Drena al medio ambiente exterior). 3.Proximal (< de 1 metro al Treitze). 4.Distal (< de 1 metro de válvula ileocecal y todo colon). 3.Gasto: 1. Bajo < 300 ml. 2.Mediano 300 - 500 ml. 3.Alto > 500 ml. Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001 ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |10| Clasificación de fístula Énterica Simple Tracto directo y corto No hay absceso asociado No hay otros órganos involucrados Bryant RA (2000). Management of drain sites and fistulas. In Bryant RA (Ed.), Acute and Chronic Wounds Nursing Management 3rd Ed. (pp 490-500). St. Louis, MO: Mosby. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |11| Clasificación de fístula entérica Compleja Tipo I Asociada a absceso Múltiples órganos involucrados Tipo II Fístula con múltiples aperturas asociada a un defecto de pared abdominal grande Bryant RA (2000). Management of drain sites and fistulas. In Bryant RA (Ed.), Acute and Chronic Wounds Nursing Management 3rd Ed. (pp 490-500). St. Louis, MO: Mosby. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. 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(pp 490-500). St. Louis, MO: Mosby. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |18| Diagnóstico Síntomas y signos Secreción: tipo, olor y aspecto. Pérdida de líquidos: fístulas proximales grande pérdidas de agua y electrolitos. Déficit nutritivo: privación de proteínas y calorías. Alteraciones cutáneas: maceración de piel. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |19| Diagnóstico Exámenes de diagnóstico: • • • Identificar el nivel de la fístula. Comprobar permeabilidad distal (obstrucción o cuerpo extraño). Descartar colecciones intra-peritoneales. Ingestión de sustancias colorantes: Azul de metileno- posterior eliminación por fístula. • Vía oral • SNG • Enema Imagenología: TAC/ US: Determinan presencia de infección (abscesos, colecciones) y procesos inflamatorios. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. 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Introducir sonda Foley en orificio fistuloso e inflar balón, conducir efluente hacia bolsa colectora. 2. Cubrir con apósitos absorbentes, protegiendo áreas epitelizadas cercanas con sustancias repelentes, cambios de apósitos varias veces al día. 3. Terapia V.A.C.® ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |27| Tratamiento Manejo inicial de fístula: • • • • • • Reposo intestinal. Resucitación con líquidos. Reemplazo de electrolitos. Soporte nutricional NPT. Control del drenaje de la fístula. Delineación de anatomía de fístula. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |28| Tratamiento Cierre efectivo global de fístulas utilizando medidas terapéuticas adecuadas: entre 30% y 70% según etiología. Terapia no quirúrgica permite cierre espontáneo de fistula en menos de 30% de casos. Tiempo para permitir cierre espontáneo de fístula: de 30 días a 8 semanas. http://emedicine.medscape.com/article/1372132-overview#aw2aab6b9 ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |29| Corrección de Desequilibrios Presión Venosa Central: forma más apropiada de estimar volumen plasmático circulante. Balance diario: Todos los ingresos y excretas. + Pérdidas insensibles: entre 500 y 1000 ml por día según peso, temperatura basal y ritmo ventilatorio. http://emedicine.medscape.com/article/1372132-overview#aw2aab6b9 ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |30| Corrección de Desequilibrios Reposición: coloides, nutrición enteral y parenteral o cristaloides balanceados enriquecidos Vigilar composición de plasma: electrolitos y proteínas. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |31| Manejo de Infección Toda fístula conlleva a algún grado de infección. Afectación de tejidos regionales con FOM. SIRS Drenaje de abscesos y colecciones es indispensable. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |32| Manejo de Infección Antibioticoterapia • Inicio de terapia empírica: signos de infección sistémica. • Cobertura enfocada a microorganismos más comunes: • Aerobios= Escherichia coli, Enterococos y Proteus, seguidos por Pseudomonas y Estreptococos. • Anaerobios= Bacteroides y Clostridios. • Entre 60% y 70% de cuadros infecciosos son de carácter polimicrobiano. http://emedicine.medscape.com/article/1372132-overview#aw2aab6c14 ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |33| Manejo de Infección Asociación clásica de ATBs: Aminoglicósido (Amikacina, Tobramicina o Gentamicina). + Antianaeróbico (Clindamicina o Metronidazol). + Ampicilina: como tercer antibiótico, potenciando el efecto de la unión anterior contra infecciones por Enterococos. ©2013 KCI Licensing, Inc. 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Primero nutrir por vía parenteral hasta alcanzar cifras correctas de componentes nutricionales, toma de 1 semana a 10 días. Permite una rápida recuperación de pacientes con fístulas. Idealmente: Intentar que alimento administrado pase a la porción distal a fístula. 1. Existe un segmento de intestino delgado distal con mucosa saludable capaz de absorberla. 2. Segmento debe tener por lo menos 100 cms y presentar válvula ileocecal funcional. 3. Contar con adecuada continuidad de tracto digestivo que incluya colon. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |38| Nutrición Enteral Requiere 1 m. de intestino sano sin obstrucción. Aporte: 1 Kcal/cc de solución. Puede ser diluida para rehabilitación gradual de tracto digestivo y evitar intolerancia. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. 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No prolongar terapia si después de dos semanas no se obtienen resultados favorables. Limitar la terapia a un período continuo de 10 semanas. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |42| Hormonas Ambos inhiben: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Secreción de gastrina Péptido intestinal vasoactivo (VIP) Péptido inhibidor gástrico (GIP) Secretina Motilina Motilidad gastrointestinal Contracción vesicular Absorción de glucosa, aminoácidos y triglicéridos Disminución volumen y actividad enzimática de fluido fugado por fístula. Aumentan tiempo de tránsito intestinal: mejor reabsorción de agua y electrolitos. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |43| Métodos para cierre de fístulas ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |44| Obliteración de Trayecto Fistuloso Indispensable presencia de trayecto fistuloso simple, favorable para cierre. Trayecto no menor de 3 cms de longitud y no mayor de 5mm de diámetro. Acceso a trayecto fistuloso: Internamente con endoscopía ( ubicación al alcance de endoscopio ). Externamente con radiología ( poseer desembocadura de pequeño diámetro rodeada de superficie epitelizada ). ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |45| Obliteración de Trayecto Fistuloso Sustancias (inyectadas) Ciano-acrylato- producto sintético, método endoscópico. Goma de fibrina- extracto de plasma concentrado, uso externo. Otras- (Plugs) derivados semisintéticos como gelfoam, y matrices celulares en tiras arrolladas derivadas de submucosa de intestino porcino procesada y purificada; vía percutánea. Limitación anatómica, útil sólo en fístulas con mayor oportunidad de cierre espontáneo. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |46| Trayecto enterocutáneo favorable ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) Trayecto obliterado por vía percutánea |47| Tratamiento Quirúrgico En casos adecuadamente compensados con desaparición de fenómeno inflamatorio. Indicaciones: 1. Fístulas amplias o múltiples. 2. Fístulas únicas y pequeñas, que no mejoran al cabo de 4 a 6 semanas de tratamiento conservador. 3. Cuando existen cavidades donde se acumula líquido drenado Operación definitiva no debe intentarse hasta transcurridas 4-6 semanas de establecida fístula, idealmente esperar unas 10 a 12 semanas. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |48| Tratamiento Quirúrgico Resolver orificio que paciente ya tiene! Cirujano debe evitar: 1. Intentar reparar línea de sutura que ha fallado. • Altísimo riesgo de fracaso • Aparición de mismo defecto, de mayor tamaño 2. Crear derivaciones de protección= anastomosar tracto en diferentes puntos o colocar en fase de sepsis sondas de derivación, drenaje o clisis 3. No crear nuevos orificios que pueden ser fuente de nuevas fugas y agravar situación. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |49| Tratamiento Quirúrgico Procedimiento recomendado: 1. Resección de trayecto fistuloso y segmento intestinal involucrado 2. Eliminación de obstáculo distal si existe 3. Anastomosis T-T primaria Fístula del Intestino Delgado y Trayecto ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |50| ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |51| Tratamiento Quirúrgico Fallo en el cierre de fístula puede deberse a: Técnica inapropiada. Sepsis. Obstrucción distal. Tejido canceroso residual. Enfermedad granulomatosa presente. Cuerpos extraños. Epitelización de trayecto fistuloso de drenaje. Tejido irradiado. Desnutrición severa no corregida. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |52| Terapia V.A.C.® Beneficioso especialmente en fístulas muy difíciles o desfavorables en que otros métodos han fallado. Logros: 1. Prevenir aparición de fístulas en tratamiento de cavidad abierta. 2. Controlar ambiente de fístula para ayudar a evitar mayores complicaciones. 3. Promover curación de fístula incluyendo lograr cierre definitivo. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |53| Posibles Beneficios del Uso de Terapia V.A.C.® 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Aumenta oferta de oxígeno al tejido de la herida por mejoría de microcirculación. Disminuye el conteo de bacterias en la herida. Evitar contaminación de ambiente hospitalario por fluidos ricos en microorganismos. Evitar contaminación de herida por agentes externos. Distanciar período entre curaciones. Disminuir dolor y consumo de analgésicos. Produce mayor comodidad al paciente. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |54| Herida granulada después de Terapia V.A.C.® Herida acepta injerto cutáneo parcial ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |55| Hernia abdominal residual bajo piel injertada Hernioplastía incisional ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |56| Posibles Beneficios de Uso de Terapia V.A.C.® en herida con Fístulas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Evita lesiones de piel u otros tejidos por exposición prolongada a fluidos. Cuantificar con mayor exactitud fluidos que emergen de herida. Permite calificar tipo de fluido coleccionado. Acelera la formación de tejido de granulación, el cual protege pared y vísceras abdominales, permite colocación de injertos cutáneos para cubrir herida. Produce un efecto de contracción de herida con colapso de cavidades y trayectos fistulosos. Efecto de ferulación de tejidos al quedar estos inmóviles por compactación de herida. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |57| Terapia V.A.C.® Colocación V.A.C.®: 1. Proteger superficie visceral con gasa vaselinada de poros finos 2. Colocar esponja sobre herida- recortar de manera ajustada para permanecer dentro de ambiente de herida 3. Sellar con adhesiva transparente y conexión de aspiración. 4. Iniciar terapia con aspiración continua de 125 mm Hg- ésto provoca que ambiente de herida se contraiga junto a esponja. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |58| Conversión a Estoma 1. Cambios de apósitos cada 48 horas. 2. Repetir acción número de veces necesarias. 3. Por lo general se logran reducciones de entre 30 y 40 por ciento de herida en una semana. Laparostomía fistulizada ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) Colocación de Terapia V.A.C.® |59| Conversión a estoma Cuando diámetro de herida aproximado a 7 cms, se pueden usar dispositivos de colección de ostomías y manejar boca fistulosa como estoma. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |60| Conversión a estoma Cuando el diametro de la herida es muy amplio se deben usar bolsas especiales para colección fístulas ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |61| Conversión a estoma Uso de bolsas para fístulas (fístula bag). ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |62| Ostomy Bag Terapia V.A.C.® VAC Foam ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |63| Método de conversión a estoma con injerto ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |64| Se coloca Terapia V.A.C.® alrededor de la fistula y bolsa colectora ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |65| Posterior al injerto ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |66| ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |67| Reversión de Fístula Sonda Foley dentro del asa distal para infundir nutrición. Revertir y utilizar fístula para alimentación vía enteral. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |68| Reversión de Fístula ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |69| Manejo de fístula enterocutánea Se protege la piel de las secreciones abrasivas y la esponja de Terapia V.A.C.® Se coloca y sella el sistema por encima de la membrana protectora. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |70| Tratamiento combinado: cirugía + Terapia V.A.C.® Fístula entero-aérea hacia herida abierta o laparostomía congelada. Cuando métodos convencionales han fallado. Colocar parche de tejido vivo bien irrigado sobre línea de sutura Parche- tejido vivo de pared abdominal, en borde de herida V.A.C.® sobre parche. Colapso de espacios muertos y firme contacto entre partes. Efecto de ferulación pues todo permanece inmóvil. Se deja terapia por período necesario para lograr puentes cicatrízales firmes, capaces de soportar cierre permanentemente. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |72| Colgajo de Músculo de Pared Abdominal Indicaciones: Para evitar una resección intestinal mayor. En caso de fístula entero-aérea en una cavidad congelada. Fístula entero-cutánea compleja asociada a defecto grande de pared abdominal . Ventajas: Provee soporte para ferular y reforzar línea de sutura. Provee cobertura bien vascularizada= acelera cicatrización. Controla drenaje de fístula cuando múltiples fístulas desembocan en defecto grande de pared abdominal. Provee tejido fagocíticamente activo a cama de inflamación que acompaña a fístula= control de infección. Complicación: hernia ventral ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |73| Dehiscencia de herida abdominal con múltiples fístulas enterocutáneas ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |74| Colgajo de MM recto abdominal izq. con apertura a través de fascia Colgajo pasando a través de apertura hacia cavidad abdominal ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |75| Herida abdominal cicatrizada después de cierre de fístulas enterocutáneas con colgajo de mm recto abdominal ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) Después de cierre primario del defecto |76| Casos Clínicos. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |77| Úlcera Perforada Día 1 Paciente etilista llega al hospital tres días después de perforación de úlcera. Se observa peritonitis severa. Orificio de +1cm en bulbo. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |78| Úlcera Perforada Día 12 Se cierra úlcera de nuevo con parche de epiplón vivo (Graham). Se realizan cambios cada 48 hs. persiste fístula de bajo gasto. Tejido esta limpio y “maduro”. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |79| Úlcera Perforada Se cierra el abdomen el día 22 al ver el lecho de la herida seco ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |80| Úlcera Perforada Fístula enterocutanea Día 32 Paciente recidiva con fístula de muy bajo gasto a través del lecho de la herida cerrada. Fluidos corrosivos producen quemadura química muy dolorosa y molesta. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |81| Úlcera Perforada Fístula enterocutanea Día 1 bis • Erdmann D, Drye C, Abdominal wall defect and enterocutaneous fistula treatment with the Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) system. • Plast Reconstr Surg 2001 Dec; 108(7): 2066-8 Cro C, George KJ, Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistulae. Postgrad Med J 2002 Jun; 78(920): 3645 ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |82| Úlcera Perforada Fístula enterocutanea Dia 6 bis Después del segundo cambio cada 72 hs. la herida esta seca. No se suspende la dieta en este período. Completa un ingreso total de un mes. Paciente regresa a su normalidad. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |83| Úlcera Perforada Fístula Enterocutanea ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |84| Abdomen congelado con fístula Terapia V.A.C.® / Jetox® / Microcyn® Jetox is a trademark of DeRoyal Industries. Microcyn is a trademark of Oculus Innovative Sciences, Inc ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |85| Abdomen congelado con fístula Terapia V.A.C.® / Jetox® / Microcyn® Curación al pié de la cama. Mínimo contacto con la herida. Sangrado ausente. Poca molestia Sin sedación. Limpieza profunda. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |86| Resolución de hernia ventral ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |87| Curado ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |88| Fístula Bilio-Colo-Aerea ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |89| Fístula Bilio-Colo-Aerea ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |90| Fístula Bilio-Colo-Aerea ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |91| Cierre efectivo ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |92| Fistula Enterica con Terapia V.A.C. Instill Masc. Hemi gastrectomía CA-Gástrico avanzado obstructivo. Post Op día 7 presenta fuga Se lava en varias ocasiones con ‘bolsa de Bogota Fistula persiste y se deteriora ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |93| Fistula Entérica Después de 5 cambios de Terapia V.A.C. Instill Cambios cada 72 hs Se logra manejar las secreciones y controlar el síndrome séptico ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |94| Fistula Entérica Después de 5 cambios de Terapia V.A.C. Instill Gasto de la fistula no es medible Se cierra el paciente dejando un dreno Persiste gasto mínimo ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |95| Fistula Entérica Se controla fistula y se logra alimentar al paciente Un me después el paciente es ambulatorio ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |96| Perforación Gástrica Perforación gástrica espontanea por linfoma de Burkitt Congelación de cavidad con gastrostomía hacia herida granulada Se maneja con Terapia V.A.C.®para reducir y controlar. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |102| Perforación gástrica Uso de matriz biológica Oasis® Oasis is a trademark of Cook Biotech, Inc. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |103| Perforación gástrica Reducción de la herida y estabilización del paciente ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |104| Fístula en Laparostomía congelada Movilización de bordes para cierre ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |105| Movilización del borde liberado para usarlo como parche. Se sutura directamente el defecto y se cubre con el tejido de parche. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |106| Liberación de bordes para crear colgajo Colocación esponja ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |107| Cierre del colgajo cutáneo con esponja Sistema completo y sellado en posición con terapia continua de 175 mm/hg ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |108| Paso final. Paso final. Para colapsar la cavidad residual se Para colapsar cavidad residual se protege con lalámina hidrocoloide y protégé con hidrocoloide y se coloca Para colapsar la cavidad seVAC deja pequeña sobreresidual se porabertura fuera. protégé con hidrocoloide y se coloca los defectos. VAC por fuera. Se aplica presión máxima de 200 Se recambia la esponja de VAC cada 72 mmHg lacierre esponja hrs. hastasobre lograr un final. de Terapia Se practican recambia la esponja de VACcada cada 72 V.A.C.® y se recambios hrs. hasta lograr un cierre final. 72 hrs. hasta lograr un cierre definitivo. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |109| Resultados Herida cerrada sin fístula a los 15 días. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) Primeros alimentos en 3 meses. |110| Tratamiento exitoso 9 meses despues ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |111| Reparación de hernia ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |112| Reparación de hernia ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) 18 meses después |113| Paciente recuperado! 5 años después ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |114| Fístula Intestinal Entero-aerea Femenina de 32 a. Abdomen congelado posterior a peritonitis y manejo abierto. Presenta fístula intestinal entero-aérea de alto gasto. Cuatro intentos de cierre directo fallidos. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |115| Parche con Colgajo de pared y la Terapia V.A.C.® ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |116| Fístula resuelta ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |117| Fístula entero-aérea Caso resuelto Se reparó y se cerró. Se manejó con terapia V.A.C.®. 2 cambios cada 72 hs. A 200 mmHg. Paciente evolucionó bien hasta su salida. Se controla en consulta externa. Última foto, 3 años posterior a su salida. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |118| Fístula Entero-aérea Pte. Femenina de 69a. Abdomen congelado posterior a procedimiento de Miles X Ca de recto. Se obstruyó colostomía y aparece fístula. Presenta fístula intestinal entero-aérea de alto gasto. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |119| Parche con Colgajo de pared y Terapia V.A.C.® ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |120| Parche con Colgajo de pared y Terapia V.A.C.® ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |121| Cierre efectivo Dos cambios de apósitos cada 72 hrs. y 6 días de Terapia V.A.C.® continua a 200 mmHg. Colostomía vuelve a funcionar y fístula se cierra. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |122| Conclusiones El manejo médico de las complicaciones iniciales es indispensable. El control quirúrgico de la anatomía es el método ideal de manejo. Somatostatina y nutrición juegan un papel fundamental. La Terapia V.A.C.® facilita el control de la fístula en el proceso de preparación para cirugía. La Terapia V.A.C.® es compatible con otras tecnologías. La unión de la Terapia V.A.C.® con la astucia de los terapeutas puede resolver casos complejos. ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |123| Muchas Gracias! ©2013 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. DSL# 13-0565.OUS (Rev 10/13) |124|