Nas01\USR1\3\USR\AM50753\My Pictures\2014-02

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REVISIÓN ANUAL DE INSTALACIONES DE COMBUSTIÓN
Expediente:
TEMPORADA 201___- 201___
Núm. caldera:
Titular
Nombre o razón social:
Actividad:
Responsable:
Dirección
Código Postal
Teléfono
1. Características de la Instalación
Uso:
□
□ ACS
Calefacción
□ Mixta
□ Otros
Caldera:
Marca
Modelo
Potencia (en Kcal/h)
Combustible:
Tipo
Consumo mensual
Consumo anual
Chimenea:
Altura por encima tejado
Distancia edificio más alto
Cambios respecto a la temporada anterior:
Equipos
SI □ No□
Combustible SI □ No □
2. Régimen de funcionamiento
□
Temporada invierno
Horario preferente
□ Laborables
□ Todo el año
□ Laborables y festivos
3. Mantenimiento
Periodicidad de mantenimiento:
□ Anual
□ Trimestral
□
Empresa de mantenimiento:
Mensual
□
Otros: ___________
Teléfono:
4. Mediciones
Opacidad (Bacharach):
Temperatura humo (°C):
Temperatura sala (°C):
Tp (°C):
Tt (°C):
Te (°C):
CO2 (%):
O2 (%):
co (%):
Exceso de aire (%):
Rendimiento (%):
5. Observaciones
Equipo de medida
Marca
Modelo
Sr /Sra ...................................................................:…………………………………………………….., con NIF.................................................
en calidad de facultativo / instalador / mantenedor autorizado, MANIFESTA:
Que, en fecha ....... /........ /............., ha realizado la revisión y puesta a punto de la instalación referenciada y CERTIFICA que se
ha efectuado el reglaje del quemador, han sido revisados los sistemas de depuración y se han efectuado la limpieza del
conducto de evacuación de humos y de la caldera.
Barcelona, ____ de ______________ de 201__
EL TITULAR
EL TÉCNICO