El psicoanalista como antidepresivo estructurante en la

Transcripción

Fepal - XXVI Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis
"El legado de Freud a 150 años de su nacimiento"
Lima, Perú - Octubre 2006
“ EL PSICOANALISTA COMO ANTIDEPRESIVO ESTRUCTURANTE EN LA
DEPRESIÓN POSTPARTO”
Mtra. Dolores Montilla Bravo
Psicoanalista
Asociación Psicoanalítica Mexicana
“Freud fue una de esas mentes poco frecuentes que nos dio las respuestas en
relación a las cuales vamos aprendiendo gradualmente a formular las
preguntas correctas”
Khan, 1979.
El desarrollo femenino está ligado particularmente al cuerpo y es
inseparable de eventos biológicos como la menarca, los ciclos menstruales, el
embarazo, el parto, la lactancia y la menopausia. Estos eventos implican no
sólo factores hormonales sino de manera inherente, factores psíquicos que son
una parte exclusiva de la maduración y crecimiento de la mujer. Cada una de
estas fases conlleva crisis de crecimiento y nuevas resignificaciones de las
etapas ya superadas.
La mayoría de las mujeres viven la maternidad como un proceso
psicobiológico que es investido como parte de un compromiso que permitirá,
entre otras cosas, la justificación y trascendencia de la propia existencia.
Cuando una mujer se embaraza, siempre hay que preguntarse acerca de su
motivación: ¿por qué lo hace? ¿para quien se embaraza? ¿desde dónde
queda incluida su pareja? ¿qué fantasías tiene acerca de ella en relación al
futuro bebé? (Axelrod; Vives, 2000).
No es sino hasta los años 60’s con Bibring (en Lartigue; Vives, 1994) que
se inicia formalmente la investigación psicoanalítica bajo los postulados que
sostienen que la crisis del embarazo puede llegar a una resolución exitosa,
donde la mujer alcanza un nuevo nivel madurativo que le permite desempeñar
y asumir las tareas de maternaje. Sin embargo, cuando la crisis del embarazo
no se supera, la mujer queda atrapada en una regresión a etapas previas de su
desarrollo que la deja limitada para asumir las tareas de la maternidad
adecuadamente, afectándose no sólo ella, sino al bebé recién nacido, a los
otros hijos y a la pareja (Boath; Pryce y Cox, 1998).
Aunque Freud (1904,1913) sugirió que el tratamiento psicoanalítico no
debía llevarse a cabo cuando una persona estaba cursando una enfermedad ,
una crisis o durante períodos fisiológicos acompañados de cambios dramáticos
(como el embarazo), hoy sabemos que la regresión libidinal de la mujer durante
el embarazo es transitoria y parcial; que no ha desinvestido al mundo, sino que
catectiza a un nuevo objeto externo con características únicas, pese a que se
encuentre dentro de su cuerpo (Lartigue; Vives, 1994). Psicoadinámicamente
la regresión en el embarazo puede ser vivenciada como algo placentero o
temeroso, y puede reactivar temas tempranos inconscientes sin resolver, con
sus múltiples despertares de viejos y nuevos pensamientos, sentimientos,
deseos, experiencias de relaciones, impulsos libidinales y agresivos, que sin
embargo se mantienen más accesibles a la conciencia y por lo mismo pueden
ser más facilitadores que inhibidores del proceso analítico.
Se ha estudiado ampliamente que los precursores del vínculo materno
infantil están determinados por la experiencia de embarazo, sus motivaciones,
las fantasías vinculadas al parto y la experiencia vivencial inicial. También, a
partir de los estudios de transmisión transgeneracional y del apego,
observamos que las relaciones tempranas se representan en nuestros
modelos internos de interrelación y que se repiten en los patrones de
interacción con los otros.
Todo lo que se ha planteado hasta ahora, justifica que se le esté dando
tanta importancia al estudio del embarazo y de la observación de bebés. Sin
embargo, llama la atención, que al querer profundizar en la literatura,
específicamente sobre depresión post parto, la información acerca del tema es
francamente escasa, pareciera que la depresión post parto se ha tomado como
una respuesta desafortunada que pasa de largo.
De acuerdo a las investigaciones de Guise (1992, en Menos y Wilson,
2000) y de Boath (1998), el 10% de las mujeres que dan a luz sufren de
depresión post parto y el 80% de los casos no se detecta ni se trata, lo que
produce preocupación ya que es una seria y angustiante alteración que puede
presentarse de manera intermitente o continua hasta por seis años,
repitiéndose en los siguientes embarazos, debilitando a la madre y teniendo un
impacto profundo sobre el bebé y el resto de la familia. De tal manera que los
datos arrojados nos permiten concluir que para algunas mujeres el nacimiento
de un hijo puede ser el inicio de prolongadas dificultades emocionales que
justifican su detección temprana y tratamiento analítico.
VIÑETA CLÍNICA
Conoces el nombre que te dieron,
no conoces el nombre que tienes
Saramago, 1998
Sandra Acude a los 23 años (actualmente tiene 28) a tratamiento
psicoanalítico 3 veces por semana por sentir que estaba recayendo del
problema de bulimia que tuvo de los 17 a los 21 años. No tenía claro qué
estaba disparando nuevamente su trastorno alimenticio, pero por las
entrevistas quedaba claro que tenía que ver con la presión familiar que vivía
para embarazarse y que ella aún no se sentía preparada para la maternidad.
Debido al nivel de angustia tan alto que presentaba, el primer año estuvo cara
a cara, para pasar posteriormente al diván.
Es la segunda de 3 hermanos, el primero hombre y la última mujer. Antes
de que ella naciera la madre tuvo dos abortos: un niño de 7 meses y uno de 6
meses. Para
lograr que el embarazo de Sandra llegara a término, se sometió a un cerclaje y
se mantuvo en reposo 5 meses. Nace normalmente, pero a los 5 meses muere
la abuela materna y la madre se deprime.
El padre proviene de una familia liberal, donde hombres y mujeres tienen
carreras profesionales y grados académicos. Es una familia de tipo intelectual,
alegre, donde no eran importantes las apariencias, sino el desarrollo intelectual.
Fue el que menos destacó económicamente a diferencia del resto de su familia.
Las mujeres de su familia presentaron dificultades para poder tener hijos.
La familia de la madre mucho más conservadora poco preocupada por los
aspectos intelectuales, muy preocupada por lo económico y por las
apariencias. Siempre se ha sentido muy frustrada e inferior de no tener el
mismo nivel económico que su propia familia y la de su marido. La madre se
dedicó al hogar y de manera exagerada al cuidado de los hijos, quejándose
continuamente de no haber podido hacer nada, ni de tener nada en la vida, a
pesar de haber intentado trabajar varias veces de manera independiente,
nunca ha consolidado algún negocio.
La madre deseaba que Sandra fuera como sus primas: dócil, educada y
con la única meta de casarse bien para formar una familia, lo que le provocó
sentirse rechazada y no aceptada por ella, siempre frustrada por lo que no
tenía y sintiéndose inferior a sus primas y amigas, llena de envidia, pero al
mismo tiempo con gran culpa de su sentimiento. Sin embargo, siempre han
tenido una relación muy cercana, aunque ambivalente.
De manera similar, las mujeres de su familia tuvieron dificultades para
poder embarazarse.
Sandra es una mujer inteligente, guapa, con unos ojos verdes muy
hermosos, de baja estatura, bien conformada, con un ligero sobrepeso, que se
arregla de acuerdo a su edad. Desde pequeña fue muy admirada en la familia
por su belleza; hizo gimnasia olímpica de manera comprometida durante 12
años. A los 17 años va a un viaje de la escuela y al regresar comienza a subir
de peso hasta aumentar 32 kgs. Se deprime profundamente y comienza con
bulimia.
A los 20 años conoce al que es su esposo y sin saber cómo, paró la bulimia
y se estabilizó en la comida.
El marido, 7 años mayor que ella, es huérfano temprano de padre. La
madre se volvió a casar nueve años después con un hombre que ha sido un
buen padrastro. A los 18 años tuvo una depresión importante que le trató un
psiquiatra, para referirlo después con un psicoanalista con el que todavía
permanecía. Es profesionista con estudios de postgrado y trabaja de manera
independiente, teniendo logros adecuados para su edad.
Como pareja es cariñoso, contenedor, alegre, pero también con un nivel de
exigencia alto para Sandra.
La vida sexual de la pareja había sido buena, hasta que unos meses antes
de llegar a consulta en que Sandra empezó a sentirse nuevamente
avergonzada de su cuerpo y con dificultad para tener orgasmos. El ya quería
encargar un bebé, pero entendió que Sandra no se encontraba en un buen
momento emocional, por lo que acodaron posponer el embarazo.
Sandra estudió la carrera de nutrición, con un diplomado en alto
rendimiento atlético. De momento había dejado de trabajar. Se describió a sí
misma como una mujer perfeccionista, insegura, con mucha necesidad de
controlar, sin personalidad, con
necesidad de agradar a todos, que no sabía qué quería de la vida. Temerosa
de emprender acciones y culpable de no terminar sus proyectos. Inestable e
insegura socialmente. Ante cualquier problema o inquietud solo podía rumearlo
hasta el cansancio mental, para finalmente quedarse paralizada. Le disgustaba
cómo era su madre, pero siente que es igual a ella, lo que la llena de rabia y
frustración.
Desde la adolescencia los padres le dieron la responsabilidad de opinar
sobre sus dificultades y la presionaron para que dirigiera la vida de su hermana
por el camino que ellos consideraban el adecuado, lo que le provocó un estado
de estrés permanente y una mala relación con la hermana.
En su matrimonio se ha sentido felíz, aunque reconoció que al marido lo ha
vivido muchas veces como a un padre que le tiene qué decir qué hacer porque
ella se siente insegura en todo. Le gustaría poder ser diferente para tener una
relación más equitativa y poder mejorar su vida sexual.
Al inicio del tratamiento expresó su gran temor a embarazarse, focalizado
principalmente al temor de engordar. Así que dado su estado emocional, de
gran angustia y confusión, acordamos que trabajaríamos un buen rato antes de
que se embarazara.
ASPECTOS PSICODINÁMICOS
Sandra nace después de un hermano con un déficit físico (sordera parcial)
y de dos hermanos abortados tardíamente, a los que se sumó la muerte de la
abuela materna.
La madre, ante sus propias fantasías filicidas inconscientes y de muerte no
neutralizadas, reaccionó con sobreprotección a los hijos, pero especialmente a
Sandra quien venía a repararla y a suplir a los bebés muertos, aunado a un
período de parcial desinvestimiento libidinal por su propio duelo.
El mundo que la paciente vivió a través de la madre era de peligro, poco
gratificante y seguro lo que dificultó el proceso normal de separación
individuación, ya que separarse y ser autónoma se convertía en algo
sumamente incierto y peligroso. La madre una mujer narcisista, antepuso sus
necesidades a las de la hija, funcionando más a nivel de una hija imaginaria
que de una hija real; culpando a los hijos de no haber podido realizarse
plenamente como mujer. Esto provocó que Sandra desarrollara un apego
inseguro que no permitió una adecuada estructuración del Self y por lo mismo
una buena autorregulación afectiva. Sus procesos de simbolización eran
deficientes, predominaba un falso self , una identidad pobremente
estructurada, un ideal del yo inalcanzable con un superyo punitivo. Asi, cada
vez que la vida le planteaba nuevas
demandas y retos, Sandra se sentía confundida, abrumada, con sentimientos
de vacío y paralizada, usando mecanismos obsesivos que no le permitían
utilizar su pensamiento para comprometerse con sus propios deseos, los
cuales le eran todavía desconocidos.
PROCESO ANALÍTICO
Durante los primeros ocho meses de tratamiento de tipo psicoterapéutico,
el nivel de angustia era elevado muy focalizado a sus angustias narcisistas
corporales y con un alto grado de confusión en sus procesos mentales. Esta
fase se caracterizó por una gran contención de mi parte con aclaraciones y
confrontaciones de lo que sucedía al interior de la paciente y de la díada
paciente-analista. Al irse desarrollando una mejor capacidad reflexiva se fue
creando también el espacio analítico que permitió que los síntomas alimenticios
bajaran considerablemente para dar paso a un discurso más integrado y con
más proceso simbólico.
Cuatro meses después pasó al diván y se inició el proceso analítico
propiamente
dicho. En el siguiente año, la paciente pudo tener insights acerca del
narcisismo de la madre y de cómo esto no le había permitido constituirse en
Sujeto deseante, autónomo, sin miedo y culpa de crecer. Volvió a trabajar
como nutrióloga, aunque se dio cuenta de que en realidad ella hubiera querido
estudiar medicina, pero no se lo permitieron por ser mujer y el padre le había
sugerido ésta carrera que finalmente solo le había servido para complacerlo y
como apoyo intelectualizado de su trastorno alimenticio.
Con gran esfuerzo descubrió que su deseo era tener una confitería tipo
boutique, donde ella creara una línea de chocolates gourmet y objetos
decorativos para eventos especiales. Comenzó a leer, informarse y hacer un
proyecto a largo plazo, incluso realizó dos viajes con el marido a ferias
relacionadas con el chocolate.
Los procesos de escisión, iban poco a poco suplantándose por los de
integración, con lo que el ideal del yo se volvió más realista y el superyo menos
persecutorio, permitiéndose encontrar su autoestima en un camino menos
idealizado. Su capacidad para mantener otros intereses, actividades y
relaciones facilitó una mayor flexibilidad entre varios niveles de su experiencia
del self y le aportó un amortiguador más organizado contra los efectos
abrumadores de los eventos estresantes de la vida.
Sus cambios internos se reflejaron en una relación más íntima y
satisfactoria con el marido por lo que él y toda la familia comenzaron a
presionar nuevamente para que se embarazara. Yo consideré que podría ser
positivo esperar un poco más a profundizar y consolidar los cambios logrados
hasta ése momento sin embargo, se embarazó en un contexto de lenguajeacción que como describió Bion, es un lenguaje más próximo de la acción que
del pensamiento. La noticia del embarazo se recibió con gran júbilo por parte
de todos los que la rodeaban.
En la transferencia con frecuencia me veía como una madre dudosa,
castrada, que podía rechazarla y castigarla por tomar decisiones propias por lo
que me había excluido. Había un gran temor de que yo no pudiera ser diferente
a su objeto materno internalizado.
El análisis de la transferencia permitió que analizara su inseguridad acerca
de ser una persona capaz de crear algo nuevo, que pudiera gustarle a ella y
ser aceptado por los demás.
Ya embarazada fuímos descubriendo que sus motivaciones se relacionaron
con el temor a que ella no pudiera ser diferente a las mujeres de su familia y
que no pudiera embarazarse naturalmente. Esto fue el inicio de un trabajo más
profundo en relación a la identificación con las partes destruidas de la madre y
de su indiferenciación con ella.
El proceso de embarazo con su proceso natural de regresión y reunión con
la madre interna, permitió que emergieran aspectos nuevos en la identidad de
Sandra que tenían que ver con la maternidad. Como es natural, hubo
momentos de gran ambivalencia y de tendencias filicidas que alcanzó a ver y
tramitar sin culpa severa.
Puedo decir, que la paciente vivió un embarazo donde hubo momentos de
verdadera plenitud y otros cargados de angustia por la dificultad para manejar
la incertidumbre y su plena seguridad en ser capaz de realizar un buen
maternaje, donde ni ella, ni el bebé se murieran.
Al momento del parto su estructura aún era frágil, el parto fue
psicoprofiláctico, a petición del marido. La bebita nació normal pero el parto fue
bastante prolongado lo que la dejó fatigada físicamente.
Decidí visitarla en el hospital y coincidí con la visita de la pequeña. Sandra
se mostraba cariñosa con ella, le hablaba y la miraba la bebé se mostraba
tranquila y no tuvo ningún problema para tomar el pecho. Sin embargo, al
llegar a su casa comenzó a sentirse incompetente e incapaz de contener las
angustias del bebé y las suyas propias. Se apoderaron de ella pensamientos
catastróficos que no le permitían descansar ni disfrutar del vínculo con su hija.
La invadió una angustia incontenible e inmanejable para el Yo, volvió a
someterse a un superyo implacable tanto por las obligaciones como por su
incumplimiento, desembocando en una depresión. Esto le permitió pedir ayuda
y regresar al sitio de hija para seguir gozando del cariño de la madre,
repitiendo con su bebé el mismo apego ansioso que ella vivió al nacer.
La visité en su casa una vez por semana y le hablaba una más durante el
primer mes hasta que se sintió capaz de ir al consultorio con la bebita. El
ginecólogo le mandó antidepresivos, a lo que no me opuse y los tomó por seis
meses. Durante ése período acudió solo una vez por semana y posteriormente
retomó sus tres sesiones. Poco a poco y tolerando períodos de intensa
transferencia negativa se fue restableciendo para sentirse orgullosa de su bebé
y de ella misma, gozando sus interacciones con más espontaneidad.
Con el bebé imaginario ideal, había perdido ilusiones fantasmáticas como la
reparación omnipotente de sus hermanos muertos y los proyectos de vida no
realizados por sus propias limitaciones. Se trabajó para que su bebita de la
realidad dejara de ser vista de manera narcicista, para ser vista en su propio
derecho, rompiendo así la cadena transgeneracional.
Año y medio después, a pesar de haber andado un buen trecho del camino
de sus sueños laborales, Sandra deseaba volver a embarazarse, pero ahora
desde un lugar diferente desde el propio deseo, considerando los afectos y los
planes, es decir, desde el pensamiento más que la acción. Así lo hizo y
volvimos a vivir todo el proceso de embarazo, con sus duelos por el proyecto
profesional parcialmente frustrado y demorado, por las fantasías idealizadas de
un cuerpo perfecto y de una mujer perfecta, por la incapacidad de reparar a los
hijos muertos de su madre.
Por un lado se sentía más confiada para enfrentar el período de post parto,
pero también tenía temor de caer en lo mismo, de revivir las propias
representaciones negativas de su infancia. Esta vez yo estaba segura de que
sus vivencias aunque difíciles serían diferentes; sus necesidades de
dependencia frustradas ya no eran tan intensas, tenía una mejor capacidad de
autorregulación afectiva y la vivencia anterior de haber salido avanti. Era
consciente de que la vida son procesos, con sus tiempos especiales que no
pueden modificarse, de que ella podría adaptarse a las necesidades del bebé
con mayor seguridad de contenerlo y contenerse.
En esta ocasión ella decidió dar a luz bajo bloqueo peridural, naciendo un
varoncito, lo cual era esperado y deseado. Tal como lo había yo predicho
estuvo angustiada y con cierto temor a no ser capaz de realizar su rol maternal
con el bebé y la pequeña. El marido y los padres se angustiaron y decidieron
darle antidepresivos, a lo que en esta ocasión me opuse; lo hablé con ella y le
hice saber que yo la escuchaba diferente a los dos años anteriores, que estaba
más fuerte y debía confiar en mí percepción, lo cual pudo hacer. A cambio, me
ofrecí para estar disponible telefónicamente cuantas veces ella sintiera la
necesidad de contactarme. Le expliqué que tolerar la frustración y el dolor le
permitirían ir desarrollando pensamientos que a su vez harían más tolerable
sus vivencias, aprendiendo más de la experiencia.
Al principio me hablaba hasta cinco veces al día y fue muy impactante como
con el simple hecho de escucharla, contenerla y devolverle de manera
matizada sus contenidos (a veces caóticos), bajaba su nivel de angustia.
Incluso hubo un momento crítico en que decidió que el bebé tenía reflujo, al
cabo de tres días su percepción del supuesto reflujo había alcanzado niveles
de gravedad y prácticamente quería internarlo, confundiendo inclusive la
capacidad diagnóstica del pediatra, sin embargo, a solas tuvo la capacidad de
introspección e insight para entender que todo eran proyecciones suyas
y que el bebé estaba perfectamente bien. A partir de ése momento bajó la
frecuencia de las llamadas y se fueron espaciando, hasta que al mes se
presentó nuevamente a la consulta con su hermoso bebé y me agradeció no
haber tomado los antidepresivos y haberla ayudado a entender que el mundo
estaba bien, que sus percepciones subjetivas eran internas y que con ésa
comprensión podía fluir con menos obstáculos disfrutando más del proceso.
Incluso tomó la decisión con mucho dolor de dejar a un lado sus proyectos
laborales por ocho meses y disfrutar más de su maternidad.
Podemos concluir, que tanto el embarazo como el puerperio poseen el
potencial de crecimiento y cambio, ya que cualquier individuo
independientemente de su nivel de desarrollo psicológico, es capaz de
regresiones y progresiones en cualquier nivel de organización y en cualquier
momento de la vida (Menos y Wilson, 2000). La depresión post parto es una
compleja entidad clínica que debe tomarse muy en serio para evitar los efectos
negativos que tiene en las madres, sus bebés, la familia y en su ámbito social.
El papel del analista en su capacidad de escucha y contención se liga al
florecimiento de la función transformadora de las actitudes de la madre,
posibilitando la introyección de funciones como la contención y flexibilidad que
dan lugar al pensamiento simbólico e integrador (Souza y Novaes, 2000).
En Duelo y Melancolía Freud advirtió que el duelo ocurre no solo ante la
pérdida de un objeto concreto, sino también ante la pérdida de una abstracción
como la patria, la libertad y agregaremos: un bebe imaginario perteneciente al
mundo interno de la madre. El duelo debe ser paralelo al establecimiento de
relaciones vinculares y con el bebe de la realidad (Axelrod y Vives, 2000).
BIBLIOGRAFIA
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