Office Policy - Loudoun Pediatric Dentistry

Office Policy - Loudoun Pediatric Dentistry

POLÍTICAS Y ACUERDO FINANCIERO
Gracias por escogernos como proveedor de salud dental para sus hijos.
A continuació n se presentan nuestras Políticas y el Acuerdo Financiero, el cual
necesitamos que lea, apruebe y firme antes de cualquier tratamiento (Uno por familia).
POR FAVOR OBSERVE:
Menores – Los niñ os menores de 18 añ os deben estar acompañ ados por un padre o
representante legal al momento de cualquier revisió n dental o tratamiento. Cuando no
pueda acompañ ar a su hijo a la cita, deberá firmar y notariar un Formulario de Permiso
para Tratamiento de Menores de Edad. El mismo deberá ser enviado a la oficina
mediante fax o correo electró nico antes de agendar la cita para su hijo. El pago es
indispensable sin importar quien acompañ e al paciente el día de la cita.
Citas perdidas y cancelaciones tardías:
No re-agendamos citas. Cuando agendamos una cita, el tiempo es reservado solo para
su hijo. Si debe cambiar una cita, por favor infó rmenos al menos con 48 horas de
antelació n. Hay un recargo de $35 (para días de escuela) / $50 (durante las vacaciones
escolares) por citas perdidas o por citas canceladas con una antelació n menor a 48
horas. En algunos casos, nos reservamos el derecho de cobrar el valor completo del
tiempo perdido. Por favor ayú denos a servirle mejor asistiendo a sus citas agendadas.
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Llegadas tarde: llegar tarde a las citas agendadas reduce el tiempo para el
tratamiento dental de su hijo y ocasiona problemas al resto de pacientes que si
asisten a tiempo a sus citas. Llegar tarde por má s de 15 minutos puede ocasionar
que no lo atiendan y que se le haga un recargo adicional a su cuenta.
Despué s de 2 citas perdidas o canceladas: lo incluiremos en una lista de espera,
lo que significa que lo llamaremos cuando haya disponibilidad para agendar su
cita. Esto le permite saber si tiene disponibilidad en su agenda para pedir su cita
dentro de las pró ximas horas.
Despué s de 3 citas perdidas o canceladas: podría no ser aceptado en nuestro
consultorio.
Aquellos pacientes que no hayan ido al consultorio en dos añ os será n
considerados como nuevos pacientes.
Todos los recargos por citas perdidas o canceladas se deben pagar por
completo antes de poder re-agendar una cita nuevamente.
Se requiere el pago al momento de que se proporciona el servicio. Para su
conveniencia, aceptamos efectivo, tarjetas de dé bito, tarjetas de cré dito y CareCredit.
No se aceptará n cheques como forma de pago.
Loudoun Pediatric Dentistry
Steve J. Lan DDS, PC
540 Fort Evans Road, NE Suite 110
Leesburg, VA 20176
Teléfono: 703.771.0007 Fax: 703.771.6088
Pago particular:
Los pacientes que no tengan cobertura de seguro o que no tengan una tarjeta de
seguro en nuestros archivos deberá n pagar los costos al momento. Se les solicitará a los
pacientes que realicen sus pagos al momento del servicio.
Pacientes con seguro dental:
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Saber si nuestro consultorio está afiliado a su seguro siempre será responsabilidad
del paciente. Deberá traer su tarjeta de seguro en su primera visita y cada vez que
cambie de seguro. Por favor contacte a su seguro antes de su primera visita y cada
vez que cambie de seguro, para confirmar que nuestro consultorio está afiliado a su
plan dental. Cualquier discrepancia en la informació n suministrada por el paciente
podrá ocasionar que el paciente tenga que pagar la cuenta completa.
Aunque archivemos sus solicitudes como una cortesía, su política de seguro dental
es un contrato entre usted, el empleador y su compañ ía de seguro. Para poder
facturarle apropiadamente a su compañ ía de seguros, necesitamos que nos
suministre toda la informació n acerca del mismo, incluyendo seguros primarios y
secundarios, así como cualquier cambio en la informació n del seguro. El hecho de
no proporcionar toda la informació n del seguro podrá ocasionar que el paciente
pague la cuenta completa.
Beneficios del seguro y copagos: sus beneficios de seguro son determinados por su
empleador, no por su consultorio dental. El seguro no es una garantía de pago; no
cubrirá todos sus gastos. Por favor contacte a su compañ ía de seguros para
conocer los detalles de sus beneficios.
1. Por favor entienda que su copago es una estimació n que le
proporcionamos; sin embargo, no es una garantía de que su seguro
pagará exactamente lo que estimamos. Si existe alguna diferencia
despué s de que su seguro pague, lo contactaremos para hacer los
ajustes necesarios.
2. La cobertura del seguro está sujeta a limitaciones, exclusiones, períodos
de espera, frecuencia, restricciones de edad, deducibles y má ximas, los
cuales son su responsabilidad. En ú ltima instancia, su compañ ía de
seguros y su plan de beneficios determinan el monto a pagar.
3. Usted es responsable del pago oportuno de su cuenta. Si su compañ ía de
seguros no ha pagado su solicitud por completo en 30 días, será
notificado para que pueda resolver el asunto. Si el pago no se realiza en
45 días, los saldos restantes y el seguimiento a la compañ ía de seguros
será su responsabilidad por completo.
Loudoun Pediatric Dentistry
Steve J. Lan DDS, PC
540 Fort Evans Road, NE Suite 110
Leesburg, VA 20176
Teléfono: 703.771.0007 Fax: 703.771.6088
Política de saldo pendiente: se espera el pago en su totalidad en su resumen de cuenta.
El estado de cuenta reflejará la cantidad que debe despué s de que su seguro, si aplica,
ha procesado su solicitud. A cualquier saldo pendiente que sobrepase los 30 días
continuos se le hará un recargo a la tasa de 15% por mes, ademá s de una facturació n
mensual de $5,00 por estado de cuenta. Los saldos pendientes que sobrepasen 90 días
continuos será n remitidos a la agencia de cobro; el costo del servicio (incluyendo
cualquier tarifa de abogados) correrá por cuenta del paciente.
He leído y acepto las Políticas y el Acuerdo Financiero de Loudoun Pediatric Dentistry.
Entiendo que soy responsable por cualquier saldo y pago causado por la prestació n de
sus servicios. Entiendo que mi aseguradora puede pagar menos de la cuenta real por
los servicios y que Loudoun Pediatric Dentistry completa y archiva mis solicitudes de
seguro como una cortesía. Entiendo que soy responsable de saber y verificar la
participació n de Loudoun Pediatric Dentistry con mi plan de seguro. Entiendo que soy
responsable por cualquier solicitud no pagada o negada.
Nombre del padre, representante legal o responsable
Firma del padre, representante legal o responsable
Fecha
Loudoun Pediatric Dentistry
Steve J. Lan DDS, PC
540 Fort Evans Road, NE Suite 110
Leesburg, VA 20176
Teléfono: 703.771.0007 Fax: 703.771.6088