Descentralización en salud y gobiernos locales

Transcripción

DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y GOBIERNOS
LOCALES
Elaborado por Carlos Bardález del Águila
Octubre de 2006
PRAES - Promoviendo alianzas y estrategias es un proyecto administrado por Abt Associates Inc.
y es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)
PRAES – Promoviendo Alianzas y Estrategias está orientado apoyar el proceso de descentralización y reforma
del sector salud. Así, dedica esfuerzos a la profundización del proceso de transferencias de competencias
funciones en salud entre los niveles de gobierno nacional, regional y local y asiste técnicamente la
implementación, monitoreo y vigilancia ciudadana de los planes participativos regionales de salud. El proyecto
brinda asistencia técnica para el diseño del modelo e instrumentos técnicos de aseguramiento que permita
ampliar la cobertura de un plan de seguro de salud con garantías explícitas. PRAES se concentrará en los
siguientes resultados:
S
S
S
S
S
Promoción y diseminación de una agenda consensuada de reforma de salud en el periodo de transición
gubernamental
Transferencias de competencias y funciones de salud a los Gobiernos regionales y Locales
Implementación, monitoreo y vigilancia ciudadana de Planes Participativos regionales de Salud
Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud
Reforma del financiamiento y aseguramiento en salud.
Este documento ha sido elaborado por el proyecto PRAES, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional (USAID), conducido por Abt Associates Inc. bajo el contrato # GHS-I-00-03-00039-00. Las
opiniones e ideas de los autores contenidas en este documento no necesariamente reflejan las de USAID o sus
empleados.
Lima, octubre de 2006.
Cita recomendada
Bardález, Carlos. [2005] Descentralización en salud y gobiernos locales. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. Pp. [56].
Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la
integridad del reporte y no se hagan interpretaciones erróneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio.
Este y otros documentos producidos por PRAES pueden verse y bajarse de la red desde la página web del proyecto,
www.praes.org o a través del Centro de Recursos de PRAES en [email protected].
Contrato / Proyecto No.:
Presentado a:
GHS-I-00-03-00039-00
Luís Seminario, CTO
Oficina de Salud
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional - Perú
Reseña
El presente documento tiene como objetivo revisar algunos antecedentes históricos y los
aspectos legales del actual proceso de descentralización en salud que se desarrolla actualmente
en nuestro país, centrando el foco de atención en el nivel local, sobre la base de los cuales realizar
una reflexión sobre aspectos teóricos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales en dicho
proceso y las posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran a
escogerse para profundizarlo. Una de las principales constataciones es la amplitud de ámbitos de
competencia que les incumben a los gobiernos locales y su potencial contribución en la mejora de
los niveles de salud de la población, desde un enfoque integral de la salud. Lamentablemente, la
mayor parte de las experiencias en descentralización de la gestión de la salud desarrolladas en los
países de la región han estado restringidas exclusivamente a la descentralización de los servicios
de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en los
distintos niveles de gobierno. Ello debe ser tomado en cuenta a la hora de conducir el proceso de
descentralización en salud en el Perú.
Reseña
v
Índice
Reseña ………………………………………………………………………………………………………………………v
Índice
……………………………………………………………………………………………………………………..vii
Siglas, acrónimos y abreviaturas ............................................................................................................................ix
Agradecimientos .....................................................................................................................................................xi
Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................... xiii
1.
El proceso de descentralización a nivel local ................................................................................................. 1
1.1 Propósito del presente reporte............................................................................................................... 1
1.2 Antecedentes del proceso de descentralización en el Perú................................................................... 1
1.2.1 Antecedentes del proceso de descentralización política ............................................................. 1
1.2.2 Antecedentes de la descentralización local en salud .................................................................. 3
1.3 El proceso de descentralización........................................................................................................... 12
1.3.1 Marco legal de la descentralización........................................................................................... 12
1.3.2 Balance y perspectivas de descentralización local en salud ..................................................... 26
2.
Marco conceptual de la descentralización de nivel local .............................................................................. 31
2.1
2.2
2.3
2.4
La descentralización local en los procesos de descentralización ........................................................ 31
Rol del gobierno local en el proceso de descentralización................................................................... 32
La descentralización como cambio institucional .................................................................................. 37
Los modelos de descentralización local en salud ................................................................................ 41
2.4.1 Arreglos institucionales para las redes de salud ....................................................................... 43
2.4.2 Arreglos institucionales para las microrredes de salud.............................................................. 49
Anexo: Bibliografía................................................................................................................................................ 51
Lista de Cuadros
Cuadro Nº 1: Evolución del número de establecimiento de salud primaria, MINSA ............................................... 4
Cuadro Nº 2: Funciones de las municipalidades en saneamiento, salubridad y salud. ........................................ 17
Cuadro Nº 3: Funciones municipales en abastecimiento y comercialización de productos y servicios. ............... 18
Cuadro Nº 4: Funciones municipales en materia de programas sociales y de defensa y promoción de
derechos.......................................................................................................................................... 19
Cuadro Nº 5: Cuadro comparativo de las funciones municipales en salud y saneamiento ambiental según
las leyes orgánicas de los años 1984 y 2003.................................................................................. 22
Cuadro Nº 6: Distribución de las funciones de provisión y prestación de servicios de salud................................ 36
Cuadro Nº 8: Ventajas y desventajas para el ejercicio de funciones salud en los niveles regional y local ........... 42
Cuadro Nº 7: Roles de gobierno y gestión de los servicios de salud .................................................................... 45
Cuadro Nº 9: Opciones de modelos de gestión local de servicios de redes de salud........................................... 48
Índice
vii
Lista de Gráficas
Gráfico Nº 1: Componentes del reordenamiento institucional............................................................................... 39
Gráfico Nº 2: Acciones para el reordenamiento institucional ................................................................................ 40
Gráfico Nº 3: Situación actual de gobierno y gestión de redes de salud............................................................... 44
Gráfico Nº 4: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de redes de salud..................................................... 48
Gráfico Nº 5: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de microrredes de salud........................................... 49
viii
Siglas, acrónimos y abreviaturas
AMARES
Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú
APS
Atención Primaria de Salud
APTO Salud
Aplicativo informático para transferencias de competencias en salud
CLAS
Comités Locales de Administración de Salud
CND
Consejo Nacional de Descentralización
CTAR
Consejos Transitorios de Administración Regional
DEMUNA
Defensorías Municipales de los Niños y Adolescentes
DESS
Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud
DEVIDA
Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas
DISA
Dirección de Salud
DFID
Department for International Development (Ministerio del Reino Unido para el
Desarrollo Internacional)
DGSP
Dirección General de Salud de las Personas
DIRESA
Dirección Regional de Salud
FONCODES
Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social
IEP
Instituto de Estudios Peruanos
INANDEP
Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo
LOGR
Ley orgánica de gobiernos regionales
LOPE
Ley orgánica del poder ejecutivo
MCC Salud
Mapa Concertado de Competencias en Salud
MINSA
Ministerio de Salud
MSH
Management Sciences for Health
OECD
Organisation for Economic Cooperation and Development (Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico)
OMS
Organización Mundial de la Salud
ONU
Organización de las Naciones Unidas
OPS
Organización Panamericana de la Salud
ORDESUR
Organismo para la Reconstrucción y Desarrollo del Sur
PCM
Presidencia del Consejo de Ministros
PHRplus
Proyecto “The Partners for Health Reformplus” (Socios por la reforma de salud)
PNACS
Plan nacional de acciones coordinadas
PRAES
Promoviendo alianzas y estrategias
PRODES
Programa Pro Descentralización
Siglas, acrónimos y abreviaturas
ix
PRONAA
Programa Nacional de Asistencia Alimentaria
PRONAMACHS Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrográficas y Conservación de Suelos
Provías Rural
Programa Provías Rural
PSBPT
Programa de Salud Básica para Todos
PSL
Programa de salud local
RENIEC
Registro Nacional de Identificación y Estado Civil
RM
Resolución ministerial
ROF
Reglamento de organización y funciones
RR. HH.
Recursos humanos
RUC
Registro único del contribuyente
SILOS
Sistemas Locales de Salud
UBASS
Unidades Básicas de Servicios de Salud
URSS
Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas
USAID
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
UTES
Unidades Territoriales de Salud
ZONADIS
Zonas de Desarrollo Integral de la Salud
x
Agradecimientos
Nuestro profundo agradecimiento a todas aquellas personas que participaron en la discusión
y reflexión del presente documento, en especial a todos los compañeros de otras instituciones que
conforman la Mesa de descentralización en salud. En realidad el debate alrededor de los
contenidos de este documento ha sido el germen de la constitución de dicha mesa, permitiendo
aunar esfuerzos y compromisos en favor de la descentralización de la gestión de salud al ámbito
local, contribuyendo así en la formulación de la visión sectorial sobre dicho proceso.
Un especial reconocimiento a todas las personas del proyecto Promoviendo alianzas y
estrategias que participaron en la reflexión teórica sobre los contenidos de este documento y
contribuyeron con aportes en su elaboración.
Agradecimientos
xi
Resumen Ejecutivo
El presente trabajo se realizó en el marco de la línea de acción de PRAES denominada
“Descentralización del sector de salud peruano”, con el propósito de contribuir al proceso de
descentralización en salud, mediante la puesta a disposición de diversos actores políticos y
técnicos de reflexiones sobre aspectos teóricos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales
en dicho proceso. Finalmente, se analiza posibles alternativas en términos de modelos de
descentralización que pudieran escogerse para profundizarlo. Estas reflexiones se basan en la
revisión de algunos antecedentes históricos y los aspectos legales del actual proceso de
descentralización en salud que se desarrolla actualmente en nuestro país.
El primer capítulo del presente documento contiene una breve descripción de los
antecedentes y el contexto del proceso de descentralización peruano, abordando primero los
aspectos generales de la descentralización política, para luego revisar lo particular del sector
salud, detallando el desarrollo del primer nivel de atención, así como las diversas iniciativas de
descentralización y desconcentración que se han llevado a cabo en los últimos años en el país.
Asimismo, este capítulo revisa el marco legal del proceso de descentralización en salud,
constatando dos hechos importantes: a) la gran amplitud de ámbitos de competencia que les
incumben a los gobiernos locales y su potencial contribución en la mejora de los niveles de salud
de la población, desde un enfoque integral de la salud; b) la gran mayoría de funciones asignadas
a los gobiernos locales vienen siendo ejercidas actualmente en mayor o menor grado y no
requerirían transferencia, con excepción de la “gestión de la atención primaria”. Finalmente, se
efectúa un balance y se analiza las perspectivas de la descentralización local en salud.
El segundo capítulo busca contribuir a la formulación de un marco conceptual para la
descentralización de nivel local, desarrollando en primer término y brevemente la descentralización
local en los procesos de descentralización en los países de la región. Lamentablemente, la mayor
parte de estas experiencias han estado restringidas exclusivamente a la descentralización de los
servicios de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en
los distintos niveles de gobierno. Posteriormente, el capítulo aborda el rol del gobierno local en el
proceso de descentralización sobre la base del análisis del marco legal y la comparación de las
funciones asignadas en las leyes orgánicas de los gobiernos regionales y locales. Se señala que la
descentralización de la provisión de servicios de salud requiere precisar un nuevo modelo de
organización y gestión de los servicios de salud, definiendo aspectos relacionados con su régimen
propiedad y sistemas de gobernabilidad, así como los modelos de gerencia, financiamiento y de
gestión de los recursos humanos, describiendo las posibles alternativas que la legislación sobre
descentralización permitiría. Luego se propone que la descentralización debe ser conceptuada
como un cambio institucional, con tres componentes: a) la democratización del Estado; b) la
modernización y reforma del Estado; c) la descentralización política. Finalmente, se señala las
posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran escogerse, sobre
la base del análisis de las ventajas del ejercicio de determinadas funciones en los niveles
regionales y locales. Se menciona que cualesquiera sea la opción que se escoja, el adecuado
desempeño de las funciones de salud por cada uno de los niveles de gobierno requiere construir
una sólida relación intergubernamental de cooperación y complementación.
Resumen Ejecutivo
xiii
Finalmente, cabe señalar que en el documento se defiende un proceso de descentralización
que respete la lógica de redes, la cual introduce explícitamente la necesidad de un nivel de escala
mínimo para dos dimensiones de la gestión de los servicios: a) la organización y gestión de las
operaciones de prestación de servicios de salud por las microrredes; y, b) la administración de los
recursos sanitarios y el soporte técnico a estas últimas por parte de las redes. Las opciones que no
consideren estos aspectos son insostenibles económica y socialmente; ello implicaría entregar los
establecimientos de salud ubicados en los municipios a su respectivo gobierno local, fragmentando
la red de servicios y dispersando los escasos recursos existentes. Es evidente que ello agravaría
la iniquidad en la distribución de los recursos sanitarios.
xiv
1.
El proceso de descentralización a nivel local
1.1
Propósito del presente reporte
El presente reporte técnico tiene como propósito el contribuir al desarrollo de una estrategia
de descentralización local en salud para el país, en el marco del actual proceso de
descentralización política en curso. Se conceptúa la descentralización local en salud como un
proceso de reordenamiento institucional gubernamental en salud compuesto de tres procesos
principales:
a) La democratización del Estado;
b) La modernización y reforma del Estado;
c) La descentralización política.
El objetivo de este documento es formular algunos elementos teóricos, metodológicos y
estratégicos útiles para dicho propósito. Para ello, es indispensable delimitar el campo de la
descentralización local en salud, precisando sus antecedentes y marco legal, así como las
lecciones aprehendidas en otros países al respecto; bases sobre las cuales es posible formular un
marco conceptual específico y orientaciones estratégicas y metodológicas apropiadas al contexto
nacional.
1.2
Antecedentes del proceso de descentralización en el Perú
1.2.1
Antecedentes del proceso de descentralización política
El Perú ha tenido un régimen centralista desde la colonia y que continuó durante la república,
como consecuencia de características predominantes en Latinoamérica: a) complacencia con el
autoritarismo, promovida por la forma de catolicismo practicada en la región; b) profundas
desigualdades en las relaciones sociales; c) alta concentración de la propiedad de la tierra; d)
bajos niveles de educación; e) la marginación de las poblaciones indígenas de la política nacional.1
De esta forma, durante la mayor parte de la historia republicana, el Estado peruano tuvo una férrea
organización centralista, con la finalidad de controlar el territorio y permitir los privilegios sociales
para los grupos dominantes del país. Este Estado, de carácter oligárquico, restringía la ciudadanía
a amplios sectores de la población;2 la mayor parte del tiempo asumió la forma de régimen
dictatorial, debido a la imposibilidad de sostener una democracia formal basada en la exclusión
social y política de la mayoría de la población. Debido a ello, el régimen político democrático ha
Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W.: Beyond the center; Decentralizing the state. The World Bank. Washington, D.C., July 1999.
Planas, Pedro: La difícil integración de las ciudadanías en el Perú. En: Repensando la política en el Perú. Red para el desarrollo
de las ciencias sociales. Lima, 1999.
1
2
1. El proceso de descentralización a nivel local
1
sido muy frágil a lo largo de la historia republicana; desde su fundación este régimen no ha
significado más de treinta años de vigencia y bajo condiciones muy precarias.3
Sin embargo, como consecuencia del crecimiento demográfico, las migraciones, la
urbanización y la democratización de las relaciones sociales de la población ocurrida desde los
años cincuenta, se produjo intensas movilizaciones de reivindicación social desde la década del
sesenta, que desencadenaron una fuerte crisis política. Esta evolución social y política del país
llevó a que finales de la década del setenta se instituya la universalidad de los derechos
ciudadanos en la constitución política del país de 1979. Esta constitución sentó las bases de un
estado democrático y descentralizado, representando la voluntad del país para la transformación
del régimen político e introduciendo un cambio fundamental en la relación del Estado con sus
ciudadanos.4, 5
Es por ello que uno de los más importantes impulsos para la descentralización se dio durante
el proceso de regionalización y descentralización de fines de los ochenta. Así, en 1987 se
promulgó la ley de bases de la regionalización6 y en los años siguientes las leyes orgánicas de
creación de regiones, permitiendo el establecimiento de doce gobiernos regionales desde 1990 y
disponiendo la adaptación de la estructura organizativa del Estado al nuevo marco de
descentralización. Ésta se dio mediante la promulgación de la ley del poder ejecutivo7 y la ley de
organización y funciones de los diversos sectores estatales, las cuales definían las competencias y
la organización del poder ejecutivo y de los sectores respectivamente y ordenaban la transferencia
a los gobiernos regionales del personal, la infraestructura, los activos y recursos materiales y
financieros, así como el acervo documental, concediéndole a los ministerios un rol normativo y de
coordinación. De esta forma, los presupuestos de las direcciones regionales sectoriales fueron
transferidos como parte del pliego de los gobiernos regionales, dejándose de administrar en el
nivel nacional.
No obstante, con el golpe de estado del 5 de abril de 1992, decretado por Alberto Fujimori,
hubo un retroceso importante, disolviéndose el congreso de la república y los gobiernos
regionales, siendo reemplazados por los Consejos Transitorios de Administración Regional (CTAR)
de ámbito departamental, que dependían del Ministerio de la Presidencia y con autoridades
designadas por éste. Está situación hizo retroceder los escasos avances del proceso de
regionalización iniciado en 1989 y acentuó el tradicional manejo centralista del estado.8,9
Sin embargo, desde el año 2000 las fuerzas sociales y políticas impulsaron un retorno al
régimen democrático y un proceso de transición política. Es bajo estas circunstancias cuando en el
año 2002 se inicia un proceso de descentralización política en el país. Dicho proceso es más
complejo que en otros países latinoamericanos debido a que el marco legal establece tres niveles
de gobierno (nacional, regional y municipal), con el añadido que el nivel municipal a su vez se
divide en provincial y distrital. Por otro lado, la descentralización es una antigua aspiración de los
pueblos del interior del país; en este sentido, el actual marco legal abre enormes oportunidades
Dammert, Manuel: La democracia territorial, Hacia la refundación nacional descentralista. Lima, junio del 2001.
Ibídem.
5 Dammert, Manuel: El Perú: tarea pendiente; Bases para un proyecto nacional descentralista. Lima, Centro Nacional de Estudios
y Asesoría Popular. Lima, agosto de 1992.
6 Congreso de la República: Ley de Bases de la Regionalización; Ley Nº 24650. Lima, 19 de marzo de 1987.
7 Poder ejecutivo: Ley del Poder Ejecutivo; Decreto Legislativo N° 560. Lima, 28 de marzo de 1990.
8 Guerra-García, Gustavo: La dimensión política del ajuste económico en el Perú. En: Repensando la política en el Perú. Red para
el desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999.
9 Dammert, Manuel (2001): Op. cit.
3
4
2
para la democratización y modernización del Estado, a pesar de su imprecisión en la definición de
competencias para los distintos niveles de gobierno. Ello obedece a su diseño desordenado y a la
ausencia de una visión de largo plazo sobre el Estado y la descentralización política que se desea,
pues ésta se ha construido fragmentadamente a través de cada sector estatal al definir su propia
estrategia de transferencia.
1.2.2
Antecedentes de la descentralización local en salud
Como consecuencia de este régimen político, el centralismo y la marginación ciudadana se
manifestaban en la falta de acceso a servicios de salud para los sectores excluidos de la
población; esta marginación era compartida con otras áreas como educación, justicia y demás
derechos de carácter social y político. También se manifestaba en la ausencia de democracia en la
formulación y gestión de las políticas públicas en salud. En esencia, el sistema de salud estaba
organizado fragmentada y excluyentemente en función de la condición social y económica de las
personas, generando como consecuencia grandes iniquidades en la situación de salud de los
grupos sociales, en su acceso a servicios de salud y en la vigencia de sus derechos en salud. Las
características principales del sistema de salud peruano han sido su centralismo, fragmentación y
desarrollo excluyente.10
Así, en el sector salud existía falta de acceso a servicios de salud para los sectores excluidos
de la población, especialmente del ámbito rural.11 De esta forma, en 1940 en las zonas rurales de
los departamentos no existían prácticamente servicios de salud, a pesar de constituir el lugar de
residencia del 60% de la población del país12. Concurrentemente, hasta la década del sesenta el
modelo de atención de salud predominante era el hospitalario, con un crecimiento sectorial desde
170 hospitales con 17,515 camas en 1950 hasta 244 hospitales con 26,625 en 1964,
concentrándose el 51% de las camas en Lima y Callao y el 70% en las seis principales ciudades
del país (Lima, Callao, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y Piura)13. Ello determinaba un déficit de
establecimientos de salud casi total en las zonas rurales, existiendo en todo el país sólo 213
centros y 177 puestos de salud en 196014. Lo mismo ocurría con la distribución de los recursos
humanos en 1964: en Lima y Callao se concentraba el 67% de los médicos y el 72% de las
enfermeras, mientras que en las seis principales ciudades del país lo hacía el 81% de médicos y el
85% de las enfermeras15.
No obstante, con la progresiva ampliación de la ciudadanía ocurrida en el país, desde
mediados de la década del sesenta el Ministerio de Salud (MINSA) se planteó extender la
cobertura de servicios con base en servicios primarios, ampliándose a 1018 centros y 2903
puestos de salud en 1992 (ver cuadro Nº 1). Sin embargo, un crónico y serio problema era la
escasez de recursos humanos, especialmente de personal profesional en las zonas rurales; los
10 Bardález, Carlos: Avances en la formulación de un marco legal de descentralización de redes y servicios. En: Línea de base de
la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Proyecto
de Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en una Región del Perú – AMARES. Lima, mayo del 2003.
11 Bardález, Carlos: Modernización del marco jurídico de la salud de las personas. En: Línea de base de la reforma y
modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Informe final de
consultoría. Proyecto de Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú (AMARES). Lima, mayo
del 2003.
12 Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. Lima, 1983.
13 Petrera, M.: Población y estado de salud. En: La situación poblacional peruana. Instituto Andino de Estudios en Población y
Desarrollo (INANDEP). Lima, 1990.
14 Ibídem.
15 Brito, P.: Salud, Nutrición y Población en el Perú. En: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. INANDEP. Lima, 1983.
3
establecimientos funcionaban, cuando lo hacían, principalmente con personal no profesional con
cortos períodos de entrenamiento (sanitarios). Los escasos profesionales estaban constituidos
mayoritariamente por serumistas y por algunos médicos y enfermeras nombrados, no lográndose
revertir la concentración del personal y en algunos casos agravándose. Así en 1981, el 73% de los
médicos y el 49% de las enfermeras se encontraban en Lima, mientras que el 88% de los médicos
y el 75% de las enfermeras lo estaban en las seis principales ciudades del país.16 La escasez de
obstetrices y odontólogos era aún más marcada.17
Durante la década del noventa hubo una importante expansión de los establecimientos de
atención primaria (debido a la inversión de FONCODES y algunos proyectos del MINSA), pero
muy desordenada y basada casi exclusivamente en el crecimiento de los puestos de salud. En el
2000, los puestos llegaron a 5316, mientras que los centros de salud sólo a 1169.18 Asimismo, por
primera vez se incrementó significativamente el personal técnico y profesional en los
establecimientos rurales, mediante la contratación que realizó el Programa de Salud Básica para
Todos (PSBPT). En enero de 1998, este programa contaba con 8944 trabajadores contratados por
locación de servicios (1301 médicos, 3312 profesionales no médicos y 4331 técnicos) y 1985
trabajadores nombrados con “ampliación horaria” (295 médicos, 477 profesionales no médicos y
1213 técnicos), trabajando en 4,457 establecimientos de las redes del MINSA.19
Cuadro Nº 1: Evolución del número de establecimiento de salud primaria, MINSA
Tipo de Establecimiento
1960
1978
1982
1992
1996
2000
Centros de Salud
Puestos de Salud
Total
213
177
390
548
1,230
1,778
714
1,721
2,435
1,018
2,903
3,921
1,028
4,762
5,790
1,169
5,316
6,485
Fuente:
Varillas, A. Y Mostajo. P.: La situación poblacional peruana. INANDEP. Lima, 1990.
1996: MINSA: II Censo Sanitario, 1996.20
1992 y 2000: MINSA / Oficina General de Estadística e Informática.
En este escenario sectorial, la desconcentración y la descentralización al nivel local han sido
temas planteados desde los años setenta del siglo pasado, como estrategias para dar respuesta a
la gran heterogeneidad existente en la situación de salud del país, a la exclusión a la atención de
salud integral de la población pobre, a la inicial concentración de los recursos sanitarios en
hospitales urbanos y el sesgo hospitalario del sistema de salud, a la imposibilidad de administrar
posteriormente desde el gobierno central la vasta y dispersa red de servicios de salud en forma
directa y a la irracionalidad administrativa de los servicios. En realidad, esta preocupación tuvo su
origen en el movimiento de atención primaria de salud que se desarrolló en el Perú desde la
década del setenta para afrontar dichos desafíos. Estos eran temas recurrentes en la formulación
de políticas de salud en el país y en el ámbito internacional, quedando así consignados en
diversos planes nacionales, así como en reuniones y propuestas internacionales:

III Reunión Especial de Ministros de Salud, realizada en 1972, en la cual se adoptó el
Plan Decenal 1971 - 1980, que contemplaba medidas para la reorganización y expansión
de los servicios y de la "atención médica integral".21
Petrera, M. (1990): Op. cit.
Bardález, Carlos: Sistematización de los modelos de gestión de recursos humanos desarrollados en redes básicas de servicios
de salud. Informe final de consultoría. Organización Panamericana de la Salud. Lima, julio de 2002.
18 Ministerio de Salud / Oficina General de Estadística e Informática: Precenso de infraestructura sanitaria 2000, Perú. Lima, 2001.
19 Escalante, G.: Bases para la formulación de los lineamientos de política para el desarrollo de los recursos humanos en salud.
Proyecto de Generación de Capacidades / DFID. Lima, febrero de 1998.
20 Ministerio de Salud / Oficina General de Estadística e Informática: II Censo Sanitario. Lima, 1996.
16
17
4

Declaración de Alma Ata, elaborada en la Conferencia internacional sobre atención
primaria de salud en la ciudad de Alma-Ata (República de Kazajstán, URSS) en 1978.22
Plan nacional de acciones coordinadas (PNACS) para el mediano plazo 1982-1985, del
MINSA del Perú en 1980, en el cual se propone un sistema por niveles de complejidad y
sustentado en la atención primaria de salud como la estrategia fundamental para
extender la cobertura y racionalizar los recursos.23 En este contexto, en 1981 el MINSA
se reorganizó24 con miras a distinguir funciones y lograr la descentralización
administrativa y la centralización técnica normativa,25 estableciendo la existencia de
direcciones regionales de salud, con funciones de programación de salud, administración
de personal, recursos financieros y materiales, aunque como instancias burocráticas
debido a la falta de delegación de autoridad.26
Lineamientos de política de salud, de 1985, se propuso la descentralización efectiva de
los servicios de salud, con delegación de autoridad y responsabilidad hasta el
establecimiento de nivel local.27
Conferencia de la OMS sobre "Fortalecimiento de los Sistemas de Distrito basados en la
APS”, realizada en Harare en 1987.28
Por su parte, en el ámbito internacional han transcurrido más de dos décadas desde que
apareció el concepto de gestión distrital de la salud29 y algo menos desde que la OMS y la OPS30
propusieran la importancia y la necesidad de desarrollar los Sistemas Locales de Salud (SILOS).
Sin embargo, desde entonces poco es lo que se ha avanzado en aplicaciones concretas, así como
en el desarrollo metodológico e instrumental que le de sustento.
En el sector salud, el mayor impulso descentralizador regional también se dio durante el
proceso de regionalización de finales de la década de los ochenta. En este contexto, en abril de
1990 se promulgó la Ley de organización y funciones del MINSA (Decreto Legislativo Nº 584),
mediante la cual se disponía la transferencia a los gobiernos regionales del personal, la
infraestructura, los recursos materiales y financieros, las maquinarias, el equipo y el acervo
documental de los servicios de salud (con excepción de Lima y Callao, mientras se instalara el
gobierno regional correspondiente), así como de los programas y proyectos de salud;
concediéndole al MINSA un rol normativo y de coordinación de la planificación en salud.31 Ello
continuó durante los primeros años del gobierno de Fujimori; así, en los lineamientos de política
para la gestión gubernamental 1990 – 1995, se planteaba entre sus estrategias la profundización
del proceso de descentralización en salud, en el marco de la regionalización nacional, poniendo
énfasis en el nivel local. Entre sus metas se proponía el desarrollo de una red de servicios
articulada con un sistema funcional de atención por niveles de complejidad, con el enfoque de los
SILOS.32
Brito, P. (1983): Op. cit.
Organización Mundial de la Salud: Atención Primaria de Salud; Informe de la Conferencia Internacional sobre APS, Alma-Atta,
URSS, 6 – 12 de septiembre de 1978. Ginebra, 1978.
23 Brito, P. (1983): Op. cit.
24 Poder ejecutivo: Ley de organización del sector salud, Decreto Legislativo 70. Lima, abril 1981.
25 Brito, P. (1983): Op. cit.
26 Ewig, Christina: The Politics of Health Sector Reform in Peru. Woodrow Wilson Center Workshops on the Politics of Education
and Health Reforms. Washington D.C., April 18-19, 2002.
27 Ministerio de Salud: Lineamientos de política de salud. Lima, 1985.
28 Organización Mundial de la Salud: Declaración de Harare. Foro Mundial de la Salud Vol. Nº 8, 1987 (OPS).
29 Vaughan, P.; Mills, A.; Smith, D.: La planificación y la gestión distrital de la salud. Evaluation and Planning Center. London
School of Hygiene and Tropical Medicine. EPC Nº 2, 1984.
30 Organización Panamericana de la Salud: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Washington, 1989.
31 Poder ejecutivo: Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, Decreto Legislativo Nº 584. Lima, 18 de abril de 1990
32 Ministerio de Salud: Hacia un sistema nacional regionalizado e integrado de salud. Lima, enero de 1991.
21
22
5
Sin embargo, a raíz del golpe de Estado de 1992 y con la desaparición de los gobiernos
regionales, la estrategia de descentralización es reemplazada por otra de desconcentración de la
autoridad sanitaria al nivel departamental y de la gestión de los servicios de salud al nivel local.
Así, las direcciones regionales de salud fueron disueltas y sus direcciones sub-regionales pasaron
a la dependencia de los CTAR con la denominación de direcciones de salud. Desde entonces sus
presupuestos fueron transferidos como parte del pliego del Ministerio de la Presidencia, no
regresando a ser administrados por el MINSA, aunque una parte significativa de su financiamiento
dependía de transferencias nacionales por parte de programas y proyectos de salud.
De esta forma, durante la década del noventa una de las preocupaciones centrales dentro de
la política de salud fue el desarrollo de redes de salud primaria, bajo un enfoque de gestión local
autónoma de un conjunto articulado de establecimientos y servicios de salud. Uno de los
lineamientos de política de salud 1995 – 2000 proponía “reestructurar el sector en función de una
mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atención de salud”, destacando entre sus
alcances: a) “Desarrollar la descentralización de la autoridad de salud hacia los niveles regional,
sub-regional y local y, por tanto, delegar competencias y otorgar autonomía en la gestión, en el
marco de nuevos modelos de gestión y mecanismos de asignación de recursos”; b) “Promover la
formación de redes plurales de prestadores”.33
En este marco, entre 1992 y 1993 se promovió las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud
(ZONADIS)34 como una adaptación nacional de la propuesta de SILOS de la OPS35. La estrategia
de implantación fue organizar una o más áreas de validación en cada sub-región. Las ZONADIS
fueron definidas como un sistema local de salud concebido como un conjunto de recursos de salud
interrelacionados, sectoriales e intra sectoriales, responsables del desarrollo de la salud de la
población definida en un área territorial delimitada. Su finalidad era brindar atención integral a la
población ubicada en determinado espacio geográfico y social, a través de instituciones públicas y
privadas articuladas funcionalmente. Sus propósitos eran:36

Contribuir a la solución integral de los problemas de salud.
Promover la participación comunitaria.
Fortalecer el sistema nacional de salud, articulando los establecimientos de salud.
Reforzar los servicios de salud mejorando la infraestructura, el equipamiento y la calidad
de la atención.
Simplificar y desburocratizar la toma de decisiones.
Coordinar la acción intersectorial en la solución los problemas de salud.
Sus elementos constitutivos eran: a) una población; b) un espacio geo-social; c) una red
articulada de establecimientos de salud que incluía hospitales; d) instituciones públicas y privadas
del sector salud y de otros sectores. La ZONADIS era entendida como una unidad de conducción,
programación y gerencia; tenía un Comité Zonal de Salud como órgano de concertación local y
órganos desconcentrados denominados MICROZONADIS en los distritos. Los criterios para su
delimitación eran: el poblacional; el geográfico; la demarcación política; la accesibilidad vial; los
Ministerio de Salud: El desafío del cambio de milenio: un sector salud con equidad, eficiencia y calidad – Lineamientos de
Política de Salud 1995 –2000. Lima, diciembre de 1995.
34 Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Sistemas Locales de Salud. Lima, marzo de 1993.
35 Ministerio de Salud / APRISABAC: Vigencia de la atención primaria en el proceso de modernización del sector salud;
Experiencia del proyecto APRISABAC en Cajamarca – Perú (1991 – 1997). Cajamarca, febrero de 1998.
36 Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud (1993): Op. cit.
33
6
factores étnico-culturales; los flujos económicos. Explícitamente no se determinó rangos
poblacionales ni geográficos para determinar su dimensión, con la justificación de la
heterogeneidad del país. Su aplicación se inició en cuatro áreas de validación: Paita y Catacaos en
Piura; Iquitos; y Cajamarca. Por su parte, el reglamento de organización y funciones del MINSA
establecía “las ZONADIS como el nivel primario de la organización del Sistema Nacional de Salud,
constituidas con el objetivo de brindar atención integral de salud en espacios geo-sociales
previamente definidos. Eran integradas por establecimientos de salud y dependencias
cohesionadas funcionalmente, cuyas actividades estaban relacionadas con la promoción y
protección de la salud de las personas y el medio ambiente. Las ZONADIS contarían con una
unidad operativa mínima de carácter administrativo”.37 Asimismo, en el reglamento de organización
y funciones de las Direcciones Sub-regionales de Lima y Callao, se estableció38 que las Unidades
Básicas de Servicios de Salud (UBASS) se conformarían como órganos administrativos de las
ZONADIS, estableciendo sus funciones e indicando los procedimientos para la desactivación y
reorganización de las Unidades Territoriales de Salud (UTES).39 Estas experiencias fueron
desarrolladas hasta agosto de 1993, descontinuándose con una nueva gestión ministerial.
En 1994, esta estrategia fue cambiada por el MINSA, dejándose de lado el desarrollo de las
ZONADIS y los procesos de reorganización administrativa de las UBASS y ZONADIS, creándose
los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS), a la par de la coexistencia de múltiples
modelos organizativos, con el desorden administrativo y organizacional consiguiente. Este modelo
de cogestión de servicios de salud fue establecido con el decreto supremo Nº 01-94-SA, que
constituía los CLAS como asociaciones civiles de derecho privado que administrarían los recursos
públicos destinados a la prestación de servicios se salud. Estas normas establecían las
atribuciones y responsabilidades del MINSA, las DISA, los CLAS y la comunidad; señalando que
los instrumentos del modelo eran los contratos de administración compartida y el programa de
salud local (PSL). La conformación de un CLAS tiene la siguiente regulación:40

Se conforma mediante la convocatoria de la autoridad regional de salud.
Los CLAS están conformados por 7 miembros.
La autoridad regional de salud designa a la mitad de los miembros del CLAS a propuesta
del jefe del establecimiento
El CLAS se organiza en Asamblea General (7 miembros) y en Consejo Directivo (3
miembros), el cual tiene tres cargos: presidente, secretario y tesorero.
Este modelo de cogestión aprovecha el marco normativo del régimen privado:41
37 Poder ejecutivo: Reglamento de organización y funciones del Ministerio de Salud; Decreto Supremo Nº 002-92-SA. Lima 20 de
agosto de 1992.
38 Ministerio de Salud: Reglamento de organización y funciones de las Direcciones Sub-regionales de Lima y Callao. Resolución
Ministerial Nº 0805-92-SA/DM, del 31 de diciembre de 1992. Lima, 26 de mayo de 1993.
39 Bardález, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. En: Línea de base de la reforma y modernización del sector salud
de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Informe final de consultoría. Proyecto de Apoyo a la
Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú (AMARES). Lima, mayo del 2003.
40 Poder ejecutivo: Declaran de interés nacional y de necesidad pública la ejecución del Programa de Administración Compartida;
Decreto Supremo N° 01-94-SA. Lima, 28 de abril de 1994.
41 Frisancho, Ariel: Modelos de gestión compartida de los servicios de salud. En: Línea de base de la reforma y modernización del
sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Informe final de consultoría. Proyecto de
Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú (AMARES). Lima, mayo del 2003.
7

En el plano legal financiero y presupuestario: la transferencia de recursos públicos al
CLAS; la flexibilidad en el manejo de los fondos; los procedimientos particulares de
rendición de cuentas; el manejo de libros y registros de contabilidad completa.
En el régimen de personal: la existencia de múltiples regímenes laborales en el manejo
de personal; la contratación de personal por el régimen laboral de la actividad privada y el
cumplimiento de las obligaciones laborales por concepto de beneficios sociales o
retenciones de tributos u otros.
En el régimen tributario: la exoneración del impuesto a la renta; el manejo de los pagos
por concepto de tasa que realizan los usuarios para su atención; el manejo del RUC de la
DISA para algunas operaciones; la solicitud de fraccionamiento de la deuda tributaria
generada cuando el CLAS no ha asumido adecuadamente el pago de sus obligaciones
laborales y tributarias que le corresponden.
En el régimen legal para las contrataciones y adquisiciones: la elaboración de un plan
anual de adquisiciones y contrataciones; el manejo del propio RUC del CLAS.
En el régimen de administración de bienes: mejoras en infraestructura y equipamiento a
cargo del CLAS en beneficio del Estado con recursos provenientes de donaciones; el
requerimiento de transferir a título gratuito a la DISA los bienes adquiridos por el CLAS.
En resumen, el modelo CLAS ha tenido dos componentes básicos: un modelo de gestión local
de recursos y un modelo de participación ciudadana y social. El balance en el desarrollo de los
CLAS es variable, existiendo diversos estudios que evidencian beneficios en algunas experiencias,
especialmente en las zonas de mayor desarrollo social y económico, así como ciertas limitaciones
en los grados de participación ciudadana42,43,44,45. El componente de gestión local es el que más
beneficios trae a los CLAS, permitiendo una gestión más flexible y autónoma, mayores ingresos
económicos por cobro de servicios a los usuarios (en zonas de mayor capacidad adquisitiva) y en
algunos casos mejor calidad de atención. Su principal limitación es la falta de definición de
mecanismos de relación con la organización de las redes y microrredes; las normas establecían
que los CLAS que se encontraran en el ámbito geográfico de una red sólo tendrían dependencia
técnica y funcional46, implicando que eran entidades que no se encontraban bajo su competencia
orgánica, además de su inadecuación jurisdiccional47. Por su parte el componente de participación
ciudadana y social es el que presenta mayores limitaciones e inconsistencias:

Existe una limitada legitimidad y una controlada representatividad de los miembros de la
comunidad en el CLAS: El decreto supremo establece la participación comunitaria, pero
con la particularidad de que la mayoría de sus miembros son designados directa o
indirectamente por las autoridades sanitarias (el jefe del establecimiento y tres miembros
de la comunidad elegidos por este último, de un total de siete miembros) 48. Por otro lado,
en el 2002 el MIMSA promulgó una resolución ministerial que buscaba afrontar este
problema, estableciendo nuevos procedimientos de elección de los miembros del CLAS,
42Vicuña,
M., (1998) Modelo de gestión del establecimiento de salud y la Participación Comunitaria de los Líderes Comunales.
Ministerio de Salud del Perú.
43 Altobelli, L. (2002): Participación Comunitaria en la Salud: La Experiencia Peruana de los CLAS. En: La Salud Peruana en el
Siglo XXI / Capítulo VI, Centro de Investigación Económica y Social.
44 Cortez, R. (1998) Equidad y calidad de los servicios de salud: el caso de los CLAS. Universidad del Pacífico.
45 La Rosa Liliana (2002) Cogestión de la Salud y Capital Social. Estudio de cuatro casos de Centros Locales de Administración
Compartida, con énfasis en adolescentes y mujeres. Lima, Perú.
46 Ministerio de Salud / Programa de Administración Compartida: Resolución Ministerial Nº 176-00-SA/DM - Normas para la
aplicación del Decreto Supremo Nº 01-94-SA. Lima, mayo del 2000.
47 Bardález, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. (2003): Op. cit.
48 Poder ejecutivo (1994): Op. cit. Decreto Supremo N° 01-94-SA.
8

con los cuales los municipios convocarían, en calidad de veedores, a los miembros de la
asamblea general de la asociación CLAS para elegir “democráticamente” a los miembros
del consejo directivo (los tres primeros serían representantes de la DIRESA formalizados
mediante una resolución directoral)49. Sin embargo, es bastante cuestionable la vigencia
de una norma ministerial sobre aspectos administrativos que son competencia exclusiva
de las municipalidades, además de ser muy confusa y contradictoria al considerar a los
miembros de la comunidad como “representantes” de las DIRESA.
Existe una ausencia de participación del gobierno local en la marcha de los CLAS. Al
respecto cabe señalar que esta ausencia fue establecida desde el diseño inicial del
CLAS, argumentándose que una conducción municipal del proceso de organización de
los CLAS podría constituir un riesgo de “politización de la gestión de los servicios de
salud” debido a la apropiación de la asociación por personas cuya designación hubiera
sido dirigida por las autoridades locales50. Ello tiene que ver también con el cambio de
modelo de ZONADIS a CLAS, en el marco de la tendencia autoritaria del régimen de
Fujimori después de abril de 1992, como mecanismo de control político de la población.
Esta situación constituye una limitación importante en el contexto del proceso de
descentralización, requiriendo una significativa adecuación.
La participación de la comunidad en el CLAS tiene principalmente un carácter
instrumental y está centrada en la cogestión de los recursos del establecimiento de salud:
la mayoría de actividades de los miembros de la comunidad en los servicios se refieren a
coordinaciones de carácter operativo (campañas, charlas, etc.). Asimismo, concentran su
vigilancia en la administración de los servicios, con escasa preocupación en la calidad de
vida, los determinantes de la salud de la población y el cumplimiento de los derechos
ciudadanos en salud, para los cuales hay ausencia de canales para este tipo de relación.
Los procesos de planeamiento son incipientes, restringidos a la formulación de planes
locales de salud, con algunos diagnósticos participativos pero enfocados en la
programación de servicios de salud y de un carácter institucional. La programación
presupuestaria es realizada por los gerentes y su equipo de gestión; la participación de la
comunidad en su aprobación es muy limitada.51
En 1997, de manera paralela se comenzó a trabajar sobre la base de redes de salud, bajo un
enfoque de gestión local autónoma de un conjunto articulado de establecimientos y servicios de
salud. Es importante resaltar, que la idea de otorgar autonomía a un conjunto de establecimientos,
y no a unidades aisladas, constituía una innovación teórica de las propuestas de reforma, que
implicaba potenciales economías de escala52. Para su desarrollo, se escogió una estrategia
gradualista, con experiencias piloto y la intención del progresivo desarrollo conceptual y de
sistemas, metodologías e instrumentos, durante su implantación. Las consecuencias de esta
elección fueron diversas: escasos avances; desorden e informalidad en el desarrollo teórico e
instrumental; débil apoyo político para su implantación; fragmentación en la conducción del
proceso de cambios; continuos retrocesos; etc. Las experiencias piloto comenzaron en enero de
1998 con la denominación de aplicaciones iniciales de reforma: el distrito de Villa El Salvador, en la
DISA de Lima Sur; la provincia de Islay, en la DISA Arequipa; la provincia de Moyobamba, en la
DISA San Martín; el departamento de Tacna, en la DISA Tacna; y la provincia de Morropón, en la
Ministerio de Salud: Resolución Ministerial Nº 895-2002-SA/DM. Lima, 25 de mayo del 2002.
Velarde, N.; Sobrevilla, A., Puntriano, J.; Solar, C.; Castillo, H.; Conterno, E.: Propuesta de modelo de cogestión de los servicios
de salud. Informe de consultoría para la DGSP. Lima, 2002.
51 Bardález, C.; Gaillour, A.; Güesmez, Ana: Evaluación rápida sobre la provisión de los servicios de salud en el Perú. Informe final
de consultoría. DFID. Lima, septiembre del 2002.
52 Munar, W.: Informe final de Consultoría. Proyecto Salud y Nutrición Básica. Lima, febrero de 1998.
49
50
9
DISA Piura. Abarcaban poblaciones bastante variables, desde unos 50,000 habitantes en Islay
hasta cerca de 250,000 habitantes en Villa El Salvador, debido a la ausencia de criterios claros
para la definición de las redes.53 No obstante, durante el gobierno de Fujimori nunca se estableció
un marco normativo sobre la organización de redes y servicios de salud que las sustentara,
conllevando imprecisiones importantes que produjeron duplicidad de funciones y conflicto de
competencias, generación de instancias artificiales sin competencias claras y burocratización. En
algunos casos, se generó dos instancias administrativas con la misma jurisdicción poblacional. En
este contexto, se desarrolló diversas experiencias en las redes de salud pilotos, las cuales fueron
realizadas de manera dispersa, sin una conducción única por parte del MINSA. A pesar de ello,
debido a la flexibilidad local para ensayar diversas ideas, se desarrolló propuestas y metodologías
validadas y aplicables en los propios servicios de salud.54
En el 2001, la gestión ministerial del gobierno de transición emitió un conjunto de normas
sobre redes55 y microrredes de salud56, que la DGSP había estado trabajando recogiendo las
lecciones aprendidas, las metodologías desarrolladas y los instrumentos elaborados sobre la base
de las experiencias de campo. En dichas normas se hace su caracterización, precisando sus fines
y funciones básicas, definiéndose a una red de salud como el “conjunto de establecimientos y
servicios de salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución,
interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcional y
administrativamente, cuya combinación de recursos y complementariedad de servicios asegura la
provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, en función de las necesidades de la
población.” Por su parte, la microrred de salud es definida como el “conjunto de establecimientos
de salud del primer nivel de atención cuya articulación funcional, según criterios de accesibilidad,
ámbito geográfico y epidemiológico, facilita la organización de la prestación de servicios de salud.
Constituye la unidad básica de gestión y organización de la prestación de servicios. La agregación
de microrredes conformará una red de salud”.57 El citado documento precisa las orientaciones para
el desarrollo de redes: organización territorial; formalización; planificación de servicios; adecuación
de servicios; adecuación organizacional; monitoreo y evaluación. Detallando orientaciones para
cada uno de ellos. Igualmente se establece criterios, parámetros y una metodología para la
delimitación de redes y microrredes. Los criterios definidos son: cobertura poblacional;58 acceso
geográfico;59 características de la demanda y la oferta; y demarcación político-administrativa. La
norma incluía la precisión de responsabilidades y competencias de la DIRESA, las redes y las
microrredes.
Finalmente, el actual gobierno también declaró como principio “lograr un sistema eficaz y
eficiente que diferencie las funciones de gobierno (normativa y de conducción sectorial), de
financiamiento y de prestación de los servicios; la función prestadora será asumida por los
hospitales y los establecimientos de primer y segundo nivel organizados en redes y microrredes de
servicios. Dentro sus objetivos estratégicos, planteaba “iniciar el proceso de integración y
descentralización sectorial” y en sus estrategias la “descentralización del sector como parte de la
53 Bardález, Carlos:
Avances en el desarrollo de redes de salud. (2003): Op. cit.
Bardález, C.: Sistematización de los modelos de gestión de recursos humanos en redes básicas de servicios de salud. Informe
de consultoría. Organización Panamericana de la Salud. Lima, julio del 2002.
55 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformación de redes de salud.
Resolución Ministerial Nº 122-2001-SA/DM. Lima, 26 de febrero del 2001.
56 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la organización de las microrredes.
Resolución Ministerial Nº 443-2001-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2001.
57 Ministerio de Salud / DGSP (2001): Op. cit. Lineamientos para la conformación de Redes de Salud..
58 Para zonas metropolitanas o urbanas, entre 250,000 a 500,000 habitantes; para zonas predominantemente rurales, entre
100,000 y 250,000 habitantes.
59 Al menos 70% de la población debe acceder a un profesional de salud por las vías habituales en 30 minutos en las zonas
urbanas, 60 minutos en las urbano-marginales y 6 horas en las rurales.
54
10
descentralización del estado”.60 Sin embargo, durante los primeros dos años del actual proceso de
descentralización, hubo una fuerte reticencia por parte de las gestiones ministeriales de salud,
quienes pretendían postergar la transferencia de competencias en salud a los gobiernos regionales
hasta una cuarta y última etapa del proceso de descentralización,61 es decir, prácticamente para
después del período gubernamental; debido a ello, el sector salud no mostró interés en definir un
marco de distribución de competencias. Más aún, durante los meses previos a la dación de la ley
de bases de la descentralización, mientras se debatía esta última, el MINSA promovió la
promulgación por el congreso de la república de una nueva ley orgánica, de carácter centralista y
personalista a la gestión ministerial, la cual representa un retroceso significativo en relación con la
anterior ley de 1990, al otorgarle al ministro de salud la atribución de definir las competencias de
las direcciones regionales, la designación de los directores regionales y la conducción de los
servicios de salud62.
Por su parte, los avances de la desconcentración de la gestión de los servicios de salud y la
implantación de las redes han sido muy limitados:

En julio del 2002 el MINSA promulgó una directriz para que las DISA delimiten sus redes
y microrredes en un plazo de 60 días y hagan la formalización correspondiente; además,
de establecer un Registro nacional de redes y microrredes y facultar a la DGSP para la
aprobación de las propuestas de las DISA.63 La DESS planteaba que las redes sean
unidades ejecutoras, pero la mencionada resolución no establecía ningún procedimiento
para su ordenamiento administrativo y presupuestal, tan sólo su delimitación.
Durante el segundo semestre del año 2002, se delimitó las redes en todo el país, usando
las normas vigentes, aunque ello tomó cerca de seis meses y requirió asistencia técnica
de la DESS a 25 DIRESA.
Un año después de emitida la directiva de delimitación, se formalizó las redes mediante
una resolución ministerial para todo el país.64
El MINSA no ha adecuado la normativa del CLAS para su funcionamiento en el marco de
las redes y microrredes de salud, ni en el contexto del proceso de descentralización.
Felizmente, esta situación cambió substancialmente desde el año 2004 con la actual gestión
ministerial de salud, permitiendo superar esta restricción y ponerse al día en los plazos que el
marco legal establecía65. En este contexto, PHRplus diseñó su estrategia de trabajo concertado
para contribuir al proceso de descentralización.
Ministerio de Salud: Lineamientos de política sectorial para el período 2002-2012 y principios fundamentales para el quinquenio
agosto 2001 – julio 2006. Lima, diciembre del 2001.
61 Congreso de la República: Ley de bases de la descentralización; Ley Nº 27783. Lima, 17 de julio del 2002.
62 Congreso de la República: Ley Nº 27657; Ley del Ministerio de Salud. Lima, 29 de enero del 2002.
63 Ministerio de Salud: Directiva DGSP –DESS Nº 001-05-2002 para la delimitación de Redes y Microrredes de Salud. Resolución
Ministerial Nº 1125-2002-SA/DM. Lima, 17de julio del 2002.
64 Ministerio de Salud: Delimitación de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del
Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 638-2003-SA/DM. Lima, 9 de junio del 2003.
65 Congreso de la República: Op. cit. Ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales Nº 27687. Lima, 2003.
60
11
1.3
El proceso de descentralización
1.3.1 Marco legal de la descentralización
El actual proceso de descentralización se inició mediante la aprobación de una reforma
constitucional por el congreso de la república, que regulaba la estructura y organización del Estado
en forma democrática, descentralizada y desconcentrada, disponiendo tres niveles de gobierno:
nacional, regional y local.66 Posteriormente, se promulgó la ley de bases de la descentralización, la
cual definió el proceso de descentralización, estableciendo que el territorio de la república está
integrado por regiones, departamentos, provincias, distritos y centros poblados, donde se
constituye y organiza el Estado y el gobierno en los ámbitos nacional, regional y local, conforme a
sus competencias y autonomía propias. De esta forma, esta ley creaba los gobiernos regionales y
fortalecía las competencias de los existentes gobiernos locales. Igualmente, disponía una etapa
preparatoria, entre junio y diciembre del 2002, en la cual se debía aprobar un conjunto leyes: leyes
orgánicas del poder ejecutivo, de los gobiernos regionales y de las municipalidades; ordenamiento
y demarcación territorial; incentivos para la integración y conformación de regiones.67
Los gobiernos regionales surgen al amparo de dicho marco legal y específicamente de su ley
orgánica68 y su ley modificatoria69; estableciéndose que son las instancias de gobierno de la región
encargadas de organizar y conducir la gestión pública regional, con autonomía política, económica
y administrativa en asuntos de su competencia y conformando un pliego presupuestal. Su finalidad
es fomentar el desarrollo regional integral sostenible, promoviendo la inversión pública y privada y
el empleo, así como garantizar el ejercicio pleno de los derechos y la igualdad de oportunidades de
sus habitantes, de acuerdo con los planes y programas nacionales, regionales y locales de
desarrollo. Sus competencias constitucionales son:70

Aprobar su organización interna y su presupuesto y administrar sus bienes y rentas.
Formular y aprobar el plan de desarrollo regional concertado con las municipalidades y la
sociedad civil.
Regular y otorgar autorizaciones, licencias y derechos sobre servicios de su
responsabilidad.
Promover el desarrollo socioeconómico regional y ejecutar los planes y programas
correspondientes.
Dictar las normas inherentes a la gestión regional.
Promover y regular actividades y servicios en materia de agricultura, pesquería, industria,
agroindustria, comercio, turismo, energía, minería, comunicaciones, vialidad, educación,
salud y medio ambiente.
Fomentar la competitividad, las inversiones y el financiamiento para la ejecución de
proyectos y obras de infraestructura de alcance e impacto regional.
Presentar iniciativas legislativas en materias y asuntos de su competencia.
Congreso de la República: Ley de reforma constitucional del capítulo XIV, título IV, sobre descentralización; Ley Nº 27680.
Lima, 7 de marzo del 2002.
68 Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.
69 Congreso de la República: Ley Nº 27902, ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales Nº 27687. para regular
la participación de los alcaldes provinciales y la sociedad civil en los gobiernos regionales y fortalecer el proceso de
descentralización y regionalización. Lima, 1º de enero del 2003.
70 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002.
66
12
Asimismo, la ley orgánica establece las funciones específicas sectoriales, las que se ejercen
con base en las políticas regionales y en concordancia con las políticas nacionales, sobre las
siguientes materias: educación, cultura, ciencia, tecnología, deporte y recreación; trabajo,
promoción del empleo y la pequeña y microempresa; salud; población; agricultura; pesquería;
ambiente y ordenamiento territorial; industria; comercio; transportes; telecomunicaciones; vivienda
y saneamiento; energía, minas e hidrocarburos; desarrollo social e igualdad de oportunidades;
defensa civil; administración y adjudicación de terrenos de propiedad del Estado; turismo;
artesanía. Les compete formular, aprobar, ejecutar, evaluar y administrar las políticas y planes
regionales sectoriales, así como promover, regular, incentivar y supervisar los servicios públicos de
su competencia. Sus funciones son:71
En materia de salud:
a) Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las políticas de salud
de la región en concordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales.
b) Formular y ejecutar, concertadamente, el plan de desarrollo regional de salud.
c) Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional.
d) Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud de
conformidad con la legislación vigente.
e) Promover y ejecutar en forma prioritaria actividades de promoción y prevención de la
salud.
f) Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado
que brindan servicios en la región, en coordinación con los gobiernos locales.
g) Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección,
recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los gobiernos
locales.
h) Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados.
i) Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y
control de riesgos y daños de emergencias y desastres.
j) Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de
productos farmacéuticos y afines.
k) Promover y preservar la salud ambiental de la región.
l) Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento,
promoviendo el desarrollo tecnológico en salud en el ámbito regional.
m) Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del sector, así como
de la oferta de infraestructura y servicios de salud.
n) Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular
los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad.
o) Evaluar periódicamente y sistemáticamente los logros alcanzados en materia sanitaria.
p) Ejecutar, en coordinación con los gobiernos locales de la región, acciones efectivas que
contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región.
En materia de saneamiento:
71
Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.
13
a) Formular, aprobar y evaluar los planes y políticas regionales en materia de saneamiento,
en concordancia con los planes de desarrollo de los gobiernos locales, y de conformidad
con las políticas nacionales y planes sectoriales.
b) Ejecutar acciones de promoción, asistencia técnica, capacitación, investigación científica
y tecnológica en materia de saneamiento.
c) Apoyar técnica y financieramente a los gobiernos locales en la prestación de servicios de
saneamiento.
d) Asumir la ejecución de programas de saneamiento a solicitud de los gobiernos locales.
Por su parte, a los gobiernos locales se les asignó nuevas competencias en su nueva ley
orgánica, promulgada por el congreso en mayo del 2003. Esta ley define a los gobiernos locales
como las entidades básicas de la organización territorial del Estado y canales inmediatos de
participación vecinal en asuntos públicos, que institucionalizan y gestionan con autonomía los
intereses propios de las correspondientes localidades. Las municipalidades son los órganos de
gobierno promotores del desarrollo local, con personería jurídica de derecho público y plena
capacidad para el cumplimiento de sus fines. Los gobiernos locales representan al vecindario y
promueven la adecuada prestación de servicios públicos locales y el desarrollo integral, sostenible
y armónico de su circunscripción; asimismo, gozan de autonomía política, económica y
administrativa en los asuntos de su competencia. 72 La ley de bases de la descentralización precisa
los alcances de esta autonomía:73

Autonomía política: es la facultad de adoptar y concordar las políticas, planes y normas
en los asuntos de su competencia, aprobar y expedir sus normas, decidir a través de sus
órganos de gobierno y desarrollar las funciones que le son inherentes.
Autonomía administrativa: es la facultad de organizarse internamente, determinar y
reglamentar los servicios públicos de su responsabilidad.
Autonomía económica: es la facultad de crear, recaudar y administrar sus rentas e
ingresos propios y aprobar sus presupuestos institucionales conforme a la ley de gestión
presupuestaria del estado y las leyes anuales de presupuesto. Su ejercicio supone
reconocer el derecho a percibir los recursos que les asigne el Estado para el
cumplimiento de sus funciones y competencias.
Sus competencias constitucionales son:74

Aprobar su organización interna y su presupuesto.
Aprobar el plan de desarrollo local concertado con la sociedad civil.
Administrar sus bienes y rentas.
Crear, modificar y suprimir contribuciones, tasas, arbitrios, licencias y derechos
municipales, conforme a ley.
Organizar, reglamentar y administrar los servicios públicos locales de su responsabilidad.
Planificar el desarrollo urbano y rural de sus circunscripciones, incluyendo la zonificación,
urbanismo y el acondicionamiento territorial.
Fomentar la competitividad, las inversiones y el financiamiento para la ejecución de
proyectos y obras de infraestructura local.
Congreso de la República: Ley orgánica de municipalidades; Ley Nº 27972. Lima, 27 de mayo del 2003.
Congreso de la República: Op. cit. Ley de bases de la descentralización;. Lima, 17 de julio del 2002. Artículo Nº 9.
74 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002. Artículo Nº 195.
72
73
14

Desarrollar y regular actividades y servicios en materia de educación, salud, vivienda,
saneamiento, medio ambiente, sustentabilidad de los recursos naturales, transporte
colectivo, circulación y tránsito, turismo, conservación de monumentos arqueológicos e
históricos, cultura, recreación y deportes, conforme a ley.
Presentar iniciativas legislativas en materias y asuntos de su competencia.
Ejercer las demás atribuciones inherentes a su función, conforme a ley.
Las cuales son detalladas como competencias exclusivas en la ley de bases de la
descentralización75. Los poderes Legislativo y Ejecutivo, no pueden afectar ni restringir las
competencias constitucionales exclusivas de los gobiernos regionales y locales76. Éstas son: 77

Planificar y promover el desarrollo urbano y rural de su circunscripción, y ejecutar los
planes correspondientes.
Normar la zonificación, urbanismo, acondicionamiento territorial y asentamientos
humanos.
Administrar y reglamentar los servicios públicos locales destinados a satisfacer
necesidades colectivas de carácter local.
Aprobar su organización interna y su presupuesto institucional conforme a la ley de
gestión presupuestaria del estado y las leyes anuales de presupuesto.
Formular y aprobar el plan de desarrollo local concertado con su comunidad.
Ejecutar y supervisar la obra pública de carácter local.
Aprobar y facilitar los mecanismos y espacios de participación, concertación y
fiscalización de la comunidad en la gestión municipal.
Dictar las normas sobre los asuntos y materias de su responsabilidad y proponer las
iniciativas legislativas correspondientes.
Otras que se deriven de sus atribuciones y funciones propias, y las que señale la ley.
Por otro lado, dentro del marco de las competencias y funciones específicas municipales, el
rol de las municipalidades provinciales comprende:78

75
Planificar integralmente el desarrollo local y el ordenamiento territorial, en el nivel
provincial. Las municipalidades provinciales son responsables de promover e impulsar el
proceso de planeamiento para el desarrollo integral correspondiente al ámbito de su
provincia, recogiendo las prioridades propuestas en los procesos de planeación de
desarrollo local de carácter distrital.
Promover permanentemente la coordinación estratégica de los planes integrales de
desarrollo distrital.
Promover, apoyar y ejecutar proyectos de inversión y servicios públicos municipales que
presenten objetivamente externalidades o economías de escala de ámbito provincial;
para cuyo efecto, suscriben los convenios pertinentes
con las respectivas
municipalidades distritales.
Congreso de la República: Op. cit. Ley de bases de la descentralización. Lima, 17 de julio del 2002. Artículo Nº 42.
76 Op. cit. Artículo Nº 10.
78
Congreso de la República: Op. cit. Ley orgánica de municipalidades. Lima, 27 de mayo del 2003. Artículo Nº 73.
15

Emitir las normas técnicas generales en materia de organización del espacio físico y uso
del suelo, así como sobre protección y conservación del ambiente.
Cuando se trate de varias municipalidades que conformen una unidad funcional urbana, los
servicios públicos locales, que por sus características sirvan al conjunto de dicha aglomeración,
deberán contar con mecanismos de coordinación en el ámbito de la planificación y prestación de
dichos servicios entre las municipalidades vinculadas, de modo que se asegure la máxima
eficiencia en el uso de los recurso públicos y una adecuada provisión a los vecinos.79
Los gobiernos locales tienen competencia exclusivas o compartidas en la organización del
espacio físico, los servicios públicos locales (saneamiento ambiental, salubridad y salud; tránsito,
circulación y transporte público; abastecimiento y comercialización de productos y servicios;
programas sociales, defensa y promoción de derechos ciudadanos; entre otros), la protección y
conservación del ambiente, el desarrollo y la economía local, la participación vecinal, los servicios
sociales locales y la prevención, rehabilitación y lucha contra el consumo de drogas.80 Las
competencias exclusivas que les han sido asignadas sólo pueden ser ejercidas por los gobiernos
locales; su ejercicio por otra autoridad constituye una usurpación de funciones.81
Las municipalidades, tomando en cuenta su condición de municipalidad provincial o distrital,
asumen las competencias y ejercen las funciones específicas, con carácter exclusivo o
compartido, en las materias siguientes:82
Protección y conservación del ambiente:

Formular, aprobar, ejecutar y monitorear los planes y políticas locales en materia
ambiental, en concordancia con las políticas, normas y planes regionales, sectoriales y
nacionales.
Proponer la creación de áreas de conservación ambiental.
Promover la educación e investigación ambiental en su localidad e incentivar la
participación ciudadana en todos sus niveles.
Participar y apoyar a las comisiones ambientales regionales en el cumplimiento de sus funciones.
Coordinar con los diversos niveles de gobierno nacional, sectorial y regional, la correcta
aplicación local de los instrumentos de planeamiento y de gestión ambiental, en el marco del
sistema nacional y regional de gestión ambiental.
En materia de desarrollo y economía local:

Planeamiento y dotación de infraestructura para el desarrollo local.
Fomento de las inversiones privadas en proyectos de interés local.
Promoción de la generación de empleo y el desarrollo de la micro y pequeña empresa
urbana o rural.
Fomento de la artesanía y el turismo local sostenible.
Fomento de programas de desarrollo rural.
Ibídem.
Ibídem.
79
80
16
En materia de participación vecinal:

Promover, apoyar y reglamentar la participación vecinal en el desarrollo local.
Establecer instrumentos y procedimientos de fiscalización.
Organizar los registros de organizaciones sociales y vecinales de su jurisdicción.
En materia de servicios sociales locales:

Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de lucha contra la pobreza y
desarrollo social.
Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de asistencia, protección y apoyo
a la población en riesgo, y otros que coadyuven al desarrollo y bienestar de la población.
Establecer canales de concertación entre los vecinos y los programas sociales.
Difundir y promover los derechos del niño, del adolescente, de la mujer y del adulto
mayor; propiciando espacios para su participación a nivel de instancias municipales.
Prevención, rehabilitación y lucha contra el consumo de drogas:

Promover programas de prevención y rehabilitación de consumo de drogas y alcoholismo
y crear programas de erradicación en coordinación con el gobierno regional.
Promover convenios de cooperación internacional para la implementación de programas
de erradicación del consumo ilegal de drogas.
A iniciativa de la municipalidad se podrán organizar comités multisectoriales de
prevención del consumo de drogas, con la participación de los vecinos, con la finalidad
de diseñar, monitorear, supervisar, coordinar y ejecutar programas o proyectos de
prevención del consumo de drogas y de conductas de riesgo en el ámbito local, pudiendo
contar para ello con la asistencia técnica de la Comisión Nacional para el Desarrollo y
Vida sin Drogas - DEVIDA.
Las competencias específicas referidas al saneamiento, la salubridad y la salud son las
siguientes:83
Cuadro Nº 2: Funciones de las municipalidades en saneamiento, salubridad y salud.
Tipo de
funciones
Municipalidades provinciales
Municipalidades distritales
Competencias Regular y controlar el proceso de disposición
Proveer el servicio de limpieza pública
exclusivas
final de desechos sólidos, líquidos y vertimientos determinando las áreas de acumulación de
desechos, rellenos sanitarios y el
industriales en el ámbito provincial.
Regular y controlar la emisión de humos, gases, aprovechamiento industrial de desperdicios.
ruidos y demás elementos contaminantes de la Regular y controlar el aseo, higiene y salubridad
en los establecimientos comerciales,
atmósfera y el ambiente.
industriales, viviendas, escuelas, piscinas,
playas y otros lugares públicos locales.
Instalar y mantener servicios higiénicos y baños
de uso público.
Fiscalizar y realizar labores de control respecto
de la emisión de humos, gases, ruidos y demás
17
Tipo de
funciones
elementos contaminantes de la atmósfera y el
ambiente.
Expedir carnés de sanidad.
Competencias Administrar y reglamentar directamente o por
compartidas
concesión los servicios de agua potable,
alcantarillado y desagüe, limpieza pública y
tratamiento de residuos sólidos, cuando por
economías de escala resulte eficiente centralizar
provincialmente el servicio.
Los procesos de concesión son ejecutados por
las municipalidades provinciales del cercado y
son coordinados con los órganos nacionales de
promoción de la inversión, que ejercen labores
de asesoramiento.
Proveer los servicios de saneamiento rural
cuando éstos no puedan ser atendidos por las
municipalidades distritales o las de los centros
poblados rurales, y coordinar con ellas para la
realización de campañas de control de
epidemias y de sanidad animal.
Difundir programas de saneamiento ambiental
en coordinación con las municipalidades
distritales y los organismos regionales y
nacionales pertinentes.
Gestionar la atención primaria de la salud, así
como construir y equipar postas médicas,
botiquines y puestos de salud en los centros
poblados que los necesiten, en coordinación con
las municipalidades distritales, centros poblados
y los organismos regionales y nacionales
pertinentes.
Realizar campañas de medicina preventiva,
primeros auxilios, educación sanitaria y profilaxis
local.
Administrar y reglamentar, directamente o por
concesión los servicios de agua potable,
alcantarillado y desagüe, limpieza pública y
tratamiento de residuos sólidos, cuando esté en
capacidad de hacerlo.
Proveer los servicios de saneamiento rural y
coordinar con las municipalidades de centros
poblados para la realización de campañas de
control de epidemias y de sanidad animal.
Difundir programas de saneamiento ambiental
en coordinación con las municipalidades
provinciales y los organismos regionales y
Gestionar la atención primaria de la salud, así
como construir y equipar postas médicas,
botiquines y puestos de salud en los centros
poblados que los necesiten, en coordinación con
las municipalidades provinciales, los centros
poblados y los organismos regionales y
Realizar campañas locales sobre medicina
preventiva, primeros auxilios, educación
sanitaria y profilaxis.
Mientras que las competencias referidas al abastecimiento y la comercialización de productos
y servicios son las siguientes:84
Cuadro Nº 3: Funciones municipales en abastecimiento y comercialización de productos y servicios.
Tipo de
funciones
Competencias Regular las normas respecto del acopio, Controlar el cumplimiento de las normas de higiene y
exclusivas
ordenamiento del acopio, distribución, almacenamiento
distribución, almacenamiento y
y comercialización de alimentos y bebidas, a nivel
comercialización de alimentos y bebidas,
distrital, en concordancia con las normas provinciales.
en concordancia con las normas
Regular y controlar el comercio ambulatorio, de
nacionales sobre la materia.
acuerdo a las normas establecidas por la
Establecer las normas respecto del
municipalidad provincial.
comercio ambulatorio.
Realizar el control de pesos y medidas, así como el del
acaparamiento, la especulación y la adulteración de
productos y servicios.
18
Tipo de
funciones
Promover la construcción, equipamiento y
mantenimiento de mercados de abastos que atiendan
las necesidades de los vecinos de su jurisdicción.
Promover la construcción, equipamiento y
mantenimiento de camales, silos, terminales
pesqueros y locales similares, para apoyar a los
productores y pequeños empresarios locales.
Otorgar licencias para la apertura de establecimientos
comerciales, industriales y profesionales.
Competencias Construir, equipar y mantener,
Promover la realización de ferias de productos
compartidas
alimenticios, agropecuarios y artesanales, y apoyar la
directamente o por concesión, mercados
creación de mecanismos de comercialización y
de abastos al mayoreo o minoristas, en
consumo de productos propios de la localidad.
coordinación con las municipalidades
distritales en las que estuvieran ubicados.
Realizar programas de apoyo a los
productores y pequeños empresarios a
nivel de la provincia, en coordinación con
las municipalidades distritales y las
entidades públicas y privadas de nivel
regional y nacional.
Es importante anotar que las municipalidades distritales tienen como competencia exclusiva la
regulación y otorgamiento de autorizaciones, derechos y licencias, así como su fiscalización para
la apertura de establecimientos comerciales, industriales y de actividades profesionales de
acuerdo con la zonificación realizada.85 Finalmente, las competencias en materia de programas
sociales y de defensa y promoción de derechos son las siguientes:86
Cuadro Nº 4: Funciones municipales en materia de programas sociales y de defensa y promoción de derechos
Tipo de
funciones
Competencias Planificar y promover el desarrollo social
exclusivas
en su circunscripción en armonía con las
políticas y planes nacionales y regionales,
de manera concertada con las
municipalidades distritales de su
jurisdicción.
Establecer canales de concertación entre
las instituciones que trabajan en defensa
de derechos de niños y adolescentes,
mujeres, discapacitados y adultos
mayores. Así como de los derechos
humanos en general, manteniendo un
registro actualizado.
Regular las DEMUNA, adecuando las
normas nacionales a la realidad local.
Ejecutar el Programa del Vaso de Leche y
demás programas de apoyo alimentario
con participación de la población y en
concordancia con la legislación sobre la
materia, cuando la municipalidad distrital
Planificar y concertar el desarrollo social en su
circunscripción en armonía con las políticas y planes
regionales y provinciales, aplicando estrategias
participativas que permitan el desarrollo de capacidades
para superar la pobreza.
Reconocer y registrar a las instituciones y
organizaciones que realizan acción y promoción social
concertada con el gobierno local.
Organizar, administrar y ejecutar los programas locales
de lucha contra la pobreza y de desarrollo social del
Estado, propios y transferidos, asegurando la calidad y
focalización de los servicios, la igualdad de
oportunidades y el fortalecimiento de la economía
regional y local.
Organizar, administrar y ejecutar los programas locales
de asistencia, protección y apoyo a la población en
riesgo, de niños, adolescentes, mujeres, adultos
mayores, personas con discapacidad y otros grupos de
la población en situación de discriminación.
Contribuir al diseño de las políticas y planes nacionales,
19
Tipo de
funciones
no pueda asumir dicha función.
Establecer canales de comunicación y
cooperación entre los vecinos y los
programas sociales.
Contar con un registro actualizado de
organizaciones juveniles de la provincia,
así como de su participación activa en la
vida política, social, cultural y económica
del gobierno local.
Crear una oficina de protección,
participación y organización de los
vecinos con discapacidad, como un
programa dependiente de la Dirección de
Servicios Sociales.
regionales y provinciales de desarrollo social, y de
protección y apoyo a la población en riesgo.
Facilitar y participar en los espacios de concertación y
participación ciudadana para la planificación, gestión y
vigilancia de los programas locales de desarrollo social,
así como de apoyo a la población en riesgo.
Promover y concertar la cooperación pública y privada
en los distintos programas sociales locales.
Organizar e implementar el servicio de DEMUNA, de
acuerdo a la legislación sobre la materia.
Promover el desarrollo integral de la juventud para el
logro de su bienestar físico, psicológico, social, moral y
espiritual, así como su participación activa en la vida
política, social, cultural y económica del gobierno local.
Resolver administrativamente los conflictos entre
vecinos y fiscalizar el cumplimiento de los acuerdos de
las juntas de propietarios de edificios y de las juntas
vecinales de su localidad, con facultad para imponer
sanciones por dichos incumplimientos, luego de una
obligatoria etapa de conciliación extrajudicial.
Ejecutar el Programa del Vaso de Leche y demás
programas de apoyo alimentario con participación de la
población y en concordancia con la legislación sobre la
materia.
Crear la Oficina de Protección, Participación y
Organización de los vecinos con discapacidad como un
programa dependiente de la dirección de servicios
sociales.
Competencias
compartidas
Difundir y promover los derechos del niño y del
adolescente, de la mujer y del adulto mayor, propiciando
espacios para su participación en el nivel de las
instancias municipales.
Promover, organizar y sostener, de acuerdo a sus
posibilidades, cunas y guarderías infantiles,
establecimientos de protección a los niños y a personas
con impedimentos y ancianos desvalidos, así como
casas de refugio.
Promover la igualdad de oportunidades con criterio de
equidad.
Cabe señalar que la ley orgánica de municipalidades establece que la asignación de
competencias a las municipalidades provinciales y distritales a se realizará de manera gradual de
acuerdo a la normatividad de la materia, respetando las particularidades de cada circunscripción87.
Asimismo, que las competencias y funciones específicas contempladas en dicha ley, que se
encuentren supeditadas al proceso de descentralización establecido en la ley de bases de
descentralización, se cumplirán progresivamente conforme se ejecuten las transferencias de la
infraestructura, acervo, recursos humanos y presupuestales, y cualquier otro que correspondan,
dentro del marco del proceso de descentralización88. No obstante, el actual marco legal no precisa
cuáles son las funciones que están sujetas al proceso de descentralización. Hay que tener en
consideración que a diferencia de la constitución de los gobiernos regionales, los gobiernos locales
ya existían en el momento de la promulgación de la ley de bases de la descentralización y tenían
87
88
20
Op. cit. Segunda disposición complementaria.
Op. cit. Cuarta disposición complementaria.
la titularidad del ejercicio de las competencias especificadas en su previa ley orgánica89. Por ello,
una congruente interpretación implicaría que sólo estarían sujetas a un proceso de transferencia
aquellas funciones nuevas que no estaban previstas en su anterior ley orgánica. A continuación,
en el siguiente cuadro se muestra la comparación entre ambas leyes orgánicas90:
Congreso de la República: Ley orgánica de municipalidades; Ley Nº 23853. Lima, 28 de mayo de 1984.
Ministerio de Salud / Oficina de Descentralización: Gestión de la salud en los gobiernos locales; Estudio exploratorio. AMARES.
Lima, 2006.
89
90
21
Cuadro Nº 5: Cuadro comparativo de las funciones municipales en salud y saneamiento ambiental según las leyes orgánicas de los años 1984 y 2003.
Ley orgánica de municipalidades Nº 23853- 1984
Artículo 66º. Son funciones de las municipalidades
en materia de población, salud y saneamiento
ambiental:
1) Normar y controlar las actividades relacionadas
con el saneamiento ambiental.
Ley orgánica de municipalidades Nº 27972 - 2003
ARTÍCULO 80.- Las municipalidades, en materia de saneamiento, salubridad y salud, ejercen las siguientes
funciones:
Comentarios
En la ley de 1984 existía la
función genérica de normar y
controlar las actividades
relacionadas con el
saneamiento ambiental. La
nueva ley define las materias
específicas de regulación.
12) Ejecutar el servicio de limpieza pública, ubicar las 1.1 Regular y controlar el proceso de disposición final 3.1 Proveer el servicio de limpieza pública
La competencia de proveer
áreas para la acumulación de basura y/o el
de desechos sólidos, líquidos y vertimientos
determinando las áreas de acumulación de desechos, servicios de agua, desagüe y
aprovechamiento industrial de desperdicios.
limpieza pública no sufre
industriales en el ámbito provincial. (Exclusiva).
rellenos sanitarios y el aprovechamiento industrial de
Artículo 65; 5) Mantener y, en la medida de sus
modificaciones, aunque se
desperdicios. (Exclusiva).
recursos, construir la infraestructura urbana y rural
agrega la de realizar procesos
4.1 Administrar y reglamentar, directamente o por
2.1 Administrar y reglamentar directamente o por
(vías vecinales, servicios de agua, desagüe, luz,
concesión los servicios de agua potable, alcantarillado concesión los servicios de agua potable, alcantarillado y de concesión para
pavimentos, puentes, monumentos, parques, etc.),
administración indirecta de estos
y desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos
indispensables para el desenvolvimiento de la vida
servicios para las
sólidos, cuando por economías de escala resulte
sólidos, cuando esté en capacidad de hacerlo.
en el vecindario.
municipalidades provinciales.
eficiente centralizar provincialmente el servicio.
(Compartida).
(Compartida).
2.2 Los procesos de concesión son ejecutados por las
municipalidades provinciales del cercado y son
coordinados con los órganos nacionales de promoción
de la inversión, que ejercen labores de asesoramiento.
(Compartida).
1.2 Regular y controlar la emisión de humos, gases,
3.4 Fiscalizar y realizar labores de control respecto de la La nueva ley especifica las
10) Establecer medidas de control de ruido del
ruidos y demás elementos contaminantes de la
emisión de humos, gases, ruidos y demás elementos
materias de competencia,
tránsito y de los transportes colectivos.
atmósfera y el ambiente. (Exclusiva).
contaminantes de la atmósfera y el ambiente.
ampliándolas a humos, gases,
(Exclusiva).
contaminantes de la atmósfera y
ruidos de cualquier origen (y no
sólo del tránsito). Además
asigna la regulación y el control
a las provinciales.
22
3.5 Expedir carnés de sanidad. (Exclusiva).
Comentarios
Función nueva para las
municipalidades distritales.
9) Realizar campañas de saneamiento rural y control 2.3 Proveer los servicios de saneamiento rural cuando 4.2 Proveer los servicios de saneamiento rural y
No hay modificación en estas
de epidemias.
éstos no puedan ser atendidos por las municipalidades coordinar con las municipalidades de centros poblados competencias, salvo que se
13) Controlar la sanidad animal.
para la realización de campañas de control de
especifica que son compartidas.
distritales o las de los centros poblados rurales, y
coordinar con ellas para la realización de campañas de epidemias y de sanidad animal. (Compartida).
control de epidemias y de sanidad animal.
(Compartida).
2) Difundir programas de educación ambiental.
2.4 Difundir programas de saneamiento ambiental en 4.3 Difundir programas de saneamiento ambiental en
No hay modificación en esta
coordinación con las municipalidades distritales y los coordinación con las municipalidades provinciales y los competencia, salvo que se
organismos regionales y nacionales pertinentes.
organismos regionales y nacionales pertinentes.
especifica que es compartida.
(Compartida).
(Compartida).
3) Normar y controlar el aseo, higiene y salubridad en
3.2 Regular y controlar el aseo, higiene y salubridad en No hay modificación en esta
establecimientos comerciales, industriales,
los establecimientos comerciales, industriales,
competencia.
viviendas, escuelas, piscinas, playas y otros
viviendas, escuelas, piscinas, playas y otros lugares
lugares públicos.
públicos locales. (Exclusiva).
Esta función en el muevo marco
4) Propiciar campañas de forestación y reforestación.
Artículo 73:
legal es compartida con los
3. Protección y conservación del ambiente
3.1 Formular, aprobar, ejecutar y monitorear los planes gobiernos nacional y regional.
y políticas locales en materia ambiental, en
concordancia con las políticas, normas y planes
regionales, sectoriales y nacionales.
3.2 Proponer la creación de áreas de conservación
ambiental.
3.3 Promover la educación e investigación ambiental en
su localidad e incentivar la participación ciudadana en
todos sus niveles.
3.4 Participar y apoyar a las comisiones ambientales
regionales en el cumplimiento de sus funciones.
3.5 Coordinar con los diversos niveles de gobierno
nacional, sectorial y regional, la correcta aplicación local
de los instrumentos de planeamiento y de gestión
ambiental, en el marco del sistema nacional y regional
de gestión ambiental.
23
5) Instalar y mantener servicios higiénicos y baños
3.3 Instalar y mantener servicios higiénicos y baños de
públicos.
uso público. (Exclusiva).
6) Promover y organizar acciones de medicina
2.6 Realizar campañas de medicina preventiva,
4.5 Realizar campañas locales sobre medicina
preventiva, primeros auxilios, postas médicas.
primeros auxilios, educación sanitaria y profilaxis local. preventiva, primeros auxilios, educación sanitaria y
8) Realizar programas de prevención y de educación (Compartida).
profilaxis. (Compartida).
sanitaria profilaxis local.
Comentarios
No hay modificación en esta
competencia.
No hay modificación en estas
competencias, salvo que se
especifica que son compartidas.
La función relacionada a postas
médicas es modificada en la
forma señalada en la siguiente
atribución.
4.4 Gestionar la atención primaria de la salud, así como La función de promover y
7) Construir y equipar postas médicas, botiquines y
2.5 Gestionar la atención primaria de la salud, así
organizar postas médicas es
puestos de primeros auxilios.
como construir y equipar postas médicas, botiquines y construir y equipar postas médicas, botiquines y
cambiada a la de “gestionar la
puestos de salud en los centros poblados que los
puestos de salud en los centros poblados que los
atención primaria de la salud,
necesiten, en coordinación con las municipalidades
necesiten, en coordinación con las municipalidades
así como construir y equipar
provinciales, los centros poblados y los organismos
distritales, centros poblados y los organismos
postas médicas, botiquines y
regionales y nacionales pertinentes. (Compartida).
regionales y nacionales pertinentes. (Compartida).
puestos de salud”. La ley no
precisa que comprende la la
atención primaria de la salud ni
la forma de gestionarla.
11) Organizar los registros civiles llevando las
Artículo 73; 2.7) Registros Civiles, en mérito a
Artículo 73; 2.7) Registros Civiles, en mérito a convenio Esta función en el muevo marco
estadísticas correspondientes de acuerdo con la convenio suscrito con el Registro Nacional de
suscrito con el Registro Nacional de Identificación y
legal es compartida con el
legislación sobre la materia.
Identificación y Estado Civil, conforme a ley.
Estado Civil, conforme a ley. (Compartida).
gobierno nacional (RENIEC).
(Compartida).
La mayoría de estas
Artículo 80:
Artículo 80:
Artículo 71º. Las municipalidades distritales son
competencias no sufren
3.1 Proveer el servicio de limpieza pública
2.1 Administrar y reglamentar directamente o por
competentes para sostener o supervigilar, por lo
menos, los siguientes servicios públicos esenciales concesión los servicios de agua potable, alcantarillado determinando las áreas de acumulación de desechos, modificaciones sustantivas;
salvo el sostenimiento y control
y desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos rellenos sanitarios y el aprovechamiento industrial de
para la comunidad: a) abastecimiento de agua
de los cementerios, función que
desperdicios. (Exclusiva).
potable y desagüe; b) mercados de abasto; c) camal sólidos, cuando por economías de escala resulte
el marco legal no especifica la
4.1 Administrar y reglamentar, directamente o por
eficiente centralizar provincialmente el servicio.
o matadero; d) limpieza de vías públicas; g) posta
concesión los servicios de agua potable, alcantarillado instancia que ejerce dicha
(Compartida).
sanitaria; h) registros civiles; i) cementerios.
y desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos competencia. Con respecto a
Artículo 83:
los registros civiles, los cambios
sólidos, cuando esté en capacidad de hacerlo.
1.1 Regular las normas respecto del acopio,
son señalados en el rubro
(Compartida).
distribución, almacenamiento y comercialización de
anterior.
alimentos y bebidas, en concordancia con las normas Artículo 83:
3.1 Controlar el cumplimiento de las normas de higiene
nacionales sobre la materia. (Exclusiva).
24
2.1 Construir, equipar y mantener, directamente o por
concesión, mercados de abastos al mayoreo o
minoristas, en coordinación con las municipalidades
distritales en las que estuvieran ubicados (Compartida).
convenio suscrito con el Registro Nacional de
(Compartida).
y ordenamiento del acopio, distribución,
almacenamiento y comercialización de alimentos y
bebidas, a nivel distrital, en concordancia con las
normas provinciales. (Exclusiva).
3.3 Realizar el control de pesos y medidas, así como el
del acaparamiento, la especulación y la adulteración de
productos y servicios. (Exclusiva).
3.4 Promover la construcción, equipamiento y
mantenimiento de mercados de abastos que atiendan
las necesidades de los vecinos de su jurisdicción.
(Exclusiva).
3.5 Promover la construcción, equipamiento y
mantenimiento de camales, silos, terminales pesqueros
y locales similares, para apoyar a los productores y
pequeños empresarios locales. (Exclusiva).
3.6 Otorgar licencias para la apertura de
establecimientos comerciales, industriales y
profesionales. (Exclusiva).
convenio suscrito con el Registro Nacional de
(Compartida).
Comentarios
25
1.3.2 Balance y perspectivas de descentralización local en salud
En este contexto, desde el año 2000 las fuerzas sociales y políticas impulsaron un retorno a
un régimen democrático y un proceso de transición política, que respondía a la evolución social y
política de los últimos años y generó expectativas importantes en la población para la solución de
problemas significativos de la gestión estatal. Dicho proceso comprendía como grandes desafíos
las siguientes transformaciones, las cuales requerían de ser desarrolladas simultánea e
interrelacionadamente: a) la democratización del Estado; b) la modernización y reforma del Estado;
c) la descentralización política. Bajo estas circunstancias se inicia un proceso de descentralización
política en el país en el año 2002. Lamentablemente, al cabo de cinco años de comenzada dicha
transición, se constata la frustración en el logro de las promesas y la satisfacción de las
expectativas generadas; siendo la descentralización el único proceso de cambio significativo en
curso, a pesar de todos los obstáculos y limitaciones que ha presentado. Al respecto sus grandes
falencias estratégicas han sido: 91

Una estrategia unilateral e insuficiente, centrada en las dimensiones política y
administrativa y carente de una nueva política de desarrollo integral, que vincule el
desarrollo social y el económico.
Una descentralización sin reforma del Estado, manteniendo un modelo tradicional y
patrimonialista en la gestión pública combinado con áreas estatales de eficiencia
funcionales al modelo hegemónico de desarrollo económico.
Un proceso de descentralización con serios problemas de conducción institucional,
ausencia de una estrategia de comunicación social y un programa de desarrollo de
capacidades institucionales de gestión pública.
Un diseño fragmentario del proceso de descentralización, con ausencia de una imagen
objetivo de largo plazo sobre el tipo de Estado y la descentralización que se deseaba,
construyéndose fragmentadamente como una estrategia de descentralización de carácter
sectorial, en la cual cada sector estatal definiría su propio esquema de transferencia,
cuando lo que debió haberse hecho era un diseño integral de la descentralización.
De esta forma, la exigencia de la descentralización ha sido canalizada de manera improvisada
por los diversos poderes del Estado:

De un lado, el congreso realizó un desarrollo desordenado, ambiguo y en algunos casos
improvisado del marco legal. Al respecto, una de las más importantes limitaciones ha
sido su imprecisión en la definición de las competencias y funciones de los distintos
niveles de gobierno. Por otro lado, gran parte de la legislación fue emitida tardíamente y
con acontecimientos esenciales en marcha.
Así, en marzo del 2002 el congreso de la república aprobó una reforma constitucional
regulando la estructura y organización del Estado en forma democrática, descentralizada
y desconcentrada, correspondiente al gobierno nacional, regional y local, disponiendo la
creación de los gobiernos regionales.92 Posteriormente, en marzo del 2002 promulgó la
Azpur, J.; Ballón, E.; Chirinos, L.; Baca, E.; y Távara, G.: La descentralización en el Perú; Un balance de lo avanzado y una
propuesta de agenda para una reforma imprescindible. Grupo Propuesta Ciudadana / Consorcio de investigación económica y
social. Lima, febrero del 2006.
92 Congreso de la República: Ley de reforma constitucional del capítulo XIV, título IV, sobre descentralización; Ley Nº 27680.
Lima, 7 de marzo del 2002.
91
26
ley Nº 27683, que da inicio al proceso eleccionario de gobiernos regionales y locales93, el
cual es convocado por el poder ejecutivo para el 17 de noviembre del 200294. Recién en
julio del 2002, en pleno proceso eleccionario, aprueba la Ley de bases de la
descentralización, mediante la cual establece los roles y funciones básicas de los tres
niveles de gobierno, define el proceso de descentralización y crea el Consejo Nacional de
Descentralización (CND)95.
La ley de bases establecía una etapa preparatoria, entre junio y diciembre del 2002, en la
cual el congreso debía aprobar un conjunto leyes: leyes orgánicas del poder ejecutivo, de
los gobiernos regionales y de las municipalidades; ordenamiento y demarcación
territorial; incentivos para la integración y conformación de regiones. Asimismo, disponía
que la dirección y conducción del proceso de descentralización estuviera a cargo del
CND, adscrito a la PCM, pero conformado por una representación mayoritaria del
gobierno nacional. Otra limitación era su imprecisión para la distribución de
competencias; dejando ello para las respectivas leyes orgánicas. Por ejemplo en salud,
se establecía genéricamente como competencia compartida de “salud pública” tanto para
los gobiernos regionales como para los locales. Otra característica era su gradualismo
para la transferencia de competencias, dejando a los sectores salud y educación para
una cuarta etapa del proceso, sin precisar sus plazos,96 aunque ello fue subsanado en la
ley orgánica de gobiernos regionales97.
No obstante que la ley de bases fijaba plazos para la aprobación de un marco legal
completo, el congreso no lo ha hecho con la celeridad señalada; incluso hasta la
actualidad, a cuatro años del tiempo especificado, no ha emitido la nueva ley orgánica del
poder ejecutivo, la cual constituye uno de los instrumentos legales fundamentales para el
proceso de descentralización, en la medida que adecuaría la organización del gobierno
nacional al nuevo escenario del Estado descentralizado.
De esta forma, el congreso promulgó la Ley orgánica de los gobiernos regionales98 un día
antes de las elecciones regionales, de una manera precipitada y después de un debate
complejo. Esta norma establecía una designación de los directores regionales sectoriales
por parte del gobierno central mientras no fueran transferidos los sectores y no estipulaba
la conformación de los Consejos de Coordinación Regional, establecidos en la reforma
constitucional. Ante tal situación, el 30 de diciembre del 2002, dos días antes de que los
flamantes presidentes regionales asumieran sus cargos, el parlamento aprobó la ley Nº
27902, modificando la ley orgánica de gobiernos regionales, mediante la cual se regulaba
los Consejos de Coordinación Regional y se establecía la concordancia de las políticas y
funciones de los gobiernos regionales con las políticas sectoriales, así como la
designación de los directores regionales sectoriales mediante un concurso público
supervisado por el ejecutivo.99 Por otro lado, el congreso recién aprobó la ley orgánica de
municipalidades en mayo del 2003.100 Es decir, que tanto para los gobiernos regionales
como para los locales, la campaña electoral fue realizada sin tener un marco legal
preciso.
Congreso de la República: Ley de elecciones regionales; Ley Nº 27683. Lima, 14 de marzo del 2002.
Poder ejecutivo: Convocan a elecciones regionales y locales para el 17 de noviembre del 2002; Decreto supremo Nº 021-2002PCM. Lima, 19 de marzo del 2002.
96 Ibídem.
97 Congreso de la República: Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.
98 Congreso de la República: Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.
99 Congreso de la República: Op. cit. Ley Nº 27902, ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales 2003.
100 Congreso de la República: Ley orgánica de municipalidades; Ley Nº 27972. Lima, 27 de mayo del 2003.
93
94
27
Finalmente, en junio del 2004 el congreso aprobó la ley del sistema de acreditación de
los gobiernos regionales y locales, la cual regula los procesos de acreditación y
transferencias de competencias. El sistema de acreditación comprende la capacitación,
la asistencia técnica y el conjunto de criterios, instrumentos, procedimientos y normas
necesarios para determinar la capacidad de gestión de los gobiernos regionales y locales
para recibir y ejercer las funciones materias de transferencia.101 Su reglamento recién fue
promulgado por el poder ejecutivo en noviembre del 2004102.

Por su parte, el desempeño del poder ejecutivo en el proceso de descentralización se ha
caracterizado por importantes limitaciones en su conducción, falta de una real voluntad
política descentralizadora, confusión y retraso en las transferencias de competencias
sectoriales, así como ausencia de apoyo financiero para cubrir los costos del proceso.
Inicialmente, en el año 2002 el gobierno nacional transfirió los órganos del Ministerio de
la Presidencia al CND103, decretó la transferencia de los CTAR104 y la actuación de la
PCM y el CND en el proceso de transferencia105. En abril del 2003 aprobó el
correspondiente cronograma de transferencias de competencias a gobiernos regionales y
locales, comprendiendo los proyectos de infraestructura productiva de alcance regional y
algunos fondos, programas y proyectos de lucha contra la pobreza (FONCODES,
PRONAA, PRONAMACHS, Provías Rural y ORDESUR)106. Para el año siguiente, el plan
anual de transferencias fue emitido en mayo del 2004, disponiendo la continuación de la
transferencia de programas y proyectos de lucha contra la pobreza, así como funciones
específicas de los sectores de Agricultura, Comercio y Turismo, Artesanía y Energía y
Minas, Pesquería e Industria.107 Ni el sector Salud ni el de Educación fueron incluidos en
este plan, a pesar que el marco legal determinaba que ese año se iniciaba.108 Dicho plan
precisaba que estos sectores desarrollarían acuerdos de gestión con los gobiernos
regionales y locales, para desarrollar capacidades de programación conjunta y servir de
soporte y viabilidad para futuras transferencias109.
La situación para el sector salud cambió significativamente en el año 2005. Así, el 15 de
abril del 2005 el CND promulgó el Plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005 –
2009. El plan de transferencia más detallado era el del sector salud, realizado sobre la
base de consensos entre el MINSA y los gobiernos regionales, previendo la transferencia
de un significativo número de atribuciones entre el 2005 y el 2006. Por el contrario, dicha
norma establecía que en el sector educación recién se iniciaría la transferencia de
contadas funciones en el 2006, mientras que la mayoría lo haría desde el 2007. Similar
situación se previó para el MIMDES, el cual privilegiaba continuar la transferencia
progresiva de los programas sociales a las municipalidades hasta el 2008, mientras que
la estrategia con los gobiernos regionales consistía en constituir primero instancias
101 Congreso de la República: Ley del sistema de acreditación de los gobiernos regionales y locales; Ley Nº 28273. Lima, 16 de
junio de 2004.
102 Poder ejecutivo: Decreto Supremo Nº 080-2004-PCM; Reglamento de la Ley Nº 28273 - Ley del Sistema de Acreditación de los
Gobiernos Regionales y Locales. Lima, 16 de noviembre del 2004.
103 Poder ejecutivo: Decreto supremo Nº 018-2002-PRES. Lima, 2002.
104 CND: Resolución presidencial Nº 031-CND-P-2002. Lima, 2002.
105 CND: Resolución presidencial Nº 044-CND-P-2002. Lima, 2002.
106 Poder ejecutivo: Aprueban cronograma de transferencias para el año 2003 a a gobiernos regionales y locales de fondos,
proyectos y programas sociales; Decreto Supremo Nº 036-2003-PCM. Lima, 2 de abril del 2003.
107 Poder ejecutivo: Aprueban el “Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del
año 2004.; Decreto Supremo Nº 038-2004-PCM. Lima, 12 de mayo del 2004.
108 Congreso de la República: Op. cit. Ley Nº 27902, ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales. 2003.
109 Poder ejecutivo (2004): Op. cit. Aprueban el “Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos
regionales y locales del año 2004”.
28
desconcentradas, para sólo después transferirlas desde el 2006.110 En realidad, estos
dos últimos sectores no habían llegado a formular estrategias consistentes de
transferencia. Ello, se confirma con el Plan anual de transferencia de competencias
sectoriales a los gobiernos regionales y locales del año 2005, que no incorporaba los
sectores de Educación y MIMDES (en lo referente a transferencias a gobiernos
regionales)111. Es importante anotar que este último plan salió aprobado después 3
meses del plazo establecido.
En la mayoría de casos, las competencias y funciones identificadas para ser transferidas
correspondían a las que en realidad ya se venían ejerciendo en los gobiernos regionales
y la transferencia sólo formalizaría dicha situación. Por otro lado, la racionalidad del
proceso no es clara ni homogénea entre los diversos sectores; asimismo, la identificación
de competencias no forma parte de un modelo o imagen objetivo final de funcionamiento
descentralizado. Cabe resaltar el esfuerzo realizado en el sector Salud, que desarrolló un
plan bastante coherente, detallado y concordado con los gobiernos locales,
constituyendo una saludable excepción.112 La experiencia en salud es detallada a
continuación.
En el sector salud, durante los primeros dos años del actual proceso de descentralización, el
MINSA no mostró mayor interés para definir un marco de distribución de competencias.
Felizmente, esta situación cambió substancialmente desde el año 2004 con la actual gestión
ministerial de salud, permitiendo superar esta restricción y ponerse al día en los plazos del marco
legal.
En este contexto, PHRplus diseñó una estrategia sustentada en una propuesta técnicamente
consensuada de un Mapa de competencias en salud (MCC Salud), elaborada entre los meses de
febrero y abril del 2004 y sustentada en el marco legal de la descentralización y en la opinión de
medio centenar de expertos nacionales. Este trabajo fue puesto a disposición de los principales
actores políticos involucrados en la descentralización (gobiernos regionales y sus direcciones
regionales de salud, así como representantes de las municipalidades, las organizaciones de la
sociedad civil y los equipos de gestión de las redes y hospitales) para su adecuación regional en
las zonas de trabajo del proyecto: La Libertad, Lambayeque, San Martín y Pucallpa. La propuesta
regional de MCC Salud fue asumida por todos los directores generales de salud de la Macro
Región Norte como una propuesta unificada, la cual fue usada por ellos como insumo en los
procesos de negociación de los planes de transferencia de competencias entre el gobierno central
y los gobiernos regionales. Asimismo, sirvió como insumo para definir los criterios de acreditación
de los gobiernos regionales para sus capacidades de gestión.
Por su parte, durante el 2004 el MINSA trabajó una propuesta similar que fue puesta a
consideración y negociación con los gobiernos regionales a fines de ese año. Asimismo, PHRplus
apoyó al MINSA en la revisión de su propuesta de matrices de competencias regionales con sus
direcciones y oficinas generales. Ello permitió contar con una propuesta ministerial con niveles de
jerarquía similares y compatibles con el MCC Salud, posibilitando una fluida negociación con las
regiones y finalmente una propuesta nacional concertada entre ambos niveles de gobierno para la
CND: Plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005 – 2009. Resolución presidencial Nº 026-CND-P-2005. Lima, 15 de
abril de 2005.
111 Poder ejecutivo: Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del año 2005.
Decreto supremo Nº 052-2005-PCM. Lima, 28 de julio de 2005.
112 María I. Remy: Elementos para un Balance de los avances de la Descentralización como reforma del Estado. Foro: Balance y
Desafíos de la Descentralización. Defensoría del Pueblo e IEP. Lima, 2005.
110
29
descentralización en salud bastante sólida. Esta propuesta concertada fue remitida por el MINSA
al Consejo Nacional de Descentralización (CND) en el mes de febrero del 2005, siendo aprobada
como Plan de transferencia de salud e mediano plazo113, aunque con significativos aplazamientos
en la transferencia de la mayor parte de competencias. El aspecto más notorio fue la reducción de
72 facultades previstas para el año 2005 a tan sólo 21, produciendo la correspondiente objeción
por parte del MINSA. Finalmente, el plan de transferencia del año 2005 fue aprobado por el
Consejo de Ministros recién en julio del 2005114, varios meses después de la fecha prevista en el
marco normativo del 6 de abril de ese año115, con 37 facultades para el sector salud.
113 CND: Plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005 – 2009. Resolución presidencial Nº 026-CND-P-2005. Lima, 15 de
abril de 2005.
114 Presidencia de la República: Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del
año 2005. Decreto supremo Nº 052-2005-PCM. Lima, 28 de julio de 2005.
115 Presidencia de la República: Decreto Supremo Nº 080-2004-PCM; Reglamento de la Ley Nº 28273 - Ley del Sistema de
Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales. Lima, 16 de noviembre del 2004.
30
2.
Marco conceptual de la descentralización de nivel
local
2.1
La descentralización local en los procesos de descentralización
En América Latina, desde hace dos décadas la descentralización ha constituido un tema
central en los procesos de reforma desarrollados en muchos países.116,117,118 Sin embargo, los
datos de campo muestran resultados contradictorios y en muchos casos desalentadores; en
aquellos países en los cuales hubo un débil diseño y problemas de implementación, las
consecuencias han sido lamentables. Haciendo una revisión de experiencias, en muchos casos se
observa que la descentralización ha sido generada externamente a los procesos sociales y
políticos de los países, en el marco de las reformas de ajuste estructural.119 Como consecuencia
de ello, en realidad pocos países han implantado una real descentralización, existiendo escasa
información empírica que evalúe científicamente el impacto de estos procesos.120 Por ello, los
avances en participación ciudadana son dispares, aún no se observa resultados concluyentes
respecto a la mejora de la eficiencia y la riqueza se sigue concentrando en pocas regiones.121
Incluso existen varios estudios de casos que demuestran una mayor iniquidad y varios autores han
advertido sobre los grandes riesgos que implica la implantación mecánica de procesos de
descentralización bajo orientaciones principalmente ideológicas.122, 123
En otros casos, la descentralización ha sido un producto de la evolución política de los
países, pero frecuentemente implantada desordenada o caóticamente, en la cual los que toman las
decisiones no controlan plenamente el proceso; además, usualmente los modelos de
descentralización empleados son importados sin mayor crítica y adaptación nacional,
desconociendo las condiciones de la realidad.124 Más aún, muchos de los supuestos beneficios de
la descentralización tienen escasa evidencia empírica125,126 y en muchos casos han sido
contraproducentes, al no haberse analizado detenidamente los escenarios de aplicación y
diseñado medidas indispensables para abordar determinados aspectos nacionales y del sector
salud.127 Por otro lado, es lamentablemente que la mayor parte de las experiencias en
descentralización de la gestión de la salud desarrolladas en los países de la región hayan estado
restringidas exclusivamente a la descentralización de los servicios de salud con una perspectiva
Decentralization; An overview. En: Sourcebook on Decentralization in Asia.
Bossert, Thomas: Decentralization of health systems: Decision space, innovation and performance. Harvard University.
118 Finot, Iván: Descentralización y participación en América Latina; una mirada desde la economía. ILPES / CEPAL. Diciembre del
2002.
119 Ugalde, Antonio y Homedes, Nuria: Descentralización del sector salud en América Latina. Universidad de Texas – Austin.
Gaceta Sanitaria; 2002; 16(1): 18 –19.
120 Bossert, Thomas: Decentralization of health systems: Decision space, innovation and performance. Harvard University.
121 Finot, Iván (2002): Op. cit.
122 Ugalde, Antonio y Homedes, Nuria (2002): Op. cit.
123 Homedes, Nuria; and Ugalde, Antonio: Why neoliberal health reforms have failed in Latin America. Health Policy 71(2005):8396.
124 World Bank: Decentralization, rethinking government. In: World Development Report 1999/ 2000; Chapter 5. 2000.
125 Ibídem.
126 Homedes, Nuria; and Ugalde, Antonio (2005): Op. cit.
127 Ibídem.
116
117
2. Marco conceptual de la descentralización de nivel local
31
principalmente biomédica y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en
salud en los distintos niveles de gobierno desde una propuesta integral de abordaje de la salud.
En realidad, la descentralización no es buena ni mala en sí misma y la discusión sobre el
tema no debiera centrarse en esta falsa disyuntiva, sino más bien en el diseño e implementación
del proceso,128 por lo que su éxito dependerá mucho de una adecuada formulación nacional129 y del
desarrollo de políticas de descentralización acordes con los objetivos políticos y sanitarios
nacionales. Sin embargo, uno de los principales problemas del debate teórico actual sobre la
descentralización, y de sus implicancias prácticas, ha sido la tendencia a conceptuar el proceso de
descentralización de una manera unidimensional y sumamente simplista, como una sencilla
transferencia de autoridad desde una entidad del gobierno nacional a otra institución de un ámbito
periférico, sin poder dar cuenta de toda la compleja relación dinámica de cambio de poder y
capacidades institucionales entre diferentes niveles de gobierno.130
2.2
Rol del gobierno local en el proceso de descentralización
Para precisar un modelo de descentralización en salud para el nivel local es necesario
identificar con claridad el rol que debieran tener los gobiernos locales para todas sus posibles
materias de competencia, asumiendo un enfoque que considere integralmente todos estos
potenciales campos de accionar gubernamental. En este sentido, desde una perspectiva sectorial
amplia los objetos de competencia del sector salud son los siguientes:

La salud del individuo, la familia y la comunidad.
Los servicios de salud públicos y privados dirigidos a las personas.
La salud del medio ambiente.
Los servicios de salud ambiental públicos y privados.
La salud ocupacional.
Los derechos ciudadanos en salud.
Las zoonosis.
La investigación y el desarrollo de tecnologías en salud.
La formación y capacitación de los recursos humanos en salud.
La gestión de los recursos humanos en salud de servicios públicos.
La información sanitaria.
El aseguramiento en salud.
La cooperación técnica nacional e internacional en salud.
La producción, la calidad, el uso y la comercialización de insumos, biológicos
farmacéuticos y materiales de uso médico y odontológico.
En función de lo señalado en la sección del marco legal, cabría cierta participación de
gobiernos locales en todos estos objetos de competencia, aunque con diferente grado
intensidad. Así, habría una responsabilidad substancial de los gobiernos locales en: la salud
individuo, la familia y la comunidad; los servicios de salud públicos y privados dirigidos a
los
de
del
las
128 Bossert, Thomas and Beauvais, Joel: Decentralization of Health Systems in Ghana, Zambia, Uganda, and the Philippines.
Health Policy and Planning, (2002) 17, 1: 14-31. Oxford University Press.
129 World Bank: Decentralization, rethinking government. In: World Development Report 1999/ 2000; Chapter 5. 2000.
130 Bossert, Thomas and Beauvais, Joel (2002) Op. cit.
32
personas; la salud del medio ambiente; los servicios de salud ambiental públicos y privados; la
salud ocupacional; los derechos ciudadanos en salud; las zoonosis; y, la producción, la calidad, el
uso y la comercialización de insumos, biológicos farmacéuticos y materiales de uso médico y
odontológico. Mientras que en el resto de materias de competencia, por su carácter más
especializado, sólo cumplirían un rol subsidiario.
La ley orgánica de municipalidades le otorga funciones específicas referidas al saneamiento y
la salubridad, dándole un importante rol en términos de regulación y provisión de servicios públicos
de salubridad y saneamiento ambiental. Este papel se ve reforzado por las competencias
municipales referidas al abastecimiento y la comercialización de productos y servicios, así como
aquellas de zonificación, urbanismo y acondicionamiento territorial, mediante las cuales pueden
determinar el uso del territorio para cualquier tipo de actividad social o productiva, reglamentando
de esta forma la distribución y el control de determinados riesgos ambientales para salud de la
población, la salubridad de los inmuebles y los ambientes de uso público, así como el
funcionamiento de los establecimientos comerciales, industriales y actividades profesionales.
Asimismo, su labor es esencial en la salubridad de los productos de consumo humano (alimentos,
bebidas y servicios relacionados). De esta forma, la actuación de los gobiernos locales en la salud
del medio ambiente, la salud ocupacional y el control de las zoonosis es crucial y su participación
es esencial. No obstante, para el cumplimiento cabal de este rol es fundamental la participación de
los gobiernos regionales y el gobierno nacional en el establecimiento de políticas coherentes y
normas claras, así como en la provisión de asistencia técnica y soporte operativo.
Con respecto a las competencias en salud, a los municipios se les asigna las funciones de
gestionar la atención primaria de salud y construir y equipar establecimientos del primer nivel de
atención, así como realizar campañas preventivas de salud. Al respecto, cabe mencionar que la
facultad de “gestionar la atención primaria” es una función nueva, que no estaba en la anterior ley
orgánica de municipalidades131 y que constituye uno de los pocos cambios significativos de su rol
en el marco del actual proceso de descentralización. No obstante el marco legal no explicita la
naturaleza exacta de la facultad de “gestionar”; a lo que hay que agregar el múltiple significado que
puede tener la materia de dicha competencia, es decir, “la atención primaria de salud”; más aún
considerando su falta de univocidad en el ámbito académico internacional. Al respecto, ante tal
multiplicidad de opiniones lo más apropiado sería ceñirse a las definiciones de consenso
adoptadas en el campo multilateral internacional y no a aquellas posiciones que no gozan de dicho
consenso (como la propuesta de APS selectiva formulada por Wash y Warren132). Ello nos retrotrae
directamente al acuerdo de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, fue
realizada en la ciudad de Alma-Ata (República de Kazajstán - URSS) en septiembre de 1978:133
“La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y
tecnologías apropiados, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un
espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte integrante tanto del
sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del
desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de
los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca
131 Congreso de la República:
Ley orgánica de municipalidades; Ley Nº 23853. Lima, 28 de mayo de 1984.
Wash, J y Warren, K.: Selective Primary Health Care, An interim strategy for disease control in developing countries. New
England Journal of Medicine: 30: 967–974, 1979.
133 Organización Mundial de la Salud: Atención Primaria de Salud; Informe de la Conferencia Internacional sobre APS, Alma-Atta,
URSS, 6 – 12 de septiembre de 1978. Ginebra, 1978.
132
33
posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria".
"La APS incluye al menos educación para los problemas de salud y los métodos de prevenirlos y
controlarlos, la promoción de apoyo alimentario y adecuada nutrición, un adecuado suministro de
agua y saneamiento básico, atención materno-infantil que incluya planificación familiar,
inmunización contra las enfermedades infecciosas, prevención y control de enfermedades locales
endémicas, tratamiento apropiado para las enfermedades y daños más comunes y la provisión de
medicamentos esenciales".
Es decir, en el marco de esta definición integral de la APS, dicha materia de competencia
municipal estaría constituida por los servicios de salud del primer nivel de atención y los de
saneamiento básico. La dificultad estaría en delimitar con precisión el nivel de complejidad de los
servicios que conformarían la APS; en principio, pudiera corresponder a las redes y microrredes de
salud.
En relación con la salud, las municipalidades tienen competencia en el funcionamiento de
servicios de salud públicos y privados, en la medida que son las instancias que otorgan las
respectivas licencias de funcionamiento y supervisan las medidas de seguridad y salubridad que
aplican. Hasta la actualidad, esta función se restringe a la verificación de algunos requisitos
burocráticos, salubridad y seguridad para el funcionamiento de los servicios, existiendo debilidad
en la garantía y supervisión de estándares mínimos de calidad de los servicios de salud. Por otro
lado, a los gobiernos regionales les compete supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos
y privados134. El fortalecimiento de esta función implica, por lo tanto, un trabajo compartido entre
ambos niveles de gobierno: las municipalidades otorgando las licencias de funcionamiento de los
servicios, aplicando los estándares de calidad definidos por los gobiernos regionales sobre la base
de las normas nacionales; mientras que estos últimos supervisarían el adecuado cumplimiento de
estas normas. El mismo criterio puede aplicarse para los estándares de salud ocupacional de los
establecimientos comerciales, industriales y profesionales. Por su parte, las municipalidades
pueden contribuir a controlar las zoonosis mediante la competencia específica de controlar la
sanidad animal135, así como de la regulación de la zonificación y el acondicionamiento territorial.
Finalmente, las municipalidades juegan un rol esencial en la promoción y vigilancia de los
derechos ciudadanos en salud por sus atribuciones del rubro de defensa y promoción de
derechos136.
El ejercicio de estas competencias implica actos gubernamentales, así como de provisión de
servicios públicos según su naturaleza. En este sentido, se requiere fortalecer las capacidades de
gobierno propias de las municipalidades y desarrollar los modelos de gestión necesarios para la
provisión de servicios públicos de su competencia. Con respecto a estos últimos, el marco legal de
la descentralización no precisa las modalidades de gestión específicas para la provisión de estos
servicios, por lo que las municipalidades podrían adoptar cualquier modalidad prevista en su ley
orgánica. Esta establece que “los servicios públicos locales pueden ser de gestión directa y de
gestión indirecta, siempre que sea permitido por ley y que se asegure el interés de los vecinos, la
eficiencia y eficacia del servicio y el adecuado control municipal; en toda medida destinada a la
prestación de servicios deberá asegurarse el equilibrio presupuestario de la municipalidad”137.
Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales. Op. cit. Artículo 49 h).
Ley orgánica de municipalidades. 2003. Artículo Nº 80, 2.4 y 4.2.
136 Ibídem. Artículo Nº 73,6 y 84.
137 Congreso de la República: Op. cit. Ley orgánica de municipalidades. 2003. Artículo Nº 32.
134
135 Congreso de la República: Op. cit.
34
Asimismo, determina que “los gobiernos locales pueden otorgar concesiones a personas jurídicas,
nacionales o extranjeras para la ejecución y explotación de obras de infraestructura o de servicios
públicos locales, conforme a ley. Las decisiones de concesión de nuevos proyectos, obras y
servicios públicos existentes o por crear, son adoptadas por acuerdo municipal en sesión de
concejo y se definen por mayoría simple. Las municipalidades pueden celebrar convenios de
asesoría y de apoyo para el financiamiento con las instituciones nacionales de promoción de la
inversión, conforme a ley”138. Finalmente, precisa que “las empresas municipales son creadas por
ley, a iniciativa de los gobiernos locales con acuerdo del concejo municipal con el voto favorable de
más de la mitad del número legal de regidores. Dichas empresas adoptan cualquiera de las
modalidades previstas por la legislación que regula la actividad empresarial y su objeto es la
prestación de servicios públicos municipales. En esta materia, las municipalidades pueden celebrar
convenios de asesoría y financiamiento con las instituciones nacionales de promoción de la
inversión. El control de las empresas municipales se rige por las normas de la ley orgánica del
Sistema Nacional de Control y de la Contraloría General de la República”.
En este marco, actualmente las municipalidades están empleando varias de estas
modalidades para la provisión de servicios de agua, desagüe y disposición de desechos sólidos.
No obstante, la transferencia de competencias en la gestión de servicios de salud de las personas
requiere precisar los modelos para la provisión de estos servicios públicos, en la medida que el
marco legal de la descentralización no los establece. En el marco de la descentralización política,
la descentralización en la provisión de servicios de salud debería significar un nuevo ordenamiento
institucional del sector salud y nuevas reglas de juego que guíen el desempeño de las
organizaciones públicas involucradas.
De esta forma, el nuevo ordenamiento institucional introducido por el marco legal de la
descentralización para la provisión de servicios de salud implicaría un cambio significativo en el
escenario de instancias de decisión involucradas en el sistema, los roles básicos que cada una
cumple y su forma de interrelación. Las unidades de decisión comprenden las unidades de
gobierno (responsables de las acciones gubernamentales en salud: los niveles nacional, regional y
local), las unidades de gestión de servicios (responsables de la dirección y operación de los
servicios de salud) y la necesaria participación de la sociedad civil en estos procesos;
diferenciando las responsabilidades políticas de gobierno, de las responsabilidades administrativas
por la gestión de los servicios y la obligación ciudadana de la sociedad civil. En este nuevo
escenario, para garantizar la equidad en la provisión de bienes públicos, se debe asegurar
mecanismos de redistribución de recursos, de tal manera que las regiones más pobres no resulten
perjudicadas por sus limitaciones de recursos financieros. Aquí, es conveniente distinguir entre lo
que se ha denominado provisión de servicios y producción de servicios. La descentralización está
orientada a la gestión local de la producción de servicios, pero garantizando la equidad en el
ámbito nacional, manteniendo centralizada la función de provisión de bienes públicos; ello implica
la atribución exclusiva del nivel central en el establecimiento de la estructura, los niveles y el
financiamiento de un paquete de bienes y servicios de similar calidad al cual todos los ciudadanos
del país debieran tener igual acceso, independientemente de su lugar de residencia139. De esta
forma, los nuevos roles de las instancias de decisión con respecto a la provisión y prestación de
servicios de salud son mostrados en el siguiente cuadro:
138 Ibídem. Artículo Nº 33.
Finot, Iván: Descentralización y participación en América Latina; una mirada desde la economía. Revista de la CEPAL 78,
diciembre del 2002: 139 – 149.
139
35
Cuadro Nº 6: Distribución de las funciones de provisión y prestación de servicios de salud
Niveles
Nacional
Definir las políticas y normas
nacionales de provisión y prestación
aplicables a servicios públicos de
salud:
- Paquete esencial de servicios de
salud.
- Normas de atención (protocolos de
atención y de intervenciones
sanitarias) y de servicios de salud
(niveles de complejidad y
estándares de los servicios).
- Tarifas de los servicios.
- Niveles remunerativos de los
recursos humanos.
- Regula y administra un fondo
nacional para la atención de salud
de las personas (seguro).
Regional
Local
Organizar, reglamentar y administrar
Realizar la demarcación
los servicios públicos locales de su
Dictar las normas sobre los asuntos
responsabilidad.148
y materias de su responsabilidad141
142
Dictar las normas sobre los asuntos y
y los servicios de su competencia
materias de su responsabilidad.149
Promover y regular actividades y
Gestionar la atención primaria de la
servicios en materia de salud y
salud, así como construir y equipar
saneamiento.143
postas médicas, botiquines y puestos
Organizar los niveles de atención y
de
salud en los centros poblados que
administración de las entidades de
los
necesiten, en coordinación con
salud del Estado que brindan
las
municipalidades
provinciales o
servicios en la región, en
distritales, los centros poblados y los
coordinación con los gobiernos
organismos regionales y nacionales
locales.144
pertinentes:150
Organizar, implementar y mantener
- Organiza y controla la prestación
los servicios de salud para la
de servicios, la adecuación a las
prevención, protección,
necesidades locales, la promoción,
recuperación y rehabilitación en
protección y garantía de la
materia de salud, en coordinación
participación ciudadana y las
145
con los gobiernos locales.
intervenciones de promoción de la
Supervisar y fiscalizar los servicios
salud.
146
de salud públicos y privados.
Maneja los recursos económicos,
Planificar, financiar y ejecutar los
humanos y físicos en función de
proyectos de infraestructura
sus necesidades.
sanitaria y equipamiento,

Realizar
campañas locales sobre
promoviendo el desarrollo
medicina
preventiva, primeros
tecnológico en salud en el ámbito
auxilios,
educación
sanitaria y
regional.147
profilaxis.151
territorial140
Como se puede observar, el marco legal establece claramente que la salud pública es una
función compartida entre los tres niveles de gobierno, además de asignarle un rol crucial a los
gobiernos regionales en la organización de los niveles de atención y de los servicios (en
coordinación con los gobiernos locales), así como a las municipalidades en la gestión de la
atención primaria. Un aspecto central que cabe precisar es el rol de cada uno en la regulación de
los servicios de salud, donde es adecuado tomar la acepción genérica152 del término regulación153 y
distinguir dos tipos de regulación: la normativa y la operacional (relacionada a la organización de
las operaciones). El marco legal es preciso en asignar al gobierno nacional la competencia
Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales. Op. cit. Artículo 10 k).
Ibídem. Artículo 10 e).
142 Ibídem. Artículo 45, b.1.
143 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002. Artículo Nº 192, 7.
144 Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales. Op. cit. Artículo 49 f).
145 Ibídem. Artículo 49 g).
146 Ibídem. Artículo 49 h).
147 Ibídem. Artículo 49 l).
148 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002. Artículo Nº 195, 5.
149 Congreso de la República: Op. cit. Ley orgánica de municipalidades. 2003. Artículo Nº 42, h).
150 Ibídem.. Artículo Nº 66, 4.4.
151 Ibídem. Artículo Nº 66, 4.5.
152 Real Academia de Española: Diccionario de la lengua española. Vigésima segunda edición. Editorial Espasa. Madrid, 2001.
153 Ajustar, reglar o poner en orden algo. Ajustar el funcionamiento de un sistema a determinados fines. Determinar las reglas o
normas a que debe sujetarse alguien o algo.
140
141
36
exclusiva del diseño de políticas nacionales y sectoriales154, mientras que los gobiernos regionales
deben definir, normar, dirigir y gestionar sus políticas regionales y ejercer sus funciones generales
y específicas en concordancia con las políticas nacionales y sectoriales155. De esta forma, el
Ministerio de Salud tiene la atribución de emitir las normas del sector salud (regulación normativa),
mientras que los gobiernos regionales les corresponden el ordenamiento operacional (regulación
operacional).
De esta forma, el marco legal introduce nuevas reglas de juego en el sector para la provisión
de servicios de salud. La aplicación de estas reglas requiere precisar un nuevo modelo de
organización y gestión de los servicios de salud. El acápite 2.4 analiza diversas opciones en este
sentido.
2.3
La descentralización como cambio institucional
Por lo señalado previamente, como primer aspecto esencial es indispensable distinguir entre:

Estado final de gestión descentralizada, que puede ser definido como la imagen objetivo
de gestión descentralizada que se desearía alcanzar, a través de la transformación del
modelo del sistema de gobierno vigente en un país y su dimensión espacial,156
sustituyendo un sistema de gobernanza jerárquica y centralizada por otro de gobernanza
descentralizada. En este nuevo sistema debe existir una distribución democrática y
autonómica del poder, la autoridad y la responsabilidad social y estatal entre los
territorios de la nación, devolviéndoles a los ciudadanos y sus representantes la
capacidad de decidir sobre sus propias vidas.157,158 Ello representa uno de los derechos
ciudadanos fundamentales dentro de un Estado moderno: la democracia es un régimen
en el cual los derechos ciudadanos son respetados porque los ciudadanos participan en
la deliberación de los asuntos públicos y en la formación democrática de los órganos de
poder. Esto implica necesariamente una distribución territorial del poder, es decir, un
régimen de democracia territorial en los distintos niveles de gobierno, que actúe como
contrapeso a los órganos funcionales clásicos del poder.159,160 Este modelo debe
responder a las necesidades históricas y sociales propias de cada país. Debido a que los
gobiernos desarrollan un vasto conjunto de funciones en una variedad importante de
circunstancias,161 es imposible contar con dos experiencias similares. En la práctica, en la
descentralización se entremezclan los aspectos fiscales, institucionales y políticos162, por
lo cual el diseño del modelo de gestión descentralizada debe ser formulado
cuidadosamente teniendo en consideración estos aspectos.
Congreso de la República: Op. cit Ley de bases de la descentralización. 2002. Artículo 26,1a.
Congreso de la República: Op. cit. Ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales Nº 27687. 2003. Artículo 4.
156 Guimaraes, Luisa: Modalidades de descentralización en el sector salud y sus contribuciones a la equidad: elementos
fundamentales para la formulación de un marco normativo. OPS. Serie Informes Técnicos Nº 76. Washington DC, septiembre,
2001.
158 Brinkerhoff, Derick y Leighton, Charlotte: Nueva perspectiva para los ejecutores: Descentralización y reforma del sistema de
salud. Partners for Health Reformplus. Septiembre de 2002.
159 Ibídem.
161 World Bank (2000): Op. cit. Chapter 5.
162 Lister, S., and Betley, M.: Approaches to decentralization in developing countries. Capetown, June, 1999.
154
155
37

Proceso de descentralización, constituido por el proceso por el cual se pasa de un
sistema centralizado (estado inicial) a otro descentralizado (estado final),163 a través de
diversas reformas, cuyos componentes dependerán de cada caso particular y en especial
del modelo de gestión descentralizada a alcanzar. Este proceso debe ser conceptuado
integralmente, considerando todas las dimensiones que pudieran requerirse, teniendo
sentido sólo en la medida en que forme parte de procesos amplios de reforma del estado,
con cambios substantivos en sus estructuras institucionales y en las funciones
gubernamentales, con el fin de mejorar el desempeño general del gobierno. Estos
cambios organizativos pueden implicar la redefinición de los roles de estas entidades y
nuevas estructuras administrativas en todos los niveles de gobierno, transformando las
relaciones existentes entre los niveles de gobierno, desde un sistema de carácter
subordinado a otro de coordinación y cooperación164. Ello puede implicar la necesidad de
introducir reformas descentralizadoras, democratizadoras, modernizadoras de la gestión
pública y de la estructura del Estado, entre otras.
Conceptuados de esta forma, los procesos nacionales de descentralización representan
experiencias únicas165 y complejas, debiendo comprender todos los cambios necesarios para
alcanzar el estado final de gestión descentralizada. La transferencia de competencias a los
órganos descentralizados sólo constituye uno de los medios, debiéndose agregar: el rediseño de
las organizaciones del Estado; la renovación de las relaciones entre las distintas entidades y
niveles del Estado, así como entre este último y la ciudadanía166; la apertura de espacios de
participación y vigilancia ciudadana; la adecuación normativa y legal de ciertos sectores estatales,
etc. En realidad, las capacidades institucionales de los niveles de gobierno y la participación
ciudadana son procesos que se construyen y no se adquieren automáticamente por transferencias
formales de competencias administrativas. De esta forma, el diseño, la construcción, el desarrollo y
la modulación de este proceso de transformación también requieren tener en consideración estos
aspectos y el curso de los procesos sociales y políticos de cada país. Estos procesos pueden
implicar la fundación de algún nivel de gobierno o la ampliación de su autonomía167.
Esta transición debe estar garantizada por un conjunto de reglas básicas que institucionalice
un nuevo balance de poder entre los distintos niveles de gobierno. Estas reglas requieren ser
explícitas y razonablemente permanentes, en la medida de generar un escenario común y estable
para los distintos actores políticos involucrados en el proceso, quienes debieran preferir su
adhesión más que el alejamiento a éstas. No obstante, siempre existirá un margen de negociación
y de variación en su interpretación.168,169 De esta forma, los procesos de descentralización deben
tener tres aspectos esenciales: i) la descripción y la delimitación de funciones; ii) la definición de
prioridades; iii) la disponibilidad de una estructura clara de competencias propias y compartidas.
Por otro lado, es importante tener en consideración que en países heterogéneos las capacidades
de gestión de los niveles regionales y locales son diferentes; por lo cual, se debe conceptuar el
esquema de distribución de competencias como un sistema abierto y flexible, que permita ser
actualizado mediante el consenso de los actores. En un sistema descentralizado, el
funcionamiento armónico entre los distintos niveles de gobierno requiere un equilibrio entre las
163 Prud'homme, Remy: On the dangers of decentralization. Policy research working paper 1252. The World Bank. Washington
D.C., 1994.
164 Guimaraes, Luisa (2001): Op. cit.
165 Ibídem.
166 Ibídem.
168 Ibídem.
169Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W. (1999): Op. cit.
38
funciones exclusivas de cada uno en su territorio y compartida con otros agentes, en donde todos
buscan el logro de objetivos comunes mediante acuerdos.170
Como ya se mencionó, actualmente el Perú se encuentra en un proceso de transición de
régimen político. Dicho proceso requiere las siguientes transformaciones, desarrolladas simultánea
e interrelacionadamente: a) la democratización del Estado; b) la modernización y reforma del
Estado; c) la descentralización política. En este escenario, el proyecto PHRplus conceptuó el
proceso de descentralización como un proceso político, técnico y social de largo plazo
orientado al reordenamiento institucional del sistema de salud171, es decir, al cambio de sus
instituciones y relaciones que lo constituyen. En este sentido, este reordenamiento debiera
comprender los tres procesos: descentralización, democratización y modernización y reforma del
Estado. Así, la descentralización en salud debería significar la autonomización de las autoridades
regionales y locales de salud y los servicios de salud, creando nuevas instituciones de salud, con
nuevas reglas de juego que guíen el desempeño de las organizaciones públicas de salud.
Gráfico Nº 1: Componentes del reordenamiento institucional
Proceso de
Modernización
y Reforma del
Estado
Reordenamiento
institucional del
sector salud
Proceso de
Descentralización
Proceso de
Democratización
Por ello, la descentralización en salud debe ser parte de un proceso más amplio de
descentralización política y reforma del estado peruano, orientado a la articulación de las políticas
sociales en los ámbitos nacional, regional y local, así como a la descentralización de la gestión
sectorial y la promoción de la participación social, bajo un enfoque de desarrollo nacional, regional
y local. Adicionalmente, la distribución precisa de las competencias entre los diferentes niveles de
gobierno debe ser es el punto de partida de un proceso de transferencias de competencias y de
rediseño organizacional de los niveles nacional, regional y local. Ello traería como consecuencia la
reinvención del gobierno municipal,172 la organización de los gobiernos regionales y la
reestructuración del poder ejecutivo. Para lograr estos resultados, es necesario desarrollar tres
acciones centrales, las cuales son descritas a continuación y mostradas en el gráfico Nº 2:

Transferir competencias o funciones de gobierno de unos niveles de gobierno a otros,
ampliándolas en los niveles descentralizados del Estado.
Rediseñar los niveles de gobierno en salud, adecuando sus organizaciones para la
entrega y recepción de las competencias a ser trasferidas, desarrollando sus
capacidades para el ejercicio de las que les correspondan, incluyendo aquellas no
Guimaraes, Luisa (2001): Op. cit.
Ibídem.
172 Castañeda, T.; Fernández, L.: Decentralization in Peru: Issues and recommendations. Banco Mundial. Lima, febrero de 1995.
170
171
39

ejercidas por ningún nivel de gobierno, pero necesarias para responder efectivamente a
las necesidades de salud. A propósito de ello, es sorprendente constatar la exigüidad de
consideraciones de índole organizativa en la literatura sobre descentralización.173
Instituir espacios de participación ciudadana, democratizando la gestión pública.
Gráfico Nº 2: Acciones para el reordenamiento institucional
Proceso de
Transferencias
LOGR
Gobierno
Nacional
LOM
Gobierno
Regional
Proceso de
Participación en
Salud
Gobierno Nacional con
políticas que
respondan a
necesidades en salud
Gobierno
Municipal
Proceso de
Rediseño
Institucional
Gobierno Regional con
políticas que
respondan a
Gobierno Local con
políticas que
respondan a
El nuevo ordenamiento institucional del sector salud implica un cambio en el escenario de
actores o instancias de decisión involucrados en el sistema, los roles básicos que cada uno cumple
y su forma de interrelación. En condiciones organizacionales, la descentralización significa la
elección entre diferentes tipos de instituciones públicas en términos de: jurisdicción territorial; el
rango de funciones asignadas y su grado de discreción; la forma como son incorporados sus
funcionarios decisorios produciendo instituciones que son principalmente de índole político,
ejecutivo o burocrático o una combinación de ambos.174
Como ya se mencionó, este reordenamiento institucional del sector salud debe ser
conceptuado como parte de un proceso mayor de transformación política del Estado, compuesto a
su vez por tres procesos simultáneos de descentralización, democratización y modernización y
reforma del aparato estatal. En tal sentido, para lograr resultados adecuados en un proceso de
descentralización se considera esencial un apropiado diseño en la distribución de competencias
entre los distintos niveles de gobierno, la cual requiere ser elaborada sistemáticamente,
empleando un enfoque integral que tome en consideración las múltiples interacciones
institucionales de índole política, administrativa y fiscal.175 Este arreglo de distribución de
competencias gubernamentales es complejo, pudiéndose dar simultáneamente que un nivel de
gobierno opere como agente de otro nivel para determinada función mientras que para otras lo
haga autónomamente; no obstante, dicho mapa de competencias es esencial en la medida que
precisa la responsabilidad de cada nivel de gobierno. Es indispensable velar por la coherencia de
los propósitos y mantener cierta homogeneidad en los procesos, tratando de evitar la
fragmentación institucional, la rigidez burocrática y la evasión de responsabilidades.176 Por ello, se
requiere precisar un Mapa Concertado de Competencias en Salud (MCC Salud), como marco de
Smith, B. C.: Decentralization of health care in developing countries: organizational options. Public Administration and
Development, Vol. 17: 399-412. 1997.
174 Ibídem.
176 Guimaraes, Luisa (2001): Op. cit.
173
40
distribución de competencias de gestión sanitaria para los gobiernos nacional, regional y local,
elaborado concertadamente entre los diversos actores involucrados.
2.4
Los modelos de descentralización local en salud
En primer lugar, es indispensable tener en consideración que la descentralización no
constituye una finalidad en sí misma, sino que representa un medio para el logro de determinados
objetivos sanitarios, sociales y económicos. Por ello, los objetivos que pueden ser identificados en
un proceso de descentralización local de la gestión sanitaria son los siguientes:177

Aumentar la eficacia en la prestación y la utilización de los servicios de salud
adaptándose a las condiciones locales, abordando las necesidades de la comunidad e
incorporando las preferencias locales en la determinación de la combinación de servicios,
para responder a la gran heterogeneidad social, cultural y geográfica del país.
Aumentar la equidad en la prestación de los servicios permitiendo que los grupos pobres
y marginados accedan a los proveedores de salud e influyan en la toma de decisiones
sobre la combinación de servicios y gastos, contribuyendo a la inclusión social de estos
grupos.
Aumentar la participación de la ciudadanía en la prestación de servicios de salud y en la
formulación y gestión de las políticas de salud, creando sistemas y procedimientos de
participación en la planificación, asignación, supervisión y evaluación, favoreciendo la
democratización del Estado.
Mejorar la responsabilidad pública, la transparencia y la legitimidad incorporando la
prestación de servicios de salud en los sistemas administrativos locales, con miras a
facilitar los niveles de gobernabilidad.
Aumentar la eficiencia y eficacia de la gestión de los servicios de salud, desarrollando
modelos integrales de gestión local que aprovechen economías de escala en ciertas
áreas claves de gestión y que permitan la adaptación de la gestión a las necesidades
regionales y locales, así como un mejor uso de los recursos existentes.
Considerando todo este marco, la clave para un adecuado y armónico proceso de
descentralización local de la gestión sanitaria es precisar los modelos institucionales de dicha
gestión, es decir, sus arreglos organizativos. Al respecto, ello debe ser conceptuado de una
manera comprehensiva, tomando en cuenta todo el conjunto de objetos de competencia y
funciones de los distintos niveles de gobierno. Como ya se señaló en la sección de “Rol del
gobierno local en el proceso de descentralización”, para las municipalidades existen múltiples
objetos de competencia, con respecto a los cuales el marco legal de la descentralización sólo
introduce cambios significativos en la función de prestación de servicios públicos de salud dirigidos
a las personas. En este sentido, existen diversas ventajas para el ejercicio de determinadas
funciones en el ámbito municipal; por su parte, es preferible que otras sean realizadas en el nivel
regional. El siguiente cuadro muestra dichas ventajas, así como las actuales limitaciones
existentes para dicho ejercicio:
Brinkerhoff, Derick y Leighton, Charlotte: Nueva perspectiva para los ejecutores: Descentralización y reforma del sistema de
salud. Partners for Health Reformplus. Septiembre de 2002.
177
41
Cuadro Nº 8: Ventajas y desventajas para el ejercicio de funciones salud en los niveles regional y local
Nivel de
gobierno
Ventajas
Gobierno Adecuación local de políticas.
local
Planificación, adecuación y control de
intervenciones sanitarias y la atención de salud.
Prestación de servicios de saneamiento básico y
limpieza.
Control del medio ambiente local, la salubridad
pública, la seguridad del transporte y las
zoonosis.
La autorización del funcionamiento y seguimiento
de servicios de salud públicos y privados,
especialmente los de menor nivel de complejidad.
Promoción de la vigilancia y participación
ciudadana.
Vigilancia de derechos en salud.
Control de los recursos sanitarios.
Limitaciones
La formulación de políticas locales requiere
ciertas capacidades técnicas que actualmente son
poco desarrolladas.
Escasez local de recursos humanos de salud
capacitados para la adecuación de las
intervenciones sanitarias y la atención de salud.
Limitado apoyo a las municipalidades para las
inversiones en servicios de saneamiento básico,
limpieza, control ambiental, inspección de
estándares de calidad de servicios de salud.
Normativa de calidad de servicios de salud
insuficiente, incoherente y poco actualizada al
desarrollo tecnológico de la salud.
Normativa de organización de servicios públicos
Gobierno La organización de los niveles de atención y la
de salud insuficiente, incoherente, poco
Regional
red de servicios de salud.
actualizada al desarrollo tecnológico de la salud y
Regulación de servicios de salud públicos y
poco aplicable por a heterogeneidad y las
privados.
necesidades de salud del país.
Fiscalización de estándares de calidad de de
Normativa de calidad de servicios de salud
servicios de salud públicos y privados,
especialmente los de mayor nivel de complejidad. insuficiente, incoherente y poco actualizada al
desarrollo tecnológico de la salud.
Planificar y gestionar la inversión regional en
Escasez regional de recursos humanos de salud
infraestructura, equipamiento e instalación de
capacitados para la regulación y fiscalización de
procesos.
servicios de salud, así como para la formulación y
gestión de proyectos de inversión de salud bajo la
lógica de redes de salud.
Como se puede observar en el cuadro anterior, el adecuado desempeño de las funciones de
salud por cada uno de los niveles de gobierno requiere construir una sólida relación
intergubernamental de cooperación y complementación. Ningún nivel de gobierno puede
desarrollar eficazmente sus funciones aisladamente sin la importante participación de los otros.
Por ello, es esencial conceptuar la gestión sanitaria como un ámbito compartido de gestión; ello
implica la construcción de dichas relaciones intergubernamentales. Al respecto, actualmente las
relaciones entre el gobierno nacional y los gobiernos regionales se caracterizan por una relativa
tensión entre la dependencia y la autonomía, que progresivamente va evolucionando con la
transferencia de competencias a los gobiernos regionales, aunque ello debe implicar también un
significativo cambio de rol del MINSA, proceso más incipiente que el anterior. Por otro lado, la
relación entre los gobiernos regionales y locales es casi inexistente y de mucha desconfianza; la
modificación de dicha situación necesita una estrategia concertada entre ambos niveles de
gobierno.
Por ello, la clave para precisar el modelo de descentralización local de salud pasa por definir
un modelo de gestión descentralizada de la gestión de los servicios públicos de salud dirigidos a
las personas. Al respecto, existen diversas opciones para ello, asumiendo la continuidad del
esquema de organización de redes y microrredes. Como ya se mencionó en la citada sección, la
lógica de redes introduce explícitamente la necesidad de un nivel de escala mínimo para dos
dimensiones de la gestión de los servicios: a) la organización y gestión de las operaciones de
prestación de servicios de salud por las microrredes; y, b) la administración de los recursos
42
sanitarios y el soporte técnico a estas últimas por parte de las redes. Cualquier otra opción que no
considere estos niveles mínimos de escala es insostenible económica y socialmente, ello
implicaría entregar los establecimientos de salud ubicados en los municipios a su respectivo
gobierno local, fragmentando la red de servicios y dispersando los escasos recursos existentes,
especialmente en los ámbitos rurales pobres, imposibilitando la consecución de resultados
sanitarios. Es evidente que ello conllevaría una serie de problemas en la prestación de servicios: a)
agravaría la iniquidad en la distribución de los recursos sanitarios; b) fragmentación de la red
asistencial; c) dificultad para la referencia de pacientes a servicios más complejos; d) generación
de inversiones improductivas y duplicidad de servicios.
Como ya se mencionó, dicho modelo requiere precisar los arreglos organizativos que se
aplicarán tanto para las redes como para las microrredes de salud.
2.4.1 Arreglos institucionales para las redes de salud
Actualmente, en el país los servicios de salud de atención primaria están organizados en
redes de salud. La red de salud se define como el “conjunto de establecimientos y servicios de
salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución, interrelacionados por una
red vial y corredores sociales, articulados funcional y administrativamente, cuya combinación de
recursos y complementariedad de servicios asegura la provisión de un conjunto de atenciones
prioritarias de salud, en función de las necesidades de la población”.178 Estas redes vienen siendo
implantadas en el país desde el 2001, pero con un avance muy lento y con una serie de
limitaciones: en la práctica la conformación de redes ha quedado en un proceso de delimitación
formal sin un correlato directo con la operación y gestión de los servicios de salud179.
El problema principal es que de manera paralela a la constitución formal de las redes de salud
coexisten las Unidades Ejecutoras Presupuestales, las cuales gestionan los recursos humanos y
presupuestales de los servicios, quedando poco margen de maniobra para la gestión por parte de
las gerencias de estas redes. Así mientras que las funciones de conducción o gobierno de los
servicios (definir sus políticas institucionales, aprobar sus planes estratégicos y operativos, aprobar
sus presupuestos, designar a los responsables de la gestión, evaluar los resultados de su gestión
y asegurar la gobernabilidad social) son ejercidas actualmente por los gobiernos regionales y su
órgano técnico de salud (DIRESA), las funciones gerenciales son ejercidas por dos instancias: la
administración y control de los recursos para la prestación de servicios (recursos económicos,
materiales y humanos) por parte de una Unidad Ejecutora Presupuestal; la organización de las
operaciones de prestación de servicios por parte de la gerencia de la red de salud. El problema
central es que los márgenes para la organización de las operaciones los muy limitados si la
gerencia de la red no puede ejercer el control de sus recursos. A estos problemas se agregan dos
adicionales: en la mayoría de casos la jurisdicción de las unidades ejecutoras presupuestales no
coincide con las redes de salud y en muchos casos los hospitales locales no dependen de estas
redes o constituyen unidades ejecutoras presupuestales ellos mismos. El siguiente gráfico muestra
estas limitaciones:
Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformación de Redes de Salud.
179 Bardález, Carlos (2003a).
178
43
Gráfico Nº 3: Situación actual de gobierno y gestión de redes de salud
Roles
Gobierno de
los servicios
de salud
Funciones
Arreglos institucionales
•Definir políticas institucionales
•Aprobar planes estratégicos y operativos
•Aprobar presupuestos
•Designar a responsables de la gestión
•Evaluar resultados de la gestión
•Asegurar la gobernabilidad social
•Administrar y controlar los recursos para
Gestió
Gestión o
la prestación de servicios (recursos
administració
administración
operacional de económicos, materiales y humanos)
los servicios •Organizar las operaciones de prestación
de servicios
de salud
GRGR-DIRESA
Unidad
Ejecutora
Presupuestal
Gerencia de Red
Hospital local
Microrredes
Ante esta situación, el proceso de descentralización y su marco legal han introducido nuevas
reglas para la organización institucional de la gestión pública en salud. La aplicación de estas
reglas requiere precisar un nuevo modelo de organización y gestión de los servicios de salud.,
definiendo aspectos relacionados con su régimen propiedad y sistemas de gobernabilidad, así
como los modelos de gerencia, financiamiento180 y de gestión de los recursos humanos. Al
respecto, caben múltiples alternativas en el marco de la legislación sobre descentralización para
cada uno de estos aspectos:
El régimen de propiedad de los servicios públicos de salud está referido a qué nivel de
gobierno es titular de sus activos fijos. Actualmente, la propiedad de los servicios de salud
corresponde a los gobiernos regionales para los establecimientos ubicados en las regiones
(hospitales regionales y de nivel II-1, centros y puestos de salud), mientras que aquellos ubicados
en el departamento de Lima y la provincia constitucional del Callao pertenecen al Ministerio de
Salud. Lamentablemente, el actual marco legal de la descentralización no precisa el régimen de
propiedad. No obstante, existe un consenso en el sector que los establecimientos de mayor nivel
de complejidad, equivalente al tercer nivel de atención181 (hospitales nacionales –o nivel III-1– y los
institutos especializados –o nivel III-2), deben quedar bajo la responsabilidad del MINSA, mientras
que los hospitales regionales de nivel II-2 (segundo nivel de atención) deberían estar bajo la
propiedad de los gobiernos regionales. Donde no existe consenso es en el régimen de propiedad
de los centros de salud (niveles I-3 y I-4), puestos de salud (niveles I-1 y I-2) y hospitales de nivel
II-1182; más aún cuando la ley orgánica de municipalidades les asigna la competencia de “gestionar
la atención primaria de salud”.
Por su parte, los sistemas de gobernabilidad de los servicios públicos de salud consisten en
los roles de los distintos niveles de gobierno y los mecanismos existentes para la conducción
estratégica de los servicios de salud. Por ello, uno de los elementos centrales y nudo crítico en la
definición del modelo de descentralización en el Perú es este aspecto, sobre la base de la
diferenciación de funciones entre los niveles de gobierno y de gestión de servicios, estableciendo
roles claramente diferenciados entre los niveles de gobierno y las unidades de gestión de
Munar, W.: Informe final de Consultoría. Proyecto Salud y Nutrición Básica. Lima, febrero de 1998.
Ministerio de Salud: Norma técnica de categorías de establecimientos del sector salud; Resolución Ministerial Nº 769-2004/
MINSA. Lima, 26 de julio del 2004.
182 Ibídem.
180
181
44
servicios. La conducción estratégica de los servicios de salud comprende la toma de las decisiones
claves o estratégicas para la conducción de los servicios; estas decisiones claves están referidas
a la aprobación de las políticas, los planes y los presupuestos institucionales, así como a la
evaluación de los resultados de la gestión de los servicios y la designación de los responsables de
la gestión (ver Cuadro Nº 7). La conducción estratégica no debe incluir las decisiones cotidianas
de la administración operacional de los servicios, pues ésta debería constituir una competencia
exclusiva de la gerencia, por representar una acción técnico gerencial, más aún teniendo en
consideración la complejidad técnica de estas funciones en el ámbito de la salud. En las
organizaciones más estructuradas estas decisiones claves son realizadas en instancias especiales
de gobierno corporativo, que en las empresas públicas y privadas toma la forma de directorios.
Cuadro Nº 7: Roles de gobierno y gestión de los servicios de salud
Rol esencial
Instancia responsable
Rol de gobierno:
Conducción estratégica de los
servicios
Órganos de gobierno compartido
(Directorios)
Rol de gestión de servicios:
Administración operacional de
los servicios
Gerencia de servicios
Competencias básicas
Definir políticas institucionales internas
Aprobar planes estratégicos y operativos
Aprobar presupuestos
Designar a los responsables de la gestión
Evaluar resultados de la gestión de servicios
Asegurar la gobernabilidad social
Organizar las operaciones de prestación de
servicios
Administrar y controlar los recursos para la
prestación de servicios

De esta forma, el modelo de descentralización para la provisión de servicios de salud requiere
sustentarse en la constitución de estas instancias, como sus órganos de gobierno corporativo,
encargados de su dirección estratégica. Definitivamente, el ejercicio de la competencia municipal
de “gestionar la atención primaria de salud”, establecida en el marco legal, implica necesariamente
establecer como mínimo un rol esencial de las municipalidades en la conducción estratégica de los
servicios que brinden atención primaria de salud, es decir, del primer nivel de atención. Las
opciones existentes en este marco comprenden una conducción exclusiva por parte de las
municipalidades o una conducción compartida entre las municipalidades y los gobiernos
regionales. Probablemente, la alternativa con mayor viabilidad política, técnica y social para
garantizar el sostenimiento y desarrollo de los servicios de salud en el largo plazo sea la segunda
opción; además estaría más acorde con la definición de la salud pública como una competencia
compartida, garantizando que los niveles de gobierno involucrados participen conjuntamente en la
conducción política de los servicios. Adicionalmente, sería conveniente incorporar en estas
instancias la participación de la sociedad civil. Este modelo es similar al que se ha venido
desarrollando en el proceso de descentralización de Bolivia, que establecía un espacio de
concertación de resultados de la gestión de los servicios entre los diferentes actores involucrados
en la propiedad y financiamiento de los servicios, mientras otorgaba autonomía de gestión
operacional de las redes a su director.183
Por otro lado, el modelo de gerencia de los servicios públicos de salud debe definir su marco
de organización y gestión que garantice resultados sanitarios mediante mecanismos de incentivos
al desempeño, así como los procesos y procedimientos para la gestión de los recursos financieros,
humanos y físicos involucrados en la prestación de dichos servicios. Este modelo debería facilitar
World Bank /Human Development Department / Latin America and the Caribbean Region: Bolivia; Health sector reforms in the
context of decentralization. June 12, 2003.
183
45
la gestión descentralizada de los servicios, garantizando condiciones de eficiencia corporativa y
calidad en la provisión de la atención. Como ya se señaló en la sección de “La descentralización
en salud”, actualmente la normativa del sub-sector público establece como unidades de gestión de
servicios a las direcciones de redes de salud (que incluye los hospitales que brindan atención de
salud de mediana y baja complejidad, de nivel II-1, y las microrredes de salud184), así como a los
hospitales de nivel de complejidad II-2 (pertenecientes al segundo nivel de atención) y del tercer
nivel de atención185 (hospitales nacionales –o nivel III-1– y los institutos especializados –o nivel III2)186,187. A estas unidades habría que agregar aquellas para la gestión de algunas operaciones que
realizan las DIRESA e inclusive el mismo MINSA (farmacias públicas, etc.).
Es importante enfatizar que los distintos tipos de servicios públicos necesitan niveles de
escala mínimos que hagan posible sostener los gastos de sus correspondientes unidades de
gestión, así como la cobertura poblacional para hacer eficiente el uso de determinados recursos.
Coincidentemente con esta premisa, los criterios para la conformación de las redes y microrredes
de salud tienen un sustento técnico y consideran principalmente un tamaño poblacional mínimo188
y la accesibilidad de la población a los servicios de salud y de manera secundaria la demarcación
político-administrativa, con miras a lograr unidades de gestión eficientes, que articulen eficazmente
diversos niveles de complejidad de servicios de salud y que aproveche economías de escala en
ciertas áreas claves de gestión. Es decir, consideraciones de índole técnico administrativa que
establecen niveles mínimos de descentralización de la gestión más allá de los cuales no es
eficiente ni eficaz desarrollar determinadas funciones de gestión. Estas definiciones garantizan la
disponibilidad de equipos de gestión para estas instancias en función de la realidad nacional. Así,
la delimitación de redes y microrredes de salud realizada durante el año 2003 constituyó 108 redes
y 712 microrredes de salud,189 mientras que en el país existen unas 192 provincias y unos 1,800
distritos, los cuales no llegan a tener la población mínima establecida para la constitución de las
redes y microrredes de salud.
Con respecto a esta insuficiencia en la dimensión de los municipios en el país, es clarificador
señalar que muchos países de Latinoamérica tienen municipios con un promedio poblacional
pequeño (por encima de 20,000 habitantes), mientras que el Perú representa el de menor valor
(14,778 habitantes)190. Así, en el país los requisitos de población mínima para los municipios
provinciales son: 80,000 habitantes para la costa, 30,000 para la sierra y 32,000 para la selva;
mientras que para los distritos son 12,000, 3,800 y 4,000 respectivamente191. No obstante, a pesar
de que estos requisitos ya de por sí son bajos, la mitad de los distritos existentes en el país no los
cumplen192. Esta situación limita de manera importante la posibilidad de proveer determinados
Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformación de Redes de Salud.
185 Ministerio de Salud: Norma técnica de categorías de establecimientos del sector salud; Resolución Ministerial Nº 769-2004/
MINSA. Lima, 26 de julio del 2004.
186 Ministerio de Salud: Reglamento de organización y funciones de Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud;
Resolución Ministerial Nº 573-2003-SA-DM. Lima, 23 de mayo del 2003.
187 Poder ejecutivo: Reglamento de la Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud; Decreto Supremo Nº 013-2002-SA. Lima, 16 de
noviembre de 2002.
188 En las normas se establece que las Redes de Salud metropolitanas o predominantemente urbanas deben tener una cobertura
poblacional entre 250,000 a 500,000 habitantes y en las predominantemente rurales, 100,000 a 250,000 habitantes. Mientras que
para las microrredes de salud se fija una población mínima de 10,000 habitantes.
189 Ministerio de Salud: Delimitación de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del
Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 638-2003-SA/DM. Lima, 9 de junio del 2003.
190Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W.: Beyond the center; Decentralizing the state. The World Bank. Washington, D.C., July 1999.
191 Poder ejecutivo: Reglamento de la ley de demarcación y organización territorial; Decreto Supremo Nº 019-2003-PCM. Lima, 24
de febrero del 2003.
192 Conterno, Elena; Doig, Sandra; y Blanco, Flor: Proceso de descentralización 2005 – abril 2006; Balance y desafíos. PRODES /
USAID. Lima, mayo del 2006.
184
46
tipos de servicios públicos, en especial los de salud; para los cuales es evidente que su gestión
sobre la base de la demarcación político-administrativa no garantiza los criterios técnicos
señalados en el párrafo anterior, por lo que es necesario agrupar varios municipios. Por ello,
actualmente se puede encontrar una discordancia importante entre los territorios de las redes de
salud y de los municipios. En las zonas del interior del país, las redes de salud agrupan varias
provincias cuando estas últimas no alcanzan la población mínima establecida. Esta discordancia
puede ser resuelta aplicando la misma lógica señalada para los sistemas gobernabilidad, haciendo
que los distintos municipios involucrados en una unidad de gestión de determinado servicio público
constituyan instancias mancomunadas de gobierno corporativo (directorios), con una
representación en función de determinados criterios. Este mecanismo está previsto en el marco
legal de la descentralización para los gobiernos locales193. Estas instancias deberían también
incluir a representantes directos de la población. Esto podría ser posible en razón de la separación
de los roles políticos y técnico-gerenciales de ambas instancias.
En lo referente al financiamiento de los servicios de salud, es indispensable modificar los
procesos de gestión financiera que permitan adecuar la programación de los presupuestos a las
necesidades regionales y locales, así como flexibilidad en el gasto a través de presupuestos
globales. El modelo de financiamiento actual se orienta al funcionamiento de un solo fondo
financiero nacional para los costos variables de la atención individual de las personas bajo la forma
de un seguro público, con administración central (con la finalidad de garantizar la equidad nacional
del financiamiento de la salud), a la par del financiamiento de los costos fijos con los presupuestos
regionales.
Finalmente, un tema crucial es la definición del modelo de gestión de recursos humanos
en salud. Al respecto, el marco legal no establece algún tipo de parámetro, aunque la experiencia
internacional evidencia la dificultad de su descentralización profunda.194 Por ello, es preferible una
posición prudente en este tema, planteando un esquema centralizado de regulación de la carrera
pública en salud, combinado con un diseño descentralizado de gestión de recursos humanos en
los gobiernos regionales, otorgando un manejo desconcentrado en funciones claves para la
gestión operacional en las unidades de gestión de servicios de salud (selección, contratación, uso,
mantenimiento, desarrollo, control y retiro de personal).
A modo de recapitulación, las opciones existentes para un modelo de gestión local de
servicios de las redes de salud son las que se muestran en el cuadro Nº 9. Es importante aclarar
que para el caso de ámbitos metropolitanos densamente poblados de las grandes ciudades del
país podría existir la posibilidad de una red de salud que tenga un correlato con una o más
municipalidades distritales. Esta matriz considera escoger entre diversos esquemas en aspectos
relacionados con el régimen de propiedad, los sistemas de gobernabilidad y la gestión de los
recursos humanos. Cabe señalar que la opción 1a, la de conducción exclusiva por parte de los
gobiernos regionales, no es compatible con el marco legal del proceso de descentralización.
Asimismo, puede colegirse que para el funcionamiento del modelo es más importante el sistema
de gobernabilidad (conducción de las redes de salud) que el régimen de propiedad de los
establecimientos. Por ello, haciendo abstracción del régimen de propiedad, en la práctica existen
dos arreglos institucionales posibles para los sistemas de gobierno y gestión de las redes de salud,
los cuales son mostrados en el gráfico Nº 4.
Congreso de la República: Ley de bases de la descentralización; Ley Nº 27783. Lima, 17 de julio del 2002. Artículo 41.
World Bank /Human Development Department / Latin America and the Caribbean Region: Bolivia; Health sector reforms in the
context of decentralization. June 12, 2003.
193
194
47
Cuadro Nº 9: Opciones de modelos de gestión local de servicios de redes de salud
Opción
Régimen de
propiedad
Conducción de las redes de salud
Gobierno
regional
Municipalidad
provincial
Municipalidad
distrital
Sociedad civil
Gestión de
RR. HH.
Opción a: Conducción exclusiva por el gobierno regional
1
Gobierno
regional
X
Opción a:
Sólo Gob.
Regional
X
Opción b: Conducción compartida por gobierno regional y gobiernos locales
X
X
X
X
Opción c: Conducción compartida por gobierno regional y gobiernos locales
2
MP: II-1 y I-4
MD: I-1, I-2 y
I-3
X
X
X
X
Opción b:
Compartida
GR - GL
Opción b:
Compartida
GR- GL
Opción d: Conducción exclusiva por los gobiernos locales
X
X
Opción d:
Sólo Gob.
Locales
X
De esta forma, las dos opciones básicas de sistemas de gobierno y gestión de redes de salud
son: a) gobierno exclusivo por los gobiernos locales, mediante un mecanismo mancomunado entre
las municipalidades provinciales y distritales que conforman la red de salud; b) gobierno
compartido entre las municipalidades (provinciales y distritales) y el gobierno regional. Cualquiera
de las dos opciones requiere ciertos arreglos institucionales que pueden identificarse claramente
comparando los gráficos Nº 4 (opciones) y 3 (situación actual). En primer lugar, se necesita
constituir la instancia de gobierno corporativo de la red de salud, con la forma de un directorio, en
el que participen los niveles de gobierno involucrados, además de representantes de la comunidad
y la sociedad civil. Adicionalmente, se precisa dotarla a la red del aparato administrativo y de
manejo de recursos públicos, creando o redistribuyendo las unidades ejecutoras. El último arreglo
es alinear la dependencia administrativa de los hospitales locales a la gerencia de la red y su
unidad ejecutora.
Gráfico Nº 4: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de redes de salud
Roles
Gobierno de
los servicios
de salud
Funciones
Arreglos institucionales
•Definir políticas institucionales
•Aprobar planes estratégicos y operativos
M. Provincial
M. Distritales
•Aprobar presupuestos
•Designar a responsables de la gestión
Directorio
•Evaluar resultados de la gestión
participativo
•Asegurar la gobernabilidad social
(*)
•Administrar y controlar los recursos para
Gestió
Gestión o
la prestación de servicios (recursos
administració
administración
operacional de económicos, materiales y humanos)
los servicios •Organizar las operaciones de prestación
de servicios
de salud
(*) Con participació
participación de representantes de la sociedad civil
M. Distritales
Directorio
participativo
(*)
Unidad Ejecutora
Presupuestal
Unidad Ejecutora
Presupuestal
Microrredes
Opción 1:
Gobierno mancomunado entre las
municipalidades provinciales y
distritales
48
M. Provincial
Gerencia de Red
Gerencia de Red
Hospital local
GR
Hospital local
Microrredes
Opción 2:
Gobierno compartido entre las
municipalidades y el gobierno
regional
2.4.2 Arreglos institucionales para las microrredes de salud
Por su parte, la microrred de salud es definida como el “conjunto de establecimientos de salud
del primer nivel de atención cuya articulación funcional, según criterios de accesibilidad, ámbito
geográfico y epidemiológico, facilita la organización de la prestación de servicios de salud.
Constituye la unidad básica de gestión y organización de la prestación de servicios. La agregación
de microrredes conformará una red de salud”.195 Es decir que tiene un rol de organización y gestión
básica de las operaciones de producción de servicios de salud, empleando para ello los recursos
asignados por la red de salud a la cual pertenece.
Para precisar los arreglos institucionales para las microrredes de salud también existen dos
opciones posibles. La primera es que sean simplemente unidades desconcentradas de su gerencia
de red y la segunda que se constituyan también instancias participativas con intervención de
representantes de la comunidad y la sociedad civil, así como de la o las municipalidades distritales
que la conforman. Para esta segunda alternativa podría emplearse la normativa existente para los
CLAS, haciendo los ajustes indispensables para permitir la participación de los representantes de
las municipalidades. Otros cambios necesarios en su normativa están relacionados a los
mecanismos de representatividad y los procedimientos de selección de los miembros de la
sociedad civil, así como para una mejor precisión de las funciones de los comités, para asuman
responsabilidades más relevantes de conducción que de cogestión operacional, como es la
situación actual. El gráfico Nº 5 muestra estas dos opciones posibles:
Gráfico Nº 5: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de microrredes de salud
Roles
Gobierno de
los servicios
de salud
Gestió
Gestión o
administració
administración
operacional de
los servicios
de salud
Arreglo institucional 1
Arreglo institucional 2
GR
GR
M. Provincial
M. Distritales
M. Provincial
M. Distritales
Directorio
participativo (*)
Directorio
participativo (*)
Gerencia de Red
Gerencia de Red
Unidad Ejecutora
Presupuestal
Unidad Ejecutora
Presupuestal
CLAS
(*)
Hospital local
Microrredes
Hospital local
Microrredes
Microrredes
CLAS
(*) Con participació
participación de representantes de la sociedad civil
Para cualquiera de las dos opciones se necesita efectuar arreglos institucionales referidos a
asignarle a las microrredes de salud la responsabilidad administrativa de todos los
establecimientos y recursos existentes en su interior, ya que en la actualidad generalmente no la
tiene. Ello implica convertir a todos los recursos humanos, materiales y financieros en recursos a
ser gestionados por la gerencia de la microrred y no de un establecimiento en particular; para ello
se requiere revisar todos los procesos de gestión actualmente existentes. Finalmente, para la
segunda alternativa es esencial efectuar los arreglos correspondientes de constitución, para los
casos en que no existan, además de la adecuación a la delimitación de las microrredes cuando sí
haya actualmente CLAS.
195
Ministerio de Salud / DGSP (2001): Op. cit. Lineamientos para la conformación de Redes de Salud.
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Descentralización en salud y gobiernos locales

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