SCOPE SUMMER RECREATION PROGRAM

SCOPE SUMMER PROGRAM
AT WEST HEMPSTEAD
STUDENT INFORMATION FORM- 2016
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Apellido del Estudiante
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Numero de Teléfono
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Primer Nombre
__________________________________________
Dirección
Masculino___Femenino___ Fecha de Nacimiento ___/___/___
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Escuela
Por favor marque la casilla correspondiente al grado de su hijo se encuentra en:
K
1st
2nd
3rd
4th
5th
6th
Nombre de Padre:
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Contactos de Emergencia y Números:
1) _____________________________________
Numero de Teléfono del Padre:
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2) _____________________________________
Numero de Celular del Padre:
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____________________________________
¿Quién va a recoger a su hijo todos los días? ___________________________________________________
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¿Numero donde pueden ser localizados?________________________________________________________
¿Tiene su hijo(a) problemas de salud graves? ____________________________________________________
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¿Tomas su hijo(a) alguna medicina? ___________________________________________________________
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¿Tiene su hijo(a) alguna alergia? ______________________________________________________________
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Nombre de Medico
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Numero de Medico
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Dirección de Medico
POR FAVOR REGRESAR ANTES DEL 1 DE JUNIO A:
Chris Mistretta
West Hempstead High School
400 Nassau Blvd.
West Hempstead, N.Y. 11552
Attention: Athletic Department